Programma “Controversen in de medicamenteuze therapie” 18.15 ...

Programma “Controversen in de medicamenteuze therapie”
d.d. donderdag, 13 oktober 2011 in het Auditorium van het Ziekenhuis Gelderse Vallei
vanaf 17.30 uur: inloop met soep en broodjes
18.10 uur: Opening door voorzitter Gert van der Meer, ziekenhuisapotheker
18.15 uur: Medicatie bij osteoporose
Stelling: De subcutaan inspuitbare middelen (denosumab, teriparatide), die de
fractuurincidentie bij osteoporose in gelijke mate verlagen als de bisfosfonaten, zullen de
therapietrouw verbeteren bij de grote groep ouderen die de bisfosfonaten slecht verdragen.
Pro: Ellen Dutmer, reumatoloog ZGV
Contra: Harm Geers, openbaar apotheker Bennekom
Achtergrond:
Bisfosfonaten zijn effectieve middelen met een goed gedocumenteerd effect op de fractuurincidentie
bij osteoporose. De recente CBO-consensus “Osteoporose en fractuurpreventie” van juni
2011 concludeert dat zowel alendronaat als risedronaat wervel-, niet-wervel- en heupfracturen bij
postmenopauzale vrouwen met een T-score < 2.5 en/of een prevalente
wervelfractuur worden gereduceerd. Deze reductie is in de orde van 50% of meer bij een
behandelduur tot vijf jaar, bij goede compliance.
Belangrijk probleem is de aanzienlijke mate van gastro-intestinale bijwerkingen bij de orale
bisfosfonaten. Ter preventie dienen aparte inname-schema’s, waarbij desalniettemin nogal wat
patiënten de middelen slecht verdragen, vooral ouderen.
Recent zijn enkele subcutaan inspuitbare middelen op de markt gekomen. Teriparatide (Forsteo®)
moet dagelijks worden gespoten en denosumab (Prolia® ) 2 x per jaar.
Zullen deze middelen de therapietrouw kunnen verbeteren? Zijn ze eigenlijk wel net zo effectief als
de bisfosfonaten?
18.45 uur: NSAID’s
Stelling: Er zijn geen echte verschillen in incidentie en aard van bijwerkingen tussen
selectieve (celecoxib), preferentiële (meloxicam, nabumeton) en niet-selectieve NDAID’s
(diclofenac, naproxen, etc.)
Pro: Liesbeth van Ree, openbaar apotheker Ede
Contra: Maarten Rood, reumatoloog ZGV
Achtergrond
Het zeer omvangrijke gebruik van NSAID’s, zowel acuut als chronisch, heeft geleid tot het zoeken
naar middelen die net zo effectief zijn als de klassieke middelen (bijv. diclofenac, naproxen), maar
minder bijwerkingen hebben. De ontdekking van het onderscheid tussen de iso-enzymen COX-1 en
COX-2 heeft geleid tot middelen die een zekere mate van COX-2 selectiviteit bezitten (bijv.
meloxicam) en tot middelen die echt selectief COX-2 remmen (de zogenaamde coxibs, bijv.
celecoxib).
Er is veel geschreven over de voors en tegens. Daar waar de coxibs wat de ernstige maagdarmcomplicaties
betreft beter lijken te scoren dan de klassieke middelen, veroorzaken ze wel meer
cardiovasculaire bijwerkingen. De coxibs zijn zelfs gecontra-indiceerd bij aangetoonde ischemische
hartziekten. Anderen menen dat diclofenac en naproxen net zo problematisch zijn bij ischemische
hartziekten. Wat is de stand van zaken? Eén pot nat of toch verschillen?
1

