Voorbeeld A rapportageformulier verpleegafdeling versie ... - TRIP

BLOEDBEGELEIDINGSFORMULIER
Patiëntgegevens (print/sticker/doorslag ponsplaatje) Product(donor)gegevens (print/sticker)
Toegediend door (naam vpk):
Behandelend arts:
Specialisme/afdeling:
Start Tf 1 e contr. Waarnemen
reactie
velden en
rest formulier
invullen bij
reactie/incident
Tijdstip
Temp
Pols
Tensie
O2 sat
Voorbeeld A rapportageformulier verpleegafdeling versie april 2011
Controle bij uitgifte Contr. bij aanhangen
Einde Tf Verloop bij reactie Na reactie/bij
stabilisering
Klachten/verschijnselen ontstaan of toegenomen tijdens reactie (* zie aanbevolen maatregelen)
Koude rilling*
Jeuk(waar?)
Afwijkende kleur urine*:
Kortademigheid* Roodheid(waar?)
Piepende ademhaling*
Reutelende ademhaling*
Verhoogde CVD*
Cyanose*
Bewustzijnsdaling*
Urticaria(waar?)
Zwelling*(waar?)
Blauwe plekken/nabloeden*
Pijn(waar?)
Icterus*
Weinig/geen
urineproductie*
Misselijkheid
Braken*
Overige, specificeren:
AANBEVOLEN MAATREGELEN, DOCUMENTATIE EN ONDERZOEK
Raadpleeg zo nodig de afhandelingsprotocollen
Transfusie onderbreken, eerst controles uitvoeren:
o Controle identificatie patiënt
o Controle bloedproduct
Volgens protocol / in overleg met arts
o (Langzaam) verder transfunderen
of
o Staken transfusie
NB Bij , temp ≥ 2 ºC, tensie , saturatie
altijd overleg met arts
Arts informeren (voorzover nog nodig)
Vermelding in verpleegkundig dossier
Vermelding/kopie formulier in klinische status
Frequente temp, pols en tensie
controles
Bij staken transfusie infuussysteem
vervangen, fysiologisch zout aansluiten
Bloedproduct(restant) afgesloten
opsturen voor onderzoek
Bloedmonster patiënt (laten) afnemen:
Hb, Ht, leuco, diff, trombo’s, vrij Hb,
APTT, PT, fibrinogeen, creatinine, Na,
K, Ca, leverfuncties, haptoglobine,
indirecte bili
Bloedkweek patiënt bij temp.stijging/KR
Bij kortademigheid/saturatie:X­thorax
Therapeutische maatregelen (bv
medicatie, zuurstoftoediening)
Naam (indien niet idem toediener of arts) & tel/sein melder: Datum melding:
Dit formulier volledig ingevuld (zie ook achterzijde) samen met afgesloten (lege verpakking)
bloedproduct en toebehoren opsturen naar het bloedtransfusielaboratorium

Therapeutische maatregelen en beloop Opmerkingen
Incident (bv. patiëntverwisseling of zak accidenteel lekgeprikt) beschrijf het voorval, denk aan: hoe
is het incident ontdekt; hoe kon het incident ontstaan; waren er gevolgen voor patiënt? (gebruik z.n.
ook ommezijde)
Voorbeeld A rapportageformulier verpleegafdeling versie april 2011