Hoofdpijn omgaan met klachtregistratie - Huisartsopleiding VUmc
Hoofdpijn omgaan met klachtregistratie - Huisartsopleiding VUmc
Hoofdpijn omgaan met klachtregistratie - Huisartsopleiding VUmc
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
HOOFDPIJN<br />
Omgaan <strong>met</strong> <strong>klachtregistratie</strong>s<br />
Versie juli 2002<br />
Docentendeel<br />
HUISARTS-<br />
OPLEIDING
Algemene gegevens<br />
Dit onderwijsprogramma is ontwikkeld door de staf van de afdeling <strong>Huisartsopleiding</strong> van de Vrije<br />
Universiteit ten behoeve van de huisartsopleiding aan de VU. De stuurgroep HAIO-onderwijs van de<br />
afdeling heeft uiteindelijk de ontwerp tekst vastgesteld. Nadere informatie kan verkregen worden bij de<br />
onderstaande personen die de ontwerp tekst hebben samengesteld.<br />
De gegevens van dit programma wordt aangeboden aan het Samenwerkings Verband Universitaire<br />
<strong>Huisartsopleiding</strong>en in Utrecht voor centrale archivering in de Centrale Onderwijs Bank.<br />
In geval anderen dan de <strong>Huisartsopleiding</strong>en, van dit programma gebruik willen maken of, indien de<br />
uitgave voor andere doeleinden of in een ander verband wordt gebruikt, geldt het volgende:<br />
Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand<br />
of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën,<br />
opnamen of op enige andere manier zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van het hoofd van de<br />
afdeling huisartsopleiding van de Vrije Universiteit.<br />
Programmamaker(s): Wim Willems<br />
Datum en naam laatste wijzigingen: 4 JULI 2002 Mieke Mannens<br />
Contactpersoon :Wim Willems<br />
Telefoon :020-4448254<br />
<strong>Huisartsopleiding</strong> <strong>VUmc</strong><br />
Overschiestraat 180<br />
1062 Amsterdam<br />
© 2002 <strong>Huisartsopleiding</strong> <strong>VUmc</strong> 2
INHOUDSOPGAVE<br />
1 AANVANGSNIVEAU EN DOELSTELLINGEN ....................................................................................... 4<br />
1.1 Aanvangsniveau........................................................................................................................................ 4<br />
1.2 Doelstellingen........................................................................................................................................... 4<br />
2 METHODIEK ............................................................................................................................................... 5<br />
3 ORGANISATIE ............................................................................................................................................ 5<br />
3.1 Voorbereiding deelnemers........................................................................................................................ 5<br />
3.2 Tijdschema................................................................................................................................................ 6<br />
4 LITERATUUR.............................................................................................................................................. 6<br />
4.1 Verplichte literatuur.................................................................................................................................. 6<br />
4.2 Facultatieve literatuur ............................................................................................................................... 6<br />
5 DOCENTINSTRUCTIE PER PROGRAMMA-ONDERDEEL EN VOORBEREIDING DOCENT .......... 7<br />
5.1 Inhoud HAIO-deel.................................................................................................................................... 7<br />
5.2 Voorbereiding docent ............................................................................................................................... 7<br />
5.3 Docentinstructie........................................................................................................................................ 7<br />
6 VOORBEREIDING SECRETARIAAT ....................................................................................................... 8<br />
6.1 Materiaal................................................................................................................................................... 8<br />
6.2 Kopiëren ................................................................................................................................................... 8<br />
