Themanummer Routine Outcome Monitoring - Kim de Jong
Themanummer Routine Outcome Monitoring - Kim de Jong
Themanummer Routine Outcome Monitoring - Kim de Jong
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
NVVP-magazine<br />
<strong>Themanummer</strong><br />
<strong>Routine</strong> <strong>Outcome</strong><br />
<strong>Monitoring</strong><br />
in dit nummer<br />
Monique <strong>de</strong> Rooij<br />
<strong>Kim</strong> <strong>de</strong> <strong>Jong</strong><br />
Arjan van <strong>de</strong>r Weij<strong>de</strong><br />
Thea Donker & Martina Meijer<br />
Jim van Os<br />
Maarten Erenstein & Edwin <strong>de</strong> Beurs<br />
Arno Goudsmit<br />
De week van Annemarie van <strong>de</strong>r Meer<br />
2 e jaargang – nummer 3<br />
oktober 2012<br />
1
Editorial<br />
Geacht NVVP-lid, geachte lezer,<br />
Voor u ligt het <strong>de</strong>r<strong>de</strong> digitale NVVP-magazine van dit jaar. Deze keer is het thema gewijd aan <strong>Routine</strong><br />
<strong>Outcome</strong> <strong>Monitoring</strong> (ROM). De NVVP heeft <strong>de</strong> afgelopen drie jaar veel tijd besteed aan dit thema. In 2010<br />
besloot het NVVP-bestuur om een ROM-portal voor en door <strong>de</strong> le<strong>de</strong>n te ontwikkelen met als<br />
langetermijndoel dat ROM wellicht bij kan dragen aan een taal voor kwaliteit die we in <strong>de</strong> GGZ zo graag<br />
willen ontwikkelen. De NVVP ROM-portal ging live per 1 januari 2011. Het eerste jaar stapten ruim 300 le<strong>de</strong>n<br />
in, inmid<strong>de</strong>ls passen ruim 500 le<strong>de</strong>n ROM actief toe in <strong>de</strong> praktijk en het aantal ROM’en<strong>de</strong> le<strong>de</strong>n groeit per<br />
week.<br />
In dit themanummer kunt u interviews lezen met NVVP ROM-commissielid Monique <strong>de</strong> Rooij, waarin zij <strong>de</strong><br />
ambities van <strong>de</strong> commissie toelicht, met <strong>Kim</strong> <strong>de</strong> <strong>Jong</strong>, wetenschapper van <strong>de</strong> Erasmus Universiteit en<br />
tevens ook als lid van <strong>de</strong> NVVP ROM-commissie, over <strong>de</strong> OQ45, met Arjan<br />
van <strong>de</strong>r Weij<strong>de</strong>, bouwer van <strong>de</strong> NVVP ROM-portal en een dubbelinterview<br />
met NVVP-le<strong>de</strong>n Thea Donker en Martina Meijer over hun visie ten aanzien<br />
van ROM.<br />
Omdat ROM niet alleen binnen <strong>de</strong> NVVP speelt, maar GGZ-breed een<br />
actueel on<strong>de</strong>rwerp is en ook on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>el uitmaakt van het Bestuurlijk<br />
Akkoord GGZ dat <strong>de</strong>ze zomer is getekend, heeft <strong>de</strong> NVVP ook gesproken<br />
met professor Jim van Os die eer<strong>de</strong>r dit jaar het kritische essay ROM:<br />
gedragsnorm of dwangmaatregel schreef dat in het Ne<strong>de</strong>rlands Tijdschrift<br />
voor Psychiatrie is geplaatst. In een interview in dit magazine licht <strong>de</strong> heer<br />
Van Os zijn motivatie en zorgen toe. De NVVP herkent zich in <strong>de</strong> kritiek van<br />
<strong>de</strong> heer Van Os. De NVVP is van mening dat benchmarken in <strong>de</strong> GGZ een<br />
<strong>de</strong>licate aangelegenheid is. Dat is dan ook het belangrijkste argument van<br />
het NVVP-bestuur in 2010 geweest om zelf een ROM-portal te ontwikkelen<br />
en te realiseren voor <strong>de</strong> NVVP-le<strong>de</strong>n. Op die manier kan <strong>de</strong> NVVP zelf<br />
<strong>de</strong>skundigen, zoals wetenschapper <strong>Kim</strong> <strong>de</strong> <strong>Jong</strong>, betrekken voor dataanalyses<br />
en op basis daarvan zelf conclu<strong>de</strong>ren of <strong>de</strong> uitkomsten daadwerkelijk iets zeggen over kwaliteit.<br />
In het Bestuurlijk Akkoord GGZ is vastgelegd dat alle partijen in <strong>de</strong> GGZ data dienen aan te leveren aan <strong>de</strong><br />
Stichting Benchmark GGZ (SBG). Omdat <strong>de</strong> NVVP me<strong>de</strong>on<strong>de</strong>rtekenaar is van het Bestuurlijk Akkoord GGZ is<br />
<strong>de</strong> NVVP ook gehou<strong>de</strong>n aan <strong>de</strong>ze afspraak, echter <strong>de</strong> NVVP heeft, samen met <strong>de</strong> LVE en het NIP,<br />
voorwaar<strong>de</strong>n gesteld aan <strong>de</strong>ze aanlevering. Zo willen <strong>de</strong> NVVP, <strong>de</strong> LVE en het NIP zeggenschap in het<br />
bestuur en <strong>de</strong> wetenschappelijke raad van SBG. Op die manier willen we invloed hou<strong>de</strong>n op <strong>de</strong> wijze<br />
waarop wordt omgegaan met <strong>de</strong> ROM-data van vrijgevestig<strong>de</strong>n in <strong>de</strong> eerste en twee<strong>de</strong> lijn. Deze eis lijkt<br />
ons overigens zeer gerechtvaardigd. Om alvast meer te weten te komen over <strong>de</strong> SBG, heeft <strong>de</strong> NVVP ook<br />
gesproken met <strong>de</strong> tweekoppige directie van <strong>de</strong> SBG. Hierover leest u ook meer in dit magazine.<br />
Ten slotte treft u in dit nummer een interview aan met NVVP-lid Arno Goudsmit over zijn boek<br />
Psychotherapie in tij<strong>de</strong>n van administratie; afgevinkte frustraties over <strong>de</strong> nieuwe gekte in <strong>de</strong> geestelijke<br />
gezondheidszorg en u kunt in dit magazine <strong>de</strong> werkweek van NVVP-beleidsme<strong>de</strong>werker Annemarie van <strong>de</strong>r<br />
Meer lezen.<br />
Veel leesplezier!<br />
Judith Veenendaal, directeur NVVP<br />
2
Monique <strong>de</strong> Rooij<br />
Monique <strong>de</strong> Rooij is vrijgevestigd<br />
psychotherapeut. Ze heeft sinds 1984 een<br />
psychologische praktijk voor zowel<br />
kin<strong>de</strong>ren en jeugdigen als volwassenen in<br />
Leus<strong>de</strong>n en past ROM al meer dan 10 jaar<br />
toe in haar praktijkvoering. Sinds <strong>de</strong> start<br />
van <strong>de</strong> NVVP ROM-portal is Monique<br />
daarin actief.<br />
“De NVVP<br />
moet zijn<br />
koploperrol in<br />
het GGZ-veld<br />
behou<strong>de</strong>n”<br />
Het NVVP-bestuur heeft medio 2012 <strong>de</strong> commissie ROM ingesteld. De commissie bestaat uit<br />
Monique <strong>de</strong> Rooij (NVVP-lid), <strong>Kim</strong> <strong>de</strong> <strong>Jong</strong> namens <strong>de</strong> Erasmus Universiteit, Arjan van <strong>de</strong>r Weij<strong>de</strong><br />
namens Reflectum en Annemarie van <strong>de</strong>r Meer als secretaris vanuit het NVVP-bureau.<br />
I<br />
n <strong>de</strong> NVVP-nieuwsbrief las ik dit voorjaar<br />
<strong>de</strong> oproep voor <strong>de</strong>elnemers aan <strong>de</strong> ROM. Ik<br />
heb toen gereageerd en mijn<br />
belangstelling en ook mijn ervaring met ROM<br />
toegelicht. Ik was van harte welkom als<br />
commissielid. Inmid<strong>de</strong>ls is <strong>de</strong> commissie twee<br />
maal bijeengeweest. We hebben on<strong>de</strong>r<br />
an<strong>de</strong>re gediscussieerd over <strong>de</strong> wijze waarop<br />
<strong>de</strong> NVVP zich in het GGZ-veld zo optimaal<br />
mogelijk kan positioneren ten aanzien van<br />
ROM. Het ministerie van VWS, maar ook<br />
zorgverzekeraars willen dat <strong>de</strong> gehele GGZ zo<br />
snel als maar mogelijk ROM integraal toepast<br />
in <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>ling. Het liefst al met een<br />
verplichting per 2013. Dit is ook vastgelegd in<br />
het Bestuurlijk Akkoord GGZ. Ik ben het eens<br />
met het standpunt van het NVVP-bestuur dat<br />
ROM kan bijdragen aan kwaliteit. De start van<br />
<strong>de</strong> NVVP ROM-portal voor en door <strong>de</strong> le<strong>de</strong>n,<br />
vond ik dan ook een heel goed initiatief. Op<br />
die manier houdt <strong>de</strong> NVVP, <strong>de</strong> beroepsgroep<br />
van vrijgevestig<strong>de</strong>n, regie op ROM en <strong>de</strong><br />
ROM-data. Op dit moment zijn ongeveer 600<br />
le<strong>de</strong>n actief in <strong>de</strong> ROM-portal en het aantal<br />
3
ROM’en<strong>de</strong> le<strong>de</strong>n neemt <strong>de</strong> laatste weken fors<br />
toe. De portal bevat al veel data, meer dan<br />
waar <strong>de</strong> Stichting Benchmark GGZ (SBG) over<br />
beschikt. De NVVP is dus koploper op het<br />
gebied van ROM. De ROM-commissie vindt<br />
het belangrijk dat <strong>de</strong> NVVP <strong>de</strong>ze koploperrol<br />
in het GGZ-veld behoudt. Op die manier<br />
kunnen we respect afdwingen bij het<br />
ministerie, bij zorgverzekeraars en an<strong>de</strong>re<br />
belangrijke partijen. Dan zijn en blijven wij<br />
een vereniging waar men rekening mee moet<br />
hou<strong>de</strong>n.<br />
In <strong>de</strong> laatste commissieverga<strong>de</strong>ring, die in<br />
september plaatsvond, hebben we een<br />
stappenplan opgesteld van maatregelen die<br />
<strong>de</strong> directeur, het bestuur en wellicht <strong>de</strong> ALV<br />
naar <strong>de</strong> mening van <strong>de</strong> commissie zou<strong>de</strong>n<br />
moeten nemen om <strong>de</strong><br />
koploperfunctie hopelijk te<br />
kunnen behou<strong>de</strong>n voor <strong>de</strong><br />
komen<strong>de</strong> jaren. Zo zijn we<br />
van mening dat er per 1<br />
januari 2013 een NVVP ROMprotocol<br />
ingevoerd dient te<br />
wor<strong>de</strong>n, waarin is beschreven<br />
op welke momenten in <strong>de</strong><br />
behan<strong>de</strong>ling <strong>de</strong> begin-,<br />
tussen-, eind- en follow-upmeting dienen<br />
plaats te vin<strong>de</strong>n. Op dit moment zijn daar<br />
geen afspraken over gemaakt. Daarnaast<br />
beveelt <strong>de</strong> commissie koppeling van <strong>de</strong> ROMdata<br />
aan met het DBC-informatiesysteem<br />
(DIS). Dan wor<strong>de</strong>n ook <strong>de</strong> diagnose,<br />
eventuele nevendiagnose, data van <strong>de</strong><br />
metingen en het aantal sessies inzichtelijk<br />
voor data-analyse. Dit moet uiteraard goed<br />
versleuteld wor<strong>de</strong>n. Als NVVP-lid in <strong>de</strong><br />
commissie voel ik sterk <strong>de</strong><br />
verantwoor<strong>de</strong>lijkheid om zowel <strong>de</strong> privacy<br />
van cliënten als die van therapeuten te<br />
waarborgen in ROM. En als we dan <strong>de</strong><br />
koppeling tussen ROM en DIS realiseren en <strong>de</strong><br />
werkwijze van ROM uniformeren – want voor<br />
data-analyse is uniformering noodzakelijk –<br />
dan kunnen we het jaar 2013 als een nuljaar<br />
beschouwen. Het jaar 2014 wordt dan het<br />
t+1jaar. Dit is een belangrijke stap voor dataanalyse.<br />
<strong>Kim</strong> <strong>de</strong> <strong>Jong</strong> zou namens <strong>de</strong> Erasmus<br />
Universiteit on<strong>de</strong>rzoek kunnen doen naar <strong>de</strong><br />
ROM-data van vrijgevestig<strong>de</strong>n. Persoonlijk<br />
ben ik bijvoorbeeld benieuwd of er een<br />
dui<strong>de</strong>lijk beeld gekregen kan wor<strong>de</strong>n welke<br />
koploper<br />
klachten vooral in <strong>de</strong> eerste en twee<strong>de</strong> lijn<br />
behan<strong>de</strong>ld wor<strong>de</strong>n.<br />
De NVVP kan <strong>de</strong> uitkomsten van <strong>de</strong> dataanalyse<br />
gebruiken in <strong>de</strong> lobby met het<br />
ministerie, <strong>de</strong> NZa, zorgverzekeraars et<br />
cetera. De beroepsgroep van vrijgevestig<strong>de</strong>n<br />
kan dan op on<strong>de</strong>rbouw<strong>de</strong> wijze <strong>de</strong><br />
behan<strong>de</strong>ldata uitdragen via een inzichtelijk<br />
rapport van <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>lresultaten van<br />
vrijgevestig<strong>de</strong>n. Naast <strong>de</strong>ze zogenaam<strong>de</strong><br />
metadoelstelling is er ook een<br />
mesodoelstelling; therapeuten kunnen dan op<br />
basis van <strong>de</strong> geobjectiveer<strong>de</strong> data hun<br />
behan<strong>de</strong>lingen afstemmen op <strong>de</strong> cliënten.<br />
En op microniveau gebruikt <strong>de</strong> therapeut, net<br />
zoals dat nu al gebeurt, <strong>de</strong> uitkomst voor <strong>de</strong><br />
analyse en beeldvorming van het probleem,<br />
het vaststellen van <strong>de</strong><br />
behan<strong>de</strong>ldoelen en <strong>de</strong><br />
bespreking hiervan met<br />
cliënten. Op die manier<br />
maak je het voor <strong>de</strong> cliënt<br />
inzichtelijk wat er uit <strong>de</strong><br />
beginmeting van het<br />
behan<strong>de</strong>ltraject gekomen is<br />
en wat het behan<strong>de</strong>ltraject<br />
in aanvang zal omvatten.<br />
Op basis van <strong>de</strong> uitkomst van tussenmeting<br />
van <strong>de</strong>zelf<strong>de</strong> tests als bij <strong>de</strong> intake, kun je ook<br />
inzichtelijk on<strong>de</strong>rbouwen in hoeverre er<br />
verbetering van <strong>de</strong> klachten te zien is, waar er<br />
behan<strong>de</strong>ldoelen behaald zijn en waarom het<br />
nodig is om <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>ling zo nodig bij te<br />
stellen.<br />
I<br />
k vind dat <strong>de</strong> NVVP ROM-portal zo<br />
gebruiksvrien<strong>de</strong>lijk mogelijk moet zijn.<br />
