UROGYNAECOLOGIE - VVOG

Verantwoordelijke uitgever: V. Leclercq • Varenslaan 6, 1950 Kraainem
GUN_10_10_F_2006
Januari 2006 - Afgiftekantoor - Doornik 1 - P301162
Speciaal nummer
UROGYNAECOLOGIE
Koninklijke
Belgische
Vereniging voor
Gynaecologie en
Verloskunde
Officieel tijdschrift
Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
V V O G
ISSN 1373-6647

9 nummers per jaar
(speciale uitgaven inbegrepen)
Gunaïkeia is het officieel
tijdschrift van de
Vlaamse Vereniging
voor Obstetrie en
Gynaecologie
en is uitsluitend bestemd voor
Gynaecologen en Obstetrici
In samenwerking met de
Koninklijke Belgische
Vereniging voor
Gynaecologie en
Verloskunde
Eindredacteur
Luc De Baene
Redactieraad
Hoofdredacteur
Willem Ombelet
Adjunct-hoofdredacteurs
Petra De Sutter
Wiebren Tjalma
Leden
Frédéric Amant
Koen Clasen
Geert Debruyne
Luc De Catte
Eric de Jonge
Paul Defoort
Herman Depypere
Roland Devlieger
Gilbert Donders
Walter Foulon
Jan Gerris
Peter van Dam
Johan Verhaeghe
Steven Weyers
De uitgever kan niet verantwoordelijk worden
gesteld voor de inhoud van de artikels, die onder
de verantwoordelijkheid van de auteurs vallen.
Omwille van de snelle evolutie van de medische
wetenschap, is het aan te bevelen de diagnostische
richtlijnen en therapeutische aanbevelingen extern
te verifiëren.
G0824N_2005
EDITORIAAL
Urogynaecologie
We mogen niet vergeten dat de ontwikkeling van chirurgische technieken
ter behandeling van uterovaginale prolaps één van de aanzetten
is geweest in de ontwikkeling van gynaecologische chirurgie als
een apart specialisme. Ook door de FIGO wordt urogynaecologie als
een subdiscipline erkend. Nochtans zijn er slechts enkele landen
waarin een postgraduaat opleidingsprogramma in de urogynaecologie
erkend wordt. Terecht merkt Dhont et al. op dat de gynaecoloog
vanuit zijn basisopleiding in endoscopische en vooral vaginale chirurgie
uitstekend gepositioneerd is om de bekkenbodem te behandelen.
Dat bekkenbodemdysfunctie een algemeen probleem is dat invaliderend
is en vrouwen sociaal isoleert vernemen we van Wijers et al. uit
cijfers die makkelijk te quoteren vallen: één derde van vrouwen hebben
één of andere vorm van bekkenbodemdysfunctie: hetzij prolaps of
incontinentie. Eén derde van hen zullen hiervoor geopereerd worden
en één derde van hen zullen recidiveren. Hierbij is het belangrijk om
die groep van vrouwen te identificeren die baat kunnen hebben van
bekkendodem-reëducatie en /of farmacotherapie. In dit debat wordt
steeds de plaats van urodynamica op de helling geplaatst (Tjalma et
al.). Cammu en medewerkers presenteren op een zeer elegante
manier hun eigen ervaringen om een 50% therapierespons te bekomen
met bekkenbodemspieroefeningen. In de farmacotherapie is er
een duidelijke nood aan meer effectieve geneesmiddelen met een
meer selectieve werking aangezien 60% van vrouwen wegens neveneffecten
hun behandeling stoppen (De Ridder et al.).
Met dit op de achtergrond is het niet moeilijk om te verstaan dat vele
vrouwen chirurgie ondergaan, ook met wisselend succes. Inderdaad,
de substantiële proportie chirurgische falingen blijven enerzijds kenmerkend
voor gevorderde uterovaginale prolaps, maar hebben anderzijds
ook een dynamiek veroorzaakt die leidde tot de ontwikkeling van
nieuwe chirurgische technieken zoals beschreven in de hoofdstukken
over koepelprolaps (Claerhout et al.), anterior vaginawandprolaps
(Hinoul et al.) en viscerosynthese materialen (Deprest et al.). Deze
snelle technische evolutie – zeg maar in de afgelopen decade – heeft
3

zeker de belangstelling in deze subspecialiteit geprikkeld. Tegelijkertijd
echter werden we door een toename in kundigheid geconfronteerd
met een gebrek aan evidence-based kennis. Nochtans worden er binnen
het domein van de bekkenbodemchirurgie heel wat gerandomiseerde
studies gepubliceerd. Een eenvoudige Medline search (“Urinary
Incontinence/surgery”[MeSH] OR “Urinary Incontinence/therapy”
[MeSH]) OR (“Urinary Incontinence, Stress/surgery”[MeSH] OR
“Urinary Incontinence, Stress/therapy”[MeSH]) Limits: Randomized
Controlled Trial) geeft een totaal van 402 RCT´s studies, 74 in de periode
1985 tot 1995 en 328 in de periode 1996 tot 2005. Deze veelal
monocentrische studies worden maar al te vaak gekenmerkt door een
beperkt aantal patiënten en opvolging op korte termijn, een symptoom
van publicatiedrang en commerciële belangenvermenging.
Nooit was chirurgie een wetenschappelijke activiteit bij uitstek.
Aanvankelijk gedreven door de grensverleggende ambities van chirurgen,
krijgt de ontwikkeling van urogynaecologische chirurgie ook
steeds meer een industrie-gedreven karakter. Wat we vaststellen is dat
nieuwe “medical devices” dikwijls de dagelijkse praktijk betreden zonder
de gebruikelijke toetsing in klinische studies met soliede eindtermen.
Het is in de toekomst voor onze geloofwaardigheid als chirurgen
en voor het welzijn van onze patiënten noodzakelijk dat hierin verandering
komt.
Als lid van de Vlaamse Werkgroep Algemene Gynaecologie heeft Dr
Piet Hinoul het initiatief genomen om met steun van lokale experts
binnen de urogynaecologie de huidige tendensen in dit vakgebied
samen te bundelen in een Gunaïkeia-nummer. Men is er in geslaagd
om in vlot lezende teksten een klinisch bruikbare update te geven van
de anatomie, de diagnostiek, en behandeling van bekkenbodemdysfunctie.
Ik denk te mogen zeggen dat de gynaecoloog in Vlaanderen
met veel ongeduld wacht op gelijkaardige expertmeetings uit de
andere VVOG-werkgroepen.
Eric de Jonge
Afdeling Verloskunde en Gynaecologie, Ziekenhuis Oost-Limburg Campus St Jan, Genk
5

Oplage : 2.500 exemplaren
Publicatiedirecteur
Dokter
Pierre-Emmanuel Dumortier
Vaste medewerkers
Dokter Jan Bosmans
Dokter Jean-Yves Hindlet
Productie
Nathalie Denys
Coördinatie
Tom Van Loy
Publiciteit
Leslie Selvais
Marie-Laure Simonart
Copyright
Reflexion Medical Network
Varenslaan 6
1950 Kraainem
Tel 02/785.07.20
Verantwoordelijke uitgever
Dokter V Leclercq
Varenslaan 6
1950 Kraainem
Jaarlijks abonnement
€120
Alle rechten voorbehouden,
inclusief vertalingen,
zelfs gedeeltelijk. Verschijnt
eveneens in het Frans.
3
9
13
20
25
31
39
43
50
57
[EDITORIAAL]
Eric de Jonge (ZOL Campus St Jan, Genk)
Anatomische en functionele principes in de vaginale chirurgie
Marc Dhont, Steven Weyers (UZ Gent, UG)
Epidemiologie van genitale prolaps en urinaire incontinentie bij de vrouw
Steven Weyers, Marc Dhont (UZ Gent, UG)
Urodynamisch onderzoek: verschil in uitkomst van incontinentiechirurgie?
Jean Jacques Wyndaele, Leen Senten, Wiebren Tjalma (UZ Antwerpen, UA)
Welke vrouw met urinaire stressincontinentie zal baat hebben bij bekkenbodemspiertraining?
Hendrik Cammu, Michelle Van Nylen, Christophe Blockeel, Leon Kaufman, Jean-Jacques Amy
(AZ VUB, Brussel)
TVT /TOT: de nieuwe gouden standaard voor de behandeling van
urodynamische stressincontinentie? Historisch en klinisch perspectief
Greet Hoet, Godfried Benijts, Eric de Jonge, Veerle De Loenen, Willem Ombelet, Jos Vlasselaer,
Piet Hinoul (ZOL, Genk)
Vaginavoorwand prolaps
Piet Hinoul, Eric de Jonge, Willem Ombelet (ZOL, Genk),
Stéfan Smajda (Clinique Sainte Anne - Saint Rémi)
De chirurgische behandeling van vaginale koepelprolaps
Filip Claerhout, Bart Kimpe (UZ Gasthuisberg, Leuven, KUL; AZ Sint-Lucas, Brugge),
Dirk De Ridder, Jan Deprest (UZ Gasthuisberg, Leuven, KUL)
Moet er (nog) een matje zijn?
Jan Deprest, Fang Zheng, Maja Konstantinovic, Federico Spelzini, Filip Claerhout, Eric Verbeken,
Dirk De Ridder (UZ Leuven, KUL)
Medicamenteuze therapie van de overactieve blaas
Dirk De Ridder (UZ Leuven, KUL)
INHOUD
7

G0825N_2005
UROGYNAECOLOGIE
Inleiding
Marc Dhont
De vaginale chirurgie is het operatieve domein van de
gynaecoloog bij uitstek. Urologen en algemene chirurgen
zijn weinig vertrouwd met het ganse spectrum van de vaginale
chirurgie en wanneer zij zich toch op dit domein begeven
blijft hun interventie beperkt tot een klein gedeelte van
het brede gamma van vaginale ingrepen. Het spectrum van
vaginale ingrepen is inderdaad zeer ruim en gaat van de eenvoudige
vaginale hysterectomie met eventueel preventie van
latere prolaps, de correctie van prolaps van een of meerdere
compartimenten van het bekken.
De anatomie van het kleine bekken is complex. Een praktische
kennis ervan vereist een inzicht in de driedimensionele
structuur van het bekken. Alhoewel men chirurgie moet
leren op het terrein is het zowel voor de assistent in opleiding
als voor de ervaren gynaecoloog nuttig de belangrijkste
anatomische principes, toegepast op de verschillende types
van ingreep, te herhalen. De talloze varianten van voorstelling
van het kleine bekken in de klassieke leerboeken wijzen
erop dat de visuele voorstelling van de onderlinge verhouding
van deze structuren niet eenvoudig is. Er is ook een
grote kloof tussen de anatomische schetsen en de reële situatie.
Denk bijvoorbeeld aan de m. transversus perinei die in
alle handboeken wordt afgebeeld als de ondergrens van het
diafragma urogenitale maar die bij een operatie zeer moeilijk
als een afzonderlijke musculaire structuur kan worden
herkend. De omgekeerde volgorde waarin men bij vaginale
ingrepen de anatomische structuren ontmoet en het
beperkte operatieveld bemoeilijken de identificatie van de
anatomische structuren. Het vraagt dus een lange training
om zelfs maar de meest courante vormen van de vaginale
chirurgie onder de knie te krijgen. Geen wonder dat in de
Verenigde Staten naast perinatologie, reproductieve geneeskunde
en gynaecologische oncologie een vierde subspecialisme
werd gecreëerd, waarin de vaginale chirurgie centraal
staat.
Het is niet de bedoeling om de ganse en complexe anatomie
van de bekkenbodem in een artikel samen te vatten; om
compleet te zijn is hiervoor een heuse atlas nodig. Ik wil echter
de anatomische principes benadrukken die de grondslag
zijn voor een anatomisch en functioneel herstel van de bekkenbodem
bij een aantal frequent uitgevoerde ingrepen.
Anatomische en
functionele principes in
de vaginale chirurgie
Marc Dhont, Steven Weyers
Vrouwenkliniek, UZ-Gent
Wij zullen ons beperken tot de twee groepen van ingrepen
die door iedere gynaecoloog worden uitgevoerd en die
een belangrijk deel vormen van zijn operatieve interventies:
de vaginale hysterectomie en de correctie van prolaps
van een of meerdere componenten van de bekkenbodem.
Algemene principes van de
anatomie van de bekkenbodem
Men kan de anatomie van de bekkenbodem niet los zien
van zijn veelvoudige functies. De bekkenbodem is het
sluitstuk van het ganse abdomen en is dus onderhevig aan
wisselende drukschommelingen die op een elastische
wijze worden opgevangen. De bekkenbodem moet worden
gezien als een trampoline bestaande uit een stevig
kader, het beenderig gedeelte van het bekken, en een
verende mat, die bestaat uit spieren én bindweefsel. Men
vergelijkt de wisselwerking tussen spieren en bindweefsel
terecht als die van tussen de pees en de stok van een
boog, waarbij de spieren worden gelijkgesteld met de
elastische stok en het bindweefsel met de pees. Beide zijn
essentieel voor een adequate functie van de bekkenbodem.
Een zwakke stok en /of een uitgerafelde of
gescheurde pees kunnen beide oorzaak zijn van disfunctie
van de bekkenbodem. De voortdurende spanning van de
gladde en dwarsgestreepte spieren staat in voor de veerkracht
én de sfincterfunctie van de bekkenbodem.
Spierzwakte kan door heelkunde niet worden verholpen.
Alleen defecten in de pees zijn voor chirurgie vatbaar.
Door herstel van de bindweefselstructuren wordt echter
ook de spierfunctie ondersteund. Er bestaat een correlatie
tussen de sterkte van de levatorspier en de kans op recidief
na een prolapsoperatie, wat de intieme samenwerking
tussen spier- en ligamentair apparaat in de ondersteuning
van de bekkenbodem bevestigt (1).
Wanneer het bindweefselnetwerk op bepaalde plaatsen
verdikt is spreekt men van een ligament. Deze ligamenten
zijn echter geen geïsoleerde structuren; ze vormen een
continuïteit met het ganse netwerk die de spieren verankert
met het bekkenkader en hen ondersteunt. Dit fibromusculair
netwerk zorgt voor een gelijkmatige drukverde-
9

ling over het ganse kader. Het concept dat het bekkenbodemnetwerk
een geheel vormt kan niet genoeg worden
benadrukt. De ervaring leert dat herstel van één defect
dikwijls de verzwakking op een andere plaats van het netmerk
accentueert. Tenslotte moet bij vaginale operaties
ook worden rekening gehouden met twee andere vitale
functies van de bekkenbodem: de seksuele functie en de
voortplanting.
De spieren die deel uitmaken van de bekkenbodem (de
levator ani en de m. puborectalis) vertrekken van de achterkant
van het os pubis en de arcus tendineus, een bindweefselband
die loopt van het os pubis tot de spina ossis
ischiÏ. De mediane spierbundel, de m. puborectalis,
omsluit de hiatus urogenitalis waar de urethra, de vagina
en het anorectaal kanaal doorheen passeren. Naar dorsaal
insereren deze spieren op de laatste segmenten van het os
coccyx en het lig. anococcygeum. Op deze horizontale
fibromusculaire plaat rusten het rectum en het bovenste
deel van de schede. Naar caudaal reiken de vezels van de
levator ani tot het corpus perinei, gelegen tussen de
vagina en de anus. Dit corpus perinei is een belangrijk
sluitstuk van de bekkenbodem.
De bindweefselcomponente vormt een driedimensioneel
fibromusculair netwerk dat vertrekt van de bekkenwand
(de fascia endopelvica) en zich centraal hecht rond de cervix
uteri en de vagina en naar ventraal de blaas en blaashals
en naar dorsaal het rectum ondersteunt. Tussen de
mazen van dit driedimensioneel netwerk bevinden zich
quasi asvaculaire zones die een ideaal dissectievlak bieden.
Het ventrale deel van de bekkenuitgang wordt afgesloten
door het diafragma urogenitale. Dit diafragma is een
fibromusculaire structuur, die gespannen is tussen de
twee beenderige pubistakken die het distale deel van de
urethra en vagina ondersteunt. De musculaire elementen
bestaan uit de oppervlakkig gelegen m. bulbocavernosus
(ook m. bulbospongiosus genoemd), de m. ischioocavernosus
en de complexe musculatuur van de urethra. De
bindweefselcomponente is lateraal verankerd met de
arcus tendineus.
Anatomie van de genitale
verzakking
Het bekken wordt klassiek ingedeeld in drie compartimenten:
het voorste, het centrale en het achterste compartiment.
Verzakking kan zich voordoen in een, twee of de
drie compartimenten. Volgens de lokalisatie spreken we
van cystocoele, descensus uteri (of schedetopprolaps na
hysterectomie) rectocoele en enterocoele. Een verzakking
ontstaat omdat het steunapparaat geheel of lokaal verzwakt
is of een defect vertoont. In 1976 heeft Richardson
verschillende soorten voorwanddefecten – laterale,
mediane en transversale – beschreven en een pleidooi
gehouden voor een ‘defect-specifiek’ herstel (2).
De ernst van een verzakking wordt klassiek ingedeeld in
drie graden met als referentiepunt de introïtus vaginae. In
10 Gunaïkeia • Speciaal nummer
1996 werd een meer gestandaardiseerde nomenclatuur
voorgesteld waarbij niet meer wordt gerefereerd naar het
(vermoedelijke) orgaan dat zich achter de geprolabeerde
schede bevindt maar naar zes punten in de schedewand:
twee op de voorste schedewand op respectievelijk 3 en
6cm van de urethra-uitmonding, twee op de achterwand
op respectievelijk 3 en 6cm van het hymen, het meest distale
deel van de portio uteri of in geval van hysterectomie,
het apicaal litteken en tenslotte de dorsale fornix (enkel in
geval de uterus nog aanwezig is) (3). Alhoewel deze classificatie
van prolaps zeer nuttig is voor studiedoeleinden
lijkt ze nogal complex voor diegene die ze niet standaard
gebruikt.
Van groot belang zijn de bijhorende richtlijnen voor een
goede anamnese en een grondig onderzoek van de anatomische
en functionele status van de bekkenbodem.
In de anamnese moet aandacht worden besteed aan urinaire
symptomen (stress- en urge- incontinentie, onvolledige
mictie, pollakisurie), defaecatie (continentie, obstipatie,
rectaal vullingsgevoel, noodzaak tot manuele reductie
van de rectocoele), seksuele functie (seksuele activiteit,
dyspareunie). Het vaginaal onderzoek dient systematisch
te verlopen, eerst in liggende houding en indien twijfel
over de graad en aard van verzakking, in staande houding
met maximale buikpers. Na het onderzoek moet men een
goed idee hebben van de aard en graad van het anatomisch
defect en de functionele klachten die hiervan het
gevolg zijn. Pas dan kan men een duidelijk plan van operatieve
behandeling opstellen. Defecten van de bekkenbodem
zijn begrijpelijkerwijs dikwijls gecombineerd en moeten
gelijktijdig in één en dezelfde operatietijd worden
aangepakt. Dat er verschillende soorten ingrepen zijn
beschreven en worden uitgevoerd voor hetzelfde type van
defect bewijst dat er geen volmaakte methode bestaat;
iedere methode heeft zijn sterke en zwakke kanten, en
recidieven na correctie zijn niet zeldzaam. Kennis van alle
mogelijke ingrepen is niet nodig noch nuttig; belangrijk is
dat men vertrouwd is met de algemene principes van prolapschirurgie
en die ook toepast in de methode waarmee
men het best vertrouwd is. Hieronder volgen enkele algemene
bedenkingen bij de diagnose en herstel van bekkenbodemdefecten.
Vaginale hysterectomie
Er moet onderscheid worden gemaakt tussen extirpatie
van de uterus langs vaginale weg als hoofddoel van de
operatie en de vaginale hysterectomie als onderdeel van
een prolapsoperatie. In het laatste geval is het wegnemen
van de uterus slechts één stap in het herstel van de bekkenbodem.
Alhoewel dit evident lijkt moet het toch worden
benadrukt omdat men soms de neiging heeft extirpatie
van de uterus als het belangrijkste deel van de
prolapsoperatie te beschouwen, wat de aandacht kan
afleiden van de kern van de ingreep, namelijk herstel van
de bekkenbodem.

Voordelen
De voordelen van vaginale hysterectomie t.o.v. abdominale
hysterectomie zijn voldoende bewezen: kortere operatieduur,
minder postoperatieve pijn en gastroïntestinale
problemen, minder bloedverlies, sneller postoperatief herstel
en korter ziekenhuisverblijf, minder risico voor intraabdominale
adhaesies, geen abdominaal litteken en
betere mogelijkheid tot preventie of eventueel herstel van
prolaps. En toch wordt de vaginale route niet altijd toegepast
waar het zou mogelijk zijn. Er zijn weliswaar een aantal
contra-indicaties voor vaginale hysterectomie maar
deze verklaren bijlange niet de grote variatie van land tot
land en zelfs van gynaecoloog tot gynaecoloog in de verhouding
abdominale versus vaginale hysterectomie.
Contra-indicaties
Algemeen aanvaarde contra-indicaties voor de vaginale
route zijn: adnexiële afwijkingen die een abdominale benadering
vereisen (endometriosecysten, vermoeden maligniteit);
invasief endometrium- en cervixcarcinoom; beperkte
toegankelijkheid van de vagina of gekende adhaesieve
status; zeer grote, voornamelijk solitaire myomen.
Er zijn echter ook een aantal pseudo-contra-indicaties die
eerder een excuus dan een echte reden vormen om de
vaginale route niet te moeten bewandelen:
• Geen descensus uteri
• Nullipara
• Oophorectomie
• Voorgeschiedenis van keizersnede
• Myoma uteri
Preventie van latere prolaps
De vaginale hysterectomie is de gelegenheid bij uitstek om
actuele gaten in het netwerk te herstellen of preventief
het netwerk te versterken. Bij een hysterectomie wordt het
centrale knooppunt van de ligamentaire ondersteuning
van de uterus, namelijk de fascia pericervicalis verwijderd
waardoor alle ligamenten die van hieruit vertrekken steunloos
worden achtergelaten. Gelukkig worden de ligamenten
door het cicatriciële proces als vanzelf geconsolideerd
op het middelpunt van de bekkentrechter waardoor latere
prolaps wordt vermeden. Anders is het gesteld met gevallen
waar reeds een beginnende verzwakking van het netwerk
bestaat; hier is een heelkundige consolidatie op zijn
plaats. Hiermee voorkomt men latere schedetopprolaps en
enterocoelevorming. In geval van een recessus van de
Douglasholte is het belangrijk de beginnende peritoneale
breukzak te reseceren en de hiatus tussen de twee
sacro-uteriene banden te vernauwen door consolidatie
van de sacro-uteriene banden op de middellijn (McCall
culdoplastie) (4).
Voorwanddefect (cystocoele)
De meeste gynaecologen zijn vertrouwd met het klassieke
herstel van de cystocoele, zoals reeds in het begin van de
vorige eeuw beschreven door Kelly, TeLinde en anderen:
mediane incisie van de voorste schedewand, dissectie van
de blaas en blaashals, reven van de blaaswand en fascia
pubocervicalis, Kelly-plicatuur van de blaashals, inkorten
van de schedewand en sluiten. In deze optiek zou de klassieke
voorwandplastiek enkel van toepassing zijn bij
mediane defecten. In geval van een lateraal defect zal het
reven van de fascia op de middellijn de laterale bres tussen
de insertie op arcus tendineus en het lig. pubocervicale
nog doen toenemen. Voorstanders van een ‘defectspecifiek’
herstel zullen in dat geval de losgekomen
randen van de fascia pubocervicalis en de onderrand van
de overliggende vagina vasthechten aan de arcus tendineus,
de fascia van de m. obturator internus en zelfs het
periost van het os ischium, vertrekkend van het os pubis
tot de spina ossis ischiï (5). Alhoewel deze techniek aanspreekt
omdat het de fascia en de vagina stevig verankert
zijn er geen vergelijkende studies die de superioriteit van
deze benadering, die technisch moeilijk is, aantonen.
Welke techniek men ook gebruikt, bij de dissectie van het
spatium vesicovaginale is het belangrijk in het goede klievingsvlak
– tussen schede en fascia – te blijven om bloedverlies
te vermijden en naar lateraal voldoende te mobiliseren
om de ondersteuning van de blaas en blaashals te
kunnen onderbouwen. Recent wordt ook gebruik
gemaakt van synthetische of biosynthetische netjes die
onder de blaas worden gefixeerd. De eventuele meerwaarde
van deze nieuwe technieken moet nog worden
getoetst.
Achterwanddefect
(rectocoele)
Het rectum wordt op zijn plaats gehouden door de fascia
rectovaginalis (de fascia van Denonvillers), die verloopt
vanaf de achterwand van de cervix uteri tot aan het corpus
perinei. Volgens sommigen vormt deze fascia geen
afzonderlijk blad maar is ze een integraal deel van de achterwand
van de schede, die tijdens de operatie van de
schede wordt afgekliefd. Deze discussie verandert in de
praktijk echter niets aan de principes van een achterwandherstel.
Ook in het dorsale compartiment herkent men
gelocaliseerde defecten, en sommige auteurs raden aan
om enkel de individuele defecten te sluiten in plaats van
de klassieke reving van het rectum en de fascia rectovaginalis
op de middellijn (6,7). Uit een recente retrospectieve
analyse bleek evenwel dat de incidentie van recidieven
beduidend hoger was na een site-specifiek herstel versus
de klassieke achterwandplastiek (8). In 1991 nog schreef
D.H. Nichols: ‘posterior repair is generally among the most
misunderstood and poorly performed common gynecologic
surgical procedures’ (9). Wat heeft hem ertoe geleid
11

deze uitspraak te doen? Een van de redenen is zeker dat
veel gynaecologen het echte achterwanddefect gelijkschakelen
met het perineaal defect; beide defecten worden zó
met elkaar geassocieerd dat men perineaal herstel en achterwandplastiek
onder een en dezelfde operatieve noemer
catalogeert als: colpoperineorrhaphie. Nochtans, beide
defecten vragen een verschillende operatieve benadering
en komen niet altijd in combinatie voor. Een andere reden
is dat sommige gynaecologen zich tevreden stellen met
het vernauwen van de introïtus, met de mogelijke problemen
op seksueel vlak als gevolg. Onmiddellijk postoperatief
oogt het resultaat zeer mooi, maar het defect is dikwijls
enkel gecamoufleerd en komt enkele maanden
postoperatief opnieuw te voorschijn. Een laatste reden is
de volgens Nichols en vele anderen ten onrechte uitgevoerde
plicatie van de m. puborectalis.
De richtlijnen zijn eenvoudig; voor de rectocoele: zorgvuldige
dissectie van de vagina en de fascia rectovaginalis tot
in de pararectale spatia; observatie van de defecten (een
vinger in het rectum kan hierbij behulpzaam zijn) en sluiten
van de defecten; voor het perineaal defect: ruitvormige
excisie van de perineale huid en introïtus vaginae,
expositie van het uitgerafelde corpus perinei, heropbouw
van het naar lateraal uitgeweken fibromusculair weefsel
op de middellijn, sluiten van de bres tussen de fascia
rectovaginalis en het corpus perinei en reven van de
m. puborectalis indien ‘nodig’.
Centraal defect
In geval de uterus aanwezig is manifesteert een centraal
defect zich als descensus uteri; is de uterus afwezig, dan
spreekt van een schedetopprolaps. Het prolapsmechanisme
is in beide gevallen hetzelfde en zo zijn de principes
van herstel. Dehiscentie van de sacro-uteriene banden, de
fascia pubocervicalis en de fascia rectovaginalis zijn de
regel. Indien mogelijk moet worden getracht deze defecten
te sluiten. Dit is zowel anatomisch als functioneel de
meest correcte benadering. Alternatieve ingrepen zoals de
colpopromontoriopexie en sacrospinosumfixatie komen
enkel in aanmerking wanneer bovengenoemde structuren
onherkenbaar zijn geworden. Dit is voornamelijk het geval
bij schedetopprolaps; wanneer de uterus nog aanwezig is
kunnen deze fasciale structuren meestal gemakkelijk worden
teruggevonden. Belangrijk is het de mazen van het
net waterdicht te sluiten door, indien nodig de proximale
uiteinden van de fascia puborectalis en de fascia rectovaginalis
te verankeren met de sacro-uteriene banden (6).
Enterocoele
Een enterocoele is een hernia van de abdominale inhoud,
meestal dundarm, in de schede. De meeste frequente
vorm is de dorsale enterocoele, tussen de achterwand van
de schede en het rectum. Nichols en Randall maken onderscheid
tussen een ‘pulsion’ en een ‘traction’ enterocoele;
12 Gunaïkeia • Speciaal nummer
zoals de namen suggereren ontstaat in het eerste geval de
enterocoele door de vis a tergo van de abdominale druk
en bevat per definitie steeds ingewanden terwijl in het
tweede geval de enterocoele ontstaat omdat de
Douglasholte wordt ‘meegetrokken’ in de verzakking.
Voor de praktijk heeft dit onderscheid echter weinig
belang. Belangrijker is de enterocoele te herkennen vóór
patiënte wordt geopereerd, anders zou het wel eens kunnen
gebeuren dat men de niet gediagnosticeerde enterocoele
onbehandeld achterlaat of dat men door peroperatoir
op zoek te gaan naar een niet bestaande enterocoele
het rectosigmoïd inwandelt.
De principes van herstel zijn zoals die voor alle abdominale
hernias: opsporen van de breukzak, openen, en sluiten van
de breukzak. Hiermee is de kous echter nog niet af. De apicale
enteocoele ontstaat door een dehsicentie tussen de
fasia pubocervicalis en de fascia rectovaginalis. Het is
belangrijk de continuïteit tussen deze twee steunstructuren
te herstellen en indien technisch mogelijk ze te verankeren
aan de resten van de lig. sacro-uterina.
Conclusie
Verzakking van de bekkenbodem is een frequent probleem
waarvan de incidentie nog zal toenemen naarmate
de vrouwelijke bevolking veroudert. Voor iedere afwijking
van de bekkenbodem zijn talrijke varianten van ingrepen
beschreven. Door gebrek aan prospectief gerandomiseerd
onderzoek is het onmogelijk om uit te maken welke
ingreep voor welke afwijking de beste is. De doeltreffendheid
van een ingreep moet dus worden getoetst aan de
mate waarin de bekkenbodem vanuit anatomisch en functioneel
perspectief optimaal wordt hersteld. De functionele
anatomie van de bekkenbodem is complex maar kennis
ervan is essentieel indien men een vaginale
hersteloperatie lege artis en met inzicht wil uitvoeren. Met
bovenstaand overzicht hebben wij getracht enkele essentiële
punten in de functionele anatomie van de bekkenbodem
in herinnering te brengen en een aantal aandachtspunten
bij vaginale ingrepen te beklemtonen.
Literatuur
1. Vakili B, Zheng YT, Loesch H, Echols KT, Franco N, Chesson RR. Levator contraction
strength and genital hiatus as risk factors for recurrent pelvic organ prolapse. Am J Obstet
Gynecol. 2005;192:1592-8.
2. Richardson AC, Lyon JB, Williams NL. A new look at pelvic relaxation. Am J Obstet
Gynecol. 1976;126:568-73.
3. Bump RC, Mattiasson A, Bo K, Brubaker LP, DeLancey JO, Klarskov P, Shull BL, Smith AR.
The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction.
Am J Obstet Gynecol. 1996;175:10-7.
4. Cruikshank SH, Kovac SR. Randomized comparison of three surgical methods used at the
time of vaginal hysterectomy to prevent posterior enterocele. Am J Obstet Gynecol.
1999;180:859-65.
5. Scotti RJ, Garely AD, Greston WM, Flora RF, Olson TR. Paravaginal repair of lateral vaginal
wall defects by fixation to the ischial periosteum and obturator membrane. Am J Obstet
Gynecol. 1998;179:1436-45.
6. Barber MD, Visco AG, Weidner AC, Amundsen CL, Bump RC. Bilateral uterosacral ligament
vaginal vault suspension with site-specific endopelvic fascia defect repair for treatment of
pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol. 2000;183:1402-10.
7. Lukacz ES, Luber KM. Rectocele repair: when and how? Curr Urol Rep. 2002;3:418-22.
8. Abramov Y, Gnadhi S, Goldberg RP, Botros SM, Kwon C, Sand PK. Site-Specific Rectocele
Repair Compared With Standard Posterior Colporrhaphy. Obstet Gynecol Surv. 2005;
60:297-298.
9. Nichols DH. Posterior colporrhaphy and perineorrhaphy: separate and distinct operations.
Am J Obstet Gynecol. 1991;164:714-21.

