Modern Medicine juli/augustus 2011 pagina 262 (54) - Galenusprijs

j a a r g a n g 3 5
j u l i / a u g u s t u s 2 0 1 1
nummer
7/8
MODERN
MEDICINE
h é t b l a d v o o r d e h u i s a r t s
tHemanummer pijn
• medicinale behandeling van pijn bij kanker
• Pijn en pijnbehandeling bij osteoporose
• Cardiovasculaire autonome neuropathie bij diabetes
• neuropathische pijn bij diabetes
• menstruele migraine: een praktisch overzicht
Furunculoïde myiasis en de behandeling
Hypertrofische littekens en keloïd

Colofon
Algemeen Modern Medicine is een praktisch en informatief
tijdschrift. Het doel van Modern Medicine is de
lezer inzicht en overzicht te geven op medisch gebied.
Dankzij Modern Medicine raakt men snel en op toegankelijke
wijze op de hoogte van actuele ontwikkelingen in
een breed kader. Naast artikelen bevat Modern Medicine
een aantal vaste rubrieken met aandacht voor een veelheid
van onderwerpen.
Onafhankelijkheid Modern Medicine Modern Medicine
wordt samengesteld vanuit een wetenschappelijk kader.
De inhoud van Modern Medicine wordt bepaald en
bewaakt door de redactie en aan de uitgever verbonden
artsen. Het uitgangspunt is dat alle informatie herleidbaar
tot de bron moet zijn. Er is geen inhoudelijke
invloed van de farmaceutische industrie, wel kunnen
voor de huisarts specifieke onderwerpen ter beoordeling
aan de redactie worden aangedragen. Artikelen binnen
rubrieken congresnieuws, medisch nieuws en referaten
kunnen tot stand komen op verzoek van de farmaceutische
industrie.
Vanzelfsprekend staat Modern Medicine open voor bijdragen
van lezers. Publicaties of referaten kunnen, na
beoordeling door de redactie( adviesraad), worden
geplaatst. Voor meer informatie kan men zich wenden
tot de uitgever.
Redactie
dr. I. Arnold, huisarts (hoofdredacteur)
dr. A. Knuistingh Neven, huisarts
dr. H.A. Thiadens, huisarts
dr. Y. Groeneveld, huisarts
dr. M. Brueren, huisarts
dr. H.W.J. van Marwijk, huisarts
drs. P.W. Dielissen, huisarts
Bladredactie
Eindredactie: mw. C. Harting
Bladmanager: mw. A. Roosenbrand
roosenbrand@vanzuidencommunications.nl
Redactie medisch nieuws: dr. J.D. Schuijf
Uitgever
Van Zuiden Communications B.V.
Postbus 2122, 2400 CC Alphen aan den Rijn
Tel.: 0172-47 61 91, Fax: 0172-47 18 82
E-mail: roosenbrand@vanzuidencommunications.nl
Internet: www.vanzuidencommunications.nl
Advertentie-exploitatie
Van Zuiden Communications B.V.
Tel.: 0172-47 61 91
E-mail: info@vanzuidencommunications.nl
Modern Medicine wordt op basis van ‘controlled circulation’
aan praktiserende huisartsen en huisartsen-inopleiding
verspreid. Deze mailing is verzorgd op basis van
het Pharbase- gegevensbestand van Cegedim Dendrite,
Naarden.
ISSN: 0929-0141
Oplage: 7.200 exemplaren, Frequentie: 11 keer per jaar
Abonnementsprijs (per jaar, incl. b.t.w.)
Nederland _ 117,00 Europa _ 165,00
Losse nummers _ 15,00, incl. b.t.w.
Beëindigen abonnement: opzeggen van het abonnement
dient schriftelijk en ten minste twee kalendermaanden
voor het aflopen van de abonnementsperiode te geschieden
bij de uitgever.
©2011, Van Zuiden Communications B.V. Het is niet
toegestaan om, zonder schriftelijke toestemming van de
uitgever, gepubliceerde artikelen of gedeelten daarvan
over te nemen, te publiceren of anderszins openbaar te
maken of te vermenigvuldigen. Beweringen en meningen
geuit in deze publicatie zijn die van de auteur(s) en
niet (noodzakelijkerwijs) die van de redactie of de uitgever.
Grote zorgvuldigheid wordt betracht bij de samenstelling
van artikelen. Fouten (in de gegevensverwerking)
kunnen echter niet altijd worden voorkomen. Met
het oog hierop en omdat de ontwikkelingen in de medische
wetenschap snel voortschrijden, wordt de lezer
aangeraden onafhankelijk inlichtingen in te winnen en/
of onderzoek te verrichten wat betreft de vermelde diagnostische
methoden, doseringen van medicijnen, etc. De
redactie en de uitgever wijzen elke verantwoordelijkheid
of aansprakelijkheid voor (de juistheid van) dergelijke
gegevens van de hand en garanderen noch ondersteunen
enig product of enige dienst geadverteerd in deze publicatie,
noch staan zij garant voor enige door de vervaardiger
van dergelijke producten of diensten gedane beweringen.
editorial
P i j n a l s s i g n a a l
MODERN
MEDICINE
h é t b l a d v o o r d e h u i s a r t s
Patiënten melden zich meestal direct bij de dokter als zij pijn ergens voelen. Vooral
patiënten met pijn in de rug zitten vaak in de wachtkamer. Blijkbaar is rugpijn een
duidelijk signaal dat er iets mis is en de patiënt verwacht dat de dokter daar iets aan
gaat doen. Wij als dokters hebben bij rugpijn zelf een probleem veroorzaakt. Immers,
tot 15 jaar geleden luidde het advies bij rugklachten: twee weken bedrust. Platliggen!
Toch is het ook bij rugpijn goed om op te letten, zie de casus in dit nummer. Sommige
patiënten blijven langdurig pijn ervaren, ook als geen duidelijke pathologie aantoonbaar
is. Zij ervaren vaak dagelijks pijnklachten die hun leven negatief beïnvloeden. Gelukkig
zijn recent nieuwe richtlijnen ontwikkeld om deze patiënten betere zorg te bieden dan
de mededeling ‘het zit tussen uw oren’. Omgekeerd zullen huisartsen ook hun ideeën
hebben over bepaalde pijnklachten; zij ondernemen actie bij buikpijn of bij een diabeet,
als de patiënt door neuropathie juist geen pijn meer voelt in zijn benen of coronairvaten.
Buiten de spreekkamer is pijn ook een positief signaal. De held van de Tour de France
is de renner die het beste zijn pijn kan opzoeken en verdragen. Voor gewone sporters is
spierpijn het teken dat er goed is getraind en de conditie vooruit gaat. Ook bij revalidatie
na een operatie of blessure is het advies om zo snel mogelijk te gaan bewegen. Op
deze manier kunnen spieren, pezen en botten weer op de juiste manier functioneren.
Aan het einde van het leven kan kanker veel pijn en ongemak veroorzaken. Patiënten
en familie vinden dit meestal het grootste probleem in de laatste fase. Vaak is het
voor de huisarts niet zo eenvoudig om maatwerk te leveren bij terminale kanker. In
dit nummer informatie over bijvoorbeeld doorbraakpijn en het nut van intranasale
toediening van morfine. Als u er nog niet uitkomt kunt u in elke regio een palliatief
consulent raadplegen.
ingrid arnold
Hoofdredacteur, huisarts
223

perifere en centrale neuropathische pijn
Het ondraaglijke
kalmeren
Lyrica. Snelle en aanhoudende
pijnverlichting (1-5)
11.LYP.1.11
inhoud
artikelen
parasitologie
‘i’ve got you under my skin’
Over furunculoïde myiasis en de behandeling
Drs. R. Bachasingh-Ramdin, dr. L. van Lieshout,
parasitoloog, dr. W. de Ruijter
Met het toenemende aantal reizen naar tropische vakantiebestemmingen
groeit ook het aantal reizigers dat
‘exotische’ ziekten van allerlei aard mee terugneemt. Uit
onderzoek van Wetsteyn et al blijkt dat huidafwijkingen
bij Nederlandse tropenreizigers frequent voorkomen.
Diabetuscasus
Casus: patiënte is het vertrouwen in de
behandeling kwijt
Dr. S.T. Houweling, dr. S. Verhoeven, drs. K.J.J. van
Hateren , dr. N. Kleefstra , mw. M.B. van der Leeden,
prof. dr. H.J.G. Bilo
m o d e r n m e d i c i n e · 2 0 1 1 · n r . 7 / 8
225
232
kleine kwalen
Hypertrofische littekens en keloïd 230
R. Meijer, dr. A. Knuistingh Neven, dr. J.A.H. Eekhof
tHemanummer pijn
Diabetische perifere neuropathische pijn
voor het voetlicht
Dr. C.J. Vos
Perifere neuropathische pijn bij patiënten met diabetes
mellitus is een ondergediagnosticeerde en daarmee
onderbehandelde ziekte. Een juiste diagnose en bijbehorende
behandeling zijn essentieel voor een goede zorg.
235
neuropathische pijn bij diabetes mellitus 237
Dr. H.W. de Valk
Neuropathische pijn is een complicatie van een aantal
vormen van neuropathie en wordt in de setting daarvan
beschreven. Neuropathische pijn staat vaak niet op
zichzelf en is een onderdeel van verschillende directe
en indirecte consequenties van zenuwschade.
pijn en pijnbehandeling bij osteoporose 242
Prof. dr. W.W.A. Zuurmond1, prof. dr. J.J. de Lange,
dr. A.P.E. Vielvoye-Kerkmeer
Osteoporose komt in het algemeen vooral na het vijftigste
jaar voor bij vrouwen en na het zestigste en
zeventigste jaar bij mannen. Klinisch komt osteoporose
vooral tot uiting in botbreuken, waardoor het een van
de hoofdoorzaken is van morbiditeit, mortaliteit en
hoge medische kosten. 3 Het is duidelijk dat acute (rug)
pijn bij osteoporose ontstaat ten gevolge van een wervelinzakking.
MODERN
MEDICINE
h é t b l a d v o o r d e h u i s a r t s
60-jarige politieagent met rugpijn en
uitstraling naar het been
D.W. Hinkema, dr. J.B.M de Vos-van de Biezenbos
Pijn in de rug met uitstraling naar het been met krachtsen
sensibiliteitsverlies zijn symptomen die tezamen
kunnen wijzen op radiculopathie. Radiculopathie wordt
vaak veroorzaakt door compressie van een wortel door
een hernia nuclei pulposi.
247
pijn bij gewrichtsaandoeningen 249
Dr. T.L. Jansen
Veel consulten bij de huisarts en wel tot 90% van de
consulten bij de reumatoloog betreffen locomotorische
pijn: pijnklachten van het bewegingsapparaat. Pijn is een
onafhankelijke sensatie doorgegeven via een gespecialiseerd
neuronaal apparaat. Voor clinici kan grofweg een
onderverdeling worden gemaakt in ontstekingsgerelateerde
en niet-ontstekingsgerelateerde – mechanische
– gewrichtspijnen.
medicinale behandeling van pijn bij kanker 252
Drs. P.C. de Jong
In dit artikel wordt aandacht besteed aan de medicamenteuze
behandeling van pijn bij kanker. Aan bod
komen onder meer de veranderde houding ten aanzien
van opioïden, het te volgens stappenplan bij kankerpijn
en de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van pijnbestrijding
bij kanker.
menstruele migraine: een praktisch overzicht 258
Dr. J.S.P. van den Berg
Menstruele migraine heeft in Nederland een prevalentie
van 3%. Er is een onderverdeling in echte menstruele
migraine en de menstruatiegerelateerde migraine. De
menstruele migraine leidt bij vrouwen tot een ernstige
sociale beperking.
rubrieken
editorial 223
medisch nieuws 234
referaat
inzet langwerkende insuline-analogen en
glykemische controle in nederland bij Dm2
Darmschade door nsaiD’s: onzichtbaar
maar wel aanwezig
229
257
Verslag
triptanen voor migraine: welke voorkeur 261
heeft de patiënt?
galenusprijzen 2011 262
224

klinisCHe les
‘i’ve got you under my skin’
Over furunculoïde myiasis en de behandeling ervan
Drs. r. bachasingh-ramdin, huisarts, destijds aiOs huisartsgeneeskunde 1 , dr. l. van lieshout, parasitoloog 2 en dr. w. de ruijter, huisarts/senioronderzoeker 1
1 Leids Universitair Medisch Centrum, afdeling Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde, 2 Leids Universitair Medisch Centrum, afdeling Parasitologie
Met het toenemende aantal reizen naar tropische
vakantiebestemmingen groeit ook het
aantal reizigers dat ‘exotische’ ziekten van
allerlei aard mee terugneemt.
artsen zien in toenemende mate infectieziekten die kenmerkend
zijn voor deze gebieden.
uit onderzoek van wetsteyn et al 1 blijkt dat huidafwijkingen
bij nederlandse tropenreizigers frequent voorkomen.
Veroorzakers zijn onder meer streptokokken en ectoparasieten
zoals zandvlooien, scabiës en de maden die
myiasis veroorzaken. midden- en Zuid-amerika, vooral het
amazonegebied, en sub-sahara afrika zijn endemische
gebieden voor cutane myiasis.
in dit artikel beschouwen wij een vorm van cutane myiasis,
zogenoemde furunculoïde myiasis en de behandeling hiervan
aan de hand van een casus.
Ziektegeschiedenis
Patiënte, een 11-jarige meisje, bezocht met haar moeder
het spreekuur van haar huisarts met een pijnlijke, rode en
warme zwelling van haar rechteronderbeen, die ontstaan
was na een muggenbeet een week eerder. Haar moeder gaf
aan dat patiënte frequent ontstekingen van haar huid kreeg
na een insectenbeet en zij maakte zich zorgen gezien een
voorgenomen reis naar Suriname binnenkort.
De huidafwijking werd door de huisarts als een secundaire
bacteriële infectie behandeld met flucloxacilline viermaal
daags 500 mg voor een week. Hierop verbeterde het huidbeeld
met uiteindelijk restloze genezing. Gezien deze en
eerdere episoden van secundaire infectie na insectenbeten,
werd aan patiënte eenzelfde antibioticumkuur meegegeven
voor ‘zo nodig’ tijdens de vakantie. Met daarbij het advies
gesloten katoenen kleding te dragen en eventueel ter plaatse
een arts te consulteren bij recidieven.
Drie weken na terugkomst bezocht patiënte het spreekuur
met haar zus. Direct viel een zwelling en roodheid van haar
rechteronderarm op. Deze zwelling was ontstaan in Suriname
waar zij zoals verwacht veel insectenbeten had opgelopen. Zij
was daar ook in het binnenland geweest. Aanvankelijk was
het een soort puist waaruit vocht was gekomen. De afgelopen
week was een zwelling rondom deze puist ontstaan en
toegenomen. Ze had lichte pijn, maar met name jeuk aan de
huidafwijking. De antibiotica had zij nog niet gebruikt.
m o d e r n m e d i c i n e · 2 0 1 1 · n r . 7 / 8 225

In de voorafgaande dagen had haar moeder de zwelling
besmeerd met een meelpapje. Patiënte vertelde dat er de
avond tevoren iets uit de zwelling was gekropen, nadat zij
had geprobeerd haar ‘uit te knijpen’. Ze had een potje met
‘de vangst’ bij zich.
De huisarts zag een angstige jongedame en zeer bezorgde
zus. Patiënte maakte een niet-zieke indruk. De lateralodorsale
zijde van de rechteronderarm was rood en gezwollen.
Vijf centimeter caudaal van de elleboog was een furunculoïde
afwijking met centraal waarneembare opening. De arm was
niet pijnlijk of warm en de functie van het ellebooggewricht
was normaal.
In het potje was een bewegende witte larve van circa acht
millimeter zichtbaar met enkele rijen zwarte stippen, die
bij nadere inspectie haakjes bleken te zijn.
Differentiaaldiagnostisch werd gedacht aan een beginnend
abces ten gevolge van een insectenbeet of parasiet na
tropenbezoek. Na overleg met een parasitoloog, op advies
van de tevens geconsulteerde chirurg, leek de larve zeer
suspect voor Dermatobia hominis. Het behandeladvies was
een expectatief beleid te voeren en alleen te starten met
antibiotica bij een evidente secundaire bacteriële infectie.
Na uitleg gingen patiënte en zus gerustgesteld naar huis,
met het advies contact op te nemen bij toenemende ontstekingsverschijnselen.
Parasitologisch onderzoek bevestigde dat het een larve van
Dermatobia hominis betrof. Een week later vond controle
plaats. De arm was niet meer rood of gezwollen en van
de furunculoïde afwijking was slechts een rest aanwezig,
die niet pijnlijk was. Ondanks de eerdere complicaties na
insectenbeten was nu sprake van bijna restloze genezing
zonder gebruik van antibiotica.
Beschouwing
Myiasis is afgeleid van het Griekse woord myia wat vlieg
betekent. Het betekent de infestatie van mensen of dieren
door larven van tweevleugelige vliegen (orde Diptera). 2
Vliegenlarven worden ook wel maden genoemd.
226
Myiasis kan entomologisch en klinisch worden geclassificeerd.
Entomologisch wordt onderscheid gemaakt in drie
groepen: obligaat, facultatief en accidenteel.
De larven van obligate myiasisveroorzakers passeren het
larvestadium parasitair in levend weefsel van met name
dieren, maar soms ook mensen.
De larven van de facultatieve groep ontwikkelen zich in
kadavers of rottend vlees, maar kunnen ook voorkomen in
(necrotische) wonden.
In accidentele myiasis kunnen de larven zich na ingestie
van besmet voedsel of drank in de darmen verder ontwikkelen.
3
De klinische vormen zijn ten eerste cutane myiasis, die
op haar beurt kan worden onderverdeeld in furunculoïde
myiasis, subcutane myiasis (creeping myiasi) en wondmyiasis.
Ten tweede myiasis van holtes zoals nasale, oculaire,
auriculaire en vaginale myiasis en ten derde inwendige
myiasis, zoals gastro-intestinale en urogenitale myiasis. 4
De meest gevallen van furunculoïde myiasis worden veroorzaakt
door twee obligate verwekkers: Dermatobia hominis
en Cordylobia antropophaga. In minderde mate kan furunculoïde
myiasis ook worden veroorzaakt door Cuterebra
en Wohlfahrtia vigil die beide voornamelijk voorkomen in
Noord-Amerika. 4
Dermatobia hominis
Dermatobia hominis ofwel ‘the human botfly’, ‘el torsalo’
(Centraal-Amerika), ‘moyocuil’ (Mexico), ‘berne’ (Brazilië)
of ‘maskita woron’ / paardevlieg (Suriname) is een soort
binnen de Oestridae familie (horzels). Centraal- en Zuid-
Amerika, van Mexico tot noordelijk Argentinië en Chili
vormen het endemisch gebied. Vooral in en rond het
Amazonegebied komt de vlieg veel voor. 3,4,5 Het is voornamelijk
een parasiet van zwijnen, paarden, schapen, katten en
honden en vormt een plaag met aanzienlijke economische
verliezen in de vee-, melk- en lederhandel in betreffende
gebieden. 6,7 Furunculoïde myiasis is het gevolg van de incidentele
infestatie van de mens.
KernPunten
• Furunculoïde myiasis is een vorm van cutane myiasis die vooral wordt veroorzaakt door de larve van de vliegen
Dermatobia hominis en Cordylobia antropophaga. Deze vliegen komen endemisch voor in midden- en Zuidamerika,
respectievelijk sub-sahara afrika.
• infestatie van een gastheer, waaronder bijvoorbeeld de mens, is een essentieel onderdeel van de ontwikkelingsstadia
van deze vliegen. Door toename van het aantal verre reizen worden artsen vaker geconfronteerd met deze
huidafwijking.
• Het klinische beeld kan worden verward met pyodermie (etterige huidziekte). De primaire behandeling is echter
het verwijderen van de larve en niet het starten van antibiotica. Vroege herkenning is van therapeutische waarde
en de behandeling kan goed door de huisarts worden uitgevoerd.
De volwassen vlieg is gemiddeld 1,5 centimeter groot, geelbruin
van kleur en heeft pluimachtige sprieten. Zij heeft
een unieke levenscyclus waardoor ze de bijnaam ‘the hitchhiking
larva’ heeft gekregen. 8 De volwassen vrouwelijke
vlieg voedt zich niet, maar gebruikt de voeding opgeslagen
tijdens het larvenstadium. De vrouwelijke vlieg plakt haar
eitjes aan de buik van een ander vliegend en bloedzuigend
insect, meestal een muskiet. Wanneer dit niet lukt worden
de eitjes ook wel op planten gelegd. Wanneer deze drager
zich voedt aan een warmbloedige gastheer verlaten de jonge
larven het eitje en invaderen de huid waar ze subdermaal
blijven zitten. Dit veroorzaakt de furunculoïde afwijking.
De larve ontwikkelt zich van stadium-I naar stadium-III
binnen ongeveer 30 dagen en voedt zich met name met
wondvocht. 9 Het staarteinde is vaak zichtbaar in de ademopening,
centraal in de huidafwijking. In stadium-III kruipt
de larve uit de huid om zich vervolgens op de grond te verpoppen,
waarna de larve zich binnen twee tot vier weken
ontwikkelt tot volwassen vlieg. 4,10
Cordylobia antropophaga
De tweede obligate verwekker van furunculoïde myiasis
is Cordylobia antropophaga, ook wel ‘tumbu fly’, ‘putsi fly’,
‘mango fly’ of ‘verde cayor’ genoemd. Deze vlieg behoort
tot de familie van Calliphoridae (bromvliegen) en komt
endemisch voor in tropisch Sub-Sahara Afrika.
Voornamelijk wilde knaagdieren, maar ook huisdieren
en de mens kunnen worden geïnfesteerd. 3,4,11 Het RIVM
meldde in 2008 een toenemend aantal patiënten met
myiasis, waarbij opviel dat een groot deel hiervan dat had
opgelopen in Gambia. 12
De volwassen vlieg is geelbruin van kleur en kan tot 1,5
centimeter groot worden. De vrouwelijke vlieg legt ongeveer
300 eitjes in droge aarde of zand gecontamineerd met urine
of faeces. De eitjes kunnen ook op bezwete of onvoldoende
gewassen kleding of bedlinnen worden gelegd, met name
als deze buiten in de schaduw te drogen worden gehangen.
Door de warmte van de huid wordt de larve geactiveerd en
infesteert pijnloos binnen een minuut de huid wanneer
deze in contact komt met gecontamineerde grond, kleding
of beddengoed. Het veroorzaakt een furunculoïde afwijking
met lokale pijn en jeuk. Soms kan sprake zijn van algemene
malaise met koorts en lymfadenopathie. Ook hierbij is
meestal een duidelijke ademopening waarneembaar. De
larve ontwikkelt zich in acht tot 12 dagen en voedt zich met
levend weefsel van de gastheer. Hierna kruipt de larve uit de
huid, waarna hij zich op de grond binnen 10 tot 20 dagen
ontpopt tot een volwassen vlieg. 4,10,14
Behandeling
De furunculoïde afwijkingen kunnen pijnlijk zijn en
jeuken. Gezien de presentatie wordt differentiaaldiagnostisch
frequent gedacht aan een oppervlakkige pyodermie
(etterige huidziekte). Op basis hiervan wordt vaak gestart
met antibiotica.
De behandeling van furunculoïde myiasis, ongeacht of het
wordt veroorzaakt door Dermatobia hominis of Cordylobia
antropophaga, bestaat echter uit het verwijderen van de
larve wanneer deze nog in situ is. Naarmate de larve zich
ontwikkelt wordt hij anterieur dikker en ronder met meer
weerhaken, wat het verwijderen moeizaam en pijnlijk
maakt. Dit geldt in het bijzonder voor D. hominis. De literatuur
beschrijft diverse technieken voor het verwijderen van
de larve. Traditionele methodes zijn onder meer het afdekken
van de ademopening met varkensvet (de zogenoemde
bacon therapy), boter, petroleum of olie, met de bedoeling
dat de larve uit de huid kruipt om verstikking te voorkomen.
Een injectie lidocaïne onder de ademopening kan ook voldoende
druk geven om de larve te exprimeren. Met name
in een gevorderd stadium kan het noodzakelijk zijn de larve
chirurgisch te verwijderen door de ademopening met een
kruisvormige incisie te vergroten en de larve instrumenteel
te verwijderen. Hierbij is het van belang de larve compleet te
verwijderen, aangezien onvolledige verwijdering kan leiden
tot een inflammatoire respons, die op zich overigens geen
antibiotische behandeling noodzakelijk maakt. Na verwijderen
van de larve geneest de huidafwijking vrijwel restloos
en meestal binnen een tot twee weken.
Uit diverse onderzoeken blijkt dat de larve bacteriostatische
extracten uitscheidt waarmee de groei van pyogene bacteriën
wordt tegengegaan en waardoor acute secundaire bacteriële
infectie bij de mens meestal uitblijft. 13 Dit bevestigt de
m o d e r n m e d i c i n e · 2 0 1 1 · n r . 7 / 8 m o d e r n m e d i c i n e · 2 0 1 1 · n r . 7 / 8 227

