Complete publication - Gezondheidsraad

Medicamenteuze interventies
bij drugverslaving

Gezondheidsraad
Health Council of the Netherlands
Voorzitter
Aan de Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport
Onderwerp : aanbieding advies
Uw kenmerk : GVC/ADT/96710
Ons kenmerk : 1084/AK/Gl/395-I5
Bijlagen : 1
Datum : 9 september 2002
Mijnheer de Minister,
Hierbij moge ik u, gehoord de Beraadsgroep Geneeskunde en de Beraadsgroep Gezondheidsethiek
en Gezondheidsrecht, aanbieden het advies Medicamenteuze Interventies bij Drugverslaving. Dit
advies is het derde dat de gelijknamige commissie uitbrengt.
In dit advies beantwoordt de commissie de vraag naar de recente ontwikkelingen in de
medicamenteuze behandeling van verslaafden aan heroïne en aan cocaïne. Daarnaast gaat de
commissie, zoals verzocht, in op de behandeling van patiënten die aan beide stoffen, en soms nog
aan andere middelen, verslaafd zijn. De toxicologische, medisch-ethische en juridische
problematiek rondom het gebruik van drugsanalyses, waaromtrent eveneens advies werd gevraagd,
heeft de commissie behandeld in het advies ‘Onderzoek op druggebruik’ dat ik u in maart 1998
heb aangeboden. In juni 1995 adviseerde de commissie, naar aanleiding van een speciaal daartoe
aan de Voorzitter van de Gezondheidsraad gericht ‘dringend verzoek’, over het voorschrijven van
heroïne aan verslaafden aan heroïne.
Graag wil ik de belangrijkste punten uit het advies onder uw aandacht brengen:
• verslaving is een tot chroniciteit neigende, recidiverende aandoening
• behandeling van verslaving behoort tot het domein van het medisch handelen
• de oorzaak van verslaving is niet eenduidig: biologische, psychologische en sociaal-culturele
factoren spelen een rol
• naast of in relatie tot verslaving komen vaak verschillende somatische en psychiatrische
stoornissen voor (comorbiditeit)
• er is een toenemend aantal effectieve medicamenten beschikbaar voor de behandeling van
heroïneverslaving - die nog niet allemaal in Nederland verkrijgbaar zijn
Bezoekadres
Postadres
Parnassusplein 5 Postbus 16052
2511 VX Den Haag 2500 BB Den Haag
Telefoon (070) 3407018 Telefax (070) 340 75 23
E - mail: ma.goppel@gr.nl
www.gr.nl

Gezondheidsraad
Health Council of the Netherlands
Onderwerp : aanbieding advies
Ons kenmerk : 1084/AK/Gl/395-I5
Pagina : 2
Datum : 9 september 2002
• op dit moment zijn nog geen effectieve geneesmiddelen beschikbaar voor de behandeling van
verslaving aan cocaïne
• medicamenteuze interventies alléén zijn zelden voldoende
• de behandeling van verslaafden moet vaak jaren worden voortgezet.
Gezien de complexiteit van het onderwerp en de noodzaak van een multidisciplinaire benadering
van de verslavingsproblematiek, gaat de commissie in hoofdstuk 11 van haar advies in op enkele
aspecten die van belang zijn bij de behandeling van verslaafden. Zij wijst op de noodzaak in de
medische opleidingen voldoende aandacht te besteden aan het onderwerp ‘verslaving’ en zij
bepleit de ontwikkeling van een aantekening ‘verslavingszorg’ voor basisartsen, huisartsen en
specialisten. Ik zal dit advies daarom tevens doen toekomen aan de bewindslieden van Onderwijs,
Cultuur en Wetenschappen.
Omdat het advies aansluit op het in juni van dit jaar aan u en aan uw ambtgenoot van Justitie
aangeboden advies ‘Behandeling van drugverslaafde gedetineerden’, zal ik eveneens een
exemplaar zenden aan de minister van Justitie.
Hoogachtend,
Prof. dr JA Knottnerus
Bezoekadres
Postadres
Parnassusplein 5 Postbus 16052
2511 VX Den Haag 2500 BB Den Haag
Telefoon (070) 3407018 Telefax (070) 340 75 23
email: ma.goppel@gr.nl

Medicamenteuze interventies
bij drugverslaving
aan
de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Nr 2002/10, Den Haag, 9 september 2002

De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de regering en
het parlement “voor te lichten over de stand der wetenschap ten aanzien van vraagstukken
op het gebied van de volksgezondheid” (art. 21 Gezondheidswet).
De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden van
Volksgezondheid, Welzijn & Sport, Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening & Milieubeheer,
Sociale Zaken & Werkgelegenheid, en Landbouw, Natuurbeheer & Visserij. De
Raad kan ook eigener beweging adviezen uitbrengen. Het gaat dan als regel om het signaleren
van ontwikkelingen of trends die van belang kunnen zijn voor het overheidsbeleid.
De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden in bijna alle gevallen
opgesteld door multidisciplinair samengestelde commissies van—op persoonlijke
titel benoemde—Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad: Medicamenteuze interventies bij drugverslaving. Den Haag: Gezondheidsraad,
2002; publicatie nr 2002/10.
Preferred citation:
Health Council of the Netherlands: Pharmacotherapeutic Interventions in Drug Addiction.
The Hague: Health Council of the Netherlands, 2002; publication no. 2002/10.
auteursrecht voorbehouden
all rights reserved
ISBN: 90-5549-439-9

Inhoud
Samenvatting 15
Executive summary 25
1 Inleiding 33
1.1 Voorgeschiedenis 33
1.2 Afgrenzing van het terrein 34
1.2.1 Verslaving en verslaafden 34
1.2.2 Behandeling van verslaving 34
1.2.3 Legale en illegale drugs 36
1.2.4 Hard- en softdrugs 36
1.2.5 Drugverslaving in justitiële setting 37
1.3 Werkwijze 38
2 Gebruik en verslaving 41
2.1 Inleiding 41
2.2 Verslaving volgens WHO en APA 42
2.3 Schadelijk gebruik en misbruik 44
2.4 Kwalitatief verschil 45
2.5 Aspecten van verslaving 46
2.5.1 Craving 46
2.5.2 Onthoudingsverschijnselen 46
9 Inhoud

2.5.3 Tolerantie 48
2.5.4 Sensibilisatie 48
2.5.5 Conditionering 49
2.5.6 Sociale interacties 49
2.5.7 Biologische fenomenen 49
2.6 Terugval 50
2.7 Comorbiditeit 50
2.8 Hersenprocessen en verslaving 52
2.8.1 Hersenaandoening 52
2.8.2 Neurotransmitters 53
2.9 Aspecten van behandeling 54
2.9.1 Verschillende invalshoeken 54
2.9.2 Farmacotherapie: werkingsmechanismen 55
2.9.3 (Psycho)sociale interventies 56
3 Gebruik, problematisch gebruik en verslaving in Nederland en de overige Europese lidstaten
59
3.1 Risico van verslaving 59
3.2 Druggebruik en verslaving in Nederland 60
3.2.1 Gebruik 60
3.2.2 Verslaving 61
3.2.3 Comorbiditeit 63
3.2.4 Nota bene 64
3.3 Beloop harddrugverslaving 64
3.4 Druggebruik en verslaving in de Europese Unie 67
3.4.1 Gebruik 67
3.4.2 Problematisch gebruik 67
3.4.3 Drugs in detentie 68
3.4.4 Trends 69
3.4.5 Europees drugbeleid 70
3.5 Druggebruik wereldwijd 70
4 Behandeldoelstellingen 73
4.1 Inleiding 73
4.2 Genezing (cure) 73
4.3 Zorg/stabilisatie (care) 75
4.4 Palliatie 76
5 Opiaten 77
10 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

5.1 Roesopiaten 77
5.1.1 Omschrijving en effect 77
5.1.2 Risico’s 78
5.1.3 Onthoudingsverschijnselen 79
5.2 Endogene opiaten 80
5.3 Werkingsmechanisme 81
5.4 Medicamenteuze interventies bij verslaving aan roesopiaten 82
6 Abstinentie van opiaten: detoxificatie en terugvalpreventie 83
6.1 Grondregels 83
6.2 Detoxificatie 84
6.2.1 Farmacologische principes 84
6.2.2 Criteria voor een geslaagde detoxificatie 87
6.2.3 Overzichtsartikelen en richtlijnen 87
6.2.4 (Gerandomiseerde) onderzoekingen met controlegroepen (RCT’s) 88
6.3 Detoxificatie: conclusies en aanbevelingen 90
6.3.1 Conclusies op grond van de literatuur 90
6.3.2 Overwegingen van de commissie 91
6.3.3 Aanbevelingen 92
6.4 Terugvalpreventie 92
6.4.1 Farmacologische principes 92
6.4.2 Overzichtsartikelen en richtlijnen 94
6.4.3 (Gerandomiseerde) onderzoekingen met controlegroepen (RCT’s) 94
6.4.4 Overig onderzoek 95
6.5 Terugvalpreventie: conclusies en aanbevelingen 96
6.5.1 Conclusies op grond van de literatuur 96
6.5.2 Overwegingen van de commissie 96
6.5.3 Aanbevelingen 97
6.6 In onbruik geraakte en onvoldoende op effect geëvalueerde middelen 97
6.7 Medicamenteuze interventies bij het bereiken van abstinentie van opiaten:
advies voor de praktijk 98
7 Stabilisatie van verslaving aan opiaten 103
7.1 Onderhoudsbehandeling 103
7.2 Recente informatie 104
7.2.1 Overzichtsartikelen en richtlijnen 104
7.2.2 (Gerandomiseerde) onderzoekingen met controlegroepen 105
7.3 Medicamenteuze interventies ter stabilisatie van verslaving aan opiaten:
advies voor de praktijk 109
11 Inhoud

7.4 Nabeschouwing 111
8 Cocaïne en andere psychostimulantia 113
8.1 Inleiding 113
8.2 Cocaïne 113
8.2.1 Historisch overzicht 113
8.2.2 Toedieningswijzen en toedieningsvormen 114
8.2.3 Effecten van cocaïne 116
8.2.4 Werkingsmechanisme 121
8.2.5 Behandeling van cocaïneverslaving 123
8.2.6 Onderzoek naar medicatie 127
8.3 Amfetaminen 134
8.3.1 Methamfetamine 134
8.3.2 Amfetamine 136
8.3.3 Ecstasy (XTC, MDMA) 137
8.4 Aanbeveling 138
9 Polydruggebruik 139
9.1 Inleiding 139
9.2 Opiaten en cocaïne 140
9.3 Combinaties met tabak 142
9.4 Combinaties met alcohol 144
9.5 Combinaties met benzodiazepinen 146
9.6 Combinaties met cannabis 147
9.7 Combinaties met geneesmiddelen 148
9.8 Aanbevelingen 148
10 Bereik van de hulpverlening en behandeling van drugverslaving 149
10.1 Bereik van de hulpverlening in Nederland 149
10.1.1 Aantallen patiënten 149
10.1.2 Ambulante drugshulpverlening 151
10.1.3 Klinische drugshulpverlening 155
10.1.4 Drugverslaafden in penitentiaire inrichtingen 155
10.1.5 Nazorg 156
10.2 Behandeling drugverslaving in Nederland 156
10.2.1 Verslaving aan opiaten 156
10.2.2 Verslaving aan cocaïne 165
10.2.3 Verslaving aan cannabis 165
10.3 Bereik van de hulpverlening in de Europese Unie 165
12 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

10.4 Behandeling drugverslaving in de Europese Unie 166
10.4.1 Ambulante behandeling 166
10.4.2 Klinische behandeling 167
10.4.3 Behandeling tijdens en na detentie 168
11 Behandeling van verslaafden 169
11.1 Voorwaarden voor optimale zorg 169
11.2 Organisatie, financiering en doelstellingen van de instellingen voor
drugshulpverlening 171
11.2.1 Historisch overzicht 171
11.2.2 Huidige situatie 173
11.3 Verbetering van de kwaliteit van zorg 173
11.3.1 Resultaten Scoren 173
11.3.2 Richtlijnen 174
11.3.3 Implementatie 183
11.3.4 Professionele standaard en keuzevrijheid 183
11.3.5 Randvoorwaarden 187
11.4 Behandeling door de huisarts 190
11.4.1 Situatie in Nederland 190
11.4.2 Overige landen 192
11.5 Bijzondere groepen 194
11.6 Illegaliteit van drugs 195
11.7 Opleiding, nascholing, bijscholing 196
12 Aanbevelingen 199
12.1 Behandeling van verslaving 199
12.2 Detoxificatie van opiaten 200
12.3 Terugvalpreventie bij opiaatverslaving 200
12.4 Onderhoudsbehandeling bij opiaatverslaving 200
12.5 Opleiding 201
12.6 Richtlijnen 201
12.7 Wetenschappelijk onderzoek 201
Literatuur 203
13 Inhoud

Bijlagen 241
A Adviesaanvraag ‘Toepassing van (genees-)middelen bij de behandeling van drugverslaving’
dd 6 april 1993 243
B Aangescherpte adviesaanvraag dd 31 maart 1994 247
C Aanvraag voor rapportage over ‘medicamenteuze interventies bij drugverslaving’
dd 29 februari 1996 249
D Samenstelling commissie 251
E Bestanden en trefwoorden 253
F
G
H
Separaat:
Geneesmiddelen bij opiaatverslaving.
Nadere gegevens over (partiële) opiaat-agonisten en andere bij de behandeling van opiaatverslaving
toegepaste medicamenten (opiaat-antagonisten; α 2
-adrenerge agonisten).
Abstinentie van opiaten.
Samenvatting van de richtlijnen die in verschillende landen zijn opgesteld en de adviezen
die worden gegeven om de doelstelling 'abstinentie van opiaten' te bereiken. Samenvatting
van de sedert 1995 gepubliceerde overzichtsartikelen over dit onderwerp.
Onderhoudsbehandeling bij opiaatverslaving.
Samenvatting van de richtlijnen die in verschillende landen zijn opgesteld en de adviezen
die worden gegeven betreffende onderhoudsbehandeling bij opiaatverslaving. Samenvatting
van de sedert 1995 gepubliceerde overzichtsartikelen over dit onderwerp en
van artikelen waarin verslag wordt uitgebracht van (dubbelblinde) gerandomiseerde onderzoekingen
naar het effect van verschillende onderhoudsbehandelingen.
14 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Samenvatting
Adviesaanvraag
Dit advies ‘Medicamenteuze interventies bij drugverslaving’ is het derde en laatste advies
dat de gelijknamige commissie uitbrengt in antwoord op de haar voorgelegde adviesaanvragen.
Het eerste advies, ‘Het voorschrijven van heroïne aan verslaafden aan
heroïne’ (1995), heeft geleid tot een grootschalig onderzoek waaromtrent begin 2002
een eerste rapportage is uitgebracht. Het tweede advies, ‘Onderzoek op druggebruik’
gaat over onderzoek van lichaamsmateriaal — voornamelijk urine — op het gebruik
van drugs. Dit advies, dat verscheen in 1998, heeft onder meer een rol gespeeld bij het
totstandkomen van de in juni 1999 door de Minister van Justitie uitgevaardigde Regeling
Urinecontrole penitentiaire inrichtingen.
Het onderhavige advies gaat over de medicamenteuze behandeling van verslaving
aan illegale harddrugs. Gezien de vraag naar de behandeling van patiënten die naast deze
drugs ook aan andere middelen verslaafd zijn, komt ook het gelijktijdige gebruik
van — danwel verslaving aan — alcohol, tabak, benzodiazepinen en cannabis aan de
orde.
Aanpak
De commissie heeft bij haar advisering een ‘evidence-based’ benadering gevolgd, dat
wil zeggen dat zij ernaar heeft gestreefd in de bevindingen uit wetenschappelijk onderzoek,
pathofysiologische inzichten, klinische ervaringen en de wensen van de individu-
15 Samenvatting

ele patiënt te integreren. Daartoe heeft zij zich allereerst verdiept in de evidencebased
richtlijnen die betreffende de medicamenteuze behandeling van verslaving aan
harddrugs in verschillende landen van kracht zijn. Vervolgens heeft zij de resultaten
van recent uitgevoerde onderzoekingen (dubbelblind, met controlegroep) geanalyseerd.
Om tot een advies te komen, heeft zij een en ander gecombineerd met eigen kennis van
en ervaring met de situatie hier te lande.
Drugs, druggebruik en verslaving
Evenals in beide voorgaande adviezen gebruikt de commissie in dit advies het woord
‘drug’ in de beperkte betekenis van illegale*, potentieel verslavende psychotrope stof.
Het meeste druggebruik is recreatief; het merendeel van de gebruikers ondervindt
daarvan weinig of geen gezondheids- of andere problemen. Herhaald en intensief gebruik
kan echter veranderingen teweeg brengen in de cellulaire functies — waaronder
de prikkeloverdracht — van bepaalde hersenstructuren. In combinatie met aangeboren
kwetsbaarheid van het individu, diens persoonlijke ontwikkeling en de omstandigheden
waarin hij verkeert, kunnen deze veranderingen leiden tot verslaving. Met moderne onderzoeksmethoden
is aangetoond dat de neurobiologie van de hersenen van een verslaafde
afwijkt van die van een niet-verslaafde: verslaving is een kwalitatief andere toestand.
Gezien de factoren die een rol spelen bij het ontstaan van verslaving, beschouwt de
commissie verslaving als een tot chroniciteit neigende aandoening van biopsychosociale
etiologie. Dit geldt evenzeer voor verslavingen die het gevolg zijn van het gebruik
van legale stoffen zoals alcohol en nicotine. De commissie adviseert onderzoek te bevorderen
naar de fysiologische en cognitieve processen (conditionering, geheugen) die
aan verslaving ten grondslag liggen.
Drugverslaving in Nederland
In Nederland zijn 25 000-29 000 gebruikers verslaafd aan heroïne. Ongeveer 18 500
van hen hebben contact met de hulpverlening. De overgrote meerderheid van de
heroïneverslaafden gebruikt ook cocaïne.
Hoeveel patiënten primair aan cocaïne zijn verslaafd, is niet bekend. Wel bekend is
dat van de algemene bevolking ruim 28 000 mensen (van 12 jaar en ouder) het middel
wel eens gebruiken.
Ongeveer 13 000 mensen gebruiken wel eens (meth)amfetamine en ongeveer
40 000 ecstasy. Niet bekend is hoevelen van hen aan deze middelen verslaafd zijn.
* Illegaal hier in de betekenis van: vallend onder de Opiumwet en zonder recept verworven.
16 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Behandeling van verslaving: medisch handelen
Behandeling van verslaving moet, als behandeling van een tot chroniciteit neigende
aandoening, worden gerekend tot het domein van het medisch handelen.
Bij de behandeling van verslaving behoeven verschillend aspecten aandacht.
Allereerst craving (‘trek’): de sterke, vaak niet te beheersen hunkering naar drugs
die kan ontstaan door het gebruik daarvan. Craving wordt wel beschouwd als een uiting
van sensibilisatie van hersenprocessen; men spreekt van motivationele sensibilisatie
(‘incentive sensitisation’). Het optreden van craving is een exclusief kenmerk van verslaving.
Voorts moet bij de behandeling van verslaving aandacht worden besteed aan eventueel
bestaande onthoudingsverschijnselen, tolerantie en farmacologische sensibilisatie;
het optreden van deze fenomenen bij gebruik van een bepaald middel vormt echter niet
meer dan een aanwijzing voor — en geen voorwaarde voor of bewijs van — het bestaan
van verslaving aan dat middel. Ook conditionering is niet specifiek voor verslaving.
Farmacotherapeutische interventies bij verslaving zullen er over het algemeen op
gericht zijn het ontstaan van onthoudingsverschijnselen te voorkomen, verstoorde fysiologische
functies te normaliseren en craving te verminderen. Dat houdt in dat de medicatie
moet aangrijpen op de systemen die als gevolg van het druggebruik zijn veranderd
of ontregeld.
De hiertoe gebruikte middelen worden dikwijls ingedeeld volgens de wijze waarop
zij de prikkeloverdracht tussen de zenuwen kunnen beïnvloeden: hetzij door (geheel of
gedeeltelijk) remmen danwel blokkeren, hetzij door (geheel of gedeeltelijk) stimuleren.
Men maakt daarbij een onderscheid tussen agonisten (stoffen die zich binden aan receptoren
en daardoor leiden tot fysiologische activiteit), partiële agonisten (stoffen die
zich binden aan de receptoren maar deze niet maximaal kunnen activeren) en antagonisten
(stoffen die de werking van agonisten remmen of blokkeren).
Naast deze middelen die aangrijpen op het neurotransmittersysteem wordt gebruik
gemaakt van een groep ‘andere stoffen’ waarin voornamelijk stoffen worden gerubriceerd
die de verslavende stof binden of de omzetting daarvan beïnvloeden. Dat kan tot
gevolg hebben dat de verslavende stof de hersenen niet kan bereiken — zodat geen
roes optreedt — of dat bepaalde stofwisselingsproducten zich ophopen waardoor aversieve
verschijnselen optreden.
Omdat verslaving een aandoening is van biopsychosociale etiologie, zullen medicamenteuze
interventies in vele gevallen niet meer kunnen zijn dan een onderdeel van een
geïntegreerde benadering waarvan eveneens psychosociale en psychotherapeutische in-
17 Samenvatting

terventies deel uitmaken. De commissie plaatst dan ook aan het eind van haar advies de
farmacotherapie bij drugverslaving in het ruimere kader van de geïntegreerde, multidisciplinaire
benadering van drugverslaafden.
Naast of in relatie tot verslaving komen vaak verschillende somatische en psychiatrische
stoornissen voor. Men spreekt van comorbiditeit. Het is van belang hierop bedacht
te zijn en patiënten met dergelijke stoornissen ook daarvoor te behandelen.
Omdat verslaving wordt gekenmerkt door frequent terugvallen, ook na lange perioden
van schijnbaar herstel, is langdurig voortzetten van de behandeling veelal noodzakelijk.
Behandeldoelstellingen
Bij de behandeling van een chronische of naar chroniciteit neigende aandoening zoals
verslaving bestaat een hiërarchie in doelstellingen die loopt van genezing via stabilisatie
naar palliatie. Genezing van verslaving — het bereiken van stabiele abstinentie — is
veelal niet op korte termijn te realiseren.
Het volgende behandeldoel is stabilisatie van het gebruik: de patiënt krijgt een onderhoudsbehandeling,
waarmee men hoopt te bereiken dat hij geen drugs bijgebruikt.
Wanneer dit niet haalbaar blijkt, zal een onderhoudsbehandeling worden voorgeschreven
om het gebruik van de patiënt te reguleren. Belangrijk nevendoel is het in stand
houden van een regelmatig contact met de hulpverlening omdat dat de mogelijkheid
biedt tot interventie ter verbetering van de lichamelijke en geestelijke gezondheid, het
voorkómen van infectieziekten zoals hepatitis, tbc en HIV en tot het bieden van hulp
bij maatschappelijke problemen (huisvesting, financiën, dagbesteding). Dit behandeldoel
wordt ook wel aangeduid met risicobeperking (‘risk minimisation’) of schadebeperking
(‘harm reduction’). Ook bij langdurig verslaafde patiënten bij wie in de loop
der jaren geen enkele behandeling succesvol is gebleken, zal beperking van risico en
schade het behandeldoel zijn.
Het laatste behandeldoel is palliatie: verzachten van lijden door de symptomen te
bestrijden die het gevolg zijn van jarenlange ernstige verslaving en het behandelen van
bijkomende aandoeningen bij patiënten die nog maar een beperkte levensverwachting
hebben.
18 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Behandeling van verslaving aan opiaten
Doelstelling: abstinentie
Het bereiken van stabiele abstinentie, ofwel het staken van gebruik van alle opiaten*,
verloopt via twee fasen: de feitelijke ontgifting (detoxificatie) gevolgd door terugvalpreventie.
De meeste kans op het daadwerkelijk bereiken van abstinentie bestaat wanneer
dit doel wordt gesteld op een moment dat de patiënt, volgens hemzelf en volgens
zijn behandelend arts, daar aan toe is en zijn persoonlijke en sociale omstandigheden
gunstig zijn.
Naast de medische voorgeschiedenis en de wensen van de patiënt zelf, spelen eventueel
bestaande comorbiditeit en eventuele contra-indicaties een rol. Over het algemeen
worden de beste resultaten bereikt bij kortdurende klinische detoxificatie (maximaal
drie weken). De commissie komt tot onderstaande aanbevelingen.
Men vervangt het kortwerkende roesopiaat door een equivalente dosering van het
langwerkende en oraal te gebruiken methadon en bouwt dit geleidelijk af. Wanneer
zich, ondanks voldoende hoge aanvangsdosering en geleidelijk afbouwen — individueel
te bepalen — onthoudingsverschijnselen voordoen, kunnen deze symptomatisch
worden behandeld.
Voor de eveneens langwerkende partiële opiaat-agonist buprenorfine lijkt bij de
detoxificatie van heroïneverslaafden een plaats te bestaan naast de volledige agonist
methadon. De commissie acht het dan ook wenselijk dat voor detoxificatie van
opiaatverslaafden in Nederland buprenorfine in adequaat gedoseerde sublinguaaltabletten
ter beschikking komt (‘high dose buprenorphine’, HDB**).
Wanneer de onthoudingsverschijnselen met α 2
-adrenerge agonisten worden behandeld,
kunnen opiaten vrij snel worden afgebouwd. Daarom is behandeling met deze
middelen voor bepaalde patiënten een goed alternatief. Omdat het wenselijk is over
een middel te kunnen beschikken dat minder hypotensie geeft dan clonidine, acht
de commissie het van belang dat voor de Nederlandse verslavingszorg lofexidine
ter beschikking komt.
Detoxificatie met naltrexon zonder meer acht de commissie, gezien de heftige onthoudingsverschijnselen
die daarbij optreden, niet raadzaam. Snelle detoxificatie
met naltrexon met adequate behandeling van de onthoudingsverschijnselen kan bij
bepaalde, gemotiveerde patiënten bevredigende resultaten geven. Algehele anesthe-
* Wat in de literatuur onder ‘abstinentie’ wordt verstaan, verschilt: de ene keer betekent abstinentie onthouding
van alle verslavende stoffen, de andere keer onthouding van alle illegale middelen, dan weer onthouding van
alle (legale en illegale) opiaten, weer een andere keer alleen onthouding van illegale opiaten.
** In een groot aantal landen reeds geregistreerd (merknaam Subutex®).
19 Samenvatting

sie lijkt hierbij geen meerwaarde te hebben. Een oordeel over het eventuele nut van
sedatie bij deze procedure kan de commissie vooralsnog niet geven.
De commissie acht het laten afkicken van een patiënt door hem acuut alle opiaatgebruik
te doen staken zonder de daarbij optredende onthoudingsverschijnselen adequaat
te behandelen (‘cold turkey’) niet in het belang van de patiënt en dus niet
professioneel.
Terugval vormt een probleem waarvoor, wanneer totale onthouding van opiaten het
behandeldoel is, de tot op heden ter beschikking staande farmacotherapeutische
mogelijkheden geen afdoende oplossing bieden. Naltrexon is het enige medicament
dat ter beschikking staat. Hoewel deze opiaat-antagonist bij de patiënten weinig geliefd
is, kan naltrexon bij patiënten die voor een dergelijke behandeling gemotiveerd
zijn op adequate wijze terugval voorkomen. De commissie verwacht dat met
het ter beschikking komen van naltrexon als depot-preparaat de bruikbaarheid van
het middel kan toenemen.
Medicamenteuze terugvalpreventie moet veelal gedurende een jaar (gerekend vanaf
de laatste terugval) worden voortgezet. Detoxificatie is gecontra-indiceerd wanneer
geen uitzicht bestaat op adequate terugvalpreventie (risico van overdosering bij
hernieuwd gebruik, kans dat de continuïteit van de zorg wordt onderbroken). De
commissie acht het dan ook noodzakelijk voorwaarden te creëren waaronder na detoxificatie
een vervolgbehandeling kan worden gegarandeerd.
Doelstelling: stabilisatie
Bij deze doelstelling is de eerste plaats voor methadon. De laatste jaren is men
overtuigd geraakt dat de dosering individueel moet worden bepaald; waar voor de
ene patiënt 60 mg/dag voldoende is om onthoudingsverschijnselen en craving te
voorkómen of zoveel mogelijk te verminderen, kan voor de ander meer dan 100
mg/dag nodig zijn. Vaak blijkt langdurige, soms levenslange behandeling noodzakelijk.
Omdat niet alle patiënten optimaal op methadon reageren, bestaat in de praktijk behoefte
aan alternatieven. De commissie verwacht dat voor buprenorfine, wanneer
dat in adequaat gedoseerde toedieningsvorm beschikbaar zou komen, ook als onderhoudsbehandeling
van opiaatverslaafden in Nederland een plaats zal zijn.
Het laat zich aanzien dat bij langdurig verslaafde patiënten die op andere wijze niet
zijn te helpen, via behandeling met heroïne — onder duidelijk omschreven voorwaarden
— goede resultaten kunnen worden behaald.
20 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Voor vrijwel alle patiënten is ook tijdens een onderhoudsbehandeling ondersteunende
psychosociale behandeling van belang. Aanmoedigingen in materiële vorm (‘incentives’)
kunnen een duidelijke prikkel vormen de behandeling vol te houden.
Doelstelling: palliatie
Bij palliatie is verlichten van lijden primair; de daartoe aangewezen middelen zullen
per patiënt variëren. Bij aan heroïne verslaafde patiënten kunnen, indien de behandelend
arts zulks geïndiceerd acht, als onderdeel van de behandeling heroïne of heroïneequivalente
roesopiaten worden voorgeschreven.
Behandeling van verslaving aan cocaïne, (meth)amfetamine, XTC
Ter behandeling van verslaving aan cocaïne en amfetaminen (amfetamine, methamfetamine,
XTC) is tot op heden geen effectieve farmacotherapie beschikbaar. Over het algemeen
volstaat men, waar mogelijk, met medicamenteuze behandeling van de verschillende
neveneffecten van gebruik. Wel wordt vanuit verschillende invalshoeken onderzoek
uitgevoerd naar mogelijkheden voor medicamenteuze behandeling van verslaving
aan stimulantia. De commissie adviseert dergelijk onderzoek te steunen.
Bij cocaïneverslaving lijkt tot op heden, ondanks de zeer grote uitval, intensieve individuele
counseling in combinatie met groepstherapie de beste resultaten op te leveren.
In toenemende mate worden aanwijzingen gevonden dat gebruik van amfetaminen
(inclusief XTC) en van cocaïne, ook wanneer geen sprake is van verslaving, kan leiden
tot deels irreversibele hersenbeschadigingen.
Behandeling van polydruggebruik
Bij de behandeling van patiënten die verschillende middelen naast elkaar gebruiken,
moet allereerst rekening worden gehouden met de farmacologische aspecten van de gebruikte
middelen en hun eventuele (farmaceutische, farmacokinetische of farmacodynamische)
interactie. Daarnaast spelen factoren zoals de dosering en wijze van toediening
van de verschillende middelen, de fysieke conditie van de patiënt, biologische factoren
(erfelijkheid en aanleg van de patiënt, individuele variaties in metabolisme), het patroon
van voedsel- en vochtinname en de context waarbinnen het gebruik plaatsvindt
een rol.
Medicamenteuze behandeling zal zich over het algemeen moeten richten op de behandeling
van de verschillende verslavingen apart. Psychosociale ondersteuning is bij
dergelijke patiënten van bijzonder belang.
21 Samenvatting

Gebruik van bepaalde combinaties van middelen moet met kracht worden ontraden.
Zo vormt het gelijktijdig gebruik van cocaïne en alcohol een vergroot risico, zowel
voor de gezondheid van de gebruiker (plotse dood) als voor die van zijn medemensen
(agressie).
De commissie acht het lonend patiënten die zich bij de drugshulpverlening melden
te adviseren het roken van sigaretten te staken en het drinken van alcohol te matigen of
eveneens te staken. Training van de hulpverlening in de ondersteuning van dit traject is
noodzakelijk.
Daarvoor in aanmerking komende patiënten moeten op de hoogte worden gebracht
van mogelijke onverwachte effecten bij gelijktijdig gebruik van drugs en medicatie die
voor comorbide aandoeningen wordt voorgeschreven. Hun moet worden geadviseerd
het gebruik van drugs en niet dat van deze medicatie te staken.
Behandeling van verslaafden: gezondheidszorg
Uit het beschikbare cijfermateriaal komt naar voren dat de wijze waarop thans in Nederland
de behandeling van drugverslaafden plaatsvindt (medische, psychologische en
sociale zorg, frequentie en intensiteit van de contacten) en de dosering van de voorgeschreven
medicatie per instelling aanzienlijk uiteenlopen. De commissie signaleert hier
een duidelijk gebrek aan consensus en aan richtlijnen. Zij acht het onwaarschijnlijk dat
met een dergelijke variatie in de behandeling van vergelijkbare groepen patiënten optimale
zorg is gewaarborgd. Daarom stelt zij in dit advies, naast de medicamenteuze interventiemogelijkheden,
ook de verschillende andere aspecten aan de orde die bij de
behandeling van verslaafden aandacht verdienen. Zij hoopt dat dit advies daarmee de
basis zal kunnen vormen voor adequate richtlijnen voor de praktijk.
Allereerst is bij de behandeling van verslaafden goede samenwerking van hulpverleners
van verschillende disciplines noodzakelijk. Ontbreken daarvan kan tot gevolg hebben
dat niemand zich voor de behandeling verantwoordelijk voelt. De commissie bepleit
verslavingsartsen expliciet met deze verantwoordelijkheid te belasten.
Daarmee kan evenwel niet worden volstaan. De verslavingszorg kan zich slechts
ontwikkelen tot een optimale gezondheidszorgvoorziening als aan een aantal voorwaarden
is voldaan:
In de medische opleidingen moet aandacht worden besteed aan de praktische aspecten
van de behandeling van en het omgaan met verslaafden.
De ontwikkeling van een aparte aantekening ‘verslavingszorg’ voor basisartsen,
huisartsen en specialisten is wenselijk.
Behoefte bestaat aan richtlijnen voor de praktijk. Het onderhavige advies kan daarvoor
als uitgangspunt dienen. Vervolgens moet aandacht worden besteed aan de
22 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

23 Samenvatting
implementatie en aan een regelmatige kritische evaluatie van deze richtlijnen.
Coördinatie van hierop gerichte activiteiten zou kunnen berusten bij de Stuurgroep
Ontwikkeling Multidisciplinaire Richtlijnen in de GGZ.
Ook hulpverleners in de verslavingszorg die een beroep uitoefenen dat valt onder
de Wet BIG moeten adequaat voor hun specifieke taak zijn opgeleid. Dit geldt tevens
voor andere medewerkers die met verslaafde patiënten in aanraking komen,
zoals receptionisten en managers.
Als de zorgvraag daartoe aanleiding geeft, moet de drugshulpverlening zeven dagen
per week laagdrempelig bereikbaar zijn, ook voor allochtonen en illegalen.
De organisatie en de personeelsbezetting van de instellingen voor verslavingszorg
moeten voldoen aan de eisen die aan een gezondheidszorgvoorziening gesteld moeten
worden.
De ambulante verslavingszorg moet als reguliere gezondheidszorgvoorziening worden
gefinancierd.
Publieksvoorlichting over het wezen van verslaving en de mogelijkheden tot behandeling
van verslaafden zou kunnen bijdragen tot destigmatisering van deze categorie
patiënten.

24 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Executive summary
Health Council of the Netherlands: Pharmacotherapeutic Interventions in Drug
Addiction. The Hague: Health Council of the Netherlands, 2002; publication no.
2002/10.
Request for advice
This advisory report, entitled “Pharmacotherapeutic interventions in drug addiction”, is
the third and final report that this Committee presents in reply to previously stated
requests for advice by the Minister of Health, Welfare and Sport. The first advisory
report, “The prescription of heroin to heroin addicts” (1995), has led to a large-scale
investigation. The results of that study were published in February 2002. The second
advisory report, “Testing for drugs of abuse ”, dealt with the investigation of bodily
materials (mainly urine) in order to detect drug use. This advisory report, which
appeared in 1998, played a role in the establishment of the Regulation on Urine Control
in Penitentiaries promulgated by the Dutch Minister of Justice in June 1999.
The present advisory report deals with the pharmacotherapeutic treatment of
addiction to illegal hard drugs. Considering the requests for the treatment of patients
that are, alongside these drugs, also addicted to other compounds, the simultaneous use
of — as well as addiction to — alcohol, tobacco, benzodiazepines and cannabis will
also be discussed.
Approach
In compiling this advisory report, the Committee has taken an evidence-based
approach, integrating findings from scientific investigations, pathophysiological
insights, clinical experiences and patient preferences. As a first step the Committee
summarized all available evidence-based guidelines pertaining to the
25 Executive summary

pharmacotherapeutic treatment of drug addiction that are currently used in various
countries. In a second step, the Committee analysed the results of recently published
research (i.e. double-blind, controlled studies). In the advisory report, the Committee
combined these various items with clinical knowledge based on experiences in The
Netherlands
Drugs, drug use and addiction
As in both earlier advisory reports, the Committee uses the word “drug” in this report
in the limited sense of an illegal*, potentially addicting, psychotropic substance.
Most drug use is recreational and causes few, if any, health or other problems in the
majority of users. However, repeated or intensive use can induce changes in the cellular
function (including stimulus transmission) in certain brain structures. These changes
can lead to addiction, if combined with congenital vulnerability, certain developmental
factors, and specific personal circumstances. Modern research methods have
demonstrated that the neurobiology of the brain of an addicted person is different from
that of a non-addicted person, thus showing that addiction is a qualitatively different
condition. Considering the factors that play a role in the development and onset of
addiction, the Committee considers addiction to be a condition with a biopsychosocial
etiology, which tends to run a chronic course. They advise that investigations be
directed at the physiological and cognitive processes (conditioning, memory) that
constitute the basis for addiction.
Drug addiction in The Netherlands
The Netherlands, a country with approximately 16 million inhabitants, has between
25,000 and 29,000 heroin addicts About 18,500 of them are in contact with the
treatment system. The vast majority of the heroin addicts also use cocaine.
The number of primary cocaine addicts in the Netherlands is unknown. It is known,
however, that approximately 28,000 people in the general population have used the
drug.
About 13,000 people have used amphetamine and about 40,000 XTC. It is not
known how many of them are addicted to these drugs.
Treatment of addiction: medical treatment
Treatment of addiction should, as a treatment for any other condition with a tendency
towards chronicity, be considered to be part of the medical domain.
The treatment of addiction requires that attention be paid to various aspects. First
of all craving: the powerful, often irresistible, urge for drugs, which can occur as a
* Illegal meaning here: scheduled under the Opium act and obtained without prescription.
26 Pharmacotherapeutic Interventions in Drug Addiction

esult of their use. Craving is often considered to be an expression of the sensibilization
of brain processes, and is often referred to as incentive sensitisation. Craving is an
exclusive characteristic of addiction.
Furthermore, the treatment of addiction requires that attention be paid to possible
withdrawal symptoms, tolerance and pharmacological sensitisation. However, the
presence of these phenomena in the context of the use of a certain sustance is just an
indication (and no prerequisite or evidence) for the existence of addiction to that
substance. Conditioning is also not unique to addiction.
Pharmacotherapeutic interventions for addiction should, in general, be directed at
preventing the occurrence of withdrawal symptoms, normalising disturbed
physiological functions and reducing craving. This entails that the medication must act
upon the system that has been changed or unsettled by the use of drugs.
The compounds used for this purpose are generally categorised according to the
way they can influence the stimulus transmission between neurones. This is either
through (total or partial) inhibition or blockade, or through (total or partial) stimulation.
A distinction is made between agonists (compounds that bind to receptors and
subsequently cause maximum physiological activity), partial agonists (compounds that
bind to receptors but do not cause maximum activation) and antagonists (compounds
that inhibit or block the effects of agonists).
In addition to these compounds that act upon the neurotransmitter system, some
other compounds are used that either bind and neutralize the drug or influence its
metabolism. This can result in a situation where the addictive substance does not reach
the brain — and thus no intoxication occurs — or a situation in which certain metabolic
products accumulate, causing aversive reactions.
Because addiction is a condition with a biopsychosocial etiology, pharmacotherapy
can, in many cases, be no more than just a part of an integrated treatment approach in
which also psychosocial and psychotherapeutic interventions play a role. At the end of
the advisory report, therefore, the Committee places the pharmacotherapy of drug
addiction in the larger framework of an integrated, multi-disciplinary treatment of drug
addicts.
Frequently, various somatic and psychiatric disorders occur in addition (or in relation)
to addiction. This is referred to as comorbidity. It is important to keep this in mind and
to actually treat patients for these comorbid disorders.
Because addiction is characterised by frequent relapses (even after long periods of
apparent recovery), long-term continuation of the treatment is usually necessary.
27 Executive summary

Treatment objectives
The treatment of a chronic condition (or a condition with a tendency towards
chronicity) such as addiction calls for a hierarchy of objectives that runs from cure
through stabilisation to palliation.
The first treatment objective is cure of addiction, i.e. the achievement of stable
abstinence. This goal is usually not obtainable in the short term.
The next treatment objective is stabilisation of use. The patient will receive some
kind of maintenance treatment, which aims to achieve a situation in which the patient
no longer uses any illegal substances. When this appears to be not feasible, another
type of maintenance treatment, which aims to regulate the drug use of the patient, will
be offered. An important secondary goal is to maintain a regular contact with treatment
providers, because it creates opportunities for intervention directed at physical and
mental health improvements, the prevention of infectious diseases (such as hepatitis,
tuberculosis and HIV), and assistance for social problems (housing, finances, daily
activities). This treatment goal is also designated as risk minimisation or harm
reduction. The treatment goals of risk minimisation and harm reduction also apply to
long-term addicted patients for whom no single treatment has been effective over the
course of the years.
The last treatment objective is palliation. This involves attenuation of suffering by
combating the symptoms that are a result of years of serious addiction and the
treatment of the associated conditions in patients with a limited life expectancy.
Treatment of opiate addiction
Objective: abstinence
The achievement of stable abstinence (i.e. cessation of the use of all opiates*) occurs in
two phases: the actual detoxification followed by relapse prevention. Actual abstinence
is best achieved when that goal is set at the moment when the patient — according to
himself and in the opinion of the treating physician — is ready for this and when
personal and social circumstances are favourable. Along with the medical history and
the wishes of the patient himself, possible existing comorbidity and possible
contra-indications also play a role. In general, the best results are obtained with
short-term clinical detoxification (i.e. a maximum of three weeks). The Committee has
made the following recommendations.
* The literature differs in terms of what is understood by the word “abstinence”. In some cases, abstinence means
abstention from all addictive compounds, while in other cases abstinence stands for abstention from all illegal
substances or abstention from all (legal and illegal) opiates, and, finally, abstinence sometimes only means
abstention from illegal opiates.
28 Pharmacotherapeutic Interventions in Drug Addiction

The short-acting intoxicating opiate is replaced with an equivalent dose of
long-acting and orally administered methadone. The dose is then gradually
reduced. If, despite a sufficiently high initial dose and (individually determined)
gradual dose reductions, withdrawal symptoms occur, these can be treated
symptomatically.
In the detoxification of heroin addicts, there appears to be a place alongside the
complete agonist methadone for buprenorphine; a long-acting, partial opiate
agonist. The Committee holds the view that it is desirable, for the detoxification of
opiate addicts in the Netherlands, that buprenorphine is available in a properly
dosed sublingual tablet (“high dose buprenorphine” or HDB*).
Opiates can be fairly rapidly reduced when the withdrawal symptoms are treated
with α 2
-adrenergic agonists. Treatment with such compounds, therefore, offers a
good alternative for certain patients. Because it is desirable that a compound with
less hypotensive effects than clonidine is available, the Committee holds the view
that it is important for lofexidine to be made available to Dutch addiction treatment
providers.
Detoxification with naltrexone results in serious withdrawal symptoms. Therefore,
the Committee does not consider detoxification with only naltrexone to be
advisable. However, satisfying results can be achieved in certain motivated patients
via rapid detoxification with naltrexone if proper treatment of withdrawal
symptoms is guaranteed. It appears that general anaesthesia offers no added value
to this. The Committee cannot, as yet, provide an assessment of the possible
benefits of sedation with this procedure.
The Committee is of the opinion that having patients kick the habit by acutely
stopping them from all opiate use, without proper treatment of the withdrawal
symptoms (“cold turkey”), is not in the patients’ interest and, therefore, not
professional.
When the treatment goal is total abstention from opiates, relapse is a problem for
which the currently available pharmacotherapeutic options can offer no effective
solution. Naltrexone is the only medicine available for this purpose. Despite the
unpopularity of this opiate-antagonist among patients, naltrexone can be a proper
means for the prevention of relapse in patients who are motivated for such a
treatment. The Committee expects that the use of this treatment option will increase
when a long-acting depot formulation of naltrexone becomes available.
Pharmacological relapse prevention should generally be continued for a year,
starting from the last relapse. Detoxification is contra-indicated (due to the risk of
overdosing with renewed use and the chance that the continuity of care will be
interrupted) in cases where there is no prospect of proper relapse prevention. The
Committee therefore holds the view that it is necessary to create conditions under
which follow-up treatment after detoxification can be guaranteed.
* Already registered in a large number of countries (under the brand name Subutex®).
29 Executive summary

Objective: stabilisation
The first choice with this objective is oral methadone. Over the last few years, it
has become clear that methadone dosages need to be determined individually.
Where 60 mg/day is sufficient to prevent (or to limit as much as possible)
withdrawal symptoms and craving in one patient, another patient may require more
than 100 mg/day. Long-lasting, sometimes life-long, treatment is often necessary.
Since not all patients respond to methadone optimally, there is a need in actual
practice for alternatives. The Committee expects that buprenorphine, when
available in adequate doasages, can be helpful in the maintenance treatment of
opiate addicts in the Netherlands.
It is likely that treatment with heroin (under clearly circumscribed conditions) can
provide good results with chronic, treatment-resistent heroin addicted patients.
Nearly all patients also benefit from supportive psychosocial treatment during
maintenance treatment. Material encouragements (incentives) can provide a clear
stimulus to comply with treatment.
Objective: palliation
Relief of suffering is the primary goal of palliation. The choice of the most appropriate
pharmacological compound varies from patient to patient. A physician who considers
palliation can prescribe heroin (or a heroin-equivalent opiate) as part of the treatment
for the heroin addicted patient.
Treatment of addiction to cocaine, (meth)amphetamine, XTC
There are, currently, no effective pharmacotherapies available for the treatment of
addiction to cocaine and amphetamines (amphetamine, methamphetamine, XTC). In
general, pharmacotherapeutic interventions are limited to the treatment of the various
side effects of these drugs. However, many research programs are currently executed,
using different approaches in order to create new possibilities for pharmacotherapy of
stimulant addiction. The Committee recommends to support these research activities.
Currently, the best results for cocaine addiction (despite very high drop-out levels)
are obtained with intensive individual counselling in combination with group therapy.
There is increasing evidence that the consumption of amphetamines (including
XTC) and cocaine may lead to partially irreversible brain damage, even in the absence
of addiction.
30 Pharmacotherapeutic Interventions in Drug Addiction

Treatment of polydrug use
In the treatment of polydrug addicts, the physician has to take into account the
pharmacological aspects of the different drugs and their possible (pharmaceutical,
pharmacokinetic or pharmacodynamic) interactions. Also other factors have to be taken
into account, such as the dosage and the route of administration of the various drugs,
the patient’s physical condition, biological factors (e.g. heredity and the patient’s
aptitude, and individual variations in metabolism), the pattern of nutrient and fluid
intake, and the context in which drug use occurs.
In general, pharmacotherapeutic interventions should be directed at the various
addictions separately. In these patients, psychosocial support is of special importance.
The consumption of certain combinations of drugs should be strongly discouraged.
For example, the simultaneous use of cocaine and alcohol creates an increased health
risk to the user (sudden death) as well as his fellow man (aggression).
According to the Committee, it is useful to recommend all patients seeeking
treatment to discontinue cigarette smoking and to decrease or discontinue alcohol
consumption. In order to implement this recommendation, it is necessary to train
treatment providers in supporting patients during this trajectory.
Patients with comorbid disorders should be informed about the possibility of
unexpected effects following the simultaneous use of drugs and medications prescribed
for the treatment of comorbid conditions. They must be advised to stop their use of
drugs, and not to stop the use of these medications.
Treatment of the addicted: health care
The available data clearly show that the treatment methods for drug addicts in the
Netherlands (i.e. medical, psychological and social care, frequency and the intensity of
contacts) and the dosage of prescribed medication vary considerably between
institutions. The Committee would like to point out that there is a serious lack of
consensus and guidelines. The Committee holds the view that is it improbable that
optimal care of the patient can be guaranteed with such variations in the treatment of
similar groups of patients. Therefore, in this advisory report, alongside the possibilities
for pharmacotherapeutic interventions, attention is paid to other aspects worth
consideration when treating addicts.
Firstly, it is of crucial importance that treatment providers from various disciplines
cooperate in the treatment of the addicted patient. A lack of cooperation can easily lead
to a situation where no one feels responsible for the treatment. The Committee urges
that addiction specialists (physicians) be explicitly charged with this responsibility.
31 Executive summary

However, this alone will not suffice. Addiction treatments can only develop into an
optimal health care service if a number of conditions are fulfilled:
Medical schools should pay attention to the practical aspects of the treatment and
management of addicted patients.
The development of a separate registration or certification of “addiction medicine”
for junior doctors, general practitioners and specialists is higly advisable.
There is a need for practice guidelines. The present advisory report can serve as a
starting point. Attention should subsequently be paid to the implementation, and a
regular critical evaluation, of these guidelines. The coordination of activities
directed at this could rest within the Steering Committee on the Development of
Multidisciplinary Guidelines in Mental Health Care.
Addiction treatment providers who exercise a profession covered by the Individual
Health Care Professions Act (Wet BIG) must, too, be properly trained to perform
their specific task. This, likewise, applies to other employees that come into contact
with addicted patients, such as receptionists and managers.
From a treatment perspective, treatments services for drug addicts should be
low-threshold and, if necessary, stay open seven days per week for all patients,
including foreigners an patients without a legal status.
The organisation and workforce of addiction treatment services should comply
with the demands that are placed upon all healthcare services.
Outpatient addiction treatment services should be financed like any other
healthcare service.
Public information campaigns about the nature of addiction and the treatment
options of drug dependent people may contribute to the destigmatisation of this
patient group.
32 Pharmacotherapeutic Interventions in Drug Addiction

Hoofdstuk
1
Inleiding
1.1 Voorgeschiedenis
Bij schrijven d.d. 6 april 1993 verzocht de toenmalige Staatssecretaris van Welzijn,
Volksgezondheid en Cultuur de Gezondheidsraad te adviseren over de ‘toepassing van
(genees-)middelen bij de behandeling van drugverslaving’ (bijlage A). Deze adviesaanvraag
werd gevolgd door een op 31 maart 1994 verzonden, aangescherpte adviesaanvraag
waarin aan de Voorzitter van de Gezondheidsraad werd gevraagd met spoed een
(eerste) advies uit te brengen over de verstrekking van heroïne als een van de opties in
het drugbeleid (zie bijlage B). De Commissie Medicamenteuze Interventies bij Drugverslaving
(hierna te noemen: de commissie; samenstelling: zie bijlage D) heeft met het
uitbrengen van het ‘Deeladvies inzake het voorschrijven van heroïne aan verslaafden
aan heroïne’ in juni 1995 aan dit verzoek voldaan (GR95).
De commissie heeft zich vervolgens beraden op de aanpak van de beantwoording van
de haar oorspronkelijk voorgelegde adviesaanvraag. Dit heeft geresulteerd in een voorstel
dat de Voorzitter van de Gezondheidsraad bij schrijven d.d. 17 januari 1996 aan de
Directeur-Generaal van de Volksgezondheid heeft doen toekomen. De Minister van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) heeft dit voorstel overgenomen in een ‘aanvraag
voor rapportage’ over ‘medicamenteuze interventies bij drugverslaving’ gedateerd
29 februari 1996. Daarin werd advies gevraagd inzake de recente ontwikkelingen
op het gebied van de medicamenteuze behandeling van verslaafden aan opiaten en van
verslaafden aan cocaïne; tevens moest worden ingegaan op de behandeling van patiën-
33 Inleiding

ten die aan beide stoffen — en daarnaast nog aan andere middelen — verslaafd zijn.
Voorts werd aandacht gevraagd voor de toxicologische, medisch-ethische en juridische
problematiek rondom het gebruik van drugsanalyses (bijlage C). Dit laatste onderwerp
is door de commissie aan de orde gesteld in het advies ‘Onderzoek op Druggebruik’
(GR98).
In dit derde advies beantwoordt de commissie het eerste deel van de adviesaanvraag uit
1996. Zij is in totaal 21 maal in plenaire vergadering bijeen geweest.
1.2 Afgrenzing van het terrein
1.2.1 Verslaving en verslaafden
Het onderwerp van de adviesaanvraag luidt: ‘medicamenteuze interventies bij drugverslaving’.
Vervolgens preciseert de Minister dat de commissie moet adviseren over de
recente ontwikkelingen op het gebied van de ‘medicamenteuze behandeling van verslaafden
aan opiaten en van verslaafden aan cocaïne’. De commissie heeft zich afgevraagd
of zij moet adviseren over medicamenteuze behandeling van drugverslaving of
van drugverslaafden. Omdat niet alleen het onderzoek naar de epidemiologie van drugverslaving,
maar ook het onderzoek naar de effectiviteit van verschillende medicamenteuze
interventies is gebaseerd op populatiegegevens, heeft de commissie besloten zich
in dit advies voornamelijk te richten op de medicamenteuze behandeling van drugverslaving.
Zij wijst er echter op dat de hieruit voortvloeiende conclusies geen algemene
geldigheid hebben voor de behandeling van individuele verslaafden (zie ook Ste99 en
Goo99). Daarom plaatst de commissie in hoofdstuk 11 de medicamenteuze interventies
bij drugverslaving in het ruimere kader van een geïntegreerde, multidisciplinaire benadering
van drugverslaafden.
1.2.2 Behandeling van verslaving
Volgens hedendaagse inzichten is verslaving een tot chroniciteit neigende, recidiverende
hersenaandoening die pas kan ontstaan wanneer zich een ongunstige combinatie
voordoet van biologische factoren (zoals erfelijkheid en aanleg), psychologische kenmerken
(zoals persoonlijkheid en conditionering) en sociaal-culturele omstandigheden
(zoals het beschikbaar of in zwang zijn van een bepaald middel, cultureel bepaalde verwachtingspatronen,
gezinsproblemen en sociaal-economische achterstand) (Bri94,
Mey96, Bri97a, Koo97, Les97, O’Br97a; zie ook figuur 1). Daarbij kunnen permanente
neurochemische veranderingen in de hersenen optreden (Nes97, Sel97, Vol97, Gee00,
34 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Figuur 1 Schematisch overzicht van de verschillende factoren die een rol spelen bij de wijze waarop druggebruik
het functioneren van de hersenen beïnvloedt. Ontleend aan: Drug Abuse and Addiction are Biomedical
Problems, AI Leshner, 1997 (Les97a).
Sch00). Men spreekt wel van een ‘tot chroniciteit neigende aandoening van biopsychosociale
etiologie’.
Gezien de etiologie dient bij de behandeling van verslaving aandacht te worden besteed
aan zowel biologische als psychologische en sociale aspecten. Medicamenteuze
interventies zijn dan ook in vele gevallen niet méér dan een onderdeel van de geïntegreerde,
multidisciplinaire behandeling van een multifactorieel bepaalde aandoening
(McL93, Kra98, Les99,99a). Maar wel een behandeling die moet worden gerekend tot
de competentie der medici en die moet voldoen aan de criteria die gelden voor elke medische
behandeling (zoals het voldoen aan de WGBO en de Wet BIG en het gepast gebruik
maken van laboratorium-onderzoek). Bovendien een behandeling waaraan soms
gecompliceerde medisch-ethische aspecten zijn te onderkennen en die, zoveel als mogelijk,
‘evidence-based’ dient te geschieden. Kortom, een wat de Engelstaligen noemen
‘mainstream’ medische behandeling. Een behandeling ook waarbij bijzondere aandacht
moet worden besteed aan de kwaliteit van de therapeutische relatie, aan de rol die het
35 Inleiding

medicament speelt in het totaal van de behandeling en aan het faseren van de verschillende
elementen van de gecombineerde aanpak (APA95, Gee96, Bri97a, Roo97,01).
Een behandeling ten slotte die niet altijd — en zeker niet altijd direct — het gewenste
resultaat oplevert. Omdat herhaald terugvallen inherent is aan een tot chroniciteit neigende
recidiverende aandoening, moet de behandeling veelal langdurig, bij sommige
patiënten jarenlang, worden voortgezet.
1.2.3 Legale en illegale drugs
Met het begrip ‘drugs’ worden in ruime zin potentieel verslavende psychotrope stoffen
aangeduid die niet — of over het algemeen niet — als geneesmiddel worden beschouwd
of die niet met een geneeskundig doel worden toegepast. In Nederland heeft
de aanduiding ‘drugs’ meestal betrekking op stoffen die onder de Opiumwet vallen en
die zonder recept — en daarmee illegaal — worden verworven. Men beschouwt alcohol,
cafeïne en tabak over het algemeen dan ook niet als ‘drugs’.
In de recente wetenschappelijke literatuur over verslaving worden alcohol, tabak en
cafeïne echter wel degelijk tot de ‘drugs of abuse’ gerekend. Men onderscheidt dan ‘legale’
en ‘illegale’ drugs of brengt de gehele categorie middelen onder bij de groep
‘psychoactieve’ (of ‘psychotrope’) stoffen (Ant95, Kor95, Bri97a, Hel98, McC98,
Roq98, WHO98, Bac99, Bon99, EWDD99, Rob99, Thu00). Door de Minister van
VWS werd, in de Alcoholnota, alcohol aangeduid als ‘het meest gebruikte psychoactieve,
riskante en verslavende genotmiddel’ (VWS00). Op grond van de prevalentiecijfers
zou de commissie deze kwalificatie willen reserveren voor tabak (zie hoofdstuk
3).
De commissie gebruikt in dit advies — evenals in de beide voorgaande adviezen — het
woord ‘drug’ in de beperkte betekenis van illegale, potentieel verslavende psychotrope
stof. Op de (gezondheids)risico’s die het illegaal zijn van drugs met zich meebrengt,
gaat de commissie in in hoofdstuk 11.
1.2.4 Hard- en softdrugs
In de Opiumwet werd in 1976 een onderscheid doorgevoerd tussen ‘drugs met een onaanvaardbaar
risico voor de gezondheid’ zoals heroïne, cocaïne, amfetamine en LSD
(de zogenoemde ‘harddrugs’ die op de bij de wet behorende Lijst I werden geplaatst)
en ‘hennepproducten’ waarvan de risico’s minder groot werden geacht (de ‘softdrugs’
die op Lijst II kwamen). Dit onderscheid werd niet alleen gemaakt met het oog op de
gebruiksrisico’s, maar ook om een duidelijke scheiding tussen beide markten aan te
brengen. Achterliggende gedachte was ‘dat de cannabisgebruiker uit het veel hardere
36 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

en criminele milieu van de harddrugmarkt moet worden gehouden’ (Aanwijzingen
OW, aanvulling 5-2001).
Na de aansluiting van Nederland bij het internationale Verdrag inzake psychotrope
stoffen in 1993 werden de Lijsten I en II uitgebreid met stoffen die voorkwamen op de
lijsten van dit Verdrag.
Hoewel de overtuiging dat de risico’s van softdrugs minder groot zouden zijn dan
die van harddrugs in een recent gepubliceerd literatuuroverzicht wederom werd bevestigd
(Kal99), blijft hieromtrent toch discussie bestaan (Coh00a, NIDA01, Sol02). De
commissie wijst er bovendien op dat bij een op gezondheidsrisico’s gebaseerde indeling
van ‘verdovende middelen en psychotrope stoffen’ anno 2002 alcohol en tabak zeker
zouden worden gerangschikt onder de (legale) harddrugs: gebleken is dat de gevolgen
voor de volksgezondheid (inclusief de sterfte) van gebruik van en verslaving aan
illegale drugs klein zijn in vergelijking met de gevolgen van het roken van sigaretten en
van chronisch overmatig alcoholgebruik (Bri97b, Maa97, Lec00, NaV01). Ook wanneer
met ‘een onaanvaardbaar risico voor de gezondheid’ wordt gedoeld op het risico
van verslaving, kan men alcohol en tabak als ‘legale harddrugs’ betitelen (Str96,
Bri97a, Gag97, Gol98, NaV01).
De commissie richt zich in dit advies, overeenkomstig haar opdracht, op de medicamenteuze
behandeling van verslaving aan illegale harddrugs. Gezien de vraag naar de
behandeling van patiënten die ‘daarnaast nog aan andere middelen verslaafd zijn’, komen
in een hoofdstuk over polydruggebruik de verschillende combinaties van illegale
harddrugs met alcohol, benzodiazepinen, tabak en cannabis aan de orde.
1.2.5 Drugverslaving in justitiële setting
De ministers van VWS en van Justitie hebben de Gezondheidsraad in een aparte adviesaanvraag
verzocht hen op de hoogte te brengen omtrent de stand van wetenschap
op het gebied van de medische begeleiding van drugverslaafden onder verschillende
penitentiaire regimes. Ter beantwoording van deze adviesaanvraag heeft de Voorzitter
van de Gezondheidsraad medio 1999 een Commissie Medische Begeleiding van Verslaafde
Gedetineerden geïnstalleerd. Deze commissie heeft inmiddels het gevraagde advies
uitgebracht (GR02). De commissie laat derhalve in het onderhavige advies de bijzondere
problemen met betrekking tot medicamenteuze behandeling van drugverslaving
in een justitiële setting buiten beschouwing.
37 Inleiding

1.3 Werkwijze
Hiervoor werd gesteld dat de behandeling van verslaving tot het domein van het medisch
handelen moet worden gerekend. De commissie heeft bij haar advisering dan ook
een ‘evidence-based’ benadering gevolgd. In aansluiting op de literatuur over dit onderwerp,
verstaat de commissie onder ‘evidence-based medicine’ een praktijkbenadering
die probeert pathofysiologisch redeneren, klinische ervaringen en patiëntenpreferenties
te integreren met bevindingen uit valide wetenschappelijk onderzoek (Sac97,
GR00, Hay02; zie figuur 2).
Dit betekent dat de commissie zich, waar mogelijk, in eerste instantie heeft gebaseerd
op de uitkomsten van goed opgezet en goed uitgevoerd klinisch wetenschappelijk
onderzoek, dat wil zeggen bij voorkeur op dubbelblind uitgevoerde, gerandomiseerde
onderzoekingen met controlegroepen. Omdat zij zich ervan bewust is dat ook de uitslagen
van dergelijk onderzoek niet meer kunnen zijn dan een aanwijzing (Ben00,
Con00*), heeft zij dit aangevuld met de resultaten van ‘observational studies’ en, wat
betreft de specifieke Nederlandse situatie, met de kennis en ervaring van haar leden en
van verschillende andere geraadpleegde deskundigen. Daarnaast heeft de commissie
zich verdiept in de recente ontwikkelingen op het gebied van de neurofysiologie van
verslaving.
Figuur 2 De componenten van evidence-based medicine (EBM) en hun onderlinge samenhang.
* Zoals Concato stelt: ‘The popular belief that only randomised, controlled trials produce trustworthy results and that all
observational studies are misleading does a disservice to patient care, clinical investigation, and the education of health
care professionals.’ (Con00)
38 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Aan de eigen inbreng van de patiënt, diens individuele omstandigheden, de randvoorwaarden
voor de behandeling en de context waarbinnen deze plaats moet vinden,
besteedt de commissie aandacht in hoofdstuk 11. In dat hoofdstuk plaatst zij de behandeling
van verslaving in het kader van een geïntegreerde, multidisciplinaire behandeling
van verslaafden.
Voor het onderbouwend literatuuronderzoek heeft de commissie een aantal geautomatiseerde
bestanden geraadpleegd (voor bestanden en trefwoorden: zie bijlage E). Zij
heeft de referentielijsten van de gevonden artikelen handmatig nagezocht en de relevante
artikelen opgevraagd en bestudeerd. Ook heeft zij recente overzichtsartikelen en,
voor zover beschikbaar, de in de verschillende landen geldende evidence-based richtlijnen
bestudeerd. Voor achtergrondinformatie heeft zij verschillende handboeken geraadpleegd.
De recent verschenen literatuur is bijgehouden met behulp van regelmatig
uitgevoerde searches via daartoe opgestelde zoekprofielen.
De commissie is ervan uitgegaan dat de behandelingsrichtlijnen van de American
Psychiatric Association uit 1995 de tot die tijd beschikbare wetenschappelijke literatuur
en inzichten samenvatten (APA95). Zij heeft zich daarom voornamelijk gericht op na
dat jaar verschenen artikelen en tijdens congressen verzamelde gegevens.
Uit recente overzichtsartikelen betreffende de behandeling van verslaving aan stimulantia
(zoals cocaïne en amfetamine) komt naar voren dat adequate medicamenteuze
behandelmogelijkheden ontbreken. Om zich een beeld te kunnen vormen van de
nieuwste inzichten in het werkingsmechanisme van cocaïne — en daarmee van de richting
waarin nader onderzoek naar farmacotherapie zich zou kunnen ontwikkelen —
heeft de commissie tevens recent gepubliceerd fundamenteel onderzoek op dit gebied
bestudeerd.
Ten slotte: de commissie heeft in dit advies vanwege de leesbaarheid uitsluitend de
mannelijke vorm gebruikt (hij, hem, zijn); zij wil hiermee geenszins suggereren dat er
geen vrouwelijke verslaafden of vrouwelijke hulpverleners zouden zijn.
39 Inleiding