G0829N_2005
UROGYNAECOLOGIE
Samenvatting
Bekkenbodemdisfunctie, waarvan urinaire incontinentie
en genitale prolaps de twee belangrijkste zijn,
komen frequent voor. Geschat wordt dat minstens
één op drie volwassen vrouwen ermee te maken
krijgt. Het identificeren van risicofactoren en het
opstellen van preventierichtlijnen moeten prioritair
het thema uitmaken van toekomstig onderzoek. Voor
primaire preventie is het van belang dat inzicht wordt
verkregen in de specifieke voorbeschikkende factoren.
De rol van zwangerschap, arbeid en de modus van de
partus verdient verder onderzoek. Voor secundaire
preventie moet vooral onderzoek gebeuren naar het
relatief belang van de vele mogelijke bevorderende
en decompenserende factoren.
Inleiding
Bekkenbodemdisfunctie is een term die een brede waaier
van klinische condities omvat waaronder urinaire incontinentie,
genitale prolaps, anale incontinentie, sensorische
afwijkingen, ledigingsproblemen (urinair, anaal), seksuele
disfunctie en chronische pijnsyndromen (1). In dit over-
Epidemiologie van
genitale prolaps en
urinaire incontinentie
bij de vrouw
Steven Weyers, Marc Dhont
Vrouwenkliniek, UZ Gent
KEYWORDS: PELVIC FLOOR DYSFUNCTION – URINARY INCONTI-
NENCE – GENITAL PROLAPSE – EPIDEMIOLOGY – RISK FACTOR –
PREVENTION
zichtsartikel zullen we enkel de eerste twee afwijkingen
bespreken aangezien ze het meest frequent voorkomen.
Daarenboven zijn de etiopathogenese en de bevorderende
factoren meestal gelijklopend. Voor beide aandoeningen
is er trouwens een ruim aanbod aan epidemiologische
studies.
Wanneer we spreken over de epidemiologie van een ziektebeeld
moeten we rekening houden met een zekere
graad van onderschatting van de prevalentie en de incidentie,
afhankelijk van het ziektebeeld dat men wil in
kaart brengen (zo is het bijvoorbeeld gemakkelijker om
beenfracturen in kaart te brengen dan incontinentie).
Urinaire incontinentie is geen ziektebeeld maar een symptoom
van disfunctie van de lagere urinaire tractus.
Verschillende afwijkingen kunnen dus aanleiding geven
tot incontinentie. Bovendien is de ernst van incontinentie
zeer wisselend: van sociaal weinig storend tot een ernstige
handicap leidend tot stigmatisering en isolatie. Hoe goed
incontinentie wordt opgespoord hangt dus in grote mate
af van de manier van bevraging en de definities.
Ook voor prolaps stellen zich een aantal problemen om de
prevalentie te kennen. Hiervoor is een gynaecologisch
onderzoek nodig bij een grote groep ongeselecteerde
vrouwen. Een verdere vereiste is dat men dezelfde definities
hanteert, wat niet altijd het geval is. Niettegenstaande
deze beperkingen zijn er toch interessante epidemiologische
studies voorhanden die ons een inzicht kunnen verschaffen
in de frequentie en de ernst van incontinentie en
prolaps. Gegevens over de prevalentie, incidentie en
remissiekans voor beide entiteiten worden besproken en
verder is er ook aandacht voor het ontstaansmechanisme
en de preventiemogelijkheden.
13

Prevalentie van
urinaire incontinentie
Prevalentieschattingen variëren sterk, afhankelijk van de
methodologie van de studies. In het bijzonder de prevalentie
bij bejaarden wordt veelal onderschat omdat geen
rekening wordt gehouden met de vrouwen die in een
bejaardentehuis verblijven, ofwel doordat ze niet
bevraagd worden, ofwel omwille van de lage respons op
enquêtes binnen deze groep.
De globale prevalentie van ongewild urineverlies, althans
in Europa, wordt in de (methodologisch)
meest betrouwbare
studies geschat op 20-30% (2). Figuur 1: Prevalentie.
De precieze prevalenties hangen
sterk af van de gebruikte
40
definities binnen de studie. Wel
35
is er een substantiële consistentie
tussen de verschillende
30
studies betreffende de evolutie
25
van de prevalentie in relatie
20
met de leeftijd van de popula-
15
tie. We zien een piek van
10
incontinentie binnen de leeftijdscategorie
van 45-55 jaar,
5
vervolgens een terugval in de
0
categorie 55-70 jaar met uiteindelijk
terug een toename in
de groep van 70 plus. De
terugval in prevalentie in de
groep van 55-70 jaar suggereert
dat er blijkbaar toch een
verbetering is van onderliggende
factoren in deze groep
(door wijziging van het levenspatroon, door chirurgie,
oefeningen, …). Ofschoon de prevalentie sterk afhangt
van de bevraagde ernst van urineverlies, is het patroon bij
alle gradaties hetzelfde (Figuur 1).
Uit een studie van Mailet (3) bleek de prevalentie in grote
mate afhankelijk van de gebruikte definitie: de prevalentie
binnen dezelfde groep van vrouwen schommelde tussen
26 en 57%. In Amerikaanse studies ligt de prevalentie
bijna 10% hoger, dit wellicht doordat er meestal geen
objectivering gebeurt van het urineverlies, misschien ook
door een verschil in populatie (o.a. meer obesitas). Studies
die het urineverlies objectief nagaan tonen een lagere prevalentie
in vergelijking met studies die enkel gebaseerd
zijn op bevraging. De prevalentie in een zwarte populatie
is significant lager maar die groep komt in deze studies
zelden aan bod alhoewel ze een belangrijk segment uitmaken
van de Amerikaanse bevolking.
Hampel (4) benadrukt in een review uit 1997 dat “epidemiologische
data zeer inhomogeen en moeilijk te vergelijken
14 Gunaïkeia • Speciaal nummer
Prevalence (%)
zijn als gevolg van verschillen in definities van incontinentie,
verschillen in bestudeerde populaties en in studiedesigns
tussen de verschillende onderzoeken”. Wanneer we de definitie
van Diokno gebruiken, met name “minstens één episode
van ongewild urineverlies gedurende het voorbije jaar”
(5), dan is de prevalentie 40,5%. Hanteren we daarentegen
die van Thomas, met name “meer dan 2 episodes per
maand” (6) dan komen we uit op een prevalentie van 14%.
De gemiddelde prevalentie volgens de definitie van de
International Continence Society (ICS), zijnde “ongewild urineverlies
dat een sociaal of hygiënisch probleem stelt en
objectief aantoonbaar is” (7) bedraagt 23,5%.
20-29 30-39 40-49 50-59
Age (Years)
60-69 70-79 80+
Verlies van enkele druppels verschillende malen/maand
Verlies van enkele druppels dagelijks
Verlies van grote hoeveelheden minstens éénmaal/week
Echte stressincontinentie (SI) en detrusor-instabiliteit
(DI) zijn de twee meest voorkomende oorzaken van
incontinentie bij de vrouw. Tot de leeftijd van 75 jaar is
stressincontinentie frequenter dan urge-incontinentie;
bij 75-plussers zijn beide vormen echter even frequent
(Figuur 2). De prevalentie van zuivere stressincontinentie
en gemengde stress-urge-incontinentie vertoont
een gelijkaardig patroon zoals hierboven
beschreven voor incontinentie in het algemeen (Figuur
3). Urge-incontinentie daarentegen kent een stijgende
prevalentie met de leeftijd zonder terugval in de categorie
rond 50 (Figuur 4) (2).
Incidentie en remissie van
urinaire incontinentie
Over de natuurlijke evolutie van incontinentie bestaan
weinig gegevens aangezien de meeste epidemiologische
studies uitgaan van één enkel observatiemoment. De

schaarse longitudinale studies rapporteren incidenties die
variëren van 22,4% op 1 jaar (5) tot 11% over 20 jaar (8).
Remissie van urinaire incontinentie bij vrouwen is slechts
bestudeerd in twee studies en varieert van 12% op één
jaar (9) tot 13% op 4 jaar (10).
Prevalentie, incidentie
en remissie van
genitale prolaps
Genitale prolaps is één van de voornaamste indicaties voor
gynaecologische chirurgie. Uteriene prolaps is de voornaamste
indicatie voor hysterectomie in de groep van
vrouwen boven de 50 jaar. In de Verenigde Staten kan uit
de procedurecodes worden afgeleid dat er
meer dan 500.000 heelkundige ingrepen
per jaar worden verricht wegens genitale
prolaps (1). De verhouding van chirurgie
wegens prolaps versus die voor incontinentie
is 2:1 (11). Uit een studie van Olsen uit
1997 bleek dat het risico voor een chirurgische
ingreep wegens prolaps 11,1%
bedroeg (12). Volgens de Oxford Family
Planning Association (13) bedraagt het
aantal raadplegingen per jaar voor prolaps
slechts 0,20%. Die incidentie was significant
hoger voor vrouwen die reeds een hys-
60%
terectomie hadden ondergaan (0,29%),
vooral indien de hysterectomie was verricht
wegens prolaps (1,58%). Gelet op het feit
dat er toch een relatief grote groep van
vrouwen is die niet consulteert ondanks
een significante graad van prolaps zijn deze
cijfers ongetwijfeld een onderschatting.
40%
Over spontane remissie van prolaps zijn
geen cijfers bekend. Het lijkt logisch dat dit
in het geval van prolaps uiterst zeldzaam is;
wel is soms blijvende verbetering zichtbaar
na langdurig gebruik van een pessarium.
Oorzaken van urinaire
incontinentie en prolaps
Men kan een onderscheid maken tussen voorbeschikkende,
uitlokkende en bevorderende factoren
Voorbeschikkende factoren
De anatomie en de functie van de bekkenbodem van de
vrouw zijn inherent aan het begrip bekkenbodemdisfunc-
tie. Zwangerschap en baring zijn de twee prominente
voorbeschikkende factoren. Anatomische of neurologische
afwijkingen, zoals blaasextrofie of myelodysplastische
letsels, zijn gekende oorzaken van bekkenbodemdisfunctie
maar ze zijn te zeldzaam om een impact te hebben
op de prevalentie ervan. Belangrijker zijn de variaties in de
neuromusculaire functie en de collageenstructuur (14),
wat het verschil van prevalentie in bepaalde bevolkingsgroepen
bepaalt.
Uitlokkende factoren
Vaginale partus is zonder enige twijfel de belangrijkste uitlokkende
factor van incontinentie en prolaps. De meeste
studies tonen een significant verhoogde kans op stressincontinentie
na vaginale partus; de incidenties zijn echter
Figuur 2: Prevalentie van de verschillende vormen.
b
49%
25%
15%
31%
a
55%
30%
21%
29%
d 25%
e
c
29%
16%
29% 46%
Stressincontinentie
Urge-incontinentie
Gemengd
(a) 25+
(b) 25-44
(c) 45-64
(d) 65-74
(e) 75+
sterk verschillend van studie tot studie. Het is ook moeilijk
om de invloed van de verschillende fasen van de partus
afzonderlijk in te schatten. Enkele studies tonen aan dat
de pariteit geen risicofactor is en dat incontinentie evenveel
voorkomt bij para als bij nullipara. In een studie van
de Oxford Family Planning Association daarentegen was
pariteit de voornaamste risicofactor voor het ontwikkelen
van prolaps met een relatief risico (RR) van 10,85 (13).
Ofschoon het risico toeneemt met stijgende pariteit vertraagt
de stijging wel vanaf de tweede partus. De rol van
ingrepen in het geboorteproces zoals forceps, vacuümextractie
en episiotomie is controversieel en verschilt naarge-
15

lang het gaat over urine-incontinentie of prolaps. Uit
een onderzoek van Klein et al (15) bleek dat een episiotomie
geassocieerd was met een hogere kans op letsels
aan de anale sfincter en op verzwakking van de
bekkenbodem. Zij concludeerden dan ook dat een een
episiotomie moet vermeden worden. Taskin daarentegen
concludeert dat episiotomie bij vrouwen die antenatale
bekkenbodemgymnastiek volgens Kegel hebben
gevolgd, beschermde tegen latere prolaps en op dat
punt even efficiënt was als een primaire sectio (16). Uit
onderzoek van Handa uit 2004 bleek dat zowel stressincontinentie
(SI) als urge-incontinentie significant
meer voorkomen bij vrouwen die één of meer partussen
hebben gehad (P < 0,01) en dat SI minder vaak
voorkomt bij vrouwen met een voorgeschiedenis van
sectio in vergelijking met vaginale partus (OR 0,60)
(17).
De meeste vrouwen die vaginaal bevallen ontwikkelen
echter geen prolaps en/of incontinentie zodat tot op
heden een primaire sectio niet kan worden aangeraden
als preventie van bekkenbodemdisfunctie. Heel recent
Figuur 3: Prevalentie van zuivere en gemengde stress-incontinentie.
Prevalence (%)
(2005) toonden Bahl et al aan dat een instrumentele
verlossing gepaard gaat met meer urinaire incontinentieklachten
drie jaar na de partus in vergelijking met
een primaire of secundaire sectio (18).
Bevorderende factoren
Omdat voorbeschikkende factoren niet kunnen gewijzigd
worden en uitlokkende factoren meestal niet te vermijden
16 Gunaïkeia • Speciaal nummer
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+
Age (Years)
Pure stressincontinentie
Stressincontinentie met factor urge-incontinentie
zijn, moeten we onze aandacht richten op bevorderende
factoren willen we de incidentie van prolaps en incontinentie
terugdringen.
Constipatie
Uitrekking van de nervus pudendus, veroorzaakt door
overmatig persen en de ermee gepaard gaande zakking
van de bekkenbodem, kan tot permanente zenuwschade
leiden. Chronische obstipatie, gekenmerkt door
herhaalde episodes van langdurig persen, draagt bij
tot progressieve neuropathie en disfunctie (19).
Oudere vrouwen met urinaire incontinentie lijden significant
meer aan chronische constipatie en faecale
incontinentie in vergelijking met leeftijdsgenoten zonder
urinaire incontinentieklachten (20). Bovendien
toonden Spence-Jones en medewerkers in een casecontrol
studie aan dat constipatie en persen bij stoelgang
significant meer voorkwamen in een groep van
jonge vrouwen die later prolaps of stress-incontinentie
ontwikkelenden dan in een groep die later geen
pelviene disfunctie hadden (21).
Beroeps- en vrijetijdsgebonden
activiteiten
Ofschoon het intuïtief logisch lijkt dat er
een verband moet zijn tussen activiteiten
die gepaard gaan met overmatige of
herhaalde toename in de abdominale
druk en bekkenbodemdisfunctie zijn er
maar weinig studies die dit hebben kunnen
aantonen. In enkele studies werd de
relatie onderzocht tussen urinaire incontinentie
bij atleten en het type sport. Uit
deze studies blijkt dat urinaire incontinentie
frequenter voorkomt bij atleten
en dat de prevalentie toeneemt naarmate
sport gepaard gaat met herhaalde
stress (22). Een retrospectieve cohort
studie toonde dan weer aan dat er geen
verschil is in de prevalentie van stressincontinentie
tussen vrouwelijke turn- en
atletiekatleten enerzijds en zwemsters
anderzijds, alhoewel de eerste groep
duidelijk meer onderworpen is aan herhaalde
belasting van de bekkenbodem (23). Nog een
andere studie van dezelfde auteurs suggereert dat er een
mogelijk verband is tussen toegenomen voetflexibiliteit
(wat verband houdt met wijzigingen in het collageen) en
het ontwikkelen van urinaire incontinentie op latere leeftijd
bij atleten (24).
Er zijn weinig gegevens over de invloed van beroepsactiviteiten
op de prevalentie van bekkenbodemsdisfunctie. Een
studie uit 1994 vergeleek de prevalentie van chirurgie voor

genitale prolaps en discushernia bij 28.000 verpleegkundigen
en 1,6 miljoen controles gebruik makend van de
gegevens van ‘the Danish National Registry of
Hospitalized Patients’. Uit deze studie bleek dat de odds
ratio (OR) voor een chirurgische ingreep voor prolaps bij
verpleegkundigen 1,6 (1,3-1,9) bedroeg wat aantoont dat
herhaaldelijk tillen van lasten kan bijdragen tot genitale
prolaps (25).
Obesitas
Uit verschillende epidemiologische en case-control-studies
blijkt consequent dat obesitas een significante en onafhankelijke
risicofactor te zijn voor urine-incontinentie (26-
30).
Chirurgie
De rol van hysterectomie in het ontstaan van urinaire
klachten blijft controversieel. De meeste studies die een
verband aantonen tussen hysterectomie en het ontstaan
van blaas- en urethradisfuncties zijn retrospectief, vertonen
een gebrek aan goede controlegroepen of zijn gebaseerd
op louter subjectieve parameters. Ook een aantal
andere pelviene ingrepen worden in verband gebracht
met bekkenbodemdisfunctie: transsectie van de uterosacrale
ligamenten, radicale hysterectomie, rectale chirurgie
en vaginale chirurgie met uitgebreide pelviene dissectie.
Vervest et al. toonden in 1988 aan dat in een groep van
vrouwen die een hysterectomie moesten ondergaan reeds
significant meer urologische klachten voorkwamen dan in
de algemene populatie: 57% had urologische klachten en
20% had reeds incontinentie voor de ingreep (31). Op een
andere grote reeks van patiënten kon prospectief worden
aangetoond dat er een afname was van urinaire klachten,
inclusief incontinentie, gedurende het eerste jaar na een
abdominale hysterectomie; de verbetering van de klachten
was duidelijker in de groep die een supracervicale hysterectomie
onderging (32).
Studies waarbij pre-operatief en postoperatief urodynamisch
onderzoek werd verricht tonen veelal voorbijgaande
of klinisch niet relevante veranderingen in de blaasfunctie
na hysterectomie (33-35). Prospectief onderzoek van
Altman et al bij 120 patiënten toonde aan dat hysterectomie
langs abdominale of vaginale weg niet gepaard gaat
met een toename van incontinentieklachten na een follow-up
periode van 12 maanden (36). Ander prospectief
onderzoek bij 1.299 vrouwen toonde zelfs een verbetering
aan van de incontinentieklachten 2 jaar na hysterectomie
bij vrouwen die voordien ernstige of matige incontinentie
vertoonden (37). In deze studie was er evenwel een toename
van de klachten bij vrouwen die voordien klaagden
van lichte incontinentie.
Chronisch longlijden en roken
Het verband tussen roken en chronisch longlijden is
onbetwistbaar. Twee grote epidemiologische studies
hebben aangetoond dat urinaire incontinentie significant
vaker voorkomt in een groep van oudere vrouwen
(> 60 jaar) met chronisch obstructief longlijden
(COPD) en chronische respiratoire klachten (hoesten,
niezen) (38). In twee case-control-studies bleek er
bovendien een significant verband te bestaan tussen
roken en stressincontinentie. Uit de eerste van deze
studies bleek dat de OR voor stressincontinentie 2,2
(1,18-4,11) bedroeg voor ex-rooksters en 2,48 (1,58-
5,39) voor actieve rooksters (39).Uit de tweede bleek
er bovendien een recht evenredig verband te bestaan
tussen het nicotine- en teergehalte en incontinentie
(40). In een andere case-control-studie bij patiënten
met zuivere stressincontinentie, bleken de rooksters
gemiddeld een sterkere urethrale sfincter te hebben,
een lager risicoprofiel (jonger en minder hypo-oestrogeen)
(41). Hieruit werd besloten dat de chronische en
meer intense hoest bij rooksters het vroegtijdig optreden
van anatomische en/of functionele defecten
bevorderde en dat dit niet voldoende gecompenseerd
werd door hun sterkere sfincter.
Menstruele cyclus
Cyclische veranderingen in geslachtshormonen en prostaglandines
kunnen theoretisch een effect hebben op
de urinaire functie. Zo werden veranderingen in de
urethraweerstand aangetoond afhankelijk van de concentraties
oestrogeen en progesteron, wellicht door
modulatie van de adrenerge receptor concentraties in
de urethra (42, 43). Studies bij continente vrouwen
konden echter geen cyclische wijzigingen in blaasfunctie
(45) of urethrafunctie aantonen (46). Er kon eveneens
geen verband worden aangetoond tussen het
gebruik van orale contraceptiva en de duur van het
gebruik en de prevalentie van urinaire incontinentie
(47).
Urineweginfecties
Bij ongeveer één op vier vrouwen zal een acute urineweginfectie
gepaard gaan met stress- en of urgeincontinentie
(48). Behandeling van asymptomatische
bacteriurie kan bij sommige vrouwen met DI en/of SI
het urodynamisch onderzoek normaliseren (49).
Onderzoek in bejaardeninstellingen toonde echter aan
dat behandeling van asymptomatische bacteriurie de
ernst van incontinentie niet beïnvloedt (50). Een voorgeschiedenis
van een urineweginfectie wordt door
sommige auteurs in verband gebracht met urge-incontinentie
(52) en door andere eerder met stressincontinentie
(48). Over de rol van Chlamydia Trachomatis
bestaat evenmin eensgezindheid: één studie toonde
17

een verband aan tussen de aanwezigheid van
Chlamydia en urge-incontinentie (52) terwijl in een
andere studie geen Chlamydia kon aangetoond worden
in de urethra van patiënten met chronisch urologische
klachten (waaronder incontinentie) (40). Deze
laatste studie suggereert ook dat er geen invloed is van
Mycoplasma Hominis en Ureaplasma Urealyticum in
het ontstaan van urinaire incontinentie.
Medicatie
Enerzijds is er medicatie die rechtstreeks
een negatieve invloed kan uitoefenen
op een reeds verzwakte blaas
en/of urethra, anderzijds zijn er ook
agentia die onrechtstreeks een negatieve
invloed uitoefenen, namelijk
door het bevorderen van andere risicofactoren.
Voorbeelden van de eerste
categorie zijn de alfa-adrenerge
receptorblokkers, die de urethrale
45
40
35
30
25
20
sluitingsdruk kunnen verlagen;
15
cafeïne, dat de compliance van een
10
onstabiele blaas kan verminderen en
5
aldus urge-incontinentie kan veroorzaken
en diuretica die een overbelasting
van een reeds deels gedecompen-
0
seerd systeem kunnen uitlokken.
Voorbeelden van de tweede categorie
zijn de niet steroïdale anti-inflammatoire
farmaca, calciumbevattende
antacida en ijzer, die constipatie kunnen
veroorzaken, en sommige ACEremmers
die een uitgesproken droge hoest kunnen
veroorzaken (1).
Menopauze
Het is zo goed als onmogelijk om de effecten van hormonale
derving volledig te ontkoppelen van die van
het verouderen. Er bestaan geen overtuigende bewijzen
van een rechtstreeks verband tussen menopauze
en urinaire disfunctie. Er bestaan zowel studies die een
positief verband aantonen, als studies die geen verband
of zelfs een negatief verband aantonen. Een
meta-analyse waarin de rol van oestrogeensubstitutie
werd nagegaan in de behandeling van urinaire incontinentie
toonde verbetering aan van de incontinentie in
het algemeen, en stressincontinentie in het bijzonder
(53). Nochtans bleek uit een gerandomiseerde studie
uitgaande van enkele van dezelfde onderzoekers dat er
geen enkel positief effect was van oestrogeensubstitutie
op incontinentie (54). Er zijn geen studies die op
prospectieve wijze, bij aanvang van de menopauze, het
effect van oestrogeensubstitutie op de bekkenbodemfunctie
nagaan.
18 Gunaïkeia • Speciaal nummer
Decompenserende factoren
Een brede waaier van factoren, extrinsiek aan de bekkenbodem,
kan een verzwakte, doch gecompenseerde, bekkenbodemfunctie
doen ontsporen. De term ‘functionele
incontinentie’ wordt soms gebruikt voor deze situaties.
Het spreekt voor zich dat deze factoren vooral bij de
oudere patiënt tot incontinentie kunnen leiden. Ziektes
zoals diabetes, vasculaire insufficientie of congestief hart-
Figuur 4: Prevalentie van zuivere en gemengde urge-incontinentie.
Prevalence (%)
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+
Age (Years)
Pure urge-incontinentie
Urge-incontinentie met factor stressincontinentie
falen kunnen de urineproductie plots doen toenemen met
incontinentie als gevolg. Door verminderde mobiliteit of
dementie kan een persoon die nog continent is niet meer
tijdig het toilet halen.
Preventie van urinaire
incontinentie en prolaps
Er bestaan weinig gerandomiseerde studies die het effect
hebben bestudeerd van preventieve maatregelen op
incontinentie en/of prolaps. Twee studies hebben het
effect nagegaan van bepaalde gedragswijzigingen en bekkenbodemoefeningen
bij zwangeren en vrouwen postpartum:
er bleek een gunstig effect te zijn op incontinentie
(55, 56).
Primaire preventie moet gericht zijn op het voorkomen
van het onderliggend lijden, in het geval van incontinentie
de blaas- en/of urethradisfunctie, in het geval van prolaps
de verzwakking van de steunorganen. De secundaire preventie
vervolgens bestaat uit het voorkomen dat een indi-

vidu met een disfunctie naar incontinentie of prolaps
evolueert. Tertiaire preventie is gericht op het inperken van
de evolutie van de klachten en het voorkomen van
complicaties.
Referenties
1. Bump RC, Norton PA. Urogynecology and pelvic floor dysfunction: epidemiology and natural
history of pelvic floor dysfucntion. Obstet Gynecol Clin 1998;25:723-746.
2. Cardozo L, Taskin D. Textbook of female urology and Urogynaecology. Isis Medical Media
2001.
3. Mailet VT, Fenner DE, Kuchibhatla M et al. Defining UI for population prevalence studies.
Presented at the 18th Annual Scientific Meeting of the American Urogynecologic Society,
Tucson, Arizona, September 25-28 1997.
4. Hampel C, Wienhold D, Benken N et al. Definition of overactive bladder and epidemiology
of urinary incontinence.Urology 1997;50S:4-14.
5. Diokno AC, Brock BM, Brown MB, et al. Prevalence of urinary incontinence and other urological
symptoms in the noninstitutionalized elderly. J Urol 1986;36:1022-1025.
6. Thomas TM, Plymat KR, Blannin J et al. Prevalence of urinary incontinence. BMJ
1980;281:1243-1245.
7. Abrams P, Blaivas JG, Stanton SL et al. The International Continence Society Committe on
Standardisation of Terminology: The standardisation of terminology of lower urinary tract
function. Scand J Urol Nephrol 1988;115S:5-19.
8. Molander U, Milsom I, Ekelund P et al. An epidemiological study of urinary incontinence
and related urogenital symptoms in elderly women. Maturitas 1990;12:51-60.
9. Herzog AR, Diokno AC, Brown MB et al. Two-year incidence, remission and change patterns
of urinary incontinence in noninstitutionalized older adults. J Gerontol 1990;45:67-
74.
10. Campbell AJ, Reinken J, McCosh L. Incontinence in the elderly: prevalence and prognosis.
Age Ageing 1985;14:65-70.
11. Nelson R, Norton N, Cautley E et al. Community-based prevalence of anal incontinence.
JAMA 1995;274:559-561.
12. Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, et al. Epidemiology of surgically managed pelvic organ
prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol 1997;89:501-506.
13. Mant J, Painter R, Vessey M, et al. Epidemiology of genital prolapse: Observations from
the Oxford Family Planning Association Study. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:579-585.
14. Ulmsten U, Ekman G, Giertz G et al. Different biochemical composition of connective tissue
in continent and stress incontinent women. Acta Obstet Gynecol Scand 1987;6:455-
457.
15. Klein MC, Gauthier RJ, Robbins JM et al. Relationship of episiotomy to perineal trauma
and morbidity, sexual function and pelvic floor relaxation. Am J Obstet Gynecol
1994;171:591-598.
16. Taskin O, Wheeler JM, Yalcinoglu AI et al. The effects of episiotomy and Kegel exercises on
postpartum pelvic relaxation: A prospective controlled study. J Gynecol Surg 1996;12:123-
127.
17. Handa VL, Harvey L, Fox HE et al. Parity and route of delivery: does cesarian delivery
reduce bladder symptoms later in life? Am J Obstet Gynecol 2004;191:463-469.
18. Bahl R, Strachan B, Murphy DJ. Pelvic floor morbidity at 3 years after instrumental delivery
and cesarean delivery in the second stage of labor and the impact of a subsequent
delivery. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:789-94.
19. Jones PN, Lubowski DZ, Swash M et al. Relation between perineal descent and pudendal
nerve damage in idiopathic faecal incontinence. Int J Colorectal Dis 1987;2:93-95.
20. Diokno AC, Brock BM, Herzog AR, et al. Medical correlates of urinary incontinence in the
elderly. Urology 1990;36:129-138.
21. Spence-Jones C, Kamm MA, Henry MM, et al. Bowel dysfunction: A pathogenic factor in
uterovaginal prolapse and urinary stress incontinence. Br J Obstet Gynaecol
1994;101:147-152.
22. Bo K, Stein R, Kulseng-Hanssen S et al. Clinical and urodynamic assessment of nulliparous
young women with and without stress incontinence symptoms: A case-control study.
Obstet Gynecol 84:1028-1032, 1994. Nygaard IE, Thompson FL, Svengalis S et al. Urinary
incontinence in elite nulliparous athletes. Obstet Gynecol 1994;84:183-187.
23. Nygaard IE: Does prolonged high-impact aktivity cause urinary incontinence? A retrospective
cohort study of female Olympians. Obstet Gynecol 1997;90:718-722.
24. Nygaard IE, Glowacki C, Saltzman CL et al. Relationship between foot flexibility and urinary
incontinence in nulliparous varsity athletes. Obstet Gynecol 1996;87:1049-1051.
25. Jorgensen S, Hein HO, Gyntelberg F. Heavy lifting at work and risk of genital prolapse and
herniated lumbar disc in assistant nurses. Occup Med 1994;44:47-49.
26. Brown JS, Seeley DG, Fong J et al. Urinary incontinence in older women: Who is at risk?
Obstet Gynecol 1996;87:715-721.
27. Mommsen S, Foldspang A. Body mass index and adult female urinary incontinence. World
J Urol 1994;12:319-322.
28. Dwyer PL, Lee ETC, Hay DM. Obesity and urinary incontinence in women. Br J Obstet
Gynaecol 1988;95:91-96.
29. Wingate L, Wingate MB, Hassanein R. The relation between overweight and urinary incontinence
in postmenopauzal women: A Case control study. J North Am Menopause Soc
1994;1:199-203.
30. Rasmussen KL, Krue S, Johansson LE et al. Obesity as a predictor of postpartum urinary
symptoms. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76:359-362.
31. Vervest HAM, de Jonge MK, Vervest TMJS, et al. Micturition symptoms and urinary incontinence
after non-radical hysterectomy. Acta Obstet Gynecol Scand 1988;67:141-146.
32. Kilkku P. Supravaginal uterine amputation versus hysterectomy with reference to subjective
bladder symptoms and incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand 1989;64:375-379.
33. Lalos O, Bjerle P. Early and late effects of subtotal and total hysterectomy on bladder function.
Arch Gynecol 1985;237:140.
34. Parys BT, Haylen BT, Hutton JL et al. The effects of simple hysterectomy on vesicourethral
function. Br J Urol 1989;64:594-599.
35. Wake CR. The immediate effect of abdominal hysterectomy on intravesical pressure and
detrusor activity. Br J Obstet Gynaecol 1980;87:901-902.
36. Altman D, Lopez A, Falconer C et al. The impact of hysterectomy on lower urinary tract
symptoms. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2003;14:418-423.
37. Kjerulff KH, Langenberg PW, Greenway L et al. Urinary incontinence and hysterectomy in a
large prospective cohort study in American women. J Urol 2002;167:2088-2092.
38. Diokno AC, Brock BM, Herzog AR et al. Medical correlates of urinary incontinence in the
elderly. Urology 1990;36:129-138.
39. Bump RC, McClish DK. Cigarette smoking and urinary incontinence in women. Am J
Obstet Gynecol 1992;167:1213-1218.
40. Tampakoudis P, Tantanassis T, Grimbizis G et al. Cigarette smoking and urinary incontinence
in women- a new calculative method of estimating the exposure to smoke. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol 1995;63:27-30.
41. Bump RC, McClish DK. Cigarette smoking and pure genuine stress incontinence of urine: A
comparison of risk factors and determinants between smokers and nonsmokers. Am J
Obstet Gynecol 1994;170:579-582.
42. Raz S, Zeigler M, Caine M. The effect of progesterone on the adrenergic receptors of the
urethra. Br J Urol 1973;45:131-135.
43. Larsson B, Andersson KE, Batra S et al. Effects of estradiol on norepinephrine-induced contraction,
alpha-adrenoceptor number and norepinephrine content in the female rabbit
urethra. J Pharmacol Exp Ther 1984;229:557-563.
44. Tammela T, Kontturi M, Kaar K et al. Intravesical prostaglandin F2 for promoting bladder
emptying after surgery for female stress incontinence. Br J Urol 1987;60:43-46.
45. Van Geelen JM, Doesburg WH, Thomas CMG et al. Urodynamic studies in the normal
menstrual cycle: The relationship between hormonal changesduring the menstrual cycle
and the urethral pressure profile. Am J Obstet Gynecol 1981;141:384-392.
46. Sorensen S, Waechter PB, Constantinou Ce et al. Urethral pressure and pressure variations
in healthy fertile and postmenopausal women with reference to the female sex hormones.
J Urol 1991;146:1434-1440.
47. Milsom I, Ekelund P, Molander U et al. The influence of age, parity, oral contraception,
hysterectomy and menopause on the prevalence of urinary incontinence in woman. J Urol
1993;149:1459-1462.
48. Mommsen S, Foldspang A, Elving L et al. Cystitis as a correlate of female urinary incntinence.
Int Urogynecol J 1994;5:135-140.
49. Bergman A, Bhatia N. Urodynamics: Effect of urinary tract infection on urethral and bladder
function. Am J Obstet Gynecol 1985;66:366-371.
50. Ouslander JG, Schapira M, Scnelle FJ, et al. Does eradicating bacteriuria affect the severity
of chronic urinary incontinence in nursing home residents? Ann Intern Med
1985;122:749-754.
51. Jones PN, Lubowski DZ, Swash M et al. Relation between perineal descent and pudendal
nerve damage in idiopathic faecal incontinence. Int J Colorectal Dis 1987;2:93-95.
52. Haenggi W, Ammann M, Katz M et al. Urethral isolation of Chlamydia trachomatis in
women with urinary incontinence. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1991;42;:53-56.
53. Fantl J, Cardozo L, McClish and the Hormones and Urogenital Therapy Committee:
Estrogen therapy in the management of urinary incontinence in postmenopausal women:
A meta-analysis. Obstet Gynecol 1994;83:12-18.
54. Fantl JA, Bump RC, Elser DM et al. Efficacy of estrogen supplementation in the treatment
of urinary incontinence. Obstet Gynecol 1996;88:745-749.
55. Hay-Smith J, Herbison P, Morkved S. Physical therapies for prevention of urinary and fecal
incontinence in adults. The Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 4, 2002.
56. Diokno AC, Sampselle CM, Herzog AR et al. Prevention of urinary incontinence by group
behavioral modification program: A prospective randomized controlled trial among older
women in the community. JOU 2003;169:124.
19