Zo mis ik nog een goed overzicht van <strong>de</strong> te<br />
gebruiken lijsten en zijn <strong>de</strong> mogelijkhe<strong>de</strong>n<br />
voor kind en jeugd nog te gering. Ook is <strong>de</strong><br />
uitvoering en <strong>de</strong> inzichtelijkheid van <strong>de</strong> CSBL<br />
nog niet naar tevre<strong>de</strong>nheid. Dit najaar gaan<br />
we daarom met een aantal ROM’en<strong>de</strong> le<strong>de</strong>n<br />
<strong>de</strong> portal evalueren en hun opmerkingen als<br />
verbeterpunten meenemen. Zo zou ik zelf<br />
graag <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>lingen die ik heb afgerond<br />
niet meer in <strong>de</strong> totale lijst van cliënten willen<br />
zien. Ik zou het handiger vin<strong>de</strong>n als <strong>de</strong><br />
afgesloten behan<strong>de</strong>lingen automatisch op<br />
een apart blad wor<strong>de</strong>n vermeld.<br />
Wat ik <strong>de</strong> niet ROM’en<strong>de</strong> NVVP-le<strong>de</strong>n graag<br />
mee wil geven is dat ROM een zinvol<br />
4
aanvullend instrument is om het effect van <strong>de</strong><br />
behan<strong>de</strong>ling bij <strong>de</strong> cliënt inzichtelijk te<br />
maken. Daarnaast, een meer praktische noot,<br />
is dat <strong>de</strong> huidige versie van <strong>de</strong> ROM-portal<br />
gebruiksvrien<strong>de</strong>lijk is. Als je <strong>de</strong> training van<br />
één avond volgt, dan weet je in grote lijnen<br />
hoe <strong>de</strong> NVVP ROM-portal werkt. Door er<br />
daadwerkelijk mee te werken, krijg je het snel<br />
in <strong>de</strong> vingers.<br />
Overigens kan ik me best voorstellen dat je als<br />
therapeut <strong>de</strong>nkt: weer iets nieuws, ik heb hier<br />
geen zin in. Maar als je er eenmaal mee werkt<br />
en je ziet <strong>de</strong> resultaten in ROM, in grafieken,<br />
die je met je cliënten (groot en klein) kunt<br />
bespreken, dan vermoed ik dat men er snel <strong>de</strong><br />
meerwaar<strong>de</strong> van inziet.<br />
R<br />
OM is niet bedoeld als mid<strong>de</strong>l voor<br />
zorgverzekeraars om <strong>de</strong> uitkomsten<br />
van bijvoorbeeld <strong>de</strong> SRS- en ORSbegin-<br />
en eindmetingen in te zien. Als<br />
commissielid vind ik het heel belangrijk om dit<br />
uitgangspunt goed te bewaken. ROMuitkomsten<br />
zeggen niets over <strong>de</strong> kwaliteit van<br />
<strong>de</strong> therapeut. Ook moeten zorgverzekeraars<br />
geen lijsten willen samenstellen van<br />
bijvoorbeeld <strong>de</strong> tien beste therapeuten op<br />
basis van <strong>de</strong> ROM-scores. Voor <strong>de</strong>ze<br />
ontwikkeling ben ik huiverig,want dat is niet<br />
het doel van ROM. Want als dat gebeurt, zal<br />
dat het ein<strong>de</strong> van het succes van <strong>de</strong> NVVP<br />
ROM-portal zijn. Dan pas je namelijk wel op<br />
als therapeut om cliënten aan te nemen<br />
waarvan je weet dat zij, vanwege hun<br />
problematiek, nauwelijks of niet tot<br />
verbeteringen in <strong>de</strong> metingen zullen lei<strong>de</strong>n.<br />
Dan neem je bij <strong>de</strong> aanmelding <strong>de</strong>ze<br />
complexe cliënt niet aan en houd jij als<br />
therapeut <strong>de</strong> positie bij <strong>de</strong> zorgverzekeraar als<br />
kwalitatief goe<strong>de</strong> therapeut. We moeten<br />
blijven bewaken dat zorgverzekeraars <strong>de</strong><br />
ROM-data gebruiken zoals wij het bedoeld<br />
hebben: meten om te weten. Als dat niet het<br />
geval is, zal <strong>de</strong> NVVP alles op alles moeten<br />
zetten om <strong>de</strong> verzekeraars dui<strong>de</strong>lijk te maken<br />
en op an<strong>de</strong>re gedachten te brengen. Tij<strong>de</strong>ns<br />
een bijeenkomst voor zorgverzekeraars over<br />
<strong>de</strong> NVVP ROM-portal, begin juli dit jaar, heb<br />
ik ook ervaren dat <strong>de</strong> NVVP <strong>de</strong> belangen van<br />
<strong>de</strong> le<strong>de</strong>n goed behartigt. Een aantal<br />
verzekeraars wil<strong>de</strong> dat le<strong>de</strong>n per 1 januari<br />
2013 terugkoppeling geven over <strong>de</strong> data van<br />
cliënten. Judith Veenendaal heeft die vraag<br />
toen op a<strong>de</strong>quate wijze gepareerd door aan te<br />
geven dat vanaf 1 januari 2013 <strong>de</strong> portal<br />
uitgebreid wordt met een button die platte<br />
kengetallen genereert. Op die manier krijgt<br />
<strong>de</strong> zorgverzekeraar dan te zien dat therapeut<br />
X bij bijvoorbeeld 17 cliënten ROM toepast,<br />
waarvan een x-aantal begin –en<br />
eindmetingen is uitgevoerd. Ik vond dit een<br />
heel strategisch alternatief. De verzekeraars<br />
reageer<strong>de</strong>n instemmend op dit alternatief en<br />
het is inmid<strong>de</strong>ls ook opgenomen in het<br />
contracteerbeleid van enkele<br />
zorgverzekeraars.<br />
Daarnaast is <strong>de</strong> NVVP, <strong>de</strong> beroepsgroep,<br />
gehou<strong>de</strong>n aan het Bestuurlijk Akkoord GGZ.<br />
Ook wij zullen ROM-data moeten gaan<br />
aanleveren aan <strong>de</strong> SBG. De NVVP heeft<br />
hieraan voorwaar<strong>de</strong>n gesteld. Vooralsnog is<br />
hier niet aan voldaan en heeft <strong>de</strong> NVVP geen<br />
bestuursplek. En als we die op termijn wel<br />
krijgen, dan vertrouw ik erop dat <strong>de</strong> NVVP <strong>de</strong><br />
voorwaar<strong>de</strong>n voor dataversleuteling goed<br />
uiton<strong>de</strong>rhan<strong>de</strong>lt en dat <strong>de</strong> data niet<br />
herleidbaar zijn tot <strong>de</strong> therapeuten. Als<br />
commissie hechten we veel waar<strong>de</strong> aan <strong>de</strong><br />
doorontwikkeling van onze portal zodat we<br />
zelf data-analyses kunnen maken, en hiervan<br />
rapporten kunnen maken waarvan wij <strong>de</strong>nken<br />
dat die representatief zijn voor <strong>de</strong><br />
buitenwereld. Ik hoop dat wij voor en met <strong>de</strong><br />
le<strong>de</strong>n een betrouwbare portal neerzetten<br />
waarbij wij wetenschappelijk gezien door <strong>de</strong><br />
Erasmus Universiteit kritisch bijgestaan<br />
wor<strong>de</strong>n.”<br />
5
“Tracking is<br />
het meest<br />
effectief om<br />
<strong>de</strong> therapie<br />
tijdig bij te<br />
sturen“<br />
<strong>Kim</strong> <strong>de</strong> <strong>Jong</strong><br />
(1977) is on<strong>de</strong>rzoeker aan <strong>de</strong> Erasmus<br />
Universiteit Medisch Centrum, af<strong>de</strong>ling<br />
Medische Psychologie & Psychotherapie.<br />
Daarnaast werkt ze bij GGZ Noord-<br />
Holland-Noord te Heiloo.<br />
Vanuit een verga<strong>de</strong>rkamer op <strong>de</strong> 12e etage van het Erasmus MC in Rotterdam vertelt <strong>Kim</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>Jong</strong> over ROM, <strong>de</strong> OQ45, <strong>de</strong> NVVP ROM-portal, benchmark en transparantie in <strong>de</strong> GGZ.<br />
W<br />
elke manier van ROM past het beste bij <strong>de</strong> doelstelling om tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong> therapie <strong>de</strong><br />
behan<strong>de</strong>ling te kunnen verbeteren?<br />
“Tracking is het meest geschikt voor die doelstelling en is toepasbaar in zowel <strong>de</strong> eersteals<br />
twee<strong>de</strong>lijns GGZ. De OQ45 is heel goed in te zetten als ROM-instrument voor tracking. Via <strong>de</strong>ze<br />
variant ROM’t <strong>de</strong> therapeut intensief: bijvoorbeeld door elke sessie een meting te laten doen. Er is<br />
ook een variant <strong>de</strong>nkbaar waarbij je in het begin van <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>ling elke sessie meet, en later in <strong>de</strong><br />
behan<strong>de</strong>ling min<strong>de</strong>r vaak, bijvoorbeeld na 10 of 15 sessies.<br />
Uit on<strong>de</strong>rzoek blijkt dat <strong>de</strong> beginfase van <strong>de</strong> therapie cruciaal is voor <strong>de</strong> uitkomst van <strong>de</strong> therapie.<br />
Als <strong>de</strong> therapeut dan alleen een begin- en een eindmeting uitvoert, mist hij ongelooflijk veel<br />
bruikbare informatie en meet hij in feite niets om <strong>de</strong> therapie te kunnen verbeteren voor die<br />
individuele cliënt. De gegevens kunnen dan natuurlijk wel gebruikt wor<strong>de</strong>n om het resultaat van alle<br />
6
ehan<strong>de</strong>lingen van die therapeut te meten en eventueel te verbeteren. En als een therapeut alleen<br />
een begin-, tussen- en eindmeting uitvoert, dan <strong>de</strong>nk ik dat hij voor een <strong>de</strong>el van zijn cliënten al veel<br />
te laat is om <strong>de</strong> therapie nog aan te kunnen passen, omdat <strong>de</strong> tussenmeting vaak pas na drie<br />
maan<strong>de</strong>n plaatsvindt. Daarom vind ik tracking <strong>de</strong> meest effectieve variant van ROM. Met tracking<br />
meet <strong>de</strong> therapeut in het begin van <strong>de</strong> therapie intensief, zodat hij tijdig kan bijsturen.”<br />
W<br />
aarom is toepassing van ROM<br />
in het begin van <strong>de</strong> therapie zo<br />
belangrijk?<br />
“De beginfase van <strong>de</strong> therapie is naar mijn<br />
mening cruciaal. Als een cliënt dan geen<br />
verbetering doormaakt dan is <strong>de</strong> kans op<br />
uitval of een negatieve uitkomst groter. Dropout<br />
komt het meest voor tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong> eerste vijf<br />
sessies. Bovendien gaat drop-out meestal<br />
gepaard met negatieve behan<strong>de</strong>lresultaten.<br />
Daarnaast wordt in het begin van <strong>de</strong><br />
behan<strong>de</strong>ling <strong>de</strong> werkrelatie therapeut-cliënt<br />
gevormd. Deze werkrelatie is na drie sessies<br />
voorspellend voor <strong>de</strong> uitkomst van <strong>de</strong><br />
therapie. Daarom is van groot belang dat <strong>de</strong><br />
therapeut –indien nodig- al in <strong>de</strong> beginfase<br />
van <strong>de</strong> therapie kan bijsturen.<br />
Ook speelt een grote rol, dat <strong>de</strong> mate van<br />
vooruitgang van <strong>de</strong> cliënt die tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong> eerste<br />
vijf sessies plaatsvindt, voorspellend is voor<br />
<strong>de</strong> uitkomst van <strong>de</strong> therapie. Als het gaat om<br />
een eerstelijns behan<strong>de</strong>ling, zou <strong>de</strong> therapeut<br />
eventueel dan al kunnen conclu<strong>de</strong>ren dat <strong>de</strong><br />
problematiek van <strong>de</strong> cliënt complex is en<br />
thuishoort in <strong>de</strong> twee<strong>de</strong> lijn, waarna hij <strong>de</strong><br />
cliënt doorverwijst. Of, nog een an<strong>de</strong>r<br />
belangrijk voorbeeld: <strong>de</strong> therapeut<br />
conclu<strong>de</strong>ert op basis van <strong>de</strong> resultaten van <strong>de</strong><br />
vragenlijsten die hij in een grafiek<br />
gepresenteerd krijgt op zijn pc, dat hij <strong>de</strong><br />
behan<strong>de</strong>lmetho<strong>de</strong> moet bijsturen.<br />
Ik ben van mening dat <strong>de</strong> therapeut zijn winst<br />
moet pakken in <strong>de</strong> beginfase van <strong>de</strong> therapie.<br />
Als dat niet gebeurt, is dat echt een gemiste<br />
kans.”<br />
W<br />
at vind je van het NVVPinitiatief<br />
om een eigen ROMportal<br />
te starten?<br />
“Dat vind ik een heel goed initiatief. Op die<br />
manier draagt <strong>de</strong> NVVP uit dat zij<br />
transparantie in <strong>de</strong> GGZ belangrijk vindt én<br />
dat <strong>de</strong> NVVP-therapeuten<br />
verantwoor<strong>de</strong>lijkheid nemen voor het<br />
toepassen van feedback in <strong>de</strong> therapie, zodat<br />
<strong>de</strong>ze tijdig kan wor<strong>de</strong>n bijgestuurd. Ik ben blij<br />
dat <strong>de</strong> NVVP gekozen heeft voor <strong>de</strong> OQ45 als<br />
uitkomstmaat, omdat er dan bre<strong>de</strong>r gekeken<br />
wordt dan alleen naar <strong>de</strong> klachten en<br />
problemen.”<br />
Stel, we zijn een jaar ver<strong>de</strong>r met <strong>de</strong> NVVPportal<br />
en ongeveer <strong>de</strong> helft van <strong>de</strong> le<strong>de</strong>n<br />
levert data van hun cliënten aan. Wat<br />
zeggen <strong>de</strong>ze data?<br />
“Het eerste jaar is het nulmoment. Je ziet dan<br />
een resultaat wat je niet kunt interpreteren,<br />
want je kunt het niet refereren aan<br />
voorgaan<strong>de</strong> data. Wel is het mogelijk om <strong>de</strong><br />
data te bestu<strong>de</strong>ren en voorspellen<strong>de</strong><br />
variabelen te lokaliseren. De data bevatten<br />
subgroepen: groepen die hoger of lager<br />
scoren op een beter resultaat. Die<br />
voorspellers kunnen na een paar jaar inzicht<br />
geven in <strong>de</strong> vraag: bij welke cliënten kunnen<br />
we betere resultaten verwachten en bij welke<br />
cliënten juist niet? Op die manier kan <strong>de</strong><br />
NVVP een eigen voorspellingsmodule<br />
ontwikkelen op basis van <strong>de</strong> NVVPpopulatie.”<br />
En stel, over drie jaar vraagt <strong>de</strong> NVVP je om<br />
data-analyses te maken op basis van <strong>de</strong><br />
NVVP ROM-portal. Wat <strong>de</strong>nk je dan te<br />