40 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Hoofdstuk
2
Gebruik en verslaving
2.1 Inleiding
Door de eeuwen heen hebben mensen gebruik gemaakt van stoffen die het bewustzijn
veranderen: om contact te krijgen met de goden of de geestelijke wereld, om het aardse
zelfbewustzijn te stimuleren, om het prestatievermogen te verhogen, als genees- en genotmiddel
(Dun93). Uit oude geschriften is bekend dat ook onmatig gebruik en misbruik
van dergelijke middelen altijd is voorgekomen. Hoe daartegen, en tegen de gevolgen
daarvan, werd aangekeken, is afhankelijk van de culturele en sociale context
van het desbetreffend tijdperk. Hoewel men wist dat het moeilijk kon zijn het gebruik
van dergelijke middelen te staken, werd dit hooguit gezien als een gebrek aan wilskracht,
een ondeugd of een zonde, maar zeker niet als een medisch probleem (Kor95).
Deze visie zou men het ‘morele model’ kunnen noemen (Gie90).
Het begrip ‘verslaving’ komt men pas omstreeks 1800 tegen, toen drankmisbruik steeds
meer als een medisch probleem werd bestempeld. Dit hing samen met de rationalisering
en modernisering van de maatschappij, waarin men mensen nodig had die zich
‘normaal’ en voorspelbaar gedroegen en niet toegaven aan ‘onbedwingbare lusten’
(STG98).
Rond 1900 ging men een duidelijk onderscheid maken tussen het gebruik van psychotrope
stoffen als geneesmiddel of als genotmiddel. Het gebruik van deze stoffen als
genotmiddel werd als uiterst ongewenst beschouwd. Wel werden geleidelijk ook degenen
die aan morfine, heroïne of cocaïne verslaafd raakten beschouwd als zieken die on-
41 Gebruik en verslaving

der medisch toezicht behoorden te staan en zocht men naar behandelwijzen en medicamenten
om hen te genezen (Kor95).
Aan het begin van de 20e eeuw werden wettelijke maatregelen getroffen om productie,
verkoop en gebruik van deze stoffen te verhinderen. In de jaren ‘20 werden in
de Verenigde Staten ook tegen het gebruik van alcohol wettelijke maatregelen genomen
(‘Prohibition Act’). Mede vanwege de criminaliteit die van deze ‘drooglegging’
het gevolg was, is alcohol sedert het midden van de jaren ‘30 in de VS weer vrij verkrijgbaar.
Werd het beeld van ‘verslaving’ eind 19e, begin 20e eeuw voornamelijk bepaald door
de verslavende stof, in de jaren dertig van de twintigste eeuw ging dit ‘farmacologische
verslavingsmodel’ over in een ‘ziektemodel’ (Jel60). Volgens dit model zouden
fundamentele biologische en psychische verschillen tussen verslaafden en niet-verslaafden
de oorzaak zijn dat verslaafden een stof niet met mate kunnen gebruiken. Voor hen
zou abstinentie de enige oplossing zijn.
Eind jaren ‘70 verschoof dit absolute onderscheid naar een meer dynamisch
‘biopsychosociaal ontwikkelingsmodel’ (Edw76, Edw86). Volgens dit model zijn de
verschillen tussen verslaafden en niet-verslaafden relatief en de overgangen tussen gebruik,
overmatig gebruik of misbruik en verslaving geleidelijk en niet noodzakelijkerwijs
progressief. Men ziet zowel het ontstaan als het beëindigen van een verslaving als
een resultaat van continue interactie tussen middelengebruik en aangeboren kwetsbaarheid
van het individu (biologisch), zijn persoonlijke ontwikkeling (psychologisch) en
de omstandigheden waarin hij verkeert (sociaal).
In de jaren negentig krijgt men daarnaast in toenemende mate aandacht voor de vaak
permanente veranderingen in de hersenen die kunnen optreden als gevolg van herhaald
en intensief gebruik van verslavende stoffen. Men gaat daarin de oorzaak zien van het
hardnekkige verslavingsgedrag (‘hersenaandoening-model’, Bri01).
De commissie geeft in dit hoofdstuk de meest gebruikte omschrijvingen van de begrippen
‘misbruik’, ‘schadelijk gebruik’ en ‘verslaving’. Zij gaat nader in op de verschillende
aspecten van verslaving en de huidige visie daarop.
2.2 Verslaving volgens WHO en APA
Het meeste druggebruik is recreatief. De grote meerderheid van de gebruikers ondervindt
daarvan weinig of geen gezondheids- of andere problemen (Bow89, Ant94,
Bru95, Coh94, Koo97, STG98, McL00). Incidenteel kan recreatief gebruik wel tot problemen
leiden, zoals plotselinge (en soms fatale) fysieke reacties op het gebruik van
42 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

drugs (opiaten, XTC, soms in combinatie met veel alcohol) en psychische ontregeling
na inname van hallucinogenen.
Herhaald en intensief gebruik van drugs leidt in veel meer gevallen tot — vaak aanzienlijke
— problemen. Als gevolg van dergelijk gebruik kunnen zich veranderingen
op moleculair, cellulair, structureel en functioneel niveau in de hersenen voordoen
(Les97, Rob99, Rob00). Deze veranderingen kunnen, in combinatie met aangeboren
kwetsbaarheid van het individu, zijn persoonlijke ontwikkeling en de omstandigheden
waarin hij verkeert, leiden tot wat in het Nederlandse spraakgebruik meestal ‘verslaving’
wordt genoemd. In de Anglo-saksische wetenschappelijke literatuur geeft men
vaak de voorkeur aan het woord ‘dependence’ ofwel ‘afhankelijkheid’ boven ‘addiction’
(verslaving).
Om op internationaal niveau gedachtewisseling over het verschijnsel ‘verslaving’ mogelijk
te maken, heeft de Wereld Gezondheids Organisatie een algemene omschrijving
van wat zij noemt het ‘dependence syndrome’ geformuleerd die is opgenomen in de International
Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision
(ICD-10, WHO92,93). Volgens deze omschrijving gaat het om:
‘een cluster van fysiologische, gedrags- en cognitieve verschijnselen waaruit blijkt dat
iemand een veel hogere prioriteit geeft aan het gebruik van een stof of een categorie
stoffen dan aan andere dingen die vroeger voor hem belangrijk waren. Kenmerkend
daarbij is het sterke — vaak overweldigende — verlangen (‘craving’) naar gebruik van
de stof.’
Volgens de ICD-10 kan de diagnose ‘verslaving’ pas definitief worden gesteld als zich
in het voorgaande jaar ten minste drie van de onderstaande kenmerkende verschijnselen
hebben voorgedaan:
een sterke hunkering of aandrang om de stof te gebruiken (‘craving’)
een verminderd vermogen om het gebruik van het middel te beheersen, te matigen
of te beëindigen (controleverlies)
het optreden van typische fysiologische onthoudingsverschijnselen bij onderbreken
of minderen van gebruik, of het gebruiken van de stof (of een verwant middel) om
deze verschijnselen te voorkomen of te verlichten
het ontstaan van tolerantie voor de stof: men heeft steeds meer nodig om het beoogde
effect te bereiken of eenzelfde dosis geeft bij herhaald gebruik een steeds geringer
effect
43 Gebruik en verslaving

preoccupatie met gebruik, merkbaar doordat andere vormen van plezier of interesses
worden verwaarloosd en in toenemende mate tijd wordt besteed aan het bemachtigen
en gebruiken van de stof en het bijkomen van de uitwerking daarvan
doorgaan met gebruik, ondanks duidelijk nadelige gevolgen op sociaal, psychisch
en lichamelijk gebied waar de persoon in kwestie zich terdege van bewust is (of geacht
kan worden zich bewust te zijn).
Ook de American Psychiatric Association (APA) geeft in de vierde versie van de Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV, APA94), een belangrijk
systeem voor diagnostiek en classificatie van psychiatrische aandoeningen, een omschrijving
van het fenomeen ‘verslaving’. Deze komt, zowel inhoudelijk als empirisch,
sterk overeen met die volgens de WHO. De APA benadrukt dat voor de diagnose ‘verslaving’
lichamelijke afhankelijkheid (met als specificatie van het begrip lichamelijke
afhankelijkheid: aanwijzingen voor tolerantie of onthoudingsverschijnselen) geen voorwaarde
is omdat niet iedere verslavende stof lichamelijke afhankelijkheid veroorzaakt
en zich niet bij iedere verslaafde onthoudingsverschijnselen en/of tolerantie voordoen.
Bovendien kunnen zowel tolerantie als onthoudingsverschijnselen voorkomen wanneer
van verslaving geen — of nog geen — sprake is.
Wel stelt de APA dat het optreden van tolerantie en onthoudingsverschijnselen gepaard
kan gaan met een grotere kans op problemen van algemeen-medische aard en een
hoger risico van terugval. Vandaar dat in de DSM-IV onderscheid wordt gemaakt in
verslaving met en zonder lichamelijke afhankelijkheid.
De commissie conformeert zich in dit advies aan de hiervoor cursief weergegeven,
door de WHO geformuleerde omschrijving van verslaving, waaruit duidelijk naar voren
komt dat verslaving vooral moet worden gezien als psychische afhankelijkheid. Essentieel
is het dwangmatig op zoek zijn naar en gebruiken van drugs ondanks de negatieve
gevolgen daarvan voor gezondheid en sociaal leven. Men spreekt ook wel van
‘pathologische afhankelijkheid’.
Zoals aangegeven in de inleiding bij de ICD-10 heeft de omschrijving geen theoretische
implicaties; evenmin geeft zij een alles omvattend beeld van de stand van wetenschap
op het gebied van datgene wat onder ‘verslaving’ kan worden verstaan.
2.3 Schadelijk gebruik en misbruik
Naast ‘verslaving’ onderscheiden WHO en APA een minder ernstige diagnose
(O’Br95) waarbij niet wordt voldaan aan de criteria die voor ‘verslaving’ gelden en die
door de WHO met ‘schadelijk gebruik’ (‘harmful use’) en door de APA met ‘misbruik’
(‘abuse’) wordt aangeduid.
44 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

De WHO verstaat onder schadelijk gebruik kortweg ‘een gebruikspatroon van psychoactieve
stoffen dat de gezondheid schaadt’; de schade kan zowel lichamelijk als
psychisch zijn. Schadelijk gebruik kan leiden tot onbekwaamheid en negatieve gevolgen
voor de intermenselijke verhoudingen.
De beschrijving van misbruik die in de DSM-IV wordt gegeven legt de nadruk op
het maatschappelijk disfunctioneren: misbruik leidt tot aanzienlijke problemen in het
dagelijks leven (werk, school, thuis), tot riskant gedrag (zoals autorijden onder invloed),
tot conflicten met het wettelijk gezag en/of tot problemen op het intermenselijk
en het sociale vlak. De APA benadrukt dat de door haar gegeven omschrijving van misbruik
niet geldt voor misbruik van nicotine en cafeïne.
Verwacht kan worden dat de DSM-IV-omschrijving van misbruik cultuurgevoeliger
is dan die van de WHO, omdat in de DSM-IV meer nadruk wordt gelegd op het sociale
disfunctioneren en daarin ook aan middelengebruik gerelateerde problemen met
het wettelijk gezag zijn opgenomen (Roo96, Bri99). Dit kan bijvoorbeeld tot gevolg
hebben dat het veroorzaken van sociale problemen als gevolg van alcoholmisbruik iemand
zwaarder wordt aangerekend in een land waar een algeheel verbod op het nuttigen
van alcohol geldt dan in een land waar alcoholgebruik sociaal geaccepteerd is. Vergelijkbare
verschillen kan men zien ten aanzien van het gebruik van cannabis. De cultuurgevoeligheid
van de gebruikte omschrijving kan belangrijke consequenties hebben
wanneer men bijvoorbeeld in het kader van epidemiologisch onderzoek cijfers uit verschillende
landen wil vergelijken. De commissie prefereert daarom de meer algemeen
geldende terminologie ‘schadelijk gebruik’ van de WHO.
2.4 Kwalitatief verschil
Vaak wordt uitgegaan van een relatief onderscheid tussen verslaafden en niet-verslaafden
met vloeiende overgangen tussen gebruik, overmatig gebruik, misbruik of schadelijk
gebruik en ten slotte verslaving. Zoals eerder aangegeven leidt echter niet elk gebruik
per se tot overmatig gebruik of schadelijk gebruik en leidt evenmin elk schadelijk
gebruik tot verslaving (Jaf92, Hel94, O’Br96). Wanneer dergelijke overgangen wèl
plaatsvinden, kan veel tijd tussen de verschillende stadia verlopen.
Met behulp van moderne onderzoeksmethoden is vastgesteld dat het onderscheid tussen
verslaving en misbruik of schadelijk gebruik een fysiologische basis heeft. De neurobiologie
van de hersenen van een verslaafde wijkt af van die van een niet-verslaafde;
verslaving is een kwalitatief andere toestand. Dit fundamentele verschil wordt wel
geïllustreerd met behulp van de metafoor van een ‘schakelaar’ in de hersenen die, onder
invloed van de geleidelijke aanpassing van de hersenen aan frequente en intensieve
blootstelling aan drugs, op een bepaald moment in het beloop van iemands druggebruik
45 Gebruik en verslaving

wordt omgezet waarmee de ‘gebruiker’ ‘verslaafde’ is geworden (Les97, Sel97,
Rob99).
2.5 Aspecten van verslaving
2.5.1 Craving
Een belangrijk aspect van verslaving is ‘craving’: de sterke, vaak niet te beheersen hunkering
naar (het effect van) drugs. Verslaafden zelf spreken van ‘trek’. In de Engelstalige
literatuur over dit onderwerp wordt craving ook wel aangeduid als ‘drug-hunger’
(Kre98). Craving kan zich voordoen tijdens perioden van voortdurend druggebruik,
maar ook na langdurige abstinentie. Het is een belangrijke, zij het niet noodzakelijke
(Tif90), aanleiding voor terugval.
Volgens sommigen vormt craving de essentie van verslaving (zie oa Rob93, Ree99,
Sch99, Ger00). Met haar keuze voor de WHO-omschrijving van verslaving — volgens
welke craving naar gebruik van de stof kenmerkend is voor verslaving — sluit de commissie
zich daarbij aan.
Steeds meer aanwijzingen worden gevonden dat craving is terug te voeren op de
(blijvende) veranderingen die herhaald en intensief druggebruik teweeg brengt in de informatie-overdracht
in de hersenen, in het bijzonder in het gedeelte dat de samenhang
tussen willen en doen reguleert (het mesocorticolimbische systeem, zie ook 2 5.4, sensibilisatie).
Sommige onderzoekers maken een onderscheid tussen ‘positieve’ craving (de hunkering
naar de belonende, euforiserende of stimulerende effecten van het middel) en
‘negatieve’ craving (het verlangen naar vermindering van spanning of ‘arousal’ of de
dringende behoefte negatieve effecten te voorkómen). Deze vormen van craving zouden
via aparte neurofysiologische processen tot stand komen (Tif97, Ver99). Anderen
echter twijfelen aan de realiteit van een onderscheid tussen verschillende vormen van
craving (Cur99).
Inzicht in de biochemische veranderingen die ten grondslag liggen aan craving is
relevant omdat het daarmee wellicht mogelijk wordt gericht farmacologische interventies
ter behandeling van verslaving te ontwikkelen.
2.5.2 Onthoudingsverschijnselen
Langdurig overmatig middelengebruik kan het homeostatisch evenwicht van talrijke
orgaansystemen verstoren. Als reactie daarop ontstaat een nieuw evenwicht. Wanneer
dit is bereikt, en het organisme zich daarmee heeft aangepast aan het gebruik van een
46 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

epaald middel, vormt het middel een voorwaarde om normaal te functioneren: men
spreekt van lichamelijke afhankelijkheid.
Plotseling verminderen of staken van het gebruik door iemand die lichamelijk van een
stof afhankelijk is, doet de concentratie van die stof en de metabolieten daarvan in
bloed en weefsels dalen, waardoor het homeostatisch evenwicht opnieuw wordt verstoord.
Het organisme moet dan wederom een proces van aanpassing doormaken, nu
aan functioneren zonder het middel (zie ook Kou96). Als gevolg daarvan kunnen zowel
lichamelijke als psychische onthoudingsverschijnselen optreden. Lichamelijke onthoudingsverschijnselen
variëren naar gelang het gebruikte middel en zijn vaak tegengesteld
aan het effect daarvan. Als psychische onthoudingsverschijnselen worden vooral
angst en somberheid genoemd. Frequent komen slaapstoornissen voor. De APA omschrijft
het onthoudingssyndroom als ‘middel-specifiek onaangepast gedrag (‘substance-specific
maladaptive behavioral change’) met lichamelijke en cognitieve bijverschijnselen’
(DSM-IV).
Kenmerkend voor onthoudingsverschijnselen is dat ze verdwijnen zodra de stof
weer wordt toegediend. Meestal zal een gebruiker dan ook pogen de, over het algemeen
als (zeer) onprettig ervaren, onthoudingsverschijnselen te verlichten — en zo mogelijk
te voorkomen — door een volgende dosis van het middel te nemen. Men spreekt wel
van ‘profylactic or reactive drug taking’ (Rob99).
Het moment waarop onthoudingsverschijnselen optreden en de duur daarvan zijn afhankelijk
van het middel, de duur van het gebruik en de gebruikelijke dosering. Ook
bijkomende ziekten kunnen van invloed zijn. Gebleken is dat de angst voor onthoudingsverschijnselen
de ernst daarvan beïnvloedt. Voorlichting kan hier een belangrijke
rol spelen (Phi86; zie ook hoofdstuk 11).
Onthoudingsverschijnselen kunnen, ook na een lange periode van abstinentie, nog
optreden als gevolg van een geconditioneerde reactie* op bepaalde aan vroeger gebruik
gerelateerde stimuli (‘cues’; Wik73, O’Br77). Deze verschijnselen kunnen zo ernstig
zijn dat medische interventie gewenst is.
Bij abrupt staken van chronisch intensief gebruik van middelen zoals alcohol, barbituraten
en benzodiazepinen kan het onthoudingssyndroom leiden tot ernstige, soms zelfs
levensbedreigende complicaties. Fysiek verzwakte verslaafden zijn extra gevoelig voor
dergelijke complicaties (WHO98).
* Conditionering: zie 2.5.5
47 Gebruik en verslaving

2.5.3 Tolerantie
Als gevolg van langdurig en intensief gebruik van een middel kan daarvoor, na kortere
of langere tijd, tolerantie ontstaan: de vermindering van een farmacologisch effect van
een stof op een biologisch systeem bij volgende toediening(en) van die stof. Tolerantie
is dus een gevolg van het eerder contact tussen het systeem en de stof. Gevoeligheid
voor het optreden van tolerantie voor een bepaalde stof kan aangeboren zijn.
Tolerantie kan zich voor verschillende effecten van een stof in verschillende mate
voordoen. Bij opiaatverslaving bijvoorbeeld treedt, ook bij langdurig en intensief gebruik,
geen tolerantie op voor miosis (pupilvernauwing); voor de gastro-intestinale effecten
en de effecten op de ademhaling na enige tijd wel.
2.5.4 Sensibilisatie
Ook het tegenovergestelde van tolerantie kan zich voordoen; in dat geval treedt met
herhaald gebruik een steeds sterkere reactie op. Men spreekt dan van (farmacologische)
sensibilisatie. Verschillende variabelen spelen een rol bij het ontstaan van sensibilisatie:
het middel zelf; methode, dosering en schema van toediening; gedrags- en farmacologische
voorgeschiedenis; conditionering; geslacht; genetische predispositie (Ste92,
Woo98, Rob00). Sensibilisatie ontwikkelt zich geleidelijk. Evenals tolerantie kan sensibilisatie
zich voor verschillende effecten van een stof in verschillende mate voordoen.
Volgens een recent ontwikkelde theorie zou zich bij verslaafden sensibilisatie van
hersenprocessen voordoen: er treden veranderingen op in motivationele (mesocorticolimbische)
systemen (‘incentive sensitisation’ of motivationele sensibilisatie, Rob93).
Met deze theorie verklaren Robinson en Berridge het proces van gebruiker naar verslaafde*:
een verslaafde kan sterk verlangen (hunkeren) naar de verslavende stof zonder
dat dit noodzakelijkerwijs ook een verlangen naar de euforiserende effecten van die
stof impliceert: ‘drug liking’, het lekker vinden van drugs, is, onder invloed van de sensibilisatie
van hersenprocessen en vaak onbewust, overgegaan in ‘drug wanting’, het
nodig hebben van drugs — dus in pathologische afhankelijkheid. Aangenomen wordt
dat deze motivationele sensibilisatie ten grondslag ligt aan craving. Sensibilisatie van
hersenprocessen kan — in tegenstelling tot farmacologische sensibilisatie — langdurig
tot levenslang blijven bestaan (Rob93,98,00; Koo97, Ree99, Ger00, Sch00, Ber01) en
is mogelijkerwijs de oorzaak van terugval.
* Dus ‘het omzetten van de schakelaar’, zie 2.4.
48 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

2.5.5 Conditionering
Onder ‘conditionering’ verstaat men het leerproces waarbij een prikkel of een situatie
een bepaalde reactie uitlokt die oorspronkelijk niet door die prikkel of situatie werd opgeroepen.
Bij klassieke (respondente, Pavloviaanse) conditionering gebeurt dat wanneer
men zo’n prikkel herhaaldelijk heeft laten samengaan met een andere die zelf wèl
de reactie (reflex) in kwestie uitlokt. Na verloop van tijd lokt de neutrale prikkel alléén
de bij de andere prikkel behorende reactie uit (voorwaardelijke reflex).
Van operante (instrumentele) conditionering wordt gesproken wanneer de voorwaardelijke
handeling als middel dient om een beloning of behoeftebevrediging te verwerven
(zoals bij het dresseren van een dier) of om blootstelling aan een schadelijke of
onaangename prikkel te vermijden.
Conditionering speelt een belangrijke rol bij zowel het voortgaan met druggebruik
als bij terugval. Conditionering bevorderende omgevingsfactoren (factoren die altijd
met druggebruik samengaan, men spreekt van ‘druggerelateerde stimuli’ of ‘cues’)
kunnen zelfs sterker zijn dan eventuele genetische verschillen in individuele gevoeligheid
voor drugverslaving (Ana96, Woo98).
2.5.6 Sociale interacties
Niet alleen het evenwicht van orgaansystemen, maar ook het persoonlijke en sociale
evenwicht raken verstoord door langdurig middelengebruik (Rho99). Ook hier zal zich
tijdens het gebruik een nieuw evenwicht instellen; dit kan bijdragen tot het in stand
houden van de verslaving. Bij staken van gebruik treedt een disbalans op die bij de behandeling
eveneens aandacht behoeft. De commissie gaat op deze persoonlijke en sociale
aspecten nader in in hoofdstuk 11.
2.5.7 Biologische fenomenen
Onthoudingsverschijnselen, tolerantie en farmacologische sensibilisatie zijn geen exclusieve
aspecten van verslaving: het zijn biologisch fenomenen die zich kunnen voordoen
als natuurlijk gevolg van het gebruik van bepaalde middelen. Ook bij geïndiceerd
gebruik van geneesmiddelen in de voorgeschreven dosering (bijvoorbeeld antihypertensiva
of opiaten bij pijnbestrijding) kunnen tolerantie, sensibilisatie en, na abrupt staken
van de therapie, onthoudingsverschijnselen optreden, terwijl van verslaving aan deze
middelen geen sprake is.
Het optreden van onthoudingsverschijnselen, tolerantie of farmacologische sensibilisatie
bij gebruik van een bepaald middel is dan ook niet meer dan een aanwijzing voor
49 Gebruik en verslaving

— geen voorwaarde voor of bewijs van — het bestaan van verslaving aan dat middel
(zie de omschrijving van de APA in 2.2). Ook de leerprocessen die met ‘conditionering’
worden aangeduid, zijn niet specifiek voor verslaving.
Voor craving als uiting van sensibilisatie van hersenprocessen geldt dit echter niet:
het optreden van craving is een exclusief kenmerk van verslaving.
Dit laat onverlet dat bij de behandeling van verslaving alle in deze paragraaf genoemde
aspecten aandacht behoeven.
2.6 Terugval
Terugval is inherent aan verslaving; het vormt een van de grootste problemen bij de behandeling.
In de loop der jaren zijn velerlei theoretische (conditionerings-, neurobiologische
en sociale leer-) modellen opgesteld ter verklaring van het verschijnsel dat verslaafden
niet alleen blijven gebruiken, maar dat zij zo dikwijls, ook na succesvolle detoxificatie,
na kortere of langere tijd weer terugvallen. Daarnaast is veel onderzoek gedaan
naar de mechanismen die aan terugval ten grondslag liggen. Aangenomen wordt
dat als gevolg van conditionering verschillende met drugs en druggebruik samenhangende
factoren tot ‘cues’ worden; hernieuwd contact met deze stimuli kan leiden tot
een onweerstaanbare behoefte aan druggebruik — craving — en daarmee tot terugval.
Ook na een lange periode van abstinentie kan confrontatie — bewust of onbewust —
met drugs of druggerelateerde stimuli nog onthoudingsverschijnselen oproepen die de
aanleiding kunnen vormen toch weer te gebruiken. Op dezelfde wijze kunnen factoren
die worden geassocieerd met het optreden van aversieve ervaringen (zoals onthoudingsverschijnselen)
na verloop van tijd tot cue worden en aversieve sensaties oproepen.
Als cues onthoudingsverschijnselen oproepen, kan craving en terugval in druggebruik
het gevolg zijn, ook na een lange periode van abstinentie. Maar ook stress, door
stress veroorzaakte stemmingsveranderingen en ‘interne cues’ zoals somberheid kunnen
een verslaafde nog lang na detoxificatie doen terugvallen in druggebruik. Het gebruik
van een lage dosis drugs kan hetzelfde effect teweeg brengen (zie Sel97; O’Br97,
Koo97, Nes97; Ree99, Vri99, Sha02).
Ten slotte lijkt de sociale omgeving een belangrijke invloed op terugval te hebben,
zowel in positieve als in negatieve zin (Hal98).
2.7 Comorbiditeit
Niet alleen als direct gevolg van herhaald en overmatig druggebruik kunnen zich lichamelijke
en geestelijke problemen voordoen; vaak komen naast of in relatie tot verslaving
verschillende somatische en psychiatrische stoornissen voor. Men spreekt van comorbiditeit.
50 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Lichamelijke comorbiditeit kan optreden als gevolg van intraveneuze toediening
van drugs onder niet-steriele omstandigheden (spuitabcessen, HIV-infecties, hepatitis,
endocarditis), maar ook als gevolg van slechte zelfverzorging, ongunstige leefomstandigheden
en een slechte voedingstoestand (tuberculose) of door een leefwijze die het
optreden van letsel (schedeltrauma) in de hand werkt (APA95). Daarnaast dragen dergelijke
omstandigheden bij tot een snelle ‘veroudering’ van het organisme — met daarbij
behorende degeneratieverschijnselen (Bru99). Het frequent voorkomend bijgebruik
van alcohol en sigaretten (zie hoofdstuk 10) ligt ten grondslag aan het optreden van levercirrhose,
chronische obstructieve longziekten (COPD*) en longkanker.
Bijzonder probleem bij het identificeren van lichamelijke comorbiditeit bij verslaafden
is dat zowel alcohol als opiaten klachten maskeren en dat patiënten dergelijke
klachten (verschillende infectieziekten, longproblemen) veelal pas in een laat stadium
naar voren brengen. Onderkennen van deze problematiek vereist dan ook specifieke expertise
van artsen en verpleegkundigen.
Gezien de frequentie waarmee lichamelijke comorbiditeit zich voordoet en de ernst
van de verschillende aandoeningen — die zich ook vaak in combinatie voordoen — behoort
behandeling daarvan een integraal onderdeel te zijn van de behandeling van verslaafden.
Bij psychiatrische comorbiditeit is het veelal niet duidelijk of de verslaving de oorzaak
danwel het gevolg is van de psychiatrische stoornis, of een derde (biologische of
psychosociale) factor verantwoordelijk is voor het ontstaan van de stoornissen (bijvoorbeeld
seksueel misbruik) of dat de stoornissen elkaar in stand houden (Bri99, Kus99,
Gra00, Vol01). Psychiatrische comorbiditeit kan het duiden van bepaalde gedragingen
bemoeilijken en de behandeling van verslaving compliceren (Fis93). Ook kunnen gevolgen
van druggebruik ten onrechte worden geduid als psychiatrische comorbiditeit.
Zo zouden sommige gedragingen van methadonpatiënten die werden toegeschreven
aan een antisociale persoonlijkheidsstoornis in feite het gevolg kunnen zijn van gedurende
de verslaving ontstane ernstige cognitieve beperkingen en de daaruit voortvloeiende
(vooral leer-)problemen (Dar00).
Ongeacht de oorzaak is het diagnosticeren van deze stoornissen van groot belang
(Noo95, Dar97, Sti98): ze zijn veelal goed behandelbaar waardoor ook het bereiken
van het uiteindelijke behandeldoel beter mogelijk wordt (Nun91,98; Fis93; Hav98).
Ook kan in het soort comorbide stoornis een aanwijzing worden gevonden voor de
meest geschikte methode om de verslaving te behandelen (Car93, Nac93, Mas98,
Rou98, Kan99, Ver01). Zo zijn er aanwijzingen dat bij volwassen cocaïneverslaafden
die lijden aan een aandachttekort-stoornis met hyperactiviteit (Attention Deficit Hyperactivity
Disorder, ADHD) een behandeling met methylfenidaat zowel een gunstig ef-
* COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Diseases.
51 Gebruik en verslaving

fect kan hebben op de ADHD-problematiek als op de cocaïneverslaving (Lev98). Bovendien
kan adequate behandeling van comorbide psychiatrische stoornissen bijdragen
tot het voorkómen van druggerelateerde problemen op ander gebied (criminaliteit, verspreiding
infectieziekten; Kok92,93,95).
Spreekt men bij het gelijktijdig voorkomen van verslaving en andere psychiatrische
stoornissen wel van een dubbele diagnose (‘dual diagnosis’), ook een drievoudige
diagnose, ‘triple diagnosis’ — verslaving in combinatie met zowel lichamelijke als psychiatrische
comorbiditeit — komt frequent voor. Verschillende onderzoekers wijzen op
het belang van een geïntegreerde multidisciplinaire behandeling van dergelijke patiënten:
‘...these interrelationships should be taken into account in treatment, care and guidance
to increase the prospects for succesfull treatment’ (Kra98; zie ook Ala98).
2.8 Hersenprocessen en verslaving
2.8.1 Hersenaandoening
Uit het voorgaande zal duidelijk zijn geworden dat deskundigen op verslavingsgebied
verslaving heden ten dage beschouwen als een hersenaandoening die zich ontwikkelt in
interactie tussen herhaald en intensief gebruik van middelen* en de persoonlijke voorgeschiedenis
en genetische predispositie, omgeving en lichamelijke toestand van de patiënt**,
ofwel: diens individuele kwetsbaarheid (Rob93, O’Br97, Les97; zie ook figuur
1 in 1.2.2).
Met behulp van moderne technieken heeft men zichtbaar kunnen maken dat verslaving
gepaard gaat met fundamentele veranderingen in vorm en functie van cellen in bepaalde
gebieden van de hersenen. Dergelijke veranderingen kunnen langdurig blijven
bestaan en lijken in bepaalde gevallen irreversibel. De resultaten uit dergelijk eigentijds
onderzoek hebben bevestigd dat verslaving inderdaad een hersenaandoening is.
In het moderne neurobiologische verslavingsonderzoek wordt verslaving dan ook
omschreven als een psychiatrische stoornis die wordt veroorzaakt door druggeïnduceerde,
langdurig voortbestaande veranderingen in cellulaire functies — waaronder neurotransmissie
— in de motivationele (mesocorticolimbische) systemen in de hersenen
van daarvoor (genetisch) kwetsbare individuen. (Voor localisatie van de verschillende
hersengebieden: zie figuur 3.)
* Ook chronisch en intensief uitvoeren van bepaalde handelingen (seks, eten, gokken, internetten) kan leiden
tot sensibilisatie van hersenprocessen en controleverlies.
** Dus: drug, set, setting (Zin84).
52 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Figuur 3 Schematisch overzicht van de verschillende hersengebieden die betrokken zijn bij het ontstaan
van verslaving. Ontleend aan: Drug Abuse and Addiction are Biomedical Problems. AI Leshner, 1997
(Les97a).
2.8.2 Neurotransmitters
Neurotransmitters zijn stoffen die een rol spelen bij de overdracht van signalen van de
ene zenuwcel naar de andere. Deze vinden plaats in zogenoemde synapsen. Wanneer
een signaal is overgebracht, kan een deel van de neurotransmitter weer worden opgenomen
in de zenuwcel waaruit hij afkomstig was.
Verslavende stoffen kunnen deze prikkeloverdracht op verschillende wijze beïnvloeden:
zij nemen de plaats in van bepaalde neurotransmitters, bevorderen het vrijkomen
van deze stoffen, blokkeren de werking ervan of remmen de her-opname in het
pre-synaptisch neuron. Een van de neurotransmitters die bij verslaving een rol spelen,
is dopamine. Hoewel vrijwel alle verslavende stoffen, ieder op zijn eigen wijze en soms
indirect, leiden tot het vrijmaken van dopamine in het mesolimbische dopaminesysteem,
is het niet waarschijnlijk dat deze vrijmaking het ‘drug liking’ medieert (Ree87).
Het mesolimbische dopaminesysteem speelt mogelijk wel een rol bij de sensibilisatie
53 Gebruik en verslaving

van hersenprocessen die van belang zijn voor de overgang van ‘drug-liking’ naar
‘drug-wanting’, dus van gebruik naar verslaving (Ber98, Ree99).
Een andere klasse van stoffen die als neurotransmitter kunnen fungeren en die in
verband zijn gebracht met verslaving zijn de endogene opioïden* (endorfinen, enkefalinen
en dynorfinen). Deze zouden een rol spelen bij de individuele kwetsbaarheid en
bij het ontstaan van craving na herhaald gebruik van verslavende stoffen.
Naast dopamine en endogene opioïden zijn nog andere neurotransmitters van belang
bij het ontstaan en voortbestaan van verslaving: noradrenaline, serotonine, acetylcholine
en verschillende aminozuren (GABA en glutamaat) (Nut96, Ree99, Ger95,00,
Sch00). Hun precieze rol is nog niet duidelijk. De verschillende neurotransmitters werken
niet onafhankelijk van elkaar: zij beïnvloeden elkaars werking. Gezocht wordt naar
mogelijkheden daarvan gebruik te maken bij de medicamenteuze behandeling van verslaving
(Vol97).
2.9 Aspecten van behandeling
2.9.1 Verschillende invalshoeken
De hiervoor geformuleerde inzichten hebben gevolgen voor de behandeling van verslaving.
Deze zal zich in beginsel richten op hetzij herstel, hetzij compensatie van de veranderingen
in de hersenen. De etiologie maakt bovendien duidelijk dat ook de psychosociale
omstandigheden aandacht behoeven. Daarnaast moet eventuele lichamelijke en
psychiatrische comorbiditeit worden gediagnosticeerd en behandeld. Deze verscheidenheid
heeft tot gevolg dat, ondanks overeenkomende gedachten betreffende aard en etiologie
van verslaving, deskundigen van verschillende disciplines verschillende accenten
leggen in hun theorie betreffende ontstaan, aard en kans op herstel en hun patiënten
vanuit hun eigen invalshoek benaderen (zie oa: Jaf92, O’Br97, Les97, Koo97, Rob99,
Hey96,98; Sch00a).
Omdat verslaving een tot chroniciteit neigende, recidiverende aandoening is, zal de
behandeling veelal periodiek, soms levenslang, moeten worden voortgezet (O’Br96,97;
Les99a). Afhankelijk van het stadium van de ziekte, de psychosociale omstandigheden
van de patiënt en diens behandelingsvoorgeschiedenis zullen andere behandeldoelen
worden beoogd. De commissie gaat in hoofdstuk 4 nader in op deze behandeldoelen.
Vaak zal een redelijke maat voor succes van de behandeling het onder controle houden
van de aandoening zijn — niet de genezing (O’Bri96,97; McL97). Met de woorden van
O’Brien: ‘....the only realistic expectation for the treatment of addiction is patient improvement
rather than cure’ (O’Br96). Bij de evaluatie van de effectiviteit van een be-
* Opioïden: zie de voetnoot bij 5.1.1.
54 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

handeling moet men zich daarvan rekenschap geven; herhaald terugvallen in gebruik
van de verslavende stof is eerder regel dan uitzondering.
2.9.2 Farmacotherapie: werkingsmechanismen
Over het algemeen zullen farmacotherapeutische interventies bij verslaving erop gericht
zijn het ontstaan van onthoudingsverschijnselen te voorkomen, verstoorde fysiologische
functies te normaliseren en craving te verminderen. Dat houdt in dat de behandeling
gericht moet zijn op de systemen die als gevolg van het druggebruik zijn veranderd
of ontregeld. Een farmacon dat wordt toegepast bij de behandeling van verslaving
moet bij voorkeur oraal werkzaam zijn, geleidelijk zijn werkzaamheid ontplooien, een
lange werkingsduur hebben en na staken van de toediening geleidelijk uit het lichaam
verdwijnen (Kre98).
Met het toegenomen inzicht in de aangrijpingspunten en werkingsmechanismen
van verslavende stoffen heeft men een beeld gekregen van de effecten die van bepaalde
geneesmiddelen bij de behandeling van verslaving kunnen worden verwacht. Een veel
gevolgde indeling van stoffen berust op wijze waarop deze de prikkeloverdracht tussen
de zenuwen kunnen beïnvloeden: hetzij door (geheel of gedeeltelijk) remmen danwel
blokkeren, hetzij door (geheel of gedeeltelijk) stimuleren. De sterkte of werkzaamheid
(‘efficacy’) van zo’n middel wordt wel uitgedrukt als de ‘intrinsieke activiteit’ daarvan,
ofwel: het vermogen van dat middel de receptor waaraan het zich bindt daadwerkelijk
te activeren (Mor98). Men onderscheidt:
1 Agonisten: stoffen die zich binden aan receptoren en daardoor leiden tot fysiologische
activiteit. Agonisten activeren de receptoren maximaal; de intrinsieke activiteit
is 1. Van agonisten wordt onder andere gebruik gemaakt bij onderhoudsbehandelingen.
Bijvoorbeeld: bij verslaafden aan roesopiaten vervangt men het verslavende
opiaat, veelal heroïne, door een stof die op dezelfde receptoren aangrijpt
maar die nauwelijks of geen roes veroorzaakt, zoals oraal toegediende methadon.
Vandaar dat deze behandelingen in het verleden wel ‘substitutiebehandelingen’
werden genoemd.
2 Antagonisten: stoffen die de werking van agonisten remmen of blokkeren door zich
te binden aan de receptor maar zelf geen effect uitoefenen: de intrinsieke activiteit
is 0. Wanneer de binding van de antagonist aan de receptor sterk genoeg is, heeft
gebruik van een agonist geen enkel effect meer. (Bijvoorbeeld: naltrexon bij opiaatverslaving.)
3 Partiële agonisten: stoffen die zich binden aan de receptoren maar deze niet maximaal
kunnen activeren; hun intrinsieke activiteit ligt tussen 0 en 1 (Ast99). Het effect
van een partiële agonist is minder dan dat van een volledige agonist; men zegt
55 Gebruik en verslaving

wel dat voor de werking een ‘plafond’ bestaat. Voorbeeld van een partiële agonist
(op de opiaatreceptoren) is buprenorfine (zie 5.4).
Naast deze middelen die aangrijpen op het neurotransmittersysteem wordt gebruik gemaakt
van een groep ‘andere stoffen’ waarin voornamelijk stoffen worden gerubriceerd
die de verslavende stof binden of de omzetting daarvan beïnvloeden. Dat kan tot gevolg
hebben dat de verslavende stof de hersenen niet kan bereiken — zodat geen roes
optreedt — of dat bepaalde stofwisselingsproducten zich ophopen waardoor aversieve
verschijnselen optreden (disulfiram bij alcoholverslaving). Onderzoek met dergelijke
perifeer werkende middelen, vooral gericht op de behandeling van verslaving aan cockïne,
verkeert nog in een experimenteel stadium (zie verder 8.2.5).
2.9.3 (Psycho)sociale interventies
Hiervoor werd gesteld dat verslaving wordt beschouwd als psychische afhankelijkheid
(2.2) of als een naar chroniciteit tenderende aandoening van biopsychosociale etiologie
(1.2.2). Gezien de plaats die in deze omschrijvingen wordt toegekend aan psychologische
aspecten, ligt het voor de hand dat in de loop der jaren verschillende psychologische
benaderingen, al dan niet in combinatie met andere behandelvormen, zijn toegepast
bij de behandeling van verslaving en ter preventie van terugval (oa Bal91,
McL93). Deze interventies zijn vooral gericht op het in stand houden van de motivatie
om geen verslavende stoffen meer te gebruiken, de sociale vaardigheden te verbeteren
(zoals leren ‘nee’ te zeggen tegen het aanbod van drugs), het vergroten van het vertrouwen
in eigen kunnen (bijvoorbeeld via cognitieve trainingen), het leren omgaan met negatieve
emoties (onder meer via cognitieve gedragstherapeutische interventies) en ten
slotte het verminderen van craving als reactie op druggerelateerde stimuli (bijvoorbeeld
via ‘cue exposure’ training).
Motiverende gespreksvoering is de belangrijkste nieuwe ontwikkeling op dit gebied.
Deze interventie is in de praktijk effectief gebleken en vormt de basis van alle andere
effectieve interventies (Mil91, Sch00a, Bri02).
Als aanvulling op de neurobiologische en sociale theorieën zijn met behulp van
moderne psychologische theorieën modellen opgesteld ter verklaring van verslavingsgedrag.
Dankzij de voortschrijdende ontwikkelingen op het gebied van de neurowetenschappen
en het daarmee toegenomen inzicht in de cellulaire en moleculaire mechanismen
die specifieke gedragingen reguleren, wordt het in toenemende mate mogelijk deze
modellen te koppelen aan neurofysiologische processen en zo empirisch gevonden
behandelresultaten te verklaren (Kan00, Koo00). Aangetoond is bijvoorbeeld dat gedragstherapie
bij verschillende psychiatrische aandoeningen (zoals obsessief dwangmatige
stoornissen) het functioneren van de hersenen kan beïnvloeden; de hiermee bereik-
56 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

te resultaten zijn vergelijkbaar met die welke medicamenteuze therapie teweeg kan
brengen (Les97,97a; Bax96). Beide behandelvormen kunnen elkaar dan ook aanvullen.
Wel moet erop worden gewezen dat bepaalde vormen van gedragstherapie in onderzoekssituaties
wel werken, maar dat in de praktijk sommige reacties op druggerelateerde
stimuli hardnekkig blijken te zijn en moeilijk te elimineren; niet-specifieke stemmingsveranderingen
kunnen bijvoorbeeld snel tot (geconditioneerde) craving leiden
(Rob93). Belangrijk is ook dat druggerelateerde factoren die maken dat bepaalde stimuli
als bijzonder attractief worden ervaren, in de kliniek geheel anders kunnen overkomen
dan op straat (zie oa Aci94). Ten slotte is gebleken dat generalisatie op dit gebied
niet mogelijk is: het is niet zo dat na uitdoven van bepaalde prikkels die als cue fungeren
ook andere stimuli niet meer als zodanig werken.
Onderzoeksresultaten doen vermoeden dat het mogelijk moet zijn leer-strategieën
te ontwikkelen met behulp waarvan motivationele sensibilisatie onder controle kan
worden gekregen. Dit betekent dat ook vanuit de psychologie kan worden gezocht naar
methoden om de aan sensibilisatie van hersenprocessen ten grondslag liggende
neuroadaptaties te beïnvloeden.
De verwachting bestaat dan ook dat fundamenteel onderzoek zowel vanuit de psychologie
als vanuit de neurobiologie zal kunnen leiden tot effectieve methoden om verslaving
te behandelen.
57 Gebruik en verslaving

58 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Hoofdstuk
3
Gebruik, problematisch gebruik en
verslaving in Nederland en de overige
Europese lidstaten
3.1 Risico van verslaving
In 2.2 werd gesteld dat het meeste gebruik van psychoactieve stoffen recreatief is en
dat de gebruikers daarvan slechts incidenteel fysieke of psychische problemen ondervinden.
Ook werd aangegeven dat verslaving aan dergelijke stoffen kan ontstaan wanneer
zich een ongunstige combinatie voordoet van biologische factoren, psychologische
kenmerken en sociaal-culturele omstandigheden.
Het middel zelf lijkt eveneens een rol te spelen: het percentage gebruikers dat verslaafd
raakt, verschilt per categorie middelen aanzienlijk. Onderstaand overzichtje geeft een
globale indruk van de mate waarin de (Amerikaanse) bevolking drugs gebruikt en de
mate waarin dat tot verslaving leidt (ontleend aan: Nationale Drugmonitor, Jaarbericht
1999 (NDM99); zie ook Ant94). Het is overigens niet met zekerheid te stellen dat selectiebias
hierbij geen rol zou spelen. De commissie wijst er bovendien op dat de genoemde
percentages zijn ontleend aan een bevolkingsonderzoek waardoor de mogelijkheid
van een belangrijke onderschatting van de heroïne- en cocaïnegebruikers die verslaafd
zijn geraakt reëel is: dergelijke personen zijn, zo zij al worden bereikt, over het
algemeen weinig geneigd mee te doen aan een bevolkingsonderzoek.
59 Gebruik, problematisch gebruik en verslaving in Nederland en de overige Europese lidstatenstaten

3.2 Druggebruik en verslaving in Nederland
3.2.1 Gebruik
De NDM rapporteert dat 0,3% van de Nederlanders van 12 jaar en ouder ooit heroïne
heeft gebruikt. Wel kan dit plaatselijk hoger uitvallen: geraamd werd dat dit percentage
in Amsterdam in 1997 1,8% bedroeg (Abr99).
Voor cocaïne ligt dit percentage hoger: het CEDRO* schat dat 2,1% van de Nederlanders
van 12 jaar en ouder ooit cocaïne heeft gebruikt. Ook met dit middel verschilt
het gebruik van plaats tot plaats: in Amsterdam ligt dit percentage op 9,4 (zie tabel 2).
Het actuele gebruik is in Amsterdam met 1% tien maal hoger dan in niet-stedelijke gebieden
(Abr99). Volgens Korf neemt de populariteit van cocaïne onder jong-volwassen
bezoekers van uitgaansgelegenheden toe (Kor99).
De Stichting Toekomstscenario’s Gezondheidszorg (STG) constateert dat het gebruik
van cocaïne zich heeft verspreid onder brede lagen van de bevolking; gewezen
wordt op ‘het wel zeer grote aantal van de geïntegreerde gebruikers’. Precieze cijfers
over dit recreatieve gebruik zijn niet beschikbaar. De NDM noemt (voor 1997) een minimum-aantal
recente gebruikers van 27 000. Het CEDRO komt voor 1997 op 28 200
gebruikers.
Wat betreft ecstasy zou het — wat betreft de verslavende werking althans — gaan
om ‘een betrekkelijk onschuldig, voorbijgaand recreatief experimenteel gebruik’ waarmee
naar schatting in de afgelopen jaren 400 000 jonge Nederlanders kennis hebben
gemaakt (STG98). De NDM schat — met een grote marge van onzekerheid — dat in
1997 ten minste 40 000 mensen ecstasy gebruikten. Daarnaast waren er ten minste
13 000 recente gebruikers van amfetaminen.
Abraham en Cohen vonden dat (in Amsterdam) weliswaar de life time prevalentie**
voor cocaïne, XTC en cannabis van 1987 tot 1997 duidelijk is toegenomen, maar dat
het aantal mensen dat deze middelen meer dan 20 keer per maand gebruikt voor cocaïne
is gedaald en voor cannabis constant is gebleven (Abr98). Voor XTC ontbreken deze
cijfers. In dit geval lijkt de door de auteurs gemaakte schatting van 323 000 actuele
cannabisgebruikers een onderschatting: volgens de STG zou dit aantal met ongeveer
een derde moeten worden opgehoogd. Reden hiervoor is dat in de samenstelling van de
steekproef waarop de schatting is gebaseerd niet alleen zwerfjongeren en heroïneverslaafden,
over het algemeen belangrijke cannabisgebruikers, maar ook regelmatige coffeeshopbezoekers
buiten beschouwing zijn gebleven.
* CEDRO: Centrum voor Drugsonderzoek, Universiteit van Amsterdam
** Life time prevalentie: het percentage mensen dat het middel ooit heeft gebruikt.
60 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Ook in het gebruik van cannabis waren tot voor kort grote locale verschillen, zowel
tussen de steden en niet-stedelijke gemeenten als tussen de steden onderling: het ooitgebruik
is bijvoorbeeld in Amsterdam 36,7%, in Rotterdam 18,5% en op het platteland
10,5%. Deze verschillen lijken evenwel af te nemen (NDM01).
3.2.2 Verslaving
Verslaving aan opiaten
De Stichting Toekomstscenario’s Gezondheidszorg (STG98) schrijft dat ‘slechts een
zeer kleine minderheid van de Nederlanders die drugs gebruiken, verslaafd is aan
heroïne’. De Nationale Drugmonitor schat dat er in Nederland tussen de 25 000 en
29 000 ‘probleemgebruikers van opiaten’ zijn. De overgrote meerderheid van hen is
verslaafd aan heroïne. Daarnaast komt verslaving voor aan andere opiaten, zij het in
veel mindere mate; precieze aantallen zijn niet bekend.
Het aantal opiaatverslaafden blijft de laatste jaren vrij stabiel. Het aantal intraveneus
spuitende opiaatgebruikers neemt af. Volgens de NDM zou ongeveer 10-15% van
de problematische opiaatgebruikers in Nederland spuiten; van degenen die zich bij de
ambulante hulpverlening melden nog geen 13% (Ouw00). De populatie wordt ouder en
de sterfte (ten gevolge van overdosering, HIV-infectie en AIDS) daalt (NDM01).
Verslaving aan cocaïne
Veel verslaafden aan heroïne — volgens de NDM 80-90% — gebruiken ook cocaïne,
vaak als ‘crack’ of ‘gekookte coke’*. De laatste jaren worden in toenemende mate patiënten
gezien die niet aan heroïne maar alleen of voornamelijk aan cocaïne zijn verslaafd.
Landelijke cijfers betreffende de aantallen cocaïneverslaafden zijn echter niet
beschikbaar (Gag97, STG98, NDM01).
Verslaving aan amfetaminen
Over het aantal mensen dat verslaafd is aan (meth)amfetamine of XTC is evenmin informatie
beschikbaar. Het gebruik van XTC is tot 1996 gestegen, maar volgens de
NDM laat het zich aanzien dat de populariteit van het middel in het uitgaanscircuit tanende
is. Het aantal patiënten dat problemen heeft met amfetaminen is stabiel.
* Toelichting: zie 8.2.2.
61 Gebruik, problematisch gebruik en verslaving in Nederland en de overige Europese lidstatenstaten

Tabel 2 Life time prevalentie van druggebruik in Nederland in negen steekproeven: vier uit de bevolking van
Amsterdam, Rotterdam, Den Haag en Utrecht (1996) en vijf uit gemeenten met een lagere 'adres-dichtheid',
en het nationaal gemiddelde (1997, gewogen percentages). Ontleend aan: Licit and illicit Drug Use in The
Netherlands, 1997. CEDRO, Amsterdam 1999 (Abr99).
lifetime p< last year p< last month p< unweight
drug 1987 1990 1994 1997 1987 1990 1994 1997 1987 1990 1994 1997 1987
Tobacco 71.3 67.7 66.7 71.4 49.6 46.8 45.7 46.4 0.005 45.9 43.0 41.5 41.8 0.000 3.132
Alcohol 87.5 86.0 86.4 88.1 78.7 78.0 77.8 79.6 71.1 69.1 70.3 70.9 3.826
Hypnotics 20.1 18.8 19.0 23.7 0.000 11.4 9.3 9.8 12.9 0.041 8.4 6.4 6.6 7.8 873
Sedatives 22.2 20.3 19.9 22.8 10.8 9.2 9.1 11.4 7.4 6.0 5.4 7.2 970
Cannabis 23.2 25.2 29.8 36.3 0.000 9.5 10.2 11.2 13.1 0.000 5.6 6.1 7.2 8. 1 0.000 995
Inhalants 1.1 1.0 1.1 1.8 0.007 0.3 0.1 0.2 0.4 0.2 0.0 0.1 0.2 47
Cocaine 5.7 5.7 7.0 9.3 0.000 1.6 1.3 1.9 2.6 0.001 0.6 0.4 0.8 1.0 245
Amphetamines 4.5 4.2 4.7 5.9 0.005 0.6 0.5 0.5 0.9 0.3 0.2 0.3 0.3 193
Ecstasy 1.3 3.3 6.9 0.000 0.7 1.6 3.1 0.000 0.1 0.7 1.1 0.001
Hallucinogens all 3.9 4.2 4.5 9.2 0.000 0.4 0.3 0.6 2.7 0.001 0.1 0.1 0.3 0.6 0.001 167
Hall. excl. mushrooms 6.2 1.1 0.0
Opiates all 9.2 7.4 7.7 21.1 0.000 2.3 1.9 2.1 16.0 0.000 0.6 0.7 4.2 0.000 401
Codeine 3.6 3.4 15.8 0.000 1.4 1.2 1.2 7.2 0.000 0.5 0.3 3.6 0.000
Heroin 1.1 1.4 1.7 0.025 0.3 0.1 0.3 0.5 0.007 0.0 0.0 0.1 0.2 0.014
Difficult drugs 8.3 8.6 10.7 14.1 0.000 2.2 2.1 3.0 4.8 0.000 0.9 0.8 1.3 2.0 0.000 359
No drugs 6.3 8.0 8.0 6.3 12.1 13.8 13.9 11.8 17.5 20 19.2 18.4 277
Total sample 4,377 4,443 4,364 3,798
Difficult drugs are cocaine, amphetamines, ecstasy, hallucinogens, heroin. Only in 1997, mushrooms are excluded.
No drugs is non of the above drugs.
Data is tested using χ
2 (1987 v.s. 1997), significance level is noted in table.
- Difficult drugs: minder gemakkelijk verkrijgbare drugs (niet te koop in coffeeshop of smart shop)
- De genummerde kolommen geven zelfstandige steekproeven weer.
- De cijfers in kolom 5 (‘other’) hebben betrekking op een steekproef uit de ‘overige grote gemeenten’
(> 2 500 adressen per km 2 )
- De kolom ‘highest’ geeft een gewogen optelling van de streekproeven uit de kolommen 1 t/m 5.
62 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Verslaving aan alcohol
Het aantal personen op wie de diagnose ‘alcoholmisbruik’ of ‘alcoholisme’
(= alcoholafhankelijkheid) van toepassing is, bedroeg volgens de NDM in 1996 820
000 (jaarprevalentie; leeftijdsgroep 18 t/m 64 jaar). Dit zelfde aantal wordt genoemd in
de Alcoholnota (VWS00). 365.720 van deze 820 000 problematische gebruikers zijn
aan alcohol verslaafd (NEMESIS-onderzoek, Bijl97).
Verslaving aan nicotine
In Nederland rookten in 2000 37% van de mannen en 29% van de vrouwen tabak (jaarverslag
StiVoRo (SVR00). Van hen is 55% verslaafd aan nicotine* (DSM-IV-criteria,
SVR97). Dit komt neer op een totaal van ongeveer 2 400 000 nicotineverslaafden.
Verslaving aan verschillende middelen
Volgens de gegevens van het Landelijk Alcohol en Drugs Informatie Systeem (LADIS)
gebruikt meer dan de helft van de patiënten die ambulant worden behandeld wegens
drugverslaving naast de drug die de primaire problemen veroorzaakt nog een of meer
andere drugs. Een kleine 10% heeft eveneens problemen met alcohol. 1% heeft gokproblemen
(Ouw00).
Van de methadonpatiënten gebruikt 66% dagelijks (illegale) opiaten. 38% gebruikt
tevens cocaïne. De commissie heeft evenwel redenen aan te nemen dat dit percentage
hoger ligt: zoals boven werd vermeld gebruikt 80-90% van de heroïneverslaafden tevens
cocaïne. De ervaring is dat bijna alle patiënten dit gebruik tijdens de methadonbehandeling
voortzetten. Een goede aanleiding daartoe kan de betaaldag van de uitkering
zijn, of een toevallig ‘buitenkansje’ (Sha95, Bru99).
Het percentage sigarettenrokers onder de opiaatverslaafden ligt onrustbarend hoog:
bijna 95% rookt. 10-15% heeft daarnaast problemen met alcohol.
Veel drugverslaafden gebruiken tevens clandestien allerhande geneesmiddelen
(benzodiazepinen, barbituraten).
3.2.3 Comorbiditeit
In 2.7 werd aangegeven dat comorbiditeit frequent voorkomt. Informatie over de Nederlandse
situatie is echter slechts fragmentarisch beschikbaar.
* Nicotine is het verslavende bestanddeel van tabak.
63 Gebruik, problematisch gebruik en verslaving in Nederland en de overige Europese lidstatenstaten

Het Jaarboek Verslaving 1998 citeert de resultaten uit het onderzoek van Schrijvers
e.a. (Sch97) waaruit naar voren komt dat van de drugspatiënten in Rotterdam en Groningen
52% met ernstige psychische problematiek kampt; onder verslaafden die zich
niet tot de hulpverlening wenden zou dit percentage 47 bedragen. Voorts zou bij 29%
van de verslaafden binnen de hulpverlening en bij 18% van de verslaafden daarbuiten
sprake zijn van ‘complexe problematiek’, waarmee wordt bedoeld dat deze patiënten
naast lichamelijke en psychische klachten ook problemen hebben op het gebied van opleiding,
werk(loosheid), sociale relaties en in hun contacten met politie en justitie
(Men99).
Eland vond dat bij verslaafden aan harddrugs veel sociale fobieën, depressies en
antisociale persoonlijkheidsstoornissen voorkomen. De psychiatrische comorbiditeit bij
ambulant behandelde en niet-behandelde harddrugverslaafden bleek vergelijkbaar. Bij
degenen die klinisch worden behandeld komt wel meer psychopathologie voor. Verslaafden
met zware psychische stoornissen hadden meer verschillende soorten drugs
gebruikt (Ela97).
3.2.4 Nota bene
Er zij op gewezen dat de criteria voor verslaving in de loop der jaren zijn aangepast.
Dit heeft gevolgen voor de registratie. Cijfers uit de DSM-III-periode zijn niet zonder
meer te vergelijken met die voor dezelfde diagnose uit het DSM-IV-tijdperk (Ant95).
Cocaïneverslaving werd, vanwege het ontbreken van lichamelijke afhankelijkheid, in
DSM-III zelfs in het geheel niet vermeld. De commissie verwacht dat deze veranderingen
in criteria ook in de Nederlandse registraties zullen hebben doorgewerkt.
3.3 Beloop harddrugverslaving
Cramer en Schippers hebben in 1994 een analyse gepubliceerd van, voornamelijk buitenlandse,
naoorlogse onderzoeksverslagen waarin gegevens waren gerapporteerd over
het beloop van harddrugverslaving van voornamelijk heroïneverslaafden die al dan niet
daarnaast nog andere middelen gebruikten. Hieruit komt naar voren dat de grootste veranderingen
zich in de eerste tien jaar voordoen (Cra94). Na tien jaar is van degenen die
ooit door hun druggebruik in de problemen waren geraakt een derde nog onveranderd
problematisch verslaafd of inmiddels overleden, gebruikt een derde nog steeds, maar
op een manier die zich met hun voortschrijdende maatschappelijke integratie laat combineren,
terwijl een derde helemaal niet meer gebruikt. De volgende 5 tot 10 jaar verandert
de situatie niet veel: het percentage afgekickten stijgt tot ongeveer 40%, het percentage
geïntegreerde gebruikers daalt enigszins (tot ongeveer 20%); het percentage
64 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

overledenen neemt toe tot ruim 20% en ook het percentage problematische gebruikers
daalt iets (tot ongeveer 20%, zie figuur 4).
Tot op heden zijn geen aanwijzingen gevonden dat het beloop van verslaving aan harddrugs
sedert het onderzoek van Cramer en Schippers is veranderd. Bovengenoemd onderzoek
is echter niet geactualiseerd. Wel zijn inmiddels de resultaten gepubliceerd van
een zeer langdurig — 33 jaar — follow-up onderzoek bij 581 heroïneverslaafden die in
de jaren 1962-1964 in een dwangbehandelingsprogramma voor criminele heroïneverslaafden
werden opgenomen (Hse01). Volgens dit onderzoek komt het beloop van de
verslaving bij deze patiënten gedurende de eerste jaren redelijk overeen met dat uit bovengenoemd
onderzoek. Met de jaren stijgt het percentage overledenen: na 24 jaar is
28% overleden, na 33 jaar 49%. Leeftijd, aantal jaren heroïnegebruik, comorbiditeit en
overmatig alcoholgebruik bleken significant gecorreleerd met sterfte.
Van de 242 overlevenden was na 33 jaar bijna de helft abstinent (gebruikte op dat
moment geen heroïne), 2-3% gebruikte nog af en toe. 7-9% van de oorspronkelijke
groep van 581 patiënten (dat is wel ruim 20% van de overlevenden) gebruikte, nog of
weer, dagelijks heroïne.
Hoewel over het algemeen wordt aangenomen dat de kans op terugval afneemt
naarmate een patiënt langer abstinent is (dat wil zeggen dat hij geen heroïne meer gebruikt
maar eventueel wel alcohol, marihuana, cocaïne, amfetaminen), viel in het onderzoek
van Hser van degenen die al 15 jaar abstinent waren toch nog een kwart terug.
Volgens de onderzoekers bevestigen deze resultaten dat het bereiken van langdurige
abstinentie een langdurig proces is. Zij merken op dat hieruit tevens zou kunnen worden
geconcludeerd dat heroïneverslaving een aandoening is die — althans bij bepaalde
individuen — levenslang blijft bestaan.
Dergelijk onderzoek is in Nederland niet uitgevoerd. Wel kan worden opgemerkt dat de
populatie verslaafden in de loop der jaren is veranderd: de patiënten spuiten minder dan
ten tijde van het onderzoek van Cramer en Schippers en zijn gemiddeld ouder (zie oa
jaarberichten GG&GD Amsterdam, Bru96, Bru99). De mogelijkheid bestaat dat dit zal
leiden tot minder oversterfte en tot een groeiende populatie van oudere, veelal ernstig
zieke langdurig verslaafden — met bijbehorende chronische behoefte aan zorg.
65 Gebruik, problematisch gebruik en verslaving in Nederland en de overige Europese lidstatenstaten

Voor de cijfers is gebruik gemaakt van de literatuuroverzichten van Brinkman (1985), Ladewig (1987), Onstein (1987),
Schneider (1988), Swierstra (1990).
a 5-15%, op basis van Swierstra (1990) 10%
b 10-15%, verondersteld op basis gegevens Schneider (1988) na 10 (e) en 20 jaar (h)
c 19-23%, op basis van Ladewig (1987) 19-23%, en Swiersta (1990) 20%
d 10-20%, op basis van Ladewig (1987) >16%, Swierstra (1990) 15%, Onstein (1987) 15%, Schneider (1988)
10-13%, Brinkman (1985) 15-20%
e 20-33%, op basis van Schneider (1988)
f 25-40%, op basis van Swierstra (1990) 30%, Onstein (1987) 40%, Schneider (1988) 25%
g 15-25%, op basis van Ladewig (1987) >20%, Swierstra (1990)

