Belang van abdominale druk op intensieve zorgen Manu Malbrain ...

Belang van abdominale druk op intensieve zorgen
Manu Malbrain en Niels Van Regenmortel
Intensieve Zorgen
ZiekenhuisNetwerk Antwerpen
Campus Stuivenberg
1. Inleiding
Het abdomen kan beschouwd worden als een gesloten compartiment met deels
stijve wanden (wervelzuil en bekkenbodem), bovenaan afgesloten door de
ribbenboog en deels soepele wanden (buikwand en diafragma) (1). De waarde van
de druk in dit compartiment volgt de hydrostatische wetten. De maat van soepelheid
van de wanden (obesitas) en de specifieke graviteit van de inhoud (organen,
darminhoud, ascites) zal de basis druk mede bepalen op een welbepaald tijdstip in
een bepaalde positie. De intra-abdominale druk (IAP) is de “steady-state” druk
binnenin de buikholte (2, 3). De IAP varieert met de ademhaling met een stijging bij
inspiratie (diafragmacontractie) en een daling bij expiratie (diafragmarelaxatie). De
normale IAP bedraagt 0 tot 5 mmHg. Men spreekt van intra-abdominale hypertensie
(IAH) bij drukken boven de 12 mmHg. Het abdominale compartiment syndroom
(ACS) is een urgentie gedefinieerd als een acute IAP stijging boven de 20-25mmHg
met begeleidend orgaan falen. Het belang van IAP werd reeds 2 eeuwen geleden
bestudeerd doch slechts recent hebben dierproeven en epidemiologisch onderzoek
bij patiënten het belang van gestegen buikdrukken en de pathofysiologische
veranderingen hiermee gepaard gaand benadrukt (4, 5).
2. Epidemiologie
Ofschoon de laatste jaren meer en meer artikels verschenen over het belang van IAH
bij trauma patiënten zijn er op heden weinig gegevens beschikbaar over deze
problematiek bij kritiek zieke patiënten. Om deze leegte te vullen werd de World
Society of Abdominal Compartment Syndrome (WSACS) opgericht. De missie van
deze vereniging is om onderwijs en onderzoek te stimuleren. Recente studies bij ICU
patiënten toonden dat ongeveer 32% van de patiënten IAH en 4% ACS vertonen bij
opname (6, 7). Gedurende de eerste week op ICU zullen 50% van de patiënten één
maximale IAP boven de 12 mmHg vertonen waar 25% een gemiddelde IAP boven
Malbrain Review VVIZV Page 1

deze waarde zal hebben. Belangrijke patiënten aantallen die miskend worden indien
de IAP niet zou gemeten worden. Een recent overzichtsartikel geeft de consensus
definities weer en deze zijn samengevat in Tabel 1 en 2 (8). Recent zijn ook de
resultaten verschenen van een aantal vraaglijsten omtrent IAH en ACS (9).
Recente studies tonen dat obese patiënten een hogere IAP hebben (10).
• IAH-gecorreleerde complicaties (zoals hypoventilatie, pseudotumor cerebri,
gastro-esofagale reflux en stress incontinentie) beantwoorden zeer goed aan
gewichtsverlies
• De morbied obese patiënten hebben een groter risico om ACS te ontwikkelen
door hogere baseline IAP en onderliggend orgaan falen
• De clinicus zou een lage drempel moeten hebben om IAP te meten bij obese
patënten
• IAH en ACS zijn niet langer enkel een syndroom van de kritiek zieke patiënten
3. Diagnose
Om de diagnose van IAH of ACS te kunnen stellen dient de buikdruk gemeten te
worden. Recente studies toonden dat een klinische schatting van de IAP door één of
twee handen op de buik te leggen of via een abdominale perimeter meting verre van
accuraat is met een sensitiviteit van om en bij de 40% (11, 12). Aangezien het
abdomen als een vochtcompartiment kan beschouwd worden volgt het de wetten van
Pascal en kan de buikdruk overal gemeten worden (via de maag, de blaas, het
rectum, de uterus, de vena cava, …). Verschillende directe en indirecte technieken
werden recent in de literatuur voorgesteld (3). Recente studies hebben ook
verschillende nieuwe technieken vergeleken met één of andere gouden standaard (2,
13-15).
4. Casuistiek
In deze casus bekijken we heel praktisch welke problemen zich kunnen voordoen bij
een patiënt met shock gerelateerd aan abdominale hypertensie en hoe we deze
Malbrain Review VVIZV Page 2