evinding dat verwijderen van de larve in principe curatief
is. Indien toch secundaire bacteriële infectie optreedt,
meestal veroorzaakt door uitgebreide manipulatie, na een
moeizame exprimatie of bij zeer uitgebreide laesies, dient
te worden gestart met de gebruikelijke antibiotica hiervoor.
Preventie van infectie is mogelijk door gesloten, bedekkende
kleding te dragen. In het geval van Cordylobia antropophaga
dient men kleding goed te wassen en niet buiten te
laten drogen of anders grondig aan beide kanten te strijken.
Het vermijden van direct contact van de huid met de grond,
bijvoorbeeld bij zonnebaden zonder handdoek, kan ook
preventief werken. 14
Conclusies
Gezien de presentatie van furunculoïde myiasis wordt deze
huidafwijking nogal eens verward met pyodermie of insectenbeet
met secundaire impetiginisatie. Ondanks het feit dat
myiasis in Nederland zeldzaam is moet de huisarts hierop
wel bedacht zijn bij een patiënt met jeukende, pijnlijke
furunculoïde afwijking na terugkeer uit de tropen. Zeker
na falen van eventueel gestarte antibiotische therapie. Een
goede reisanamnese, met aandacht voor endemische gebieden
zoals Zuid-Amerika en Afrika, is hierbij van belang.
De behandeling van furunculoïde myiasis, eenmaal herkend,
kan zeer goed door de huisarts worden verricht. Het
bestaat uit verwijderen van de larve, is in principe curatief
en antibiotische behandeling is meestal niet nodig.
voor professionals <
> door professionals
literatuurlijst
1. Wetsteyn JC, Driessen SO, Vries PJ de, Cobelens FG, Kager PA. Tropische
ziekten en importaandoeningen bij 1763 patiënten op de polikliniek voor
Tropische Ziekten van het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
(1996-1997). Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144:2152-6.
2. Hope FW. On insects and their larvae occasionally found in the human body.
Trans R Soc (Lond). 1840;2:256-271.
3. Burns T. Myiasis. In: Rook’s Textbook of Dermatology, 7 edition. Oxford:
Blackwell Science. 2004;33.9-33.10.
4. Canizares O. Myiasis. In: Canizares O. Clinical tropical dermatology. Oxford:
Blackwell Scientific Publications. 1975;252-262.
5. Faber WR. Myiasis. In: Faber WR, Naafs B. Import Dermatologie.
Nieuwegein. QM Gastmann Wichersstichting. 1995;147-149.
6. Goddard J. Anthropods, Tongue Worms, Leeches, and Anthropod-Borne
Diseases. In: Essentials of Tropical infectious diseases. New York: Churchill
Livingstone. 2001; 602-604.
7. Sancho E. Dermatobia, the neotropical warble fly. Parasitol Today. 1988;4:242-6.
8. Bemmelen SP van, Kaay HJ van der. Dermatobia hominis, the ‘hitchhiking’
larva. Ned Tijdschr Geneeskd. 1983;127:2089-91.
9. Haruki K, Hayashi T, Kobayashi M, Katagiri T, Sakurai Y, Kitajima T. Myiasis
with Dermatobia hominis in a traveler returning from Costa Rica: review of
33 cases imported from South America to Japan. J Travel Med. 2005;12:285-8.
Review.
10. Garcia LS. Medical important anthropods. In: Garcia LS, Bruckner DA.
Diagnostic medical parasitology, 2nd edition. Washington: Am Soc for
Microbiology. 1993;452-454.
11. James AS, Stevenson J. Cutaneous myiasis due to Tumbu fly. Arch Emerg
Med. 1992;9:58-61.
12. Infectieziekten Bulletin jaargang 19 nummer 05 2008, rubriek gesignaleerd.
http://www.rivm.nl/cib/publicaties/bulletin/jaargang_19/bull1905/
gesignaleerd.jsp
13. Sancho E, Caballero M, Ruíz-Martínez I. The associated microflora to the
larvae of human bot fly Dermatobia hominis L. Jr. (Diptera: Cuterebridae)
and its furuncular lesions in cattle. Mem Inst Oswaldo Cruz. 1996;91:293-8.
14. Robbins K, Khachemoune A. Cutaneous myiasis: a review of the common
types of myiasis. Int Journal of Dermatology. 2010;49:1092-1098.
referaat
gebruik langwerkende insuline-analogen en
glykemische controle bij patiënten met Dm
type 2: nederlandse data
Een real life-onderzoek van nederlandse bodem
bevestigt dat de insuline-analogen insuline detemir
(iDet) en insuline glargine (iglar) bij diabetes
mellitus type 2 (Dm2) een vergelijkbare effectiviteit hebben
bij vergelijkbare dosering. 1 Daarnaast bleek bij aanvang van
de behandeling dat slechts 11% van de patiënten een Hba 1c -
streefwaarde had van

Hypertrofische littekens en keloïd
r. meijer, dr. a. knuistingh neven, dr. j.a.H. eekhof, huisartsen-epidemiologen
Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
Hypertrofische littekens en keloïd zijn overmatige
bindweefsel proliferaties van de huid, meestal
ontstaan na huidtrauma. keloïdweefsel kan
echter ook spontaan ontstaan. Het zijn rode of gelige, verheven
en vaak glanzende laesies die vaster aanvoelen dan de
normale huid. Voorkeursplaatsen zijn de oorlel, de schouderregio,
presternaal en de rug. alle soorten trauma kunnen
aanleiding zijn voor het ontstaan van een hypertrofisch
litteken of keloïd; dus naast snijwonden en brandwonden
bijvoorbeeld ook als gevolg van tatoeages, insectenbeten,
vaccinaties of acne. 1
Keloïd onderscheidt zich van hypertrofische littekens doordat
het de grenzen van de oorspronkelijke wond overschrijdt en
meer verheven is. Daarnaast recidiveert keloïd vaker en reageert
minder goed op excisie dan hypertrofische littekens. 1,2
etiologie en pathogenese
De oorzaak van hypertrofische littekens en keloïd is niet
bekend. Verschillende factoren blijken een rol te spelen. 1
Personen met een donkere huid (met name negroïde en
Aziatische personen) hebben een duidelijke predispositie
voor het ontwikkelen van afwijkende littekens. 1,3 Ook
kunnen stoornissen in de beginfase van de wondgenezing
bijdragen aan de ontwikkeling van een hypertrofisch litteken
of keloïd. Denk hierbij aan: infectie, abnormale wondspanning,
hematomen in of nabij de wond, aanwezigheid
van een vreemd lichaam, onderliggend lijden zoals diabetes
mellitus en hypoxie ten gevolge van slechte perfusie. 1,3
De ontstaanswijze van keloïd en hypertrofische littekens
is in een aantal fasen in te delen. Enkele weken na epithelialisatie
van de wond begint de proliferatieve fase. Deze
duurt drie tot zes maanden. Hierna treedt gedurende één tot
anderhalf jaar regressie op, waarna de restsituatie duidelijk
wordt. Overigens kan een keloïd zich één tot twee jaar na
het initiële trauma alsnog ontwikkelen. 1,2
Patiënten hebben een verhoogde kans op afwijkende littekens
indien zij een voorgeschiedenis hebben van hypertrofische littekens
of keloïd of een donkere huid, een wond op een van de
voorkeursplaatsen of als er wondcomplicaties zijn (geweest).
Waarmee komt de patiënt?
Een reden voor het consult bij de huisarts is dikwijls dat
het litteken irritatie geeft, zoals jeuk en/of pijn. Daarnaast
zijn cosmetische bezwaren vaak de reden van consultatie.
In ernstige gevallen kan sprake zijn van dysfunctie van het
bewegingsapparaat ten gevolge van dermatogene contractu-
230
kleine kwalen
ren, zoals na brandwonden. Tot slot kan een patiënt met een
verhoogde kans op hypertrofische littekens of keloïd zich tot
de huisarts wenden met vragen over preventie, bijvoorbeeld in
geval van recent huidtrauma of toekomstige operatie/ingreep.
epidemiologie
De incidentiecijfers van hypertrofische littekens en keloïd zijn
niet bekend. Er is geen verschil in voorkomen tussen beide
seksen. 1 Zowel hypertrofische littekens als keloïd komen
onder alle rassen voor, maar negroïde personen hebben een
drie- tot achttienmaal grotere kans. 1 Hypertrofische littekens
en keloïd komen in alle leeftijdscategorieën voor, maar met
name in de categorie van 10 tot 30 jaar. 1
Keloïd recidiveert na monotherapie door middel van excisie
in 100% van de gevallen. 2
anamnese
De huisarts vraagt :
• naar de aard van het voorafgaande trauma;
• hoe lang de afwijking bestaat;
• hoe het beloop van het litteken is gegaan;
• naar de complicaties in de eerste weken na het trauma:
wondinfectie, wijkende wondranden, te strakke of te losse
hechtingen;
• naar eerder littekenvorming;
• naar jeuk-/pijnklachten;
• naar bewegingsbeperking ten gevolge van het litteken;
• of er cosmetische bezwaren zijn en zo ja, hoe zwaar
deze wegen.
Onderzoek
De diagnose wordt gesteld door inspectie en palpatie van
de laesie(s), zo nodig bekijkt de huisarts ook andere oude
littekens. Andere diagnoses kunnen bij inspectie worden
uitgesloten.
Beleid
In eerste instantie informeert de huisarts de patiënt over
het te verwachten natuurlijke beloop van littekens. De eerste
weken kan het litteken dikker worden en anders van kleur
zijn. Pas na zes maanden treedt gedurende één tot anderhalf
jaar regressie op, waarna de restsituatie duidelijk wordt.
Behandeling van hypertrofische littekens en keloïd door de
huisarts zal vooral de kleinere laesies betreffen, al dan niet
in cosmetisch minder belangrijke gebieden. In alle andere
gevallen wordt de patiënt, die wenst zich voor het hypertrofische
litteken of keloïd te laten behandelen, verwezen naar
de plastisch chirurg.
De behandelingsmogelijkheden die de huisarts tot zijn
beschikking heeft zijn het preventief aanbrengen van hydrocolloïdpleisters
bij een nieuw litteken en het aanbrengen
van corticosteroïd crèmes en het intralesionaal injecteren
van een corticosteroïd bij reeds bestaande littekens.
De behandeling van reeds bestaande hypertrofische littekens
of keloïd is bij patiënten met een verhoogde kans
op afwijkende littekens in aanvang dezelfde als de in opzet
preventieve behandeling van huidtrauma.
Het lokaal aanbrengen van een siliconen- of hydrocolloïdpleister
wordt gestart bij een verse wond, nadat de epithelialisatie
is voltooid en eventuele hechtingen zijn verwijderd. 2
De pleister dient ten minste 12 uur per dag, gedurende drie
tot zes maanden, te worden gedragen. Minimum draagtijd
is drie maanden. 2,4,5,6 Het litteken dient schoon en droog te
zijn alvorens de pleister te plaatsen, waarna deze, afhankelijk
van de soort, meerdere dagen kan blijven zitten. De
pleister bedekt twee tot drie centimeter van de omliggende
huid. De irritatieve klachten verdwijnen meestal snel na
aanvang van deze therapie. Verder kan vermindering van
induratie en litteken-elevatie en verbetering van kleur
worden verwacht. 4,6 Bijwerkingen zijn er nauwelijks; een
enkele patiënt ontwikkelt lokale roodheid en irritatie. 6
Het lokaal aanbrengen van een corticosteroïd crème (klasse
2 of 3) op het litteken kan vermindering van jeuk geven. Of
het regressie van littekenweefsel geeft is onduidelijk. Er zijn
geen artikelen waarin dit wordt onderbouwd.
Wanneer dit na zes maanden onvoldoende of geen bevredigend
resultaat heeft gegeven kan een lokale injectie van
triamcinolonacetonide (10 mg/ml) in een 1:1 verhouding
met lidocaïne (10 mg/ml) met een dunne naald in het
vaste bindweefsel van de laesie worden gegeven. Per 1 cm 2
wordt 1 ml triamcinolonacetonide gegeven. Eventueel kan
de injectie na vier tot zes weken éénmaal worden herhaald.
Mogelijke bijwerkingen zijn: lokale verbleking en subcutane
atrofie, hetgeen grotendeels kan worden voorkomen door
niet buiten de laesie te injecteren. Is er na de injectietherapie
nog steeds geen of onvoldoende resultaat kan de patiënt
het beste worden doorverwezen.
Er is in de huisartspraktijk geen plaats voor (re-)excisie van
hypertrofische littekens of keloïd. Allereerst omdat dit zeer
nauwkeurig en onder ideale omstandigheden moet worden
uitgevoerd. Daarnaast heeft excisie als monotherapie een
recidief percentage van 100%. In combinatie met een van
de vele andere therapieën daalt dit percentage onder de
50%.
De huisarts dient er bij de behandeling en follow-up van
littekens rekening mee te houden dat met name een keloïd
zich nog een tot twee jaar na het trauma kan ontwikkelen. 1
De follow-up is dus lang.
Wat is aangetoond?
In een Cochrane review naar de preventie en behandeling
van hypertrofische littekens met siliconenpleisters
en hydrocolloïdpleisters werd geconcludeerd dat er geen
kwalitatief goed onderzoek naar is gedaan. Dit maakt het
in de bestaande onderzoeken gevonden positieve effect van
de pleisters betwistbaar. 7
In twee reviews wordt op basis van een tiental onderzoeken
geconcludeerd dat intralesionale corticosteroïdinjecties als
eerste aanpak de therapie van eerste keus is. Het succespercentage
zou 80% zijn. Wel wordt bij 50% van de patiënten
bijwerkingen gerapporteerd, zoals hypopigmentatie, teleangiëctasieën
(rode vlekjes door verwijding van de bloedvaten)
en huidatrofie. 8,9
Wanneer verwijzen?
Indien sprake is van zeer uitgebreide laesies, laesies in
cosmetisch belangrijke gebieden (zoals het gelaat en op de
voorzijde thorax), of indien sprake is van functionaliteitverlies
dient de patiënt te worden verwezen. Daarnaast speelt
ook de betekenis van de afwijking voor de patiënt en de
eigen expertise een rol in het verwijsbeleid. Behandeling in
de tweede lijn kan bestaan uit: nauwkeurige excisie, cryotherapie,
lasertherapie, radiotherapie en soms lokale injecties
met bleomycine, 5-fluorouracil of interferon-gamma
Preventie en voorlichting
Preventie is mogelijk door het enkel met goede indicatie
en lege artis uitvoeren van kleine (chirurgische) verrichtingen
en door een goede wondbehandeling. Dit betekent
in de praktijk: zo atraumatisch en aseptisch mogelijk
werken en waar nodig wondtoilet uitvoeren. Holtevorming
kan worden voorkomen door de wond in lagen te sluiten.
Spanningsreductie van de wond kan worden verkregen met
behulp van steristrips en/of speciale adaptatiehechtingen,
bijvoorbeeld Donati-hechtingen. 3
Deze bijdrage in de serie ‘Kleine kwalen in de huisartspraktijk’
zal te zijner tijd worden gepubliceerd in de 6e druk van
het gelijknamige boek onder redactie van J.A.H. Eekhof, A.
Knuistingh Neven en W. Opstelten. Amsterdam: Elsevier
Gezondheidszorg. Publicatie in Modern Medicine gebeurt
met toestemming van de uitgever.
literatuur
1. Shaffer JJ, Taylor SC, Cook-Bolden F. Keloidal scars: A review with a critical
look at therapeutic options. J Am Acad Dermat. 2002:46(2 suppl):s63-97.
2. Mustoe TA, Cooter RD, Gold MH, et al. International Clinical Recommendations
on Scar Management. Plast Reconstr Surg. 2002;110:560-571.
3. Keeman JN. Kleine chirurgische ingrepen. Maarsen: Elsevier Gezondheidszorg,
2001.
4. De Oliveira GV, Nunes TA, Magna LA, et al. Silicone versus nonsilicone
dressings: a controlled trial. Dermatol Surg. 2001;27:271-6.
5. Gold MH, Foster TD, Adair MA, et al. Prevention of hypertrofic scars and
keloids by the prophylactic use of topical silicone gel sheets following a surgical
procedure in an office setting. Dermat Surg. 2001;27:641-4.
6. Phillips TJ, Gerstein AD, Lordan V. A randomized controlled trial of hydrocolloiddressing
in the treatment of hypertrofic scars and keloids. Deratol
Surg. 1996;22:775-8.
7. O’Brien L, Pandit A. Silicon gel sheeting for preventing and treating hypertrophic
and keloid scars. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006,
Issue 1. Art. No.:CD003826.
8. Mustoe TA, Cooter RD, Gold MH, et al. International Advisory Panel on Scar
Management. International clinical recommendations on scar management.
Plast Reconstr Surg. 2002;110:560-71.
9. Al-Attar A, Mess S, Thomassen JM, et al. Keloid pathogenesis and treatment.
Plast Reconstr Surg. 2006;117:286-300.
m o d e r n m e d i c i n e · 2 0 1 1 · n r . 7 / 8 m o d e r n m e d i c i n e · 2 0 1 1 · n r . 7 / 8 231

Mevrouw van de Berg, 69 jaar, heeft sinds 15 jaar diabetes
mellitus 2 (DM2). Zij is verminderd mobiel en gebruikt een
scootmobiel om zich buitenshuis te verplaatsen. Zij was
eerst ingesteld op een humane mix-insuline, werd daarna
overgezet op een analoge mix-insuline, maar kreeg hierbij
een toename van het aantal hypoglycemieën. Inmiddels is
zij ingesteld op een basaal-bolus regime. Er is geen stabiele
situatie en er zijn regelmatig hypoglycemieën, met name
na de middagmaaltijd. Ondanks alle veranderingen is er
geen verbetering merkbaar. Ze raakt het vertrouwen zo
langzamerhand kwijt.
232
Diabetes Casus
Patiënte is het vertrouwen in de behandeling
kwijt
aan deze serie casuïstiek hebben meegewerkt: dr. s.t. Houweling (huisarts), dr. s. Verhoeven (huisarts np), drs. k.j.j. van Hateren (arts-onderzoeker),
dr. n. kleefstra (arts-onderzoeker), mw. m.b. van der leeden (diabetesverpleegkundige) en prof. dr. H.j.g. bilo (internist)
Overige gegevens:
- Bmi: 28,5 kg/m 2
- Kreatinine: -
- Cockcroft / mDrD: -
- Hba 1c : 7,9%
(63 mmol/mol)
Bloedglucosedagcurve
n nO Vm nm Va na Vs O
a
10.00
D
11,8 - 13,9 4,0 7,9 - - 36 e 42 e 40 e 24 e
8,4 - 10,2 2,3 7,5 - - 36 e 42 e 40 e 24 e
A = Insuline Aspart
D = Insuline Detemir
Vraag 1.
welke aanvullende informatie heeft u nodig?
Antwoord 1.
Allereerst is het belangrijk de mogelijke oorzaken van een
hypoglycemie op een rij te zetten. Dit zijn de meest voorkomende
oorzaken:
• te veel insuline gespoten;
• onvoldoende of te laat gegeten;
• (onvoorziene) extra lichaamsbeweging;
• (overmatig) gebruik van alcohol;
m
a
a
a
• te veel orale bloedglucoseverlagende medicatie;
• spuitinfiltraten (als gevolg van zeer wisselende resorptie
zijn hypoglycemieën ook mogelijk bij spuitinfiltraten).
Om in deze casus achter de oorzaak van de hypoglycemieën
te komen, heeft u de volgende aanvullende informatie
nodig.
• Spuit de patiënte de juiste hoeveelheid insuline? Zijn er
spuitinfiltraten?
• Wanneer treden de hypoglycemieën precies op? Direct
na de maaltijd, of later?
• Hoe is het exacte eetpatroon? Wordt erop de juiste
momenten gespoten? Eet de patiënte wel op ongeveer
dezelfde tijden? Is er mogelijk een relatie met het type
maaltijd of met de hoeveelheid of samenstelling van het
voedsel dat is gegeten?
• Hoe is het bewegingspatroon (in deze casus waarschijnlijk
van minder belang)?
• Laat de patiënte een aantal goede 7-punts dagcurven
maken!
• Als er met name na de middagmaaltijd hypoglycemieën
optreden, waarom worden dan 40 eenheden van een
snelwerkend insuline-analoog bij het middageten gegeven
(ook gezien de gepresenteerde waarden in de twee
curven)? Zouden haar waarden anders beduidend hoger
zijn na deze maaltijd?
Vraag 2.
wat zou u doen ten aanzien van het insulineregime?
Antwoord 2.
Voor het beantwoorden van deze vraag gaan we ervan uit
dat de patiënte een lunch gebruikt op vaste tijdstippen en
met een vaste samenstelling. In dat geval zijn er voor het
insulineregime een aantal mogelijkheden.
• In de eerste plaats moeten nieuwe hypoglycemieën
worden voorkomen. De dosering van de snelwerkende
insuline-analoog bij de lunch moet worden verlaagd,
bijvoorbeeld naar 30 E. Na verlaging zullen de waarden
na de lunch hoger worden.
• In de tweede plaats kan de glycemische regulatie misschien
beter. De primaire focus blijft echter het oplossen
van het hypoglycemieprobleem. Daarna kunt u het
beleid structureel aanpassen. Laten de 7-punts curven
ook bij de andere maaltijden zien dat de waarden preprandiaal
hoger zijn dan postprandiaal, dan kunt u
beter een kortwerkende humane insuline voorschrijven.
De bloedglucosewaarden kort na de maaltijd dalen dan
minder snel en de waarden voor de volgende maaltijd
dalen dan juist meer. In theorie kan zelfs per maaltijd
een keuze worden gemaakt voor een analoog of humane
kortwerkende insuline, maar gezien de beschrijving in
de casus zal dat waarschijnlijk niet haalbaar zijn.
• Voorzichtigheidshalve (‘speel op veilig’-regel) moet bij
overschakelen de dosis van deze kortwerkende humane
insuline voor de lunch ook iets worden verlaagd, bijvoor-
beeld naar 30 E. Door de kortwerkende insuline van de
ochtenddosering valt de waarde voor de lunch mogelijk
ook wat lager uit.
• Gezien het overgewicht en de enorme hoeveelheid
insuline die nodig is om deze regulatie te bereiken, is
het goed te kijken naar de mogelijkheid om de metforminebehandeling
te intensiveren, als u een oplossing
hebt gevonden voor het hypoglycemieprobleem. Daarna
kunt u zo nodig de insuline weer verder intensiveren.
• Het is ook mogelijk om de insuline detemir naar de
avond te verplaatsen. In ieder geval blijkt uit onderzoek
dat de avond zowel voor de NPH-insuline als de langwerkende
insuline-analogen het beste moment is. Door
het verschuiven van de insuline detemir naar de avond
zullen waarschijnlijk ook de lichtverhoogde, nuchtere
bloedglucosewaarden gaan dalen.
Deze casus is gebaseerd op een hoofdstuk in het boek:
Insuline Casuïstiek, 40 waargebeurde casus uit de diabetespraktijk.
Langerhans, Zwolle 2010. ISBN: 978-90-78380-092
in modern medicine 5 2011, is op pagina 166 een
foto geplaatst van een dosisaerosol inhalator. Het
onderzoek dat wordt besproken in het artikel is
uitgevoerd met een droogpoeder inhalator, te zien
op bovenstaande foto.
m o d e r n m e d i c i n e · 2 0 1 1 · n r . 7 / 8 m o d e r n m e d i c i n e · 2 0 1 1 · n r . 7 / 8 233