3.4 Druggebruik en verslaving in de Europese Unie*
3.4.1 Gebruik
Volgens het jaarverslag 2000 van het Europees Waarnemingscentrum voor Drugs en
Drugverslaving (EWDD00) over de stand van de drugsproblematiek in de Europese
Unie — waarin alcohol en tabak buiten beschouwing blijven — is cannabis het meest
gebruikte middel in de Europese Unie: het aantal volwassenen dat ooit cannabis heeft
gebruikt, varieert van 10% in Finland tot 20 à 30% in Denemarken, Spanje en het Verenigd
Koninkrijk. 0,5 tot 3% van het aantal volwassenen in de EU heeft ooit cocaïne geprobeerd,
1 tot 4% amfetaminen — behalve in het Verenigd Koninkrijk: daar heeft
10% ooit amfetaminen geprobeerd. Het aantal volwassenen dat ooit met heroïne heeft
geëxperimenteerd, is moeilijker te schatten; aangenomen wordt dat dit in de meeste landen
minder is dan 1% (van de jongvolwassenen: 1-2%).
Het meeste druggebruik wordt gevonden onder jongvolwassenen, in de leeftijdsgroepen
16-18 en 34-39 jaar.
Ook onder scholieren is cannabis het meest gebruikte middel; van 5-7% van de
scholieren van 15-16 jaar in Portugal en Zweden tot 30 à 40% van de scholieren in deze
leeftijdsgroep in Nederland, Ierland en het Verenigd Koninkrijk heeft ervaring met
cannabis. 1-7% heeft ervaring met amfetaminen, 2-8% met XTC en 1-4% met cocaïne.
De zuiverheid van de verschillende drugs varieert tussen de verschillende landen:
bij heroïne van minder dan 20% (Duitsland) tot 60% (Denemarken), bij cannabis (uitgedrukt
in het gehalte aan de psychotrope stof ∆-9-tetrahydrocannabinol (THC)) van
nog geen 3% tot 20%, bij amfetaminen van 6% (Ierland) tot 100% in Griekenland. Wat
als XTC wordt verkocht, loopt zeer uiteen. De zuiverheid van cocaïne ligt meestal tussen
50 en 60%.
3.4.2 Problematisch gebruik
Het EWDD hanteert in zijn jaarverslag over 2000 als definitie van ‘problematisch
druggebruik’: intraveneus of langdurig / regelmatig gebruik van opiaten, cocaïne en/of
amfetaminen — daarmee XTC en cannabis buiten beschouwing latend. Dit jaarverslag
noemt een aantal van 1,5 miljoen problematische druggebruikers in de EU van wie
1 miljoen verslaafd zouden zijn, maar geeft daarbij aan dat deze cijfers betrekking hebben
op de leeftijdsgroep 18-64 jaar en derhalve niet vergelijkbaar zijn met die uit het
jaarverslag over 1999. Daarin werd, als conservatieve schatting, een prevalentie van
* Ontleend aan: Jaarverslag over de stand van de drugsproblematiek in de Europese Unie 2000, Europees
Waarnemingscentrum voor Drugs en Drugsverslaving (EWDD00), tenzij anders aangegeven.
67 Gebruik, problematisch gebruik en verslaving in Nederland en de overige Europese lidstatenstaten

problematisch druggebruik genoemd van 1 tot 1,5 miljoen op een totale bevolking van
ongeveer 375 miljoen.
Van deze 1,5 miljoen problematische gebruikers hebben de meesten problemen met
heroïne. Steeds meer ziet men echter problematisch gebruik van cocaïne, vaak in combinatie
met alcohol. De prevalentie van problematisch druggebruik lijkt in de meeste
EU-landen stabiel en, volgens het EWDD, relatief vergelijkbaar. (Wel wordt benadrukt
dat de methoden voor het verzamelen en vergelijken van gegevens in Europa van land
tot land blijven verschillen; het EWDD werkt aan harmonisatie.)
Tabel 3, door de NDM ontleend aan het jaarverslag 2000 van het EWDD, geeft een
indruk van de aantallen problematische harddruggebruikers in de Europese lidstaten
per 1000 inwoners in de leeftijd van 15-64 jaar. Er (b)lijken wel degelijk verschillen in
prevalentie tussen de lidstaten te bestaan: Nederland behoort tot de landen met een (geschat)
relatief laag percentage problematische harddruggebruikers NDM01).
3.4.3 Drugs in detentie
Een groot aantal — soms tot 90% — van de al dan niet veroordeelde gedetineerden gebruikt
drugs; sommigen in de gevangenis voor het eerst. De aantallen problematische
gebruikers variëren in de meeste lidstaten tussen 20 en 50% van de totale gevangenis-
Tabel 3 Aantallen problematische harddruggebruikers in de Europese lidstaten per 1000 inwoners van
15-64 jaar. Ontleend aan: EWDD, jaarverslag 2000. Peiljaren: 1996-1998, behalve Oostenrijk (1995),
Ierland (1995/96) en Zweden (1992)).
Luxemburg 7,2
Italië 6,4
Verenigd Koninkrijk 5,6
Spanje 4,9
Frankrijk 3,9
Noorwegen 3,9
Ierland 3,8
Denemarken 3,5
Oostenrijk 3,2
België 3
Zweden 3
Nederland 2,5
Finland 2,4
Duitsland 2,2
68 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

3.4.4 Trends
bevolking. Intraveneus gebruik komt in de gevangenis minder voor dan daarbuiten; van
deze spuitende gedetineerden gebruikt 70% elkaars naalden en ander injectiemateriaal.
Ter preventie van de verspreiding van besmettelijke ziekten is in verschillende landen
spuitomruil in de gevangenis mogelijk (behandeling tijdens en na detentie in de Europese
lidstaten: zie 10.7.3).
Cannabis blijft de meest algemeen verkrijgbare en gebruikte drug in de EU. Gesignaleerd
wordt een convergerende trend: in landen waar voorheen weinig cannabis werd
gebruikt, neemt het gebruik toe; in landen waar al veel cannabis werd gebruikt, stabiliseren
de aantallen zich. Het aantal cannabisgebruikers dat zich meldt bij de hulpverlening
stijgt; vaak gebruiken zij ook andere drugs. Het aantal scholieren dat ooit cannabis
heeft gebruikt (de ervaringsgraad) is in de jaren ‘90 aanzienlijk gestegen.
Amfetaminen (inclusief XTC) zijn de op een na meest gebruikte drugs in Europa.
Het gebruik van amfetamine vertoont nog een lichte stijging, dat van XTC blijft stabiel
of daalt. Slechts weinig gebruikers vragen behandeling. Wel bestaat een groeiende ongerustheid
over de mogelijkheid dat zwaar XTC gebruik leidt tot blijvende schade aan
het zenuwstelsel.
Het gebruik van cocaïne stijgt, vooral onder sociaal actieve groepen. Vaak gaat cocaïnegebruik
samen met overmatig alcoholgebruik. Het roken van crack leidt tot ernstige
problemen, vooral onder prostituées.
Het aantal heroïneverslaafden blijft ongeveer stabiel. De meeste gebruikers worden
ouder en hebben ernstige problemen, zowel op lichamelijk als op psychiatrisch en sociaal
gebied. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat groepen jongeren heroïne gebruiken:
jonge recreatieve gebruikers van amfetaminen, XTC en andere drugs, dakloze jongeren,
leden van gemarginaliseerde minderheden, jeugdige criminelen, gedetineerden en
prostitué(e)s. Veel heroïneverslaafden gebruiken ook cocaïne, vooral intraveneus of als
crack*.
Allerwegen wordt steeds vaker polydruggebruik geconstateerd. In toenemende mate
nemen ook recreatief gebruikers combinaties tot zich van legale (alcohol en benzodiazepinen)
en illegale middelen.
Het percentage (behandelde) heroïnegebruikers dat spuit stijgt niet. In een aantal
landen is dit percentage gedaald doordat de gebruikers overgaan op chinezen*. De
meeste nieuwe gebruikers doen dat ook.
Volgens het EWDD vormt het gelijktijdig voorkomen van verslaving en andere
psychiatrische stoornissen in een aantal landen, waaronder Nederland, in toenemende
* Toelichting: zie 8.2.2.
69 Gebruik, problematisch gebruik en verslaving in Nederland en de overige Europese lidstatenstaten

mate een probleem. Vaak hebben dergelijke patiënten, zeker als zij al langdurig verslaafd
zijn, een zeer slechte algemene lichamelijke gezondheid en ondervinden zij psychologische
en sociale problemen.
3.4.5 Europees drugbeleid
In het jaarverslag 2000 van het Europees Waarnemingscentrum voor Drugs en Drugverslaving
(EWDD00) wordt geconstateerd dat het drugbeleid van de lidstaten steeds
minder verschilt. Preventie en schadebeperking vormen een gemeenschappelijk kenmerk;
men ziet het drugsprobleem steeds meer in bredere context en houdt rekening
met aspecten zoals armoede, werkloosheid en sociale uitsluiting. Hulpverlening voor
druggebruikers wordt in toenemende mate geïntegreerd in de gezondheidszorg, de sociale
sector, het justitieel beleid en het gevangeniswezen. Laagdrempelige hulpverlening
wint in alle lidstaten terrein. Onderzocht wordt of en zo ja, op welke manier, gebruik(er)sruimten
risicogedrag terugdringen, de gezondheid van de gebruikers op peil
houden en de overlast voor de buurt terugdringen.
Alle lidstaten geven in hun vervolgingsbeleid de voorkeur aan alternatieve straffen als
gevangenisstraf niet strikt noodzakelijk is. Tegelijkertijd halen steeds meer landen
druggebruik uit het strafrecht. Kennelijk heerst consensus dat bestraffing geen goede
oplossing is voor mensen met een drugsprobleem; in plaats daarvan geeft men de voorkeur
aan behandeling, zelfs als de ernst van het delict een gevangenisstraf onvermijdelijk
maakt.
In een aantal landen zijn officiële procedures voor kwaliteitsbewaking opgesteld om de
doeltreffendheid van preventie en behandeling van verslaafden te verhogen, onder meer
door het invoeren van een officiële erkenning, het meten van de vorderingen en het geven
van opleidingen.
Belangrijk hoofdbestanddeel van de drugsstrategieën is dat beleidsbeslissingen
worden genomen ‘op basis van wetenschappelijke analysen en dito bewijsmateriaal’.
Om dit mogelijk te maken zijn in een aantal landen onderzoeksprogramma’s van start
gegaan en zijn nieuwe leerstoelen in het leven geroepen.
3.5 Druggebruik wereldwijd
Volgens het jaarrapport van de VN-dienst voor Drugscontrole en misdaadpreventie
ODCCP over 2000 zouden wereldwijd 180 miljoen mensen drugs gebruiken, ofwel 4%
van alle mensen ouder dan 15 jaar. De meest gebruikte drug is cannabis. 14 miljoen
mensen gebruiken cocaïne. Het aantal heroïneverslaafden in West-Europa zou volgens
70 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

dit VN-rapport ongeveer 1,2 miljoen bedragen*; in de Verenigde Staten 1 miljoen
(ODCCP01).
* Het EWDD komt, voor de lidstaten, op 1 miljoen (zie 3.4.2)
71 Gebruik, problematisch gebruik en verslaving in Nederland en de overige Europese lidstatenstaten

72 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Hoofdstuk
4
Behandeldoelstellingen
4.1 Inleiding
Met de behandeling van chronische, chronisch-recidiverende en tot chroniciteit neigende
aandoeningen — zoals verslaving — kunnen verschillende doelen worden beoogd.
In deze behandeldoelen valt een bepaalde hiërarchie te onderkennen die loopt van het
streven naar genezing van de aandoening en de gevolgen daarvan (‘cure’), via het verbeteren
van het lichamelijk, geestelijk en maatschappelijk welbevinden en het beperken
van schade (‘care’), tot het verzachten van lijden bij ernstig en langdurig zieken die nog
maar een beperkte levensverwachting hebben (palliatie).
Hieronder wordt nader ingegaan op de verschillende doelstellingen bij de behandeling
van verslaving. Duidelijk zal zijn dat deze niet altijd scherp zijn af te grenzen. Ongeacht
de doelstelling behoort de behandeling — zoals elke medische behandeling — te
allen tijde professioneel en dus humaan te zijn.
4.2 Genezing (cure)
Onder ‘genezing’ van verslaving verstaat men over het algemeen het bereiken van stabiele
abstinentie, dat wil zeggen: bereiken dat de patiënt zijn gebruik van de stof voor
73 Behandeldoelstellingen

verslaving waaraan hij behandeling zoekt — en zijn verslavingsgedrag — staakt*. Dit
doel wordt meestal nagestreefd via twee fasen: detoxificatie (begeleide onthouding
(Hur98)) en terugvalpreventie.
1 Detoxificatie en bestrijding van onthoudingsverschijnselen. Deze fase kan, afhankelijk
van het middel/de middelen waaraan de patiënt verslaafd is en de detoxificatiemethode
die wordt gebruikt, enkele uren tot enkele maanden duren. De optredende
onthoudingsverschijnselen zijn vaak tegengesteld aan de effecten van de verslavende
stof. Zij worden, indien mogelijk, behandeld met volledige of partiële agonisten
in aflopende doseringen en met symptoomgerichte geneesmiddelen. Bij detoxificatie
van verzwakte verslaafden en bij ontgifting van middelen zoals alcohol,
barbituraten en benzodiazepinen is extra waakzaamheid geboden vanwege het risico
dat zich ernstige, soms zelfs levensbedreigende complicaties voordoen
(WHO98).
2 Voorkomen van terugval. Naast psycho- en sociotherapeutische interventies worden
steeds vaker geneesmiddelen voorgeschreven. Bij de farmacotherapie zijn drie
principes te onderscheiden.
Verminderen van het positieve effect van de verslavende stof. Dit kan in principe
door toediening van (partiële) agonisten of antagonisten. Doordat deze middelen
de receptoren bezetten waarop de verslavende stof aangrijpt, heeft gebruik daarvan
geen of veel minder effect en is dus niet langer aantrekkelijk. Geprobeerd zal
worden na enige tijd ook het gebruik van deze middelen te stoppen, maar dat
blijkt vaak niet haalbaar. Veelal wordt dan een tussen-doel (‘intermediate goal’)
gesteld: men zet het gebruik van het geneesmiddel voorlopig voort. Het doel van
de behandeling verschuift daarmee naar ‘care’ totdat de situatie verbetert en het
oorspronkelijk doel alsnog haalbaar wordt geacht. Terugvalpreventie krijgt in
zo’n geval de betekenis van: voorkómen van terugval in gebruik van illegale opiaten.
Vermindering van de hunkering naar de verslavende stof (‘craving’). Verschillende
middelen zijn toegepast ter behandeling van craving (antidepressiva bij craving
naar tabak, acamprosaat en naltrexon bij craving naar alcohol). Tot op heden is
evenwel geen afdoende medicamenteuze behandeling van craving bekend. Omdat
conditionering een belangrijke rol speelt, combineert men anti-craving-medicatie
wel met deconditionering (‘cue exposure treatment’). Ter bevordering van de zelfcontrole
worden verschillende psychologische methoden toegepast.
Bewerkstelligen van een aversieve reactie bij gebruik van de verslavende stof.
Een dergelijke medicatie veroorzaakt onplezierige sensaties wanneer het middel
* In vele gevallen zijn patiënten verslaafd aan meer dan één stof. Ook komt voor dat de patiënt het middel
voor verslaving waaraan hij wordt behandeld (bijvoorbeeld heroïne), vervangt door een ander (bij voorbeeld
alcohol). Op deze problematiek gaat de commissie in hoofdstuk 9 nader in.
74 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

wordt gebruikt. De bedoeling is dat dit de patiënt van gebruik weerhoudt (disulfiram
bij alcoholverslaving).
Van behandelingen gericht op het voorkomen van terugval kan alleen bij goed gemotiveerde
patiënten heil worden verwacht. Informele zelfhulpgroepen en niet-professionele
ondersteuning kunnen hierbij een belangrijke rol spelen (WHO98). In bepaalde gevallen
moet de patiënt langdurig worden opgenomen.
4.3 Zorg/stabilisatie (care)
Hierboven werd aangegeven dat in veel gevallen ‘genezing van verslaving’ als doelstelling
niet haalbaar is. Dat is de reden dat hulpverleners bij langdurig verslaafden
steeds vaker genezing niet als eerste doel van de behandeling zien, maar als iets wat na
langere tijd kan worden beoogd, als de patiënt zelf aangeeft daar aan toe te zijn. De behandeling
richt zich dan in eerste instantie op zorg en stabilisatie.
In bepaalde gevallen zal met een onderhoudsbehandeling kunnen worden bereikt
dat de patiënt geen drugs bijgebruikt. Men moet de medicatie dan in een zodanige dosering
voorschrijven dat geen onthoudingsverschijnselen optreden en dat craving wordt
voorkómen of verminderd.
In andere gevallen zal men een onderhoudsbehandeling voorschrijven om het gebruik
van de patiënt in de hand te houden; men volstaat dan met een lagere dosering
van de medicatie. Belangrijk nevendoel is het in stand houden van een regelmatig contact
met de hulpverlening omdat dat de mogelijkheid biedt tot interventie ter verbetering
van de lichamelijke en geestelijke gezondheid, het voorkómen van hepatitis, tbc en
HIV-infecties en tot het bieden van hulp bij maatschappelijke problemen (huisvesting,
financiën, dagbesteding). Een dergelijk behandeldoel wordt ook wel aangeduid met risicobeperking
(‘risk minimisation’) of schadebeperking (‘harm reduction’).
Beperken van risico en schade zal ook het behandeldoel zijn bij langdurig verslaafde
patiënten bij wie in de loop der jaren geen enkele behandeling succesvol is gebleken.
Als ultimum refugium worden in een dergelijke situatie — experimenteel en onder
strikte condities — aan heroïneverslaafden wel heroïne (Bri99a, Kra99, Ste99a,00;
Bri00, Web00) of heroïne-equivalente roesopiaten (GR95) voorgeschreven.
Een geheel andere vorm van schadebeperking bestaat uit het opheffen van acute intoxicatieverschijnselen
ten gevolge van een overdosis. Bij ernstige overdoseringen, waarbij
ademdepressie of daling van het bewustzijn kunnen optreden, moet de patiënt direct
worden beademd en dienen de vitale functies te worden bewaakt. Dit vindt over het algemeen
plaats in een klinische setting (EHBO) of in een ambulance. Wanneer sprake is
van intoxicatie met opiaten geeft men zo snel mogelijk de opiaat-antagonist naloxon.
75 Behandeldoelstellingen

Bij een patiënt die aan opiaten verslaafd is, zullen dan vrijwel onmiddellijk heftige onthoudingsverschijnselen
optreden. Deze moeten symptomatisch worden behandeld.
4.4 Palliatie
Onder palliatie verstaat de commissie het pogen symptomen te bestrijden of te verminderen
en lijden te verzachten van (vaak zeer langdurig) zwaar verslaafde patiënten bij
wie geen van de hiervoor genoemde doelstellingen meer haalbaar is. Vaak gaat het om
ernstig zieke patiënten die nog maar beperkte tijd te leven hebben. Hun lijden kan zich
manifesteren op zowel somatisch (ernstige recidiverende infecties, COPD, AIDS, tekortschietende
zelfverzorging) als psychisch (psychose, depressie) gebied; dikwijls
komt een combinatie voor. Ook de sociale omstandigheden zijn vaak ronduit miserabel
(dakloos, geïsoleerd, schulden, frequent in de gevangenis). Aan patiënten die aan
heroïne zijn verslaafd, kunnen, indien de behandelend arts zulks geïndiceerd acht, als
onderdeel van de behandeling heroïne of heroïne-equivalente roesopiaten worden voorgeschreven
(GR95).
76 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Hoofdstuk
5
Opiaten
5.1 Roesopiaten
5.1.1 Omschrijving en effect
Roesopiaten zijn opioïden* die, naar gelang de toedieningsweg en de dosering, een
geestestoestand teweeg kunnen brengen die wordt gekenmerkt door een kortdurend
roeseffect (‘flash’, ‘kick’ of ‘high’) dat enkele tientallen seconden tot enkele minuten
duurt, gevolgd door een langer (ongeveer een uur) aanhoudende periode van ontspanning
en stressreductie (verdoving): de gebruiker is ‘stoned’. Na deze periode van eufore
rust voelt de gebruiker zich nog een paar uur vrij normaal en ontspannen.
Of een gebruiker na toediening van een roesopiaat daadwerkelijk een roes ervaart,
is afhankelijk van de snelheid waarmee de stof de daartoe vereiste concentratie in de
hersenen bereikt. Dit is zowel afhankelijk van de dosis als van de toedieningsvorm (inhaleren
gaat sneller dan iv-injecteren (Jon87) en van de mate waarin de stof in vet oplosbaar
is; dit laatste vormt een indicatie voor de snelheid waarmee een middel uit het
bloed in de hersenen wordt opgenomen. Bij goed in vet oplosbare (lipofiele) stoffen zoals
heroïne treedt, na intraveneuze toediening of inhalatie, reeds bij lage doseringen een
roeseffect op; bij minder lipofiele stoffen (zoals morfine) moet over het algemeen een
* Met de term opioïden worden stoffen aangeduid die soortgelijke farmacologische eigenschappen bezitten als morfine
maar daar in chemisch opzicht van verschillen. Het begrip wordt ook wel gebruikt als verzamelnaam voor opiaten en
opioïden tezamen; het omvat zowel de endogene als de exogene opiaat-agonisten. Omdat echter de term ‘opiaten’ gangbaar
spraakgebruik vertegenwoordigt, gebruikt de commissie in dit advies deze, formeel minder correcte, aanduiding.
77 Opiaten

hoge dosis ineens worden genomen om dit effect te bereiken. De totale werkingsduur
hangt samen met de halfwaardetijden van de stof en de actieve metabolieten en met de
aard van de binding aan de opiaatreceptoren.
Van de opiaten die in Nederland — al dan niet legaal — verkrijgbaar zijn worden
morfine, heroïne, methadon en dextromoramide als roesmiddel gebruikt. Heroïne is
hiervan veruit het belangrijkste. In het buitenland (Frankrijk, VS, Verenigd Koninkrijk,
Australië) wordt het semi-synthetische opiaat buprenorfine, dat (in de vorm van sublinguaal*-tabletten**)
bij de behandeling van bij verslaafden aan heroïne wordt toegepast,
ook als roesmiddel gebruikt. Daartoe wordt het middel ingespoten. Buprenorfine is in
Nederland tot nu toe alleen in zeer laaggedoseerde (0,2 mg) sublinguaal-tabletten en in
eveneens laaggedoseerde ampullen (à 0,3 mg) op de markt waardoor het als roesmiddel
minder aantrekkelijk is. Methadon geeft na intraveneuze toediening een roes, maar na
oraal gebruik niet of nauwelijks. Dit komt doordat het middel langzaam wordt geresorbeerd
(de piekconcentratie in het bloed wordt pas na ongeveer 4 uur bereikt); het duurt
dan ook lang voordat het de hersenen bereikt. Bovendien blijft de piekconcentratie na
orale toediening aanzienlijk lager dan na intraveneuze toediening.
In bijlage F*** is nadere informatie over de verschillende (partiële) opiaat-agonisten
opgenomen.
5.1.2 Risico’s
Het gebruik van roesopiaten houdt verschillende risico’s in. De belangrijkste zijn verslaving
en overdosering. Overdosering kan, vooral bij intraveneus gebruik in combinatie
met andere bewustzijnsverlagende middelen, als gevolg van de optredende ademremming
leiden tot coma en apnoe met dodelijke afloop. Extra risico’s voor overdosering
vormen de sterk wisselende kwaliteit (concentratie) van de straatheroïne**** en
terugval in gebruik na een periode van abstinentie (bijvoorbeeld tijdens detentie) omdat
dan de tolerantie afneemt. Als gevolg daarvan kan een voordien gebruikelijke dosis fataal
worden.
Afhankelijk van de individuele kwetsbaarheid kan gebruik van opiaten leiden tot
verslaving. Ook de toedieningsweg speelt hierbij een rol; volgens sommigen is deze
van even groot belang als de drug zelf (Bre95). Intraveneus gebruik leidt over het algemeen
het snelst tot verslaving (Wik61, Tho68, Cou89, Uhl97, Bar01).
* onder de tong, ter vermijding ‘first pass effect’; de werkzame stof komt zo rechtstreeks in het bloed en niet via de lever.
** Merknaam: Subutex®
*** De bijlagen F, G en H worden separaat gepubliceerd.
**** Een straatmonster heroïne bevat gemiddeld 20 tot 40% heroïne (tegenwoordig soms zelfs 60%; in de VS is op straat al
80% zuivere heroïne aangetroffen); de rest bestaat uit stoffen zoals barbituraten en cafeïne die het rendement verhogen
of stoffen zoals paracetamol, kinine, melksuiker en druivensuiker waarmee de heroïne wordt versneden.
78 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Het bij verslaving behorend gedragspatroon leidt tot verwaarlozing van de eigen
verzorging, inadequate voeding en onvoldoende hygiëne. Het immuunsysteem functioneert
veelal minder goed waardoor een verhoogde vatbaarheid voor bijvoorbeeld tbc
bestaat. Deze slechte lichamelijke toestand maakt een verslaafde aan opiaten zeer
kwetsbaar en voor een deel van anderen (artsen, voorzieningen) afhankelijk. Omdat
roesopiaten ook gevoelens en emoties afremmen, wordt het vermogen tot het aangaan
en onderhouden van relaties met anderen — en dus ook met de hulpverlening — echter
ernstig bemoeilijkt. Mede daardoor verslechtert naast het lichamelijk ook het maatschappelijk
functioneren (Eng85).
Aanwijzingen zijn gevonden dat langdurig gebruik van opiaten ook het cognitief
functioneren beïnvloedt. Waarschijnlijk speelt daarbij het bij deze patiënten algemeen
voorkomende, vaak excessieve alcoholgebruik mede een rol (Dar00).
De weg waarlangs gebruikers zich roesopiaten toedienen kan bijkomende gezondheidsbedreigende
effecten hebben. Vooral intraveneus gebruik kan risico’s inhouden:
als gevolg van een verkeerde spuittechniek kunnen aderontstekingen optreden en door
injecteren met door anderen gebruikte naalden (‘sharing’) kunnen infectieziekten zoals
AIDS en hepatitis C worden verspreid. Doordat de middelen waarmee opiaten kunnen
zijn versneden niet altijd gemakkelijk oplossen, bestaat bovendien de mogelijkheid dat
zich na intraveneuze toediening stolsels vormen — met alle gevolgen van dien: infecties,
immuunreacties die artritis of andere problemen van reumatische aard teweeg
brengen en afsterven van delen van vitale organen.
Naast de hiervoor genoemde gezondheidsbedreigende effecten van opiaten onderkent
men ook ‘secundaire’ effecten die de gezondheid bedreigen. Deze secundaire effecten
zijn mede een gevolg van de illegaliteit van de stoffen en derhalve niet specifiek voor
opiaten (zie 11.6).
5.1.3 Onthoudingsverschijnselen
Wanneer ten gevolge van langdurig overmatig gebruik een zekere mate van lichamelijke
afhankelijkheid is opgetreden, kunnen zich na stoppen onthoudingsverschijnselen
voordoen (zie 2.5.2). Deze kunnen zich uiten als rusteloosheid, pijn in spieren en botten,
beenkrampen, slapeloosheid, diarree, overgeven en koude rillingen met kippenvel
(‘cold turkey’). Hoe snel deze verschijnselen optreden, hoe intens ze zijn en hoe lang
ze aanhouden, hangt af van het gebruikte opiaat en de duur van gebruik, de toedieningsweg,
de dosis en de gevoeligheid van de persoon in kwestie. Bij kortwerkende
opiaten (zoals heroïne) treden bij regelmatige gebruikers binnen 6 tot 12 uur na de laatste
dosis onthoudingsverschijnselen op. De verschijnselen zijn vaak het hevigst tussen
24 en 48 uur na de laatste dosis. Ze kunnen ongeveer een week aanhouden, maar ook
79 Opiaten

langer. Na stoppen met een langwerkend opiaat zoals methadon treden onthoudingsverschijnselen
pas op na 24 tot 36 uur; ze kunnen enkele dagen tot weken voortduren
(O’Co00a).
Door verschillende auteurs wordt de ernst van de onthoudingsverschijnselen na gebruik
van roesopiaten verschillend omschreven. Kleber vergelijkt het syndroom met
een matige tot ernstige griep (Kle82), Gossop noemt het ‘subjectively severe but objectively
mild’ (Gos87). Mattick wijst erop dat naast het ‘primaire’ onthoudingssyndroom
een ‘secundair’ onthoudingssyndroom bestaat, dat zich uit in algehele malaise, vermoeidheid,
onwelbevinden, verminderde stressgevoeligheid en craving, en dat enkele
maanden kan aanhouden (Mat96) (‘protracted withdrawal syndrome, ook wel ‘post-methadone-syndrome’
of ‘organic mood syndrome’ genoemd, Lat96). Gedurende deze periode
bestaat een grote kans op terugval. Stine maakt eveneens melding van dit
‘protracted withdrawal syndrome’, maar tekent daarbij aan dat dit een controversieel
fenomeen is (Sti98, ook: Sat94). De commissie neemt vooralsnog aan dat dit syndroom
inderdaad een reëel onthoudingssyndroom is dat moet worden toegeschreven aan de
door het opiaatgebruik veroorzaakte en langdurig voortbestaande veranderingen in de
hersenen.
Onthoudingsverschijnselen na opiaatgebruik zijn voor overigens gezonde mensen in de
regel niet fataal, maar abrupt staken van chronisch overmatig gebruik kan bij een zwangere
vrouw wel de dood van de foetus veroorzaken (Kal98).
Opiaatverslaafden zullen al voor dat lichamelijke onthoudingsverschijnselen optreden
craving ervaren. Ook daarbij speelt de toedieningsweg een rol: spuiten blijkt een belangrijke
‘reinforcer’ (Str98). Craving, in combinatie met de vrees voor onthoudingsverschijnselen,
bemoeilijkt stoppen met gebruik.
5.2 Endogene opiaten
De ontdekking van opiaatreceptoren door Goldberg (Gol71) gaf grond aan het reeds in
1965 door Lasagna geopperde idee dat ook van nature in de hersenen opiaatachtige
stoffen aanwezig zouden zijn (Las65). Terenius vond de eerste aanwijzingen dat dit inderdaad
het geval is. Inmiddels onderscheidt men drie verschillende categorieën endogene
opiaten: β-endorfine, enkefalinen en dynorfinen (Ter74, zie ook Ree99). Verondersteld
wordt dat deze endogene opiaten zowel de helderheid van bewustzijn als de
pijngevoeligheid en pijnbeleving, maar ook de activiteit van het darmkanaal kunnen
aanpassen aan de heersende omstandigheden (Del90). Tevens spelen endogene opiaten
een rol bij de reactie op stress (Nut96).
80 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Uit recent dierexperimenteel onderzoek is gebleken dat endorfinen niet alleen zelf
verslavend werken, maar dat zij bovendien, naast dopamine, betrokken zijn bij de verslavende
werking van andere stoffen (in het bijzonder bij de individuele gevoeligheid
voor verslaving en bij craving, Ger95,00; Ree99).
5.3 Werkingsmechanisme
Opiaten grijpen aan op drie typen opiaatreceptoren, µ, δ en κ, die wellicht nog verder
onder te verdelen zijn (Dha96). Deze receptoren bevinden zich in bepaalde gebieden
van de hersenschors, in het tegmentum ventralis, de nucleus accumbens, de thalamus,
de hersenstam en het ruggenmerg (zie voor de localisatie van deze gebieden figuur 3).
Ook elders in het lichaam bevinden zich opiaatreceptoren. Stimuleren van de verschillende
opiaatreceptoren heeft verschillende effecten; wel spelen ze alle drie een rol bij
de regulering van pijn.
Stimulering van de µ-receptoren leidt, behalve tot pijnstilling, tot euforie (roes),
ademdepressie, miosis (pupilvernauwing) en verminderde activiteit van het maagdarmstelsel
(obstipatie). Ook de δ-receptoren spelen een rol bij de euforiserende werking
van opiaten. Stimulering van de κ-receptoren zou dysforie, desoriëntatie en gevoelens
van depersonalisering tot gevolg hebben (zie oa Nut96, Ree99). Echter, recent zijn
aanwijzingen gevonden dat de dynorfinen — die zich binden aan de κ-receptoren —
geen dysforie veroorzaken, maar de effecten op de µ-receptoren versterken in plaats
van tegengaan (Gre97, Kre99, Sti00).
Herhaald stimuleren, zoals gebeurt bij verslaving aan opiaten, verstoort het functioneren
van het receptorsysteem. Bovendien kunnen stoffen die in de gebruikelijke dosering
selectief aangrijpen op bepaalde typen receptoren bij hoge dosering ook andere receptoren
stimuleren of blokkeren, waardoor het farmacologisch profiel verandert.
Roesopiaten zoals heroïne en morfine zijn (volledige) opiaat-agonisten; zij stimuleren
vooral de µ-receptoren en ontlenen daaraan hun roeseffect — en de bovengenoemde
bijwerkingen. Ten gevolge van herhaalde blootstelling aan opiaat-agonisten ontstaat op
den duur een nieuw evenwicht waardoor de neuronen alleen nog ‘normaal’ kunnen
functioneren in aanwezigheid van het middel. Gebleken is dat dit is terug te voeren op
zeer specifieke veranderingen, zowel op moleculair als op neurochemisch en anatomisch
niveau: ‘the drugs literally change their brains’ (Les97). Deze veranderingen liggen
mogelijk tevens ten grondslag aan het ontstaan van craving, onthoudingsverschijnselen
en terugval (Kre98; zie ook 2.5.4).
81 Opiaten

5.4 Medicamenteuze interventies bij verslaving aan roesopiaten
Ter behandeling van verslaving aan roesopiaten zijn in de loop der jaren — naast en in
combinatie met allerlei andere vormen van behandeling en met zeer verschillend resultaat
— alle in 5.1.1 genoemde opiaten in verschillende toedieningsvormen toegepast.
Daarnaast staan ook andere middelen ter beschikking. Sommige daarvan grijpen eveneens
aan op de opiaatreceptoren: opiaat-antagonisten en partiële opiaat-agonisten. Opiaat-antagonisten
blokkeren de opiaatreceptoren. Naloxon en naltrexon blokkeren de
µ-receptoren. Daarvan wordt op verschillende wijze gebruik gemaakt. Enerzijds kan
toediening van een opiaat-antagonist het effect van roesopiaten blokkeren, zodat gebruik
geen zin meer heeft; anderzijds kan toediening van een antagonist bij overdosering
van een opiaat-agonist deze van de receptor verdrijven en daarmee diens effect teniet
doen.
Van partiële opiaat-agonisten bestaan verschillende soorten. Sommige kunnen als
agonist werken op de ene receptor en als antagonist op een andere. Stoffen zoals buprenorfine
zijn partiële agonisten op de µ-receptoren: zij stimuleren deze receptoren wel,
maar niet volledig. Hun effect is daarom op alle gebieden minder dan dat van volledige
µ-agonisten: minder pijnstillend en minder verslavend; minder roes, minder tolerantie,
minder onthoudingsverschijnselen bij staken van gebruik en minder kans op sterfte ten
gevolge van een overdosis.
Tegenwoordig wordt de behandeling van opiaatverslaving zoveel mogelijk gedifferentieerd
naar doelstelling. Dit brengt met zich mee dat in bepaalde gevallen verschillende
middelen naast elkaar worden voorgeschreven en dat met het veranderen van de
behandeldoelstelling bij een bepaalde patiënt ook de medicatie (zowel middel als dosering)
kan wijzigen.
In de volgende hoofdstukken geeft de commissie een overzicht van hetgeen haar bekend
is over de effectiviteit van verschillende medicamenteuze interventies bij het bereiken
van de in hoofdstuk 4 aangegeven doelstellingen bij de behandeling van opiaatverslaving.
82 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Hoofdstuk
6
Abstinentie van opiaten:
detoxificatie en terugvalpreventie
6.1 Grondregels
In hoofdstuk 4 werd uiteengezet dat het bereiken van stabiele abstinentie, ofwel het staken
van gebruik van alle opiaten*, verloopt via twee fasen: de feitelijke ontgifting (detoxificatie)
gevolgd door terugvalpreventie.
Voor detoxificatie van opiaten zijn verschillende geneesmiddelen en methoden beschikbaar.
Detoxificeren op zich vormt dan ook niet het grootste probleem bij de behandeling
van opiaatverslaafden. Het probleem is de patiënt na detoxificatie af te houden
van hernieuwd opiaatgebruik: 90 à 95% valt terug (Bri97, Rot00). De meeste kans
op succes — onthouding van opiaatgebruik gedurende langere tijd — bestaat wanneer
abstinentie als behandeldoel wordt gesteld op een moment waarop de patiënt (volgens
hemzelf en volgens zijn behandelend arts) daaraan toe is en wanneer zijn persoonlijke
en sociale omstandigheden gunstig zijn. Zeker bij langdurig aan opiaten verslaafde patiënten
is het daarom niet altijd reëel abstinentie als eerste behandeldoel na te streven.
Hoewel terugval in een aantal gevallen de kans op slagen bij een volgende poging
doet toenemen (Dri99, Mer99), bestaat evenzeer het risico dat de patiënt in een neergaande
spiraal van negatief zelfbeeld en toenemend druggebruik belandt die hij niet
meer weet om te buigen. Essentieel is daarom dat na elke detoxificatie een vervolgtra-
* Wat in de literatuur onder ‘abstinentie’ wordt verstaan, verschilt: de ene keer betekent abstinentie onthouding
van alle verslavende stoffen, de andere keer onthouding van alle illegale middelen, dan weer onthouding van
alle (legale en illegale) opiaten, weer een andere keer alleen onthouding van illegale opiaten.
83 Abstinentie van opiaten:

ject met medicamenteuze en psychosociale ondersteuning wordt ingezet en volgehouden
(Dri99).
De commissie benadrukt dat detoxificatie — vanwege het risico van overdosering
bij hernieuwd gebruik maar ook vanwege de kans dat de continuïteit van de zorg wordt
onderbroken — is gecontra-indiceerd wanneer geen uitzicht bestaat op adequate terugvalpreventie.
Algemeen geldt dat eventuele (somatische en psychiatrische) comorbiditeit gericht
moet worden behandeld. Ook is het raadzaam de patiënt het roken van sigaretten en het
gebruik van benzodiazepinen te doen staken* en overmatig alcoholgebruik te beteugelen.
Bij bepaalde patiënten zal een gefaseerde aanpak van de verschillende problemen
de beste resultaten opleveren (zie verder hoofdstuk 9).
Voorlichting van zowel de patiënt als iemand uit diens directe omgeving over de verschillende
aspecten van verslaving, het doel en de duur van de behandeling en de te
verwachten bijwerkingen daarvan (de angst voor onthoudingsverschijnselen is veelal
erger dan de feitelijke ervaring) vergroot de kans op het bereiken van het behandeldoel
aanzienlijk. De commissie gaat op dergelijke andere dan medicamenteuze aspecten van
een behandeling nader in in hoofdstuk 11.
6.2 Detoxificatie
6.2.1 Farmacologische principes
Medicamenteuze ontgifting van opiaten wordt over het algemeen bewerkstelligd door
het opiaat waaraan de patiënt verslaafd is te vervangen door een medicament dat eveneens
op het opiaat-receptorsysteem aangrijpt maar dat geen roes veroorzaakt. Dit kan in
principe met langwerkende volledige of partiële opiaat-agonisten of met opiaatantagonisten**.
Bij ontgifting met opiaat-agonisten of partiële opiaat-agonisten wordt de medicatie
geleidelijk afgebouwd. Langzaam afbouwen van agonisten (gebruikt wordt voornamelijk
methadon; soms ook morfine (tabletten met gereguleerde (‘slow release’) afgifte of
codeïne) kan leiden tot onthoudingsverschijnselen. Deze zijn kwalitatief en kwantitatief
minder naarmate langzamer wordt afgebouwd. Afbouw van de partiële opiaat- agonist
buprenorfine geeft over het algemeen slechts een mild onthoudingssyndroom, maar
ook in dit geval is geleidelijk minderen raadzaam. Onthoudingsverschijnselen kunnen
* Over stoppen met roken: zie de desbetreffende Cochrane reviews (www.update-software.com), de Amerikaanse
‘Clinical Practice Guideline’ (Fio00,02) en Wagena e.a. (Wag01). Voorts ‘Smoking habits and attitudes in a
methadone maintenance treatment population’ (Cle97). Stoppen met benzodiazepinen: Oude Voshaar e.a. (Oud01).
** Nadere gegevens over de genoemde medicamenten: zie bijlage F (separaat). Nederlandse ervaringen: zie hoofdstuk 10.
84 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

zo nodig symptomatisch worden behandeld. Hierbij moet men erop bedacht zijn geen
nieuwe verslavingen te creëren (benzodiazepinen!). Ondanks behandeling van de onthoudingsverschijnselen
blijkt het bijzonder moeilijk een patiënt te motiveren de laatste
fase van de afbouw van een (partiële) agonist te voltooien.
Toediening van opiaat-antagonisten (naloxon, naltrexon) veroorzaakt direct heftige
onthoudingsverschijnselen. Symptomatische behandeling kan slechts tot op zekere
hoogte uitkomst bieden. Omdat patiënten met behulp van deze ‘snelle detoxificatie’ (en
met psychosociale ondersteuning) in enkele dagen door de onthoudingsfase heen geholpen
kunnen worden, hoopt men de kans op uitval te verkleinen. De kans op terugval
blijft echter groot. Om dit te voorkomen, is het noodzakelijk dat de patiënten na de behandeling
nog geruime tijd (dwz enkele maanden tot een jaar) naltrexon blijven gebruiken*.
Opiaat-antagonisten zijn niet verslavend, maar de therapietrouw is gering (zie
verder 6.4).
Gezien de heftige onthoudingsverschijnselen die bij ‘snelle detoxificatie’ met opiaat-antagonisten
optreden, is men er de afgelopen jaren toe overgegaan deze middelen
onder sedatie of onder algehele anesthesie toe te dienen. Doel is de patiënt daarmee
zeer snel — in enkele uren — en zonder ongemak door het onthoudingssyndroom heen
te loodsen. Als bijkomend voordeel van deze ‘ultra-snelle detoxificatie’ wordt genoemd
dat ook patiënten die vanwege hun angst voor onthoudingsverschijnselen afzien
van traditionele detoxificatie nu wel geholpen kunnen worden. Teneinde terugval te
voorkomen, is het ook na ultrasnelle detoxificatie noodzakelijk dat de patiënten na de
behandeling nog enkele maanden tot een jaar naltrexon blijven gebruiken.
Overigens spreekt men, in navolging van Currie (Cur99, Cur01), in plaats van over
‘(ultra)snelle detoxificatie’ in toenemende mate over ‘snel instellen op naltrexon’, daarmee
detoxificatie en terugvalpreventie direct aan elkaar verbindend.
In gevallen waarin het — om medisch-professionele of andere redenen — niet gewenst
of mogelijk is de patiënt (partiële) opiaat-agonisten of -antagonisten toe te dienen,
wordt wel gebruik gemaakt van (partiële) α 2
-adrenerge agonisten (clonidine, lofexidine).
Deze stoffen activeren de α 2
-receptoren in de hersenstam waardoor onder andere
de adrenerge prikkeloverdracht in de locus coeruleus wordt geremd. Opiaten onderdrukken
eveneens, zij het via andere receptoren, de adrenerge activiteit in de locus coeruleus.
α 2
-Adrenerge agonisten kunnen dan ook de vegetatieve verschijnselen die optreden
bij staken van opiaatgebruik, zoals misselijkheid, braken, diarree en transpi-
* Geadviseerd wordt patiënten die naltrexon gebruiken een kaartje bij zich te laten dragen waarop dit is vermeld;
zulks in verband met pijnbestrijding of anesthesie bij eventuele opname op een afdeling voor EHBO.
85 Abstinentie van opiaten:

eren, verminderen*. Op craving en andere subjectieve verschijnselen zoals spierpijn,
slapeloosheid en angst is het effect veel minder.
Als voordeel van α 2
-adrenerge agonisten wordt wel aangevoerd dat deze middelen
zelf geen roes en geen onthoudingsverschijnselen veroorzaken. Desalniettemin is melding
gemaakt van psychotrope effecten (ook in interactie met methadon), van verslaving
aan clonidine en van sterke reboundverschijnselen bij abrupt staken van het gebruik
(Beu98, O’Co00b, Den01). Lofexidinegebruik zou geen verslavingsrisico inhouden
(Akh99). Nadeel van clonidine is de grote kans op ernstige bloeddrukdaling (de belangrijkste
indicatie voor dit middel is hypertensie) en sedatie**. Gebruik van lofexidine
is in dit opzicht minder problematisch.
Met behulp van een combinatie van α 2
-adrenerge agonisten en naltrexon kunnen
opiaatverslaafden ook zonder anesthesie of sedatie binnen enkele dagen worden gedetoxificeerd.
Cardiale aandoeningen, nierfunctie-stoornissen en hypotensie gelden als absolute
contra-indicaties voor toepassing van α 2
-adrenerge agonisten.
Het is ook mogelijk de opiaatreceptoren te stimuleren zonder gebruik te maken van geneesmiddelen.
Aangenomen wordt dat de gerapporteerde effecten van (oor)acupunctuur
en transcutane electrostimulatie tot stand komen via het endogene opiaat-systeem.
Ter detoxificatie van opiaten met behulp van deze methoden worden de patiënten aanvankelijk
dagelijks, later in afnemende frequentie behandeld. Het is moeilijk de effectiviteit
van deze behandelingen met behulp van dubbelblind onderzoek met controlegroepen
vast te stellen, voornamelijk omdat patiënten met een onthoudingssyndroom
zeer gevoelig zijn voor suggestie en het placebo-effect van deze methoden bijzonder
groot is (O’Br95).
Men kan ook pogen een patiënt te laten afkicken door hem acuut alle opiaatgebruik te
doen staken, zonder de daarbij optredende onthoudingsverschijnselen te behandelen
(‘cold turkey’). De commissie acht een dergelijke aanpak, die een hevig en dagen aanhoudend
onthoudingssyndroom teweeg brengt, niet professioneel en niet in het belang
van de patiënt. Bovendien blijken de resultaten van deze patiënt-onvriendelijke benadering,
ook wanneer de optredende onthoudingsverschijnselen symptomatisch worden behandeld
(zoals wordt geadviseerd door de APA (APA95)), niet beter — en mogelijk
minder goed — dan met methadon.
* Α 2
-adrenerge-agonisten binden zich presynaptisch aan de α 2
-receptoren die zich op de noradrenerge zenuweinden
bevinden; ze verminderen het vrijkomen van noradrenaline dat plaatsvindt wanneer het gebruik van opiaten
wordt gestaakt (Akh99).
** Mogelijk pluspunt van clonidine is dat het middel effectief lijkt te zijn bij pogingen het roken te staken (Gou99). Of dit
tevens het geval is bij rokende drugverslaafden is, voor zover de commissie heeft kunnen nagaan, niet aangetoond.
86 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

6.2.2 Criteria voor een geslaagde detoxificatie
Men kan van een geslaagde detoxificatie spreken wanneer de patiënt
geen (legale danwel illegale) opiaten meer gebruikt
weinig last heeft van onthoudingsverschijnselen
niet toegeeft aan zijn gevoelens van craving
niet is overgegaan op onmatig gebruik van een ander middel (alcohol, benzodiazepinen,
cocaïne, sigaretten)
in een vervolgbehandeling participeert.
Bijgebruik kan worden vastgesteld met behulp van urine-onderzoek. Een vervolgbehandeling
met naltrexon zal bij een abstinente patiënt geen onthoudingsverschijnselen
provoceren.
6.2.3 Overzichtsartikelen en richtlijnen
De commissie heeft de richtlijnen die in verschillende landen zijn opgesteld en de adviezen
die worden gegeven om de doelstelling ‘detoxificatie van opiaten’ te bereiken
bestudeerd. Daarnaast heeft zij zich verdiept in de sedert 1995 gepubliceerde overzichtsartikelen
over dit onderwerp*.
Uit deze stukken komen slechts globale aanwijzingen naar voren. Niet duidelijk
wordt welke medicatie voor welke categorie patiënten in welk stadium van hun verslaving
de voorkeur verdient. De enige prioriteitstelling die valt te onderkennen, is de
volgorde van vermelden van de toegepaste geneesmiddelen.
Overal staat methadon op de eerste plaats. Met dit middel is dan ook al 35 jaar ervaring
en het is zeer uitvoerig onderzocht. Het aan methadon verwante LAAM (levo-αacetyl-methadol)
wordt soms in één adem met methadon genoemd, maar het blijkt in de
praktijk, zeker voor detoxificatie, betrekkelijk weinig te worden gebruikt. Omdat zich
tijdens de behandeling met LAAM levensbedreigende hartstoornissen hebben voorgedaan,
is de handelsvergunning voor LAAM in de lidstaten van de Europese Unie in
2001 opgeschort (zie verder 7.2.1.)
Buprenorfine is een goede tweede, waarbij moet worden aangetekend dat dit middel
voor de behandeling van verslaving nog niet overal is geregistreerd. De praktijkervaring
beperkt zich derhalve tot die landen waar dit wel het geval is. Elders is inmiddels
wel ruime onderzoekservaring opgedaan. Met adviezen is men over het algemeen
terughoudend; wanneer al adviezen worden aangetroffen, zijn deze veelal gebaseerd op
* Een samenvatting is te vinden in bijlage G (separaat).
87 Abstinentie van opiaten:

het interessante werkingsmechanisme van deze partiële opiaat-agonist en op resultaten
van onderzoek met een toedieningsvorm die niet op de markt is, namelijk een oplossing
voor sublinguaal gebruik. Een uitzondering vormen de Australische ‘Clinical Guidelines:
buprenorphine treatment of heroin dependence’, een handleiding voor de toepassing
van buprenorfine sublinguaaltabletten in de praktijk (Lin01).
De derde plaats is voor clonidine, in het bijzonder ter behandeling van de adrenerge
component van het onthoudingssyndroom. In het Verenigd Koninkrijk gebruikt men
lofexidine, dat beduidend minder hypotensie geeft. Met behulp van de combinatie clonidine
— naltrexon is het mogelijk patiënten snel te detoxificeren maar het onthoudingssyndroom
kan ernstig zijn, zeker de eerste twee dagen.
Ten aanzien van snelle detoxificatie met naltrexon alléén is men zeer terughoudend: alleen
klinisch en door specialisten. In de verschillende richtlijnen wordt (nog?) geen
melding gemaakt van ultra-snelle detoxificatie onder anesthesie of sedatie. De verschillende
overzichtsartikelen zijn ten aanzien van deze laatstgenoemde methode terughoudend
tot gematigd optimistisch (wellicht geschikt voor bepaalde categorieën patiënten).
Echter, nader onderzoek is nodig naar de resultaten op langere termijn.
Ter symptomatische behandeling van onthoudingsverschijnselen wordt ruimte gelaten
voor allerhande middelen: benzodiazepinen, antidepressiva, NSAID*’s, metoclopramide
(tegen misselijkheid en maagkrampen), anti-diarrhoeica. En α 2
- adrenerge
agonisten.
6.2.4 (Gerandomiseerde) onderzoekingen met controlegroepen (RCT’s)
Teneinde een wetenschappelijk onderbouwd advies te kunnen geven, heeft de commissie
zich vervolgens verdiept in de publicaties van recente datum waarin verslag wordt
gedaan van, bij voorkeur dubbelblind uitgevoerde en gerandomiseerde, onderzoekingen
met controlegroepen (randomised controlled trials, RCT’s) naar de effectiviteit van de
verschillende bij detoxificatie van opiaatverslaafden gebruikte farmaca. Inmiddels zijn
over detoxificatie met methadon (Ama02), buprenorfine (Gow00a; geactualiseerde versie:
Gow02), met α 2
-adrenerge agonisten (Gow02a) en met de combinatie naltrexonclonidine
(Gow99; geactualiseerde versie: Gow02b) ook door de Cochrane groep ‘systematic
reviews’ gepubliceerd. De Australische Drug and Alcohol Services Council —
waarin dezelfde onderzoekers zitting hebben als in de Cochrane-groep — heeft medio
2000 een uitgebreid literatuuroverzicht over detoxificatie van opiaten op-
* NSAID: non-steroidal anti-inflammatory drug.
88 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

gesteld (Gow00)*. De resultaten van deze verschillende overzichten geven aanleiding
tot enige nuancering van de conclusies uit de hiervoor samengevatte overzichtsartikelen
en richtlijnen.
Methadon is, vooral in het buitenland, uitvoerig onderzocht in zowel klinische als ambulante
situaties. De beste resultaten worden verkregen door, in een klinische setting en
in maximaal drie weken, de heroïne te vervangen door methadon, deze medicatie (zeer)
geleidelijk af te bouwen en eventueel optredende onthoudingsverschijnselen symptomatisch
te behandelen.
Detoxificatie met LAAM is mogelijk maar duurt lang. De ervaringen met LAAM bij
het bereiken van abstinentie zijn te beperkt om daarop conclusies te baseren en, omdat
het middel in de EU niet meer verkrijgbaar is, voor Nederland thans niet relevant.
Buprenorfine lijkt veelbelovend als hulpmiddel bij detoxificatie van zowel heroïne als
methadon. Ook ambulante detoxificatie lijkt met dit middel mogelijk. In totaal voltooit
65-100% van de patiënten de behandeling (Gow00a; in het overzicht van augustus
2000 (Gow00) zijn ook lagere percentages genoemd, overigens met plausibele verklaring).
Buprenorfine lijkt effectiever dan clonidine onthoudingsverschijnselen tegen te
gaan. Het middel zou weinig bijwerkingen hebben. Volgens de in 2001 (door ten dele
dezelfde onderzoekers) gepubliceerde richtlijnen zou combineren met naltrexon al vanaf
de tweede dag mogelijk zijn. De optredende bijwerkingen — die meestal wel behandeld
moeten worden — nemen binnen 24 uur af (Lin01).
Het aantal patiënten dat een detoxificatiebehandeling met α 2
-adrenerge agonisten afmaakt
is nauwelijks kleiner dan met methadon; ook hier geeft klinische ontgifting binnen
drie weken de beste resultaten. Tegen craving helpen deze middelen niet. De beste
resultaten bij detoxificatie van heroïne worden verkregen bij combineren met naltrexon.
Voor ambulante behandeling is lofexidine, omdat het minder bloeddrukverlagend
werkt, geschikter dan clonidine.
De resultaten bij detoxificatie van methadonpatiënten met α 2
-adrenerge agonisten
zijn onduidelijk. Onthoudingsverschijnselen lijken langer voort te bestaan dan bij afbouwen
van heroïne; toch voltooien meer patiënten de behandeling. Ook hier geeft
combineren met naltrexon goede resultaten.
Over de waarde van de ‘ultra-snelle detoxificatie’, de methode waarbij de patiënt
met behulp van (onder meer) opiaat-antagonisten binnen enkele uren wordt ontgift na-
* Dit overzicht omvat 218, ook oudere, publicaties van (al dan niet gerandomiseerde) onderzoekingen met controlegroepen;
deze bleven over na selectie uit de aanvankelijk gevonden 889 artikelen. Een meer uitgebreide samenvatting van de
conclusies is tezamen met een samenvatting van nadien gepubliceerde RCT’s, te vinden in bijlage G (separaat).
89 Abstinentie van opiaten:

dat hij onder algehele anesthesie of sedatie is gebracht, waren ten tijde van de publicatie
van het Australische overzicht nog geen conclusies te formuleren. De variabelen bij
zowel de methode als de adjunct-medicatie zijn talrijk en in 2000 waren geen rapportages
beschikbaar over onderzoek waarin deze methode werd vergeleken met andere methoden.
Inmiddels zijn in februari 2002 de eerste resultaten gepresenteerd van het Nederlandse
EDOCRA-onderzoek*. Daaruit komt naar voren dat algehele anesthesie bij detoxificatie
met een opiaat-antagonist van op methadon gestabiliseerde patiënten geen toegevoegde
waarde heeft: zowel met als zonder anesthesie zijn de resultaten (nog abstinent
één maand na detoxificatie) bevredigend (Jon02).
Naar de waarde van sedatie bij detoxificatie met opiaat-antagonisten is nog onvoldoende
onderzoek gedaan. De conclusie uit het enige afgeronde — maar tot op heden niet
gepubliceerde — gerandomiseerde onderzoek op dit gebied luidt dat bij detoxificatie
met naltrexon (van heroïne danwel van methadon) sedatie en anesthesie even effectief
zijn maar dat sedatie veiliger is. De onderzoekers adviseren dan ook de ‘ultra-snelle detoxificatie’
methode, waarbij patiënten met behulp van algehele anesthesie worden ontgift,
niet meer toe te passen. Hoewel snel instellen op naltrexon met behulp van sedatie
bij significant meer patiënten succesvol was dan instellen op naltrexon na ‘conventionele’
detoxificatie met bijvoorbeeld clonidine (99% vs 20%), bleek de methode waarop
de patiënten op naltrexon waren ingesteld voor het resultaat op langere termijn (followup
12 maanden) geen verschil te maken (Cur01).
6.3 Detoxificatie: conclusies en aanbevelingen
6.3.1 Conclusies op grond van de literatuur
De verschillende onderzoekers zijn het er over eens dat detoxificatie op zichzelf hoogstens
een eerste stap kan zijn in de behandeling van opiaatverslaving.
Instellen op en afbouwen van methadon is vooralsnog de in eerste instantie aanbevolen
en meest toegepaste methode. De beste resultaten zijn te verwachten bij een kortdurende
klinische behandeling.
Detoxificatie met buprenorfine lijkt interessant, maar qua relatieve effectiviteit —
zowel wat betreft retentie in behandeling als in aantallen patiënten die werkelijk ontgift
* EDOCRA: Effectiveness of two methods of Detoxification combined with the administration of an Opioid
antagonist and biopsychosocial rehabilitation based on the Community Reinforcement Approach. Community
Reinforcement Approach (CRA) is een cognitieve gedragsmatige methode van deconditionering en het leren
omgaan met situaties die een hoog risico inhouden (Roo97).
90 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

aken — komt dit middel voorlopig op de tweede plaats. Wel laat het zich aanzien dat
ambulante detoxificatie met buprenorfine goed mogelijk is. Ook instellen op naltrexon
naast buprenorfine lijkt mogelijk. Toezicht is daarbij noodzaak.
Een derde mogelijkheid is de onthoudingsverschijnselen die optreden bij afbouw
van opiaten te behandelen met clonidine (bij voorkeur klinisch) of lofexidine (desgewenst
ambulant). Combineren met naltrexon geeft goede resultaten. In verband met
eventueel optredende bijwerkingen (delirium, braken, diarree) moet een dergelijke gecombineerde
behandeling klinisch (of ten minste in dagbehandeling) worden gegeven.
Onthoudingsverschijnselen kunnen symptomatisch worden behandeld met onder andere
benzodiazepinen, antidepressiva, NSAID’s, metoclopramide (tegen misselijkheid en
maagkrampen), anti-diarrhoeica. Of α 2
- adrenerge agonisten.
Bedacht moet worden dat het al dan niet in behandeling blijven van de patiënten —
en daarmee het resultaat van de behandeling — in belangrijke mate wordt bepaald door
de mate waarin de bijwerkingen van de behandeling opwegen tegen de onthoudingsverschijnselen
zelf.
In alle gevallen is psychosociale ondersteuning van wezenlijk belang.
6.3.2 Overwegingen van de commissie
De gevolgde evidence-based benadering houdt in dat de commissie naast de resultaten
van gerandomiseerde onderzoekingen met controlegroepen ook andere overwegingen
in haar beschouwingen betrekt. Resultaat daarvan kan zijn dat de plaats van de in de
vorige paragraaf besproken middelen in bepaalde gevallen wisselt.
Zo kan het aantrekkelijk zijn een alternatief te hebben dat, zoals buprenorfine, niet
het stigma draagt dat methadon voor sommigen heeft en waarvan de onthoudingsverschijnselen
bij afbouw milder zijn dan die van methadon. Bovendien lijkt het perspectief
van detoxificatie met buprenorfine op de langere termijn gunstig:
instellen op naltrexon na buprenorfine lijkt gemakkelijker te gaan dan na methadon
en na een kortere opiaatvrije periode waardoor terugvalpreventie meer kans van
slagen zou hebben
buprenorfine kan al snel (na twee dagen) worden gecombineerd met naltrexon; de
optredende onthoudingsverschijnselen — die meestal wel behandeld moeten worden
— nemen binnen 12 tot 24 uur af
wanneer detoxificatie niet lijkt te slagen, is overgaan op een onderhoudsbehandeling
met buprenorfine goed mogelijk
bij onvoldoende resultaat kan gemakkelijk van buprenorfine op methadon worden
overgegaan.
91 Abstinentie van opiaten:

