Optimale schaal bestaat niet - Bmc

analyse
Het ministerie van VWS streeft naar een
‘optimale schaalgrootte’ van instellingen.
Maar wat geeft daarbij de doorslag: zorginhoud,
efficiëntie of de menselijke maat? En wie bepaalt
dat eigenlijk? Een analyse van het publieke
debat over groot versus klein.
tekst Jeroen Postma en Kim Putters
Optimale schaal
bestaat niet
SchaalgrOOttE Van
zorgorganisaties is al
jarenlang een belangrijk
thema in de sector. En dat
blijft het waarschijnlijk
nog wel even, getuige ook
de Beleidsagenda 2012
van het ministerie van VWS (p. 12): “We
bevorderen de inzet van zorg in de buurt
en optimaliseren de schaalgrootte van
instellingen.”
In de zorgsector zien we een grote
variëteit aan schalen. Op hoofdlijnen zijn
twee ontwikkelingen te onderscheiden
over de afgelopen decennia. De eerste is
die van schaalvergroting. traditionele
zorgorganisaties worden steeds groter,
voornamelijk door fusies en overnames.
De tweede ontwikkeling is de opkomst
van kleinschaligheid. allerlei nieuwe,
kleinschalige organisaties betreden de
zorgmarkt. tegelijkertijd proberen veel
bestaande organisaties hun zorg op
operationeel niveau zo kleinschalig
mogelijk aan te bieden.
Maar wat zijn de gevolgen van de twee
ontwikkelingen; is ‘bigger better’ of is
‘small beautiful’? En is het mogelijk om
te komen tot een norm voor ‘goede
schaalgrootte’?
In het publieke debat bestaan veel
opvattingen over goede schaalgrootte.
aan de ene kant zou grootschaligheid
allerlei voordelen opleveren ten opzichte
van kleinschaligheid: “In zorgland
worden marktwerking en prijzen steeds
belangrijker elementen. Daarom moet
je in de afspraken die je met zorgverzekeraars
en gemeenten maakt, brede
pakketten grootschalig kunnen
aanbieden. (…) Daarom denken wij dat
we een interessante partij zijn om zaken
mee te doen” (bestuursvoorzitter ggZ
Drenthe over de fusie met Evean, Het
Financieele Dagblad, 07-09-2006).
“Vaak houden verpleegkundigen zich
bezig met oneigenlijke taken, zaken die
lager opgeleiden ook kunnen doen, zoals
bedden opmaken of kasten ruimen. Ze
moeten keuzes maken. Wat willen ze?
Verzorgen of technische hoogstandjes
verrichten? Voor het eerste kun je beter
terecht in de focused factories, de
gespecialiseerde klinieken, voor het
tweede in de medische centra. Voor
taakafsplitsing heb je wel een bepaalde
schaalgrootte nodig. Kleine afdelingen
kunnen niet meer” (een consultant,
Trouw, 15-02-2007).
anderen benadrukken juist de negatieve
gevolgen van grootschaligheid en de
positieve effecten van kleinschaligheid:
“het heeft veel te lang geduurd voordat
de werkers in de nederlandse gezond-
heidszorg de aandacht krijgen die ze
verdienen. Vanwege de doorgeschoten
schaalvergroting van ziekenhuizen en
zorginstellingen konden managers de
macht grijpen. Dat ging ten koste van de
verplegenden, die dag en nacht klaar
staan voor de patiënten en dat vaak
tegen een beperkt salaris” (redactioneel
commentaar, Telegraaf, 15-12-2008).
“We weten uit de zorg: breng het
dichter bij huis, maak het kleinschaliger,
breng de wijkverpleegster terug, zorg dat
de huisarts in de wijk zit. Kleinschaligheid
is goedkoper en noodzakelijk voor
het terugbrengen van menselijke
verbanden” (groenlinks tweede
Kamerlid Femke halsema, de Volkskrant,
18-05-2010).