G0830N_2005
UROGYNAECOLOGIE
Samenvatting
Urinaire incontinentie is ongewild verliezen van urine.
Urinaire incontinentie komt voor bij meer dan 50%
van de vrouwen boven de 40 jaar. Als een patiënt
zich presenteert met het symptoom urine-incontinentie
is het belangrijk een juiste diagnose te stellen. Een
algemeen anamnese, frequentie/volume dagboekje,
klinisch onderzoek en een goede stress-test zullen een
arts al ver brengen. Urodynamische testen zijn aanvullende
onderzoeksmethoden om inzicht te krijgen
in het onderliggende probleem. In vele gevallen zijn
deze testen niet primair nodig en leiden ze niet tot
een beter behandelingsresultaat. Als de diagnose
onzeker blijft, blaasspieroveractiviteit of gestoorde
mictie worden vermoed, neurogeen lijden mogelijk is,
conservatieve behandeling geen succes heeft en chirurgie
geen genezing heeft gebracht, dan zijn goed
uitgevoerde en correct geïnterpreteerde urodynamische
testen onontbeerlijk.
Inleiding
Verschillende factoren van de pelviene anatomie zijn gerelateerd
aan de functie van de lagere urinewegen bij vrouwen.
Blaas, urethrale en bekkenbodem mechanismen zijn geïdentificeerd
om optimale continentie te bekomen (Tabel 1).
Diagnose van pathologie van deze factoren is belangrijk voor
de uitkomst van incontinentiebehandeling.
20 Gunaïkeia • Speciaal nummer
Urodynamisch
onderzoek: verschil
in uitkomst van
incontinentiechirurgie?
Jean-Jacques Wyndaele 1 , Leen Senten 2 , Wiebren Tjalma 2
1. Dienst Urologie, UZ Antwerpen, UA
2. Dienst Gynaecologie-Verloskunde, UZ Antwerpen, UA
KEYWORDS: URODYNAMIC INVESTIGATION –
CONTINENCE SURGERY – WOMEN
Diagnostische technieken voor
incontinentie bij vrouwen
De diagnose van incontinentie bij vrouwen begint met
anamnese, plaskalender, klinisch onderzoek en urine-analyse.
Urine-analyse is noodzakelijk om infectie of andere
pathologie van de urinewegen uit te sluiten. Technische
onderzoeken zijn o.a. beeldvorming en zelden endoscopie
of isotopenonderzoek.
Uit literatuuronderzoek bleek dat wanneer werd rekening
gehouden met bijkomende informatie zoals leeftijd, heelkundige
voorgeschiedenis, gegevens van frequentievolume-kaarten,
stressincontinentie als dominant symptoom
een zeer hoge positieve voorspellende waarde heeft
voor echte stressincontinentie (1). Dit werd ook gevonden
in een studie bij 100 vrouwen met urine-incontinentie
zonder neurologische pathologie: een goede correlatie
tussen anamnese en urodynamisch onderzoek werd
gevonden bij 80% van de vrouwen met klachten van
stressincontinentie (2). Echter klachten van urge of urgeincontinentie
hebben een slechte voorspellende waarde
voor detrusor-overactiviteit (DOA). Er is echter geen verschil
tussen stress- en urge-incontinentie wat betreft
klachten van nycturie, urge of urge-incontinentie (3).
Verder is er een sterke discrepantie tussen de symptomen
en de urodynamische bevindingen (1). Men moet aanvaarden
dat urodynamisch onderzoek niet altijd de symptomen
kan reproduceren en niet altijd de symptomen
weerspiegelt. Symptomen en urodynamisch onderzoek
beoordelen vaak verschillende aspecten van het

Tabel 1: factoren gerelateerd aan continentie bij vrouwen.
Factoren van hogere urinewegen
Ureters eindigen in blaas of proximaal van urethrale sluitingsmechanismen
Factoren van lagere urinewegen
Blaas
Voldoende capaciteit
Vulling bij laagst mogelijke druk
Normale Detrusoractiviteit
Blaashalscompetentie
Normale mictie
Geen belangrijk postmictioneel residu
Geen fistels
Urethra
Voldoende intrinsieke weerstand
Externe sfincter integriteit
Geen anatomische of functionele obstructie
Bekkenbodem
Goede ondersteuning van blaas en urethra
Goede sluitingsactiviteit van urethra
Voldoende relaxatie tijdens mictie
incontinentieprobleem. Dit maakt het urodynamisch onderzoek
echter niet minder waardevol of anamnese overbodig.
Een belangrijk aspect in het onderzoek is de klinische
observatie van urinelekkage bij druk of hoesten. Dit is een
duidelijk teken dat stressincontinentie aanwezig is, als de
test verricht werd in goede omstandigheden: voldoende
blaasvulling, voldoende hoge intra-abdominale druk, urinelekkage
stopt wanneer hoesten stopt en urine blijft niet
eruit stromen (wat suggestief is voor hoest-geïnduceerde
DOA).
Urodynamisch onderzoek is het meest specifiek voor de
evaluatie van functie van de lagere urinewegen.
Urodynamisch onderzoek
Urodynamisch onderzoek maakt integraal deel uit van de
dagelijkse urologische praktijk. Dit onderzoek is erop
gericht het functioneren van de blaas en het sfinctermechanisme
te evalueren. Het omvat uroflowmetrie, cystometrie,
druk/flow-studie. Urethradrukprofiel en EMG van
de bekkenbodem worden nu en dan toegepast.
Beoordeling van deze onderzoeken moet individueel
gebeuren, kritisch en moeten systeem- en techniek-gerelateerde
fouten uitsluiten. De International Continence
Society publiceert regelmatig richtlijnen over de standaardisatie
van deze technieken en hun interpretatie (4, 5).
De algemene principes van urodynamisch onderzoek.
• Meting van functionele parameters gerelateerd aan de
betrokken systemen.
• Identificatie van de onderdelen van lagere urinewegen
welke betrokken zijn bij het probleem.
• Zoeken naar complementaire gegevens welke belangrijk
zijn voor de therapeutische besluitvorming.
• Trachten te verklaren waarom een behandeling gebaseerd
op een tentatieve diagnose niet succesvol was.
De onderzoeker zal beginnen vanaf de symptomen, zal
zijn onderzoek zodanig ontwerpen om te trachten
deze symptomen tijdens de test te reproduceren en op
deze manier een functionele verklaring te vinden voor
deze symptomen waardoor een selectieve behandeling
mogelijk is.
Uroflow
Dit is de meest belangrijke test in klinisch urodynamisch
onderzoek. Uroflowmeting (meting van de kracht van de
urinestraal) wordt bekomen door te urineren in een vergaarbakje
welke door veranderingen in gewicht of andere
meetmethoden het debiet omzet in een elektrisch signaal
dat grafisch wordt uitgezet op een grafiek. Deze
tijd/volume-registratie kan gebruikt worden om verschillende
parameters te berekenen.
Urineren is meestal een individueel gebeuren vooral bij
vrouwen. Psychische factoren kunnen de kwaliteit van urineren
beïnvloeden. De belangrijkste uitdaging voor een
uroflow-onderzoek zijn de omgeving en de omstandigheden
waarin het onderzoek plaats vindt.
Verschillende suggesties zijn nuttig (6).
• Plaats de meter in een kamer waar de patiënt alleen
kan zijn.
• Tracht te vermijden dat de patiënte het toestel zelf
moet activeren wanneer ze klaar is om te urineren.
• Laat de patiënte urineren in de normale positie
(meestal zittend).
• Patiënte met comfortabele volle blaas (vermijd blaasovervulling).
• Zorg ervoor dat de patiënte niet gestoord wordt
tijdens urineren.
• Leg tevoren uit wat het doel is en welke techniek
gebruikt wordt.
• Vraag de patiënte altijd nadien of ze het urineren als
normaal heeft ervaren.
• Vermijd katheterisatie en dus pijn en ongemak.
Voor juiste interpretatie is vaak meer dan één mictie
vereist.
De parameters die meestal gebruikt worden, zijn voorgesteld
in figuur 1. De relatie tussen stroomsnelheid en
het geürineerd volume is bekend. Onder 150-200ml
mictie is de curve minder betrouwbaar. Evaluatie van het
postmictioneel residu kan gebeuren door echografie of
katheterisatie.
De normale vorm van de curve is klokvormig en heeft enig
belang (Figuur 1). Er zijn echter sterke beperkingen tot
wat kan worden afgeleid uit de algemene vorm, vooral bij
incontinente vrouwen. Het is een wijdverspreide veronderstelling
dat een normaal mictiegedrag tot uiting komt in
een normaal uroflowpatroon (5). Dit zou dan ook betekenen
dat een normale uroflowcurve zou overeenkomen
met een normale mictie en bijgevolg zou toelaten mictieproblemen
uit te sluiten (7, 8). Pauwels et al (9) onderzochten
recent de klinische betekenis van een normaal
uroflow patroon in 4 verschillende groepen: vrouwen met
21

Figuur 1: Flowcurve en parameters
automatisch gegenereerd bij de
nieuwere flowmeters.
stressincontinentie, vrouwen met blaas-overactiviteit,
gezonde vrouwen van middelbare leeftijd en gezonde studenten.
Hieruit bleek dat vrouwen die urineren met buikpers
(een belangrijke component van disfunctionele mictie) toch
een klokvormige curve produceren in respectievelijk 46%,
60%, 70% en 100%. Een “normale” klokvormige uroflowcurve
sluit dus geen disfunctionele mictie uit bij vrouwen.
Cystometrie
Cystometrie is de meting van veranderingen in intravesicale
druk tijdens blaasvulling en mictie. Deze techniek wordt
gebruikt voor evaluatie van de detrusorfunctie (sensatie, vesicosfincterische
reflex, druk/volume antwoord, onwillekeurige
detrusorcontractie, willekeurige reflexcontracties en het vermogen
om detrusorcontracties willekeurig te onderdrukken)
(Figuur 2).
Om een cystometrische correlatie te vinden voor symptomen
welke optreden tijdens vulling-opslag cyclus, is het noodzakelijk
deze symptomen te reproduceren tijdens het onderzoek.
Ook voor cystometrie zijn er regels vastgelegd:
• Vertel patiënte ervoor dat een katheter moet worden
ingebracht, meestal transurethraal. Een glijmiddel met
lokaal anesthetica kan de uitslag soms beïnvloeden. De
katheterdiameter beïnvloedt de resultaten niet veel,
maar indien gelijktijdig uroflowsnelheden wordt gemeten,
moet de katheter niet groter zijn dan 10 French.
• Vocht gevulde katheters verbonden met externe
transducer of micro-tip-transducers worden gebruikt.
• De calibratie van de registratieapparatuur moet
nauwkeurig gebeuren.
• Druklijnen of transducers moeten correct geplaatst
worden.
• Vermijd artefacten door gebruik te maken van juiste
standaardisatietechnieken.
• Wees aanwezig voor onmiddellijke interpretatie en
conclusie.
• Een intra-abdominale lijn is noodzakelijk, dit is
meestal een katheter in het rectum of minder frequent
in de vagina.
• De vullingsmedia zijn bij voorkeur water of waterige
contrastoplossingen (op lichaamstemperatuur).
Gebruik van gas is verlaten.
• De residuele urine wordt verwijderd en gemeten
vooraleer vulling begint. Echter verwijdering van een
groot volume residuele urine vooraf kan de detrusorfunctie
veranderen.
22 Gunaïkeia • Speciaal nummer
Figuur 2: Normale druk/flowdeel van
cystometrie.
• Patiënte moet wakker zijn en
coöperatief.
• Medicatie die de blaasfunctie
beïnvloeden mogen niet
genomen worden.
• De patiënte zit in de positie
waarin zij de meeste symptomen
ervaart.
• Vulling gebeurt aan een
debiet tot maximum 20% van
de blaascapaciteit. Meestal
vult men langzaam: 10-100ml/min.
• De patiënte moet de verschillende gevoelens vermelden
welke zij ervaart tijdens vulling en mag niet urineren
zonder de onderzoeker te verwittigen.
• De patiënte wordt regelmatig gevraagd tijdens blaasvulling
te hoesten en buikpers uit te oefenen.
Verschillende parameters kunnen gecontroleerd worden tijdens
blaasvulling: blaascapaciteit, compliantie, detrusor-overactiviteit
(Figuur 3).
Wanneer een patiënte een sterke drang ervaart om te urineren,
kan de druk/flow-studie beginnen. De simultane meting
van de intravesicale druk en flow tijdens mictie is momenteel
de beste methode om de mictiefunctie kwantitatief te analyseren.
Zowel de detrusoractiviteit tijdens mictie als de urethrale
externe sfincter en de blaashalsactiviteit worden beoordeeld.
De evaluatie van de urethrale en blaashalsfunctie kan
gebeuren door electromyografie, continue urethra-drukmeting
en videocystometrie.
Urethrale drukprofiel
Urethrale drukprofiel (UDP) is een grafische registratie van de
druk binnenin de urethra op elk punt over de volledige lengte.
Verschillende factoren beïnvloeden urethrale druk: gladde-spieractiviteit,
bloedstroom doorheen de urethrale arteries en venen,
fibro-elastische wandspanning, mucosale plooien, dwarsgestreepte-spier-activiteit
van de externe sfincter en de bekkenbodem.
UDP-registratie is het resultaat van al deze factoren.
De diagnostische waarde van statische UDP is onzeker. UDP
kan gebruikt worden voor de evaluatie van sfincter-gerelateerde
incontinentie, sfincterotomie, lokale behandeling van
sfincterdisfuncties zoals injectie met lokale anesthetica
Stress-UDP wordt uitgevoerd met 2 druksensoren (1 in de
blaas en 1 in de urethra) (10). Een andere manier om urethrale
weerstand te evalueren is door meting van de Valsalva leak
point pressure (VLPD). Dit is de minimale blaasdruk waarbij de
urethrale weerstand overwonnen wordt en urineverlies
optreedt.
Correlatie tussen de ernst
van de symptomen en
urodynamische gegevens?
Stressincontinentie wordt veroorzaakt door een deficiëntie
van de dynamische urethrale weerstand. Dit onvermogen

van urethrale sluiting kan gerelateerd zijn aan lage maximum
urethrale sluitingsdruk, lage druk transmissie ratio
en/of lage VLDP (11). In de literatuur vertoont de correlatie
tussen de urodynamische gegevens en de aanwezigheid
of ernst van stressincontinentie een grote variatie (1).
Bij detrusoroveractiviteit en urge-incontinentie is ook geen
correlatie met de ernst van de symptomen. Belangrijk is
dat detrusor-overactiviteit zelfs beschreven is bij gezonde
vrijwilligers.
Urodynamische parameters
gerelateerd aan de uitkomst
van incontinentiechirurgie
Uit de beschrijving van de verschillende technieken is
gebleken dat verschillende urodynamische parameters
verband houden met aan continentie gerelateerde factoren
(Tabel 1).
Belangrijk voor de blaas zijn: blaascapaciteit, blaaswandcompliantie,
detrusoractiviteit tijdens blaasvulling en mictie.
Belangrijk voor de mictie zijn: blaashalscompetentie, de
passieve urethrale weerstand en de urethrale activiteit.
Detrusor-overactiviteit
Detrusor-overactiviteit is een belangrijke factor. In een
meta-analyse van 48 studies bleek dat incontinentie voorkomt
bij 23,6% van de vrouwen waarvan 51% gerelateerd
is aan urge-incontinentie (12). De prevalentie van overactieve
blaas met incontinentie bedraagt 6-13% van de
totale populatie. Het gelijktijdig voorkomen van stress- en
urge-incontinentie (gemengde incontinentie) wordt
gevonden bij 29% van de vrouwen (13). Het is gebleken
dat detrusor-overactiviteit leidt tot slechtere heelkundige
resultaten bij gemengde incontinentie vooral wanneer
detrusor-overactiviteit hoge vesicale drukken creëert. De
incidentie van postoperatieve urge of urge-incontinentie is
in belangrijke mate hoger indien patiënten reeds symptomen
vertoonden preoperatief (14). Maar bij een deel van
de patiënten zullen deze symptomen verdwijnen (15).
De novo detrusor overactiviteit postoperatief kan anderzijds
het gevolg zijn van obstructie veroorzaakt door de
ingreep of een miskende overactiviteit welke zich postoperatief
manifesteert of beiden (16,17). De prevalentie
bedraagt 10-20% na incontinentiechirurgie. De prevalentie
is hoger na sling dan na Burch-colposuspensie (18). Er
is voorlopig geen urodynamisch argument om de ontwikkeling
van de novo detrusor overactiviteit te voorspellen.
Indien urge of urge-incontinentie zich ontwikkelen of blijven
bestaan na heelkunde zal de tevredenheid van
patiënte lager zijn ondanks het feit dat de stressincontinentie
is genezen (19).
Figuur 3: Cystometrie met
detrusor-overactiviteit (DOA) op Pves- en
Pdet-curve en EMG-toename.
Detrusor-mictie-functie
Permictionele buikpers komt vaak voor bij vrouwen (20).
Buikpers leidt tot een verwoestende kracht op de bekkenbodem
(21) en kan succes na incontinentiechirurgie verkleinen
(22). Anderen rapporteren dat mictie met valsalva
en zonder juiste detrusorcontractie het risico verhoogt op
verlengde postoperatieve katherisatie (23). Zulke mictiestoornissen
na incontinentiechirurgie werden beschreven
bij 32% (24).
Uroflowmetrie is onbetrouwbaar om permictionele valsalva
te diagnosticeren (9). Urodynamische lage piek uroflowsnelheid
en detrusor-onderactiviteit zijn vaak geassocieerd
met postoperatieve mictiestoornissen (25, 26).
Meting van de isovolumetrische contractiedruk of
druk/flow-studies zijn niet voldoende voorspellend voor
postoperatieve mictie problemen (27, 28).
Intrinsieke sfincterdeficiëntie
(ISD)
ISD kan niet gediagnosticeerd worden uit anamnese (29).
Urodynamische technieken zijn de meting van de maximale
urethrale sluitingsdruk en VLDP. Intrinsieke sfincterdeficiëntie
moet gediagnosticeerd worden door anamnese,
urodynamische, anatomische en klinische gegevens.
Beperkingen en waarde van
urodynamische onderzoeken
Er zijn verschillende tekortkomingen in de hedendaagse
urodynamische testen:
• diagnose wordt gemist in 9% (3-25%) (30);
• urodynamische gegevens zijn niet altijd gerelateerd tot
het probleem;
• prevalentie van detrusor-overactiviteit in normale
populatie;
• symptomen en urodynamische gegevens komen niet
goed overeen;
• urodynamische onderzoeken zijn invasief.
Anderzijds zijn deze onderzoeken het meest specifiek en
rechtstreeks als men de verschillende continentiemecha-
23

nismen wenst te onderzoeken door meting van druk en
weerstand.
Het doel van incontinentiechirurgie is de patiënten te genezen.
Diokno et al (31) onderzocht de prevalentie van incontinentiechirurgie
en de gerapporteerde resultaten bij 24.581 vrouwen.
Ongeveer 4% had een heelkundige ingreep ondergaan. 67%
van de vrouwen was tevreden onmiddellijk na de ingreep,
doch dit daalde naar 45% na enige tijd. De continentieratio
waren lager dan de meeste gepubliceerde ratio, hoewel sommige
vrouwen tevreden waren zonder continentie te bereiken.
Kunnen urodynamische onderzoeken de resultaten van incontinentiechirurgie
verbeteren? Glazener en Laptitan verrichten
een Cochrane review in 2002-2003 en vonden slechts 2 studies
zodat er conclusies konden worden genomen (32).
Anderzijds als het verrichten van urodynamisch onderzoek
niet de moeite is, zou men zich moeten afvragen wat dan
de redenen hiervan zijn. Theoretisch zijn er verschillende
scenario’s mogelijk: is onderscheid tussen symptomatische
patiënten niet mogelijk omdat zij allemaal dezelfde
pathologie hebben? Is de manier waarop urodynamisch
onderzoek gebeurt onbetrouwbaar? Zijn de testen verkeerd
gekozen? Kunnen urodynamische onderzoeken het
resultaat niet voorspellen omdat de verkeerde behandeling
wordt gegeven?
Sommige antwoorden zijn duidelijk: symptomen zijn niet
gebaseerd op dezelfde pathologie bij alle patiënten.
Urodynamische testen vereisen kunde, kennis en ervaring en
het is waarschijnlijk dat niet zelden de testen op een onbetrouwbare
manier uitgevoerd of verkeerd geïnterpreteerd
worden. Urodynamische testen zijn slechts een van de verschillende
onderzoeksmethoden en mogen niet alleen staan.
Als een patiënt zich presenteert met urine-incontinentie is het
belangrijk een juiste diagnose te stellen en in vele gevallen zijn
ingewikkelde urodynamische testen niet nodig. Een algemene
anamnese, frequentie/volume-kaart, klinisch onderzoek en
een goede stress test zullen een arts al ver brengen. Als een
urineweginfectie is uitgesloten, residuele urine afwezig is, kan
een voorlopige diagnose van stress, urge of gemengde incontinentie
worden vooropgesteld welke behandeld kan worden
met conservatieve therapie zoals bekkenbodemfysiotherapie,
blaastraining, levensstijlaanpassing en/of medicatie.
Het blijft onduidelijk of deze gegevens voldoende zijn om
te besluiten tot heelkunde. Men kan aanvaarden dat bij
een patiënt met stress-incontinentie zonder ander problemen,
voorgeschiedenis of symptoom geen bindende
noodzaak is tot urodynamische onderzoeken. De uitwerking
dient dan wel met veel aandacht te zijn gebeurd.
Echter er kan weinig twijfel zijn over het feit dat, wanneer
een conservatieve behandeling heeft gefaald of wanneer
een patiënt zich aanbiedt met een meer gecompliceerde
vorm van stress-incontinentie, meer gespecialiseerd
nazicht met urodynamisch onderzoek wel geïndiceerd is.
Los hiervan, als urodynamische testen verkeerd worden
uitgevoerd of geïnterpreteerd, zullen zij geen bruikbare
informatie bijbrengen. Evenzo zal het resultaat van incorrect
verrichtte incontinentiechirurgie slecht zijn ongeacht
een vooraf goed urodynamisch onderzoek. Over beide
laatste feiten bestaat geen twijfel.
24 Gunaïkeia • Speciaal nummer
Referenties
1. Homma, Y: The clinical significance of the urodynamic investigation in incontinence. BJU
International 2002; 90: 489-97.
2. Maes D, Wyndaele JJ: Correlation between history and urodynamics in neurologically normal
incontinent women. Eur Urol 1988; 14: 177-80.
3. Amundsen, C, Lau, M, English SF, McGuire EJ: Do urinary symptoms correlate with urodynamic
findings? J Urol 1999; 161: 1871-4.
4. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, van Kerrebroeck P, Victor A,
Wein A: The Standardisation of Terminology of Lower Urinary Tract Function: Report from
the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society, Neurourol
Urodyn 2002; 21:167-78.
5. Schäfer W, Abrams P, Liao L, Mattiasson A, Pesce F, Spanberg A, Sterling AM, Zinner NR,
van Kerrebroeck P: Good urodynamic practices: uroflowmetry, filling cystometry, and pressure-flow
studies. Neurourol Urodynam 2002; 21:261-74.
6. Wyndaele JJ: Normality in urodynamics studied in healthy adults. J Urol 1999; 161: 899-
902.
7. Haylen BT, Parys BT, Anyaegbunam WI, Ashby D, West CR: Urine Flow Rates in Male and
Female Urodynamic Patients Compared with the Liverpool Nomograms. Br J Urol 1990;
65: 483-7.
8. Jorgensen JB, Colstrup H, Frimodt-Moller C: Uroflow in Women: An Overview and
Suggestions for the Future, Int Urogynecol J 1998; 9:33-6.
9. Pauwels L, De Wachter S, Wyndaele JJ: Anormal flow pattern in women does not exclude
voiding pathology. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2004 Sep 9 [Epub ahead of print]
10. Wyndaele JJ: Urodynamics including incontinence and BPR. Eur Urol 1998; 33, Curric Urol
4.1: 1-7.
11. Khullar V, Cardozo L: The urethra (UPP, MUPP, instability, LPP). Eur Urol 1998; 34: 20-2.
12. Hampel C, Wienhold D, Benken N, Eggersmann C, Thuroff JW: Definition of overactive
bladder and epidemiology of urinary incontinence. Urology 1997; 50(suppl 6): 4-14.
13. Hunskaar S, Burgio K, Diokno AC, Herzog AR, Hjalmas K, Lapitan MC: Epidemiology and
natural history of urinary incontinence. In: Incontinence. Abrams P, Cardozo L, Khoury S,
Wein A (eds) Plymouth: Health Publications 2002, p 179.
14. Chaikin DC, Rosenthal J, Blaivas JG: Pubovaginal fascial sling for all types of stress incontinence:
long-term ana1ysis. J Urol 1998; 160: 1312-6.
15. Mc Guire EJ, Savastano, JA: Stress incontinence and detrusor instability/ urge incontinence.
Neurourol Urodyn 1985; 4: 313-6.
16. Bump RC, Cope1and WEJr, Hurt WG, Fantl JA: Dynamic urethral pressure/profilometry
pressure transmission ratio determinations in stress-incontinent and stress-continent subjects.
Am J Obstet Gynecol 1988; 159: 749-55.
17. Groutz A, Blaivas JG, Hyman MJ, Chaikin DC: Pubovaginal sling surgery for simple stress
urinary incontinence: analysis by an outcome score. J Urol 2001; 165: 1597-1600.
18. Griffiths D: Clinical aspects of detrusor instability and the value of urodynamics: a review
of the evidence. Eur Urol 1998; 34: 13-5.
19. Litwiller SE, Nelson RS, Fone PD, Kim KB, Stone AR: Vaginal wall sling: long-term outcome
analysis of factors conbtributing to patients satisfaction and surgical success. J Urol 1997;
157: 1279-82.
20. Karram MM, Partoll L, Bilota V, Angel 0: Factors affecting detrusor contraction strength
during voiding in women. Obstet Gynec 1997; 90: 723-6.
21. Marinkovic SP, Stanton SL: Incontinence and voiding difficulties associated with prolapse. J
Urol 2004; 171: 1021-8.
22. Iglesia CB, Short S, Fenner DE, Bribaker L: Effect of preoperative voiding mechanism on
success rate of autologous rectus fascia suburethral sling procedure. Obstet Gynec 1998;
91: 677-81.
23. Bhatia NN, Bergman A: Urodynamic predictability of voiding following incontinence surgery.
Obstet Gvnecol 1984; 63: 85-91.
24. Jarvis GJ: Surgery for genuine stress incontinence. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101: 371-4.
25. Lose G, Jorgensen L, Mortensen SO, Molsted-Pedersen L, Kristensen JK. Voiding difficulties
after colposuspension. Obstet Gynecol 1987; 69: 33-8.
26. McLellan MT, Bent AE: Supine empty stress test as a predictor of low Valsalva leak point
pressure. Neurourol Urodyn 1998, 17: 121-7.
27. Norton P, Stanton SL: Isovolumetric detrusor tests-a predictor of postoperative voiding difficulties.
Neurourol Urodyn 1988; 7: 287-8.
28. Heit M, Vogt V, Brubaker L: An alternative statistical approach for predicting prolonged
catheterization after Burch colposuspension during reconstructive pelvic surgery. Int
Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1997; 8: 203-8.
29. McGuire EJ, Fitzpatrick CC, Wan J, BIoom D, Sanvordenker J, Ritchey M, Gormley EA:
Clinical assessment of urethral sphincter function. J Urol 1993; 150: 1452-4.
30. Jensen, JK, Nielsen, FR Jr, Ostergard, DR: The role of patient history in the diagnosis of urinary
incontinence. Obstet Gynec 1994; 83: 904-10.
31. Diokno AC, Burgio K, Fultz NB, Kinchen KS, Obenchain R, Bump RC: Prevalence and outcomes
of continence surgery in community dwelling women. J Uro1 2003; 170: 507-11.
32. Glazener CM, Lapitan MC: Urodynamic investigations for management of urinary incontinence
in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2002(3): CDO03195.
33. Bowen LW, Sand PK, Ostergard DR, Frantl CE: Unsuccesful Burch retropubic urethropexy: a
case-controlled study. Am J Obstet Gynecol 1989; 160: 452-8.
34. Bump RC, Coates KW, Cundiff GW, Harris RL, Weidner AC. Diagnosing intrinsic sphincteric
deficiency: comparing urethral closure pressure, urethral axis, and Valsalva leak point pressures.
Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 303-10.
35. Cummings JM, Bouliier JA, Parra RO, Wozniak-Petrofsky J: Leak point pressures in women
with urinary stress incontinence. J Urol 1997; 157: 818-20.
36. Daneshgari F: Valsalva leak point pressure: steps toward standardization. Curr Uro1 2001;
Rep.2: 388-91.
37. Dwyer, PL: Differentiating stress urinary incontinence from urge urinary incontinence. Int J
Gynec Obstet 2004; 86: suppl 1, S17-S24.
38. Horbach NS, Ostergard DR: Predicting intrinsic urethral sphincter dysfunction in women
with stress urinary incontinence. Obstet Gynecol 1994; 84: 188-92.
39. Hsu TH, Rackley RR, Appell RA: The supine stress test: a simple method to detect intrinsic
urethral sphincter dysfunction. J Urol 1999; 162: 460-3.
40. Koonings PP, Bergman A, Ballard CA: Low urethral pressure and stress urinary incontinence
in women: risk factor for failed retropubic surgical procedure. Urology 1990; 36: 245-8.
41. Kirschner-Hermanns R, Scherr PA, Branch LG, Wetle T, Resnick NM: Accuracy of survey
questions for geriatric urinary incontinence. J Urol 1998; 159: 1903-8.
42. Lose G, Griffiths D, Hosker G, Kulseng-Hanssen S, Perucchini D, Schafer W, Thind P, Versi E.
The Standardisation of Urethral Pressure Measurement. Neurourol Urodyn 2002; 21: 258-
60.
43. McLellan MT, Melock CF, Bent AE: Clinical and urodynamic predictors of delayed voiding
after fascia lata suburethral sling. Obstet Gynecol 1998; 92: 608-12.
44. Richardson DA, Ramahi A, Chals E: Surgical management of stress incontinence in patients
with low urethral pressure. Gynecol Obstet Invest 1991; 31: 106-9.

G0831N_2005
UROGYNAECOLOGIE
Urinaire incontinentie is een veel voorkomende aandoening,
die bij ten minste 14% van alle vrouwen
boven de leeftijd van 30 jaar aanwezig is (1). De
International Continence Society definieert urinaire
stressincontinentie als: onwillekeurige lekkage van
urine via de urethra synchroon met een intra-abdominale
drukverhoging (2). Urine incontinentie heeft
vaak een negatieve impact op het dagelijkse leven
van de vrouw (3), en het verbetert zelden spontaan
(4). Urinaire stress incontinentie wordt klassiek op
twee manieren behandeld, enerzijds bestaan er talrijke
heelkundige correcties van het urethraal sluitingsmechanisme
en anderzijds zijn er de bekkenbodemspieroefeningen.
Deze oefeningen hebben een
effect op de incontinentie doordat zij de urethra en
de blaashals steun verlenen, indirect door middel van
hun verwevenheid met de endopelviene fascia (5).
Welke vrouw met
urinaire stressincontinentie
zal baat
hebben bij bekkenbodemspiertraining?
Hendrik Cammu, Michelle Van Nylen, Christophe Blockeel,
Leon Kaufman, Jean-Jacques Amy
Dienst Gynaecologie-Verloskunde, AZ VUB, Brussel
Een gestructureerd trainingsprogramma voor de bekkenbodemspier
heeft als doel:
1. de bekkenbodemspieren te versterken;
2. de bekkenbodemspieren op een juiste en gecoördineerde
manier samen te trekken op het moment
van intra-abdominale drukverhoging, en
3. gedragsveranderingen te induceren (5).
Het bekkenbodemspieroefening programma maakt de
patiënte bewust van haar bekkenbodemspieren en van de
pathofysiologie van de incontinentie. De combinatie van
deze beide zal dan haar gedrag veranderen (6).
Bekkenbodemtraining is niet nieuw (7) maar een actueel
goed aanvaarde manier om urinaire stressincontinentie te
behandelen (8). In 2002 concludeerde het International
Consultation Committee on Incontinence dat: “there is a
level 1b evidence to suggest that PFMT is better than placebo
or no treatment” (8). Bekkenbodemspieroefeningen
hebben het voordeel dat zij geen neveneffecten hebben
en geen complicaties veroorzaken. Echter, de oefeningen
zijn tijdrovend. De patiënte voelt zich vaak verantwoordelijk
voor het resultaat van de oefeningen. Wanneer zij dan
niet goed reageert kan dit voor haar frustrerend werken
(9). Zou men op voorhand weten welke patiënten met urinaire
stressincontinentie wél of niet reageren, of gunstig
reageren op bekkenbodemspieroefeningen, dan zou dit
zowel de patiënte als de therapeut ten goede komen. Het
zou voor beiden tijd besparen en frustratie vermijden. Een
recent overzicht van klinische studies (10) slaagde er niet
25

in om predictieve factoren voor al of niet reageren op
bekkenbodemoefeningen te weerhouden. De auteur (10)
suggereerde een studie op te zetten met veel patiënten
waarbij dan via multivariate regressie-analyse naar voorspellende
karakteristieken wordt gezocht. Dit is nu precies
het onderzoek dat wij hebben gedaan.
Methode
Tussen 1 januari 1990 en 31 december 2001 includeerden
wij 447 vrouwen met urinaire stressincontinentie die ten
minste één sessie van bekkenbodemspiertraining onder
leiding van onze fysiotherapeute M.V.N. hadden gevolgd.
Patiënten in instellingen, in hospitalen, dementen, invaliden
of post-partum-patiënten en vrouwen met een overactieve
blaas werden uit de studie geweerd. Al de geïncludeerde
patiënten hadden een cystometrie en een
stresstest. Dit laatste ging als volgt: nadat bij een rechtop
zittende dame 300ml in de blaas was geïnstilleerd, werd
haar gevraagd om vigoureus te hoesten. De stresstest
heette positief wanneer op het moment van de hoest een
urinelekkage doorheen de urethra synchroon met de
hoest zichtbaar werd en dat in de afwezigheid van een
detrusorcontractie.
De fysiotherapeut behandelde de patiënte d.m.v. visuele
electromyografische biofeedback. De patiënte kwam
tweemaal per week gedurende tien weken voor een half
uur naar de fysiotherapie. Tijdens de eerste visite legde de
26 Gunaïkeia • Speciaal nummer
fysiotherapeute de anatomie van de bekkenbodem, de
pathologie van incontinentie en het doel van het re-educatieprogramma
uit. Onze fysiotherapeute gebruikt vaginale
palpatie om de patiënte bewust te maken van haar
eigen bekkenbodemspieren. Vervolgens brengt zij een
vaginale probe in met oppervlakte-EMG-electroden die in
staat is om het knijpen van de bekkenbodem rond de
probe om te zetten in een lichtbalk op een scherm. Tijdens
het knijpen met de bekkenbodem werd de patiënte aangeleerd
om simultaan geen contraproductieve valsalvatype
inspanningen te doen.
Eén reeks van bekkenbodemspieroefeningen bestaat uit
10 korte krachtige contracties, gevolgd door 10 trage en
langer aangehouden contracties van 5 tot 10 seconden
elk. Naarmate het aantal sessies toeneemt wordt de
patiënte gevraagd om het aantal series op te drijven. De
visuele biofeedback laat toe aan de patiënte om zichzelf te
controleren op zowel de correcte uitvoering van de oefeningen
alsook op de toename van de sterkte van de bekkenbodemspieren.
Een zeer belangrijk onderdeel van de
therapie betreft het zogenaamde “perineale slot”: er
Tabel 1: Meting van graad van incontinentie vóór de behandeling en definities van de resultaten.
Variabele Meting
Voor de behandeling
Gebruik van maandverband 1) geen gebruik van maandverband
2) gebruik van maandverband doch niet dagelijks
3) dagelijke gebruik van maandverband (≤ 2)
4) twee of meer banden per dag of gebruik van pampers
Gemiddelde lekkages per dag: 1)