7 SAMENVATTING OWPHOOFDPIJN........................................................................................................ 8<br />
BIJLAGE 1 VERPLICHTE LITERATUUR ....................................................................................................... 9<br />
BIJLAGE 2 FACULTATIEVE LITERATUUR................................................................................................ 10<br />
BIJLAGE 3 CASUÏSTIEK........................................................................................................................... 11<br />
BIJLAGE 4 CASUÏSTIEK DOCENTINSTRUCTIE .................................................................................. 12<br />
BIJLAGE 5A ROLLENSPEL 1, PATIËNT ................................................................................................... 14<br />
BIJLAGE 5B ROLLENSPEL 1, HUISARTS ................................................................................................... 15<br />
BIJLAGE 6A ROLLENSPEL 2, PATIËNT ................................................................................................... 16<br />
BIJLAGE 6B ROLLENSPEL 2, HUISARTS ................................................................................................... 17<br />
BIJLAGE 7 VOORBEELD REGISTRATIEOPDRACHT ............................................................................... 18<br />
BIJLAGE 8 SHEET, REGISTRATIEOPDRACHT BIJ ROLLENSPEL 2........................................................ 19<br />
BIJLAGE 9 REFERAAT KLACHTEN DAGBOEKEN................................................................................... 20<br />
BIJLAGE 10 SHEETS BIJ REFERAAT KLACHTENDAGBOEKEN ........................................................ 22<br />
© 2002 <strong>Huisartsopleiding</strong> <strong>VUmc</strong> 3
INLEIDING<br />
<strong>Hoofdpijn</strong> is een veelvoorkomende klacht in de huisartsenpraktijk. Harde medische diagnosen worden<br />
daarbij niet zo vaak gesteld. Dit veroorzaakt een vaak lastig te hanteren situatie voor huisarts en patiënt:<br />
er is geen lichamelijke verklaring voor de klachten, maar "de pijn moet toch ergens vandaan komen". Een<br />
mogelijkheid om uit dit probleem te raken is het bijhouden van een <strong>klachtregistratie</strong> of pijndagboek. Met<br />
name voor hoofdpijnklachten wordt dit vaak aanbevolen.<br />
In de praktijk wordt zo'n registratieopdracht aan het einde van het consult gegeven, wanneer de huisarts<br />
niks anders meer kan bedenken. "Als u nu eens een lijstje van de klachten bijhoudt". Hoe begrijpelijk dat<br />
soms ook is, duidelijk is ook dat van een dergelijk halfhartig gegeven registratieopdracht niet meer<br />
verwacht kan worden dan dat het consult inderdaad beëindigd wordt.<br />
Een registratieopdracht kan erg zinnig en functioneel zijn, wanneer het op een juiste manier wordt<br />
toegepast en gehanteerd binnen een consult.<br />
Dit is m.n. het geval bij klachten die niet door pathologische bevindingen worden verklaard, maar wel aan<br />
een lichamelijke aandoening worden toegeschreven . Tijdens dit programma wordt aan de hand van de<br />
klacht hoofdpijn hiermee geoefend<br />
Bij hoofdpijn is soms op de anamnese een duidelijke diagnose te stellen, maar het komt ook geregeld<br />
voor dat de hoofdpijn niet een, twee, drie te classificeren is. Soms is duidelijk dat er een normale<br />
spanningshoofdpijn in het spel is, maar ziet de patiënt totaal geen verband <strong>met</strong> gedrags- en<br />
omgevingsfactoren.<br />
Op dit moment komen vaak dagboekregistraties om de hoek kijken. Een bekende is bijvoorbeeld de<br />
<strong>Hoofdpijn</strong>wijzer van Glaxo. Deze beoogt te komen tot een duidelijke diagnose (migraine, spanningshoofdpijn,<br />
cluster headache, medicatieafhankelijke hoofdpijn etcetera).<br />
Men kan natuurlijk ook de patiënt een eigen registratieformulier laten maken of aan de patiënt een zelf<br />
ontworpen formulier meegeven. Dit geeft meer vrijheid voor zowel arts als patiënt. Bovendien wordt het<br />
zo beter mogelijk om gedrags- en omgevingsfactoren die de hoofdpijn beïnvloeden op te sporen. In<br />
tweede instantie is gedragsverandering het doel. Het hanteren van deze vorm van registreren is<br />
ingewikkelder, zowel in de uitleg als de interpretatie. De patiënt kan een en ander als bedreigend ervaren:<br />
de klachten worden blijkbaar als psychisch gelabeld.<br />
Naast het oefenen <strong>met</strong> dagboeken wordt in dit programma ook aandacht besteed aan de diagnostiek bij<br />
