MODEL W - ssgpi

GEGEVENS VAN HET PERSONEELSLID
NAAM Voornaam
Oud identificatienummer
AFA/code 10/
DEEL 2A: ENKEL IN TE VULLEN DOOR DE MOEDER
IK ONDERGETEKENDE Mevrouw (gebruik de meisjesnaam)
NAAM Voornaam
Straat Nummer
Postcode Plaats
Telefoonnr.
Rijksregisternummer
Geboortedatum
Vraag dat de kinderbijslag gestort wordt op rekeningnummer:
Of IBAN BE
Op naam van mijzelf
mijzelf en
Datum:
Handtekening:
Laat de verklaring hieronder invullen door uw financiële instelling. Als uw rekeningnummer later verandert, moet u dit ook
met dit formulier laten weten.
DEEL 2B: VERKLARING VAN DE FINANCIELE INSTELLING
Voor een rekening op naam van één rekeninghouder
Wij bevestigen dat rekeningnummer :
Of IBAN BE
op naam staat van:
NAAM Voornaam
Voor een gemeenschappelijke rekening
Wij verklaren dat de handtekening van
NAAM Voornaam
volstaat om te beschikken over rekeningnummer:
Of IBAN BE
op naam van:
NAAM Voornaam
en van
NAAM Voornaam
Datum:
Handtekening:
Stempel van de financiële instelling