Actuele gebruikers in Nederland in 2010: celecoxib 63.150 (dalend), meloxicam 132.000 (dalend),
naproxen 442.000 (stabiel), diclofenac 1.527.000 (stijgend). Bron: CvZ.
19.15 uur: Statines
Stelling: Statines dienen – ongeacht de oorspronkelijke indicatie – levenslang te worden
voortgezet.
Pro: Ronald Walhout, cardioloog ZGV
Contra: Jan Hoijtink, specialist ouderengeneeskunde Opella
Achtergrond:
Een hoog cholesterol is een goed gedocumenteerde risicofactor bij mensen van middelbare leeftijd
en “jonge ouderen” (60-70 jaar). Statines worden conform algemeen geaccepteerde richtlijnen
geadviseerd bij patiënten met hart- en vaatziekten met òf een hoog LDL-C òf additionele
risicofactoren. Hetzelfde geldt voor patiënten met diabetes mellitus. Statines hebben een
gedocumenteerd risicoverlagend effect op manifestaties van hart- en vaatziekten, en ook op de
mortaliteit. Ook bij ouderen is een cholesterol-verlagend effect van statines aangetoond.
Er lijkt dus veel voor te zeggen om statines, eenmaal voorgeschreven, levenslang te gebruiken.
Er zijn echter ook kritische opmerkingen te maken over statine-gebruik bij de zeer ouderen (80+):
- Een effect op de verlaging van de mortaliteit bij 80-plussers is niet duidelijk aangetoond
- Het risicoprofiel vermindert nogal eens bij bewoners van verzorgings- en verpleeghuizen
(afvallen, betere voeding, minder hoge bloeddruk, betere glucose-regulatie)
- De noodzaak om geregeld laboratorium-onderzoek (tenminste LDL-C) te verrichten, vanwege de
inverse relatie tussen de hoogte van de LDL-C en de mortaliteit.
Kortom, stoppen bij 80-plussers valt te verdedigen.
19.45 uur: Pauze
20.00 uur: Glucoseverlagende geneesmiddelen
Stelling: Op het incretine-systeem aangrijpende farmaca zouden breder moeten worden
voorgeschreven bij DM type II om de bekende bijwerkingen van metformine en insuline te
vermijden
Pro: Rik Heijligenberg, internist-endocrinoloog ZGV
Contra: Erwin Klein Woolthuis, huisarts Ede
Achtergrond:
Metformine is een gevestigd glucoseverlagend middel, met aangetoond mortaliteitsverlagend effect,
en met weinig kans op hypoglykemieën. Schaduwzijde is wel dat tamelijk frequent gastro-intestinale
bijwerkingen optreden en (bij nierinsufficiëntie) potentieel ernstige lactaat-acidose. Insuline kan
hypo’s veroorzaken en leidt onvermijdelijk tot gewichtstoename.
De oudere middelen (gliclazide e.d.) en de glitazonen zijn om diverse redenen minder aan de orde.
De laatste jaren zijn twee klassen nieuwe middelen geïntroduceerd; de DDP-4 remmers, ook wel
incretine-afbraakremmers genoemd (de gliptines) en de GLP-1 agonisten, ook wel incretineanaloga
genoemd (exenatide en liraglutide). Beide groepen middelen werken door stijging van de
concentratie incretinehormonen in de darm, waardoor de gevoeligheid van de pancreas voor
glucose toeneemt.
Grote voordelen van deze nieuwe middelen lijken vooral te zijn dat zij geen gewichtstoename en
vrijwel geen hypoglykemie veroorzaken. Het feit dat incretine-hormonen bij meer regelsystemen in
het lichaam een rol spelen (bv. in het immuunsysteem), maant echter tot terughoudendheid,
2

evenals de bij andere nieuwere middelen pas later bekend geworden nare bijwerkingen
(rosiglitazon).
Vanwege de kosten proberen verzekeraars de indicaties te beperken.
Wat zou de werkelijke plaats van deze nieuwe middelen moeten zijn?
20.30 uur: Dipyridamol
Stelling: Omdat 30-50% van de patiënten op dipyridamol hiermee stopt of op eigen initiatief
de dagdosis verlaagt wegens bijwerkingen, heeft het toevoegen van dipyridamol aan
acetylsalicylzuur/Ascal geen zin, mede gezien het zeer beperkte additionele effect op de
preventie van een recidief CVA.
Pro: Menno Kocks, huisarts Rhenen
Contra: Cees Jansen, neuroloog ZGV
Achtergrond
Al 30 jaar verschijnen er studies naar het nut van dipyridamol, toegevoegd aan
Ascal/acetylcsalicylzuur, ter preventie van een recidief CVA resp. TIA’s. Reeds in 1983 gaf de
PARIS studie aan dat toevoeging van dipyridamol het aantal recidieven niet verminderde. Pas de
ESPRIT studie (2006) liet een klein, maar significant, verschil zien ten gunste van dipyridamol. De
controverse is echter gebleven, enerzijds vanwege allerlei methodologische discussies, anderzijds
vanwege de hoge uitval in de dipyridamol-groep (34%) vanwege bijwerkingen als hoofdpijn.
Neurologen plegen echter toch veelal de combinatie acetylsalicylzuur + dipyridamol voor te
schrijven, zeker na een eerste recidief. Hoe zinvol is dit? Moeten we niet volstaan met alleen
acetylsalicylzuur?
21.00 uur: Sluiting met een drankje en een hapje
3