Reisgids Begeleide reizen - Gors

Bent u ergens bang voor o nee o ja
Zo ja, waarvoor?
Wilt u aangeven bij welke zaken u hulp nodig heeft:
Pagina 1
o toiletgang o aan-/uitkleden o steunkousen aan-/uittrekken
o haren wassen o tanden poetsen o scheren
o douchen, welke hulp?
o anders, namelijk:
Is er sprake van gedrag of bepaalde vaste gewoonten en handelingen die voor het geven van goede begeleiding van
belang zijn o nee o ja:
Welke tips en adviezen heeft u voor de reisbegeleiding om hiermee op een goede manier om te gaan?
Mag of kunt u tijdens de vakantie zonder begeleiding iets ondernemen? o nee o ja
Mag of kunt u tijdens de vakantie alleen achterblijven in hotel of bungalow? o nee o ja
Dient de reisbegeleiding voor vertrek nog contact op te nemen met u, uw ouders of woonbegeleiders? o nee o ja
Indien u extra ruimte nodig heeft voor het vermelden van een toelichting bij de vragen doet u dit dan hieronder of
voeg een bijlage toe.
Ik ben op de hoogte van en ga akkoord met de informatie en voorwaarden zoals die in de reisgids beschreven staan
en heb dit formulier naar waarheid ingevuld.
Datum: Handtekening reiziger:
Eventueel de handtekening van ouders, persoonlijk begeleider, voogd of curator
Naam: Handtekening:
Dit formulier vóór 18 januari 2013 sturen aan: Gors, Postbus 2160, 4460 MD Goes
Samen met als het van toepassing is: o Een kopie identiteitsbewijs bij een reis naar het buitenland
o Een actuele medicijnlijst
o Bijzondere protocollen die van belang zijn tijdens de reis