Kennismodule: Ontwikkeling van integrale zorgteams in de wijk Bij ...

Kennismodule: Ontwikkeling van integrale zorgteams in de wijk
Bij veel proeftuinen leeft de gedachte dat samenwerking in de uitvoering tussen zorgorganisaties in
het woonservicegebied voordelen oplevert. Zowel voordelen voor de organisatie in termen van
efficiëntie en effectiviteit, als voordelen voor de cliënt in termen van betrouwbaarder en kwalitatief
betere zorg. De volgende overwegingen passeren in gesprekken over een integraal zorgteam.
Een integraal zorgteam levert voor de cliënt op:
- Een gebiedsgebonden herkenbaar team in de wijk;
- Een betere afstemming van zorg- en diensten op de cliëntsituatie;
- Meer en beter afgestemde zorg, minder overdracht, minder wisseling van hulpverleners;
- Toename van vertrouwen in de zorgverlening doordat één team zich verantwoordelijk en
aanspreekbaar toont voor een integraal zorgaanbod aan wijkbewoners.
Een integraal zorgteam levert voor de betrokken organisaties op:
- Effectievere inzet verzorgend en verpleegkundig zorgpersoneel;
- Oplossing voor onrendabele lijnen (zorginfrastructuur en 24-uurs oproepdienst) door
samenwerking;
- Grotere autonomie van het team in vastgesteld werkgebied;
- Betere afstemming met huisartsen en andere eerstelijnshulpverleners.
Wat is een integraal zorgteam?
In abstracte termen zijn we het aardig eens over wat een integraal zorgteam is. In algemene zin is dit
een team van professionals dat verantwoordelijk is voor hulp aan wijkbewoners met een geïndiceerde
behoefte aan lichamelijke, psychische of medische hulp. Vaak wordt wat weemoedig gesproken over
de terugkeer van de ‘oude wijkverpleegkundige’. Dromen over een integraal zorgteam gaan vaak
gepaard met uitgangspunten als helder, simpel, overzichtelijk, autonoom.
Maar dan de uitwerking. Je ziet de volgende soorten teams die allemaal onder de noemer ‘integraal
zorgteam’ werken.
Teams met verzorgenden en verpleegkundigen die nauw samen werken met de huisarts;
Teams verantwoordelijk voor verschillende zorgdoelgroepen in de wijk: verstandelijk gahandicapten;
psychiatrie, ouderen;
Teams die gericht zijn op (jongeren) overlastgroepen en die meestal vaker een netwerk hebben
opgebouwd van zorg in combinatie met maatschappelijk werk, jeugdzorg, politie.
De taak en functie van een integraal zorgteam kunnen dus sterk uiteen lopen.
De organisatie van een integraal zorgteam
Het zal geen verbazing wekken dat ook de vorm van een integraal zorgteam vele varianten kent. In de
eerste uitwerking van deze kennismodule zijn deze concepten al eens genoemd.
Concepten die circuleren:
- Één team onder één leiding voor het hele gebied, ongeacht indicaties (het Deense model,
voorgesteld door De Bilt, geprobeerd door Hoogeveen)
- Gezamenlijke nachtdiensten draaien (Hoogeveen, Middelburg)
- Één hoofdzorgaanbieder per gebied die ook de zorginfrastructuur exploiteert (Middelburg,
Alblasserwaard, Heusden en Altena); ook de thuiszorg gebruikt dit centrum als uitvalsbasis en
huurt er ruimte.
- Binnen de centrale woonzorgzone met straal van 300 m verzorgt het nabije zorgcentrum alle
zorg op afroep en de nachtzorg, daarbuiten is primair de thuiszorg verantwoordelijk (Dronten)
- Als voorgaand, maar gehandicaptenzorg vervult centrale rol als coördinerend aanbieder in de
wijk (Hoogeveen)
- Zelfsturende autonome wijkteams (met bijvoorbeeld ZZP-ers a la Buurtzorg Nederland).

