Katz-schaal

BIJLAGE 3 - Onder gesloten omslag toe te sturen naar de adviserend geneesheer
VERPLEEGKUNDIGE VERZORGING - EVALUATIESCHAAL
- Tot staving van de aanvraag tot forfaitair honorarium per verzorgingsdag (2)
- tot kennisgeving van toiletverzorging (2)
Identificatiegegevens van de rechthebbende
Naam - Voornaam
Adres
Geboortedatum
Inschrijvingsnr.
Adres verzorgingsplaats :
Ondergetekende
:
:
:
:
(indien anders dan de hoofdverblijfplaats)
ingeschreven op de lijst der verpleegkundigen van het R.I.Z.I.V. onder het nummer :
verklaart dat de fysieke afhankelijkheid van de rechthebbende, conform met de nomenclatuur van de verpleegkundige zorgen, als volgt kan worden
omschreven :
Evaluatieschaal
Criterium Score 1 2 3 4
Zich wassen
Zich kleden
Transfer en
verplaatsingen
Toiletbezoek
Continentie
Eten
en stelt de adviserend geneesheer ervan in kennis dat hij/zij bij de rechthebbende begint met de verzorging :
op datum van
gedurende een periode van Weken / Maanden (2)
naar rata van verzorgingsdagen per week
toilet(ten) per Dag / Week (2)
bezoeken per dag (3)
Indien zorgen werden voorgeschreven, identificatie van de voorschrijvende geneesheer :
Naam RIZIV nr
Deze aanvraag is een eerste aanvraag/ een verlenging / een wijziging(2)
Op basis van bovenstaande evaluatieschaal wordt forfait A / forfait B / forfait C (2) aangevraagd, wordt toiletverzorging ter kennis gegeven (2)
Het medisch getuigschrift opgemaakt door de behandelende geneesheer, overeenkomstig het model vastgelegd door het Verzekeringscomité voor
geneeskundige verzorging, waaruit blijkt dat de rechthebbende gedesoriënteerd is in tijd en ruimte, is / is niet (2) bijgevoegd (art.8, § 6 van de nomenclatuur).
De verpleegkundige,
Naam - Voornaam :
kan zichzelf helemaal
wassen zonder enige hulp
kan zich helemaal aan- en
uitkleden zonder enige hulp
is zelfstandig voor de transfer
en kan zich volledig
zelfstandig verplaatsen
zonder mechanisch(e)
hulpmiddel(en) of hulp van
derden
kan alleen naar het toilet
gaan, zich kleden en zich
reinigen
is continent voor urine en
faeces
heeft gedeeltelijke hulp nodig
om zich te wassen boven of
onder de gordel
heeft gedeeltelijke hulp nodig
om zich te kleden boven of
onder de gordel (zonder
rekening te houden met veters)
is zelfstandig voor de transfer
en voor zijn verplaatsingen,
mits het gebruik van
mechanisch(e)
hulpmiddel(en) (kruk(ken),
rolstoel,...)
heeft hulp nodig voor één van
de drie items: zich verplaatsen
of zich kleden of zich reinigen
is accidentieel incontinent
voor urine of faeces (inclusief
blaassonde of kunstaars)
kan alleen eten en drinken heeft vooraf hulp nodig om te
eten of te drinken
heeft gedeeltelijke hulp nodig
om zich te wassen zowel
boven als onder de gordel
heeft gedeeltelijke hulp
nodig om zich te kleden
zowel boven als onder de
gordel
heeft volstrekte hulp van
derden nodig voor minstens
één van de transfers en/of
zijn verplaatsingen
heeft hulp nodig voor twee
van de drie items: zich
verplaatsen en/of zich kleden
en/of zich reinigen
is incontinent voor urine
(inclusief mictietraining) of
voor faeces
heeft gedeeltelijke hulp nodig
tijdens het eten of drinken
Datum en handtekening : ...... / ...... / 20...... ........................................................................
moet volledig worden
geholpen om zich te wassen
zowel boven als onder de
gordel
moet volledig worden
geholpen om zich te kleden
zowel boven als onder de
gordel
is bedlegerig of zit in een
rolstoel en is volledig
afhankelijk van anderen om
zich te verplaatsen
heeft hulp nodig voor de drie
items: zich verplaatsen en
zich kleden en zich reinigen
is incontinent voor urine en
faeces
de patiënt is volledig
afhankelijk om te eten of te
drinken
- in geval van een score 2 voor het criterium 'continentie’: bij de rechthebbende een combinatie van nachtelijke urine-incontinentie en occasionele urineincontinentie
overdag werd vastgesteld : JA NEEN (1)

