download de aanvraagformulieren - Zeecentrum De Branding De ...
download de aanvraagformulieren - Zeecentrum De Branding De ...
download de aanvraagformulieren - Zeecentrum De Branding De ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Inlichtingsformulier betreffen<strong>de</strong> opname in :<br />
Nachtopvang Palliatieve longterm<br />
Weekopvang Revali<strong>de</strong>rend Kort Verblijf<br />
Weekendopvang Opvang van kankerpatiënten<br />
Crisisopvang Therapiedagen<br />
Rusthuis <strong>De</strong> <strong>Branding</strong> Serviceflats Ter Zee<br />
Dagverzorgingscentrum Kort verblijf<br />
Datum aanvraag: ………………………Verwijzen<strong>de</strong> instantie:…………………………………….<br />
Administratief luik: (in te vullen door <strong>de</strong> aanvrager)<br />
Persoonlijke gegevens:<br />
Naam en voornaam<br />
Adres<br />
Telefoonnummer<br />
Geboorteplaats<br />
Geboortedatum<br />
Burgerlijke staat<br />
Rijksregisternummer<br />
Mutualiteit: (vignet<br />
kleven)<br />
Naam en adres huisarts<br />
Huidige verblijfplaats O Ziekenhuis O Rustoord O Thuis O ………………….<br />
Vroeger beroep<br />
ZEECENTRUM DE BRANDING<br />
Koninklijke Baan 90<br />
8420 <strong>De</strong> Haan<br />
Tel: 050/43 30 00<br />
Fax: 050/42 98 70<br />
Erkenning RVT VZB 163<br />
Erkenning Rusthuis PE 1294<br />
1
Woonsituatie:<br />
Woonsituatie Alleen<br />
Met partner<br />
Met partner en ongehuw<strong>de</strong> kin<strong>de</strong>ren<br />
Met ongehuw<strong>de</strong> kin<strong>de</strong>ren<br />
Met gehuw<strong>de</strong> kin<strong>de</strong>ren<br />
……………………………………………..<br />
Comfort Toilet binnen<br />
Bad<br />
Douche<br />
Centrale verwarming<br />
Kamer op gelijkvloers<br />
Gelijkvloers wonen of bereikbaar met lift<br />
Aard woning: Rijhuis<br />
Alleenstaan<strong>de</strong> woning<br />
Appartement<br />
Serviceflat<br />
An<strong>de</strong>re:……………………………………………………<br />
Kin<strong>de</strong>ren of familie met wie U regelmatig contact hebt:<br />
Naam: Verwantschap: Adres: Telefoonnummer:<br />
Contactpersoon:<br />
Korte omschrijving waarom u in <strong>de</strong>ze instelling wenst opgenomen te wor<strong>de</strong>n:<br />
2
Instellingen die momenteel hulp bie<strong>de</strong>n bij u thuis:<br />
Hulp: Naam: Hoeveel maal / week:<br />
Bejaar<strong>de</strong>nhulp:<br />
Hulp in het huishou<strong>de</strong>n:<br />
Thuisverpleging:<br />
Kinesist:<br />
Mantelzorg:<br />
Pedicure / manicure:<br />
An<strong>de</strong>re:<br />
Maan<strong>de</strong>lijks inkomen:<br />
Inkomsten: Bedrag:<br />
Totaal maan<strong>de</strong>lijks inkomen:<br />
Bedrag pensioen:<br />
Pensioennummer:<br />
Loon:<br />
Ziektevergoeding:<br />
Tegemoetkoming hulp aan bejaar<strong>de</strong>n:<br />
An<strong>de</strong>re:<br />
Betalingswijze:<br />
………………………………………………………………………………………………………………<br />
3
Is een borgstelling van het OCMW noodzakelijk? ………………………………………………..<br />
Is <strong>de</strong>ze in aanvraag of in or<strong>de</strong>? ………………………………………………………………………<br />
Is er een bewindvoer<strong>de</strong>r aangesteld?……………………………………………………………….<br />
Naam bewindvoer<strong>de</strong>r:………………………………………………………………………..<br />
Adres:………………………………………………………………………………………….<br />
Telefoonnummer:…………………………………………………………………………….<br />
Facturatieadres:<br />
Naam: Adres:<br />
Vervoer :<br />
Eigen vervoer<br />
Vervoer door <strong>De</strong> <strong>Branding</strong><br />
An<strong>de</strong>re: ………………………………………………………..<br />
4
Verpleegkundig luik:<br />
1. Fysische anamnese<br />
Evaluatieschaal ( in te vullen door <strong>de</strong> verpleegkundige of <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>lend geneesheer):<br />
CRITERIUM<br />
ZICH<br />
WASSEN<br />
Ou<strong>de</strong><br />
score<br />
Nieuwe<br />
score<br />
Kan zichzelf helemaal<br />
wassen zon<strong>de</strong>r enige<br />