Als bijkomend voordeel kan worden genoemd dat, zeker voor huisartsen maar wellicht
ook in penitentiaire inrichtingen, de drempel om opiaatverslaafden te behandelen lager
zal zijn wanneer de partiële opiaat-agonist buprenorfine beschikbaar is.
Ter detoxificatie van bepaalde opiaatverslaafden en in bepaalde situaties kan het van
belang zijn over een alternatief te beschikken voor (partiële) opiaat-agonisten of -antagonisten
dat snel werkt en dat minder hypotensie geeft dan clonidine. Het laat zich aanzien
dat lofexidine een dergelijk alternatief kan vormen. Uit recent onderzoek zijn aanwijzingen
naar voren gekomen dat de combinatie van lofexidine met naltrexon snelle
detoxificatie mogelijk maakt zonder dat daarbij een ernstig onthoudingssyndroom optreedt
(Akh99, Bun00). Als dit ook in de Nederlandse situatie blijkt te gelden, bestaat
de mogelijkheid dat verschillende behandelaars aan deze methode de voorkeur zullen
geven.
6.3.3 Aanbevelingen
Op grond van de farmacologie van buprenorfine, de resultaten van patiëntgebonden onderzoek
en aanwijzingen uit de klinische praktijk adviseert de commissie het therapeutisch
arsenaal dat in Nederland voor detoxificatie van opiaatverslaafden ter beschikking
staat met buprenorfine in adequaat gedoseerde sublinguaal-tabletten (‘high dose buprenorfine’)
uit te breiden. Dit dient gepaard te gaan met een gedegen introductieprogramma
(zie 11.7).
Ter detoxificatie van bepaalde opiaatverslaafden kan het wenselijk zijn over een alternatief
te beschikken voor (partiële) opiaat-agonisten of -antagonisten. Omdat lofexidine
minder hypotensie geeft dan het thans in dergelijke gevallen veelal toegepaste clonidine,
acht de commissie het van belang dat voor de Nederlandse verslavingszorg lofexidine
ter beschikking komt.
6.4 Terugvalpreventie
6.4.1 Farmacologische principes
Na detoxificatie kan op verschillende wijze worden geprobeerd terugval te voorkómen.
In 2.6 werd aangegeven dat terugval een van de grootste problemen vormt bij de behandeling
van verslaving. In hoofdstuk 4 werden drie algemene farmacotherapeutische
principes genoemd volgens welke terugval kan worden voorkómen: 1) vermindering
van het positieve effect van de verslavende stof, 2) vermindering van de craving en 3)
het bewerkstelligen van een aversieve reactie bij gebruik van de verslavende stof.
92 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Ad 1). Toediening van de opiaat-antagonist naltrexon kan voorkomen dat heroïneverslaafden
een roes ervaren; patiënten worden daarom na detoxificatie dikwijls op dit
middel ingesteld. Hoewel men het er over eens is dat naltrexon een ‘ideaal’ middel is
— niet verslavend, geen tolerantie, lang werkend, orale toediening, niet attractief voor
doorverkoop — blijkt de uitval in de praktijk zeer groot. Dit zou niet alleen toe te
schrijven zijn aan de bijwerkingen — deze zijn veelal van gastro-intestinale aard* en
voorbijgaand (en daarmee moeilijk te onderscheiden van de onthoudingsverschijnselen);
ook angst en dysforie komen voor (Cro85, APA95, Bes96) — maar vooral aan het
ontbreken van enig positief gevoel (O’Br97, Tai97, Joh00, Cur01, AMTA01). Carroll
adviseert dit te compenseren met contingency-management** of via het inschakelen
van een vriend of familielid (Car01).
De weg waarlangs de voor het volhouden van de therapie benodigde motivatie
wordt bereikt, blijkt van minder belang. Afhankelijk van de lokale zeden en gewoonten
zijn goede resultaten vermeld van de invloed van een hechte familieband (Zuid-Europa),
van dwangbehandeling (VS, Maleisië) en van de ‘community reinforcement approach’
(CRA) (Nederland). Gebleken is dat toezicht op medicatie-inname, psychosociale
ondersteuning en aanmoedigingen in materiële vorm (‘incentives’) helpen. Maar
dat geldt voor alle verslaafden, onder welk behandelregime dan ook.
Naltrexon kan dagelijks, maar desgewenst ook om de dag of eens per drie dagen
worden ingenomen. Ter bevordering van de therapietrouw zijn naltrexon-implantaten
en, recent, een depot-preparaat ontwikkeld (een injectievorm die een maand werkt
wordt in de VS in een multicenter trial onderzocht). Vooral de laatstgenoemde vorm
lijkt veelbelovend. Desalniettemin kan worden verwacht dat alleen zeer gemotiveerde
patiënten zich hiervoor zullen aanmelden.
De commissie wijst er wel op dat naltrexon, zoals elke antagonist, een ‘up-regulatie’
— Yoburn95 spreekt van ‘antagonist-induced supersensitivity’ (Yob95; zie ook
Tem82) — van de receptoren veroorzaakt (Sim97). Daarom zou enerzijds de kans dat
patiënten ook na staken van de naltrexonbehandeling abstinent blijven toenemen naarmate
zij de behandeling langer volhouden; anderzijds houdt hervatten van het opiaatgebruik
na medicatie met naltrexon het risico van overdosering in. De receptor-upregulatie
kan al optreden na enkele weken en maanden tot jaren na staken van de behandeling
blijven voortbestaan.
Tot op heden is weinig bekend over de veiligheid van langdurig gebruik van naltrexon.
Melding is gemaakt van sterfte korte tijd na het staken van de medicatie maar
* De meeste anti-diarreemiddelen werken niet bij patiënten bij wie de opiaatreceptoren door naltrexon zijn geblokkeerd.
Octreotide vormt dan een goed alternatief — zij het dat dit middel alleen in injectievorm beschikbaar is.
** Contingency management: een systeem van aanmoediging en ontmoediging dat erop gericht is druggebruik minder
aantrekkelijk te maken en abstinentie aantrekkelijker (Gri00). In de praktijk vaak: het in het vooruitzicht stellen van
een beloning (geld, privileges) voor gewenst gedrag. Ook: leren omgaan met situaties die een hoog risico inhouden.
93 Abstinentie van opiaten:

ook geruime tijd later; oorzaak was in alle gevallen een overdosis heroïne (Mio97,
Bre01, Cur01, Dég01, Shi01). Een duidelijke waarschuwing aan de patiënten is dan
ook op zijn plaats.
Ad 2). Ter vermindering van craving wordt wel gebruik gemaakt van antidepressiva.
Zolang echter de aan craving ten grondslag liggende neurofysiologische veranderingen
in de hersenen niet zijn opgehelderd, kunnen geen specifieke geneesmiddelen ter behandeling
worden ontwikkeld. Vooralsnog valt van gedragstherapieën ((CRA), contingency
management, cue-exposure (APA95)) het meest te verwachten. Ook verschillende
vormen van acupunctuur en electrostimulatie worden toegepast. Hoewel soms goede
resultaten worden gemeld, is de methode niet systematisch onderzocht (Rie90,
McL93a, NIH97).
Ad 3): Voor toepassing van het derde farmacologische principe, het bewerkstelligen
van een aversieve reactie bij gebruik van de verslavende stof, zijn bij opiaatverslaving
geen medicamenten beschikbaar: een op naltrexon ingestelde patiënt zal bij gebruik
van opiaten weliswaar geen roes ervaren, maar evenmin een aversieve reactie vertonen.
6.4.2 Overzichtsartikelen en richtlijnen
In bijlage G* is beschreven wat in de in 6.3.1 genoemde overzichten en richtlijnen ten
aanzien van terugvalpreventie wordt geadviseerd. Voor feitelijke terugvalpreventie
staat alleen naltrexon ter beschikking. Vaak wordt methadon als eerste keus geadviseerd,
hetgeen betekent dat onder ‘terugval’ wordt verstaan: terugval in gebruik van illegale
opiaten. Ook LAAM en buprenorfine worden genoemd. Zoals hiervoor aangegeven,
is LAAM echter inmiddels in de lidstaten van de Europese Unie niet meer verkrijgbaar.
Duidelijk is dat terugval een probleem vormt waarvoor, wanneer totale onthouding
van opiaten het behandeldoel is, farmacotherapie op zichzelf meestal geen afdoende
oplossing biedt. Psychosociale ondersteuning is bij terugvalpreventie van cruciaal belang.
6.4.3 (Gerandomiseerde) onderzoekingen met controlegroepen (RCT’s)
Publicaties betreffende onderzoek (gerandomiseerd, met controlegroepen) naar de resultaten
van terugvalpreventie na detoxificatie waarbij volledige onthouding van opiaten
wordt beoogd zijn schaars. Voor zover te achterhalen, publiceerden alleen Gerra
* De bijlagen F, G en H worden separaat gepubliceerd.
94 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

e.a. in 1995 de resultaten van een dergelijk onderzoek. Zij vonden dat een gedurende
drie maanden voortgezette onderhoudsbehandeling met naltrexon (na detoxificatie met
clonidine en met eens per week psychotherapie) ook na zes maanden nog merkbaar resultaat
gaf (Ger95a).
Wel zijn verschillende onderzoekingen gaande waarbij medicamenteuze terugvalpreventie
wordt nagestreefd door de patiënten gedurende langere tijd (enkele maanden
tot een jaar) naltrexon voor te schrijven (Sta01).
Uit de eerste resultaten van het EDOCRA-onderzoek blijkt dat een behandeling
met naltrexon in combinatie met CRA terugval in de eerste maand na detoxificatie effectief
kan voorkomen. Een dergelijke behandeling is evenwel slechts voor een bepaalde
groep patiënten geïndiceerd en zal alleen onder duidelijk omschreven voorwaarden
kunnen worden toegepast (Jon02). Gegevens omtrent de effectiviteit van deze methode
op de langere termijn zijn nog niet beschikbaar.
6.4.4 Overig onderzoek
Verschillende onderzoekers berichten dat opiaatverslaafden zich liever melden voor
een onderhoudsbehandeling dan voor detoxificatie. De algemene ervaring is dat, als
toch tot detoxificatie wordt besloten, de overgrote meerderheid van de patiënten na al
dan niet geleidelijk staken van een methadontherapie terugvalt*. Om dit te voorkomen,
is op verschillende wijzen gepoogd patiënten na het afbouwen van methadon in te stellen
op naltrexon. Wil men echter de sterke onthoudingsverschijnselen die opiaat-antagonisten
teweeg brengen voorkomen, dan moet een opiaatvrije periode van 2 tot 10 dagen**
worden aangehouden.
Om terugval in deze, zeer kritieke, periode te vermijden, kunnen de optredende
onthoudingsverschijnselen (onder meer) met een α 2
-adrenerge agonist worden behandeld.
Probleem is dat deze middelen de optredende craving niet doen verminderen. Dit
kan in sommige gevallen worden ondervangen door de patiënt met behulp van
α 2
-adrenerge agonisten te detoxificeren en hem daarnaast of direct daarna in te stellen
op naltrexon, maar ook dan is het resultaat ongewis.
Na afbouwen van buprenorfine zou de patiënt sneller op naltrexon kunnen worden
ingesteld dan na methadon (0 tot 4 dagen), zij het dat dan wel onthoudingsverschijnselen
optreden. De intensiteit daarvan is afhankelijk van het tijdstip van toediening en
van de aanvangsdosering naltrexon. Zoals aangegeven bij detoxificatie, zou al vanaf de
tweede dag van de buprenorfinebehandeling daarnaast insluipend naltrexon kunnen
worden gedoseerd. De optredende onthoudingsverschijnselen — die meestal zodanig
* Zie publicaties over verschillende observationele onderzoekingen (oa Gos86,87,89; Bro00). Informatie over
de Nederlandse situatie: zie hoofdstuk 10.
** Gowing adviseert nader onderzoek te doen naar de juiste termijn (Gow00). Volgens de bijsluiter: 7-10 dagen.
95 Abstinentie van opiaten:

zijn dat behandeling nodig is — nemen binnen 12 tot 24 uur af. Hoe het deze patiënten
op de langere termijn vergaat is niet onderzocht. Volgens sommige onderzoekers zou
de wijze van instellen op naltrexon daarvoor niets uitmaken (Cur99a,01; Häm01,
Sau01).
Evenmin is onderzocht of abstinentie kan worden gehandhaafd na afbouw en staken
van een — geruime tijd volgehouden — naltrexonmedicatie. De tot op heden opgedane
ervaring is dat 90 tot 95% van de patiënten de naltrexonbehandeling voortijdig
staakt.
Bij sommige patiënten is geprobeerd met behulp van psychosociale interventies tijdens
langdurige opneming terugval te voorkomen. Meestal echter zal het noodzakelijk blijken
het gebruik van de (partiële) opiaat-agonist of -antagonist geruime tijd voort te zetten.
Overigens: uit verschillende onderzoekingen is naar voren gekomen dat slechts een
kleine minderheid van de patiënten die uiteindelijk abstinent worden, dit toeschrijft aan
de hulpverlening (Ang84, Sch00, Kor01).
6.5 Terugvalpreventie: conclusies en aanbevelingen
6.5.1 Conclusies op grond van de literatuur
Preventie van terugval in opiaatgebruik na detoxificatie is problematisch. Na afbouwen
van methadon valt 90-95% van de patiënten terug.
De beste resultaten lijken te worden bereikt door de patiënt te detoxificeren met een
α 2
- adrenerge agonist en hem daarnaast of direct daarna op naltrexon in te stellen. Naltrexon
voldoet echter alleen bij gemotiveerde patiënten; de overgrote meerderheid
staakt de behandeling voortijdig. Een goed nazorgprogramma waarin voldoende psychosociale
ondersteuning wordt verleend, kan de uitval beperken.
Wanneer men besluit te volstaan met het voorkomen van terugval in gebruik van
illegale opiaten, kan een onderhoudsdosering methadon of buprenorfine worden voorgeschreven.
6.5.2 Overwegingen van de commissie
Het is mogelijk dat nader onderzoek zal bevestigen dat instellen op naltrexon na afbouw
van buprenorfine tot gunstiger resultaten leidt dan na afbouw van methadon omdat
de opiaatvrije periode vóór toediening van een opiaat-antagonist na buprenorfine
korter kan zijn. Ook zou instellen op naltrexon tijdens detoxificatie met buprenorfine
96 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

tot goede resultaten kunnen leiden; dit kan binnen een week. De optredende onthoudingsverschijnselen
nemen af binnen 24 uur na de eerste dosis naltrexon.
Hoewel naltrexon in theorie zeer geschikt is ter preventie van terugval in opiaatgebruik,
blijkt de therapietrouw in de praktijk minimaal. Wellicht zullen de behandelresultaten
met het ter beschikking komen van de inmiddels ontwikkelde depot-vorm verbeteren.
Wel wordt in toenemende mate gewaarschuwd voor het risico van overdosering
als de patiënt na staken van de naltrexonmedicatie terugvalt.
6.5.3 Aanbevelingen
De commissie acht het noodzakelijk voorwaarden te creëren waaronder na detoxificatie
een vervolgbehandeling ter preventie van terugval kan worden gegarandeerd. In bepaalde
gevallen kan het aangewezen zijn een vervolgbehandeling onder drang in te
stellen. De daartoe ter beschikking staande mogelijkheden worden omschreven in het
Gezondheidsraadadvies Behandeling van drugverslaafde gedetineerden (GR02).
6.6 In onbruik geraakte en onvoldoende op effect geëvalueerde middelen
Het is de commissie bekend dat met vele andere dan de hier genoemde geneesmiddelen
is geprobeerd opiaatverslaafden van hun verslaving af te helpen. De rapportages daaromtrent
betreffen voornamelijk casuïstische mededelingen, zijn fragmentarisch, vermelden
geen of nauwelijks follow-up of gaan over onderzoek zonder controlegroep. De
commissie neemt daarom omtrent deze middelen vooralsnog geen standpunt in.
Andere middelen zijn in onbruik geraakt. Een daarvan, propoxyfeen, wil de commissie
toch vermelden. Dit van methadon afgeleide synthetische opiaat werd in de jaren
zeventig van de vorige eeuw toegepast ter detoxificatie van opiaatverslaafden. Het
bleek evenwel dat patiënten aan het gebruikte propoxyfeen-HCl verslaafd konden raken;
ook werden gevallen van overdosering en sterfte gerapporteerd. Verwacht werd
dat propoxyfeen-napsylaat minder problemen zou geven omdat deze vorm slecht in water
oplosbaar is en daardoor langzamer wordt geresorbeerd (Ina74). Uit verschillende
onderzoekingen bleek evenwel dat dit middel vrij veel bijwerkingen veroorzaakte
(Ina74a) en dat met methadon minder onthoudingsverschijnselen optraden (Ten75).
Voor zover de commissie heeft kunnen nagaan, is na 1982 is niet meer over propoxyfeen
bij de detoxificatie van opiaatverslaafden gepubliceerd (Ten82).
Gezien de aandacht die, vooral in de Verenigde Staten, met een zekere regelmaat aan
ibogaïne wordt besteed, wil de commissie ook enige — waarschuwende — woorden
wijden aan dit, in Nederland niet als geneesmiddel geregistreerde, product.
97 Abstinentie van opiaten:

Ibogaïne is een alkaloïde dat voorkomt in de wortels van Tabernantha Iboga, een
plant die groeit in equatoriaal Afrika. Het middel heeft hallucinogene eigenschappen,
vergelijkbaar met die van LSD. Gebruik doet mensen zich openstellen voor contacten
waardoor het mogelijk kan zijn ook moeilijk bereikbare groepen psychosociale ondersteuning
te bieden.
Sedert in het begin van de jaren zestig van de vorige eeuw toevallig werd ontdekt
dat ibogaïne bij drugsverslaafden onthoudingsverschijnselen en craving kan onderdrukken,
is het middel geprobeerd bij de behandeling van afhankelijkheid van allerlei middelen:
opiaten, stimulantia, alcohol, nicotine. Daarbij bleken talrijke bijwerkingen op te
treden: gewichtsverlies, extreme gevoeligheid voor geluid en licht, motorische stoornissen
en verlamming, diarree, misselijkheid, braken, vermoeidheid en lusteloosheid, slapeloosheid,
scheelkijken. Bovendien bestaat de vrees dat gebruikers van ibogaïne in
een onomkeerbare psychose geraken (Sheppard in een interview in Mainline (Jon94)).
Het werkingsmechanisme van ibogaïne is niet precies bekend; aangenomen wordt
dat het zich — onder andere — bindt aan de κ-opiaatreceptoren en invloed heeft op de
dopamine- en serotoninesystemen (zie oa Ree99). Serieus klinisch onderzoek ontbreekt.
Wel blijven met een zekere regelmaat artikelen verschijnen over ibogaïne
(She94, Lin98, Mas98a, Alp99). Ook wordt een internetsite bijgehouden*.
6.7 Medicamenteuze interventies bij het bereiken van abstinentie van opiaten:
advies voor de praktijk
Veel geneesmiddelen en behandelstrategieën zijn effectief gebleken bij de behandeling
van drugverslaving. Ondanks de overvloedige literatuur zijn echter tot op heden geen
wetenschappelijk onderbouwde criteria beschikbaar op grond waarvan kan worden beslist
welk middel bij welke verslaafde in welk stadium van zijn verslaving de voorkeur
zou verdienen. Bovendien wijken zowel de beschreven onderzoekspopulaties — qua
samenstelling en qua therapietrouw — als de behandelsituaties in de regel sterk af van
de patiëntenpopulatie die zich hier te lande voor behandeling meldt. Zich bewust van
deze beperkingen komt de commissie tot onderstaand algemeen advies.
De meeste kans op het daadwerkelijk bereiken van abstinentie bestaat wanneer dit doel
wordt gesteld op een moment dat de patiënt, volgens hemzelf en volgens zijn behandelend
arts, daar aan toe is en zijn persoonlijke en sociale omstandigheden gunstig zijn.
De commissie waarschuwt voor te hoge verwachtingen van stabiele abstinentie als behandeldoel,
zeker bij patiënten die langdurig aan opiaten verslaafd zijn.
* http://www.ibogaine.desk.nl
98 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Het bereiken van abstinentie verloopt in twee fasen: detoxificatie en terugvalpreventie.
Detoxificatie is gecontra-indiceerd wanneer geen adequate terugvalpreventie is
geregeld.
Het is raadzaam een patiënt voor de eerste fase, de detoxificatie van opiaten, gedurende
maximaal drie weken op te nemen. Men vervangt de kortwerkende heroïne door
een equivalente dosering van het langwerkende methadon en bouwt dit geleidelijk af.
Wanneer zich, ondanks voldoende hoge aanvangsdosering en geleidelijk afbouwen —
individueel te bepalen — onthoudingsverschijnselen voordoen, kunnen deze zo nodig
symptomatisch worden behandeld. De meeste problemen doen zich voor wanneer de
methadondosering onder de 40 mg per dag komt. Het kan helpen de dosis dan te verdelen
over twee of meer porties per dag.
Voor de eveneens langwerkende partiële agonist buprenorfine lijkt bij de detoxificatie
van heroïneverslaafden een plaats te bestaan naast de volledige agonist methadon.
In dit geval wordt heroïne — na een opiaatvrije periode van ten minste 6 uur en bij
voorkeur pas wanneer onthoudingverschijnselen gaan optreden — vervangen door buprenorfine
in een equivalente dosering die geleidelijk wordt afgebouwd. Hoewel goede
resultaten zijn gerapporteerd bij afbouw in 10 dagen tot drie weken, is de kans op terugval
kleiner wanneer voor de afbouwperiode enkele maanden worden uitgetrokken.
Dit geldt overigens ook voor methadon. Wanneer de patiënt hoge doseringen heroïne
gebruikt, kan het nodig zijn het eerste traject met methadon af te bouwen. De eerste dosis
buprenorfine kan worden gegeven 24 uur na de laatste dosis methadon.
Buprenorfine is ook geschikt om patiënten die op methadon zijn ingesteld te ontgiften.
Men geeft dan eerst gedurende twee tot drie dagen een equivalente dosering buprenorfine
en bouwt deze vervolgens geleidelijk af. Wanneer dit noodzakelijk mocht zijn,
kan afbouw van buprenorfine in drie dagen (bij voorkeur klinisch).
Bij afbouwen van buprenorfine treden over het algemeen minder onthoudingsverschijnselen
op dan bij afbouwen van methadon. Wanneer zich toch onthoudingsverschijnselen
voordoen, moeten deze symptomatisch worden behandeld.
Wanneer de onthoudingsverschijnselen met α 2
-adrenerge agonisten worden behandeld
(toediening zo nodig meerdere malen per dag), kunnen opiaten vrij snel worden afgebouwd
(in 4-10 dagen). Mede daarom is behandeling met deze middelen voor bepaalde
patiënten een goed alternatief. Omdat lofexidine minder hypotensie geeft dan clonidine,
is met lofexidine eventueel ambulante detoxificatie mogelijk. Heroïneverslaafden
kan men desgewenst eerst enkele dagen op methadon stabiliseren. Vervolgens kan, tijdens
de afbouw van methadon, de α 2
-adrenerge agonist insluipend worden gedoseerd.
Detoxificatie met naltrexon zonder meer lijkt, gezien de heftige onthoudingsverschijnselen
die daarbij optreden, niet raadzaam. Ontgiften met naltrexon met adequate behan-
99 Abstinentie van opiaten:

deling van de onthoudingsverschijnselen lijkt bij bepaalde, gemotiveerde patiënten bevredigende
resultaten te geven. Toediening van algehele anesthesie lijkt hierbij geen
meerwaarde te hebben. Een oordeel over het eventuele nut van sedatie bij deze procedure
kan de commissie vooralsnog niet geven.
Detoxificatie van zwangere vrouwen wordt over het algemeen ontraden* omdat eventuele
onthoudingsverschijnselen en terugval in heroïnegebruik het risico van vroeggeboorte
en spontane abortus kunnen vergroten. Wanneer een zwangere vrouw absoluut
wil afkicken, wordt geadviseerd dit niet vóór de 14e week van de zwangerschap te
doen (risico van spontane abortus) en niet later dan de 32e week (risico van vroeggeboorte
of foetale sterfte) en altijd onder begeleiding (Lug96, Wan99, Fis00). Geleidelijk
afbouwen van methadon verdient de voorkeur (GCM99). Detoxificatie met behulp
van een α 2
-adrenerge agonist zou mogelijk zijn wanneer slechts geringe onthoudingsverschijnselen
optreden (Das98). Over eventuele effecten van buprenorfine op de ongeborene
zijn nog onvoldoende gegevens beschikbaar. Hetzelfde geldt ten aanzien van
het geven van borstvoeding tijdens een behandeling met buprenorfine. Ook omtrent het
gebruik van naltrexon door zwangeren is onvoldoende informatie beschikbaar.
Terugval vormt een probleem waarvoor, wanneer totale onthouding van opiaten het behandeldoel
is, de tot op heden ter beschikking staande farmacotherapeutische mogelijkheden
geen afdoende oplossing bieden. Het enige medicament dat ter beschikking staat
is de bij de patiënten weinig geliefde opiaat-antagonist naltrexon. Bij patiënten die voor
de behandeling gemotiveerd zijn kan naltrexon echter op adequate wijze terugval voorkomen.
Innemen om de dag of om de twee dagen is mogelijk.
Instellen op naltrexon na afbouw van opiaat-agonisten vereist een opiaatvrije periode
van enkele (2-10) dagen. De kans op terugval in deze periode is zeer groot. Hoewel na
afbouw van een partiële opiaat-agonist zoals buprenorfine deze periode met enkele dagen
kan worden bekort (afbouw in 0-4 dagen) en de onthoudingsverschijnselen milder
zijn, blijft de kans op succes beperkt. Wel kan naltrexon insluipend naast buprenorfine
worden gegeven (vanaf de tweede behandeldag, te beginnen met 12,5 mg per dag). De
optredende onthoudingsverschijnselen — die meestal wel behandeld moeten worden —
nemen binnen 12 tot 24 uur af. Toezicht is tijdens de eerste week van de behandeling
noodzakelijk.
Ook wanneer wordt gekozen voor detoxificatie met behulp van α 2
-adrenerge agonisten,
kan de patiënt ter preventie van terugval naast of direct na deze middelen op
naltrexon worden ingesteld. In verband met eventueel optredende bijwerkingen moet
* In verschillende publicaties wordt vermeld dat om ethische redenen met verslaafde zwangere vrouwen
geen RCT’s zijn uitgevoerd.
100 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

een dergelijke gecombineerde behandeling klinisch (of ten minste in dagbehandeling)
worden gegeven.
Voor de resultaten op langere termijn lijkt het niet uit te maken op welke wijze de patiënt
op naltrexon is ingesteld. Wel blijkt de kwaliteit van het terugvalpreventie-programma
bepalend voor de therapietrouw — en daarmee voor het behandelresultaat. Bij
eventueel optredende diarree tijdens een behandeling met naltrexon moet men er rekening
mee houden dat de meeste anti-diarreemiddelen niet werken bij patiënten bij wie
de opiaatreceptoren door naltrexon zijn geblokkeerd. Octreotide kan dan een goed alternatief
vormen, zij het dat dit middel alleen in injectievorm beschikbaar is.
Medicamenteuze terugvalpreventie moet veelal gedurende een jaar (gerekend vanaf
de laatste terugval) worden voortgezet. Een waarschuwing voor overdosering bij hernieuwd
gebruik van heroïne na staken van de naltrexonmedicatie is imperatief.
De commissie verwacht dat met het ter beschikking komen van naltrexon als depotpreparaat
de toepasbaarheid van het middel zal kunnen toenemen.
Zowel bij detoxificatie als bij terugvalpreventie is psychosociale ondersteuning essentieel.
Voorlichting van niet alleen de patiënt maar ook iemand uit diens directe omgeving
omtrent de verschillende aspecten van verslaving, het doel en de duur van de behandeling
en de te verwachten bijwerkingen vergroot de kans op het bereiken van het behandeldoel
dan ook aanzienlijk. Bedacht moet worden dat ook de ondersteunende persoon
ondersteuning nodig heeft!
Ongeacht het behandeldoel geldt dat
eventuele (psychiatrische en somatische) comorbiditeit gericht moet worden behandeld
tegelijk met de behandeling van de opiaatverslaving de frequent voorkomende verslaving
aan andere middelen moet worden aangepakt; in bepaalde gevallen zal een
gefaseerde aanpak de beste resultaten geven
de behandeling te allen tijde professioneel en dus humaan moet zijn: gericht op het
verminderen danwel voorkómen van pijn, leed en ongemak.
101 Abstinentie van opiaten:

102 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Hoofdstuk
7
Stabilisatie van verslaving aan opiaten
7.1 Onderhoudsbehandeling
Bij de behandeling van langer bestaande opiaatverslaving is het niet altijd reëel abstinentie,
dus genezing, als eerste behandeldoel na te streven. Bij patiënten die het —
soms bij herhaling — niet lukt hun medicatie met een (partiële) opiaat-agonist geheel
af te bouwen, is het (voorlopig) voortzetten daarvan aangewezen. Men spreekt van onderhoudsbehandeling
en geeft het middel in een zodanige dosering dat geen onthoudingsverschijnselen
optreden en dat craving wordt voorkómen of verminderd. Terugvalpreventie
krijgt bij deze categorie de betekenis van: voorkómen van terugval in gebruik
van illegale opiaten.
Lukt het niet een patiënt met een onderhoudsbehandeling gedurende langere tijd
van het gebruik van illegale opiaten af te houden, dan wordt de beperking van risico of
schade (‘harm reduction’, ‘risk minimisation’) het behandeldoel. Geaccepteerd wordt
dan dat de patiënt verschillende (legale en illegale) middelen blijft (bij)gebruiken. Belangrijk
nevendoel van een dergelijke behandeling is het in stand houden van een regelmatig
contact met de hulpverlening omdat dat de mogelijkheid biedt tot interventies ter
verbetering van de lichamelijke en geestelijke gezondheid en tot het bieden van hulp bij
maatschappelijke problemen (huisvesting, financiën, dagbesteding).
Over het algemeen zal een onderhoudsbehandeling ambulant plaatsvinden. Terwijl
voor bepaalde patiënten dagelijks contact noodzakelijk is (Kra99), kan aan stabiele en
goed ingestelde patiënten de benodigde medicatie voor een langere periode worden
103 Stabilisatie van verslaving aan opiaten

meegegeven. Ook het onderzoek naar onderhoudsbehandelingen betreft over het algemeen
ambulante patiënten.
Er zijn evenwel situaties denkbaar waarin het de voorkeur verdient een patiënt ook
voor een onderhoudsbehandeling op te nemen (bijvoorbeeld in een therapeutische gemeenschap),
maar ook kan een onderhoudsbehandeling, als daarvan meer heil wordt
verwacht dan van detoxificatie, aangewezen zijn in een tbs-kliniek of een penitentiaire
inrichting (GR02).
7.2 Recente informatie
7.2.1 Overzichtsartikelen en richtlijnen
De commissie heeft betreffende de onderhoudstherapie bij opiaatverslaafden allereerst
de meest recente overzichtsartikelen en richtlijnen bestudeerd*.
Ook bij deze doelstelling is met methadon de meeste ervaring opgedaan. Men is er
de laatste jaren van overtuigd geraakt dat de dosering individueel moet worden bepaald;
waar voor de ene patiënt 40 mg/dag voldoende is, kan voor de ander meer dan
100 mg/dag nodig zijn om bijgebruik van opiaten tegen te gaan of uitval uit de behandeling
te voorkomen. Langdurig voortzetten van de behandeling blijkt vaak noodzakelijk,
soms levenslang.
Het alternatief LAAM wordt, gezien de verwantschap met methadon, daarmee over het
algemeen in een adem genoemd. Ten gevolge van de lange werkingsduur van LAAM
kan worden volstaan met om de dag of drie maal per week innemen, hetgeen voor bepaalde
patiënten en in bepaalde behandelsituaties een voordeel kan zijn. Behoedzaam
instellen van de patiënten is noodzakelijk: ten gevolge van de lange werkingsduur kan
accumulatie optreden met het risico van overdosering en uitval.
De ervaring met dit middel is beperkt gebleven, want na een voorlopige waarschuwing
in januari 2001 heeft de Committee of Proprietary Medicinal Products (CPMP) in
april van dat jaar bevestigd dat zich als gevolg van het gebruik van LAAM levensbedreigende
hartritmestoornissen konden voordoen. Men achtte de risico’s van dien aard
dat werd geadviseerd aan nieuwe patiënten geen LAAM voor te schrijven en patiënten
die op LAAM waren ingesteld over te zetten op een ander middel (bijvoorbeeld methadon)
danwel de medicatie af te bouwen. Patiënten werd aangeraden contact op te nemen
met hun behandelaars maar niet op eigen gelegenheid abrupt de medicatie te staken.
* Een overzicht daarvan is te vinden in bijlage H (separaat).
104 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Inmiddels heeft de Europese Commissie op advies van het CPMP de handelsvergunning
voor LAAM in de lidstaten van de Europese Unie opgeschort (EMEA01). In
de Verenigde Staten heeft de FDA in samenwerking met de fabrikant de waarschuwing
doen uitgaan dat LAAM levensbedreigende hartproblemen kan geven (verlengde QTtijden
en ernstige ritmestoornissen). Geadviseerd wordt het middel uitsluitend voor te
schrijven aan patiënten die op geen enkele andere wijze kunnen worden behandeld en
die geen medicamenten gebruiken die het QT-interval kunnen verlengen (Sch01).
Omdat wel verschillende vergelijkende onderzoekingen met LAAM zijn gedaan,
komt het middel in de in dit advies opgenomen literatuuroverzichten toch ter sprake.
Buprenorfine wordt veelbelovend genoemd, al is met gebruik van dit middel als onderhoudstherapie,
zeker op de wat langere termijn, nog betrekkelijk weinig ervaring. Buprenorfine
kan om de dag — of zelfs twee maal per week — worden ingenomen. Als
bijkomend voordeel wordt genoemd dat het afbouwen of onderbreken van een behandeling
met buprenorfine met minder onthoudingsverschijnselen gepaard zou gaan dan
bij methadon het geval is.
Intraveneuze toediening van heroïne en methadon wordt, als mogelijkheid voor een onderhoudsbehandeling
bij bepaalde patiënten, slechts in de Nederlandse en Britse overzichten
vermeld. Het Australische overzicht meldt alleen heroïne iv. Zeker in het begin
van de behandeling is, volgens deze bronnen, streng toezicht op het gebruik van medicatie
in deze vorm vereist.
7.2.2 (Gerandomiseerde) onderzoekingen met controlegroepen
De commissie heeft gezocht naar artikelen waarin verslag wordt uitgebracht van (dubbelblinde)
gerandomiseerde onderzoekingen naar het effect van verschillende onderhoudsbehandelingen
bij opiaatverslaving*.
Slechts enkele gerandomiseerde onderzoekingen met controlegroep zijn gevonden
waarin wordt gerapporteerd over de effectiviteit van methadon als onderhoudsbehandeling**.
Daaruit komt naar voren dat, over het algemeen, patiënten die op hogere doseringen
zijn ingesteld minder opiaten bijgebruiken. Op bijgebruik van andere middelen
(cocaïne, benzodiazepinen) lijkt methadon geen invloed te hebben. Pogingen tot afbouw
van de medicatie leiden over het algemeen tot uitval uit het onderzoek en terugval
in illegaal opiaatgebruik.
* Voor een overzicht van deze artikelen: zie bijlage H (separaat).
** Wel zijn daarnaast de resultaten van honderden onderzoekingen gepubliceerd die volgens minder strikt
protocol werden uitgevoerd.
105 Stabilisatie van verslaving aan opiaten

Met intraveneus toegediende methadon is slechts één RCT uitgevoerd (Str00).
Hoewel de behandelresultaten in beide groepen (methadon in orale vorm of methadon
iv (onder toezicht)) vergelijkbaar waren, was de satisfactie van de patiënten in de ivgroep
significant groter. De auteurs achten het van belang nader te onderzoeken voor
welke categorie patiënten onderhoudsbehandeling met iv-methadon geïndiceerd zou
zijn.
In tegenstelling tot aanvankelijke berichten bleek LAAM sterker dan methadon. Dit
kan de oorzaak zijn van de in eerder onderzoek gerapporteerde grote uitval: LAAM
werd aanvankelijk te hoog gedoseerd waardoor frequent bijwerkingen* optraden. De
invloed op bijgebruik is vergelijkbaar met die van methadon. Als voordeel wordt genoemd
dat LAAM voor verslaafden een minder negatieve klank heeft dan methadon.
Zoals vermeld in 7.2.1 is LAAM echter in de lidstaten van de Europese Unie niet meer
verkrijgbaar.
Met buprenorfine is de laatste jaren vrij veel onderzoek gedaan: zowel naar de effectiviteit
in vergelijking met methadon en met clonidine (gekeken is naar uitval, bijgebruik,
mogelijkheid tot staken van de behandeling) als naar de beste manier om patiënten
van heroïne of van methadon op buprenorfine in te stellen en naar de juiste dosering
en de frequentie daarvan. Hoewel in de meeste onderzoekingen slechts geringe aantallen
patiënten zijn opgenomen en de follow-up van korte duur is, noemen de onderzoekers
buprenorfine over het algemeen een interessant en veelbelovend alternatief. Voorschrijven
in de huisartspraktijk lijkt goed mogelijk. Over de invloed van buprenorfine
op het gelijktijdig gebruik van cocaïne bestaat geen eenstemmigheid (zie verder hoofdstuk
9).
Tevens wordt op verschillende locaties onderzoek gedaan met een, eveneens
sublinguaal in te nemen, combinatietablet die naast buprenorfine ook naloxon bevat
(verhouding 4:1). Doel is daarmee de kans op misbruik en doorverkoop te minimaliseren.
Omdat de biologische beschikbaarheid van naloxon na sublinguale toediening zeer
gering is (8 - 10%, Men99, Har00) en de werkingsduur maar kort, zijn na sublinguale
toediening van het combinatiepreparaat alleen de effecten van buprenorfine merkbaar.
Na parenterale toediening echter kan de naloxon snel de opiaatreceptoren bezetten,
waardoor het veel langzamer werkende buprenorfine geen effect meer heeft. Het resultaat
is in dat geval dat bij verslaafden aan opiaten geen roes maar onthoudingsverschijnselen
optreden. Echter: bij patiënten die al op buprenorfine of op dit combinatiepreparaat
zijn ingesteld, zou parenterale toediening van dit combinatiepreparaat géén
* Aanvankelijk werden als bijwerkingen van LAAM dezelfde genoemd als van methadon: flashes en koude
rillingen, griepachtig gevoel, rugpijn, obstipatie en diarree, droge mond, zweten, eczeem, gewrichtspijn, gapen,
hoesten, impotentie. (Opgemerkt zij dat dergelijke verschijnselen moeilijk van onthoudingsverschijnselen zijn
te onderscheiden.) Pas sedert 2001 wordt gewaarschuwd voor levensbedreigende hartritmestoornissen, zie 7.2.1.
106 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

onthoudingsverschijnselen — maar ook geen roes — veroorzaken (Lin99, Har00).
Aangenomen wordt dat dit komt doordat de binding van buprenorfine aan de µ-receptoren
dermate sterk is de geringe hoeveelheid naloxon die het combinatiepreparaat bevat
deze niet kan doorbreken*. Het combinatiepreparaat is nog niet op de markt (zie
verder bijlage F).
Inmiddels zijn ook de resultaten gepubliceerd van een vergelijkend onderzoek naar de
effectiviteit van onderhoudsdoseringen methadon (hoog (60-100 mg/dag) en laag
(20 mg/dag), LAAM (75-115 mg 3x per week) en buprenorfine (16-32 mg 3x per
week) (Joh00). Een lage dosering methadon blijkt niet te voldoen: veel uitval en bijgebruik.
LAAM, buprenorfine en methadon in hoge doseringen zijn in dit opzicht belangrijk
effectiever.
Tijdens het instellen op LAAM trad veel uitval op; mogelijkerwijs doordat het vrij
lang duurt voordat de onderhoudsdosering is bereikt (9 dagen tegen 5 met methadon),
maar ook omdat een dagelijkse dosis methadon een meer positief gevoel geeft. Echter,
patiënten die eenmaal op een onderhoudsdosering LAAM waren ingesteld, bleken het
meest langdurig ‘abstinent’ (in dit geval: geen bijgebruik van illegale opiaten). De uitval
met buprenorfine was gelijk aan die met LAAM. Bijgebruik was hetzelfde met buprenorfine
en met hoge doseringen methadon. Welk middel voor welke categorie patiënten
het meest geschikt is, moet nader worden uitgezocht.
Ten slotte heroïne. Hoewel al sedert het begin van de twintigste eeuw in de Verenigde
Staten, en sedert het einde van de jaren zestig op beperkte schaal ook in Europa, heroïne
werd voorgeschreven aan verslaafden aan heroïne, had tot voor kort nauwelijks wetenschappelijke
evaluatie van deze behandelwijze plaatsgevonden. In de negentiger jaren
ontstond wederom belangstelling voor heroïne als medicatie. Omdat het zich liet
aanzien dat met heroïne bij een bepaalde categorie langdurig verslaafden, namelijk bij
degenen die op geen enkele andere wijze adequaat bleken te kunnen worden geholpen,
goede resultaten konden worden bereikt (Bat92, Uch94,96; Met98, Reh01; zie ook
GR95), volgde nader onderzoek, ook in Nederland (Bri99a,00). Inmiddels zijn de resultaten
gepubliceerd van een aantal gerandomiseerde onderzoekingen (Per98, Häm01a,
CCBH02).
Uit het eerstgenoemde onderzoek kwam naar voren dat behandeling met heroïne
(iv) positieve resultaten oplevert: geen dagelijks bijgebruik van straatheroïne en benzodiazepinen
meer (maar geen invloed op het bijgebruik van andere middelen), beter sociaal
en psychisch functioneren, minder illegale bezigheden. Hoewel de patiënten veel-
* Omdat ook grote hoeveelheden naloxon deze sterke binding van buprenorfine aan de µ-receptoren maar
ten dele kunnen doorbreken, is naloxon geen betrouwbaar middel ter behandeling van een overdosis
buprenorfine (Hee79, Gal89).
107 Stabilisatie van verslaving aan opiaten

al driemaal daags voor hun heroïne naar de polikliniek in de stad kwamen, gaf dit geen
overlast (Per98). In 2000 rapporteren dezelfde onderzoekers dat langdurige opiaatverslaafden
die gedurende bijna twee jaar zich vrij de door hen gewenste soort en dosering
opiaten (heroïne, morfine, methadon) konden toedienen na drie maanden stabilisatie
geleidelijk hun intraveneus heroïnegebruik verminderden of overgingen op een onderhoudsbehandeling
met methadon. Op grond van deze ervaring veronderstellen zij dat
een onderhoudsbehandeling met heroïne een nuttige stap zou kunnen zijn in de richting
van een meer conventionele behandeling.
Hämmig stelde vast dat hoge doses heroïne (gemiddeld bijna 500 mg) betere resultaten
— minder bijwerkingen — geven dan hoge doses morfine (gemiddeld bijna 600 mg).
Dergelijke hoge doseringen bleken geen toename van de euforie tot gevolg te hebben,
integendeel: de onderzoekers vonden een omgekeerde relatie tussen euforie en dosering.
Een afdoende verklaring daarvoor ontbreekt (nog) (Häm01a).
Interessante bijkomstigheid is dat de bekrachtigende werking van deze middelen
bij dergelijke hoge doseringen afneemt, waardoor de patiënt geen behoefte voelt steeds
meer te nemen.
De Nederlandse Centrale Commissie Behandeling Heroïneverslaafden (CCBH) bracht
in februari 2002 een eerste rapportage uit betreffende de resultaten van twee parallel lopende
gerandomiseerde onderzoekingen bij chronische, therapie-resistente heroïneverslaafden:
heroïne intraveneus met methadon versus methadon alleen (gedurende 12 maanden);
inhaleerbare heroïne met methadon versus methadon alleen (12 maanden) versus
6 maanden methadon alleen, gevolgd door 6 maanden heroïne met methadon.
De conclusie uit deze onderzoekingen luidt dat heroïne met methadon bij deze patiënten
een beter effect heeft dan methadon alleen; de behandeling levert klinisch relevante
gezondheidsvoordelen op en het sociaal functioneren van de patiënten verbetert. Bij
staken van de behandeling verslechtert de situatie snel. Bijna een derde van spuiters
stapt tijdens het onderzoek over naar chinezen; andersom werd niet getolereerd
(CCBH02).
Ook naar de waarde en de kosten-effectiviteit van psychosociale ondersteuning bij medicamenteuze
onderhoudsbehandeling is onderzoek gedaan. Deze blijkt noodzakelijk
en kosteneffectief, mits met mate verstrekt (1-3 sessies per week, met verwijzing naar
overige diensten). Intensievere behandeling heeft wel enige meerwaarde maar deze
weegt bij lange na niet op tegen de aanzienlijke extra kosten (Kra97, Ava99, Bar00).
108 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

In toenemende mate wordt aandacht besteed aan motivatie-bevordering en aan de
daarbij te volgen benaderingen (Pro92, O’Co00a, zie ook SAM99a). Ook wordt nadruk
wordt gelegd op de persoon van de behandelaar: de een is de ander niet en dat weerspiegelt
zich in het behandelresultaat.
7.3 Medicamenteuze interventies ter stabilisatie van verslaving aan opiaten:
advies voor de praktijk
Onderhoudstherapie bij opiaatverslaving is geïndiceerd bij patiënten bij wie abstinentie
als behandeldoel niet haalbaar is gebleken. Voorwaarde is medicatie in een adequate
dosering die individueel moet worden vastgesteld. Wanneer de behandeling is gericht
op het beëindigen van het gebruik van illegale opiaten zal vrijwel altijd hoog gedoseerd
moeten worden.
In een groot aantal gevallen moet worden geaccepteerd dat het druggebruik niet
verandert; men kan dan volstaan met een lagere dosering. De ervaring leert echter dat
ook bij dergelijke patiënten, wanneer flexibel en hoog wordt gedoseerd, het bijgebruik
van illegale opiaten op de achtergrond raakt.
Met methadon is de meeste ervaring opgedaan; het middel is zeer uitvoerig onderzocht.
Zoals ook het geval is bij medicamenteuze interventies bij andere chronische aandoeningen,
reageren niet alle patiënten optimaal. In de praktijk bestaat daarom behoefte
aan alternatieven.
De commissie verwacht dat voor buprenorfine, wanneer dat in adequate toedieningsvorm
beschikbaar zou komen, in Nederland een plaats zal zijn als onderhoudsbehandeling
bij opiaatverslaafden. Het laat zich aanzien dat methadon en buprenorfine als
onderhoudsbehandeling bij opiaatverslaving — mits in een op de individuele patiënt
afgestemde dosering — elkaar in effectiviteit niet veel ontlopen; wellicht is de uitval
tijdens een methadonbehandeling iets minder dan bij buprenorfine. De invloed op bijgebruik
van illegale opiaten en cocaïne lijkt nauwelijks te verschillen.
Het innemen van buprenorfine kan beperkt blijven tot twee of drie keer per week.
Dit is echter niet voor alle patiënten een voordeel (bijvoorbeeld niet voor patiënten die
niet stabiel zijn en dagelijks toezicht behoeven en voor degenen die zeer gewend zijn
aan het dagelijks ritme).
LAAM is, na geconstateerde levensbedreigende hartritmestoornissen, in de Europese
Unie niet meer verkrijgbaar.
Het laat zich aanzien dat met heroïne bij langdurig verslaafde patiënten die op andere
wijze niet adequaat zijn te helpen, goede resultaten kunnen worden behaald.
Ondersteunende psychosociale behandeling is voor vrijwel alle patiënten ook tijdens
een onderhoudsbehandeling van belang. De frequentie kan met het verstrijken van
109 Stabilisatie van verslaving aan opiaten

de tijd afnemen. Een hoge frequentie (meer dan 3x per week) heeft ook aan het begin
van de behandeling nauwelijks meerwaarde.
Aanmoedigingen in materiële vorm (‘incentives’) kunnen een duidelijke prikkel
vormen de behandeling vol te houden.
Zoals hiervoor opgemerkt zijn in de praktijk maar heel weinig patiënten uitsluitend verslaafd
aan opiaten: de overgrote meerderheid gebruikt naast opiaten allerlei andere
middelen. De commissie gaat op de problemen die dit ‘polydruggebruik’ kan opleveren
nader in in hoofdstuk 9.
Ook zijn maar weinig patiënten ‘alleen maar’ verslaafd. Lichamelijke en psychische/psychiatrische
comorbiditeit komt frequent voor. Op de noodzaak dergelijke comorbiditeit
tegelijk met de verslaving te behandelen, werd hiervoor reeds gewezen; op
de problemen die zich hierbij kunnen voordoen, gaat de commissie nader in in hoofdstuk
11.
Ten slotte zwangerschap. Het is van belang zwangere vrouwen in een zo vroeg mogelijk
stadium van hun zwangerschap in contact te brengen met de hulpverlening. Over
het algemeen wordt geadviseerd hen in te stellen op een onderhoudsdosering methadon.
Via een onderhoudsbehandeling kan de prenatale controle veilig worden gesteld
— waarmee het risico van premature partus of perinatale sterfte wordt beperkt — en
heeft men zicht op de maatschappelijke situatie van aanstaande moeder en haar baby.
Volgens de meeste onderzoekers is bijgebruik van heroïne en andere middelen
schadelijker voor de ongeborene dan methadon in voldoende dosering (Lad99, Wan99,
Hul97, 98, 01, Bie99). Hulse wijst er wel op dat een hoge methadondosering alleen
verantwoord is wanneer deze ook werkelijk het gebruik van heroïne voorkomt. Anders
belast men de ongeborene onnodig met extra opiaten (Hul01).
Als gevolg van een versneld metabolisme van de moeder kan in het laatste trimester
van de zwangerschap een verhoogde behoefte aan methadon ontstaan (Kre74,
Fis00). Deze behoefte blijkt in een aantal gevallen te kunnen worden opgevangen door
de dosis over de dag te verdelen (Lug96, Wan99).
Het geven van borstvoeding tijdens een methadonbehandeling wordt over het algemeen
verantwoord geacht (Kan95, Wan99, Fis00, Cat00).
Wanneer naast de overwegend positieve berichten over een methadon-onderhoudsbehandeling
tijdens de zwangerschap ook negatieve effecten op de baby worden gemeld
(lager geboortegewicht, geringere omtrek van het hoofd) zou dit in de meerderheid
der gevallen moeten worden toegeschreven aan polydruggebruik tijdens de zwangerschap
(Bro98a).
110 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Omtrent de effecten van een onderhoudsdosering buprenorfine op de ongeborene is nog
onvoldoende informatie beschikbaar. Ditzelfde geldt ten aan zien van het geven van
borstvoeding.
7.4 Nabeschouwing
De mogelijkheid bestaat dat op den duur de verschillende middelen als onderhoudsbehandeling
voor verschillende categorieën patiënten geschikt blijken te zijn:
buprenorfine als eerste keus aan het begin van een medicamenteuze behandeling
(en pas als daarmee onvoldoende resultaat wordt behaald overgaan op methadon)
en voor degenen die relatief lage doses opiaten gebruiken
methadon voor langdurig aan hogere doses opiaten verslaafden
heroïne als ultimum refugium voor ernstig verslaafden bij wie alle andere middelen
hebben gefaald.
Totdat de resultaten van nader onderzoek bekend zullen zijn, kan de commissie in dezen
geen verantwoorde uitspraken doen. Dat geldt eveneens ten aanzien van de mogelijke
plaats van het combinatiepreparaat buprenorfine-naloxon.
111 Stabilisatie van verslaving aan opiaten

112 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Hoofdstuk
8
Cocaïne en andere psychostimulantia
8.1 Inleiding
Terwijl opiaten over het algemeen een dempende werking hebben (men spreekt wel
van ‘downers’), heeft cocaïne een stimulerend effect. Dat geldt ook voor (meth)amfetamine,
XTC, nicotine en cafeïne (‘uppers’, ‘peppers’). Men vat deze middelen dan ook
wel samen als ‘stimulantia’. Gezien de verslavende werking van cocaïne en het frequent
gebruik door verslaafden aan heroïne, besteedt de commissie in dit hoofdstuk
voornamelijk aandacht aan cocaïne. In paragraaf 8.3 gaat zij kort in op de amfetaminen:
methamfetamine, amfetamine en XTC.
8.2 Cocaïne
8.2.1 Historisch overzicht
Cocaïne (benzoylmethylecgonine) is, net als morfine, een natuurproduct; het wordt gewonnen
uit de bladeren van de coca-plant (Erythroxylon coca) die traditioneel voornamelijk
wordt geteeld in de Andes. Voor zover bekend kauwden de Inca’s in Zuid Amerika
al (omstreeks 1500) bladeren van de coca-plant; voor hen was cocaïne ‘een gave
van de Zonnegod’. Ten tijde van de inquisitie werd cocaïne gebruikt om Indiaanse
mijnwerkers te ‘motiveren’.
113 Cocaïne en andere psychostimulantia

Nadat het alkaloïde in 1860 door de Australiër Nieman was geïsoleerd, werd het door
Freud — die het eerst zelf uitvoerig had beproefd — gebruikt om een scala van psychiatrische
aandoeningen te behandelen. In het begin van de 20e eeuw werd cocaïne verwerkt
in geneeskrachtige dranken zoals de ‘Vin Mariani’, die werd aanbevolen door
beroemde figuren zoals Paus Leo XVIII en Thomas Edison. Ook coca-cola bevatte aanvankelijk
cocaïne. Maar met het in werking treden van de Harrison Act in 1914 werd
cocaïne in de VS verboden (Tay90).
In Nederland werd cocaïne vanaf de jaren tachtig van de 19e eeuw als geneesmiddel
toegepast. In Nederlands-Indië werden coca-plantages aangelegd om aan de vraag te
voldoen. Toen bleek dat het middel werd misbruikt, men eraan verslaafd kon raken en
het opgang maakte in criminele kringen, werd cocaïne als geneesmiddel minder populair.
Tussen de wereldoorlogen werd ook hier te lande een verbodswetgeving ontwikkeld.
Vanaf de jaren dertig werd cocaïnegebruik in Nederland, net als in Frankrijk, Engeland
en de VS, als een sociaal probleem beschouwd. Evenals de opiaten werd cocaïne
in de internationale narcoticaverdragen opgenomen.
Desondanks wordt cocaïne, zeker sedert de jaren zeventig van de 20e eeuw, in toenemende
mate gebruikt. Tot het einde van de jaren tachtig werd het beschouwd als exclusief
en horend bij een bepaalde, trendy leefstijl. Het positieve beeld — het geeft de
gebruiker een gevoel van creativiteit en van alles aan te kunnen, maakt hem alert en vol
zelfvertrouwen en verdrijft vermoeidheid — heeft er toe bijgedragen dat het gebruik
van cocaïne zich ook verspreidde onder andere bevolkingsgroepen. Van Meerten geeft
in zijn boekje ‘Gecracked door de coke’ (Mee96) een boeiende beschrijving van de
verschillende categorieën gebruikers. Met de verspreiding van het gebruik is het imago
van glamour en succes grotendeels verdwenen, vooral ook doordat cocaïnegebruik in
de harddrugscene ingeburgerd raakte, waar de negatieve gevolgen duidelijk zichtbaar
zijn.
8.2.2 Toedieningswijzen en toedieningsvormen
Cocaïne komt in Nederland binnen in de vorm van het zoutzure zout (cocaïne-HCl); dit
staat bekend als ‘rauwe cocaïne’ of ‘snuifcocaïne’. Het wordt in de regel versneden met
stoffen zoals suiker, maïzena of talkpoeder, maar ook met (genees)middelen zoals efedrine,
lidocaïne, kinine, strychnine en cafeïne (Lub98). Afhankelijk van de vorm —
zout of base — kan men cocaïne snuiven, kauwen, spuiten, roken, ‘chinezen’* of ‘ba-
* Bij chinezen wordt een kleine hoeveelheid cocaïne-base op aluminiumfolie gelegd. De folie wordt aan de
onderkant verhit waardoor de cocaïne vloeibaar wordt. De vrijkomende dampen worden met behulp van een
buisje via de mond (in meerdere ademtochten) geïnhaleerd. De opname in het bloed vindt zo geleidelijk plaats;
het effect is rustiger dan met basen (Bar99).
114 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

sen’*. Het rendement van eenzelfde hoeveelheid cocaïne is bij basen veel groter dan bij
snuiven, de werking treedt veel sneller in maar het effect is van veel korter duur.
Als rauwe cocaïne wordt gesnoven, zijn de eerste effecten merkbaar na enkele minuten;
binnen 10 -20 minuten is het effect maximaal. De roes duurt 30 minuten tot een uur
(Hat96). Rauwe cocaïne kan ook worden gekauwd; het effect treedt dan op na 15 tot 20
minuten maar is minder dan bij andere wijzen van gebruik. Slikken van cocaïne heeft
weinig effect omdat 70-80% door de lever wordt omgezet (‘first-pass-effect’). Vermengd
met tabak kan rauwe cocaïne in een sigaret worden gerookt; op die manier heeft
de cocaïne ook minder effect omdat het grotendeels verbrandt. Wanneer rauwe cocaïne
in water wordt opgelost, kan het worden ingespoten; zo krijgt men al na ongeveer 10
seconden een intense flash. Het effect blijft nog 10 tot 20 minuten merkbaar.
Een met spuiten vergelijkbaar snel optredend en intens effect kan worden verkregen
door niet het cocaïnezout maar de base te roken, te ‘chinezen’ of te ‘basen’. De gebruiker
blijft daarna nog 5 - 20 minuten high (SAM99).
Cocaïnebase wordt, naar gelang de bereidingswijze, ‘crack’ of ‘gekookte coke’ genoemd.
Crack werd in het midden van de jaren tachtig populair in de VS; sedert het begin
van de jaren negentig maakt het middel ook in Nederland in toenemende mate opgang
(VWS97), vooral onder jongeren (Mee96). Beide vormen worden gemaakt door
aan rauwe cocaïne ammonia of natriumbicarbonaat (in de handel als maagzout, emserzout
of bakpoeder) toe te voegen en het mengsel (op een lepel) met water te verhitten.
Het cocaïnezout wordt daarbij omgezet in cocaïnebase die als een olie-achtig laagje
komt bovendrijven. Door de olie aan te tippen met koud metaal (bijvoorbeeld met de
punt van een mes) klontert de base in witte brokjes samen. Nogmaals verhitten, eventueel
met schoon water, geeft een klont zuivere cocaïnebase, de zogenaamde ‘free base’
die in Nederland onder de naam ‘gekookte coke’ kant en klaar te koop is. Wanneer aan
rauwe cocaïne veel maagzout en weinig water wordt toegevoegd, krijgt men een cocaïnepapje;
na inkoken houdt men ‘crack’ over. Het verschil met gekookte coke is de zuiverheid:
in crack zitten nog de versnijdingen van het uitgangsproduct. Bij verhitting
van crack smelt de cocaïnebase en verdampt vervolgens. Keukenzout en maagzout blijven
over. Bij voortgaand verhitten valt het maagzout gedeeltelijk uiteen; ingesloten
restjes water en vrijkomend koolzuurgas ontsnappen. Dat geeft het kenmerkende krakende
geluid van ‘crack’.
* Bij basen wordt de cocaïnedamp geïnhaleerd met behulp van een glazen basepijp gevuld met vloeistof (vaak rum,
voor een nog heftiger effect); de vloeistof is nodig om de hete cocaïnedamp af te koelen. Ook wordt wel een met
folie afgedekt glas gebruikt. In de folie worden aan twee kanten gaatjes geprikt; een kant wordt met sigarettenas
dichtgemaakt. Op die as komt de coke die dan met een aansteker wordt verhit. Door het gaatje aan de andere kant
wordt de rook via het glas geïnhaleerd. Ook maakt men wel zelf basepijpjes van opengemaakte aanstekers met een
balpenhuls als inhaleerpijpje (Mee96).
115 Cocaïne en andere psychostimulantia

8.2.3 Effecten van cocaïne
Roes
De belangrijkste effecten van cocaïne zijn psychisch. Daarnaast beïnvloedt cocaïne
vrijwel alle vitale organen.
Reden voor gebruik is de positieve ervaring, de roes, die cocaïne de gebruiker bezorgt.
De intensiteit en de duur van de roes zijn afhankelijk van de dosis en van de
snelheid waarmee de cocaïne wordt opgenomen; die is afhankelijk van de toedieningsweg.
Daarnaast speelt de zuiverheid een rol, maar ook de toestand van de gebruiker,
diens eerdere ervaringen met het middel en zijn verwachtingen ten aanzien van het effect
(Gol97). In samenhang met de intensiteit en de duur van de roes neemt ook de kans
op misbruik en verslaving toe met de snelheid waarmee de cocaïne de hersenen bereikt.
Basen of chinezen van cocaïnebase (crack en gekookte coke) of spuiten van cocaïne
HCl (rauwe cocaïne) is dan ook veel verslavender dan snuiven.
Na snuiven van cocaïne voelt een gebruiker zich energiek, alert, vol zelfvertrouwen;
hij kan de hele wereld aan. Daarna kunnen deze positieve gevoelens omslaan in
onzekerheid, lusteloosheid, neerslachtigheid en onverschilligheid. Ook vermoeidheid,
anhedonie en een verstoord slaappatroon komen voor.
Als de flash die optreedt na spuiten van cocaïne of basen van gekookte coke voorbij is,
wordt de gebruiker opgewonden, rusteloos of geïrriteerd; deze fase duurt enkele minuten.
De gebruiker zal geneigd zijn opnieuw een dosis te nemen om weer een flash te ervaren.
Ondanks de verslavende werking van cocaïne, is recreatief gebruik zonder dat men
verslaafd raakt goed mogelijk. Geschat wordt dat hooguit 20% van degenen die het
middel gaan gebruiken eraan verslaafd raakt (Wit95, SAM99; zie ook 3.1). Niet te
voorspellen is of, en zo ja binnen hoe veel tijd, recreatief gebruik tot schadelijk gebruik
en eventueel tot verslaving zal leiden.
Fysieke effecten
Als fysieke effecten van gebruik van cocaïne op korte termijn ziet men een toegenomen
energieniveau, verminderde eetlust, stijging van hartritme en bloeddruk, temperatuurverhoging
en pupilverwijding. Op langere termijn doen zich prikkelbaarheid, rusteloosheid
en seksuele disfunctie (erectie- en ejaculatiestoornissen) voor.
Bij overmatig gebruik treden overprikkeling van het centraal zenuwstelsel en vaatvernauwing
het meest op de voorgrond. Als complicaties daarvan kunnen acute myo-
116 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

cardischemie, hartinfarct, hartritmestoornissen en zelfs plotse dood optreden. Ook kunnen
zich ademhalingsstoornissen en neurologische complicaties voordoen: cerebrovasculaire
accidenten en epileptische toevallen. Hyperventilatie, hoofdpijn en oorsuizingen
komen eveneens voor.
Als gastro-intestinale complicaties worden pijn in het onderlichaam en misselijkheid
gemeld. Omdat cocaïne de eetlust remt, treedt in vele gevallen gewichtsverlies en
ondervoeding op. Desalniettemin wordt ook hyperfagie gemeld.
Bovendien vermindert cocaïne de werking van het immuunsysteem; gebruikers raken
gevoelig voor besmetting met seksueel overdraagbare aandoeningen, hepatitis en
luchtweginfecties (tuberculose). Ook huidaandoeningen komen voor; deze kunnen gepaard
gaan met infecties waardoor onder andere extreme jeuk kan optreden (‘onderhuidse
beestjes’).
Of overdosering optreedt, is, behalve van de gebruikte dosis, erg afhankelijk van de individuele
gevoeligheid. Als fysieke manifestaties van cocaïne-intoxicatie worden in de
DSM-IV genoemd: pupilverwijding, tachycardie of bradycardie, verhoogde of verlaagde
bloeddruk, transpiratie of koude rillingen, misselijkheid en braken, spierslapte, geagiteerde
of vertraagde bewegingen, pijn op de borst, dyskinesie, dystonie. Overlijden
is meestal het gevolg van cardiovasculaire complicaties of van ademstilstand na een
epileptisch insult (Sch93a, Cor96, Lan01, NIDA01a).
Acute vergiftiging kan optreden bij drugkoeriers als ingeslikte bolletjes waarin cocaïne
is verborgen openbarsten.
Cocaïne passeert de placenta; een scala aan congenitale afwijkingen en perinatale sterfte
kunnen het gevolg zijn van het cocaïnegebruik van de moeder. Bij zwangere vrouwen
bestaat een verhoogd risico voor voortijdige weeën, premature bevalling en pre-eclampsie.
De commissie wijst erop dat niet met zekerheid is vast te stellen welke van
de geconstateerde afwijkingen aan cocaïne moeten worden toegeschreven: bijna al deze
vrouwen roken grote aantallen sigaretten en gebruiken naast cocaïne velerlei andere
middelen.
Effecten van de wijze van toediening
Ook de wijze waarop een gebruiker zich cocaïne toedient, kan negatieve effecten teweeg
brengen. Niet alleen kan regelmatig snuiven bloedvatvernauwing in de neus veroorzaken,
waardoor steeds minder cocaïne in het bloed kan worden opgenomen en het
effect navenant geringer is, maar ook kan snuiven leiden tot beschadiging van het neusslijmvlies
en het neustussenschot (septumperforatie). Op den duur kan reukverlies optreden.
117 Cocaïne en andere psychostimulantia