Tabel 2: Distributie van patiëntenkarakteristieken van 447 vrouwen met urinaire stressincontinentie in relatie met een succesvolle of
een gefaalde therapie.
Karakteristieken N (%) Succes Faling p-waarde*
Demografische gegevenss
Huisvrouw 223 (50) 118/223 105/223 NS
Bediende 119 (27) 55/119 64/119 NS
Arbeidster 103 (23) 48/103 55/103 NS
Menopause 254 (57) 131/254 123/254 NS
Geen partner 69 (15) 35/69 34/69 NS
Heelk. antecedenten
Hysterectomie 144 (32) 72/144 72/144 NS
Voorwand plastiek 17 (4) 6/17 11/17 NS
Suprapubische anti-incontin. heelkunde 57 (13) 22/57 35/57 NS
Chron. gebruik van medicatie
Hormonale substitutietherapie (N = 254) 101/254 (40) 57/101 44/101 NS
Hart- en vaat medicatie 90 (20) 44/90 46/90 NS
Anti-depressiva / anxiolitica 79 (18) 23/79 56/79 < 0,001
Geassocieerde symptomen
Chronische hoest 60 (13) 26/60 34/60 NS
Duur van de symptomen > 5y 118 (26) 42/118 76/118 0,009
immobiele urethra bij Valsalva 35 (8) 11/35 24/35 NS
positieve stress test bij 1ste hoest 245 (55) 98/245 147/245 < 0,001
symptomatische genitale prolaps 51 (11) 20/51 31/51 0,066
Gebruik van maandverband
Geen maandverband 58 (13) 39/58 19/58
Niet dagelijks maandverband 103 (23) 55/103 48/103
Dagelijks maandverband (≤ 2) 197 (44) 102/197 95/197 < 0,001
> twee maandverb./pampers 89 (20) 25/89 64/89
Gemiddelde lekkage/dag
< 1 129 (29) 81/129 48/129
1 -

zeggen dat er 221 vrouwen (49%) succesvol behandeld
werden met bekkenbodemspieroefeningen. 106 vrouwen
(24%) vertoonden een zekere beterschap en 75 vrouwen
(17%) ervoeren geen enkele verandering of zelfs een verslechtering
van hun toestand, 45 vrouwen tenslotte waren
drop-outs. De som van deze drie (226 vrouwen of 51%)
werden als falingen van de therapie beschouwd. Het
gemiddelde aantal gevolgde sessies bij de groep die succesvol
was bedroeg 11,2 (SD 5,6, uitersten 2 - 30). In de
gefaalde groep bedroeg het aantal gevolgde sessies 10,8
(SD 5,3, uitersten 3 - 20). De drop-outs hadden gemiddeld
twee sessies gevolgd (spreiding 1 - 7).
Vrouwen die succesvol werden behandeld en vrouwen
waarbij de bekkenbodemoefeningen geen of onvoldoende
effect hadden waren niet verschillend van elkaar
m.b.t. de leeftijd (53,1 vs. 52,2), de pariteit (2 vs. 2,2) en
het lichaamsgewicht (BMI 25,8 vs. 26,2). We vergeleken
een reeks karakteristieken van met succes behandelde
vrouwen en vrouwen waarbij de behandeling faalde
(Tabel 2).
Het chronisch gebruik van psychotrope medicijnen, het
meer dan vijf jaar aanwezig zijn van incontinentiesymptomen,
een positieve stresstest ten tijde van de eerste hoest,
en een ernstige graad van urinelekkage kwamen significant
meer voor bij vrouwen waarbij de therapie faalde dan
bij de succesvol behandelde vrouwen (Tabel 2). Succes
was het hoogst wanneer de vrouw voor de behandeling
geen maandverband gebruikte (67% succes), niet dagelijks
incontinent was (63% succes), of niet ten tijde van de
eerste hoest lekkage vertoonde (60% succes). De kans op
faling was het grootst wanneer bij de patiënte incontinentie
symptomen reeds meer dan 5 jaar aanwezig waren
(65% faling), wanneer de patiënte psychotrope medicatie
gebruikte (71% faling), of wanneer zij meer dan twee
maandverbanden per dag nodig had (72% faling). Om uit
te sluiten dat verschillende patiëntenkarakteristieken
elkaar zouden beïnvloeden (15) voerden wij een regressieanalyse
uit (Tabel 3).
Wij vonden drie onafhankelijke predictieve factoren: meer
dan twee lekkages per dag, een positieve stresstest bij de
eerste hoest, of het gebruik van psychotrope medicijnen.
28 Gunaïkeia • Speciaal nummer
Zijn deze drie factoren tegelijk aanwezig dan is de kans op
een succesvolle behandeling met bekkenbodemoefeningen
slechts 15%.
112 vrouwen (25%) werd chirurgisch behandeld na
bekkenbodemspieroefeningen te hebben gevolgd. Van
de 221 succesvol behandelde vrouwen ondergingen
toch nog 13 vrouwen een heelkundige correctie
nadien. 7 van deze 13, hoewel tevreden over de conservatieve
behandeling, konden niet leven met het
vooruitzicht om continu thuis te moeten trainen. De 6
overige vrouwen die zich lieten opereren, deden dat
om niet incontinente redenen: 5 keer lag een symptomatische
genitale prolaps aan de basis; éénmaal
een niet medicamenteus behandelbare menorragie.
Deze zes patiënten kregen ten tijde van hun anti-
Tabel 3: Onafhankelijke predictors van het resultaat van de behandeling voor urinaire stressincontinentie (logistieke regressie).
Onafhankelijke predictor β p-waarde Odds ratio 95% CI
Aantal lekkages - 0,433 < 0,001 0,649 0,524-0,803
Psychotrope medicatie - 0,879 0,002 0,415 0,239-0,722
Positieve stress test bij 1ste hoest - 0,456 0,042 0,634 0,408-0,984
Constante 0,925
prolaps-ingreep of hysterectomie tegelijk een antiincontinentie-ingreep.
43 van de 106 vrouwen met een matige verbetering
van de incontinentie na bekkenbodemoefeningen lieten
zich nadien opereren (41%). Van de 75 vrouwen
die geen verbetering, of zelfs een verslechtering, hadden
vastgesteld na de oefeningen, lieten er zich 56
(75%) opereren.
51 vrouwen (11%) had een symptomatische genitale prolaps
(in associatie met een urinaire stressincontinentie). Na
bekkenbodemoefeningen verklaarden 30 vrouwen zich
voldoende genezen om geen operatie meer te ondergaan.
24 patiënten ondergingen wel een operatie en 5 werden
geholpen door middel van een vaginaal pessarium. Vijf
vrouwen met symptomen waren bang om zich te laten
opereren. Van vier vrouwen werd niets meer vernomen.
Een interessante subgroep zijn de 45 vrouwen die als drop
outs beschouwd werden. De karakteristieken van deze
dames verschilden in niets van de 402 andere patiënten,
behalve voor één factor: het gebruik van psychotrope
medicatie. Bij de dropouts gebruikten 33% dit soort medicijnen,
bij de overige 402 was dit slechts 16% (p < 0,05
χ2).
Alvorens de bekkenbodemkine te volgen waren er 58
vrouwen die nooit maandverband gebruikten en 103

vrouwen (23%) gebruikten niet dagelijks maandsverband
om urine op te vangen. Na bekkenbodemspieroefeningen
en voor evt. heelkunde, was het aantal vrouwen dat geen
banden meer gebruikte opgelopen tot 134 (30%) en 148
vrouwen gebruikten onregelmatig (dus niet elke dag)
maandverband.
Neveneffecten werden, zoals verwacht, eerder zelden
vermeld (Tabel 4). Een vrij belangrijk aantal vrouwen
was bang om met de vaginale probe geïnfecteerd te
worden. Uiteraard werd de probe bij elke patiënte
gedesinfecteerd met Cidex, maar toch. In het jaar 2000
werd Cidex verboden, en daarom maakt men sedertdien
gebruik van wegwerp-emg-vaginale-sondes.
Tenslotte nog dit, verschillende patiënten verklaarden
dat zij geen bekkenbodemoefeningen zouden volgen
indien de oefeningen door een mannelijke fysiotherapeut
zouden zijn begeleid.
Discussie
Het International Consultation on Incontinence
Committee on Conservative Treatment in Women concludeerde
dat: “many of the factors traditionally supposed
to affect outcomes of physical therapy interventions
may be less crucial than previously thought. The
single factor that appears to be most associated with
positive outcome is greater motivation and/or compliance
with the intervention” (8). Maar, er bestaat geen
manier om motivatie te meten. Trouwens, motivatie is
niet hetzelfde als rigoureus de behandeling volgen
(15). De motivatie van de patiënte is vaak beïnvloed
door datgene wat ze zelf wil. Misschien wil ze nog kinderen
en wil ze zich niet laten opereren. Misschien is
ze wel bang om zich te laten opereren. Misschien kan
zij omgaan met een bepaalde graad van incontinentie
waardoor zij op een bepaald moment de behandeling
stopt (15). Hoe dan ook, veel hangt af van het enthousiasme
en van de persoonlijkheid van de fysiotherapeut.
Onze studie heeft het voordeel dat wij dit niet
hoefden te bestuderen vermits alle patiënten door één
en dezelfde therapeut werden behandeld. M.a.w. de
fysiotherapeut was in onze studie een niet variabele
parameter.
Wij waren niet in staat om een associatie te vinden tussen
demografische karakteristieken van de patiënten en het
resultaat van de behandeling.
Hoe ernstiger de graad van urine incontinentie (uitgedrukt
door het aantal lekkages, gebruik van aantal maandverbanden
en een positieve stresstest bij eerste hoest) hoe
frequenter de bekkenbodemspieroefeningen faalden.
Vaak wordt een imobiele urethra en een litteken urethra
ten gevolge van de vroegere anti-incontinentie chirurgie
gelinkt met een meer ernstige graad van incontinentie.
Tabel 4: Neveneffecten van de bekkenbodemspieroefeningen.
Neveneffect (frequentie van rapportering) Mogelijke verklaring
Vrees voor besmetting door een kiem (38) EMG vaginale sonde gebruikt zonder condoom
Ongemak bij het inbrengen van de vaginale Nauwe vagina
probe in de vagina (10)
Vaginale pijn en zeurderige last aan de Overtrainde bekkenbodemspieren
bekkenbodem (8)
Vaginale irritatie / pijn tijdens training Vaginaal littekenweefsel (4)
met de sonde (5) Menstruatie (1)
Wel nu, in onze studie hadden patiënten met een intrinsieke
urethrale sfincter faling, een beduidend slechter therapieresultaat
(16).
De ernst van incontinentie werd door een reeks auteurs
(17 - 22) als een limiterende factor gezien, daar waar
anderen deze associatie niet vonden (23 - 26). Een enkele
studie zelfs vond het tegenovergestelde, nl. dat hoe ernstiger
de vrouw incontinent was, hoe groter de respons op
bekkenbodemspieroefeningen (27).
Er zijn verschillende redenen te bedenken voor deze toch
wel tegenstrijdige resultaten:
1. de meeste studies hebben het slechts over een klein
aantal patiënten;
2. de ernst van incontinentie werd in de verschillende
studies op een verschillende manier gedefinieerd;
3. er bestaat geen consensus over de graad van ernst
van incontinentie, en tenslotte;
4. zowat elke fysiotherapeut heeft zijn eigen manier om
aan bekkenbodem re-educatie te doen en de resultaten
onderling vergelijken is niet steeds gemakkelijk.
De duur van de symptomen is geen goede predictor in de
klinische praktijk omdat hij teveel door de herinnering
29

wordt beïnvloed. Vaak hoor je op het spreekuur dat de
patiënte reeds jaren incontinent is, maar dat de symptomen
recent in intensiteit zijn toegenomen. Het is precies
deze toename die dan de aanleiding vormt voor de visite
bij de arts.
Mantle en Versi (28) vonden een verband tussen de duur
van de symptomen en de motivatie van de patiënt. Zij
redeneerden als volgt: vrouwen die vrij snel hulp zoeken
wanneer bij hen de symptomen van incontinentie optreden
zouden meer begaan zijn met hun gezondheid.
Vrouwen die langer wachten zouden eerder slordig
omspringen met hun gezondheid (28).
Vrouwen bij wie de bekkenbodemoefeningen geen effect
hadden of die vroegtijdig gestopt waren (de dropouts)
namen frequenter anti-depressiva en anxiolytica dan zij bij
wie de therapie wel een succes was. Dit was een onverwachte
bevinding die nog nooit eerder was gerapporteerd.
Het is wel bekend dat depressieve mannen met
erectiele dysfunctie zeer onregelmatig sildenafil innemen
(29). Het is eveneens bekend dat depressieve mensen een
zeer lage therapietrouw hebben. Vandaar dat vrouwen
onder psychotropica extra dienen te worden gemotiveerd
wanneer zij bekkenbodemspieroefeningen worden voorgeschreven.
Genitale prolaps, anti-incontinentiechirurgie in de antecedenten,
een imobiele urethra en chronische hoest werden
vaker gezien, maar niet significant vaker, bij vrouwen die
niet goed reageerden op de bekkenbodemspieroefeningen.
Echter, het aantal patiënten die wij met deze aandoening
bestuderen was niet groot genoeg om mogelijke
vals-negatieve resultaten uit te sluiten.
Tot besluit, bekkenbodemspieroefeningen, die aan 447
vrouwen met urinaire stressincontinentie werd voorgeschreven
onder de supervisie van één en dezelfde fysiotherapeut,
had 50% kans om succesvol te zijn. Twee of meer
urinelekkages per dag, een positieve stresstest bij eerste
hoest, en het chronisch gebruik van psychotrope medicatie
waren significante voorspellers van therapiefaling.
Echter, bij 15% van de vrouwen waar deze drie hogervernoemde
voorspellers aanwezig waren was de therapie
toch nog succesvol. Het is daarom onwaarschijnlijk dat
selectiecriteria ooit in staat zullen zijn om 100% acuraat te
voorspellen welke vrouw al dan niet baat zal hebben bij
bekkenbodemspieroefeningen.
30 Gunaïkeia • Speciaal nummer
Referenties
1. Brocklehurst JC. Urinary incontinence in the community — analysis of a Mori poll. BMJ
1993; 306: 832-4.
2. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, Van Kerrebroeck P, Victor A,
Wein A. The standardisation of terminology of lower urinary tract function. Neurourol
Urodyn 2002; 21: 167-178.
3. Wyman JF, Harkins SW, Choi SC, Taylor JR, Fantl A. Psychosocial impact of urinary incontinence
in women. Obstet Gynecol 1987; 70: 378-81.
4. Hunskaar S, Burgio K, Diokno AC, Herzog AR, Hjälmås K, Lapitan MC. Epidemiology and
natural history of urinary incontinence. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A, ed.
Incontinence, p. 180-2. Plymbridge Distributers Ltd UK 2002.
5. De Lancey JOL. Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence:
the hammock hypothesis. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: 713-20.
6. Fantl JA. Behavioral intervention for community-dwelling individuals with urinary incontinence.
Urology 1998; 51: 30-4.
7. Kegel AH. Progressive resistance exercise in the functional restoration of the perineal muscles.
Am J Obstet Gynecol 1948; 56: 238-48.
8. Wilson PD, BØ K, Hay-Smith J, Nygaard I, Staskin D, Wyman J, Bourcier A. Conservative
treatment in women. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A, ed. Incontinence, p.
571-624. Plymbridge Distributes Ltd UK 2002.
9. Ashworth PD, Hagan MT. Some social consequences of non-compliance with pelvic floor
exercises. Psychotherapy 1993; 79: 465.
10. Goode PS. Predictors of treatment response to behavioral therapy and pharmacotherapy
for urinary incontinence. Gastroenterology 2004; 126:S 141-5
11. Cammu H, Van Nylen M. Pelvic floor muscle exercises in genuine urinary stress incontinence.
Int Urogynecol J 1997; 8: 297-300.
12. Groutz A, Blaivas JG, Chaikin DC, et al. Non invasive outcome measures of urinary incontinence
and lower urinary tract symptoms: a multicenter study of micturition diary and pad
tests. J Urol 2000; 164: 698-701.
13. Wyman JF, Choi SC, Harkins SW, Wilson MS, Fantl JA. The urinary diary in evaluation of
incontinent women: a test-retest analysis. Obstet Gynecol 1988; 71: 812-7.
14. Swift SE, Yoon EA. Test-retest reliability of the cough stress test in the evaluation of urinary
incontinence. Obstet Gynecol 1999; 94: 99-102.
15. Cammu H, Van Nylen M, Derde MP, De Bruyne R, Amy JJ. Pelvic physiotherapy in genuine
stress incontinence. Urology 1991; 38: 332-7.
16. De Lancey JOL. Stress urinary incontinence: where are we now, where should we go? Am J
Obstet Gynecol 1996; 175: 311-9.
17. Wilson PD, Al Samarrai T, Deakin M, Kolbe E, Brown ADG. An objective assessment of physiotherapy
for female genuine stress incontinence. Br J Obstet Gynaecol 1987; 94: 575-82.
18. Tapp A, Cardozo L, Hills B, Barnick C. Who benefits from physiotherapy? Neurourol
Urodyn 1988; 7: 259-61.
19. Ramsey I, Thou M. A randomised, double-blind, placebo controlled trial of pelvic floor
exercises in the treatment of genuine stress incontinence. Neurourol Urodyn 1990; 9: 398-
9.
20. Hahn I, Sommar S, Fall M. A comparative study of pelvic floor training and electrical stimulation
for the treatment of genuine female stress urinary incontinence. Neurourol
Urodyn 1991; 10: 545-6.
21. Mouritsen L, Frimodt-Moller C, Moller M. Long-term effect of pelvic floor exercises on
female urinary incontinence. Br J Urol 1991; 68: 32-7.
22. Elia G, Bergman A. Pelvic floor muscle exercises: when do they work? Obstet Gynecol
1993; 81: 283-6.
23. Lagro-Janssen ALM, Debruyne FMJ, Smits AJA, Van Weel C. The effects of treatment of
urinary incontinence in general practice. Fam Pract 1992; 9: 284-9.
24. Burns PA, Pranikoff K, Nochajksi Th, Hadley EC, Levy KJ. A comparison of effectiveness of
biofeedback and pelvic muscle exercise treatment of stress incontinence in older community-dwelling
women. J Gerontol 1993; 48: 167-74.
25. Susset J, Galea G, Manbeck K, Susset A. A predictive score index for the outcome of associated
biofeedback and vaginal electrical stimulation in the treatment of female incontinence.
J Urol 1995; 153: 1461-6.
26. Theofrastous JP, Wyman JF, Bump RC, Mc Clish DK, Elser DM, Bland DR, Fantl JA. Effects of
pelvic floor muscle training on strength and predictors of response in the treatment of urinary
incontinence. Neurourol Urodyn 2002; 21: 486-90.
27. Bo K, Larsen S, Kvarstein B, Hagen RH. Classification and characterization of responders to
pelvic floor muscle exercise for female stress urinary incontinence. Neurourol Urodyn 1990;
9: 395.
28. Mantle J, Versi E. Physiotherapy for stress urinary incontinence: a national survey. BMJ
1991; 302: 753-5.
29. Shabsigh R, Klein LT, Seidman S. Increased incidence of depressive symptoms in men with
erectile dysfunction. Urology 1998; 52: 848-52.

G0804N_2005
UROGYNAECOLOGIE
Greet Hoet
Samenvatting
De TVT (Tension free Vaginal Tape) geïntroduceerd in
1995, bracht een ommekeer teweeg in de behandeling
van urodynamische stressincontinentie (USI).
Men durft stilaan te spreken van de nieuwe “gouden
standaard” in de chirurgische aanpak van zuivere USI.
Een overzicht van de ingrepen voor USI plaatst deze
nieuwe techniek in een historisch perspectief.
De recentere TOT (Trans-Obturator Tape) lijkt een
goede alternatieve benaderingswijze, maar werd nog
nooit prospectief en slechts eenmaal retrospectief aan
de TVT getoetst. Aan de hand van een retrospectieve
analyse van eigen data, wordt de waarde van de TOT
in het licht gesteld.
Pathofysiologie van urodynamische
stressincontinentie
TVT /TOT:
De exacte werking van het vrouwelijke continentiemechanisme
en factoren die leiden tot het falen ervan zijn tot op
heden nog niet volledig opgehelderd.
Algemeen wordt stressincontinentie toegeschreven aan
twee types van pathologie: deficiënte drukoverdracht
door hypermobiliteit van blaashals en urethra en intrinsieke
sfincterdeficiëntie.
Hilton en Stanton bevestigden in 1983 aan de hand van
urethradrukprofielen dat een deficiënte druktransmissie
naar de urethra de belangrijkste pathofysiologische factor
is die leidt tot USI (1).
de nieuwe gouden standaard
voor de behandeling
van urodynamische stressincontinentie?
Historisch en
klinisch perspectief
Greet Hoet, Godfried Benijts, Eric de Jonge, Veerle De Loenen,
Willem Ombelet, Jos Vlasselaer, Piet Hinoul
Dienst gynecologie, Ziekenhuis Oost Limburg, Genk
KEYWORDS: CONTINENCE SURGERY – URODYNAMIC STRESS
INCONTINENCE – TENSION FREE VAGINAL TAPE – TRANSOBTURA-
TOR TAPE – COLPOSUSPENSION
Het concept druktransmissie werd voor het eerst beschreven
in 1961 door Enhorning (2). Hij stelde dat een correcte
overdracht van de intra-abdominale druk op de blaashals
en proximale urethra slechts mogelijk zou zijn door een
correcte intra-abdominale positie van beide. Deze hypothese
vormde de basis voor ingrepen zoals de colposuspensie
volgens Burch of Marshall-Marchetti-Krantz die
een elevatie van de blaashals naar een intra-abdominale
positie beogen.
DeLancey suggereerde dat de drukoverdracht niet zozeer
mogelijk gemaakt wordt door de intra-abdominale positie
van de blaashals, maar eerder door het intacte bindweefsel-steunapparaat
onder de urethra: de “hangmat (hammock)
theorie (3)”. Het pubo-urethrale ligament en de
endopelviene fascia die de urethra en blaashals ondersteunen,
fungeren als een soort hangmat, die een effectieve
transmissie van de intra-abdominale druk op de urethra
mogelijk maakt.
De door Petros en Ulmsten in 1990 beschreven “Integral
continence theory” wijst op het belang van een intact
ophangingmechanisme van de vagina om adequate spierbewegingen
over te brengen naar de blaashals en zo continentie
te bewerkstelligen (4). Bovendien voorkomt dit
ophangingsmechanisme van gezonde spieren, ligamenten
en bindweefselapparaat, symptomen van overactief blaaslijden
door ondersteuning van zogenaamde stretchreceptoren
ter hoogte van de blaashals en proximale urethra.
Een laxiteit van de schede kan dus leiden tot zowel
stressincontinentie als overactief blaaslijden (urgency,
frequency, nocturia), vandaar de naam “integrale” continentietheorie.
31

Wanneer de urethra geen waterdichte afsluiting van de
blaas meer kan bewerkstelligen, zelfs in rust, spreekt men
van intrinsieke sfincterdeficiëntie (ISD). Urodynamisch
worden deze patiënten gekenmerkt door erg lage maximale
urethrale drukken (< 20cmH 2 O). Neuromusculaire
veranderingen en schade aan zowel urethra als nervus
pudendus door veroudering, vaginale partus, chirurgie of
radiotherapie liggen aan de oorsprong. Een verminderd
“seal-effect” door atrofie van het mucosale collageen,
elastisch weefsel en veneus netwerk, leidt tot een onvolledig
afsluiten van het lumen (5). Een verbetering van dit
seal-effect kan worden bekomen door injecties van bulkmateriaal
in de urethramucosa en applicatie van lokale
oestrogenen.
Blaivas en Olsson stelden ooit een classificatie voor op
basis van mobiliteit van de urethra en sfincterfunctie (6).
USI wordt hierbij onderverdeeld in drie types, gaande van
type I, met een hypermobiele urethra en competente
sfincter, over een intermediair type II naar type III, met volledige
deficiëntie van het sfinctermechanisme, en
gefixeerde urethra. Het is een wat eenvoudig model maar
desalniettemin klinisch bruikbaar in de benadering van de
incontinente patiënte.
Historisch overzicht van
ingrepen voor zuivere urodynamische
stressincontinentie,
resultaten en recente
aanbevelingen
In de loop der jaren zijn meer dan 200 chirurgische technieken
beschreven voor USI.
Hieronder wordt een overzicht gegeven van de historisch
meest frequent gebruikte ingrepen, hun resultaten en
recente aanbevelingen omtrent hun toepassing.
Marshall-Marchetti-Krantz cysto-urethropexie
In 1949 beschreven Marshall, Marchetti en Krantz een
transabdominale vesico-urethrale suspensie (7). Hierbij
wordt via een laag-transverse abdominale incisie de ruimte
van Retzius ontwikkeld en de blaashals geïdentificeerd.
Drie hechtingen van chroomcatgut worden geplaatst doorheen
de laterale wand van de urethra en de aangrenzende
vaginawand. Gelijkaardige steken worden gezet bilateraal
op de blaashals. De hechtingen worden daarna gefixeerd
aan het periost van het os pubis of de symfyse, waardoor
de urethra retropubisch wordt opgetrokken. Bijkomende
hechtingen worden geplaatst in de spierwand van
het laag-anterieure en laterale deel van de blaas, en
bevestigd aan de rectusfascia. Bij valsalva-maneuver
32 Gunaïkeia • Speciaal nummer
zou dit tevens een actief optrekken van de blaashals door
de rectusspier mogelijk maken.
In een overzicht van 56 publicaties en ruim 2.700 procedures,
vond men voor de Marshall-Marchetti-Krantz procedure
(MMK) een subjectieve succesratio van 92,1%,
gedaald naar 84,5% na voorgaande gefaalde ingrepen (8).
De overall complicatieratio was 21,1%. De langetermijnresultaten
lijken bevredigend. Mc Duffie vermeldt 85,7%
succesratio na 5 jaar en 75% na 15 jaar (9). Een meta-analyse
van Jarvis (1994) toont een incidentie van urethrovaginale
fistels van 0,3%, en osteïtis pubis 2,5%.
Mictieproblemen op lange termijn komen voor bij 11-
12,5%, de novo detrusorinstabiliteit bij 11% (10). Hoewel
deze procedure een goede ondersteuning voor urethra en
blaashals verzekert, ook op lange termijn, kunnen de
hechtingen doorheen de urethrawand het sfinctermechanisme
van de urethra beschadigen. Gezien deze complicaties
en de alternatieve Burch colposuspensie zijn er geen
indicaties meer voor de MMK-procedure.
Burch colposuspensie
Wegens deze potentiële complicaties werd door Burch in
1961 een alternatieve transabdominale methode beschreven,
waarbij zowel de urethrawand als de symfyse ongemoeid
worden gelaten. De blaashals en proximale urethra
worden ondersteund door suspensie van de vaginavoorwand
aan de (ileopectineale) ligamenten van Cooper (11).
Ter correctie van een significante cystocoele kunnen bijkomende
steken ter hoogte van de laterale vaginale fornix
geplaatst worden, als het ware een overbrugging van een
lateraal defect (afscheuren van de endopelviene fascia van
de arcus tendineus fascia pelvis).
Burch zelf beschreef initieel succesratio’s van 100%. Jarvis,
in een overzicht van 2300 colposuspensieprocedures, rapporteerde
een objectieve continentieratio aan van 89,8%
primair, en 82,5% na voorafgaande chirurgie (10). De midden-
en langetermijnopvolging van Burch colposuspensie
suggereren eveneens goede blijvende resultaten, met een
cure-rate van 82 en 69% na 5 en 12 jaar respectievelijk
(12, 13).
Postoperatieve mictieproblemen komen frequent voor bij
dit type ingreep, 12-25%. Tevens heeft 11-20% toegenomen
residuele volumes 3 maanden postoperatief (14). Het
ontstaan van entero- en rectocoele postoperatief wordt
geschat op 7-17% en toegeschreven aan het oplichten van
de anterieure vaginawand waardoor intra-abdominale
druk direct op de achterwand wordt overgedragen (15).
Burch colposuspensie is lange tijd de gouden standaard
geweest in de chirurgische behandeling van zuivere USI.
De Burch-ingreep blijft die status tot op vandaag verdedigen,
gezien de beschikbare langetermijndata die we tot
op heden nog niet hebben voor de nieuwere technieken.
Mogelijks wordt er op termijn een subpopulatie geïdenti-

ficeerd (bijvoorbeeld patiënten met USI en symptomatische
cystocoele) bij wie deze procedure toch te verkiezen
blijft boven de midurethrale slings.
De laparoscopische colposuspensie zou idealiter de goede
langetermijnresultaten van de open procedure combineren
met een lage morbiditeit en kort ziekenhuisverblijf. De
procedure werd voor het eerst beschreven in 1991 door
Vancaillie en Schuessler (16). Een Cochrane database systematic
review suggereert zwakkere langetermijnresultaten
en een hoger aantal peroperatieve complicaties bij de
laparoscopische procedure, waardoor, voorlopig althans,
de open techniek te verkiezen blijft (17).
Colporrafie anterior
Deze ingreep werd op het einde van de 19de eeuw
voor het eerst beschreven door Schultz in de behandeling
van genitale prolaps, maar het was Kelly die er een
continentieprocedure van maakte (18). De blaashals en
proximale urethra worden vrijgedisseceerd. Vervolgens
wordt de endopelviene fascia bilateraal met één of
meerdere steken samengebracht op de middenlijn,
waardoor een weefselbrug gevormd wordt onder de
blaashals en proximale urethra: de zogeheten “Kellyplicatuur”.
Succesratio’s op korte termijn zijn grotendeels vergelijkbaar
met die van colposuspensie en naaldsuspensietechnieken.
Op midden- en lange termijn zijn de resultaten
echter bedroevend. Subjectieve en objectieve
cure-rates na 1 jaar waren bij Jarvis 80,9% en 72,0%
respectievelijk (10). Bergman toonde een cure-rate van
65% na 1 jaar (19), en 37% na 5 jaar (12), versus 91%
en 82% na Burch colposuspensie. Een Cochrane
Database Systematic Review toont failure rates van
11% en 41% op korte en midden lange termijn, versus
14% en 17% na Burch-procedure (20).
In een serie van 519 patiënten, werden 2 urethrovaginale
fistels en een ernstige complicatieratio van 1%
genoteerd (21). Niettegenstaande mictieproblemen op
lange termijn nagenoeg onbestaand zijn, wordt een de
novo detrusoroveractiviteit van 8% beschreven.
Ondanks haar lage morbiditeit heeft deze ingreep,
wegens zwakke langetermijnresultaten en sinds de
introductie van de mini-invasieve midurethrale
tapes geen plaats meer in de behandeling van stressincontinentie.
Naaldsuspensietechnieken
Pereyra beschreef in 1959 een blaashalssuspensie met
behulp van een naald (22). Via een incisie in de vaginavoorwand
worden urethra en blaashals blootgelegd.
Spiraalvormige hechtingen worden doorheen de endopelviene
fascia lateraal van de blaashals geplaatst met
een monofilamentaire niet-resorbeerbare draad. Via een
kleine suprapubische incisie wordt de rectusfascia blootgelegd.
De naald wordt doorheen deze incisie tot aan de
ipsilaterale vaginaopening gebracht. Beide uiteinden
van de draad worden door het oog van de naald
gebracht en doorgetrokken naar de abdominale voorwand,
waar ze worden gefixeerd aan de rectusfascia.
Stamey stelde in 1973 een alternatieve procedure voor
onder cystoscopische controle (23). Hierbij worden
bilateraal twee naalden dicht tegen de blaashals in het
peri-urethraal weefsel geplaatst, op 1cm afstand van
elkaar. Een draad waaraan een 1cm lange Dacron arteriële
greffe werd geregen (tegen doorscheuren door
het weefsel), wordt vervolgens door beide naalden
getrokken. Tenslotte worden de uiteinden boven de
rectusfascia geknoopt.
De Raz-modificatie uit 1981 gebruikt een omgekeerde
U-vormige incisie in de vaginavoorwand om via ruimere
laterale dissectie letsels aan urethra en blaas te
voorkomen (24). Tevens worden de spiraalvormige
hechtingen doorheen de volledige dikte van de vaginale
wand geplaatst, eveneens onder cystoscopische
controle.
De incidentie van de novo detrusorinstabiliteit en mictieproblemen
is 5-8% (10). In 4-9% dient een hechting
te worden verwijderd. Infectie ter hoogte van de greffe
komt voor bij 10-12% van de Stamey-procedures.
Initieel suggereren de gepubliceerde data succesratio’s
van 91-94%, vergelijkbaar met die van colposuspensie.
Een Cochrane Database Systematic Review toonde in
vergelijking met open retropubische ingrepen een significant
hogere failure rate na 1 jaar (29 versus 16%)
(25). Op lange termijn zijn de resultaten duidelijk minder
gunstig, met subjectieve cure-rates van 45, 18 en
6%, 2, 4 en 10 jaar na de Stamey-procedure.
Vermoedelijk is dit grotendeels te verklaren door het
doorscheuren van de suspensiedraden.
Op basis van deze gegevens besluiten we dan ook dat
er slechts weinig, zoniet geen indicaties meer zijn voor
deze naaldsuspensieprocedure.
Slingprocedures
Aldridge beschreef in 1942 de voorloper van moderne
slingprocedures, gebruik makend van rectusfascia (26). De
gemeenschappelijke basis van alle slingoperaties is een
strip weefsel (pyramidalis, gracilis, rectusfascia, fascia lata,
vagina, synthetische materialen,…) die volledig onder de
blaashals en de urethra wordt gebracht en onder matige
tensie aan de abdominale wand wordt gefixeerd. Dit type
ingreep werd initieel ontworpen voor recidief USI na voorgaande
ingrepen, maar wordt meer recent ook als primaire
procedure verricht (27).
33

