Kostennota medische zorgen arbeidsongeval - ssgpi
Kostennota medische zorgen arbeidsongeval - ssgpi
Kostennota medische zorgen arbeidsongeval - ssgpi
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
F -122/bladzijde 2<br />
1<br />
1.1<br />
1.2<br />
1.3<br />
1.4<br />
1.5<br />
1.6<br />
1.7<br />
2<br />
Algemeen<br />
Dit formulier is bestemd voor de personeelsleden van de Federale Politie die, na 01 april 2001, het slachtoffer werden van een <strong>arbeidsongeval</strong>, dat als dusdaning werd<br />
erkend door de bevoegde overheid.<br />
Maak het formulier op in 2 exemplaren (1origineel + 1 kopie). Om het origineel duidelijk te onderscheiden van de kopie en zo dubbele betalingen te vermijden, vragen<br />
wij u nadrukkelijk de aanvraag met BLAUWE inkt te dateren en te tekenen.<br />
Volg bij het invullen strikt de richtlijnen vermeld in de linkerkolom op de voorzijde van dit formulier.<br />
Voeg de gevraagde bewijzen van de gemaakte kosten in 1 exemplaar bij. Als een origineel document gevraagd wordt is het noodzakelijk het origineel op te sturen.<br />
Anders is geen tussenkomst mogelijk.<br />
DSDM mag enkel tussenkomen voor het verschil tussen het tarief RIZIV en de tussenkomst van de mutualiteit. Het gedeelt van het ereloon dat het tarief RIZIV<br />
overschrijdt en de prestaties waarvoor de mutualiteit niet tussenkomt, worden niet terugbetaald door DSDM. Bij hospitalisatie worden privekosten (zoals supplement<br />
voor één-of tweepersoonskamer en de bijhorende ereloonsupplementen, telefoon, T.V, dranken,...) niet terugbetaald.<br />
Bij twijfel inzake de terugbetaling van <strong>medische</strong> onkosten bij een <strong>arbeidsongeval</strong> kunt u steeds terecht bij DSDM/Arbeidsongevallen. Tel.: (02)<br />
642.79.60 - (02) 641 21 64. Fax: (02) 641 21 82.<br />
Medische kosten die geen verband houden met het <strong>arbeidsongeval</strong> dienen te worden teruggevraagd met het formulier F/L-123.<br />
Bij te voegen documenten (in 1 exemplaar)<br />
- Steeds bewijs van betaling bijvoegen.<br />
- Originele facturen (met nomenclatuurnummer RIZIV).<br />
- Originele getuigschriften verstrekte hulp (met nomenclatuurnummer RIZIV).<br />
- Origineel Mod 704 (voor farmaceutische producten).<br />
geval van <strong>arbeidsongeval</strong> door de ziekenkas terugbetaald wordt).<br />
Het formulier F -122...<br />
<br />
<br />
maakt u in:<br />
stuurt u naar:<br />
TOELICHTING<br />
2 exemplaren<br />
DGS/DSDM/Arbeidsongevallen Fritz Toussaintstraat 8 1050 BRUSSEL<br />
(volledig ingevuld en door elke betrokkene getekend)