hoofdpijn. Met name passeren via casuïstiek enkele alarmsignalen en minder frequente (en daardoor vaak<br />
miskende) diagnosen de revue.<br />
De behandeling komt in dit programma niet uitgebreid aan de orde. Wij verwijzen hierbij naar de<br />
bijgevoegde literatuur en het leergesprek <strong>met</strong> de HAO.<br />
Er is bij het maken van dit programma dankbaar gebruik gemaakt van materiaal ter beschikking gesteld<br />
door Nettie Blankenstein (EMGO-VU) en de huisartsopleiding van Rotterdam.<br />
1 AANVANGSNIVEAU EN DOELSTELLINGEN<br />
1.1 Aanvangsniveau<br />
De HAIO is ruim 5 maanden in de opleidingspraktijk. Hij heeft meerdere patiënten gezien <strong>met</strong><br />
hoofdpijnklachten. Hij is daarbij geconfronteerd <strong>met</strong> patiënten <strong>met</strong> niet te classificeren hoofdpijn en <strong>met</strong><br />
patiënten die een niet-lichamelijke genese van hun klachten niet kunnen accepteren.<br />
1.2 Doelstellingen<br />
Algemene doelstellingen:<br />
- De HAIO kan een registratieopdracht binnen een consult hanteren.<br />
- De HAIO kan hoofdpijnklachten op huisartsgeneeskundig niveau behandelen.<br />
Concrete doelstellingen:<br />
- De HAIO kan een registratieopdracht adequaat uitleggen.<br />
© 2002 <strong>Huisartsopleiding</strong> <strong>VUmc</strong> 4
- De HAIO kan het resultaat van een registratieopdracht adequaat <strong>met</strong> de patiënt nabespreken.<br />
- De HAIO kent de diagnostiek en behandeling bij gangbare huisartsgeneeskundige hoofdpijnklachten.<br />
- De HAIO kan alarmsignalen bij hoofdpijnklachten benoemen.<br />
2 METHODIEK<br />
Centraal in dit programma staat het hanteren van <strong>klachtregistratie</strong>s. Dit is opgehangen aan de klacht<br />
hoofdpijn. Ook de meer medische diagnostiek -kanten komen aan de orde.<br />
Vóór de terugkomdag<br />
Ruim voor de terugkomdag worden de HAIO's 2 <strong>Hoofdpijn</strong>wijzers verstrekt. Benadrukt wordt dat de<br />
HAIO natuurlijk ook een zelf ontworpen registratieformulier kan gebruiken of bijvoorbeeld bijlage 7. De<br />
opdracht is voorafgaand aan de terugkomdag 1 patiënt een registratieopdracht te geven. Deze<br />
registratieopdracht wordt <strong>met</strong> de patiënt besproken. Deze registratie vindt "fris van de lever" plaats, dus<br />
zonder een speciale voorbereiding. Doel hiervan is proefondervindelijk mogelijkheden en bezwaren van<br />
registraties in de huisartsenpraktijk te leren kennen.<br />
Met de HAO wordt een leergesprek gevoerd over registratieopdrachten. Doet de HAO dit wel eens? Met<br />
welke reden? Wat zijn de verwachtingen hierbij? Resultaten? Hoe ging het laten registreren? Leverde het<br />
wat op? Zo ja, wat was het resultaat? Zo nee, waarom niet? Wat zijn de voor- en nadelen van voorbedrukte<br />
registratieformulieren of formulieren van eigen ontwerp?<br />
Op de terugkomdag<br />
De terugkomdag bestaat uit vier onderdelen.<br />
1. Nabespreking leergesprek en registratieopdracht.<br />
2.Casuïstiek hoofdpijn.<br />
Het gaat hierbij vooral om minder vaak voorkomende hoofdpijnen en alarmsignalen bij de diagnostiek.<br />
3.Rollenspel.<br />
Er zijn twee rollenspelen:<br />
- onderhandeling en uitleg van een <strong>klachtregistratie</strong><br />
- interpretatie en bespreking van een <strong>klachtregistratie</strong>.<br />
4. Evaluatie / nabespreking.<br />
Na de terugkomdag<br />
Het verdient aanbeveling om na de terugkomdag nog een keer een registratieopdracht te geven aan een<br />
patiënt. Gebruik de evaluatie om een tijdstip te bepalen wanneer de resultaten daarvan in de groep<br />
besproken kunnen worden. Ging het anders / beter dan de eerste keer?<br />
Het programma bestaat uit 1 dagdeel. Het wordt gegeven door de HAB. Het kan nuttig zijn dat de GW-er<br />
de rollenspelen begeleidt.<br />
3 ORGANISATIE<br />
3.1 Voorbereiding deelnemers<br />
Ruim voor de terugkomdag wordt de eerste registratieopdracht aan een patiënt <strong>met</strong> hoofdpijn gegeven.<br />
Het resultaat van deze registratieopdracht wordt <strong>met</strong> de patiënt doorgenomen. Dit gedeelte van het<br />
programma gebeurt zonder speciale voorbereiding; het is de bedoeling al doende de mogelijkheden en de<br />
problemen te ervaren die bij registratieopdrachten een rol spelen. Aan de hand hiervan wordt <strong>met</strong> de<br />
HAO een leergesprek gehouden. Zowel de ervaringen <strong>met</strong> de registratie als het leergesprek zijn<br />
onderwerp op de terugkomdag.<br />
Op de terugkomdag is de verplichte literatuur gelezen.<br />
© 2002 <strong>Huisartsopleiding</strong> <strong>VUmc</strong> 5
3.2 Tijdschema<br />