De incidentie van mictieproblemen
na slingprocedures is gemiddeld
10,4%, van de novo detrusorinstabiliteit
16,6%. Postoperatieve
wondinfectie komt voor bij 12%.
De objectieve cure-rates van deze
procedures zijn goed: als primaire
procedure 93,9%, bij recidief
86,1% (10).
Met de komst van de nieuwe midurethrale slings zijn deze
klassieke slingprocedures in onbruik geraakt. Er blijft
waarschijnlijk toch wel een rol voor deze procedures weggelegd
voor recidief ingrepen.
Peri-urethrale injecties van
bulkmateriaal
Deze injecties worden momenteel vooral transurethraal
verricht en beogen een betere coaptatie van het urethraslijmvlies,
waardoor de weefselturgor wordt verhoogd.
Indicatie is voornamelijk intrinsieke sfincterdeficiëntie. Een
aantal materialen werden hiervoor in het verleden al aangewend.
Teflon veroorzaakte echter fibrose en migratie
naar regionale lymfeklieren met granulomavorming (28),
autoloog vet daarentegen werd te snel geresorbeerd met
bijzonder teleurstellende slaagpercentages. De meest frequent
gebruikte materialen nu zijn glutaaraldehyde crosslinked
collageen (GAX collagen ® ), en gemicroniseerde siliconepartikels
(Macroplastique ® ).
Deze niet-invasieve techniek is relatief vrij van complicaties,
hoewel postoperatief kortdurende urineretentie kan
voorkomen. De methode dient soms verscheidene keren te
worden herhaald (29).
Cure-rates variëren van 7 tot 83%, maar de meeste studies
vermelden ratio’s rond 40-60% (30), met een progressieve
daling van succesratio’s over de jaren.
Algemeen zijn periurethrale injecties geen eerstelijnsbehandeling
voor urodynamische stressincontinentie. Ze dienen
zeker overwogen te worden bij patiënten met recidief
USI, patiënten met een gefixeerde urethra en/of intrinsieke
sfincterdeficiëntie.
34 Gunaïkeia • Speciaal nummer
Tabel 1: Resultaten na continentiechirurgie (10).
procedure Subjectieve verbetering Objectieve verbetering
n % n %
Colporrafie anterior 1.481 80,9 490 72,0
Marshall-Marchetti-Krantz 6.827 92,7 443 89,2
Burch colposuspensie 1.726 89,6 2.300 84,3
Naaldsuspensie (niet-endopisch) 1.666 81,2 283 71,4
Naaldsuspensie (endoscopisch) 1.886 77,6 446 70,0
Slingprocedure 1.712 82,4 720 85,3
Bulk injecties 319 56,4 133 60,2
Totaal 15.666 4.815
Dit historische overzicht van chirurgie voor zuivere stressincontinentie
van vóór de introductie van de TVT wordt
samengevat in onderstaande tabellen uit Jarvis’ meta-analyse
1994 (10) (Tabel 1 en 2). Een overzicht van vier types
ingrepen wordt gegeven in figuur 1.
Tension-Free Vaginal Tape procedure
De Tension-Free Vaginal Tape (TVT) procedure geïntroduceerd
door Ulmsten in 1995 maakt gebruik van een geweven
prolene mesh (31). Deze wordt onder cystoscopische
controle via een kleine vaginale incisie met behulp van
twee 6mm trochars midurethraal ingebracht, doorheen de
ruimte van Retzius naar de anterior abdominale wand, om
zonder tensie te worden achtergelaten via een “zelfverankerend”
systeem.
In december 2004 werden reeds meer dan 600.000
patiënten wereldwijd behandeld door middel van een
Gynecare TVT ® .
In 1996 publiceerde Ulmsten de eerste resultaten van 75
patiënten, met na 2 jaar een volledige cure rate van 84%,
en een significante verbetering van 8% (32).
Ward and Hilton publiceerden in 2004 de resultaten van
een 2 jaar durende follow-up van een gerandomiseerde
studie tussen Burch colposuspensie en TVT (33,34). Van de
patiënten van wie volledige data gekend waren na 24
maanden, waren 81% en 80% droog volgens de pad-test,
voor de TVT en Burch-procedure respectievelijk.
Op lange termijn blijken de resultaten ook stand te houden:
Nilsson publiceerde recent een gemiddelde follow-up
van 91 maand en rapporteert hierin een objectieve en subjectieve
cure rate van 81,3%. De novo urgency trad op bij
Tabel 2: Complicatieratio’s na continentiechirurgie (10).
Complicaties
mictie- de novo U-V fistels infectie pijn andere
Procedure problemen DI
Colpo anterior < 1% tot 8% 0,4% ernstige compl 1%
M-M-K 11-12,5% 11% 0,3% 2,5% osteïtis pubis 2,5%
Burch 12-25% 9,6% tot 12% entero-rectocoele
(4-18) 13,6% (7-17)
Naaldsuspensie 10,3% tot 27% verwijderen hechtingen
(blaasletsels) 6%
Endoscopische 5,8% 5,8% verwijderen hechtingen
naaldsuspensie 4,9%
Sling 10,4% 16,6% 1% 12% erosie + migratie (Stamey)
Bulkinjecties migratie, fibrose
kortdurende retentie

Figuur1
1. Marshall-Marchetti-Krantz
procedure: sagittaal zicht.
3. naald-suspensietechnieken:
dwarse doorsnede. a) modified
Pereyra. b) Raz-ingreep.
c) Stamey-procedure.
2. Burch colposuspensie:
sagittaal zicht.
4. Suburethrale slingprocedure
met rectusfascia.
6.3% van de patiënten, recidiverende urineweginfecties bij
7,5% (35).
Kleine reeksen (Rezapour) suggereren bovendien goede
succesratio’s van TVT bij patiënten met recidief incontinentie
(82%), gemengde incontinentie (85%) en intrinsieke
sfincter deficiëntie (74%) (36,37,38).
Wegens de dichte nabijheid van de blaas tot de symfyse in
de retropubische ruimte, zijn blaasperforaties de meest
voorkomende peroperatieve complicaties bij deze ingreep.
Een review van 132 abstracts aangaande TVT toont een
gemiddeld aantal blaasperforaties van 5% (mediaan 6,3%)
(Tabel 3) (39). Ward rapporteert een blaasletstel bij 9% in
de TVT groep versus 2% in de Burch groep.
Vasculaire letsels gedurende de TVT procedure worden
voornamelijk veroorzaakt door laesie van de veneuze
plexus ter hoogte van de vesicovaginale omslagplooi
(plexus van Santorini). De accessoire obturatorvaten kunnen
eveneens worden beschadigd wanneer de naalden te
lateraal afwijken van hun koers. Ward et al rapporteren
1% vasculaire letsels and 2% retropubische hematomen
(33).
Darmletsels zijn uiterst zeldzaam, doch de officieuze TVTdatabase
telde in 2002 op 260.000 TVT-procedures 17
rapporteringen. Drie patiënten overleden aan een laattijdig
onderkennen van peritoneale sepsis.
Recent werd een incidentie van 1,2% vaginale en 0,6%
urethrale erosies beschreven bij 993 TVT en 466 SPARCprocedures
(40). De SPARC-procedure is een modificatie
van de TVT-procedure waarbij de naald via abdominale
weg, van achter de symfyse tot aan de midurethra wordt
gebracht. De tape wordt dan via de kleine vaginale incisie,
met behulp van de SPARC-naald, door de ruimte van
Retzius getrokken en tensievrij achtergelaten.
Van de vaginale erosies waren 35% asymptomatisch. Van
de urethrale erosies presenteerde een derde zich pas na
meer dan een jaar, en was 89% symptomatisch.
De kosten-baten-analyse van de TVT procedure versus de
open Burch colposuspensie lijkt gunstig (41). Een TVT kost
gemiddeld 1.536 euro en een Burch 1.995 euro. Het verwachte
economische voordeel door snellere werkhervatting
is hier nog niet ingecalculeerd.
Remeex is een verstelbare modificatie van de TVT-sling
(42). De hoeveelheid tensie kan postoperatief worden
aangepast op basis van een stress-test (43). Deze techniek
kent voorlopig weinig aanhangers. Toch biedt ze waarschijnlijk
een valabele therapeutische optie bij patiënten
met moeilijk te behandelen recidief of gemengde incontinentie,
daar de techniek toelaat het fijn evenwicht te vinden
tussen retentie en normale mictie met continentie.
Trans-Obturator-Tape-procedure
De trans-obturator-tape-procedure werd voor het eerst
beschreven in 2001 door Delorme (44). Het is een volledig
perineale techniek waarbij het traject parallel aan het perineale
membraan loopt onder de pubocervicale fascia en
onder de levatorenplaat. Wanneer de naald van buiten
naar binnen het obturatormembraan perforeert wordt ze
op de vinger naar de midurethra geleid. Blaasperforaties
zijn uiterst zeldzaam (45).
De kans op blaaslaesies is mogelijks nog kleiner bij insertie
van de naald van midurethraal naar buiten toe begeleid
door een metalen geleider die zo de urethra en blaas
beschermen tegen accidentele schade. Deze adaptatie van
de TOT werd in 2004 door de Leval beschreven als de TOT
“inside-out”, de TVT-o (46, 47). De TVT-o-tape biedt een
theoretisch voordeel ten opzichte van de TOT daar zij
zeker een correcte midurethrale positionering kan garanderen:
het punt waar de maximale urethrale druk(-overdracht)
wordt bewerkstelligd.
Een studie van Dietz met behulp van perineale echografie
kon echter geen verband aantonen tussen tape-positionering
of mobiliteit en uitkomst (48).
Vasculaire letsels zijn ook minder frequent bij de TOT. Het
canalis obturatorius (met de neurovasculaire bundel) ter
hoogte van het craniale laterale deel van het foramen
obturatorium is 2,5cm verwijderd van waar de transobturatornaald
het foramen perforeert (49). De naald passeert
op gemiddeld 1,1cm van de meest mediaan gelegen tak
van de obturatorvaten. Dit zijn echter kleine takken en
gezien de afgesloten ruimte waarin ze zich bevinden hebben
laceraties ervan slechts minimale klinische gevolgen.
Mellier rapporteert in een retrospectieve studie (94 TOT,
99 TVT) 10% hemorrhagische complicaties in de TVTgroep
versus 2% in de TOT-groep (50).
Dezelfde retrospectieve studie toonde 29 maanden na TVT
een verbetering bij 90%, en 13 maanden na TOT een verbetering
bij 95% (49).
De enige gerandomiseerde trial die de TVT prospectief met
de TOT vergelijkt werd door de Tayrac gepubliceerd, doch
dit artikel werd nadien teruggetrokken door de American
Journal of Obstetrics and Gynecology (51). Deze studie
vergeleek 30 TOT’s met 31 TVT’s over een periode van 12
maanden. Subjectieve beterschap bedroeg 60 en 64% in
respectievelijk de TOT- en TVT-groep; de objectieve verbetering
bedroeg respectievelijk 90 en 84%. De studie had
onvoldoende power om enig significant verschil tussen
beide procedures aan te tonen.
35

Tabel 3: Complicaties na TVT (39).
Complicatie Aantal patiënten Range (%) van Mediane (%)
complicatie ratio’s complicatie ratio
Blaasperforatie 412 / 8.229 0,0 – 24,2 6,3
Bloeding 113 / 7.255 0,0 – 16,7 1,7
Urineweginfectie 124 / 2.178 3,16 – 21,2 7,0
Short term voiding difficulty 373 / 4.357 0,0 – 40,0 7,5
Long term voiding difficulty 266 / 5.230 0,0 – 40,0 3,7
Urgency / de novo D.I. 189 / 3.875 0,0 – 60,0 5,0
Vaginale / Urethrale erosie 13 / 1.106+ 0,0 – 0,97 -
Zenuwletsel 5 / 1.661 0,21 – 0,97 -
Darmletsel 2 / 2.831 0,04 – 2,78 -
Tabel 4: Urinaire klachtenscore voor en na de procedure.
score TVT voor (n = 63) TVT na (n = 82) TOT voor (n = 64) TOT na (n = 52)
Frequency (SD) 2,8 (0,6) 1,5 (1)* 3 (0,3) 1,5 (1)*
Nycturie (SD) 2,8 (1) 1,3 (0,9)* 2,6 (0,9) 1,3 (0,9)*
Urgency (SD) 2,7 (0,7) 1,1 (0,9)* 3 (1) 1,1 (0,9)*
Stress incontinentie (SD) 2,9 (0,5) 1,1 (0,9)* 2,9 (0,4) 0,9 (0,9)*
Legende: Score: 1 = milde, 2 = matige, 3 = ernstige last, * p < 0,001, n = aantal patiënten met ofwel een pre- ofwel een postoperatieve score
ofwel beide)
Retrospectieve analyse:
TVT versus TOT: klinische
uitkomst en veiligheid
Gezien de schaarsheid van vergelijkende data in de literatuur
betreffende de TVT- en de TOT-procedure tonen wij
een retrospectieve analyse van eigen data.
Patiënten en methoden
Het betreft een retrospectieve analyse van 180 vrouwen
die consecutief een midurethrale slingsuspensie ondergingen
tussen januari 2001 en juli 2004. Urodynamisch
stressincontinentie werd geobjectiveerd tijdens formele
multi-kanaal-urodynamische studies (Laborie- Bonito ® ).
De ingrepen werden uitgevoerd door 4 chirurgen. Vóór
het urodynamisch onderzoek werd gevraagd de gevalideerde
King’s Health Questionnaire (KHQ) in te vullen. De
KHQ is een ziekte-specifieke questionnaire die peilt naar
de levenskwaliteit bij vrouwen met urinaire incontinentie
(52). In oktober 2004 werd alle patiënten gevraagd een
nieuwe KHQ in te vullen.
Voor de statistische verwerking van de uitkomstresultaten
werd in eerste instantie de vraag gesteld of de postoperatieve
toestand (d.w.z. de urinaire klachtenscore) van
patiënten die een TOT dan wel een TVT-ingreep ondergingen
significant verschilt van de toestand van dergelijke
patiënten vóór de ingreep. Aan de hand van alle beschikbare
pre- en postoperatieve scores werd een vergelijking
gemaakt van de gemiddelde preoperatieve met de gemiddelde
postoperatieve toestand, en dit binnen elke therapeutische
groep (Tabel 4). Hiervoor werd een niet
gepaarde t-test gebruikt. Vervolgens werd de vraag
gesteld of, binnen elke therapeutische groep, de urinaire
klachtenscore van individuele patiënten door de ingreep
significant verandert. Hiertoe werd enkel en alleen voor
die patiënten waarvan zowel een pre- als een postoperatieve
score beschikbaar was, binnen elke therapeutische
groep een intra-individuele vergelijking gemaakt van de
36 Gunaïkeia • Speciaal nummer
pre- en postoperatieve score. Hiervoor werd een gepaarde
t-test gebruikt. Tenslotte werd de vraag gesteld of – binnen
de 2 groepen waarvan zowel pre- als post-operatieve
scores beschikbaar waren – de verandering van score in de
TOT groep significant verschilt van die van de TVT groep.
Hiertoe werd terug een niet gepaarde t-test gebruikt.
De physical limitation-score wordt berekend aan de hand
van de vragen die de patiënte beantwoordt in hoeverre
het blaasprobleem haar fysische activiteiten (wandelen,
sporten, turnen,…) (score 4a) en haar mogelijkheden tot
reizen (score 4b) belemmerd. De waarden gaan van 1,
zijnde geen last, tot 4, veel last en/of belemmering. De formule
zelf luidt: ((4a+4b-2)/6)X100. Een score van 0 tot
100 wordt bekomen. Hoe hoger de score, hoe meer de
patiënte fysische last ondervindt tengevolge van haar
blaasprobleem.
Resultaten
Allen waren bewezen urodynamisch stressincontinent en
kenden een normotone blaasvulling. De gemiddelde maximale
urethrale druk bedroeg 45cm H 2 O in zowel de TVTals
de TOT-groep. Lekkage van urine kon worden geobjectiveerd
in staande houding met volle blaas na gemiddeld
1,5-maal hoesten in de TVT-groep en gemiddeld 1,1-maal
hoesten in de TOT-groep.
102 patiënten ondergingen een TVT en 78 patiënten een
TOT-procedure in de periode van 42 maanden die nagekeken
werd.
Klinische dossiers waren ter inzage beschikbaar voor 94
TVT-patiënten (92%) en 68 TOT-patiënten (87%). Mediane
follow-up op consultatie was 9 maanden (1,5-60) voor de
TVT-groep en 2,5 maanden (2-18) in de TOT-groep.
Drieëntachtig TVT-patiënten (81,4%) en 52 TOT patiënten
(67,9%) beantwoordden de follow-up KHQ. Het interval
tussen ingreep en laatste vragenlijst was gemiddeld 31
maanden (4-63) voor de TVT-groep en 10 maanden (3-21)
voor de TOT-groep.
Op de eerste postoperatieve controle na 6 weken waren
respectievelijk 67% en 76,5% van de TVT- en TOT-patiën-

Tabel 5: Vergelijking gepaarde data TVT versus TOT voor en na de ingreep.
score TVT voor TVT na TOT voor TOT na p-waarde
Frequency (SD) 2,7 (0,6) 1,6 (1)* 3 (0,3) 1,4 (1)* 0,05
Nycturia (SD) 2,8 (1) 1,5 (1)* 2,7 (0,9) 1,3 (0,9)* 0,9
Urgency (SD) 2,7 (0,6) 1,2 (1)* 3 (1,1) 1 (0,9) * 0,07
Stress incontinentie (SD) 2,9 (0,5) 1,2 (1)* 2,9 (0,3) 1 (0,9)* 0,1
Score ± de standaard deviatie (SD): 1 = milde, 2 = matige, 3 = ernstige last
ten volledig droog. De laatste follow-up gegevens in het
klinische dossier tonen een “volledig droog zijn” ratio van
62,8% en 72,1% respectievelijk.
Zowel stressincontinentie als frequentie, nycturie en drang
tonen een significante verbetering na beide ingrepen volgens
de KHQ-gegevens (Tabel 4) (Student t-test, nietgepaard).
Een intra-individuele vergelijking van pre- en postoperatieve
scores werd gemaakt voor 56 TVT- en 43 TOT-patiënten,
en toonde een significante verbetering in beide groepen
voor stressincontinentie, frequentie, nycturie en
drang (Tabel 5) (gepaarde Student’s t-test, p < 0,001)).
Vergelijking van de gemiddelde verbetering na TOT en
TVT, toonde een tendens (doch niet statistisch significant)
tot sterkere verbetering in de TOT-groep voor de parameters
frequency p = 0,05, urgency p = 0,07 en stress incontinentie
p = 0,1 (nycturie p = 0,9) (Tabel 5 en 6) (nietgepaarde
Student’s t-test).
De verbetering van de urodynamische stressincontinentie
en van symptomen van overactief blaaslijden, zoals hierboven
aangegeven, wordt weerspiegeld in een significante
verbetering van de “physical limitations score”.
Intra-individuele vergelijking toonde een daling van deze
score van 64 (SD 27) naar 25 (SD 32) in de TVT-groep (p <
0,001) en van 58 (SD 29) naar 17 (SD 23) in de TOT-groep
(p < 0,001) (gepaarde Student’s t-test). De op deze wijze
berekende verschillen in de TOT-groep verschillen echter
niet siginficant van die berekend in de TVT-groep (nietgepaarde
Student’s t-test, p = 0,7).
Twee blaasperforaties (2%) werden aangetroffen in de
TVT-groep, geen in de TOT-groep. Eén significant
hematoom in de TVT-groep diende gedraineerd te worden,
één in de TOT-groep veroorzaakte retentie waarvoor
16 dagen suprapubische sonde. Eén TVT moest gekliefd
worden wegens persisterende mictieproblemen. Vaginale
erosies werden geobserveerd bij 2 TVT- (2%) en 4 TOTpatiënten.
Het verschil hier is waarschijnlijk wel te verklaren
door het tijdelijk gebruik van een microporeuse mesh
als TOT-tape waarvan snel duidelijk werd dat de erosierate
bij deze patiënten beduidend hoger was dan voordien.
Besluit
Algemeen mogen we uit onze studie besluiten dat de TVT
en de TOT procedure even efficiënt zijn voor de behandeling
van zuivere urodynamische stress incontinentie. De
cure rates 6 weken postoperatief (cure werd gedefinieerd
als volledig droog onder alle omstandigheden) van 67 en
76.5% voor TVT en TOT respectievelijk lijken op eerste
zicht minder goed dan deze in de literatuur (ongeveer
80%). Dit verschil kan verklaard worden daar succes in
deze studie gedefinieerd werd als volledig droog, daar we
alleen dit anamnestische gegeven als “objectief” beschouwen.
Dit betekent evenwel dat de patiënte die tijdens de
anamnese vermeld dat ze nog uitzonderlijk een druppel
verliest na “te lang uitstellen” als “niet droog” werd
geklasseerd, terwijl een objectieve pad-test haar zeker wél
bij de successen zou hebben gerekend. De tendens tot
sterkere verbetering in de TOT groep voor de parameters
frequency, urgency en stress incontinentie kunnen volgens
ons enkel verklaard worden door de veel kortere follow-up
termijn voor de TOT groep. De symptomen van overactief
blaaslijden verbeteren evenveel in de TVT als de TOT
groep, wat erop wijst dat geen van beide procedures meer
obstructief is dan de andere. Beide procedures zijn veilig,
doch het uitblijven van blaasperforaties in de TOT groep
kan waarschijnlijk toch niet alleen aan de leercurve
worden toegeschreven maar eerder aan het anatomisch
veiligere TOT-naaldtraject.
De toekomst?
“Mini-TVT”
Fase 2 studies zijn onderweg met een zeer kleine tape die werkelijk
onder “echte lokale anesthesie” kan geplaatst worden.
Radiofrequency energy
micro-remodelling
Recent werd een pilootstudie gepubliceerd over de veiligheid
van een systeem dat radiofrequente energie levert ter
hoogt van de urethra en blaashals. Deze veroorzaakt een
lokale denaturatie van het submucosaal collageen die leidt
tot een vermindering van de compliantie van de wand
zonder reductie van de diameter van het lumen van de
urethra. De procedure zou veilig zijn, ook na 12 maanden.
De verbetering op de levenskwaliteit zou ongeveer 75%
bedragen (53).
Stamcellen
In diermodellen wordt geëxperimenteerd met het injecteren
van spier precursorcellen ter hoogte van de urethra.
Een significant herstel van de sfincterfunctie kon zo reeds
aangetoond worden in een ratmodel (54). De eerste
humane proefondervindelijke gegevens zullen waarschijnlijk
niet lang op zich laten wachten.
37

Besluit
De TVT-procedure is een aanvaarde methode voor de heelkundige
behandeling van zuivere stressincontinentie, en
mag waarschijnlijk de nieuwe gouden standaard voor de
behandeling van USI worden genoemd. De TOT-procedure
dient verder prospectief en gerandomiseerd onderzocht te
worden. Een retrospectieve analyse van TVT versus TOTingrepen
in onze dienst suggereert voor de TOT-procedure
een evenwaardige klinische uitkomst en veiligheid op
korte termijn.
Referenties
1. Hilton P, Stanton S. Urethral pressure measurement by microtransducer: the results in
symptom-free women and in those with genuine stress incontinence. Br J Obstet Gynaecol
1983, 90(10):919-33.
2. Enhorning G. Simultaneous recording of intravesical and intraurethral pressure. A study on
urethral closure in normal and stress incontinent women. Acta Chir Scand 1961; 276: 1-
68.
3. DeLancey J. Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence:
the hammock hypothesis. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: 1713-1723.
4. Petros P, Ulmsten U. An integral theory on female urinary incontinence. Experimental and
clinical considerations. Acta Obstet Gynecol Scand 1990; 69 (suppl): 153.
5. Keane P, O’Sullivan S. Urinary incontinence: anatomy, physiology and pathophysiology.
Baillière’s Clinical Obstetrics and Gynaecology 2000; 14: 207-226.
6. Blaivas J, Olsson C. Stress incontinence: classification and surgical approach. J Urol
1988;139:727-31.
7. Marshall VF, Marchetti AA, Krantz KE. The correction of stress incontinence by simple vesicourethral
suspension. Surg Gynecol Obstet 1949; 88: 509-512.
8. Mainprize T, Drutz H. The Marshall-Marchetti-Krantz procedure – a critical review.
Obstetrics and Gynecological Survey 1989; 43: 724-729.
9. McDuffie R, Littin R, Blundon K. Urethrovesical suspension. American Journal of Surgery
1981; 141: 297-298.
10. Jarvis G. Surgery for genuine stress incontinence. British Journal of Obstetrics and
Gynecology 1994; 101: 371-374.
11. Burch JC. Urethrovesical fixation to Cooper’s ligament for correction of stress incontinence,
cystocele and prolapse. American Journal of Obstetrics and gynecology 1961; 81: 281-
290.
12. Bergman A, Elia G. Three surgical procedures for genuine stress incontinence – five year
follow up of a prospective randomised study. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 66-71.
13. Alcalay M, Monga A, Stanton S. Burch colposuspension: a 10-20 year follow-up. British
Journal of Obstetrics and Gynecology 1995; 102: 740-745.
14. Stanton S, Cardozo L, Williams J et al. Clinical and urodynamic features of failed incontinence
surgery in the female. Obstetrics and Gynecology 1978; 51: 515-520.
15. Burch JC. Cooper’s ligament urethrovesical suspension for urinary stress incontinence.
American Journal of Obstetrics and gynecology 1968; 100: 764-772.
16. Vancaillie T, Schuessler W. Laparoscopic bladder neck suspension. J Laparoendosc Surg.
1991;1(3):169-73.
17. Moehrer B, Ellis G, Carey M, Wilson PD. Cochrane Database Syst Rev. 2002; (1):
CD002239. Laparoscopic colposuspension for urinary incontinence in women.
18. Kelly HA. Incontinence of urine in women. Urologic and cutaneous review 1913; 17: 291-
293.
19. Bergman A, Ballard C, Koonings P. Comparison of three different surgical procedures for
genuine stress incontinence. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1989; 160:
1102-1106.
20. Glazener CM, Cooper K. Anterior vaginal repair for urinary incontinence in women.
Cochrane Database Syst Rev. 2001; (1): CD001755.
21. Beck R, McCormick S, Nordstrom L. A 25-year experience with 519 anterior colporrhaphy
procedures. Obstet Gynecol 1991; 78(6):1011-8.
22. Pereyra AJ. A simplified surgical procedure for the correction of stress incontinence in
women. Western journal of surgery 1959; 67: 223.
23. Stamey TA. Endoscopic suspension of the vesical neck for urinary incontinence. Surg
Obstet Gynecol 1973; 136: 547-554.
24. Raz S. Modified bladder neck suspension for female stress incontinence. Urology 1981;
17: 82-85.
25. Glazener CM, Cooper K. Bladder neck needle suspension for urinary incontinence in
women. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (2): CD003636.
26. Aldridge AH. Transplantation of fascia for the relief of urinary incontinence. Am J Obstet
Gynecol 1942; 44: 398-411.
27. Bidmead J, Cardozo L. Sling techniques in the treatment of genuine stress incontinence.
British Journal of Obstetrics and Gynecology 2000; 107: 147-156.
28. Dedo H, Carloo B. Histologic evaluation of Teflon granuloma of human vocal chords: a
light and electron microscope study. Acta Otolaryngol 1993, 475-485.
29. Pickard R, Reaper J, et al. Periurethral injection therapy for urinary incontinence in women.
Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD003881.
38 Gunaïkeia • Speciaal nummer
Tabel 6: Intra-individuele vergelijking van de pre- en
post-operatieve toestand in de TVT-groep (oranje) en de
TOT-groep (groen). Het staafdiagram toont gemiddelde
waardes +/- standard error (niet gepaarde Student’s t-test).
KHQ score
0
-0,5
-1
-1,5
-2
-2,5
Frequency Nocturia Urgency Stress inc
p 0,005 ns
p 0,07
30. Bidmead J, Cardozo L. Surgery for genuine stress incontinence. Progress in Obstetrics and
gynecology 2000, 14: 329-358.
31. Petros P, Ulmsten U. Intravaginal slingplasty. An ambulatory surgical procedure for treatment
of female urinary stress incontinence. Scand J Urol Nephrol 1995; 29: 75-82.
32. Ulmsten U, Henriksson L, Johnson P, Varhos G. An ambulatory surgical procedure under
local anesthesia for treatment of female urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor
Dysfunct. 1996; 7(2): 81-5.
33. Ward K, Hilton P. Prospective multicentre randomised trial of tension-free vaginal tape and
colposuspension as primary treatment for stress incontinence. British Medical Journal
2002; 325: 1-7.
34. Ward K, Hilton P. UK and Ireland TVT Trial Group. A prospective multicenter randomized
trial of tension-free vaginal tape and colposuspension for primary urodynamic stress incontinence:
two-year follow-up. Am J Obstet Gynecol 2004 Feb; 190: 324-31
35. Nilsson CG, Falconer C, Rezapour M. Seven-year follow-up of the tension-free vaginal tape
procedure for treatment of urinary incontinence. Obstet Gynecol. 2004 Dec;104(6):1259-
62.
36. Rezapour M, Ulmsten U. Tension-free vaginal tape (TVT) in women with recurrent stress
urinary incontinence—a long-term follow up. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2001;
12 Suppl 2: S9-11.
37. Rezapour M, Ulmsten U. Tension-free vaginal tape (TVT) in women with mixed urinary
incontinence—a long-term follow-up. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2001; 12
Suppl 2:S15-18.
38. Rezapour M, Falconer C, Ulmsten U. Tension-free vaginal tape (TVT) in stress incontinent
women with intrinsic sphincter deficiency (ISD)—a long-term follow-up. Int Urogynecol J
Pelvic Floor Dysfunct. 2001; 12 Suppl 2: S12-14.
39. Hinoul P, Robinson D, Cardozo L, Rufford J, Bidmead J. T.V.T.: Trouble-free Vaginal Tape?
Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. Vol 13 suppl 1, 2002.
40. Hammad FT, Kennedy-Smith A, Robinson RG. Erosions and urinary retention following
polypropylene synthetic sling: Australasian survey. Eur Urol. 2005; 47(5): 641-6; discussion
646-7. Epub 2004 Dec 31.
41. Cody J, Wyness L et al. Systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness
of tension-free vaginal tape for treatment of urinary stress incontinence. Health Technol
Assess. 2003; 7(21): iii, 1-189.
42. Iglesias X, Espuña M. Surgical treatment of urinary stress incontinence using a method for
postoperative adjustment of sling tension (Remeex System). Int Urogynecol J 2003; 14:
326-330.
43. Mantovani F, Castelnuovo C, Bernardini P. ReMeEx device (External Mechanical Regulator)
for incontinence: implantation and regulation procedure, complications and results at 3
years follow-up. Arch Ital Urol Androl. 2004; 76(1): 49-50.
44. Delorme E. Transobturator urethral suspension: mini-invasive procedure in the treatment
of stress urinary incontinence in women. Prog Urol 2001; 11: 1306-1313.
45. Hermieu JF, Messas A et al. Bladder injury after TVT transobturator. Prog Urol. 2003
Feb;13(1):115-7.
46. de Leval J. Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence:
transobturator vaginal tape inside-out. Eur Urol. 2003; 44(6): 724-30.
47. Bonnet P, Waltregny D, Reul O, de Leval J. Transobturator vaginal tape inside out for the
surgical treatment of female stress urinary incontinence: anatomical considerations. J Urol
2005; 173(4): 1223-8
48. Dietz P, Mouritsen L, Ellis G, Wilson PD. How Important Is TVT Location? Obstet Gynecol
Surv. 2005; 60(1): 25-6.
49. Whiteside JL, Walters MD. Anatomy of the obturator region: relations to a trans-obturator
sling. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2004; 15(4): 223-6.
50. Mellier G, Benayed B, Bretones S, Pasquier JC. Suburethral tape via the obturator route: is
the TOT a simplification of the TVT? Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2004; 15(4):
227-32.
51. deTayrac R, Deffieux X, Droupy S, Chauveaud-Lambling A, Calvanese-Benamour L,
Fernandez H. A prospective randomized trial comparing tension-free vaginal tape and
transobturator suburethral tape for surgical treatment of stress urinary incontinence. Am J
Obstet Gynecol. 2004 Mar;190(3):602-8. Retraction in: Am J Obstet Gynecol. 2005 Feb;
192(2): 339.
52. Kelleher CJ, Cardozo LD, Khullar V, Salvatore S. A new questionnaire to assess the quality
of life of urinary incontinent women. Br J Obstet Gynaecol. 1997; 104(12): 1374-9.
53. Sotomayor M, Bernal GF. Twelve-month results of nonsurgical radiofrequency energy
micro-remodeling for stress incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2005;
16(3): 192-6
54. Yiou R, Yoo JJ, Atala A. Restoration of functional motor units in a rat model of sphincter
injury by muscle precursor cell autografts. Transplantation. 2003; 76(7): 1053-60.
p 0,1

