Modern Medicine juli/augustus 2011 pagina 262 (54) - Galenusprijs

tabel 3
Zenuwvezels en functie
mODaliteit VeZels myelinisatie
Druk aa en ab gemyeliniseerd
Vibratiezin ab gemyeliniseerd
temperatuur
- Koud ad gemyeliniseerd
- Warmte C niet-gemyeliniseerd
Pijn C niet-gemyeliniseerd
Diagnostiek van polyneuropathie
Diagnostiek van polyneuropathie en diagnostiek van neuropathische
pijn zijn twee verschillende dingen. Neuropathische
pijn omvat een aantal belangrijke karakteristieken die in
kaart gebracht moeten worden. Neuropathische pijn kan
een heftige intensiteit hebben met een dramatische impact
op de kwaliteit van leven. Deze intensiteit van de pijn kan
men door de patiënt zelf aan laten geven met een VAS-score
(Visual Analogue Scale). Op deze schaal, waar verschillende
vormen van bestaan, geeft de patiënt op een schaal
van 0 tot en met 100 aan hoe erg de pijn is, bijvoorbeeld de
piekpijn en de gemiddelde pijn op een dag of gedurende een
bijvoorbeeld voor een week. Hiermee kan niet alleen een
semi-kwantitatieve inschatting gemaakt worden van de ernst
voor de patiënt, maar kan ook het verloop in de tijd gevolgd
worden. Naast de pijn zelf, zijn nog twee andere aspecten
van groot belang. Samen met de pijn vormen zij een immer
aanwezige driehoek. (Zie figuur 1). De twee andere aspecten
zijn slaapstoornissen en depressie. In de praktijk betekent
dat dit bij een patiënt met neuropathische pijn al deze drie
factoren proactief benoemd moeten worden. Eventueel
moet naast de behandeling van de pijn ook gedacht worden
aan behandelingen van de andere punten van de driehoek,
soms klaren slaapstoornissen en depressieve gevoelens sterk
op bij verlichting van de pijn. Wanneer we het toestandsbeeld
van de neuropathische pijn goed in beeld gebracht
hebben, is de volgende stap het zo goed mogelijk aantonen
dat het om een neuropathische pijn gaat, dat wil zeggen dat
figuur 1
De driehoek bij neuropathische pijn
239
neuropathische pijn
Depressie slaapstoornissen
zenuwschade aan deze situatie ten grondslag ligt. Hier ligt
een belangrijke valkuil. Bij het gebruikelijke onderzoek dat
gedaan wordt naar het bestaan van een (soms klinisch stille)
neuropathie, wordt gebruik gemaakt van de stemvork die
op het interfalangeale gewricht van de hallux of op de top
van de hallux geplaatst wordt. Deze test meet de vibratiezin,
dat wil zeggen een dikke vezelkwaliteit. Pijn is een dunne
vezelkwaliteit en meestal zal deze samen gaan met schade
aan en symptomen van de dikke vezel. Vaak, maar niet altijd.
Sommige patiënten zullen onmiskenbaar een dunne vezelschade
hebben (pijn) en toch een normale vibratiezin aan de
hallux. U kunt dan niet zeggen dat er geen polyneuropathie
is of zou kunnen zijn, alleen geen ‘dikke vezel neuropathie’.
Er is een andere punt dat in deze situatie zou kunnen helpen.
Temperatuurszin is ook een kwaliteit van de dunne vezel en
soms vertellen patiënten dat zij het verschil niet goed kunnen
voelen tussen (gradaties) van koud en warm. Zo vertelde
een patiënte met een eerder bewezen neuropathie en een
normale vibratiezin dat zij met de hand de temperatuur van
het badwater voelde omdat zij met de voet geen enkel verschil
tussen koel, lauw en heet voelde. Bij lichamelijk onderzoek
kan de warmte- en koude-discriminatie ook getest worden,
maar dat is geen onderdeel van het gebruikelijke onderzoek
en semi-quantitatief. Hetzelfde geldt voor de test waarbij het
verschil tussen een scherpe en een stompe prikkel wordt
vergeleken. Bij twijfel is een verwijzing naar de neuroloog
met deze specifieke vraagstelling een goede optie.
