Verzoekschrift aanstelling voorlopig bewindvoerder - Vredegerecht ...

VERZOEKSCHRIFT AANSTELLING VOORLOPIGE BEWINDVOERDER
(art. 488 bis, b) §5 B.W.)
Mijnheer de vrederechter,
Aan de Vrederechter
van het kanton
Heist o/d Berg
Naam en voornaam: ...................................................................................................................................
Geboren te: .............................................................................op ..............................................................
Wonende te: ...............................................................................................................................................
Telefoonnummer: ......................................................................................................................................
hierna genoemd verzoekende partij,
en die handelt ter bescherming van de belangen van:
Naam en voornaam: ...................................................................................................................................
Geboren te: .............................................................................op ...............................................................
Wonende te: ...............................................................................................................................................
doch feitelijk verblijvende te: ....................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
hierna genoemd te beschermen persoon,
– dat verzoekende partij overeenkomstig art. 488 bis, b) van het burgerlijke wetboek de aanwijzing
vraagt van een voorlopige bewindvoerder over de voormelde te beschermen persoon
– dat de te beschermen persoon :
– ongehuwd is*
– echtgenoot/echtgenote is
van*: ......................................................................................................................................................
..........
– weduwe/weduwnaar is van*: ................................................................................................................
– wettelijk samenwoont met*: .................................................................................................................
– feitelijk gezin vormt met*: ....................................................................................................................
– echtgescheiden is van*: .........................................................................................................................
– dat de te beschermen persoon (graad van verwantschap) de ...................................................is van de
verzoekende partij,
– dat het verzoek gedaan wordt op grond van volgend motief: dat de te beschermen persoon
tijdelijk/blijvend* - geheel/gedeeltelijk* niet meer zelf kan instaan voor het beheer van zijn/haar*
goederen, zoals blijkt uit het hierbij gevoegde omstandig geneeskundig verslag van
dokter............................................. te...................................................... van .....................................

– dat de hiernavolgende meerderjarige personen (volledige identiteit) verwant zijn met de te beschermen
persoon in de eerste graad* (kinderen en ouders)/tweede graad* (grootouders, broers, zussen):
1) ............................................................................................................................................................
2) ............................................................................................................................................................
3) ............................................................................................................................................................
4) ............................................................................................................................................................
5) ............................................................................................................................................................
6) ............................................................................................................................................................
7) ............................................................................................................................................................
– dat de te beschermen persoon zich niet/wel* kan verplaatsen om gehoord te worden in Raadkamer.
OM DEZE REDENEN, vraagt verzoekende partij u:
– plaats, dag en uur te bepalen waarop de personen dienen aanwezig te zijn die moeten worden gehoord
of waartegen ze minstens dienen opgeroepen te worden of kennis te krijgen van de te verrichten
handelingen, alsook van deze die u wenst te horen.
– Vervolgens over te gaan tot de aanwijzing van een voorlopig bewindvoerder over de voornoemde te
beschermen persoon en diens opdracht te omschrijven.
– De eventueel gerezen kosten te begroten en ten laste te leggen van wie het behoort.
– Het tussen te komen vonnis uitvoerbaar te verklaren bij voorraad, niettegenstaande elke voorziening en
zonder borgstelling.
Bijlagen:
Plaats en datum: ................................................................................
(handtekening)
1. omstandige geneeskundige verklaring die ten hoogste 15 dagen oud is en die de gezondheids-toestand van de te
beschermen persoon beschrijft, die niet mag worden opgesteld door een geneesheer die een bloed- of aanverwant is
van de te beschermen persoon of van de verzoekende partij, of op enigerlei wijze verbonden is aan de instelling waar
de te beschermen persoon zich bevindt
2. een attest van verblijfplaats of van woonplaats van de te beschermen persoon dat ten hoogste vijftien dagen oud is
3. de aard en de samenstelling van de te beheren goederen (indien mogelijk)
* doorhalen wat niet past.

OMSTANDIGE GENEESKUNDIGE VERKLARING
(art. 488bis b), § 6 B.W.)
Ondergetekende, Dr ....……………………………………………………………………………………
met praktijk te ..................………………………………………………………………………………
verklaart te hebben onderzocht :
naam en voornaam: ......................................……………...………………………………………………
geboren te ……………………………………………... op . ……………………………………………
wonende te ……………………….....……………………………………………………………………
verblijvende te …....………………………………………………………………………………………
en stelt vast :
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Betrokkene kan zich *niet verplaatsen om te worden gehoord in Raadkamer.
Betrokkene is *niet in staat kennis te nemen van de rekenschap van het beheer.
(* schrappen wat niet past)
Gedaan te ……………………………………. op …………………….....…………………………………
Opmerking: dit attest, dat ten hoogste 15 dagen oud mag zijn, mag niet worden opgesteld door een arts die bloed- of
aanverwant is van betrokkene of verzoekende partij. De arts mag ook niet verbonden zijn aan de instelling waar
betrokkene zich bevindt.