G0832N_2005
UROGYNAECOLOGIE
Definities
Piet Hinoul
Cystocoele wordt beter gedefinieerd als prolaps van de
vaginavoorwand (deficiënte steun van de anterieure wand
van de vagina met bijgevolg een deficiënte steun van de
blaas). Een urethrocoele is een toestand waar een hypermobiliteit
van de urethra bestaat ten gevolge van een
defecte steun van de blaashals en de urethra.
Pathofysiologie
Er woedt reeds jarenlang een discussie over het al of niet
bestaan van een bindweefselfascia die de blaas en de
vagina omhulst. De pariëtale fascia bedekt de pelviene
skeletspieren en wordt histologisch gekenmerkt door een
regelmatige rangschikking van voornamelijk collageen (1).
De viscerale fascia, daarentegen, omhult de bekkenorganen
met een “potentiële ruimte”; wat een onafhankelijke
uitzetting en inkrimping van de organen, zoals blaas en
rectum, mogelijk maakt. Bloedvaten, lymfevaten en zenuwen
worden door deze viscerale fascia omgeven.
Histologisch wordt de viscerale fascia gekenmerkt door
collageen (voornamelijk perivasculair en dus niet met éénzelfde
oriëntatie als aanwezig in de parietale fascia), elastine
en vetweefsel.
Halban en Tandler beschreven in 1907 op basis van anatomische
dissecties de “fascia endopelvina” als een dubbellagige
fascia tussen de bekkenorganen (2). Histologische
studies kunnen deze distincte fascia echter niet bevestigen.
De vagina bestaat uit 3 lagen: een niet-verhoornd
meerlagig plaveiselepitheel, de muscularis en de adventitia.
Ter hoogte van de urethra is de vaginale adventitia
moeilijker te onderscheiden en bestaat er een fusie tussen
de muscularis van vagina en die van de urethra. Het
macroscopisch voorkomen van een fascia-achtige structuur
kan verklaard worden door het feit dat bij dissectie
van de muscularis van de vagina een deel vastgehecht
blijft tegen de eptheellaag van de vagina en de andere
helft tegen de adventitia van de blaas; dit resulteert in een
Vaginavoorwand
prolaps
Piet Hinoul 1, Eric de Jonge 1, Willem Ombelet 1, Stéfan Smajda 2
1. Dienst Gynaecologie, Ziekenhuis Oost Limburg, Genk
2. Departement Gynaecologie, Clinique Sainte Anne - Saint Rémi, Brussel
KEYWORDS: CYSTOCELE – PELVIC FLOOR – PROLAPSE – SURGERY
– SURGICAL MESH
structuur die oogt als een laag fascia. Paradoxaal genoeg
zal bij een toenemende graad van prolaps deze laag nog
dikker en meer hypertroof voorkomen dat het uitzien
zoals fascia nog meer in de hand werkt (3,4).
Steun van de vagina wordt voorzien door een onderlinge
interactie tussen de levator ani en het steunweefsel. Het
bovenste twee-derde van de vagina is quasi horizontaal
gepositioneerd bovenop de levator ani. De laterale wand
van de vaginavoorwand wordt via fibreus weefsel (adventitia)
verbonden met de “White line”: de arcus tendineus
fasciae pelvis (ATFP). De ATFP loopt van de symphysis
pubis (ongeveer 1cm lateraal ten opzichte van de middenlijn
en 1 cm boven het lig arcuatum pubis) tot aan de
spina ischiadicus (5). Het bindweefselig oppervlak dat dusdanig
wordt opgespannen als een trapezium tussen beide
ATFP’s noemt de Lancey de pubocervicale fascia. Een lateraal
paravaginaal defect (een “displacement” cystocoele)
zoals eerst beschreven door Richardson (76, 81) bestaat
uit het losscheuren van deze bindweefselige pubocervicale
“fascia” van de “White line”: de ATFP (6). In bijna alle
gevallen gaat het dan om een neerwaartse rotatie van de
ondersteunende plaat, met loskomen ervan ter hoogte
van de spina ischiadicus, terwijl de insertie ter hoogte van
Figuur 1: Schematische voorstelling van paravaginaal defect
met losscheuren van de pubocervicale fascia (trapezium) van
de ATFP (gele lijn) ter hoogte van de spina ischiadicus (+)
gepaard met een neerwaartse rotatie (pijl) waarbij de insertie
thv de pubis (rode lijn) als scharnier functioneert.
39

Tabel 1: Resultaten van voorwand herstel zonder mesh-interpositie.
Procedure Auteur (ref) Recidief (n) Recidief (%) Follow Up (Jr)
Colporraphia + Richter Morley 1988 (13) 16/71 22 4,3 (1-11)
Shull 1992 (14) 20/81 25 2-5
Holley 1995 (15) 33/36 cystocoele 92 1,2-6,6
3/36 koepel 8
Lantzsch 2001 (16) 4/123 koepel 3,25 4,8
10/123 cystocoele 8,1
Plastron + Richter Cosson 2001 (17) 3/46 7 1,3 (0,5-2)
Vaginaal paravaginaal herstel Shull 1994 (18) 4/56 7 1,6
Naaldsuspensie Gardy 1991 3/58 5 2
Raz 1989 (19) 2/107 2 2
Raz 1991 (20) 5/50 10 2,8
Miyasaki 1994 13/22 59 3,5-4
Tabel 2: Resultaten van prospectief gerandomiseerde studies aangaande voorwandherstel met synthetische mesh interpositie.
Mesh Auteur (ref) Aantal ptn Recidief (%) Succes (%) Follow up (j)
Polyglactin Sand (21) Mesh: 81 Mesh: 25 1
No mesh: 80 No mesh: 43
Polyglactin Weber 2001 (22) Mesh: 35 Standard: 30 2
No mesh: 79 Ultralateral: 46
Standard +
Polyglactin: 42
Marlex Julian 1996 (23) Mesh: 12 Mesh:0 2
No mesh: 12 No mesh: 25
Erosions: 25%
de symphyse bewaart blijft en fungeert als scharnier
(Figuur 1). Klinisch herkent men een lateraal defect aan de
bewaarde vaginale rugae. Het herstel kan gesimuleerd
worden door met een gebogen tampontang de laterale
fornices van de anterieure vagina wand te ondersteunen
in de richting van de spinae ischiadici (7).
Het andere onstaansmechanisme dat – samen of onafhankelijk
van een lateraal paravaginaal defect – kan leiden tot
het ontstaan van prolaps van de vaginavoorwand is een
dermate overrekking van het weefsel dat herstel onmogelijk
blijkt: de uitzettingscystocoele (distension of pulsion
cystocoele) zoals beschreven door Nicholls en Randall in
1989 (8). Dit soort prolaps wordt verergerd door een
tekort aan oestrogenen en afname van de kwaliteit van de
weefsels met de leeftijd (afname in totale hoeveelheid collageen,
afname in hoeveelheid en oriëntatie gladspierweefsel)
(9,10). Klinisch wordt een “centraal vaginaal
defect” gekenmerkt door gladde (i.e. geen rugae), vaak
dunwandige prolapsen van de voorwand.
Behandelingsmodaliteiten
Niettegenstaande de klassieke colporraphie al jaar en dag
ingeburgerd is in de gynaecologische chirurgie is het verbazend
hoe schaars de hoeveelheid literatuur is hieromtrent.
In tabel 1 wordt hiervan een overzicht gegeven.
Niet alleen gaat voorwandprolaps vaak gepaard met geassocieerde
bekkenbodempathologie, ook de hoeveelheid in
verschillende chirurgische behandelingsmodaliteiten
maken het vaak onmogelijk om de verschillende uitkomsten
van verschillende technieken met elkaar te vergelijken.
40 Gunaïkeia • Speciaal nummer
De hierboven beschreven pathofysiologische beschouwingen
hebben belangrijke therapeutische implicaties.
Het al dan niet bestaan van een fascia is niet louter een
semantische discussie. Er is geen vaginale fascia, wel
een muscularis van de vagina welke gepliceerd wordt
bij de klassieke colporraphia anterior. Dit verklaart
deels waarom de recidief-rate zo hoog is bij dit soort
hersteloperaties. Het draagt ook bij tot de rationale
om het endogene weefsel te verstevigen met behulp
van greffes, i.e. meshes. Anderzijds kan het belang van
een lateraal defect niet genoeg onderstreept worden.
(Nota bene: in een patiënte met een voorwandprolaps
én tegelijkertijd stressincontinentie zal men bij ongeveer
90% een lateraal vaginaal defect vaststellen (5).
Enkel een mesh aanbrengen zonder herstel van de
neerwaarts geroteerde vaginazijwand zal onvermijdelijk
even vaak tot een recidief lijden als een klassiek
herstel. Zoals gezegd zal het lateraal defect scharnieren
ter hoogte van de pubis zodat men voornamelijk
aandacht moet besteden aan het fixeren van het hoogste,
lateraal gelegen punt van de vaginavoorwand aan
de ATFP op het niveau van de spina ischiadica. Nieuwe
chirurgische technieken zoals Perigee © en Prolift © bieden
hier in de toekomst mogelijk een oplossing daar ze
door middel van een naaldsuspensie via de obturatorloge
een brede-meshfixatie mogelijk maken tot aan de
spina ischiadicus. Pilootseries met het Prolift-systeem ©
beloven gunstige anatomische resultaten maar leiden
niet zelden tot erosies: 6,7%, met als belangrijkste
beïnvloedende factor het concomitant uitvoeren van
een hysterectomie (11).

Tabel 3: Resultaten descriptieve studies aangaande voorwandherstel met synthetische mesh interpositie.
Mesh Auteur (ref) Aantal ptn Succes (%) Erosie (%)
Marlex Nicita 1998 (24) 44 93 2,3
Mersuture Mage 1999 (25) 46 100 2,2
Prolene Migliari 2000 (26) 12 75 0
Polypropylene Eglin 2003 (27) 103 97 5
Surgipro + IVS Von Theobald 2003 (28) 92 94.5 3,3
Atrium Dwyer 2004 (29) 47 94 7
Prolene Adhoute 2004 (30) 52 95 3,8
Prolene Shah 2004 (31) 29 93 6,7
Prolene Milani 2005 (32) 63 94 13
Gynemesh De Tayrac 2005 (33) 63 89 7,9
Prolift Cosson 2005 (11) 687 94,7 6,7
Tabel 4: Overzicht van beschrijvende studies aangaande voorwandherstel met organische meshinterpositie.
Bio-mesh Auteur (ref) Aantal ptn Succes (%) Erosie (%)
AlloDem Clemons 2003 (34) 33 Subjectief: 97
Objectief: 59 0
Porcine Skin Salomon 2004 (35) 27 81 0
Porcine Skin De Ridder 2004 (36) 65 91 -
Fascia lata 2004 (37) 69 81 -
Algemeen hanteert men een recidiefrisico na klassiek
voorwandherstel (zelfs bij paravaginaal herstel) van 20-
30%. Deze frustrerende getallen leidden tot het gebruik
van meshes naar analogie van de abdominale herniachrurgie.
Als men een 30% recidiefkans (graad 2 cystocoele)
vooropstelt na klassieke colporraphie, en men een vermindering
zou willen aantonen van dit recidief door een experimentele
chirurgische techniek tot 15% dan dient men
110 patiënten te randomiseren in iedere arm. Het is dan
ook bedroevend om te moeten vaststellen dat tot op
heden slechts over een totaal van 128 (!) patiënten gepubliceerd
werd (in 3 studies) die prospectief gerandomiseerd
werden om de verbeterde uitkomst na gebruik van
mesh te objectiveren (Tabel 2). Belangrijk blijft natuurlijk
ook voor ogen te houden dat niet enkel het anatomische
resultaat maar ook de morbiditeit (vooral erosie) en de
kostentoename in rekening dienen gebracht te worden bij
de eindevaluatie van deze nieuwe chirurgische technieken.
De beschrijvende studies die men via Pubmed kan vinden
aangaande de resultaten van het gebruik van synthetische
of organische protheses bij vaginavoorwandherstel
worden samengevat in tabel 3 en 4.
Er bestaan geen goede prospectief gerandomiseerde studies
die het probleem van concomitante incontinentiechirurgie
bij prolapschirurgie hebben onderzocht.
Stressincontinentie wordt uiteraard behandeld indien dit
preoperatief al een probleem was en urodynamisch bevestigd
werd bij de patiënte die een voorwandherstel dient te
ondergaan. Iedere patiënte met een hooggradige prolaps
ondergaat een (hoest-) stresstest bij maximale blaasvulling
en enkel indien deze ernstige stressincontinentie demonstreert
zal een midurethrale sling het prolapsherstel vervolledigen.
Occulte incontinentie wordt opgespoord door
“barrière testing” (reductie van de prolaps hetzij manueel,
hetzij met behulp van een pessarium) tijdens de hoest-
proef. Wanneer (occulte) stressincontinentie niet kan worden
aangetoond, of slechts minimaal is, wordt de patiënte
er attent op gemaakt dat het risico op postoperatieve
stressincontinentie bestaat en dat continentiechirurgie in
een tweede tijd soms noodzakelijk blijkt. “Barrière testing”
onthult stressincontinentie in 36-80% van de vrouwen
met hooggradige prolaps. Klinische series van patiënten
na prolaps-chirurgie demonstreren echter de novo incontinentie
bij amper 10%. Deze getallen verantwoorden
zeker een 2-staps-aanpak: 1. herstel van de prolaps, 2.
continentiechirurgie. (12)
Besluit
Er bestaat geen vesicovaginale fascia, wel een adventitia
welke via bindweefselige structuren de vaginavoorwand
en zodoende ook de blaasbodem fixeert en ondersteunt
via de levatorenplaat. Afscheuren van deze structuren
leidt tot een paravaginaal defect. Uitrekking en veroudering
van de weefsels leiden tot een centraal defect.
Traditionele chirurgische technieken kennen een recidiefratio
van 20-30% omdat veelal de endogene weefsels
onvoldoende blijken om het herstel duurzaam te ondersteunen
op termijn; en omdat in veel gevallen het laterale
defect niet behandeld wordt. Meshes kunnen in de toekomst
waarschijnlijk het probleem van deficiënt endogeen
weefsel oplossen terwijl naaldsuspensietechnieken in de
maak zijn die het hoog en lateraal ondersteunen van het
defect technisch makkelijker realiseerbaar zullen maken.
Erosies vormen een niet te onderschatten morbiditeit bij
gebruik van synthetische materialen. Duurzame biologische
(collageen) meshes kunnen hier in de toekomst
mogelijk een oplossing bieden.
41

Referenties
1. Derry DE. On the real nature of the so-called “pelvic fascia.” J Anat 1907; 42:7-11
2. Halban J, Tandler J. Anatomie und ätiologie der der genital prolapse beim weibe. Vienna:
Wilhelm Braumuller, 1907.
3. Farrell SA, Dempsey T, Geldenhuys L. Histologic examination of “fascia” used in colporrhaphy.
Obstet Gynecol. 2001 Nov;98 (5 Pt 1):794-8.
4. Weber A, Walters M. Anterior vaginal prolapse: review of anatomy and techniques of surgical
repair. Obstet Gynecol. 1997 Feb;89 (2):311-8.
5. DeLancey J. Fascial and muscular abnormalities in women with urethral hypermobility and
anterior vaginal wall prolapse. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:93-8.
6. Richardson A, Lyon J, Williams N. A new look at pelvic relaxation. Am J Obstet Gynecol.
1976 Nov 1;126 (5):568-73.
7. Shull B. Clinical evaluation of women with pelvic support defects. Clin Obstet Gynecol
1993; 36:939-51.
8. Randall C, Nichols D. Surgical treatment of vaginal inversion.Obstet Gynecol. 1971 Sep;38
(3):327-32.
9. Jackson S, Avery N, Tarlton J, Eckford S, Abrams P, Bailey A. Changes in metabolism of collagen
in genitourinary prolapse. Lancet. 1996 Jun 15;347 (9016):1658-61.
10. Boreham M, Wai C, Miller R, Schaffer J, Word R.Morphometric analysis of smooth muscle
in the anterior vaginal wall of women with pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol.
2002 Jul;187 (1):56-63.
11. Cosson M., Caquant F, Collinet P, Rosenthal C, Clave, e.a. Prolift for pelvic organ prolapse
surgical treatment using the TVM group technique: a retrospectives study of 687 patients.
Neurourol Urodyn. 2005; 24 (5/6): 590-1.
12. Bump R, Hurt W, Theofrastous J, Addison W, Fantl J, Wyman J. Randomized prospective
comparison of needle colposuspension versus endopelvic fascia plication for potential
stress incontinence prophylaxis in women undergoing vaginal reconstruction for stage III
or IV pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol. 1996 Aug;175 (2):326-33.
13. Morley GW, DeLancey JO. Sacrospinous ligament fixation for eversion of the vagina Am J
Obstet Gynecol. 1988 Apr;158 (4):872-81.
14. Shull BL, Capen CV, Riggs MW, Kuehl TJ. Preoperative and postoperative analysis of sitespecific
pelvic support defects in 81 women treated with sacrospinous ligament suspension
and pelvic reconstruction. Am J Obstet Gynecol. 1992 Jun;166 (6 Pt 1):1764-8.
15. Holley RL, Varner RE, Gleason BP, Apffel LA, Scott S. Recurrent pelvic support defects after
sacrospinous ligament fixation for vaginal vault prolapse. J Am Coll Surg. 1995 Apr;180
(4):444-8.
16. Lantzsch T, Goepel C, Wolters M, Koelbl H, Methfessel HD. Sacrospinous ligament fixation
for vaginal vault prolapse. Arch Gynecol Obstet. 2001 Mar;265 (1):21-5.
17. Cosson M, Collinet P, Occelli B, Narducci F, Crepin G. Cure of cystocele with vaginal patch
Prog Urol. 2001 Apr;11 (2):340-6.
18. Shull BL, Benn SJ, Kuehl TJ. Surgical management of prolapse of the anterior vaginal segment:
an analysis of support defects, operative morbidity, and anatomic outcome. Am J
Obstet Gynecol. 1994 Dec;171 (6):1429-36.
19. Raz S, Little NA, Juma S, Sussman EM. Repair of severe anterior vaginal wall prolapse
(grade IV cystourethrocele). J Urol. 1991 Oct;146 (4):988-92.
Anterior and posterior
biosynthetic support system
INFORMATION & WORKSHOPS: 014 28 69 52
BARD Benelux: Hagelberg, 2 - 2250 Olen
info.uro@crbard.com
20. Raz S, Klutke CG, Golomb J. Four-corner bladder and urethral suspension for moderate
cystocele. J Urol. 1989 Sep;142 (3):712-5.
21. Sand PK, Koduri S, Lobel RW, Winkler HA, Tomezsko J, Culligan PJ, Goldberg R. Prospective
randomized trial of polyglactin 910 mesh to prevent recurrence of cystoceles and rectoceles.
Am J Obstet Gynecol. 2001 Jun;184 (7):1357-62.
22. Weber AM, Walters MD, Piedmonte MR, Ballard LA. Anterior colporrhaphy: a randomized
trial of three surgical techniques. Am J Obstet Gynecol. 2001 Dec;185 (6):1299-304.
23. Julian TM. The efficacy of Marlex mesh in the repair of severe, recurrent vaginal prolapse
of the anterior midvaginal wall. Am J Obstet Gynecol. 1996 Dec;175 (6):1472-5.
24. Nicita G. A new operation for genitourinary prolapse. J Urol. 1998 Sep;160 (3 Pt 1):741-5.
25. Mage P. Interposition of a synthetic mesh by vaginal approach in the cure of genital prolapse
J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 1999 Dec;28 (8):825-9.
26. Migliari R, De Angelis M, Madeddu G, Verdacchi T. Tension-free vaginal mesh repair for
anterior vaginal wall prolapse. Eur Urol. 2000 Aug;38 (2):151-5.
27. Eglin G, Ska JM, Serres X. Transobturator subvesical mesh. Tolerance and short-term results
of a 103 case continuous series Gynecol Obstet Fertil. 2003 Jan;31 (1):14-9.
28. von Theobald P, Labbe E. Three-way prosthetic repair of the pelvic floor
J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2003 Oct;32 (6):562-70.
29. Dwyer PL, O’Reilly BA. Transvaginal repair of anterior and posterior compartment prolapse
with Atrium polypropylene mesh.BJOG. 2004 Aug;111 (8):831-6.
30. Adhoute F, Soyeur L, Pariente JL, Le Guillou M, Ferriere JM Use of transvaginal polypropylene
mesh (Gynemesh) for the treatment of pelvic floor disorders in women. Prospective
study in 52 patients Prog Urol. 2004 Apr;14 (2):192-6.
31. Shah DK, Paul EM, Rastinehad AR, Eisenberg ER, Badlani GH. Short-term outcome analysis
of total pelvic reconstruction with mesh: the vaginal approach. J Urol. 2004 Jan;171
(1):261-3.
32. Milani R, Salvatore S, Soligo M, Pifarotti P, Meschia M, Cortese M. Functional and anatomical
outcome of anterior and posterior vaginal prolapse repair with prolene mesh. BJOG.
2005 Jan;112 (1):107-11.
33. de Tayrac R, Gervaise A, Chauveaud A, Fernandez H. Tension-free polypropylene mesh for
vaginal repair of anterior vaginal wall prolapse. J Reprod Med. 2005 Feb;50 (2):75-80.
34. Clemons JL, Myers DL, Aguilar VC, Arya LA. Vaginal paravaginal repair with an AlloDerm
graft. Am J Obstet Gynecol. 2003 Dec;189 (6):1612-8.
35. Salomon LJ, Detchev R, Barranger E, Cortez A, Callard P, Darai E Treatment of anterior
vaginal wall prolapse with porcine skin collagen implant by the transobturator route: preliminary
results. Eur Urol. 2004 Feb;45 (2):219-25.
36. De Ridder D, Claerhout F, Verleyen P, Boulanger S, Deprest J. Porcine dermis xenografts as
reinforcement for cystocoele stage III repair. Neurourol Urodyn. 2004; 23 (5/6): 435-6.
37. Powell CR, Simsiman AJ, Menefee SA. Anterior vaginal wall hammock with fascia lata for
the correction of stage 2 or greater anterior vaginal compartment relaxation. J Urol. 2004
Jan;171 (1):264-7.
Minimal erosion
Light weight
Simplicity

G0833N_2005
UROGYNAECOLOGIE
Inleiding
Ongeveer de helft van alle vrouwen boven de 50 jaar
wordt geconfronteerd met een urogenitale prolaps (1).
Vaginale koepelprolaps na een hysterectomie is het gevolg
van een defect in het uterosacraal-cardinaal ligamentair
complex die de vaginakoepel ondersteunen (2).
De incidentie van vaginale koepelprolaps is afhankelijk van
de primaire indicatie voor de hysterectomie en bedraagt
11,6% indien de hysterectomie werd uitgevoerd voor urogenitale
prolaps en 1,8% indien de hysterectomie werd
uitgevoerd voor een andere benigne oorzaak (3). Bij een
ernstige prolaps waarbij de koepel reikt tot voorbij het
hymen kan een pessarium nog een tijdelijke oplossing vormen
maar is een chirurgische interventie meestal geïndiceerd
(4).
Vaginale koepelprolaps kan zowel via vaginale als abdominale
weg worden hersteld. De aard van de toegangsweg
wordt bepaald door de concomitante prolaps van andere
pelvische organen (b.v. cystocoele of rectocoele), de leeftijd
en de algemene toestand van de patiënt en de ervaring
van de chirurg.
Ingrepen langs vaginale weg zijn plicatie van de sacrouteriene
banden, ileococcygeale fixatie of sacrospineuze fixatie.
Abdominale ingrepen zijn een plicatie van de sacrouteriene
banden en een sacrocolpopexie. Onafhankelijk van
de toegangsweg is het doel van een suspensieingreep een
herstel van de anatomie van de vaginakoepel met een
behoud van de vaginale lengte en functie. Bij oudere, niet
seksueel actieve patiënte met ernstige co-morbiditeit kan
een colpocleisis worden uitgevoerd.
Abdominaal versus vaginaal
herstel
Tot op heden zijn er drie gerandomiseerde onderzoeken
die de vaginale toegangsweg hebben vergeleken met de
abdominale toegangsweg bij de correctie van vaginale
koepelprolaps of uteriene prolaps (5-7).
Benson vergeleek een bilaterale sacrospineuze fixatie met
een abdominale sacrocolpopexie, beiden gecombineerd
met een paravaginaal herstel bij 80 patiënten met een cervicale
prolaps of koepelprolaps en vond een “onbevredi-
De chirurgische behandeling
van vaginale
koepelprolaps
Filip Claerhout 1,2 , Bart Kimpe 1,2 , Dirk De Ridder 1 , Jan Deprest 1
1. Dienst Bekkenbodemdysfunctie UZ Gasthuisberg, Leuven, KUL
2. Bekkenbodemkliniek AZ Sint-Lucas, Brugge
gend” resultaat met noodzaak voor heringreep bij 16%
van de patiënten in de abdominale groep en bij 33% van
de patiënten in de vaginale groep (RR 0.47, 95% CI 0,2-
1,11) (follow-up 2,5 jaar (1 - 5,5j)) (5). Een onbevredigend
resultaat werd gedefinieerd als een symptomatische prolaps
van de koepel die reikte tot voorbij de helft van de
vagina of een prolaps van een ander compartiment die
reikte tot voorbij het hymen. In een tweede onderzoek
randomiseerden Lo en Wang 138 vrouwen met minstens
een stadium-III-prolaps van de vaginakoepel tussen een
unilaterale sacrospineuze fixatie en een abdominale sacrocolpopexie
en stelden “chirurgisch falen” vast, gedefinieerd
als vaginakoepelprolaps graad III, bij 5.7% van de
patiënten in de abdominale groep en bij 19,7% van de
patiënten in de vaginale groep (RR 0,29, 95% CI 0,09-
0,97)) (Follow-up 2,1 jaar) (6). Het meest recente gerandomiseerde
onderzoek werd uitgevoerd door Maher en vergeleek
een unilaterale sacrospineuze fixatie met een
abdominale sacrocolpopexie bij 95 patiënten met een
vaginale koepelprolaps reikend tot aan of voorbij de
introïtus (7). Subjectief succes, gedefinieerd als afwezigheid
van prolapsklachten was zowel in vaginale als abdominale
groep meer dan 90% en niet significant verschillend.
Objectief of anatomisch falen, gedefinieerd als de
aanwezigheid van prolaps voorbij halfweg de vagina, was
24% in de abdominale groep en 31% in de vaginale groep
en eveneens niet significant verschillend (RR 0,77, 95% CI
0,39-1,53) (follow-up 23m (6-60m)). Bij verdere analyse
van de verschillende compartimenten, bleek dat na een
sacrospineuze fixatie er significant meer gecombineerde
voorwand-koepel recidieven optraden dan na een abdominaal
herstel (45% in de vaginale groep vs 13% in de
abdominale groep; P = 0,01) (7).
Een Cochrane systematische review over de heelkundige
behandeling van urogenitale prolaps concludeerde dat
een abdominale sacrocolpopexie geassocieerd is met minder
vaginakoepel recidieven (RR 0,23, 95% CI 0,07 – 0,77)
en minder dyspareunie (RR 0,39, 95 CI 0,18-0,86) dan een
vaginale sacrospineuze fixatie. Daarnaast blijkt een
abdominale ingreep geassocieerd met een langere
operatieduur, een trager herstel en een grotere kost dan
een sacrospineuze fixatie (8).
43

Vaginale heelkunde
De sacrospineuze fixatie heeft een succespercentage voor
de correctie van vaginale koepelprolaps dat varieert tussen
88 en 97% (5, 9). Ondanks deze goede resultaten op korte
en middellange termijn vond Paraiso in een grote reeks
van 243 patiënten een prolapsrecidief bij bijna de helft
van de patiënten, voornamelijk cystocoeles, na een follow-
up van 10 jaar (10). De meest gevreesde complicatie is een
letsel ter hoogte van de pudendale neurovasculaire bundel.
Hoewel geen statistisch verschil in complicatieratio
kon worden aangetoond tussen een aanhaken van het
ligament op de tast en een aanhaken van het ligament
onder visuele controle, zijn de meeste auteurs het er over
eens dat bij een goede visualisatie van het ligament complicaties
efficiënter kunnen worden vermeden en opgelost
(11). De voornaamste complicaties van de sacrospineuze
fixatie worden vermeld in Tabel 1.
De ileococcygeale fixatie is een alternatief voor de sacrospinale
fixatie maar ondanks een beperktere dissectie is er
geen aantoonbaar significant verschil in uitkomst of complicatieratio
tussen beide technieken (12).
Suspensie aan de koepel aan de sacrouteriene ligamenten
langs vaginale weg heeft een succespercentage dat varieert
tussen 67-90%. De procedure is gemakkelijker uit te
voeren dan een sacrospineuze fixatie met minder risico op
bloeding en zenuwbeschadiging maar met een hoger
risico op ureterletsels 1,6 en 11% zodat een intra-operatieve
cystoscopie noodzakelijk is (13,14).
De posterior intravaginal sligplasty, ook infracoccygeale
colpopexie genoemd, is een techniek waarbij door middel
van een tunneler een synthetische mesh wordt aangebracht
tussen het perineum en de vaginakoepel. Een anatomisch
succespercentage van 91% wordt beschreven op
korte termijn maar er zijn geen gegevens beschikbaar op
lange termijn (15). In de reeks van Farnsworth bij 93
patiënten was er 1 rectumletsel en 1 rectale mesh-erosie
(15). Gegevens over de erosiefrequentie op lange termijn
zijn niet gekend. Meshia randomiseerde 47 patiënten
44 Gunaïkeia • Speciaal nummer
tussen een posterior intravaginal slingplasty en een sacrospineuze
fixatie. Na een follow-up van 11 maanden was er
in beide groepen één vaginale-koepel-recidief (16).
Obliteratieve procedures kunnen worden uitgevoerd bij
niet seksueel actieve patiënten met ernstige co-morbiditeit.
DeLancey en Morley rapporteerden een succespercentage
van 97% bij patiënten die een totale colpocleisis
ondergingen door middel van een “pursestring” techniek
Tabel 1: Complicaties bij sacrocolpopexie en sacrospinale fixatie.
Intraoperatieve complicaties Sacrocolpopexie (%)(ref) Sacrospineuze fixatie (%)(ref)
Bloeding 1-2 (35,49) 0,5 (9-11)
Darmletsel 1,6 (49) 0,4 (9-11)
Blaas en ureterletsels 3,1 (49) 0,7 (9-11)
Zenuwletsels - 1,2 (9-11)
Postoperatieve complicaties
Urinaire infecties 10,9 (49) 14,7 (9-11)
Wondproblemen (infectie,
haematoma, dehiscentie) 4,6 (49) 3 (9-11)
Diepe veneuze thrombose
of longembolie 3,3 (49) 0,5 (11)
Dundarmobstructie waarvoor
secundaire interventie 1,1 (30-32,49) -
Mesh erosie 3- 27 (47-50) -
Sacral osteomyelitis < 1(51) -
(follow-up 35 ± 48m) waardoor de volledige vagina werd
geoblitereerd (17).
Abdominale heelkunde
Technische aspecten van
de sacrocolpopexie
De sacrocolpopexie is de gouden standaard voor de
behandeling van vaginale koepelprolaps. Het is de voorkeursingreep
bij seksueel actieve patiënten, patiënten met
een verkorte of vernauwde vagina secundair aan vroegere
heelkunde en patiënten die hun uterus wensen te behouden
in het kader van onvoldane kinderwens.
De techniek heeft doorheen de jaren verschillende modificaties
ondergaan. In dit overzicht zullen enkele controverses
en recente ontwikkelingen worden besproken.
Dissectie van het
sacrum / promontorium
De bepaling van de ideale aanhechtingsplaats voor het
meshmateriaal op het sacrum is zoeken naar een compromis
tussen fixatie van de koepel in een fysiologische positie
enerzijds en een laag risico op ernstige bloeding anderzijds.
Een fixatie van de koepel op niveau S3-S4 fixeert de
vagina in zijn meest fysiologische positie maar heeft het
meeste risico op een ernstige bloeding (18-19). Wegens de
nabijheid van grote bloedvaten zoals de venae iliacae
communes en de talrijke anastomosen van de midsacrale
venen met de venae iliacae communes kan een bloeding
ter hoogte van het sacrum levensbedreigend zijn (19). Een

fixatie ter hoogte van promontorium laat een betere visualisatie
van de midsacrale bloedvaten toe wat de kans op
bloeding verkleint, maar richt de vaginale as iets meer verticaal.
Daarom is een spanningsvrije fixatie van de mesh
op het promontorium essentieel om de kans op enterocoele
of rectocoele ontwikkeling zo laag mogelijk te
maken.
Dissectie van de vaginakoepel
en fixeren van de mesh
Dissectie
De uitgebreidheid van de dissectie ter hoogte van de vaginakoepel
wordt bepaald door de aard van de urogenitale
prolaps. Bij een concomitante rectocoele of een perineale
descensus is een volledige dissectie van het rectovaginaal
septum tot op het niveau
van het perineaal lichaam
aangewezen zodat de mesh
kan worden vastgemaakt op
het perineaal lichaam en de
posterieure fasica, ook colpoperineopexie
genaamd
(Figuur 1) (20). Het is
onduidelijk of een concomitante
rectocoele voldoende
via abdominale weg kan
worden gecorrigeerd. In een
kleine studie van Cundiff (n
= 19) met een korte followup
van gemiddeld slechts 8
weken werden alle preoperatieve
rectocoeles succesvol
gecorrigeerd (20). Baessler
poogde bij 28 patiënten met
een rectocoele een abdomi-
naal herstel van de rectocoele uit te voeren en vond na
gemiddeld 26 maanden reeds bij 57% van de studiepopulatie
een rectocoele-recidief (21).
Keuze van het mesh-materiaal
De keuze van het mesh-materiaal bepaalt in belangrijke
mate de uitkomst en de complicaties van een sacrocolpopexie.
Synthetische niet resorbeerbare materialen zijn
sterk, beschikbaar in allerlei maten en niet duur. Ze zijn
wel lichaamsvreemd en daarom de oorzaak van een verschillende
complicaties zoals mesh-erosie en infectie.
Monofilamentaire soepele materialen met poriën van
meer dan 75µm zoals Prolene zijn althans op theoretische
basis de meest geschikte materialen. Ze laten een goede
ingroei van fibroblasten en bloedvaten toe wat zorgt voor
een goede verankering in het omgevend weefsel en laten
de infiltratie toe van macrofagen en leucocyten (15-20µm)
die bacteriën kunnen elimineren (22).
Autografts en allografts lijken weinig betrouwbaar en
geassocieerd met veel recidieven vermoedelijk ten gevolge
van resorptie van het materiaal (23).
Figuur 1: Laparoscopische sacrocolpoperineopexie. Er is een
mesh ter hoogte van de voorwand en de achterwand waarbij
de posterieure mesh wordt vastgemaakt ter hoogte van het
perineum.
Xenografts zijn materialen afkomstig van andere species.
Door de lagere inflammatoire respons die zij uitlokken
zouden zij het risico op complicaties verminderen.
Gegevens over de duurzaamheid van deze xenografts op
lange termijn zijn nog niet beschikbaar.
Fixatie van de mesh op de vaginakoepel
De mesh wordt bij voorkeur via abdominale weg binnengebracht
en via abdominale weg gefixeerd wegens het
verhoogd risico op mesh-erosie bij een gecombineerde
vaginaal-abdominale ingreep (3,2%, abdominale colpopexie
vs 20%, vaginale-abdominale colpoperineopexie; P
< 0,005) (24). De mesh wordt bij voorkeur gefixeerd
zowel ter hoogte van de voorwand als de achterwand van
de vagina. Recent werd de noodzaak voor een posterieure
mesh in afwezigheid van een posterieur defect in vraag
gesteld. De auteurs concludeerden dat een posterieure
mesh niet noodzakelijk was
in de afwezigheid van een
duidelijk posterieur defect
of een concomitante Burch
colposuspensie (25). Het
betreft kleine studie met
een korte follow-up (17m).
Zolang er geen duidelijk
antwoord komt op de vraag
of één mesh voldoende is
wordt best zowel anterieur
als posterieur een mesh
geplaatst gezien een sacrocolpopexie
tot doel heeft de
suspensie van de ganse
vaginakoepel te herstellen.
Bij een concomitante rectocoele
wordt gepoogd om de
mesh te fixeren op het perineaal
lichaam. Hoewel niet
duidelijk aangetoond adviseert Wattiez om het inplant te
fixeren op de m. puborectalis in plaats van op het perineaal
lichaam om zo het risico op postoperatieve functionele
darmklachten en inplanterosie te verminderen (26).
De fixatie gebeurd bij voorkeur door middel van niet resorbeerbare
hechtingen en over een zo groot mogelijk oppervlak.
Vaginale fixatie van het materiaal met staples wordt
afgeraden wegens het risico op erosie van de staples in de
vagina en het risico op dyspareunie (27).
Fixatie van de mesh op
het promontorium
De fixatie kan gebeuren door middel van staplers (EMSendostapler,
Ethicon), hechtingen of beenankers (Tacker,
Tyco). Boukerrou et al vergeleek de laatste twee technieken
en vond dat hechtingen resulteerden in een betere
biomechanische sterkte dan beenankers (28). Beenankers
zouden daarenboven een hoger risico hebben op spondylodiscitis
(2-3%) dan hechtingen omdat ze het ligament
45

