Ervaringen met een zorgbundel ter preventie van ...

Ervaringen met een zorgbundel ter preventie
van kathetergerelateerde bloedbaaninfecties
op (N)ICU
Dr. Veerle Cossey, UZ Leuven 6 december 2012

• Epidemiologie bloedbaaninfecties
• Zorgbundel en infectiepreventie
• Ontwikkeling katheterbundel
insertiebundel
zorgbundel
• Ervaring ICU en NICU UZ Leuven

Epidemiologie van
kathetergerelateerde bloedbaaninfecties

BSI op ICU
• Kritieke diensten :
– Pooled mean : 1-1,8 kathetergerelateerde
infecties per 1000 katheterdagen
– P90 tot 4 CLABSI/1000 dagen
• Mortaliteit 10-20%
NHSN report 2010, Dudeck et al. Am J Infect Control 2011

BSI op NICU
• Incidentie laattijdige bloedbaaninfectie
– term 0,1%
– preterm
• < 1500 g 20-25%
• 1000-1500 g 10%
• < 1000 g 35%
• < 750 g 50%
• Mortaliteit 11 – 33 %
Stoll et al. Pediatrics 2002

Neo KISS 2005-2009
kathetergerelateerde BSI
BSI op NICU

Katheterzorgbundel en
infectiepreventie

Wat zijn zorgbundels en
waarom worden ze gebruikt?
Duidelijke, beknopte set van richtlijnen (3 tot 5)
Gebaseerd op evidentie
Verbeteren de uitkomst van de patiënt
indien samen en correct toegepast
Gestructureerde manier om zorgprocessen te
verbeteren
incidentie van ziekenhuisinfecties
reduceren

Evidentie
Richtlijnen /
procedures
Zorg bundel
Naleving

Historiek katheterzorgbundels
• verbeterprojecten in
ICU
• instrumenten om
kwaliteit te meten =
indicatoren
• evidence-based
interventies om de
outcome te verbeteren
(ventilatorbundel)

Historiek katheterzorgbundels
2003 Michigan Health and Hospital Association Keystone ICU project
Checklijst voor het inbrengen en verzorgen van centraal veneuze
katheters
Doel: verzekeren dat de belangrijkste aanbevelingen zoals
beschreven in de CDC richtlijnen van 2002 werden nageleefd.
Grootste effect en makkelijke implementatie.

Historiek katheterzorgbundels
Checklist items:
1. Hand decontamination pre insertion
2. Full sterile barrier precautions (operator
& patient)
3. 2% chlorhexidine for skin disinfectant
4. Avoiding use of femoral site
5. Removing unnecessary catheters
108 ICU’s
375.757 katheterdagen

67% minder kathetergerelateerde bloedbaaninfecties
(16 tot 18 maanden na de implementatie van de checklijst)

Study period
No of
ICUs
Median (IQR)
No of infections
Median (IQR)
catheter days
Infection rate Incidence rate
Median (IQR) Mean (SD) ratio* (95% CI)
Baseline 55 2 (1-3) 551 (220-1091) 2.7 (0.6-4.8) 7.7 (28.9) Reference
During implementation 96 1 (0-2) 447 (237-710) 1.6 (0-4.4) 2.8 (4.0) 0.81 (0.61 to 1.08)
After implementation—
initial evaluation period:
0-3 months 95 0 (0-2) 436 (246-771) 0 (0-3.0) 2.3 (4.0) 0.68 (0.53 to 0.88)
4-6 months 95 0 (0-1) 460 (228-743) 0 (0-2.7) 1.8 (3.2) 0.62 (0.42 to 0.90)
7-9 months 96 0 (0-1) 467 (252-725) 0 (0-2.0) 1.4 (2.8) 0.52 (0.38 to 0.71)
10-12 months 95 0 (0-1) 431 (249-743) 0 (0-2.1) 1.2 (1.9) 0.48 (0.33 to 0.70)
13-15 months 95 0 (0-1) 404 (158-695) 0 (0-1.9) 1.5 (4.0) 0.48 (0.31 to 0.76)
16-18 months 95 0 (0-1) 367 (177-682) 0 (0-2.4) 1.3 (2.4) 0.38 (0.26 to 0.56)
After implementation—
sustainability period:
19-21 months 89 0 (0-1) 399 (230-680) 0 (0-1.4) 1.8 (5.2) 0.34 (0.23 to 0.50)
22-24 months 89 0 (0-1) 450 (254-817) 0 (0-1.6) 1.4 (3.5) 0.33 (0.23 to 0.48)
25-27 months 88 0 (0-1) 481 (266-769) 0 (0-2.1) 1.6 (3.9) 0.44 (0.34 to 0.57)
28-30 months 90 0 (0-1) 479 (253-846) 0 (0-1.6) 1.3 (3.7) 0.40 (0.30 to 0.53)
31-33 months 88 0 (0-1) 495 (265-779) 0 (0-1.1) 0.9 (1.9) 0.31 (0.21 to 0.45)
34-36 months 85 0 (0-1) 456 (235-787) 0 (0-1.2) 1.1 (2.7) 0.34 (0.24 to 0.48)
Pronovost et al. BMJ 2010