Associaties
Bovenstaande citaten laten zien dat een
groot aantal argumenten en associaties
een rol speelt bij de discussie over wat nu
eigenlijk goede schaalgrootte is.
achtereenvolgens komen de onderwerpen
marktwerking, prijzen, brede
pakketten, interessante partij, oneigenlijke
taken, keuzes maken, gespecialiseerde
klinieken, taakafsplitsing,
aandacht, macht, dichter bij huis, in de
wijk, goedkoper en menselijke verbanden
voorbij. En hierbij ontbreken
eenduidige definities van wat nu
eigenlijk ‘grootschalig’ en ‘kleinschalig’
is. We kunnen concluderen dat het niet
eenvoudig is om hier een norm voor
goede schaalgrootte uit te destilleren.
Om meer inzicht te krijgen in de norm
voor goede schaalgrootte hebben we een
analyse uitgevoerd van 650 krantenartikelen
uit de periode 1990-juni 2011. We
hebben gekeken naar de actoren die bij
het publieke debat zijn betrokken, de
argumenten en associaties die worden
ingebracht en de normen die worden
gehanteerd.
Verschillende normen
Op basis van onze bevindingen komen
we tot een indeling van acht verschillende
normen voor goede schaalgrootte.
We ordenen deze in interne normen,
externe normen en procesnormen.
Interne normen: zorginhoud,
menselijke maat, efficiëntie
We constateren dat er drie soorten
interne normen voor schaalgrootte zijn:
1 Zorginhoudelijke schaalgrootte
De schaalgrootte die nodig is om goede
kwaliteit van zorg te realiseren binnen
een bepaalde portfolio van producten en
diensten (zie bijvoorbeeld de discussie
over concentratie en spreiding van zorg).
2 Menselijke schaalgrootte
De schaalgrootte die de ‘menselijke maat’
(nabijheid, betrokkenheid, professionele
vrijheid) voor medewerkers en patiënten
waarborgt.
3 Efficiënte schaalgrootte
De schaalgrootte waarbij met een gegeven
input een zo goed mogelijke uitkomst kan
worden gerealiseerd.
Externe normen: markt, overheid,
maatschappij
Daarnaast speelt de context van een
organisatie een rol bij de vraag wat goede
schaalgrootte is. Ook hier onderscheiden
we drie soorten normen:
4 Schaalgrootte en de markt
De verschillende marktpartijen en
markten waarop een zorgorganisatie actief
is, zoals de arbeidsmarkt, de markt voor
materialen en apparatuur, de kapitaalmarkt,
de zorgverkoopmarkt en de
zorginkoopmarkt, stellen eisen aan
schaalgrootte (omvang = macht?).
5 Schaalgrootte en de overheid
De overheid speelt een belangrijke rol in
de normering van schaalgrootte, voorheen
door het stimuleren van grootschaligheid
(bijvoorbeeld door de fusiebonus) en nu
door het stimuleren van kleinschaligheid
(bijvoorbeeld met ‘zorg in de buurt’).
6 Schaalgrootte en de maatschappij
Maatschappelijke actoren zoals media en
belangenorganisaties laten steeds meer
een eigen geluid horen over schaalgrootte
van zorgorganisaties (zie bijvoorbeeld
de berichtgeving rond Espria en
Meavita).
Procesnormen: maatwerk, gefragmenteerde
macht
De interne en externe normen maken
duidelijk dat een blauwdruk (een
‘optimale schaal’) niet bestaat. Dit leidt
tot de volgende twee soorten normen
voor het komen tot goede schaalgrootte:
7 Schaalgrootte is maatwerk
Voor een goede schaalgrootte moet er >
Schaalgrootte kan zowel
een middel zijn als een uitkomst
68 Zorgvisie strategie december 2011 december 2011 Zorgvisie strategie 69
concEntratIE

analyse
concEntratIE
>
ruimte zijn om lokaal en regionaal
keuzes te kunnen maken. Er kan dus
geen ‘optimale schaal’ vanuit Den haag
worden opgelegd.