kunnen oplossen. De beste methode leek ons te vertrekken vanuit een concreet
geval van op de ICU afdeling en stap voor stap de aanpak toe te lichten.
Dhr. W is een 54-jarige patiënt die ons vanuit de afdeling hematologie wordt
doorverwezen. Hij kreeg op die afdeling in de weken tevoren chemotherapie naar
aanleiding van een acute myeloïde leukemie, maar heeft nu koorts ontwikkeld en
watert steeds minder. In de stoelgang werden recent vancomycine resistente
enterokokken (VRE) en Clostridium difficile gevonden en een zopas uitgevoerde CT-
scan van de buik toont een ernstige verdikking van de wand van het colon (Figuur 1).
Bij klinisch onderzoek vinden we een grauwbleke, wat verwarde man met een nog
behoorlijke bloeddruk van 120/60 mmHg die erg tachycard is (130/min). Hij heeft een
temperatuur van 38°C. Onze patiënt ademt 32 keer per minuut en over beide
longbasissen is amper ademgeruis hoorbaar. Zijn buik is sterk opgezet, wat gevoelig
en vertoont amper peristaltiek. Klinisch is er de indruk van ascites. De blaassonde
leert ons de diurese van de afgelopen 24h: 900cc donkere urine. Als snel lopen de
eerste laboratoriumonderzoeken binnen, waarvan als belangrijkste afwijkingen
opvallen: witte bloedcellen 11.000/mm³ (normaal 4 à 10.000), hematocriet 30,4%
(normaal 38 à 45% ), bloedplaatjes 98.000/mm³ (normaal 140 à 440.000), een ureum
van 80mg/dl (normaal 7 à 30) en een creatinine van 1.95 mg/dl (normaal 0.6 à 1.3)
met een uitgerekende clearance van 64 ml/min. Er is een normaal ionogram, maar
een belangrijk gestegen CRP van 35 mg/dl (normaal

zoals een zeer lage bloeddruk en bewustzijnsstoornissen, alhoewel het ontwikkelen
van lactaat kan wijzen op een nakend probleem. Verontrustend is echter de matige
diurese en de duidelijk beperkte nierfunctietesten. De actie die op dit moment moet
ondernomen worden is het inschatten en het corrigeren van de vullingsstatus
(voorbelasting of preload) van de patiënt. De meest gebruikte parameter hiertoe is de
centraal veneuze druk (CVD). Invasieve bloeddrukmonitoring is aangewezen om de
evolutie naar septische shock tijdig te onderkennen. Gezien we vermoedelijk met een
infectieus probleem te maken hebben dient na afname van bloed-, stoelgang-, urine-
en sputumkulturen met antibiotica te worden gestart. Wij startten met
breedspectrumantibiotica (derde generatie cefalosporines en aminosuikers) in
combinatie met specifieke antibiotica tegen Clostridium difficile en VRE
(metronidazole en linezolid). Aangezien de oorsprong van de sepsis zich in het
abdomen bevindt en het abdomen klinisch en CT-grafisch opgezet voorkomt is het
aangewezen ook de intra-abdominale druk (IAP) te volgen. We kunnen dit doen via
een blaasdrukmeting. Hiertoe kan een speciale FoleyManometer gebruikt worden,
dis is een speciaal gemerkte katheter waarbij de hoogte van de urinekolom vanaf de
symphysis pubis kan afgelezen worden (in mmHg). De normale buikdruk bedraagt
rond de 5 à 10 mmHg. Een andere methode is het inbrengen van een speciale
maagsonde met een ballon aan de tip waarbij de druk in de maag kan gemeten
worden via de ballon die in verbinding staat met een speciaal meettoestel. Het
voordeel van deze methode is dat de druk continu kan afgelezen worden en er geen
calibratie dient uitgevoerd te worden. Meer hierover kan u lezen in een recent
overzichtsartikel (3).
De buikdruk (IAP of intra-abdominal pressure) bedraagt bij deze patiënt 26 mmHg en
is dus veel hoger dan de normale 5-10 mmHg. De via de centrale katheter gemeten
CVD bedraagt 18 mmHg. Op het eerste zicht lijkt de vullingsstatus in elk geval
geruststellend…
Is een CVD van 18 mmHg een indicator voor een goede vullingsstatus in een
patiëntmet abdominale hypertensie?
Neen! Het is een veelgemaakte fout blindelings op een gemeten CVD-waarde als
vullingsparameter te betrouwen. Immers, net zoals het instellen van PEEP, verhoogt
de buikdruk rechtstreeks de intrathoracale druk en dus ook de CVD. Uit
Malbrain Review VVIZV Page 4

