Presentatie - AMC Seminars
Presentatie - AMC Seminars
Presentatie - AMC Seminars
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Grip op menselijk falen<br />
met FlowZ<br />
Simona Orzan en Peter Van Gestel<br />
Delta PI<br />
<strong>AMC</strong> Seminar, Den Helder, 3 november 2011
“Errare humanum est”
Wat is een menselijke fout?<br />
Een menselijke fout is het niet of onjuist<br />
uitvoeren van een gewenste taak. taak …<br />
… gegeven dat voldoende voorwaarden voor<br />
correcte uitvoering aanwezig zijn.
Grip?<br />
• Menselijke fouten zijn niet te controleren,<br />
maar foutbevorderende situaties wel<br />
• Hoe kunnen we inschatten, voorkomen en<br />
managen foutbevorderende situaties?<br />
• Hoe waarschijnlijk is een<br />
menselijke fout in een gegeven situatie?
Menselijk Handelen Analyse<br />
• Met een Menselijk Handelen Analyse (MHA)<br />
wordt het menselijk gedrag in een<br />
professionele omgeving beschreven in termen<br />
van succes en faalkansen<br />
• Veelal is een MHA onderdeel van een<br />
risicoanalyse gericht op de werking (en het<br />
falen) van een (technisch) systeem
Taakanalyse<br />
• Logische beschrijving van<br />
de geanalyseerde taak<br />
• Consensus gezocht<br />
Maatregelen<br />
• preventie<br />
• mitigatie<br />
MHA<br />
Faalanalyse<br />
• Mogelijke soorten falen<br />
• invloedsfactoren<br />
Kansbepaling<br />
• Kwantificering
Taakanalyse<br />
• Logische beschrijving van<br />
de geanalyseerde taak<br />
• Consensus gezocht<br />
Maatregelen<br />
• preventie<br />
• mitigatie<br />
MHA<br />
Faalanalyse<br />
• Mogelijke soorten falen<br />
• invloedsfactoren<br />
Kansbepaling<br />
• Kwantificering
1. Taakanalyse<br />
Voorbeeld van een Hierarchische taak analyse<br />
Diesel op hand-<br />
bediening nemen<br />
(monteur)<br />
Diesel lokaal<br />
controleren<br />
(monteur)<br />
Diesel starten<br />
(bedienaar)<br />
Testen Nooddiesel<br />
Diesel test<br />
uitvoeren<br />
Diesel 1 uur laten<br />
draaien<br />
(bedienaar)<br />
Tests / metingen<br />
uitvoeren<br />
(dieselspecialist)<br />
Diesel terug naar<br />
automaat<br />
(monteur)<br />
Diesel stoppen<br />
(bedienaar)
1. Taakanalyse<br />
Voorbeeld van een procedure<br />
Hoofdproces: 3.2 Werkstroombeheersing<br />
Deelproces: 3.2.5 Werkuitgifte, uitvoering en afsluiting File:<br />
Input Proces Output Beschrijving<br />
Weekplan<br />
werkbon<br />
Werkbon<br />
Vereiste<br />
materialen/<br />
diensten<br />
Afname protocol<br />
Werk gereed<br />
Relevante<br />
gegevens<br />
Status: Definitief<br />
Start<br />
Werkuitgifte,<br />
uitvoering en<br />
afsluiting<br />
3.2.5.1<br />
Werkuitgifte<br />
3.2.5.2<br />
Materiaal<br />
Nodig?<br />
Ja<br />
3.3.5.3<br />
Uit magazijn<br />
halen<br />
3.3.5.4<br />
Uitvoering<br />
opdracht<br />
3.3.5.5<br />
Werkgereed?<br />
Ja<br />
3.3.5.6<br />
Werkorder<br />
inclusief<br />
werkinstructie<br />
inmemen<br />
3.3.5.7<br />
gereedmelding<br />
3.3.5.8<br />
Administratie<br />
gereedmelding<br />
3.3.5.9<br />
Werkopdracht<br />
afmelden<br />
3.2.6<br />
Evaulatie<br />
Nee<br />
Nee<br />
Werkbon<br />
Incl.<br />
werkinstructies<br />
3.3.2<br />
Materiaal<br />
uitgifte<br />
3.2.1<br />
Plannings<br />
Algemeen:<br />
Het proces werkvoorbereiding wordt niet<br />
ondersteund door het OMS, loopt buiten het OMS<br />