hulp<br />
KLEDEN Kan zich helemaal aan-<br />
en uit kle<strong>de</strong>n zon<strong>de</strong>r<br />
enige hulp<br />
TRANSFER<br />
en<br />
VERPLAATSI<br />
NGEN<br />
TOILETBEZO<br />
EK<br />
CONTINENTI<br />
E<br />
Is zelfstandig voor <strong>de</strong><br />
transfer en kan zich<br />
volledig zelfstandig<br />
verplaatsen zon<strong>de</strong>r<br />
mechanisch(e)<br />
hulpmid<strong>de</strong>l(en) of hulp<br />
van <strong>de</strong>r<strong>de</strong>n<br />
1 2 3 4<br />
Kan alleen naar het toilet<br />
gaan, zich kle<strong>de</strong>n en zich<br />
reinigen<br />
Is continent voor urine en<br />
faeces<br />
ETEN Kan alleen eten en<br />
drinken<br />
Heeft ge<strong>de</strong>eltelijke hulp<br />
nodig om zich te wassen<br />
boven of on<strong>de</strong>r <strong>de</strong> gor<strong>de</strong>l<br />
Heeft ge<strong>de</strong>eltelijke hulp<br />
nodig om zich te kle<strong>de</strong>n<br />
boven of on<strong>de</strong>r <strong>de</strong> gor<strong>de</strong>l<br />
(zon<strong>de</strong>r rekening te<br />
hou<strong>de</strong>n met <strong>de</strong> veters)<br />
Is zelfstandig voor <strong>de</strong><br />
transfer en voor zijn<br />
verplaatsingen, mits het<br />
gebruik van<br />
mechanisch(e)<br />
hulpmid<strong>de</strong>l(en) (krukken,<br />
rolstoel,…)<br />
Heeft hulp nodig voor één<br />
van <strong>de</strong> 3 items : zich<br />
verplaatsen of zich<br />
kle<strong>de</strong>n of zich reinigen<br />
Is acci<strong>de</strong>nteel incontinent<br />
voor urine of faeces (incl.<br />
Blaasson<strong>de</strong> en<br />
kunstaars)<br />
Heeft vooraf hulp nodig<br />
om te eten of te drinken<br />
Heeft ge<strong>de</strong>eltelijke hulp<br />
nodig om zich te wassen<br />
zowel boven als on<strong>de</strong>r <strong>de</strong><br />
gor<strong>de</strong>l<br />
Heeft ge<strong>de</strong>eltelijke hulp<br />
nodig om zich te kle<strong>de</strong>n<br />
zowel boven als on<strong>de</strong>r <strong>de</strong><br />
gor<strong>de</strong>l<br />
Heeft volstrekt hulp van<br />
<strong>de</strong>r<strong>de</strong>n nodig voor<br />
minstens één van <strong>de</strong><br />
transfers en/of zijn<br />
verplaatsingen.<br />
Heeft hulp nodig voor<br />
twee van <strong>de</strong> 3 items: zich<br />
verplaatsen en/of zich<br />
kle<strong>de</strong>n en/of zich reinigen<br />
Is incontinent voor urine<br />
(mictietraining inclusief)<br />
of voor faeces<br />
Heeft ge<strong>de</strong>eltelijke hulp<br />
nodig tij<strong>de</strong>ns het eten of<br />
drinken<br />
Moet volledig geholpen<br />
wor<strong>de</strong>n om zich te<br />
wassen zowel boven als<br />
on<strong>de</strong>r <strong>de</strong> gor<strong>de</strong>l<br />
Moet volledig geholpen<br />
wor<strong>de</strong>n om zich te kle<strong>de</strong>n<br />
zowel boven als on<strong>de</strong>r <strong>de</strong><br />
gor<strong>de</strong>l<br />
Is bedlegerig of zit in een<br />
rolstoel en is volledig<br />
afhankelijk van an<strong>de</strong>ren<br />
om zich te verplaatsen<br />
Heeft hulp nodig voor <strong>de</strong> 3<br />
items: zich verplaatsen en<br />
zich kle<strong>de</strong>n en zich<br />
reinigen<br />
Is incontinent voor urine<br />
en faeces<br />
<strong>De</strong> patiënt is volledig<br />
afhankelijk op te eten of te<br />
drinken<br />
CRITERIUM 1 2 3 4<br />
TIJD Geen probleem Nu en dan, zel<strong>de</strong>n een<br />
probleem<br />
Bijna elke dag probleem Volledig ge<strong>de</strong>soriënteerd<br />
of onmogelijk te evalueren<br />
PLAATS Geen probleem Nu en dan, zel<strong>de</strong>n een<br />
probleem<br />
Bijna elke dag probleem Volledig ge<strong>de</strong>soriënteerd<br />
of onmogelijk te evalueren<br />
Op basis van bovenstaan<strong>de</strong> evaluatie wordt:<br />
- Categorie O Categorie A Categorie B Categorie C aangevraagd<br />