dierexperimenteel onderzoek en enkele studies bij mensen blijkt dat de transmissie
van druk van het abdomen naar de thorax tussen de 25 en 80% bedraagt, of dus
ruwweg zo’n 50%. Derhalve kan men een idee bekomen over de werkelijke of
transmurale CVD door er ruwweg de helft van de gemeten buikdruk van af te
trekken. In ons geval gaf een CVD van 18 mmHg een (vals) gevoel van veiligheid,
doch de werkelijke/transmurale CVD ligt rond de 5 mmHg (=18 – 26/2). Dit kadert
perfect in de klinische setting van septische shock met prerenale nierinsufficiëntie.
We moeten deze patiënt dus vullen! Het dient te worden opgemerkt dat een door
middel van Swan-Ganz meting verkregen wiggedruk (PCWP) aan dezelfde regel
onderworpen is. Bij beademde patiënten dient bovendien ook nog voor de ingestelde
positieve eind-expiratoire druk (PEEP) te worden gecorrigeerd, gezien deze
afhankelijk van de compliantie van de longen en thoraxwand ook zal doorgegeven
worden naar de vullingsdrukken. Een praktisch vuistregeltje hiervoor werd
voorgesteld door Michard en Teboul (16). Samengevat kunnen we stellen dat
vullingsdrukken ongeschikt zijn om de juiste vullingsstatus te voorspellen, bovendien
zullen bij een fluid challenge gebaseerd hierop slechts 50% van de patiënten gunstig
beantwoorden door middel van, bloeddruk of cardiac output stijging. Volumetrische
monitoring met bijvoorbeeld een PiCCO-catheter of een speciale Swan-Ganz
catheter kan deze problemen omzeilen (17).
Hoe kunnen we met niet-invasieve/medische middelen de buikdruk doen dalen?
De buikdruk moeten we in elk geval proberen te doen dalen. De methoden die we op
dit moment bij deze patiënt kunnen gebruiken zijn gastroprokinetica (bvb
metoclopramide), colonoprokinetica (zoals pro of neostygmine), het plaatsen van een
maagsonde (onder suctie) of een rectale sonde, het behandelen van de infectie
(waardoor het capillair lek en oedeem afnemen), het verwijderen van ascites door
echogeleide punctie, het optimaliseren van de vochtbalans met mobiliseren van
oedeem door albumine en furosemide en het positioneren in anti-Trendelenburg,
waardoor de druk naar de lagergelegen delen verplaatst wordt en dus weg van de
diafragmata. Merk op dat het aanbrengen van een postoperatieve buikband of de
aanwezigheid van littekens door bvb. brandwonden de buikdruk gevoelig kan
verhogen (en dit door vermindering van de compliantie van de buikwand). Een lage
drempel tot het meten van de buikdruk bij eender welke patiënt op intensieve zorgen
is in elk geval aangewezen! Recente studies toonden immers dat de prevalentie en
Malbrain Review VVIZV Page 5

incidentie van intra-abdominale hypertensie (IAH) om en bij de 25% van de IC
patiënten bedraagt en het abdominaal compartiment syndroom (een IAP boven de
20 mmHg met nieuw orgaan falen) kwam voor in 5%. De aanwezigheid van IAH was
een onafhankelijke predictor voor morbiditeit en mortaliteit (6).
Een dag later liggen de kaarten bij onze patiënt helemaal anders. Hij is toenemend
hypotens ondanks adequate vulling op geleide van een PiCCO-catheter. Het
opstarten van vasopressoren is nodig. De diurese is verder gedaald en de laatste
uren watert de patiënt zelfs helemaal niets meer. Ook het creatinine en lactaat zijn
opgelopen. De buikdrukken zijn met de genomen maatregelen maar beperkt gezakt
(20 mmHg). Op de bloedgassen wordt een gecombineerde metabole (lactaat door
shock, nierfalen) en respiratoire (respiratoir falen door uitputting, kleine longen,…)
acidose vastgesteld. Zijn pH bedraagt 7.2, de pCO2 60 en het bicarbonaat 19
mmol/L. Een electieve intubatie en kunstmatige ventilatie lijkt onafwendbaar.
Hoe moet een patiënt met abdominale hypertensie het beste beademd worden?
Onafgezien van persoonlijke voorkeuren is het vanzelfsprekend deze patiënt met een
volledig gecontroleerde modus te beademen teneinde elke bijkomende inspanning
(die nog meer weefselhypoxie betekent) te onderdrukken. Een tweede belangrijk
punt is om ruim voldoende PEEP in te stellen. Immers, alle druk die de buik op de
diafragmakoepels en dus ook op de longen uitoefent moet van tegendruk worden
voorzien om de basale longdelen te recruteren en open te houden. Zoals vermeld
bedraagt de abdomino-thoracale transmissie tussen de 25-80%. Het is aangetoond
dat recruteringsmanoeuvres bij patiënten met een hoge buikdruk enkel efficiënt zijn
indien rekening gehouden wordt met de IAP. Een vuistregel voor het instellen van
PEEP is deze even hoog in te stellen als de huidige abdominale druk, in ons geval
dus 20cm H2O. Ten derde is het aangewezen om de patiënt te curariseren tot de
situatie gestabiliseerd is. Dit zal door het stilleggen van elke spieractiviteit de
buikdruk verder verlagen (18, 19).
Het is duidelijk dat we met de initieel genomen medische maatregelen de buikdruk
absoluut nog niet onder controle hebben gekregen en dat de nierfunctie mede
Malbrain Review VVIZV Page 6