meDisCH nieuWs
advies gezondheidsraad: nieuwe opzet
screening baarmoederhalskanker
De gezondheidsraad adviseert om het bevolkingsonderzoek
(BVO) baarmoederhalskanker drastisch te veranderen.
Het advies werd dinsdag 24 mei aan de minister van
Volksgezondheid aangeboden. in het voorstel voor het herziene
BVO wordt het uitstrijkje primair beoordeeld op de aanwezigheid
van hoogrisico humaan papillomavirus (hrHPV). als
het uitstrijkje positief is voor hrHPV, wordt het uitstrijkje beoordeeld
voor afwijkende cellen. Volgens de gezondheidsraad
is het van groot belang om maatregelen te nemen om de
deelname aan het BVO te vergroten. Haar advies is om de
huisarts een grotere rol te laten spelen bij de uitnodiging en
herinnering. De verwachting is dat met de herziene opzet
jaarlijks 75 gevallen van baarmoederhalskanker extra kunnen
worden voorkomen. meer informatie is te vinden op de website
van de gezondheidsraad (www.gezondheidsraad.nl).
Bron: Gezondheidsraad, 24 mei 2011
agomelatine biedt mogelijk voordeel bij
depressie
agomelatine kan mogelijk voordeel bieden bij de behandeling
van depressie door verbetering van slaapklachten. Dit
schrijven australische onderzoekers in de lancet. Verstoring
van het slaap-waak ofwel circadiane ritme speelt een
belangrijke rol bij het ontwikkelen van depressieve klachten.
agomelatine is een nieuw antidepressivum dat werkt als
een agonist op de melatonine-receptoren (mt 1 en mt 2 ) en
als antagonist op de 5-Ht 2c receptoren. Op korte term biedt
agomelatine een vergelijkbare effectiviteit als venlafaxine,
fluoxetine en sertraline. Op de lange termijn vertonen patienten
op agomelatine minder terugval (23,9%) in vergelijking
tot placebo (50,0%). Patiënten die voor hun depressie
met agomelatine worden behandeld melden een betere kwaliteit
van hun nachtrust en verminderd nachtelijk ontwaken.
Op grond van het werkingsmechanisme – agomelatine heeft
geen invloed op de hoeveelheid serotonine – is aangenomen
dat het middel een lagere kans heeft op bijwerkingen zoals
op het maagdarmstelsel of seksueel gebied.
Bron: Lancet, 18 mei 2011
Kennis genetische aanleg diabetes of hart- en
vaatziekten leidt niet tot fatalisme
Wie te horen krijgt dat hij een genetische aanleg heeft voor
diabetes of hart- en vaatziekten, gaat niet direct bij de pakken
neer zitten. Dit concludeert sociaalpsycholoog liesbeth
Claassen (Vu medisch centrum) in haar proefschrift, waarop
zij 1 juni 2011 is gepromoveerd. Vaak wordt door zorgverleners
gevreesd dat het wijzen op een genetisch risico bij pati-
234
enten aanleiding kan geven tot fatalistische reacties. Deze
vrees lijkt ongegrond. tijdens het onderzoek van Claassen
gaven mensen met een belaste familiegeschiedenis aan dat
zij op de hoogte waren van hun verhoogde risico ten opzichte
van mensen zonder een positieve familiegeschiedenis. Zij
waren ook van mening dat dit verhoogde risico grotendeels
werd opgeheven door het hanteren van een gezondere
leefstijl. uit het onderzoek bleek verder dat mensen goed
op de hoogte zijn van wat de belangrijkste oorzaken en risicofactoren
zijn van diabetes en hart- en vaatziekten. echter,
deze kennis betrekt men over het algemeen niet op zichzelf.
Bron: VU medisch centrum Amsterdam, 31 mei 2011
Cardiovasculair risico gehalveerd met polypil
Het dagelijks slikken van een polypil, bestaande uit een combinatie
van aspirine en bloeddruk- en cholesterolverlagers,
halveert het voorspelde risico op hart- en vaatziekten bij
mensen die hiervoor een verhoogd risico hebben. Dit blijkt
uit een internationaal onderzoek waaraan ook nederlandse
onderzoekers hebben meegewerkt. De polypil werd getest
bij 378 gezonde mensen van 50 tot 70 jaar met een verhoogd
risico op hart- en vaatziekten (5-jaarsrisico 7,5%).
Deelnemers waren gerandomiseerd naar ofwel dagelijks de
polypil (bestaand uit 75 mg aspirine, 10 mg lisinopril, 12,5 mg
hydrochlorazide en 20 mg simvastatine) of placebo.
na 12 weken behandeling met de combinatiepil werd verlaging
van de bloeddruk en het cholesterolgehalte gezien. Dit
gunstige effect had als gevolg dat het berekende risico op
hart- en vaatziekten in de behandelgroep werd gehalveerd.
eén op de zes deelnemers had last van bijwerkingen, zoals
maagproblemen en duizeligheid.
Bron: UMC Utrecht, 27 mei 2011
Fouten bij onderzoek naar spoedlijn huisartsen
De inspectie voor de gezondheidszorg (igZ) heeft schriftelijk
excuus aangeboden aan 147 huisartsen die zij ten
onrechte heeft berispt vanwege slechte bereikbaarheid bij
spoed. Bij nader onderzoek bleek een verkeerd telefoonnummer
te zijn gebeld. Deze fouten zijn niet altijd de
schuld van de onderzoekers geweest. Bij controle van het
onderzoek bleek dat huisartsen niet altijd hun spoednummer
juist vermelden in adresboeken of op hun websites.
Bovendien benadrukt de inspectie dat over het geheel genomen
de resultaten van het onderzoek onveranderd blijven.
uit de steekproef bij 4400 huisartsen bleek dat één op de
vier huisartspraktijken een spoedoproep niet beantwoordt
binnen de gestelde norm van 30 seconden.
Bron: Mednet, 24 mei 2011
m o d e r n m e d i c i n e · 2 0 1 1 · n r . 7 / 8
10%-20% van de diabetes patiënten
lijdt aan neuropatische pijn 12
Mijn voeten
doen pijn
Direct met Cymbalta
aan de slag5
• Snelle, krachtige en aanhoudende pijnverlichting 1-4
• Goede verdraagbaarheid & eenvoudig in gebruik 5-9
• Verbeterde levenskwaliteit 10,11
CYM00134

tHemanummer
pijn
235
neuropathische pijn
pijnbehandeling
lagerugpijn
pijn bij gewrichtsaandoeningen
menstruele migraine
Diabetische perifere neuropathische pijn
Hoe vaak ziet u het in de praktijk?
Dr. C.j. Vos
Huisarts in Spijkenisse, tevens Erasmus MC, Rotterdam
Perifere neuropathische pijn bij patiënten met
diabetes mellitus is een ondergediagnosticeerde
en daarmee onderbehandelde ziekte. een juiste
diagnose en bijbehorende behandeling zijn essentieel voor
een goede zorg.
Naar schatting heeft 10 tot 20% van de diabetespatiënten
perifere neuropathische pijn. 1,2 In een vergelijkend onderzoek
met een grote huisartsendatabank met meer dan een miljoen
patiëntjaren komt een forse onderdiagnostiek naar voren. 3
De onderdiagnostiek van DPNP ligt niet alleen bij de huisarts,
die onvoldoende vraagt naar de betreffende symptomen,
maar ook bij de patiënt, die deze symptomen in onvoldoende
mate benoemt in de spreekkamer of het verband
tussen de diabetes en de pijn niet herkent. Slechts één op
de drie patiënten komt met een dergelijke pijn bij de dokter.
Van hen verschijnt de helft maar één keer met deze klacht
op het spreekuur. Het is dus belangrijk om bij de jaarlijkse
diabetescontrole naast visusproblemen, cardiovasculaire
klachten en seksuele problemen ook expliciet te vragen naar
neuropathische klachten en hier onderzoek naar te doen.
Hierbij neemt de POH-er een belangrijke rol in (kader).
Diagnose en impact op functioneren
DPNP is een klinische diagnose, waarbij andere oorzaken
van neuropathie uitgesloten dienen te worden. Tijdens de
jaarlijkse controle van diabetespatiënten wordt nog onvoldoende
aandacht besteed aan de eventuele aanwezigheid van
perifere neuropathische pijn. Bovendien beginnen patiënten
er zelden zelf over, ondanks dat ze last hebben van pijn. De
symptomen van diabetische perifere neuro pathische pijn
kunnen sterk verschillen van patiënt tot patiënt. Veel voorkomende
klachten zijn: een verminderd gevoel in voeten en in
handen, doffe pijn in de benen, branderige voetzolen of het
gevoel op watten te lopen. Ook kunnen zich evenwichtstoornissen
voordoen, die het lopen bemoeilijken. Daarnaast zijn
pijnscheuten, tintelingen of kramp belangrijke signalen
van perifere neuropathische pijn. Al met al kunnen deze
klachten behoorlijke gevolgen hebben voor het dagelijkse
functioneren van de patiënt. Naast de pijn zelf kan de patiënt
de volgende invaliderende klachten ervaren:
• een verslechterde nachtrust, doordat de pijn in eerste
instantie vooral ’s nachts het hevigste is;
• fysieke beperkingen;
• een verminderde kwaliteit van leven.
De kans op deze vorm van neuropathische pijn neemt
meestal progressief toe in de loop der jaren. Hoewel een
duidelijk verband bestaat tussen diabetes en het ontwikkelen
van perifere neuropathische pijn is het onderliggende
mechanisme nog niet volledig bekend. Een mogelijke
verklaring is dat de neuropathie ontstaat door chronische
inflammatie van de zenuwen ten gevolge van de diabetes.
Omdat de neuropathische pijn grotendeels afhankelijk
is van de perifere en centrale sensitisatie, verandert een
scherpere instelling van de glucosespiegels vrij weinig aan
de ernst van de pijn. Daarom wordt de neuropathische pijn
als een aandoening op zichzelf gezien.
Neuropathie wordt aanvankelijk gekenmerkt door een verminderd
pijngevoel (onder meer uitval van gevoels- en temperatuurzin).
Na verloop van tijd ontwikkelt één op de drie
diabetespatiënten echter ook een toename van pijn (pijnlijke
ketenzorg en vragenlijsten
De ketenzorg voor diabetespatiënten wordt vooral
door praktijkondersteuners van de huisarts (POHers)
uitgevoerd. Dat wordt in samenhang met het
huisartsen informatie systeem (His) vastgelegd
in zogenoemde keteninformatiesystemen (Kis).
Hoewel de ketenzorg op het gebied van diabetes
in ons land een enorme vlucht heeft genomen
gedurende de afgelopen jaren, zit het vragen naar
neuropathische pijn nog onvoldoende verweven in
de beschikbare protocollen. Op een enkele zorggroep
na zijn vragenlijsten op het gebied van neuropathische
pijn nog nauwelijks geïmplementeerd
in de eerste lijn.
aan de hand van dergelijke checklisten en de daarbij
aangegeven afkappunten zou de diagnose diabetische
neuropathische pijn beter en makkelijker
kunnen worden gesteld. een positieve ontwikkeling
is dat de neuropathische pijn in toenemende mate
wordt opgenomen in de opleidingen van zowel de
huisarts als de POH.
neuropathie). Vervolgens breidt de neuropathische pijn zich
vaak over een steeds groter gebied uit. Ook het karakter van
de pijn verandert, waarbij de pijn meer brandend, stekend
en lancinerend/schietend wordt. De patiënt reageert sneller
met pijngevoel (hyperpathie) of ervaart een niet-pijnlijke
prikkel als pijnlijk (allodynie).
recente behandelrichtlijnen
Het is onbekend of door vroegdiagnostiek de verdere
ontwikkeling c.q. verslechtering van de pijn kan worden
afgeremd. Daarentegen is een adequate en vroegtijdige
behandeling natuurlijk van belang voor de pijnbestrijding.
Hiermee blijkt de pijnscore en het beperkingenniveau af te
nemen en de kwaliteit van leven te verbeteren. In de afgelopen
jaren zijn er behandelopties bijgekomen waardoor
de NHG-Standaard en CBO-richtlijn niet meer up-to-date
zijn. 4,5 Hoewel de behandelingen nog voor verbetering vatbaar
zijn, want het pijnvrij krijgen van deze patiënten is nog
niet aan de orde, kent het afgelopen decennium absoluut
enkele verbeteringen.
Deze nieuwe behandelopties zijn opgenomen in de vorig
jaar herziene richtlijnen van de European Federation of
Neurological Societies (EFNS) en het Engelse National
Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). 6,7 In de
EFNS-richtlijnen wordt het gebruik van tricyclische antidepressiva,
gabapentine, pregabaline en SNRI (duloxetine,
venlafaxine) als eerste keus behandeling aanbevolen. Tweede
keus is tramadol, behalve bij patiënten met frequente exacerbaties
van pijn of patiënten waarbij aanwezige pijn grotendeels
een niet-neuropathische oorsprong heeft. Sterke opiaten
worden pas als derde keus aanbevolen. De aanbevelingen
gedaan in de NICE-richtlijnen zijn weergegeven in tabel 1.
tabel 1
advies van niCe over de behandeling van DPnP (maart 2010) 6
stap 1
• Oraal duloxetine
• Oraal amitriptyline, indien duloxetine gecontra-indiceerd is
analyse van de behandeling
• Beoordeel de patiënt vroegtijdig met een nieuw ingestelde behandeling
• Beoordeel de patiënt regelmatig met een bestaande behandeling
• let op onvoldoende pijnverlichting bij de maximaal verdraagbare
dosering
stap 2
Behandeling met een ander geneesmiddel in plaats van of in combinatie
met het huidige geneesmiddel na adviesgesprek met de patiënt
• na een initiële behandeling met duloxetine: stap over op amitriptyline
of pregabaline of combineer duloxetine met pregabaline
• na een initiële behandeling met amitriptyline: stap over op pregabaline
of combineer amitriptyline met pregabaline
Meer informatie op www.nice.org.uk of www.guidance.nice.org.uk/CG96
Er bestaat momenteel in ons land nog geen specifieke richtlijn
over DPNP. Gezien de bovengenoemde internationale
ontwikkelingen zijn ook de Nederlandse behandeladviezen
toe aan een herziening. Op dit moment wordt door een
groep huisartsen en internisten een Nederlandse richtlijn
op het gebied van DPNP opgesteld. Naar verwachting zal dit
document eind 2011 of begin 2012 verschijnen. Voor meer
informatie over het management van neuropathische pijn
binnen de huisartspraktijk wordt naar een aantal recent
verschenen reviews verwezen. 8-11
Conclusie
In de diabeteszorg is er een onderdiagnose voor neuropathische
pijn, terwijl deze ziekte een grote impact heeft op het
functioneren van deze patiëntengroep. Door het stellen van
de diagnose en de bijbehorende behandeling kan de kwaliteit
van leven van deze patiëntengroep worden verbeterd.
Het advies is: controleer jaarlijks op neuropathische pijn bij
uw diabetes patiënten!
literatuur
1. Sadosky A, McDermott AM, Brandenburg NA, et al. A review of the epidemiology
of painful diabetic peripheral neuropathy, postherpetic neuralgia,
and less commonly studied neuropathic pain conditions. Pain Pract.
2008.;8:45-56.
2. Argoff CE, Eliot Cole B, Fishbain DA, et al. Diabetic peripheral neuropathic
pain: clinical and quality-of-life issues. Mayo Clin Proc. 2006;81(suppl):S3-S11.
3. Dieleman JP, Kerklaan J, Huygen FJ, et al. Incidence rates and treatment of
neuropathic pain conditions in the general population. Pain. 2008;137:681-8.
4. NHG. Diabetes mellitus type 2. M01; maart 2006.
5. CBO. Polyneuropathie. 2005.
6. NICE. www.nice.org.uk/guidance/CG96. Maart 2010.
7. Attal N, Cruccu G, Baron R, et al. European Federation of Neurological
Societies. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic
pain: 2010 revision. Eur J Neurol. 2010;17:1113-e88.
8. Hall GC, Carroll D, Parry D, et al. Epidemiology and treatment of neuropathic
pain: the UK primary care perspective. Pain. 2006;122:156-62.
9. Freynhagen R, Bennett MI. Diagnosis and management of neuropathic
pain. BMJ. 200;339:b3002.
10. Haanpää ML, Backonja MM, Bennett MI, et al. Assessment of neuropathic
pain in primary care. Am J Med. 2009;122(10 Suppl):S13-21.
11. Kuritzky L. Managing diabetic peripheral neuropathic pain in primary care.
J Fam Pract. 2010;59(5 Suppl):S15-22.
m o d e r n m e d i c i n e · 2 0 1 1 · n r . 7 / 8 m o d e r n m e d i c i n e · 2 0 1 1 · n r . 7 / 8 236

neuropathische pijn bij diabetes
Dr. H.w. de Valk, internist-endocrinoloog
UMC Utrecht
In dit artikel wordt speciaal aandacht besteed aan
neuropathische pijn bij patiënten met diabetes. Deze
pijn is een complicatie van een aantal vormen van
neuropathie en wordt in de setting daarvan beschreven.
neuropathische pijn staat vaak niet op zichzelf en is een
onderdeel van verschillende directe en indirecte consequenties
van zenuwschade.
Neuropathische pijn wil zeggen: pijn gegenereerd door
primaire schade aan of disfunctie van het zenuwstelsel zelf
(centraal of perifeer). 1 De zenuwschade kan veroorzaakt
worden door metabole (diabetes), toxische, infectieuze
(herpes zoster), immuungemedieerde, traumatische, compressie
(carpaaltunnelsyndroom) of hereditaire of ischaemische
fafactoren of als gevolg van compressie van de zenuw
(carpaal tunnel syndroom).en door ischemie. 2 Deze zenuwschade
leidt tot ontwikkeling van pijn via verschillende
237
pijn
mechanismen, onafhankelijk van de precieze pathogenetische
factor of factoren. De tegenhanger is nociceptieve pijn.
Nociceptieve pijn wordt veroorzaakt door weefselschade
met prikkeling van de nociceptieve receptoren in het
zenuwweefsel. Daarnaast zijn er bij sommige patiënten
mengbeelden (nociceptieve én neuropathische pijn). Veel
voorkomende klinische situaties van neuropathische pijn
zijn diabetische neuropathie, herpes zoster, trigeminus
neuralgie en soms is deer pijn bij maligniteiten (deels) van
neuropathische oorsprong.
casus
De 45-jarige mevrouw Azus is sinds acht jaar bekend met diabetes
mellitus type 2; op hetzelfde moment werd hypertensie
vastgesteld. Tot nu toe zijn er geen aanwijzingen voor chronische
orgaancomplicaties. Zij komt nu voor haar jaarlijkse evaluatie en
vertelt spontaan dat zij de laatste maanden wat ‘vreemde’ gevoelens
heeft in de voeten, soms opkruipend naar de onderbenen, die
zij niet beter onder woorden kan brengen. Zij heeft er vooral last
van na het wakker worden. De huidige medicatie bestaat uit metforminea
(2dd 500 mg) en irbesartanb (1dd 150 mg). Bij lichamelijk
onderzoek is de bloeddruk 140/80 mm Hg bij een regulaire
polsfrequentie van 100 slagen/ minuut. De body-mass index is 31.
Bij vasculair onderzoek zijn er geen souffles over de grote vaten
en zijn de perifere pulsaties goed voelbaar. Bij neurologisch onderzoek
worden normale reflexen aan de benen gevonden, maar is
de vibratiezin aan de hallux beiderzijds verminderd. Er is geen
abnormaal eelt aan de voet. Het laboratoriumonderzoek laat
alleen een licht verhoogde HbA1c zien (59 (oude waarde 7,6%))
en een licht verhoogde nuchtere glucose-waarde (8,1 mmol/l).
Wanneer we de patiënte analyseren vallen een aantal zaken
op. Er zijn aanwijzingen voor een perifere polyneuropathie
bij diabetes: de vibratiezin is aan de hallux van beide voeten
verminderd. De strekreflexen aan de benen zijn normaal,
maar dat hoeft de diagnose perifere polyneuropathie bij
diabetes niet minder waarschijnlijk te maken. De Semmes-
Weinstein (monofilament) test is niet gedaan. Deze test
wordt gebruikt om het risico op ulceratie en een diabetische
voet in te schatten, maar is geen diagnostische test voor
diabetische polyneuropathie.
De glucoseregulatie is niet optimaal en de systolische bloeddrukwaarde
bij behandeling voldoet niet aan de laatste
richtlijnen. Wij concluderen dat zich bij de patiënte een diabetische
polyneuropathie heeft ontwikkeld. Neuropathische
pijn is slechts een van de manifestaties van neuropathie,
maar wel een van de meest ingrijpende en een van de meest
gevreesde door patiënten.
Vormen van neuropathie
Bij patiënten met diabetes komen verschillende vormen
van neuropathie voor. 3 (Zie tabel 1). De symmetrische neuropathie
(polyneuropathie) komt veruit het meeste voor,
oplopend tot bij wel 40% van de patienten. Deze polyneuropathie
zal gebruikt worden voor de verdere uitwerking
van neuropathische pijn. Pijn kan ook een meer of minder
vaak voorkomend symptoom zijn bij andere vormen van
neuropathie. Zo kan pijn een belangrijk fenomeen zijn
bij de plexopathie (schade aan bijvoorbeeld de plexus
lumbosacralis), bij mononeuropathie (n. medianus) en
tabel 1
Verschillende vormen van neuropathie bij diabetes
• symmetrische polyneuropathie
• autonome neuropathie
• Proximale amyotrofische neuropathie
• Plexopathie
• mononeuropathie
• Craniele neuropathie
• intercostale neuropathie
bij de intercostaal neuropathie. Deze laatste neuropathie
kan sterk lijken op een (beginnende) herpes zoster, alleen
zullen zich geen blaasjes ontwikkelen. Naast de chronische
neuropathie bestaat er een acute, pijnlijke neuropathie die
weleens gezien wordt bij snelle verbetering van een slechte
glucoseregulatie, bijvoorbeeld na ontdekking van de ziekte,
of door intensieve insulinetherapie bij een langer bestaande
diabetes.
Klinische manifestaties
Het klinisch beeld is een belangrijke pijler voor de diagnose.
Wanneer we naar de polyneuropathie kijken, zijn er
twee belangrijke groepen van klachten: de negatieve symptomen
(gewaarwordingen die er zouden moeten zijn maar
er niet meer zijn) en de positieve symptomen (symptomen
die er zijn maar niet hadden moeten zijn). 2 (Zie tabel 2).
Neuropathische pijn hoort thuis in de tweede categorie. Veel
patiënten met diabetische polyneuropathie hebben vooral of
uitsluitend negatieve symptomen.
Neuropathische pijn kan betekenen dat er paresthesieën zijn
(spontane tintelingen), maar kan ook een stekende, brandende
of lancinerende pijn betekenen. Patiënten kunnen
het gevoel hebben op een hete ondergrond te lopen. Jeuk
kan ook een positief symptoom zijn; hetzelfde geldt voor
warmte- of koude gevoelens en in het laatste geval lijken de
klachten soms initieel op die bij claudicatio intermittens. Er
zijn ook stimulusafhankelijke fenomenen. Hyperesthesie
betekent een sterke reactie op een sterke prikkel die normaliter
ook pijn gegeven zou hebben, alleen niet zoveel.
Allodynie betekent een sterke pijngewaarwording bij een
normaliter onschuldige prikkel. Een voorbeeld van het laatste
is pijn als gevolg van lichte aanraking of als gevolg van
een deken op het been. Neuropathische pijn komt dus door
schade aan het zenuwweefsel, in het bijzonder van de dunne
ongemyeliniseerde C-vezels. (Zie tabel 3). Negatieve symptomen
zoals het verminderen van de vibratiezin en de tastzin
zijn een gevolg van schade aan de dikkere, gemyeliniseerde
Aa-, Ab- en C-vezels. Deze verschillende schades zijn van
belang wanneer we naar het lichamelijk onderzoek gaan.
tabel 2
symptomen bij polyneuropathie
negatieVe
symptOmen
pOsitieVe symptOmen
Stimulus-afhankelijk Stimulus-onafhankelijk
Dove gevoelens Hyperesthesie Brandend
allodynie lancinerend
stekend
Krampend gevoel in
spieren
Paraesthesie
jeuk, koude, warmte
m o d e r n m e d i c i n e · 2 0 1 1 · n r . 7 / 8 m o d e r n m e d i c i n e · 2 0 1 1 · n r . 7 / 8 238

