Klik hier voor het formulier Aanvraag overname ... - onsbpfschilders.nl
Klik hier voor het formulier Aanvraag overname ... - onsbpfschilders.nl
Klik hier voor het formulier Aanvraag overname ... - onsbpfschilders.nl
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
WW140 02743 12-11 1 D<br />
Waarom dit <strong>formulier</strong>?<br />
Stelden wij vast dat uw werkgever een blijvend betalingsprobleem<br />
heeft? Dan vraagt u met dit <strong>formulier</strong> een uitkering wegens<br />
betalingsonmacht aan. Met deze gegevens beoordelen wij of<br />
u een uitkering krijgt.<br />
Informatie van twee kanten<br />
Bij de werkgever vragen wij naar gegevens over <strong>het</strong> bedrijf. In dit<br />
<strong>formulier</strong> vragen wij aan u gegevens over <strong>het</strong> loon dat u verdiend<br />
heeft.<br />
Bijlagen<br />
Heeft u niet genoeg invulruimte? Ga dan verder op een bijlage.<br />
Zet op elke bijlage uw naam, uw burgerservicenummer en <strong>het</strong><br />
nummer van de vraag.<br />
1.1 Burgerservicenummer<br />
1.2 Voorletter(s) en achternaam<br />
1.3 Adres<br />
1.4 Postcode en plaats<br />
1.5 Geboortedatum<br />
1.6 Telefoonnummer<br />
1.7 Rekeningnummer<br />
2.1 Naam werkgever<br />
2.2 Adres<br />
2.3 Postcode en vestigingsplaats<br />
3.1 Datum in dienst<br />
3.2 In welke functie bent u werkzaam<br />
geweest?<br />
1<br />
2<br />
3<br />
Persoo<strong>nl</strong>ijke gegevens<br />
MMMMMMMMM<br />
Gebruikt u de achternaam van uw partner, vul dan ook uw geboortenaam in.<br />
NNNNNNNNNNNNNNNNNNNN TMan TVrouw<br />
NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNM<br />
MMMM MM NNNNNNNNNNNNNNNNNM<br />
MMLMMLMMMM<br />
Nummer waarop u overdag bereikbaar bent. MMMMMMMMMM<br />
T Nederlands rekeningnummer NNNNNNNNNNNNNM<br />
T Buite<strong>nl</strong>ands rekeningnummer P<br />
IBAN Internationaal rekeningnummer NNNNNNNNNNNNNM<br />
BIC Unieke code van de bank NNNNNNNNNNNNNM<br />
PVoeg een kopie bij van uw rekeningsafschrift.<br />
Gegevens betalingsonmachtige werkgever<br />
NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNM<br />
NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNM<br />
MMMM MM NNNNNNNNNNNNNNNNNM<br />
Gegevens dienstverband<br />
<strong>Aanvraag</strong> <strong>overname</strong> betalingsverplichtingen<br />
Vanwege betalingsonmacht werkgever<br />
I<strong>nl</strong>everen?<br />
Heeft u <strong>het</strong> <strong>formulier</strong> ingevuld en ondertekend op de bijeenkomst?<br />
Lever <strong>het</strong> dan aan <strong>het</strong> eind van de bijeenkomst in.<br />
UWV WERKbedrijf<br />
Vraagt u de uitkering aan omdat uw werkgever u blijvend niet meer<br />
kan betalen? Dan moet u zich wel als werkzoekende inschrijven bij<br />
UWV WERKbedrijf.<br />
Meer informatie<br />
Meer informatie vindt u op uwv.<strong>nl</strong> of in de brochure Mijn werkgever<br />
kan mij niet meer betalen. U kunt ook bellen met UWV Telefoon<br />
Werknemers via 0900 – 92 94 (lokaal tarief). Als u belt, houd dan<br />