Tijdschema<br />
00 – 15<br />
15 – 45<br />
45 – 90<br />
90 – 105<br />
105 – 165<br />
165 - 180<br />
4 LITERATUUR<br />
Programma<br />
Nabespreking<br />
leergesprek en<br />
registraties<br />
Casuïstiek<br />
Rollenspel<br />
Pauze<br />
Rollenspel<br />
vervolg<br />
Nabespreking<br />
Tijdsduur<br />
15 min.<br />
30 min.<br />
45 min.<br />
15 min.<br />
60 min.<br />
15 min.<br />
4.1 Verplichte literatuur<br />
- K.P.M. van Spaendonck e.a., Functionele klachten in de medische praktijk. Van Gorcum, 1996;<br />
pagina 15-23<br />
- Nettie Blankenstein, Reattributietechniek. Uit EMGO, 1998<br />
4.2 Facultatieve literatuur<br />
- M.E.L. Bartelink e.a., NHG-Standaard Migraine, herziene versie 1999 (in bezit)<br />
- P.J. Koehler, Chronisch recidiverende hoofdpijn zonder neurologische afwijkingen. Richtlijnen van<br />
de Nederlandse Vereniging voor Neurologie. N.T.v.G., 1999, 6 februari; pagina 295-300 (Bijlage 2)<br />
© 2002 <strong>Huisartsopleiding</strong> <strong>VUmc</strong> 6
5 DOCENTINSTRUCTIE PER PROGRAMMA-ONDERDEEL EN VOORBEREIDING DOCENT<br />
5.1 Inhoud HAIO-deel<br />
Inleiding, hoofdstuk 1 tot en <strong>met</strong> 4, bijlage 1,7 en 8.<br />
5.2 Voorbereiding docent<br />
Neem het programma door en lees de verplichte en facultatieve literatuur.<br />
Zorg ervoor dat de HAIO's ruim op tijd een eerste registratieopdracht hebben kunnen geven. Deel daartoe<br />
de <strong>Hoofdpijn</strong>wijzers uit op de voorafgaande Evaluatie / Planning. Benadruk dat ook een zelf ontworpen<br />
registratie-formulier gebruikt kan worden of bijvoorbeeld bijlage 7.<br />
Wijs de HAIO's eventueel op de literatuur uit het programma Voorlichting Kleine Kwalen.<br />
5.3 Docentinstructie<br />
Laat tijdens de inleiding aan de orde komen:<br />
- Is het leergesprek gevoerd? Wat waren de resultaten?<br />
- Hoe verliep de registratie? Wat waren de resultaten? Problemen tijdens de uitleg, bij de interpretatie?<br />
Onverwachte problemen, opstekers? Tips?<br />
Registreer nu vast welke problemen HAIO's hadden bij het aanbieden of bespreken van een<br />
registratieopdracht. Deze vragen kunnen straks expliciet aan de orde komen bij de nabespreking van de<br />
rollenspelen.<br />
De casuïstiek dient vooral als opfrisser. Biedt de casus gedoseerd aan: d.w.z. breidt de casus uit aan de<br />
hand van de antwoorden van de HAIO's. Gebruik hiervoor je eigen docentinstructie (bijlage 3) of<br />
improviseer waar de docentinstructie geen uitsluitsel biedt. Therapie is minder belangrijk in dit onderdeel.<br />
Benadruk de leerpunten: wees alert bij acuut en subacuut optredende hoofdpijn en bij hoofdpijn die in<br />
ernst en karakter verandert. Anamnese is vaak nog belangrijker dan lichamelijk onderzoek. Aarzel niet<br />
contact op te nemen <strong>met</strong> een neuroloog bij twijfel. Wees alert op hoofdpijn die op oudere leeftijd begint<br />
en op de bekende begeleidende klachten als gedrags- of persoonsverandering, ochtendbraken en<br />
neurologische afwijkingen.<br />
Er zijn twee rollenspelen.<br />
Voorafgaand aan de rollenspelen houdt de HAB een korte introductie over klachtenregistraties (bijlage 8 /<br />
9).<br />
Gebruik voor de rollenspelen de uitgeschreven rollen. Bijlage 8 (ook als sheet aanwezig) kun je<br />
voorafgaand aan of in aansluiting op rollenspel 2 <strong>met</strong> de hele groep bespreken.<br />
Aandachtspunten bij het nabespreken van rollenspel 1<br />
Wat ging vanzelf? Wat ging er lastig?<br />
Is het doel (meer over een belangrijke klacht te weten te komen) uit de verf gekomen?<br />
Was de koerswijziging helder? Had de patiënt voldoende inspraak? Hoe werd omgegaan <strong>met</strong> weerstand?<br />
Was het "waartoe" niet te uitgebreid? ("Dat doe je bij de auscultatie van een hart ook niet, het is niet iets<br />
geks")<br />
Werd er dicht genoeg bij de woorden van de patiënt gebleven?<br />
Was de uitleg van het "hoe" concreet en praktisch?<br />
Vertelde de huisarts niet al vast wat er uit moest komen?<br />
Bagatelliseerde de huisarts het middel niet? ("dagboekje")<br />
Aandachtspunten bij het nabespreken van rollenspel 2<br />
Wat ging vanzelf? Wat ging er lastig?<br />
Begint de huisarts bij de patiënt?<br />
Loopt de huisarts niet voor de patiënt uit?<br />
Pikt de huisarts links van de patiënt op?<br />
Wordt er positief geëindigd (bijvoorbeeld: meer begrip of een beter beeld gekregen)<br />
Bij het inhoudelijk bekijken van de registraties kun je op de volgende dingen letten:<br />
© 2002 <strong>Huisartsopleiding</strong> <strong>VUmc</strong> 7