tabel 3
Zenuwvezels en functie
mODaliteit VeZels myelinisatie
Druk aa en ab gemyeliniseerd
Vibratiezin ab gemyeliniseerd
temperatuur
- Koud ad gemyeliniseerd
- Warmte C niet-gemyeliniseerd
Pijn C niet-gemyeliniseerd
Diagnostiek van polyneuropathie
Diagnostiek van polyneuropathie en diagnostiek van neuropathische
pijn zijn twee verschillende dingen. Neuropathische
pijn omvat een aantal belangrijke karakteristieken die in
kaart gebracht moeten worden. Neuropathische pijn kan
een heftige intensiteit hebben met een dramatische impact
op de kwaliteit van leven. Deze intensiteit van de pijn kan
men door de patiënt zelf aan laten geven met een VAS-score
(Visual Analogue Scale). Op deze schaal, waar verschillende
vormen van bestaan, geeft de patiënt op een schaal
van 0 tot en met 100 aan hoe erg de pijn is, bijvoorbeeld de
piekpijn en de gemiddelde pijn op een dag of gedurende een
bijvoorbeeld voor een week. Hiermee kan niet alleen een
semi-kwantitatieve inschatting gemaakt worden van de ernst
voor de patiënt, maar kan ook het verloop in de tijd gevolgd
worden. Naast de pijn zelf, zijn nog twee andere aspecten
van groot belang. Samen met de pijn vormen zij een immer
aanwezige driehoek. (Zie figuur 1). De twee andere aspecten
zijn slaapstoornissen en depressie. In de praktijk betekent
dat dit bij een patiënt met neuropathische pijn al deze drie
factoren proactief benoemd moeten worden. Eventueel
moet naast de behandeling van de pijn ook gedacht worden
aan behandelingen van de andere punten van de driehoek,
soms klaren slaapstoornissen en depressieve gevoelens sterk
op bij verlichting van de pijn. Wanneer we het toestandsbeeld
van de neuropathische pijn goed in beeld gebracht
hebben, is de volgende stap het zo goed mogelijk aantonen
dat het om een neuropathische pijn gaat, dat wil zeggen dat
figuur 1
De driehoek bij neuropathische pijn
239
neuropathische pijn
Depressie slaapstoornissen
zenuwschade aan deze situatie ten grondslag ligt. Hier ligt
een belangrijke valkuil. Bij het gebruikelijke onderzoek dat
gedaan wordt naar het bestaan van een (soms klinisch stille)
neuropathie, wordt gebruik gemaakt van de stemvork die
op het interfalangeale gewricht van de hallux of op de top
van de hallux geplaatst wordt. Deze test meet de vibratiezin,
dat wil zeggen een dikke vezelkwaliteit. Pijn is een dunne
vezelkwaliteit en meestal zal deze samen gaan met schade
aan en symptomen van de dikke vezel. Vaak, maar niet altijd.
Sommige patiënten zullen onmiskenbaar een dunne vezelschade
hebben (pijn) en toch een normale vibratiezin aan de
hallux. U kunt dan niet zeggen dat er geen polyneuropathie
is of zou kunnen zijn, alleen geen ‘dikke vezel neuropathie’.
Er is een andere punt dat in deze situatie zou kunnen helpen.
Temperatuurszin is ook een kwaliteit van de dunne vezel en
soms vertellen patiënten dat zij het verschil niet goed kunnen
voelen tussen (gradaties) van koud en warm. Zo vertelde
een patiënte met een eerder bewezen neuropathie en een
normale vibratiezin dat zij met de hand de temperatuur van
het badwater voelde omdat zij met de voet geen enkel verschil
tussen koel, lauw en heet voelde. Bij lichamelijk onderzoek
kan de warmte- en koude-discriminatie ook getest worden,
maar dat is geen onderdeel van het gebruikelijke onderzoek
en semi-quantitatief. Hetzelfde geldt voor de test waarbij het
verschil tussen een scherpe en een stompe prikkel wordt
vergeleken. Bij twijfel is een verwijzing naar de neuroloog
met deze specifieke vraagstelling een goede optie.
Patiënten met polyneuropathie hebben vaak ook tekenen van
een simultane autonome neuropathie en dit heeft specifieke
kenmerken en consequenties. 4 In de voet leidt schade aan
het autonome zenuwstelsel tot vermindering of verdwijning
van de zweetsecretie en tot een verandering van de kleine
circulatie met versterkte doorbloeding van de huid maar
afgenomen circulatie in de diepere lagen. Deze factoren
spelen waarschijnlijk een belangrijke rol bij het ontstaan van
een diabetische voet. Maar ook andere vormen van autonome
neuropathie kunnen samen gaan met polyneuropathie; denk
hierbij bijvoorbeeld aan maagdarm- functiestoornissen en
aan urogenitale functiestoornissen. Tenslotte moet ook
aandacht besteed worden aan een mogelijk motore component
van perifere polyneuropathie, waarbij er een versterkte
dorsiflexie in het metatarsofalangeale gewricht is en een
versterkte flexie in het interfalangeale gewricht. De versterkte
dorsiflexie betekent hoge voetdrukken in dat gebied en vooral
de plaats onder het metatarsofalangeale gewicht van de eerste
straal is een beruchte en welhaast pathognomonische plaats
voor het ontstaan van een neuropathisch ulcus.
Wat betreft de patiënte in casus kunnen we stellen dat er
een neuropathische pijnbeleving is met tekenen van polyneuropathie.
De hartfrequentie in rust kan duiden op een
cardiale autonome neuropathie aangezien in eerste instantie
de n. vagus uitvalt leidende tot een rusttachycardie. Later
valt de sympathicus ook uit en daalt de hartfrequentie weer.
Belangrijk is bij haar de stemming en de aanwezigheid van
slaapstoornissen te evalueren.
KernPunten
• De symmetrische neuropathie (polyneuropathie) komt veruit het meeste voor. Pijn kan ook een symptoom zijn
bij andere vormen van neuropathie zoals bij plexopathie, mononeuropathie en de intercostaal neuropathie.
• Bij behandeling van neuropathische pijn, moet ook gedacht worden aan behandelingen van slaapstoornissen en
depressie.
• Vooral bij oudere patiënten met type-2-diabetes moet men bedacht zijn op paraneoplastische polyneuropathie.
Bij atypische kenmerken is verdere diagnostiek en verwijzing de aangewezen weg.
casus
De 61-jarige heer Bergman heeft sinds tien jaar heeft diabetes mellitus
type 2, waarop hij de eerste jaren weinig acht op had geslagen.
Drie jaar geleden ontstond een wondje aan de linkervoet en
dit leidde tot een ernstige diabetische voet. Uiteindelijk volgde zes
maanden later een amputatie van het linkeronderbeen. Hetzelfde
heeft zich een jaar geleden aan de andere kant voorgedaan.
Patiënt heeft nu twee onderbeensprotheses en verplaatst zich buitenshuis
met een scootmobiel. Er zijn echter wel fantoompijnen.
Daarnaast is er pijn bij het plassen. Hij wordt behandeld met
insuline en zes maanden geleden heeft hij een CABG (coronaryartery
bypass graft) ondergaan. De medicatie bestaat uit insuline
novomixc (38 tot 24 eenheden), metformine (3dd 500 mg), atorvastatined
(1dd 40 mg), carbasalaatcalciume (1dd 80 mg), paracetamol/codeïne
(4dd 1) en carbamazepinef (1-2-1 tabletten per
dag). Bij lichamelijk onderzoek is de bloeddruk 130/70 mmHg
bij een regulaire polsfrequentie van 80 slagen/minuut. De body
mass index is 25. Bij vasculair onderzoek zijn er geen souffles over
de grote vaten; bij onderzoek van de amputatiestomp zijn er geen
wonden of andere afwijkingen. Bij laboratoriumonderzoek wor-
den goede waarden voor de glucose- en lipiden-regulatie gevonden
en een normale nierfunctie. Bij urine-onderzoek wordt een lichte
pathologische micro-albuminurie gevonden.
Wanneer we naar deze patiënt kijken, vallen de recidiverende
urineweginfecties op die kunnen passen bij een
obstructie (bijvoorbeeld een vergrote prostaat) maar die
ook zou kunnen passen bij blaasfunctiestoornissen als
gevolg van autonome neuropathie. Er is een mogelijke
pathologische micro-albuminurie waarbij eerst wel een
urineweginfectie moet worden uitgesloten. We kunnen nu
niet bewijzen dat er een perifere neuropathie was, maar de
gegevens in de status laten dat wel zien. De fantoompijn is
een vorm van neuropathische pijn. In hoeverre de diabetes
bij hem een rol speelt is onbekend en in hoeverre patiënten
met diabetes meer kans hebben op fantoompijn is ook onbekend.
Hij heeft deze fantoompijnen ondanks dat hij al twee
middelen ter bestrijding hiervan heeft. Bij ernstige pijn zal
een derde middel geïntroduceerd moeten worden (bijvoorbeeld
pregabaline of amitryptiline); men kan er voor kiezen
m o d e r n m e d i c i n e · 2 0 1 1 · n r . 7 / 8 m o d e r n m e d i c i n e · 2 0 1 1 · n r . 7 / 8 240

meteen één van de andere middelen te stoppen of dit, bij
een positief effect, later te doen. Bij deze patiënt moet ook
weer pro-actief naar de andere twee punten van de driehoek
gevraagd en gezien de neuropathie en vasculopathie, is het
extra belangrijk de seksualiteit ook aan te snijden.
Valkuil
Zeker bij oudere patienten met een type 2 diabetes moetmen
beducht zijn voor een lelijke valkuil. Niet elke polyneuropathie
bij een patiënt met diabetes is een diabetische
neuropathie. In een aantal gevallen kan het ook gaan
om bijvoorbeeld een paraneoplastische polyneuropathie.
Hierop moet men zeker bij de oudere patiënt met een type-
2-diabetes mellitus bedacht zijn. Dit betekent dat wanneer
de polyneuropathie atypische kenmerken heeft, zoals een
asymmetrische presentatie of wanneer het beloop snel is
(snel opstijgen van de sensibiliteitsafwijkingen), verdere
diagnostiek en verwijzing aangewezen is.
therapie
De eerste stap bij de behandeling is goede uitleg, zo nodig
bij volgende consulten te herhalen. De daaropvolgende stap
is de bestrijding van de neuropathische klachten van het
been. Bij neuropathische pijn hebben NSAID’s weinig effect
en zijn dan ook niet de middelen van eerste keus. (Zie tabel
4). Verschillende reviews en richtlijnen zijn verschenen die
vaak tot verschillende aanbevelingen komen, waarbij wel
een soort praktische handleiding bedacht kan worden. 5-9
Amitriptylineg is een klassiek middel dat van oudsher
gebruikt wordt. Meestal wordt het eerst aan het eind van de
avond gegeven om zo de bijwerking (sufheid en slaperigheid)
overdag zoveel mogelijk te voorkomen. Meestal wordt
relatief laag gedoseerd uit angst voor de bijwerkingen en
zelfs onder die omstandigheden zijn de bijwerkingen soms
niet gering. Een recent alternatief is pregabaline dat specifiek
geregistreerd is voor de behandeling van neuropathische
pijn. Pregabalineh remt de Ca2+-influx door blokkade
tabel 4
middelen te gebruiken bij neuropathische pijn
• tricyclische anti-depressiva
– amitriptyline (tryptizol)
• anti-epileptica
– pregabaline (lyrica)
– gabapentine (neurontin)
– carbamazepine (tegretol)
– fenytoïne (Diphantoïne, epanutin)
– lamotrigine (lamictal)
• Opioïden
– buprenofine (transtec)
– tramadol (tramagetic, tramal e.a.)
– tramadol/paracetamol (Zaldiar)
• ssri (diverse)
• Overige
– duloxetine (Cymbalta)
– nitraat crème (Daktarin, Dermacure)
– capsaïcine crème
241
van de a2d kanalen. Het middel is effectief tegen neuropathische
pijn waarbij studies hebben laten zien dat het effect
binnen drie weken te zien is. Als bijwerking geldt ook hier
duizeligheid en sufheid. Gabapentinei is een voorloper
van pregabaline met een ingewikkelder farmacokinetisch
profiel en een trapsgewijs doseerschema. Gabapentine is
een antiepilepticum en werd off-label gebruikt bij neuropathische
pijn.
Verschillende andere anti-epileptica worden ook ingezet bij
neuropathische pijn. Te denken is aan carbamazepine en
difantoïne. Hetzelfde geldt voor opioïden zoals tramadolf.
De genoemde middelen hebben hun werkzaamheid bewezen
in trials waarbij zij werden vergeleken met placebo.
Goede ‘hHead-to-head’ trials zijn er voor deze specifieke
indicatie niet weinig en voorschrijven berust op persoonlijke
voorkeur en ervaring. Wanneer het met één middel
of hooguit twee middelen niet lukt, dan is dit een goede
reden voor verwijzing. Praktisch gesproken kan het beste
met of amitriptyline of met pregabaline begonnen worden,
daarna komen de andere middelen, alleen of in combinatie
met andere middelen. De diagnose van neuropathische pijn
berust vooral op anamnese en lichamelijk onderzoek, naast
waakzaamheid voor de mogelijkheid van deze chronische
orgaancomplicatie bij diabetes. Behandeling kan moeizaam
zijn en soms is een combinatie van middelen nodig. In veel
gevallen is het resultaat vermindering, niet het verdwijnen
van de klachten.
in dit artikel genoemde geneesmiddelen
a. metformine - Glucophage/ Metformine
b. irbesartan - Aprovel
c. insuline aspart/
aspartprotamine - Insuline Novomix
d. atorvastatine - Lipitor
e. carbasalaatcalcium - Ascal
f. carbamazepine - Tegretol
g. amitriptyline - Tryptizol
h. pregabaline - Lyrica
literatuur
1. Backomja M. Managing painful diabetic neuropathy. Hosp Pract 1999; 34:
79-88.
2. Woolf CJ, Mannion RJ. Neuropathic pain: aeriology, symptoms, mechanisms,
and management. The Lancet 1999; 353: 1959-64.
3. Boulton AJM, Malik RA, Arezzo JC, Sosenko JM. Diabetic somatic neuropathies.
Diabetes Care 2004; 27: 1458-86.
4. Benbow SJ, Cossins L, MacFarlane IA. Painful diabetic neuropathy. Diabet
Med 1999; 16; 632-44.
5. Adriaensen H, Plaghki L, Mathieu C, Joffroy A, Vissers K. Critical review of
oral drug treatments for diabetic neuropathic pain – clinical outcomes based
on efficacy and safety data form placebo-controlled and direct comparative
studies. Diabetes Metab Res Rev 2005; 21: 231-40.
6. Vinik AJ, Maser RE, Mitchell BD, Freeman R. Diabetic autonomic neuropathy.
Diabetes Care 2003; 26: 1553-79.
7. Spruce MC, Potter J, Coppini DV. The pathogenesis and management of
painful diabeti c neuropathy: a review. Diab Med 2003; 20: 88-98.
8. Vinik AJ. Use if antiepileptic drugs in the treatment of chronic painful diabetic
neuropathy. J Clin Endcrinol Metab 2005; 90: 4936-45.
9. Richtlijn Polyneuropathie. CBO, 2005.
m o d e r n m e d i c i n e · 2 0 1 1 · n r . 7 / 8
september beschikbaar
Online nascholing voor huisartsen:
Depressiemanagement in de huisartsenpraktijk:
‘praktische leidraad en nieuwste ontwikkelingen’
Online nascholing voor huisartsen gratis te volgen!
Huisartsen vormen een belangrijke sleutelfiguur in de herkenning en behandeling van depressie.
De leerdoelen van de online nascholing zijn:
• Kennis nemen van de epidemiologie en etiologie van depressie
• Kennis nemen van de nieuwe multidisciplinaire richtlijn depressie
• Kennis nemen van het stepped care behandelmodel
• Kennis nemen van farmacotherapie, zoals effectiviteit, bijwerkingen en non-respons
• Kennis nemen van de impact, oorzaken en aanpak van therapieontrouw
k i j k O p H e t p l at f O r m w w w. p r a k t i j k e D u C at i e . n l

Referenties: 1. SmPC Instanyl® 50, 100, 200 µg/dosis, juli 2009 2. Christrup LL et al. Pharmacokinetics,
effi cacy, and tolerability of fentanyl following intranasal versus intravenous administration in adults undergoing
third-molar extraction: a randomized, double-blind, double-dummy, two-way, crossover study.
Clin Ther 2008;30:469-481 3. Kress HG et al. Effi cacy and tolerability of intranasal fentanyl spray 50 to 200
mg for breakthrough pain in patients with cancer: a phase III, multinational, randomized, double blind, placebo-controlled,
crossover trial with a 10-month, open-label extension treatment period. Clin Ther 2009;31
4. Mercadante S et al. A comparison of intranasal fentanyl spray with oral transmucosal fentanyl citrate for the treatment
of breakthrough cancer pain – an open-label, randomised, crossover trial. Curr Med Res Opin 2009;25(11):2805-2815
Instanyl 50 microgram/dosis neusspray, oplossing. Instanyl 100 microgram/dosis neusspray, oplossing. Instanyl 200 microgram/dosis
neusspray, oplossing. Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling: 1 ml oplossing bevat fentanylcitraat equivalent
aan respectievelijk 500, 1000 en 2000 microgram fentanyl. 1 dosis (100 microliter) bevat respectievelijk 50, 100 en 200 microgram
fentanyl. Farmaceutische vorm: Neusspray, oplossing. Heldere, kleurloze oplossing. Therapeutische indicaties: Instanyl is geïndiceerd
voor de behandeling van doorbraakpijn bij volwassenen die al een onderhoudsbehandeling met opioïden ontvangen tegen chronische
kankerpijn. Doorbraakpijn is een tijdelijke exacerbatie van pijn die optreedt bovenop een bestaande, aanhoudende pijn die reeds onder
controle is. Patiënten die een onderhoudsbehandeling met opioïden ontvangen, gebruiken minstens 60 mg orale morfi ne per dag,
minstens 25 microgram transdermale fentanyl per uur, minstens 30 mg oxycodon per dag, minstens 8 mg orale hydromorfon per dag
of een equianalgetische dosis van een ander opioïd gedurende één week of langer. Dosering en wijze van toediening: De behandeling
dient te worden ingesteld door en onder toezicht te blijven van een arts met ervaring in de behandeling van kankerpatiënten met
opioïden. Voor verdere informatie, zie de volledige IB-tekst. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of
voor één van de hulpstoffen. Gebruik bij opioïd-naïeve patiënten. Ernstige respiratoire depressie of ernstige obstructieve longaandoeningen.
Eerdere faciale radiotherapie. Terugkerende epistaxisaanvallen. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Zoals bij alle
krachtige opioïden kan er klinisch signifi cante respiratoire depressie optreden bij gebruik van fentanyl en moeten patiënten geobserveerd
worden op deze effecten. Patiënten met pijn die een chronische opioïdbehandeling ontvangen, ontwikkelen een tolerantie voor respiratoire
depressie en dus is het risico op respiratoire depressie bij deze patiënten lager. Gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die het centrale
zenuwstelsel onderdrukken kan het risico op respiratoire depressie verhogen. Bij patiënten met chronische obstructieve longaandoeningen
kan fentanyl ernstigere bijwerkingen hebben. Bij deze patiënten kunnen opioïden de ademhalingsprikkel onderdrukken en de weerstand
van de luchtwegen verhogen. Fentanyl dient met zorg te worden toegediend aan patiënten met matige tot ernstige lever- of
nierfunctiestoornissen. De invloed van lever- en nierfunctiestoornissen op de farmacokinetiek van Instanyl is niet geëvalueerd; wanneer
fentanyl echter intraveneus wordt toegediend, is de klaring gewijzigd als gevolg van lever- en nierfunctiestoornissen, veroorzaakt door
veranderingen in metabole klaring en plasma-eiwitten. Fentanyl dient met zorg te worden gebruikt bij patiënten met tekenen van een
verhoogde intracraniale druk, een verminderd bewustzijn of coma. Instanyl dient met zorg te worden gebruikt bij patiënten met een
hersentumor of hoofdletsel. Fentanyl kan bradycardie veroorzaken. Fentanyl dient daarom met zorg te worden toegediend aan patiënten
met bradyaritmie. Opioïden kunnen hypotonie veroorzaken, vooral bij patiënten met hypovolemie. Instanyl dient daarom met zorg
te worden gebruikt bij patiënten met hypotonie en/of hypovolemie. Als de patiënt herhaalde episodes van epistaxis of nasaal ongemak
ervaart bij het gebruik van Instanyl, dient een andere toedieningsvorm voor de behandeling van doorbraakpijn overwogen te worden.
De totale blootstelling aan fentanyl bij personen met een verkoudheid, zonder eerdere behandeling met een nasale vasoconstrictor, is
vergelijkbaar met die bij gezonde personen. Tolerantie en lichamelijke en/of psychische fhankelijkheid kan optreden na herhaald gebruik
van opioïden zoals fentanyl. Iatrogene verslaving na therapeutisch gebruik van opioïden komt echter zelden voor bij de behandeling
van kankergerelateerde pijn. Ontwenningsverschijnselen kunnen optreden door de toediening van stoffen met opioïd-antagonistische
activiteit, bijv. naloxon, of door analgetica met een gecombineerde agonistische en antagonistische werking (bijv. pentazocine, butorfanol,
buprenorfi ne, nalbufi ne). Wanneer de behandeling met Instanyl wordt gestart, dienen andere toedieningsvormen overwogen te worden
voor gelijktijdige behandeling van samenlopende ziektes die via de neus kunnen worden behandeld. Bijwerkingen: Met het gebruik
van Instanyl kunnen typische opioïd-gerelateerde bijwerkingen worden verwacht. Vaak zullen na voortgezet gebruik van het geneesmiddel
de meeste van deze bijwerkingen verdwijnen of in intensiteit afnemen. De meest ernstige bijwerkingen zijn respiratoire depressie
(mogelijk leidend tot apneu of ademstilstand), circulatoire depressie, hypotensie en shock. Alle patiënten dienen nauwlettend te
worden geobserveerd op deze bijwerkingen. De volgende categorieën worden gebruikt om de bijwerkingen volgens frequentie van
voorkomen te rangschikken: zeer vaak (≥1/10); vaak (>1/100 en 1/1.000 en 1/10.000 en

stekend van karakter in de nek, beide armen, thorax en lage
rug. Zij is bekend bij de cardioloog met decompensatieklachten
die met medicatie zijn gereguleerd. Zij is vrijwel niet mobiel en
komt niet meer met haar rollator buiten. Welke mogelijkheden
zijn er wat betreft pijnbestrijding?
Paracetamol werkt bij haar niet voldoende. NSAID’s kan
zij gezien haar cardiale toestand slecht verdragen. TENS
kan zij moeilijk bedienen. Zenuwblokkaden zijn niet zinvol
vanwege de vele pijnlokalisaties. Getracht wordt haar in te
stellen op tramadol in druppelvorm, waarbij wordt gestart
met vijf druppels (12,5 mg) met het advies op te klimmen
naar driemaal daags vijf druppels. Het druppelen is voor
haar geen probleem. Zij heeft een vaste hand en een goed
gezichtsvermogen. De pijn neemt af tot VAS 3 en zij kan
met haar rollator weer naar buiten.
casus 2
Een 64-jarige vrouw met aangetoonde osteoporose maakt een
ongelukkige val, waarbij een inzakkingsfractuur op niveau Th10
ontstaat met hevige pijn thoracaal zonder uitstraling, die het
bewegen vrijwel onmogelijk maakt. Zij durft het bed niet meer
te verlaten. Zij gebruikte reeds Arthrotec ® driemaal daags 1 en
paracetamol driemaal daags 500 mg.
De medicatie wordt uitgebreid met calcitonine-injecties,
en een fentanyl-12microgr/uur-pleister. De pijnstilling is
dan zodanig dat mevrouw weer kan worden gemobiliseerd.
casus 3
Een 67-jarige vrouw met osteoporose klaagt over lagerugklachten
met uitstralende pijn vanuit de rug, achterkant van het
bovenbeen, kuit en mediale zijde van de voet. De pijn is tintelend
en brandend van karakter. De nachtrust is ernstig gestoord.
Af en toe is er ook wat krachtsverlies in het linkerbeen.
De gemaakte röntgenfoto toont aan dat er sprake is van een
kalkarm skelet met discopathie van L3 tot en met L5, facetartrose
L4/L5, L5/S1; een MRI sluit een evidente HNP uit.
TENS, NSAID’s, paracetamol, tramadol en zenuw blokkaden
leverden geen pijnvermindering op. Patiënte wordt daarna
ingesteld op pregabaline 75 mg tweemaal daags, een antiepilepticum
dat effectief kan zijn bij neuropathische pijn.
De VAS-score daalde daarop van 7 naar 2 en de nachtrust
verbeterde aanzienlijk.
meting van pijn
Alvorens de pijn te behandelen is het raadzaam de ernst
van de pijn te meten. Dat kan op verschillende manieren.
Ten eerste kan het door gebruik te maken van de Visueel
Analoge Schaal (VAS) voor de meting van pijn: de pijnschaal.
Dit is een plastic latje van 10 cm waarop de patiënt
kan aangeven hoe sterk de pijn wordt ervaren: bij 10 is er
243
sprake van ondraaglijke pijn, bij 0 is er geen pijn. De patiënt
kan zelf aangeven hoe sterk de pijn is.
Ten tweede kan een pijndagboek worden bijgehouden om te
kijken wanneer en hoe vaak de pijn optreedt. Meestal wordt
dit gecombineerd met een ‘pijncijfer’ (VAS). In dit dagboek
dient naast de meting van pijn aandacht te worden besteed
aan pijngedrag. Een aantal te meten parameters is:
• a(ctiviteiten) d(agelijks) l(even)-niveau (ADL);
• het aantal uren dat de patiënt per etmaal op bed doorbrengt;
• geneesmiddelengebruik, welke middelen en hoeveel?
Op voorbedrukte bladen kan de patiënt per dag noteren
wat de activiteiten waren (slapen, liggen, zitten), wat de
pijnscore is en het geneesmiddelengebruik. De voordelen
zijn dat het verslag van de pijn niet wordt beïnvloed door
incidentele pijn-‘pieken’ en een beeld wordt verkregen van
het activiteitenpatroon van de patiënt en de invloed van pijn
hierop. Aan de hand van de aangegeven ernst van de pijn
en het tijdstip waarop deze het hevigst is, kan de medicatie
worden aangepast. Het bijhouden van het dagboek is eenvoudig
en geeft een indruk van het gedrag van de patiënt
thuis. Een nadeel zou kunnen zijn dat door het bijhouden
van het dagboek de patiënt gefixeerd kan raken op zijn pijn
en pijnbeleving. Bovendien zal er individueel verschil zijn
tussen mensen wat betreft de accuratesse bij het invullen
van het dagboek.
Er zijn verschillende manieren van behandelen mogelijk.
Deze worden achtereenvolgens besproken.
Causale behandeling van pijn
De orale bisfosfaten risedronaat en alendronaat en de selectieve
oestrogeenreceptormodulator raloxifeen, al of niet
gecombineerd met calcium of vitamine-D, zijn de meest
gebruikte geneesmiddelen. Eenmaal jaarlijks intraveneus
zoledroninezuur is voor die patiënten waarbij therapietrouw
een probleem is of die orale middelen niet verdragen een
optie. Calcitonine kan worden voorgeschreven bij pijnlijke
wervelfracturen. De causale aanpak van osteoporose valt
buiten het bestek van deze bijdrage.
medicamenteuze pijnbestrijding: principes 7
Bij de medicamenteuze behandeling van pijn dient een
aantal regels in acht te worden genomen.
• Bij voorkeur dient één arts de coördinatie van de pijnbestrijding
op zich te nemen.
• Beslissingen inzake de pijnmedicatie dienen te worden
genomen aan de hand van objectieve criteria zoals vermeld
bij de meting van pijn.
• De pijnmedicatie mag het dagelijks leven en activiteiten
niet in gevaar brengen: duizeligheid en/of sufheid kan
bedreigend zijn voor de patiënt, aangezien vallen bij
osteoporose snel tot fracturen kan leiden. Met name
bij de oudere patiënten dient de dosering te worden
m o d e r n m e d i c i n e · 2 0 1 1 · n r . 7 / 8
Help uw patiënten om
fracturen te voorkomen!
alendronaat 70mg/colecalciferol 5600 IE, MSD
Voor meer productinformatie zie verkorte SPC
elders in dit blad.
Raadpleeg de volledige productinformatie (SPC)
alvorens FOSAVANCE voor te schrijven.
Postbus 581, 2003 PC Haarlem.
Tel. 0800-9999000, e-mail: medicalinfo.nl@merck.com
www.msd.nl, www.univadis.nl
MET 5600 IE
VITAMINE D!
De osteoporosetherapie
met...
• Fractuurpreventie op
de heup en wervelkolom
met de zekerheid van
een wekelijkse dosis
vitamine D
• In één tablet per week
Ware grootte
1211FSP10NL661J1210