kunnen zeggen over <strong>de</strong> data?<br />
‘Interessante vraag. Wat je met <strong>de</strong> gegevens<br />
kunt, hangt af van <strong>de</strong> variabelen en van <strong>de</strong><br />
data die zijn verzameld. Ook speelt een rol<br />
hoe betrouwbaar <strong>de</strong> data zijn: zijn alle<br />
metingen compleet of ontbreken bijvoorbeeld<br />
veel eindmetingen? Voor analyses heb ik zo<br />
compleet mogelijke data nodig; het is dan ook<br />
erg belangrijk dat <strong>de</strong> begin- en eindmeting<br />
bei<strong>de</strong> plaatsvin<strong>de</strong>n. Hierbij vind ik het van<br />
groot belang dat aan <strong>de</strong> begin- en eindmeting<br />
eveneens informatie is gekoppeld over <strong>de</strong><br />
startdatum van <strong>de</strong> therapie én over het aantal<br />
genoten behan<strong>de</strong>lsessies. Als ik dit niet zou<br />
weten, zegt die meting relatief weinig.<br />
Daarnaast is essentieel voor het meten en het<br />
vergelijken van uitkomsten, dat er een relatie<br />
gelegd kan wor<strong>de</strong>n met cliënt- en<br />
7
ehan<strong>de</strong>lkenmerken. Zodra er gelaag<strong>de</strong><br />
informatie op geaggregeerd niveau<br />
beschikbaar is, kun je data en analyses<br />
interpreteren. Om die re<strong>de</strong>n is het interessant<br />
om ook informatie te hebben over<br />
bijvoorbeeld diagnose, opleiding en leeftijd.<br />
Dan is ROM een belangrijk hulpmid<strong>de</strong>l voor<br />
het bevor<strong>de</strong>ren van <strong>de</strong> kwaliteit van zorg in <strong>de</strong><br />
GGZ.’<br />
Nu je het hebt over kwaliteit van <strong>de</strong> zorg.<br />
Wat vind je van <strong>de</strong> rol van verzekeraars ten<br />
opzichte van ROM?<br />
“Ik ben voorstan<strong>de</strong>r van transparantie in <strong>de</strong><br />
GGZ. Het is goed om aan cliënten te kunnen<br />
laten zien wat <strong>de</strong> uitkomsten van <strong>de</strong><br />
therapeut zijn. In <strong>de</strong> reguliere zorg zijn klacht-<br />
en tevre<strong>de</strong>nheidmetingen nog geen<br />
gemeengoed. Uit on<strong>de</strong>rzoek blijkt dat er<br />
effectiviteitwinst te behalen is in <strong>de</strong> zorg, ook<br />
in <strong>de</strong> GGZ. Het gaat dan om een forse marge<br />
van ongeveer 25%. Ik vind dat <strong>de</strong> GGZ die<br />
marge moet benutten. ROM kan daar een<br />
bijdrage aan leveren.<br />
An<strong>de</strong>rzijds ben ik huiverig voor een mogelijke<br />
afrekencultuur. We moeten voorkómen dat<br />
therapeuten hun uitkomsten manipuleren,<br />
omdat ze an<strong>de</strong>rs negatief afgerekend wor<strong>de</strong>n<br />
door bijvoorbeeld een zorgverzekeraar. Ik ben<br />
tegenstan<strong>de</strong>r van het hanteren van lijsten van<br />
‘beste therapeuten’. Ik begrijp dat<br />
verzekeraars dit wensen vanuit<br />
cliëntperspectief, maar voor psychotherapie -<br />
waar toch een groot <strong>de</strong>el van <strong>de</strong><br />
werkzaamheid van <strong>de</strong> therapie afhangt van <strong>de</strong><br />
interactie tussen therapeut en cliënt- kan er<br />
geen sprake zijn van ‘<strong>de</strong> beste therapeut’.”<br />
Lees het gehele interview met <strong>Kim</strong> <strong>de</strong> <strong>Jong</strong><br />
via <strong>de</strong>ze link.<br />
8
“Een<br />
toenemend<br />
aantal<br />
le<strong>de</strong>n<br />
ROM’t<br />
intensief”<br />
Arjan van <strong>de</strong>r Weij<strong>de</strong><br />
is directeur van Reflectum, een organisatie<br />
gevestigd in Dordrecht die feedbackproducten in<br />
<strong>de</strong> zorg ontwikkelt. In 2010 selecteer<strong>de</strong> het<br />
NVVP-bestuur Reflectum als beste organisatie<br />
om <strong>de</strong> NVVP ROM-portal te ontwikkelen. Deze<br />
portal wordt sinds 1 januari 2011 door NVVPle<strong>de</strong>n<br />
gebruikt. Het jaar 2011 stond vooral in het<br />
teken van doorontwikkeling van <strong>de</strong> portal. Reflectum heeft dat jaar veel contact gehad met het NVVPbureau<br />
en met NVVP-le<strong>de</strong>n. De input van le<strong>de</strong>n en het bureau zijn gebruikt voor een nieuwe versie van<br />
<strong>de</strong> portal die eind 2011 is geïntroduceerd. De huidige ROM-portal wordt als gebruiksvrien<strong>de</strong>lijk ervaren,<br />
wat niet wegneemt dat eind dit jaar opnieuw een evaluatie plaatsvindt met <strong>de</strong> gebruikers.<br />
Expertise Reflectum<br />
“Reflectum adviseert en implementeert ROM voor diverse instellingen in <strong>de</strong> GGZ en in <strong>de</strong> AWBZ. De<br />
kennis en kun<strong>de</strong> die vanuit <strong>de</strong>ze projecten wordt opgebouwd vertalen we on<strong>de</strong>r an<strong>de</strong>re door naar<br />
mogelijkhe<strong>de</strong>n voor <strong>de</strong> NVVP en haar le<strong>de</strong>n. Reflectum is sinds 2010 betrokken bij <strong>de</strong> uitrol van een<br />
‘taal voor kwaliteit’ binnen <strong>de</strong> vereniging. Naast <strong>de</strong> bouw van <strong>de</strong> portal on<strong>de</strong>rsteunen we het NVVPbureau<br />
bij ROM-vraagstukken en vertalen we lan<strong>de</strong>lijke ontwikkelingen op het gebied van ROM<br />
voor <strong>de</strong> vereniging. Wij vin<strong>de</strong>n het van groot belang <strong>de</strong>ze ontwikkelingen ook op het gebied van<br />
benchmarking te volgen, zon<strong>de</strong>r hierbij het eigen vizier op <strong>de</strong> interne ‘taal voor kwaliteit’ te<br />
verliezen. Dit is on<strong>de</strong>r an<strong>de</strong>re ook wat ik inbreng in <strong>de</strong> NVVP-commissie ROM waarin ik participeer.<br />
In die commissie proberen we hel<strong>de</strong>re stappen te zetten in het ROM-beleid, waarbij vooral ook veel<br />
oog is voor <strong>de</strong> praktische toepasbaarheid.”<br />
Reflectumteam<br />
“Het Reflectemteam bestaat uit een supportteam en een technisch ontwikkelteam. De<br />
me<strong>de</strong>werkers van het supportteam beantwoor<strong>de</strong>n <strong>de</strong> technische vragen die via <strong>de</strong> supportmail<br />
infobox binnenkomen van on<strong>de</strong>r meer <strong>de</strong> NVVP. Contactpersoon voor <strong>de</strong> NVVP ten aanzien van het<br />
9
supportteam is Bart Niessen. En het technisch ontwikkelteam is actief voor veel projecten,<br />
waaron<strong>de</strong>r ook <strong>de</strong> NVVP.”<br />
S<br />
upport Reflectum<br />
“Het klantcontact met le<strong>de</strong>n varieert<br />
sterk. Met name <strong>de</strong> laatste maan<strong>de</strong>n is<br />
er veel contact en ontvangen we vragen in <strong>de</strong><br />
mailbox die we natuurlijk zo snel mogelijk<br />
proberen op te lossen. We bemerken dat een<br />
toenemend aantal le<strong>de</strong>n intensief aan het<br />
ROM’en is en ook gebruikmaakt van<br />
bijvoorbeeld diagnostisch georiënteer<strong>de</strong><br />
lijsten die beschikbaar zijn in <strong>de</strong> portal.<br />
De vragen wor<strong>de</strong>n inhou<strong>de</strong>lijker en ontstijgen<br />
het niveau van "hoe start ik op".....<br />
Een grove indruk van supportvragen:<br />
-ik ben mijn wachtwoord vergeten, hoe kan ik<br />
dit opnieuw opvragen?<br />
-ik wil naast afname van <strong>de</strong> lijsten in <strong>de</strong><br />
praktijk ook per mail gaan verzen<strong>de</strong>n, hoe kan<br />
ik dit realiseren?<br />
-moet ik ervoor kiezen om direct alle cliënten<br />
per mail vragenlijsten aan te bie<strong>de</strong>n of kan ik<br />
dit per cliënt beslissen?<br />
-ik werk met EPD-leverancier X, kan <strong>de</strong> ROMportal<br />
hieraan gekoppeld wor<strong>de</strong>n?<br />
-ik wil graag gebruik gaan maken van een<br />
gelicentieer<strong>de</strong> vragenlijst die niet in <strong>de</strong> ROMset<br />
staat, wat moet ik doen?<br />
-ik selecteer een bepaal<strong>de</strong> functie en het<br />
systeem functioneert niet;doe ik iets fout of<br />
zit er iets niet goed in het systeem?”<br />
N<br />
VVP ROM-training<br />
“De ROM-training is opgebouwd uit<br />
twee <strong>de</strong>len en duurt van 19.00 tot<br />
21.30 uur met een uitloop naar 21.45 uur. Deel<br />
een gaat in op <strong>de</strong> achtergron<strong>de</strong>n van ROM, <strong>de</strong><br />
visie van <strong>de</strong> NVVP, het nut en <strong>de</strong> noodzaak,<br />
valkuilen en praktische toepasbaarheid. Er<br />
wordt ruimte gemaakt voor vragen, omdat ik<br />
ervan overtuigd ben dat aanwezige NVVPle<strong>de</strong>n<br />
elkaar enorm op weg helpen door het<br />
stellen van vragen en opmerkingen tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong><br />
training. Tij<strong>de</strong>ns het twee<strong>de</strong> <strong>de</strong>el van <strong>de</strong><br />
avond wor<strong>de</strong>n <strong>de</strong> functionaliteiten van <strong>de</strong><br />
ROM-portal gepresenteerd, waarna <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>elnemers aan <strong>de</strong> hand van een oefencase<br />
zelf ervaring op kunnen doen in <strong>de</strong><br />
opleidingsomgeving van <strong>de</strong> portal.<br />
De trainingen bestaan bijna altijd uit een<br />
gemixte groep van le<strong>de</strong>n die geen enkele<br />
ervaring hebben met ROM, tot le<strong>de</strong>n die er<br />
bijvoorbeeld in een instelling al eer<strong>de</strong>r mee te<br />
maken hebben gehad. We merken ook altijd<br />
op dat er een gezon<strong>de</strong> mix is tussen<br />
<strong>de</strong>elnemers die puur gaan ROM’en, omdat<br />
het een verplicht karakter kent door een<br />
surplus dat zorgverzekeraars geven op het<br />
tarief, tot <strong>de</strong>elnemers die veel toegevoeg<strong>de</strong><br />
waar<strong>de</strong> zien in het werken met vragenlijsten,<br />
het geven van feedback aan cliënten.<br />
Interactie in <strong>de</strong> groep on<strong>de</strong>r leiding van een<br />
ervaren trainer geeft veel dynamiek en een<br />
mooie basis voor kennis<strong>de</strong>ling.<br />
Dit najaar staan circa zes trainingsavon<strong>de</strong>n<br />
gepland, waarvan we ten tij<strong>de</strong> van dit<br />
interview inmid<strong>de</strong>ls twee avon<strong>de</strong>n hebben<br />
gehou<strong>de</strong>n. Het aantal <strong>de</strong>elnemers per avond<br />
varieert, maar in totaal verwelkomen we dit<br />
najaar ruim 120 NVVP-le<strong>de</strong>n.”<br />
V<br />
erplichte training<br />
“De training kent een verplichtend<br />
karakter omdat <strong>de</strong> NVVP en<br />
Reflectum het van belang vin<strong>de</strong>n dat<br />
<strong>de</strong>elnemers aan <strong>de</strong> ROM-portal goed op <strong>de</strong><br />
hoogte zijn van <strong>de</strong> achtergron<strong>de</strong>n van ROM<br />
en <strong>de</strong> wijze waarop ROM toegepast moet<br />
wor<strong>de</strong>n. Heel veel le<strong>de</strong>n hebben geen tot<br />
bijna geen ervaring en leren tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong><br />
training zowel <strong>de</strong> theoretische achtergron<strong>de</strong>n<br />
als <strong>de</strong> praktische toepasbaarheid. Zowel <strong>de</strong><br />
NVVP als ook Reflectum zijn van mening dat<br />
we door het aanbie<strong>de</strong>n, maar ook het<br />
verplicht stellen van <strong>de</strong> training kwalitatief<br />
10
goed ROM-gebruik stimuleren en faciliteren.<br />
Dit verhoogt <strong>de</strong> kans op goe<strong>de</strong> kwaliteit van<br />
data die we op termijn willen gebruiken voor<br />
data-analyse en of benchmark. Hoe beter <strong>de</strong><br />
kwaliteit van <strong>de</strong> data, hoe hoger <strong>de</strong><br />
informatiewaar<strong>de</strong> voor <strong>de</strong> praktijkhou<strong>de</strong>r, <strong>de</strong><br />
cliënt, maar zeker ook voor <strong>de</strong> le<strong>de</strong>n in het<br />
algemeen.”<br />
NVVP-opfriscursus ROM<br />
“Opfriscursussen zijn in samenspraak met <strong>de</strong><br />
vereniging opgezet. Het belangrijkste doel<br />
dat we willen bereiken met <strong>de</strong>ze avon<strong>de</strong>n is<br />
het geven van tip en trucs aan <strong>de</strong> ROMgebruiker<br />
over <strong>de</strong> mogelijkhe<strong>de</strong>n van <strong>de</strong><br />
portal en <strong>de</strong> praktische toepassingsmogelijkhe<strong>de</strong>n.<br />
Veelal is het samenspel tussen trainer en<br />
aanwezige le<strong>de</strong>n van een dusdanig niveau dat<br />
er veel kennisuitwisseling plaatsvindt en -niet<br />
onbelangrijk- le<strong>de</strong>n uitein<strong>de</strong>lijk met frisse<br />
moed en motivatie ver<strong>de</strong>r aan <strong>de</strong> slag gaan in<br />
hun eigen praktijk. Het biedt vaak een extra<br />
duwtje in <strong>de</strong> rug.”<br />
N<br />
ieuwe ontwikkelingen in NVVP<br />
ROM-portal<br />
“In samenspraak met <strong>de</strong> NVVP ROMcommissie<br />
is besloten om <strong>de</strong> portal eind 2012<br />
te evalueren met kritische en proactieve<br />
le<strong>de</strong>n. Deze input gebruiken we om <strong>de</strong> portal<br />
nog functioneler te maken. Daarnaast werken<br />
we hard aan realisatie van koppelingen met<br />
diverse EPD-leveranciers, waardoor het ROM-<br />
gebruik een stuk eenvoudiger verloopt.<br />
Cliëntgegevens hoeven dan alleen in het EPD<br />