hierdoor verder achteruitgaat. Niervervangende therapie dient te worden gestart. In
samenspraak met de chirurgen wordt besloten de IAP te doen dalen door de buik
open te maken. Aanvankelijk wordt een decompressie uitgevoerd, waarbij de buik
opengelaten wordt en een zogenaamde Bogota-bag wordt ingehecht teneinde de
steriliteit intraperitoneaal te bewaren (Figuur 3). Dit heeft een snel maar tijdelijk effect
op de abdominale druk. De beademing blijft zeer moeizaam met hoge plateau
beademingsdrukken en slechte oxygenatie, de patiënt blijft anuur en afhankelijk van
vasopressoren. Gezien het colon uitermate verdikt en ontstoken was, wordt een
tweetal dagen later besloten het colon (dat een blijvende bron van sepsis is en als
één groot abces kan beschouwd worden) in zijn geheel te verwijderen. Het
resectiestuk weegt meer dan 8kg en op het anatomopathologisch onderzoek wordt
zware ontsteking van de darmmucosa door Clostridium en chemotherapie
vastgesteld. Een vacuum syteem waarbij door continue suctie de IAP onder controle
kan gehouden worden wordt aangebracht na de laatste ingreep. Nu terug meer
plaats in de buikholte gemaakt is, treedt al snel een spectaculaire verbetering op. De
buikdruk normaliseert van 20 naar 12 mmHg. De diurese komt terug op gang en
geleidelijk daalt ook het creatinine. De dialyse kan al snel worden gestopt. De
infectietekens verminderen en de vasopressoren kunnen snel worden afgebouwd.
Een relatief vlotte weaning leidt tot succesvolle extubatie een aantal dagen later en
na een tweetal weken kan onze patiënt in behoorlijke algemene toestand de ICU en
later ook het ziekenhuis verlaten. Hij stelt het op dit moment nog steeds uitstekend.
Wat is de belangrijkste boodschap van dit verhaal?
Denk altijd aan de buikdruk en gebruik je gezond verstand! Immers, een gestegen
buikdruk vergt een specifieke aanpak en kan handelingen die logisch lijken
onverwacht beïnvloeden. Bekijk elke druk, of het nu een vullingsdruk of een
alveolaire druk is in relatie tot de buikdruk en de intrathoracale druk. Soms is het
nodig al dan niet agressieve, doch dikwijls levensreddende behandelingen in te
stellen. Meer hierover kan je lezen in een recent overzichtsartikel (20, 21).
Malbrain Review VVIZV Page 7

Pathofysiologie Abdominale Hypertensie (zie figuur 4)
Een acute IAH of het ACS heeft een belangrijke implicatie op eindorgaanfunctie zowel
van de organen binnen het abdominaal compartiment (lever, nieren, darmen,…) als
van de organen buiten het abdominaal compartiment (hart, longen, hersenen). Figuur
4 geeft een overzicht weer van de pathofysiologische implicaties van IAH op
eindorgaan functie (22).
Neurologisch
• IAP moet gemeten worden bij patiënten met intracraniële problematiek omwille
van de mogelijke interacties die kunnen optreden tussen de intracraniële, de
intrathoracale en de intraabdominale druk.
• Een hoge IAP kan een extracraniale oorzaak zijn van intracraniële overdruk
• Laparoscopie is tegenaangewezen bij patiënten met ICH
Cardiovasculair
• Traditionele vullingsdrukken (CVD en wedge) zijn vals verhoogd bij IAH
• De clinicus moet weet hebben van de mogelijke interacties tussen, IAP, PEEP,
intrathoracale druk en de intracardiale vullingsdrukken
• Een idee over de transmurale vullingsdruk kan bekomen worden als volgt:
CVD = CVDee – IAP/2 (CVPee = eindexpiratoire CVD)
• Een goede bepaling van de voorbelasting is van cruciaal belang en dit door
middel van volumetrische technieken
Respiratoir
• IAH heeft een negatief effect op thorax wand compliantie
• Beste PEEP bij ARDS = IAP
• Tijdens long protectieve beademing dient gelet te worden op de transmurale
plateaudruk : Pplat = Pplat – IAP/2
• De aanwezigheid van IAH zal het extravasculair longwater dramatisch doen
toenemen zeker bij een patiënt met capillair lek na volumeresuscitatie
Splanchnisch
Malbrain Review VVIZV Page 8