De ontwikkeling van een
katheterzorgbundel

• IHI 5 million lives campaign
www.ihi.org/ihi/programs/ImprovementMap
• NHS Saving Lives – high impact
interventions
www.clean-safe-care.nhs.uk
• Prezies – WIP
www.vmszorg.nl

Bundel items
Verschillende bestaande bundels beschikbaar
Eigen “homemade” bundel kan
- items in functie van eigen procedures en verbeterpunten
- steeds gebaseerd op evidentie
Eenvoudig instrument – duidelijke items (niet betwistbaar)
Eenvoudig hulpmiddel om zorgaspecten
- te beoordelen
- te verbeteren

1. Bundel items bepalen (3 tot 5)
2. Observeren en registreren
Hoe een zorgbundel opstellen en
hanteren?
3. Compliance per bundel item berekenen
4. Compliance aan de totale bundel
berekenen = alles-of niets strategie
(streefdoel 95%)
5. Koppelen aan registratiecijfers
6. Feedback geven
7. Verbeterprocessen bewerkstelligen
8. Nieuwe meting – bijsturen …
9. Geen benchmarking

Gebaseerd op evidentie
Category IA: Strongly recommended for implementation & strongly
supported by well designed studies experimental clinical or
epidemiologic studies.
Category IB: Strongly recommended and supported by some
experimental, clinical or epidemiologic studies and a strong
theoretical rationale
Category IC: Required for implementation as required by federal
and/or state regulations or standard
Category II: Suggested for implementation and supported by
suggestive clinical or epidemiologic studies or a theoretic rationale or
a consensus by a panel of experts
Insufficient Data

Richtlijnen ter preventie van
kathetergerelateerde bloedbaaninfecties
Handhygiene (IB)
Maximale steriele barrièremaatregelen bij insertie van centrale
veneuze katheter (IB)
Steriele handschoenen voor insertie van centrale en arteriële
katheters en voor alle verbandwissels (IA)
Geen gebruik van lokale antibiotica of zalven rond insteekplaats
(IB)
Vervang toedieningssets niet frekwenter dan om de 96 uur en max.
om de 7 dagen (IA)
Vervang leidingen gebruikt voor de toediening van bloed of lipiden
om de 24 uur (IB)
Vermijd routine vervanging van centrale veneuze katheters (IB).

Richtlijnen ter preventie van
kathetergerelateerde bloedbaaninfecties
Gebruik een steriel, gaasverband of semi-permeabel transparant
katheterverband (IA)
Bij nasijpelen van het insteekpunt, is een gaasverband te
verkiezen (II)
Vervang transparante verbanden ten minste om de 7 dagen (IB)
Vervang gaasverband om de 2 dagen (II)
Monitor de katheterinsteekpunt dagelijks (visueel of door palpatie)
(IA)
Vervang het verband indien vochtig, losgekomen of zichtbaar vuil
(IB)

Handhygiene
Was handen met water en zeep indien zichtbaar vuil (II)
Handalcohol is aanbevolen in de klinische setting indien de handen niet
bevuild zijn (IA)
Borstels zijn niet aangewezen (IB)
Draag geen nagellak of kunstnagels (IA)
Ontsmet de handen voor het aantrekken en na het verwijderen van
steriele handschoenen (IB)
Ontsmet handen na contact met de huid van de patiënt, lichaamsvochten
of mucosae (IB)
Monitor handhygiëne praktijken van de zorgverstrekkers (IA)
Handhygiëne faciliteiten dienen makkelijk beschikbaar zijn bij de klinische
zorg (IB)
World Health Organization, Infection control & Hospital Epidemiology 2009

Item IHI
2012
Bundel katheterinsertie
WIP
2010
NHS
2012
CDC
2011
Handhygiëne x x x x
Maximale
barrièremaatregelen
Chloorhexidine
huidontsmetting
Optimale selectie van
insertieplaats
x x x x
x x x x
x x x x
Kathetertype x x
Verbandkeuze x x
Documenteren van
plaatsing
x x

Item IHI
2012
Bundel katheterzorg
WIP
2010
NGC
2011
NHS
2012
HPS
2012
Handhygiëne x x x x x x
Verwijderen onnodige
CVK
CDC
2011
x x x x x x
Protocol aanwezig x x
Educatie/training x x
Verband intact, droog x x x x
Verband vervangen
max. om de 7 d
Ontsmetting voor
elke katheteraccess
x
30 sec
x x x x
x x x
15 sec
x
scrub