Probeer de registratie zo systematisch mogelijk te bekijken: zijn alle dagen geregistreerd ? (zijn er<br />
klachtenvrije dagen? zo ja, wat zijn dat voor dagen?).<br />
Op hoeveel en welke dagen is er sprake van veel en/of langdurige pijn (bijvoorbeeld <strong>met</strong> een pijnscore<br />
>6, >30 minuten), op hoeveel en welke dagen is er sprake van geringe, kortdurende pijn (bijvoorbeeld<br />
score
BIJLAGE 1 VERPLICHTE LITERATUUR<br />
- K.P.M. van Spaendonck e.a., Functionele klachten in de medische praktijk. Van Gorcum, 1996;<br />
pagina 15-23<br />
- Nettie Blankenstein, Reattributietechniek. 1998<br />
Deze tekst is ontwikkeld als achtergrondinformatie voor de huisartsentraining van het EMGO soma<br />
tisatieonderzoek.<br />
© 2002 <strong>Huisartsopleiding</strong> <strong>VUmc</strong> 9
BIJLAGE 2 FACULTATIEVE LITERATUUR<br />
- P.J. Koehler, Chronisch recidiverende hoofdpijn zonder neurologische afwijkingen. Richtlijnen van<br />
de. Nederlandse Vereniging voor Neurologie. N.T.v.G., 1999, 6 februari; pagina 295-300.<br />
© 2002 <strong>Huisartsopleiding</strong> <strong>VUmc</strong> 10
BIJLAGE 3 CASUÏSTIEK<br />
CASUS 1<br />
Tijdens uw zaterdagmiddagdienst wordt u opgebeld door mevrouw Pieterse, u<br />
verder onbekend.<br />
Zij heeft sinds een uur of 3 een knallende hoofdpijn en wil graag dat u op<br />
visite komt. Wat doet u ? Wat vraagt u?<br />
CASUS 2<br />
In de avonddienst belt de vrouw van de heer De Bree i.v.m. een ernstige hoofdpijn sedert een half uur. De<br />
heer de Bree is 68 jaar. U kent hem wegens een lichte diabetes mellitus, waarvoor hij zich op<br />
onregelmatige tijdstippen laat controleren. Op even onregelmatige tijdstippen neemt hij glibenclamide. U<br />
heeft zich hier een beetje bij neergelegd. Wat vraagt u? Wat doet u?<br />
CASUS 3<br />
Mevrouw de Bruin is nieuw in uw praktijk. Zij is 36 jaar en alleenstaand.<br />
Zij komt voor het eerst op het spreekuur <strong>met</strong> klachten van migraine.<br />
Daarvoor heeft zij jarenlang af en toe diazepam in een lage dosering en<br />
zetpillen <strong>met</strong> daarin 1000mg paracetamol, 5mg oxazepam en 60mg domperidon.<br />
De laatste maanden worden de klachten alleen maar erger en heeft zij<br />
dagelijks hoofdpijn. Zij heeft nu 2 keer per dag een zetpil nodig. Ze wil<br />
nu graag iets sterkers, ze denkt <strong>met</strong> name aan Imigran injecties. Wat vraagt u? Wat doet u?<br />
CASUS 4<br />
De heer van Vliet, een 39 jarige gymleraar, heeft al twee weken hevige hoofdpijnaanvallen <strong>met</strong> een<br />
borende pijn in de rechterkaak, loopneus en een rood tranend oog. In de weekendwaarneming heeft hij<br />
doxycycline gekregen <strong>met</strong> neusdruppels en paracetamol. Dit geeft geen enkele verbetering. Drie jaar<br />
geleden heeft hij ook dit soort hoofdpijn gehad, dat duurde toen 6 weken. Zo lang wil hij nu niet wachten.<br />
© 2002 <strong>Huisartsopleiding</strong> <strong>VUmc</strong> 11
BIJLAGE 4 CASUÏSTIEK DOCENTINSTRUCTIE<br />
CASUS 1<br />
(Subarachnoidale bloeding)<br />
Tijdens uw zaterdagmiddagdienst wordt u opgebeld door mevrouw Pieterse, u<br />
verder onbekend.<br />
Zij heeft sinds een uur of 3 een knallende hoofdpijn en wil graag dat u op<br />
visite komt. Wat doet u ? Wat vraagt u?<br />
Leeftijd? 45<br />
Eerder hoofdpijn gehad? Nee<br />
Beloop van de hoofdpijn nu? Lijkt iets af te zakken na 1 paracetamol<br />
Voorgeschiedenis? Blanco<br />
Medicatie? Geen<br />
Al iets geprobeerd? 1 paracetamol, verder niet.<br />
Aanleiding? Had in de tuin gewerkt.<br />
Begeleidende verschijnselen? Beetje misselijk.<br />
Lokalisatie? Achterhoofd.<br />
Opmerkingen<br />
Benadrukt moet worden dat het peracute optreden van de hoofdpijn een<br />
alarmsignaal is. Onderzoek en beoordeling moeten volgen. Er bestaan geen<br />
obligate symptomen voor een subarachnoidale bloeding. Alleen het verhaal al<br />
(ook bij volledig ontbreken van afwijkingen bij onderzoek) rechtvaardigt een<br />
verwijzing naar of overleg <strong>met</strong> de neuroloog.<br />
CASUS 2<br />
(Acuut glaucoom)<br />
In de avonddienst belt de vrouw van de heer De Bree i.v.m. een ernstige hoofdpijn sedert een half uur. De<br />
heer de Bree is 68 jaar. U kent hem wegens een lichte diabetes mellitus, waarvoor hij zich op<br />
onregelmatige tijdstippen laat controleren. Op even onregelmatige tijdstippen neemt hij glibenclamide. U<br />
heeft zich hier een beetje bij neergelegd. Wat vraagt u? Wat doet u?<br />
Aanleiding? Na een ruzie <strong>met</strong> zijn vrouw is de heer De Bree kwaad de tuin gaan omspitten.<br />