uw burgerservicenummer bij de hand. Wij kunnen u dan beter van<br />
dienst zijn.<br />
MMLMMLMMMM<br />
NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNM<br />
*0274312111D*
3.3 Soort dienstverband<br />
3.4 Hield uw werkgever in dit<br />
dienstverband loonheffingskorting<br />
<strong>voor</strong> u in?<br />
3.5 Werkte u nog in een proeftijd?<br />
3.6 Was u oproepkracht?<br />
3.7 Arbeidspatroon<br />
Wk Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Zaterdag Zondag<br />
1 M : MM M : MM M : MM M : MM M : MM M : MM M : MM<br />
2 M : MM M : MM M : MM M : MM M : MM M : MM M : MM<br />
3.8 Wat was <strong>voor</strong> u de laatste<br />
daadwerkelijk gewerkte dag?<br />
3.9 Geldt één van de volgende situaties<br />
<strong>voor</strong> u in de periode tussen de<br />
laatste gewerkte dag tot en met<br />
de datum van de bijeenkomst of<br />
de persoo<strong>nl</strong>ijke intake?<br />
- Bent u ziek geweest?<br />
- Bent u op vakantie geweest?<br />
- Bent u in <strong>het</strong> buite<strong>nl</strong>and geweest?<br />
- Bent u gedetineerd geweest?<br />
Vervolg gegevens dienstverband<br />
TOnbepaalde tijd<br />
TBepaalde tijd<br />
2 van 7<br />
Van MMLMMLMMMM t/m MMLMMLMMMM<br />
Betreft THet eerste contract<br />
TDe NN verlenging PVul in om de hoeveelste verlenging <strong>het</strong> gaat.<br />
TAnders, namelijk NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNM<br />
PVoeg altijd een kopie van de arbeidsovereenkomst bij.<br />
TJa<br />
TNee<br />
TNee<br />
TJa PProeftijd van MMLMMLMMMM t/m MMLMMLMMMM<br />
TNee<br />
TJa P Vermeld <strong>hier</strong>onder per week <strong>het</strong> aantal gewerkte uren en minuten in de periode waarover u loon<br />
tegoed heeft. Voeg bewijsstukken toe.<br />
Weeknr. Uren en minuten Weeknr. Uren en minuten<br />
MM MM : MM MM MM : MM<br />
MM MM : MM MM MM : MM<br />
MM MM : MM MM MM : MM<br />
PVoeg urenstaten bij. Ga verder met vraag 3.8.<br />
Vul <strong>het</strong> aantal uren en minuten in dat u gewoo<strong>nl</strong>ijk werkte in een periode van twee weken.<br />
Bent u arbeidsongeschikt? Vul dan de laatste dag in dat u heeft gewerkt <strong>voor</strong> u arbeidsongeschikt werd.<br />
Voor vakantie geldt <strong>het</strong>zelfde. Een roostervrije dag is een gewerkte dag.<br />
MMLMMLMMMM<br />
Periode van Tot en met<br />
TJa TNee MMLMMLMMMM MMLMMLMMMM<br />
TJa TNee MMLMMLMMMM MMLMMLMMMM<br />
TJa TNee MMLMMLMMMM MMLMMLMMMM<br />
TJa TNee MMLMMLMMMM MMLMMLMMMM
3.10 Is u een nieuw dienstverband<br />
aangeboden?<br />
3.11 Heeft u nog ander werk?<br />
3.12 Voor hoeveel uur per week bent u<br />
beschikbaar <strong>voor</strong> werk?<br />
3.13 Staat u ingeschreven bij UWV<br />
WERKbedrijf als werkzoekende?<br />
Burgerservice nummer MMMMMMMMM<br />
Vervolg gegevens dienstverband<br />
TNee<br />
3 van 7<br />
TJa, maar dat heb ik niet geaccepteerd omdat NNNNNNNNNNNNNM<br />
TJa, ik heb dat aangenomen P<br />
Ingangsdatum dienstverband MMLMMLMMMM<br />