te wor<strong>de</strong>n verwerkt en <strong>de</strong> koppeling zorgt<br />
ervoor dat relevante informatie beschikbaar<br />
komt in <strong>de</strong> portal. Tevens kan in het EPD door<br />
mid<strong>de</strong>l van een ROM-button automatisch<br />
naar het betreffen<strong>de</strong> ROM-dossier van <strong>de</strong><br />
cliënt wor<strong>de</strong>n gegaan. Dit scheelt inloggen in<br />
twee systemen en veel zoekwerk.<br />
En, heel belangrijk voor <strong>de</strong> le<strong>de</strong>n die een<br />
contract met een zorgverzekeraar hebben: in<br />
samenspraak met <strong>de</strong> NVVP ontwikkelen wij<br />
nu een handig rapportagemo<strong>de</strong>l waarmee<br />
le<strong>de</strong>n verzekeraars kunnen aantonen dat zij<br />
ROM’en. Via een button wordt automatisch<br />
een overzicht gegenereerd van verrichte<br />
ROM-activiteiten over <strong>de</strong> totale caseload.<br />
Deze rapportage ken men als lid zelf activeren<br />
en <strong>de</strong>sgewenst aan <strong>de</strong> zorgverzekeraar<br />
sturen.<br />
Kortom, terugkijkend op <strong>de</strong> samenwerking<br />
met <strong>de</strong> NVVP tot nu toe wil ik met name mijn<br />
waar<strong>de</strong>ring uitspreken over <strong>de</strong> drive en het<br />
inzicht binnen het NVVP-bureau om ROM op<br />
<strong>de</strong>ze wijze binnen <strong>de</strong> vereniging te realiseren.<br />
Als externe partij constateer ik dat heel sterk<br />
wordt geacteerd vanuit <strong>de</strong><br />
belangenbehartiging van <strong>de</strong> le<strong>de</strong>n, waarbij <strong>de</strong><br />
ogen niet gesloten wor<strong>de</strong>n voor externe<br />
ontwikkelingen en voorschriften om ook in<br />
bre<strong>de</strong> zin transparantie in <strong>de</strong> zorg te<br />
realiseren.<br />
Er zal nog veel tijd en energie geïnvesteerd<br />
moeten wor<strong>de</strong>n door le<strong>de</strong>n, <strong>de</strong> NVVP ROM-<br />
commissie en <strong>de</strong> directie om ROM-gebruik<br />
ver<strong>de</strong>r te intensiveren en <strong>de</strong> kwaliteit te<br />
verbeteren. Maar <strong>de</strong> ontwikkelingen zijn<br />
positief te noemen.”<br />
11
<strong>de</strong> praktijk van<br />
Thea & Martina<br />
Thea Donker (1948) en Martina Meijer (1966) hebben bei<strong>de</strong>n een eigen praktijk aan huis, respectievelijk<br />
in Bilthoven en Breukelen. Zij behan<strong>de</strong>len voornamelijk kin<strong>de</strong>ren en jongeren. Aan <strong>de</strong> tafel in Thea’s<br />
woonkamer praten we over hun visie op en ervaring met ROM.<br />
‘ROM suggereert een exactheid<br />
die er nog niet is’<br />
Thea: “Het initiatief van <strong>de</strong> NVVP om te starten met een ROM-portal vond ik een goed i<strong>de</strong>e. Ik heb<br />
in januari 2011 <strong>de</strong> ROM-training gevolgd. Ik pas sindsdien<br />
een begin- en eindmeting toe en gebruik daarbij <strong>de</strong><br />
vragenlijsten van <strong>de</strong> EmSDQ voor ou<strong>de</strong>rs en leerkracht of<br />
<strong>de</strong> SPsy voor jongeren en ou<strong>de</strong>ren. Daarnaast gebruik ik<br />
<strong>de</strong> CORS en <strong>de</strong> CSRS bij kin<strong>de</strong>ren en <strong>de</strong> ORS en <strong>de</strong> SRS bij<br />
jongeren. In het begin wekelijks maar dat is toch te<br />
belastend. Nu doe ik <strong>de</strong>ze tussenmetingen een keer per<br />
maand. Overigens ROM’<strong>de</strong> ik voor 2011 al enige jaren via<br />
papieren vragenlijsten.”<br />
Martina: “Ik ROM niet. Toen <strong>de</strong> discussie binnen <strong>de</strong> NVVP in 2010 startte over ROM, en <strong>de</strong> portal in<br />
2011 actief werd, dacht ik: dit doen we dus om <strong>de</strong> zorgverzekeraars tevre<strong>de</strong>n te stellen met als<br />
uitein<strong>de</strong>lijke doel dat <strong>de</strong> zorgverzekeraar kan nagaan of ik mijn therapie goed uitvoer. Al vond ik het<br />
wel een goe<strong>de</strong> ontwikkeling dat <strong>de</strong> NVVP met <strong>de</strong> eigen portal een onafhankelijke positie afdwong in<br />
het totale GGZ-veld. Bovendien zie ik op tegen <strong>de</strong> tijd die het kost om me het ROM’en eigen te<br />
maken, temeer omdat er nogal wat ‘kin<strong>de</strong>rziektes’ zijn en je dus vaak moet puzzelen hoe het nu in<br />
elkaar zit. Ik blijf het liefst werken op <strong>de</strong> manier die ik nu hanteer en ik vind ook dat ROM mij te<br />
weinig oplevert. Als het zich ver<strong>de</strong>r ontwikkelt, dan maak ik opnieuw mijn afweging.”<br />
Thea: “De druk van zorgverzekeraars om te gaan ROM’en voel ik ook. Ik heb bezwaren tegen <strong>de</strong><br />
intenties van zorgverzekeraars. We zijn nog lang niet zover om conclusies te trekken alleen op basis<br />
van <strong>de</strong> uitkomst of voortgang van <strong>de</strong> ROM-metingen, zeker niet bij kin<strong>de</strong>ren. Ik was dan ook blij dat<br />
<strong>de</strong> NVVP hier tegengas bood.<br />
Voor mijzelf als therapeut ervaar ik een meerwaar<strong>de</strong> van ROM. De uitkomsten van <strong>de</strong> vragenlijsten<br />
bespreek ik met mijn cliënten. En bij aanvang van een nieuwe therapie, vraag ik <strong>de</strong> ou<strong>de</strong>rs<br />
toestemming om ROM toe te mogen passen bij hun kind. Ik vertel ze dan ook een en an<strong>de</strong>r over <strong>de</strong><br />
12
privacy van <strong>de</strong> data. Ou<strong>de</strong>rs en kin<strong>de</strong>ren vin<strong>de</strong>n het geen enkel probleem om <strong>de</strong> ROM-vragenlijsten<br />
in te vullen. Ik neem <strong>de</strong> vragenlijsten op papier af en vul ze dan later zelf in in <strong>de</strong> NVVP-portal.”<br />
Martina: “In mijn therapieën voel ik intuïtief heel goed aan of het goed gaat met <strong>de</strong> cliënt, of <strong>de</strong><br />
therapie werkt en ook hoe <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>lrelatie tussen cliënt-therapeut zich ontwikkelt. Ook pas ik<br />
vragenlijsten toe in mijn behan<strong>de</strong>lingen. Je zou dus kunnen zeggen dat ik wel ROM, op een intuïtieve<br />
manier en niet op <strong>de</strong> voor mij zakelijke manier via <strong>de</strong> NVVP ROM-portal. Overigens heb ik<br />
vertrouwen in <strong>de</strong> versleuteling van <strong>de</strong> data in <strong>de</strong> NVVP ROM-portal. De privacy is daardoor goed<br />
gewaarborgd.<br />
Een an<strong>de</strong>r argument tegen ROM is voor mij dat een psychotherapiebehan<strong>de</strong>ling heel veel kanten<br />
omvat. Via ROM meet je een proces, maar <strong>de</strong> gevoelens, houdingen, gebeurtenissen van <strong>de</strong> cliënt en<br />
ook van <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>lrelatie therapeut – cliënt, die kun je onmogelijk allemaal bevatten in een grafiek.<br />
Ik vind dat je daarmee <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>ling tekort doet.”<br />
Thea: “Klopt, dat ben ik met je eens. In het algemeen zie ik dat <strong>de</strong> lijnen in <strong>de</strong> grafieken bij al mijn<br />
cliënten stijgen, dus in die zin zegt <strong>de</strong> uitkomst wel iets over het welbevin<strong>de</strong>n van <strong>de</strong> cliënt en <strong>de</strong><br />
voortgang van <strong>de</strong> therapie. Maar je kunt op basis van alleen die scores niet conclu<strong>de</strong>ren dat <strong>de</strong><br />
therapeut kwalitatief goe<strong>de</strong> GGZ verleent.”<br />
Martina: “In<strong>de</strong>rdaad, een gesprek waar <strong>de</strong> angst van <strong>de</strong> cliënt echt inzichtelijk wordt, is heel zinvol<br />
voor <strong>de</strong> therapie, maar <strong>de</strong> cliënt vindt het niet prettig hierover te praten en geeft een lage score. Dan<br />
zou die lage uitkomst iets zeggen over <strong>de</strong> kwaliteit van <strong>de</strong> therapeut?”<br />
Thea: “Kin<strong>de</strong>ren geven zichzelf bijna altijd hoge cijfers. Daarom vind ik ook dat ROM een exactheid<br />
suggereert die er feitelijk nog niet is. Nu al aanleveren van ROM-data aan <strong>de</strong> Stichting Benchmark<br />
GGZ (SBG) vind ik dan ook nog veel te vroeg. We moeten eerst meer dui<strong>de</strong>lijkheid creëren over <strong>de</strong><br />
mate van exactheid die ROM nu suggereert.”<br />
Martina: “In<strong>de</strong>rdaad, ik vind het heel onwenselijk als er op basis van <strong>de</strong> huidige data conclusies<br />
getrokken wor<strong>de</strong>n die ook verstrekt wor<strong>de</strong>n aan zorgverzekeraars.”<br />
Thea: “Het is goed dat <strong>de</strong> NVVP voorwaar<strong>de</strong>n heeft gesteld aan aanleveren van ROM-data aan <strong>de</strong><br />
SBG. Als we geen zeggenschap hebben in <strong>de</strong> SBG, dan is het natuurlijk vreemd dat an<strong>de</strong>re partijen<br />
data van vrijgevestig<strong>de</strong>n interpreteren. Als we toch moeten aanleveren aan <strong>de</strong> SBG zon<strong>de</strong>r dat <strong>de</strong><br />
NVVP zeggenschap krijgt binnen <strong>de</strong> SBG, dan vermoed ik dat ROM tegen ons gaat werken. Dan<br />
verdwijnt <strong>de</strong> intrinsieke motivatie van <strong>de</strong> beroepsgroep, dan doen we het omdat het ons opgelegd<br />
wordt.”<br />
Martina: “Als ROM een voorwaar<strong>de</strong> wordt voor een contract met een zorgverzekeraar, dan moeten<br />
we wel. Of je moet besluiten geen contract af te sluiten waardoor <strong>de</strong> zorgverzekeraar <strong>de</strong> conclusie<br />
kan trekken dat je dan blijkbaar geen transparante en kwalitatief goed werken<strong>de</strong> therapeut bent.<br />
Nu heb ik met alle grote zorgverzekeraars een contract, maar krijg dus een lager percentage van het<br />
NZa-tarief ten opzichte van een contractant die wel ROM’t.”<br />
Thea: “Ik heb ook met alle grote zorgverzekeraars een contract en ontvang in<strong>de</strong>rdaad een hoger<br />
percentage van het NZa-tarief, bij een paar zorgverzekeraars zelfs 100%.”<br />
Martina: “In die zin draagt <strong>de</strong> financiële prikkel van zorgverzekeraars bij aan het besluit om te gaan<br />
ROM’en, al roept het bij mij aversie op; dan wil ik juist om die re<strong>de</strong>n niet ROM’en. Natuurlijk begrijp<br />
ik dat <strong>de</strong> kosten van <strong>de</strong> gezondheidszorg stijgen en zorgverzekeraars ook zoeken naar instrumenten<br />
om goe<strong>de</strong> zorg te on<strong>de</strong>rschei<strong>de</strong>n. Alleen, ik vind ROM daar nu nog niet het geschikte instrument<br />
voor.”<br />
13
Thea: “Daarom vind ik het belangrijk dat <strong>de</strong> NVVP naar buiten brengt dat ROM een proces in<br />
ontwikkeling is en dat het jammer is als het nu al opgelegd wordt, want dan ga je als therapeut om<br />
verkeer<strong>de</strong> re<strong>de</strong>nen ROM’en. Overigens vermoed ik wel dat als zorgverzekeraars ROM niet<br />
honoreren, heel veel therapeuten zullen afhaken.”<br />
Martina: “En wat gaan gemeenten straks doen als <strong>de</strong> jeugd-GGZ wordt overgeheveld uit <strong>de</strong><br />
Zorgverzekeringswet (Zvw) naar <strong>de</strong> gemeenten? Gaan zij ROM ook als een uitkomstmaat voor<br />
kwaliteit hanteren, of be<strong>de</strong>nken zij een nieuw instrument? Waarom zou ik dan nu gaan ROM’en, daar<br />
veel tijd instoppen, terwijl <strong>de</strong> kans aanwezig is dat het over twee jaar door <strong>de</strong> gemeenten als een niet<br />
waar<strong>de</strong>vol instrument wordt gezien?”<br />
Thea: “Ik vind dat <strong>de</strong> NVVP ROM zou moeten aanbevelen bij <strong>de</strong> gemeenten, wel met <strong>de</strong><br />
kanttekening dat ROM nog een proces in ontwikkeling is. Het zou zon<strong>de</strong> zijn als kin<strong>de</strong>r- en<br />
jeugdtherapeuten zou<strong>de</strong>n stoppen met ROM. Al zou ik dan toch zelf blijven doorgaan met ROM. Dit<br />
is nu zo verweven in mijn manier van behan<strong>de</strong>len. Bovendien vind ik het belangrijk om bij te blijven<br />
dragen aan <strong>de</strong> vraag of <strong>de</strong> resultaten van psychotherapie meetbaar zijn. Ik vind het dan ook een goed<br />
streven van <strong>de</strong> NVVP om een wetenschapper data-analyses uit te laten voeren op basis van <strong>de</strong> data<br />
van vrijgevestig<strong>de</strong>n. Ik hoop dat als we vijf jaar ver<strong>de</strong>r zijn ROM nog steeds bestaat, dat alle NVVPle<strong>de</strong>n<br />
ROM gebruiken en dat uit onze eigen data-analyses zichtbaar wordt welke parameters <strong>de</strong><br />
voortgang in <strong>de</strong> therapie bepalen.”<br />
Martina: “Dat ook inzichtelijk wordt welke therapieën het beste werkzaam zijn bij bepaal<strong>de</strong><br />
diagnoses.”<br />
Thea: “En dat <strong>de</strong> NVVP in staat is data uit <strong>de</strong> portal te objectiveren, daar zou ik blij mee zijn en ook<br />
erg nieuwsgierig naar zijn.”<br />
Martina: “Die uitkomsten kan <strong>de</strong> NVVP dan als beroepsgroep naar buiten brengen, naar het<br />
ministerie en <strong>de</strong> zorgverzekeraars. Op die manier doen we met <strong>de</strong> ontwikkelingen mee maar hou<strong>de</strong>n<br />
we toch <strong>de</strong> regie over onze eigen data.”<br />
14
Thea in <strong>de</strong> praktijk<br />
Registraties: Psychotherapeut<br />