• De abdominale perfusiedruk is naar analogie met de cerebrale perfusiedruk
gelijk aan: APP = MAP – IAP
• IAH kan een vicieuze cirkel triggeren leidend tot darmischemie, bacteriële
translocatie en multipel orgaan falen
Renaal
• Snelle IAP daling bij een ACS heeft een gunstig effect op nierfunctie
• De filtratiegradiënt FG = MAP – 2*IAP
Behandeling
Suggesties voor medische behandeling van abdominale hypertensie zijn weergegeven
in Tabel 3 daar waar Figuur 5 een overzicht geeft van de chirurgische opties.
Wat betreft abdominale sepsis zou men na het diagnostisch uitwerken moeten
kunnen onderscheiden welke problemen een chirurgische aanpak (vb drainage,
decompressie, debridement) wettigen en welke niet. Adequaat antibioticabeleid dient
onmiddellijk na diagnose te worden gestart en dient steeds intraveneus te worden
gegeven. De keuze wordt bepaald door de verwachte verwekker en niet door de
ernst van de infectie. Zij is bovendien afhankelijk van de ecologie van het ziekenhuis.
Besluit
De aanwezigheid van IAH en ACS zijn significante oorzaken van orgaanfalen,
verhoogd gebruik van ICU middelen, verminderde economische productiviteit, en
verhoogde mortaliteit onder een groot deel van de bevolking. Abdominale sepsis is
eveneens een veel voorkomend probleem met een hoge mortaliteit en gaat ook vaak
gepaard met IAH. De entiteit verdient een adequate aanpak waarbij het snel opstarten
van antibiotica en “source control” van primordiaal belang zijn.
Ondanks zijn duidelijke klinische implicaties, wordt er onvoldoende aandacht besteed
aan IAP en IAH. ACS wordt nog niet uniform gewaardeerd of gediagnosticeerd.
Slechts een paar medische en chirurgische intensivisten geloven in het concept IAH
en zij proberen actief te werken aan preventie en behandeling en dit vanuit de WSACS
organisatie (zie tabel 1-2: consensus definities). Het resultaat, zoals aangetoond door
retrospectieve en prospectieve gegevens is een succesvolle vermindering van
orgaanfalen en uiteindelijk een daling van de mortaliteit. De literatuur over IAH en ACS
Malbrain Review VVIZV Page 9

is de laatste jaren exponentieel gestegen. Er blijven nochtans veel onbeantwoorde
vragen. Om enkele te noemen: wat is de ideale methode om IAP te meten? Welke
kritische IAP vergt buikdecompressie? Is het een niveau waarop de klassieke
manifestaties van ACS duidelijk worden? Of is het een niveau waarin reeds de
subtiele veranderingen van IAH optreden? Is het de IAP die belangrijk is of is het de
abdominale perfusiedruk (APP) die klinisch relevant is? Zijn IAH en ACS synoniemen?
Aanzienlijke vooruitgang is geboekt tijdens het afgelopen decennium, maar er is nog
een lange weg af te leggen. In ieder geval is het hoog tijd om aandacht te besteden
aan IAP in de ICU!
Figuren
Figuur 1. CT-abdomen van patient met diffuse colitis
Verdikte colonwand (voornamelijk thv het caecum) tot 4cm. Infiltratie van het meso,
kleine hoeveelheid ascites.
Figuur 2. RX-thorax
Door het opgezette abdomen zijn de beide diafragmakoepels naar boven verplaatst
waardoor de longen klein en samengedrukt lijken.
Malbrain Review VVIZV Page 10

Figuur 3. Tijdelijke abdominale sluiting door middel van een Bogota-bag.
Malbrain Review VVIZV Page 11

Figuur 4
CARDIOVASCULAIR
STELSEL 1
Moeilijke schatting voorbelasting
Wedge druk
Centraal veneuze druk
Intra thoracaal bloed volume =
Extra vasculair long water =
Rechter ventrikel einddiastolisch
volume =
Hartdebiet
Veneuze retour
Systeem vasculaire weerstand
Veneuze thrombose
Long embolie
Polsfrequentie =
Gemiddelde bloeddruk =
Arteria pulmonalis druk
LEVER
Hepatische bloedflow
Portale bloedflow
Portocollaterale bloedflow
Lactaat klaring
Glucose metabolisme
Mitochondriale functie
Cytochroom p450 functie
GASTRO-INTESTINAAL
STELSEL
Splanchnische en
mesenterische bloedflow
Bloed flow naar intraabdominale
organen
Mucosale bloed flow
Compressie mesenterische
venen Ileus
Intramucosale pH
Regionale CO2
CO2-gap
Succes enterale voeding ?
Intestinale permeabiliteit
Bacteriële translocatie ?
Multipel orgaan falen ?
Gastro-intestinale (her)bloeding
CENTRAAL ZENUWSTELSEL
Intracraniële druk
Cerebrale perfusiedruk
Idiopatische intracraniële
hypertensie bij morbiede
obesitas
ADEMHALINGSSTELSEL
Intrathoracale druk
Pleurale druk
Functionele residuele capaciteit
Alle long volumes
(~restrictieve aandoening)
Auto-PEEP ?
Piek luchtwegdruk
Plateau druk
Dynamische compliantie
Statische compliantie
Thoraxwand compliantie
Hypercarbie
PaO2
PaO2/FiO2
Dode ruimte ventilatie
Intrapulmonale shunt
Onderste deflectiepunt
Bovenste deflectiepunt
Langdurige beademing ?
Moeizame weaning ?
RENAAL STELSEL
Renale bloed flow
Diuresis
Tubulaire disfunctie
Glomerulaire filtratie
Renale vasculaire weerstand
Compressie niervenen
Compressie ureters
Anti-diuretisch hormoon
Adrenale bloedflow =
BUIKWAND
Compliantie
Rectus sheath bloed flow
Wondcomplicaties
Littekenbreuk
1
Cardiovasculaire effecten worden
versterkt in geval van hypovolemie,
bloeding of extrensieke PEEP
toediening
Malbrain Review VVIZV Page 12