aangepast aan de (meestal) verhoogde gevoeligheid voor
geneesmiddelen.
• Bij het voorschrijven van pijnmedicatie dient rekening te
worden gehouden met het profiel van het analgeticum.
Bij het voorschrijven van analgetica dient men vaste
doseerschema’s op te stellen en niet te zeggen: ‘innemen
indien nodig’. Ook moet bij het voorschrijven van analgetica
worden voorkomen dat de patiënt gedurende de
nacht enerzijds wakker wordt van de pijn, anderzijds de
wekker moet zetten om de medicatie in te nemen. In dat
geval moet voor de nacht een hogere dosering worden
voorgeschreven. Voortdurend moet men zich afvragen
wat de oorzaak van de pijn is.
specifieke medicamenteuze pijnbestrijding
De analgetica kan worden onderverdeeld in de niet-opioïde
(paracetamol en de non-steroidal anti-inflammatory drugs;
NSAID’s), de niet-opioïde (opioïden) en de adjuvante of
co-medicatie.
paracetamol en nsaiD’s
Primair komt bij osteoporose paracetamol in combinatie
met een NSAID in aanmerking.
De niet-opioïde analgetica hebben hun aangrijpingspunt op
de plaats van de pijnreceptoren – nocicepsis – waar ze een
remmende werking uitoefenen via de chemische stoffen,
‘mediatoren’ die uit de beschadigde cellen vrijkomen. Naast
een direct analgetisch effect hebben zij dikwijls een anti-ontstekingsachtig
effect, waardoor oedeemvorming en druk op
het omringende weefsel worden geremd. Paracetamol heeft,
indien de maximale dosering niet wordt overschreden, nauwelijks
bijwerkingen. Het anti-ontstekingsachtige effect is
bij paracetamol niet of nauwelijks aanwezig. Het kan zowel
oraal als per suppositorium worden toegediend. De NSAID’s
kunnen een belangrijk aandeel in de pijnbestrijding hebben.
Behalve een mogelijk centraal analgetisch effect wordt de
perifere prostaglandinesynthese geremd. Aangezien prostaglandine
E2 een rol speelt bij osteolyse, kunnen NSAID’s
hier pijnvermindering geven. De belangrijkste bijwerkingen
zijn maag-darm bezwaren, maagbloeding, stollingsstoornissen
door remming van de trombocytenaggregatie, nierfunctiestoornissen
en allergische reacties. Andere, minder
vaak voorkomende bijwerkingen, zijn retentie van vocht,
vasodilatatie, leverfunctiestoornissen en hematurie. Bij het
voorschrijven dient een afweging te worden gemaakt van het
te verwachten effect en de mogelijke complicaties.
Het aantal beschikbare NSAID’s is groot en deze zijn onder
te verdelen in de antranilzuur-, pyrazolinon-, fenylazijnzuur-
en indolazijnzuurverbindingen, propionzuurderivaten
en overige verbindingen. De arts dient ervaring op te
bouwen met slechts een beperkt aantal middelen, waarbij de
keuze moet worden gemaakt aan de hand van de farmacokinetiek
en de werkingsduur. Naproxen, ibuprofen, diclofenac
en paracetamol zijn de meest voorgeschreven analgetica uit
de groep van niet-opioïde analgetica. Paracetamol, naproxen
en ibuprofen kunnen zonder recept worden verkregen. De
244
bijwerkingen van de NSAID’s worden vaak onderschat,
zeker als men in beschouwing neemt dat de mensen met
pijn ten gevolge van osteoporose die deze middelen – vaak
langdurig – gebruiken, veelal ouderen zijn.
Bij de anamnese moet in ieder geval worden gevraagd naar
zelfmedicatie, dus de NSAID’s die zelf worden gekocht
(OTC = over the counter-medicatie) of van goedwillende
familieleden zijn verkregen.
Uitvoerig onderzoek wordt verricht naar NSAID’s met een
veiliger werkingsprofiel. Nieuwe NSAID’s die minder bijwerkingen
hebben, zijn:
• een meer zuivere vorm van het racemische ibuprofen,
dexibuprofen, waarbij minder bijwerkingen zouden
kunnen op treden;
• de zoge noemde cyclo-oxygenase-2 (COX-2)-remmers.
Er zijn twee soorten cyclo-oxygenasen, COX-1 en COX-2.
Het COX-1-enzym produceert prostaglandinen die met
name betrokken zijn bij de bescherming van het maagslijmvlies.
COX-2 produceert prostaglandinen die een rol spelen
bij pijn- en ontstekingsreacties. De COX-2-remmers hebben
minder invloed op het maagslijmvlies en geven daardoor
minder kans op maagzweren. Onderzoek vindt plaats naar
bijwerkingen. Met name op cardiovasculair gebied en bij
patiënten met een cardiale of cerebrovasculaire belasting in
de anamnese zijn deze middelen niet geïndiceerd.
neuropathische pijn
Neuropathische pijn kan zich uiten door uitstralende pijn
naar armen, handen, benen en voeten of door tintelingen
in handen of voeten. Deze pijn is soms moeilijk te behandelen,
maar kan in een aantal gevallen worden behandeld,
waaronder:
• tricyclische antidepressiva in een lage dosering zoals
clomipramine, amitriptyline en imipramine. 8 Van de
selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s) is
de werking op neuropathische pijn niet bekend c.q.
afwezig. Wel is effectiviteit bij neuropathische pijn te
verwachten van duloxetine en venlafaxine. 9,10
• de anti-epileptica gabapentine, 11,12 pregabaline, 13 carbamazepine,
depakine en clonazepam.
Zoals gesteld in de inleiding moet bij het voorschrijven
van antidepressiva of anti-epileptica bij de oudere patiënt
worden rekening gehouden met mogelijke bijwerkingen als
sufheid en duizeligheid, die het risico op het ontstaan van
fracturen kunnen doen toenemen.
Tevens is recent bekend geworden dat het gebruik van sommige
anti-epileptica kan leiden tot depressieve klachten
c.q. suïcide 21
Opioïden
Over het voorschrijven van opiaten, de zoge noemde
‘morfine achtige’ middelen, is nog steeds verschil van
mening. Men maakt een onderscheid tussen zwak- en sterkwerkende
opioïden. Het verschil is afhankelijk van de werking
van de opioïden op de receptoren: de receptorbinding
KernPunten
• er kan ook pijn optreden bij patiënten met osteoporose zonder dat sprake is van een botbreuk of trauma.
• analgetica moeten met vaste doseerschema’s worden gebruikt en niet op basis van: ‘innemen indien nodig’.
• Pijn bij osteoporose kan verschillende oorzaken hebben: botpijn zonder dat sprake is van een fractuur, verandering
in het houdings- en looppatroon, wervelfracturen en neuropathische pijn door inzakking van de wervelkolom.
• neuropathische pijn is soms moeilijk te behandelen. in een aantal gevallen zijn tricyclische antidepressiva in een
lage dosering en anti-epileptica effectief.
• De pijnbestrijding moet zodanig worden ingesteld dat er geen delier, sufheid of duizeligheid kan ontstaan.
en de intrinsieke receptoractiviteit. De moderne definitie
van een opioïdreceptor is dat deze een specifieke affiniteit
voor de opiaatantagonist naloxon heeft zonder intrinsieke
activiteit. Om tot activiteit te komen dienen de opioïden
een receptor te bezetten. Opioïdreceptoren bleken niet
uitsluitend in het centraal zenuwstelsel en de tractus digestivus
voor te komen, maar ook in andere organen en wel
met name op perifere zenuwuiteinden. Deze zijn in eerste
instantie verantwoordelijk voor de pijngeleiding (nociceptoren).
De lichaamseigen endogene opioïden voor deze
receptoren blijken aanwezig te zijn in de immuuncellen,
die worden geactiveerd door een actief ontstekingsproces.
Voor opioïden zijn bij de mens vier hoofdgroepen van receptoren
bekend: mureceptoren, deltareceptoren, kappareceptoren
en sigmareceptoren. Sigmareceptoren zijn eigenlijk
niet-opioïde receptoren, omdat deze vrijwel identiek zijn met
de fenylcyclohexylpiperidine receptoren waaraan fencyclidine
en verwante farmaca zoals LSD zich binden. Ze hebben geen
specifieke affiniteit voor naloxon. Toch worden ze (klinisch) nog
wel samen met de opioïdreceptoren genoemd, omdat veel opioiden
ook een intrinsieke activiteit op de sigmareceptor hebben,
hetgeen belangrijke klinische consequenties kan hebben.
‘Morfineachtige’ opioïdagonisten
Vooral werkzaam op de mu- en deltareceptoren en mogelijk
ook de kappareceptoren: ze hebben een specifieke affiniteit
en intrinsieke activiteit. De belangrijkste zijn morfine,
fentanyl, oxycodon, hydromorfon en methadon.
Opioïdantagonisten
Opioïdantagonisten oefenen uitsluitend antagonistische
werking uit op alle opioïdreceptoren: ze hebben een specifieke
affiniteit voor de receptor, maar geen intrinsieke
activiteit. Naloxon is een pure opioïdantagonist.
Opioïdagonist-antagonisten
Zij gaan een binding aan met de mureceptor en vertonen
daardoor een competitief werkingsmechanisme met andere
stoffen. Wanneer deze binding tot geen effect leidt (geen
intrinsieke activiteit, maar wel affiniteit), spreekt men van
een antagonist – pentazocine, nalbufine en butorfanol – en
wanneer het effect slechts in beperkte mate wordt teweeg
gebracht (wel enige intrinsieke activiteit), spreekt men
van een partiële agonist (buprenorfine). Sommige opioïde
agonist-antagonisten hebben ook specifieke affiniteit voor
de delta- en kappareceptoren.
Zwakwerkende opioïden
Tot de zwakwerkende opioïden rekent men codeïne en tramadol.
Codeïne, al of niet gecombineerd met paracetamol, wordt
tot op heden veel voorgeschreven. Codeïne is een ‘prodrug’
van het werkzame codeïne-6-fosfaat en heeft als nadeel dat
het bij een relatief lage werkzame analgetische werking tot
obstipatie kan leiden. Tramadol is, ondanks het feit dat het een
mu-agonist is, een zwakwerkend opioïd door de zwakke receptorbinding.
Bij neuropathische pijn kan tramadol ook effectief
zijn, doordat de serotonine- en noradrenalineheropname wordt
geremd. Het is aan te bevelen te starten met de druppelvorm
waarbij een druppel 2,5 mg tramadol bevat. De patiënt kan
zelf zijn/haar optimale dosering titreren aan de hand van een
mee te geven globaal schema. Hiermee kan worden voorkomen
dat de patiënt relatief te hoge doses toegediend krijgt.
Uiteindelijk kan de benodigde hoeveelheid tramadol variëren
van 25 mg tot 150 mg per dag, maar hogere doses kunnen
worden overwogen. Bij oudere patiënten is het zoeken naar de
optimale lage dosering een eerste vereiste. Bij het optreden van
bijwerkingen zonder dat er voldoende pijnstilling optreedt, is
een reden tot staken van de tramadoltoediening. Tramadol is
in verschillende toedieningsvormen te ver krijgen (druppels,
capsules, bruis- en ‘slow release (SR)-tabletten). Tevens bestaat
er een combinatiepreparaat van paracetamol (325 mg) en
tramadol (37,5 mg).
Sterkwerkende opioïden
Tot de belangrijkste sterkwerkende opioïden behoren, in
alfabetische volgorde: buprenorfine, fentanyl, hydromorfon,
methadon, morfine en oxycodon. Tegen het voorschrijven
van sterkwerkende opio ïden bestaat weerstand bij zowel
arts als patiënt. De angst voor verslaving is daarbij het
belangrijkste argument. 14
Aanvankelijk werden de sterkwerkende opi oïden uitsluitend
voorgeschreven bij inzakking van de wervelkolom of wervelfractuur
wanneer de voorgeschreven paracetamol, NSAID’s
en zwakwerkende opioïden onvoldoende pijnbestrijding
opleverden. Echter, bij ernstige chronische pijn, met een
duidelijk te traceren oorzaak, die de kwaliteit van leven
aanzienlijk vermindert, kan eveneens worden overwogen
sterkwerkende opioïden voor te schrijven. Het verdient aan-
m o d e r n m e d i c i n e · 2 0 1 1 · n r . 7 / 8 m o d e r n m e d i c i n e · 2 0 1 1 · n r . 7 / 8 245

eveling deze patiënten te volgen om het langetermijneffect
te meten en de bijwerkingen centraal te registreren.
Morfine, met name in de SR-vorm, oxycodon, hydromorfon,
de fentanylpleister, de buprenorfinepleister of methadon
kan worden voorgeschreven. Te allen tijde dient rekening
gehouden te worden met het voorkomen van obstipatie,
sufheid, delier of duizeligheid. De fentanylpleister heeft
een lagere incidentie van obstipatie en heeft bovendien het
voordeel dat de pleister slechts om de drie dagen vervangen
hoeft te worden. 15 De angst voor verslaving is bij een goede
afweging niet terecht. 16 De pleister is thans beschikbaar als
matrixpleister.
Buprenorfine is behalve sublinguaal ook in pleistervorm
beschikbaar waarbij het toedienen van lagere doseringen
mogelijk is (minimaal 5 mcg/uur).
Bij het voorschrijven van opioïden dient men een laxans aan
de receptuur toe te voegen.
Oxycodon is nu ook beschikbaar in een combinatietablet
met naloxon om de obstipatie tegen te gaan.
Naast medicamenteuze behandeling staan nog de volgende
mogelijkheden tot onze beschikking.
Fysio- of oefentherapie
Fysio- of oefentherapie helpt niet alleen de mobiliteit te
verbeteren en spieren te versterken, maar kan ook de pijn
verlichten.
transcutane elektrische zenuwstimulatie
Door middel van op de huid geplakte elektroden (pleisters)
kunnen lichte elektrische prikkels worden toegediend, die
de pijn kunnen verminderen. Bij osteoporose kan dit een
effectieve vorm van pijnbestrijding opleveren.
Psychologische behandeling
Ter ondersteuning bij het accepteren van osteoporose dient
de patiënt te leren omgaan met pijn. 17
Zenuwblokkade
Door de anesthesioloog kan een blokkade van zenuwen
of zenuwbanen worden uitgevoerd, zodat deze worden
uitgeschakeld met behulp van radiofrequentielaesies. Bij
osteoporose is vaak sprake van meerdere plaatsen en dan
is het minder zinvol om op vele plaatsen een injectie toe te
dienen. Daarom wordt er terughoudend mee omgegaan.
Belangrijke blokkaden bij duidelijke en beperkte lokalisatie
zijn de percutane cervicale, thoracale en lumbale facetdenervaties
en rizotomieën. 18-20
stofnaam merknaam
Amitriptyline Tryptizol ® / Sarotex ® / Tryptizol ®
Buprenorfine Temgesic ®, TransTec ® , BuTrans ®
Carbamazepine Tegretol ®
Celecoxib Celebrex ®
Clomipramine Anafranil ®
Clonazepam Rivotril ®
246
Duloxitine Cymbalta ®
Dexibuprofen Seractil ®
Etoricoxib Arcoxia ® / Auxib ®
Fentanylpleister Durogesic ®
Gabapentine Neurontin ®
Hydromorfon Palladon ®
Ibuprofen Advil ® , Brufen ® , Nurofen ® , Sarixell ® ,
Spidifen ® , Zafen ®
Methadon Symoron ®
Morfine retard MSContin ® , Kapanol ®
Naproxen Aleve ® , Naprovite ®
Oxycodon Oxycontin ® , Oxynorm ®
Paracetamol Panadol ®
Paracetamol/codeïne Finimal ® , Panadol-plus ® , Paracof
Roter ® , Witte Kruis ®
Parecoxib Dynastat ®
Pentazocine Fortral ®
Pregabaline Lyrica ®
Venlafaxine Efexor ®
Zoledroninezuur Aclasta ® , Zometa ®
literatuur
De literatuurlijst is opvraagbaar bij de uitgever,
roosenbrand@vanzuidencommunications.nl.
Zeker Zaldiar
Referenties: 1. Registratietekst Zaldiar. 2. Medve RA, et al. Anesth Prog. 2001; 48: 79-81
Verkorte Productinformatie Zaldiar® / Zaldiar® Bruis 37,5 mg/325 mg
Samenstelling: ZALDIAR fi lmomhulde tabletten en ZALDIAR BRUIS bruistabletten bevatten 37,5 mg tramadol en
325 mg paracetamol. Indicaties: ZALDIAR en ZALDIAR BRUIS zijn bestemd voor de symptomatische behandeling
van matige tot ernstige pijn. Dosering: Het wordt aanbevolen de behandeling te starten met twee (bruis)
tabletten, maximale dosering per dag is acht (bruis)tabletten (overeenkomend met 300 mg tramadol en 2600
mg paracetamol). ZALDIAR en ZALDIAR BRUIS worden niet aanbevolen bij kinderen jonger dan 12 jaar. Contraindicaties:
Overgevoeligheid voor tramadol, paracetamol of voor één van de hulpstoffen. Acute intoxicatie met
alcohol, hypnotica, centraal werkende analgetica, opioïden of psychotrope middelen. Gebruik van MAO-remmers,
ernstige leverfunctiestoornissen, epilepsie die niet voldoende onder controle is door middel van behandeling.
Speciale waarschuwingen: ZALDIAR en ZALDIAR BRUIS worden niet aanbevolen bij patiënten met ernstige
nierinsuffi ciëntie (creatinineklaring < 10 ml/min) of bij ernstige ademhalingsinsuffi ciënte. Niet gelijktijdig gebruiken
met andere paracetamol of tramadol bevattende geneesmiddelen zonder een arts te raadplegen. Epilepsiepatiënten
die met behandeling onder controle zijn of patiënten die ontvankelijk zijn voor aanvallen, mogen alleen met ZALDIAR
of ZALDIAR BRUIS worden behandeld als dat absoluut noodzakelijk is. Gelijktijdig gebruik van opioïd-agonistenantagonisten
(nalbufi ne, buprenorfi ne, pentazocine) wordt niet aangeraden. ZALDIAR en ZALDIAR BRUIS moeten
met voorzichtigheid worden gebruikt bij opioïd-afhankelijke patiënten of bij patiënten met een craniaal trauma, met
een aanleg voor convulsieve aandoeningen, galwegaandoeningen, in een toestand van shock, in een toestand van
veranderd bewustzijn van onbekende oorzaak, met problemen van het ademhalingscentrum of de ademhalingsfunctie,
of met een verhoogde intracraniale druk. ZALDIAR fi lmomhulde tabletten bevatten lactose. Patiënten met zeldzame
erfelijke aandoeningen als galactose-intoleratie, Lapp lactasedefi ciëntie of glucose-galactose malabsorptie mogen
dit geneesmiddel niet nemen. Interacties: MAO-remmers, alcohol, carbamazepine en andere enzyminductoren,
opioïd-agonisten-antagonisten, SSRI’s, triptanen, andere opioïdderivaten, benzodiazepinen, barbituraten, anxiolytica,
hypnotica, sedatieve antidepressiva, sedatieve antihistaminica, neuroleptica, centraal werkende antihypertensieve
middelen, thalidomide, baclofen, warfarines, andere geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze CYP3A4 remmen,
bupropion. Meest voorkomende bijwerkingen: misselijkheid, duizeligheid en slaperigheid, hoofdpijn, beven,
verwardheid, stemmingswisselingen, slaapstoornissen, braken, constipatie, droge mond, diarree, abdominale pijn,
dyspepsie, fl atulentie, zweten, pruritus. Houdbaarheid: ZALDIAR 3 jaar / ZALDIAR BRUIS 2 jaar. Verpakking
en prijs: ZALDIAR 30 of 60 tabletten per verpakking / ZALDIAR BRUIS 30 tabletten per verpakking. Prijs: zie
Z-Index taxe. Registratienummer: ZALDIAR RVG 28113 / ZALDIAR BRUIS RVG 101592. Afl everstatus: UR.
Vergoeding: volledig vergoed. Datering IB tekst: ZALDIAR Januari 2011 en ZALDIAR BRUIS Maart 2010.
Volledige productinformatie is op aanvraag verkrijgbaar: Grünenthal B.V., Kosterijland 70-78,
3981 AJ Bunnik. Tel: 030 – 60 463 70. E-mail: info.nl@grunenthal.com. Website: www.grunenthal.nl
Ook als bruis beschikbaar
ZLD-ADV-110630-01
pijn
60-jarige politieagent met rugpijn en uitstraling
naar het been
D.w. Hinkema, dr. j.b.m de Vos-van de biezenbos, afdeling neurologie
Martini Ziekenhuis, Groningen
Pijn in de rug met uitstraling naar het been met
krachts- en sensibiliteitsverlies zijn symptomen
die tezamen kunnen wijzen op radiculopathie.
radiculopathie wordt vaak veroorzaakt door compressie
van een wortel door een hernia nuclei pulposi. Deze
klinische casus gaat over een 60-jarige man met pijn en
krachtsverlies met sensibiliteitsstoornissen in het gehele
been. Op de mri-scan bleek geen hernia nuclei pulposi
aanwezig te zijn.
anamnese
Een 60-jarige politieagent werd op de spoedeisende hulp
gezien door de chirurg, wegens rugpijn met uitstraling
naar het been. Daarna volgde een consult neurologie. De
patiënt had al jarenlang last van rugklachten, maar het
was hem in één keer in de rug geschoten. Ongeveer 20
minuten daarna kreeg hij pijn in het linkerbeen, die vanaf
de rug door het gehele been uitstraalde. Drukverhogende
momenten hadden geen invloed op de pijn. Samen met de
pijn was doofheid en krachtsverlies in het been ontstaan,
dat diffuus door het hele been aanwezig was. De patiënt
had rechts geen klachten. Er waren geen problemen met de
mictie. Er was geen aanleiding geweest, zoals een ongewone
belasting van de rug. De voorgeschiedenis was behoudens
de rugpijn en nicotineabusus blanco.
neurologisch onderzoek
Bij neurologisch onderzoek reageerde de patiënt helder
en adequaat. Onderzoek van de hersenzenuwen liet geen
bijzonderheden zien. De kracht van de armen en van het
rechterbeen was niet afwijkend. Links had de patiënt een
parese, hij kon de tenen een beetje heen en weer bewegen,
het onderbeen met moeite heffen met ondersteuning in
de knie en het bovenbeen slechts een klein beetje heffen.
Bij het sensibiliteitsonderzoek had hij subjectieve doofheid
in het verzorgingsgebied van L3 tot en met S1 links
en gaf hij subjectief ook een iets ander gevoel aan vanaf
ongeveer Th8 links naar caudaal. Zowel de kniepees- als
de achillespeesreflex waren rechts goed aanwezig en
links afwezig. De voetzoolreflex was rechts plantair, links
indifferent. De directe en de gekruiste proef van Lasègue
waren negatief, de omgekeerde proef van Lasègue was
links positief.
Waarschijnlijkheidsdiagnose polyradiculo pathie
Omdat zowel de kniepees- als de achillespeesreflex links
afwezig waren, werd gedacht aan polyradiculopathie. De
waarschijnlijkheidsdiagnose luidde: een grote mediale
hernia nuclei pulposi op het niveau L3-L4, die wortels L3
tot en met S1 beïnvloedde. Gezien het krachtsverlies en de
afwezige reflexen werd met spoed een MRI van de lumbale
wervelkolom (LWK) gemaakt. De patiënt werd opgenomen
ter observatie, pijnbestrijding en mictiecontrole.
mri lumbale wervelkolom en observatie
De MRI-LWK toonde geen aanwijzingen voor een hernia
nuclei pulposi, evenmin voor caudacompressie links. In de
loop van de middag nam de pijn fors toe. Deze was gelokaliseerd
links in de rug en in de lies. Het linkerbovenbeen
voelde doof. De patiënt lag met de benen wat opgetrokken
in bed op zijn rechterzij. Hij kon het linkerbeen niet meer
strekken en er was psoasprikkeling links aanwezig met een
parese van de musculus iliopsoas. De kniepeesreflex was
rechts normaal levendig en links afwezig. De achillespeesreflex
was beiderzijds aanwezig, rechts levendiger dan
m o d e r n m e d i c i n e · 2 0 1 1 · n r . 7 / 8 m o d e r n m e d i c i n e · 2 0 1 1 · n r . 7 / 8 247

figuur 1
transversaal mri-beeld (t2-gewogen opname) van de patiënt
met een afwijkend beeld van de linker arteria iliaca
links. De voeten waren warm. Het laboratoriumonderzoek
van het bloed toonde een creatinekinase van 11.728 U/l
(normaalwaarde