Oogklachten? Pijn rond en in het rechteroog. Ziet een gekleurde kring rond lichten.<br />
Eerder oogklachten / ziekten? Nee.<br />
Begeleidende verschijnselen? Misselijk.<br />
Uitlokkende medicatie? (bijvoorbeeld anticholinergica, spasmolytica, antihistaminica, tricyclische<br />
antidepressiva) Nee.<br />
Onderzoek:<br />
RR 145/95<br />
Rechts wijde lichtstijve pupil, pericorneale roodheid, hard bij palpatie.<br />
Opmerkingen<br />
Acuut glaucoom kan optreden bij een primair of secundair gesloten kamerhoek. Predisponerend hiervoor<br />
zijn o.a. hyper<strong>met</strong>ropie en lensverdikking door diabetes of veroudering en status na een iridocyclitis.<br />
Uitlokkende factoren zijn bijvoorbeeld medicatie, langdurig werken in het donker, stress.<br />
Bij een acuut glaucoom kan een parasympathicome<strong>met</strong>icum (bijvoorbeeld pilocarpine 4% oogdruppels,<br />
elke 15 minuten 2 druppels tot de pupil vernauwt) gegeven worden.<br />
CASUS 3<br />
(Medicatie-afhankelijke hoofdpijn)<br />
Mevrouw de Bruin is nieuw in uw praktijk. Zij is 36 jaar en alleenstaand.<br />
Zij komt voor het eerst op het spreekuur <strong>met</strong> klachten van migraine.<br />
Daarvoor heeft zij jarenlang af en toe diazepam in een lage dosering en<br />
zetpillen <strong>met</strong> daarin 1000mg paracetamol, 5mg oxazepam en 60mg domperidon.<br />
De laatste maanden worden de klachten alleen maar erger en heeft zij<br />
dagelijks hoofdpijn. Zij heeft nu 2 keer per dag een zetpil nodig. Ze wil<br />
© 2002 <strong>Huisartsopleiding</strong> <strong>VUmc</strong> 12
nu graag iets sterkers, ze denkt <strong>met</strong> name aan Imigran injecties. Wat vraagt u? Wat doet u?<br />
Andere pijnstillers? Mevrouw koopt ook 1 pakje APC per week.<br />
Andere middelen? 3-4 per dag koffie, geen thee, geen cola, geen alcohol.<br />
Opmerkingen<br />
Allereerst moet hier aan een medicatie-afhankelijke hoofdpijn gedacht worden. Vraag de HAIO's wat<br />
maakt dat hier niet in eerste instantie aan een ernstige aandoening gedacht moet worden?<br />
In plaats van de medicatie uit te breiden of te veranderen moet in de eerste plaats geprobeerd worden de<br />
patiënt te motiveren tot het staken van alle medicatie. Dit zal de eerste weken een verergering van de<br />
klachten geven. Wees er op bedacht dat patiënten ook veel pijnstillers uit de vrije verkoop kunnen<br />
gebruiken.<br />
CASUS 4<br />
(Cluster haedache)<br />
De heer van Vliet, een 39 jarige gymleraar, heeft al twee weken hevige hoofdpijnaanvallen <strong>met</strong> een<br />
borende pijn in de rechterkaak, loopneus en een rood tranend oog. In de weekendwaarneming heeft hij<br />
doxycycline gekregen <strong>met</strong> neusdruppels en paracetamol. Dit geeft geen enkele verbetering. Drie jaar<br />
geleden heeft hij ook dit soort hoofdpijn gehad, dat duurde toen 6 weken. Zo lang wil hij nu niet wachten.<br />
Bewegingsdrang? Ja.<br />
Ernst van de pijnklachten? Vrijwel onhoudbaar.<br />
Duur van de aanvallen? 1 tot 2 uur.<br />
Hoe vaak per dag? 3 tot 4 keer, vooral 's nachts.<br />
Onderzoek:? Nu geen afwijkingen (bij aanval eventueel te verwachten: tranend rood oog, ptosis, miosis)<br />
Opmerkingen<br />
Behandeling: 100% zuurstof 7 l/min of sumatriptan 6 mg subcutaan. Ook altijd profylaxe beginnen,<br />
bijvoorbeeld pizotifeen 1dd 1,5 mg voor de nacht of verapamil 80 mg 3-5 dd.<br />
© 2002 <strong>Huisartsopleiding</strong> <strong>VUmc</strong> 13
BIJLAGE 5A ROLLENSPEL 1, PATIËNT<br />
Je bent een 30-jarige B-verpleegkundige. Je bent alleenstaand en net verhuisd naar een koopwoning in<br />
een nieuwbouwbuurt. Een jaar geleden heb je promotie gemaakt. Je bent hoofdverpleegkundige van een<br />
afdeling geworden. Dat brengt naast een beter salaris ook meer werkdruk en verantwoordelijkheid <strong>met</strong><br />
zich mee.<br />
Het alleenzijn gaat je steeds meer zorgen baren. Daarover, en over je werk, kun je soms zitten piekeren.<br />
Ook maak je je zorgen over een steeds terugkerende hoofdpijn waar je sinds een jaar last van hebt. De<br />
laatste week heb je eigenlijk iedere dag wel hoofdpijn. Wat je daarbij verontrustend vindt is dat de pijn<br />
een ander karakter heeft gekregen. Vroeger had je wel eens last van je bijholten, maar dat was steeds na<br />
een verkoudheid. Nu heb je zonder duidelijke aanleiding een pijn alsof er een kap over je hoofd zit.<br />
Je praat er <strong>met</strong> niemand over, want je bent bang dat het als een zwakte wordt gezien. Daardoor voel je je<br />
eenzaam <strong>met</strong> je probleem. Het zal toch niet "iets" in je hoofd zijn? Omdat die laatste gedachte je niet<br />