om, omdat dit proces is uitbesteed aan diegene<br />
die het werk heeft aangenomen.<br />
3.2.5.1 Technisch operationeel coördinator<br />
Aan begin van het werk worden de<br />
werkopdrachten uitgeprint inclusief werkinstructies<br />
en verdeeld aan de contractmanager, waarop de<br />
activiteiten zijn omschreven.<br />
3.2.5.2 Uitvoerder (aannemer)<br />
Als er geen materiaal nodig is, kan tot uitvoering<br />
overgegaan worden.<br />
3.3.5.3 Uitvoerder (aannemer)<br />
Voordat de uitvoering kan aanvangen, moeten<br />
eerst de vereiste artikelen beschikbaar worden<br />
gesteld door deze o.a. uit het magazijn te halen en<br />
te registreren volgens proces materiaaluitgifte.<br />
3.3.5.4 Uitvoerder (aannemer)<br />
Uitvoeren van de opdracht kan aanvangen.<br />
3.3.5.5 Uitvoerder (aannemer)<br />
Tijdens de uitvoering wordt de voortgang<br />
bijgehouden. Wanneer het werk niet gereed komt<br />
volgens planning, wordt de opdracht via<br />
planningsproces weer ingepland.<br />
Betekent dat aan het einde van de week dit<br />
doorgegeven moet worden aan de technisch<br />
operationeel coördinator die de weekplanning voor<br />
de komende week aanpast.<br />
3.3.5.6 Manager contract<br />
De contractmanager neemt de werkopdracht incl.<br />
werkinstructie in. De analyse van de storing is<br />
hierop vastgelegd.<br />
Opmerking: Proces wordt binnen het<br />
corridorteam afgestemd<br />
3.3.5.7 Manager contract<br />
Wanneer de werkzaamheden volgens opdracht<br />
zijn uitgevoerd wordt de opdracht gereed gemeld.<br />
3.3.5.8 Senior medewerkers C, E en W<br />
Wanneer alle relevante gegevens incl.<br />
inspectieresultaten van de aannemer<br />
geregistreerd zijn, kan de opdracht administratief<br />
worden afgesloten (medewerkers OBH registreren<br />
de gegevens in het OMS).<br />
3.3.5.9 Technisch operationeel coördinator<br />
Als laatste stap wordt de werkopdracht afgemeld<br />
en naar de historie geschreven. Controle of alle<br />
gegevens juiste zijn ingevuld.<br />
3.2.6 Senior medewerkers OSK C, E en W<br />
Periodiek wordt een evaluatie gemaakt van de<br />
werkopdrachten.<br />
Revisienr: 1.0<br />
Infor EAM 8.3<br />
functie<br />
Status:<br />
In uitvoering<br />
Status:<br />
Technisch gereed<br />
Status:<br />
Administratief<br />
gereed<br />
Status:<br />
Afgesloten<br />
Proceseigenaar: Manager contract Pagina 1 van 1
1. Taakanalyse<br />
Voorbeeld van een werkinstructie
1. Taakanalyse<br />
FlowZ<br />
Startpunt van analyse: flowchart<br />
• beschrijvingen van procedures voor operationele<br />
activiteiten, onderhoud, besluitvorming enz.;<br />
• momenteel met 3 “ flowchart bouwstenen”:<br />
handeling, beslissing, einde<br />
• flowchart editor
1. Taakanalyse<br />
FlowZ<br />
Taakvoorbeeld:<br />
achteruit inparkeren
Taakanalyse<br />
• Logische beschrijving van<br />
de geanalyseerde taak<br />
• Consensus gezocht<br />
Maatregelen<br />
• preventie<br />
• mitigatie<br />
MHA<br />
Faalanalyse<br />
• Mogelijke soorten falen<br />
• invloedsfactoren<br />
Kansbepaling<br />
• Kwantificering
2 Faalanalyse<br />
• Het identificeren van de (potentiële)<br />
menselijke fout;<br />
• Het identificeren van de oorzaak;<br />
• Het vaststellen van de gevolgen van de<br />
menselijke fout;<br />
• Nagaan of er herstelmogelijkheden zijn.
