De positionering van de arts Maatschappij & Gezondheid

De positionering van de arts Maatschappij &
Gezondheid
Gea de Meer 1,2 , Willy-Anne van Stiphout 1,3 , Bernard Groot 1,4 , Joyce Nellissen 5
De publieke gezondheid kent de postacademische
opleidingen arts Maatschappij
en Gezondheid (arts M&G) en de Master
of Public Health (MPH). De opleiding
M&G bestaat uit twee fasen van ieder
twee jaar. De eerste fase leidt op tot profielarts
in een van de zeven mogelijke
profielen. De tweede fase is profieloverstijgend
en leidt op tot BIG-geregistreerd
medisch specialist, arts M&G.
De instroom in de tweede fase van de
opleiding arts M&G is lager dan verwacht
mag worden op grond van de uitstroom
uit de eerste fase. De financiering speelt
hierin zeker een rol. In tegenstelling tot
andere medisch specialisten opleidingen
en een deel van de eerste fase wordt de
tweede fase van de opleiding tot arts
M&G niet uit publieke gelden gefinancierd
waardoor er hoge kosten zijn voor
werkgevers en/of individuele artsen.
Daarnaast speelt de positionering van
de arts M&G binnen organisaties (publieke)
gezondheidszorg een rol. Onvoldoende
kennis over de specifieke waarde
van de arts M&G in vergelijking met andere
professionals (met name de profielarts
en de MPH) leidt ertoe dat onvoldoende
gebruik gemaakt wordt van de
kwaliteiten van de arts M&G. Het project
Positionering Beroep en Opleiding Arts
M&G onderzoekt factoren die van invloed
zijn op de positionering van de arts M&G
binnen organisaties en doet aanbevelingen
voor versterking.
Dit artikel is een verslaglegging van
discussies over positionering van de arts
M&G vanuit de beroepsgroep: binnen een
aantal groepen voor intercollegiale toetsing
en tijdens het Nederlands Congres
Volksgezondheid 2010 (NCVGZ 2010).
1
Artsen intercollegiale toetsing Noord-Nederland
2
GGD Fryslân, Leeuwarden
3
Vrijgevestigd, Zweeloo
4
GHOR Drenthe, Assen
5
GGD NL, Project Positionering beroep en opleiding
arts M&G, Utrecht
Profielarts, arts M&G,
of MPH?
De profielarts onderscheidt zich van de
arts M&G en de MPH door de focus op
vakinhoudelijke deskundigheid. Daarentegen
richten de arts M&G en de MPH
zich op profieloverstijgende taken met
competenties op het gebied van beleid,
management en regievoering. Het onderscheid
tussen de arts M&G en de MPH
wordt vooral bepaald door verschillen in
vooropleiding, werkervaring en het afstudeertraject.
De arts M&G is een medisch
professional en beschikt daardoor
over kennis en vaardigheden van het geneeskundig
proces. Dit maakt de arts
M&G een goede partner in de communicatie
met professionals werkzaam in de
gezondheidszorg. De MPH daarentegen
vertrekt veelal vanuit de organisatiestructuur
of beleidsadvisering. In het afstudeertraject
worden deze verschillen
versterkt: de arts M&G heeft wetenschappelijk
onderzoek als afstudeeronderwerp,
de MPH een beleidsmatig project.
De arts M&G: een eigen
plaats in de publieke
gezondheid?
Tabel 1 geeft de resultaten van een opiniepeiling
tijdens het NCVGZ 2010. De
verdeling van de meningen is vrij unaniem
behalve voor stelling 3. Deze stelling
werd wisselend geïnterpreteerd als
‘‘heeft de competentie om gemeenten te
overtuigen’’ en ‘‘zou de competenties
moeten hebben om gemeenten te overtuigen’’.
Tijdens de discussies gaven artsen
M&G aan beperkingen te ervaren om
taken op het gebied van beleidadvisering,
management en onderzoek uit te
voeren.
tsg jaargang 88 / 2010 nummer 8 forum - pagina 425 / www.tsg.bsl.nl
Hoe kan de positie van
de arts M&G worden
versterkt?
Artsen M&G ervaren beperkingen om taken
op het gebied van beleidadvisering,
management en onderzoek uit te voeren.
Ten eerste voelen veel artsen M&G zich
onvoldoende toegerust. Het feit dat huidige
artsen M&G in hun opleiding van
destijds niet of onvoldoende zijn getraind
in taken van beleidsadvisering
vormt slechts een deel van de verklaring.
Het mag immers verwacht worden dat
professionals zich ontwikkelen op nieuwe
taken in het werkveld. Ten tweede
ervaren artsen M&G onvoldoende gelegenheid
binnen de organisaties om deze
taken te ontwikkelen en uit te voeren.
Om redenen van politieke gevoeligheid
en afbreukrisico ervaren artsen M&G afgeschermd
te worden van politiek-bestuurlijke
organen en vertegenwoordigers.
Gevaar hiervan is dat de arts M&G
zijn competenties onvoldoende ontwikkelt
en behoudt en zich vervolgens onvoldoende
toegerust acht dan wel onvoldoende
toegerust bevonden wordt. Boven
geschetste ontwikkeling is des te
meer zorgelijk omdat zonder de bijdrage
van artsen volksgezondheidsbeleid niet
of onvoldoende wordt onderbouwd met
medisch inhoudelijke kennis, gericht op
het realiseren van gezondheidswinst.
Positionering van de arts M&G binnen
organisaties publieke gezondheidszorg
vraagt om functieomschrijvingen voor de
arts M&G en de profielarts afzonderlijk.
Als uitgangspunt dient hierbij de omschrijving
van de kritische beroepsactiviteiten
zoals vastgesteld door het College
voor Sociale Geneeskunde. Hierin heeft
de profielarts voornamelijk uitvoerende
en de arts M&G meer regievoerende taken,
gevoed vanuit de inhoud. De politiek-bestuurlijke
context waarin de arts
M&G werkzaam is vraagt om competenties
om zichzelf te positioneren gegeven
TSG 88 / nummer 8 425
Forum

Forum
Tabel 1 Resultaten stellingendiscussie tijdens het NCVGZ 2010
stelling eens oneens twijfel
1 Wetenschappelijk onderzoek in de Publieke Gezondheid verbetert door inbreng van een arts M&G 20 2 1
1 De Publieke Gezondheidszorg kan volstaan met profielartsen 0 23 0
1 De arts M&G is in staat gemeenten te overtuigen tot aanpak van gezondheidsrisico’s 11 9 3
1 Taken van de arts M&G bij een GGD zijn momenteel helder gedefinieerd 1 15 3
1 Taken van de arts M&G bij de thuiszorg zijn momenteel helder gedefinieerd 0 15 1
een wisselende context. De 2e fase opleiding
voorziet in deze uitdaging.
Ten slotte verdient het voor de positionering
sterke aanbeveling om de opleiding
op dezelfde manier te financieren
als die van andere medisch specialisten.
Noot
"De auteurs danken Dr. Boukje Zaadstra
die op persoonlijke titel het artikel heeft
beoordeeld als externe referent."
Correspondentieadres
Gea de Meer, HVD Fryslân,
Postbus 612, 8901BK Leeuwarden,
tel. 088-2299222,
e-mail: g.demeer@hvdfryslan.nl
Actuele vraagstukken in de publieke gezondheid
Samenvatting Final Paper deelnemers MPH
Ieder jaar start een aantal professionals
in de publieke gezondheid de opleiding
Master of Public Health bij de NSPOH.
Deze post-initiële wetenschappelijke opleiding
leidt vakinhoudelijke experts op
tot brede, vakoverstijgende generalisten
die richting kunnen geven aan de ontwikkeling
en implementatie van effectieve
public health-praktijk ten gunste
van de volksgezondheid.
Op verschillende momenten gedurende
de studie schrijven de deelnemers (beleids)adviezen
of notities voor hun eigen
organisaties of organisaties waarmee zij
samenwerken. Het final paper dat zij
schrijven aan het einde van hun opleiding
beschrijft een persoonlijke, wetenschappelijk
onderbouwde visie en verwoordt
dus niet per se de ideeën van de
organisatie waarvoor zij werkzaam zijn.
U vindt hieronder samenvattingen van
zeven final papers.
Laat me aan het roer
Veel organisaties stellen in hun visie de
cliënt centraal. Ondersteuning van zelfregie
van cliënten is een werkwijze die de
waarde van de autonomie van de mens
onderstreept. Verkooijen ontwikkelde in
2006 het OER-model om deze regievoe-
ring te ondersteunen vanuit de (zorg)organisatie.
Ries Brouwer (Opella, r.brouwer@opella.nl)
toetste in haar final paper
dit model op bruikbaarheid voor Opella,
een organisatie voor wonen, zorg en
welzijn. Zij bemerkte veel enthousiasme
in deze organisatie voor de methode. Ze
concludeert dan ook dat het OER-model
geschikt is voor een organisatie als Opella
om de visie ‘de cliënt centraal’ vorm te
geven en doet hierover een aantal aanbevelingen:
. Het is wenselijk dat Opella nadenkt of
zij de visie ‘de cliënt centraal’ wil vertalen
in het thema ‘ondersteuning van
de eigen regie’.
. Invoering van het OER-model kan een
strategische stap zijn om de focus op
ondersteuning van de eigen regie goed
te richten. Aanpassing van de instrumenten
aan de situatie binnen Opella
en integratie met bestaande instrumenten
is gewenst.
. Het is noodzakelijk het model in te
bedden in integraal management, bijvoorbeeld
volgens de benadering van
Kunst en Blom. Hierbij is het van belang
het verschil in verwachting van de
cliënt en het resultaat van de dienstverlening
te meten.
. Hetiswenselijknaderteonderzoeken
hoe de publieke gezondheid in het
privé-domein van de burger kan ko-
tsg jaargang 88 / 2010 nummer 8 forum - pagina 426 / www.tsg.bsl.nl
men met behoud van de eigen regievoering.
. De gevonden zeven kenmerken waar
zorgverlening volgens het OER-model
aan moet voldoen, kunnen de publieke
gezondheid iets leren over de manier
waarop zij ‘producten aan de man’ kan
brengen.
De regierol van de
minister van VWS in de
bestrijding van
Mexicaanse griep
In het voorjaar van 2009 werd bekend
dat een nieuw griepvirus zich over de
wereld verspreidt. Er brak een hectische
periode aan voor bestuurders, beleidsmakers
en professionals. In verband met
het dreigende gevaar voor de volksgezondheid
besluit de minister van VWS op
1 mei 2009 om de Mexicaanse griep de
A-status te geven. Voor het eerst sinds
de invoering van de Wpg kreeg de minister
de leiding over de bestrijding van
een influenzavirus. Hij is hierin afhankelijk
van een goede samenwerking met
een groot aantal organisaties, in een periode
van grote onzekerheden en tijdsdruk.
In haar final paper onderzocht Gertrude
van Driesten (GGD Nederland, heden
VNG, gertrude@vandriesten.nl) hoe
TSG 88 / nummer 8 426

de minister met zijn regierol is omgegaan,
met name in de voorbereiding en
uitvoering van de vaccinatiecampagne
onder medische risicogroepen en zorgpersoneel?
De minister betrekt een brede afvaardiging
van organisaties in zijn plannen.
Hij stuurt top down aan, maar verwacht
tijdens het ontwikkelen van de draaiboeken
actieve inbreng en onderlinge samenwerking
van betrokken partijen. Hier
ontstaat energie en vertrouwen. Zodra
het kader onduidelijk is of politieke risico’s
dreigen, trekt de minister de touwtjes
weer aan. Dit geeft wat spanning en
is met name zichtbaar in de campagne
zorgpersoneel. Over de hele periode
ontstaan samenwerkingsrelaties op
basis van urgentiebesef en de bereidheid
tot handelen, maar ze hebben nog geen
vervlochten karakter. Om voorbereid te
zijn op nieuwe, slow crises, is het belangrijk
in deze relaties te blijven investeren.
Op basis van dit onderzoek heeft mevrouw
van Driesten vier aanbevelingen
geformuleerd.
. Maak meer werk van procescommunicatie,
ook voor organisaties in de periferie.
. Overweeg of er meer mandaat mogelijk
is voor uitvoerende partijen.
. Benut de deskundigheid van professionals
en zorgkoepels.
. Behoud en versterk de nieuwe samenwerkingsrelaties
op bestuurlijk en
ambtelijk niveau.
Centra voor Jeugd en
Gezin van en voor de
klant: een kwestie van
vertrouwen!
In 2011 moet er een landelijk dekkend
netwerk zijn van Centra voor Jeugd en
Gezin (CJG). Hierin moet de regie op de
zorg voor kinderen en jeugd komen. Verschillende
maatschappelijke ontwikkelingenbiedenkansenenuitdagingen
voor de jeugdgezondheidszorg.
Vasanthi Iyer (GGD Gooi en Vechtstreek,
v.iyer@ggdgooi.nl) onderzocht de
stelling dat het CJG als maatschappelijke
onderneming alleen kan voldoen aan de
kwalitatieve verwachtingen van de klant
als er sprake is van onderling vertrouwen.
Ze maakte daartoe een analyse van
de situatie en gebruikt daarbij theorieën
op basis van:
. het TQM (Total Quality Management)
model, dat het belang benadrukt van
continue verbetering van processen in
de gezondheidszorg;
. de principes van MVO (Maatschappelijk
Verantwoord Ondernemen);
. het vertrouwensmodel van Covey: de
verantwoordelijkheid van organisaties
begint met de verantwoordelijkheid
van individuen.
Zij nam hierbij de perspectieven van de
verschillende schakels (gemeenten, professionals
in de organisatie en de burger)
in het kwaliteitsproces mee. Mevrouw
Iyer concludeert dat het noodzakelijk
geachte vertrouwen zeker te realiseren
is, waarbij gezamenlijke verwachtingen
kansen bieden. Om het CJG als maatschappelijke
onderneming te laten slagen
moet volgens haar de structuur van
het lokale CJG-aanbod worden aangepast.
De aanpak moet bottom-up zijn, de
professionals moeten hierin een voortrekkersrol
nemen. De koers moet in onderling
vertrouwen worden bepaald in
een continue dialoog met de belanghebbenden.
Kosten en de bereidheid tot risicogerichte
(bemoei)zorg kunnen de
grootste knelpunten zijn.
Lokaal preventiebeleid:
één speerpunt – één
integraal programma
Mevrouw Klaus-Meijs (GGD Rotterdam-
Rijnmond, klausw@ggd.rotterdam.nl)
verdedigde in haar final paper de volgende
stelling: ‘‘Gemeenten kunnen verschil
maken in gezondheid als zij hun
aanpak veranderen in een meerjarige,
integrale programma-aanpak, die gericht
is op één speerpunt’’. Zij stelt dat verandering
nodig is op drie punten:
. Van een veelvoud aan prioriteiten naar
één speerpunt.
Inzet van de beperkt beschikbare middelen
op één speerpunt resulteert in
een intensievere en daardoor effectievere
aanpak dan eenmalige speldenprikken
op verschillende speerpunten.
. Van een eendimensionale naar een integrale
aanpak.
Het bevorderen van de gezondheid
vraagt om een aanpak met aandacht
voor de verschillende factoren die de
tsg jaargang 88 / 2010 nummer 8 forum - pagina 427 / www.tsg.bsl.nl
gezondheid beïnvloeden: een integrale
aanpak.
. Van losse projecten naar een programma-aanpak.
Een meerjarige programmatische aanpak
betekent een focus op beleidseffecten,
samenhang en integraliteit.
Deze aanpak is mogelijk als de gemeente
er klaar voor is. De overtuiging dat deze
nieuwe aanpak effect kan sorteren, moet
diep geworteld zijn. Bestuurlijk moet
sprake zijn van intercollegiale samenwerking
en ambtenaren moeten bereid
en in staat zijn over de grenzen van hun
sectoren samen te werken. Bovendien
moet het gemeentelijk apparaat toegerust
zijn om programmatisch te werken.
Ten slotte moet de gemeente bereid en in
staat zijn één speerpunt te kiezen. Dit
vereist stevige onderbouwing, waarvoor
de gemeente een beroep moet kunnen
doen op de GGD. Het belangrijkste is dat
alle betrokkenen de verleiding van de
diversiteit kunnen weerstaan. Een verleiding
die groot is, omdat zich steeds andere
onderwerpen aandienen die
schreeuwen om aandacht. En omdat afwisseling
prettig is.
Succes is niet gegarandeerd, maar de
huidige manier van werken heeft voldoende
bewezen niet effectief genoeg te
zijn.
Gender in de publieke
geestelijke
gezondheidszorg
Vrouwen hebben een hogere prevalentie
van stemmingsstoornissen, angststoornissen
en eetstoornissen dan mannen.
Bij mannen komen vaker misbruik en afhankelijkheid
van alcohol en drugs voor.
Tevens verschillen vrouwen en mannen
in de wijze en mate waarin zij hulp zoeken
voor hun psychische problemen.
Afke Middelkoop (GGZ inGeest, Amsterdam,
a.middelkoop@ggzingeest.nl)
stelt dat effectieve strategieën voor preventie
van psychische ziekten niet genderneutraal
kunnen zijn als de risicofactoren
zelf genderspecifiek zijn. Deze verwachting
wordt gevoed doordat zowel de
WHO als de EU overheden oproepen om
in hun gezondheidsbeleid structureel
aandacht te besteden aan reductie van
genderspecifieke risicofactoren. In haar
onderzoek toonde zij aan dat:
TSG 88 / nummer 8 427
Forum

Forum
. Effectiviteit en kostenreductie van
genderspecifieke interventies in de
publieke geestelijke gezondheidszorg
niet tot nauwelijks aangetoond kunnen
worden, maar dat genderspecifieke
zorg wel een aantoonbare meerwaarde
heeft voor cliënten.
. Het belang van genderspecifieke gezondheidszorg
vooral spreekt uit de
epidemiologische gegevens.
. Gebrek aan kennis over de evidente
genderverschillen in ziekte en hulpzoekend
gedrag en het politieke klimaat
waarbij een taboe ligt op het
identificeren van risicogroepen, belangrijke
belemmerende factoren zijn.
Zij doet in haar final paper de volgende
aanbevelingen.
. Het ministerie van VWS moet het RIVM
opdragen om bij de inrichting van het
Nationaal Kompas Volksgezondheid de
gezondheidsgegevens uit te splitsen
naar gender.
. Binnen het ministerie van VWS moet
een genderexpertteam worden opgericht,
dat kennis bundelt en beleidsnota’s
systematisch screent op genderaspecten.
. Non-gouvernementele organisaties die
een rol spelen in de publieke geestelijke
gezondheid, zoals GGZ Nederland
en GGD Nederland dienen in hun missietestrevennaargenderspecifieke
bevordering van psychische gezondheid.
Prostitutie in
Nederland, tijd voor
gezond beleid
De overheid wil misstanden in de prostitutie
bestrijden en doet dit door de invoering
van een nieuwe wet die handvatten
biedt voor gemeentelijk beleid en
regulering van de escortbranche. Centraal
in de wet staat een registratieplicht
voor alle prostituees in Nederland. Na
een intakegesprek worden prostituees
ingeschreven in een database en ont-
vangen een pasje met een herkenbare
foto en hun eigen naam. Werken zonder
pasjeisindetoekomststrafbaar.
De wet reguleert dat deel van de
branche dat al bekend is, maar lijkt de
illegale sector niet aan te pakken. Klaas
Ridder (GGD Rotterdam, Ridderk@ggd.rotterdam.nl)
vroeg zich af of
verdergaande regulering van prostitutie
bijdraagt aan de oplossing van volksgezondheidsproblemen
die gepaard gaan
met prostitutie.
Enerzijds biedt de wet voordelen. Het
contactmoment tussen gemeenteambtenaar
en de prostituee biedt kansen om
informatie te verstrekken over onder andere
veilig werken en de beschikbaarheid
van poliklinieken voor seksueel
overdraagbare aandoening. Ook regelt
de nieuwe wet landelijk dat veldwerkers
van de GGD toegang moeten krijgen tot
clubs en bordelen en komt er landelijke
regelgeving voor de escortbranche. Anderzijds
kan de wet ook problemen voor
de volksgezondheid veroorzaken. De
kans is groot dat veel vrouwen zich door
het grote stigma op prostitutie niet zullen
registreren uit angst ontmaskerd te worden
als prostituee. Hierdoor worden zij
als het ware de illegaliteit in gedwongen.
Zij zijn dan niet meer bereikbaar voor
voorlichting en veldwerk en hun werkwijze
wordt vermoedelijk onveiliger.
Versterken door
verankeren?
Versterken door
verbinden!
Gemeenten hebben van oudsher een belangrijke
rol in het Nederlandse gezondheidsbeleid.
Deze rol wordt weergegeven
in de preventiecyclus, de gezondheidsvertaling
van de klassieke beleidscyclus.
Maar de Inspectie voor de Gezondheidszorg
stelt vast dat de preventiecyclus niet
werkt en dat gemeenten nu geen substantiële
bijdrage leveren aan de aanpak
van volksgezondheidsproblemen. Om dit
tsg jaargang 88 / 2010 nummer 8 forum - pagina 428 / www.tsg.bsl.nl
te verbeteren wordt onder meer de preventiecyclus
wettelijk verankerd door het
vastleggen van kwaliteitseisen aan de
gemeentelijke nota’s gezondheidsbeleid
in de Wet Publieke Gezondheid.
Angela Vos (Hulpverlening Gelderland
Midden – GGD, Angela.vos@hvdgm.nl)
onderzocht wat de betekenis is van deze
wettelijke verankering voor het gemeentelijke
gezondheidsbeleid. Op basis van
literatuuronderzoek is een historisch
denkkader geformuleerd en is het probleem
binnen dit kader bekeken aan de
hand van beleids- en bestuurstheorie,
gegevens uit het onderzoek ‘Kennis in
Werking’ (Promotieonderzoek van Ir. Joyce
de Goede, Academische Werkplaats
Publieke Gezondheid, Tranzo, Universiteit
van Tilburg; nog niet gepubliceerd.)
en de visie van belangrijke spelers
(RIVM, VWS, de IGZ, VNG en GGD Nederland)
in het veld.
Uit de analyse blijkt dat er onduidelijkheid
is over de verantwoordelijkheidsverdeling
tussen Rijk en gemeente
en over de rolverdeling tussen GGD en
gemeenten. Ook blijkt dat het Rijk vooral
top-down stuurt op het gezondheidsbeleid,
terwijl de historie laat zien dat gemeentelijk
gezondheidsbeleid bottom-up
tot stand komt. Eerdere pogingen tot
wettelijke verankering hebben overigens
niet geleid tot bevlogen gezondheidsbeleid.
En bovenal zijn de gemeenten niet de
probleemeigenaren van de belangrijkste
volksgezondheidproblemen, de speerpunten.
Maar ze zijn wel verantwoordelijk
voor de kwetsbare groepen binnen de
gemeenten, zoals de mensen met een
sociaal-economische achterstand. En
juist hier ligt de kracht van het gemeentelijke
gezondheidsbeleid: In de nadrukkelijke
verbinding van betere maatschappelijke
omstandigheden aan een
betere gezondheid en een langer leven.
Wettelijke verankering is door het Rijk
relatief gemakkelijk door te voeren. Maar
het biedt op zichzelf geen oplossing voor
de knelpunten in het gemeentelijke gezondheidsbeleid.
TSG 88 / nummer 8 428