Aantal uren per week MM : MM<br />
Brutoloon € MmMMM,MM<br />
per TWeek T4 weken TMaand<br />
Naam werkgever NNNNNNNNNNNNNNNNNM<br />
Adres NNNNNNNNNNNNNNNNNM<br />
Postcode en plaats MMMM MM NNNNNNNNNM<br />
PVoeg, <strong>voor</strong> zover in uw bezit, kopieën van loonstroken en arbeidsovereenkomst bij.<br />
TNee<br />
TJa, bij een andere werkgever P<br />
Ingangsdatum MMLMMLMMMM<br />
Naam werkgever NNNNNNNNNNNNNNNNNM<br />
Adres NNNNNNNNNNNNNNNNNM<br />
Plaats NNNNNNNNNNNNNNNNNM<br />
Uren per week MM : MM<br />
PVoeg kopieën bij van de loonstroken van de laatste zes maanden en de arbeidsovereenkomst.<br />
T Ja, als zelfstandige P<br />
Ingangsdatum MMLMMLMMMM<br />
Uren per week MM : MM<br />
TJa, anders P Bij<strong>voor</strong>beeld onbetaald werk of vrijwilligerswerk<br />
Ingangsdatum MMLMMLMMMM<br />
Uren per week MM : MM<br />
MM : MM uur per week<br />
TJa PVoeg een kopie van <strong>het</strong> inschrijvingsbewijs bij.<br />
TNee PSchrijf u zo snel mogelijk in bij UWV WERKbedrijf. (Kijk <strong>voor</strong> meer informatie op uwv.<strong>nl</strong>).
5<br />
4.1 Is <strong>het</strong> dienstverband opgezegd?<br />
4.2 Op welke datum is <strong>het</strong><br />
dienstverband opgezegd?<br />
4.3 Hoe is <strong>het</strong> dienstverband opgezegd<br />
4.4 Door wie is <strong>het</strong> dienstverband<br />
opgezegd?<br />
4.5 Is de reden van ontslag anders<br />
dan betalingsonmacht/faillissement<br />
van de werkgever?<br />
5.1 Ontvangt u een uitkering van UWV?<br />
5.2 Wordt de UWV-uitkering aan uw<br />
werkgever overgemaakt?<br />
6.1 Tot en met welke datum is <strong>het</strong> loon<br />
volledig betaald?<br />
6.2 Ontving u een vast of wisselend<br />
loon?<br />
6.3 Wat was uw brutoloon?<br />
6.4 Heeft u een <strong>voor</strong>schot gekregen,<br />
bij<strong>voor</strong>beeld <strong>voor</strong> <strong>het</strong> loon of <strong>het</strong><br />
vakantiegeld?<br />
4<br />
5<br />
6<br />
Voorschot Bedrag Periode van Tot en met<br />
Voorschot loon € MmMMM,MM MMLMMLMM MMLMMLMM<br />
Voorschot vakantiegeld € MmMMM,MM MMLMMLMM MMLMMLMM<br />
NNNNNNN € MmMMM,MM MMLMMLMM MMLMMLMM<br />
6.5 I s <strong>het</strong> loon volgens een cao of<br />
arbeids<strong>voor</strong>waardenreglement<br />
verhoogd in de periode dat u<br />
geen loon ontving?<br />
6.6 Heeft u loon tegoed over de<br />
opzegtermijn?<br />
Opzegging dienstverband<br />
TNee PGa verder met vraag 5.1.<br />
TJa<br />
MMLMMLMMMM<br />
TMondeling<br />
TSchriftelijk PVoeg een kopie van de ontslagaanzegging bij.<br />
TWerkgever<br />
TCurator of bewindvoerder<br />
4 van 7<br />
TNee<br />
TJa, namelijk NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNM<br />
Uitkeringen<br />
TNee PGa verder met vraag 6.1.<br />
TJa, namelijk NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNM<br />
TJa<br />
TNee<br />
Inkomsten en vorderingen<br />
MMLMMLMMMM<br />
TVast<br />
TWisselend<br />
PVoeg kopieën van loonstroken bij van de afgelopen zes maanden.<br />