dieper binnendringen (5mm) dan hechtingen (2-3mm).
Staples of nietjes dringen het ligament even diep binnen
als hechtingen en zijn bij een laparoscopie technisch eenvoudiger
te plaatsen van hechtingen (28).
Sluiten van het peritoneum
Het peritoneum wordt gesloten over het meshmateriaal
om adhesievorming en mesh-erosie in darm te voorkomen.
Recent werd in een studie de noodzaak voor
peritonealisatie in vraag gesteld omdat volgens de auteurs
het peritonealisatieproces de oorzaak zou zijn van
bijkomende complicaties zoals ureterletsels, bloeding en
darmtrauma (29). In deze retrospectieve studie uitgevoerd
bij 121 patiënten (follow-up 19m) was het niet sluiten
van het peritoneum niet geassocieerd met meer darmcomplicaties
(29).
Mesh-erosie in de darm is een zeldzame en ernstige complicatie
die soms pas jaren na de ingreep optreedt zodat
op basis van een kleine retrospectieve studie met een
korte follow-up het reperitonealiseren niet achterwege
kan worden gelaten. Belangrijk bij het sluiten van het peritoneum
is dat er geen peritoneale openingen overblijven
gezien een kleine opening volstaat voor een darmherniatie.
Na een sacrocolpopexie is de noodzaak voor een
heringreep voor een dundarmobstructie 1,1% (0,6-8,6%)
(30-32)
Culdoplastie of douglasobliteratie
Een Moschowitz of Halban culdoplastie wordt door verschillende
auteurs beschreven als preventie voor enterocoeles
(20, 33). Het nut van sluiten van de douglas in de
preventie van enterocoeles is niet bewezen.
Uitkomst
Anatomisch of objectief succes, gedefinieerd als de afwezigheid
van een apicale prolaps varieert tussen 78-100%
en tussen 58-100% indien gedefinieerd als de afwezigheid
van prolaps ter hoogte van alle compartimenten (41).
Het ultieme doel van prolapschirurgie is een goed
functioneel resultaat zowel op sexueel, mictie als stoelgangsgebied.
Zakkingsklachten. Sacrocolpopexie is succesvol in het
behandelen van zakkingsklachten. In een studie van
Maher was meer dan 90% van alle patiënten vrij van enige
vorm van zakkinggevoel 2 jaar na de ingreep (7).
Blaassymptomen. Veel patiënten die een sacrocolpopexie
ondergaan hebben preoperatief reeds last van incontinentie
of urinaire retentie. Fitzgerald toonde aan dat prolapsheelkunde
in het algemeen tot 90% van alle preoperatieve
uriniare retenties kan oplossen (42).
46 Gunaïkeia • Speciaal nummer
Het effect van een sacrocolpopexie op urinaire incontinentie
is complex. Valaitis en Stanton beschreven een verslechtering
van de bestaande incontinentie of de novo
stress-incontinentie bij 12% van de patiënten (43). De
voorspelling van het effect van een sacrocolpopexie op de
urinaire continentie is moeilijk. Bij patiënten met symptomen
van urinaire incontinentie, die urodynamisch kunnen
worden bevestigd bij reductie van de prolaps moet een
anti-incontinentie-ingreep worden overwogen. De grote
uitdaging is de voorspelling van de novo stress bij patiënten
zonder symptomen van urinaire incontinentie. De
exacte sensitiviteit en specificiteit van een reductiemethode
zoals het gebruik van een pessarium, een sims speculum
of een vaginale wiek zijn niet gekend.
Het routinegewijs uitvoeren van een anti-incontinentieingreep
bij elke sacrocolpopexie zal meest waarschijnlijk
leiden tot overbehandeling. Gezien er geen goede test
bestaat om postoperatieve urinaire incontinentie te voorspellen
kan men ook het postoperatief resultaat afwachten.
Bij patiënten met symtomatische urinaire incontinentie
kan dan een TVT of TOT worden uitgevoerd.
Irritatieve blaasklachten kunnen verbeteren na een sacrocolpopexie.
In de studie van Pilsgaard bij 35 patiënten verdwenen
de urge klachten en de frequency bij respectievelijk
75 en 80% van de patiënten. (30).
Darmfunctie. Het effect van een sacrocolpopexie op defaecatie
is eveneens complex. Functionele aandoeningen van
de darm zijn frequent bij patiënten met urogenitale prolaps
en, het is onduidelijk of de defaecatiemoeilijkheden
de oorzaak of het gevolg zijn van de urogenitale prolaps
(44). De gegevens in de literatuur over het effect op obstipatie
zijn beperkt en contradictoir. In een studie van
Baessler was er een daling van de uitgangsobstipatie van
64% preoperatief tot 38% maar was er een verschuiving
van uitgangsobstipatie naar hoge obstipatie (28%), mogelijks
ten gevolge van rectale denervatie secundair aan de
uitgebreide dissectie (21). In de studie van Cundiff verdwenen
bij 66% van de patiënten de preoperatief aanwezige
obstipatieklachten (20).
Markinovic vond dat bij 80% van de patiënten met een
koepelprolaps en een rectocoele de nood aan splinting en
digitatie verdween na een sacrocolpopexie (31). In twee
andere studies werd een frequentie van de novo obstipatie
beschreven variërend tussen 16 en 26% (45-46).
Seksuele functie. De seksuele functie na sacrocolpopexie is
onvoldoende bestudeerd. De seksuele functie is een complexe
parameter waarbij naast libido, menopauzale status
en voorafgaande heelkunde, ook de toestand van de partner
in rekening moet worden genomen. Baessler vond een
verbetering van de preoperatieve dyspareunie in 89% van
de gevallen (21).

Complicaties
Complicaties van een sacrocolpopexie zijn intra-operatieve
bloeding, letsels ter hoogte van de darm, de ureter of het
rectum, darmobstructie en mesh gerelateerde complicaties
zoals mesh-erosie, mesh-infectie, sinus tract vorming
en spondylodiscitis (Tabel 1).
Een gevreesde complicatie is een bloeding ter hoogte van
de presacrale bloedvaten. Bloedingen ter hoogte van dit
veneus complex zijn soms moeilijk te stelpen omdat de
bloedvaten zich kunnen retraheren onder het sacraal periost.
De bloeding kan eventueel worden gestelpt door
duimschroeven of beenwax.
Darmobstructie kan het gevolg zijn van inklemming van
darm in een peritoneale opening of strangulatie rondom
een adhesie.
Lange-termijn-complicaties zijn meestal het gevolg van de
aanwezigheid van meshmateriaal. Dit kan eroderen in de
vagina (47), de blaas (48) of het rectum (49).
De incidentie mesh-erosie varieert tussen 0 en 27% met
een gemiddelde incidentie van 4% (41). De meeste erosies
ontstaan binnen de eerste twee jaar na de ingreep maar
sommige presenteren zich veel later.
Risicofactoren voor mesh-erosie zijn de chirurgische toegangsweg,
(abdominaal vs gecombineerd vaginaal-abdominaal),
de aard van de concomitante ingrepen en het
meshmateriaal.
Visco vond een zevenmaal hogere erosie incidentie bij een
gecombineerd vaginaal- abdominale sacrocolpopexie dan
bij een abdominale sacrocolpopexie (3,2%, abdominale
colpopexie vs 20%, vaginaal-abdominale colpoperineopexie;
P < 0,005) (24).
Het openen van de vagina geeft vermoedelijk aanleiding
tot contaminatie van het meshmateriaal met vaginale
microben wat de kans op erosie verhoogt.
Hoewel de gegevens in de literatuur niet éénvormig zijn,
zou ook een concomitante totale hysterectomie de kans
op erosie verhogen. Culligan rapporteerde een mesh-erosie
frequentie van 3 op 11 patiënten (27,3%) die een concomitante
hysterectomie ondergingen versus 3 op 234
(1,3%) bij zij die er geen ondergingen (p < 0,001)(32).
Brizzolara daarentegen vond geen enkele mesh-erosie bij
64 patiënten die een sacrocolpopexie met een concomitante
hysterectomie ondergingen en gemiddeld bijna 3
jaar werden opgevolgd (50).
Tabel 2: Laparoscopische sacrocolpopexie.
Auteurs Mesh N Follow-up Afwezigheid Afwezigheid Complicaties * Conversie-
(m) koepelprolaps prolaps (%) ratio(%)
(%) alle comp (%)
Nezhat et al. Mersilene/ 15 3-40 100 100 7 (7 bloeding) 7
1994 Gore-Tex
Cosson et al. Mersilene 83 11 100 98,8 8,4 (1,2 rectum letsel; 7,2
2002 2,4 blaasletsel;
3,6 heringreep voor
bloeding;
1,2 mesh erosie)
Gadonneix et al. Mersilene 46 24(12-60) 95,6 83 7 (7 blaasletsel) 11
2004
Antiphone et al. Polyester 108 17(1-68) 96 75 6.5 (2,8 blaasletsel; 2,8
2004 0,9 dundarmletsel,
0,9 dundarmischemie
0,9 dundarmobstructie;
0,9 spondylodiscitis
Elliott et al. Prolene 20 5,1(1-12) 100 95 15 (10 infectie 5
2004 traocar opening;
5 mesh erosie)
Ross et al Prolene 43 60 93 93 14 (4,6 dundarm-
2005 obstructie,
9,3 mesh erosie)
Rozet et al. Polyester 363 14,6 (6-60) 100 96 3,7 (0.8 mesh erosie, 2,2
2005 0,5 mesh infectie,
0,3 spondylodiscitis,
0,3 dundarmobstructie,
0,3 hernia trocaropening,
0,6 hypercapnia,
0,9 bloeding)
* Complicaties: Operatieve complicaties: bloeding, orgaanletsels, hypercapnie, Postoperatieve complicaties: bloeding waarvoor heringreep of
transfusie, darmobstructie, wondproblemen, wondhernia’s, mesh-erosie, mesh-infectie, spondylodiscitis
47

Mesh-infectie is een zeldzame maar ernstige complicatie.
Laattijdige infecties zijn meestal het gevolg van een opstijgende
infectie vanuit een mesh-erosie.
Vertebrale osteomyelitis of spondylodiscitis is een zeldzame
complicatie die ontstaat door spreiding van kiemen
uit een geïnfecteerd mesh naar het sacrum. Patiënten presenteren
zich meestal met lagerugpijn uitstralend in beide
benen (51).
Laparoscopische sacrocolpopexie
Begin de jaren 90 werden de eerste ervaringen met laparoscopische
sacrocolpopexie beschreven (34). De laparoscopie
biedt verschillende voordelen zoals een betere
visualisatie van het operatieveld, de mogelijkheid om met
relatief gemak diep in het bekken te opereren en een sneller
postoperatief herstel. Ondanks deze gerapporteerde
voordelen heeft de laparoscopie de open techniek niet
verdrongen. De voornaamste reden hiervoor is dat de
techniek een belangrijke laparoscopische ervaring vereist
en hierdoor door veel chirurgen met enige terughoudendheid
wordt bekeken.
Bovendien zijn er geen gerandomiseerde onderzoeken
beschikbaar die beide technieken hebben vergeleken
zodat tot op heden niet is aangetoond dat de laparoscopische
techniek even succesvol, laat staan superieur zou
zijn aan de open techniek.
Verschillende studies hebben de haalbaarheid van een
laparoscopische sacrocolpopexie aangetoond (34, 35). In
de literatuur wordt een conversieratio naar laparotomie
beschreven die varieert tussen 0 en 11% (Tabel 2). De frequentst
gerapporteerde redenen voor conversie zijn intraoperatieve
bloeding, uitgebreide adhesievorming, moeilijke
dissectie van het promontorium en intraoperatieve
hypercapnie. De operatieduur schommelt meestal tussen
de 2 en 3 uur en vermindert naarmate de leercurve vordert
(34, 35). De uitkomst van de laparoscopische techniek is
vergelijkbaar met de open techniek (Figuur 1). In de twee
grootste) studies werden succespercentages beschreven
van ongeveer 95% na een gemiddelde follow-up van 12
en 14 maanden (35, 39). In de studie van Ross was 93%
van de patiënten prolapsvrij 5 jaar na de ingreep (40).
De complicaties die vermeld worden in de verschillende
reeksen zijn vergelijkbaar met de open techniek.
Recent werden de ervaringen met robotgeassisteerde
laparoscopische sacrocolpopexie beschreven (36).
Ondanks de hoge kost kan de robot het veralgemeende
gebruik van de laparoscopische sacrocolpopexie verhogen
omdat het minder laparoscopische vaardigheden vereist.
48 Gunaïkeia Vol ? n°? - 200?
Conclusie
Prolaps van de vaginakoepel kan zowel via vaginale als
abdominale weg worden gecorrigeerd. De abdominale
sacrocolpopexie is geassocieerd met minder koepelprolapsrecidieven
en met een betere seksuele functie dan de
sacrospinale fixatie. Sacrocolpopexie is daarentegen wel
duurder en geassocieerd met een hogere morbiditeit
zodat de vaginale toegangsweg een efficiënte toegangsweg
is bij patiënten met een ernstige co-morbiditeit. Er
zijn geen quasi geen studies beschikbaar die de verschillende
vaginale technieken hebben vergeleken zodat het
niet duidelijk is welke vaginale techniek het meest optimaal
is. Laparoscopische sacrocolpopexie verbetert de
visualisatie in het bekken en is geassocieerd met een
lagere morbiditeit dan de open techniek. Er is nood aan
nauwgezette studies met een langdurige follow-up van
zowel het anatomisch als het functioneel resultaat om de
plaats van de laparoscopische sacrocolpopexie in de
correctie van vaginale koepelprolaps beter te kunnen
definiëren.
Referenties
1. Subak LL, Waetjen LE, Van den Eeden S, et al. Cost of pelvic organ prolapse surgery in the
United States. Obstet Gynecol 2001; 98: 646-51.
2. DeLancey JOL. Anatomic spects of vaginal eversion after hysterectomy. Am J Obstet
Gynecol 1992; 166: 1717-28.
3. Marchionni M, Bracco GL, Checcucci V, et al. True incidence of vaginal vault prolapse:
thirteen years of experience. J Reprod Med 1999; 44: 679-84.
4. Sulak PJ, Kuehl TJ, Shull BL. Vaginal pessaries and their use in pelvic relaxation. J Reprod
Med 1993; 38: 919-23.
5. Benson JT, Lucente V, McClellan E. Vaginal versus abdominal reconstructive surgery for treatment
of pelvic support defects: A prospective randomised study with long-term outcome
evaluation. Am J Obstet Gynecol 1996; 175: 1418-22.
6. Lo TS, Wang AC. Abdominal colposacropexy and sacrospinous ligament suspension for
severe uterovaginal prolapse: a comparison. J Gynecol Surg 1998;14: 59-64.
7. Mahrer CF, Qatawneh AM, Dwyer PL, et al. Abdominal sacral colpopexy or vaginal sacrospinous
colpopexy for vaginal vault prolapsed: a prospective randomised study. Am J
Obstet Gynecol 2004; 190: 20-6.
8. Maher C, Baessler K, Glazener CMA, et al. Surgical management of pelvic organ prolapse
in women. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.:
CD004014;pub2.DOI: 10.1002/14651858.CD004014.pub2.
9. Lovatsis D, Drutz HP. Safety and efficacy of sacrospinous vault suspension. Int Urogynecol
J. 2002; 13: 308-13.
10. Paraiso MF, Ballard LA, Walters MD, et al. Pelvic support defects and visceral and sexual
function in women treated with sacrospinous ligament suspension and pelvic reconstruction.
Am J Obstet Gynecol 1996; 175: 423-30.
11. David-Montefiore E, Garbin O, Hummel M, et al. Sacro-spinous ligament fixation peri-operative
complications in 195 cases: visual approach versus digital approach of the sacro-spinous
ligament. Eur J Obstet Gynecol 2004; 116: 71-78.
12. Maher CF, Murray CJ, Carey MP, et al. Iliococcygeus or sacrospinous fixation for vaginal
vault prolapse. Obstet Gynecol 2001; 98(1): 40-4.
13. Karram M, Goldwasser S, Kleenan S, et al. High uterosacral vaginal vault suspension with
fascial reconstruction for vaginal repair of enterocoele and vaginal vault prolapse. Obstet
Gynecol 2001; 185: 1339-44.
14. Barber MD, Visco AG, Weidner AC, et al. Bilateral uterosacral ligament vaginal vault
suspension with site-specific endopelvic fascia defect repair for treatment of pelvic organ
prolapse. Obstet Gynecol 2000; 183: 1365-74.
15. Farnsworth BN. Posterior intravaginal slingplasty for severe posthysterectomy vaginal vault
prolapse: a preliminary report on efficacy and safety. Int Urogynecol J 2002; 13:4-8.
16. Meschia M, Pifarotti P, Spennachio M, et al. A randomised comparison between posterior
IVS and sacrospinous fixation in the management of vault prolapse. Abstract 277
Proceedings International Continence Society 2003.
17. DeLancey JOL, Morley GW. Total colpocleisis for vaginal eversion. Am J Obstet Gynecol
1997; 176: 1228-123.
18. Birnbaum SJ. Rational therapy for prolapsed vagina. Am J Obstet Gynecol 1973; 115: 411-
9.

19. Sutton GP, Addison WA, Livengood CH 3d, Hammond CB. Life-threatening haemorrhage
complicating sacral colpopexy. Am J Obstet Gynecol 1981; 140: 836-837.
20. Cundiff GW, Coates K, Low VH, et al. Abdominal colpoperineopexy: a new approach for
correction of posterior compartment defects and perineal descent associated with vaginal
vault prolapse. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 1345-54.
21. Baessler K, Schuessler B. Abdominal sacrocolpopexy and anatomy and function of the posterior
compartment. Obstet Gynecol 2001; 97:678-84.
22. Bobyn JD, Wilson GJ, Macgregor DC, et al. Effect of pore size on the peel strength of
attachment of fibrous tissue to porous-surfaced implants. Biomedical Materials Research
1982; 16: 571-84.
23. Fitzgerald MP, Mollenhauer J, Bitterman P, et al. Functional failure of fascia lata grafts. Am
J Obstet Gynecol 1999; 181: 1339-46.
24. Visco AJ, Weidner AC, Barber M, et al. Vaginal mesh erosion after abdominal sacral colpopexy.
Am J Obstet Gynecol 2001; 184: 297-302.
25. Antiphon P, Elard S, Benyoussef A, et al. Laparoscopic promontory sacral colpopexy: Is the
posterior recto-vaginal mesh mandatoty. Eur Urol 2004; 45: 655-61
26. Wattiez A, Canis M, Mage G, et al. Promontofixation for treatment of prolapse. Urologic
Clinics of North America 2001; 28(1): 151-7.
27. Cosson M, Vinatier D, Rajabally R, et al. Rejection of stapled prosthetic mesh after laparoscopic
sacropexy. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1999; 10: 349-50.
28. Boukerrou M, Orazi G, Nayama M et al. Promotofixation procedure: use of non-absorbable
sutures or tackers? J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003; 32: 524-8.
29. Elneil S, Cutzner AS, Remy M, et al. Abdominal sacroscolpopexy for vaginal vault prolapse
without burial of mesh: a case series. Br J Obstet Gynecol 2005; 112: 486-9.
30. Pilsgaard K, Mouritsen L. Follow up after repair of vaginal vault prolapse with abdominale
colposacropexy. Act Obstet Gynecol Scand. 1999; 78: 66-70.
31. Markinovic SP, Stanton S. Triple compartment prolapse: sacrocolpopexy with anterior and
posterior mesh extension. Br J Obstet Gynecol 2003; 110: 323-6.
32. Culligan PJ, Murphy M, Blackwell I, et al. Long-term success of abdominal sacral colpopexy
using synthetic mesh. Am J Obstet Gynecol 2002; 187: 1473-80.
33. Addison WA, Bump RC, Cundiff GW, et al. Sacral colpopexy is the preferred treatment for
vaginal vault prolapse in selected patients. J Gynecol Tech 1996; 2: 69-74.
34. Nezhat CH, Nezhat F, Nezhat C. Laparoscopic sacral colpopexy for vaginal vault prolapse.
Obstet Gynecol 1994; 84: 885-8.
35. Cosson M, Rajabally R, Bogaert E, et al. Laparoscopic sacrocolpopexy, hysterectomy and
Burch colposuspension: feasibility and short-term complications of 77 procedures. J Soc
Lap Surg 2002; 6: 115-9.
36. Elliott DS, Frank I, DiMarco DS, et al. Gynecologic use of robotically assisted laparoscopy:
sacrocolpopexy for the treatment of high-grade vaginal vault prolapse. Am J Surg 2004:
188: 52S-56S.
37. Sundaram CP, Venkatesh R, Landman J, et al. Laparoscopic sacrocolpopexy for the correction
of vaginal vault prolapse. J Endourol 2004; 18(7): 620-3.
38. Gadonneix P, Ercoli A, Salet-Lizée D, et al. Laparoscopic sacrocolpopexy with two separate
meshes along the anterior and posterior vaginal walls for multicompartment pelvic organ
prolapse. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004; 11(1): 29-35.
39. Rozet F, Mandron E, Arroyo C, et al. Laparoscopic sacral colpopexy approach for genitourinary
prolapse: experience with 363 cases. Eur Urology 2005; 47: 230-6.
40. Ross JW, Preston M. Laparoscopic sacrocolpopexy for severe vaginal vault prolapse: five
year outcome. J Minim Invsive Gynecol 2005; 12(3): 221-6.
41. Nijgaard IE, McCreery R, Brubaker L, et al. for the Pelvic Floor Disorders Network.
Abdominal sacrocolpopexy: a comprehensive review. Obstet Gynecol 2004; 104: 805-23.
42. Fitzgerald MP, Kulkarni N, Fenner D. Postoperative resolution of urinary retention in
patients with pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: 1631-4.
43. Valaitis SR, Stanton SL. Sacrocolpopexy: a retrospective study of clinician’s experience. Br J
Obstet Gynecol 1994; 101: 518-22.
44. Spence-Jones C, Kamm MA, Henry MM, et al. Bowel dysfunction: a pathogenic factor in
urogenitale prolapse and urinary stress incontinence. Br J Obstet Gynecol 1994; 101: 147-
152.
45. Geomini PM, Brolmann, van Binsbergen NJ, et al. Vaginal vault suspension by abdominal
sacral colpopexy for prolapse: a follow-up study of 40 patients. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 2001; 94: 234-8.
46. Virtanen H, Hirvonen T, Mäkinen J, et al. Outcome of thirty patients who underwent repair
of posthysterectomy prolapse of the vaginal vault with abdominal sacral colpopexy. J Am
Coll Surg 1994; 178: 283-7.
47. Kohli N, Walsh PM, Roat TW, et al. Mesh erosion after abdominal sacrocolpopexy. Obstet
Gynecol 1998; 92: 999-1004.
48. Patsner B. Mesh erosion into the bladder after abdominal sacrocolpopexy. Obstet Gynecol
2000; 95:1029.
49. Kenton KS, Woods MP, Brubaker L. Uncomplicated erosion of polytetrafluoroethylene
grafts into the rectum. Am J Obstet Gynecol 2002; 187: 233-4.
50. Brizzolara S, Pillai-Allen A. Risk of mesh erosion with sacral colpopexy and concurrent hysterectomy.
Obstet Gynecol 2003; 102(2): 206-310.
51. Salman MM, Hanock AL, Hussein AA, et al. Lumbosacral spondylodiscitis: an unreported
complication of sacrocolpopexy using mesh. Br J Obstet Gynecol 2003; 110: 537-8.
Biosynthetische mesh - Mesh biosynthétique
INFORMATION & WORKSHOPS: 014 28 69 52
BARD Benelux: Hagelberg, 2 - 2250 Olen
info.uro@crbard.com
A conformable, light and soft mesh
limiting the risks of visceral erosion

G0834N_2005
50
UROGYNAECOLOGIE
Gunaïkeia • Speciaal nummer
Moet er (nog)
een matje zijn?
Jan Deprest 1,2 , Fang Zheng 1 , Maja Konstantinovic 1 ,
Federico Spelzini 1,2 , Filip Claerhout 2 , Eric Verbeken 3 ,
Dirk De Ridder 4
1. Centrum Heelkundige Technologieën, Faculteit Geneeskunde KU Leuven
2. Multidisciplinair Bekkenbodemcentrum, UZ Leuven, KUL
3. Pathologische Ontleedkunde, UZ Leuven, KUL
4. Urologie, UZ Leuven, KUL
KEYWORDS: PROLAPSE – PELVIC FLOOR – IMPLANT – FASCIA –
SURGERY
Samenvatting
Het lijkt erg aantrekkelijk om bij fasciale reconstructies, zoals bij bekkenbodemchirurgie,
implantaten te gebruiken om de resultaten te verbeteren. Bij
de synthetische implantaten lijkt de keuze in eerste instantie te moeten vallen
op type I monofilamentaire polypropyleenproducten, omdat die het best
bestudeerd zijn. Ze zijn sterk omdat ze door hun erg open structuur goed
verankerd worden. Synthetische producten veroorzaken echter een zeer
hevige inflammatoire reactie, en de oudere producten kunnen ook te stijf of
ruw zijn. Mogelijk houden al deze factoren verband met lokale complicaties
zoals erosies en pijn. Multifilamentaire materialen zijn minder goed bestudeerd;
er wordt gevreesd dat ze meer vatbaar zijn voor infecties. Om die
reden introduceerde men “biologische” implantaten, waarbij de laatste jaren
producten van varkenscollageen toonaangevend zijn. We deden enkele experimentele
studies, waaruit bleek dat deze implantaten inderdaad een veel
beperkter inflammatoire reactie uitlokken. We stelden vast dat SIS, een niet
“cross linked” product, snel vervangen wordt door een littekenweefsel, dat
na 3 maanden even sterk is als een herstel met Prolene. Wel waren er wat
lokale problemen zoals vochtaccumulatie tussen de lagen van het product.
Pelvicol komt initieel sterker voor, maar het product wordt niet echt geïntegreerd,
eerder ingekapseld door de gastheer. Er is zeer weinig interactie,
zowel in de vroege inflammatoire fase als in het fibroseproces. Vermoedelijk
is dat de oorzaak dat de treksterkte na een maand zwakker is dan die van
Prolene implantaten. Dit probleem wordt voorkomen door poriën in Pelvicol
te maken. Bij konijnen, die gebruikt worden voor langere termijn studies, zijn
er argumenten dat op termijn de treksterkte van collageen implantaten
afneemt. Dit onderlijnt de nood aan klinische studies die de plaats van deze
nieuwe implantaten zal moeten bepalen.

Hoge falingscijfers van
prolapschirurgie
De prevalentie van prolaps wordt op 30 tot 50% geschat
(Flynn, 2002; Birch et al, 2002). Dit kan in de toekomst
alleen maar stijgen omwille van de langere levensverwachting
en stijgende activiteitsgraad van de bevolking.
Operatief herstel is de belangrijkste behandeling van prolaps,
waarbij in de regel een primair herstel van identificeerbare
fasciale defecten wordt uitgevoerd. De kans op
recidief binnen de 12 jaar is ruw geschat in de grootteorde
van één op drie (Olsen et al, 1997). Dit heeft mogelijk
te maken met het feit dat het eigen weefsel gebruikt
wordt om het herstel uit te voeren, wat uit de aard van de
zaak deficiënt en dus kwalitatief slecht zou zijn.
In analogie met de trend in de abdominale wandherniachirurgie,
en om de resultaten te verbeteren, zou men het
chirurgisch herstel kunnen versterken met implantmateriaal
(Bellon et al 1998; Ferrando et al, 2003). Het implantaat
is er om bijkomende steun en sterkte aan de constructie
te geven en dit door diens intrinsieke fysische
eigenschappen en de progressieve integratie in de “gastheer”.
Het meest gebruikte materiaal vandaag is macroporeus
polypropyleen. Het is niet resorbeerbaar en erg sterk;
het induceert ter plekke een fikse, permanente inflammatoire
reactie en fibroseproces. Er zijn ook lokale neveneffecten
bekend, zoals krimp, pijn, infectie, erosie en voor
zover intraperitoneaal gebruikt, adhesies. Mogelijk zijn
deze complicaties frequenter wanneer ze urogenitaal
geïmplanteerd worden. Er is dus plaats voor verbetering.
Men is dan ook voortdurend op zoek naar materialen die
beter compatibel zijn met de gastheer, zonder dat die aan
sterkte inboeten. Recent wordt de markt overspoeld met
“bio”-materialen, afkomstig van andere diersoorten, en
binnenkort waarschijnlijk ook artificieel gemaakt. Er wordt
verhoopt dat deze materialen minder lokale complicaties
geven, maar vooralsnog is dit niet bewezen. In deze bijdrage
pogen we U te oriënteren in de weelde van materiaalsoorten.
We vatten voor U verder het experimenteel
werk van enkele jonge collega’s samen, die in ons laboratorium
deze “bio”-materialen en ook andere nieuwere
producten evalueren.
Algemene vereisten en indeling
van implantmaterialen
Implantaten zijn vreemde lichamen, en verwekken dan
ook een voorspelbare cascade van effecten. Idealiter zijn
zij een driedimensionale steun of matrix die cellen van de
gastheer in die mate sturen dat een remodelleerproces op
gang wordt getrokken en waar nodig ook gehouden.
Waar aanvankelijk acute, later chronische inflammatie predomineert,
gaat dit proces over in fibrose, waarbij zowel
bindweefsel wordt neergezet en bloedvaten worden aan-
gemaakt. Op die manier integreert de gastheer het
implantaat. Meestal is dit een permanent proces van
remodellering, zoals dat bijvoorbeeld ook in het bot
bestaat. Waar het in eerste instantie om littekenvorming
lijkt te gaan, waar de meesten van ons een inert proces
onder verstaan, gaat het in feite om een dynamisch en
permanent proces in levende weefsels. Dit litteken dient in
het geval van een fasciale reconstructie, zowel sterk als
permanent te zijn, en omwille van de vaginale lokalisatie
en functie, best toch erg soepel. De reactie van de gastheer
kan zowel insufficiënt zijn, met faling tot gevolg, als
overmatig, wat dan weer lokale neveneffecten uitlokt. Al
deze eigenschappen worden in ruime mate bepaald door
de keuze van het implantmateriaal.
Ideaal gesproken is een implantaat chemisch en fysisch
stabiel, soepel, licht en in zekere mate elastisch, liefst ook
transparant. Men moet het kunnen steriliseren zonder dat
de fysico-chemische eigenschappen verloren gaan. Het
moet leverbaar zijn in alle mogelijke maten en vormen, en
dit voor een betaalbare prijs. Het mag geen lokale neveneffecten
induceren en het weerstaat best aan infectie
(Cumberland, 1952; Scales, 1953). Het is duidelijk dat dergelijk
universeel toepasbaar product vooralsnog niet op de
markt is. Intussen is er een steeds groeiend gamma van
implantaten, die elk hun plaats claimen.
Men kan implantmaterialen op verschillende manieren
indelen. Een eerste mogelijkheid is benoeming naar
Figure 1: Cross section of multifilament (left) and
monofilament (right) material. Multifilamentary materials are
woven out of braided strains, composed by individual
filaments. Monofilamentary implants are woven from
individual filaments.
Multifilament material Monofilament material
- filament strain = filament
samenstelling of afkomst (synthetisch of “bio”-materialen).
Synthetische kan men dan verder onderscheiden op
hun al dan niet resorbeerbaar karakter (niet afbreekbaar,
composiet of resorbeerbaar), volgens de structuur van de
vezels (mono- of multifilamentair) en de poriegrootte
(Amid 1997) (Tabel 1). Biologische producten zijn autoloog
(patiënte fungeert als eigen donor; bv. fascia lata
51

