Wat is een Zorgafstemmingsgesprek (=ZAG)

Wat is een Zorgafstemmingsgesprek (=ZAG)
Cliënten van de divisie langdurende psychiatrie maken deel uit van een FACTwijkteam en worden
zoveel mogelijk ambulant behandeld en begeleid. Indien ambulante behandeling niet meer toereikend
is, kan een opname binnen een klinische setting nodig zijn.
De kliniek is ondersteunend aan de werkzaamheden van de FACTwijkteams voor situaties waarbij er
sprake is van een psychiatrische crisis.
Doelen kliniek:
1. het behandelen van een psychiatrische crisis van patiënten uit de doelgroep in een klinische
omgeving zodoende dat de cliënt binnen maximaal 3 maanden voldoende psychiatrisch stabiel is
om terug te keren naar zijn/haar ambulante woonomgeving waarin ambulante
behandeling/begeleiding volstaat.
2. Crisispreventie door te voorzien in een verzoek tot BOR of TOR, alsmede het instellen van
medicatie voor de doelgroep.
Een ZAG staat voor een ‘ZorgAfstemmingsGesprek’
Het doel van een ZAG is:
Het efficiënt afstemmen van de behandeling voor de cliënt tijdens opname op de kliniek.
Duidelijkheid in behandelvraag voor alle betrokken partijen.
Duidelijkheid over verantwoordelijkheden tijdens opname in de kliniek.
Opnameverkortend / opnamevoorkomend werken.
Goede samenwerking met wijkteams.
Wanneer een ZAG?
Op drie momenten wordt een zorgafstemmingsgesprek (=ZAG) gehouden: een beginZAG bij
aanmelding, een tussenZAG en een eindZAG. Er vinden geen andere cliëntenbesprekingen plaats. Zo
nodig vinden meerdere tussenZAGs plaats. Het behandelplan wordt besproken en gemaakt tijdens
beginZAG. Dit wordt eventueel geëvalueerd en bijgesteld bij een tussenZAG en geëvalueerd bij een
eindZAG.
Wat wordt besproken tijdens een ZAG?
Tijdens een ZAG wordt het behandelplan voor de crisisopname opgesteld door de aanwezigen.
Het behandelplan bestaat uit verschillende delen waaronder een verpleegplan. Hiervoor wordt
bepaald:
Wat is er aan de hand (probleemomschrijving)?
Wat is het behandeldoel? Wat zijn de hersteldoelen van de cliënt
Wat gaat de kliniek inzetten (welke middelen, welke therapie)?
Wat kan de familie tijdens opname doen?
Wanneer het doel bereikt is? (een beoogde einddatum wordt afgesproken met client en
aanwezigen).
Afspraken dwang en drang (wat kunnen wij verwachten en wat verwacht cliënt)
Wanneer wordt er geëvalueerd? (er worden tussenZAGs gepland aan de hand van mijlpalen
waarbij de voortgang wordt bepaald);
Wat gaat het FACT wijkteam team in de opnameperiode regelen/bereiken? (zoals lopende
afspraken voor de cliënt met ziekenhuis);
wat doet het ambulante team gedurende opname? Wat kan de rol zijn van de ervaringswerker
en de familie-ervaringsdeskundige?
wanneer is het doel bereikt (ontslagvoorwaarden)?
o een beoogde einddatum wordt afgesproken met de cliënt en aanwezigen (=eindZAG)
De mogelijkheid “worst in best out” wordt uitgelegd.
Werkwijze - aanmeldingsprocedure
Teamleider (diens vervanger) ontvangt de aanmelding van de plaatsingscoördinator en
verzamelt de aanmeldinformatie op een formulier.

Teamleider (diens vervanger) doet een eerste beoordeling van de aanmelding.
Teamleider (diens vervanger) geeft de aanmeldinformatie aan de psychiater.
De psychiater besluit tot opname of afwijzing. De psychiater heeft daarvoor nog eventueel
overleg met de ambulant psychiater.
Bij opname plant teamleider (diens vervanger) de opname (eerste ZAG)
Benodigde aanmeldinformatie:
Wat is de crisis?
Doel van de opname?
Het luxerend moment voor de crisis.
Reeds toegepaste interventies in de afgelopen tijd.
Sociaal- maatschappelijke omstandigheden (huisvesting).
Somatiek.
Huidige medicatie.
Reeds toegediende medicatie.
Intoxicaties.
Is er een indicatie voor dubbele diagnosekliniek?
Wie is aanwezig bij een beginZAG en een eindZAG:
Ambulant behandelcoördinator; zijn/haar aanwezigheid is een voorwaarde om een ZAG door
te laten gaan
Psychiater of arts-assistent van de kliniek
PB-er of schaduw PB-er
Cliënt (niet van toepassing als de cliënt in afzondering zit)
Familie en/of betrokkenen van cliënt
Taakverdeling verschillende betrokkenen:
De psychiater beoordeelt in hoeverre de cliënt de doelen in het behandelplan behaald heeft.
De persoonlijk begeleider (pb-er) of schaduw pb-er is verantwoordelijk voor de voortgang in
het behalen van de doelen uit het deelplan verpleegkundigen.
De ambulant behandelcoördinator is verantwoordelijk voor het organiseren van een woonplek
op de afgesproken beoogde einddatum. Daarnaast regelen van andere zaken buiten de
kliniek.
Verpleegkundige checklist bij ZAG:
Is er in uw woonsituatie iets nodig om na opname terug te keren.
Heeft u huisdieren en heeft u hier zorg voor geregeld?
Heeft u komende tijd afspraken bij bv. tandarts, huisarts, ziekenhuis?
Heeft u kleding en toiletartikelen mee? Kan iemand dit voor u regelen?
Heeft u betrokkenen die als contactpersoon kunnen dienen?
Heeft u geld, rookwaar voor de komende tijd?
Bespreken evt. ervaringen met agressie?
Wat doet u thuis als de spanning oploopt?
Wat verwacht u van opname?
Regelt u zelf u financiën?
Bent u bekend met deze afdeling?
Wat verwacht u van uw pb-er?
Uitleg deeltijd en inpandige therapie.
Hoe is uw daginvulling in de thuissituatie?
Hoe is uw dag- en nachtritme?
Wie kunnen we bellen bij calamiteiten?
Uitreiken opnameset aan cliënt.
Zijn er nog aanvullingen vanuit de ambulant behandelcoördinator, betrokkenen of de cliënt?
Checklist bij eindZAG:

Hoe heeft u de opname ervaren, zijn er punten waar u het over wil hebben?
Is er sprake geweest van dwang en drang? Zo, ja evalueren.
Hoe heeft u de samenwerking met de verpleegkundigen ervaren tijdens opname?
Hoe heeft u de samenwerking met de behandelaren ervaren tijdens opname?
Evt invullen cliëntenthermometer?
Heeft u adviezen aan het team om dingen te veranderen?
Hoe hebben de betrokkenen de opname ervaren?
Hoe heeft de ambulant behandelcoördinator de samenwerking met de kliniek ervaren tijdens
de opname?
Zijn er verbeterpunten en zo ja welke?