Modern Medicine juli/augustus 2011 pagina 262 (54) - Galenusprijs

tabel 3
rationale pijnbehandeling
inflammatoire pijn:
dolor + calor + tumor + functiolaesa + (soms)
nsaiD, evt. Cox-selectief
rubor
glucocorticosteroïd (lokaal)
neuropathische pijn tricyclische antidepressiva
Als behandeling met NSAID’s of coxibs onvoldoende effect
heeft, kan paracetamol of, een stap verder, tramadol worden
toegevoegd. Het combineren van NSAID’s geeft – in tegenstelling
tot de combinatie NSAID/paracetamol – veelal geen
additief effect, maar wel een grotere kans op bijwerkingen.
Wel kan bij bijwerkingen of onvoldoende effect een NSAID
uit een andere groep worden geprobeerd. Paracetamol en
tramadol bieden bij ontstekingsgerelateerde gewrichtspijn
maar weinig symptoombestrijding en hebben geen causaal
effect.
Bij niet-ontstekingsgerelateerde gewrichtspijn kan worden
volstaan met paracetamol (drie- tot viermaal daags 1000
mg) of paracetamol met codeïne. Wanneer echter sprake
is van een inflammatoire component is het raadzaam om
al dan niet Cox-selectieve NSAID’s te gebruiken. Eventueel
kan paracetamol met een NSAID worden gecombineerd,
waardoor een lagere NSAID-dosis kan worden gebruikt. Bij
onvoldoende effect van een dergelijke combinatie of bij een
contra-indicatie voor NSAID’s komen opioïde analgetica in
aanmerking. Een nadeel van de opioïden is de vlot-optredende
tolerantie, waardoor steeds verdere dosisverhogingen
en/of behandelpauzes nodig zijn en er problemen optreden
met de darmmotiliteit leidend tot obstipatie.
Bij één ontstoken gewricht kan intra-articulaire injectie
van glucocorticosteroïden een aanzienlijke reductie van de
pijn geven. Een dergelijke behandeling is ook aan de orde
bij een (relatieve) contra-indicatie voor NSAID’s, zoals bij
nierfunctiestoornissen en in afwachting van de werking
van DMARD’s. In plaats van intra-articulaire corticosteroïden
kunnen overigens ook orale glucocorticosteroïden
(15-20 mg/dag) worden overwogen. Middelen in ontwikkeling
voor de behandeling van ontstekingsgerelateerde
gewrichtspijn zijn ondermeer IL-1-blokkers, met name bij
jichtontstekingen, en prednisonachtige NO-preparaten die
specifiek ontstekingsgebieden opzoeken/targetten.
251
anticonvulsiva
lokale anesthetica
neuropeptide antagonist
nmDa-receptorantagonist
mechanische pijn acetaminifeen
Opioïdeagonist
antiprostaglandine
Vasculaire/cellulaire effecten
serotonine/noradrenaline-gemedieerde centrale
systemen
remming spontane ontladingen
neuronale blokkade
substance P/CgrP
Oppositie voor eaa
Centrale analgesie
activatie μ-receptor (brein)
κ- en d-receptor (spinaal)
Perifere actie
Voor neuropathische pijnen kan worden gebruikgemaakt
van middelen zoals amitriptyline, carbamazepine, duloxetine,
pregabaline of gabapentine. In gerandomiseerde
onderzoeken gaven tricyclische antidepressiva bij 30% van
de patiënten 50% afname van de neuropathische pijn. Een
vergelijkbare afname, ten koste van wat meer bijwerkingen,
is gezien met gabapentine en tramadol. Een dergelijke
pijnreductie voldoet echter niet altijd aan de verwachtingen
van de behandeling die de patiënt heeft. Multidisciplinaire
behandeling is dan soms geïndiceerd.
