Pitfalls in Oncologische Pijnbehandeling
Pitfalls in Oncologische Pijnbehandeling
Pitfalls in Oncologische Pijnbehandeling
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Pitfalls</strong> <strong>in</strong> <strong>Oncologische</strong> Pijnbehandel<strong>in</strong>g<br />
R.L van Leersum<br />
Anesthesioloog / Pijnbehandelaar<br />
Bronovo Ziekenhuis
• Inleid<strong>in</strong>g<br />
• Doorbraakpijn<br />
• Bijwerk<strong>in</strong>gen Opioïden<br />
• Hyperalgesie<br />
Indel<strong>in</strong>g
Multimodale Aanpak<br />
Fysiotherapie<br />
Revalidatie<br />
Farmacotherapie<br />
Opioïde analgetica’s<br />
Non-Opioïde<br />
analgetica’s<br />
Adjuvante Analgetica<br />
Multimodale Therapeutische<br />
Aanpak van Pijn en de daarbij<br />
horende Functie-uitval<br />
Complementaire en<br />
Alternatieve Geneeskunde<br />
Interventies<br />
Injecties<br />
Neurostimulatie<br />
Neuraxiale <strong>in</strong>fusie<br />
Neuroablatie<br />
Psycho-sociale<br />
Ondersteun<strong>in</strong>g<br />
Verander<strong>in</strong>gen <strong>in</strong> de levensstijl
Farmacotherapie voor Maligne Pijn<br />
Standaard Is Opioïd<br />
± Niet-Opioïd<br />
Opioïden Niet-Opioiden<br />
Langwerkend<br />
Kortwerkend<br />
Snelle <strong>in</strong>werk<strong>in</strong>g<br />
NSAID’s<br />
(ibuprofen diclofenac)<br />
NMDA receptor antagonisten<br />
(ketam<strong>in</strong>e)<br />
Paracetamol
Opioïden<br />
Langwerkend Kortwerkend<br />
Fentanyl TTS<br />
Buprenorf<strong>in</strong>e TTS<br />
Morf<strong>in</strong>e, Oxycodon,<br />
Hydromorfon<br />
Methadon<br />
Codeïne<br />
Hydromorfon<br />
Morf<strong>in</strong>e<br />
Snelle <strong>in</strong>werk<strong>in</strong>g<br />
Oxycodon FBT<br />
Tapentadol<br />
OTFC
Werk<strong>in</strong>gsmechanisme Opioïden<br />
µ δ κ<br />
Agonisten Oxycodon +++ + +<br />
Hydromorfon +++ + +<br />
Morf<strong>in</strong>e +++ + +<br />
Methadon +++ - -<br />
Fentanyl +++ + -<br />
Partiële Agonist Buprenorf<strong>in</strong>e (+++) - ++<br />
Antagonisten Naloxone +++ + ++<br />
+ aff<strong>in</strong>iteit en <strong>in</strong>tr<strong>in</strong>sieke activiteit<br />
+ aff<strong>in</strong>iteit en geen <strong>in</strong>tr<strong>in</strong>sieke activiteit<br />
- geen of zwakke aff<strong>in</strong>iteit<br />
Naltrexone +++ + +++
Farmacologie van Opioïden<br />
Effect<br />
• Pijnstill<strong>in</strong>g<br />
• Sedatie /Slaap<br />
• Obstipatie / Ileus<br />
• Afname hoestreflex<br />
• Ademdepressie<br />
• Misselijkheid / braken<br />
• Ur<strong>in</strong>eretentie<br />
• Hypogonadisme<br />
• Tolerantie / Hyperalgesie<br />
Therapeutisch gebruik<br />
• Pijnbehandel<strong>in</strong>g<br />
• Anesthesie / sedatie<br />
• Diarree<br />
• Antitussief<br />
• Benauwdheid
Classificatie van Opioïden<br />
Inwerk<strong>in</strong>g<br />
Pijnstill<strong>in</strong>g<br />
Langwerkend (LW) Kortwerkend (KW) Snelle <strong>in</strong>werk<strong>in</strong>g (SI)<br />
1-2 uur 30-40 m<strong>in</strong>uten 15 m<strong>in</strong>uten<br />
Duur van<br />
Pijnstill<strong>in</strong>g 8-12 uur 4 uur 1-2 uur
Prevalentie Doorbraakpijn<br />
Veel patiënten met kanker krijgen te maken met doorbraakpijn.<br />
De prevalentie wordt geschat op 65% tot 85%<br />
Vaak wordt doorbraakpijn niet als zodanig herkent !
