download de aanvraagformulieren - Zeecentrum De Branding De ...

Recommendations

Info

Is een borgstelling van het OCMW noodzakelijk? ……………………………………………….. Is deze in aanvraag of in orde? ……………………………………………………………………… Is er een bewindvoerder aangesteld?………………………………………………………………. Naam bewindvoerder:……………………………………………………………………….. Adres:…………………………………………………………………………………………. Telefoonnummer:……………………………………………………………………………. Facturatieadres: Naam: Adres: Vervoer : Eigen vervoer Vervoer door De Branding Andere: ……………………………………………………….. 4
Verpleegkundig luik: 1. Fysische anamnese Evaluatieschaal ( in te vullen door de verpleegkundige of de behandelend geneesheer): CRITERIUM ZICH WASSEN Oude score Nieuwe score Kan zichzelf helemaal wassen zonder enige hulp KLEDEN Kan zich helemaal aan- en uit kleden zonder enige hulp TRANSFER en VERPLAATSI NGEN TOILETBEZO EK CONTINENTI E Is zelfstandig voor de transfer en kan zich volledig zelfstandig verplaatsen zonder mechanisch(e) hulpmiddel(en) of hulp van derden 1 2 3 4 Kan alleen naar het toilet gaan, zich kleden en zich reinigen Is continent voor urine en faeces ETEN Kan alleen eten en drinken Heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te wassen boven of onder de gordel Heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te kleden boven of onder de gordel (zonder rekening te houden met de veters) Is zelfstandig voor de transfer en voor zijn verplaatsingen, mits het gebruik van mechanisch(e) hulpmiddel(en) (krukken, rolstoel,…) Heeft hulp nodig voor één van de 3 items : zich verplaatsen of zich kleden of zich reinigen Is accidenteel incontinent voor urine of faeces (incl. Blaassonde en kunstaars) Heeft vooraf hulp nodig om te eten of te drinken Heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te wassen zowel boven als onder de gordel Heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te kleden zowel boven als onder de gordel Heeft volstrekt hulp van derden nodig voor minstens één van de transfers en/of zijn verplaatsingen. Heeft hulp nodig voor twee van de 3 items: zich verplaatsen en/of zich kleden en/of zich reinigen Is incontinent voor urine (mictietraining inclusief) of voor faeces Heeft gedeeltelijke hulp nodig tijdens het eten of drinken Moet volledig geholpen worden om zich te wassen zowel boven als onder de gordel Moet volledig geholpen worden om zich te kleden zowel boven als onder de gordel Is bedlegerig of zit in een rolstoel en is volledig afhankelijk van anderen om zich te verplaatsen Heeft hulp nodig voor de 3 items: zich verplaatsen en zich kleden en zich reinigen Is incontinent voor urine en faeces De patiënt is volledig afhankelijk op te eten of te drinken CRITERIUM 1 2 3 4 TIJD Geen probleem Nu en dan, zelden een probleem Bijna elke dag probleem Volledig gedesoriënteerd of onmogelijk te evalueren PLAATS Geen probleem Nu en dan, zelden een probleem Bijna elke dag probleem Volledig gedesoriënteerd of onmogelijk te evalueren Op basis van bovenstaande evaluatie wordt: - Categorie O Categorie A Categorie B Categorie C aangevraagd - een opneming in een centrum voor dagverzorging aangevraagd De verpleegkundige, (naam, datum en handtekening) Medisch verslag: (facultatief als het gaat om een aanvraag voor de categorie O of voor een opneming in een centrum voor dagverzorging) Ik verklaar, A. Diagnose: Hoofddiagnose: …………………………………………………………………………………………………. Belangrijke bijkomende diagnoses: ………………………………………………………………………………………… B. Beschrijving van de letsels en functionele stoornissen die de aanvraag wettigen: …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… C. De rechthebbende bevindt zich in de situatie van afhankelijkheid zoals hiervoren omschreven. De behandelend geneesheer, (naam, datum en handtekening) 5
Page 1 and 2: Inlichtingsformulier betreffende op
Page 3: Instellingen die momenteel hulp bie
Page 7 and 8: Medisch attest in te vullen door de

download de aanvraagformulieren - Zeecentrum De Branding De ...

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?