Modern Medicine juli/augustus 2011 pagina 262 (54) - Galenusprijs

Mevrouw van de Berg, 69 jaar, heeft sinds 15 jaar diabetes
mellitus 2 (DM2). Zij is verminderd mobiel en gebruikt een
scootmobiel om zich buitenshuis te verplaatsen. Zij was
eerst ingesteld op een humane mix-insuline, werd daarna
overgezet op een analoge mix-insuline, maar kreeg hierbij
een toename van het aantal hypoglycemieën. Inmiddels is
zij ingesteld op een basaal-bolus regime. Er is geen stabiele
situatie en er zijn regelmatig hypoglycemieën, met name
na de middagmaaltijd. Ondanks alle veranderingen is er
geen verbetering merkbaar. Ze raakt het vertrouwen zo
langzamerhand kwijt.
232
Diabetes Casus
Patiënte is het vertrouwen in de behandeling
kwijt
aan deze serie casuïstiek hebben meegewerkt: dr. s.t. Houweling (huisarts), dr. s. Verhoeven (huisarts np), drs. k.j.j. van Hateren (arts-onderzoeker),
dr. n. kleefstra (arts-onderzoeker), mw. m.b. van der leeden (diabetesverpleegkundige) en prof. dr. H.j.g. bilo (internist)
Overige gegevens:
- Bmi: 28,5 kg/m 2
- Kreatinine: -
- Cockcroft / mDrD: -
- Hba 1c : 7,9%
(63 mmol/mol)
Bloedglucosedagcurve
n nO Vm nm Va na Vs O
a
10.00
D
11,8 - 13,9 4,0 7,9 - - 36 e 42 e 40 e 24 e
8,4 - 10,2 2,3 7,5 - - 36 e 42 e 40 e 24 e
A = Insuline Aspart
D = Insuline Detemir
Vraag 1.
welke aanvullende informatie heeft u nodig?
Antwoord 1.
Allereerst is het belangrijk de mogelijke oorzaken van een
hypoglycemie op een rij te zetten. Dit zijn de meest voorkomende
oorzaken:
• te veel insuline gespoten;
• onvoldoende of te laat gegeten;
• (onvoorziene) extra lichaamsbeweging;
• (overmatig) gebruik van alcohol;
m
a
a
a
• te veel orale bloedglucoseverlagende medicatie;
• spuitinfiltraten (als gevolg van zeer wisselende resorptie
zijn hypoglycemieën ook mogelijk bij spuitinfiltraten).
Om in deze casus achter de oorzaak van de hypoglycemieën
te komen, heeft u de volgende aanvullende informatie
nodig.
• Spuit de patiënte de juiste hoeveelheid insuline? Zijn er
spuitinfiltraten?
• Wanneer treden de hypoglycemieën precies op? Direct
na de maaltijd, of later?
• Hoe is het exacte eetpatroon? Wordt erop de juiste
momenten gespoten? Eet de patiënte wel op ongeveer
dezelfde tijden? Is er mogelijk een relatie met het type
maaltijd of met de hoeveelheid of samenstelling van het
voedsel dat is gegeten?
• Hoe is het bewegingspatroon (in deze casus waarschijnlijk
van minder belang)?
• Laat de patiënte een aantal goede 7-punts dagcurven
maken!
• Als er met name na de middagmaaltijd hypoglycemieën
optreden, waarom worden dan 40 eenheden van een
snelwerkend insuline-analoog bij het middageten gegeven
(ook gezien de gepresenteerde waarden in de twee
curven)? Zouden haar waarden anders beduidend hoger
zijn na deze maaltijd?
Vraag 2.
wat zou u doen ten aanzien van het insulineregime?
Antwoord 2.
Voor het beantwoorden van deze vraag gaan we ervan uit
dat de patiënte een lunch gebruikt op vaste tijdstippen en
met een vaste samenstelling. In dat geval zijn er voor het
insulineregime een aantal mogelijkheden.
• In de eerste plaats moeten nieuwe hypoglycemieën
worden voorkomen. De dosering van de snelwerkende
insuline-analoog bij de lunch moet worden verlaagd,
bijvoorbeeld naar 30 E. Na verlaging zullen de waarden
na de lunch hoger worden.
• In de tweede plaats kan de glycemische regulatie misschien
beter. De primaire focus blijft echter het oplossen
van het hypoglycemieprobleem. Daarna kunt u het
beleid structureel aanpassen. Laten de 7-punts curven
ook bij de andere maaltijden zien dat de waarden preprandiaal
hoger zijn dan postprandiaal, dan kunt u
beter een kortwerkende humane insuline voorschrijven.
De bloedglucosewaarden kort na de maaltijd dalen dan
minder snel en de waarden voor de volgende maaltijd
dalen dan juist meer. In theorie kan zelfs per maaltijd
een keuze worden gemaakt voor een analoog of humane
kortwerkende insuline, maar gezien de beschrijving in
de casus zal dat waarschijnlijk niet haalbaar zijn.
• Voorzichtigheidshalve (‘speel op veilig’-regel) moet bij
overschakelen de dosis van deze kortwerkende humane
insuline voor de lunch ook iets worden verlaagd, bijvoor-
beeld naar 30 E. Door de kortwerkende insuline van de
ochtenddosering valt de waarde voor de lunch mogelijk
ook wat lager uit.
• Gezien het overgewicht en de enorme hoeveelheid
insuline die nodig is om deze regulatie te bereiken, is
het goed te kijken naar de mogelijkheid om de metforminebehandeling
te intensiveren, als u een oplossing
hebt gevonden voor het hypoglycemieprobleem. Daarna
kunt u zo nodig de insuline weer verder intensiveren.
• Het is ook mogelijk om de insuline detemir naar de
avond te verplaatsen. In ieder geval blijkt uit onderzoek
dat de avond zowel voor de NPH-insuline als de langwerkende
insuline-analogen het beste moment is. Door
het verschuiven van de insuline detemir naar de avond
zullen waarschijnlijk ook de lichtverhoogde, nuchtere
bloedglucosewaarden gaan dalen.
Deze casus is gebaseerd op een hoofdstuk in het boek:
Insuline Casuïstiek, 40 waargebeurde casus uit de diabetespraktijk.
Langerhans, Zwolle 2010. ISBN: 978-90-78380-092
in modern medicine 5 2011, is op pagina 166 een
foto geplaatst van een dosisaerosol inhalator. Het
onderzoek dat wordt besproken in het artikel is
uitgevoerd met een droogpoeder inhalator, te zien
op bovenstaande foto.
m o d e r n m e d i c i n e · 2 0 1 1 · n r . 7 / 8 m o d e r n m e d i c i n e · 2 0 1 1 · n r . 7 / 8 233