meer los laat heb je een afspraak gemaakt <strong>met</strong> je huisarts.<br />
© 2002 <strong>Huisartsopleiding</strong> <strong>VUmc</strong> 14
BIJLAGE 5B ROLLENSPEL 1, HUISARTS<br />
Je bent de huisarts van een 30 jarige man, die je verder niet kent. Hij is nog maar kort in de praktijk. Uit<br />
de gegevens van de vorige huisarts kreeg je de indruk dat hij een gezonde man is, die af en toe <strong>met</strong> een<br />
sportblessure op het spreekuur komt. Ook heeft hij wel eens voor een mogelijke sinusitis neusdruppels<br />
gekregen.<br />
© 2002 <strong>Huisartsopleiding</strong> <strong>VUmc</strong> 15
BIJLAGE 6A ROLLENSPEL 2, PATIËNT<br />
In het eerste consult heb je niet veel duidelijkheid gekregen. De nieuwe huisarts heeft niet ergens zijn<br />
vinger op kunnen leggen, maar neemt de klachten in ieder geval serieus, want je kunt nog een keer<br />
terugkomen.<br />
De huisarts heeft je in het eerste consult gevraagd de klachten te registreren. Dit vond je prima, al begreep<br />
je niet hoe dit meer duidelijkheid zou kunnen geven. Je blijft daarbij nog zorgen houden over een<br />
lichamelijke aandoening. Bij het registreren is je wel een bepaald patroon opgevallen, het lijkt wel <strong>met</strong><br />
het werk te maken te hebben. Maar wat zegt dat patroon nu eigenlijk? En belangrijker: wat heb je er aan<br />
dit te weten? Je wilt dat de pijn weggaat. Je bent lijkt benieuwd naar wat de huisarts te zeggen heeft. Je<br />
neemt de registratie mee naar de praktijk (bijlage 8, sheet).<br />
© 2002 <strong>Huisartsopleiding</strong> <strong>VUmc</strong> 16
BIJLAGE 6B ROLLENSPEL 2, HUISARTS<br />
Je hebt <strong>met</strong> je patiënt een vervolgconsult afgesproken. Tijdens het eerste consult heb je niet het<br />
vermoeden gekregen dat er een lichamelijke oorzaak ten grondslag ligt aan de hoofdpijn. Je kreeg vooral<br />
de indruk dat de toegenomen werkdruk en verantwoordelijkheid oorzaak zijn van de klachten. Ook heb je<br />
gemerkt dat de patiënt zich nogal zorgen maakte over het alleenzijn. In ieder geval vond je het gesprek<br />
aanleiding geven tot een klachtenregistratie. Wellicht geeft deze registratie meer duidelijkheid. Je was blij<br />
<strong>met</strong> de positieve reactie op je voorstel. Je bent benieuwd naar de resultaten en je vraagt je af of hij zelf<br />
ook al wat meer inzicht heeft.<br />
© 2002 <strong>Huisartsopleiding</strong> <strong>VUmc</strong> 17
BIJLAGE 7 VOORBEELD REGISTRATIEOPDRACHT<br />
Datum /<br />
uur<br />
Intensiteit<br />
Schaal<br />
1 - 10<br />
Duur in<br />
minuten<br />
Omstandig-<br />
heden<br />
Waar? Wie?<br />
Wat?<br />
Reacties van<br />
omgeving<br />
Wie zei wat?<br />
Wie deed wat?<br />
Wat heeft u zelf<br />
gedaan?<br />
Resultaat?<br />
© 2002 <strong>Huisartsopleiding</strong> <strong>VUmc</strong> 18
BIJLAGE 8 SHEET, REGISTRATIEOPDRACHT BIJ ROLLENSPEL 2<br />
Datum /<br />
uur<br />
Maandag<br />
15.00h<br />
Dinsdag<br />
11.00 h<br />
Woensd.<br />
16.00h<br />
Vrijdag<br />
12.00 h<br />
Maandag<br />
9.00 h<br />
Intensiteit<br />
Schaal<br />
1 - 10<br />
7<br />
8<br />
Duur in<br />
minuten<br />
Omstandigheden<br />
Waar? Wie? Wat?<br />
240 Werkbespreking <strong>met</strong><br />
psychiater en<br />
psychologen<br />
180 Patiëntenoverleg,<br />
verpleegkundigen en<br />
patiënten<br />
5 120 Functioneringsgesprek<br />
<strong>met</strong> verpleegkundig<br />
directeuren<br />
6 60-120 Maken van rooster,<br />
8<br />
niemand erbij<br />
90 Weekend overdracht<br />
<strong>met</strong> verpleegkundigen.<br />
Suïcide besproken<br />
Reacties van<br />
omgeving<br />
Wie zei wat? Wie<br />
deed wat?<br />
Wat heeft u zelf<br />
gedaan?<br />
Geen Paar koppen<br />
koffie, thuis<br />
Wat ben jij<br />
humeurig!<br />
Resultaat?<br />
Geen. Pijn zakte af<br />
na douche<br />
douche<br />
2 paracetamol Geen<br />
Geen Na afloop joggen Na joggen was de<br />
pijn weg<br />
- Wandeling tussen<br />
de middag<br />
Wat ben jij Me teruggetrokken<br />
geïrriteerd! en een half uurtje<br />
geen mens<br />
gesproken.<br />
Pijn minder tot<br />
weg<br />
Afgezakt<br />
© 2002 <strong>Huisartsopleiding</strong> <strong>VUmc</strong> 19
BIJLAGE 9 REFERAAT KLACHTEN DAGBOEKEN<br />
Veel huisartsen lopen niet warm voor klachtendagboeken. Bij een inventarisatie bleek dit vooral te liggen<br />
aan de volgende problemen / vragen bij huisartsen (EMGO somatisatie-onderzoek 1998):<br />
1-Wat levert het op?<br />
2-Is de patiënt wel bereid?<br />
3-Hoe instrueer ik een patiënt?<br />
