Paraneoplastisch.. - sympomed

Prof. Dr. S. Van Belle
Medische Oncologie
U Gent - UZ Gent

Een klinisch syndroom
geassocieerd met kanker
maar NIET veroorzaakt door :
- de tumor (invasie door) op zich zelf
- uitzaaiingen van de tumor
- infecties
- ischemie
- algemene metabole of nutritionele tekorten
- behandelingen
(chirurgie, RT, medische therapie, andere).

Dus meestal : UITSLUITINGSDIAGNOSE !
Per definitie:
remissie door therapie kanker =
verbetering PNS.
(meestal, niet altijd)

Kan eerste symptoom van neoplasie zijn
Adequate herkenning: snellere diagnose
▪ Vermijden onnodige onderzoeken
▪ Betere kans op curatie onderliggende kanker
PNS : dikwijls meest storend voor patiënt
(Palliatieve) therapie onderliggende tumor kan
symptomen doen verminderen of verdwijnen
Gebruik van gesecreteerde stoffen/proteines als
tumormarker

Klassieke indeling:
Endocriene
Neurologische
Dermatologische
Hematologische
Gastro-intestinale
Renale
Andere

Twee basismechanismes:
Secretie van actieve substanties
▪ Typisch endocriene PNS
▪ Ook bij andere PNS
Vorming van antilichamen
▪ Typisch voor neurologische PNS

Secretie van endocrien actieve stoffen:
Voorbeelden:
…
Cushing S. ACTH
ISADH ADH
Hypoglycemie Ins like GF I
Zollinger-
Ellison S.
gastrine
Hypercalcemie PTH-like

Andere voorbeelden secretie stoffen:
Erythropoietine > erythrocytose (RCC)
IL 1, TNF, TGFβ > anemie (diverse)
GSF > granulocytose (diverse)
GmSF, IL3, IL5 > eosinofilie (lymfomen)
Thrombopoietine > thrombocytose
(CLL, lymfomen, andere)
…
Meeste hematologische PNS:
secretie « hormoon » of GF

Niet alle hematologische PNS door GF:
Auto-immuun stoffen bij hemolytische anemie
▪ Bij oa CLL, lymfomen, soms solide tumoren
Micro-angiopathische hemolytische anemie
▪ Bij gastro-intestinale tumoren en prostaatca
▪ Mechanisme onbekend
Abnormale T-cel respons bij granulocytopenie
▪ Uitsluiten therapie en beenmerginvasie
▪ Bij Hodgkin, NHL, leukemiën

Andere substantie gemedieerde PNS:
Anorexia en kankergeassocieerde cachexie
▪ Verschillende cytokines:
▪ TNF-α, IL 6, interferon-γ, TFG β, …
▪ Meest voorkomende PNS: tot 50 % alle gevorderde kankers
tot 15 % meer dan 10 % gewichtsverlies

Produktie van auto-antichamen
Specifiek neurologische syndromen
▪ Gericht tegen bepaalde cellen, receptoren …
▪ Destructie van target met meestal blijvende letsels
▪ Soms reversiebel, meestal niet
Verklaart echter niet alle gevolgen:
▪ Meestal ook ontregeling cellulair immuunsysteem
▪ Infiltratie door T-cellen

antilichaam klinisch syndroom tumortype
anti-Hu (ANNA-1)
encefalomyelitis, limbische encefalitis,
subacute cerebellaire
degeneratie …
anti-Yo (PCA-1) subacute cerebellaire degeneratie ovarium
SCLC, neuroblastoom,
prostaat
ant-i-CV2 encefalomyelitis, chorea … SCLC, thymoom
anti-Ri (ANNA-2) opsoclonus-myoclonus borst, gynecologische
tumoren, SCLC
anti-Ma2 encefalitis testis, long
anti-amfifysine Stiff-person syndrome borst, SCLC
anti-recoverine retinopathie SCLC

Neurologische PNS alleen door
immuunsysteem ontregeling?
Ook door deficiënties:
▪ Pellegra-like syndroom bij carcinoide tumoren door
niacine tekort (2 gevallen!)
▪ Wernicke-Korsakoff syndroom door thiamine tekort
Of door substantie secretie:
▪ Carcinoid myopathie door serotonine
▪ …

Behalve substanties en immuundysregulatie
andere gekende mechanismes?
Wat bij dermatologische PNS?
Wat bij renale PNS?
Meestal ONBEKEND mechanisme!!!
= antilichaam of geproduceerde stof nog niet
gevonden

Algemeen: bij minder dan 1 % alle tumoren
Multiple myeloma: 10 %
Thymoma: 15 % myasthenia gravis
SCLC: 3-15 % PNS
3-7 % Cushing
Hodgkin: 1 %
Behalve cachexie: bij 15-50 % (ifv stadium)

Omgekeerd:
Syndroom % PNS
Lambert-Eaton 60
Subacute cereb deg 50
Subacte senso neuropathie 20
Opsoclonus-myoclonus kind 5O
Opsoclonus myoclonus volw 20
Sensor motor perif neuropathie 10
encephalomyelitis 10
dermatomyositis 10
Werner syndroom 10

Meestal uitsluitingsdiagnose!
Basisregels:
Typisch syndroom + diagnose kanker binnen 3-5 j
Atypisch syndroom + tumor + verbetering bij remissie
kanker
Neurologisch syndroom +/- tumor + typische AL
Typisch syndroom bij patiënt met hoog risico bepaald type
kanker (bv roker)

Beste behandeling = etiologische
behandeling (chirurgie –RT –chemo …)
Anekdotisch (neuro AL):
Plasmaferese
Steroiden
NSAID’s
Symptomatisch

PNS zijn belangrijk alhoewel zeldzaam
Snelle herkenning kan
Leiden tot snelle diagnose kanker
▪ Betere prognose
Onnodige onderzoeken vermijden
Gebruikt worden als marker voor therapie

Zijn er PNS waarbij “onmiddellijke” diagnose
of therapie nodig zijn?
WEINIG !!!
Wel: - ISADH (SIADH/Schwartz-Bartter)
- hypercalcemie
- hypoglycemie
- neutropenie (met sepsis)
- trombose
- bloedingen

Zijn er PNS waarbij “onmiddellijke” diagnose
of therapie nodig zijn?
Meeste gevallen:
“syndroom”/probleem wordt behandeld en pas
later eventueel diagnose van PNS!

Andere?
Dermatologische:
meestal weinig bedreigend
▪ tijd nodig om DD met andere oorzaken
Neurologische:
meestal trage evolutie
meest belangrijke: DD met metastasen
pemphigus
behandeling : symptomatisch meestal (steroiden)

Andere?
Nefrologische:
glomerulonefritiden, nefrotisch syndroom
▪ uitsluitingsdiagnose
▪ ook nefrologen hebben wat tijd nodig
Gastro-intestinale:
bijv. Zollinger-Ellison
▪ ook pas later mogelijke diagnose van PNS
…

DUS: behalve de “metabole” en
“hematologische” PNS weinig noodzaak aan
dringende interventie MAAR:
herkennen van syndroom en denken aan
mogelijke onderliggende neoplasie en
doorverwijzen naar gepaste specialist is
belangrijker