Het roken van cocaïne kan ademhalingsproblemen geven en leiden tot hoesten,
bronchitis en longontsteking. De diffusiecapaciteit van de longen kan blijvend beschadigd
raken. Na herhaald basen kunnen heesheid, tracheobronchitis met ophoesten van
zwart slijm en pijn op de borst optreden.
Crackgebruik kan, als gevolg van een verminderde ooglidslag en tranenvloed, leiden
tot corneazweren.
Spuiten kan abcessen veroorzaken omdat de gebruiker door de verdovende werking
van cocaïne (cocaïne heeft een lokaal anesthetisch effect) vaak niet merkt dat hij naast
een ader spuit. Versnijdingen van rauwe coke (maïzena!) kunnen leiden tot stolsels en
verstopte aderen. Net zoals bij heroïne bestaat het risico dat door gebruik van niet-steriele
naalden of andermans spuitattributen HIV en hepatitis worden overgebracht.
Tolerantie en binge-gebruik
Cocaïnegebruik leidt snel tot tolerantie. Intensief gebruik beperkt de duur en de intensiteit
van bepaalde (volgens sommigen vooral de belonende (SAM99)) effecten waardoor
ook het gebruik van steeds grotere hoeveelheden niet meer het genot geeft van de eerste
keer. Dit is tevens het risico: gebruikers zijn geneigd steeds meer te nemen om dat
genot te evenaren. Dit kan leiden tot een zogenaamde ‘cocaïnetrein’ (of ‘binge’*-gebruik):
een periode die enkele uren tot dagen kan duren, totdat de gebruiker — of de
voorraad cocaïne — volledig uitgeput is. Tijdens zo’n binge-periode doen zich sterke
stemmingswisselingen voor. Alle aandacht en activiteit zijn gericht op het bemachtigen
en gebruiken van cocaïne. Na de binge-periode treedt een ‘crash’ op, zich aanvankelijk
uitend in dysforie, angst en agitatie, al snel gevolgd door intensieve craving die vaak
leidt tot hernieuwd gebruik. Een dergelijke opeenvolging van bingeing, crash en weer
bingeing kan maanden duren. Daarna zal vaak een gevoel van leegte en zinloosheid
overheersen. Dikwijls doen zich geheugen- en concentratiestoornissen voor, maar ook
depressie, anhedonie en apathie; er bestaat een verhoogde kans op het optreden van paniek-
en obsessief-compulsieve stoornissen. Ook kunnen zich hallucinaties voordoen.
Dergelijke symptomen kunnen gedurende een aantal weken in wisselende ernst voortduren.
Extreme schuldgevoelens kunnen leiden tot zelfmoord. Vooral crackgebruik kan
leiden tot uitermate agressief en paranoïd gedrag (SAM99). Dit kan aanleiding zijn tot
vechtpartijen en trauma.
* een ‘binge’ is een braspartij
118 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Sensibilisatie
Naast tolerantie voor de euforiserende effecten kan zich tezelfdertijd sensibilisatie
voordoen voor ademdepressie en voor cardiovasculaire en convulsieve effecten. Daardoor
kan het gebeuren dat gebruikers ook na lage doses cocaïne overlijden. Door sommige
onderzoekers wordt aangenomen dat ook de paranoia die kan optreden na herhaald
gebruik van cocaïne aan sensibilisatie moet worden toegeschreven (O’Br96a).
Ook voor de psychotisch effecten die cocaïne teweeg kan brengen zou sensibilisatie
optreden (Bra91, Ang94).
Recent zijn aanwijzingen gevonden dat al na een enkele dosis cocaïne de reactie
van de hersenen op eenzelfde dosis later op dezelfde dag is verminderd — dus dat zeer
snel tolerantie kan optreden — maar ook dat bij wekelijks gebruik van lage doses cockïne
sensibilisatie optreedt. De conclusie uit dit onderzoek luidt dat ook recreatief gebruik
een verhoogd risico voor verslaving inhoudt (Bra00).
Lichamelijke afhankelijkheid
Cocaïne veroorzaakt weinig lichamelijke afhankelijkheid: het is niet zo dat na langdurig
overmatig gebruik van cocaïne een evenwichtssituatie ontstaat waarin cocaïne voorwaarde
vormt voor normaal functioneren zoals bij opiaten het geval is. Ook doen zich
na staken van cocaïnegebruik geen ernstige lichamelijke onthoudingsverschijnselen
voor. Gemeld worden vermoeidheid, hongergevoel en zowel psychomotore agitatie als
retardatie.
Wel blijven cocaïnegebruikers bijzonder gevoelig voor geconditioneerde ‘cues’:
bepaalde plaatsen of situaties die zijn geassocieerd met de euforiserende effecten van
cocaïne, of alleen wit poeder, kunnen nog weken na staken van gebruik craving veroorzaken
en een krachtige stimulans vormen tot hernieuwd gebruik (Mee96, War97,
Chi99, Gar00). Overigens kan ook stress terugval bewerkstelligen, evenals het opnieuw
nemen van een geringe hoeveelheid cocaïne (Wit81, Jaf89, Erb96, Sin99,00).
Onthoudingssyndroom
Ondanks de fysieke en psychische verschijnselen die na gebruik van cocaïne kunnen
optreden, is het begrip ‘onthoudingssyndroom’ in dit verband omstreden (Kra97,
Kam00,00a). Sommige onderzoekers beschouwen het optreden van onthoudingsverschijnselen
als een van de drie fasen van een abstinentiesyndroom (Gaw88,91, Wit95,
Qui97):
Fase 1 is de crash die onmiddellijk na het laatste gebruik optreedt en die enkele dagen
kan duren. De in die periode optredende craving kan zo hevig zijn dat aan de
119 Cocaïne en andere psychostimulantia

ehoefte aan een volgende dosis word toegegeven — waarmee het ‘binge’-patroon
ontstaat.
Fase 2 is de fase van de onthoudingsverschijnselen; deze zijn tegenovergesteld aan
het begeerde effect van cocaïne (dysforie, anhedonie, gebrek aan motivatie). De
verschijnselen kunnen enkele dagen tot weken duren en zijn gerelateerd aan de mate
van gebruik, de lichamelijke gesteldheid van de gebruiker en diens persoonlijke
omstandigheden. In deze fase is de craving — die onder invloed van allerlei druggerelateerde
stimuli kan optreden — het sterkst.
Fase 3 is de extinctieperiode, een fase waarin nog maanden tot jaren na het laatste
gebruik craving kan optreden; de geconditioneerde gevoeligheid voor druggerelateerde
stimuli neemt evenwel geleidelijk af.
Volgens anderen echter doen deze verschijnselen zich alleen voor in een ambulante situatie
waarin de patiënt voortdurend met druggerelateerde stimuli in aanraking komt;
zij zien bij patiënten die vanwege cocaïneverslaving worden opgenomen slechts betrekkelijk
milde symptomen die binnen een maand geleidelijk verdwijnen en waarvoor
geen medicamenteuze behandeling nodig is. Deze onderzoekers spreken daarom bij
voorkeur van een ‘kortdurend abstinentiesyndroom’ (Wed90, Sat91, Kre97). Deze ervaringen
illustreren de belangrijke rol die conditionering speelt bij verslaving.
De DSM-IV beschrijft overigens wel degelijk een cocaïne-onthoudingssyndroom, al
wordt toegegeven dat dit zich niet bij alle cocaïneverslaafden voordoet, over het algemeen
voorbijgaand van aard is en geassocieerd met hoge doseringen. Als belangrijkste
onthoudingsverschijnsel wordt dysforie genoemd, in combinatie met vermoeidheid, levendige
en onaangename dromen, slapeloosheid of slaperigheid, toegenomen eetlust,
psychomotore agitatie of retardatie. De eerder genoemde psychisch neveneffecten treden
dikwijls op als onderdeel van het cocaïne-onthoudingssyndroom.
In toenemende mate wordt onderkend dat cocaïne-onthoudingsverschijnselen een voorspellende
waarde hebben voor het klinisch beloop van de verslaving. De ernst van deze
onthoudingsverschijnselen — die, omdat zij zich voornamelijk manifesteren als psychiatrische
symptomen, anders van aard zijn dan de onthoudingsverschijnselen die na staken
van het gebruik van sommige andere drugs optreden — zou een maat zijn voor de
uitval uit een behandeling en een aanwijzing vormen voor het falen van afkickpogingen
bij ambulante behandeling (Mul99, Kam01,02). Verondersteld wordt dat ook het cocaïne-onthoudingssyndroom
voortkomt uit veranderingen in het motivationele (mesocorticolimbische)
systeem (Vol91).
120 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Overige problemen
Verslaving aan cocaïne veroorzaakt nog andere problemen. De sterke craving maakt de
gebruikers zeer gespannen. Om hun heftige emoties te dempen, nemen zij slaap- en kalmeringsmiddelen
(benzodiazepinen) maar ook veel alcohol, cannabis, heroïne en methadon.
In de DSM-IV wordt erop gewezen dat bij verslaafden aan cocaïne ook vaak
sprake is van misbruik van danwel verslaving aan deze stoffen. Volgens de ‘coke-special’
van Mainline zou het merendeel van alle polydruggebruikers dagelijks crack of
gekookte coke nemen (Mai96).
Daarnaast kan cocaïneverslaving leiden tot zelfverwaarlozing. Doordat de patiënt
voortdurend op de been is en vaak dag en nacht dezelfde sokken en schoenen draagt,
kunnen infecties en zweren aan de voeten optreden: men spreekt van ‘loopvoeten’.
Ten slotte moet erop worden gewezen dat cocaïneverslaving ook sociale problemen
tot gevolg heeft: de patiënt geraakt in een isolement als gevolg van moeilijkheden met
gezin en familie, werk, financiën en politie die worden versterkt door zelfverwaarlozing,
psychiatrische problemen, anergie en anhedonie (zie ook SAM99). De communicatieproblemen
die door cocaïnegebruik worden veroorzaakt, bemoeilijken tevens het
contact met de hulpverlening.
8.2.4 Werkingsmechanisme
Cocaïne wordt snel geresorbeerd, zowel door de slijmvliezen als vanuit het maagdarmkanaal.
De biologische halfwaardetijd bedraagt ongeveer een uur.
Cocaïne heeft een bijzondere affiniteit voor enkele specifieke gebieden in de hersenen,
namelijk de gebieden waar zich veel dopamine-synapsen bevinden: het mesolimbische
systeem en het striatum (lokalisatie: zie figuur 3 in hoofdstuk 2). Dopamine stimuleert
de dopaminereceptoren en wordt daarna — met behulp van dopamine-transportmoleculen
— weer teruggebracht in de neuronen waar het vandaan kwam. Cocaïne
bindt zich aan de dopamine-transportmoleculen. Daardoor kan geen dopamine worden
teruggebracht in de cel maar hoopt het zich op in de synaps en blijft beschikbaar voor
de dopaminereceptoren.
Ook blijkt cocaïne rechtstreeks het vrijkomen van dopamine te stimuleren
(Rom99). Omdat algemeen wordt aangenomen dat het vrijkomen van dopamine in bepaalde
hersengebieden een belangrijke rol speelt bij het genotsgevoel dat bepaalde
prikkels (eten, drinken, seks) in een normale situatie kunnen veroorzaken, schrijft men
de gevoelens van euforie die cocaïne teweeg brengt wel toe aan deze ophoping van
dopamine in de synaps (Gir96).
Cocaïne verhindert niet alleen de heropname van dopamine, maar ook van serotonine
en van noradrenaline (Kuh91). Tot voor kort werd het effect van cocaïne op het
121 Cocaïne en andere psychostimulantia

dopaminetransport als belangrijkste mechanisme voor de belonende werking beschouwd
(War97, Sto99). Inmiddels is echter — met behulp van zogenaamde ‘knockout’
muizen* — aangetoond dat cocaïne ook een euforiserende werking heeft als er
geen dopamine-transportmoleculen aanwezig zijn (Roc98, Sor98). Als geen serotonineof
geen noradrenaline-transportmoleculen aanwezig zijn, blijkt cocaïne een verhoogde
belonende werking te hebben; dit effect treedt in versterkte mate op als beide transportmoleculen
ontbreken (Sor01). Echter, muizen die zowel de dopamine- als de serotonine-
transportmoleculen missen raken niet verslaafd aan cocaïne (Xu00, Sor01).
De conclusie uit deze onderzoekingen is dan ook dat men zich bij het zoeken naar
een medicament dat effectief zou kunnen zijn bij cocaïneverslaving niet alleen moet
richten op stoffen die uitsluitend op het dopamine-systeem aangrijpen; dergelijke middelen
moeten ten minste zowel het dopaminerge als het serotonerge systeem beïnvloeden
(Roc98, Sor98,01).
Al in de jaren tachtig was gebleken dat cocaïneverslaafden hun problemen probeerden
te verminderen door het gebruik van niet alleen benzodiazepinen en alcohol, maar ook
van heroïne. Deze vorm van zelfmedicatie riep de vraag op of de effecten van cocaïne
en heroïne mogelijk enige gemeenschappelijke neurobiologische basis zouden hebben.
Uitgebreid experimenteel onderzoek heeft inmiddels aangetoond dat cocaïne de endogene
opiaatsystemen in de hersenen beïnvloedt en dat blokkering van deze systemen de
gevoeligheid voor de verslavende werking van cocaïne vermindert (Ree99). Tevens
werd vastgesteld dat na overmatig gebruik van cocaïne een up-regulatie van zowel
µ- als κ-opiaatreceptoren optreedt, in het bijzonder in het mesocorticolimbische dopaminerge
(het motivationele) systeem (Unt94, Kre97). Zubieta e.a. stelden vast dat de
up-regulatie van de µ-receptoren na vier weken abstinentie nog bestaat en dat deze is
gecorreleerd met de intensiteit van de craving (Zub96).
Volkow toonde aan dat bij chronische cocaïnegebruikers het aantal dopamine-receptoren
aanzienlijk is verminderd. Ook blijkt bij verslaafden aan cocaïne in het striatum
minder dopamine vrij te komen (Vol97). Volgens Kreek herstelt dit zich na verloop
van tijd (Kre97); Volkow betwijfelt of dit in alle gevallen zo is. Gevolg van deze
‘downregulatie’ is dat een gebruiker na herhaald gebruik van cocaïne niet langer plezier
beleeft aan de gewone belonende prikkels, maar daarvoor afhankelijk wordt van
cocaïne. De ontregeling van de verschillende neurotransmittersystemen zou mede ten
grondslag liggen aan het optreden van de verschillende abstinentieverschijnselen na
overmatig (‘binge’) cocaïnegebruik (O’Br96a).
* Knock-out muizen zijn genetisch veranderde muizen bij wie (in dit geval) dopamine- danwel serotoninetransportmoleculen
ontbreken.
122 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Cocaïne komt ook in andere dan de bovengenoemde hersengebieden terecht, zoals in
de nucleus caudatus en de thalamus. Ook dat wordt als oorzaak gezien van het optreden
van sommige bijwerkingen (niet alleen bepaalde dwangmatige bewegingen zoals heen
en weer lopen, krabben en nagelbijten, maar ook de effecten op ademhaling, hart en
bloedvaten). Bovendien zijn de laatste jaren in toenemende mate aanwijzingen gevonden
dat cocaïne, maar ook andere drugs, leiden tot stoornissen in de frontale cortex, het
gebied vanwaar uit cognitieve vaardigheden zoals besluitvorming, planning en geheugen
maar ook motivatie worden geregeld (Vol97, Car01, Vol01c). Grant vermoedt dat
craving en terugval hieraan moeten worden toegeschreven. De veranderingen in de
frontale cortex zouden voortbestaan nadat de verstoring van het dopaminerge systeem
is verdwenen (Gra96,00).
Hiervoor werd gesteld dat cocaïne vaatvernauwend werkt. Dit effect manifesteert
zich ook in de bloedvaten in de hersenen, waar het cumulatief lijkt en ook na 6 maanden
abstinentie nog aantoonbaar is (Str96b). Nader onderzoek heeft aangetoond dat deze
vaatvernauwing in de hersenen leidt tot atherosclerose en vaatspasmen (Her97).
Aangenomen wordt dat de concentratiestoornissen, geheugenverlies en geestelijke starheid,
maar ook het ongeremd en agressief gedrag dat na gebruik kan optreden, mede
daarvan het gevolg zijn.
Na eenmalig cocaïnegebruik zouden de hersenen ongeveer een week nodig hebben om
zich te herstellen. Na langdurig en excessief gebruik is een langere herstelperiode nodig.
Deze periode kan per persoon verschillen en is mede afhankelijk van de lichamelijke
gesteldheid en de persoonlijke omstandigheden van de gebruiker.
8.2.5 Behandeling van cocaïneverslaving
Bij de behandeling van verslaving aan cocaïne zijn de in hoofdstuk 4 opgesomde doelstellingen
onverkort van kracht. Gezien echter het tot op heden ontbreken van effectieve
farmacotherapeutische behandelmogelijkheden ligt de nadruk bij deze patiënten op
psychosociale benaderingen. Volgens Van Meerten is de centrale vraag bij cocaïneverslaafden
of en op welke wijze de patiënt een ‘time-out’ (een periode zonder cocaïne) in
kan lassen. Hiervoor is een veilige plaats, waar aan de primaire levensbehoeften wordt
voldaan en waar kan worden gewerkt aan het structureren van het leven, onontbeerlijk:
thuis, bij familie, bij niet-gebruikende vrienden of eventueel in een kliniek. Het is van
belang in elk geval de eerste, moeilijke week door te komen (Mee96, zie ook SAM99).
De motivatie van verslaafden aan cocaïne om hulp te zoeken is veelal een andere dan
die van opiaatverslaafden, bij wie het voorkómen van een onthoudingssyndroom een
belangrijke factor kan zijn. Stoppen met gebruik van cocaïne leidt niet tot ernstige li-
123 Cocaïne en andere psychostimulantia

chamelijke onthoudingsverschijnselen. Bij deze patiënten zijn het eerder de negatieve
gevolgen van gebruik die hen hulp doen zoeken: problemen met werk, familie en relaties,
problemen van financiële aard, psychiatrische stoornissen (SAM99).
Ook ter beperking van schade door overdosering bestaat geen specifieke medicatie die
kan worden vergeleken met naloxon bij een overdosis heroïne. Bij acute cocaïne-intoxicaties
moet men direct de vitale functies ondersteunen; daarnaast kan men slechts
symptoomgericht behandelen.
Psychosociale en gedragstherapie
Geïnspireerd door de goede resultaten die kunnen worden verkregen door aan opiaatverslaafde
patiënten naast een onderhoudsdosering methadon verschillende vormen van
psychosociale en gedragstherapie aan te bieden, heeft men het effect van dergelijke therapieën
(zowel klinisch als poliklinisch) onderzocht bij de behandeling van cocaïneverslaving.
Belangwekkende ervaringen zijn opgedaan met contingency-management*,
(Hig91,93,94; Sil96,98), met Community Reinforcement Approach (CRA) en met cognitieve
gedragstherapie (ook met vouchers, Car94,00a; McK97, Mau98). Laatstgenoemde
benadering is gebaseerd op de veronderstelling dat sociale leerprocessen een
belangrijke rol spelen bij het ontstaan en voortbestaan van cocaïneverslaving. Dezelfde
leerprocessen kunnen dan worden gebruikt om de patiënt van de cocaïne af te helpen:
hij leert de situaties te herkennen waarin hij hoogstwaarschijnlijk cocaïne zou gebruiken,
dergelijke situaties te vermijden en adequaat om te gaan met de problemen die met
druggebruik gepaard gaan (Dac01).
Langdurige opname (6-12 maanden) in een therapeutische gemeenschap kan volgens
sommige onderzoekers een goed alternatief vormen, in het bijzonder voor de meer
ernstige patiënten (psychiatrische comorbiditeit, crimineel verleden).
Het belangrijkste onderzoek op dit gebied dat tot op heden is gepubliceerd, is het
grote multicenter-onderzoek waarover in 1999 werd gerapporteerd door Crits-Christoph
e.a. (Cri99). Hierin werden 487 aan cocaïne verslaafde patiënten (overgebleven uit
een groep van aanvankelijk van 2197 patiënten) na randomisatie verdeeld over vier behandelgroepen:
intensieve individuele counseling in combinatie met groepscounseling,
cognitieve therapie met groepscounseling, ‘supportive-expressive therapy’ met groepscounseling
en groepscounseling alleen. De beste resultaten (in dit geval het percentage
patiënten dat abstinent werd) werden bereikt bij de groep die naast groepscounseling
* Contingency management: een systeem van aanmoediging en ontmoediging dat erop gericht is druggebruik minder
aantrekkelijk te maken en abstinentie aantrekkelijker. In de praktijk vaak: het in het vooruitzicht stellen van een
beloning (geld, privileges) voor gewenst gedrag. Ook: leren omgaan met situaties die een hoog risico inhouden (Gri00).
124 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

individuele counseling kreeg, ondanks dat deze patiënten korter in behandeling bleven
dan de patiënten uit de andere groepen. Wel moet worden opgemerkt dat, hoewel van
387 patiënten na 12 maanden follow-up gegevens konden worden verzameld, maar 137
patiënten de behandelperiode van 6 maanden afmaakten.
De onderzoekers veronderstellen dat de goede resultaten in de groep die naast
groepscounseling individuele counseling kreeg moeten worden toegeschreven aan een
additief effect van het duidelijke behandeldoel van de individuele therapie — stoppen
met druggebruik — en het faciliteren van duurzame contacten met niet-gebruikers door
de groepstherapie (zie ook de commentaren op dit onderzoek van Carroll (Car99) en
Strain (Str99). Bovendien wijzen zij erop dat de behandelaars die de individuele therapie
gaven aanzienlijk meer ervaring hadden met druggebruikers dan degenen die de
cognitieve therapie en de ‘supportive-expressive therapy’ gaven.
Deze uitkomsten wijken overigens af van die bij methadonpatiënten (Woo83,95;
McL83). Cocaïneverslaafden met een ernstiger psychopathologie deden het in dit onderzoek
niet opvallend beter met psychotherapie en patiënten met een antisociale persoonlijkheidsstoornis
niet beter met cognitieve therapie*.
Acupunctuur
Hoewel ondersteuning van een behandeling van verslaafden aan cocaïne door (oor)acupunctuur
bij bepaalde patiënten goed lijkt te werken (minder gebruik, Lip94, Mee96,
Ava00) en de behandelwijze volgens de patiënten zelf over het algemeen rust, ontspanning
en verlichting van angst en stress teweeg brengt (Smi92), is naar de effectiviteit
van deze behandelwijze weinig gedegen onderzoek gedaan (Rie90, McL93a).
De in 1997 gehouden NIH** Consensus Conference over acupunctuur concludeerde
dat acupunctuur bij aandoeningen zoals verslaving nuttig zou kunnen zijn als aanvulling
op of alternatief voor een behandeling danwel als onderdeel van een programma
dat ook andere behandelmodaliteiten aanbiedt (NIH97). Uit twee na die datum uitgevoerde
RCT’s (psychosociale behandeling in vergelijking met dezelfde behandeling
in combinatie met ooracupunctuur of placebo-ooracupunctuur (Bul99) of ooracupunctuur
in vergelijking met placebo-ooracupunctuur en met relaxatietherapie (zonder naalden,
Mar02) komt naar voren dat ooracupunctuur alleen of in combinatie met weinig
intensieve psychosociale behandeling geen betere resultaten oplevert dan de controle-
* Uit onderzoek bij op methadon gestabiliseerde opiaatverslaafden is gebleken dat cognitieve gedragstherapie en
‘supportive-expressive therapy’ bij deze patiënten betere resultaten opleveren dan counseling alleen. Bovendien is
gebleken dat patiënten met ernstige psychiatrische aandoeningen een grotere kans hadden baat te vinden bij psychotherapie,
terwijl patiënten met minder ernstige psychiatrische aandoeningen ook met counseling alleen kunnen worden
geholpen. Bij patiënten met een antisociale persoonlijkheidsstoornis bleek nauwelijks effect te hebben (Str99).
** NIH: National Institutes of Health (USA)
125 Cocaïne en andere psychostimulantia

ehandelingen (wat betreft gebruik van cocaïne en uitval uit de behandeling). De frequentie
van de acupunctuurbehandeling (8, 16 of 28 behandelingen in 8 weken) bleek
daarbij geen verschil te maken (Bul99). Avants had eerder, in een vergelijkbare onderzoeksopzet
als die van Margolin, wel een significante daling van het cocaïnegebruik in
de groep die met ooracupunctuur werd behandeld gevonden (Ava00). Margolin gaat in
op de mogelijke oorzaken van dit verschil. Hij veronderstelt dat zijn onderzoek, omdat
dat een grotere groep patiënten betrof (620 vs 82), een betere beoordeling van het ‘echte
effect’ van ooracupunctuur ten opzichte van beide andere condities geeft.
Een door het NHS Centre for Reviews and Dissemination uitgegeven ‘Effective
Health Care Bulletin’ over acupunctuur komt tot de conclusie dat het onwaarschijnlijk
is dat acupunctuur helpt bij stoppen met roken of bij obesitas en dat onvoldoende evidentie
beschikbaar is om uitspraken te doen over de effectiviteit bij andere aandoeningen
(NHS01).
Omdat echter zowel vele behandelaars als veel patiënten overtuigd zijn van het
gunstige effect van ooracupunctuur bij de behandeling van verslaving, opperen Bullock
e.a. dat de behandeling wellicht nader zou moeten worden onderzocht via een ‘black
box-methode’ en binnen de setting van een alternatieve praktijk (zie daaromtrent
GR93).
Voorlichting
Primair is van belang dat een hulpverlener zelf goed op de hoogte is van de werking
van cocaïne. Dit kan enerzijds een basis voor vertrouwen vormen en anderzijds de mogelijkheid
bieden de patiënt inzicht te geven in de oorzaak van zijn klachten — en daarmee
in de rationale van de geadviseerde gedragslijn (Mee96). Hij zal de patiënt moeten
uitleggen dat zijn hersenen door het cocaïnegebruik zijn veranderd en dat behandeling
hierin verbetering kan brengen (Stri96). Omdat deze patiënten moeite hebben met het
onthouden van de behandelvoorschriften, is frequent herhalen van niet te gecompliceerde
adviezen noodzaak. Mondeling verstrekte informatie moet ook op schrift worden
meegegeven.
Therapietrouw
Ondanks de verschillende benaderingen en intensieve pogingen, blijkt een hoog percentage
cocaïneverslaafden — 50% tot meer dan 70% (Gaw84,89, Ago91, Kle92,
Cri99, Kam01a) — voortijdig de behandeling te staken. Wanneer zij wel in behandeling
blijven, lukt het maar een kleine minderheid in de eerste 8-12 weken 3-4 weken
abstinent te zijn. Sommige onderzoekers zien betere resultaten naarmate de patiënten
langer in behandeling blijven (Sim99: langer dan 90 dagen).
126 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

8.2.6 Onderzoek naar medicatie
Het ontbreken van een effectieve farmacotherapie voor de behandeling van verslaving
aan cocaïne betekent niet dat daarnaar niet intensief is en wordt gezocht (Big98).
Uitgaande van de belangrijke rol van dopamine bij de euforiserende werking van
cocaïne onderzoekt men, analoog aan de behandeling van opiaatverslaving, de mogelijkheden
van agonisten (wat in dit geval betekent: dopamine receptor agonisten),
dopamine-antagonisten en partiële agonisten.
Omdat cocaïne niet alleen de heropname van dopamine, maar ook die van serotonine
en noradrenaline beïnvloedt, wordt ook het effect onderzocht van stoffen die datzelfde
doen, bijvoorbeeld doordat zij zich binden aan de verschillende transportmoleculen
(voor een overzicht: zie Kle98).
Daarnaast wordt op geleide van de symptomen die optreden bij cocaïneverslaving
en bij cocaïne-overdosering gezocht naar geschikte medicatie. Zo is onderzoek gedaan
met antidepressiva en anti-epileptica en test men middelen die de craving naar of de belonende
en bekrachtigende effecten van cocaïne zouden kunnen blokkeren. In het verlengde
daarvan is onderzocht of de grote invloed van cue-exposure op terugval een
aangrijpingspunt voor behandeling zou kunnen bieden. Omdat nicotine een belangrijke
cue blijkt te zijn, is het effect van een nicotine-antagonist op craving naar en sensibilisatie
voor cocaïne onderzocht (Rei99, Sch02).
Bovendien is onderzocht of met farmacotherapie de cerebrale doorbloedingsstoornissen
die bij cocaïneverslaafden kunnen optreden zouden kunnen worden verholpen
(Kos98).
Een geheel andere benadering vormt het onderzoek naar middelen die moeten
voorkomen dat cocaïne de hersenen bereikt, zodat na gebruik geen roes kan optreden.
Men verwacht dat dergelijke middelen minder bijwerkingen zullen geven dan de stoffen
die rechtstreeks op het neurotransmitter-systeem aangrijpen.
Verschillende middelen uit deze categorieën verkeren in een fase van klinisch onderzoek.
Hieronder gaat de commissie daarop nader in.
(Indirecte) dopamine-agonisten
Allereerst is gezocht naar een middel dat vergelijkbaar zou zijn met methadon bij verslaving
aan opiaten. Een dergelijk middel zou moeten verhinderen dat cocaïne zich aan
de transportmoleculen bindt. Het zou oraal moeten kunnen worden toegediend, lang
moeten werken en de vereiste concentratie in de hersenen zou langzaam moeten worden
bereikt; anders geeft het middel zelf een roes en zal daartoe worden ge- en misbruikt.
De ervaring is dat dergelijke middelen goed worden verdragen en de patiënten
127 Cocaïne en andere psychostimulantia

in behandeling houden omdat ze toch een enigszins belonende en bekrachtigende werking
hebben. Omdat deze stoffen zich aan de transportmoleculen en niet aan de receptor
zouden moeten binden — en dus volgens de definitie geen agonisten zijn — spreekt
men wel van ‘indirecte dopamine-agonisten’.
Het blijkt dat methylfenidaat een dergelijke werking heeft. Met dit middel loopt fase
II-onderzoek*. Inmiddels ziet het er naar uit dat alleen cocaïneverslaafden die tevens
lijden aan een aandachttekort-stoornis met hyperactiviteit (Attention Deficit Hyperactivity
Disorder, ADHD) baat hebben bij een behandeling met methylfenidaat (Gaw85,
Sch95, Lev95,98). Bovendien wordt door sommige onderzoekers gewezen op de kans
op misbruik van methylfenidaat (Zie97, NIDA01b, Tro99); na parenterale toediening
kan een roes optreden die lijkt op een cocaïneroes (Wan97, Vas01).
Ook amantadine zou de heropname van dopamine blokkeren (en bovendien de afgifte
van dopamine stimuleren, Sta95). Daarom is het middel toegepast ter bestrijding
van onthoudingsverschijnselen na cocaïnegebruik. Hoewel het er aanvankelijk naar uitzag
dat amantadine bij cocaïneverslaving niet beter werkt dan een placebo (Wed91,
Kam96, War97), komen uit recent onderzoek aanwijzingen naar voren dat amantadine
alleen effectief is bij patiënten met ernstige onthoudingsverschijnselen — de categorie
die het moeilijkst te behandelen is (Kam00a). In de VS is nader onderzoek gepland.
Mazindol, een dopamine-heropnameremmer die wel wordt gebruikt bij de behandeling
van obesitas, bleek geen invloed te hebben op cocaïnegebruik (Pre93, Lit96).
Naast bovengenoemde middelen worden nog twee nieuwe dopamine-heropnameremmers
ontwikkeld; dit onderzoek verkeert nog in fase I** (zie Mor98a).
Omdat de dopaminerge activiteit na cocaïnegebruik is verminderd, heeft men ook de
werking van dopamine-agonisten op onthoudingsverschijnselen (vooral dysforie) en op
craving onderzocht.
Toediening van de dopamine (D 2
)-agonist bromocriptine bleek noch de fysiologische
noch de subjectieve effecten van cocaïne in de gewenste richting te beïnvloeden;
wel traden bijwerkingen op (zie ook het Cochrane-overzicht over dopamine-agonisten,
Soa02).
Selegiline zou in theorie nuttig kunnen zijn bij het voorkomen van terugval in cocaïnegebruik.
Selegiline is een irreversibele MAO***-B-remmer; de stof remt de afbraak
van dopamine. Het middel werkt lang: een enkele dosis kan twee weken effectief
zijn (dan is weer nieuw enzym aangemaakt). Dewey en Volkow e.a. wijzen erop dat selegiline
de bekrachtigende effecten van cocaïne zou kunnen versterken (Dew98). Wu
en Zhu bevestigen dit vermoeden (Wu99). Uit recent onderzoek komen evenwel aan-
* Fase II: onderzoek bij geselecteerde patiënten (therapeutische werkzaamheid, dosering, metabolisme).
** Fase I: onderzoek bij gezonde vrijwilligers (veiligheid, biologische effecten).
*** MAO: mono-amine-oxidase, een enzym dat mono-aminen, zoals dopamine, afbreekt.
128 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

wijzingen naar voren dat toediening van selegiline gedurende zeven dagen de euforie
die een cocaïne-injectie geeft afremt (Bar99). Gewerkt wordt aan nader (fase III*) onderzoek
met selegiline bij cocaïneverslaving.
Een ander middel dat de afbraak van dopamine remt — en tevens de synthese van
noradrenaline — is disulfiram. Uit recent onderzoek komen aanwijzingen naar voren
dat disulfiram bij patiënten die aan opiaten en aan cocaïne zijn verslaafd (en die met
methadon worden behandeld) zowel de frequentie als de hoeveelheid van de gebruikte
cocaïne aanzienlijk vermindert. Deze vermindering zou niet samenhangen met eventueel
gelijktijdig alcoholgebruik (Pet00). De hypothese is dat het effect van disulfiram
langs twee wegen tot stand komt: enerzijds zou het de craving naar cocaïne verminderen
omdat het het tekort aan dopamine aanvult dat de patiënt ervaart zodra hij stopt met
gebruik, anderzijds zou bij gelijktijdig gebruik van cocaïne en disulfiram het
dopamineniveau dermate stijgen dat de patiënt intoxicatieverschijnselen ervaart, zoals
angst en paranoia, en daarom van verder gebruik afziet (Sch01b). In 2001 is een onderzoek
gestart waarin zal worden nagegaan of disulfiram het misbruik van cocaïne kan
verminderen bij patiënten die vanwege hun opiaatverslaving met buprenorfine worden
behandeld (Mat01).
Recent zijn aanwijzingen gevonden dat cannabis receptor antagonisten terugval in
cocaïnegebruik zouden kunnen voorkomen (Vri01). Achtergrond is dat terugval — ongeacht
de stimulus — altijd gepaard gaat met een toegenomen activiteit van het motivationele
(mesocorticolimbisch) dopamine-systeem (Pio01). Een dergelijke toegenomen
activiteit wordt eveneens bewerkstelligd door het actieve bestanddeel van marihuana,
∆ 9 -tetra-hydrocannabinol (Ame99, Pio00). Omdat kon worden aangetoond dat cannabis-agonisten
terugval in cocaïnegebruik kunnen veroorzaken, kwam men op het idee
na te gaan of cannabis-antagonisten terugval in cocaïnegebruik zouden kunnen voorkomen.
Dit bleek — tot op heden alleen bij proefdieren — inderdaad het geval.
Ter voorkoming van terugval worden wel tricyclische antidepressiva voorgeschreven
om de depressie, anhedonie en slaapstoornissen te bestrijden die bij staken van gebruik
kunnen optreden. Deze middelen hebben eveneens dopamine-agonistische eigenschappen.
Aan het voorschrijven van desipramine ligt het idee ten grondslag dat overmatig
gebruik van cocaïne leidt tot homeostatische adaptatie van de endogene dopamineproductie
tot onder het normale niveau. Wanneer het gebruik van cocaïne wordt gestaakt,
treedt als gevolg daarvan een ‘crash’ op. Toediening van desipramine zou, omdat het
middel een monoamine-heropnameremmer (vooral een noradrenaline-heropnameremmer)
is, de in de hersenen beschikbare dopamine kunnen verhogen. Met dit middel is
* Fase III: onderzoek bij grote groepen geselecteerde patiënten (veiligheid en werkzaamheid).
129 Cocaïne en andere psychostimulantia

zeer veel onderzoek gedaan (Gaw89, Arn92, Kol92, Kos87a,92, Cam94, Car94, 95;
Hal94, Oli95). Tutton e.a. waarschuwen dat bij gelijktijdig gebruik van cocaïne en desipramine
de bloedspiegel van dit laatste middel hoger is dan bij gebruik van desipramine
alleen (Tut93). De resultaten van onderzoek met placebocontrole vormen geen
aanleiding dit middel voor te schrijven ter behandeling van cocaïneverslaving (Sti97).
Ook andere antidepressiva (imipramine (noradrenaline-heropnameremmer), bupropion
(remt dopamine- en noradrenaline-heropname), trazodon en fluoxetine (serotonine-heropname
remmers)) zijn geprobeerd; echter zonder overtuigend succes (Kle86,
Gaw88, Gra95, Mar95, Nun95, Sti97, War97; zie ook Lim02). Momenteel loopt, eveneens
in de VS, onderzoek met venlafaxine (een serotonine-heropnameremmer die in
hogere doseringen ook de heropname van noradrenaline — en zwak die van dopamine
— remt, Mar01).
Wel zijn met antidepressiva resultaten bereikt bij de behandeling van comorbide
psychiatrische stoornissen. Daarbij lijkt een zekere differentiatie aan te geven in die
zin, dat bij de behandeling van depressie desipramine de beste resultaten zou geven
(Car95, Kra99), bij bipolaire stoornissen lithium en, zoals gezegd, bij ADHD methylfenidaat.
Ook is geprobeerd cocaïneverslaving via het toedienen van cocaïne onder controle te
krijgen. Het pruimen van cocabladeren blijkt in Bolivia — waar de meeste cocaïneverslaafden
alleen cocaïnebase roken (in de vorm van een soort pasta die ‘Zuid-Amerikaanse
crack’ wordt genoemd) en geen andere drugs bijgebruiken — goed te helpen
(Hur95a,00). Omdat het pruimen sociaal niet wordt geaccepteerd (ruikt onaangenaam
en geeft een groene mond) is een soort cocaïnesnoepje ontwikkeld.
Elders is het voorschrijven van cocaïne, in welke vorm ook, aan cocaïneverslaafden
nooit erg succesvol gebleken en altijd zeer omstreden geweest (Joh93, Str93, Hab95,
Sel97a, Uch99).
Partiële dopamine-agonisten
Omdat dopamine-agonisten weliswaar de behoefte aan cocaïne zouden kunnen verminderen,
maar op zichzelf verslavend kunnen zijn, wordt gezocht naar langwerkende partiële
agonisten (vergelijk buprenorfine). De hypothese is dat deze middelen werken als
agonisten wanneer geen cocaïne wordt gebruikt en daardoor craving kunnen voorkomen.
Wanneer wel cocaïne wordt gebruikt, zou een partiële dopamine-agonist de overstimulering
van de dopamine-receptoren kunnen remmen en daarmee de bekrachtigende
effecten van de cocaïne afzwakken. In dit kader wordt onderzoek gedaan (bij proefdieren)
met terguride (Pul98) en met de partiële D 3
-agonist BP897 (Koo99b, Pil99). De
130 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

voorlopige ervaringen met deze middelen zijn gunstig: ze gaan de bekrachtigende werking
van cocaïne tegen en zouden zelf niet verslavend zijn (zie ook Ast99).
Dopamine-antagonisten
Ook is gezocht naar middelen die aangrijpen op de post-synaptische cellen: in dit geval
naar dopamine-receptor antagonisten. Men verwacht dat dergelijke stoffen de belonende
effecten van cocaïne kunnen blokkeren, maar men vreest hun bijwerkingen. Bovendien
is de acceptatie van antagonisten door de patiënten veel geringer dan van (indirecte)
agonisten omdat ze geen enkel belonend effect hebben. Bijkomend probleem is de
mogelijkheid dat cocaïneverslaafden meer cocaïne zullen nemen om het effect van de
antagonist teniet te doen — met het risico van overdosering (Car99).
Onderzocht is de werking van haloperidol (She89, Ohu97), flufenazine (Ohu97) en
flupenthixol (Gaw89a). Deze D 2
-receptor-antagonisten bleken noch de door cocaïne
veroorzaakte euforie te blokkeren noch de na gebruik optredende craving te kunnen
verhinderen (ongeacht of de patiënten schizofreen waren of niet, Ohu97).
Recent is bij cocaïneverslaafden onderzoek gedaan met ecopipam, een D 1
/D 5
antagonist.
Het middel bleek de euforiserende en anxiogene effecten van cocaïne te doen
afnemen, alsmede de cardiovasculaire effecten. Ook daalde de behoefte aan cocaïne
(Rom99).
(Partiële) opiaat-agonisten en -antagonisten
Cocaïnegebruik beïnvloedt ook het opiaatreceptor-systeem. Derhalve heeft men onderzocht
of methadon, buprenorfine en naltrexon ook effect hebben bij verslaving aan cocaïne.
Omtrent het effect van methadon en buprenorfine op het (bij)gebruik van cocaïne
bestaat geen eenstemmigheid: zeer tegenstrijdige ervaringen worden gemeld (zie
hoofdstuk 9).
Naltrexon lijkt in de praktijk als farmacotherapie bij verslaving aan cocaïne hoogstens
bij gedetoxificeerde patiënten en in combinatie met een op terugvalpreventie gerichte
psychosociale behandeling enig effect te hebben (Sch01a).
Bij patiënten die zowel aan alcohol als aan cocaïne verslaafd zijn, blijkt naltrexon
niet beter dan placebo (Mod97, Her98).
Andere middelen
Een geheel andere benadering wordt gevormd door pogingen te voorkomen dat cocaïne
de hersenen bereikt, zodat na gebruik geen roes kan optreden. Men verwacht dat derge-
131 Cocaïne en andere psychostimulantia

lijke middelen minder bijwerkingen zullen geven dan de stoffen die rechtstreeks op het
neurotransmitter-systeem aangrijpen. Drie verschillende methoden worden onderzocht:
immunisatie tegen cocaïne: ofwel door toediening van een vaccin (waarin succinylnorcocaïne-moleculen
aan een immunogeen dragereiwit zijn gekoppeld) dat de vorming
van antilichamen tot gevolg heeft (actieve immunisatie), ofwel door rechtstreekse
toediening van (monoclonale) antilichamen (passieve immunisatie). Deze
antilichamen binden cocaïne tot een groot cocaïne-antilichaam-complex dat de
vaatwand niet kan passeren en dus de hersenen niet kan binnendringen. Het cocaïne-antilichaam-complex
wordt via de nieren uitgescheiden. Van immunisatie verwacht
men vooral resultaat bij terugvalpreventie (Car95a, Sel95, Slu96, Fox96,97,
Kan98, Kos02)
versnelde afbraak: men kan de snelheid waarmee enzymen cocaïne afbreken tot inactieve
bijproducten versnellen. Deze methode zou van praktisch nut kunnen zijn
bij de behandeling van een overdosis (Gor97,98, Car98,98a, Loc98, Mat98a)
een combinatie van beide voornoemde principes: katalytische antilichamen. Deze
stoffen hebben zowel de eigenschappen van antilichamen — ze binden zich aan cocaïnemoleculen
— als die van enzymen — ze breken de cocaïne af tot inactieve
fragmenten. De antilichamen komen daarbij weer vrij. Dergelijke katalytische antilichamen
zouden van nut kunnen zijn bij de behandeling van overdoses, maar zij
blijken ook de bekrachtigende werking van cocaïne te kunnen verminderen
(Lan93,97, Yan96, Met98).
Immunisatie tegen cocaïne lijkt lang te werken. Het onderzoek verkeert in fase I. Onderzoek
naar de effectiviteit van beide andere methoden verkeert nog in de preklinische
fase.
Omdat ook met perifeer werkende stoffen de mogelijkheid bestaat dat een verslaafde
een extradosis neemt om de blokkade te overwinnen, verwachten de onderzoekers
vooral goede resultaten bij de preventie van terugval bij gemotiveerde patiënten en bij
de behandeling van overdoses. Anderen wijzen erop dat deze middelen de craving niet
verminderen en daarom waarschijnlijk alleen in combinatie met andere farmaca en gedragstherapie
werkzaam zullen zijn (Kan01).
Nog weer een andere benadering is het pogen indirect op het dopamine-systeem in te
grijpen. Zo wordt onderzoek gedaan met het anti-epilepticum vigabatrine, een irreversibele
remmer van het enzym dat GABA afbreekt (GABA vermindert dopamine in de synaps;
als GABA niet wordt afgebroken, blijft meer dopamine over) (Dew98, Gas99).
Vigabatrine werkt lang, is niet verslavend, geeft geen tolerantie en geen onthoudingsverschijnselen
bij staken van de behandeling, maar het middel blijkt bij 30-40% van de
patiënten een geleidelijk progressieve, irreversibele concentrische beperking van het
132 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

gezichtsveld te veroorzaken (Har00a). Ook de GABA-B-agonist baclofen lijkt het gebruik
van cocaïne (bij proefdieren) te kunnen verminderen (Sho98).
Omdat een overdosis cocaïne epileptische insulten kan provoceren, heeft men onderzocht
of andere anti-epileptica hierop een gunstig effect zouden hebben. Al eerder
was gebleken dat carbamazepine niet werkt (Kra95, Mon95, Cor95, Joh95, Lim00; geactualiseerde
versie: Lim02a). Dit middel was geprobeerd omdat het de convulsieve
werking (‘neuronal kindling’) van cocaïne — die een rol zou spelen bij de craving —
kan voorkomen (Hal97). Carbamazepine zou, via een vermindering van de post-synaptische
dopamine receptor-gevoeligheid, moeten leiden tot een vermindering van de craving
— en daarmee de kans op terugval kunnen beperken. Dit blijkt niet het geval.
Over lamotrigine, een middel dat het vrijkomen van glutamaat verhindert (Mel94,
Ros98) zijn de meningen verdeeld: Gasior e.a. zijn negatief (Gas99), Margolin e.a. bepleiten
nader onderzoek (Mar98).
Gebleken is dat nicotine de craving naar cocaïne kan versterken en wellicht ook het risico
van terugval in gebruik kan vergroten. Daarom is onderzocht of een nicotine-antagonist,
dus een middel dat de werking van nicotine blokkeert — en dat aantoonbaar
werkt bij nicotineverslaving — ook de craving naar cocaïne zou kunnen verminderen.
Reid e.a. vonden dat de nicotine-antagonist mecamylamine dit inderdaad doet. Zij veronderstellen
dat mecamylamine een zekere mate van ‘reward-extinction’ bewerkstelligt
(Rei99).
Schoffelmeer e.a. toonden aan dat gelijktijdige toediening van mecamylamine en
cocaïne aan proefdieren kan voorkómen dat sensibilisatie optreedt. Dit onderzoek
vormt een aanwijzing dat activeren van de nicotinereceptoren ten grondslag ligt aan het
ontstaan van cocaïne (en amfetamine) sensibilisatie (Sch02).
Ook ibogaïne is geprobeerd bij de behandeling van cocaïneverslaving. De werking
wordt toegeschreven aan de metaboliet noribogaïne die aangrijpt op serotonine-transportmoleculen
en opiaat-receptoren (Ser97). Gewerkt wordt aan de ontwikkeling van
ibogaïne-pleisters als onderhoudsbehandeling. Zoals toegelicht in 6.6 ziet de commissie
vooralsnog geen reden enig heil van ibogaïne te verwachten.
Uitval van cocaïneverslaafden aan het begin van een behandeling wordt door verschillende
onderzoekers toegeschreven aan angstsymptomen die teweeg zouden worden gebracht
door de dysregulatie van noradrenerge neuronen die het gevolg is van stoppen
met cocaïnegebruik. Onderzocht is of deze symptomen kunnen worden ondervangen
via een β-adrenerge blokkade. Hiertoe is propranolol gebruikt. Het bleek dat propranolol
alleen bij patiënten die ernstige onthoudingsverschijnselen ondervonden thera-
133 Cocaïne en andere psychostimulantia

peutisch effect had: het verminderde het onthoudingssyndroom — zonder overigens bij
meer dan een enkeling abstinentie te bewerkstelligen (Kam01a).
8.3 Amfetaminen
Misbruik van en verslaving aan amfetaminen is vooral in de Verenigde Staten en in
Groot-Brittannië een probleem. Vanwege de euforiserende eigenschappen worden
voornamelijk methamfetamine en ecstasy (methyleen-dioxy-methamfetamine, MDMA)
gebruikt; in mindere mate amfetamine en methylfenidaat. Laatstgenoemd middel
wordt, voor zover bekend, in Nederland nauwelijks als drug gebruikt.
8.3.1 Methamfetamine
Methamfetamine is een synthetisch middel dat chemisch nauw verwant is aan amfetamine,
maar dat een sterker stimulerend effect heeft. Het is een wit, reukloos en bitter
smakend poeder dat gemakkelijk in water en in alcohol oplost. In Engelstalige landen
is het middel bekend als ‘meth’ of ‘speed’, ook wel als ‘chalk’, ‘cristy’, of ‘crank’. De
zuivere vorm, methamfetamine HCl, wordt wel aangeduid met ‘ice’, ‘crystal’, ‘glass’
of ‘quartz’. De euforiserende effecten lijken op die van cocaïne maar houden langer
aan. De halfwaardetijd van methamfetamine bedraagt 12 uur. Methamfetamine is gemakkelijk
en goedkoop te maken uit vrij verkrijgbare grondstoffen. Het middel is zeer
verslavend.
Toedieningswijzen
Net zoals cocaïne kan methamfetamine worden gerookt, gespoten en gesnoven; het kan
echter ook oraal worden ingenomen. Het effect hangt af van de toedieningsweg: na roken
of iv spuiten geeft methamfetamine, net zoals cocaïne, na ongeveer 10 seconden
een intense, als zeer prettig ervaren roes, gevolgd door een periode van euforie (‘high’)
die na methamfetaminegebruik 8 tot 24 uur kan duren. Na snuiven en slikken treedt
geen roes op maar de gebruiker wordt wel high (na 3-5 minuten; duur ook 8-24 uur).
Deze wijzen van toediening zijn minder verslavend dan roken en spuiten (Gol97).
Om het gewenste effect te bereiken laten gebruikers zich gemakkelijk verleiden tot
binge-gebruik. Dergelijke ‘runs’ kunnen verschillende dagen duren.
Effecten van methamfetamine
Methamfetamine brengt al in kleine hoeveelheden euforie teweeg, maar ook alertheid,
toegenomen activiteit, verminderde eetlust, versnelde ademhaling. Daarnaast kunnen
134 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

prikkelbaarheid en agressie optreden, evenals slapeloosheid, verwarring en angst. Cardiovasculaire
bijwerkingen van methamfetaminegebruik zijn hypertensie en pijn op de
borst. Ook kan een versnelde hartslag optreden.
Na herhaald gebruik kan methamfetamine, net zoals cocaïne, irreversibele schade
aan de bloedvaten in de hersenen veroorzaken. Het optreden van cognitieve beperkingen
en geheugenverlies wordt mede daaraan toegeschreven. In ernstige gevallen kan
zich een beroerte voordoen.
Gebruik tijdens de zwangerschap kan leiden tot prenatale complicaties, vroeggeboorte,
aangeboren afwijkingen en afwijkend neonataal gedrag. Aanwijzingen zijn gevonden
dat de gevolgen van prenatale blootstelling aan methamfetamine zich nog jarenlang
doen gelden (verstoord hersenmetabolisme met als mogelijk gevolg concentratiestoornissen
en onvermogen emoties in de hand te houden, Smi01).
Chronisch gebruik van methamfetamine kan leiden tot een verstoord bewegingspatroon
met Parkinson-achtige symptomen, maar ook tot psychotisch gedrag, paranoia,
hallucinaties en geweld. Dit laatste lijkt na methamfetaminegebruik vaker voor te komen
dan na gebruik van cocaïne.
Na chronisch gebruik kan tolerantie optreden; evenals bij opiaten voor de verschillende
effecten op verschillende momenten. Bij verslaafden aan methamfetamine leidt
staken van gebruik tot craving, maar ook tot paranoia en depressie.
Hoewel bij proefdieren aanwijzingen zijn gevonden dat zich bij gebruik van
methamfetamine ook sensibilisatie voordoet, zijn de resultaten van onderzoek hiernaar
bij gebruikers van methamfetaminen niet eensluidend (CSAT97).
Overdosering kan leiden tot potentieel dodelijke hyperthermie en convulsies.
Werkingsmechanisme
Evenals cocaïne veroorzaakt methamfetamine vrijkomen van dopamine, zij het langs
andere weg. Ook worden — indirect — de serotoninereceptoren gestimuleerd (Jon99).
Langdurig gebruik van methamfetamine blijkt blijvende structurele veranderingen in de
uiteinden van de dopaminerge en serotonerge neuronen te veroorzaken. Gevolg daarvan
is (onder meer) een verminderde dopamineproductie (Vol01a).
Recent onderzoek heeft uitgewezen dat ook het aantal dopamine-transportmoleculen
afneemt naarmate het gebruik langer wordt voortgezet (Sek01, Vol01b). Volgens
Sekine e.a. bestaat een verband met een voortbestaande psychotische toestand. Volkow
e.a. constateren een verband met cognitieve beperkingen en een verstoord bewegingspatroon.
Deze onderzoekers zien in hun bevindingen voldoende aanleiding artsen en
publiek te waarschuwen voor de langdurige schade die methamfetamine kan veroorzaken
in de hersenen van gebruikers (Vol01b).
135 Cocaïne en andere psychostimulantia

Hoewel tot voor kort werd aangenomen dat de vermindering van het aantal dopaminetransportmoleculen
nog na jaren abstinentie onveranderd blijft voortbestaan
(McC98a), blijkt uit recent onderzoek dat een zekere mate van herstel mogelijk is
(Vol01d).
De dichtheid van de serotonine-transportmoleculen neemt onder invloed van methametamine
eveneens af (Vil98). Niet bekend is of een lage aanvangsconcentratie van deze
transportmoleculen een rol zou kunnen spelen bij het gaan gebruiken van dergelijke
middelen.
Ook in hersengebieden waar geen dopaminerge prikkeloverdracht plaatsvindt, blijken
onder invloed van methamfetamine functieveranderingen te kunnen optreden (een verminderd
metabolisme in thalamus en striatum, een toegenomen metabolisme in de
pariëtale cortex, Vol01c). In bepaalde gebieden zouden deze veranderingen evenredig
zijn aan de gebruikte hoeveelheid van het middel en nog maanden na het staken van gebruik
van methamfetamine aantoonbaar (Ern00, Cha02). Of hier überhaupt herstel kan
optreden en of deze beschadigingen kunnen leiden tot neurodegeneratieve aandoeningen
moet nader worden onderzocht (Vol01b).
Behandeling van verslaving aan methamfetamine
Evenmin als voor cocaïneverslaving is enigerlei medicamenteuze behandeling voor
verslaving aan methamfetamine bekend. De beste resultaten tot op heden zijn bereikt
met cognitieve gedragstherapie.
Ook ter behandeling van verslaving aan methamfetamine wordt onderzoek gedaan
met selegiline (een stof die de afbraak van dopamine remt, zie 8.2.5) in combinatie met
stoffen zoals vitamine E* en met Hydergine® (een combinatiepreparaat van moederkoorn-alkaloïden),
dat zowel de dopamine- als de serotoninereceptoren stimuleert en de
α-adrenerge receptoren remt. Hydergine zou ook enig effect hebben in vroege stadia
van seniele dementie, maar het precieze werkingsmechanisme is niet bekend.
De werking van verschillende andere stoffen wordt bij proefdieren onderzocht
(Elk00).
8.3.2 Amfetamine
Amfetamine werd begin jaren vijftig van de vorige eeuw wel toegepast bij de behandeling
van obesitas en depressie. In het Verenigd Koninkrijk maakte amfetaminegebruik,
* Dergelijke stoffen binden de schadelijke vrije radicalen die vrijkomen onder invloed van het gebruik van
methamfetamine.
136 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

omdat het extra energie gaf, deel uit van de cultuur van de ‘working class’. In de zestiger
jaren nam daar ook het misbruik van amfetamine toe.
Hoewel vrij weinig onderzoek is gedaan naar verslaving aan amfetaminen, is wel
aangetoond dat chronisch misbruik van amfetaminen cognitieve beperkingen ten gevolge
heeft die zijn gerelateerd aan de duur van het gebruik (Rog99). Recent onderzoek bij
proefdieren heeft uitgewezen dat bij gebruik van amfetamine niet alleen farmacologische
sensibilisatie optreedt maar ook sensibilisatie van motivationele systemen (‘incentive
sensitisation’, Wyv01).
Naar de behandeling van verslaving aan amfetamine is betrekkelijk weinig onderzoek
gedaan. De onderzochte antidepressiva bleken niet effectief (Sri02). Analoog aan
de behandeling van heroïneverslaafden met heroïne, is geprobeerd patiënten die aan
amfetamine verslaafd raakten te behandelen met amfetamine, oraal maar ook intraveneus.
Doelstelling was beperking van schade, verbeteren van het sociaal functioneren
en verminderen van criminele activiteiten. Deze behandelwijze is evenwel nooit
geëvalueerd en nog altijd omstreden (Fle94, Mat95, Str97).
Voor de behandeling van onthoudingsverschijnselen is tot op heden evenmin bewezen
effectieve farmacotherapie beschikbaar (Sri02a). Hetzelfde geldt voor de behandeling
van de tijdens intensief gebruik soms optredende paranoia en hallucinaties (amfetamine-psychose,
Sri02b)
8.3.3 Ecstasy (XTC, MDMA)
Ecstasy (3,4-methyleen dioxy-methamfetamine) is chemisch verwant aan methamfetamine
en aan het hallucinogeen mescaline. Het heeft zowel stimulerende als psychedelische
effecten. Op deze bij jongeren populaire uitgaansdrug gaat de commissie niet uitvoerig
in. Het middel wordt bij speciale gelegenheden gebruikt en niet dagelijks; voor
zover aan de commissie bekend doet zich mede daardoor geen XTC-verslaving voor.
Dit betekent overigens niet dat XTC onschuldig zou zijn: uit recent onderzoek komen
aanwijzingen naar voren dat de neurotoxische veranderingen die onder invloed
van XTC in serotonerge neuronen in de hersenschors optreden weliswaar reversibel
kunnen zijn, maar dat de schade in het functioneren van deze hersencellen zich niet
herstelt. Dit komt tot uiting in langdurig voortbestaande geheugenstoornissen, ook na
staken van gebruik, die in ernst zijn gerelateerd aan de mate van gebruik (Cro01,
Ren01,01a,01b).
Hoewel nog vele vragen omtrent XTC niet zijn beantwoord (zie ook Con02), wil
de commissie toch het waarschuwend woord van McCann onderschrijven: ‘Meanwhile,
it is urgent to focus public attention on the current results indicating that MDMA may
cause long-term damage and dysfunction in the human brain.’ (McC01)
137 Cocaïne en andere psychostimulantia

8.4 Aanbeveling
De commissie acht het van belang dat nader onderzoek wordt verricht naar de mogelijkheden
voor medicamenteuze behandeling van verslaving aan stimulantia.
138 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Hoofdstuk
9
Polydruggebruik
9.1 Inleiding
In het deeladvies over het voorschrijven van heroïne aan verslaafden aan heroïne heeft
de commissie erop gewezen dat de meeste verslaafden aan opiaten ook andere middelen
gebruiken. Dit betreft in de eerste plaats cocaïne, in wisselende hoeveelheid en frequentie.
Daarnaast worden, onder andere, benzodiazepinen en cannabis gebruikt. Bovendien
gebruikt het merendeel van de aan illegale middelen verslaafden ook alcohol
en grote hoeveelheden sigaretten.
In de Verenigde Staten zou ongeveer 10% van de methadonpatiënten verslaafd zijn
aan alcohol, terwijl ten minste de helft daarmee problemen heeft (Hil01). Vaak zijn deze
patiënten tevens aan cocaïne verslaafd (Cha97a; zie ook 9.4). Dit is vergelijkbaar
met de situatie in Nederland (Ouw00). Volgens het overzicht ‘De Nederlandse Verslavingszorg’
(Gag97) gebruikt 54% van degenen die zijn ingeschreven bij de hulpverlening
ten minste drie verschillende drugs.
Overigens blijkt datgene wat onder ‘polydruggebruik’ wordt verstaan niet exact te
zijn gedefinieerd: in het NIAD-rapport ‘Overlast door druggebruik’ (NIAD95) werd al
van ‘polydruggebruik’ gesproken wanneer naast cocaïne alleen heroïne werd gebruikt.
De commissie benadrukt dat, wanneer sprake is van gebruik van verschillende middelen
naast elkaar, niet kan worden volstaan met een beschouwing van de farmacologische
aspecten van de gebruikte middelen en hun eventuele (farmaceutische, farmacoki-
139 Polydruggebruik

netische of farmacodynamische) interactie. Vele andere factoren spelen een rol bij het
uiteindelijk resultaat, zoals:
de dosering en wijze van toediening van de verschillende middelen
de fysieke conditie van de patiënt
biologische factoren (erfelijkheid en aanleg van de patiënt)
individuele variaties in metabolisme en in patroon van voedsel- en vochtinname
sociale context.
Hiervoor heeft de commissie bepleit de behandeling van drugverslaving niet te beperken
tot de behandeling van de verslaving aan het primaire middel, maar de verslaving
aan andere middelen tegelijk aan te pakken. Bij bepaalde patiënten zal een gefaseerde
aanpak van de verschillende problemen de beste resultaten opleveren.
Hoewel polydruggebruik op zichzelf geen reden is af te zien van een op abstinentie
gerichte behandeling, is het de ervaring dat dergelijk gebruik vaak voorkomt bij ernstig
ontregelde verslaafden. Veelal zal men bij deze categorie patiënten dan ook met stabilisatie
als meest haalbare behandeldoel moeten volstaan.
Hieronder geeft de commissie een overzicht van de meest voorkomende vormen
van polydruggebruik en de problemen die zich daarbij kunnen voordoen. Medicamenteuze
behandeling zal zich over het algemeen moeten richten op de behandeling van de
verschillende verslavingen apart. Psychosociale ondersteuning is bij dergelijke patiënten
van bijzonder belang.
9.2 Opiaten en cocaïne
Heroïne en cocaïne
Gelijktijdig gebruik van heroïne en cocaïne (‘speedballing’) vlakt de effecten van beide
middelen af. Cocaïne kan tevens de onthoudingsverschijnselen die optreden bij afkicken
van heroïne aanmerkelijk verminderen (Kos89a). Gecombineerd gebruik zou gepaard
gaan met een hoge criminaliteit (Nur88).
Gfroerer e.a. melden een toenemend heroïnegebruik onder frequent cocaïnegebruikers
(Gfr93).
Methadon en cocaïne
In toenemende mate ziet men in de methadonprogramma’s patiënten die naast heroïne
ook aan cocaïne zijn verslaafd. Verschillende onderzoekers melden dat een hoge dosis
methadon ook het bijgebruik van cocaïne kan beperken of zelfs doet stoppen (Sti92,94;
Bor99, Ros99, Dri02). Echter, ook het tegendeel is beschreven (Ban94, Mag98, Mar97,
140 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Str99b). Al in 1987 constateerden Kosten en Rounsaville dat het cocaïnegebruik bij
methadonpatiënten hoger was dan bij ‘detox-only’ patiënten. Ook vermeldden zij een
hoog percentage depressies bij deze patiënten (Kos87).
Hartel vindt een duidelijke relatie tussen doorgaan met heroïne en gebruik van cocaïne
tijdens de methadonbehandeling, onafhankelijk van de methadondosering
(Har95). Preston veronderstelt dat een farmacologische basis kunnen bestaan voor het
aanzienlijke bijgebruik van cocaïne door methadonpatiënten: cocaïne zou de bereikbare
plasmaconcentratie van methadon beperken (Pre96). Dat klopt met de ervaring van de
patiënten: ‘coke eats up the methadone’.
Crosby e.a. melden terugval van voorheen stabiele methadoncliënten als gevolg
van het gebruik van cocaïne. Zij stellen dat cocaïnegebruik op zich voor opiaatgebruikers
‘a somewhat dysphoric experience’ zou zijn, maar dat speedballing door cocaïne
te mixen met methadon of met heroïne ‘quite pleasant and reinforcing’ is (Cro91). Deze
onderzoekers verwijzen naar Kosten, die zou hebben gevonden dat heroïneverslaafden
die op methadon zijn ingesteld meer cocaïne gebruiken dan wanneer zij met buprenorfine
of naltrexon worden behandeld.
Tutton e.a. stellen dat cocaïne zo populair is onder methadoncliënten omdat methadon
de euforie die cocaïne geeft verlengt en de angst en prikkelbaarheid die cocaïne
veroorzaakt vermindert, net zoals heroïne doet in een speedball.
Preston heeft dezelfde ervaringen (Pre96). Ook Tutton adviseert aan cocaïne gebruikende
heroïneverslaafden buprenorfine te geven in plaats van methadon (Tut93).
Buprenorfine en cocaïne
Over de mogelijke invloed van buprenorfine op het gelijktijdig gebruik van cocaïne bestaat
echter evenmin eenstemmigheid.
Teoh e.a. melden dat het middel in combinatie met cocaïne geen schadelijke bijwerkingen
geeft en evenmin toxische interactie (Teo93). Gastfriend e.a. hebben ervaren
dat buprenorfine veilig kan worden voorgeschreven aan patiënten die heroïne en cocaïne
naast elkaar gebruiken. Het middel zou volgens hen tot verminderd gebruik van beide
drugs leiden (Gas93).
Ook anderen rapporteren dat buprenorfine in hogere doseringen het cocaïnegebruik
kan verminderen (Sch93, Mel93, Oli95). Uehlinger ziet bij patiënten die 12 mg buprenorfine
per dag krijgen iets minder cocaïnegebruik dan op 30, 60 of 80 mg methadon
(Ueh98). Kosten zag soortgelijke effecten; hij schrijft het verminderde cocaïnegebruik
toe aan het antidepressieve effect van buprenorfine (Kos90). Volgens Foltin en Fischman
komt dit doordat buprenorfine de craving naar cocaïne — enigszins — zou verminderen.
Op het subjectieve effect van gelijktijdig gebruikte cocaïne zou buprenorfine
echter geen invloed hebben (Fol96).
141 Polydruggebruik