(lid NVP en NVVP), kin<strong>de</strong>r- en<br />
jeugdpsychotherapeut (lid en<br />
supervisor VKJP, NVP), gz-<br />
psycholoog, systeemtherapeut<br />
(lid NVRG), EMDR-therapeut<br />
(lid Vereniging EMDR).<br />
Vrijgevestigd sinds: 1986<br />
Solopraktijk<br />
20 uur per week werkzaam, nu<br />
praktijk aan het afbouwen<br />
21 jaar lid van <strong>de</strong> NVVP<br />
Gevisiteerd door <strong>de</strong> NVVP in<br />
2010, geen visiteur geweest<br />
Burgerlijke staat: gehuwd, vier<br />
kin<strong>de</strong>ren van 38, 37, 35 en 31<br />
jaar en vier kleinkin<strong>de</strong>ren<br />
Thea uit <strong>de</strong><br />
praktijk<br />
Boek: Congo van David<br />
van Reybrouck (2010), in<br />
<strong>de</strong> vakantie gelezen, veel<br />
van geleerd!<br />
Film: Les intouchables,<br />
met veel plezier gezien<br />
Krant: NRC<br />
Tijdschrift: Kind en<br />
Adolescent Praktijk,<br />
gezellig tijdschrift on<strong>de</strong>r<br />
<strong>de</strong> vaktijdschriften<br />
Stad / land: Utrecht zo<br />
vertrouwd vanwege <strong>de</strong><br />
studietijd! / Frankrijk,<br />
beetje francofiel!<br />
Onhebbelijkheid:<br />
regelzucht<br />
2e keus beroep:<br />
kin<strong>de</strong>rarts<br />
15
Registraties: orthopedagoog<br />
(lid NVO), kin<strong>de</strong>r- en<br />
jeugdpsycholoog (lid NIP en<br />
VKJP), gz-psycholoog, klinisch<br />
psycholoog (lid NIP en NVVP),<br />
EMDR therapeut (lid<br />
Vereniging EMDR).<br />
Vrijgevestigd sinds: 2002<br />
Solopraktijk<br />
24 uur per week werkzaam<br />
5 jaar lid van <strong>de</strong> NVVP<br />
Gevisiteerd door <strong>de</strong> NVVP in<br />
2010, geen visiteur geweest<br />
Burgerlijke staat: gehuwd,<br />
drie kin<strong>de</strong>ren van 17, 11 en 7<br />
jaar<br />
Martina uit<br />
<strong>de</strong> praktijk<br />
Martina in <strong>de</strong> praktijk<br />
Boek: Blauwe maandag van<br />
Nicci French (2011), heerlijke<br />
literaire thriller!<br />
Film: De ondraaglijke lichtheid<br />
van het bestaan (naar het<br />
boek van Milan Kun<strong>de</strong>ra,<br />
(1989)<br />
Krant: Trouw<br />
Tijdschrift: Elsevier of<br />
vaktijdschriften<br />
Stad / land: Amsterdam (10<br />
jaar gewoond en gestu<strong>de</strong>erd) /<br />
vakantieland Italië<br />
Onhebbelijkheid: ongeduld<br />
2e keus beroep: theologe<br />
16
Prof. Dr. Jim van Os<br />
(1960) is hoogleraar Psychiatrische<br />
Epi<strong>de</strong>miologie aan het Maastricht Universitair<br />
Medisch Centrum. In maart schreef Van Os,<br />
samen an<strong>de</strong>re kernhoogleraren psychiatrie in<br />
Ne<strong>de</strong>rland een kritisch essay in het Tijdschrift<br />
voor Psychiatrie met als titel ROM: gedragsnorm<br />
of dwangmaatregel?<br />
“Benchmark op<br />
basis van een<br />
niet-vali<strong>de</strong><br />
methodiek is<br />
een vorm van<br />
datamisbruik”<br />
Wat was <strong>de</strong> aanleiding van dit essay?<br />
“Het ergert mij mateloos dat ROM door <strong>de</strong> overheid en zorgverzekeraars gezien wordt als een<br />
wetenschappelijk vali<strong>de</strong> instrument voor benchmark. Dat is volstrekt onjuist. Het systeem<strong>de</strong>nken<br />
van <strong>de</strong> Ne<strong>de</strong>rlandse overheid en zorgverzekeraars reikt niet over <strong>de</strong> grens heen. Als ze dat wel<br />
zou<strong>de</strong>n doen, dan zou men zien dat benchmark op basis van ROM niet werkt, daar zijn talloze<br />
buitenlandse voorbeel<strong>de</strong>n van. En toch besluit men om benchmark als uitkomstmaat van <strong>de</strong><br />
behan<strong>de</strong>ling te hanteren. Ik vond het mijn taak om mijn mening on<strong>de</strong>rbouwd te ventileren.”<br />
Waarom vindt u ROM-data niet geschikt<br />
voor benchmark?<br />
“Als lid van <strong>de</strong> Koninklijke Ne<strong>de</strong>rlandse<br />
Aca<strong>de</strong>mie van Wetenschappen (KNAW) vind<br />
ik het mijn plicht te wijzen op het feit dat<br />
benchmark op basis van ROM-data gelijk<br />
staat aan misbruik van patiëntendata. Samen<br />
met <strong>de</strong> an<strong>de</strong>re kernhoogleraren psychiatrie in<br />
Ne<strong>de</strong>rland heb ik me daartegen in verweer<br />
gesteld. Kwantitatieve wetenschap dient een<br />
vali<strong>de</strong> doel te dienen, maar als je<br />
patiëntendata verzamelt terwijl je weet dat<br />
het doel, <strong>de</strong> benchmark om instellingen en<br />
zorgverleners met elkaar te vergelijken, niet<br />
vali<strong>de</strong> is en ook niet vali<strong>de</strong> zal wor<strong>de</strong>n, dan<br />
heb je naar mijn mening een enorm<br />
probleem.”<br />
Waarom is <strong>de</strong> benchmark, zoals opgezet<br />
door <strong>de</strong> Stichting Benchmark GGZ (SBG),<br />
volgens u niet vali<strong>de</strong>?<br />
“Er is een conflict of interest bij instellingen;<br />
methodologisch gezien is het niet mogelijk<br />
om alle factoren die een rol spelen bij <strong>de</strong> pre-<br />
en postmeting te meten, en alle gebruikte<br />
instrumenten meten wat an<strong>de</strong>rs. Er zijn bij <strong>de</strong><br />
SBG geen goe<strong>de</strong> data voor ook maar een<br />
begin van een casemix-correctie. Daarnaast is<br />
cruciaal dat <strong>de</strong> GGZ een hoge prevalentie<br />
kent. Om die re<strong>de</strong>n is <strong>de</strong> GGZ dan ook naar<br />
mijn mening ongeschikt voor marktwerking:<br />
door die prevalentie treedt er namelijk<br />
zuigwerking op en creëer je een alsmaar<br />
groeiend aanbod van zorgaanbie<strong>de</strong>rs. Dat<br />
leidt niet tot betere zorg zoals politiek Den<br />
17
Haag wenst. Benchmark op basis van ROMdata<br />
is dan ook niet <strong>de</strong> oplossing voor <strong>de</strong><br />
groeien<strong>de</strong> GGZ. Ik voorspel dat er nooit één<br />
vali<strong>de</strong> benchmarkvergelijking zal komen.”<br />
Wat vindt u überhaupt van ROM?<br />
“ROM is een uitstekend instrument om <strong>de</strong><br />
patiëntenzorg te verbeteren. Ik pas ROM toe<br />
in mijn sessies met patiënten, dat doe ik al<br />
vele jaren. Hierbij is mijn doel om te proberen<br />
<strong>de</strong> ernst van <strong>de</strong> klacht te kwantificeren. Dat is<br />
heel zinvol, bijvoorbeeld voor <strong>de</strong> patiënt, als<br />
we zijn beloopgrafiek bespreken en <strong>de</strong><br />
behan<strong>de</strong>luitkomst evalueren. Voor mijzelf kan<br />
ik evalueren hoe <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>ling verloopt in<br />
relatie tot <strong>de</strong> uitkomst. Ook kan ik zien hoe<br />
mijn behan<strong>de</strong>lingen gemid<strong>de</strong>ld verlopen bij al<br />
mijn patiënten. Of, wat ook zinvol kan zijn, is<br />
dat ik mijn uitkomsten vergelijk met een<br />
collega die <strong>de</strong>zelf<strong>de</strong> patiëntengroep<br />
behan<strong>de</strong>lt. Dan is <strong>de</strong> uitkomst een discussieinstrument<br />
om met elkaar te bespreken en <strong>de</strong><br />
zorg te verbeteren.”<br />
A<br />
ls benchmark dan niet het juiste<br />
instrument is om <strong>de</strong> effectiviteit<br />
van <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>ling te meten, wat<br />
kan politiek Den Haag dan inzetten om meer<br />
grip te krijgen op <strong>de</strong> uitgaven in <strong>de</strong> zorg?<br />
“Ik zie het niet zozeer als mijn taak om met<br />
een alternatief te komen voor <strong>de</strong> benchmark.<br />
Het is mijn taak om aan te tonen dat<br />
benchmark niet het antwoord is op het<br />
probleem van een groot aanbod van<br />
zorgaanbie<strong>de</strong>rs vanwege mislukte<br />
marktwerking in <strong>de</strong> GGZ.”<br />
Wat vindt u van het Bestuurlijk Akkoord<br />
waarin is opgenomen dat alle partijen in <strong>de</strong><br />
GGZ ROM-data moeten aanleveren aan <strong>de</strong><br />
SBG?<br />
“De NVvP, en ik <strong>de</strong>nk dat dat ook geldt voor<br />
<strong>de</strong> NVVP, hebben politiek bedreven in dit<br />
akkoord. Als vereniging wil je niet gezien<br />
wor<strong>de</strong>n als <strong>de</strong> groep die niet transparant wil<br />
zijn. Men heeft zich coöperatief opgesteld en<br />
daar heb ik begrip voor. De passage in het<br />
akkoord is naar mijn mening zo geformuleerd<br />
dat <strong>de</strong>ze meer<strong>de</strong>re interpretaties mogelijk<br />
maakt.”<br />
L<br />
evert uw af<strong>de</strong>ling ROM-data aan<br />
aan <strong>de</strong> SBG?<br />
“Nee, dat doen wij niet. De<br />
aca<strong>de</strong>mische ziekenhuizen maken geen<br />
on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>el uit van het Bestuurlijk Akkoord<br />
GGZ. De Ne<strong>de</strong>rlandse Fe<strong>de</strong>ratie van<br />
Universitair Medische Centra (NFU), mijn<br />
belangenvereniging, was geen partij aan die<br />
on<strong>de</strong>rhan<strong>de</strong>lingstafel, ook al vin<strong>de</strong>n sommige<br />
partijen dat <strong>de</strong> NFU vertegenwoordigd werd<br />
door <strong>de</strong> aanwezige partijen, enfin, daar is het<br />
laatste woord nog niet over gezegd.<br />
Zorgverzekeraars kunnen <strong>de</strong> aca<strong>de</strong>mische<br />
ziekenhuizen dus geen verplichting opleggen.<br />
Bovendien is aanlevering van ROM-data aan<br />
<strong>de</strong> SBG juridisch niet houdbaar; ik beroep me<br />
dan ook op <strong>de</strong> wet om niet te hoeven<br />
aanleveren.”<br />
Om welke wet of wetten gaat het in <strong>de</strong>zen?<br />
“Ik beroep me op <strong>de</strong> Wet Medisch-<br />
Wetenschappelijk On<strong>de</strong>rzoek, en <strong>de</strong><br />
internationale co<strong>de</strong>s die daaraan verbon<strong>de</strong>n<br />
zijn, vooral <strong>de</strong> Europese voorschriften van <strong>de</strong><br />
Good Clinical Practice. Volgens <strong>de</strong> Good<br />
Clinical Practice-co<strong>de</strong> is het verbo<strong>de</strong>n om<br />
kwantitatieve patiëntendata aan te leveren<br />
als die voor een niet vali<strong>de</strong> vergelijkend<br />
on<strong>de</strong>rzoek wor<strong>de</strong>n gebruikt. Als je dat bewust<br />
wel doet is het misbruik van patiëntendata,<br />
een ernstig vergrijp. Als een cliënt een<br />
aanklacht indient tegen mij, omdat ik zijn<br />
data heb doorgesluisd naar <strong>de</strong> SBG, die er een<br />
benchmark mee heeft uitgevoerd, dan heb ik<br />
een probleem. Een an<strong>de</strong>r probleem ontstaat<br />
als mijn praktijk, die bijvoorbeeld zou kunnen<br />
liggen in <strong>de</strong> meest ge<strong>de</strong>priveer<strong>de</strong> wijk van<br />
Maastricht, vergeleken wordt met<br />
bijvoorbeeld een praktijk uit Blaricum. Als ik<br />
vervolgens wordt gekort omdat er geen vali<strong>de</strong><br />
casemix-correctie plaatsvindt, dan heb ik een<br />
goe<strong>de</strong> zaak voor <strong>de</strong> rechter. Deze actie zal ik<br />
ook zeker niet nalaten mocht ik in een<br />
<strong>de</strong>rgelijke situatie belan<strong>de</strong>n.”<br />
W<br />
at is uw verwachting voor <strong>de</strong><br />
toekomst over dit on<strong>de</strong>rwerp?<br />
“Ik ben ervan overtuigd dat<br />
benchmark op basis van ROM zal lei<strong>de</strong>n tot<br />
een schandaal. Over een paar jaar zal blijken<br />
dat <strong>de</strong> data die massaal in <strong>de</strong> zorg zijn<br />
verzameld op foute wijze zijn gebruikt. Dan<br />
18
lijkt dat <strong>de</strong> overheid en <strong>de</strong> zorgverzekeraars<br />
benchmark enorm hebben on<strong>de</strong>rschat.<br />
Vooralsnog wor<strong>de</strong>n wij wetenschappers in<br />
een hoek geplaatst, wordt onze mening als<br />
onzin afgedaan en verwijt men ons dat wij<br />
niet transparant willen zijn.<br />
Daarnaast wordt er in mijn i<strong>de</strong>ale vergezicht<br />
volop ROM toegepast, ie<strong>de</strong>reen ROM’t, dat is<br />
immers goed voor <strong>de</strong> patiëntenzorg. En <strong>de</strong><br />
SBG vormt zich om tot een organisatie die<br />
individuele zorgaanbie<strong>de</strong>rs hulp biedt bij<br />
geautomatiseer<strong>de</strong> ROM- en<br />
feedbacksystemen. Ze vervolmaken ROM in<br />
het individuele patiëntentraject.”<br />
W<br />
at kreeg u voor reacties op uw<br />
essay?<br />
“Ik heb veel verschillen<strong>de</strong><br />
reacties ontvangen. De gemid<strong>de</strong>l<strong>de</strong> clinicus<br />
voelt aan dat ROM voor benchmark<br />
ongeschikt is. Daarnaast heb ik geen<br />
inhou<strong>de</strong>lijke argumenten ontvangen die <strong>de</strong><br />
kern van het essay weerleggen. Zelfs <strong>de</strong><br />
Wetenschappelijke Adviesraad van <strong>de</strong> SBG is<br />
het inhou<strong>de</strong>lijk in principe met<br />
ons eens, maar het bestuur<br />
van <strong>de</strong> SBG negeert het<br />
signaal.”<br />
Wat vindt u van het initiatief<br />
van <strong>de</strong> NVVP om een eigen<br />
ROM-portal te starten voor<br />
en door <strong>de</strong> le<strong>de</strong>n?<br />
“Zo’n experiment is exact het<br />
instrument wat je moet<br />
Prof. Dr. Van Os leidt in<br />
Maastricht een van <strong>de</strong><br />
grootste GGZon<strong>de</strong>rzoeksteams<br />
in<br />
Europa. Het team<br />
ontwikkel<strong>de</strong> nieuwe<br />
wijkgerichte zorgvormen<br />
voor mensen met<br />