€ MmMMM,MM per TUur TDag TWeek T4 weken TMaand<br />
TNee<br />
TJa P Vul <strong>het</strong> overzicht in.<br />
TJa<br />
TNee<br />
TJa<br />
TNee
6.7 Heeft u nog vergoedingen tegoed?<br />
Vergoeding Periode Nog te vorderen Contractueel<br />
overeengekomen<br />
Van Tot en met Bedrag Bruto Netto Ja Nee<br />
TCao- vergoedingen NNNNN NNNNN € NNNNN T T T T<br />
TLoon in natura, <strong>nl</strong>. NNNNN NNNNN € NNNNN T T T T<br />
TKm-vergoeding op declaratiebasis NNNNN NNNNN € NNNNN T T T T<br />
TReiskosten (woon-werk) NNNNN NNNNN € NNNNN T T T T<br />
TTelefoonkosten NNNNN NNNNN € NNNNN T T T T<br />
TProvisie NNNNN NNNNN € NNNNN T T T T<br />
TToeslagen NNNNN NNNNN € NNNNN T T T T<br />
T NNNNNNNNNNNNNNNNNNN € NNNNN T T T T<br />
T NNNNNNNNNNNNNNNNNNN € NNNNN T T T T<br />
Extra uitkeringen Nog te vorderen Uitbetaald<br />
Percentage Bedrag Bruto Netto tot en met<br />
T 13e maand NNN. % of € NNNNN T T NNNM<br />
TEindejaarsuitkering NNN. % of € NNNNN T T NNNM<br />
T Gratificatie NNN. % of € NNNNN T T NNNM<br />
TProvisie NNN. % of € NNNNN T T NNNM<br />
T NNNNNNNNNNNNN NNN. % of € NNNNN T T NNNM<br />
T NNNNNNNNNNNNN NNN. % of € NNNNN T T NNNM<br />
Overwerk Overwerkverdiensten Aantal uren Percentage<br />
Van Tot en met Bruto Netto<br />
NNNNNNN NNNNNNN € NNNNN T T NNN NNN %<br />
NNNNNNN NNNNNNN € NNNNN T T NNN NNN %<br />
NNNNNNN NNNNNNN € NNNNN T T NNN NNN %<br />
NNNNNNN NNNNNNN € NNNNN T T NNN NNN %<br />
6.8 Heeft u pensioenpremie en<br />
eventueel andere premies tegoed?<br />
Vervolg inkomsten en vorderingen<br />
TNee PGa verder met vraag 6.8.<br />
TJa<br />
TNee<br />
TJa, pensioenpremie<br />
5 van 7<br />
TJa, ander soort premie, namelijk NNNNNNNNNNNNNNNNM
6.9 Neemt u deel aan een<br />
levensloopregeling?<br />
6.10 Zijn deze uitkeringen volgens de<br />
cao/ <strong>het</strong> arbeids<strong>voor</strong>waardenreglement<br />
geregeld of schriftelijk<br />
overeengekomen?<br />
6.11 Beschikte u over een dienstauto die<br />
u ook privé gebruikt?<br />
6.12 Wat is de fiscale bijtelling?<br />
6.13 Is de auto ingeleverd?<br />
7.1 Is er sprake van vakantiegeld?<br />
7.2 Hoe loopt <strong>het</strong> vakantiejaar <strong>voor</strong><br />
de vakantietoeslag?<br />
7.3 Is er sprake van vakantiebonnen/<br />
vakantierechtwaarden/<br />
tijdspaarfonds?<br />
7.4 Tot en met welke datum is <strong>het</strong><br />
vakantiegeld uitgekeerd of zijn de<br />
afdrachten aan <strong>het</strong> vakantiefonds<br />
of tijdspaarfonds gedaan?<br />
8.1 Hoe loopt <strong>het</strong> vakantiejaar <strong>voor</strong><br />
de vakantie-uren?<br />
8.2 Hoeveel vakantie-uren heeft u<br />
per jaar, hoeveel had u nog tegoed<br />
van vorig jaar en hoeveel uren<br />
heeft u opgenomen in <strong>het</strong> lopende<br />
jaar.<br />
7<br />
8<br />
Vervolg inkomsten en vorderingen<br />
TNee<br />
6 van 7<br />
TJa P Bedrag € MmM,MM per TWeek T4 weken TMaand<br />
Door werkgever betaald tot en met MMLMMLMMMM<br />
PVoeg een kopie van uw laatste bankafschrift bij.<br />
