MODEL W - ssgpi

MODEL W
Federale Politie
BETALING VAN UW KINDERBIJSLAG OP EEN REKENING
HANDLEIDING FINANCIELE PERSONEELSADMINISTRATIE – BOEK 2 HOOFDSTUK 6.9
Deze gegevens worden opgevraagd om de kinderbijslag te kunnen betalen. Wilt u de gegevens die over u bewaard
worden inkijken of verbeteren, wend u dan tot de dienst die u de kinderbijslag uitbetaalt.
GEGEVENS VAN HET PERSONEELSLID
NAAM Voornaam
Oud identificatienummer
AFA/code 10/
DEEL 1
A. De betaling aan de moeder (enkel in te vullen door de moeder )
Geval 1: Ik beschik NIET over een bankrekening en wens per circulaire cheque betaald te worden
Het gebruik van een circulaire cheque wordt afgeraden. Het kan problemen opleveren zoals bij een verhuis. Er bestaat
risico op fraude (het innen van de circulaire cheque door malafide personen op basis van een valse identiteit…).
Wenst u toch betaald te worden per circulaire cheque, vul dan onderstaande table in en onderteken.
IK ONDERGETEKEND Mevrouw (gebruik de meisjesnaam).
NAAM Voornaam
Straat Nummer
Postcode Plaats
Telefoonnr.
Verklaar geen titularis van een bankrekening te zijn en wens per circulaire cheque betaald te worden.
Datum:
Handtekening:
Geval 2: ik beschik WEL over een bankrekening (ga naar deel 2A en 2B)
B. De betaling aan de vader (indien van toepassing, enkel in te vullen door de vader)
In sommige gevallen moet de betaling aan de vader voorbehouden blijven !! Onder meer:
- wanneer de vader hertrouwt en de kinderen uit zijn eerste huwelijk deel blijven uitmaken van zijn gezin, of
- wanneer de meerderjarige kinderen na feitelijke scheiding effectief bij de vader verblijven of
- wanneer de vader na feitelijke scheiding de toepassing heeft gevraagd van Art 19 voor zijn minderjarige kinderen, of
- wanneer de vader na feitelijke scheiding de exclusieve ouderlijke macht bij uitspraak verkregen heeft, enz…
Wanneer u meent dat om een bepaalde reden de kinderbijslag verder aan u dient uitbetaald te worden dient u in
onderstaande tabel de reden hiervan te vermelden.
Bij ontvangst zullen mijn diensten, voor zover dit nog niet gebeurd is, dit onderzoeken. Mocht hieromtrent nog
onduidelijkheid bestaan zullen mijn diensten later met u contact opnemen.
(*) Het is NIET omdat u als vader op basis van Art 5 van het koninklijk besluit van 26 maart 1965 de kinderbijslag ontvangt dat u ook de wettelijke
bijslagtrekkende bent. De betaling op basis van dit artikel gebeurt enkel uit administratieve vereenvoudiging!!!
Ik ondergetekende meen dat ik verder de wettelijke bijslagtrekkende (*) op de kinderbijslag blijf voor het (de) volgende
kind(eren) en dit omwille van de volgende redenen:
Kind(eren): Reden(en):
Datum
Handtekening

GEGEVENS VAN HET PERSONEELSLID
NAAM Voornaam
Oud identificatienummer
AFA/code 10/
DEEL 2A: ENKEL IN TE VULLEN DOOR DE MOEDER
IK ONDERGETEKENDE Mevrouw (gebruik de meisjesnaam)
NAAM Voornaam
Straat Nummer
Postcode Plaats
Telefoonnr.
Rijksregisternummer
Geboortedatum
Vraag dat de kinderbijslag gestort wordt op rekeningnummer:
Of IBAN BE
Op naam van mijzelf
mijzelf en
Datum:
Handtekening:
Laat de verklaring hieronder invullen door uw financiële instelling. Als uw rekeningnummer later verandert, moet u dit ook
met dit formulier laten weten.
DEEL 2B: VERKLARING VAN DE FINANCIELE INSTELLING
Voor een rekening op naam van één rekeninghouder
Wij bevestigen dat rekeningnummer :
Of IBAN BE
op naam staat van:
NAAM Voornaam
Voor een gemeenschappelijke rekening
Wij verklaren dat de handtekening van
NAAM Voornaam
volstaat om te beschikken over rekeningnummer:
Of IBAN BE
op naam van:
NAAM Voornaam
en van
NAAM Voornaam
Datum:
Handtekening:
Stempel van de financiële instelling