psychiatrische stoornissen<br />
en nieuwe vormen van<br />
digitale diagnostiek en<br />
behan<strong>de</strong>ling van<br />
<strong>de</strong>pressie, psychose en<br />
angststoornissen. Ook<br />
i<strong>de</strong>ntificeer<strong>de</strong> het team<br />
nieuwe risicofactoren die<br />
het ontstaan van<br />
psychose, angst en<br />
<strong>de</strong>pressie kunnen<br />
beïnvloe<strong>de</strong>n.<br />
Van Os is lid van <strong>de</strong><br />
Koninklijke Ne<strong>de</strong>rlandse<br />
Aca<strong>de</strong>mie van<br />
Wetenschappen.<br />
gebruiken als niet dui<strong>de</strong>lijk is of ROM iets zal<br />
zeggen over het behan<strong>de</strong>leffect. Een<br />
experiment in een groep van min of meer<br />
gelijkwaardige zorgaanbie<strong>de</strong>rs kan op termijn<br />
vali<strong>de</strong> data opleveren.”<br />
H<br />
eeft u suggesties voor <strong>de</strong> NVVP<br />
ten aanzien van ROM en<br />
benchmark?<br />
“Ik beveel het NVVP-bestuur aan om <strong>de</strong> le<strong>de</strong>n<br />
en ook <strong>de</strong> cliënten van <strong>de</strong> le<strong>de</strong>n te wijzen op<br />
het gevaar van benchmark op basis van een<br />
niet vali<strong>de</strong> methodiek. Ik vind dat je alle<br />
cliënten zou moeten vragen: ‘mag ik uw<br />
geanonimiseer<strong>de</strong> data gebruiken om aan een<br />
organisatie te leveren die er geen vali<strong>de</strong><br />
on<strong>de</strong>rzoek naar doet, en waarbij ik <strong>de</strong> kans<br />
loop dat ik u geen zorg meer mag leveren op<br />
basis van foutieve wetenschappelijke<br />
conclusies?’ Want dat is <strong>de</strong> consequentie:<br />
zorgverleners kunnen op basis van <strong>de</strong><br />
benchmark gezien wor<strong>de</strong>n als niet effectief<br />
bewezen behan<strong>de</strong>laars. De NVVP zou zich<br />
juridisch moeten laten adviseren in <strong>de</strong>ze. Voor<br />
<strong>de</strong> korte termijn is het aan te<br />
bevelen om advies in te<br />
winnen over <strong>de</strong> verplichte<br />
aanlevering en <strong>de</strong> validiteit, en<br />
voor <strong>de</strong> lange termijn of het<br />
houdbaar is dat<br />
zorgaanbie<strong>de</strong>rs op basis van<br />
<strong>de</strong> uitkomsten van een nietvali<strong>de</strong><br />
systeem geen contract<br />
kunnen krijgen met een<br />
zorgverzekeraar.”<br />
19
Maarten Erenstein en Edwin <strong>de</strong> Beurs<br />
zijn respectievelijk algemeen directeur en<br />
inhou<strong>de</strong>lijk directeur van <strong>de</strong> Stichting Benchmark<br />
GGZ (SBG). De SBG is in 2011 opgericht door GGZ<br />
Ne<strong>de</strong>rland en Zorgverzekeraars Ne<strong>de</strong>rland (ZN)<br />
om transparantie te scheppen over <strong>de</strong> uitkomst<br />
van behan<strong>de</strong>lingen in <strong>de</strong> GGZ. SBG heeft een<br />
belangrijke positie in het recent gesloten<br />
Bestuurlijk Akkoord voor <strong>de</strong> GGZ. Dit akkoord is<br />
ook on<strong>de</strong>rtekend door <strong>de</strong> NVVP. Met het akkoord<br />
is afgesproken dat ook <strong>de</strong> vrijgevestig<strong>de</strong>n<br />
gegevens gaan aanleveren bij <strong>de</strong> SBG. De NVVP<br />
heeft aan meedoen met het benchmarken van <strong>de</strong><br />
GGZ wel voorwaar<strong>de</strong>n gesteld, waarover nog met<br />
<strong>de</strong> SBG wordt gesproken. Echter, een na<strong>de</strong>re<br />
kennismaking met <strong>de</strong> directie van <strong>de</strong> SBG kan in<br />
dit themanummer niet ontbreken. Op het kantoor<br />
van <strong>de</strong> SBG in Bilthoven spreken we over <strong>de</strong><br />
doelstelling van <strong>de</strong> Stichting en wat <strong>de</strong> SBG<br />
eventueel voor <strong>de</strong> vrijgevestig<strong>de</strong>n zou kunnen<br />
betekenen.<br />
Wat is <strong>de</strong> kerntaak van <strong>de</strong> SBG?<br />
Edwin “SBG wil <strong>de</strong> uitkomst van<br />
behan<strong>de</strong>ling in <strong>de</strong> GGZ inzichtelijk maken. Dit<br />
willen wij realiseren door behan<strong>de</strong>lresultaten<br />
vast te stellen en met elkaar te vergelijken<br />
(benchmarken). De gegevens die hiervoor<br />
gebruikt wor<strong>de</strong>n zijn afkomstig van <strong>Routine</strong><br />
<strong>Outcome</strong> <strong>Monitoring</strong> (ROM).”<br />
Maarten “SBG is een zogenaam<strong>de</strong> Trusted<br />
Third Party (TTP), met een stichting als<br />
rechtsvorm.”<br />
“Als<br />
vrijgevestig<strong>de</strong><br />
moet je niet<br />
willen dat je<br />
buitenspel komt<br />
te staan”<br />
Wat is het voor<strong>de</strong>el van ROM voor <strong>de</strong><br />
zorgverlener?<br />
Maarten “Aanvullend op <strong>de</strong> klinische blik<br />
van <strong>de</strong> zorgverlener, biedt ROM feitelijke<br />
informatie over het verloop van <strong>de</strong><br />
behan<strong>de</strong>ling. ROM heeft alleen een<br />
meerwaar<strong>de</strong> voor <strong>de</strong> zorgverlener als ROM<br />
goed wordt toegepast en <strong>de</strong>ze on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>el<br />
uitmaakt van <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>ling, dat <strong>de</strong> uitkomst<br />
wordt besproken met <strong>de</strong> cliënt. ROM creëert<br />
evaluatiemomenten in <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>ling en kan<br />
<strong>de</strong> behan<strong>de</strong>laar erop atten<strong>de</strong>ren dat <strong>de</strong><br />
20
ehan<strong>de</strong>ling niet volgens plan verloopt of dat<br />
het doel inmid<strong>de</strong>ls bereikt is.”<br />
En wat is het voor<strong>de</strong>el van benchmarken<br />
voor <strong>de</strong> zorgverleners?<br />
Edwin “Als <strong>de</strong> ROM-data aangeleverd<br />
wor<strong>de</strong>n bij <strong>de</strong> SBG, ontvangt <strong>de</strong> zorgverlener<br />
spiegelinformatie van ons retour. Dan kan hij<br />
resultaten van zichzelf, of van zijn eigen<br />
instelling vergelijken met die van een an<strong>de</strong>re<br />
instelling of met het lan<strong>de</strong>lijk gemid<strong>de</strong>l<strong>de</strong>; dat<br />
heet externe benchmarking. Ook binnen <strong>de</strong><br />
instelling kunnen <strong>de</strong> gegevens gebruikt<br />
wor<strong>de</strong>n voor on<strong>de</strong>rlinge vergelijking (interne<br />
benchmarking).”<br />
En wat is het voor<strong>de</strong>el van benchmarking<br />
voor <strong>de</strong> patiënt?<br />
Edwin “Wanneer we voldoen<strong>de</strong> vertrouwen<br />
hebben in <strong>de</strong> data zou er op termijn een<br />
website kunnen komen, waarop na te gaan is<br />
waar men <strong>de</strong> beste zorg voor een specifieke<br />
klacht kan krijgen. Op die website ziet <strong>de</strong><br />
patiënt dan bijvoorbeeld dat in zijn regio<br />
instelling X en vrijgevestig<strong>de</strong>n Y en Z goe<strong>de</strong><br />
zorg leveren die ook vergoedt wordt door <strong>de</strong><br />
zorgverzekeraar. De data die ten grondslag<br />
liggen aan zo’n website, zijn afkomstig van<br />
zowel instellingen als vrijgevestig<strong>de</strong>n. Als<br />
vrijgevestig<strong>de</strong>, die gelooft in zijn of haar eigen<br />
effectiviteit als behan<strong>de</strong>laar, moet je niet<br />
willen dat je buiten spel blijft bij <strong>de</strong>ze<br />
transparantie. Om <strong>de</strong> patiënt een goe<strong>de</strong><br />
keuze te bie<strong>de</strong>n, moet het gehele veld van <strong>de</strong><br />
GGZ in beeld zijn.”<br />
Wat leveren jullie nu voor informatie aan<br />
instellingen?<br />
Edwin “De ROM-data komen terecht in een<br />
database waar wij ze checken op<br />
betrouwbaarheid. Daarna geven we <strong>de</strong><br />
resultaten terug aan <strong>de</strong> instelling in <strong>de</strong> vorm<br />
van een webapplicatie. Die webapplicatie<br />
heet BRaM, <strong>de</strong> Benchmark Rapportage<br />
Module. Via BRaM krijgen instellingen inzage<br />
in hun behan<strong>de</strong>lresultaten in vergelijking met<br />
het lan<strong>de</strong>lijk gemid<strong>de</strong>l<strong>de</strong>.”<br />
Maarten “BRaM biedt inzicht in ROMrespons<br />
en behan<strong>de</strong>lingsuitkomst. De<br />
responsdata bie<strong>de</strong>n inzicht in hoe goed er is<br />
gemeten. Dat is slechts een mid<strong>de</strong>l om te<br />
komen tot het uitein<strong>de</strong>lijke doel, namelijk het<br />
behan<strong>de</strong>leffect zo goed mogelijk inzichtelijk<br />
maken. Op dit moment zijn we als SBG<br />
voornamelijk bezig met <strong>de</strong> respons. Als we<br />
onvoldoen<strong>de</strong> data hebben, kunnen we geen<br />
betrouwbare benchmark over<br />
behan<strong>de</strong>leffecten realiseren.”<br />
Edwin “De ROM-gegevens van patiënten<br />
zijn geanonimiseerd en <strong>de</strong> wijze waarop wij <strong>de</strong><br />
privacy van <strong>de</strong> ROM-data waarborgen is<br />
getoetst bij het College Bescherming<br />
Persoonsgegevens (CBP). En aan <strong>de</strong><br />
rapportages van <strong>de</strong> benchmark zijn voor <strong>de</strong><br />
gebruikers, <strong>de</strong> instellingen of vrijgevestig<strong>de</strong>n,<br />
geen kosten verbon<strong>de</strong>n. De zorgaanbie<strong>de</strong>rs<br />
financieren ROM, <strong>de</strong> zorgverzekeraars<br />
financieren het benchmarken.”<br />
En wat ontvangen zorgverzekeraars van<br />
jullie op dit moment?<br />
Edwin “De zorgverzekeraar ziet wat betreft<br />
<strong>de</strong> responsinformatie dat bijvoorbeeld<br />
instelling A bij 20% van <strong>de</strong> ge<strong>de</strong>clareer<strong>de</strong><br />
DBC’s een voor- en een nameting heeft<br />
verricht. Bij instelling B is dat 13% en instelling<br />
C heeft bijvoorbeeld nog niets aangeleverd.<br />
Tevens kunnen zij ook kijken naar <strong>de</strong><br />
gemid<strong>de</strong>l<strong>de</strong> uitkomst van behan<strong>de</strong>ling die<br />
wordt gerealiseerd bij verschillen<strong>de</strong><br />
zorgaanbie<strong>de</strong>rs voor allerlei subgroepen van<br />
patiënten. Deze laatste gegevens hebben<br />
momenteel nog weinig zeggingskracht omdat<br />
gegevens nog niet volledig wor<strong>de</strong>n<br />
aangeleverd.”<br />
Over hoeveel data beschikken jullie<br />
inmid<strong>de</strong>ls?<br />
Maarten “Met ongeveer 230 instellingen<br />
21
waarvan 40 dyslexie-instellingen hebben wij<br />
een contract over het aanleveren van ROMdata.”<br />
Edwin “Volgens contract levert een<br />
instelling, en wellicht straks een<br />
vrijgevestig<strong>de</strong>, alle ge<strong>de</strong>clareer<strong>de</strong> DBC’s<br />
inclusief meetgegevens over <strong>de</strong> uitkomst van<br />
<strong>de</strong> behan<strong>de</strong>ling aan bij <strong>de</strong> SBG. Op dit<br />
moment krijgen we ongeveer 50% van alle<br />
uitgevoer<strong>de</strong> DBC’s binnen. Bij een aanzienlijk<br />
<strong>de</strong>el van <strong>de</strong> DBC’s ontbreken echter nog <strong>de</strong><br />
essentiële uitkomstgegevens van ROM en<br />
achtergrondgegevens van <strong>de</strong> patiënten. “<br />
Maarten “Klopt, op dit moment is een<br />
goe<strong>de</strong> start gemaakt en is 7% van alle<br />
aangelever<strong>de</strong> DBC’s op <strong>de</strong> juiste manier van<br />
uitkomstgegevens voorzien en zit als<br />
evalueerbaar in onze database. Dit<br />
percentage blijft enigszins achter bij<br />
afspraken die zorgverzekeraars en<br />
zorgaanbie<strong>de</strong>r on<strong>de</strong>rling gemaakt hebben<br />
over het tempo van aanlevering van<br />
gegevens.”<br />
Edwin “We moeten niet vergeten dat<br />
implementatie van ROM een majeure<br />
operatie is. Dit vergt enige tijd en men dacht<br />
in <strong>de</strong> GGZ hiermee ver<strong>de</strong>r te zijn dan nu blijkt.<br />
Ook aanlevering van betrouwbare gegevens<br />
bij <strong>de</strong> SBG blijkt voor veel instellingen een<br />
lastiger ICT-klus dan zij had<strong>de</strong>n verwacht. Dat<br />
zal ook voor vrijgevestig<strong>de</strong>n gel<strong>de</strong>n, hoewel<br />
ROM-portals hierbij wellicht uitkomst kunnen<br />
bie<strong>de</strong>n. Het ziet er zeker naar uit dat<br />
uitein<strong>de</strong>lijk alle instellingen en ook <strong>de</strong><br />
vrijgevestig<strong>de</strong>n in staat zullen zijn data aan te<br />
leveren en wanneer die data dan ook<br />
betrouwbaar en vali<strong>de</strong> zijn, kunnen wij<br />
uitein<strong>de</strong>lijk onze kerntaak naar behoren<br />
uitvoeren.”<br />
De NVVP, en ook <strong>de</strong> LVE en het NIP hebben<br />
voorwaar<strong>de</strong>n gesteld aan <strong>de</strong> aanlevering aan<br />
<strong>de</strong> SBG, zoals invloed op <strong>de</strong> werkwijze van<br />
Stichting. Wordt het verzoek van <strong>de</strong>ze<br />
partijen gehonoreerd?<br />
Maarten “Ons bestuur is op <strong>de</strong> hoogte van<br />
<strong>de</strong>ze voorwaar<strong>de</strong>n en heeft besloten om met<br />
<strong>de</strong> NVVP, LVE en het NIP in gesprek te gaan.<br />
Een uitnodiging volgt op korte termijn. We<br />
hebben er alle vertrouwen in dat we eruit<br />
komen.”<br />
Jullie spraken zojuist over <strong>de</strong> ‘beste zorg’. Op<br />