Verwijzen
Veel locomotore problemen kunnen in de eerste lijn blijven
al dan niet met fysiotherapeutische begeleiding. Bij een duidelijk
mechanisch gewrichtsprobleem is een orthopeed te
overwegen. Bij onduidelijke diagnosestelling, wat met name
een rol speelt bij artritis, en/of wanneer de in de eerste
lijn gestarte therapie niet afdoende is, is verwijzing naar
de reumatoloog geïndiceerd. Vooral in de diagnostiek en
behandeling van ontstekingsgerelateerde gewrichtsklachten
zijn reumatologen in principe de aangewezen behandelaars.
Bij onbegrepen gewrichtspijnen in de eerste lijn is het zeker
zinnig te overwegen of de reumatoloog daar iets in zou
kunnen betekenen. Daarbij ziet de reumatoloog een patiënt
met een gewrichtsontsteking bij voorkeur in de acute fase,
omdat de diagnose ter bevestiging van een artritis/bursitis
dan wel een kristalartritis dan het best kan worden gesteld.
Dus: ‘bellen bij zwellen!’
Conclusie
De moderne tijd vereist een zekere diagnose, in de acute
fase, nogal eens op een willekeurig moment van de dag,
opdat vlot de juiste behandeling kan volgen. Hiertoe is een
goede samenwerking tussen eerste en tweede lijn van eminent
belang. Feitelijk is iedere patiënt die deze pijn ervaart,
opnieuw een test van dit systeem.
pijn
medicinale behandeling van pijn bij kanker
Drs. p.C. de jong, anesthesioloog/specialist pijngeneeskunde en voorzitter werkgroep oncologische pijn, integraal kankercentrum limburg
DC|Pijncentrum, Roermond
In dit artikel besteden we aandacht aan de medicamenteuze
behandeling van pijn bij kanker. aan
bod komen onder meer de veranderde houding
ten aanzien van opioïden, het te volgens stappenplan bij
kanker pijn en de nieuwste ontwikkelingen op het gebied
van pijnbestrijding bij kanker.
Pijn kan acuut of chronisch zijn. Chronische pijn wordt
weer onderverdeeld in kankerpijn en chronische benigne
pijn. Hoewel weinig deskundigen deze indeling in twijfel
trekken is deze toch vrij wankel. Het verklaart niet
waarom chronische pijn iets anders is dan acute pijn die
wat langer duur. Waarom wordt bij sommige mensen de
acute pijn chronisch terwijl anderen met dezelfde pijn vlot
genezen? Is pijn bij kanker ernstiger dan pijn van benigne
oorsprong? In de ervaring van de meeste pijndeskundigen
kan chronisch benigne pijn net zo erg zijn, maar duurt
het vaak veel langer. Wellicht is de indeling neuropathisch
versus nociceptief belangrijker dan de indeling maligne
versus benigne.
Niet alle patiënten met kanker hebben pijn. In de beginfase van
de ziekte heeft ongeveer 30% van de patiënten pijnklachten. In
een latere fase heeft 60 tot 80% van de patiënten met kanker
ernstige pijnklachten. In de beginfase van de ziekte is het beleid
vooral gericht op het diagnosticeren en het behandelen van
de kanker zelf. Omdat ongeveer de helft van de mensen met
kanker uiteindelijk geneest, zal de pijn doorgaans verminderen
of verdwijnen; hoewel ernstige chronisch postchirurgische
pijn niet zeldzaam is. In een latere fase van kanker, bijvoorbeeld
bij uitgebreide uitzaaiingen of doorgroei van de tumor,
wordt genezing minder waarschijnlijk of onmogelijk. Ook dan
kunnen soms behandelingen op zijn plaats zijn die de bedoeling
hebben de groei van de kanker te remmen. Het beste
voorbeeld hiervan is palliatieve radiotherapie bij botmetastasen.
Oorzaken van pijn bij kanker:
- Directe doorgroei van de tumor in huid, zenuwweefsel
of weke delen.
- Indirecte gevolgen van de ziekte; bijvoorbeeld pathologische
fracturen, ulcera, infecties, obstructie van holle
organen (koliekpijn), verstopping van bloedvaten en
verhoogde intracraniële druk.
m o d e r n m e d i c i n e · 2 0 1 1 · n r . 7 / 8 m o d e r n m e d i c i n e · 2 0 1 1 · n r . 7 / 8 252