Bovenstaande ervaringen met de ontwikkeling van integrale zorgteams hebben ook al de nodige
knelpunten opgeleverd. Door de proeftuinen zijn bijvoorbeeld genoemd:
- Professionele deskundigheden zijn ontstaan op basis van onderscheiden professionele kennis
over een specifiek probleem of doelgroep (vb. Dementie, Niet Aaangeboren Hersenletsel,
Verstandelijk Geandicapten, Psychiatrie.) Er worden veel discussies gevoerd over wat kan
worden ondergebracht in een integraal werkend zorgteam en wat specifiek moet blijven
georganiseerd.
- In de V&V-sector is vaak sprake van meerdere aanbieders in hetzelfde werkgebied. Daarbij is
dus de vraag wat doe je concurrerend (keuzevrijheid klant) en wat samen?
- De samenwerking tussen organisaties is vaak lastig door grote verschillen in cultuur,
organisatie en administratie. Het is een ‘hell of a job’ om al deze verschillen te overbruggen;
- Het werkgebied van een integraal zorgteam is vaak het woonservicegebied. Het werkgebied
van de samenwerkende organisatie is meestal vele malen groter. Welke zeggenschap en
verantwoordelijkheid kunnen dan worden overgedragen aan het integrale zorgteam zodat kan
worden voldaan aan interne en externe governance-regels.
- In hoeverre kan een integraal zorgteam zelfsturend zijn?
In deze kennismoduele zullen alle aspecten rondom het integraal zorgteam worden afgepeld. Duidelijk
zal moeten worden vastgesteld:
- Wat precies onder integraal zorgteam wordt verstaan;
- Welk voordelen men van een samenwerking in één team mag verwachten;
- Is het woonservicegebied een goed schaalniveau voor een uitvoerend integraal zorgteam;
- Hoe groot de scope is van het integrale zorgteam.Welke zorg zou het team moeten bieden?
AWBZ breed? Ook WMO huishoudelijke hulp?
- Welke doelgroepen: totale populatie geïndiceerden in het gebied of alleen de
zwaardere/complexe clienten?
- Hoe realistisch is het om te werken aan een integraal zorgteam? Oftewel, tegen welke
hobbels lopen ontwikkelaars aan? Staan deze in verhouding met de verwachte opbrengst van
een integraal zorgteam?
Mogelijke aanpak:
1. Ontwikkeling theoretisch model
Als eerste een theoretische stap: modelbouw. Geef een adviseur opdracht om voor een theoretisch
woonservicegebied op basis van het STAGG-scenario en met behulp van de ervaringsgegevens van
een aantal proeftuinen een integraal zorgteam te ontwikkelen.
- Hoeveel cliënten met welke vraag kunnen worden verwacht in dit gebied? (in de loop van
2010 komen cijfers beschikbaar over werkelijke indicaties in het betreffende gebied);
- Welke behoefte zou er zijn aan zorg op afroep?
- Welke behoefte is er aan nachtzorg? Hoe vaak wordt er gepland en ongepland uitgerukt?
- Hoeveel clienten wonen zelfstandig in het woonservicegebied met ernstige en meervoudige
zorgvragen?
- Welk personeel met welke kwalificaties is in dit woonservicegebied nodig? (AWBZ breed)
- Is het mogelijk deze mensen onder te brengen in één team?
- Met welk model is de grootste efficiëntie mogelijk zodat het grootste deel van de zorgvragen
kan worden beantwoord inclusief de acute zorg/24-uurszorg.
Op basis van deze gegevens kunnen diverse modellen worden ontwikkeld voor personele inzet in een
woonservicegebied. Deze varianten worden in de studiegroep met de proeftuinen besproken.
Het model wordt gepresenteerd aan de deelnemende proeftuinen. Daarna formuleren deelnemers
hoe ver zij willen gaan op de weg naar integrale wijkzorg. Waarschijnlijk komt hier een diversiteit aan
concepten uit.

2. Verkenning knelpunten integrale dienstverlening: tussen droom en daad.
Vervolgens wordt nagegaan in hoeverre dit alles binnen de regels mogelijk is of dat de regels ter
discussie moeten worden gesteld. (dit ism Fryslab, Stichting Maat)
Wat nu al kan wordt vast uitgeprobeerd. Wat nog niet kan wordt aangekaart bij zorgkantoor of VWS.
Gedurende een jaar volgen we in hoeverre bovengenoemde problemen kunnen worden opgelost.
Programma bijeenkomst 1
NvT
1. Inleiding probleemstelling integrale zorgteams
2. Presentatie modellen: Hoogeveen, De Bilt, Middelburg door projectleiders.
3. Start met de verkenning van:
Wat is het meest ideale en gewenste integrale zorgteam? Discussie met proeftuinen, ingeleid
door:
4. Bespreking voorstel.
5. Plannen volgende bijeenkomst.