Rosen e.a. melden dat buprenorfine in lage doseringen (2 mg) bij gedetoxificeerde
opiaatgebruikers aanvankelijk de cocaïne-euforie potentieert, maar zij waarschuwen dat
dit effect bij hogere doses cocaïne tot paniek kan leiden. Dit potentiërend effect van buprenorfine
neemt na enkele dagen af (Ros93). Walter waarschuwt dat cocaïnegebruik
naast buprenorfine een belangrijk risico van (soms fatale) overdosering inhoudt
(Wal97).
Stine e.a. rapporteren dat cocaïnegebruik bij heroïneverslaafden die met buprenorfine
(6 mg/dg) worden behandeld de onthoudingsverschijnselen verergert — met als
gevolg minder cocaïnebijgebruik. Ook in hogere doseringen (12-16 mg) onderdrukt buprenorfine
het cocaïne-bijgebruik omdat dat ‘unpleasant’ wordt (Sti94).
Kosten e.a. ontdekten dat toedienen van desipramine aan patiënten die op buprenorfine
(12mg/dag) zijn ingesteld niet alleen de depressies maar ook het cocaïnegebruik
significant deed verminderen (Kos96).
Andere onderzoekers hebben evenwel de ervaring dat buprenorfine géén effect
heeft op het bijgebruik van cocaïne (bijv. Fud91, Str94, Sch97b, Cha99, Fis99). Compton
e.a. stelden in een ‘Review of the evidence’ dat niet is aangetoond dat buprenorfine
enig effect zou hebben op het cocaïnegebruik van opiaatverslaafden. Wel wijzen deze
auteurs op het risico dat primair aan cocaïne verslaafden ook aan buprenorfine verslaafd
raken (Com95).
9.3 Combinaties met tabak
Uit epidemiologisch onderzoek komt naar voren dat het roken van sigaretten het gebruik
van middelen zoals cocaïne, heroïne, alcohol en cannabis doet toenemen
(Scho94, Kon95), maar dat ook het omgekeerde het geval is (Bud93, Hig94a, Zer97).
Gebruikers van stimulantia roken bijna allemaal (over het algemeen ter vermindering
van de stress, SAM99). Van degenen die zich bij de drugshulpverlening melden, rookt
naar schatting 75-90% sigaretten (Bie90, Sta93), volgens sommigen zelfs 85-100%
(Nav90, Sch97, Ben99, Ric01). Van de Nederlandse methadonpatiënten rookt 95%.
Patiënten die worden behandeld voor drugverslaving voelen naar eigen zeggen
vaak een sterkere behoefte aan nicotine dan aan drugs. Ook de ervaring van de Nederlandse
verslavingszorg is dat patiënten aan wie methadon (of heroïne) wordt voorgeschreven
meer gaan roken. Uit onderzoek van Taylor e.a. bleek dat craving naar tabak
ook de craving naar drugs doet toenemen (Tay00). Spiga veronderstelt dat patiënten die
stoppen met roken ook met minder methadon kunnen volstaan (Spi98).
Verschillende onderzoekingen bevestigen dat methadon (en bijgebruik van heroïne)
een dosisgerelateerde toename van het roken van sigaretten met zich meebrengt
(Cha84, Sto91, Sch94, Spi98, Con99, Tac01). Een vergelijkbaar effect is vastgesteld
bij patiënten die met buprenorfine worden behandeld (Mel85a, Mut02). Omtrent de
142 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

oorzaak van dit fenomeen worden door de onderzoekers verschillende fysiologische en
psychologische verklaringen geopperd (Cha84, Spi98, Pom98, Tac01). Wel wordt
steeds duidelijker dat tabaksgebruik niet alleen een kwestie is van leefstijl maar een, in
intensiteit variërende, chronische ziekte (Fio02).
Omdat tabaksrook bij deze patiënten een belangrijker doodsoorzaak is dan heroïne
(Mol94, Hur96, Sti98a, Ric00,01), zal men over het algemeen pogen de patiënten ook
met roken te doen stoppen (AMTA00, 01). Inzake de vraag of men beide problemen tegelijkertijd
moet aanpakken, bestaat echter geen eenstemmigheid. Sommige hulpverleners
vrezen dat een rookverbod nadelig is voor het effect van de behandeling van drugverslaving
(Con99); anderen achten het überhaupt niet verstandig meer dan één verslaving
tegelijkertijd aan te pakken (Bre99). In sommige Staten van de VS (bijvoorbeeld
in New Jersey) daarentegen acht men stoppen met roken dermate essentieel voor het
slagen van de behandeling, dat dit voorwaarde is voor een methadon-vergunning.
De onderzoeksresultaten zijn ook niet gelijkluidend. Hoewel verschillende onderzoekers
de ervaring hebben dat het uitermate moeilijk is patiënten tegelijkertijd van de
drugs en van de sigaretten af te helpen (Con99, Ric01), zijn er ook aanwijzingen gevonden
dat behandeling van zowel alcohol- als drugverslaving meer succes oplevert
wanneer tegelijkertijd de tabaksverslaving wordt aangepakt (Rus98, Fro00).
Shoptaw meldt dat incentives helpen het roken — en tegelijkertijd het cocaïnegebruik
— tijdens een methadon-onderhoudsbehandeling te beperken (Sho96). Dit is ook
de ervaring van Richter — die haar patiënten $40 en een maaltijd aanbiedt als beloning
voor niet-roken (Ric01) — en van Okruhlica. Laatstgenoemde onderzoeker rapporteert
bovendien dat patiënten die zijn gestabiliseerd op een voldoende hoge, op de persoon
afgestemde methadondosering — en bij wie de behandeling tevens mede op stoppen
met roken gerichte groepstherapie, cognitieve gedragstherapie en contingency-management
omvat — significant minder gaan roken. Volgens hem vormen sigaretten voor patiënten
die op een te lage dosis methadon staan een soort zelfmedicatie (Okr01).
Uit onderzoek van Olsen kwam naar voren dat hulpverleners over het algemeen de
belangstelling van hun patiënten in methadon-onderhoudsprogramma’s om met roken
te stoppen ernstig onderschatten — en zich daar dan ook nauwelijks op richten — hoewel
zij wel verwachten dat counseling op dit gebied zou kunnen helpen. Patiënten en
hulpverleners waren het erover eens dat stoppen met roken niet zou leiden tot terugval
in heroïnegebruik. Deze hypothese werd echter niet getoetst. De conclusie van dit onderzoek
luidt dat methadonprogramma’s prioriteit zouden moeten geven aan ondersteuning
bij stoppen met roken en de hulpverlening daarin zouden moeten trainen — ‘for
the benefit of both clients and counselors’ (Ols01). De resultaten van het onderzoek
van Olsen komen overeen met de bevindingen van Clemmey, die de methadonprogramma’s
de ideale plaats vindt om anti-rook-programma’s te introduceren (Cle97) en
143 Polydruggebruik

met die van Rustin die wijst op de baten van het trainen van de staf in de behandeling
van nicotineverslaving (Rus98).
Hiervoor werd erop gewezen dat het roken van sigaretten het gebruik van (onder
andere) alcohol doet toenemen (zie ook Lec00). Burton en Tiffany wijzen erop dat alcohol
kan fungeren als cue voor sigaretten en zelfs tot terugval kan leiden bij patiënten
die met roken zijn gestopt. Derhalve moet dus patiënten die af willen van drugs en
sigaretten ook alcoholgebruik worden ontraden (Bur97).
9.4 Combinaties met alcohol
Methadon en alcohol*
Langdurig alcoholgebruik versnelt de omzetting van methadon, terwijl bij kortdurend
gebruik van alcohol de demethylering van methadon wordt verhinderd waardoor de
concentratie stijgt. Vanwege deze tegengestelde effecten is de uitkomst van het gelijktijdig
gebruik van alcohol en methadon — maar ook van alcohol met andere middelen,
zoals benzodiazepinen, barbituraten en drugs — moeilijk te voorspellen. Dit hangt af
van de gebruikte hoeveelheden, van de mate waarin alcohol en methadon in de lever
worden omgezet en van de ernst van een eventuele leverbeschadiging waardoor het hele
enzymsysteem ontregeld kan zijn (Lie95).
Hillebrand e.a. melden dat patiënten die zijn ingesteld op hogere methadondoseringen
(> 50mg/dg) niet verwachten hun alcoholgebruik in de komende zes maanden te
zullen matigen (Hil01). Driessen echter rapporteert dat zwaar alcoholgebruik onder invloed
van hoge doseringen methadon (>84 mg/dg) iets afneemt ten opzichte van dat
door patiënten die minder methadon krijgen (Dri02). Caputo e.a. vinden dat methadon
(dosering: 50-120 mg/dg) bij heroïneverslaafden die niet aan alcohol verslaafd zijn het
alcoholgebruik gedurende enkele weken kan matigen; dit gebeurde niet bij een vergelijkbare
groep patiënten die met andere middelen (clonidine, benzodiazepinen) werd
behandeld. Van degenen die geen alcohol dronken bij het begin van de behandeling,
gingen minder methadon- dan controlepatiënten na verloop van tijd toch alcohol gebruiken
(Cap02).
In talrijke publicaties wordt gewezen op het belang patiënten die zich melden voor een
methadonbehandeling te onderzoeken op alcoholgebruik, eventueel misbruik te behandelen
en de methadondosering aan te passen. Gossop e.a. bepleiten de ontwikkeling
van betere methoden ter bepaling van alcoholproblemen en van specifieke programma’s
en interventies voor alcoholgerelateerde problemen bij methadonpatiënten
* Zie ook bijlage F (separaat).
144 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

(Gos00). Echter, nergens worden richtlijnen gegeven ten aanzien van de methadondosering
bij alcohol gebruikende heroïneverslaafden. De commissie acht de ontwikkeling
daarvan zeker relevant. Zij wijst er daarbij op dat alcoholverslaafden de neiging hebben
de alcohol in te wisselen voor sigaretten — aan de gevolgen waarvan zij ten slotte
overlijden.
Buprenorfine en alcohol
Zolang omtrent het gebruik van alcohol naast buprenorfine geen nadere gegevens beschikbaar
zijn, is het verstandig deze combinatie te vermijden. Bij gelijktijdige verslaving
aan opiaten en alcohol wordt gebruik van buprenorfine ontraden (McN00, Cas01).
Cocaïne en alcohol
Cocaïne veroorzaakt dorst; gevolg is dat gebruikers vaak ongemerkt veel alcohol gaan
drinken. Bovendien nemen cocaïnegebruikers alcohol om de heftige emoties die met
gebruik samen kunnen gaan te dempen. Daarnaast kan alcohol de ‘high’ verlengen en
intensiveren en bovendien de agitatie en slapeloosheid die zich aan het eind van een
binge kunnen voordoen afzwakken. Desondanks laat het zich aanzien dat na gecombineerd
gebruik de onthoudingsverschijnselen hardnekkiger zijn (Gol97).
Omgekeerd geeft alcohol trek in cocaïne en vermindert cocaïne — net zoals de amfetaminen
— het gevoel van onder-de-invloed-zijn (Lec00). Vaak komen cocaïnegebruikers
er pas na jaren achter dat ze ook een alcoholprobleem hebben. Het is dan ook
van belang patiënten van beide middelen tegelijk te laten afkicken.
De combinatie van cocaïne en alcohol is bovendien zeer gevaarlijk. Gelijktijdig gebruik
leidt tot de vorming van coca-ethyleen, een stof die bijzonder giftig is voor de lever,
potenter dan cocaïne en die ook een langere halfwaardetijd heeft dan cocaïne
(2 uur tegen cocaïne 1 uur). Dat is de oorzaak van niet alleen de intensere high, maar
ook van deels cumulatieve, deels additieve neveneffecten, onder meer een aanzienlijk
risico dat een hartaanval of een beroerte optreedt (Hea91, Pir95). Het risico van plotse
dood zou vele malen groter zijn dan bij gebruik van cocaïne alleen (NIDA99,
SAM99,00; zie ook Lan01). Coca-ethyleen vergroot bovendien de kans op paniek- en
angstaanvallen. Leccese e.a. waarschuwen voor het optreden van geweld als gevolg van
deze combinatie (Lec00).
Methadon, cocaïne en alcohol
In verschillende publicaties wordt melding gemaakt van gelijktijdig gebruik van alcohol
en cocaïne door methadonpatiënten. De ervaring is dat ongeveer de helft van de
145 Polydruggebruik

methadonpatiënten die ook aan cocaïne zijn verslaafd daarnaast aan alcohol verslaafd is
(Hig94, Row00). Het blijkt moeilijk dergelijke patiënten in behandeling te houden.
Speciale terugvalpreventie-strategieën kunnen daarbij wellicht behulpzaam zijn.
Amfetaminen en alcohol
Alcohol kan de psychiatrisch stoornissen die kunnen optreden onder invloed van amfetaminen,
inclusief XTC, versterken (Lec00).
De combinatie van alcohol met methamfetamine is berucht vanwege de kans op
ernstige cardiovasculaire en psychische stoornissen (Yam92, Men95).
9.5 Combinaties met benzodiazepinen
Opiaten en benzodiazepinen
Door verschillende onderzoekers is erop gewezen dat gelijktijdig gebruik van benzodiazepinen
en heroïne het risico van overdosering vergroot. Hierbij wordt gewezen op de
belangrijke invloed van niet-farmacologische factoren, zoals een ongewone setting
(Gut94, San93).
Oliver e.a. stelden vast dat (in Sheffield) de helft van het aantal heroïnedoden verslaafden
betrof die niet in behandeling waren en op eigen initiatief bezodiazepinen gebruikten
(Oli01).
Al in 1994 waarschuwden Strang e.a. voor een toenemend intraveneus gebruik van
benzodiazepinen door heroïneverslaafden en door methadonpatiënten; in het Verenigd
Koninkrijk werd toen vooral temazepam gespoten (subcutaan). Zij wezen erop dat artsen
die aan opiaten-spuitende patiënten benzodiazepinen voorschrijven erop bedacht
moeten zijn dat ook de benzodiazepinen zullen worden ingespoten (Str94a). Inmiddels
is aangetoond dat heroïneverslaafden die naast heroïne ook benzodiazepinen spuiten
vaak ook nog andere middelen gebruiken (Chu97), niet altijd schone naalden nemen,
psychologische en andere, al dan niet door het spuiten veroorzaakte, gezondheidsproblemen
hebben, een verhoogd risico op een overdosis lopen en meer crimineel gedrag
vertonen (Ros97).
Benzodiazepinegebruik door methadonpatiënten blijkt gepaard te gaan met meer psychopathologie
en sociaal disfunctioneren. Darke e.a. 93 concluderen dat gebruikers van
benzodiazepinen een ‘dysfunctional subgroup’ vormen die meer interventie van node
heeft dan andere patiënten. Vooralsnog is niet duidelijk wat oorzaak is en wat gevolg
(Dar93).
146 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Algemeen wordt gewaarschuwd voor de combinatie buprenorfine-benzodiazepinen.
Gemeld zijn ernstige ademdepressie en fatale intoxicaties (Cha97, Tra98, Wal97,
Rey98, EWDD99, Kil00, Cas01).
Amfetaminen en benzodiazepinen
Darke e.a. rapporteren in 1994 over bijgebruik van benzodiazepinen door amfetaminegebruikers,
vooral door degenen die amfetaminen spuiten. Ook hier blijkt het gebruik
van benzodiazepinen gecorreleerd aan een hoge mate van psychosociaal disfunctioneren
en van risicovol gedrag, zoals het delen van injectienaalden (Dar94).
Cocaïne en benzodiazepinen
Cocaïnegebruikers nemen vaak benzodiazepinen om de dysforie die na gebruik optreedt
wat te dempen of uit te stellen. Mede daardoor kunnen deze middelen aanzetten
tot hernieuwd gebruik (Mee96). De combinatie kan ademdepressie veroorzaken en tevens
een langdurige invloed hebben op de mentale toestand.
Eén positief punt wordt genoemd: als diazepam wordt genomen vóórdat cocaïne
wordt gebruikt, zou dit de kans op epileptische aanvallen verminderen (Sch93a).
9.6 Combinaties met cannabis
Cannabisgebruik onder harddruggebruikers — en ook onder methadonpatiënten — is
hoog (Bal88, Nir92).
Cannabis-gebruikende methadonpatiënten blijken dikwijls ook andere middelen te
gebruiken, zoals cocaïne, heroïne en benzodiazepinen. Calsyn gaat in op het probleem
dat enerzijds van counselors wordt verwacht dat zij hun patiënten van de cannabis afbrengen,
maar dat anderzijds gebruik in het methadonprogramma wordt getolereerd. De
oplossing werd (in het beschreven geval) gevonden in een aanpak die cannabisabstinentie
beloonde maar gebruik niet bestrafte (Cal99).
Bij snuivers van cocaïne is cannabis populair omdat het, vanwege het vaatverwijdend
effect op het neusslijmvlies, de vaatvernauwende werking van cocaïne tegengaat,
zodat een betere resorptie wordt bereikt. Resultaat is een sneller euforiserend effect en
minder dysforie.
Methamfetaminegebruikers nemen over het algemeen meer cannabis dan cocaïnegebruikers
(CSAT97).
147 Polydruggebruik

9.7 Combinaties met geneesmiddelen
Veel druggebruikers gebruiken naast drugs allerhande geneesmiddelen, zowel op medisch
voorschrift als illegaal. Verschillende middelen kunnen synergistische of antagonistische
effecten hebben, waarvan het mechanisme — en ook de uitwerking — niet altijd
duidelijk is. Behoedzaamheid is derhalve geboden. De commissie wijst in het bijzonder
op mogelijke interacties tussen methadon (en buprenorfine) en anti-HIV middelen.
9.8 Aanbevelingen
Het is lonend patiënten die zich bij de drugshulpverlening melden te adviseren het roken
van sigaretten te staken en het drinken van alcohol te beperken of eveneens te staken.
Dit kan desgewenst in verschillende fasen gebeuren. Training van de hulpverlening
in de ondersteuning van dit traject is noodzakelijk.
Richtlijnen moeten worden ontwikkeld ten aanzien van de methadondosering bij
heroïneverslaafden die ondanks deze advisering alcohol blijven drinken.
Daarvoor in aanmerking komende patiënten moeten op de hoogte worden gebracht
van mogelijke onverwachte effecten bij gelijktijdig gebruik van drugs en medicatie.
Het gebruik van bepaalde combinaties van middelen — zoals cocaïne en alcohol —
moet met kracht worden ontraden.
148 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Hoofdstuk
10
Bereik van de hulpverlening en
behandeling van drugverslaving
in Nederland en in de overige Europese lidstaten
10.1 Bereik van de hulpverlening in Nederland
10.1.1 Aantallen patiënten
Het is niet precies bekend hoeveel patiënten zich jaarlijks tot de drugshulpverlening
wenden en waarom (zie tabel 4): de registratiesystemen zijn onvolledig, de gegevens
worden niet consequent en op gelijke wijze ingevoerd en het is niet altijd duidelijk om
welke drugs of combinaties daarvan het gaat (Brö99). Bij de beoordeling van het beschikbare
cijfermateriaal moet bovendien rekening worden gehouden met een onbekend
aantal dubbeltellingen omdat eenzelfde persoon binnen een jaar meerdere malen,
bij dezelfde of bij verschillende instellingen, kan worden ingeschreven.
Belangrijke bron van informatie is het Landelijk Alcohol en Drugs Informatie Systeem
(LADIS), een register van de ambulante verslavingszorg waarover door de Stichting
Informatievoorziening Zorg (IVZ, vroeger Stichting Informatievoorziening Verslavingszorg,
IVV) wordt gerapporteerd. Binnen dit systeem bestaat de mogelijkheid voor
dubbeltellingen te corrigeren.
Hoewel sedert 1999 de bij de ambulante verslavingszorg betrokken instellingen
verplicht zijn hun registratiegegevens aan het LADIS te leveren, ontbreken in het overzicht
over 1999 nog de gegevens over de patiënten die in Amsterdam worden behandeld
door de GG&GD en de Stichting Streetcornerwork; deze moeten derhalve worden
bijgeteld (Ouw99)*. Bröer wijst erop dat ook hierbij dubbeltellingen zullen voorkomen
omdat een aantal van deze patiënten wel via het LADIS wordt geregistreerd (Brö99)**.
149 Bereik van de hulpverlening en behandeling van drugverslaving

De gegevens van de Rotterdamse Stichting Symbion zijn met ingang van 1999 aan de
registratie toegevoegd. Bij de cijfers over vroeger jaren moeten derhalve ook deze aantallen
worden bijgeteld.
Betreffende de klinische verslavingszorg is tot op heden geen met het LADIS vergelijkbare
informatie beschikbaar***.
Zich baserend op de uitkomsten van de verschillende in Nederland lopende projecten
voor monitoring van verslaving en middelengebruik, komt de NDM tot onderstaande
samenvatting van het bereik van de hulpverlening (NMD01).
In 1999 waren 15 606 opiaatverslaafden ingeschreven bij de ambulante hulpverlening.
Daarnaast waren 3 055 patiënten wegens opiaatverslaving opgenomen in een verslavingskliniek
of algemeen psychiatrisch ziekenhuis. 706 patiënten werden, in de
meerderheid der gevallen met opiaatproblematiek als nevendiagnose, opgenomen in
een algemeen ziekenhuis. Dit betekent dat ten minste 18 661 primair aan opiaten verslaafden
werden behandeld, ofwel, afhankelijk of wordt uitgegaan van in totaal 29 000
of 25 000 opiaatverslaafden, 64 à 75%.
Het aantal patiënten dat vanwege verslaving aan cocaïne bij de ambulante hulpverlening
was ingeschreven, bedroeg 5 689. Opgenomen in een verslavingskliniek of algemeen
psychiatrisch ziekenhuis waren (ongeveer) 360 patiënten.
Daarnaast werden 448 patiënten, bij wie cocaïneproblemen in de meeste gevallen
als nevendiagnose werd opgegeven, opgenomen in een algemeen ziekenhuis.
Vanwege verslaving aan amfetamine en XTC waren resp. 810 en 252 patiënten ingeschreven
bij de ambulante hulpverlening; 58 patiënten waren opgenomen vanwege
verslaving aan amfetamine en/of XTC.
Vanwege problemen met cannabis werden 3 281 patiënten ingeschreven bij de ambulante
verslavingszorg; 309 patiënten werden om deze reden opgenomen.
De drugshulpverlening bereikte daarmee in 1999 in totaal een kleine 30 000
patiënten.Volgens Ouwehand is het aantal patiënten dat door de drugshulpverlening
wordt bereikt tussen 1988 en 1998 verdubbeld. Hierbij wordt aangetekend dat in Nederland
in die periode de toegankelijkheid van de hulpverlening voor drugverslaafden
is toegenomen, zodat deze toename niet hoeft te betekenen dat ook het aantal drugverslaafden
in die tijd in dezelfde mate is toegenomen (Ouw99).
* Inmiddels zijn aan de IVV de gegevens geleverd betreffende de methadonverstrekking in Amsterdam (door
zowel GG&GD als huisartsen) vanaf 1994. Vanaf 2001 worden volledige gegevens van de GG&GD-patiënten
aan het LADIS ter besckikking gesteld.
** De IVZ heeft in het rapport: ‘Aan vervanging toe? Methadonverstrekking in de ambulante verslavingszorg
1995-1999’ hiermee rekening gehouden in de becijfering van het totale aantal methadonpatiënten in Nederland
(Ale01); zie de voetnoot bij 10.2.1.
*** De IVZ streeft ernaar in de toekomst ook deze gegevens in het LADIS op te nemen.
150 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

10.1.2 Ambulante drugshulpverlening
Inschrijvingen
Het blijkt dat het aantal inschrijvingen vanwege drugverslaving in de ambulante hulpverlening
beduidend sneller groeit dan het aantal patiënten dat zich meldt, namelijk met
56% tegen ruim 30% (Ouw00). Dit is toe te schrijven aan het zogenoemde ‘draaideureffect’:
een patiënt kan zich meerdere malen per jaar bij een instelling inschrijven.
Vooral bij aanmeldingen door Justitie is het aantal dubbel- (en meervoudige) tellingen
bij de inschrijvingen groot. Dit komt doordat bij deze patiënten vaker sprake is van
drop-out en hernieuwde inschrijving (Vri00).
Leeftijdsopbouw
Uit de LADIS-registratie blijkt dat sedert 1988 het percentage nieuw-ingeschreven
drugsverslaafden dat jonger is dan 30 jaar geleidelijk afneemt (van 60% in 1988 tot
ruim 40% in 1999). In 1997 was 50% van de drugspatiënten ouder dan 30 jaar, in 1998
63,4%. 80% is van het mannelijk geslacht. Volgens de Amsterdamse GG&GD was de
gemiddelde leeftijd van patiënten met drugsproblemen in Amsterdam in 1997 32,5 jaar
en in 1998 33,1 (Bru99).
In 1998 was 80% van het totale aantal patiënten dat in Amsterdam wegens opiaatverslaving
werd behandeld ouder dan 30 jaar; 35% was ouder dan 40; slechts 0,8% was
21 jaar of jonger. De gemiddelde leeftijd van de patiënten die in Amsterdam een
methadon-onderhoudsbehandeling krijgen, stijgt de laatste jaren met tien maanden per
jaar. Naar verwachting van de GG&GD zal in 2005 een kwart van de patiënten 50 jaar
of ouder zijn.
Volgens de IVZ was de gemiddelde leeftijd van de bij het LADIS geregistreerde
methadonpatiënten in 1999 36,3 jaar; ook van deze groep was 35% 40 jaar of ouder
(zie tabel 5). In 1988 was dit 4%! (Ale01).
Allochtonen
In 1999 was ongeveer 27% van de bij het LADIS ingeschreven patiënten van allochtone
herkomst*; het gaat inmiddels om meer dan 100 nationaliteiten. Het merendeel
(66%) is Surinaams, Antilliaans, Marokkaans, Turks of Moluks. Van deze groep participeerde
in 1999 28% in een methadonprogramma (Vri00, Ale01a).
* Volgens het LADIS is iemand allochtoon als hij zegt in een niet-Nederlandse cultuur te zijn opgegroeid.
151 Bereik van de hulpverlening en behandeling van drugverslaving

Tabel 4 Drugs 1999: aantallen gebruikers en verslaafden; bereik van de hulpverlening. Wat is bekend en wat niet?
Ontleend aan: NDM, jaarbericht 2000, tenzij anders aangegeven.
middel
aantallen
gebruikers
aantallen
verslaafden
bij de ambulante
hulpverlening
in verslavingsklinieken
+ APZ
opiaten ? 25 000-29 000 15 606 3 055
(alg. zhzn a : 706)
cocaïne 28 200 b >20 000 c 5 689 364 (1996)
(in alg zhzn a : 448)
amfetamine > 13 000 ? 810 58 (amfetamine en
XTC tezamen) (in
alg zhzn a : 87)
totaal bereik
hulpverlening
percentage in
behandeling
18 661 64-75%
6 053 810
(amfetamine en
XTC tezamen:
1 120)
XTC > 40 000 ? 252 zie boven ? ?
amfetamine en
XTC tezamen:
< 2%
cannabis > 323 000 ? 3 281 309 3.590 ?
Totaal ? ? 25 638 3 786
(in alg zhzn a :
1 241)
29 424 d
(in alg zhzn a :
1 241)
ter vergelijking:
alcohol > 11 000 000 820 000 22 554 5 606
32 299 4%
(in alg zhzn: 4 139)
tabak e 5 272 727 2 900 000 ? 100 ? ?
a
b
c
d
e
bij opnemingen in algemene ziekenhuizen is de drugsproblematiek meestal een nevendiagnose
naast cocaïnegebruikende opiaatverslaafden, CEDRO 1999 (Abr99)
schatting commissie; inclusief de aan opiaten verslaafde cocaïneverslaafden
de LADIS-registratie komt, exclusief Amsterdam, op 26.333 personen (Ouw00).
cijfers: StiVoRo (SVR97)
?
Wijze van gebruik
De overgrote meerderheid van de bij de ambulante hulpverlening ingeschreven patiënten
rookt of chineest zijn drugs: van de opiaatgebruikers 71% en van de gebruikers van
stimulantia 50%. Een minderheid spuit: in 1999 minder dan 13% van de opiaatgebruikers
en 3% van de gebruikers van stimulantia (Ouw00; zie ook tabel 5). (NB: ook deze
percentages hebben alleen betrekking op degenen die contact hebben met in het LADIS
participerende instellingen voor ambulante hulpverlening; de Amsterdamse situatie
blijft hierbij buiten beschouwing).
152 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Tabel 5 Percentage gebruikers van opiaten en stimulantia, per toedieningsvorm, 1997-1999.
Ontleend aan: Kerncijfers Verslavingszorg 1999, IVV 2000 (Ouw00).
opiaten % stimulantia %
1997 1998 1999 1997 1998 1999
spuiten 13,4 13 12,9 3,6 3,3 3
roken 74,6 75 70,8 43,4 45,5 49,5
snuiven 3,7 3,3 3,3 34,2 40,1 37,5
slikken 2,3 2,6 2,6 13,5 7,3 5,5
drinken 2,2 2,6 3,1 0,9 0,8 0,7
anders 3,8 3,6 7,3 4,4 2,9 3,8
Totstandkomen contact met de hulpverlening
Aan het rapport ‘Aan vervanging toe?’ kan worden ontleend dat meer dan de helft van
alle ambulant behandelde patiënten (53%) zich uit eigen beweging meldt bij de hulpverlening.
17% wordt verwezen via Justitie (Ale01).
Deze percentages verschillen evenwel naar gelang de categorie patiënten. In hetzelfde
rapport is te vinden dat in 1999 72% van de 10 666 bij het LADIS ingeschreven
methadonpatiënten zich uit eigen beweging had aangemeld; 13,5% was ingeschreven
via de verslavingszorg en 3% via de gezondheidszorg. Slechts 4,5% was aangemeld
door Justitie.
Van de overige 6 590 opiaatpatiënten echter was 26,9% door Justitie verwezen, van de
5 721 cocaïnepatiënten 28,5%, van de 3 395 cannabispatiënten 8,4% en van de categorie
van 1 828 ‘overige patiënten’ 20,7%. Van deze niet-methadonpatiënten kwam ruim
40% uit eigen beweging (zie tabel 6). Deze aantallen zijn wederom exclusief Amsterdam.
In het rapport ‘Kerncijfers verslavingszorg 1999’ wordt vermeld dat in dat jaar van de
in totaal 37 974 inschrijvingen wegens drugsproblematiek bij de ambulante hulpverlening
ruim 21% (8 072 inschrijvingen) via Justitie tot stand was gekomen. Van de in totaal
371 874 contacten* die in dat jaar plaatsvonden tussen hulpverlening en drugverslaafden,
was ruim 23%(87 485 contacten) via Justitie tot stand gekomen. In 1998 lagen
deze cijfers op 24% (8 258 van de 34 226 inschrijvingen en ruim 25% (83 178 van
de 328 162 contacten).
* Onder ‘contacten’ wordt in deze IVV/IVZ-rapporten verstaan: individuele hulpverleningsgesprekken in
het kader van de reguliere hulpverlening. Methadon- en groepscontacten tellen niet mee.
153 Bereik van de hulpverlening en behandeling van drugverslaving

Tabel 6 Leefijd en wijze van aanmelding van methadonpatiënten en niet-methadonpatiënten.
Ontleend aan: Aan vervanging toe? Methadonverstrekking in de ambulante verslavingszorg 1995-1999,
IVZ 2001 (Ale01).
soort cliënt methadon opiaat cocaïne cannabis overige
aantal 10.666 6.590 5.721 3.395 1.828
% man 79 80,7 84,8 81,9 71,7
leeftijd
gemiddelde leeftijd 36,3 34,6 30,8 26,5 31
%15-29 jaar 17 25,6 46,9 67,1 54,2
%30-39 jaar 47,4 46,4 37,8 23 20,6
%40-84 jaar 35,4 27,8 15,2 9,2 24,9
aanmelding via
% cliënt zelf 72 44 38,3 42,6 36,8
% verslavingszorg 13,5 9,1 6,4 4,1 4,7
% justitie 4,5 26,9 28,5 15,3 20,7
% gezondheidszorg 3 3,8 6,9 8,4 12,7
In 1999 was 5,4% van alle via het LADIS geregistreerde methadoncliënten via de
reclassering verwezen (Ouw00).
Uit de gegevens van de Amsterdamse GG&GD komt naar voren dat van de 1 506 verslaafden
die in 1998 op het politiebureau werden behandeld maar 32% reeds participeerde
in een methadonprogramma van de GG&GD. De overigen zijn veelal buitenlanders
die slechts korte tijd in Amsterdam verblijven (Bru99).
Uitstroom
De uitstroom van methadonpatiënten is laag: in 1999 5,9% (630 patiënten). In 10% van
de gevallen was overlijden de reden van uitschrijven. 26,5% van de patiënten
beëindigde de relatie zelf. In 14,6% gebeurde dit in wederzijds overleg, in 10,5% van
de gevallen door de instelling. 38,7% werd vanwege ‘overige redenen’ uitgeschreven
(LADIS-gegevens, Ale01).
Van de patiënten die in de jaren 1994-1999 een methadonprogramma hebben verlaten,
blijkt ongeveer 40% binnen drie jaar weer terug te komen. Daarna worden dit er
steeds minder.
154 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Gebruiksruimten
Sedert 1997 zijn in verschillende steden gebruik(er)sruimten gevestigd: ruimten waarin
onder hygiënische omstandigheden en onder toezicht drugs kunnen worden gebruikt.
Officieus waren deze ruimten er al veel langer.
Het IVO in Rotterdam werkt, tezamen met Hamburg en Innsbruck, aan een vergelijkend
onderzoek naar de met deze gebruiksruimten opgedane ervaringen. De voorlopige
Rotterdamse ervaringen (met 4 van de 6 gebruiksruimten) zijn geëvalueerd in het
rapport ‘Drug Consumption Rooms in Rotterdam’ (Poe01; zie ook Jon99a).
Een handreiking bij organisatie en inrichting van gebruiksruimten wordt gegeven
in de uitgave ‘Gebruiksruimten in beeld’ (Lin02). Discussie is gaande over de mogelijkheid
voor deze gebruiksruimten contracten af te sluiten met huisdealers (Men99,
Lin02).
10.1.3 Klinische drugshulpverlening
Het aantal opnemingen in verband met druggebruik in algemene ziekenhuizen vertoont
een opgaande lijn. In de verslavingsklinieken en de algemene psychiatrische ziekenhuizen
betreft bijna de helft van het aantal opnames wegens verslaving drugverslaving.
Medio jaren tachtig was de verhouding eenderde drug-, tweederde alcoholverslaving
(Men99).
In tabel 4 is vermeld dat in 1999 3 786 patiënten met de primaire diagnose drugverslaving
klinisch werden behandeld; dat is bijna 15% van het totale aantal voor behandeling
aangemelde patiënten. Ruim 80% van hen werd opgenomen wegens verslaving aan
opiaten. De drop-out uit de klinische verslavingszorg ligt tussen 24 en 54% (Wee00).
Eveneens in 1999 werden 1 241 patiënten, merendeels met drugverslaving als nevendiagnose,
opgenomen in algemene ziekenhuizen.
10.1.4 Drugverslaafden in penitentiaire inrichtingen
Inzake het aantal drugverslaafden dat in Nederland in penitentiaire inrichtingen verblijft
en het percentage van hen dat daar voor hun verslaving wordt behandeld zijn
slechts globale schattingen te maken. Het totale aantal gedetineerden was rond de laatste
eeuwwisseling ongeveer 12 000. De Gezondheidsraad stelt in het advies ‘Behandeling
van drugverslaafde gedetineerden’ (GR02) dat de schattingen over de prevalentie
van verslavingsproblematiek onder gedetineerden, afhankelijk van de onderzochte populatie,
de toegepaste onderzoeksmethoden en de gehanteerde definities, uiteenlopen
van 16% (TULP-registratie) tot 80% (Hur98). Representatief worden de gegevens van
Schoemaker en van Koeter genoemd; beiden concluderen dat ruim 40% van de gedeti-
155 Bereik van de hulpverlening en behandeling van drugverslaving

10.1.5 Nazorg
neerden problemen heeft met alcohol en/of drugs en dat een kleine 30% verslaafd is
(Sch97a, Koe98). De detentieduur van deze groep is over het algemeen relatief kort.
Omtrent de aantallen gedetineerden die wegens drugverslaving worden behandeld,
is geen gedegen informatie beschikbaar. Over de wijze waarop eventuele behandeling
plaatsvindt, is slechts bekend dat de variatie in beleid tussen de penitentiaire inrichtingen
aanzienlijk is (IGZ99, Ale01, GR02).
Niet veel zicht bestaat op hetgeen aan nazorg wordt gedaan. De ambulante hulpverlening
is op dit gebied nauwelijks actief: slechts 0,2% van de jaarlijkse contacten vindt
plaats in het kader van nazorg (Ale01).
10.2 Behandeling drugverslaving in Nederland
10.2.1 Verslaving aan opiaten
Methadon
In 1999 werd in totaal aan ongeveer 13 500 patiënten* (van de in totaal 15 606 patiënten
die wegens opiaatproblemen bij de ambulante hulpverlening waren ingeschreven)
ambulant methadon voorgeschreven. Volgens de IVZ krijgen ongeveer 9 van de 10
heroïneverslaafden een onderhoudsbehandeling; één op de 10 volgt een op abstinentie
gerichte behandeling**.
Behandelperiode
Het percentage methadonpatiënten dat langer dan vier jaar bij een aan het LADIS deelnemende
instelling is ingeschreven, bedroeg in 1994 28%; in 1999 was dit gestegen tot
46%. Slechts 14% was maar kort (1-25 dagen) met de instelling in contact. Echter: per
instelling verschillen deze percentages aanzienlijk (Ale01).
* Namelijk aan 10 666 patiënten die worden behandeld door in de LADIS-registratie participerende instellingen,
3 048 door de Amsterdamse GG&GD, van wie 2 000 niet in LADIS; bovendien kreeg een vrij groot aantal patiënten
methadon via hun huisarts (of een andere specialist); deze groep is evenwel deels ook door de GG&GD geregistreerd
en deels ook door het LADIS, zodat bijgeteld moeten worden: 900 patiënten, Ale01).
** In 1983 was bij 68% van de instellingen abstinentie de belangrijste behandeldoelstelling; in 1990 was dit bij 33%
nog het geval. In 1999 kreeg nog maar 6,7% van de methadonpatiënten een op afbouw gerichte behandeling (Ale01).
156 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Dosering
Over het algemeen wordt methadon in lage doseringen voorgeschreven: in 2000 gemiddeld
45,3 mg/dag (1998: 41,6 mg/dg). In Amsterdam ligt dit iets hoger: gemiddeld 56
mg/dag (1998, Bru99). Als reden voor de over het algemeen lage doses noemt het Jaarboek
Verslaving 1998 ‘het feit dat het effect van heroïne minder wordt naarmate iemand
meer methadon gebruikt’ (Men99a). Vervolgens wordt gesteld: ‘Daarnaast is het
voor crimineel actieve gebruikers een risico om verslaafd te raken aan een hoge dosis
methadon, aangezien binnen het gevangeniswezen geen hoge onderhoudsdoses worden
verstrekt.’
De Centrale Commissie Behandeling Heroïneverslaafden (CCBH) heeft zich met een
verzoek op het gebied van de methadon-doseringen tot het IVV gewend: nagegaan
moest worden in welke steden aan hoeveel patiënten in de jaren 1994 en 1995 ten minste
éénmaal een methadondosering van respectievelijk ten minste 40, 50 of 60 mg methadon
was voorgeschreven. Er waren nogal wat restricties: de patiënt moest ten minste
vijf jaar verslaafd zijn aan opiaten, ten minste 25 jaar zijn en wonen in een stad met
meer dan 100 000 inwoners. Uit dit onderzoek kwam naar voren dat van de patiënten
die aan deze criteria voldeden (totaal 3 130) 2 377 ten minste 1 x 40 mg methadon hadden
gekregen (uiteenlopend van 20 tot 624 patiënten per stad), ten minste 1 x 50 mg:
1 817 patiënten (uiteenlopend van 3 tot 556 per stad en ten minste eenmaal 60 mg:
1 378 patiënten, uiteenlopend van 3 tot 445 per stad. Conclusie: er worden niet veel hoge
doseringen gegeven (Ouw97).
De resultaten van een door Korf e.a., eveneens op verzoek van de CCBH, in 1997 uitgevoerde
enquête bevestigden het reeds bestaande vermoeden dat de methadondoseringen
die in Nederland worden voorgeschreven zeer uiteenlopen: zo bedroeg in 1995 de
gemiddelde dagdosering in Amsterdam 50 mg en in de omringende gemeenten 30 mg;
in 1997 was de gangbare maximumdosering in Amsterdam 100 mg/dag en in Maastricht
60 mg/dag.
Korf schrijft dat het, in tegenstelling tot hetgeen wel wordt aangenomen, in de
meeste gevallen niet de patiënten zijn die terugschrikken voor hogere doseringen
(>60mg), maar dat de hulpverlening aarzelt. Daarbij kan meespelen dat methadon,
doordat het op de zwarte markt een gewild middel is, door sommige verslaafden als
welkome financiële basis wordt beschouwd die de arts niet wenst te verschaffen. De
gebruikers zelf noemen als belangrijkste voordeel van een hoge dosering dat ze daarmee
niet zo gauw ‘ziek’ zijn. Ander voordeel is dat een hogere dosis een goed vervangingsmiddel
is waardoor de verslaafde geen of minder ‘dope’ nodig heeft en een nor-
157 Bereik van de hulpverlening en behandeling van drugverslaving

maal leven kan leiden en kan werken. Voorts wordt genoemd: je hoeft minder te jagen,
kan beter slapen en hoeft niet — of minder — crimineel te zijn.
Maar anderen noemen nadelen: allereerst zou methadon sterk verslavend zijn; men
gebruikt dan wel geen heroïne meer maar afbouwen of afkicken van methadon is niet
of slechts met grote moeite mogelijk. (Wat moet je als je om de een of andere reden
geen methadon meer krijgt?) Ook vindt men een hoge dosis methadon ‘slecht voor het
lichaam’ en wordt men er slaperig en passief van. Bovendien voorkomt een hoge dosering
dat de gebruiker een kick krijgt van heroïne, en in mindere mate ook van cocaïne.
Een geheel ander aspect is het imago: vooral allochtone gebruikers vinden een hoge
dosis methadon ‘iets voor echte junkies’ (Kor98).
Om nader zicht te krijgen op de geconstateerde verschillen in methadondoseringen tussen
de verschillende instellingen voor ambulante hulpverlening, heeft de commissie het
IVV verzocht de in de Kerncijfers LADIS 1998 genoemde methadongegevens* per instelling
uit te splitsen.
Uit de geleverde tabellen komt naar voren dat in 1998 door 20 instellingen aan in
totaal 9754 ambulante patiënten methadon werd verstrekt (NB: exclusief de Amsterdamse
GG&GD en de Stichting Streetcornerwork en exclusief de Stichting Symbion te
Rotterdam). Het aantal patiënten per instelling liep uiteen van 55 tot ruim 1 100, de gemiddelde
portie (= dagdosis) methadon in een onderhoudsprogramma van 23 mg tot 58
mg (mediaan** resp. 20 tot 50 mg), in een afbouwprogramma van 17 mg tot 55 mg
(mediaan: 12 tot 50 mg). Ook de spreiding tussen de minimum- en maximum hoeveelheden
methadon die als onderhoudsbehandeling door de verschillende instellingen worden
voorgeschreven is aanzienlijk.
Uit het rapport ‘Aan vervanging toe?’ komt eveneens de grote variatie in door de instellingen
voorgeschreven doseringen naar voren: ongeacht de behandeldoelstelling en
gemeten over alle aan het LADIS deelnemende instellingen lag de mediane dosis methadon
in 1995 tussen de 30 en de 40 mg per dag en in 1999 tussen 25 en 55 mg en de
gemiddelde dosis (veel gevoeliger voor uitschieters dan de mediane dosis) in 1995 tussen
25,5 en 46,6 mg en in 1999 tussen 27,6 en 63,4 mg (Ale01). De IVZ signaleert dat
het percentage patiënten dat een hogere dosering — tussen 50 en 100 mg per dag —
krijgt, in 1999 lag tussen de 0,2 en de 56% per instelling. Slechts 2% van de patiënten
kreeg in 1999 meer dan 100 mg/dag.
Wat betreft de bezoekfrequentie: gemiddeld komt 38% van de patiënten elke dag,
42% een aantal malen per week en 14% eens per week of minder. Van de overigen is
* Zoals weergegeven in tabel 7 van het desbetreffende rapport.
** De mediaan geeft de dosering aan die 50% van de patiënten krijgt.
158 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

de bezoekfrequentie niet bekend. Verwacht kan worden dat ook hier grote verschillen
per instelling zullen bestaan.
In toenemende mate wordt methadon in tabletvorm voorgeschreven in plaats van
als siroop — al is siroop nog verreweg de meest gebruikte vorm (bijna 80% van de verstrekkingen
betreft methadon in vloeibare vorm, Ale01).
In bovengenoemd rapport wordt er — op grond van buitenlandse literatuur — op
gewezen dat een consistente relatie bestaat tussen de hoogte van de methadondosering
en — onder meer — de tijd dat de patiënt in behandeling blijft. Uit het rapport ‘Dropout
onder allochtonen in de ambulante verslavingszorg’ dat dezelfde instelling in 2000
uitbracht, staat evenwel dat ‘uit eigen onderzoek in Nederland’ is gebleken dat de dosering
niet van invloed is op het al dan niet voortijdig afbreken van een behandeling
(Vri00). Bij navraag bleek men voor deze tegenstrijdige bevindingen geen bevredigende
verklaring te kunnen geven.
Psychosociale hulpverlening
Ook het aantal contacten (de individuele begeleiding) dat een instelling per patiënt per
maand heeft, loopt zeer uiteen: van 0 tot meer dan 4. Gemiddeld is dit tussen 1995 en
1999 hetzelfde gebleven; 1,7 contact per patiënt per maand (Ale01).
Uit het rapport dat Bureau Driessen voor de CCBH heeft opgesteld over de psychosociale
hulpverlening voor de doelgroep van het heroïne-experiment komt naar voren
dat tussen de acht in aanmerking komende instellingen aanzienlijke verschillen bestaan
in de patiëntenpopulaties en in omvang, aard en structuur van het hulpverleningsaanbod.
Het percentage patiënten met wie maandelijks contact bestaat, loopt uiteen van 46
tot 92*. De beschikbaarheid van hulpverleners verschilt navenant. Uitgesplitst per soort
activiteit blijkt de tijd die een hulpverlener per patiënt per maand heeft voor methadonverstrekking
uiteen te lopen van 34-100 minuten, voor motiverende gesprekken van
8-69 minuten en voor sociale begeleiding van 0-51 minuten. Voor werkoverleg heeft
men 7-43 minuten tijd — per maand.
Het additionele aanbod verschilt van twee tot zeven activiteiten per instelling. Bij
vijf van de acht programma’s bestaan wachtlijsten (3-4 weken).
De onderzoekers wijzen erop dat het aanbod aan psychosociale zorg van een methadonprogramma
weliswaar mede afhankelijk is van het andere hulpaanbod van de instelling
— sommige instellingen compenseren geringe psychosociale zorg met een
groot en gevarieerd aanbod aan ambulante activiteiten — maar dat ook zonder organisatorische
verschillen het hulpaanbod op medisch, psychologisch en sociaal gebied zeer
verschilt. Een ratio achter deze verschillen in aanbod valt niet te onderkennen. Gepleit
* Uit eerder onderzoek door hetzelfde bureau kwam naar voren dat in 1991 32% van de methadoncliënten
gedurende het afgelopen jaar geen enkele begeleiding had gehad (Dri92).
159 Bereik van de hulpverlening en behandeling van drugverslaving

wordt dan ook voor een standaardisatie van de kernactiviteiten van de verslavingszorg
(Lel98). De commissie gaat op dit onderwerp nader in in hoofdstuk 11.
Methadon intraveneus*
In Amsterdam wordt aan een kleine groep (1998: 35) patiënten methadon voor intraveneuze
toediening voorgeschreven, voornamelijk als palliatie bij terminale (AIDS)patiënten
maar ook aan enkele spuitverslaafden die op andere wijze niet te behandelen
zijn (Bru97,99). Anno 2001 wordt in enkele andere steden eveneens overwogen deze
toedieningsvorm in uitzonderingsgevallen ter beschikking te stellen — hoewel uit een
onderzoek van het toenmalige NcGv (Jon94a) naar voren kwam dat de meerderheid
van de methadonpatiënten geen behoefte had aan een injecteerbare vorm van dit middel
en dat de behandeling met iv methadon controversieel is (GR95).
De commissie wijst erop dat de behoefte aan deze toedieningsvorm van methadon
in de hand kan worden gewerkt door een gebrekkig georganiseerde methadonverstrekking:
wanneer aan niet goed gestabiliseerde patiënten methadon voor orale toediening
wordt meegegeven, is de kans reëel dat zij de volledige dosis in één keer inspuiten (hetzij
de siroop, hetzij verpulverde en opgeloste tabletten). In dergelijke gevallen is niet de
behoefte aan intraveneus te gebruiken methadon aan de orde, maar een dagelijkse
openstelling van de methadonpost waar de desbetreffende patiënten iedere dag een juiste
dosering methadon krijgen die ter plekke onder toezicht wordt ingenomen.
Effectiviteit methadonbehandeling
Omdat regelmatig vragen worden gesteld over de effectiviteit van behandeling met methadon,
heeft de Minister van VWS hiernaar door Bureau Driessen een onderzoek laten
uitvoeren. De resultaten van dit onderzoek zijn neergelegd in het in 1999 verschenen
rapport ‘De ontwikkeling van de situatie van methadoncliënten gedurende twee jaar’
(Dri99). Uit de ten behoeve van het onderzoek onder 599 methadonpatiënten (niet uit
de vier grote steden) gehouden interviews kwam naar voren dat een methadongebruiker
een zeer grote kans heeft om na twee à tweeënhalf jaar nog steeds methadongebruiker
te zijn (90%). De kans dat hij abstinent wordt is ruim 8% en dat hij overlijdt 1,5%. De
overgrote meerderheid der abstinenten (87%) heeft nog maar weinig problemen. 13%
verkeert nog steeds in een betrekkelijk problematische situatie, meestal ten gevolge van
zwaar alcoholgebruik in combinatie met een slechte psychische toestand. Van degenen
die nog gebruiken is de meerderheid (60%) noch vooruit, noch achteruit gegaan. Van
* Nadere informatie over deze toedieningvorm: zie bijlage F (separaat).
160 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

de totale groep methadonpatiënten is na tweeënhalf jaar 57% stabiel gebleven, 26%
ging vooruit en 17% achteruit. De totale winst is dus 9%.
Degenen die abstinent zijn geworden hebben voorafgaand aan hun cleane periode
niet minder heroïne gebruikt of minder criminele activiteiten gepleegd. Wel blijken ze
tevoren een aantal afkickpogingen te hebben ondernomen, meer van de begeleiding gebruik
te hebben gemaakt en minder methadon te hebben genomen. Degenen die zijn
blijven gebruiken zijn over het algemeen regelmatiger methadon gaan nemen en minder
drugs. Veel methadon blijkt samen te gaan met een stabilisatie van de situatie. Weinig
methadon leidt tot destabilisatie en daardoor vaker tot vooruitgang, maar ook vaker
tot achteruitgang. Veel begeleiding brengt een destabilisatie teweeg die vaker ten goede
afloopt dan ten kwade.
Eveneens op verzoek van de minister van VWS heeft het Bureau Driessen een gerandomiseerd
onderzoek uitgevoerd naar de effectiviteit van hoge (> 85 mg/dg) versus lage
(< 85 mg/dg) doseringen methadon. Uit de eerste rapportage betreffende dit onderzoek,
die in februari 2002 werd gepresenteerd, kwam naar voren dat hoge doses een positief
effect hebben op de situatie van de patiënten, maar dat de kans op ongewenste voorvallen
— die overigens sporadisch voorkomen — bij hoge doses groter is. Geadviseerd
wordt dan ook dergelijke patiënten kritisch te blijven volgen*.
Methadonbehandeling in Nederland: conclusies
Jaarlijks wordt in Nederland in de ambulante verslavingszorg aan ongeveer 13 500 aan
opiaten verslaafde patiënten methadon voorgeschreven, in 9 van de 10 gevallen als onderhoudsbehandeling.
De wijze waarop dit gebeurt, verschilt echter aanzienlijk:
de gemiddelde portie methadon in een onderhoudsprogramma varieert van 23 tot
58 mg per dag
de gemiddelde portie methadon in een afbouwprogramma varieert van 17 tot 55 mg
per dag
de maximum-methadondosering die een instelling geeft, loopt uiteen van 60 tot
1000 mg per dag
het aantal patiënten dat een ‘hogere methadondosering’ krijgt (tussen 50 en 100
mg/dg) varieert van 0,2 tot 56% per instelling
het aantal contacten (de individuele begeleiding) dat een instelling per patiënt per
maand heeft, loopt uiteen van 0 tot meer dan 4 (gemiddeld 1,7)
het aantal bij instellingen voor ambulante verslavingszorg ingeschreven patiënten
loopt uiteen 55 tot 1 100
* Nadere gegevens omtrent dit onderzoek: zie bijlage G (separaat).
161 Bereik van de hulpverlening en behandeling van drugverslaving

de psychosociale ondersteuning vertoont belangrijke verschillen tussen de instellingen,
zowel in omvang als in aard en structuur.
De commissie signaleert hier een duidelijk gebrek aan consensus en aan richtlijnen. Het
lijkt onwaarschijnlijk dat met een dergelijke variatie in de behandeling van vergelijkbare
groepen patiënten allerwegen een optimale zorg gegarandeerd is.
Hoe en op welke wijze opiaatverslaafden in de intramurale verslavingszorg en in
de algemene ziekenhuizen worden behandeld, is niet bekend (Ale01).
Buprenorfine
In 1996 is in de Brijderstichting (Alkmaar) een onderzoek gestart naar de werking van
buprenorfine bij klinische detoxificatie van heroïne. Inmiddels wordt het middel met
dezelfde doelstelling ook door Kentron (Breda) toegepast. Volgens de behandelaars
zijn de resultaten tot op heden veelbelovend.
Ook bestaat hier te lande inmiddels enige ervaring met buprenorfine als onderhoudsmedicatie.
Hoewel sommigen het als een pluspunt zien dat buprenorfine minder sedatie
geeft dan methadon — waardoor bijvoorbeeld patiënten op buprenorfine een opleiding
kunnen volgen — wordt dit helder zijn door anderen als nadeel gevoeld.
Problemen zijn, zoals eerder aangegeven, a) de zeer laag gedoseerde vorm waarin
buprenorfine in Nederland verkrijgbaar is: Temgesic-sl-tabletten à 0,2 mg buprenorfine
en b) het feit dat het middel in Nederland niet is geregistreerd voor de behandeling van
opiaatverslaving.
Naltrexon
In Nederland is tot op heden weinig ervaring met naltrexon. In de ambulante hulpverlening
wordt het middel niet of nauwelijks voorgeschreven. Beperkte ervaring is opgedaan
met naltrexon als hulpmiddel bij snelle detoxificatie (Bru01). Goede resultaten
blijken te worden bereikt indien het middel wordt voorgeschreven aan gemotiveerde
patiënten in combinatie met voorlichting, psychosociale zorg en cognitieve gedragstherapie
volgens de Community Reinforcement Approach (CRA, Roo97,00,01a).
Ook met ultra-snelle detoxificatie bestaat inmiddels enige ervaring. Nadat in Novadic
(St Oedenrode, Her98a) en in De Hoop (Dordrecht, Goe97) in 1997 enkele patiënten
met deze methode waren behandeld, heeft het ministerie van VWS subsidie verleend
voor een meer uitgebreide evaluatie van deze methode. Dit onderzoek is onder de
naam EDOCRA (Effectiveness of two methods of Detoxification combined with the
administration of an Opioid antagonist and biopsychosocial rehabilitation based on the
Community Reinforcement Approach) in november 1999 van start gegaan. Uiteindelijk
162 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

zijn 272 patiënten aan de detoxificatie begonnen. Het is de bedoeling hen een jaar te
volgen. In dat jaar worden zij tevens behandeld volgens de CRA-methode (Lah00,
EDO00, Jon01). Uit de eerste rapportage (februari 2002) is naar voren gekomen dat instellen
op naltrexon onder anesthesie geen meerwaarde heeft boven snelle detoxificatie
met naltrexon met gelijktijdige behandeling van het onthoudingssyndroom. In beide
gevallen kan — bij daartoe geschikte en gemotiveerde patiënten — in een zevendaagse
klinische periode abstinentie worden bereikt (Jon02). Naar verwachting zal het onderzoek
in de loop van 2002 kunnen worden afgerond.
Dextromoramide
Ter stabilisatie van opiaatverslaafden die met methadon alleen niet bevredigend kunnen
worden behandeld, wordt op beperkte schaal naast methadon dextromoramide voor
oraal gebruik voorgeschreven.
Uit het Amsterdamse evaluatierapport dat in mei 1997 werd uitgebracht, komt naar
voren dat bij deze categorie patiënten (overwegend polydruggebruikers, gemiddelde
verslavingsduur 21 jaar, hoge mate van psychopathologie) in 60% van de gevallen bevredigende
resultaten kunnen worden bereikt: zij gebruiken minder heroïne en zijn beter
in staat hun leven te ordenen. Eventueel bijgebruik van cocaïne verandert nauwelijks
tijdens de dextromoramide-therapie. De mate van sociale regulering is mede-bepalend
voor het resultaat van de behandeling. Bij het bepalen van de dosering moet erop
worden toegezien dat de patiënt niet ontregeld raakt door te grote schommelingen tussen
roes en onthouding (Bru97).
Als belangrijkste reden met dextromoramide te stoppen, wordt door de patiënten
het te geringe roeseffect genoemd. Dit speelt in verhoogde mate bij gebruikers van benzodiazepinen.
Daarnaast blijkt men het ritueel van het chinezen — 64% van de aanvankelijk
participerende patiënten is gewoon op die manier de heroïne te gebruiken — te
missen. Onthoudingsverschijnselen die optreden na staken van de dextromoramide-medicatie
kunnen worden behandeld met een betrekkelijk geringe verhoging van de methadondosering.
Al wordt in dit evaluatierapport geconcludeerd dat dextromoramide voor patiënten
die onvoldoende baat vinden bij een methadontherapie op langere termijn geen alternatief
vormt, toch werd in 1998 nog aan 70 langdurig verslaafden dextromoramide voorgeschreven.
Morfine
In de jaren tachtig van de vorige eeuw werd in Amsterdam een experiment uitgevoerd
waarin aan 37 heroïneverslaafden injecteerbare morfine werd verstrekt (Der90,90a, zie
163 Bereik van de hulpverlening en behandeling van drugverslaving

ook GR95). De ervaringen met deze vorm van onderhoudsbehandeling bleken over het
algemeen positief. Omdat de geobserveerde positieve resultaten weinig op de voorgrond
traden, was het niet mogelijk onomwonden van een succes te spreken. Geconcludeerd
werd dat het voorschrijven van injecteerbare middelen zoals morfine zeker geen
algemeen toepasbare behandelmethode genoemd mag worden, maar dat voor individuele
zwaar verslaafde patiënten een dergelijke behandeling een uitkomst kan betekenen.
Een aantal patiënten bleek de voorkeur te geven aan heroïne omdat deze stof volgens
hen sneller werkt, een betere en intensere ‘flash’ teweeg brengt en minder (histamine-achtige)
bijwerkingen geeft. Deze ervaringen werden later bevestigd in de Zwitserse
experimenten (ARUD94).
Voornaamste bezwaar tegen het voorschrijven van injecteerbare morfine is dat men
hiermee het spuitgedrag — met alle risico’s van dien — handhaaft; dit geldt overigens
voor alle intraveneus te gebruiken medicamenten. Injecteerbare morfine wordt in Nederland
dan ook nauwelijks nog voorgeschreven (1998: in Amsterdam aan 13 patiënten;
2001: 5 à 6 patiënten).
Met de orale slow-release vorm van morfine wordt in Amsterdam door de GG&GD
voorzichtig ervaring opgedaan (ongeveer 10 patiënten).
Heroïne
Op advies van de Gezondheidsraad (GR95) is in Nederland, in opdracht van de Minister
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en na goedkeuring door de toenmalige
Kerncommissie Ethiek van het Medisch Onderzoek* (KEMO), in 1998 een medischwetenschappelijk
onderzoek gestart waarin de effectiviteit en schadelijkheid van het op
medische indicatie voorschrijven van heroïne aan chronisch aan heroïne verslaafden die
niet of onvoldoende reageren op de thans ter beschikking staande medicamenteuze interventies
is onderzocht. In het experiment is de combinatie orale methadon plus heroïne,
in zowel injecteerbare als inhaleerbare vorm, vergeleken met orale methadon alleen.
Doel van het experiment was na te gaan of deze patiënten via het voorschrijven van de
combinatie methadon plus heroïne kunnen worden gestabiliseerd, of hun biopsychosociale
welbevinden kan worden bevorderd, hun bijgebruik kan worden verminderd en of
zij, wellicht, kunnen worden gemotiveerd hun verslaving te beëindigen (Bri99a, 00).
De eerste rapportage omtrent dit onderzoek werd in februari 2002 aan de Minister van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport aangeboden (CCBH02; zie 7.2.2 en bijlage G).
* De Kerncommissie Ethiek van het Medisch Onderzoek is in 1999 overgegaan in de Centrale Commissie
Mensgebonden Onderzoek (CCMO)
164 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

10.2.2 Verslaving aan cocaïne
In Nederland meldden zich in 1999 ruim 4 000 patiënten bij de hulpverlening wegens
verslaving aan cocaïne. Een afdoende medicamenteuze therapie is niet voor handen.
Vooralsnog geven — bij degenen die in behandeling blijven — verschillende vormen
van gedragstherapie de beste resultaten (zie verder hoofdstuk 8).
10.2.3 Verslaving aan cannabis
In 1999 werden in Nederland 4 000 patiënten behandeld wegens problemen met cannabis.
Men geeft hen psychosociale begeleiding*.
10.3 Bereik van de hulpverlening in de Europese Unie
Het jaarverslag van het EWDD over 2000 signaleert dat een toenemend aantal patiënten
behandeling vraagt voor hun drugsproblemen en dat de behoeften steeds verder uiteenlopen.
Het aantal patiënten dat zich meldt vanwege problemen met heroïne daalt,
het aantal dat problemen heeft met cocaïne en cannabis stijgt, vooral onder jongeren.
Opgemerkt wordt dat het aantal cocaïnepatiënten een onderschatting kan zijn omdat
voor deze patiënten te weinig behandelfaciliteiten beschikbaar zijn.
De patiënten die aan een behandeling beginnen zijn over het algemeen opiaatgebruikers
(voornamelijk heroïne). Cocaïne wordt vaak als tweede drug genoemd maar
zelden als eerste (in minder dan 10% van de gevallen, behalve in Luxemburg en in Nederland,
waar cocaïne bij respectievelijk 15 en 18% de eerste drug is). Ook cannabis is
vaak tweede drug bij patiënten die wegens problemen met andere middelen een behandeling
beginnen.
Bij 2 tot 10% van de patiënten is cannabis de belangrijkste drug; in België, Duitsland
en Finland ligt dit percentage hoger: 13 - 22%. Amfetaminen, XTC en hallucinogenen
zijn maar bij 1 à 2% van de behandelde patiënten de belangrijkste drug
(EWDD00).
De commissie wijst er wel op dat in sommige landen ontdekking van gebruik kan
leiden tot een verplicht contact met de hulpverlening, ook als van problematisch gebruik
geen sprake is.
* Omdat het onderwerp ‘verslaving aan cannabis’ buiten haar opdracht valt, gaat de commissie daarop in
dit advies niet nader in.
165 Bereik van de hulpverlening en behandeling van drugverslaving