strip) of hetereloog. In het laatste geval gaat het om allogreffes
(zelfde species als gastheer; bv. humane cadaver
fascia) dan wel xenogreffes, waarbij het materiaal van een
ander species afkomstig is (bv. bovien pericardium, varkenscollageen
matrices).
Synthetische producten
Deze materialen kunnen makkelijk aangemaakt in de kwaliteit,
sterkte, vorm en samenstelling nodig volgens de
Tabel 1. Indeling van synthetische implantaten (uit: Deprest J, et al. Internat Congres Series, 2005).
geplande toepassing en dat voor een redelijke prijs. Door
het kunstmatig fabricatieproces is er geen gevaar voor
overdracht van bacteriën, virussen of zelfs prionen. De
weefselreactie is voorspelbaar, en het integratieproces kan
beïnvloed worden naargelang de soort materiaal en hoe
dit geweven wordt.
De niet resorbeerbare materialen zijn gevoelig aan infectie,
en sommige materialen geven nogal wat lokale complicaties.
Resorbeerbare materialen zijn dan weer een tijdelijke
matrix voor de gastheer, die een voldoende sterke
en blijvende weefselreactie dient te genereren tegen de
tijd dat het implantaat verdwenen is. Zij hebben dan weer
het voordeel dat ze geen blijvende pleisterplaats voor
infectie zijn.
Matjes kunnen gemaakt van enkelvoudige filamenten
(monofilamentair) die volgens een bepaald patroon zijn
geknoopt. De aard en dikte van dit filament, evenals de
densiteit van de filamenten (omgekeerd evenredig met de
52 Gunaïkeia • Speciaal nummer
poriegrootte), bepalen de fysische kwaliteiten, zoals soepelheid,
elasticiteit, en transparantie. Het knopen geeft
een meer open constructie aan het matje, en het knooppatroon
beïnvloedt de stijfheid en elasticiteit in de verschillende
richtingen. Verschillende, maar dan fijnere filamenten
kunnen ook gesponnen worden in een grotere
draad (multifilamentair), die dan op diens beurt verder
geknoopt of geweven wordt tot een matje (Figuur 1). Op
die manier ontstaan kleine openingen tussen de individuele
kleine filamenten (interstitia genaamd) en tussen de
daarmee gesponnen draden (poriën). Het knopen is van
Component Trade name Fibre type Pore size
Type I:
Totally macroporous Polypropylene Prolene (Ethicon) Monofilament Macro
Marlex (Bard) Monofilament Macro
Surgipro* SPMM (Tyco) Monofilament Macro
Polypropylene/Polyglactin 910 Vypro I, II (Ethicon) Mono-multifilament Macro
Polyglactin 910 Vicryl (Ethicon) Multifilament Macro
Type II:
Totally microporous
Type III:
Expanded
polytetrafluoroethylene
Gore-Tex (Gore) Multifilament Micro
Macro-micro Polyethylene Mersilene (Ethicon) Multifilament Micro/Macro
Polytetrafluoroethylene Teflon (Gore) Multifilament Micro/Macro
Braided polypropylene Surgipro* SPM (Tyco) Multifilament Micro/Macro
Braided polypropylene –
open weave
Surgipro* SPMW (Tyco) Multifilament Micro/Macro
Perforated Expanded
Polytetrafluoroethylene
Mycro-mesh (Gore) Multifilament Micro/Macro
Type IV:
Submicronic pore size Polypropylene sheet Cellgard Monofilament Submicro
die aard dat men het materiaal ook moet kunnen versnijden
waarbij (1) het niet uit elkaar valt, (2) liefst niet te veel
versnippert en (3) geen scherpe randen gaat vertonen.
In al die openingen in het implantaat kunnen cellen van de
gastheer (endotheel, fibroblasten, cellen van het immuunsysteem)
migreren, maar kunnen ook bacteriën huizen.
Multifilament materialen zijn algemeen gesproken meer
plooibaar en soepeler dan monofilament materialen van
dezelfde sterkte. Een niet plooibaar materiaal kan op het
eerste zicht sterk lijken, maar kan dan ook gaan vouwen,
wat dan weer lokale klachten geeft. Grote poriën maken
het materiaal soepelder dan hetzelfde product met kleinere
poriegrootte. De grootte van de poriën en interstitia
is ook belangrijk voor het integratieproces. De poriegrootte
dient > 75µm te zijn om goede verankering
mogelijk te maken, door vlotte infiltratie van fibroblasten
en bloedvaten. Indien natuurlijk onbeperkt groot, zal het
implantaat mechanisch zwak worden. De dimensies van
de kleinere poriën of interstitia kunnen belangrijk zijn voor

migratie van kleinere elementen, zoals bacteriën (gewoonlijk
< 2µm), polynucleairen (9-15µm) en macrofagen (15-
20µm). Bij de productie is het dus een kwestie van de
balans te maken tussen niet te klein (infectiegevaar) en
niet te groot (te zwak). Materiaal dat geen poriën heeft
verhindert migratie van cellen en zelfs van intercellulair
water, wat dan weer vochtopstapeling kan geven.
De poriegrootte is dan ook de hoeksteen van een classificatie
die voorgesteld werd door Amid (Tabel 1). Verdere
Figuur 2: Surgipro multifilament materiaal (boven; x 38;
Auto Suture European Services Centre, Elancourt, France),
en Marlex (a; Bard, Haasrode, Belgium), wat een
monofilamentair materiaal is. Inzet (b) toont het effect van
multifilamantair spinnen en weven.
Figuur 3: Surgisis (www.Cooksis.com en Cook Biotech
Incorporated).
onderverdelingen zijn gebaseerd op het mono- of multifilamentair
karakter van de draad waarmee het matje is
gemaakt, en of de grondstof al dan niet (gedeeltelijk)
resorbeerbaar is. De meest gebruikte grondstof is polypropyleen.
Fabrikanten trekken daar zowel monofilamentaire
draad van, waarmee niet resorbeerbare hechtingen, en
matjes kunnen geknoopt. Maar ze spinnen er ook multifilamentaire
draden mee, waar dan multifilamentaire draden
of matjes mee kunnen geweven worden. Vroeger
waren monofilamentaire matjes vaak dens van construc-
tie, met dikke filamenten, waardoor ze relatief hard en
weinig soepel aanvoelden (bv. de oudere Marlex en
Prolene matjes). Multifilamentaire matjes voelen in de
regel zachter en meer plooibaar aan, en zijn ook lichter
gemaakt. Polypropyleen is een erg stabiel materiaal, al dan
niet gekleurd, en zeer goedkoop. Sommige fabrikanten
brengen van datzelfde polypropyleen verschillende afleveringsvormen
op de markt. Zo verkoopt Ethicon verschillende
Prolene producten, zoals het wat densere originele
Prolene, maar ook Gynemesh en het zeer open
geweven, soepele PS. Surgipro is een lijn polypropyleenproducten
van Tyco, en deze vlag dekt zowel een monoals
multifilamentaire lading (Tabel 1; Figuur 2).
Macroporeus wordt gedefinieerd als een porie diameter
van > 75µm; microporeus is ≤ 75µm. Het is nog niet duidelijk
hoe men bvb. collagen coated polypropyleen
(Pelvitex (Sofradim en Bard) moet klasseren.
Biologische implantaten
Biologische implantaten zouden een alternatief zijn omdat
men hoopt dat ze minder –nefaste – vreemdlichaamreacties
uitlokken. Inderdaad, een overdreven reactie tegen
implantmateriaal kan allerlei lokale symptomen veroorzaken
zoals krimp (wat vaginale vernauwing en verkorting
kan geven), erosie of deformatie, wat dan weer afscheiding,
pijn, dyspareunie, infectie en functionele blaas- of
darmklachten kan uitlokken. Als men dit kan vermijden
door het gebruik van alternatieve implantaten, zonder dat
dit ten koste van de stevigheid gaat, dan zijn we al een
grote stap vooruit. Toch zijn dit soort implantaten geen
onverdeeld succes. Ze worden gewoonlijk ingedeeld in
autologe implantaten, waar de patiënt zelf als donor dient
voor het verstevigend materiaal. Het best gekende voorbeeld
is het gebruik van fascia lata of rectus abdominis.
Prelevatie van het toekomstig implantaat veroorzaakt
lokaal uiteraard esthetische en functionele klachten, eigen
aan de nodige incisies en het trauma. Ook is het niet denkbeeldig
dat er in het gepreleveerde bindweefsel onderliggende
zwakheden of defecten zijn, om te beginnen al
dezelfde intrinsieke zwakte die de patiënte reeds in de
bekkenbodemfascia’s heeft. Heterologe implantaten,
meestal cadavermateriaal, hebben deze nadelen niet. Daar
rijzen dan weer andere zorgen, met name het potentiële
gevaar van overdracht van infectieuze agentia van de
donor naar de gastheer. Ze zijn bovendien erg duur,
schaars en komen uiteraard in beperkte maten en oppervlaktes.
Het is zeer de vraag of deze fasciale greffes een
stevig remodelleerproces uitlokken. Autolyse bleek in
enkele bioptiestudies vaak voor te komen. Op korte tot
middenlange termijn worden deze greffes gedeeltelijk of
geheel geresorbeerd. In elk geval is de inflammatoire reactie
in vergelijking eerder beperkt.
Vandaag maken vooral de xenogene implantaten-furore.
Runderen raakten wat onpopulair na de BSE-perikelen. De
meeste materialen zijn vandaag afkomstig van speciaal
53

Tabel 2: Indeling van bio-implantaten. (uit: Deprest J, et al. Internat Congres Series, 2005).
Component Trade name (non limitative list)
Autologous grafts Rectus fascia -
Fascia lata -
Vaginal mucosa -
Allografts Fascia lata -
Dura mater Lyodura
Xenografts Porcine dermal cross-linked collagen Pelvicol; Pelvisoft, Pelvilace (Bard)
Porcine non-cross linked small intestine submucosal collagen Surgisis (Cook)
Porcine dermal non-cross linked collagen InteXen (AMS)
daartoe gekweekte varkens, hetzij van de submucosa van
dundarm of dermis. Het productieproces wordt van
kweek, voeding, tot slachting, bewerking en aflevering
van het product zorgvuldig gedocumenteerd. Deze materialen
zijn in principe een acellulaire collageenmatrix, wat
hen weinig of niet immunogeen maakt. Deze matrix kan
al dan niet “cross linked” zijn: dit proces beschermt de
matrix tegen degradatie door collagenolytische enzymes.
Of dit een durende bescherming is werd recent door onze
groep in vraag gesteld (Claerhout et al, 2003). Matrices
zonder cross linking zijn na een paar maanden niet meer
herkenbaar, en moeten het hebben van een snelle én stevige
remodelling door de gastheer (Badylak et al, 2002).
Wij hebben klinische en experimentele ervaring met twee
producten uit deze groep. Surgisis is gemaakt van varkens
“small intestinal submucosa” (SIS; figuur 3). Bij de bereiding
worden alle cellen verwijderd, en blijft een acellulair
collageen (type I, III en V) netwerk over, waarin de nodige
elementen van de extracellulaire matrix, inclusief natuurlijke
groeifactoren (TGF-‚ and FGF-2). Het komt op de
markt als gedroogde “bladen”, bestaande uit twee, vier of
acht gecomprimeerde lagen van het originele product.
Het moet gehydrateerd worden voor gebruik en dan pas
kan men de consistentie beoordelen. Het is niet “cross linked”
en wordt dan ook gedegradeerd binnen de 4 tot 12
weken (Badylak et al, 2001; Badylak et al, 1998). De respons
van de gastheer wordt gewoonlijk beschreven als
een “constructief remodelling” proces. In experimenten in
alle mogelijk denkbare toepassingsvelden werd het nut
van het materiaal aangetoond: reconstructie van bloedvaten
(Hiles et al, 1995), spierpezen (Badylak et al, 1995),
dura mater (Cobbe et al, 1999) en blaasreconstructie
(Kropp et al, 1995), buikwanddefecten (Clarke et al, 1996;
Prevel et al, 1995; Badylak et al, 2001).
De experimentele data zijn een beetje tegenstrijdig.
Badylak (2001) kon aantonen dat de treksterkte van een
constructie met SIS na tien dagen weliswaar afneemt met
45%, maar dit na één maand terug stijgt (na remodellering)
om even sterk te worden als dat van het natief of
eigen weefsel. Wij vergeleken in een studie met ratten SIS
met het macroporeuse type I polypropyleen Marlex (Bard).
54 Gunaïkeia • Speciaal nummer
Figuur 4: Doorsnede doorheen de implantaat-zone bij ratten
geïmplanteerd met Prolene (links) of Pelvicol (rechts). Het
materiaal kan gemakkelijk herkend worden op de kleinere
vergroting (a, c). Op grotere vergroting kan men een celrijker
infiltraat zien bij Prolene (b) dan bij Pelvicol (d) . Uit: Zheng F,
et al. 2004
Zoals kon verwacht worden lokt Marlex een veel intensere
inflammatoire reactie uit, met veel vreemdlichaamreactie,
en dientengevolge ook een snellere, en densere collageendepositie
tijdens het fibroseproces. Bij SIS-geïmplanteerde
ratten trad er in de vroege postoperatieve fase vochtaccumulatie
op tussen de vier lagen van het implantaat
(seroma genaamd), en er waren enkele dieren waarbij dit
geïnfecteerd raakte. Na 30d was dat echter allemaal verdwenen.
Aan de andere kant waren er veel minder adhesies
intraperitoneaal, en – ondanks de mindere collageenafzet
– was de treksterkte van SIS, na een zwakkere start,
na 3 maanden vergelijkbaar met dat van Marlex
(Konstantinovic et al, 2005).
Pelvicol is een “cross linked” collageen implantaat
gemaakt van de dermis van varkens. Het komt op de
markt als vellen die redelijk soepel maar toch erg stevig
aanvoelen. Bij het gebruik moet men erover waken dat het
product vochtig blijft, want bij uitdrogen kan het materiaal
“breken” of scheuren. Bij de bewerking wordt het een
fibreus, acellulair collageennetwerk, waarin ook de dermale
elastinevezels bewaard blijven. Hexamethylene-di-

Figuur 5: Foto van het commercieel verkrijgbare Pelvicol
(rechts; Bard), en de modificatie die wij ervan maakten, zijnde
daarin kleine poriën gemaakt (0,7 tot 2,0mm). Rechts is er
een foto te zien van een macroporeus (2mm) implantaat op
de buik van een rat. Deze modificatie deed de treksterkte op
30d stijgen tot op het niveau dat men kan zien bij Prolene
implantaten (uit: Zheng et al, 2005).
Figure 6: Tensiometrie van explantaten bij konijnen wiens
buikwand gereconstrueerd werd met SIS, Pelvicol of Prolene.
X-as: dagen; Y-as: Newton. Uit: Claerhout F, et al. 2003.
N
80
70
60
50
40
30
20
10
0
30 60 90 180 360
Prolene Pelvicol Surgisis
isocyanaat (HMDI) wordt toegevoegd om het collageen te
beschermen tegen afbraak door de gastheer. We vergeleken
in het vertrouwde rattenmodel dit product met een
ander typisch polypropyleen-product, dit keer Prolene
(Johnson & Johnson). Net zoals bij SIS vertoonden de
implantaatzones met Pelvicol een veel beperktere inflammatoire
reactie, en dit voor alle betrokken celtypes. Ook
was de expressie van zogenaamde activatiemarkers
(ICAM-1, CD11b (Figuur 4) beperkter. Daarentegen was de
afzet van collageen bij Pelvicol geïmplanteerde dieren
trager, weliswaar architecturaal beter geordend. Dit
correspondeerde ook met een initieel (15, 30 d) zwakkere
treksterkte dan Prolene.
Deze zwakkere treksterkte correleren wij met het histologisch
aspect van de integratie van Pelvicol ter hoogte van
de implantaatzone. In feite wordt het implantaat omge-
ven met een fibreus kapsel (inkapseling) zonder veel interactie
met de gastheer. In het contactvlak zijn quasi geen
inflammatoire cellen te zien, en ziet men de collageenvezels
netjes parallel lopen met de nog intacte Pelvicol. In
analogie met het concept van “poreuze” synthetische
implantaten, speculeerden we dat een betere ingroei van
fibreus weefsel, en ook een betere neovascularisatie zou
optreden indien het materiaal poreus zou zijn. De enige
openingen in het Pelvicol-implantaat zijn de plaatsen waar
ooit haarpijlen hebben gezeten, en deze openingen zijn
erg klein.
In een nieuwe experimentele studie konden we aantonen
dat deze veronderstelling juist was. De beste resultaten
qua treksterkte werden bekomen bij een poriediameter
van 2,0mm; bij kleinere diameter was er onvoldoende
trekkracht; bij grotere diameter werd het materiaal op
zichzelf te zwak (Zheng et al, 2005). Histologisch kan men
in de poriën bloedvaten en een fibreuze reactie zien, d.i.
infiltratie van fibroblasten en collageendepositie.
Uiteraard is een observatie periode van 90d niet lang,
zeker voor prolapstoepassingen. Voor langere termijn studies
gebruiken we konijnen, die meer geschikt zijn voor dit
type experimenten. Bovendien hebben deze dieren een
hogere druk in de buik; mogelijk bendadert dit iets
meer de klinische situatie en kan hernia-recidief bestudeerd
worden. Bij die dieren deden we twee belangrijke
observaties.
Ten eerste viel de progressieve daling van de treksterkte
van SIS implantaten op. Dit kwam ook overeen met de klinische
bevindingen bij necropsie, waarbij de implantzone
bijna transparant leek, of lokaal “bulging” vertoonde.
Ten tweede bleek dat de helft van de Pelvicol-implantaten
toch lokaal tekenen van degradatie vertoonde (Figuur 6).
De andere helft was intact; wat het verschil tussen beiden
was of veroorzaakte is onbekend. Mogelijk gaat het hier
om een (beperkte?) uitwas van het cross linking-product
HMDI, of toch subklinische infectie. Op histologie waren
daar echter weinig argumenten voor. Of dit ook de verklaring
is voor de progressieve daling van de tensiometrische
kracht van Pelvicol-implantaten is onzeker, maar lijkt
logisch. De “gouden” standaard type I polypropylene
mesh (Prolene in dit experiment) blijken in dit experiment
wel erg stabiel én sterk zoals kon verwacht worden
(Claerhout et al, 2003).
Op het ogenblik van de experimenten was het commerciële
poreuze product Pelvisoft (Bard) nog niet op de
markt, en konden we dat nog niet vergelijken. In elk geval
herhaalden we onze studie met dit nieuwe product, maar
de resultaten zijn hiervan nog niet bekend. Het aantal
varianten van deze biologische producten zal in de
toekomst nog toenemen.
55

Referenties
1. Badylak SF, Kropp B, Mc Pherson T, Liang H, Snyder PW. SIS: A rapidly resorbable bioscaffold
for augmentation cystoplasty in a dog model. Tissue Eng. 1998; 4: 379-387.
2. Badylak SF, Kokini K, Tullius B, Whitson B. Strength over time of a resorbable bioscaffold
for body wall repair in a dog model. J Surg Research 2001; 99: 282-287.
3. Badylak SF, Kokini K, Tullius B, Simmons-Byrd A, Morff R. Morphologic study of small intestinal
submucosa as a body wall repair device. J Surg Research 2002; 103: 190-2002.
4. Bellon JM, J Bujan, LA Contreras, A Carreras-San Martin, Hernando F. Improvement of the
tissue integration of a modified polytetrafluoroethylene prosthesis: Mycro mesh.
Biomaterials 1996; 17: 1265-1271.
5. Birch C and Fynes MM. The role of synthetic and biological prostheses in reconstructive
pelvic floor surgery. Curr Opin Gynecol Obstet 2002; 14: 527-535.
6. Bobyn JD, Wilson GJ, Macgregor DC, Pilaar PM, Weatherly GC. Effect of pore size on the
peel strength of attachment of fibrous tissue to porous-surfaced implants. Biomedical
Materials Research 1982; 16: 571-584.
7. Brun JL, Bordenave L, Lefebvre F, Bareille R, Barbie C, Rouais F, Baquey CH. Physical and
biological characteristics of the main biomaterials used in pelvic surgery. Bio-medical
Materials and Engineering 1992; 2: 203-225.
8. Buck BE, Malinin TI. Human immunodeficiency virus cultured from bone: implications for
transplantation. Clin Orthop 1990; 251: 249-253.
9. Chu CC and Welch L. Characterisation of morphologic and mechanical properties of surgical
mesh fabrics. Journal of Biomedical Materials Research 1985; 19: 903-916.
10. Claerhout F, Deprest J, Zheng F, Konstantinovic M, Lagae P, De Ridder D. Long term evaluation
of the tissue response and mechanical properties of two collagen based and polypropylene
implants in a rabbit model for abdominal wall repair. Neurourology and
Urodynamics, 2003, 5; 516-517
11. Clarke KM, Lantz GC, Salisbury SK, Badylak SF, Hiles MC, Voytik SL. Intestine submucosa
and polypropylene mesh for abdominal wall repair in dogs. J Surg Research 1996; 60:
107-114.
12. Cumberland VH. A preliminary report on the use of prefabricated nylon weave in the
repair of ventral hernia. Med J Aust. 1952;1:143-144.
13. Chvapil M, Holusa R, Kliment K, Stoll M. Some chemical and biological characteristics of a
new collagen-polymer compound material. J Biomed Mater Res 1969; 3: 315-322.
14. Cobb MA, Badylak SF, Janas W, Simmons-Byrd A, Boop FA. Porcine small intestinal mucosa
as a dura substitute. Surg Neurol. 1999;51: 99-104.
15. Farmer L, Ayoub M, Warejcka D, Southerland S, Freeman A, Solis M. Adhesion formation
after intraperitoneal and extraperitoneal implantation of polypropylene mesh. Am Surg
1998; 64: 144-146.
16. Ferrando, J.M., Vidal, J., Armengol, M., Huguet, P., Gil, J., Manero, J.M.et al, Planell, J.A.,
Segarra, A., Schwartz, S., Arbos, M.A. (2001). Early imaging of integration response to
polypropylene mesh in abdominal wall by environmental scanning electron microscopy:
comparison of two placement techniques and correlation with tensiometric studies. World
J Surg, 25: 840-847.
INFORMATION & WORKSHOPS: 014 28 69 52
BARD Benelux: Hagelberg, 2 - 2250 Olen
info.uro@crbard.com
17. Fitzgerald MP, Mollenhauer J, Bitterman P, Brubaker L. Functional failure of fascia lata
grafts. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 1339-46.
18. Hiles MC, Badylak SF, Lantz GC, Geddes LA, Kokini K, Morff RJ. Mechanical properties of
xenogentic small intestinal submucosa when used as an aortic graft in the dog. J Biomed
Mater. Res. 1995; 29: 883-91.
19. Klinge U, Conze J, Limberg W, Brucker C, Ottinger AP, Schumpelick V. Pathophysiology of
the abdominal wall. Chirurg 1996; 67(3): 229-33.
20. Klosterhalfen B, Klinge U, Schumpelick V. Functional and morphological evaluation of different
polypropylene-mesh modifications for abdominal wall repair. Biomaterials 1998; 19:
2235-2246.
21. Konstantinovic M, Lagae P, Zheng F, Verbeken E, De Ridder D, Deprest J. Comparison of
host response to polypropylene and non-cross linked porcine small intestine serosal derived
collagen implants in a rat model. Brit J Obstet Gynaecol,2005; 112: 1-7.
22. Kropp BP, Eppley BL, Prevel CD, Rippy MK, Harruff RC, Badylak SF, Adams MC, Rink RC,
Keating MA. Experimental assessment of small intestine mucosa as a bladder substitute.
Urology 1995; 46: 396-400.
23. Lantz GC, Badylak SF, Sandusky GE, Hiles MC, Coffey AC, Geddes LA, Kokini K. Small intestinal
mucosa as a vasculature graft: A review. J Invest Surg 1993; 6: 297-310.
24. Law NW, Ellis H. A comparison of polypropylene mesh and expanded polytetrafluoroethylene
patch for the repair of contaminated abdominal wall defects. An experimental study.
Surgery 1991; 109: 652-655.
25. MacLennan, A.H., Taylor, A.W., Wilson, D.H., Wilson, D. (2000). The prevalence of pelvic
floor disorders and their relationship to gender, age, parity and mode of delivery. BJOG,
107: 1460-1470.
26. Olsen AL, Smith VG, Bergstrom JO, Colling JC, Clarke AL. Epidemiology of surgically managed
pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol 1997; 89: 501-506.
27. Postlethwaith RW. Long term comparative study of non-absorbable sutures. Ann Surg
1970; 171: 892-898.
28. Prevel CD, Eppley BL, Summerlin DJ, Jack JR, McCarty, Badylak SF. Small intestinal submucosa:
use in repair of rodent abdominal wall defects. Ann Plast Surg 1995; 35: 374-380.
29. Pourdeyhimi B. Porosity of surgical mesh fabrics: New Technology. J Biomed Mater Res
1989; 23: 145-152.
30. Scales JT. Materials for hernia repair. Proc Royal Soc Med. 1953; 46: 647-652.
31. F Zheng, Y Lin, Verbeken E, Claerhout F, Fastrez M, De Ridder D, Deprest J. Inflammatory
response after fascial reconstruction of abdominal wall defects with porcine dermal collagen
and polypropylene in rats. Am J Obstet Gynecology, 2004; 191; 1961-1970.
32. Zheng F, Xu L, Verbeken E, De Ridder D, Deprest J. Th1 vs Th2 Inflammatory Responses to
Porcine Dermal Collagen and Polyprolene Implants in a mouse model. J Soc Gynecol
Investig, 2004; 11, 271, 163A.
33. Zheng F, Verbeken E, De Ridder D, Deprest J. Improved surgical outcome by modification
of Pelvicol xenograft in abdominal wall reconstruction in rats. NeuroUrol Urodyn,
2005:24 (4): 362-8.
De biologische evolutie in bekkenbodemchirurgie
PelviSoft
Respects the natural anatomy
Excellent cellularisation
and vascularisation
Perfectly mouldable

G0835N_2005
UROGYNAECOLOGIE
Dirk De Ridder
Inleiding
Overactief blaaslijden (OAB) wordt gekenmerkt door
urinaire urgency en frequency met of zonder incontinentie.
Deze brede en weinig specifieke definitie werd
recent door de International Continence Society voorgesteld
en vervangt de vroegere termen zoals urge
incontinentie, irritatieve blaas, … Deze schijnbare vereenvoudiging
in de terminologie is echter misleidend
en de term OAB dekt vele ladingen (1). Dit symptomencomplex
kan immers veroorzaakt worden door
verschillende onderliggende pathofysiologische
mechanismen: een overactiviteit van de afferente of
efferente bezenuwing, een disfunctie van de interactie
tussen het urotheel en het onderliggend suburotheel
en de detrusor, een myogene overactiviteit, …
De correlatie tussen de subjectieve klachten en de
urodynamische bevindingen is bedroevend. Het is
dan ook evident dat dit symptomencomplex geen
eenvoudige behandeling kent.
Men neemt aan dat ongeveer 14-16% van de volwassen
bevolking OAB klachten heeft in meer of mindere
mate (10, 13). Slechts een beperkt deel hiervan zal
uiteindelijk een arts raadplegen. En dan nog wordt
dit symptomencomplex vaak verward met recidiverende
urineweginfecties. Uiteindelijk zal slechts een
fractie medicamenteus behandeld worden.
Antimuscarinica en OAB
Antimuscarinica vormen de hoekstenen van de medicamenteuze
behandeling van OAB. Recent publiceerde
Chapple et al een uitstekende meta-analyse van de
beschikbare literatuurgegevens (5). Antimuscarinica worden
klassiek geacht te interfereren met de efferente bezenuwing
en de detrusorspier. Recent echter wordt meer en
meer aangenomen dat ze ook een sterke inhibirende
Medicamenteuze
therapie van de
overactieve blaas
Dirk De Ridder
Dienst Urologie, Bekkenbodemcentrum, UZ Leuven, KUL
invloed kunnen hebben op de afferente informatieoverdracht
en zo kunnen leiden tot een verbetering van de
typische symptomen die optreden tijdens een abnormale
vullingsfaze van de blaascyclus(urgency, frequency, nycturie)
zonder veel te interfereren met de ledigingsfaze (4).
De verschillende antimuscarinica hebben verschillende
profielen op gebied van tolerantie en efficiëntie.
Qua tolerantie zijn de nieuwere medicaties zoals tolterodine
of solifenacin zeker te verkiezen boven oxybutinin.
Significant meer patiënten blijven therapietrouw met deze
recentere produkten dan met oxybutinin.
Voor wat betreft de efficiëntie blijken alle beschikbare
formuleringen beter te presteren dan placebo wanneer
men objectieve parameters gebruikt zoals urgency episodes,
incontinentie episodes en frequency. Uit de metaanalyse
blijkt dat solifenacin tot een grotere reductie van
de urgency episodes en een groter mictievolume leidt dan
tolterodine.
Dit werd ook bevestigd in een studie waarbij tolterodine
en solifenacin rechtstreeks met elkaar vergeleken werden
(14).
Deze zogezegd objectieve parameters bepalen uiteraard
onvoldoende of een medicament zijn doel al dan niet
bereikt. In verschillende studies worden daarom ook
metingen van de levenskwaliteit geïncorporeerd (2, 7, 8).
Alle antimuscarinica verbeteren significant verschillende
deeldomeinen zoals slaap, fysische activiteiten, emoties en
relaties.
Anticholinergica hebben een kwalijke naam voor wat de
therapietrouw betreft. Oudere studies met oxybutinin
tonen aan dat na 1 jaar nog amper 40% van de patiënten
de medicatie nog effectief neemt. De belangrijkste redenen
om met anticholinergica te stoppen zijn onvoldoende
verbetering van de klachten en bijwerkingen.
Droge mond blijft de meest gerapporteerde bijwerking.
Voor wat de in België beschikbare formulering aangaat,
kan men stellen dat oxybutinin significant meer droge
mond (zowel qua incidentie als qua ernst) veroorzaakt dan
tolterodine of solifenacin.
Daarnaast kan men bij alle produkten nog wazig zicht,
constipatie, dyspepsie en zelden urinaire retentie als bij-
57

werking verwachten. Ook voor deze bijwerking lijken de
nieuwere produkten beter te presteren dan oxybutinin.
In oudere populaties maar ook b.v. bij kinderen kunnen
soms ook cognitieve stoornissen optreden en dit vooral
met oxybutinin (9). Deze molecule passeert immers de
bloed-hersenbarriëre terwijl tolterodine en solifenacin dit
in veel mindere mate doen.
Deze literatuurgegevens zijn echter niet zaligmakend. De
geïncludeerde patiënten bij vele van deze studies vormen
immers een sterk geselecteerde populatie met minimale
comorbiditeit. Dit terwijl deze medicatie vaak voorgeschreven
worden aan oudere patiënten met belangrijke
comorbiditeit of co-medicatie. Eén trial (tolterodine) rapporteerde
dat toenemende leeftijd omgekeerd evenredig
was met therapietrouw. Zo zijn er b.v. ook weinig gegevens
beschikbaar over patiënten met neurogeen blaaslijden
of met gemengde incontinentie. Meer specifieke studies
en opvolgstudies over langere termijn zijn nodig in
deze populaties.
Antimuscarinica zijn en blijven de hoeksteen van de
behandeling van OAB. Voor alle producten worden er
significante verbeteringen vastgesteld van de objectieve
en subjectieve parameters en van de levenskwaliteit. De
verschillende formuleringen hebben echter verschillende
profielen en de voorschrijvende arts moet hiermee dan
ook rekening houden bij de behandeling van de individuele
patiënt.
Wat indien antimuscarinica
onvoldoende resultaat
bieden?
Afhankelijk van de studie kan men aannemen dat tot 20-
60% van de patiënten na verloop van tijd de inname van
antimuscarinica stopt. Dit vooral omwille van onvoldoende
efficiëntie en storende bijwerkingen.
Indien verdere behandeling wenselijk is, dient men dan
zijn toevlucht te nemen tot meer invasieve diagnostiek en
behandeling.
Bij de patiënten waar men invasieve behandeling overweegt
is zeker een goede oppuntstelling d.m.v. mictiedagboek
en urodynamisch onderzoek aangewezen.
Botulinetoxine
Botulinetoxine wordt reeds jaren gebruikt als krachtig
spierrelaxans voor gestreepte spieren.
In 2000 rapporteerden Schurch et al over de intravesicale
injectie van botulinetoxine in de detrusorspier van patiënten
met neurogene detrusoroveractiviteit (12). Deze injecties
resulteerden in een detrusorrelaxatie die gemiddeld
een negental maanden aanhield. Hiermee werd aange-
58 Gunaïkeia • Speciaal nummer
toond dat botulinetoxine eveneens kan gebruikt worden
bij overactieve gladde spieren en dat de werking ervan
zelfs langer aanhoudt dan bij gestreepte spieren.
Bij neurogene detrusoroveractiviteit worden hoge dosissen
gebruikt (200-300 E Botox of 500-1500 E Dysport).
Hiermee bereikt men meestal een volledige detrusorrelaxatie
waarbij de patiënt dan intermittente sondage dient
toe te passen.
Bij patiënten met bewezen niet-neurogene detrusoroveractiviteit
worden lagere dosissen gebruikt (100 E Botox of
500 Dysport) (11). Bij deze patiëntenpopulatie is retentie
immers een ongewenste complicatie. Desondanks zullen
er bij 2-5% van deze patiënten blaasledigingsproblemen
of retentie optreden die tijdelijke intermittente sondage
kunnen noodzakelijk maken. Sporadisch wordt ook veralgemeende
spierzwakte gemeld als complicatie (6).
Sacrale zenuwstimulatie
Sacrale zenuwstimulatie wordt al jaren toegepast bij
refractaire mictiestoornissen. Zowel bij retentie als bij therapieresistente
blaasoveractiviteit normaliseert het mictiepatroon
vermoedelijk door modulatie van de afferente
bezenuwing. Op langere termijn worden met deze techniek
goede resultaten behaald in ongeveer 60-70% van de
gevallen (2).
Zowel botulinetoxine injecties als sacrale zenuwstimulatie
vormen nieuwe minimaal invasieve mogelijkheden in de
behandeling van therapieresistente overactieve blaas.
Voor deze indicatie moet men dan ook steeds minder naar
een augmentatiecystoplastie grijpen.
Referenties
1. Abrams, P. Describing bladder storage function: Overactive bladder syndrome and detrusor
overactivity. Urology 2003;62(5B):28-37.
2. Abrams, P., et al. The role of neuromodulation in the management of urinary urge incontinence.
Bju International 2003;91(4):355-9.
3. Abrams, P., et al. Overactive bladder significantly affects quality of life.” American Journal
of Managed Care 2000;6(11):S580-S590.
4. Andersson, K. E. New roles for muscarinic receptors in the pathophysiology of lower urinary
tract symptoms. BJU Int. 2000;86(Suppl 2):36-42.
5. Chapple, C. R., et al. The effects of antimuscarinic treatments in overactive bladder: a systematic
review and meta-analysis. European Urology 2005;48:5-26.
6. De Laet, K. and J. J. Wyndaele. Adverse events after botulinum A toxin injection for neurogenic
voiding disorders. Spinal Cord 2005;43(7):397-9.
7. Kelleher, C. J., et al. Improved quality of life in patients with overactive bladder symptoms
treated with solifenacin. Bju International 2005;95(1):81-5.
8. Kelleher, C. J., et al. Health-related quality of life of patients receiving extended-release tolterodine
for overactive bladder. American Journal of Managed Care 2002;8(19):S608-
S615.
9. Lipton, R. B, K. Kolodner, and K. Wesnes. Assessment of cognitive function of the elderly
population: effects of darifenacin. J.Urol. 2005;173:493-8.
10. Milsom, I., et al. How widespread are the symptoms of an overactive bladder and how are
they managed? A population-based prevalence study. Bju International 2001;87(9):760-
66.
11. Schmid, D. M., et al. Experience of 100 cases treated with botulinum-A toxin injections
into the detrusor muscle for overactive bladder refractory to anticholinergics. Journal of
Urology 2005;173(4):149.
12. Schurch, B., D. M. Schmid, and M. Stohrer. Treatment of neurogenic incontinence with
botulinum toxin A. N.Engl.J.Med. 2000;342(9):665.
13. Stewart, W. F., et al. Prevalence and burden of overactive bladder in the United States.
World Journal of Urology 2003;20(6):327-36.
14. Chapple, C. R., et al. The STAR study. EAU, Istanbul 2005.