Modern Medicine juli/augustus 2011 pagina 262 (54) - Galenusprijs

NIEUW!
Tegen doorbraakpijn
bij kanker
PSSST!
Bij doorbraakpijn kies je het
liefst de snelste weg.
Daarom is er nu Instanyl®: de
eerste intranasale toedienings
vorm van fentanyl, die binnen
10 minuten betekenisvolle pijnverlichting geeft.
Snel 1-3
Kortwerkend 2,3
Eenvoudig 4
HET NIEUWSTE SNUFJE
TEGEN DOORBRAAKPIJN BIJ KANKER
A-10-4067
dosering bestaat niet. De enige beperkingen zijn eventueel
de bijwerkingen die kunnen optreden. De drie belangrijkste
bijwerkingen van morfine retard zijn: verstopping, misselijkheid
en slaperigheid.
Verstopping treedt bijna altijd op, zeker bij een hoge dosering.
Daarom krijgen alle patiënten die MS Contin gebruiken
ook een laxeermiddel. Misselijkheid treedt slechts op
bij 30 tot 40% van de patiënten en wordt alleen zonodig
behandeld. Het optreden van sufheid is zeer wisselend,
maar ook dit kan eventueel met medicamenten worden
behandeld. Bijvoorbeeld: methylfenidaat tweemaal daags
(’s morgens en ’s middags). Onderdrukking van de ademhaling
treedt alleen op bij zeer plotselinge verhoging van
de dosering, met name bij patiënten die dit middel nooit
eerder hebben gehad.
Bij plotseling staken van morfine kunnen ontwenningsverschijnselen
optreden (versnelde hartslag, zweten). Soms
kan de behandeling worden gestopt omdat de pijn door de
behandeling van de kanker afneemt of door een zenuwblokkade.
In dat geval is soms begeleiding nodig om het
gebruik van morfine af te bouwen. Doorgaans lukt dat goed
bij patiënten die weinig pijn hebben.
Oxycodon met gereguleerde afgifte werkt niet alleen langer
dan morfine maar ook sneller (binnen een uur). De werkingsduur
is ongeveer 12 uur. Het middel is te krijgen in
de sterktes 5, 10, 20, 40 of 80 mg. De kortwerkende vorm
is in de sterktes 5 en 10 mg verkrijgbaar.
Hydromorfon is verkrijgbaar in een langwerkende (SR) variant
in de sterktes 4, 8, 16 of 24 mg en een kortwerkende
(IR) variant: 1,3 en 2,6 mg.
Er bestaan ook pleisters die fentany bevatten, een zeer
lipofiel opioïd waardoor het vrij makkelijk door de huid kan
worden getransporteerd. Er waren pleisters in vier sterktes,
namelijk 25, 50, 75 en 100 (mcg/uur). Sinds de invoering
van de D-trans technologie is ook nog een lagere dosis verkrijgbaar,
namelijk 12 mcg/uur. De werking begint pas 12
uur nadat de pleister is opgeplakt.
Bij de overgang van morfinetabletten naar pleisters dient de
patiënt rekening te houden met de verschillende effecten
in de tijd. Na het plakken van de eerste pleister moet nog
één keer de orale opioïde medicatie in tabletvorm worden
genomen. De werkingsduur van een pleister is drie dagen.
Hierna kan hij worden vervangen door een nieuwe pleister.
Een enkele keer laat de pleister de derde dag iets afweten.
Men kan dan de dosering verhogen of de pleisters om de
andere dag plakken.
De pleisters lijken minder verstopping en misselijkheid
te veroorzaken dan de andere genoemde middelen. 15 Veel
patiënten hebben geen laxeermiddel nodig.
nieuwe ontwikkelingen behandeling en
preventie obstipatie door opioïden
De meeste bijwerkingen van opioïden worden veroorzaakt
door de werking op mu-endorfinereceptoren in het centrale
zenuwstelsel. Alleen obstipatie wordt veroorzaakt door de
werking op mu-receptoren in de tractus gastro-intestinalis.
Dat houdt dus in dat het denkbaar is de twee effecten van
elkaar te scheiden door een middel of combinatie van middelen
toe te dienen die de receptoren selectief benaderen.
Methylnaltrexone is een mu-antagonist, die de bloed-hersenbarrière
niet kan passeren, waardoor het effect op de
darmen wordt geantagoneerd, zonder dat het analgetisch
wordt gecompromitteerd. Door dit middel subcutaan toe
te dienen kan hardnekkige obstipatie door opioïden vaak
binnen een halfuur worden opgelost. 16
Door oxycodon te combineren met naloxone in één preparaat
is het mogelijk de obstipatie voor te zijn. De naloxone
is na intraveneuze toediening wel in staat om de bloedhersenbarrière
te passeren. Echter, na orale toediening
wordt 99% door de lever afgebroken, nadat het zijn werking
in het darmstelsel heeft gedaan. De 1% die over blijft heeft
geen meetbaar effect op de analgesie. 17
Het middel is wel geregistreerd in Nederland maar is
niet opgenomen in het Geneesmiddelvergoedingssysteem
(GVS). Dit heeft te maken met de discussie of het combinatiepreparaat
dient te worden ingedeeld in een groep onderling
vervangbare opioïden of een meerwaarde heeft en dus in
een andere categorie zou moeten worden ingedeeld. De
indeling heeft gevolgen voor de hoogte van de vergoeding.
De fabrikant heeft onlangs een beroepsprocedure aangetekend.
De Voorzieningenrechter in ’s-Gravenhage heeft op
25 juni van dit jaar de fabrikant in het ongelijk gesteld, met
als gevolg dat het, in tegenstelling tot de landen om ons
heen, nog steeds niet wordt vergoed.
Doorbraakpijn
Doorbraakpijn is een vertaling van de term breakthrough
pain die in 1990 door Portenoy et al 18,19 voor het eerst uitvoerig
werd beschreven. Hij omschreef doorbraakpijn als
een plotselinge toename van pijn die door de langwerkende
medicatie heen breekt. Het gaat dus om patiënten met
pijn bij kanker, die een continue achtergrondpijn hebben
die goed reageert op langwerkende opioïden, maar die
desondanks pijnepisodes beleven van kortere duur. Dat
dit verschijnsel niet eerder werd beschreven heeft alles te
maken met de komst van opioïden met gereguleerde afgifte.
De belangrijkste groep doorbraakpijn is de incidentpijn. Dit
zijn pijnen die ontstaan naar aanleiding van een activiteit
aan de kant van de patiënt of van zijn omgeving. De aanleiding
kan zijn: diep zuchten, hoesten, lopen, draaien in
bed, overstappen van bed naar stoel, urineren, flatuleren,
defaeceren en slikken. Ook ziet men vaak dat de patiënt
vooral pijn heeft tijdens de verzorging.
Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen incidentpijn
die voorspelbaar is en pijn die de patiënt niet kan
anticiperen.
Een tweede groep doorbraakpijn ontstaat spontaan, zelfs
in rust en is volslagen onvoorspelbaar. Het is dus nooit
mogelijk op deze pijn te anticiperen door op voorhand
maatregelen te nemen om de pijn te voorkomen.
m o d e r n m e d i c i n e · 2 0 1 1 · n r . 7 / 8 255