Zie verkorte productinformatie elders vermeld in dit blad
4x
superieure risicoreductie
van gastro-intestinale events
in de gehele
tractus digestivus
met Celebrex vs. diclofenac SR plus omeprazol
CONDOR studie, Lancet 2010; 376: 173-179
Een nieuwe standaard voor
het verminderen van het risico
op gastro-intestinale events?
Celebrex is geïndiceerd voor symptoomverlichting bij de behandeling
van artrose, reumatoïde artritis en spondylitis ankylopoetica.
Experience to believe in
CEL-10-018
uitstelt, mannen net iets meer dan vrouwen (86% vs. 84%)
en ouderen (≥41 jaar) meer dan jongeren (71% vs. 29%).
Uit dit onderzoek blijkt verder dat bij Nederlanders veel
vragen leven over hoe zij op de juiste manier met pijnstillers
moeten omgaan.
Pathofysiologie van gewrichtspijn
Artrose is een degeneratieve ziekte gekenmerkt door progressieve
erosie van het gewrichtskraakbeen. Door leeftijdsgerelateerde
veranderingen in het kraakbeen, zoals veranderingen
van collageen en proteoglycanen, is het kraakbeen minder
bestand tegen drukkrachten en worden de chondrocyten die
de turnover van kraakbeenmatrix bepalen, mechanisch meer
belast. Vervolgens stimuleren door de chondrocyten uitgescheiden
cytokinen dezelfde chondrocyten tot productie van
matrixafbrekende enzymen. Daardoor wordt bij artrose relatief
meer matrix afgebroken en wordt het kraakbeen dunner
en minder stevig. Hoewel het dus niet primair een ontstekingsgerelateerde
aandoening is, kunnen secundair aan de
artrose wel, aanvankelijk meestal in lichte mate, inflammatoire
verschijnselen optreden die – mede – verantwoordelijk
zijn voor de (pijn)klachten. De pijnklachten kunnen leiden tot
verminderde beweeglijkheid, met als gevolg een afnemend
diffusieproces in de matrix en verdere verslechtering van het
chondrocytenmetabolisme. In dergelijke beginstadia kan een
ontstekingsremmend regime dan ook wel helpen. Chronische
reumatoïde artritis (RA) is een immuungemedieerde aandoening,
resulterend in microvasculaire schade en chronische
ontsteking van het synoviale weefsel. Chronische ontsteking
leidt uiteindelijk tot woekering van de synovia aan de randen
van het gewrichtskraakbeen, waardoor het kraakbeen en
onderliggend bot worden aangetast, met als gevolg lokale
ontkalking en (bot)erodering. Tevens is er vaak sprake van
tendinitis en bursitis. Mede hierdoor kan bij progressie van de
ziekte het kapsel verzwakt raken en worden spieren en weefsel
aangetast, waardoor onherstelbare gewrichtsschade optreedt.
symptomen
Bij een mechanische oorzaak (artrose) is pijn vaak de eerste
klacht, aanvankelijk optredend bij starten van een beweging
en te lang belasten van het gewricht. De pijn neemt vaak
toe over de dag. In een latere fase is er ook pijn in rust en
nachtelijke pijn. Na een rustperiode is vaak sprake van stijfheid,
de zogenoemde startstijfheid, die vaak maximaal 30
tot 60 minuten aanhoudt.
Een dik, warm en rood gewricht is uiteraard indicatief voor
een onderliggend ontstekingsproces. In tegenstelling tot
pijn door een mechanische oorzaak treedt bij een ontstekingsgerelateerde
oorzaak (RA) de pijn juist met name op
na langdurige rust.
Het typische beeld van beginnende RA is een sluipend
beginnende pijn, stijfheid en symmetrische zwelling van
polsen of kleine gewrichten van handen of voeten. Zwelling
en bewegingsbeperking zijn veelal de meest opvallende
bevindingen bij lichamelijk onderzoek.
Andere mogelijke symptomen zijn ondermeer vermoeidheid,
algemene malaise, spierpijn en ochtendstijfheid.
Behandeling
Niet-medicamenteus is goede training van de spieren
belangrijk, zeker wanneer sprake is van enige gewrichtsslijtage.
Over het algemeen verbetert daar ook de gewrichtspijn
door. Te veel ontzien van spieren – en rug – werkt vaak
juist averechts.
Voor de medicamenteuze pijnstilling wordt veelal de
‘pijnladder’ van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO)
gehanteerd. Hoewel oorspronkelijk ontwikkeld voor de
behandeling van kankergerelateerde pijn, is deze ook toepasbaar
bij chronische benigne pijn. De stappen van de
WHO-ladder zijn:
1. paracetamol/NSAID’s;
2. zwakwerkende opioïden (in combinatie met paracetamol/NSAID’s);
3. opioïden oraal/rectaal (in combinatie met paracetamol/
NSAID’s);
4. opioïden parenteraal (in combinatie met paracetamol/
NSAID’s).
De rationale voor een goede pijnbehandeling is weergegeven
in tabel 3.
Bij inflammatoire pijn is het van belang vroegtijdig, bij voorkeur
voor aanvang van de pijnbestrijding, te achterhalen
welk soort inflammatie het betreft, bijvoorbeeld een chronische
tendinitis/bursitis of periartritis dan wel een artritis,
jicht, pseudo-jicht of lyme-artritis. Als de patiënt eenmaal
anti-inflammatoire pijnstillers gebruikt, is het namelijk
lastiger om nog zwelling waar te nemen of de oorzaak vast
te stellen en dus ook om de meest adequate behandeling te
starten. Primair dient de onderliggende oorzaak te worden
aangepakt in de meest acute fase, mede omdat op een later
moment, wanneer de pijnstilling effectief is, de patiënt en
ook de arts minder gemotiveerd zullen zijn verder onderzoek
te ondergaan/ in te zetten, terwijl er vaak wel vragen
over prognose komen.
Voor de behandeling van de ontstekingsgerelateerde
gewrichtspijnen komen de klassieke NSAID’s of de selectievere
coxibs (etoricoxib, celecoxib, meloxicam) in aanmerking.
De eerste keus is vaak naproxen (tweemaal daags 500
mg) of ibuprofen, met eventuele maagprotectie conform
de landelijke richtlijn (preventie maagschade). Deze geven
minder risico op leverfunctiestoornissen dan het in de
eerste lijn frequent voorgeschreven diclofenac. Zeker wanneer
behandeling met disease-modifying anti-rheumatic
drugs (DMARD’s) in het verschiet ligt, speelt dit een rol.
Naproxen en ibuprofen zijn echter niet per se effectiever
dan andere NSAID’s. Als de patiënt niet goed op een middel
heeft gereageerd, kan dus gemakkelijk voor een ander
worden gekozen. Naast maag/darmzweren zijn NSAID’s
qua nevenwerking ook geassocieerd met vochtretentie/
nierfunctievermindering en atriumfibrilleren/-flutter.
m o d e r n m e d i c i n e · 2 0 1 1 · n r . 7 / 8 250

tabel 3
rationale pijnbehandeling
inflammatoire pijn:
dolor + calor + tumor + functiolaesa + (soms)
nsaiD, evt. Cox-selectief
rubor
glucocorticosteroïd (lokaal)
neuropathische pijn tricyclische antidepressiva
Als behandeling met NSAID’s of coxibs onvoldoende effect
heeft, kan paracetamol of, een stap verder, tramadol worden
toegevoegd. Het combineren van NSAID’s geeft – in tegenstelling
tot de combinatie NSAID/paracetamol – veelal geen
additief effect, maar wel een grotere kans op bijwerkingen.
Wel kan bij bijwerkingen of onvoldoende effect een NSAID
uit een andere groep worden geprobeerd. Paracetamol en
tramadol bieden bij ontstekingsgerelateerde gewrichtspijn
maar weinig symptoombestrijding en hebben geen causaal
effect.
Bij niet-ontstekingsgerelateerde gewrichtspijn kan worden
volstaan met paracetamol (drie- tot viermaal daags 1000
mg) of paracetamol met codeïne. Wanneer echter sprake
is van een inflammatoire component is het raadzaam om
al dan niet Cox-selectieve NSAID’s te gebruiken. Eventueel
kan paracetamol met een NSAID worden gecombineerd,
waardoor een lagere NSAID-dosis kan worden gebruikt. Bij
onvoldoende effect van een dergelijke combinatie of bij een
contra-indicatie voor NSAID’s komen opioïde analgetica in
aanmerking. Een nadeel van de opioïden is de vlot-optredende
tolerantie, waardoor steeds verdere dosisverhogingen
en/of behandelpauzes nodig zijn en er problemen optreden
met de darmmotiliteit leidend tot obstipatie.
Bij één ontstoken gewricht kan intra-articulaire injectie
van glucocorticosteroïden een aanzienlijke reductie van de
pijn geven. Een dergelijke behandeling is ook aan de orde
bij een (relatieve) contra-indicatie voor NSAID’s, zoals bij
nierfunctiestoornissen en in afwachting van de werking
van DMARD’s. In plaats van intra-articulaire corticosteroïden
kunnen overigens ook orale glucocorticosteroïden
(15-20 mg/dag) worden overwogen. Middelen in ontwikkeling
voor de behandeling van ontstekingsgerelateerde
gewrichtspijn zijn ondermeer IL-1-blokkers, met name bij
jichtontstekingen, en prednisonachtige NO-preparaten die
specifiek ontstekingsgebieden opzoeken/targetten.
251
anticonvulsiva
lokale anesthetica
neuropeptide antagonist
nmDa-receptorantagonist
mechanische pijn acetaminifeen
Opioïdeagonist
antiprostaglandine
Vasculaire/cellulaire effecten
serotonine/noradrenaline-gemedieerde centrale
systemen
remming spontane ontladingen
neuronale blokkade
substance P/CgrP
Oppositie voor eaa
Centrale analgesie
activatie μ-receptor (brein)
κ- en d-receptor (spinaal)
Perifere actie
Voor neuropathische pijnen kan worden gebruikgemaakt
van middelen zoals amitriptyline, carbamazepine, duloxetine,
pregabaline of gabapentine. In gerandomiseerde
onderzoeken gaven tricyclische antidepressiva bij 30% van
de patiënten 50% afname van de neuropathische pijn. Een
vergelijkbare afname, ten koste van wat meer bijwerkingen,
is gezien met gabapentine en tramadol. Een dergelijke
pijnreductie voldoet echter niet altijd aan de verwachtingen
van de behandeling die de patiënt heeft. Multidisciplinaire
behandeling is dan soms geïndiceerd.
Verwijzen
Veel locomotore problemen kunnen in de eerste lijn blijven
al dan niet met fysiotherapeutische begeleiding. Bij een duidelijk
mechanisch gewrichtsprobleem is een orthopeed te
overwegen. Bij onduidelijke diagnosestelling, wat met name
een rol speelt bij artritis, en/of wanneer de in de eerste
lijn gestarte therapie niet afdoende is, is verwijzing naar
de reumatoloog geïndiceerd. Vooral in de diagnostiek en
behandeling van ontstekingsgerelateerde gewrichtsklachten
zijn reumatologen in principe de aangewezen behandelaars.
Bij onbegrepen gewrichtspijnen in de eerste lijn is het zeker
zinnig te overwegen of de reumatoloog daar iets in zou
kunnen betekenen. Daarbij ziet de reumatoloog een patiënt
met een gewrichtsontsteking bij voorkeur in de acute fase,
omdat de diagnose ter bevestiging van een artritis/bursitis
dan wel een kristalartritis dan het best kan worden gesteld.
Dus: ‘bellen bij zwellen!’
Conclusie
De moderne tijd vereist een zekere diagnose, in de acute
fase, nogal eens op een willekeurig moment van de dag,
opdat vlot de juiste behandeling kan volgen. Hiertoe is een
goede samenwerking tussen eerste en tweede lijn van eminent
belang. Feitelijk is iedere patiënt die deze pijn ervaart,
opnieuw een test van dit systeem.
pijn
medicinale behandeling van pijn bij kanker
Drs. p.C. de jong, anesthesioloog/specialist pijngeneeskunde en voorzitter werkgroep oncologische pijn, integraal kankercentrum limburg
DC|Pijncentrum, Roermond
In dit artikel besteden we aandacht aan de medicamenteuze
behandeling van pijn bij kanker. aan
bod komen onder meer de veranderde houding
ten aanzien van opioïden, het te volgens stappenplan bij
kanker pijn en de nieuwste ontwikkelingen op het gebied
van pijnbestrijding bij kanker.
Pijn kan acuut of chronisch zijn. Chronische pijn wordt
weer onderverdeeld in kankerpijn en chronische benigne
pijn. Hoewel weinig deskundigen deze indeling in twijfel
trekken is deze toch vrij wankel. Het verklaart niet
waarom chronische pijn iets anders is dan acute pijn die
wat langer duur. Waarom wordt bij sommige mensen de
acute pijn chronisch terwijl anderen met dezelfde pijn vlot
genezen? Is pijn bij kanker ernstiger dan pijn van benigne
oorsprong? In de ervaring van de meeste pijndeskundigen
kan chronisch benigne pijn net zo erg zijn, maar duurt
het vaak veel langer. Wellicht is de indeling neuropathisch
versus nociceptief belangrijker dan de indeling maligne
versus benigne.
Niet alle patiënten met kanker hebben pijn. In de beginfase van
de ziekte heeft ongeveer 30% van de patiënten pijnklachten. In
een latere fase heeft 60 tot 80% van de patiënten met kanker
ernstige pijnklachten. In de beginfase van de ziekte is het beleid
vooral gericht op het diagnosticeren en het behandelen van
de kanker zelf. Omdat ongeveer de helft van de mensen met
kanker uiteindelijk geneest, zal de pijn doorgaans verminderen
of verdwijnen; hoewel ernstige chronisch postchirurgische
pijn niet zeldzaam is. In een latere fase van kanker, bijvoorbeeld
bij uitgebreide uitzaaiingen of doorgroei van de tumor,
wordt genezing minder waarschijnlijk of onmogelijk. Ook dan
kunnen soms behandelingen op zijn plaats zijn die de bedoeling
hebben de groei van de kanker te remmen. Het beste
voorbeeld hiervan is palliatieve radiotherapie bij botmetastasen.
Oorzaken van pijn bij kanker:
- Directe doorgroei van de tumor in huid, zenuwweefsel
of weke delen.
- Indirecte gevolgen van de ziekte; bijvoorbeeld pathologische
fracturen, ulcera, infecties, obstructie van holle
organen (koliekpijn), verstopping van bloedvaten en
verhoogde intracraniële druk.
m o d e r n m e d i c i n e · 2 0 1 1 · n r . 7 / 8 m o d e r n m e d i c i n e · 2 0 1 1 · n r . 7 / 8 252

- Latrogeen: bijvoorbeeld littekenpijn, fantoompijn, fibrosering
door bestraling en zenuwgeleidingsstoornissen
door chemotherapie.
- Pijn die niet is gerelateerd aan de tumor (bij ongeveer
10% van de kankerpatiënten).
Pijnladder
Tot in de jaren 70 kwam het voor dat aan patiënten met
eindstadium kanker een adequate pijnbehandeling werd
onthouden omdat men bang was voor de ernstige bijwerkingen
en verslaving van opioïden. 5 Dat vanaf de jaren 80 opioïden
wel routinematig worden toegepast bij oncologische
pijn had te maken met de gedachte dat het om eindstadium
kanker ging. Men hoefde dus niet te vrezen voor verslavingsproblematiek.
Gebruik van opioïden bij chronisch
benigne pijn was tot 1995 volledig taboe.
Het is nu 18 jaar geleden dat de Wereldgezondheidsorganisatie
(WHO) de pijnladder presenteerde. Dit was
werkelijk één van de mijlpalen in de pijnbestrijding. Het
is interessant om te constateren dat de pijnladder destijds
als controversieel werd gezien. 1-3 Er werd getwijfeld aan
de effectiviteit van een dergelijk simpel schema, maar
ook aan de veiligheid. De meeste integrale kankercentra
hebben in de loop van de jaren pijnboekjes en pijnkaarten
uitgebracht waarvan de basis te vinden was in deze pijnladder.
Ook de CBO-richtlijn 12 is nog steeds gebaseerd op
de pijnladder. Helaas geldt tegenwoordig nog steeds dat
veel patiënten met een maligniteit onnodig pijn lijden
omdat de basisprincipes van de pijnladder niet worden
geïmplementeerd.
Dat werd getwijfeld aan de effectiviteit had vooral te maken
met onervarenheid met opioïden. Dat men twijfelde aan de
veiligheid is een weerspiegeling van de opiofobie die toen
nog sterker heerste dan nu. Al in 1982 werd geconstateerd
dat de kans op verslaving bij gebruik van orale morfine a
minder was dan 1 op 1000. 4
In 1986 waren er geen opioïden met gereguleerde afgifte.
Er werd vooral gewerkt met morfine, drank of tabletten.
Gezien de halfwaardetijd van drie tot vier uur, moesten
deze zes tot acht maal daags worden ingenomen om de
adequate analgesie te bereiken van 24 uur per dag. Hierbij
zag men sterke schommelingen in plasmaconcentraties,
zodat men relatief veel bijwerkingen kon verwachten bij
iedere piekconcentratie.
Een stap 2 in de vorm van codeïne was vrij essentieel om
de overgang van NSAID’s/paracetamol soepeler te laten
verlopen. Vanaf de invoering van morfinesulfaat met gereguleerde
afgifte zag men dat het mogelijk was stap 2 in veel
gevallen over te slaan. In pijnboekjes vanaf begin jaren 90
wordt hiervan al melding gemaakt. In een reviewartikel uit
1996 kon in een meta-analyse de meerwaarde van codeïne
boven een NSAID niet worden aangetoond. 6
Het gebruik van opioïden bij de behandeling van kankerpijn
is inmiddels niet meer controversieel. Zelfs bij niet-oncologische
pijn is het gebruik van opioïden geen taboe meer.
253
stap 1: nsaiD’s en paracetamol
Niet-steroïde ontstekingsremmende geneesmiddelen ofwel
NSAID’s zijn middelen waarvan de werking berust op remming
van het enzym cyclo-oxygenase (COX). Dit enzym
is noodzakelijk voor de omzetting van arachidonzuur in
prostaglandines en is dus essentieel voor de totstandkoming
van een ontstekingsreactie.
Het oudste middel uit deze groep, het acetylsalicylzuur, werd
al aan het eind van de negentiende eeuw toegepast. Toen de
WHO-pijnladder werd voorgesteld in 1986 was het gebruik
van NSAID’s nauwelijks discutabel. De veiligheid van opioïden
werd in twijfel getrokken, maar de bijwerkingen van
NSAID’s werden eerder gezien als hinderlijk dan gevaarlijk.
Paracetamol is bekend vanaf het midden van de negentiende
eeuw. Het werkingsmechanisme is inmiddels opgehelderd.
Het zou eveneens een remmend effect hebben op cyclooxygenase
van het type COX-3 in het centrale zenuwstelsel,
dat weinig tot geen anti-inflammatoire eigenschappen
heeft maar wel analgetisch actief is via het descenderend
inhiberend systeem met als gevolg een remming van de
pijn op spinaal niveau.
In het verleden werden deze analgetica gezamenlijk perifere
analgetica genoemd, omdat werd verondersteld dat in
tegenstelling tot opioïden, deze geneesmiddelen uitsluitend
buiten het centrale zenuwstelsel werkzaam waren. Het is
echter later gebleken dat dit niet juist is. NSAID’s en paracetamol
hebben belangrijke analgetische activiteit in het
centrale zenuwstelsel. Voor paracetamol is dit wellicht de
enige activiteit. De indeling perifere en centrale analgetica
is inmiddels verlaten.
In het algemeen worden NSAID’s beschouwd als zwakke
analgetica en opioïden als sterke. Evidence-based medicine
heeft dit tot dusver niet kunnen bevestigen. De meeste
NSAID’s lijken ongeveer even effectief te zijn als 5 tot 10 mg
morfine. Het grootste verschil is dan dat bij NSAID’s een
plafond effect wordt bereikt bij een dosering die ongeveer
anderhalf maal de gebruikelijke therapeutische dosering
bedraagt. Bij opioïden is dit plafond voor zover aantoonbaar,
in ieder geval veel hoger. Zwakke opioïden (partiële muagonisten
als codeïne, tramadol en buprenorphine) hebben
wel een plafond.
De werking van NSAID’s is inmiddels grotendeels opgehelderd
sinds de ontdekking dat er minstens twee isovormen
zijn. 7 Dit leidde tot het inzicht dat COX-1 een rol speelt bij
maagwandbescherming en thrombocytenaggregatie, en
COX-2 betrokken is bij ontstekingsreacties. De klassieke
NSAID’s zijn niet-selectief en hebben dus een remmend
effect op zowel COX-1 als COX-2. Inmiddels zijn nieuwe
middelen geïntroduceerd die een selectieve werking hebben
op het COX-2 iso-enzym.
Bijwerkingen nsaiD’s
De bijwerkingen van NSAID’s zijn bepaald niet onschuldig.
8,9 De meeste aandacht gaat uit naar gastro-intestinale
complicaties, maar de meest voorkomende oorzaak van
KernPunten
• toen de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) in 1986 de pijnladder introduceerde was het nog erg controversieel
om opioïden te gebruiken. De nadelen van nsaiD’s daarentegen werden als vrij onbetekenend gezien. toch is de
mortaliteit als gevolg van bijwerkingen van nsaiD’s aanzienlijk. Dit is vooral het gevolg van hartfalen.
• Bij pijn als gevolg van kanker is in de meeste gevallen geen plaats meer voor stap 2 in de pijnladder met zwak
opioïden
• nieuwere toedieningsvormen van opioïden zoals vertraagde afgifte via pleisters of juist snelle afgifte sublinguaal
of intranasaal maken een betere instelling mogelijk. Hierdoor kan een onderhoudsdosering worden gecombineerd
met een snelwerkend middel voor doorbraakpijn
opnames in het ziekenhuis ten gevolge van NSAID-gebruik
is hartfalen. Daarnaast is verhoogde bloedingsneiging
vooral perioperatief een belangrijk probleem. Het aantal
ziekenhuisopnames in Nederland ten gevolge van NSAIDgebruik
wordt geschat op 2000. Het aantal sterfgevallen
zou tussen 200 en 300 liggen. Om dit in het juiste perspectief
te brengen moet men zich realiseren dat dit aantal
groter is dan het aantal dat overlijdt aan de gevolgen van
cervixcarcinomen of astma. 10
In de recent verschenen conceptrichtlijn NSAID-gebruik en
preventie van maagschade van het CBO is vrijwel uitsluitend
gekeken naar de gastro-intestinale bijwerkingen en complicaties.
10 NSAID’s veroorzaken door hun inhibitie van COX-1
een vermindering van de doorbloeding van de maagwand.
De prostaglandines hebben hier ook een beschermend
effect tegen celbeschadiging door de inwerking van maagzuur.
Hierdoor is een verhoogde neiging tot ulceratie van de
maag en duodenum. Dit kan leiden tot ernstige bloedingen
en perforaties. De veelvuldig voorkomende dyspeptische
klachten die men ziet bij NSAID’s staan min of meer los
van de ernstigere GI-bijwerkingen. Dat wil zeggen dat sommige
patiënten ‘maagklachten’ krijgen zonder aantoonbare
afwijkingen, terwijl anderen ernstige ulceraties krijgen
zonder vooraf klachten te hebben gehad.
Er is ten aanzien van de gastro-intestinale bijwerkingen een
aantal risicogroepen gesignaleerd:
- leeftijd ouder dan 65 jaar;
- voorgeschiedenis met ulcus of complicaties daarvan;
- gebruik van corticosteroïden;
- gebruik van coumarinederivaten of acetylsalicylzuur;
- hoge dosering NSAID’s of meerdere NSAID’s gelijktijdig;
- helicobacter pylori infectie
In ieder geval wordt voor patiënten in deze risicogroepen
geadviseerd maatregelen te nemen om GI-complicaties
te voorkomen. Deze maatregelen kunnen bestaan uit het
gelijktijdig voorschrijven van misoprostol of een protonpompremmer,
dan wel het overstappen op een selectieve
COX-2-remmer.
Op indicatie kan de Helicobacter pylori worden bestreden.
Voorschrijven van een antacidum dan wel een
H2-receptorantagonist is niet afdoende.
De literatuur aangaande NSAID’s gaat meestal niet specifiek
over oncologische pijn. Over gebruik van COX-2remmers
bij oncologische pijn is vrijwel geen literatuur.
Men kan er doorgaans van uitgaan dat wat bij benigne pijn
van toepassing is geëxtrapoleerd kan worden naar oncologische
pijn. De eerste meta-analyse over gebruik van NSAID’s
bij kankerpijn verscheen al in 1994. 8 Hierin kwamen twee
interessante conclusies naar voren. Er lijkt geen specifiek
voordeel te zijn voor NSAID’s bij pijn door botmetastasen
boven andere soorten pijn. Verder is de toevoeging van een
zwak opioïd aan een NSAID niet zinvol.
Er zijn momenteel 25 NSAID’s in de handel in Nederland,
waarvan vijf worden gezien als COX-2-selectief. Nabumetan
neemt een middenpositie in, omdat de activiteit op de COX-
1-receptor niet te verwaarlozen is. Er zijn geen NSAID’s die
op grond van hun effectiviteit de voorkeur genieten. Ook
ten aanzien van protonpompremmers kan geen voorkeur
worden gegeven.
stap 3: toevoegen opioïden
Stap 2 wordt niet meer aanbevolen (codeïne, tramadol,
buprenorfine). 6 Opioïden worden aan de behandeling toegevoegd
als sprake is van matige tot ernstige pijn, ondanks het
gebruik van een adequate dosis paracetamol en/of NSAID.
Met behulp van de WHO-ladder, mits goed gebruikt, kan
71 tot 100% van de patiënten adequaat worden behandeld. 13
Gemiddeld wordt bij circa 80% van de patiënten met kankergerelateerde
pijn acceptabele pijncontrole verkregen met
uitsluitend analgetica. 14
Er zijn veel vooroordelen tegen middelen als morfine. Ze
zouden gevaarlijk zijn. Mits aan bepaalde regels wordt
gehouden, is dit zeker niet van toepassing bij patiënten met
kankerpijn. Morfine kan, zonder gevaar, ook in hoge dosis
lang worden gebruikt door een patiënt met pijn.
Morfine is op zichzelf een snel en kortwerkend middel.
Sinds 20 jaar bestaan echter middelen met een vertraagde
afgifte, morfine retard, zodat de werkingsduur wordt verlengd.
Er bestaan verschillende doseringen. De effectieve
werkingsduur is 8 tot 12 uur en het middel dient men minimaal
tweemaal daags in te nemen. De dosering kan zonodig
om de paar dagen worden verhoogd. Het is te krijgen in
de sterktes 10, 15, 30, 60, 100 en 200 mg. Een maximum
m o d e r n m e d i c i n e · 2 0 1 1 · n r . 7 / 8 m o d e r n m e d i c i n e · 2 0 1 1 · n r . 7 / 8 254