- een opneming in een centrum voor dagverzorging aangevraagd<br />
<strong>De</strong> verpleegkundige, (naam, datum en handtekening)<br />
Medisch verslag:<br />
(facultatief als het gaat om een aanvraag voor <strong>de</strong> categorie O of voor een opneming in een centrum voor dagverzorging)<br />
Ik verklaar,<br />
A. Diagnose: Hoofddiagnose: ………………………………………………………………………………………………….<br />
Belangrijke bijkomen<strong>de</strong> diagnoses: …………………………………………………………………………………………<br />
B. Beschrijving van <strong>de</strong> letsels en functionele stoornissen die <strong>de</strong> aanvraag wettigen:<br />
……………………………………………………………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………………………………………………………<br />
C. <strong>De</strong> rechthebben<strong>de</strong> bevindt zich in <strong>de</strong> situatie van afhankelijkheid zoals hiervoren omschreven.<br />
<strong>De</strong> behan<strong>de</strong>lend geneesheer,<br />
(naam, datum en handtekening)<br />
5
Hulpmid<strong>de</strong>len:<br />
Rolwagen<br />
Rollater<br />
Krukken<br />
An<strong>de</strong>re: ………………………………………………………….<br />
Voeding:<br />
Dieet: ……………………………………………………………………………………………<br />
Gewoon<br />
Voorgesne<strong>de</strong>n<br />
Gemalen<br />
Vloeibaar<br />
Eetlust:<br />
Goed<br />
Matig<br />
Slecht<br />
2. Psychische anamnese:<br />
Evaluatieschaal van <strong>de</strong> staat van afhankelijkheid in tijd en ruimte (enkel invullen indien <strong>de</strong> criteria Tijd en ruimte <strong>de</strong><br />
score 3 of meer bekomt)<br />
GEDRAGSKENMERKEN VASTSTELLING VAN DE PROBLEMEN Score<br />
1. Uitdrukkingsmoeilijkhe<strong>de</strong>n<br />
1. nooit<br />
Via spraak en/of gebaren<br />
2.<br />
3.<br />
nu en dan, zel<strong>de</strong>n<br />
bijna dagelijks<br />
4. voortdurend, altijd<br />
5. niet meer te testen omwille van zijn gevor<strong>de</strong>r<strong>de</strong> toestand<br />
2. Verbaal storend gedrag<br />
1. nooit<br />
Roepen zon<strong>de</strong>r re<strong>de</strong>n, en/of an<strong>de</strong>ren<br />
storen door roepen en/of schreeuwen<br />
2.<br />
3.<br />
4.<br />
nu en dan, zel<strong>de</strong>n<br />
bijna dagelijks<br />
voortdurend, altijd<br />
5. niet meer te testen omwille van zijn gevor<strong>de</strong>r<strong>de</strong> toestand<br />
3. Onwelvoeglijke gedrag<br />
1. nooit<br />
Ongepast gedrag t.o.v. bestek en<br />
voeding, ontkleedt zich ten ongepaste<br />
2.<br />
3.<br />
4.<br />
nu en dan, zel<strong>de</strong>n<br />
bijna dagelijks<br />
voortdurend, altijd<br />
tij<strong>de</strong>, urineert buiten het toilet,<br />
spuwen,…<br />
5. niet meer te testen omwille van zijn gevor<strong>de</strong>r<strong>de</strong> toestand<br />
4. Rusteloos gedrag<br />
1. nooit<br />
Karakter en omgangsproblemen en/of<br />
auto-agressief en/of psychomotorische<br />
2.<br />
3.<br />
4.<br />
nu en dan, zel<strong>de</strong>n<br />
bijna dagelijks<br />
voortdurend, altijd<br />
agitatie, (stapgedrag, vluchtgedrag,…) 5. niet meer te testen omwille van zijn gevor<strong>de</strong>r<strong>de</strong> toestand<br />
5. <strong>De</strong>structief gedrag<br />
1. nooit<br />
Geweld t.o.v. materialen, voorwerpen<br />
uit <strong>de</strong> omgeving: meubilair, kleding,<br />
2.<br />
3.<br />
4.<br />
nu en dan, zel<strong>de</strong>n<br />
bijna dagelijks<br />
voortdurend, altijd<br />
tijdschriften en/of agressief t.o.v.<br />
<strong>de</strong>r<strong>de</strong>n<br />
5. niet meer te testen omwille van zijn gevor<strong>de</strong>r<strong>de</strong> toestand<br />
6. Nachtelijk gedrag<br />
1. nooit<br />
Ronddwalen, an<strong>de</strong>ren storen,<br />
dag/nacht verwardheid<br />
2.<br />
3.<br />
4.<br />
nu en dan, zel<strong>de</strong>n<br />
bijna dagelijks<br />
voortdurend, altijd<br />