Figuur 5. Chirurgisch behandelingsalgoritme voor ACS.
Nee
(Uitgestelde)
Primaire
fascia sluiting
Ja
TAC – temporary abdominal closure; VAFC – vacuum assisted fascial closure; ACS
– abdominaal compartiment syndroom
Exploratie en decompressieve laparotomie
Ja
Patient met primair ACS
Patient met risico
Secondair ACS
Ja
TAC (VAFC) in de ICU of het
operatiekwartier
Eerste Re-exploratie
na 2-3 dagen
Abdominale
Sluiting Mogelijk
Nee
Continue TAC (VAFC)
Re-evaluatie elke 2-3 dagen
Fascia sluiting
mogelijk
Geplande
ventrale hernia
Malbrain et al. ACS 13
Nee
– TAC: Temporary
Abdominal Closure
– VAFC: Vacuum
Assisted Fascial
Closure

Tabel 1. Consensus definities over intraabdominale hypertensie (IAH), en
abdominaal compartiment syndroom (ACS) volgens de World Society of the
Abdominal Compartment Syndrome (WSACS – www.wscas.org)
Definitie 1 De intraabdominale druk (IAP) is de steady-state druk binnenin de
abdominale caviteit.
Definitie 2 De abdominale perfusiedruk is gelijk aan het verschil tussen gemiddelde
bloeddruk en de buikdruk: APP = MAP – IAP. Hierbij wordt de MAP berekend
als de som van de systolische bloeddruk + 2 maal de diastolische bloeddruk
gedeeld door 3: MAP = (APsys + 2 x APdias)/3
Definitie 3 De filtratiegradiënt voor de nieren is gelijk aan het verschil tussen de
gemiddelde bloeddruk en tweemaal de buikdruk: FG = GFP – PTP = MAP – 2
x IAP
Definitie 4 De IAP dient uitgedrukt te worden in mmHg en moet gemeten worden an het
eind van de expiratie waarbij de patiënt volledig plat ligt en na uitsluiting van
contracties van de buikwandspieren. De transducer dient dan genuld/geijkt te
worden op niveau van de symphyse of de mid-axillaire lijn.
Definitie 5 De gouden standaard voor intermittente buikdruk meting is via de blaas
waarbij een maximaal volume van 25 mL steriele fysiologisch vocht mag
geinstilleerd worden.
Definitie 6 De normale IAP is ongeveer 5-7 mmHg bij kritisch zieke volwassenen en is
lager bij kinderen.
Definitie 7 Intraabdominale hypertensie (IAH) wordt gedefinieerd door een blijvende of
herhaalde pathologische IAP stijging > 12 mmHg.
Definitie 8 IAH is gegradeerd als volgt:
Graad I: IAP 12-15 mmHg
Graad II: IAP 16-20 mmHg
Graad III: IAP 21-25 mmHg
Graad IV: IAP > 25 mmHg
Definitie 9 Het abdominaal compartiment syndroom (ACS) wordt gedefinieerd al seen
blijvende stijging van IAP > 20 mmHg (al dan niet met een APP < 60 mmHg)
en dat bovendien geassocieerd is met nieuw orgaanfalen
Malbrain et al. ACS 14

Definitie 10 Primair ACS is een toestand waarbij ACS veroorzaakt is door een probleem
binnenin de abdominopelvische regio en dat meestal een chirugische of
angioradiologische interventie vereist, of een probleem dat optreedt in
aansluiting op abdominale chirurgie (bvb geruptureerd abdominal aneurysma,
pancreatitis, lever transplantatie, hematoom, miltruptuur).
Definitie 11 Secondair ACS is een toestand waarbij ACS veroorzaakt is door een
probleem dat niet gelegen is binnenin de abdominopelvische regio (bvb.
Brandwonden patiënten, septische shock met capillair lek en volume
resuscitatie,…) doch dat toch resulteert in de typische tekens en symptomen
van een ACS.
Definitie 12 Recurrent ACS is ACS dat optreedt na initiële profylactische of
therapeutische medische of chirurgische behandeling voor een primair of
secundair ACS.
Malbrain et al. ACS 15