De negatieve effecten van Doorbraakpijn<br />
Vergeleken met patiënten zonder doorbraakpijn<br />
hebben patiënten met doorbraakpijn :<br />
• Veel meer pijn<br />
• Verm<strong>in</strong>derde response op opioïd therapie<br />
• Pijn-gerelateerde functie-uitval<br />
• Psychologische nood<br />
• Meer economische schade
Doorbraakpijn<br />
Er is geen éénduidig geaccepteerde def<strong>in</strong>itie<br />
• Episodische Pijn<br />
• Incidentie Pijn<br />
• E<strong>in</strong>de van de Dosis Pijn
Typen Doorbraakpijn<br />
Idiopatisch =<br />
Stimulus onafhankelijk<br />
Opzettelijk<br />
Bewegen<br />
Activiteiten<br />
Doorbraakpijn<br />
Incidentie =<br />
Stimulus afhankelijk<br />
Onopzettelijk<br />
E<strong>in</strong>d van dosis falen =<br />
Afh. van doser<strong>in</strong>gs schema<br />
Uitzetten holle organen<br />
Ischemie<br />
Hoesten, blaasspasme etc.
Kenmerken van Doorbraakpijn<br />
Kenmerk Gemiddelde Spreid<strong>in</strong>g<br />
Tijd tot maximum<br />
Ernst<br />
Duur<br />
Aantal periodes per dag<br />
Voorafgegaan door gebeurtenis<br />
Voorspelbaarheid<br />
3-5 m<strong>in</strong>uten<br />
Ernstig tot ondraaglijk<br />
15-30 m<strong>in</strong>uten<br />
1-5<br />
55% - 60%<br />
50% -60%<br />
10 sec. – 180 m<strong>in</strong>..<br />
Matig tot ondraaglijk<br />
1 sec tot > 24 uur<br />
< 1 tot 3600<br />
52% - 77 %<br />
41% - 81 %
Strategie Opioïd Therapie op basis van de<br />
kenmerken van Doorbraakpijn<br />
• Pijnstill<strong>in</strong>g die snel, b<strong>in</strong>nen m<strong>in</strong>uten, actief is<br />
• Met een duurzame respons op de extra pijn<br />
• De pijnstill<strong>in</strong>g moet m<strong>in</strong>stens 30 m<strong>in</strong>uten aanhouden<br />
• Moet kunnen worden gecomb<strong>in</strong>eerd met OTC medicatie<br />
• Door patiënt gemakkelijk zelf toe te passen<br />
• Flexibele doser<strong>in</strong>gen en gemakkelijk aan te passen
Opioïd Strategie bij Doorbraakpijn<br />
Vervang<br />
KW door LW<br />
Verhoog Frequentie<br />
Kortwerkend<br />
Doorbraakpijn<br />
Voeg SI toe<br />
Verhoog<br />
LW
Specifieke Overweg<strong>in</strong>gen bij <strong>Oncologische</strong> Doorbraak pijn<br />
Patiënt<br />
kenmerken<br />
Medicatie<br />
Therapie van<br />
Doorbraakpijn<br />
Verwachte Duur<br />
Risico /<br />
Voordeel
Huidige medicamenten voor doorbraakpijn<br />
• Fentanyl druppels<br />
• OTFC<br />
• 4-6 gtt. <strong>in</strong> wangzak<br />
• Vraagt enige ervar<strong>in</strong>g met druppelen<br />
• Actiq®<br />
• Kan door patiënt zelf worden gedaan
Toekomstige SI- Opioïden<br />
• Fentanyl Buccal Soluble Film<br />
• Aerosolized Liposome Encapsuled Formula<br />
• Subl<strong>in</strong>gual Fentanyl<br />
• Fentanyl Nasal Spray
Oorzaken<br />
• Verkeerde <strong>in</strong>dicatie<br />