Item IHI
2012
Chloorhexidine in
alcohol zorg
insertieplaats
Dagelijkse controle
insteekpunt
Vervangfrekwentie
leidingen max.96 u
Vervangfrekwentie
leidingen TPN, bloed,
lipiden max. 24 u
Bundel katheterzorg
WIP
2010
NGC
2011
NHS
2012
HPS
2012
CDC
2011
x x x x
x x x
x x (72 u) x (72 u)
x (72 u) x
x x x x

Compliance

% bundelnaleving
=
aantal CVK met correcte en
complete bundelnaleving
totale aantal CVK
x 100
Doel van compliance bepalen : 95 %

Katheterzorg op ICU

Insertiebundel
A = Er wordt een chirurgische handontsmetting uitgevoerd vóór het
plaatsen van een CVK?
Volgens juiste techniek, met een ontsmettende zeep of Sterillium.
B = De huidontsmetting gebeurt met een alcoholische oplossing met
residuele werking en kleur?
Juiste ontsmettingsmiddelen zijn: Hibitane tinctuur, of Joodalcohol, tenzij er
een medische tegenindicatie is.
C = De steriele barrières worden gerespecteerd?
Volgende steriele barrières moeten toegepast worden:
-de anesthesist draagt steriele handschoenen en een steriele schort
-de anesthesist draagt een masker
-het steriel materiaal ligt op een steriel veld
-er wordt een steriel gevensterd doek op de patiënt gelegd
D = De datum van plaatsing is terug te vinden in het patiëntendossier ?
E = De katheter werd gefixeerd (0=nee / 1= ja)?
86%
100%
86%
93%
100%
64%

Zorgbundel

Katheterzorg op NICU

Risicofactoren voor BSI bij neonaten
Sterkste correlatie met geboortegewicht en
zwangerschapsleeftijd
Gebruik van parenterale nutritie en centrale
katheters
Gebruik van steroiden en maagzuurremmers
Verlengde mechanische ventilatie
Overcrowding en hoge werkbelasting (patiënt-nurse
ratio)

Richtlijnen specifiek voor neonaten
Verwijder arteriële of veneuze umbilicale katheters
indien niet langere noodzakelijk of bij tekens van
vasculaire insufficiëntie (II)
Verwijder arteriële umbilicale catheter na max. 5
dagen, veneuze na max. 14 dagen (II)
Ontsmet de navel met antisepticum voor
katheterinsertie (IB)
Gebruik lage dosis heparine bij arteriële umbilicale
katheters (1B)

NICU BSI rates dalen door gebruik
van bundels en checklijsten
• Rapporteren CLABSI and centrale katheter
gebruik (National Healthcare Safety Network)
• Rapporteren gebruik van zorgbundel (per totaal
aantal katheterdagen)
Schulman et al, Pediatrics 2011;127:436

Zorgbundels in de NICU
• Katheterinsertiebundel
– Stel een kit of kar samen met alle noodzakelijke
items voor de procedure
– Voer handhygiene uit voor en na palpatie van de
insteekplaats en voor en na insertie van de
katheter
– Maximale barrièremaatregelen (inclusief steriele
schort, steriele handschoenen, chirurgisch
masker, muts en grote steriele afdekdoek)
– Ontsmet de huid met correct ontsmettingsmiddel
(vb. chloorhexidine in alcohol) voor insertie
– Gebruik ofwel een steriel, transparant
semipermeabel verband of een steriel
gaasverband op de insteekplaats

Zorgbundels in de NICU
• Central-line maintenance bundle
– Dagelijks nazicht van de indicatie. Onmiddellijke
verwijdering wanneer niet langer nodig.
– Voer handhygiene uit voor en na access van de
katheter en voor en na verbandwissel
– Evalueer de insteekpunt dagelijks voor tekens
van infectie en check het verband
– Vervang een vochtig, los of bevuild verband en
ontsmet de huid rond de insteekpunt met een
correct antisepticum
– Ontwikkel en gebruik gestandaardiseerde
leidingsets
– Gebruik aseptische techniek voor leidingwissels
en katheteraccess inclusief “scrub the hub”

Van 6,4 infecties/1000 katheterdagen
naar 2,1/1000 katheterdagen
Voor elke SD toename in gebruik
zorgbundel vermindert de infectierate
met 16 %
Variatie tussen NICUs

Bundelnaleving

Conclusie

• The magic is not the checklist,
it is the culture
tijd en energie
• Kwaliteitsverbetering
• Leadership – team
• Feedback data – transparantie
• Audits – mini RCA

• Vlaams Ziekenhuisnetwerk KUL
– Registratie BSI incidentie : 76%
– Gebruik katheterzorgbundel : 29%
• Kwaliteitsindicator (outcome) WIV 2013

Ziekenhuisinfecties
Mortaliteit
Kwaliteit van zorg
Patiëntveiligheid
Zorgbundels
kunnen een verschil maken

•