Tabel 2.
Aanbeveling 1 Risicofactoren voor
IAH
Aanbeveling 2 Indicatie voor IAP
monitoring
Patiënten opgenomen op een intensieve zorgen afdeling
zouden minimaal één keer (liefst bij opname) moeten
gescreend worden naar risicofactoren voor het ontwikkelen
v an IAH en ACS
Als één of meerdere risicofactoren aanwezig zijn dient een
baseline IAP meting uitgevoerd te worden als referentiepunt
Aanbeveling 3 Epidemiologie Studies naar de prevalentie en incidentie van IAH en ACS
dienen gebaseerd te zijn op de consensus definities en
classificatie.
Aanbeveling 4 Epidemiologie Epidemiologische data moeten gegeven worden voor de
gemiddelde, mediane en maximale IAP warden bij opname
en gedurende het verder verblijf.
Aanbeveling 5 Behandeling Behandeling van IAH/ACS is gebaseerd op 3 principes:
Aanbeveling 6 Medische
behandeling
Aanbeveling 7 Temporaire
abdominale sluiting
(TAC)
− specifieke medische procedures om de IAP en de
gevolgen van ACS te verminderen
− algemene (intensieve zorgen) supportieve therapie
− optimalisatie na (chirurgische) decompressie om de
specifieke neveneffecten hiermee geassocieerd te
voorkomen
De niet-invasieve medische behandeling dient getitreerd te
worden naar specifieke eindpunten en kan in 5 groepen
verdeeld worden:
− Verbetering van de compliance van de buikwand
− Evacuatie van intraluminele inhoud
− Evacuatie van peri-intestinale and abdominale
vochtcollecties
− Correctie van capillair lek en positieve vocht balans
− Specifieke behandeling (zie aparte table)
Het is niet verplicht om een vacuüm geassisteerde sluiting
te gebruiken als een eerste lijn TAC aangezien deze optie
vrij duur is en ongeveer één derde van de patiënten hun
Malbrain et al. ACS 16

fascia kan gesloten worden bij de tweede laparotomie
Aanbeveling 8 IAP meting Toekomstige studies dienen de ideale frequentie van IAP
meting n ate gaan alsook de diurne en nocturne IAP
variaties tijdens continue meting
Aanbeveling 9 IAP en APP targets Studies naar IAP en APP targets dienen gebruik te maken
van de analyse van “receiver operating characteristics”
(ROC) curves en de “area under the ROC-curve”.
Aanbeveling 10 ROC curves Een goede “area under the ROC curve” moet minimal 0.75,
bedragen en de beste cut-off warden kunnen
geïdentificeerd worden aan de hand van een sensitiviteit
en/of specificiteit van minimaal of dicht bij de 75%.
Aanbeveling 11 IAP validatie Studies die nieuwe technieken om IAP te meten
onderzoeken moeten de nieuwe meetmethode steeds
vergelijken met één of andere gouden standaard
Aanbeveling 12 IAP validation De validatie van de nieuwe IAP meettechniek dient niet
alleen te gebeuren door een Pearson correlatie analyse
doch ook door een analyse van Bland and en Altman
Aanbeveling 13 Bias De bias of het verschil tussen de 2 IAP meetmethodes moet
Aanbeveling 14 Limieten van
overeenkomst
dicht bij de 0 mmHg liggen (range -1 tot +1 mmHg).
De maximaal toegelaten limieten van overeenkomst (LA) bij
het vergelijken van 2 IAP meetmethoden worden
vergeleken moeten binnen een range van 4 mmHg liggen
(LA = bias ± 4 mmHg).
Legende: ACS - abdominaal compartiment syndroom; APP – abdominale
perfusiedruk; IAH - intraabdominale hypertensie; IAP - intra-abdominale druk; FG –
filtratie gradiënt; MAP – gemiddelde bloeddruk
Malbrain et al. ACS 17

Tabel 3. Medische (minimaal invasieve) behandeling voor IAH en ACS
1. Verbetering buikwand compliantie
– Sedatie
– Neuromusculaire blockade
– Vermijden positieve vochtbalans
– Vermijden van sluiting onder spanning
– Verlmijden van Velcro verband
2. Evacuatie van intraluminele inhoud
– Maagsonde en suctie
– Gastroprokinetica (erythromycin, cisapride, metoclopramide)
– Rectaal sonde en enema
– Colonoprokinetica (neostygmine, prostygmine bolus of infuus)
– Laxativa
– Endoscopische decompressie van het colon
3. Evacuatie abdominaal vocht
– Ascites evacuatie
– Percutane (CT of echo geleide) drainage van collecties
4. Correctie van capillair lek en positieve vochtbalans
– Albumin in combinatie met diuretica (furosemide)
– Dialyse en ultrafiltratie
– Vasoconstrictie
– Geactiveerd proteine C
5. Specifieke therapeutische interventies
– Continue negatieve abdominale druk (CNAP)
– Negatieve externe abdominale druk (NEXAP)
– Optimalisatie abdominale perfusiedruk (APP), waarbij APP = MAP-IAP
– (experimenteel: Octreotide en melatonine in secondair abdominaal
compartiment syndroom)
Malbrain et al. ACS 18