• Verkeerde doser<strong>in</strong>g<br />
• Verkeerde toedien<strong>in</strong>gsweg<br />
• Interacties<br />
• Neveneffecten<br />
Bijwerk<strong>in</strong>gen
Acute / chronische Opioïd therapie kan <strong>in</strong>duceren :<br />
• Verm<strong>in</strong>derde analgetische effectiviteit :<br />
• Er ontwikkelt Tolerantie voor pijnstill<strong>in</strong>g en bijwerk<strong>in</strong>gen.<br />
• Kanker pijn >> Benigne pijn ??<br />
• Pijnsensitisatie :<br />
• ↑ gevoeligheid voor pijnlijke en niet-pijnlijke prikkels.<br />
• Hyperalgesie wordt gezien Post-OK, Kanker- en Benigne pijn<br />
• Methadon
Soorten Tolerantie<br />
• Tolerantie : verschillend tijdsverloop voor pijnstill<strong>in</strong>g en bijwerk<strong>in</strong>gen<br />
• Sommige bijwerk<strong>in</strong>gen zoals : sedatie, misselijkheid en braken, ademdepressie kunnen<br />
na langdurige toedien<strong>in</strong>g verbeteren (tolerantie)<br />
• Andere bijwerk<strong>in</strong>gen zoals obstipatie, immuniteitsverlies en seksuele dysfunctie<br />
kunnen na langdurig gebruik verergeren (langzame of geen tolerantie)<br />
• Partiële of Kruistolerantie tussen MOR-agonisten<br />
• Patiënten die voor Morf<strong>in</strong>e tolerant zijn geworden kunnen worden overgezet op andere<br />
MOR-agonisten (fentanyl, methadon) : Opioid-Switch<strong>in</strong>g
Opioïde tolerantie<br />
Effect Tolerantie Behandel<strong>in</strong>g<br />
Ademdepressie Ja Titreer dosis Naloxone<br />
Misselijkheid / Braken Ja Ondansetron, Metoclopramide, Haldol,<br />
Benzodiazep<strong>in</strong>es<br />
Obstipatie ± Dieet, laxans, beweg<strong>in</strong>g, Switch opioïd<br />
Perifere antagonisten<br />
Sedatie Ja Titreer dosis Metamfetam<strong>in</strong>e,<br />
Methylfenidaat<br />
Jeuk ± Antihistam<strong>in</strong>ica<br />
Bronchoconstrictie Nee Switch opioïd<br />
Hyperalgesie Nee ↓ Dosis, Comb<strong>in</strong>aties , Switch opioïd<br />
Pijnstill<strong>in</strong>g Ja ↑ Dosis Comb<strong>in</strong>aties , Switch opioïd
Indicatie<br />
• Tolerantie<br />
Methodiek<br />
• Bijwerk<strong>in</strong>gen<br />
• Andere toedien<strong>in</strong>gsweg<br />
Opioid rotatie<br />
• In 3 dagen : Oorspronkelijk opioïd afbouwen en nieuw opioïd <strong>in</strong>sluipen<br />
• Voorkeur voor Methadon en Hydromorfon<br />
• Van lipofiel naar hydrofiel
Epiloog<br />
Het succes van uw analgetische therapie hangt<br />
deels af van uw kennis, uw begrip, uw<br />
<strong>in</strong>voel<strong>in</strong>gsvermogen en het contact dat u met<br />
uw patiënt heeft maar bovenal moet het<br />
duidelijk dat uw therapie ergens voor staat en<br />
een krachtig en positief effect op het<br />
welbev<strong>in</strong>den de patiënt heeft en de mantelzorg<br />
van een aantal zorgen verlicht
Change language