4-Hoe bespreek ik een dagboek goed na?<br />
Ad 1<br />
Wat is de winst van een dagboek?<br />
1- Je neemt de patiënt serieus<br />
2- De patiënt moet een actieve rol op zich nemen<br />
3- Je krijgt informatie over hoe de patiënt <strong>met</strong> de klacht omgaat<br />
4- Je krijgt informatie over wat de patiënt denkt en voelt buiten de spreekkamer<br />
5- Er ontstaan mogelijkheden om een link te leggen tussen klacht / stress / gedrag<br />
(reattributie, zie literatuur)<br />
Ad 2<br />
Is de patiënt wel bereid?<br />
De meeste patiënten lijken bereid om het gespreksthema te wisselen van klacht naar gedrag, wanneer<br />
hierbij op een aantal zaken gelet wordt (zie literatuur Van Spaendonck):<br />
Het moet voor de patiënt duidelijk zijn dat er een koerswijziging optreedt, waarbij de patiënt inspraak<br />
heeft.<br />
De huisarts blijft de gehele tijd alert op het optreden van weerstand bij de patiënt. Deze moet eerst uit de<br />
weg geruimd worden voor er verder gegaan kan worden <strong>met</strong> de gewijzigde koers.<br />
Ad 3<br />
Hoe instrueer ik een patiënt?<br />
Probeer bij de instructie vooral aandacht te besteden aan het "hoe", meer dan aan het "waartoe".<br />
Daarnaast kun je de volgende richtlijnen gebruiken:<br />
Waartoe? Het uitdiepen van een belangrijke klacht.<br />
Wat? Ernst van de klacht (schaal 1-10), bezigheden, gedachten / angsten, reacties,<br />
gebeurtenissen / gevolgen.<br />
Blijf dicht bij de woorden van de patiënt<br />
© 2002 <strong>Huisartsopleiding</strong> <strong>VUmc</strong> 20
Hoe? Gedurende 1 – 2 weken<br />
Dagelijks op een vast moment invullen<br />
Ook op klachtenvrije dagen invullen<br />
Vervolgconsult afspreken<br />
Dagboek enkele dagen tevoren inleveren<br />
Ad 4<br />
Hoe bespreek ik een dagboek goed na?<br />
Allerbelangrijkste is : als jij een mooie link ziet, maar de patiënt (nog) niet: houd je in. Ga niet voor de<br />
patiënt uit lopen.<br />
Daarnaast:<br />
- toon waardering voor het huiswerk.<br />
- vraag eerst wat de patiënt opgevallen is.<br />
- vertel daarna wat jou opgevallen is.<br />
- een link van de patiënt wordt gesteund.<br />
- je mag nu zelf een link opperen.<br />
- stop liever dan je eigen link door te drammen.<br />
- eindig positief<br />
© 2002 <strong>Huisartsopleiding</strong> <strong>VUmc</strong> 21
BIJLAGE 10 SHEETS BIJ REFERAAT KLACHTENDAGBOEKEN<br />
© 2002 <strong>Huisartsopleiding</strong> <strong>VUmc</strong> 22
SHEET 1<br />
WEERSTAND / VRAGEN HUISARTSEN M.B.T.<br />
DAGBOEKREGISTRATIES<br />
- WAT LEVERT HET OP?<br />
- IS DE PATIËNT WEL BEREID?<br />
- HOE INSTRUEER IK DE PATIËNT<br />
- HOE BESPREEK IK GOED NA?<br />
© 2002 <strong>Huisartsopleiding</strong> <strong>VUmc</strong> 23
IS DE PATIENT WEL BEREID ?<br />
LET OP:<br />
EEN FUNCTIONELE KLACHT IMPLICEERT DAT DE PATIENT EEN<br />
GEVOEL VAN ONLUST DAT VOORTKOMT UIT EEN FALEND<br />
GEDRAGSREPERTOIRE BUITEN ZICHZEL GEPLAATST.<br />
(EXTERNALISATIE)<br />
* MARKEER DE KOERSWIJZIGING DOOR:<br />
- AAN TE GEVEN DAT JE VAN GESPREKSTHEMA WILT<br />
VERANDEREN:<br />
VAN KLACHT NAAR CONTEXT VAN DE KLACHT<br />
= KLACHT EN LEEFGEWOONTEN GAAN INVENTARISEREN<br />
* VOORKOM WEERSTAND DOOR:<br />
NIET TERMEN ALS "SPANNINGEN","PROBLEMEN" OF<br />
"PSYCHISCH" TE GEBRUIKEN<br />
WEL TE PRATEN OVER LEEFWIJZE<br />
DE EXPLORATIE NAAR SAMENHANG TUSSEN KLACHT EN<br />
LEVENSWIJZE BINNEN EEN BEPAALDE TERMIJN AF TE<br />
RONDEN.<br />
© 2002 <strong>Huisartsopleiding</strong> <strong>VUmc</strong> 24
SHEET 2<br />
WINST VAN EEN DAGBOEK<br />
- JE NEEMT DE KLACHT SERIEUS<br />
- AKTIEVE ROL VAN DE PATIËNT<br />
- INFORMATIE OVER HET OMGAAN MET DE KLACHT<br />
- WAT DENKT / VOELT PATIËNT BUITEN DE SPREEKKAMER<br />
- LINK KLACHT / STRESS / GEDRAG<br />
© 2002 <strong>Huisartsopleiding</strong> <strong>VUmc</strong> 25
SHEET 3<br />
INSTRUCTIE KLACHTENDAGBOEK<br />
WAARTOE? BELANGRIJKE KLACHT UITDIEPEN<br />
WAT? ERNST VAN DE KLACHT (1-10)<br />
BEZIGHEDEN<br />
HOE? 1 – 2 WEKEN<br />
GEDACHTEN / ANGSTEN / GEVOLGEN<br />
WOORDEN VAN DE PATIËNT GEBRUIKEN<br />
DAGELIJKS VAST MOMENT<br />
OOK OP KLACHTENVRIJE DAGEN<br />
VERVOLGCONSULT AFSPREKEN<br />
TEVOREN DAGBOEK INLEVEREN<br />
© 2002 <strong>Huisartsopleiding</strong> <strong>VUmc</strong> 26
SHEET 4<br />
BESPREKING KLACHTENDAGBOEK<br />
WAARDERING TONEN VOOR HUISWERK<br />
WAT VALT DE PATIËNT OP?<br />
WAT VALT DE HUISARTS OP?<br />
LINK VAN PATIËNT STEUNEN<br />
ZELF LINK OPPEREN<br />
LIEVER STOPPEN DAN EIGEN LINK DOORDRAMMEN<br />
POSITIEF EINDIGEN<br />
© 2002 <strong>Huisartsopleiding</strong> <strong>VUmc</strong> 27