download de aanvraagformulieren - Zeecentrum De Branding De ...
download de aanvraagformulieren - Zeecentrum De Branding De ...
download de aanvraagformulieren - Zeecentrum De Branding De ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Hulpmid<strong>de</strong>len:<br />
Rolwagen<br />
Rollater<br />
Krukken<br />
An<strong>de</strong>re: ………………………………………………………….<br />
Voeding:<br />
Dieet: ……………………………………………………………………………………………<br />
Gewoon<br />
Voorgesne<strong>de</strong>n<br />
Gemalen<br />
Vloeibaar<br />
Eetlust:<br />
Goed<br />
Matig<br />
Slecht<br />
2. Psychische anamnese:<br />
Evaluatieschaal van <strong>de</strong> staat van afhankelijkheid in tijd en ruimte (enkel invullen indien <strong>de</strong> criteria Tijd en ruimte <strong>de</strong><br />
score 3 of meer bekomt)<br />
GEDRAGSKENMERKEN VASTSTELLING VAN DE PROBLEMEN Score<br />
1. Uitdrukkingsmoeilijkhe<strong>de</strong>n<br />
1. nooit<br />
Via spraak en/of gebaren<br />
2.<br />
3.<br />
nu en dan, zel<strong>de</strong>n<br />
bijna dagelijks<br />
4. voortdurend, altijd<br />
5. niet meer te testen omwille van zijn gevor<strong>de</strong>r<strong>de</strong> toestand<br />
2. Verbaal storend gedrag<br />
1. nooit<br />
Roepen zon<strong>de</strong>r re<strong>de</strong>n, en/of an<strong>de</strong>ren<br />
storen door roepen en/of schreeuwen<br />
2.<br />
3.<br />
4.<br />
nu en dan, zel<strong>de</strong>n<br />
bijna dagelijks<br />
voortdurend, altijd<br />
5. niet meer te testen omwille van zijn gevor<strong>de</strong>r<strong>de</strong> toestand<br />
3. Onwelvoeglijke gedrag<br />
1. nooit<br />
Ongepast gedrag t.o.v. bestek en<br />
voeding, ontkleedt zich ten ongepaste<br />
2.<br />
3.<br />
4.<br />
nu en dan, zel<strong>de</strong>n<br />
bijna dagelijks<br />
voortdurend, altijd<br />
tij<strong>de</strong>, urineert buiten het toilet,<br />
spuwen,…<br />
5. niet meer te testen omwille van zijn gevor<strong>de</strong>r<strong>de</strong> toestand<br />
4. Rusteloos gedrag<br />
1. nooit<br />
Karakter en omgangsproblemen en/of<br />
auto-agressief en/of psychomotorische<br />
2.<br />
3.<br />
4.<br />
nu en dan, zel<strong>de</strong>n<br />
bijna dagelijks<br />
voortdurend, altijd<br />
agitatie, (stapgedrag, vluchtgedrag,…) 5. niet meer te testen omwille van zijn gevor<strong>de</strong>r<strong>de</strong> toestand<br />
5. <strong>De</strong>structief gedrag<br />
1. nooit<br />
Geweld t.o.v. materialen, voorwerpen<br />
uit <strong>de</strong> omgeving: meubilair, kleding,<br />
2.<br />
3.<br />
4.<br />
nu en dan, zel<strong>de</strong>n<br />
bijna dagelijks<br />
voortdurend, altijd<br />
tijdschriften en/of agressief t.o.v.<br />
<strong>de</strong>r<strong>de</strong>n<br />
5. niet meer te testen omwille van zijn gevor<strong>de</strong>r<strong>de</strong> toestand<br />
6. Nachtelijk gedrag<br />
1. nooit<br />
Ronddwalen, an<strong>de</strong>ren storen,<br />
dag/nacht verwardheid<br />
2.<br />
3.<br />
4.<br />
nu en dan, zel<strong>de</strong>n<br />
bijna dagelijks<br />
voortdurend, altijd<br />
5. niet meer te testen omwille van zijn gevor<strong>de</strong>r<strong>de</strong> toestand<br />
IDENTIFICATIE VAN DE VERPLEEGKUNDIGE:<br />
Datum:<br />
Naam en voornaam:<br />
Handtekening:<br />
6
Change language