grond waarvan is een behan<strong>de</strong>laar een goe<strong>de</strong><br />
behan<strong>de</strong>laar die <strong>de</strong> ‘beste zorg’ levert?<br />
Edwin “Het woord ‘beste’ is wellicht een<br />
ongelukkige term. We kijken naar <strong>de</strong> uitkomst<br />
van <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>ling als indicator voor <strong>de</strong><br />
kwaliteit. Wat wij doen in BRaM is dat we <strong>de</strong><br />
beginscore en <strong>de</strong> eindscore met elkaar<br />
vergelijken; <strong>de</strong> verschilscore zegt iets over <strong>de</strong><br />
afname van klachten of symptomen, <strong>de</strong><br />
verbetering in functioneren of <strong>de</strong> hoeveelheid<br />
gewonnen kwaliteit van leven die ten tij<strong>de</strong> van<br />
<strong>de</strong> behan<strong>de</strong>ling tot stand is gekomen. Die<br />
uitkomst mid<strong>de</strong>len we over een groep<br />
patiënten (<strong>de</strong> caseload van een behan<strong>de</strong>laar,<br />
van een instelling, of het lan<strong>de</strong>lijk gemid<strong>de</strong>l<strong>de</strong><br />
in een bepaal<strong>de</strong> perio<strong>de</strong>). Door mid<strong>de</strong>l van<br />
subgroepselectie hou<strong>de</strong>n we rekening met<br />
verschillen in aanvangsniveau van klachten of<br />
complexiteit van <strong>de</strong> problematiek. De<br />
uitkomst van <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>ling is immers niet<br />
alleen afhankelijk van <strong>de</strong> kwaliteit van <strong>de</strong><br />
behan<strong>de</strong>ling, maar ook van <strong>de</strong><br />
behan<strong>de</strong>lbaarheid van <strong>de</strong> problematiek. Daar<br />
moet je dan rekening mee hou<strong>de</strong>n.”<br />
Maarten “Op die manier levert SBG via<br />
BRaM rapportages waar instellingen en<br />
zorgverzekeraars, en wellicht op termijn ook<br />
vrijgevestig<strong>de</strong>n, met elkaar over in gesprek<br />
kunnen gaan.”<br />
Begin dit jaar heeft een groep hoogleraren<br />
zich negatief uitgelaten over ROM, <strong>de</strong><br />
benchmark en <strong>de</strong> SBG. Wat von<strong>de</strong>n jullie<br />
hiervan?<br />
Edwin “Je moet on<strong>de</strong>rscheid maken tussen<br />
ROM en benchmarking, dat is niet hetzelf<strong>de</strong><br />
al haalt men dat wel door elkaar. De<br />
ontwikkeling van ROM juichen <strong>de</strong><br />
hoogleraren juist toe. Men heeft vooral<br />
twijfels aan <strong>de</strong> validiteit van <strong>de</strong> benchmark.<br />
Maar je moet beginnen met afspraken over<br />
meetinstrumenten en meetmomenten.<br />
Benchmarken betekent dat we tot op zekere<br />
hoogte moeten standaardiseren hoe we<br />
behan<strong>de</strong>luitkomsten vaststellen. Daarna ga<br />
je doorontwikkelen. Wij preten<strong>de</strong>ren niet dat<br />
we er al zijn. Benchmarking is nog volop in<br />
ontwikkeling en er is nog veel te doen. Dat<br />
hoeft <strong>de</strong> zorgverzekeraars en <strong>de</strong><br />
22
zorgaanbie<strong>de</strong>rs er overigens niet van te<br />
weerhou<strong>de</strong>n alvast in gesprek te gaan over <strong>de</strong><br />
uitkomsten die we nu al zichtbaar kunnen<br />
maken. Maar men moet zich daarbij<br />
realiseren dat <strong>de</strong> zeggingskracht van <strong>de</strong><br />
gegevens vooralsnog beperkt is. Die<br />
zeggingskracht en het vertrouwen in <strong>de</strong><br />
benchmark zal met <strong>de</strong> tijd groeien.”<br />
Maarten “Er zijn nog veel verbeteringen<br />
door te voeren. Die gaan we toepassen, maar<br />
Het bestuur van <strong>de</strong> SBG bestaat uit<br />
drie bestuursle<strong>de</strong>n afkomstig van<br />
<strong>de</strong> zorgverzekeraars, drie<br />
bestuursle<strong>de</strong>n van zorgaanbie<strong>de</strong>rs,<br />
één bestuurslid afgevaardigd door<br />
<strong>de</strong> Lan<strong>de</strong>lijke Patiënten vereniging<br />
GGZ en een onafhankelijk<br />
voorzitter met een ruime staat van<br />
dienst bij zowel zorgaanbie<strong>de</strong>rs als<br />
zorgverzekeraars. Daarnaast kent<br />
SBG een Wetenschappelijke Raad<br />
die bestaat uit vier hoogleraren<br />
psychiatrie, twee hoogleraren<br />
psychologie en een universitair<br />
hoofddocent. Ten slotte zijn er<br />
Expertra<strong>de</strong>n voor verschillen<strong>de</strong><br />
patiëntengroepen, waar<br />
on<strong>de</strong>rzoekers/behan<strong>de</strong>laars uit het<br />
veld in participeren.<br />
dan wel op basis van on<strong>de</strong>rzoeksgegevens en<br />
niet op basis van opinies.”<br />
Edwin “De expertra<strong>de</strong>n van <strong>de</strong> SBG hebben<br />
daar een grote rol in. Zij leveren ons gevraagd<br />
en ongevraagd advies over <strong>de</strong> methodiek van<br />
het benchmarken, <strong>de</strong> Wetenschappelijk Raad<br />
toetst <strong>de</strong> inhoud van die adviezen, en het<br />
SBG-bestuur neemt uitein<strong>de</strong>lijk een besluit<br />
over <strong>de</strong> haalbaarheid.”<br />
23
“Psychotherapie leent zich niet voor<br />
economische<br />
Wat was <strong>de</strong> aanleiding om dit boek te<br />
schrijven?<br />
“Ik begon in mijn eigen beroepsomgeving te<br />
zien dat mensen therapeutisch werk gingen<br />
verzinnen, gewoon omdat ze er meer geld<br />
mee kon<strong>de</strong>n verdienen. Ik zag on<strong>de</strong>rtussen<br />
dat er een ingewikkeld DBC-systeem op ons<br />
werd losgelaten, dat geen rekening hield met<br />
<strong>de</strong> aard van ons werk. Ik heb het boek uit<br />
verontwaardiging over <strong>de</strong><br />
marktwerkingsmaatregelen in <strong>de</strong> GGZ<br />
geschreven.”<br />
Wat is een goed voorbeeld van zo’n<br />
marktwerkingsmaatregel?<br />
“De DBC GGZ-productstructuur is zo’n<br />
maatregel. Ik <strong>de</strong>nk dat in onze sector het<br />
concept van <strong>de</strong> DBC's niet <strong>de</strong>ugt, omdat het<br />
gebaseerd is op <strong>de</strong> DSM-classificaties. De<br />
mensen die <strong>de</strong> DBC's hebben bedacht,<br />
hebben niet goed beseft of begrepen dat <strong>de</strong><br />
DSM-classificaties geen echte diagnoses zijn,<br />
ook al staat dat sinds jaar en dag te lezen in<br />
het voorwoord van <strong>de</strong> DSM. Diagnoses zijn<br />
glibberig, het zijn geen har<strong>de</strong> medische<br />
feiten. Je moet er dan geen uiteenlopen<strong>de</strong><br />
tarieven aan willen toekennen. Neem<br />
bijvoorbeeld <strong>de</strong> DBC voor <strong>de</strong> diagnose<br />
'aanpassingsstoornis'. Deze betaal<strong>de</strong> tot en<br />
met 2011 beter dan die voor '<strong>de</strong>pressie' of<br />
'persoonlijkheid', mits < 1800. Dus, dan wordt<br />
dienstverlening”<br />
Arno Goudsmit (1955) is psychotherapeut, NVVP-lid en<br />
houdt praktijk in Maastricht.<br />
Op 12 oktober is zijn boek Psychotherapie in tij<strong>de</strong>n van administratie;<br />
afgevinkte frustraties over <strong>de</strong> nieuwe gekte in <strong>de</strong> geestelijke<br />
gezondheidszorg verschenen bij Uitgeverij SWP in Amsterdam.<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>clareren<strong>de</strong> zorgaanbie<strong>de</strong>r vanzelf<br />
beloond voor die diagnose. Vervolgens, vanaf<br />
2012, wordt <strong>de</strong> DBC 'aanpassingsstoornis'<br />
ineens niet meer vergoed. Dat maakt dat <strong>de</strong><br />
therapeut gaat na<strong>de</strong>nken: welke diagnoses<br />
mag ik nog stellen die ik ook betaald ga<br />
krijgen? Dat zou niet mogen; het stellen van<br />
<strong>de</strong> diagnose moet een belangeloze kwestie<br />
zijn en blijven. Ook mag het niet zo zijn dat<br />
een patiënt zich prettiger voelt als hij voor zijn<br />
behan<strong>de</strong>laar een hoger uurtarief opbrengt.<br />
Daarnaast vind ik ROM als<br />
benchmarkinstrument ook zo’n typische<br />
marktwerkingsmaatregel.”<br />
Vertel eens ver<strong>de</strong>r…..<br />
“ROM wordt op dit moment misbruikt voor<br />
benchmark om zorgaanbie<strong>de</strong>rs met elkaar te<br />
vergelijken. In dat opzicht was ik erg blij met<br />
het artikel van Jim van Os c.s. hierover, eer<strong>de</strong>r<br />
dit jaar. Het is onethisch om ROM te<br />
gebruiken voor oneigenlijke doelen, en <strong>de</strong><br />
sector wordt hiertoe wel gedwongen. Ik <strong>de</strong>nk<br />
dat we hiertegen groot bezwaar moeten<br />
maken, in plaats van te doen alsof het<br />
allemaal prima is, want resultaten en<br />
behan<strong>de</strong>leffecten zijn bijzon<strong>de</strong>r moeilijk te<br />
objectiveren. De meetinstrumenten die nu<br />
gebruikt wor<strong>de</strong>n, zijn daartoe nauwelijks in<br />
staat, en ze zijn daarvoor in ie<strong>de</strong>r geval niet<br />
ontwikkeld. Op zich vind ik het een goe<strong>de</strong><br />
24
zaak als <strong>de</strong> effecten van behan<strong>de</strong>lingen goed<br />
zichtbaar zijn. Maar we kunnen onszelf<br />
beduvelen en <strong>de</strong>nken dat we met onze nu<br />
beschikbare meetinstrumenten ook vali<strong>de</strong><br />
effectmetingen kunnen verrichten. Dat is niet<br />
het geval. Juist psychotherapie vraagt<br />
subtiele criteria als we <strong>de</strong> effecten echt<br />
zichtbaar willen maken, en vaak is het pas<br />
achteraf, na afloop van een behan<strong>de</strong>ling,<br />
goed mogelijk om te zien op welke dimensies<br />
een therapie-effect goed zichtbaar is. ROM is<br />
ontwikkeld voor feedback binnen het verloop<br />
van een behan<strong>de</strong>ling, en niet voor het<br />
benchmarken van behan<strong>de</strong>laars.”<br />
Zorgverzekeraars lopen vanwege <strong>de</strong><br />
marktwerking financieel risico en willen<br />
grip krijgen op <strong>de</strong> zorguitgaven en willen<br />
<strong>de</strong> zorg zo goed mogelijk inkopen.<br />
Daarom hechten ze veel belang aan<br />
benchmark via ROM. Wat zou<strong>de</strong>n<br />
zorgverzekeraars dan voor instrumenten<br />
moeten gebruiken om regie op <strong>de</strong><br />
uitgaven van <strong>de</strong> GGZ te hou<strong>de</strong>n?<br />
”Ik <strong>de</strong>nk dat het meten van recidive nuttige<br />
informatie kan zijn voor zorgverzekeraars. Als<br />
een patiënt een x aantal jaren vooruit kan na<br />
een behan<strong>de</strong>ling, en zich niet meteen na een<br />
jaar weer el<strong>de</strong>rs aanmeldt voor een<br />
langdurige behan<strong>de</strong>ling, dan was het<br />
waarschijnlijk een goe<strong>de</strong> behan<strong>de</strong>ling.<br />
Evenzo: als een patiënt na een behan<strong>de</strong>ling bij<br />
een therapeut na een tweetal jaren nog eens<br />
terugkomt en dan aan drie sessies alweer<br />
genoeg heeft, dan was het ook een goe<strong>de</strong><br />
behan<strong>de</strong>ling. Dus in het algemeen: <strong>de</strong> kosten<br />
die nog gemaakt moeten wor<strong>de</strong>n na afsluiting<br />
van een behan<strong>de</strong>ling, zijn een goe<strong>de</strong> indicatie<br />
voor het effect van die behan<strong>de</strong>ling. Dit is<br />
eenvoudig meetbaar, en het geeft een goe<strong>de</strong><br />
aanwijzing of een therapie wel of niet goed<br />
genoeg was. Vandaar dat ik in mijn boek<br />
voorstel dat dit gebruikt gaat wor<strong>de</strong>n als een<br />
maat voor <strong>de</strong> kwaliteit van behan<strong>de</strong>lingen, en<br />
niet al die gekke opinievragenlijsten die na<br />
afloop op een patiënt zou<strong>de</strong>n moeten wor<strong>de</strong>n<br />
losgelaten.”<br />
Je vergelijkt DBC’s met <strong>de</strong>rivaten, een<br />
term die vaak valt sinds <strong>de</strong> economische<br />
crisis. Denk je dat <strong>de</strong> DBC’s <strong>de</strong> GGZ een<br />
crisis bezorgen zoals ook <strong>de</strong> <strong>de</strong>rivaten in<br />
<strong>de</strong> bankensector voor een crisis zorg<strong>de</strong>n?<br />
“De DBC's wor<strong>de</strong>n door mij aangeduid als<br />
<strong>de</strong>rivaten die een gebrekkige relatie hebben<br />
met hun on<strong>de</strong>rliggen<strong>de</strong> waar<strong>de</strong>. Dit betekent<br />
dat <strong>de</strong> overheid, lees DBC-On<strong>de</strong>rhoud, voor<br />
<strong>de</strong> Ne<strong>de</strong>rlandse Zorgautoriteit (NZa)<br />
geprobeerd heeft om <strong>de</strong> DBC's zo te<br />
groeperen dat het echte 'dingen' zijn. Maar<br />
dat zijn het niet. De DBC's zijn administratieve<br />
groothe<strong>de</strong>n, zon<strong>de</strong>r dat ze in <strong>de</strong> werkelijkheid<br />
echt bestaan, als objecten. De overheid en <strong>de</strong><br />
zorgverzekeraars doen gewoon alsof ze die op<br />
een <strong>de</strong>nkbeeldige markt kunnen kopen, maar<br />
als een verzekeraar bij een zorgaanbie<strong>de</strong>r<br />
twintig <strong>de</strong>pressie-DBC's inkoopt, dan koopt<br />
hij twintig verschillen<strong>de</strong> objecten. Het is alsof<br />
je twintig blikken soep koopt met hetzelf<strong>de</strong><br />
etiket, maar met telkens een an<strong>de</strong>re inhoud<br />
en hoeveelheid. Het is dus een toneelstuk<br />
waarin 'gezondheidsmarktje’ wordt gespeeld,<br />
terwijl <strong>de</strong> koopwaren niet dui<strong>de</strong>lijk<br />
ge<strong>de</strong>finieerd zijn. Dat is vragen om ellen<strong>de</strong>.<br />