8 Schaalgrootte is een samenspel
goede schaalgrootte komt tot stand in
een wisselwerking van wederzijds
afhankelijke actoren, zoals bestuurders,
professionals, patiënten en verzekeraars.
het is hiermee een reflectie van
gefragmenteerde macht.
De driedeling leidt tot het bovenstaande
normenkader:
De pijlen laten zien dat goede schaalgrootte
zowel een middel kan zijn om
bepaalde doelen te realiseren als een
uitkomst van strategische keuzes en
krachten in de omgeving. Schaalgrootte
kan bijvoorbeeld een middel zijn om een
bepaalde marktpositie te verwerven,
maar kan ook het resultaat zijn van
zorginhoudelijke keuzes. De grens
hiertussen is niet helder. In de praktijk is
er een voortdurende interactie tussen
(veranderende) normen en goede schaal.
Botsende normen
De acht normen zijn niet gelijksoortig.
Ze hangen soms met elkaar samen of
overlappen elkaar. Zo bepaalt de
schaalgrootte die vanuit een zorginhou-
70 Zorgvisie trends december 2011
Zorginhoud
Menselijkheid
Efficiëntie
Interne normen
Procesnormen
Externe normen
Markt
Overheid
Maatschappij
Maatwerk
Samenspel
delijk perspectief noodzakelijk is, deels
de eisen vanuit de markt en de overheid.
Maar in de praktijk blijken er ook
regelmatig botsingen tussen normen te
zijn. Zo leidt een goed proces nog niet
altijd tot een schaalgrootte die maatschappelijk
en zorginhoudelijk acceptabel is.
het normenkader helpt om te
begrijpen hoe goede schaalgrootte in de
praktijk tot stand kan komen en kan een
hulpmiddel zijn bij schaalbeslissingen.
het laat zien dat een grote diversiteit aan
goede schalen mogelijk is; er is in de zorg
ruimte voor zowel groot- als kleinschaligheid.
De schaaluitdaging in de zorg is
het organiseren van een zorgvuldig
proces dat resulteert in een schaalgrootte
waarin de verschillende normen worden
gecombineerd. Dit leidt tot verschillende
schalen binnen één organisatie,
bijvoorbeeld door kleinschalige
zorgverlening met veel professionele
autonomie, grootschalige inkoopallianties,
lokale aansluiting bij gemeenten,
landelijke belangenvertegenwoordiging
et cetera.
Maar diversiteit wil niet zeggen dat
alles kan. De zorgpraktijk heeft al
herhaaldelijk laten zien dat het veronachtzamen
of verkeerd gebruiken van
normen ook gebroken schalen tot gevolg
kan hebben. n
Goede schaal
Literatuur
Postma, J., Putters, K. en
Bovenkamp, H van de. Van optimale
schaal naar legitieme schaal (te verschijnen).
Haenen, H. (2006). Zorgreus Evean
krijgt fiat voor volgende fusie. Het
Financieele Dagblad, 7 september.
Beleidsagenda 2012 (2011). Ministerie
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
Kerstgroet (2008). Telegraaf, 15 december.
Bles, W. van der (2007). De spagaat
van de verpleegkunde; ziekenhuizen.
Trouw, 15 februari.
Keken, K. van en Meijer, R. (2010).
terug naar kleinschaligheid. de
Volkskrant, 18 mei.
Jeroen Postma is
adviseur bij BMC
Advies|Management en
promovendus aan het
instituut Beleid en
Management Gezondheidszorg
van de Erasmus
Universiteit Rotterdam.
Kim Putters is bijzonder
hoogleraar management
van instellingen in de gezondheidszorg
aan het instituut Beleid en Management
Gezondheidszorg van de Erasmus
Universiteit Rotterdam.