NIEUW!
Tegen doorbraakpijn
bij kanker
PSSST!
Bij doorbraakpijn kies je het
liefst de snelste weg.
Daarom is er nu Instanyl®: de
eerste intranasale toedienings
vorm van fentanyl, die binnen
10 minuten betekenisvolle pijnverlichting geeft.
Snel 1-3
Kortwerkend 2,3
Eenvoudig 4
HET NIEUWSTE SNUFJE
TEGEN DOORBRAAKPIJN BIJ KANKER
A-10-4067
dosering bestaat niet. De enige beperkingen zijn eventueel
de bijwerkingen die kunnen optreden. De drie belangrijkste
bijwerkingen van morfine retard zijn: verstopping, misselijkheid
en slaperigheid.
Verstopping treedt bijna altijd op, zeker bij een hoge dosering.
Daarom krijgen alle patiënten die MS Contin gebruiken
ook een laxeermiddel. Misselijkheid treedt slechts op
bij 30 tot 40% van de patiënten en wordt alleen zonodig
behandeld. Het optreden van sufheid is zeer wisselend,
maar ook dit kan eventueel met medicamenten worden
behandeld. Bijvoorbeeld: methylfenidaat tweemaal daags
(’s morgens en ’s middags). Onderdrukking van de ademhaling
treedt alleen op bij zeer plotselinge verhoging van
de dosering, met name bij patiënten die dit middel nooit
eerder hebben gehad.
Bij plotseling staken van morfine kunnen ontwenningsverschijnselen
optreden (versnelde hartslag, zweten). Soms
kan de behandeling worden gestopt omdat de pijn door de
behandeling van de kanker afneemt of door een zenuwblokkade.
In dat geval is soms begeleiding nodig om het
gebruik van morfine af te bouwen. Doorgaans lukt dat goed
bij patiënten die weinig pijn hebben.
Oxycodon met gereguleerde afgifte werkt niet alleen langer
dan morfine maar ook sneller (binnen een uur). De werkingsduur
is ongeveer 12 uur. Het middel is te krijgen in
de sterktes 5, 10, 20, 40 of 80 mg. De kortwerkende vorm
is in de sterktes 5 en 10 mg verkrijgbaar.
Hydromorfon is verkrijgbaar in een langwerkende (SR) variant
in de sterktes 4, 8, 16 of 24 mg en een kortwerkende
(IR) variant: 1,3 en 2,6 mg.
Er bestaan ook pleisters die fentany bevatten, een zeer
lipofiel opioïd waardoor het vrij makkelijk door de huid kan
worden getransporteerd. Er waren pleisters in vier sterktes,
namelijk 25, 50, 75 en 100 (mcg/uur). Sinds de invoering
van de D-trans technologie is ook nog een lagere dosis verkrijgbaar,
namelijk 12 mcg/uur. De werking begint pas 12
uur nadat de pleister is opgeplakt.
Bij de overgang van morfinetabletten naar pleisters dient de
patiënt rekening te houden met de verschillende effecten
in de tijd. Na het plakken van de eerste pleister moet nog
één keer de orale opioïde medicatie in tabletvorm worden
genomen. De werkingsduur van een pleister is drie dagen.
Hierna kan hij worden vervangen door een nieuwe pleister.
Een enkele keer laat de pleister de derde dag iets afweten.
Men kan dan de dosering verhogen of de pleisters om de
andere dag plakken.
De pleisters lijken minder verstopping en misselijkheid
te veroorzaken dan de andere genoemde middelen. 15 Veel
patiënten hebben geen laxeermiddel nodig.
nieuwe ontwikkelingen behandeling en
preventie obstipatie door opioïden
De meeste bijwerkingen van opioïden worden veroorzaakt
door de werking op mu-endorfinereceptoren in het centrale
zenuwstelsel. Alleen obstipatie wordt veroorzaakt door de
werking op mu-receptoren in de tractus gastro-intestinalis.
Dat houdt dus in dat het denkbaar is de twee effecten van
elkaar te scheiden door een middel of combinatie van middelen
toe te dienen die de receptoren selectief benaderen.
Methylnaltrexone is een mu-antagonist, die de bloed-hersenbarrière
niet kan passeren, waardoor het effect op de
darmen wordt geantagoneerd, zonder dat het analgetisch
wordt gecompromitteerd. Door dit middel subcutaan toe
te dienen kan hardnekkige obstipatie door opioïden vaak
binnen een halfuur worden opgelost. 16
Door oxycodon te combineren met naloxone in één preparaat
is het mogelijk de obstipatie voor te zijn. De naloxone
is na intraveneuze toediening wel in staat om de bloedhersenbarrière
te passeren. Echter, na orale toediening
wordt 99% door de lever afgebroken, nadat het zijn werking
in het darmstelsel heeft gedaan. De 1% die over blijft heeft
geen meetbaar effect op de analgesie. 17
Het middel is wel geregistreerd in Nederland maar is
niet opgenomen in het Geneesmiddelvergoedingssysteem
(GVS). Dit heeft te maken met de discussie of het combinatiepreparaat
dient te worden ingedeeld in een groep onderling
vervangbare opioïden of een meerwaarde heeft en dus in
een andere categorie zou moeten worden ingedeeld. De
indeling heeft gevolgen voor de hoogte van de vergoeding.
De fabrikant heeft onlangs een beroepsprocedure aangetekend.
De Voorzieningenrechter in ’s-Gravenhage heeft op
25 juni van dit jaar de fabrikant in het ongelijk gesteld, met
als gevolg dat het, in tegenstelling tot de landen om ons
heen, nog steeds niet wordt vergoed.
Doorbraakpijn
Doorbraakpijn is een vertaling van de term breakthrough
pain die in 1990 door Portenoy et al 18,19 voor het eerst uitvoerig
werd beschreven. Hij omschreef doorbraakpijn als
een plotselinge toename van pijn die door de langwerkende
medicatie heen breekt. Het gaat dus om patiënten met
pijn bij kanker, die een continue achtergrondpijn hebben
die goed reageert op langwerkende opioïden, maar die
desondanks pijnepisodes beleven van kortere duur. Dat
dit verschijnsel niet eerder werd beschreven heeft alles te
maken met de komst van opioïden met gereguleerde afgifte.
De belangrijkste groep doorbraakpijn is de incidentpijn. Dit
zijn pijnen die ontstaan naar aanleiding van een activiteit
aan de kant van de patiënt of van zijn omgeving. De aanleiding
kan zijn: diep zuchten, hoesten, lopen, draaien in
bed, overstappen van bed naar stoel, urineren, flatuleren,
defaeceren en slikken. Ook ziet men vaak dat de patiënt
vooral pijn heeft tijdens de verzorging.
Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen incidentpijn
die voorspelbaar is en pijn die de patiënt niet kan
anticiperen.
Een tweede groep doorbraakpijn ontstaat spontaan, zelfs
in rust en is volslagen onvoorspelbaar. Het is dus nooit
mogelijk op deze pijn te anticiperen door op voorhand
maatregelen te nemen om de pijn te voorkomen.
m o d e r n m e d i c i n e · 2 0 1 1 · n r . 7 / 8 255

Er is echter nog een belangrijke derde groep doorbraakpijn.
Deze pijn ontstaat aan het einde van het dosisinterval van
de langwerkende medicatie. Strikt genomen is dit geen
echte doorbraakpijn maar een vorm van achtergrondpijn
die niet adequaat wordt behandeld. Deze zou men dan
ook het beste kunnen behandelen door aanpassing van de
achtergrondmedicatie.
De prevalentie van doorbraakpijn wordt geschat op 64%
tot 86%. 1-5 De patiënten die aangeven dat ze wel eens
doorbraakpijn ervaren, rapporteren dat ze gemiddeld vier
aanvallen krijgen per dag. De duur van een dergelijk aanval
varieert van enkele seconden tot enkele uren, met een
gemiddelde van 30 minuten.
In het onderzoek van Portenoy bleek dat in bijna de helft van
de gevallen de pijn plotseling kwam opzetten terwijl er in
de overige gevallen sprake was van een geleidelijke aanloop
van de pijn. Bij 29% van de patiënten trad de pijn uitsluitend
op aan het einde van het dosisinterval. Bij 55% was sprake
van incidentpijn, waarbij de aanleiding zeer variabel was.
In veel gevallen was de patiënt niet in staat te voorkomen
dat de pijn zou optreden. De pathofysiologie van de pijn was
verdeeld met 33% somatische pijn, 20% viserale pijn, 27%
neuropathische pijn en 20% gemengd pijntype.
Het simpelweg verhogen van de dosering langwerkende
opioïden is geen goede oplossing. Als de dosis zodanig
wordt verhoogd dat ook de doorbraakpijn onder controle is,
leidt dit in de meeste gevallen tot onaanvaardbare bijwerkingen
gedurende de rest van de dag. De oplossing moet
worden gezocht in een snel- en kortwerkend opioïd. Onder
ideale omstandigheden zou het middel vrijwel onmiddellijk
moeten kunnen werken en ook ophouden te werken als de
pijnepisode voorbij is.
Hierbij doet zich een dilemma voor. De beschikbare orale
middelen hebben onset van 30 tot 60 minuten. Indien men
de pijn kan anticiperen kan de patiënt deze middelen een
halfuur van tevoren innemen. Echter, in de helft van de
gevallen van doorbraakpijn is sprake van onvoorspelbare
pijn. Gezien het feit dat de pijnepisodes gemiddeld slechts
30 minuten duren loopt de patiënt telkens achter de feiten
aan. Parenterale toediening zou een oplossing kunnen zijn
omdat de onset dan korter wordt. Echter, in tegenstelling tot
wat veel mensen denken is de onset van morfine, zelfs bij
intraveneuze toediening, nog altijd 15 tot 30 minuten, omdat
dit middel niet snel de bloed-hersenbarrière kan passeren.
Hoewel dit beter is dan de orale route is toediening per
injectie over het algemeen ongewenst en brengt bovendien
een logistiek probleem met zich mee. Er is niet altijd iemand
in de buurt die de injectie kan geven. Alleen patiënten die
voorzien zijn van PCA-pompen voor subcutane of intraveneuze
pijnbestrijding kunnen zich redelijk helpen.
Een nieuwe ontwikkeling is het orale transmucosale fentanylcitraat
(OTFC). Eind jaren 80 werd het al ontwikkeld als
een methode om kinderen voor operaties te voorzien van
een krachtige pijnstiller zonder dat er een naald bij aan te
256
pas kwam. Het had de vorm van een lolly en wordt daarom
ten onrechte de fentanyl-lolly genoemd.
Prospectief gerandomiseerde onderzoeken hebben al aangetoond
dat OTFC effectief is bij de behandeling van doorbraakpijn.
19,20 Dit middel is inmiddels in veel landen al in de
handel. Dit preparaat bestaat uit een stift die de patiënt bij
zich kan dragen en kan innemen op het moment dat de pijn
komt opzetten. De patiënt wrijft de stift tegen de tong of het
tandvlees. De onset ligt in de orde van 5 tot 10 minuten en
is daarmee nog sneller dan intraveneus morfine. Hiermee
lijkt het profiel beter overeen te komen met het profiel van
de ideale doorbraakmedicatie.
Intussen is dit oromucosale ’zuigtablet’ met applicator in
Nederland in gebruik, waarbij opname van 25% van de fentanyl
wordt geabsorbeerd en snel in de circulatie komt. Van
de rest die wordt doorgeslikt komt nog één derde langzaam
via het maagdarmkanaal in de circulatie. Het farmacokinetisch
profiel is zodanig dat het eerder te vergelijken is
met intraveneus morfine dan met oraal morfine. Bovendien
is het veel patiëntvriendelijker omdat er geen naald bij aan
te pas komt. Er wordt geadviseerd met de 400 μg dosering
te beginnen.
Medio 2010 werd een nieuwe toedieningsvorm geïntroduceerd.
Fentanyl kan nu ook intranasaal worden toegediend.
Hierbij is de biologische beschikbaarheid aanzienlijk hoger
(ruim 90%). De aanbevolen startdosis is daarom ook lager,
namelijk 50 μg. De onset is vergelijkbaar met die van OTFC. 21
Dit jaar kwam er nog een derde preparaat bij, namelijk het
buccaal fentanyl-tablet. Dit is wat werking betreft het meest
te vergelijken met OTFC. 22,23
literatuur
De literatuurlijst is opvraagbaar bij de uitgever via:
roosenbrand@vanzuidencommunications.nl.
in dit artikel genoemde geneesmiddelen
a. morfine - Oramorph
b. paracetamol - Daro, Panadol, Roter,
Perfalgan, Sinaspril
c. acetylsalicylzuur - Alka-Seltzer, Aspégic,
Aspirine, Aspro
d. tramadol - Tradonal, Tramadol,
Tramagetic,Tramal
e. buprenorfine - Temgesic, Transtec, Butrans
f. misoprostol - Cytotec, Arthrotec (combinatie
met diclofenac)
g. morfine retard - MS Contin, Kapanol
h. oxycodon - Oxycontin, Oxynorm
i. hydromorfon - Palladon
j. fentanyl - Actiq, Durogesic, Instanyl,
Effentora
k. methylnaltrexone - Relistor
l. combinatiepreparaat
oxycodone/naloxone - Targinact
referaat
Darmschade door nsaiD’s: onzichtbaar maar
wel aanwezig
De belangrijkste conclusie van de COnDOrstudie
was dat langdurig nsaiD-gebruik kan
leiden tot schade in de dunne en dikke darm
die grotendeels onzichtbaar is, maar die (nog onduidelijke)
klinische consequenties kan hebben. aldus een commentaar
op COnDOr, die een ‘landmark-studie’ wordt
genoemd die nieuw inzicht verschaft in de pathofysiologie
van het darmstelsel en de preventie van complicaties van
nsaiD’s.
‘Man sieht nur, was man weiß’, sierde als motto het commentaar
door prof. dr. M.A.F.J. van de Laar, reumatoloog
aan het Reumacentrum Twente in Enschede, op de
CONDOR-studie. 1 We houden vaak uitsluitend voor waar
wat we zien, en herkennen alleen wat we erkennen. Een
fraai voorbeeld is de overtuiging dat maagzweerlijden
psychosomatisch van aard is. De helicobacter pylori was al
100 jaar geleden in maagpreparaten aanwezig, maar werd
lang genegeerd als mogelijke veroorzaker van de ziekte.
Onthullen de resultaten van CONDOR een vergelijkbaar
voorbeeld van een aandoening die we niet wilden erkennen
omdat we hem niet zagen?
Opzet en uitkomsten
Door de hoge prevalentie van pijn zijn NSAID’s waarschijnlijk
de meest toegepaste medische behandeling.
NSAID-gebruik gaat vaak gepaard met buikklachten. Grote
gerandomiseerde studies hebben laten zien dat maagprotectie
in de vorm van selectieve COX-remmers of comedicatie
met protonpompremmers resulteert in een afname van
ulcuslijden dat veroorzaakt kan worden door NSAID’s. 2,3
Deze zelfde studies hebben ook aangetoond dat darmklachten
en onverklaarde bloedarmoede zich voordoen tijdens
NSAID-gebruik.
CONDOR was een grootschalig dubbelblind gerandomiseerd
onderzoek bij 4484 patiënten met artrose of RA. Zij
kregen celecoxib 200 mg 2dd of diclofenac slow release 75
mg 2dd plus omeprazol 20 mg 1dd. Het primaire eindpunt
was de hoeveelheid klinisch significante gebeurtenissen
in het bovenste en onderste deel van de tractus digestivus
(CSULGIEs).
Een surrogaat-uitkomstmaat, omdat inspectie van de dunne
en dikke darm bijna ondoenlijk en nooit compleet is. Kritiek
luidde dat CSULGIEs vooral hemoglobinedalingen door
onbekende oorzaak, maar waarschijnlijk bloedverlies uit de
darm, betreffen. Van de Laar stelt daar tegenover dat zelfs
de modernste technieken, zoals videocapsules, lang niet
altijd de bloedingsbron in de tractus digestivus zichtbaar
maken.
Het eindpunt werd gehaald door 20 patiënten (0,9%) in de
celecoxibgroep en door 81 (3,8%) in de combinatiegroep
(HR 4,3, p

Transtec:
de pleister voor
ernsti ge chronische pijn 1
35
μg/uur
52,5
μg/uur
70
μg/uur
SLECHTS
2 PLEISTERS
PER WEEK 1
TTC-ADV-110630-01 Zie productinformatie elders in dit tijdschrift
pijn
menstruele migraine: een praktisch overzicht
Dr. j.s.p. van den berg, neuroloog
Isala Klinieken, Zwolle
Menstruele migraine heeft in nederland een
prevalentie van 3%. er is een onderverdeling
in echte menstruele migraine – de migraineaanvallen
treden alleen op twee dagen voor tot twee
dagen na de menstruatie – en de menstruatiegerelateerde
migraine – er treden ook op andere dagen migraineaanvallen
op. De menstruele migraineaanvallen zijn zonder aura,
duren langer, geven meer hoofdpijn en zijn minder gevoelig
voor aanvalsmedicatie. De menstruele migraine leidt
bij vrouwen tot een ernstige sociale beperking. naast de
reguliere behandeling van migraine bestaat er ook een op
menstruele migraine gerichte behandeling, de zogenoemde
intermitterende profylaxe. De meest belovende resultaten
worden behaald met frovatriptan.
Migraine is een veelvoorkomende neurologische aandoening
die wordt gekenmerkt door aanvallen van heftige
hoofdpijn, gepaard gaand met klachten van misselijkheid,
overgeven, fotofobie en fonofobie. Een deel van de migraine
wordt voorafgegaan door aura. Dit zijn voorbijgaande neurologische
klachten die gewoonlijk korter duren dan 60
minuten en waarvan de visuele (flikkeringen voor de ogen
of een verplaatsend scotoom) de bekendste zijn. De hoofdpijnaanvallen
ontstaan meestal voor het 20 e levensjaar met
een piek tussen 25 en 55 jaar. Migraine komt bij vrouwen
twee- tot driemaal vaker voor dan bij mannen.
De pathofysiologie van migraine is gedeeltelijk opgehelderd.
Door stimulatie van de nervus trigeminus (vijfde
hersenzenuw) komt er in de hersenvliezen een neuropeptide
(een aan het calcitonine-gen gerelateerd peptide)
vrij die de migraineaanval veroorzaakt. Echter, waarom
de n. trigeminus wordt gestimuleerd, is nog onduidelijk.
Migraineaanvallen kunnen door een aantal factoren worden
uitgelokt, de zogenoemde triggers. Veel vrouwen ervaren
dat er een relatie bestaat tussen menstruatie en migraine;
vandaar de term menstruele migraine.
Menstruele migraine wordt onderverdeeld in ‘echte’ menstruele
migraine en aan de menstruatie gerelateerde
migraine. Er wordt van echte menstruele migraine gesproken
als de migraineaanvallen optreden tussen twee dagen
voor de eerste dag van de menstruatie tot twee dagen erna.
Verder moeten er migraineaanvallen optreden gedurende
ten minste twee van de drie menstruele cycli en mogen er
op andere dagen geen migraineaanvallen optreden. Voor
m o d e r n m e d i c i n e · 2 0 1 1 · n r . 7 / 8 258

menstruatiegerelateerde migraine geldt dat naast de aanvallen
rondom de menstruatie ook op andere dagen aanvallen
mogen optreden. 1
menstruele migraine
De prevalentie van menstruele migraine in Nederland ligt
rond 3%. Dit betekent dat er in Nederland zo’n 500.000
vrouwen rondlopen bij wie de migraine geassocieerd is met
de menstruatie. Hiervan heeft de meerderheid menstruatiegerelateerde
migraine en een klein deel (rond 33.000) de
echte menstruele migraine. 2
De menstruele migraine verschilt van gewone migraine.
De aanvallen zijn bijna altijd zonder aura; ook als de vrouw
oorspronkelijk migraineaanvallen met aura heeft. De menstruele
migraineaanvallen zijn langer van duur en heftiger
van intensiteit. Vrouwen met menstruele migraine zijn door
de hoofdpijn meer beperkt in hun sociaal functioneren,
wat ondermeer leidt tot meer verzuim op school en werk. 2
Oorzaak van menstruele migraine
Door het verband met de menstruele cyclus is gezocht naar
een relatie met de vrouwelijke geslachtshormonen progesteron
en oestrogeen. De afgelopen tijd is duidelijk geworden
dat de oestrogenen verantwoordelijk zijn. Onderzoek bij
vrouwen toonde aan dat vooral de daling van de oestrogeenspiegel
migraineaanvallen gaf en dit was niet het geval
bij daling van de progesteronspiegel. Verder bleek dat er
significant minder migraineaanvallen ontstonden tijdens
het stijgen van de oestrogeenspiegel. 3
Uit onderzoek viel verder op dat vrouwen met menstruele
migraine tijdens de luteale fase hogere oestrogeenspiegels
hebben dan werd verwacht, waardoor de mate van daling
ook groter was. Deze vrouwen zijn vaak in de dertig of tegen
de veertig en worden soms ook beschreven als premenopauzaal.
3 In diverse onderzoeken blijkt dat vrouwen met
menstruele migraine een gemiddelde leeftijd hebben die
ruim boven de dertig jaar is. 2,4
Hoe de oestrogenen migraine veroorzaken, is niet geheel
duidelijk, maar bekend is dat serotonineproducerende neuronen
gevoelig zijn voor de aanwezigheid van oestrogenen
en dat oestrogeenspiegels invloed hebben op de serotoninespiegels
in de hersenen. 5,6
Behandeling
Het advies is om menstruele migraine in eerste instantie
te behandelen als ‘gewone’ migraine. Dus: leefregels om
hoofdpijn te voorkomen (tabel 1), starten van medicatie om
aanvallen te voorkomen en indien nodig starten van profylactische
medicatie.
Triptanen, serotine (5-hydroxytryptamine)-5-HT 1B/1D -agonisten,
worden gebruikt als aanvalsmedicatie bij migraine.
In vergelijking met de gewone migraine blijken triptanen
minder effect te hebben op de hoofdpijn die optreedt tijdens
menstruele migraineaanvallen. 2 In de praktijk merken
vrouwen met ‘gewone’ en menstruele migraine die medicamenteus
(aanval en profylaxe) worden behandeld, dat de
259
tabel 1
leefregels ter voorkoming van migraine
regelmatig slaap- en eetpatroon
Voldoende ontspanning en lichaamsbeweging
Vermijden van alcohol, ve-tsin, aspartaam en cafeïneproducten
gewone migraine duidelijk verbetert terwijl de menstruele
migraine onveranderd aanwezig blijft. Naast de reguliere
behandeling van migraine bestaat er ook specifiek op menstruele
migraine gerichte behandeling. Deze wordt rond
de menstruatie gegeven. De medicatie wordt drie tot vijf
dagen voor het begin van de menstruatie gestart. Vandaar
dat wordt gesproken van intermitterende profylaxe.
intermitterende profylaxe
In de literatuur worden hiervoor alle bekende migraineprofylactica
(zoals bètablokkers, methysergide, pizotifeen,
clonidine) voorgesteld en geprobeerd. Maar dit is nog nooit
gedaan in gecontroleerde onderzoeken; het is verder de
vraag of deze medicatie snel genoeg werkt om in de paar
dagen voor de menstruatie een beschermende spiegel op
te bouwen.
In een onderzoek werd naproxen gebruikt: een tablet van 550
mg per dag die zeven dagen voor de menstruatie tot zeven
dagen erna werd ingenomen. Dit gaf minder migraineaanvallen,
die daarbij korter duurden en minder heftig waren. 7
magnesium
Onderzoek waarbij magnesium werd toegediend, 360 mg
per dag te starten op de 15 e dag van de cyclus tot de volgende
menstruele bloeding of 1 of 2 g magnesiumsulfaat intraveneus
een week voor het begin van de menstruatie, laat
een lichte verbetering zien van de menstruele migraine. 8,9
triptanen
Een placebogecontroleerd onderzoek met naratriptan (tweemaal
daags 1 of 2,5 mg gedurende vijf dagen en te starten
twee dagen voor de menstruatie) als intermitterende profylaxe
bij vrouwen met menstruele migraine liet zien dat de
groep die 1 mg naratriptan kreeg, minder migraine dagen
had dan de placebogroep, maar dit gold niet voor de groep
die 2,5 mg kreeg. 10
Frovatriptan, het triptan met de langste halfwaardetijd (rond
26 uur), is als intermitterende profylaxe voor menstruele
migraine bestudeerd in twee grote, gerandomiseerde,
placebogecontroleerde onderzoeken. De resultaten van het
eerste onderzoek toonden aan dat frovatriptan ervoor zorgde
dat minder vrouwen menstruele migraine kregen. Verder
gaf frovatriptan een duidelijke vermindering van duur en
intensiteit van de hoofdpijn. Er waren twee verschillende
medicatieschema’s van frovatriptan: het eerste was eenmaal
daags 2,5 mg en het tweede was tweemaal daags 2,5
mg. Twee dagen voor de verwachte hoofdpijn werd gestart
met de medicatie. De medicatie werd gedurende zes dagen
KernPunten
• menstruele migraineaanvallen zijn vaak zonder aura, duren langer en gaan gepaard met heftigere hoofdpijn.
• menstruele migraine wordt waarschijnlijk uitgelokt door een daling van de oestrogeenspiegel.
• Voor menstruele migraine geldt dat naast de reguliere migrainebehandeling ook intermitterende profylaxe of
hormoonbehandeling kan worden gegeven.
• menstruele migraineaanvallen reageren minder goed op de reguliere aanvalsmedicatie voor migraine.
gebruikt. In de groep die tweemaal daags frovatriptan nam,
waren de resultaten wat betreft de verbetering van de menstruele
migraine in vergelijking met de groep die eenmaal
daags gebruikte, zelfs nog beter. 11
Ook in een tweede placebogecontroleerd, gerandomiseerd
onderzoek met vrouwen die moeilijk te behandelen menstruele
migraine hadden, gaf frovatriptan een duidelijke
verbetering van de menstruele migraine. In de groep die
werd behandeld met frovatriptan, kregen minder vrouwen
menstruele migraine en als de migraine wel ontstond, was
deze minder heftig.
Net als in het eerste onderzoek werd frovatriptan gegeven
gedurende zes dagen waarbij een- of tweemaal daags 2,5 mg
werd gebruikt. In beide onderzoeken werd op de eerste dag
van behandeling een oplaaddosis gegeven van 5 of 10 mg. 12
Hormoonbehandeling
Zoals eerder vermeld, bestaat een verband tussen de daling
van de oestrogeenspiegel en het ontstaan van de menstruele
migraine.
In de praktijk wordt aan vrouwen met menstruele migraine
geadviseerd de orale anticonceptiva (OAC) door te slikken.
De meeste OAC zijn combinatiepreparaten van oestrogeen
en een progesteron die gedurende 21 dagen worden ingenomen
en tijdens de stopweek (zeven dagen) niet. Om
een daling van de oestrogeenspiegel te voorkomen slikt de
vrouw de OAC gedurende een aantal cycli, ook tijdens de
stopweek, door. Het advies is door te slikken totdat er een
doorbraakbloeding ontstaat; dit is meestal na vier tot zes
maanden. De volgende periode van doorslikken begint na
één stopweek. Om een doorbraakbloeding te vermijden is
het advies om de OAC maar drie maanden door te slikken.
Het doorslikken van de OAC kan een vermindering geven
van het anticonceptieve effect; dit geldt vooral voor de sub-
30-OAC’s.
Er is onderzoek gedaan naar de vraag in hoeverre het toedienen
van extra oestrogeen een verbetering van de menstruele
migraine zou geven. Dit is gedaan met oestradiolpleisters
die de eerste twee tot drie dagen voor de menstruatie
worden aangebracht. Vervolgens wordt de pleister verwisseld
één dag voor en één dag na de menstruatie. Pleisters
met een hoge oestrogeenconcentratie (de ‘100’-pleisters)
kunnen effectief zijn in het voorkomen van menstruele
migraine, maar dit geldt niet voor pleisters met lagere oestrogeenconcentraties.
13
Het is ook mogelijk door middel van oestrogeen in gelvorm
de oestrogeenspiegel niet te laten dalen. Onderzoek toont
dat dit een verbetering geeft van de menstruele migraine,
maar het nadeel is dat migraine optreedt nadat met de gel
wordt gestopt. 4
Vrouwen die een pil gebruiken met een hoge dosis oestrogenen,
hebben meer kans op het krijgen van trombose.
Dit geldt vooral voor vrouwen bij wie de familieanamnese
positief is voor trombose, bijvoorbeeld door de aanwezigheid
van factor V Leiden. 14
Verwijderen eierstokken?
De hoofdpijnaanvallen veroorzaakt door de menstruele
migraine kunnen voor vrouwen sociaal ernstig invaliderend
werken. Daarom wordt wel eens de vraag gesteld: ‘Dokter,
kunnen de eierstokken niet worden verwijderd?’ Door het
verwijderen van de eierstokken kan de vrouw in een premature
menopauze komen met alle nadelige gevolgen die dit
met zich meebrengt, zoals het ontwikkelen van osteoporose.
Uit onderzoek blijkt dat na de menopauze de migraine kan
verbeteren en dat de spierspanninghoofdpijn erger wordt.
Echter, bij vrouwen bij wie de eierstokken waren verwijderd,
was de migraine erger geworden in vergelijking met
vrouwen die op een natuurlijke manier in de menopauze
waren gekomen. 15 Het advies is dus om niet de eierstokken
te verwijderen bij vrouwen met menstruele migraine om
een verbetering van de migraine te krijgen.
Beschouwing
Menstruele migraine komt vaak voor, met een geschatte
prevalentie van 3%. Verder blijkt uit Nederlands onderzoek
dat vrouwen met menstruele migraine vaker naar de
huisarts gaan dan vrouwen met andere typen hoofdpijn. 2
Dit heeft er waarschijnlijk mee te maken dat menstruele
migraineaanvallen heftiger zijn, langer duren en minder
reageren op aanvalsmedicatie. Het is daarom belangrijk
menstruele migraine te herkennen als apart ziektebeeld en
niet te beschouwen als een onderdeel van de menstruatie.
Naast de reguliere migrainebehandeling kan ook hormoonbehandeling
of intermitterende profylaxe worden gegeven.
literatuur
De literatuurlijst is opvraagbaar bij de uitgever via:
roosenbrand@vanzuidencommunications.nl
m o d e r n m e d i c i n e · 2 0 1 1 · n r . 7 / 8 m o d e r n m e d i c i n e · 2 0 1 1 · n r . 7 / 8 260