We hebben dan geen gezondheidsmarkt,<br />
maar een simulatie daarvan.”<br />
Stel je wordt gevraagd een advies uit te<br />
brengen over het DBC-systeem, welke<br />
on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>len zou je dan meteen willen<br />
veran<strong>de</strong>ren?<br />
“Ik zou graag willen dat <strong>de</strong> staffeling<br />
verdwijnt, zodat er geen perverse beloning is<br />
voor DBC's die net iets boven <strong>de</strong><br />
staffelgrenzen liggen. Ook zou ik graag zien<br />
dat behan<strong>de</strong>laars beloond wor<strong>de</strong>n voor<br />
therapieën die aantoonbaar lei<strong>de</strong>n tot geen of<br />
nauwelijks recidive. Dat zou namelijk <strong>de</strong> echte<br />
preventie in <strong>de</strong> gezondheidszorg zijn: het<br />
voorkomen van ver<strong>de</strong>re kosten. Ook vind ik<br />
het zeer dubieus dat een kortduren<strong>de</strong> DBC<br />
automatisch wordt opgevat als een<br />
behan<strong>de</strong>ling voor een relatief eenvoudig<br />
probleem. Dit doet onrecht aan <strong>de</strong> aard van<br />
<strong>de</strong> problematiek. Ik heb zelf veel geld en<br />
moeite geïnvesteerd in kortduren<strong>de</strong><br />
dynamische therapiemetho<strong>de</strong>n, maar dit<br />
systeem stimuleert vooral dat behan<strong>de</strong>lingen<br />
wor<strong>de</strong>n uitgevoerd door mensen met zo min<br />
mogelijk opleiding, en dus met zo laag<br />
mogelijke arbeidskosten.”<br />
25
Je boek bevat brieven van een genie aan<br />
<strong>de</strong> toekomstige minister van VWS. Wat is<br />
je persoonlijke verwachting van <strong>de</strong><br />
toekomst ten aanzien van <strong>de</strong><br />
marktwerking?<br />
“Ik vrees dat veel ambtenaren zullen <strong>de</strong>nken<br />
dat ze met nieuwe uitsluitingen van DSMclassificaties<br />
ook echte besparingen zullen<br />
kunnen afdwingen. Ik verwacht ook dat men<br />
<strong>de</strong> psychotherapie als een behan<strong>de</strong>ling voor<br />
'luxeproblemen' zal trachten af te schil<strong>de</strong>ren.<br />
Psychotherapeutische zorg zal men steeds<br />
meer gaan zien als een soort economische<br />
dienstverlening. Dat zullen we moeten<br />
trachten te voorkomen; niet door braaf te<br />
gaan ROM’en, maar door te laten zien dat we<br />
behan<strong>de</strong>lrecidive kunnen voorkomen en<br />
daarmee dus veel nieuwe zorgkosten<br />
besparen. Als we dat niet doen, dan werken<br />
we onszelf, heel braaf, van het schaakbord<br />
af.”<br />
ISBN: 9789088503481<br />
Uitgeverij SWP Amsterdam<br />
Prijs: € 19.90<br />
Uitgeverij SWP stelt vijf weggeefexemplaren van<br />
Psychotherapie in tij<strong>de</strong>n van administratie weg.<br />
Geïnteresseerd? Mail dan naar a.van<strong>de</strong>rmeer@nvvp.nl.<br />
De eerste vijf belangstellen<strong>de</strong>n wor<strong>de</strong>n met een boek<br />
beloond.<br />
Wat wil je graag bereiken met je boek?<br />
‘Het zou goed zijn dat collegapsychotherapeuten,<br />
maar ook beleidsmakers,<br />
zich realiseren dat we met het DBC-systeem<br />
bezig zijn om een schijnwereld op te trekken,<br />
in naam van kostenbeheersing en vrije<br />
marktwerking. Ik hoop dat via het boek<br />
dui<strong>de</strong>lijk wordt dat marktwerking op <strong>de</strong>ze<br />
manier tamelijk onzinnig is, terwijl het op een<br />
an<strong>de</strong>re manier best wel zou kunnen lukken. Ik<br />
gebruik daarbij vileine humor als een wapen,<br />
om zaken belachelijk te maken waar onze<br />
sector zich inmid<strong>de</strong>ls willoos bij lijkt te<br />
hebben neergelegd. En ik kan mij niet<br />
voorstellen dat een toekomstige minister dit<br />
boek leest, maar, stel je voor, dan staat er wel<br />
alvast een conceptre<strong>de</strong>voering voor hem<br />
klaar.”<br />
26
De week van Annemarie van <strong>de</strong>r Meer<br />
Maandag<br />
Sinds kort starten we <strong>de</strong> werkdag met het NVVP-café, dat<br />
klinkt heel gezellig, maar is vooral heel functioneel, al wisselen<br />
we op maandag natuurlijk ook even onze<br />
weekendbelevenissen uit. In het NVVP-café praten we elkaar<br />
in maximaal tien minuten bij over wat zich <strong>de</strong> vorige dag<br />
afspeel<strong>de</strong> tij<strong>de</strong>ns externe of interne overleggen. Deze<br />
maandagochtend vertelt Judith over een overleg dat ze had<br />
met DBC On<strong>de</strong>rhoud, Jeanne over een overleg met Kiesbeter,<br />
Mariska over een training van <strong>de</strong> visitatiesoftware en ik vertel<br />
welke afspraken er gemaakt zijn tij<strong>de</strong>ns een<br />
contractbesprekingsoverleg met Multizorg. Daarna<br />
beantwoord ik vragen van le<strong>de</strong>n per email en pleeg een paar<br />
telefoontjes. Vervolgens vindt een verga<strong>de</strong>ring van <strong>de</strong> NVVPcommissie<br />
ROM plaats. We brainstormen op mijn kamer over<br />
<strong>de</strong> doorontwikkeling van <strong>de</strong> NVVP ROM-portal. Na <strong>de</strong><br />
verga<strong>de</strong>ring interview ik Monique <strong>de</strong> Rooij voor het magazine<br />
over haar rol als NVVP-lid in <strong>de</strong> ROM-commissie. Aan het eind<br />
van <strong>de</strong> middag lees ik <strong>de</strong> verga<strong>de</strong>rstukken van <strong>de</strong> NZacommissie<br />
Cure GGZ. Ik heb nog even contact met een collega<br />
van GGZ Ne<strong>de</strong>rland om het on<strong>de</strong>rwerp bevoorschotting af te<br />
stemmen zodat we elkaar tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong> verga<strong>de</strong>ring kunnen<br />
versterken.<br />
Als ik thuiskom om zes uur staat het eten al klaar. Peter en ik<br />
hebben <strong>de</strong> regel: wie het eerst thuis is, kookt. Peter is meestal<br />
eer<strong>de</strong>r thuis, terwijl ik graag kook, echt waar!<br />
’s Avonds kijk ik naar Boeken en Tegenlicht en lees Lief<strong>de</strong> van<br />
Karl Ove Knausgard.<br />
Dinsdag<br />
Na het NVVP-café, heb ik een afspraak met een van onze le<strong>de</strong>n over <strong>de</strong> concepthandleidingen die ik<br />
heb geschreven voor oplei<strong>de</strong>rs en oplei<strong>de</strong>lingen. De input verwerk ik in <strong>de</strong> stukken. Volgen<strong>de</strong> week<br />
spreek ik hier nog over met een an<strong>de</strong>r NVVP-lid dat ook ervaring heeft met opleidingsplekken.<br />
Via <strong>de</strong> Datumprikker stuur ik een uitnodiging aan onze contactpersonen van <strong>de</strong> RINO’s. Doel van dat<br />
gesprek is om <strong>de</strong> handleidingen te bespreken, <strong>de</strong> nieuwe eisen van <strong>de</strong> RINO’s over <strong>de</strong><br />
overeenkomsten tussen oplei<strong>de</strong>r en oplei<strong>de</strong>ling te vernemen en het beleid van zorgverzekeraars<br />
voor oplei<strong>de</strong>lingen te bespreken.<br />
Na een korte pauze in <strong>de</strong> sfeervolle winkelstraat vlakbij ons kantoor, be<strong>de</strong>nk ik een aantal tweets.<br />
Jeanne plaatst ze op onze website en op Twitter. Inmid<strong>de</strong>ls hebben we 300 mensen die onze<br />
Twitterberichten volgen. Daarna schrijf ik een eerste versie van het NVVP ROM-protocol waar we in<br />
27
<strong>de</strong> ROM-commissie over spraken.<br />
Eind van <strong>de</strong> middag krijg ik het conceptinterview van <strong>de</strong>ze maand terug van Arnoud van Buuren. Ik<br />
redigeer <strong>de</strong> tekst, bespreek <strong>de</strong> inhoud ervan even met Judith en retourneer <strong>de</strong> tekst naar Arnoud<br />
voor zijn <strong>de</strong>finitieve fiat. Jeanne stuurt het vervolgens naar <strong>de</strong> le<strong>de</strong>n en plaatst het op onze website.<br />
’s Avonds ga ik naar <strong>de</strong> sportschool.<br />
Woensdag<br />
Rechtstreeks van huis rijd ik naar het kantoor van <strong>de</strong> NZa in Utrecht. Tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong> verga<strong>de</strong>ring bij <strong>de</strong><br />
NZa spreek ik onze zorgen uit over <strong>de</strong> mogelijke afschaffing van <strong>de</strong> beleidsregel Bevoorschotting en<br />
rentevergoeding, zoals <strong>de</strong> NZa beoogt. De NZa zegt toe onze punten mee te nemen in <strong>de</strong><br />
overweging. Op kantoor breng ik Judith hiervan op <strong>de</strong> hoogte. We besluiten ons standpunt nogmaals<br />
in een email te sturen naar onze contactpersonen bij <strong>de</strong> NZa. Daarna lees ik mijn email, check<br />
websites van het ministerie van VWS, <strong>de</strong> NZa, ZN, <strong>de</strong> VNG, NIP, LVE, NVP en <strong>de</strong> NVvP en kijk of er<br />
relevante informatie voor <strong>de</strong> NVVP is. Ik stuur een reactie van <strong>de</strong> VNG over <strong>de</strong> concept-Jeugdwet<br />
door aan Judith en Jeanne.<br />
’s Middags hebben Judith en ik een telefonische afspraak met zorgverzekeraar Menzis. Ruim een uur<br />
praten we over <strong>de</strong> contractvoorwaar<strong>de</strong>n voor 2013. In het gesprek herhalen wij nog eens dat het<br />
zeer ongewenst is om strakke omzetplafonds te hanteren, dat dit tot gevolg kan hebben dat<br />
behan<strong>de</strong>lingen met cliënten niet afgemaakt kunnen wor<strong>de</strong>n et cetera.<br />
Na het gesprek stuur ik een sms naar <strong>de</strong> Twee<strong>de</strong> Kamerle<strong>de</strong>n Lea Bouwmeester (PvdA) en Hanke<br />
Bruin Slot (CDA) met <strong>de</strong> vraag om een gesprek. Ik sprak ze recent over <strong>de</strong> concept-Jeugdwet. Lea en<br />
Hanke overwegen een motie in te dienen om bepaal<strong>de</strong> groepen uit te zon<strong>de</strong>ren van <strong>de</strong> overheveling.<br />
Het zou mooi zijn om <strong>de</strong> jeugd-GGZ als groep te kunnen uitzon<strong>de</strong>ren.<br />
Aan het eind van <strong>de</strong> middag komt een visiteur in opleiding op kantoor voor een<br />
kennismakingsgesprek. Samen met <strong>de</strong> voorzitter van <strong>de</strong> Visitatiecommissie voeren we dit gesprek.<br />
De kandidaat lijkt ons heel geschikt, we bie<strong>de</strong>n aan dat ze dit najaar nog mee kan draaien in een<br />
visitatiegroep.<br />
Na mijn werk wan<strong>de</strong>l ik naar <strong>de</strong> Biltstraat in Utrecht om daar te eten met een vriendin.<br />
Don<strong>de</strong>rdag<br />
Ik werk het interview met Monique <strong>de</strong> Rooij uit. Als dit klaar is,<br />
bespreek ik het stappenplan van <strong>de</strong> ROM-commissie met Judith. We<br />
besluiten een notitie op te stellen namens <strong>de</strong> ROM-commissie voor<br />
<strong>de</strong> Beleidsraad en het Bestuur en dat het on<strong>de</strong>rwerp ook op <strong>de</strong> ALV<br />
in november aan <strong>de</strong> or<strong>de</strong> moet komen. Het lijkt ons een goed i<strong>de</strong>e<br />
om wetenschapper <strong>Kim</strong> <strong>de</strong> <strong>Jong</strong> daarvoor uit te nodigen, zodat zij<br />
haar persoonlijke visie en ook die van <strong>de</strong> ROM-commissie waarin zij<br />
participeert aan <strong>de</strong> le<strong>de</strong>n kan vertellen. <strong>Kim</strong> reageert enthousiast op<br />
een mail waarin ik haar vraag voor <strong>de</strong> ALV. Daarna schrijf ik <strong>de</strong><br />
notitie voor het bestuur en maak een ruwe opzet voor <strong>de</strong> brief die<br />
we aan <strong>de</strong> formateurs willen sturen.<br />
En dan is het weekend! We gaan uit eten om te vieren dat Peter een<br />
28
contract heeft gekregen voor zijn thriller die begin volgend jaar verschijnt.<br />
Weekend<br />
Vrijdags een dagje Amsterdam. ’s Ochtends heb ik een gesprek met een uitgever. Ik ben benieuwd<br />
wat ze van het eerste <strong>de</strong>el van mijn manuscript (fictie) vindt. Ze is heel positief, een goe<strong>de</strong> stimulans<br />
om door te gaan! ‘s Middags lunch ik met een vriendin, daarna gaan we naar het nieuwe Ste<strong>de</strong>lijk<br />
Museum. Wat een mooi pand!<br />
’s Avonds thuis, eten we met <strong>de</strong> jongste dochter van Peter zelfgemaakte pizza met sala<strong>de</strong>. Daarna<br />
werk ik nog wat aan het doek dat ik eer<strong>de</strong>r <strong>de</strong>ze maand heb opgezet, zie <strong>de</strong> foto…. Het is nu af vind<br />
ik.<br />
Zaterdagochtend en zondagochtend schrijf ik aan het manuscript. De middagen en avon<strong>de</strong>n staan in<br />
het teken van kranten lezen (<strong>de</strong> Volkskrant, NRC en The New York Times), brood bakken, koken voor<br />
vrien<strong>de</strong>n uit het kookboek Plenty van Ottolenghi, lp’s draaien uit <strong>de</strong> jaren negentig, een speurtocht<br />
over <strong>de</strong> Egypteaf<strong>de</strong>ling met mijn neefje van zeven in het Rijksmuseum voor Oudhe<strong>de</strong>n in Lei<strong>de</strong>n en<br />
eten bij mijn zus en haar gezin. ’s Avonds thuis check ik mijn email en twitteraccount en bereid me<br />
voor op een nieuwe werkweek.<br />
29
in het volgen<strong>de</strong> NVVP-magazine:<br />
themanummer<br />
ZORGINKOOP<br />
verschijnt eind <strong>de</strong>cember 2012<br />
colofon<br />
Annemarie van <strong>de</strong>r Meer, interviews en foto’s<br />
Jeanne Janssen, vormgeving<br />
Judith Veenendaal, eindredactie<br />
30