Patiënten met polyneuropathie hebben vaak ook tekenen van
een simultane autonome neuropathie en dit heeft specifieke
kenmerken en consequenties. 4 In de voet leidt schade aan
het autonome zenuwstelsel tot vermindering of verdwijning
van de zweetsecretie en tot een verandering van de kleine
circulatie met versterkte doorbloeding van de huid maar
afgenomen circulatie in de diepere lagen. Deze factoren
spelen waarschijnlijk een belangrijke rol bij het ontstaan van
een diabetische voet. Maar ook andere vormen van autonome
neuropathie kunnen samen gaan met polyneuropathie; denk
hierbij bijvoorbeeld aan maagdarm- functiestoornissen en
aan urogenitale functiestoornissen. Tenslotte moet ook
aandacht besteed worden aan een mogelijk motore component
van perifere polyneuropathie, waarbij er een versterkte
dorsiflexie in het metatarsofalangeale gewricht is en een
versterkte flexie in het interfalangeale gewricht. De versterkte
dorsiflexie betekent hoge voetdrukken in dat gebied en vooral
de plaats onder het metatarsofalangeale gewicht van de eerste
straal is een beruchte en welhaast pathognomonische plaats
voor het ontstaan van een neuropathisch ulcus.
Wat betreft de patiënte in casus kunnen we stellen dat er
een neuropathische pijnbeleving is met tekenen van polyneuropathie.
De hartfrequentie in rust kan duiden op een
cardiale autonome neuropathie aangezien in eerste instantie
de n. vagus uitvalt leidende tot een rusttachycardie. Later
valt de sympathicus ook uit en daalt de hartfrequentie weer.
Belangrijk is bij haar de stemming en de aanwezigheid van
slaapstoornissen te evalueren.
KernPunten
• De symmetrische neuropathie (polyneuropathie) komt veruit het meeste voor. Pijn kan ook een symptoom zijn
bij andere vormen van neuropathie zoals bij plexopathie, mononeuropathie en de intercostaal neuropathie.
• Bij behandeling van neuropathische pijn, moet ook gedacht worden aan behandelingen van slaapstoornissen en
depressie.
• Vooral bij oudere patiënten met type-2-diabetes moet men bedacht zijn op paraneoplastische polyneuropathie.
Bij atypische kenmerken is verdere diagnostiek en verwijzing de aangewezen weg.
casus
De 61-jarige heer Bergman heeft sinds tien jaar heeft diabetes mellitus
type 2, waarop hij de eerste jaren weinig acht op had geslagen.
Drie jaar geleden ontstond een wondje aan de linkervoet en
dit leidde tot een ernstige diabetische voet. Uiteindelijk volgde zes
maanden later een amputatie van het linkeronderbeen. Hetzelfde
heeft zich een jaar geleden aan de andere kant voorgedaan.
Patiënt heeft nu twee onderbeensprotheses en verplaatst zich buitenshuis
met een scootmobiel. Er zijn echter wel fantoompijnen.
Daarnaast is er pijn bij het plassen. Hij wordt behandeld met
insuline en zes maanden geleden heeft hij een CABG (coronaryartery
bypass graft) ondergaan. De medicatie bestaat uit insuline
novomixc (38 tot 24 eenheden), metformine (3dd 500 mg), atorvastatined
(1dd 40 mg), carbasalaatcalciume (1dd 80 mg), paracetamol/codeïne
(4dd 1) en carbamazepinef (1-2-1 tabletten per
dag). Bij lichamelijk onderzoek is de bloeddruk 130/70 mmHg
bij een regulaire polsfrequentie van 80 slagen/minuut. De body
mass index is 25. Bij vasculair onderzoek zijn er geen souffles over
de grote vaten; bij onderzoek van de amputatiestomp zijn er geen
wonden of andere afwijkingen. Bij laboratoriumonderzoek wor-
den goede waarden voor de glucose- en lipiden-regulatie gevonden
en een normale nierfunctie. Bij urine-onderzoek wordt een lichte
pathologische micro-albuminurie gevonden.
Wanneer we naar deze patiënt kijken, vallen de recidiverende
urineweginfecties op die kunnen passen bij een
obstructie (bijvoorbeeld een vergrote prostaat) maar die
ook zou kunnen passen bij blaasfunctiestoornissen als
gevolg van autonome neuropathie. Er is een mogelijke
pathologische micro-albuminurie waarbij eerst wel een
urineweginfectie moet worden uitgesloten. We kunnen nu
niet bewijzen dat er een perifere neuropathie was, maar de
gegevens in de status laten dat wel zien. De fantoompijn is
een vorm van neuropathische pijn. In hoeverre de diabetes
bij hem een rol speelt is onbekend en in hoeverre patiënten
met diabetes meer kans hebben op fantoompijn is ook onbekend.
Hij heeft deze fantoompijnen ondanks dat hij al twee
middelen ter bestrijding hiervan heeft. Bij ernstige pijn zal
een derde middel geïntroduceerd moeten worden (bijvoorbeeld
pregabaline of amitryptiline); men kan er voor kiezen
m o d e r n m e d i c i n e · 2 0 1 1 · n r . 7 / 8 m o d e r n m e d i c i n e · 2 0 1 1 · n r . 7 / 8 240