Referenties
1. Malbrain ML. Intra-abdominal pressure in the intensive care unit: Clinical tool
or toy? In: Vincent JL, editor. Yearbook of Intensive Care and Emergency
Medicine. Berlin: Springer-Verlag; 2001. p. 547-85.
2. Malbrain M, Jones F. Intra-abdominal pressure measurement techniques. In:
Ivatury R, Cheatham M, Malbrain M, Sugrue M, editors. Abdominal
compartment syndrome. Georgetown: Landes Bioscience; 2006. p. 19-68.
3. Malbrain ML (2004) Different techniques to measure intra-abdominal pressure
(IAP): time for a critical re-appraisal. Intensive Care Med 30:357-71.
4. Malbrain ML (2000) Abdominal pressure in the critically ill. CurrOpinCrit Care
6:17-29.
5. Malbrain ML (1999) Abdominal pressure in the critically ill: measurement and
clinical relevance. Intensive Care Med 25:1453-8.
6. Malbrain ML, Chiumello D, Pelosi P, Bihari D, Innes R, Ranieri VM, Del Turco
M, Wilmer A, Brienza N, Malcangi V, Cohen J, Japiassu A, De Keulenaer BL,
Daelemans R, Jacquet L, Laterre PF, Frank G, de Souza P, Cesana B,
Gattinoni L (2005) Incidence and prognosis of intraabdominal hypertension in
a mixed population of critically ill patients: a multiple-center epidemiological
study. Crit Care Med 33:315-22.
7. Malbrain ML, Chiumello D, Pelosi P, Wilmer A, Brienza N, Malcangi V, Bihari
D, Innes R, Cohen J, Singer P, Japiassu A, Kurtop E, De Keulenaer BL,
Daelemans R, Del Turco M, Cosimini P, Ranieri M, Jacquet L, Laterre PF,
Gattinoni L (2004) Prevalence of intra-abdominal hypertension in critically ill
patients: a multicentre epidemiological study. Intensive Care Med 30:822-9.
8. Malbrain ML, Cheatham ML, Kirkpatrick A, Sugrue M, Parr M, De Waele J,
Balogh Z, Leppaniemi A, Olvera C, Ivatury R, D'Amours S, Wendon J, Hillman
K, Johansson K, Kolkman K, Wilmer A (2006) Results from the International
Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal
Compartment Syndrome. I. Definitions. Intensive Care Med.
9. Malbrain ML, Cheatham ML, Kirkpatrick A, Sugrue M, De Waele J, Ivatury R
(2006) Abdominal compartment syndrome: it's time to pay attention! Intensive
Care Med.
10. Sugerman HJ (2001) Effects of increased intra-abdominal pressure in severe
obesity. SurgClinNorth Am 81:1063-75, vi.
11. Sugrue M, Bauman A, Jones F, Bishop G, Flabouris A, Parr M, Stewart A,
Hillman K, Deane SA (2002) Clinical examination is an inaccurate predictor of
intraabdominal pressure. World JSurg 26:1428-31.
12. Kirkpatrick AW, Brenneman FD, McLean RF, Rapanos T, Boulanger BR
(2000) Is clinical examination an accurate indicator of raised intra-abdominal
pressure in critically injured patients? CanJSurg 43:207-11.
13. Malbrain ML, Deeren DH (2006) Effect of bladder volume on measured
intravesical pressure: a prospective cohort study. Crit Care 10:R98.
14. Ball CG, Kirkpatrick AW (2006) 'Progression towards the minimum': the
importance of standardizing the priming volume during the indirect
measurement of intra-abdominal pressures. Crit Care 10:153.
Malbrain et al. ACS 19

15. De Potter TJ, Dits H, Malbrain ML (2005) Intra- and interobserver variability
during in vitro validation of two novel methods for intra-abdominal pressure
monitoring. Intensive Care Med 31:747-51.
16. Michard F, Teboul JL (2002) Predicting fluid responsiveness in ICU patients: a
critical analysis of the evidence. Chest 121:2000-8.
17. Malbrain ML, Cheatham ML. Cardiovascular effects and optimal preload
markers in intra-abdominal hypertension. In: Vincent J-L, editor. Yearbook of
Intensive Care and Emergency Medicine. Berlin: Springer-Verlag; 2004. p.
519-43.
18. Deeren D, Dits H, Malbrain MLNG (2005) Correlation between intra-abdominal
and intracranial pressure in nontraumatic brain injury. Intensive Care Med
31:1577-81.
19. De Waele JJ, Benoit D, Hoste E, Colardyn F (2003) A role for muscle
relaxation in patients with abdominal compartment ysndrome? Intensive Care
Med 29:332.
20. De Waele JJ, Hoste EA, Malbrain ML (2006) Decompressive laparotomy for
abdominal compartment syndrome--a critical analysis. Crit Care 10:R51.
21. Malbrain ML, Deeren D, De Potter TJ (2005) Intra-abdominal hypertension in
the critically ill: it is time to pay attention. Curr Opin Crit Care 11:156-71.
22. Malbrain ML (2004) Is it wise not to think about intraabdominal hypertension in
the ICU? Curr Opin Crit Care 10:132-45.
Malbrain et al. ACS 20