2 Faalanalyse<br />
• Classificatie menselijke fouten (voorbeeld):<br />
– Verzuimfouten<br />
– Uitvoeringsfouten<br />
– Toegevoegde acties<br />
– Herstelfouten<br />
Niet alle fouten zijn even relevant!
2 Faalanalyse<br />
FlowZ<br />
Toevoegen van faal- en herstel-gedrag en gevolgen
Taakanalyse<br />
• Logische beschrijving van<br />
de geanalyseerde taak<br />
• Consensus gezocht<br />
Maatregelen<br />
• preventie<br />
• mitigatie<br />
MHA<br />
Faalanalyse<br />
• Mogelijke soorten falen<br />
• invloedsfactoren<br />
Kansbepaling<br />
• Kwantificering
3 Kansbepaling<br />
FlowZ<br />
Per handeling/beslissing: HEP berekening<br />
– Human Error Probability (HEP) is een 0..1 waarde die de menselijke<br />
faalkans voor een handeling inschat;<br />
– Nominale waarde gebaseerd op generieke classificaties en<br />
geregistreerde faaldata<br />
– afhankelijk van invloedfactoren (stress, opleiding enz.)<br />
Elke bekende HRA methode werkt met een eigen set<br />
geïdentificeerde factoren en bijbehorende kwantitatieve<br />
waarden, maar het algemene principe is hetzelfde:<br />
Vragenlijst in, HEP uit.
3 Kansbepaling<br />
FlowZ
3 Kansbepaling<br />
FlowZ<br />
Berekenen van de kans op succes en kans op falen<br />
voor de hele taak (=flowchart)
Verschillende scenarios<br />
Veel ervaring, goede auto, goed zicht<br />
Onervaren chauffeur, druk verkeer<br />
3 Kansbepaling<br />
FlowZ<br />
faalkans 5 · 10 -7<br />
faalkans 8 · 10 -3
Verschillende scenarios<br />
Veel ervaring, slechte auto<br />
Onervaren chauffeur, goede auto<br />
3 Kansbepaling<br />
FlowZ<br />
faalkans 2 · 10 -3<br />
faalkans 1 · 10 -3
3 Kansbepaling<br />
FlowZ<br />
• Getallen beter niet absoluut gebruiken<br />
• Maar om scenario’s te vergelijken<br />
• En volgorde van maatregelen te bepalen
Taakanalyse<br />
• Logische beschrijving van<br />
de geanalyseerde taak<br />
• Consensus gezocht<br />
Maatregelen<br />
• preventie<br />
• mitigatie<br />
MHA<br />
Faalanalyse<br />
• Mogelijke soorten falen<br />
• invloedsfactoren<br />
Kansbepaling<br />
• Kwantificering
4.Maatregelen<br />
• Checklists, regels, afspraken, best practices..<br />
• Ontwerp beslissingen – zie human factors<br />
• Trainingen, problem awareness<br />
• Vernieuwde werk instructies
4.Maatregelen<br />
Mensen vervangen door software!
Conclusie<br />
• Modelleren geeft inzicht<br />
– Faalwijzen<br />
– Herstelmogelijkheden<br />
• Kwantificeren geeft nog meer inzicht<br />
– Verschillende werkwijzen<br />
– Mens vs techniek<br />
– Knelpunten
Conclusie<br />
• Modelleren geeft inzicht<br />
• Kwantificeren geeft nog meer inzicht
Conclusie<br />
Modelleren + kwantificeren<br />
geeft inzicht
Conclusie<br />
Menselijk Handelen Analyse<br />
geeft inzicht
Change language