TVolgens cao/arbeids<strong>voor</strong>waardenreglement geregeld.<br />
TSchriftelijk overeengekomen PVoeg een kopie bij van de schriftelijke overeenkomst.<br />
TNee PGa verder met vraag 7.1.<br />
TJa PInclusief BTW/BPM.<br />
Eigen bijdrage € MmM,MM per TWeek T4 weken TMaand<br />
Cataloguswaarde € MMMmM,MM<br />
€ MMmM,MM per TWeek T4 weken TMaand<br />
TNee<br />
TJa, op MMLMMLMMMM P V oeg een kopie van <strong>het</strong> bewijsstuk van i<strong>nl</strong>evering bij.<br />
Vakantiegeld, vakantiebonnen, vakantierechtwaarden, tijdspaarfonds<br />
TNee<br />
TJa PPercentage vakantiegeld mM,MM %<br />
Van MMLMMLMMMM t/m MMLMMLMMMM<br />
T Nee<br />
T Ja, vakantiebonnen<br />
T Ja, vakantierechtwaarden<br />
T Ja, tijdspaarfonds<br />
MMLMMLMMMM<br />
Vakantie- en atv/adv–dagen/uren<br />
Van MMLMMLMMMM t/m MMLMMLMMMM<br />
Aantal vakantie-uren per jaar MMM : MM<br />
Tegoed aantal vakantie-uren van <strong>het</strong> vorige vakantie jaar MMM : MM<br />
Opgenomen aantal vakantie-uren in <strong>het</strong> lopende jaar MMM : MM<br />
PVoeg een overzicht van de opgenomen vakantie-uren bij.
2<br />
8.3 Heeft u recht op atv/adv-uren?<br />
8.4 Hoeveel atv/adv-uren heeft u per<br />
jaar, hoeveel had u nog tegoed van<br />
vorig jaar en hoeveel uren heeft u<br />
opgenomen in <strong>het</strong> lopende jaar.<br />
8.5 Gaat u binnenkort nog op vakantie?<br />
Datum en handtekening<br />
9<br />
10<br />
Invullen door UWV 11<br />
Datum gesprek<br />
Ingenomen door<br />
Vervolg vakantie- en atv/adv–dagen/uren<br />
TNee PGa verder met vraag 8.5.<br />
TJa<br />
Aantal atv/adv-uren per jaar<br />
Tegoed aantal atv/adv-uren van <strong>het</strong> vorige vakantie jaar MMM : MM<br />
Opgenomen aantal atv/adv-uren in <strong>het</strong> lopende jaar MMM : MM<br />
PVoeg een overzicht van de opgenomen atv/adv-uren bij. MMM : MM<br />
7 van 7<br />
T Nee<br />
T Ja PVan MMLMMLMMMM t/m MMLMMLMMMM<br />
Ruimte <strong>voor</strong> aanvullingen<br />
NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNM<br />
NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNM<br />
NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNM<br />
NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNM<br />
NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNM<br />
NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNM<br />
NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNM<br />
NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNM<br />
NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNM<br />
NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNM<br />
NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNM<br />
NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNM<br />
NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNM<br />
Ondertekening<br />
NNNNNNNNNNNNNNM<br />
NNNNNNNNNNNNNNM<br />
MMLMMLMMMM NNNNNNNNNNNNNNM<br />
MMLMMLMMMM<br />
NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNM
Change language