Intraveneus gebruik komt voornamelijk voor bij opiaatgebruikers en varieert van 14%
in Nederland tot 80% in Griekenland en Luxemburg. Spuiten van amfetaminen komt
voor in Groot-Brittannië en in Scandinavië.
Bij degenen die zich melden voor behandeling loopt het percentage intraveneuze
gebruikers in de verschillende landen zeer uiteen; voor heroïne van 14% in Nederland*
tot 84% in Griekenland. Ook in Frankrijk, Italië en Luxemburg ligt dit percentage
hoog, rond 70%. Het EWDD tekent hierbij aan dat dit een vertekend beeld kan opleveren
omdat spuiters meer behoefte hebben aan behandeling en zich dus vaker melden
dan degenen die chinezen.
In alle lidstaten krijgt de hulpverlening steeds vaker te maken met polydruggebruik. In
Denemarken gebruikt meer dan 75% van de opgenomen patiënten meer dan één middel
tegelijk. Hoe de hulpverlening hierop inspeelt, is niet duidelijk. Uit Nederlands onderzoek
zou, wederom volgens het EWDD, blijken dat het combineren van behandelingsfaciliteiten,
met stapsgewijze zorg en nazorg, een positief effect kan hebben op de verslaving
en daarnaast criminele recidive vermindert.
10.4 Behandeling drugverslaving in de Europese Unie
10.4.1 Ambulante behandeling
Ter behandeling van opiaatverslaving wordt in alle lidstaten methadon voorgeschreven,
zij het dat de hoeveelheden sterk verschillen: zowel het bereik van de hulpverlening als
de voorgeschreven doseringen lopen uiteen. Toch zijn er nog steeds landen en locaties
waar methadon nauwelijks beschikbaar is (Griekenland, Finland, Zweden).
Tabel 7 geeft een overzicht van de in de verschillende lidstaten gebruikte medicamenten
en de doelstelling waarvoor deze middelen worden voorgeschreven.
De meeste methadon wordt in ambulante behandeling voorgeschreven. Het soort patiënten
loopt uiteen van relatief goed functionerende personen, vaak met een baan, tot
marginale en zeer kansarme dakloze verslaafden. Ondanks dat het aantal evaluaties van
deze behandelingen aanzienlijk is toegenomen, klagen de meeste lidstaten over een gebrek
aan kwaliteitscontrole, toezicht en beoordeling.
* Volgens de IVV 13% (Ouw00), zie tabel 5.
166 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Tabel 7 In de EU gebruikte geneesmiddelen bij de behandeling van verslaving aan opiaten.
Ontleend aan: EWDD, jaarverslag 2000.
geneesmiddel kenmerken landen waar het middel gebruikt
wordt a
buprenorfine
dihydrocodeïne
heroïne
LAAM c
méphénon d
methadon
traag werkende
morfine
a
b
c
d
partiële opiaat-agonist
met een zeer langdurige werking
halfsynthetische ‘zwakke’
opiaat-agonist met een
kortstondige werking
‘krachtige’ opiaat-agonist met een
korststondige werking
synthetische opiaat-agonist met een
zeer langdurige werking
synthetische opiaat-agonist met een
zeer langdurige werking
synthetische opiaat-agonist met een
zeer langdurige werking
agonistisch opiaat met een
langdurige werking
België, Denemarken, Frankrijk,
Italië, Oostenrijk, Verenigd
Koninkrijk
geschatte gemiddelde
kosten per
behandelweek
(EUR) b
65 beide
België, Duitsland, Luxemburg 40 beide
Nederland, Verenigd Koninkrijk 200
Denemarken, Duitsland, Spanje,
Portugal
behandeldoel:
detoxificatie of
onderhoud
onderhoud
45 beide
Luxemburg 8 beide
alle lidstaten van de Europese
Unie
20 beide
Oostenrijk 40 beide
Geneesmiddelen die minder dan 20 keer gemeld werden, zijn niet opgenomen in deze tabel.
Bij een onderhoudsdosis van 8 mg buprenorfine per dag, 1 500 mg dihydrocodeïne per dag, 400 mg heroïne per dag, 350 mg
LAAM per week, 50 mg méphénon per dag, 50 mg methadon per dag of 400 mg vertraagd afgegeven morfine per dag.
LAAM is sedert 2001 in de EU niet meer verkrijgbaar.
méphénon is methadon in pilvorm (à 5 mg).
10.4.2 Klinische behandeling
Van degenen die wegens drugproblemen klinisch worden behandeld, wordt tussen de
65 en de 95% opgenomen in verband problemen met opiaten, voornamelijk heroïne.
Problemen met cocaïne zijn bij minder dan 10% van de opgenomen gebruikers de reden
van de opname. Volgens het EWDD ligt dit percentage in Nederland hoger: 17%
(Volgens tabel 4 (NDM01): 364 cocaïnepatiënten van de in totaal >3 786 opgenomen
patiënten, dus ook ongeveer 10%*. In 1999 lag, eveneens volgens gegevens van de
NDM, dit percentage nog lager, namelijk ruim 8%).
* Bij navraag bij het Nederlandse Focal Point benadrukt men dat de gegevens van de verschillende landen
heel moeilijk vergelijkbaar zijn.
167 Bereik van de hulpverlening en behandeling van drugverslaving

Bij minder dan 1 à 2% van de opgenomen gebruikers zijn problemen met amfetaminen,
XTC of hallucinogenen de reden van opname. Cannabisproblemen zijn bij
10-15% de reden van opname; in België, Denemarken en Finland ligt dit percentage op
ongeveer 20. Cannabisgebruikers zijn vaak veel jonger dan gebruikers van opiaten.
De meeste opgenomen patiënten zijn mannen, in leeftijd variërend van gemiddeld
24 jaar in Ierland tot gemiddeld 32 in Denemarken (EWDD00).
10.4.3 Behandeling tijdens en na detentie
In 3.4.5 werd vermeld dat in de Europese lidstaten consensus bestaat dat bestraffing
geen oplossing vormt voor patiënten met een drugprobleem, ook als de ernst van het
gepleegde delict detentie onvermijdelijk maakt. Volgens het EWDD wordt dan ook in
alle landen van de EU aan druggebruikende gedetineerden behandeling aangeboden. In
toenemende mate is methadon onderdeel van een dergelijke behandeling (Spanje,
Duitsland, Oostenrijk). De beschikbaarheid van methadon in gevangenissen is echter
variabel, zowel tussen de verschillende lidstaten als binnen de landen zelf. Over de aantallen
gedetineerden die in de verschillende lidstaten worden behandeld en over de wijze
waarop dit geschiedt, geeft het EWDD geen gedetailleerde informatie.
Wel wordt gewezen op de problemen bij de behandeling van deze categorie gedetineerden:
onvoldoende hiertoe opgeleid personeel, overbevolking in de gevangenissen
en een gebrek aan nazorg bij invrijheidstelling. Bijzonder probleem bij dit laatste is allerwegen
dat deze patiënten over het algemeen geen onderwijs of beroepsopleiding
hebben genoten, geen werk hebben en niet over woonruimte beschikken. In de meeste
lidstaten zijn voor dergelijke patiënten herintegratie-, opleidings-, werkgelegenheidsen
huisvestingsprojecten gestart.
168 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Hoofdstuk
11
Behandeling van verslaafden
11.1 Voorwaarden voor optimale zorg
Overeenkomstig haar opdracht is de commissie hiervoor ingegaan op de medicamenteuze
behandeling van drugverslaving. Echter, reeds in het eerste hoofdstuk werd benadrukt
dat het voorschrijven van geneesmiddelen maar één aspect vormt van de behandeling
van drugverslaafden. Omdat verslaving volgens hedendaagse inzichten een tot
chroniciteit neigende aandoening is van biopsychosociale etiologie, zullen over het algemeen
de beste resultaten worden bereikt indien de behandeling zich niet alleen richt
op de biologische maar tevens op de psychologische en de sociale aspecten. Een dergelijke
benadering is alleen mogelijk wanneer aan een aantal voorwaarden is voldaan.
1 Primair is het wekken van belangstelling voor en het verbreiden van kennis omtrent
het fenomeen ‘verslaving’. De ontwikkelingen en inzichten in de biologie van verslaving
die hebben geleid tot de overtuiging dat verslaving een behandelbare hersenaandoening
is, hebben tot op heden onvoldoende bekendheid verkregen, niet alleen
bij het publiek maar ook in de medische wereld. In 1995 kwam uit een in opdracht
van de KNMG gehouden enquête onder ‘sleutelpersonen’ — allen arts —
naar voren dat men de problematiek als ‘niet typisch medisch’ beschouwde
(Boe95). Nog immer bestaat de opvatting dat verslaving alleen maar een uiting is
van wilszwakte en een slap karakter (Gre01, Vas01a; ook: Gee01). De vaak openlijk
vijandige houding van het publiek — dat waar mogelijk ieder contact mijdt
omdat wordt aangenomen dat elke verslaafde een misdadiger is — draagt bij tot het
stigma dat verslaafden dragen. Omdat dit stigma afstraalt op een ieder die zich met
169 Behandeldoelstellingen

hen inlaat, mag de verslavingsgeneeskunde zich niet verheugen in veel aanzien en
waardering (oa Dri99). Gevolg van dit alles is dat instellingen voor hulpverlening
in vele gevallen ook niet worden gezien als instellingen voor gezondheidszorg.
Publieksvoorlichting door overheid en media over het wezen van verslaving en de
verschillende therapeutische mogelijkheden kan een belangrijke bijdrage leveren
aan een op de huidige stand van wetenschap gebaseerde beeldvorming en daarmee
aan ‘destigmatisering’ van verslaafden en maatschappelijke integratie van deze categorie
patiënten.
Anderzijds moet worden bedacht dat verslaafden, zo zij zich al tot de hulpverlening
wenden, dit voornamelijk doen vanwege sociale en psychische problemen
(RvZ99). De meesten willen daarvoor — en voor bijkomende medische problemen
— zo goed mogelijk worden behandeld, maar wel blijven gebruiken. Ook verslaafden
zelf moeten leren inzien dat verslaving een ziekte is en niet iets waarvoor zij
zich behoeven te schamen. Zij moeten zich, zonder op vooroordelen te stuiten, tot
de hulpverlening — dus ook tot hun huisarts — kunnen wenden.
2 Het uitgangspunt dat over het algemeen de beste resultaten zullen worden bereikt
indien de behandeling van verslaafden zich richt op zowel de biologische als de
psychologische en de sociale aspecten, heeft consequenties voor de personeelsopbouw
van de instellingen voor hulpverlening. Wanneer aan patiënten medicatie
(zoals methadon) wordt voorgeschreven, dient aan de instelling een arts verbonden
te zijn. Daarnaast heeft men speciaal opgeleide verpleegkundigen, een (consulterend)
psychiater en een toezicht houdend apotheker nodig. Voor crisisinterventie
moet de instelling over sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen kunnen beschikken.
Wanneer de nadruk ligt op psychologische begeleiding, op resocialisatie en op
maatschappelijke dienstverlening, zijn sociaal, agogisch en psychotherapeutisch
geschoolde medewerkers de belangrijkste hulpverleners. Tot op heden worden de
verschillende beroepsbeoefenaars in hun opleiding onvoldoende op deze taken
voorbereid.
3 Al kunnen medicamenteuze interventies meestal niet méér zijn dan een onderdeel
van de geïntegreerde, multidisciplinaire behandeling van een multifactorieel bepaalde
aandoening, de behandeling van verslaafden behoort in de eerste plaats tot
het medisch handelen (zie 1.2.2): verslavingszorg is gezondheidszorg. Dit houdt in
dat ook de organisatie en de financiering die van een gezondheidszorgvoorziening
moeten zijn.
4 Omdat verslavingszorg gezondheidszorg is, moeten verslaafden zoveel als mogelijk
‘evidence-based’ en volgens een professionele standaard worden behandeld.
Dit betekent dat voor de verslavingszorg richtlijnen moeten worden ontwikkeld.
Het in acht nemen van een professionele standaard is in de gezondheidszorg verplicht
(Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG); Wet op de Ge-
170 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

neeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO)). Dat betekent dat explicitering
en implementatie van de professionele standaard consequenties hebben voor de
hulpverlening aan verslaafden.
11.2 Organisatie, financiering en doelstellingen van de instellingen voor
drugshulpverlening
11.2.1 Historisch overzicht
In de jaren dertig en veertig van de twintigste eeuw werden medische consultatiebureaus
voor alcoholisme opgericht. Dit waren in eerste instantie reclasseringsinstellingen
die werden gesubsidieerd door het Ministerie van Justitie. Toen begin jaren zeventig
ook in Nederland het gebruik van heroïne opdook — met verslaving, criminaliteit en
maatschappelijke onrust als neveneffecten — kregen deze instellingen tevens een taak
op het gebied van de drugshulpverlening. De naam werd veranderd in ‘Consultatiebureaus
voor Alcohol en Drugs’ (CAD’s). Deze CAD’s werden voor 40% door Volksgezondheid
en voor 60% door Justitie betaald.
In 1979 werd een nieuwe rijkssubsidieregeling voor de CAD’s van kracht, volgens
welke het Ministerie van Justitie nog maar 40% betaalde en het Ministerie van Volksgezondheid
en Milieuhygiëne 60%. De klinische verslavingszorg — die altijd nauwe
banden met de CAD’s heeft onderhouden — werd van meet af aan via de AWBZ gefinancierd.
Eveneens in 1979 werd door het Ministerie van Cultuur, Recreatie en Maatschappelijk
werk een rijksbijdrageregeling voor gemeenten in het leven geroepen ten behoeve
van maatschappelijke dienstverlening voor jongeren en jongvolwassenen (de ‘jojoregeling’).
Hiervan werd in toenemende mate gebruik gemaakt voor de financiering
van instellingen en projecten voor drugshulpverlening.
In 1988 sloot het Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur een akkoord
met de Vereniging van Nederlandse Gemeenten waarbij de gemeenten bevoegdheden
kregen in een aantal maatschappelijke sectoren. Gevolg was dat de CAD’s onder gemeentelijk
beleidsregime werden gebracht, waarmee de financiering van de gehele ambulante
verslavingszorg (CAD’s, GG&GD-methadonverstrekking en jojo-projecten) in
één regeling werd samengebracht, de Tijdelijke Financieringsregeling Verslavingszorg
(TFV). Argument was onder meer dat bij een dergelijke decentralisatie minder gevaar
bestond dat het specifieke karakter van de maatschappelijk georiënteerde drugshulpverlening
verloren zou gaan. Het is niet onaannemelijk dat voor de gemeenten de bestrijding
van overlast bij de aanpak van de verslavingsproblematiek de belangrijkste doel-
171 Behandeldoelstellingen

stelling was (zie oa Brö99). Een medische benadering van verslaving en verslaafden
had in deze opzet zeker geen prioriteit.
In 1994 werden alle voorzieningen voor de ambulante verslavingszorg (behalve de
poliklinieken van de verslavingsklinieken) onder de Tijdelijke Wet Stimulering Sociale
Vernieuwing gebracht. De verantwoordelijkheid bleef daarmee bij de gemeenten. In samenwerking
met de gemeenten heeft de rijksoverheid sedert medio jaren ‘90 een actief
beleid gevoerd om de overlast als gevolg van druggebruik (en de handel in drugs) tegen
te gaan (TK93,95; VWS00a).
Tussen 1993 en 1996 gingen veel CAD’s samen met instellingen voor maatschappelijke
hulpverlening. Eind 1996 waren er 16 instellingen voor ambulante verslavingszorg
(met tezamen 130 vestigingen door het hele land) en 15 instellingen voor maatschappelijke
drugshulpverlening, de vroegere jojo-instellingen. Voor de intramurale zorg functioneerden
in dat jaar 19 verslavingsklinieken, waarvan ongeveer de helft deel uitmaakte
van een psychiatrisch ziekenhuis (Gag97).
In 2000 waren er nog acht instellingen voor maatschappelijke drugshulpverlening
en twee CAD’s. Tien instellingen voor verslavingszorg combineren de functie van
CAD, maatschappelijke hulpverlening en verslavingskliniek. Vier instellingen voor
verslavingszorg combineren de CAD-functie met maatschappelijke hulp. Daarnaast waren
in 2000 zeven GGZ-instellingen met een gespecialiseerde verslavingsafdeling en
twee landelijk werkende verslavingsklinieken operationeel (GGZ01).
Door de jaren heen bleef zowel de personeelsbezetting als de leiding van de instellingen
voor ambulante drugshulpverlening voornamelijk uit maatschappelijk werkenden
bestaan*. Daarmee bleef het accent van de hulpverlening op de maatschappelijke kant
liggen. De medische aspecten van de verslavingsproblematiek kregen nauwelijks aandacht.
Hoewel de Gezondheidsraad in het ‘Advies inzake behandeling van verslaafden
aan opiaten c.q. wekaminen’ reeds in 1976 had geconcludeerd dat het voorschrijven
van methadon grote voordelen kon bieden — zij het dat dit voorschrijven ‘uiteraard berust
bij een aan het betreffende behandelinstituut verbonden medicus’ (GR76) — bleven
de aan de instituten voor ambulante verslavingszorg verbonden medewerkers uiterst
sceptisch: men beschouwde methadon ook als ‘dope’ en zou daarmee — met instemming
van de overheid — de verslaving in stand houden.
Pas met het opkomen van de AIDS-epidemie eind jaren tachtig veranderde deze visie:
methadon bleek een goede manier om contact te houden met actieve druggebrui-
* 1996: 505 full-time equivalents (fte), ofwel volledige arbeidsplaatsen, voor maatschappelijk werkenden tegen 115 fte
voor (sociaal-psychiatrisch) verpleegkundigen en 66 fte voor academici zoals psychologen. Slechts 33 fte werden bezet
door artsen (incl. psychiaters). Daarnaast waren er in dat jaar 302 fte beschikbaar voor administratief personeel (Gag97).
172 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

kers. Maar ook toen bleef men het voorschrijven van methadon zien als ‘drugverstrekking’
en werd vastgehouden aan het idee dat laag doseren minder verslavend zou zijn.
De interventie was gericht op abstinentie via opneming in — door het rijk gefinancierde
— drugvrije therapeutische gemeenschappen en op maatschappelijke hulp. Bij de resocialisatie
bleef het maatschappelijk werk de kerndiscipline.
11.2.2 Huidige situatie
In dit advies is uiteengezet dat behandeling van verslaafden een medische behandeling
is: verslavingszorg is gezondheidszorg. Dit houdt in dat ook de organisatie en de financiering
die van een gezondheidszorgvoorziening moeten zijn.
De huidige organisatie, personeelsopbouw en financiering van de ambulante drugshulpverlening
is, mede als gevolg van de hiervoor geschetste ontwikkelingen, niet toegesneden
op adequate behandeling van patiënten die lijden aan een tot chroniciteit neigende
hersenaandoening en bij wie in vele gevallen zowel somatische als psychiatrische
comorbiditeit kan worden vastgesteld.
11.3 Verbetering van de kwaliteit van zorg
11.3.1 Resultaten Scoren
Binnen GGZ Nederland is, met steun van het Ministerie van VWS, in 1998 het project
‘Resultaten Scoren’ van start gegaan. Doel is verbetering bewerkstelligen in de kwaliteit
van het aanbod in de verslavingszorg en het in gang zetten van innovatieve ontwikkelingen
op het gebied van preventie, genezing en zorg.
Deskundigen uit wetenschap en praktijk werken daartoe in drie ‘ontwikkelcentra’
(OC’s) op de gebieden ‘preventie en innovatie’, ‘behandeling’ en ‘sociale verslavingszorg’
gezamenlijk aan de totstandkoming van protocollen en beschrijvingen van de
beste praktijk. De voor de beoogde kwaliteitsverbeteringen en innovaties benodigde infrastructurele
condities worden uitgewerkt in ondersteunende deelprojecten (leer- en
opleidingsinfrastructuur; optimalisering bedrijfsinformatiesystemen, monitoring en
productbekostiging).
Een programmacoördinatiecommissie vormt de formele verbinding tussen de drie
ontwikkelcentra en de deelprojecten. De programmacoördinatiecommissie wordt geadviseerd
door de wetenschappelijke commissie van Resultaten Scoren (Es01).
De commissie verwacht dat bij de uitvoering van dit advies op verschillende onderdelen
kan worden aangesloten bij activiteiten in het kader van Resultaten Scoren.
173 Behandeldoelstellingen

11.3.2 Richtlijnen
De commissie hoopt dat dit rapport zal kunnen bijdragen aan de ontwikkeling van een
zoveel mogelijk op ‘evidence’ gebaseerd, geïntegreerd en kwalitatief optimaal handelen
in de verslavingszorg. Zij sluit hiermee aan bij de eerste doelstelling van het hiervoor
genoemde project Resultaten Scoren: verbetering van de kwaliteit van de verslavingszorg.
Dat project richt zich hiertoe onder meer op de ontwikkeling en toetsing van
zowel ‘practice’- als ‘evidence’-based protocollen (Es01).
De commissie is, via een ‘evidence-based’ benadering, in de voorafgaande hoofdstukken
uitvoerig ingegaan op de doelstellingen bij behandeling van drugverslaving en
op de mogelijkheden voor medicamenteuze interventie. In deze paragraaf komen verschillende
andere aspecten aan de orde die bij de behandeling van verslaafden aandacht
verdienen. De commissie acht het van belang dat een en ander zo spoedig mogelijk
wordt uitgewerkt tot richtlijnen voor de praktijk. Coördinatie van hierop gerichte activiteiten
lijkt bij uitstek een taak voor de Stuurgroep Ontwikkeling Multidisciplinaire
Richtlijnen in de GGZ — die tevens zorg zou kunnen dragen dat de eenmaal opgestelde
richtlijnen met een zekere regelmaat kritisch worden bezien en zo nodig bijgesteld
(zie oa Ass01 en She01).
Bereikbaarheid hulpverlening
De drugshulpverlening moet voor iedere patiënt direct en laagdrempelig toegankelijk
zijn. Belangrijke reden daarvoor is dat de motivatie zich te laten behandelen afneemt
met de wachttijd (Mad95). Voor bepaalde patiënten kan in een bepaalde fase van hun
behandeling — veelal aan het begin — dagelijks persoonlijk contact met de hulpverlening
noodzakelijk zijn, bijvoorbeeld als hun klinische toestand dit vereist of als meegeven
van medicatie geen reële optie is (risico van een overdosis doordat de patiënt alles
in één keer inneemt; kans op doorverkoop). Mede met het oog op bereikbaarheid voor
noodgevallen acht de commissie het van belang dat gedurende zeven dagen per week
drugshulpverlening beschikbaar is.
Samenwerking en communicatie
Verslavingszorg is gezondheidszorg: dat betekent dat de samenwerking tussen instellingen
voor verslavingszorg en andere gezondheidszorginstellingen goed geregeld moet
zijn en dat de communicatie over behandeling en voorgeschreven medicatie tussen de
verschillende hulpverleners gestructureerd en soepel moet verlopen. In verband met
eventuele doorverwijzing ter behandeling van comorbide stoornissen is het bijvoor-
174 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

eeld relevant dat een goede samenwerking bestaat tussen de drugshulpverlening, de
huisartsen en specialisten in de regio en de apotheek (zie ook het naar aanleiding van
de door de KNMG georganiseerde ‘invitational conferences’ (1998 en 1999) opgestelde
Beleidsdocument (KNMG99)).
In het advies ‘Van implementeren naar leren’ (GR00) heeft de Gezondheidsraad erop
gewezen dat professionals in de gezondheidszorg in toenemende mate moeten functioneren
in grote organisatorische verbanden; daarmee krijgt de proceskant een essentiële
plaats bij de inhoud en de kwaliteit van de zorgverlening. Gevolg is dat professionals in
de gezondheidszorg ook managementvaardigheden moeten ontwikkelen en dat behoefte
ontstaat aan kennis op dit specifieke gebied. Inzichten uit de sociale wetenschappen
en de organisatiekunde kunnen behulpzaam zijn bij het leren samenwerken.
De nog steeds toenemende mogelijkheden op het gebied van de automatisering,
waardoor snelle, efficiënte en volledige overdracht van gegevens eenvoudig is te realiseren,
verdienen hierbij aparte aandacht.
Bejegening
Alle patiënten, dus ook verslaafden, hebben recht op een serieuze en respectvolle bejegening.
De sfeer waarin de hulpverleningscontacten plaatsvinden, vormt een belangrijke
component van een succesvolle behandeling (Car97; zie ook GR98); zoals vaak in
de geneeskunde, zijn arts en context minstens zo belangrijk als het geneesmiddel. Maar
ook de therapietrouw blijkt significant geassocieerd met de attitude van de arts
(Cap96,98; zie voorts Bre96, Bri97a, Bla99). Overigens betekenen een empathische benadering
en het streven naar een goede sfeer niet dat een hulpverlener niet redelijk directief
mag zijn (Dac01).
Indicatiestelling
Relatief weinig is bekend over de criteria op grond waarvan een bepaalde behandeling
bij een bepaalde verslaafde de voorkeur zou verdienen en over de effectiviteit van op
de persoon toegesneden zorg. Wel is gebleken dat psychopathologie, polydruggebruik
en een beperkte sociale integratie een belangrijke — ongunstige — prognostische
waarde hebben.
Derhalve moet men bij het stellen van een indicatie voor behandeling van drugverslaafden
in de eerste plaats rekening houden met
psychopathologie; hierbij moet men erop bedacht zijn dat psychiatrische comorbiditeit
zich, in het bijzonder bij langdurig verslaafden, in verschillende vormen en
175 Behandeldoelstellingen

gradaties kan voordoen en vaak moeilijk is af te grenzen van (de gevolgen van) de
verslaving
polydruggebruik
sociale integratie.
Daarnaast moet aandacht worden besteed aan
de farmacologische eigenschappen van het middel (of de middelen) waaraan de patiënt
verslaafd is en de hoeveelheid die hij daarvan gebruikt
de ernst van de verslaving en de daaruit voortvloeiende functionele en cognitieve
beperkingen
eventuele lichamelijke comorbiditeit
behandelingsvoorgeschiedenis
eventueel vanwege lichamelijke en psychische/psychiatrische comorbiditeit gebruikte
medicatie
mogelijke zwangerschap
de persoonlijkheid van de verslaafde: diens sterke en zwakke punten en kwetsbaarheden
het gedragspatroon
de sociale omstandigheden, inclusief risicovolle bestaanswijzen (prostitutie, dakloos)
en belangrijke derden (ouders, partner, kinderen; ook verslaafd?)
het verloop van eerdere contacten met de verslavingszorg.
In het advies ‘Onderzoek op Druggebruik’ (GR98) heeft de commissie gewezen op de
noodzaak van een gedegen algemeen lichamelijk onderzoek als onderdeel van de diagnostiek
bij de intake van drugverslaafden. Bij een dergelijk onderzoek moet in het bijzonder
rekening worden gehouden met seksueel overdraagbare aandoeningen en longproblemen
(vrijwel alle drugverslaafden roken intensief sigaretten, zie 9.3). Gezien de
frequentie waarmee lichamelijke comorbiditeit zich voordoet en de ernst van de verschillende
aandoeningen — die zich ook vaak in combinatie voordoen — behoort behandeling
daarvan een integraal onderdeel te zijn van de behandeling van verslaafden.
De voedingstoestand behoeft speciale aandacht. Druggebruik beïnvloedt de smaak en
het voedingspatroon — en daarmee de voedingstoestand, het metabolisme en het lichaamsgewicht
— en is een van de belangrijkste voorspellers van ondervoeding
(Gel95). Subklinische ondervoeding kan resulteren in een onvoldoende immuunfunctie,
die kan voortbestaan ook als de patiënt inmiddels abstinent is geworden (Var97). Verbeteren
van de voedingstoestand kan de voortgang van ziekten, in het bijzonder HIV,
afremmen en bijdragen tot een betere kwaliteit van leven.
176 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Het psychiatrisch onderzoek is in eerste instantie oriënterend en vooral gericht op het
onderkennen van tekenen van psychose, persoonlijkheidspathologie (met name ADHDproblematiek),
depressie en posttraumatische stressstoornissen.
Het laboratoriumonderzoek moet een breedspectrum urine-onderzoek op psychotrope
stoffen omvatten (zie GR98). Daarnaast is een thoraxfoto nodig (tuberculose)
en, wanneer — bijvoorbeeld op grond van en risicovolle levensstijl — een vermoeden
van een somatische ziekte bestaat, bloedonderzoek (onder andere op HIV en hepatitis
C- en B-dragerschap en /of antistoftiter, Mantouxtest).
In voorkomende gevallen moet de patiënt voor behandeling van comorbide aandoeningen
naar zijn huisarts of, via deze, naar een specialist worden verwezen. Bij verslaafden
met ernstige psychiatrische stoornissen is verwijzing naar een instelling waaraan
een psychiater is verbonden wenselijk, opdat een geïntegreerde behandeling van
zowel verslaving als psychiatrische stoornis kan plaatsvinden.
Behandeldoel en -plan
Het hierboven beschreven proces van indicatiestelling leidt tot een diagnose van de
aard en ernst van de verslaving en geeft inzicht in de overige functioneringsgebieden
van de patiënt. Bij de behandelvoorgeschiedenis komen de zorgtekorten van de patiënt
naar voren; de behandelaar moet nagaan of de patiënt die zelf ook als zodanig ervaart,
of daar iets aan moet worden gedaan en zo ja, wat de prioriteiten zijn.
Vervolgens moet een inschatting worden gemaakt van de motivatie van de patiënt:
deze is bepalend voor de doelstelling van de behandeling en voor de kans dat het gestelde
doel zal worden bereikt. Gepoogd moet worden teleurstellingen te voorkómen.
De hulpverlener moet bedacht zijn op het optreden van psychiatrische decompensatie
bij verslaafden met psychiatrische comorbiditeit.
Omdat de meeste interventies onvoldoende werkzaam zijn als zij geïsoleerd worden
toegepast, zal voor een hulpaanbod op maat veelal een multidisciplinaire inbreng
nodig zijn (APA95). Over het algemeen zal ten minste een verpleegkundig zorgplan en
maatschappelijke ondersteuning nodig zijn.
Wanneer medicamenteuze behandeling wordt overwogen, moet de arts helder voor
ogen hebben wat geneesmiddelen in een bepaalde dosering en met een bepaalde toedieningsfrequentie
kunnen bijdragen tot het bereiken van het beoogde doel. Als bijvoorbeeld
abstinentie wordt beoogd, zal de dosering en de duur van de behandeling anders
zijn dan bij het voorschrijven van hetzelfde geneesmiddel in het kader van een onderhoudsbehandeling.
In dat geval moet de arts met de patiënt overleggen of deze het gebruik
van illegale middelen wil voortzetten of dat hij denkt dit gebruik te kunnen (en
willen) staken. Explicitering van het behandeldoel is dus noodzakelijk.
177 Behandeldoelstellingen

Wat als ‘succesvolle behandeling’ kan worden betiteld, is mede afhankelijk van het
middel waaraan de patiënt verslaafd is en van het gestelde behandeldoel. Bij heroïneverslaving
bijvoorbeeld wordt steeds minder alleen het bereiken van stabiele abstinentie
als behandelsucces beschouwd; ook een verbetering van de gezondheidstoestand en
het dankzij adequate medicatie weer redelijk functioneren wordt als zodanig aangemerkt.
Ook daarin verschilt de behandeling van en de zorg voor verslaafden dus niet
van die voor andere patiënten (GR95, O’Br96).
Voorlichting
Op grond van de WGBO heeft een patiënt recht op informatie over de kans dat de
voorgestelde behandeling zijn klachten en symptomen zal doen verminderen of verdwijnen.
Dit betekent dat de arts met de patiënt moet bespreken wat het doel van de behandeling
zal zijn, waarom dit behandeldoel wordt gekozen, hoe dit kan worden bereikt
en welke de alternatieven zijn. Ingegaan moet worden op de aard van de behandeling
en op de kans op en de mogelijke ernst van complicaties, maar ook op irreële verwachtingen.
Wanneer geneesmiddelen worden voorgeschreven, behoort voorlichting over het
effect, eventuele risico’s (zowel van innemen van de medicatie als van het staken daarvan)
en mogelijke bijwerkingen deel uit te maken van de informatie. Extra aspect daarbij
is dat veel verslaafden — net zoals andere patiënten overigens — de neiging hebben
om alle onprettige lichamelijke en psychische verschijnselen toe te schrijven aan de
voorgeschreven medicatie. Gewezen moet worden op de mogelijke negatieve invloed
van (combinaties van) (genees)middelen op de rijvaardigheid (Lec00). Het is in Nederland
aan patiënten die zijn gestabiliseerd op een onderhoudsdosering methadon wettelijk
verboden een personenauto te besturen — zulks in tegenstelling tot hetgeen in sommige
andere landen het geval is (zie ook GR98).
Patiënten die dankzij een adequate onderhoudsbehandeling zodanig zijn verbeterd
dat zij willen afkicken, moeten worden gewezen op het risico van terugval bij afbouw
van hun medicatie.
Voorlichting over anticonceptie, seksueel overdraagbare aandoeningen mag niet
ontbreken. Ook gezonde voeding moet ter sprake worden gebracht.
Al eerder heeft de commissie bepleit dergelijke informatie niet alleen mondeling te verschaffen,
maar het besprokene op schrift aan de patiënt mee te geven, bij voorkeur in
de vorm van een in begrijpelijke taal gestelde, geïllustreerde folder, waarin tevens is
vermeld tot wie men zich met eventuele vragen kan wenden en wanneer (GR98). Het
vermogen geschreven teksten niet alleen te lezen maar ook te begrijpen is bij deze categorie
patiënten vaak beperkt, niet alleen vanwege een minimale of geheel ontbrekende
178 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

scholing, maar ook vanwege cognitieve beperkingen als gevolg van overmatig alcoholen
druggebruik (Dar00). Daarmee moet bij het ontwerpen van informatiemateriaal dan
ook terdege rekening worden gehouden (Wei01). Omdat ook het vermogen van dergelijke
patiënten informatie te onthouden veelal beperkt is (Dar00), is herhaling van belang.
Gebleken is dat goede en begrijpelijke voorlichting uitval significant beperkt, de
therapietrouw bevordert en subjectieve onthoudingsverschijnselen vermindert (Phi86,
Gre88, Mat96).
Toestemmingsverklaring
Nadat de patiënt op de hoogte is gesteld over de verschillende aspecten van de voorgestelde
behandeling, dient hij, conform de WGBO, daarvoor zijn toestemming te geven.
Pas daarna kan met de behandeling kan worden begonnen.
Het verdient aanbeveling een dergelijk behandelplan in de vorm van een individuele
behandelovereenkomst op schrift te stellen.
Motivatie en therapietrouw
Belangrijke factor bij het slagen van iedere medische behandeling is de medewerking
van de patiënt. Deze medewerking — die in belangrijke mate wordt bepaald door motivatie
— komt onder meer tot uiting in therapietrouw, zowel ten aanzien van de voorgeschreven
medicatie als ten aanzien van de behandeling in het algemeen. Motivatie is
echter niet uitsluitend een kenmerk van de patiënt en zeker geen statisch gegeven (zie
ook hiervoor onder ‘bejegening’). Daarom kan ‘motiverende gespreksvoering’ een positief
effect sorteren (Mil91, Sch00).
Omdat in de praktijk van de drugshulpverlening therapie- en medicatietrouw over
het algemeen niet optimaal zijn, is het verstandig met de patiënt te bespreken hoe de
medicatie zal worden beheerd en of deze zal worden ingenomen waar anderen bij zijn
(men spreekt van Direct Observed Therapy, ofwel DOT). Het kan raadzaam zijn de
partner of een familielid bij de behandeling te betrekken (EDOCRA, Roo97). Hierbij
moet men zich realiseren dat ook de ondersteunende personen soms professionele ondersteuning
nodig hebben (Civ00, Sta01).
Bij het bepalen van de doseringsfrequentie moet worden bedacht dat (zeer) lang
werkende middelen zoals buprenorfine in de praktijk niet altijd alleen maar voordeel
bieden: voor veel patiënten is het beter en gemakkelijker een dagelijkse medicatieroutine
aan te houden dan er op bepaalde dagen aan te moeten denken een geneesmiddel in
te nemen. Kranzler waarschuwt dat een gebrek aan dagelijks contact contraproductief
kan zijn (Kra99; zie verder onder ‘vervolgafspraken’).
179 Behandeldoelstellingen

Ten slotte: medicatie is ook handelswaar. De patiënt kan redenen hebben meegegeven
medicatie te verkopen. Urinecontroles kunnen uitsluitsel geven of voorgeschreven
medicatie daadwerkelijk is ingenomen.
Vervolgafspraken
De frequentie van eventuele vervolgafspraken hangt af van de doelstelling van de behandeling
en van het stadium van de behandeling waarin de patiënt verkeert. Wanneer
het behandeldoel terugvalpreventie is, is het van groot belang vooral in de eerste weken
intensief contact met de patiënt te houden: het merendeel van de patiënten valt in die
eerste periode terug. Onvoldoende therapietrouw speelt daarbij vaak mede een rol. Dit
geldt ook voor patiënten die nog maar kort op een onderhoudsbehandeling zijn ingesteld.
Het is daarom aan te raden een patiënt binnen een week na het eerste consult opnieuw
te laten komen om na te gaan of hij al iets gemerkt heeft van het effect van de
medicatie, hoe het met de therapietrouw staat en of zich bijwerkingen voordoen. Er
moet rekening mee worden gehouden dat een slecht herinneringsvermogen de oorzaak
van non-compliance kan zijn (Dar00).
Een andere belangrijke reden een patiënt aan het begin van de behandeling frequent
terug te laten komen, is het instellen van de medicatie. Gebleken is dat het risico van
overdosering het grootst is in de eerste weken na (her)intake; accumulatie van methadon
speelt hierbij mogelijk een rol (Cap99, Bus02). Dit risico bestaat ook wanneer andere
medicamenten worden voorgeschreven. De commissie adviseert daarom de patiënt
geleidelijk op de gewenste dosering van de voor te schrijven geneesmiddelen in te stellen.
Het optreden van onthoudingsverschijnselen en bijgebruik zijn over het algemeen
indicatoren van een te lage dosering (Lea01).
Als de patiënt na deze eerste weken niet is teruggevallen en zijn therapietrouw
goed is, kan hij in het algemeen minder frequent door de arts worden gezien.
Wanneer een patiënt is gestabiliseerd, kan hem voor een aantal dagen medicatie
worden meegegeven. Voor de hulpverlening is dit tijdbesparend en gemakkelijk, zeker
ter overbrugging van het weekend. Een dergelijke fasering, waarbij op basis van de resultaten
versoepeling van het regime wordt doorgevoerd, ziet men ook in de Amerikaanse
methadon-behandelprotocollen.
Echter, niet voor alle patiënten is dit een geschikte handelwijze. Vaak is dagelijks
persoonlijk contact van belang: hetzij omdat dit kan worden aangegrepen als stimulans
de behandeling vol te houden, hetzij omdat, door de medicatie onder toezicht te laten
innemen (DOT), doorverkoop kan worden voorkomen. Bovendien kan voor bepaalde
patiënten de dagelijkse gang naar de hulpverlening enige structuur in de dag brengen.
180 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Monitoring
Bij de behandeling van chronisch verslaafden is, vanwege het wisselend beloop en mogelijke
veranderingen in het maatschappelijk functioneren, regelmatig diagnostiek en
bijstellen van de behandeling nodig, ongeacht de behandeldoelstelling. Men spreekt
van ‘monitoring’ of periodiek onderzoek. Over het algemeen is het wenselijk een dergelijk
onderzoek iedere drie maanden te herhalen. Verpleegkundige interventie kan de
opkomst stimuleren. Bij een dergelijk heronderzoek dienen in ieder geval onderstaande
punten aan de orde te komen:
verslaving: aard, intensiteit en wijze van gebruik; breedspectrum urine-onderzoek,
zowel gericht op bijgebruik als ter controle op de medicatie-inname; voldoet de behandeling?
maatschappelijk functioneren: contacten met de politie; inkomen, uitkering, schulden;
woonomgeving, ordeproblemen; bezigheden, werk; contacten met familie,
partner, kinderen
psychopathologie: wanen, hallucinaties (al dan niet door middelen veroorzaakt);
depressie, suïcidaliteit, persoonlijkheidsstoornissen, ADHD
infectieziekten: eens per jaar moet een thoraxfoto worden gemaakt (screening op
tbc). Bij actieve prostitué(e)s is met regelmaat een volledig SOA-onderzoek nodig
(uitstrijk, kweek, bloed). Ook een Mantoux-test is noodzakelijk.
Een gemotiveerde patiënt kan worden aangemoedigd zelf in een dagboek te vermelden
hoeveel medicatie hij die dag heeft genomen en de mate van craving te noteren, bijvoorbeeld
door het aantal uren op te schrijven dat hij aan middelengebruik heeft gedacht.
Daarbij kan ook gebruik worden gemaakt van daartoe ontwikkelde schalen. Dergelijke
registraties kunnen een aanknopingspunt vormen voor een gesprek en een handvat
voor bijstellen van de medicatie.
Uiteraard wordt ook van de huisarts verwacht dat deze de voortgang controleert — dat
is immers de normale praktijk bij de behandeling van chronisch zieken.
Counseling
Onder ‘counseling’ kunnen verschillende vormen van raad geven worden begrepen: zowel
meer praktisch gerichte advisering (zoals adviezen over HIV-preventie, veilig gebruik
en veilig vrijen, anticonceptie), als psychosociale ondersteuning. Onderscheid
moet worden gemaakt tussen counseling die door de behandelaar essentieel wordt gevonden
— en die dus als onlosmakelijk onderdeel van de behandeling in de behandelingsovereenkomst
wordt opgenomen — en aandacht of hulp die op verzoek van de pa-
181 Behandeldoelstellingen

tiënt wordt gegeven. Ook bij counseling kan voorlichting de subjectieve kwaliteit van
de zorg verbeteren.
Een verplichtende structuur van individuele aandacht is waardevol omdat de toestand
van de patiënt ingrijpend kan veranderen waardoor aanpassing van de behandeling
danwel verwijzing (veelal naar maatschappelijke opvang) nodig is. Anderzijds geven
dergelijke contacten de patiënt de mogelijkheid klachten over de behandeling of de
bejegening naar voren te brengen. Gebleken is dat patiënten wel hulp accepteren mits
men hen het gevoel geeft gerespecteerd te worden (Nee94, RvZ99).
Wanneer om aandacht wordt gevraagd, dient te worden geïnformeerd naar doel en
reden. De behandelaar moet zich vervolgens afvragen welke vorm van aandacht in het
specifieke geval geschikt is.
Ongeacht het karakter van de counseling moet de behandelaar zorgdragen voor
adequate verslaglegging.
Actief volgen (‘outreach’)
De meervoudige problematiek van chronische patiënten maakt coördinatie van zorg en
het actief volgen van degenen die niet op hun vervolgafspraak komen (‘outreach’)
noodzakelijk. Een dergelijke benadering is het meest van belang bij patiënten met ernstige
comorbiditeit, maar ook bij patiënten die zijn gemotiveerd voor abstinentie maar
de behandeling niet kunnen volhouden en terugvallen. Het is relevant dat wordt geïnformeerd
naar de redenen van het wegblijven. Van een outreach-gerichte houding gaat
een motiverende impuls uit naar de patiënt, maar ook naar de instelling als blijkt dat
elementen in bijvoorbeeld de bejegening kunnen worden verbeterd.
De voor outreach benodigde activiteiten — die onder meer het opzoeken van patiënten
in ziekenhuizen en het opsporen van dak- en thuislozen omvatten — zijn vergelijkbaar
met die welke in het kader van ‘bemoeizorg’ worden uitgevoerd bij ‘zorgwekkende
zorgmijders’ in de GGZ. Men zet bij deze activiteiten bij voorkeur sociaal-psychiatrische
verpleegkundigen in.
Verslaglegging en dossiervorming
De behandelaar moet nauwkeurig vastleggen wat de voorgestelde behandeling inhoudt
en waarom daarmee is begonnen. De resultaten van de vervolgafspraken (inclusief
eventueel bijstellen van de medicatie, met de reden daarvoor), van eventuele outreachactiviteiten
en van het periodiek onderzoek worden eveneens opgetekend, evenals de
aard en het resultaat van counseling-activiteiten. Dit maakt het mogelijk de behandeling
te evalueren en zo nodig bij te stellen. Het is raadzaam een dergelijke evaluatie via een
182 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

vast protocol uit te voeren en daarin tevens aan te geven met welke andere instellingen/hulpverleners
over de patiënt in kwestie contact is geweest en met welk resultaat.
11.3.3 Implementatie
De commissie wijst erop dat het opstellen van richtlijnen slechts een eerste stap is om
de in dit advies naar voren gebrachte, wetenschappelijk gefundeerde aanbevelingen te
realiseren. Voor het in de dagelijkse praktijk doorvoeren van richtlijnen moet meer gebeuren
dan het rondzenden daarvan aan artsen die toch al met informatie worden overstelpt.
Het is noodzakelijk direct bij de richtlijnen een implementatietraject aan te geven
(Gib01). De vraag hoe dit traject zou moeten verlopen, moet volgens het Gezondheidsraadadvies
‘Van implementeren naar leren’ worden opgevat als de vraag naar het
optimaliseren van de patiëntenzorg (GR00).
De commissie bepleit bij de implementatie van de op te stellen richtlijnen aansluiting
te zoeken bij het project Resultaten Scoren. Daarin doet men niet alleen ervaring
op met de toetsing van protocollen, maar ook met interactieve voorlichting gericht op
kwaliteitsverbetering. Omdat de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van
mening is dat, ‘in aanvulling op de verantwoordelijkheden van beroepsbeoefenaren, instellingen
en wetenschappelijk onderzoekers’, de implementatie van passende zorg
moet worden bevorderd, is voortzetting van de ondersteuning van dit project toegezegd
(VWS00).
11.3.4 Professionele standaard en keuzevrijheid
Wanneer de richtlijnen waartoe hier een aanzet wordt gegeven uitmonden in een professionele
standaard voor de hulpverlening aan drugverslaafden, betekent dat een inperking
van de keuzevrijheid in individuele hulpverleningsrelaties. Dit heeft gevolgen
voor zowel de hulpverlener als de patiënt.
Is de standaard duidelijk, dan zal de vrijheid om af te wijken van een beproefde behandelstrategie
afnemen. Persoonlijke, subjectieve preferenties moeten in belangrijke
mate wijken voor onderbouwde opinies en standaarden.
Voor de individuele behandelaar wordt het eenvoudiger, maar ook noodzakelijker,
om grenzen te trekken waar het gaat om eventuele voorkeuren van de patiënt voor bepaalde
behandelmethoden. De patiënt kan niet van de hulpverlener vergen dat deze de
professionele eisen terzijde schuift. Anderzijds mag de patiënt verwachten dat het handelen
van de hulpverlener aan die professionele eisen voldoet.
Naarmate de professionele standaard diffuser is, is de ruimte voor individuele voorkeuren
(van zowel hulpverlener als verslaafde) groter en heeft de hulpverleningsrelatie
een hoger ‘onderhandelingskarakter’. Hoe een professionele standaard ingepast wordt
183 Behandeldoelstellingen

in de werkwijze van de hulpverlening wordt hieronder uiteengezet. De commissie gaat
daarbij na wie in welke situatie vaststelt wat de passende behandeldoelstelling en -methode
is, op grond van welke criteria en overwegingen dat gebeurt en wat de plaats is
van de professionele standaard in dat proces.
Vrijwillige hulpverleningsrelaties
Krachtens de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) is de
hulpverlener allereerst gehouden als ‘goed hulpverlener’ de professionele standaard in
acht te nemen. Bovendien dient hij voor elke behandeling toestemming van de patiënt
te verkrijgen. Dit impliceert dat de hulpverlener, met de professionele standaard als
richtsnoer, een voorstel tot behandeling kan doen, maar dat de patiënt de vrijheid heeft
dit af te wijzen. Ook heeft de patiënt de vrijheid de hulpvraag te beperken en te opteren
voor een beperkte behandelingsdoelstelling. De hulpverlener kan slechts die wensen
van de patiënt afwijzen die zouden leiden tot handelen in strijd met de professionele
standaard, bijvoorbeeld als de behandeldoelstelling en/of -methode waar de voorkeur
van de patiënt naar uitgaat vanuit medisch-professioneel perspectief zinloos of schadelijk
zijn. De patiënt behoudt eveneens de vrijheid om tussentijds terug te komen op de
toestemming voor een overeengekomen behandelplan. WGBO noch BIG* kennen mogelijkheden
tot dwangbehandeling over te gaan.
Drangprojecten
In de strafrechtelijke sfeer is vaak sprake van een maatschappelijk bepaalde behandeldoelstelling
die is gerelateerd aan het voorkómen van overlast, strafbare feiten en dergelijke.
Dit is het geval bij strafvervangende behandeling, voorwaardelijke veroordeling,
schorsing voorlopig opgelegde hechtenis (op de bijzondere voorwaarde van deelname
aan een verslavingsbehandeling), voorwaardelijke oplegging van SOV** (met als
voorwaarde dat betrokkene zich bereid verklaart tot (intramurale danwel ambulante)
behandeling in een gezondheidszorginstelling) en bij TBS met voorwaarden***. Men
gaat er daarbij van uit dat een bepaalde aanpak van de verslavingsproblematiek
noodzakelijk is om die maatschappelijke doelstelling te bereiken. Bij voorwaardelijke
maatregelen in de sfeer van de Wet BOPZ**** (voorwaardelijk ontslag, in de toekomst
* Wet BIG: Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg.
** SOV: Maatregel strekkende de strafrechtelijke opvang van verslaafden.
*** Bij de SOV wordt als tweede doelstelling genoemd ‘een bijdrage leveren aan de oplossing van de verslavingsproblematiek
ten behoeve van terugkeer in de maatschappij ….’. Eerste doelstelling is het terugdringen van
overlast, ic het verwijderen uit de maatschappij.
**** BOPZ: Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen.
184 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

ook de voorwaardelijke rechterlijke machtiging) is de doelstelling gerelateerd aan het
voorkómen van gevaar.
Bij ‘drangprojecten’ spelen derhalve bij het bepalen van de behandeldoelstelling
andere dan alleen hulpverleningsoverwegingen een rol. Het door de behandelaar voorgestelde
– en door de rechter als voorwaarde opgelegde – behandelplan dient hierop
aan te sluiten. Dit laat onverlet dat de behandelaar zich bij het ontwikkelen van dat
voorstel wel moet laten leiden door hetgeen vanuit professioneel oogpunt, gelet op de
maatschappelijk vastgestelde behandelingsdoelstelling, verantwoord is. De verslaafde
heeft enige vrijheid om al dan niet met het voorgestelde behandelplan in te stemmen,
ook al zijn de consequenties van weigering veelal weinig aantrekkelijk. De ruimte voor
hulpverlener en patiënt om over de hulpvraag c.q. behandeldoelstelling te ‘onderhandelen’,
is derhalve geringer dan in vrijwillige hulpverleningsrelaties.
Een nadere begrenzing van de in het kader van drangprojecten (door de rechter of officier
van justitie) opgelegde behandeldoelstelling en de daarbij te gebruiken behandelmethoden
kan worden aangebracht aan de hand van de criteria van doelmatigheid, subsidiariteit
en proportionaliteit die bij elke inbreuk (op de keuzevrijheid) in acht moeten
worden genomen. Dit impliceert dat:
de behandeldoelstelling gerelateerd moet kunnen worden aan de doelstelling van de
maatregel (bijvoorbeeld: voorkómen van recidive vergt geen volledige abstinentie,
maar slechts hanteerbaar maken van de verslavingsproblematiek)
slechts gekozen wordt voor behandelmethoden die relevant en effectief zijn voor
het bereiken van die doelstelling
slechts gekozen wordt voor de minst ingrijpende behandelmethode om de beoogde
doelstelling te bereiken
een redelijke verhouding bestaat tussen de beoogde behandeldoelstelling en de
zwaarte van de daarvoor toe te passen behandelmethode.
Een en ander impliceert dat de ruimte voor anderen dan de drugsverslaafde en de behandelaar
(dus: iedere derde die in de sfeer van dwang- of drangtoepassing eist dat de
verslaafde een behandeling ondergaat) om de behandelingsdoelstelling en behandelingsmethode
vast te stellen ook enige begrenzing kent.
Dwangopname en dwangbehandeling
De juridische mogelijkheden tot dwangbehandeling zijn beperkt. Wel zijn er mogelijkheden
om betrokkene onder dwang in een inrichting op te nemen en te laten verblijven.
Drugsverslaafden kunnen onder dwang worden opgenomen op grond van de Wet SOV
(plaatsing in een speciaal daarvoor bedoelde inrichting), op grond van de Wet BOPZ
185 Behandeldoelstellingen

(rechterlijke machtiging, rechterlijke machtiging op eigen verzoek) en in het kader van
een TBS (met bevel tot verpleging). De doelstelling van dergelijke dwangopnames is
veelal de bescherming van de veiligheid van personen of goederen. Bij de BOPZ is ook
de bescherming tegen gevaar van de betrokkene zelf een gerechtvaardigde doelstelling.
De Wet SOV kent formeel geen mogelijkheden tot dwangbehandeling. De wet gaat
er vanuit dat aan de in een inrichting voor strafrechtelijke opvang geplaatste drugsverslaafde
een behandelaanbod wordt gedaan. Het staat de drugsverslaafde vrij dit aanbod
al dan niet aan te nemen. De duur van de maatregel is formeel niet gekoppeld aan het al
dan niet met succes volgen van de aangeboden behandeling van de verslaving.
Wanneer echter dwangopname plaatsing betekent in een ‘drugvrije’ setting, kan dit
inhouden dat een verslaafde niet alleen moet afkicken van illegale middelen, maar dat
hem tevens het op medisch voorschrift innemen van opiaten (meestal methadon) wordt
verboden. Naar het oordeel van de commissie moet het onthouden of afbouwen van deze
medicatie tegen de wil van de patiënt, ook als de behandeling op professionele wijze
wordt uitgevoerd, inhoudelijk en in zijn consequenties als dwangbehandeling worden
beschouwd, al is dat juridisch nog geen uitgemaakte zaak (zie GR02).
In het kader van de Wet BOPZ is dwangbehandeling slechts in beperkte mate toegestaan:
in uitzonderlijke situaties van ernstig gevaar en dan uitsluitend gericht op ‘het
wegnemen van de stoornis die betrokkene gevaar doet veroorzaken’. Alleen doelstellingen
en methoden die de toets van doelmatigheid, subsidiariteit en proportionaliteit kunnen
doorstaan, mogen worden afgedwongen.
Naast de ‘gewone’ rechterlijke machtiging ex Wet BOPZ kent de Wet BOPZ de
‘rechterlijke machtiging op eigen verzoek’, waarbij aan de rechter een behandelplan
moet worden voorgelegd dat in overleg tussen de verslaafde en het psychiatrisch ziekenhuis
van de opname is opgesteld. Onder omstandigheden (ernstig gevaar) kan alleen
dat gedeelte van het behandelplan dat is gericht op behandeling van de stoornis die betrokkene
gevaar doet veroorzaken onder dwang worden toegepast (ex artikel 38 lid 5
Wet BOPZ). De overige aspecten van het behandelplan vallen onder de WGBO. Daarom
is er geen aanleiding om de doelstellingen en methoden te begrenzen; de vrijheid
van betrokkene tot weigering van de behandeling blijft onaangetast.
Vooralsnog worden de mogelijkheden van de Wet BOPZ in de verslavingszorg
weinig tot niet gebruikt. Niet denkbeeldig is echter dat dit in de toekomst zal veranderen
(zie oa Roo01a).
Penitentiaire inrichtingen
Een vergelijkbare situatie met het verplicht afkicken bij een gedwongen opname doet
zich voor bij de behandeling van verslaafden in penitentiaire inrichtingen. Voor een be-
186 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

schouwing over de benadering van deze categorie patiënten verwijst de commissie naar
het advies ‘Behandeling van drugverslaafde gedetineerden’ (GR02).
11.3.5 Randvoorwaarden
Behandelsetting
In het advies ‘Onderzoek op druggebruik’ heeft de commissie benadrukt dat de medische
diagnostiek in de praktijk van de drugshulpverlening dient te geschieden in een
hygiënische omgeving, met respect voor de patiënt en met waarborg van diens privacy.
Het is daarnaast van belang dat de sfeer ontspannen en vertrouwenwekkend is; daartoe
dragen niet alleen de eigenschappen van de behandelaar bij, maar ook de bouwkundige
omgeving, de inrichting, het comfort, de gekozen kleurstelling en de omvang van
spreek- en wachtkamer. Omdat sommige patiënten jonge kinderen hebben, is een vorm
van kinderopvang relevant (Hor95, Gro00).
‘Incentives’
Volgens in het buitenland (voornamelijk de VS) uitgevoerd onderzoek blijkt het in vele
gevallen mogelijk het behandelresultaat gunstig te beïnvloeden door de patiënt een bepaalde
beloning voor therapietrouw in het vooruitzicht te stellen. Deze kan zowel van
financiële (in de vorm van contant geld, waardechèques, cadeaubonnen of buskaartjes)
als van praktische aard zijn, zoals het meegeven van de medicatie (Sil96) of het aanbieden
van extra counseling. De mogelijkheid vouchers met oplopende geldwaarde te verdienen
naarmate over een langere periode schone urine wordt geproduceerd vormt een
extra stimulans (Hig93, Hig94a,b, Row94, Ama96, Fol96, Kid96, Igu97,
Chu98,99,99a; Pre99). Rothfleisch heeft de ervaring dat cocaïneverslaafden het aldus
verdiende geld voor voedsel en transport gebruiken en zelden of nooit voor drugs
(Rot99).
In Nederland heeft men, buiten het kader van wetenschappelijk onderzoek, met
dergelijke aanmoedigingspremies ter bevordering van de therapietrouw bij verslaafden
geen ervaring. De commissie verwacht van een dergelijke benadering in de Nederlandse
situatie ook niet veel succes: de hulpverlening is laagdrempelig, het meegeven van
medicatie wordt in veel programma’s nauwelijks nog als een voorrecht beschouwd en
uitvallers worden, als er reden tot zorg bestaat, in het kader van outreach-programma’s
opgespoord. Van stopzetten van de uitkering als sanctie, wat in de VS wel gebeurt, is in
Nederland geen sprake.
187 Behandeldoelstellingen

Beschikbaarheid farmaca
Niet alle middelen waarvan een positief effect kan worden verwacht bij de behandeling
van drugverslaving zijn zonder meer overal verkrijgbaar, ook niet op recept. Zoals eerder
aangegeven, doen zich in Nederland op dit gebied problemen voor met buprenorfine,
dat, onder de merknaam Temgesic, slechts verkrijgbaar is in zeer laag gedoseerde
sublinguaal-tabletten en ampullen (resp. à 0,2 en 0,3 mg) met als indicatie post-operatieve
pijn.
Lofexidine is tot op heden in Nederland niet verkrijgbaar.
Beschikbaar stellen van naloxon
De laatste jaren is in de internationale vakliteratuur van verschillende zijden voorgesteld
aan (bepaalde categorieën) heroïneverslaafden naloxon ter beschikking te stellen.
Achtergrond is het gegeven dat een overdosis heroïne, wanneer niet wordt ingegrepen,
weliswaar dodelijk is, maar zelden onmiddellijk, dat overdosering zich meestal voordoet
in gezelschap van andere gebruikers en dat dezen, wanneer zij over adequate medicatie
zouden beschikken, direct zouden kunnen ingrijpen (Dar97a, Sim98, WHO98,
Hal99, Str96a,99a,00a; Spo99, Dar00a, Len00, Sea01) — al moeten zij desondanks een
ambulance bellen (Str01). Bij een dergelijke toepassing is voorlichting van zowel hulpverleners
als gebruikers (maar ook hun familie) onontbeerlijk — alleen al omdat naloxon
maar ongeveer 30 minuten werkt en de patiënt na die tijd alsnog aan de overdosis
van het langer werkende opiaat (heroïne of methadon) kan bezwijken. Graham e.a. rapporteren
dat training van verslaafden in resuscitatietechnieken goed mogelijk is
(Gra01).
Voor een dergelijke verstrekking zouden in de eerste plaats heroïneverslaafden in
aanmerking komen die een grote kans lopen op een overdosis, zoals het geval kan zijn
na een periode van — al dan niet vrijwillige (gevangenis) — abstinentie. Daarnaast
wordt wel geopperd dat het middel van nut zou kunnen zijn voor patiënten met kinderen
die per ongeluk methadon kunnen binnenkrijgen. Voor misbruik of doorverkoop
van naloxon behoeft niet te worden gevreesd.
Ook nadelen worden genoemd: een meer riskant gebruik als een overdosis minder
bedreigend is, de mogelijke weigering van een elders geresusciteerde patiënt zich voor
complicaties in het ziekenhuis te laten behandelen, de kosten van een behoefte-dekkende
naloxon-distributie, de beperkte houdbaarheid van naloxon. Ander aspect is de kosten-baten
verhouding in vergelijking met het beter voorlichten van gebruikers. Los
daarvan doet zich het medisch-juridische probleem voor of een arts een dergelijk middel
mag voorschrijven zonder dat hij weet aan wie, door wie en wanneer het zal worden
toegediend.
188 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

In het Verenigd Koninkrijk is een naloxon-neusspray ontwikkeld die in Londen in een
pilot-study voor dit doel wordt onderzocht (WHO98). Inmiddels is ook ervaring opgedaan
met een eenvoudig en snel toe te dienen kant-en-klaar spuit (‘minijet’ met 800 mg
naloxon, Det01).
In Genua zou het meegeven van naloxon aan heroïneverslaafden een aanzienlijke reductie
in sterfte aan overdoses ten gevolge hebben gehad*. Ook uit Berlijn en Jersey
komen positieve berichten (Det01). Geadviseerd wordt wel de naloxon intramusculair
of subcutaan te spuiten omdat dit sneller gaat en minder heftige onthoudingsverschijnselen
veroorzaakt (Wan99a).
De commissie verwacht dat met het beschikbaar stellen van naloxon met bovengenoemd
oogmerk in de Nederlandse situatie weinig winst is te behalen. Omdat hier te
lande het gebruik van heroïne niet strafbaar is, zijn verslaafden niet bang zo nodig de
GG&GD of een ambulance te bellen. Bovendien wordt in Nederland heroïne steeds
minder gespoten waardoor ook overdosering minder voorkomt (bij 953 gevallen van
fatale overdosis bleek 98% opgetreden te zijn na intraveneus gebruik, Dar00) en participeert
een groot aantal verslaafden in een methadonprogramma — volgens verschillende
auteurs een bescherming tegen een overdosis (Cap94, Spo99, Ame99a, Dar00,
Voc00).
Wel acht de commissie het raadzaam dat niet alleen ambulancepersoneel maar ook
huisartsen (in hun praktijk/visitetas) naloxon bij de hand hebben. Omdat bij een overdosis
heroïne de ademhaling van de patiënt tekortschiet maar er wel circulatie is, kan
direct toedienen van naloxon levensreddend zijn. Gezien de korte werkingsduur van
naloxon is het van belang de patiënt te blijven observeren en, in afwachting van diens
overbrenging naar een intensive care afdeling, de respiratie gaande te houden (zie ook
GCM99, Cul00).
De commissie waarschuwt dat naloxon heftige onthoudingsverschijnselen teweeg
kan brengen en bij polydruggebruikers onverwachte en ernstige neveneffecten kan hebben.
Naloxon neutraliseert wel de overdosis opiaten maar heeft geen invloed op de effecten
van eventueel bijgebruikte sedativa of stimulantia — zodat een bestaand evenwicht
wordt verstoord. Ook bij de behandeling van traumata bij dergelijke patiënten
kunnen zich complicaties voordoen (Hun97).
* Mededeling tijdens het congres ‘Epidemiology of Drug Abuse’, Florence 1999. Men heeft, in samenwerking met
Strang, twee jaar tevergeefs gepoogd een onderzoeksopzet te ontwikkelen en geeft het nu maar gewoon mee.
189 Behandeldoelstellingen

