Kostennota medische zorgen arbeidsongeval - ssgpi

F -122/bladzijde 1
Vul hier je
identiteitsgegevens in
(IN DRUKLETTERS).
Waar kunnen we je
bereiken?
NAAM en Voornaam
Straat en nummer
Postcode en gemeente
Diensttelefoon
Kostennota medische zorgen arbeidsongeval
Identificatie Nr
Graad
Eenheid
Eenheidscode
Kruis het gepaste
hokje aan. Ik ben lid van het: operationeel personeel CALOG personeel militair personeel
Vervolledig de
kolommen 2,3,4 en 5
van de tabel hiernaast.
Nummer de bijgevoegde
documenten met het
volgnummer vermeld in
kolom 1.
Bij te voegen
documenten (zie
toelichting op versozijde).
(1) enkel in te vullen in
geval dat de mutualiteit
is tussengekomen.
Vul in:
F - 122
Vak 1: als
AANVRAGER.
Vak 2: VERIFICATEUR
DSDM.
Vak 3: als DIRECTEUR
DSDM.
Datum arbeidsongeval
ZONE VOORBEHOUDEN VOOR DGS/DSDM/Arbeidsongevallen
Nr O*F 904 Bu...............- OA44 PA 14 Art 12.01 Nr Cat 386.11 Nr Cat 386.12 Nr Cat 386.13 Nr Cat 386.14
1
2
3
4
5
Tussenkomst DSDM
Volg
Nr
Factuur Nr
Document Nr
Te betalen
bedrag
Tussenkomst
mutualiteit (1)
Blijft ten laste
Medische
zorgen Hospitalisatie Prothesen
Farmaceutische
producten
1
2
3
4
5
6
7
TOTALEN:
Datum:..................................... 1
.. Ik vraag een tussenkomst voor de som
vermeld in de kolom "Blijft ten laste"
Datum:.....................................
Nagezien .. en juist bevonden
2 Datum:.....................................
..
904/ GOED VOOR BETALING
voor de som van
.............................................EUR
3
(handtekening)
Nr arbeidsongeval
(handtekening) (handtekening)

F -122/bladzijde 2
1
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
2
Algemeen
Dit formulier is bestemd voor de personeelsleden van de Federale Politie die, na 01 april 2001, het slachtoffer werden van een arbeidsongeval, dat als dusdaning werd
erkend door de bevoegde overheid.
Maak het formulier op in 2 exemplaren (1origineel + 1 kopie). Om het origineel duidelijk te onderscheiden van de kopie en zo dubbele betalingen te vermijden, vragen
wij u nadrukkelijk de aanvraag met BLAUWE inkt te dateren en te tekenen.
Volg bij het invullen strikt de richtlijnen vermeld in de linkerkolom op de voorzijde van dit formulier.
Voeg de gevraagde bewijzen van de gemaakte kosten in 1 exemplaar bij. Als een origineel document gevraagd wordt is het noodzakelijk het origineel op te sturen.
Anders is geen tussenkomst mogelijk.
DSDM mag enkel tussenkomen voor het verschil tussen het tarief RIZIV en de tussenkomst van de mutualiteit. Het gedeelt van het ereloon dat het tarief RIZIV
overschrijdt en de prestaties waarvoor de mutualiteit niet tussenkomt, worden niet terugbetaald door DSDM. Bij hospitalisatie worden privekosten (zoals supplement
voor één-of tweepersoonskamer en de bijhorende ereloonsupplementen, telefoon, T.V, dranken,...) niet terugbetaald.
Bij twijfel inzake de terugbetaling van medische onkosten bij een arbeidsongeval kunt u steeds terecht bij DSDM/Arbeidsongevallen. Tel.: (02)
642.79.60 - (02) 641 21 64. Fax: (02) 641 21 82.
Medische kosten die geen verband houden met het arbeidsongeval dienen te worden teruggevraagd met het formulier F/L-123.
Bij te voegen documenten (in 1 exemplaar)
- Steeds bewijs van betaling bijvoegen.
- Originele facturen (met nomenclatuurnummer RIZIV).
- Originele getuigschriften verstrekte hulp (met nomenclatuurnummer RIZIV).
- Origineel Mod 704 (voor farmaceutische producten).
geval van arbeidsongeval door de ziekenkas terugbetaald wordt).
Het formulier F -122...
maakt u in:
stuurt u naar:
TOELICHTING
2 exemplaren
DGS/DSDM/Arbeidsongevallen Fritz Toussaintstraat 8 1050 BRUSSEL
(volledig ingevuld en door elke betrokkene getekend)