Identificatiegegevens van de rechthebbende
Naam - Voornaam
Adres
Geboortedatum
Inschrijvingsnr.
Criterium Score 1 2 3 4 5
Tijd
Afstand
EVALUATIESCHAAL VAN DE AFHANKELIJKHEID IN TIJD EN RUIMTE
1. UITDRUKKINGSMOGELIJKHEDEN :
Zich verbaal en/of via gebaren verstaanbaar
maken
2. VERBAAL STOREND GEDRAG :
Roepen zonder reden, en/of anderen storen
door te roepen en/of te schreeuwen.
3. ONWELVOEGLIJK GEDRAG :
Ongepast gedrag met bestek en voeding,
ontkleedt zich ten ongepaste tijde, urineert
buiten toilet, spuwen, ...
4. RUSTELOOS GEDRAG :
Karakter- en omgangsproblemen, en/of autoagressief
en/of psychomotorische agitatie
(stapgedrag, vluchtgedrag, ...)
5. DESTRUCTIEF GEDRAG :
Gewelddadig t.o.v. materialen, voorwerpen
uit de omgeving : kleding, tijdschriften en/of
agressief t.o.v. derden
6. NACHTELIJK GEDRAG :
Ronddwalen, anderen storen, dag/nacht
De verpleegkundige,
Datum :
Naam - Voornaam :
:
:
CG1 / CG2 :
:
:
Geen probleem
Geen probleem
TOESTAND VAN DE PERSOON
zo nu en dan, zelden
problemen
zo nu en dan, zelden
problemen
bijna elke dag
problemen
bijna elke dag
problemen
Handtekening : ..........................................................................................
volledig
gedesoriënteerd
volledig
gedesoriënteerd
EVALUATIE VAN DE GEVONDEN PROBLEMEN
1 - Zelden
2 - Sporadisch , zelden
3 - Bijna elke dag
4 - Voortdurend
5 - Onmogelijk te evalueren
1 - Zelden
2 - Sporadisch , zelden
3 - Bijna elke dag
4 - Voortdurend
5 - Onmogelijk te evalueren
1 - Zelden
2 - Sporadisch , zelden
3 - Bijna elke dag
4 - Voortdurend
5 - Onmogelijk te evalueren
1 - Zelden
2 - Sporadisch , zelden
3 - Bijna elke dag
4 - Voortdurend
5 - Onmogelijk te evalueren
1 - Zelden
2 - Sporadisch , zelden
3 - Bijna elke dag
4 - Voortdurend
5 - Onmogelijk te evalueren
1 - Zelden
2 - Sporadisch , zelden
3 - Bijna elke dag
4 - Voortdurend
5 - Onmogelijk te evalueren
onmogelijk te eval.
omwille zijn gevorderde
toestand
onmogelijk te eval.
omwille zijn gevorderde
toestand
Score

Bijlagen 2
ABIDALLAH KADIJA
Licht :
Ondanks een beduidende verstoring van de beroeps- of sociale activiteiten behoudt de
betrokkene zijn vermogen om zelfstandig te leven aangezien zijn persoonlijke hygiëne
bevredigend is en zijn vermogen tot oordelen intact is.
A.M.I./Soins de santé
Règl. du 28-7-2003
Annexes
NOODZAKELIJKHEID VAN EEN TOILET VOOR EEN PERSOON DIE GEDESORIËNTEERD IS IN TIJD EN
RUIMTE.
(*)
Ik ondergetekende, dokter in de geneeskunde, verklaar dat de h. - mevr .........................................................................
dient te worden beschouwd als gedesoriënteerd in tijd en ruimte gezien hij/zij lijdt aan middelmatige of ernstige
(*) dementie op de volgende zwaarteschaal :
Middelmatig :
Ernstig :
Zelfstandig leven is riskant en een zekere mate van toezicht is noodzakelijk.
De dagelijkse bezigheden zijn zó verstoord dat de betrokkene bestendig onder toezicht moet
blijven; hij is bijvoorbeeld niet in staat tot een minimum aan persoonlijke hygiëne; hij is zeer
incoherent of lijdt aan mutisme.
Datum
Stempel
Handtekening:
(Schaal afkomstig uit DSM III - R – AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION : Diagnostische en statistische handleiding
van de mentale stoornissen, 3e herziene uitgave. Washington, DC, 1987)
:
: