verzoekschrift dringende en voorlopige maatregelen - Vredegerecht ...

M11.1
Mijnheer de Vrederechter,
VERZOEKSCHRIFT DRINGENDE EN VOORLOPIGE
MAATREGELEN
(art. 221- 223 B.W.)
Aan de Heer Vrederechter van het kanton Heist o/d Berg
Ondergetekende, …………………………………………………………………………………………
geboren te …………………………………………………… op……………………………………….
wonende te ……………………………………………………………………………………………….
telefoonnummer: ........................................................................................................................................
heeft de eer u ter kennis te brengen :
- dat zij/hij gehuwd is op ……………………………………...........................................……………
met …………………………………………………………………………………………..............
geboren te …………………………………………………. op …………………………………….
wonende te …………………………………………………………………………………………...
thans verblijvende te …………………………………………………………………………………
laatste echtelijke verblijfplaats: ...........................................................................................................
- dat uit hun huwelijk volgende kinderen werden geboren :
………………………………………………………… op …………………………………………
………………………………………………………… op …………………………………………
………………………………………………………… op …………………………………………
………………………………………………………… op …………………………………………
………………………………………………………… op …………………………………………
- dat de verstandhouding tussen hen ernstig verstoord is om reden van :
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
- dat verzoekende partij werkt bij ……………………………………………………………………..
en het inkomen ………………………………… euro per maand bedraagt.
- dat haar echtgenoot/zijn echtgenote werkt bij ……………………………………………………….
en het inkomen ………………………………… euro per maand bedraagt
- dat de kinderbijslag ……………………………. euro per maand bedraagt.
- dat er nog volgende schulden dienen te worden betaald :
……………………………………………………………………………………………….……….
……………………………………………………………………………………………….……….
……………………………………………………………………………………………….……….
dat er derhalve aanleiding bestaat dringende voorlopige maatregelen betreffende de persoon en de
goederen van de echtgenoten en de kinderen te bevelen.

M11.2
OM DEZE REDENEN
vraagt ondergetekende :
- machtiging tot afzonderlijk verblijf te ……………………………………………………………….
met verbod tot verontrusting.
- te zeggen voor recht dat het ouderlijk gezag gezamenlijk door partijen zal uitgeoefend worden en de
kinderen bij verzoekende partij zullen gedomicilieerd zijn en verblijf houden OF
te zeggen voor recht dat het ouderlijk gezag exclusief door verzoekende partij zal uitgeoefend worden.
- te beslissen over het recht op persoonlijk contact met de kinderen door de andere echtgenoot
een onderhoudsgeld toe te kennen;
- voor verzoekende partij : …………………………………………………………… euro/maand
- voor de kinderen : ……………………………………………………........ euro/maand per kind
- te beslissen over het gebruiksrecht van de goederen van de huwgemeenschap
- alle andere nuttige maatregelen te bevelen
- deze maatregelen te bevelen voor een termijn van ...................... maanden.
- de echtgenoot/echtgenote te veroordelen tot de kosten.
- de tussengekomen beschikking uitvoerbaar bij voorraad te horen verklaren, niettegenstaande elk verhaal en
zonder borgstelling.
Heist o/d Berg, .......................................................
(handtekening)
Bijgevoegd stuk: attest van woonst van tegenpartij, dat niet ouder dan 15 dagen mag zijn
Betaald door verzoekende partij :
- € 40,00 rolrecht,