In het heetst van de strijd
staan échte helden op!
Migraine is als een bosbrand; om er echt mee af te rekenen is vroegtijdig, effectief en
langdurig blussen noodzakelijk. Vertrouw daarom in het heetst van de strijd op Fromirex, de triptaan
met een lange halfwaardetijd1 . Bij circa 80% van de patiënten volstaat één tablet2 .
Voordat u overweegt om het product voor te schrijven dient u de IB-tekst te bestuderen. Verwezen wordt naar de
referenties. Hierin treft u meer informatie aan over het betreffende onderwerp. Raadpleeg voor uitvoerige informatie
de IB-tekst. Alle informatie is opvraagbaar bij Menarini.
De triptaan met een lánge halfwaardetijd
triptanen voor migraine: welke voorkeur heeft
de patiënt?
Het menarini symposium tijdens het congres
van de international Headache society (iHs)
in berlijn op 23 juni behandelde de vraag: hoe
meet je het beste of een behandeling voor migraineaanvallen
succes heeft? Onder leiding van michel ferrari debatteerden
peter goadsby en Hans-Christoph Diener over de
stelling: De huidige richtlijnen voor klinisch onderzoek van
migraine zijn onvoldoende gericht op de klinisch relevante
aspecten van behandeling met triptanen. Of wel: is de
huidige door de iHs aanbevolen primaire uitkomstmaat
(pijnvrij na twee uur) adequaat? na het debat besprak
ferrari een preference trial voor migraine, die past in de
trend naar meer ‘patient centered medicine resp outcomes’.
Prof. Goadsby (Universiteit van California, USA) had de
meest eenvoudige rol in het debat: hij was voor de stelling,
net als de meerderheid van het publiek. Hij benadrukte
het woord huidige in de stelling, en voorkwam daarmee dat
zijn opponent de initiatieven binnen de IHS om tot nieuwe
richtlijnen te komen bij zijn argumentatie kon betrekken.
Klinisch relevant is uiteindelijk: wat wil de patiënt?
Volgens Goadsby is dit een behandeling met snelle, totale
en langdurige/blijvende verlichting van migrainesymptomen.
‘Pijnvrij na twee uur’ zegt weinig wanneer je na zes
uur weer een recurrence hebt, en het maakt verschil of een
triptan al na 30 minuten of pas na 1,5 uur werkt. Het is per
definitie klinisch relevant wat patiënten willen, en nu de
wensen van patiënten niet in de aanbevolen uitkomstmaat
zitten (of maar zeer ten dele) is deze niet adequaat. Wat
en hoe je precies wel moet meten bleef helaas onduidelijk.
Prof. Diener (Universiteit van Duisburg-Essen, Duitsland)
benadrukte vooral het feit dat ‘pijnvrij na twee uur’ bewezen
betrouwbaar en sensitief is. Je weet wat je meet en de betrouwbaarheidsintervallen
en placebopercentages zijn hiermee klein.
Het effect van migrainebehandeling is niet objectief meetbaar.
Zodra je complexere vragen aan proefpersonen gaat stellen, is
de kans groot dat je misverstanden en ruis introduceert in een
studie. Hij waarschuwde ook voor het kiezen van allerlei op de
eigenschappen van een bepaalde triptan aangepaste uitkomstmaten
in gesponsorde studies. Specifiek over het alternatief van
preference studies zei Diener dat ze nooit door de autoriteiten
als voldoende voor registratie zullen worden geaccepteerd, en
dat toevoegen van een ‘placebopoot’ aan een dergelijke trial het
design extreem ingewikkeld zou maken.
Ook de stemming na afloop van het debat gaf weer dat
de meeste clinici de beperkingen van het ‘twee uur pijn-
vrij’ model zo fors vonden dat men voor de stelling bleef.
Goadsby werd als winnaar van het debat uitgeroepen.
Prof. Ferrari (LUMC) sprak vervolgens over de preference
trial als een model dat mogelijk meer klinisch relevant is,
althans de patiënt nadrukkelijk aan het woord laat om op
basis van eigen afwegingen te kiezen tussen twee middelen.
Inmiddels zijn drie van dergelijke preference trials voltooid.
Het idee was dat een dergelijke aanpak nuttige aanvullende
informatie zou kunnen opleveren, waar de registratiestudies
eigenlijk nauwelijks een reden bieden om onderscheid tussen
triptanen te maken. Ferrari besprak een inmiddels gepubliceerde
rizatriptan versus frovatriptan trial, met ongeveer 230
subjects, met patient-preference als primaire uitkomstmaat.
In deze dubbelblinde, gerandomiseerde, cross-over studie
werd voor behandelen gekozen zodra de migraine begint,
en niet wachten tot de migraine minstens ‘matig ernstig’
is. Deze manier van behandelen sluit immers beter aan op
de praktijk. De patiënt behandelde tweemaal drie aanvallen.
Daarna moest hij zijn mate van voorkeur voor één van beide
triptanen op een visuele schaal van 10 cm aangeven (+ 5 cm
= sterke voorkeur voor riza, 0 = geen voorkeur, -5 cm = sterke
voorkeur voor frova). De conclusie was dat er geen ‘beste’
triptan was, maar dat proefpersonen wel degelijk vaak (57%)
een voor hen duidelijk favoriete triptan aanwezen. Ongeveer
even vaak was dat rizatriptan als frovatriptan. Er was geen
correlatie van betekenis tussen klassieke IHS-eindpunten
en de voorkeur van patiënten. Wel leek rizatriptan sneller
en korter en frovatriptan langzamer en langer te werken, wat
gepaard ging met significant minder recurrence. Hierdoor
was het aantal patiënten dat succesvol werd behandeld, op
basis van sustained pain free en de voorkeur voor een van
de triptanen, gelijk. De praktische boodschap uit deze studie
zou kunnen zijn dat in de kliniek de patiënt de gelegenheid
moet krijgen met enkele triptanen kennis te maken, om
vervolgens het middel te kiezen dat hij prefereert.
Tot slot sprak Carlo Lisotto (Universiteit van Padua, Italië)
over het optimaliseren van triptan therapie in de praktijk.
In deze lezing werd benadrukt dat in individuele gevallen
de kenmerken van een migraineaanval erg uiteen kunnen
lopen. Het is de kunst een triptan te vinden die optimaal aansluit
bij de daaruit voortkomende behoeften van de patiënt.
Dr. J.A. Carpay, neuroloog Tergooiziekenhuizen te Hilversum/
Blaricum
Dit verslag is mede mogelijk gemaakt door een educational
grant van Menarini
m o d e r n m e d i c i n e · 2 0 1 1 · n r . 7 / 8 261

Zeker Zaldiar
• Maximaal 8 tabletten per dag 1
• 3-4 maal daags, 1-2 tabletten 1
• Zaldiar werkt na ongeveer 17 minuten 2
ZLD-ADV-110630-01 Zie productinformatie elders in dit tijdschrift
galenusprijZen 2011
galenusprijzen 2011 voor dr. i. de esch en arzerra
De galenus researchprijs 2011 is op 27 juni
uitgereikt aan dr. iwan de esch van de Vrije
universiteit amsterdam (Vu). Hij kreeg de
prijs voor zijn onderzoek naar het ontwikkelen van nieuwe
geneesmiddelen door middel van geavanceerde computertechnologieën.
De galenus geneesmiddelprijs 2011 werd
dit jaar toegekend aan arzerra ® (ofatumumab) van de firma
glaxosmithkline b.V. arzerra is een nieuw middel tegen
chronische lymfatische leukemie.
De jaarlijkse uitreiking van de nationale Galenusprijzen,
georganiseerd door de Stichting Galenusprijs
Nederland, vond plaats in CORPUS in Oegstgeest. De
Geneesmiddelenprijs is voor het meest innovatieve en
betekenisvolle geneesmiddel dat het voorgaande kalenderjaar
in de handel werd gebracht. De Researchprijs is
bestemd voor een veelbelovende jonge onderzoeker op het
gebied van geneesmiddelonderzoek. Hoofdsponsor van
de Galenusprijzen is de medische uitgeverij Van Zuiden
Communications B.V. Overige sponsoren waren onder meer
Nefarma en ZonMW.
researchprijs 2011
Winnaar van de Galenus Researchprijs 2011 was Dr.
Iwan de Esch, universitair hoofddocent bij de Vakgroep
Farmacochemie van de VU. De prijs werd uitgereikt door
dr. Koen Wiedhaup, voormalig directeur Research &
Development van Organon. Wiedhaup prees de dynamische
instelling van De Esch. ”Hij is een aanstormende
wetenschapper en gewaardeerd docent. Bovendien maakt
hij tijd voor activiteiten waar veel wetenschappers, zowel
jong als oud, voor terugdeinzen.” Ook de voorzitter van
de jury, emeritus hoogleraar Farmacochemie prof. dr.
Henk Timmerman, roemde de bedrijvigheid van De Esch.
”De jury concludeert dat Iwan de Esch niet alleen hoog
scoort met betrekking tot de primaire activiteiten van een
universitaire medewerker, maar bovenal ook excelleert bij
het valoriseren van de bereikte onderzoeksresultaten. Hij
verdient de Galenus Researchprijs 2011 ten volle!”
Kandidaten geneesmiddelenprijs 2011
Voor de Galenus Geneesmiddelenprijs 2011 waren
dit jaar vier kandidaten: Arzerra ® (ofatumumab) van
GlaxoSmithKline B.V., Instanyl ® (intranasaal fentanylcitraat)
van Nycomed B.V.,. Iressa ® (gefitinib) van AstraZeneca
B.V. en Valdoxan ® (agomelatine) van Servier B.V.
uitreiking door minister schippers
Uit de vier kandidaten waren door de jury twee middelen,
namelijk Arzerra en Iressa genomineerd. Voordat de
winnaar van de Galenus Geneesmiddelenprijs 2011 werd
bekendgemaakt, richtte drs. Edith Schippers, minister van
VWS, zich tot de aanwezigen. Met de woorden ”Zonder
vernieuwing staat Nederland stil” besprak ze de noodzaak
voor een maatschappelijk klimaat dat ruimte geeft aan
innovatief onderzoek. Maar ook de noodzaak tot kostenbeperking
kwam aan bod, waarbij de minister de aangekondigde
bezuinigingen in de zorg verdedigde. Echter, de
kabinetsplannen bevatten ook een aantal maatregelen om
innovatie te stimuleren, zoals voorwaardelijke toelating van
nieuwe middelen tot het basispakket en aandacht voor life
sciences als één van de topprioriteitsgebieden.
arzerra winnaar geneesmiddelenprijs 2011
Tot slot werd de Galenus Geneesmiddelenprijs overhandigd
door de minister aan Rudolf van Olden, medisch directeur
van GlaxoSmithKline B.V., voor het geneesmiddel Arzerra.
Van Olden gaf aan de prijs als een belangrijke erkenning te
zien voor het samenwerkingsverband waar binnen dit nieuwe
molecuul is ontwikkeld. Hierbij werd benadrukt dat een
Nederlandse onderzoeker, prof. dr. Jan van de Winkel (hoogleraar
immunologie UMC Utrecht), aan de wieg heeft gestaan
van het nieuwe werkingsprincipe van het middel (Arzerra).
Arzerra is een nieuw volledig humaan monoklonaal antilichaam
dat is geregistreerd voor de behandeling van
chronische lymfatische leukemie die refractair is voor de
bestaande therapie. Volgens de jury is men erin geslaagd
met dit middel een nieuw mechanisme voor de binding van
het nieuwe antilichaam met CD20 te identificeren. Zeer bijzonder
is dat dit geneesmiddel versneld voorlopige registratie
heeft ontvangen op basis van één open label-onderzoek.
Tijdens dit onderzoek werd een duidelijke verbetering in de
overlevingsduur gezien. ”Arzerra is innovatief en voorziet
in een unmet medical need”, aldus de jury.
Over de galenusprijzen
De Galenusprijzen worden jaarlijks toegekend. De prijzen
werden in 1993 voor het eerst in Nederland uitgereikt.
Sinds 2010 worden de prijzen beheerd door de Stichting
Galenusprijs Nederland. De medische uitgeverij Van Zuiden
Communications B.V. treedt op als hoofdsponsor. Hiernaast
worden de prijzen grotendeels mogelijk gemaakt door Nefarma
en ZonMW. Overige sponsoren zijn Corpus, Ephor, Hinfelaar
PR, Smelik Abrahams Morssinkhof en Vondst Advocaten.
De jury is onafhankelijk en bestaat uit wetenschappers en
bestuurders van openbare lichamen in de medische sector.
Meer informatie is te vinden op www.galenusprijs.nl.
m o d e r n m e d i c i n e · 2 0 1 1 · n r . 7 / 8 262

REFERENTIES
1. Wasan et al., Current Drug Safety 2009; 4(1): 22-29 2. Wernicke JF et al., Neurology 2006; 67: 1411-1420 3. Pritchett
YL et al., Pain Med 2007; 8(5): 397-409 4. Farrar YT et al., Pain 2001; 94: 149-158 5. 1B-tekst Cymbalta 6. Witmijer VG et al.,
J Clin Psychiatry 2007; 68:.123-128 7. Raskin J et al., J Clin Psychiatry 2003; 64(10): 1237-1244 8. Wernicke JF et al., Pain Med
2007; 8(6): 503-513 9. Hudson et al., Human Psychopharmacology Clin Exp 2005; 20: 327-341 10. Fishbain et al., Pain Practice 2009
11. Armstrong DG et al., Pain Med 2008; 8(5): 410-419 12. Baron R et al., Nature Clin Pract Neurology 2006; (2): 95-106
Verkorte productinformatie CYMBALTA Naam en farmaceutische vorm: CYMBALTA 30 mg harde maagsapresistente capsules en CYMBALTA
60 mg harde maagsapresistente capsules. Samenstelling: Elke capsule bevat ofwel 30 mg ofwel 60 mg duloxetine als duloxetinehydrochloride.
Indicaties: Behandeling van depressieve stoornis. Behandeling van diabetische perifere neuropathische pijn. Cymbalta is geïndiceerd voor
gebruik bij volwassenen. Behandeling van gegeneraliseerde angststoornis. Dosering: De startdosis en aanbevolen onderhoudsdosis voor
depressieve stoornis en diabetische perifere neuropathische pijn bij volwassenen is 60 mg eenmaal daags met of zonder voedsel. Doseringen
hoger dan 60 mg eenmaal daags, tot een maximale dosis van 120 mg per dag toegediend in gelijk verdeelde doses, zijn in klinische
onderzoeken beoordeeld op veiligheid. Er is bij depressieve patiënten echter geen klinisch bewijs dat erop wijst dat patiënten die niet reageren
op de aanbevolen startdosis, baat zouden kunnen hebben bij optitreren van de dosis. Bij patiënten met respons op duloxetine en met een
voorgeschiedenis van herhaalde episoden van depressie kan een verdere langetermijn behandeling met een dosis van 60 tot 120 mg
overwogen worden. Bij patiënten met diabetische perifere neuropathische pijn vertoonde de plasmaconcentratie van duloxetine grote interindividuele
variabiliteit. Om die reden kunnen sommige patiënten, die onvoldoende reageren op 60 mg, baat hebben bij een hogere dosis.
De aanbevolen startdosis voor gegeneraliseerde angststoornis is 30 mg eenmaal daags met of zonder voedsel. Bij onvoldoende respons kan
verhoogd worden tot 60 mg. Bij comorbide depressie is de startdosis en onderhoudsdosering 60 mg eenmaal daags. Contra-indicaties:
Overgevoeligheid voor duloxetine of voor één van de hulpstoffen. Gelijktijdig gebruik van CYMBALTA met niet-selectieve, irreversibele
Monoamine-Oxidaseremmers (MAO-remmers). Een leveraandoening die leidt tot leverfunctiestoornis. Combinatie met fluvoxamine,
ciprofloxacine of enoxacine (krachtige CYP1A2-remmers) aangezien de combinatie leidt tot verhoogde plasmaconcentraties van duloxetine.
Ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 30 ml/min). Start van de behandeling met CYMBALTA bij patiënten met ongecontroleerde
hypertensie. Waarschuwingen: Met voorzichtigheid gebruiken bij patiënten met een voorgeschiedenis van manie of met bipolaire stoornis en/
of convulsies. Voorzichtigheid is geboden wanneer CYMBALTA wordt voorgeschreven aan patiënten met verhoogde intraoculaire druk of met
een risico van acuut nauwe kamerhoekglaucoom. Bij patiënten met bekende hypertensie en/of andere hartziekte wordt geëigende controle van
de bloeddruk aanbevolen, vooral in het begin van de behandeling. Duloxetine dient voorzichtig gebruikt te worden bij patiënten bij wie de
conditie gepaard kan gaan met een versnelde hartslag of verhoogde bloeddruk. Voorzichtigheid is geboden bij gebruik van CYMBALTA in
combinatie met antidepressiva, met name gebruik met selectieve reversibele MAO- remmers wordt niet aanbevolen. Ongewenste effecten
kunnen vaker optreden tijdens gelijktijdig gebruik van CYMBALTA en kruidenpreparaten met sint-janskruid (Hypericum perforatum). Gevallen
van suïcidale gedachten en suïcidale gedragingen zijn gemeld tijdens therapie met duloxetine of vlak na het staken van de behandeling. Intensief
toezicht op patiënten met een hoog suïciderisico is noodzakelijk. Patiënten (en verzorgers van patiënten) dienen bewust te worden gemaakt van
de noodzaak om toezicht te houden op het optreden van elke klinische verslechtering, suïcidale gedachten/gedrag en ongebruikelijke
veranderingen in gedrag en om onmiddellijk medisch advies te zoeken indien deze symptomen zich voordoen. CYMBALTA dient niet te worden
gebruikt bij de behandeling van kinderen en adolescenten jonger dan 18 jaar. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten die gebruik maken van
anticoagulantia en/of geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze de bloedplaatjesfunctie beïnvloeden en bij patiënten van wie bekend is dat ze
bloedingsneigingen hebben. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een verhoogde kans op hyponatriëmie, zoals ouderen, cirrotische- of
gedehydrateerde patiënten of patiënten behandeld met diuretica. Onthoudingsverschijnselen bij stopzetting van de behandeling zijn gebruikelijk,
vooral wanneer abrupt wordt gestopt. Er zijn beperkte gegevens over het gebruik van 120 mg CYMBALTA bij ouderen met depressieve
stoornissen en over het gebruik van CYMBALTA bij ouderen met gegeneraliseerde angststoornis. Het gebruik van duloxetine wordt geassocieerd
met het ontwikkelen van acathisie, gekarakteriseerd door een subjectieve onprettige, verontrustende rusteloosheid en de behoefte veel te
bewegen, gepaard gaand met het niet in staat zijn om stil te zitten of stil te staan. Bij patiënten die deze symptomen ontwikkelen kan verhogen
van de dosering schadelijk zijn. Duloxetine wordt toegepast onder verschillende handelsmerken bij verscheidene indicaties (CYMBALTA bij
zowel diabetische neuropatische pijn, ernstige depressieve stoornis, gegeneraliseerde angststoornis en YENTREVE bij stress-urineincontinentie).
Het gelijktijdige gebruik van meer dan één van deze producten dient te worden vermeden. Gevallen van leverbeschadiging
waaronder ernstige verhogingen van leverenzymen (>10 maal de normale bovengrens), hepatitis en geelzucht zijn gerapporteerd met
duloxetine. De meeste gevallen vonden plaats tijdens de eerste maanden van behandeling. Duloxetine moet met voorzichtigheid worden
gebruikt bij patiënten die behandeld worden met andere geneesmiddelen geassocieerd met leverbeschadiging. CYMBALTA capsules bevatten
sacharose. Patiënten met de zeldzame erfelijke problemen fructose-intolerantie, glucose-galactosemalabsorptie of sacharose-isomaltaseinsufficiëntie
dienen dit geneesmiddel niet te gebruiken. Zwangerschap en borstvoeding: Het gebruik van SSRI’s tijdens de zwangerschap, in
het bijzonder aan het eind van de zwangerschap, kan de kans op blijvende pulmonaire hypertensie bij de pasgeborene (PPHN) verhogen.
Hoewel er geen studies gedaan zijn die de relatie tussen PPHN en behandeling met SNRI hebben onderzocht, kan dit mogelijke risico, het
betrokken werkingsmechanisme (remming van de serotonine-heropname) in aanmerking genomen, bij duloxetine niet worden uitgesloten.
Bijwerkingen: zeer vaak (≥1/10): hoofdpijn, slaperigheid, duizeligheid, misselijkheid, droge mond; vaak (≥1/100 en

ARCOXIA HEEFT EEN BREED INDICATIEGEBIED
ARCOXIA is geïndiceerd voor de symptomatische verlichting van:
• ARTROSE • ARTROSE
• REUMATOÏDE ARTRITIS
• ZIEKTE VAN BECHTEREW
De dosis voor elke indicatie is de maximale aanbevolen dagelijkse dosis,
behalve voor artrose, waarvoor de maximale aanbevolen dagelijkse dosis 60 mg is.
a. Arcoxia 120 mg moet alleen voor de acute symptomatische periode worden gebruikt
(maximaal 8 dagen).
Postbus 581, 2003 PC Haarlem. Tel. 0800-9999000
E-mail: medicalinfo.nl@merck.com, www.msd.nl, www.univadis.nl
30 mg 60 mg
90 mg
• ACUTE JICHTARTRITIS
1 TABLET, ÉÉNMAAL DAAGS.
THE POWER TO MOVE YOU
120 mg a
Raadpleeg de volledige productinformatie elders in
dit tijdschrift alvorens het product voor te schrijven.
1109ACX08NL884J1108