5. niet meer te testen omwille van zijn gevor<strong>de</strong>r<strong>de</strong> toestand<br />
IDENTIFICATIE VAN DE VERPLEEGKUNDIGE:<br />
Datum:<br />
Naam en voornaam:<br />
Handtekening:<br />
6
Medisch attest in te vullen door <strong>de</strong> huisarts<br />
On<strong>de</strong>rgeteken<strong>de</strong>, dokter in <strong>de</strong> geneeskun<strong>de</strong>, verklaart hierbij (naam en adres van <strong>de</strong> patiënt)<br />
…………………………………………………………………………………………………………….medisch<br />
te hebben on<strong>de</strong>rzocht en het volgen<strong>de</strong> te hebben vastgesteld:<br />
1. Medisch profiel<br />
VOORGESCHIEDENIS:<br />
…………………………………………………………………………………………………………….………<br />
…………………………………………………………………………………………………….<br />
…………………………………………………………………………………………………………….………<br />
…………………………………………………………………………………………………….<br />
ACTUEEL:<br />
a) Fysisch:<br />
Diagnose: …………………………………………………………………………..<br />
……………………………………………………………………………………….<br />
……………………………………………………………………………………….<br />
Algemene validiteit: ……………………………………………………………….<br />
……………………………………………………………………………………….<br />
Functionele beperkingen:<br />
Gezicht:……………………………………………………………………..<br />
Gehoor:……………………………………………………………………..<br />
Spraak:……………………………………………………………………..<br />
An<strong>de</strong>re:……………………………………………………………………..<br />
Continentie:…………………………………………………………………………<br />
Voeding:……………………………………………………………………………..<br />
b) Psychisch<br />
Gemoedstoestand: ………………………………………………………………..<br />
Oriëntatie in <strong>de</strong> tijd:………………………………………………………………..<br />
……………………………………………………………………………………….<br />
Oriëntatie in <strong>de</strong> ruimte:……………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………<br />
Oriëntatie naar persoon:……………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………..<br />
Communicatie:………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………..<br />
Gedrag: ……………………………………………………………………………..<br />
………………………………………………………………………………………..<br />
c) Sociaal<br />
………………………………………………………………………………………..……………………<br />
…………………………………………………………………..……………………<br />
2. Huidige behan<strong>de</strong>ling<br />
Medicatie en dosering:<br />
………………………………………………………………………………………..……………………………<br />
…………………………………………………………..…………………………………………………………<br />
……………………………..………………………………………………………………………………………..<br />
………………………………………………………………………………………..……………………………<br />
…………………………………………………………..…………………………………………………………<br />
……………………………..………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………….<br />
7
Dieet:<br />
………………………………………………………………………………………..……………………………<br />
…………………………………………………………..……………………………………<br />
Verpleegkundige zorgen en frequentie:<br />
………………………………………………………………………………………..……………………………<br />
…………………………………………………………..…………………………………………………………<br />
……………………………..………………………………………………………<br />
Kinesitherapie:<br />
………………………………………………………………………………………..……………………………<br />
…………………………………………………………..……………………………………<br />
Logopedie:<br />
………………………………………………………………………………………..……………………………<br />
………………………………………………………………………………………………..<br />
An<strong>de</strong>re:<br />
………………………………………………………………………………………..……………………………<br />
…………………………………………………………..……………………………………<br />
3. Medische antece<strong>de</strong>nten<br />
Ziekten:<br />
………………………………………………………………………………………..……………………………<br />
…………………………………………………………..…………………………………………………………<br />
……………………………..………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………<br />
Operaties:<br />
………………………………………………………………………………………..……………………………<br />
…………………………………………………………..…………………………………………………………<br />
……………………………..………………………………………………………<br />
4. Verklaring<br />
On<strong>de</strong>rgeteken<strong>de</strong>, bevestigt hierbij dat betrokken patiënt vrij is van besmettelijke ziekten en recent een<br />
RX-thorax heeft on<strong>de</strong>rgaan zon<strong>de</strong>r opmerkingen.<br />
Datum: ……………………..<br />
Stempel:<br />
Handtekening:<br />
8
Change language