Continuïteit van zorg
Het chronisch karakter van verslaving maakt het langdurige voortzetten van zorg noodzakelijk.
Enerzijds is ‘nazorg’ nodig; daaronder worden de verschillende activiteiten
verstaan die moeten volgen op klinische danwel ambulante interventies (Van78). Een
belangrijk doel van nazorg is het handhaven van de tijdens de behandeling bereikte resultaten.
Daarnaast moet nazorg in voorkomende gevallen de overgang van het leven in
een instelling naar het leven in de gewone maatschappij vergemakkelijken (Ito88,90;
Spe95,99). Anderzijds zijn voorzieningen nodig voor die patiënten bij wie terugkeer
naar een ‘gewoon leven’ niet mogelijk is (zorgpensions). Men spreekt wel van ‘vervolgzorg’.
Het is raadzaam vanaf het begin van de behandeling rekening te houden met de
noodzaak van nazorg en vervolgzorg (Las98). Uit de literatuur komt naar voren dat
vorm en setting van de nazorg niet veel uitmaken; wel lijken langdurig voortgezette,
frequente interventies effectiever het therapeutische effect van de behandeling te kunnen
handhaven dan kortdurende en minder frequente behandelingen (Ver01a). Verschillende
vormen van sociale bekrachtiging blijken de deelname aanzienlijk te kunnen
bevorderen (Oss84, Las99,01). Een en ander houdt in dat voor nazorg voldoende mogelijkheden
(menskracht, organisatie) moeten bestaan. Dit geldt uiteraard ook voor de
vervolgzorg.
Continuïteit van zorg houdt ook in: continuïteit van behandelaar. Verschillende onderzoekers
wijzen op het belang de patiënt zo min mogelijk door wisselende hulpverleners
te laten behandelen.
11.4 Behandeling door de huisarts
11.4.1 Situatie in Nederland
De afgelopen twintig jaar is in Nederland, en met name in Amsterdam, op ruime schaal
hulp aan verslaafden geboden vanuit de eerstelijnsgezondheidszorg. Dit gebeurde in
eerste instantie op initiatief van de huisartsen (en psychiaters) zelf, die methadon voorschreven
ter begeleiding naar abstinentie van bij hen ingeschreven verslaafde patiënten.
Nadat in 1981 de Drugsafdeling van de GG&GD was opgericht, kreeg de eerstelijnshulpverlening
in overleg en samenwerking met deze afdeling vastere vorm. Omdat ook
toen al abstinentie veelal geen op korte termijn haalbare doelstelling bleek, werden
steeds vaker risicoreductie en beperking van schade de behandeldoelen. Men ging onderhoudsdoseringen
methadon voorschrijven en kreeg aandacht voor somatische en
psychiatrische comorbiditeit.
190 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Toen de programma’s in de categoriale verslavingszorg volliepen, ontstond ook
van die kant meer belangstelling voor (en kreeg men belang bij) de huisartsenzorg: de
eerstelijn ging functioneren als ‘overloopbekken’ voor de verslavingszorg. Sedert het
begin van de jaren tachtig van de vorige eeuw nemen de huisartsen in Amsterdam —
mede dankzij de gedegen basis die de samenwerking met GG&GD/Jellinek vormt —
een derde tot de helft van de methadonbehandelingen voor hun rekening.
Als voordeel van eerstelijns- en huisartsenzorg werd — en wordt — vooral gezien
dat de verslaafde uit de drugcultuur kon worden gehaald en dat behandeling in de eerstelijn
het stigma van de verslaving kan verminderen (Dri99). De huisarts kent bovendien
vaak de familie en het (resterende) netwerk van de patiënt zodat hij een psychoeducatieve
rol kan vervullen en de omgeving kan leren te accepteren dat de patiënt lijdt
aan een chronische psychiatrische aandoening en hoe daarmee om te gaan.
De laatste jaren ziet men in toenemende mate ook elders in den lande in dat het herkennen,
bespreekbaar maken en waar mogelijk ondersteunen van de beëindiging van de
verslaving belangrijke taken voor de eerstelijn zijn (Bou01). Hiertoe moeten echter zowel
arts als patiënt aan bepaalde (rand)voorwaarden voldoen.
Voor de huisarts gelden de algemene eisen die in 11.3 ten aanzien van de behandeling
van verslaafden zijn geformuleerd. Daarnaast moet de huisarts
niet alleen voldoende deskundigheid hebben verworven in de behandeling en begeleiding
van drugverslaafden, maar ook in behandeling van bijkomende somatische
en psychiatrische pathologie
samenwerkingsafspraken hebben met de gespecialiseerde drugshulpverlening voor
consultatie, verwijzing en terugverwijzing
deelnemen aan de centrale middelenregistratie*
voldoende ervaring hebben met meerdere patiënten.
Het is raadzaam dat een huisarts, ter voorkoming van overlast, overbelasting en stigmatisering
van de praktijk, niet meer dan ongeveer tien heroïneverslaafden behandelt.
Wat betreft de patiënten:
* De Landelijke Centrale Middelen Registratie (LCMR) is een door de Ministers van VWS en Justitie in samenwerking
met de Staatssecretaris van Binnenlandse Zaken in 1996 opgezet landelijk informatiesysteem dat tot
doel heeft ‘de geneeskundigen die vervangende middelen voorschrijven aan patiënten in het kader van een
opiaartverslaving te ondersteunen bij kwalitatief goede zorg’. Nevendoelstellingen zijn het tegengaan van
ontvreemding en onjuist gebruik van Opiumwetmiddelen en het verkrijgen van geanonimiseerde beleidsgegevens
(VWS01).
191 Behandeldoelstellingen

alleen gestabiliseerde patiënten komen in aanmerking; de huisarts neemt de receptuur
voor methadon en de begeleiding over (in samenwerking met het maatschappelijk
werk; zie Sch83; Bra84)
er is geen sprake van problematisch polydruggebruik en/of (ernstig) bijgebruik van
slaapmiddelen en tranquillizers (benzodiazepinen)
er is geen psychiatrische comorbiditeit die tot ernstige gedragsproblemen leidt
de patiënt kan omgaan met een meerdaags (maximaal tweewekelijks) doseringsschema
de patiënt is verzekerd en ingeschreven op naam van de huisarts
de patiënt is gehuisvest in de regio van de huisartsenpraktijk
de patiënt is redelijk coöperatief (Geij90, Bru97).
De commissie benadrukt dat de contacten tussen huisarts en gespecialiseerde drugshulpverlening
zodanig moeten zijn, dat over en weer verwijzen soepel verloopt en dat
bij eventueel optredende problemen onverwijld kan worden overlegd en zo nodig ingegrepen.
De commissie signaleert het tot op heden ontbreken van een adequate honorering voor
deze intensieve vorm van hulpverlening (vergelijk bijvoorbeeld de diabeteszorg).
11.4.2 Overige landen
Ook internationaal wordt steeds vaker bepleit druggebruikers die hun verslaving niet
kunnen of willen beëindigen maar die wel een gereguleerd bestaan leiden, te laten begeleiden
door de eigen huisarts.
Van Britse en Duitse zijde zijn positieve ervaringen gerapporteerd met de behandeling
van heroïneverslaafden door huisartsen met respectievelijk methadon (ook de injecteerbare
vorm) en codeïne.
In het Verenigd Koninkrijk gebruikt men in de huisartspraktijk ook lofexidine (net
zoals in algemene ziekenhuizen en gevangenissen), omdat men het als een voordeel beschouwt
dat dit geen opiaat is (DeH91). Britse huisartsen worden van overheidswege
aangespoord deze categorie patiënten te behandelen (Dye02, Gov02); onlangs is door
het Lagerhuis bepleit ‘substance misuse’ op te nemen in de basisopleiding voor artsen
en in het curriculum voor huisartsen (Gov02). Ondertussen wordt gewerkt aan speciale
bijscholingscursussen voor huisartsen psychiaters, Gab01,01a).
Sedert de introductie van buprenorfine in Frankrijk wordt dit middel in toenemende
mate voorgeschreven door Franse huisartsen die verslaafden aan heroïne behandelen
(Muc98; zie ook Bou98, Dub02).
192 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Ook in de Verenigde Staten wordt tegenwoordig behandeling van stabiele verslaafden
in de eerste lijn bevorderd. Men onderkent de hiervoor opgesomde voordelen van deze
benadering en ervaart ook daar dat de programma’s vollopen met gestabiliseerde patiënten,
waardoor er geen plaats meer is voor nieuwe (CAs97, AMTA98,00,01; zie ook
O’Co98,00a; Lew99, Fie01, Ste01, Wei01). Bovendien maakt behandeling in de eerstelijn
het mogelijk ook in kleine plaatsen waar geen methadonprogramma’s zijn heroïneverslaafden
te helpen. Wel wordt erop gewezen dat aldaar in de regel nauwelijks psychosociale
hulpverlening beschikbaar is, zodat een dergelijke behandeling alleen mogelijk
is voor patiënten die in een stabiele en ondersteunende en motiverende sociale
structuur leven. Men moet dus wel een geschikte patiëntenpopulatie selecteren
(O’Co95,96,97,98).
Bij de voorbereiding van de introductie van buprenorfine in de VS wordt
nadrukkelijk rekening gehouden met toepassing door huisartsen. Voor diegenen die
hiervoor belangstelling hebben, worden gedegen bijscholingscursussen georganiseerd.
Het volgen van een dergelijke cursus is verplicht voor degenen die daadwerkelijk verslaafden
gaan behandelen (AMTA01). In de VS houdt men een maximum aan van 30
patiënten per huisartspraktijk.
In Australië verwacht men dat behandeling door de huisarts voor veel gebruikers
attractiever — want minder opvallend — is. Het ‘mainstreamen’ van methadon-onderhoudsprogramma’s
in de reguliere zorg zou drempelverlagend werken omdat daarmee
het stigma van ‘junkie’ wordt vermeden (Hal98a). Dit laatste argument wordt ook in de
VS gehoord. Volgens Latowsky kan het stigma van een methadononderhoudsbehandeling
zodanig zijn dat men besluit toch maar af te kicken (Lat96). Hickie wijst op de
noodzaak juist in de huisartspraktijk bedacht te zijn op de bij dergelijke patiënten frequent
voorkomende en veel beperkingen veroorzakende psychiatrische comorbiditeit
(Hic01).
In Canada doet men pogingen huisartsen op te leiden voor participatie in methadonprogramma’s
(Mul99). Het College of Physicians heeft een stappenplan opgesteld dat
moet worden gevolgd wanneer een patiënt in behandeling wordt genomen.
Allerwegen geldt dat voor een behandeling door de huisarts in principe alleen gestabiliseerde
en coöperatieve gebruikers in aanmerking komen. Voor patiënten die sociaal onaangepast
zijn of zich ten gevolge van psychopathologie onaangepast gedragen danwel
ernstig vervuild zijn, is behandeling door de huisarts niet geïndiceerd.
193 Behandeldoelstellingen

11.5 Bijzondere groepen
Voor verschillende groepen is specifieke zorg nodig:
Vrouwen: in verband met SOA, incestverleden, kwetsbaarheid voor geweld en uitbuiting,
eventuele psychische/psychiatrische comorbiditeit en relatieproblemen.
Aandacht voor anticonceptie: verslaving en de opvoeding van kinderen gaan slecht
samen. In geval van zwangerschap: in ieder geval continuïteit van zorg nastreven
(ook bij bestaande kinderwens). Indien abstinentie niet haalbaar is, zeker in de
tweede helft van de zwangerschap stabiliseren op methadon. Via een onderhoudsbehandeling
kan de prenatale controle veilig worden gesteld — waarmee het risico
van premature partus of perinatale sterfte wordt beperkt — en heeft men zicht op
de maatschappelijke situatie van aanstaande moeder en haar baby (Baa93, Kal93,
Dav94, Pop95, Ric00).
Kinderen van verslaafde ouders: wanneer de moeder geen belangstelling heeft voor
de baby, direct na de bevalling ontzetting uit de ouderlijke macht. In andere gevallen
aandacht voor het beloop van de opvoeding. Case-management in het kader van
een project voor kinderen van drugverslaafde ouders (KDO) kan waardevol zijn.
Prostitué(e)s: gemeentelijk gedoogbeleid, samenwerking tussen (op de groep toegesneden
en goed toegankelijke) hulpverlening en politie. Controle op en advies bij
SOA en andere infectieziekten.
Jongeren: goede psychiatrische, pedagogische en maatschappelijke diagnostiek is
essentieel. De rol van arts en medicatie is vaak betrekkelijk gering, die van maatschappelijke
kaders daarentegen is van groot belang. Essentieel is preventie van
schooluitval vanwege slechte prestaties of onaangepast gedrag.
Partners: wanneer een van beiden verslaafd is, is het van belang bij de ander begrip
te kweken voor de noodzaak van — vaak zeer langdurig voort te zetten — behandeling.
Wanneer beide partners verslaafd zijn, kan op abstinentie gerichte behandeling
van een of beide partners het einde betekenen van een relatie die alleen door de
drugs in stand werd gehouden.
Gedetineerden: de noodzaak van continuïteit van zorg voor verslaafde gedetineerden
na ontslag uit detentie en de mogelijkheden daartoe komen aan de orde in het
Gezondheidsraadadvies ‘Behandeling van drugverslaafde gedetineerden’ (GR02).
Andere groepen verdienen uit anderen hoofde bijzondere aandacht:
Allochtonen. De commissie maakt zich zorgen over het gebrek aan kennis over en
inzicht in de drugsproblematiek bij deze categorie.
Onverzekerden: ook voor deze patiënten moet essentiële zorg veilig gesteld zijn.
Crisishulp moet zijn gericht op repatriëring. De toegang tot het ziekenhuis moet op
194 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

indicatie worden geregeld; hier ligt een specifieke taak voor de Openbare Gezondheidszorg.
Ook hier verdient continuïteit van zorg aandacht.
Illegalen. De commissie wijst op de medische en ethische problemen ten aanzien
van de ontoegankelijkheid van medische zorg die zich sinds het in werking treden
van de Koppelingswet in versterkte mate voor deze groep voordoen. Waar (toegelaten)
asielzoekers in Nederland toegang hebben tot de verschillende vormen van
zorg, is men, ook in de verslavingszorg, bij de behandeling van illegalen in toenemende
mate afwijzend. Wordt in acute situaties in de regel wel hulp verleend, van
continuïteit is geen sprake. Dit zelfde geldt overigens voor onverzekerden die legaal
in Nederland verblijven. De commissie vreest dat, naarmate de verloedering in
deze groepen voortschrijdt, meer mensen verslaafd zullen raken. Bij geen of beperkte
toegankelijkheid tot medisch noodzakelijke zorg zullen zich in toenemende
mate problemen op het gebied van zowel lichamelijke als geestelijke gezondheid
voordoen. De commissie vreest consequenties voor de volksgezondheid wanneer in
deze groepen infectieziekten optreden die zich, bij gebrek aan adequate behandeling,
ook daarbuiten kunnen verspreiden.
Daarnaast onderkent zij het morele dilemma voor artsen die een patiënt op formele
gronden niet kunnen of mogen helpen. Zeker bij verslaafden reikt dergelijke hulp,
gezien de chroniciteit van de aandoening, verder dan acute interventie. Willen deze
patiënten ooit ergens een toekomst kunnen opbouwen, dan is enigerlei resocialisatie,
zij het in aangepaste vorm, nodig. Ook voor degenen zonder verblijfstatus.
11.6 Illegaliteit van drugs
De Opiumwet verbiedt de productie van, handel in, het vervoer en ‘aanwezig hebben’
van drugs. Uitzondering wordt gemaakt voor het telen of in bezit hebben van ten hoogste
30 gram hennep*. Dit laat onverlet dat (volgens de richtlijn voor Strafvordering
Opiumwet) het in bezit hebben van cannabis tot een hoeveelheid van 30 gram een overtreding
betreft en dat, indien de omstandigheden van het delict daartoe aanleiding geven,
tevens gedacht zal kunnen worden aan een ‘ontnemingsschikking’ (door toepassing
van art. 74, lid 2, sub d, WvS). Hoewel in Nederland over het algemeen niet wordt
opgetreden tegen gebruik van harddrugs, is formeel het in bezit hebben van een geringe
hoeveelheid van de op Lijst I van de Opiumwet voorkomende middelen verboden.
* In de Aanwijzing Opiumwet (niet wetgevend maar gericht op de uitvoering van de wet) van 2 november 2000
is onder de zg ‘AHOJG-criteria’ (dwz:geen Affichering, geen Harddrugs, geen Overlast, geen verkoop aan
Jeugdigen, geen verkoop van Grote hoeveelheden per transactie) opgenomen dat coffeeshops per transactie niet
meer dan 5 gram cannabis mogen verkopen; onder ‘transactie’ wordt begrepen: alle koop en verkoop in één
coffeeshop op eenzelfde dag met betrekking tot eenzelfde koper.
195 Behandeldoelstellingen

Dit impliceert dat op drugs geen kwaliteitscontrole bestaat, hetgeen leidt tot verkoop
en gebruik van versneden en/of verontreinigde middelen, hoge prijzen en verwervingscriminaliteit
(GR95; zie ook Dru99). Bovendien werkt de illegaliteit van drugs
gewelddadigheid in de hand; niet alleen gebruikers maar ook dealers lopen als gevolg
daarvan regelmatig letsel op (APA95, Dar00). Daarnaast draagt de illegale status bij tot
ongezond gebruik met het risico van infecties (Ade01) en overdosering (Sea01).
Wat betreft de kwaliteit van drugs: wereldwijd bestaan grote regionale verschillen in de
mate waarin drugs worden versneden (WHO98). In de VS en in Australië zijn de laatste
jaren steeds zuiverder drugs tegen lagere prijzen beschikbaar gekomen (Dru99,
Dar00). De Amsterdamse GG&GD meldt dat dit ook in Europa het geval is (Bru99).
Met de zuiverheid neemt het gebruik toe, ook op het platteland: met zuiverder drugs is
gemakkelijker via roken of chinezen het beoogde effect te bereiken, spuiten is dan niet
nodig.
Anderzijds wordt melding gemaakt van verontreiniging van drugs met gevaarlijke
farmacologisch actieve stoffen zoals scopolamine en zelfs antrax (Ham00, NSc01).
De verwervingscriminaliteit blijft allerwegen problematisch. Overigens is het niet zo
dat druggebruik altijd aan de criminaliteit vooraf gaat: in veel gevallen gaat het om criminelen
die later met drugs in aanraking komen (Kay98 spreekt van primaire antisocialen)
of om personen die worden aangetrokken door de illegaliteit van deze middelen.
Belangrijkste probleem van het illegaal zijn van drugs is volgens verschillende onderzoekers
— naast de criminogene werking — de stigmatisering en marginalisering van
drugverslaafden die daarvan het gevolg zijn en die afwijkend gedrag, een ongezonde
leefwijze en sociale ontreddering in de hand werken of kunnen versterken (Eng85,
Bru95, Rob95, AMTA98, Kan99). Zoals Lewis stelt: ‘The stigma associated with drug
addiction is the core of the problem — it’s why science doesn’t get translated into policy’
(Lew99).
11.7 Opleiding, nascholing, bijscholing
Verwacht mag worden dat hulpverleners werken vanuit een professioneel afwegingskader
en voldoende kennis en scholing hebben om dat te kunnen toepassen. Echter, in de
medische opleiding zijn voor behandeling van verslaving, hoewel dit een van de meest
voorkomende en invaliderende aandoeningen is, geen eindtermen opgenomen. Bovendien
is gebleken dat na- en bijscholingsactiviteiten op dit gebied, zo deze al worden
ontplooid, zich nauwelijks in de belangstelling van niet direct betrokkenen mogen verheugen.
Het kennistekort dat daarvan het gevolg is, zal de implementatie van de advie-
196 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

zen van de commissie bemoeilijken, mede vanwege het ontbreken van een infrastructuur.
Dit gevoegd bij het eerder in dit hoofdstuk gesignaleerde gebrek aan aanzien en
waardering van de verslavingsgeneeskunde, de niet op de eisen toegesneden personeelsopbouw
en het ontbreken van een gezonde financieringsstructuur heeft tot gevolg
dat voor diegenen die zich desondanks voor deze patiënten willen inzetten elk carrièreperspectief
ontbreekt.
De commissie heeft dan ook met instemming kennis genomen van de in de Alcoholnota
(VWS00) toegezegde steun aan het projectplan ter versterking van de medische
verslavingszorg dat is ontwikkeld door de Vereniging van Verslavingsartsen en GGZ
Nederland. Speerpunten daarvan zijn de kwalitatieve versterking van het beroep verslavingsarts
en een verdere professionalisering van artsen in de verslavingszorg.
Professionalisering van het beroep verslavingsarts is echter niet voldoende. Het onderwerp
‘verslaving’ verdient gedegen aandacht in het medisch curriculum. Voor basisartsen
is specifieke en praktijkgerichte scholing noodzakelijk (zie ook McL00). Omdat
niet alleen huisartsen maar ook medisch specialisten van verschillende disciplines
in hun praktijk met verslaafden in aanraking kunnen komen, is voor al deze beroepsgroepen
na- en bijscholing op dit gebied essentieel (zie ook KNMG98,99). De commissie
acht de ontwikkeling van een aparte aantekening ‘verslavingszorg’ wenselijk.
De commissie geeft hieronder enkele onderwerpen aan die, naast de algemene verslavingsproblematiek
(zie GCM99), in deze opleidingen aandacht zouden verdienen.
Verslaving is een tot chroniciteit neigende aandoening van biopsychosociale etiologie.
De hulpverlener moet dan ook niet alleen weten welke medicamenteuze behandelopties
hij ter beschikking heeft, maar ook bedreven zijn in het toepassen van
motiverende gespreksvoering en terugvalpreventie-strategieën (bijvoorbeeld CRA).
Daarnaast moet hij op de hoogte zijn van de behandeling van chronische ziekten
(‘chronic disease management’ ).
Artsen en verpleegkundigen dienen geschoold te zijn in het signaleren van comorbiditeit.
Bijzonder probleem is dat zowel alcohol als opiaten lichamelijke klachten
maskeren en dat de patiënten hun klachten op dat gebied (verschillende infectieziekten,
longproblemen) veelal pas in een laat stadium naar voren brengen.
Gezien de verouderende populatie (van vooral heroïne)gebruikers is het van belang
dat bij de hulpverlening kennis bestaat van verouderingsprocessen bij deze speciale
patiëntengroep en de daarmee gepaard gaande somatische en psychiatrische comorbiditeit
(Bru99,00).
Bij de behandeling van verslaafden kunnen zich specifieke problemen voordoen
die een positieve arts-patiënt relatie ernstig kunnen bemoeilijken. Speciale training
om dergelijke problemen ten gunste te kunnen keren is onontbeerlijk.
Omdat professionals in de gezondheidszorg in toenemende mate moeten functioneren
in grote organisatorische verbanden, moeten zij leren samenwerken. Inzichten
197 Behandeldoelstellingen

uit de sociale wetenschappen en de organisatiekunde kunnen daarbij behulpzaam
zijn.
Als voorbeeld van gedegen bijscholing wijst de commissie op de verschillende richtlijnen
die in de Verenigde Staten in gebruik zijn, zoals de Treatment Improvement Protocols
(TIP) van het onder SAMHSA (Substance Abuse and Mental Health Services Administration)
ressorterende Center for Substance Abuse Treatment (CSAT) en de guidelines,
manuals en patiënten-informatiefolders die door een speciaal ‘Buprenorphine
Curriculum Panel’ zijn ontwikkeld om de introductie van buprenorfine niet alleen voor
artsen en andere hulpverleners van verschillend niveau en specialisatie, maar ook voor
patiënten succesvol te laten verlopen. Daarnaast worden, zoals opgemerkt in 11.4, verplichte
trainingsdagen georganiseerd voor die artsen die hun aan opiaten verslaafde patiënten
met buprenorfine willen behandelen.
De commissie is hierboven ingegaan op de opleiding, na- en bijscholing van medische
beroepsbeoefenaren. Vanzelfsprekend moeten ook de hulpverleners die een beroep uitoefenen
dat valt onder de Wet BIG adequaat voor hun specifieke taak zijn opgeleid. Dit
zelfde geldt voor alle andere medewerkers die met verslaafde patiënten in aanraking
komen, dus ook voor receptionisten en managers (GCM99, Kwaliteitswet Zorginstellingen).
Ook deze beroepsbeoefenaars worden tot op heden in hun opleiding onvoldoende
op deze taken voorbereid.
198 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Hoofdstuk
12
Aanbevelingen
12.1 Behandeling van verslaving
1 De behandeling van verslaving zal over het algemeen dienen te bestaan uit een gelijktijdige
aanpak van de biologische, de psychologische en de sociale aspecten. De
behandeling zal in de meeste gevallen periodiek, soms levenslang, moeten worden
voortgezet. Afhankelijk van het stadium van de aandoening, de psychosociale omstandigheden
van de patiënt en diens behandelingsgeschiedenis moeten andere behandeldoelen
worden beoogd.
2 De commissie adviseert bij polydruggebruikers niet alleen aandacht te besteden aan
de behandeling van de verslaving van harddrugs, maar tevens aan de frequent voorkomende
verslaving aan danwel het schadelijk gebruik van andere middelen (alcohol,
tabak, benzodiazepinen, cannabis).
3 Daarvoor in aanmerking komende patiënten moeten op de hoogte worden gebracht
van mogelijke onverwachte effecten bij gelijktijdig gebruik van drugs en medicatie.
Het gebruik van bepaalde combinaties van middelen — zoals cocaïne en alcohol —
moet met kracht worden ontraden.
4 De commissie maant tot voorzichtigheid met het gebruik van benzodiazepinen bij
de behandeling van drugverslaving.
5 De commissie acht het noodzakelijk dat de drugshulpverlening, als de zorgvraag
daartoe aanleiding geeft, zeven dagen per week bereikbaar is.
6 De commissie acht het noodzakelijk dat ook voor allochtonen en illegalen drugshulpverlening
in volle omvang beschikbaar is.
199 Opiaten

7 Verslavingszorg is in eerste instantie medische zorg; derhalve dient de verslavingszorg
als zodanig erkend, georganiseerd en gefinancierd te worden.
12.2 Detoxificatie van opiaten
1 Ter detoxificatie van heroïne is instellen op en afbouwen van methadon vooralsnog
de in eerste instantie aanbevolen methode. De beste resultaten zijn te verwachten
bij een kortdurende (maximaal 3 weken) klinische behandeling. De commissie verwacht
dat de partiële opiaat-agonist buprenorfine bij de detoxificatie van opiaatverslaafden
een plaats zal kunnen hebben naast de volledige agonist methadon.
2 Behandeling van de onthoudingsverschijnselen die optreden bij detoxificatie van
opiaten met behulp van α 2
-adrenerge agonisten kan voor bepaalde patiënten een
goed alternatief vormen. Lofexidine verdient de voorkeur boven clonidine omdat
dit middel minder hypotensie geeft. In verband met eventuele bijwerkingen moet
een dergelijke gecombineerde behandeling klinisch (of ten minste in dagbehandeling)
worden gegeven. De commissie vindt het van belang dat lofexidine in Nederland
ter beschikking komt.
3 Detoxificatie dient te allen tijde worden gevolgd door adequate terugvalpreventie.
12.3 Terugvalpreventie bij opiaatverslaving
1 De commissie acht het noodzakelijk zodanige voorwaarden te creëren dat na detoxificatie
een vervolgbehandeling — al dan niet onder drang — kan worden gegarandeerd.
2 Naltrexon kan, in het bijzonder wanneer dit middel als depot-preparaat ter beschikking
komt, bij patiënten die voor een dergelijke behandeling gemotiveerd zijn op
adequate wijze terugval voorkomen. Een goed nazorg-programma en psychosociale
ondersteuning zijn essentieel. Een waarschuwing voor overdosering bij hernieuwd
gebruik van heroïne na staken van de naltrexonmedicatie is noodzakelijk.
12.4 Onderhoudsbehandeling bij opiaatverslaving
1 Voor een onderhoudsbehandeling bij opiaatverslaving is methadon het eerst aangewezen
middel. Omdat niet alle patiënten daarop optimaal reageren, bestaat in de
praktijk behoefte aan alternatieven. De commissie acht het wenselijk dat buprenorfine
in adequate toedieningsvorm als onderhoudsbehandeling bij opiaatverslaving
voor de Nederlandse verslavingszorg ter beschikking komt.
2 Gezien de tegengestelde effecten die gecombineerd gebruik van methadon en alcohol
teweeg kan brengen (langdurig alcoholgebruik versnelt de omzetting van me-
200 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

thadon, bij kortdurend gebruik van alcohol wordt deze verhinderd) behoeft de dosering
van methadon bij dergelijke patiënten bijzondere aandacht.
12.5 Opleiding
1 In de medische opleidingen moet aandacht worden besteed aan de praktische aspecten
van de behandeling van en het omgaan met verslaafden.
2 De ontwikkeling van een aparte aantekening ‘verslavingszorg’ voor basisartsen,
huisartsen en specialisten is wenselijk.
12.6 Richtlijnen
1 Het is raadzaam dat de relevante beroepsverenigingen, in samenwerking met instituten
zoals KNMG, CBO en IGZ, richtlijnen opstellen die zowel bij de indicatiestelling
als bij de feitelijke behandeling van verslaafden kunnen worden gevolgd.
In dit advies is aangegeven waaraan daarbij aandacht moet worden besteed.
2 Coördinatie van de hierboven bedoelde activiteiten zou kunnen berusten bij de
Stuurgroep Ontwikkeling Multidisciplinaire Richtlijnen in de GGZ.
12.7 Wetenschappelijk onderzoek
1 Onderzoek naar de fysiologische en cognitieve processen (conditionering, geheugen)
die aan verslaving ten grondslag liggen dient te worden gestimuleerd.
2 Nader onderzoek naar de mogelijkheden voor medicamenteuze behandeling van
verslaving aan stimulantia dient te worden bevorderd.
201 Opiaten

202 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Literatuur
Abr98 Abraham MD, Cohen PDA, Til van RJ, e.a. Licit and illicit drug use in Amsterdam III. Developments in
drug use 1987-1997. Amsterdam, CEDRO 1998 (http://www.cedro-uva.org/lib).
Abr99 Abraham MD, Cohen PDA, Til van RJ, e.a. Licit and illicit drug use in the Netherlands, 1997.
CEDRO/Mets 1999 (http://www.cedro-uva.org/lib).
Aci94 Acierno R, Donohue B, Kogan E. Psychological interventions for drug abuse: a critique and summation of
controlled studies (systematische overzichtsstudie). Clin Psych Rev 1994; 14(5): 417-42.
Ade01 Adelaars A. Heroïne is niet erg schadelijk voor het menselijk lichaam.Nationaal Verslavingsdebat.
Jaarbeurs, Utrecht 27 maart 2001.
Ago91 Agosti V, Nunes E, Stewart JW, e.a. Patient factors leading to early attrition from an outpatient cocaine
research clinic: a preliminary report. Int J Addict 1991; 26: 327-34.
Akh99 Akhurst JS; The use of lofexidine by drug dependency units in the United Kingdom. Eur Addict Res 1999;
5: 43-9
Ala98 Alaja R, Seppä K, Silanaukee P e.a. Physical and mental comorbidity of substance use disorders in
psychiatric consultations. Alcohol Clin Exp Res 1998; 22(8): 1820-4.
Ale01 Alem VCM van, Mol A. Aan vervanging toe? Methadonverstrekking in de ambulante verslavingszorg
1995-1999: 1-40. Houten: Stichting Informatievoorziening Zorg, februari 2001.
Ale01a Alem VCM van, Mol A, Roskam A. Profiel allochtone methadonclienten 1994-1999. Houten: Stichting
Informatievoorziening Zorg, februari 2001; 1-9.
Alp99 Alper KR, Lotsof HS, Frenken GMN, e.a. Treatment of acute opioid withdrawal with ibogaine. Am J
Addict 1999; 8: 234-42.
Ama02 Amato L, Davoli M, Ali R. Methadone at tapered doses for the management of opioid withdrawal. The
Cochrane Library, Issue 2, 2002.
203 Literatuur

Ama96 Amass L, Bickel WK, Crean JP e.a. Preferences for Clinic Privileges, Retail Items and Social Activities in
an Outpatient Buprenorphine Treatment Program. J Subst Abuse Treat 1996; 13 (1): 43-9.
Ame99 Ameri A. The effects of cannabinoids on the brain. Prog Neurobiol 1999; 58: 315-48.
Ame99a Ameijden EJ van, Krol A, Vlakov D e.a. Pre-AIDS mortality and morbidity among injection drug users in
Amsterdam and Baltimore: an ecological comparison. Subst Use Misuse 1999; 34 :845-65.
AMTA98 American Methadone Treatment Association (AMTA) Conference 1998. New York, September 26-29
1998.
AMTA00 American Methadone Treatment Association (AMTA) Conference 2000. San Fransisco, 9 t/m12 April
2000.
AMTA01 American Methadone Treatment Association (AMTA) Conference 2001. St Louis Missouri, October 7-10,
2001.
Ana96 Anagnostaras SG, Robinson TE. Sensitization to the psychomotor stimulant effects of amphetamine:
modulation by associative learning. Behav Neurosci 1996; 110: 1397-1414.
Ang84 Anglin MD, McGlothlin WH. Outcome of narcotic addict treatment in California. Drug abuse treatment
evaluation: strategies, progress, and prospects. NIDA Res Monogr 1984; 51: 106-28.
Ang94 Angrist B. Amphetamine psychosis: Clinical variations of the syndrome. Amphetamine and Its Analogs:
Psychopharmacology, Toxicology, and Abuse. San Diego: Academic Press, 1994.
Ant94 Anthony JC, Warner LA, Kessler RC. Comparative epidemiology of dependence on tobacco, alcohol,
controlled substances, and inhalants: basic findings from the National Comorbidity Survey. Exp Clin
Psychopharmacol 1994 2(3): 244-68.
Ant95 Anthony JC, Helzer JE. Epidemiology of drug dependence. In: Tsuang MT. Textbook in psychiatric
epidemiology. New York: Wiley-Liss, 1995: 361-406.
APA94 American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washington
D.C.: American Psychiatric Association, 1994.
APA95 American Psychiatric Association. Behandelingsrichtlijnen alcohol, cocaïne en opiaten. Diagnostiek,
ziekte-kenmerken en behandelprincipes in aansluiting op DSM-IV. (Vertaling van de Practice Guidelines
for the Treatment of Patients with Substance Use Disorders, Alcohol, Cocaine, Opioids. APA1995.) Lisse:
Swets & Zeitlinger Publishers, 1998.
Arn92 Arndt IO, Dorozynsky L, Woody GF, e.a. Desipramine treatment of cocaine dependence in
methadone-maintained patients. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 888-93.
ARUD94 Arbeitsgemeinschaft für risikoarmen Umgang mit Drogen. Diversifizierte Drogenverschreibung und
Drogenabgabe an drogenanhängige Frauen in Zürich in der ARUD-Poliklinik Zokl2. Zurich: ARUD,
1994.
Ass01 Assendelft, P, geciteerd door Maassen, H, in: Tussen droom en daad. Medisch contact 2001; 56 (49):
1800-2.
Ast99 Aston-Jones G, Druhan J. Breaking the chain of addiction. Nature 1999; 400: 317-8.
Ava00 Avants SK, Margolin A, Holford TR, e.a. A randomized controlled trial of auricular acupuncture for
cocaine dependence. Arch Intern Med 2000; 160: 2305-12.
204 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Ava99 Avants SK, Margolin A, Sindelar JL, e.a. Day treatment versus enhanced standard methadone services for
opioid-dependent patients: a comparison of clinical efficacy and cost. Am J Psychiatry 1999; 156: 27-33.
Baa93 Baar AL van,Boer K, Soepatmi S. De gevolgen van drugsverslaving van de moeder voor haar kind: de
huidige stand van zaken met betrekking tot kennis en zorgbeleid in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd
1993; 137 (36): 1811-5.
Bac99 Bachman JG, Freedman-Doan P, O’Malley PM, e.a. Changing patterns of drug use among US military
recruits before and after enlistment. Am J Public Health 1999; 89(5): 672-7.
Bal88 Ball J, Corty E, Bond H, e.a. The reduction of intravenous heroin use, nonopioid abuse and crime during
methadone maintenance treatment: further findings. In: Harris LS (Ed). Problems of Drug Dependence
1987. Proc 53rd Ann Sci. Meeting of the CPDD Nat Inst Drug Abuse Res Monograph 81, US Government
Printing Office Publication No ADM 88-1564. Nat Instit on Drug Abuse, Rockville, MD, 1988.
Bal91 Ball JC, Ross A. The effectiveness of methadone maintenance treatment: patient programmes, services
and outcome. New York: Springer Verlag, 1991.
Ban94 Banys P, Tusel DJ, Sees KL, e.a. Low (40 mg) versus high (80 mg) dose methadone in a 180-day heroin
detoxification program. J Subst Abuse Treat 1994; 1193): 225-32.
Bar00 Barnett PG, Hui SS; The cost-effectiveness of methadone maintenance; Mt Sinai J Med 2000; 67(5&6):
365-74
Bar01 Barrio G, Fuente L De La, Lew C, e.a.. Differences in severity of heroin dependence by route of
administration: the importance of length of heroin use. Drug Alcohol Depend 2001; 63: 169-77.
Bar99 Bartzokis G, Beckson M, Newton T, e.a. Selegiline effects on cocaine-induced changes in medial temporal
lobe metabolism and subjective ratings of euphoria. Neuropsychopharmacology 1999; 20: 582-90.
Bat92 Battersby M, Farrell M, Gossop M, e.a. ‘Horse trading’: prescribing injectable opiates to opiate addicts.
A descriptive study. Drug Alcohol Rev 1992; 11: 35-42.
Bax96 Baxter LR Jr, Saxena S, Brody AL, e.a. Brain mediation of obsessive-compulsive disorder symptoms:
evidence from functional brain imaging studies in the human and nonhuman primate. Semin Clin
Neuropsychiatry 1996; 1 (1): 32-47.
Ben99 Benowitz NL. Nicotine addiction. Review. Prim Care 1999; 26 (3): 611-31.
Ben00 Benson K, Hartz AJ. A comparison of observational studies and randomized, controlled trials. N Engl J
Med 2000; 342: 1878-86.
Ber98 Berridge KC, Robinson TE. What’s the role of dopamine in reward: hedonic impact, reward learning, or
incentive salience?. Brain Res Rev 1998; 28: 309-69.
Ber01 Berridge KC, Robinson TE. Incentive-sensitization and addiction. Review. Addiction 2001; 96 (1):
103-14.
Bes96 Best SE, Oliveto AH, Kosten TR. Opioid addiction. Recent advantages in detoxification and maintenance
therapy. CNS Drugs 1996; 6(4): 301-14.
Beu98 Beuger M, Tommasello A, Schwartz R, e.a. Clonidine use and abuse among methadone program
applicants and patients. J Subst Abuse Treat 1998; 15 (6): 589-93.
Bie90 Bien TH, Burge R. Smoking and drinking: A review of the literature. Int J Addict 1990; 25: 1429-54.
205 Literatuur

Bie99 Bier JAB, Ferguson A, Grenon D, e.a. Outcome of infants born to mothers treated with methadone during
pregnancy. Int Pediatr Res Found 1999; 45(4): 506.
Big98 Bigelow GE, Walsh SL. Evaluation of potential pharmacotherapies: response to cocaine challenge in the
human history. In: Cocaine Abuse. Behavior, Pharmacology, and Clinical applications. Higgins ST, Katz
JL Eds. 1998: 209-38.
Bijl97 Bijl RV, van Zessen G, Ravelli A. Psychiatrische morbiditeit onder volwassenen in Nederland: het
NEMESIS-onderzoek. II. Prevalentie van psychiatrische stoornissen. Ned Tijdschr Geneeskd 1997: 141
(50): 2453-60.
Bla99 Blaney T, Craig RJ. Methadone Maintenance, Does Dose Determine Differences in Outcome? J Subst
Abuse Treat 1999; 16: 221-8.
Boe95 Boekhout van Solinge T. Standpunten drugsproblematiek. Verslag van de interviews met sleutelpersonen.
Amsterdam: Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG), 1995.
Bon99 Bonnamour M. Answer from the European Parliament on Action plan to combat drugs en 30/11/99 CP
1999/093, CP Info 31/1999.
Bor99 Borg L, Broe DM, Ho A e.a. Cocaine Abuse Sharply Reduced in an Effective Methadone Maintenance
Program. J Addict Dis 1999; 18 (4): 63-75.
Bou01 Bouvy ML. Verslavingszorg in de eerste lijn. Pharm Weekbl 2001; 136 (40): 1481.
Bou98 Bouchez J, Vignau J. The French experience - the Pharmacist, general Practitioner and patient perspective.
Eur Addict Res 1998; 4: 19-23.
Bow89 Bower B. Drugs of choice. Drug users who never suffer addiction attract scientific interest. Sci News
1989; 136: 392-4.
Bra00 Bradberry CW. Acute and chronic dopamine dynamics in a nonhuman primate model of recreational
cocaine use. J Neurosci 2000; 20 (18): 7109-15.
Bra84 Braber LC, de Vries D. Hulp aan heroineverslaafden door huisartsen. Ned Tijdschr Geneeskd 1984; 128
(6): 264-7.
Bra91 Brady KT, Lydiard RB, Malcolm R e.a. Cocaine-induced psychosis. J Clin Psychiatry 1991; 52 (12):
509-12.
Bre96 Brewer C. On the specific effectiveness, and under-valueing, of pharmacological treatments for addiction:
a comparison of methadone, naltrexone and disulfiram with psychosocial interventions. Addiction
Research 1996; 3 (4): 297-313.
Bre99 Brewer C. Commentaar op: Williams J. ‘Protocol for rapid opiate detoxification/naltrexone induction
under general anaesthesia’. The Stapleford Centre, 25A Eccleston St Belgravia. London SW1W 9NP,
England, 1999.
Bri94 Brink W van den, Verslavingszorg een kwestie van verantwoord middelengebruik. (Oratie). Amsterdam:
Universiteit van Amsterdam, 1994.
Bri97 Brink W van den, Geerlings PJ. Farmacotherapie in de zorg voor verslaafden. Pharm Weekbl 1997; 132:
599-613.
206 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Bri97a Brink W van den. De doolhof van verslaving: het zoeken naar oorzaken en het vinden van uitgangen. In:
Huis van de geest, Everdingen JJE van, Gersons BPR (eds.). Amsterdam/Overveen: Boom/Belvedere,
1997: 126-37.
Bri99 Brink W van den. Verslavingen. In: Handboek Psychiatrische epidemiologie. A de Jong e.a. (eds.).
Maarssen: Elsevier/Tijdstroom, 1999; 214-58.
Bri99a Brink W van den, Hendriks VM, Ree van JM; Medical co-prescription of heroin to chronic,
treatment-resistant methadone patients in the Netherlands; J Drug Issues 1999; 29(3): 587-8.
Bri00 Brink W van den, Hendriks VM, Blanken P ea. Het Nederlandse onderzoek naar de effectiviteit van
heroïne op medisch voorschrift; achtergronden, onderzoeksopzet en eerste ervaringen; Ned Tijdschr
Geneeskd 2000; 144(3): 108-12.
Bri01 Brink W van den. Drug Use and Addiction: Past - Present - Future. Paper presented at the conference
‘Sucht und Gesellschaft: Hintergründe, Massnahmen und Vision’. 30/5-2/6 2001.Sektion für
Sozialwissenschaften der Freien Hochschule für Geisteswissenschaft, Dornach, Schweiz.
Bri02 Brink W van den. Behandeling van verslaving en zorg voor verslaafden. In: Zwart de WM, Leuw ED,
Wiers RW e.a. Leiden: Verslaving.Drukkerij Groen BV, 2002: 45-56.
Bro98 Broers PB, Voegeli JP. Le Sevrage Ambulatoire D’Opiacés. Rev Med Suisse Romande 1998; 118: 743-6.
Bro98a Brown HL, Britton KA, Mahaffey D e.a. Methadone maintenance in pregnancy: A reappraisal. Am J
Obstet Gynecol 1998; 179: 459-63.
Brö99 Bröer C, Noyon R. Over last en beleid: Evaluatie Nota Overlast en vijf jaar SVO-beleid tegen overlast van
harddrugsgebruikers. Regioplan Stad en Land, Amsterdam, 1999.
Bru01 Brussel GHA van. Beperkte plaats van naltrexon bij de behandeling van opiaatverslaving. Ned. Tijdschr
Geneeskd 2001; 145: 1452-6.
Bru95 Brussel GHA van. Drugsgebruik in Amsterdam, een ‘public health’-probleem. Ned Tijdschr Geneeskd
1995; 139: 2635-9.
Bru96 Brussel GHA van, Buster MCA, van der Woude DH. Dovend vuur. Jaarbericht Drugsafdeling 1994-1995.
Amsterdam: GG&GD, 1996.
Bru97 Brussel GHA van, Buster MCA, van der Woude DH. Twee mango’s in 1979. Evaluatieverslag
Palfiumbehandeling voor langdurig heroïneverslaafden. Amsterdam: GG&GD, mei 1997.
Bru99 Brussel GHA van, Buster MCA. Zorg voor de toekomst. Opiaatverslaafden in Amsterdam. Jaarbericht
Drugsafdeling 1996, 1997 en 1998. Amsterdam: GG&GD, 1999; 1-74
Bru00 Brussel GHA van. Bijdrage Colloquium The effectiveness of medication in treating drug addicts Stichting
EBAR, Amsterdam, 7 juni 2000.
Bud93 Budney AJ, Higgins ST, Hughes JR e.a. Nicotine and caffeine use in cocaine-dependent individuals.
J Subst Abuse 1993; 5: 117.
Bul99 Bullock ML, Kiresuk TJ, Pheley AM, e.a. Auricular acupuncture in the treatment of cocaine abuse. A
study of efficacy and dosing. J Subst Abuse Treat 1999; 16 (1): 31-8.
Bun00 Buntwal N, Bearn J, Gossop M, e.a. Naltrexone and lofexidine combination treatment compared with
conventional lofexidine treatment for in-patient opiate detoxification. Drug Alcohol Depend 2000; 59:
183-8.
207 Literatuur

Bur97 Burton SM, Tiffany ST. The effect of alcohol consumption on craving to smoke. Addiction 1997; 92 (1):
15-26.
Bus02 Buster M. An increase in overdose mortality during the first two weeks after (re-)entering methadone
treatment in Amsterdam. Manuscript accepted. Addiction 2002.
Cal99 Caldiroli E, Leoni O, Cattaneo S, e.a. Neutrophil function and opioid receptor expression on leucocytes
during chronic naltrexone treatment in humans. Pharmacol Res 1999; 40(2): 153-8.
Cam94 Campbell JL, Thomas HM, Gabrielli W e.a. Impact of desipramine or carbamazepine on patient retention
in outpatient cocaine treatment: Preliminary findings. J Addict. Dis 1994; 13: 191-9.
Cap94 Caplehorn JRM, Dalton MSYN, Cluff MC, e.a. Retention in methadone maintenance and heroin addicts’
risk of death. Addiction 1994; 89: 203-7.
Cap96 Caplehorn JRM, Irwig L, Saunders JB. Physicians’ attitudes and retention of patients in their methadone
maintenance programs. Subst Use Misuse 1996; 31(6): 663-77.
Cap98 Caplehorn JR, Lumley TS, Irwig L. Staff attitudes and retention of patients in methadone maintenance
programs. Drug Alcohol Depend 1998; 52: 57-61.
Cap99 Caplehorn JRM, Drummer OH. Mortality associated with New South Wales methadone programs in 1994:
lives lost and saved. Med J Aust 1999; 170: 104-9.
Cap02 Caputo F, Addolorato G, Domenicall M, e.a. Short-term methadone administration reduces alcohol
consumption in non-alcoholic heroin addicts. Alcohol & Alcoholism 2002; 37 (2): 164-8.
Car93 Carroll KM, Ball SA, Rounsaville BJ. A comparison of alternate systems for diagnosing antisocial
personalty disorder in cocaine abusers. J Nerv Ment Dis 1993; 181: 436-43.
Car94 Carroll KM, Rounsaville BJ, Gordon LT e.a. Psychotherapy and pharmacotherapy for ambulatory cocaine
abusers. Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 177-87.
Car95 Carroll KM, Nich CN, Rounsaville BJ. Differential Symptom Reduction in Depressed Cocaine Abusers
Treated with Psychotherapy and Pharmacotherapy. J Nerv Ment Dis 1995; 183(4): 251-9.
Car95a Carrera MRA, Ashley JA, Parsons LH, e.a. Suppression of psychoactive effects of cocaine by active
immunization. Nature 1995; 378: 727-30.
Car97 Carroll KM. Integrating psychotherapy and pharmacotherapy to improve drug abuse outcomes. Addict
Behav 1997: 22 (2); 233-45.
Car98 Carmona GN. Attenuation of cocaine’s activity by butyrylcholinesterase. In: Peripheral Blockers as
Treatments for Substance Abuse and DependenceAbstracts, Programbook Symposium, April 27, 1998.
Car98a Carmona GN, e.a. Attenuation of cocaine-induced locomotor activity by butyrylcholinesterase. Exp Clin
Psychopharmacol 1998; 6 (3): 274-9.
Car99 Carroll KM.Old Psychotherapies for Cocaine Dependence Revisited. Arch Gen Psychiatry 1999; 46:
505-6.
Car00 Carmona GN, Jufer RA, Goldberg SR, e.a. Butyrylcholinesterase accelerates cocaine metabolism: in vitro
and in vito effects in nonhuman primates and humans. Drug Metab Dispos. 2000 Mar; 28(3) : 367-71.
Car00a Carroll KM. Implications of recent research for program quality in cocaine dependence treatment. Div
Subst Abuse, Yale Universitu School of Medicine. Subst Use Misuse 2000; 35 (12-14): 2011-30.
208 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Car01 Carroll KM, Ball SA, Nich C e.a. Targeting Behavioral Therapies to Enhance Naltrexone Treatment of
Opioid Depenence. Arch Gen Psychiatry 2001: 58: 755-61.
Cas01 Casadonte PP. Buprenorphine in Office-based Treatment of Opioid Dependence: Integration of
Buprenorphine and Buprenorphine/ Naloxone into a Narcotic Treatment Program.Voordracht tijdens The
American Methadone Treatment Association (AMTA) Conference 2001. St Louis Missouri, October 7-10,
2001.
CAs97 Consumers Association. Helping patients who misuse drugs. Drug Ther Bull 1997; 35(3): 18-22
Cat00 Catania H. About Methadone. New York: The Lindesmith Center-Drug Policy Foundation, 2000.
CCBH02 CCBH. Heroine op medisch voorschrift. Verkorte weergave van de rapportage. Centrale Commissie
Behandeling Heroineverslaafden 2002; 746: 1-160 (www.ccbh.nl).
CCBH02a Central Committee on the Treatment of Heroin Addicts (CCBH). Medical co-prescription of heroin. Two
randomized controlled trials, Utrecht 2002 (www.ccbh.nl).
Cha84 Chait LD, Griffiths RR. Effects of Methadone on Human Cigarette Smoking and Subjective Ratings.
J Pharmacol Exp Ther 1984; 229(3): 636-40.
Cha97 Chang L, e.a. Neurochemical alterations in asymptomatic abstinent cocaine users: A proton magnetic
resonance spectroscopy study. Biol Psychiatry 997; 42 (12): 1105-14.
Cha97a Chatham LR, Rowan-Szal GA, Joe GW, e.a. Heavy drinking, alcohol-dependent vs nondependent
methadone-maintenance clients: a follow-up study. Addict Behav 1997; 22: 69-80.
Cha99 Chawarski MC, Schottenfeld RS, O’Conner PG, e.a. Plasma concentrations of buprenorphine 24 to 72
hours after dosing. Drug Alcohol Depend 1999; 55: 157-63.
Cha02 Chang L, Ernst T, Speck O e.a. Perfusion MRI and computerized coginitive test abnormalities in abstinent
methamphetamine users. Psychiatry Res 2002; 114 (2): 65-79.
Chi99 Childress AR, Mozley PD, McElgin W, e.a. Limbic activation during cue-induced cocaine craving. Am J
Psychiatry 1999; 156 (1): 11-8.
Chu97 Chutuape MA, Brooner RK, Stitzer M. Sedative Use Disorders in Opiate-dependent Patients: Association
with Psychiatric and Other Substance Use Disorders. J Nerv Ment Dis 1997; 185 (5): 289-97.
Chu98 Chutuape MA, Silverman K, Stitzer ML. Survey assessment of methadone treatment services as
reinforcers. Am J Drug Alcohol Abuse 1998; 24 (1): 1-16.
Civ00 Civita M de, Dobkin PL, Robertson E e.a. A study of barriers to the engagement of significant others in
adult addiction treatment. J Subst Abuse Treat 2000; 19: 135-44.
Cle97 Clemmey P, Brooner R, Chutuape MA, e.a. Smoking habits and attitudes in a methadone maintenance
treatment population. Drug Alcohol Depend 1997; 44: 123-32.
Coh94 Cohen P, Sas A. Cocaïne use in Amsterdam in non deviant subcultures. Addiction Research 1994; 2(1):
71-94.
Coh00a Cohen R. Letter: Pitfall in the drugs debate. Lancet 2000; 356: 1359.
Com95 Compton PA, Ling W, Charuvastra VC, e.a. Buprenorphine as a pharmacotherapy for cocaine abuse: a
review of the evidence. J Addict Dis 1995; 14(3): 97-114.
Con99 Conner BT, Stein JA, Longshore e.a. Associations Between Drug Abuse Treatment and Cigarette Use:
Evidence of Substance Replacement. Exp Clin Psychopharmacol 1999; 7 (1) 64-71.
209 Literatuur

Con00 Concato J, Shah N, Horwitz RI. Randomized, controlled trials, observational studies, and the hierarchy of
research designs. N Engl J Med 2000; 342: 1887-92.
Con02 Concar D. Special report: Ecstasy on the brain. New Sci 2002; 174 (2339): 26-33.
Cor95 Cornish JW, Maany I, Fudala PJ e.a. Carbamazepine treatment for cocaine dependence. Drug Alcohol
Depend 1995; 38: 221-7.
Cor96 Cornish JW, O’Brien CP. Crack cocaine abuse: An epidemic with many public health consequences. Annu
Rev Public Health 1996; 17: 259-73.
Cou89 Courtwright D, Joseph H, Des Jarlais DC. Addicts who survived: an oral history of narcotic use in
America 1923-65. Knoxville: University of Tennessee Press, 1989.
Cra94 Cramer EASM, Schippers GM. Zelfcontrole en ontwenning van harddrugs: Eindrapport van een
onderzoek naar de ontwikkeling en evaluatie van een zelfcontrole-programma voor druggebruikers.
Nijmegen: University of Nijmegen Research Group on Addictive Behaviors (UNRAB), 1994.
Cri99 Crits-Cristoph P, Siqueland L, Blaine J e.a. Psychosocial treatments for Cocaine Dependence: National
Institute on Drug Abuse Collaborative Cocaine Treatment Study. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 493-502.
Cro85 Thomas J, Crowley MD, Janice E e.a. Naltrexone-Induced Dysphoria in Former Opioid Addicts. Am J
Psychiatry 1985; 142(9): 1081-4.
Cro91 Crosby RD, Halikas JA, Carlson G. Pharmacotherapeutic interventions for cocaine abuse: present
practices and future directions. J Addict Dis 1991; 10: 13-30.
Cro01 Croft RJ, Klugman A, Baldeweg T, e.a. Electrophysiological evidence of serotonergic impairment in
long-term MDMS (‘Ecstasy’) users. Am J Psychiatry 2001; 158: 1687-92.
CSAT97 Centre for Substance Abuse Treatment. Proceedings of the National Consensus Meeting on the Use,
Abuse, and Sequelae of Abuse of Methamphetamine With Implications for Prevention, Treament and
Research. Rockville, MD: CSAT Department of Health and Human Services 1997.
Cul00 Cullen W, Bury G,Langton D. Experience of heroin overdose among drug users attending general practice.
Br J Gen Pract 2000: 546-8.
Cur99 Currie J, Cox P, Mudaliar Y. A randomized clinical trial of anesthesia-assisted versus sedation-assisted
techniques, and a comparison with conventional detoxification. Paper presented at an International
Symposium on rapid opiate detoxification under anesthesia or sedation and post-detox management using
naltrexone. The Stapleford Trust, London and Jüdisches Krankenhaus, Berlin. Berlijn, 17&18 juni 1999.
Cur01 Currie J, Cox P, Collins Y e.a. Rapid antagonist induction/ rapid induction onto naltrexone: a randomized
clinical trial of anesthesia - assisted versus sedation - assisted techniques and a comparison with conventional
detoxification/ Paper presented at a two-day conference on advances in antagonist-assisted abstinence;
rapid opiate detoxification and naltrexone treatment. The Stapleford Trust & the Stapleford Centre 6th
International Conference Royal Society of Medicine London 11&12 april 2001.
Dac01 Dackis CA, O’Brien CP. Cocaine dependence: a disease of the brain’s reward centers. J Subst Abuse Treat
2001; 21: 111-17.
Dar93 Darke S, Swift W, Hall W e.a. Drug use, HIV risk-taking and psychosocial correlates of benzodiazepine
use among methadone maintenance clients. Drug Alcohol Depend 1993; 34: 67-70.
210 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Dar94 Darke S, Ross J, Cohen J. Research report: The use of benzodiazepines among regular amphetamine users.
Addiction 1994; 89: 1683-90.
Dar97 Darke S, Ross J. Polydrug dependence and psychiatric comorbidity among heroin injectors. Drug Alcohol
Depend 1997; 48: 135-41.
Dar97a Darke S, Hall W. The distribution of naloxone to heroin users. Addiction 1997; 92 (9): 1195-9.
Dar00 Darke S, Sims J, McDonald S, ea; Cognitive impairment among methadone maintenance patients’;
Addiction 2000; 95(5): 687-95
Dar00a Darke S, Ross J, Zador D, Sunjic S e.a. Heroin-related deaths in New South Wales, Australia 1992-1996.
Drug Alcohol Depend 2000; 60: 141-50.
Das98 Dashe JS, Jackson GL, Olscher DA, e.a. Opioid detoxification in pregnancy. Obstet Gynecol 1998; 92(5):
854-8.
Dav94 Davis S. Drug treatment decisions of chemically dependent women. Int J Addict 1994; 29: 1287-1304.
Dég01 Déglon J. ROD/RAI developments. Persoonlijke mededeling, juli 2001.
DeH91 Department of Health. Drug misuse and dependence: Guidelines on clinical management. London:
HMSO, 1991.
Del90 Delhaas EM, van Ree JM. Opioïden. In: Algemene Farmacotherapie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum,
1990: 339-56.
Den01 Dennison SJ. Clonidine abuse among opiate addicts. Psychiatr Q 2001; 72(2): 191-5.
Der90 Derks J. Het Amsterdamse Morfine-verstrekkingsprogramma. Proefschrift. Utrecht: RUU, 1990.
Der90a Derks J. The efficacy of the Amsterdam morphine dispensing programme. In: Ghodse-H, Kaplan-C, red.
Drug Misuse and Dependence. Carnforth, Lancs. UK: The Parthenon Publishing Group, 1990: 85-108.
Det01 Dettmer K, Saunders B, Strang J. Take home naloxone and the prevention of deaths from opiate overdose:
two pilot schemes. Br Med J 2001; 322: 895-6.
Dew98 Dewey SL, Morgan AE, Ashby CR e.a. A Novel Strategy for the Treatment of Cocaine Addiction.
Synapse 1998; 30: 119-29.
Dha96 Dhawan BN, Cesselin F, Raghubir R, Reisine T, e.a. Portoghese PS and Hamon M 1996. International
Union of pharmacology. XII, Classification of opioid receptors. Pharmacol Rev 1996; 48: 567-92.
Dri92 Driessen FMHM. Methadoncliënten in Nederland. Utrecht: Bureau Driessen, 1992.
Dri99 Driessen FMHM, Volker BGM, Kregting J, e.a. De ontwikkeling van de situatie van methadonclienten
gedurende twee jaar. Den Haag/Utrecht: Bureau Driessen Sociaal Wetenschappelijk Onderzoek, 1999.
Dri02 Driessen FMHM, Lelij B van der, Smeets HM. Effecten van hoge doses methadon: Eerste resultaten.
Utrecht: Bureau Driessen, 2002.
Dru99 Drucker E. Drug prohibition. US Drug Policy, Public Health Rep 1999; 114: 14-29.
Dub00 Duburqc A, Blin CP, Madec L. Suivi à 2 ans d’une cohorte de patients sous buprénorphine haut dosage.
Résultats de l’étude SPESUB (suivi pharmaco-épidémiologique du Subutex en médecine de ville). Rev
Epidémiol Santé Publique 2000; 48: 363-73.
Dun93 Dunselman R. In plaats van ik: de verborgen werking van drugs. Zeist: Uitgeverij Vrij Geestesleven, 1993.
Dye02 Dyer O. Doctors should do more for drug addicts, committee says. Br Med J 2002; 324: 1295.
211 Literatuur

EDO00 EDOCRA. Werkconferentie. De stand van zaken een jaar na de start. St. Oedenrode, Novadic, 24
november 2000.
Edw76 Edwards G. Alcohol dependence: provisional description of a clinical syndrome. Br Med J 1976; 1:
1058-61.
Edw86 Edwards G.The alcohol dependence syndrom: a concept as stimulus to inquiry. Br J Addict 1986; 81:
171-83.
Ela97 Eland-Goossensen MA. Opiate addicts in and outside of treatment: Different populations? Proefschrift.
Rotterdam: Erasmus University Rotterdam/ Addiction Research Institute 1997.
Elk00 Elkashef A, geciteerd door Mathias R in NIDA Pursues Many Approaches to Reversing
Methamphetamine’s Neurotoxic Effects. NIDA Notes 2000; 15: 4.
Elk01 Elkashef A. NIDA Cocaine Clinical Program Current Overview and Future Strategies. NIDA/ Division of
Treatment Research and Development Washington, 2001: 1-6.
EMEA01 The European Agency for the Evaluation of Medicinal Products (EMEA): EMEA Public statement on the
recommendation to suspend the marketing authorisation for Orlaam (Levacetylmethadol) in the European
Union. EMEA/8776/01. Londen, 19 april 2001.
Eng85 Engelsman EL. Toelichting Opiumwet. Utrecht: Vermande, 1985.
Erb96 Erb S, Shaham Y, Stewart J. Stress reinstates cocaine-seeking behavior after prolonged extinction and a
drug-free period. Psychopharmacology 1996; 128 (4): 408-12.
Ern00 Ernst T, Chang L, Leonido-Yee M, e.a. Evidence for longterm neurotoxicity associated with
methamphetamine abuse: a 1H MRS study. Neurology 2000; 54: 1344-9.
Es01 Es M van. Projectbeschrijving Resultaten Scoren (1999-2003): verbetering en vernieuwing in de
verslavingszorg. Utrecht: GGZ Nederland, september 2001.
EWDD99 Europees Waarnemingscentrum voor drugs en drugsverslaving (EWDD). Jaarverslag 1999 over de stand
van de drugsproblematiek in de Europese Unie. Lissabon, 1999 (www.emcdda.org).
EWDD00 Europees Waarnemingscentrum voor drugs en drugsverslaving (EWDD). Jaarverslag 2000 over de stand
van de drugsproblematiek in de Europese Unie. Lissabon, 2000 (www.emcdda.org).
Fie01 Fiellin DA, Rosenheck RA, Kosten TR. Office-based treatment for opioid dependence: reaching new
patient populations. Am J Psychiatry 2001; 158(8): 1200-4.
Fio00 Fiore MC. A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence.A US Public Health
Service Report. JAMA 2000; 283 (24): 3244-54.
Fio02 Fiore M. The latest drugs and counseling techniques for treating tobacco use and dependence. Tobacco
cessation guideline, april 2002. (www.surgeongeneral.gov).
Fis93 Fischbain DA, Rosomoff HL, Cutler R, e.a. Opiate detoxification protocols; A clinical manual. Ann Clin
Psychiatr 1993; 5: 53-65.
Fis99 Fischer G, Gombas W, Eder H, e.a. Buprenorphine versus methadone maintenance for the treatment of
opioid dependence. Addiction 1999; 94: 1337-47.
Fis00 Fischer G. Treatment of opioid dependence in pregnant women. Editorial. Addiction 2000; 95(8): 1141-4.
Fle94 Fleming PM, Roberts D. Is the prescription of amphetamine justified as a harm reduction measure?. J R
Soc Health 1994; 114(3): 127-31.
212 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Fol96 Foltin RW, Fischman MW. Effects of Methadone or Buprenorphine Maintenance on the Subjective and
Reinforcing Effects of Intravenous Cocaine in Humans. J Pharmacol Exp Ther 1996; 278: 1153-64.
Fox96 Fox BS, Kantak KM, Edwards MA, e.a. Efficacy of a therapeutic cocaine vaccine in rodent models. Nat
Med 1996; 2: 1129-32.
Fox97 Fox BS. Development of a therapeutic vaccine for the treatment of cocaine addiction. Drug Alcohol
Depend 1997; 48: 153-8.
Fro00 Frosch DL, Nahom D, Shoptaw S e.a. Associations Between Tobacco Smoking and Illicit Drug Use
Among Methadone-Maintained Opiate-Dependent Individuals. Exp Clin Psychopharmacol 2000; 8:
97-103.
Fud91 Fudala PJ, Johnson RE, Jaffe JH. Outpatient comparison of buprenorphine and methadone maintenance.
II. Effects on cocaine usage, retention time in study and missed clinic visits. NIDA Res Monogr 1991;
105: 587-8.
Gab01 Gabbay MB, Carnwath T, Ford T e.a. Reducing deaths among drug misusers : tighter legal controls on
drug prescribing are not the answer. Br Med J 2001; 322: 749-50.
Gab01a Gabbay MB. Turning the tide: influencing future GP attitudes to opiate misusers. Education for General
Practice 2001; 12 (2): 144-52.
Gab02 Gabbay MB, Shields C, Bos A van den. Turn the tide: Influencing future GP attitudes to opiate misusers.
Education for General Practice.
Gag97 Gageldonk A van, de Zwart W, van der Stel J, e.a. De Nederlandse verslavingszorg. Overzicht van de
kennis over aanbod, vraag en effect. Utrecht: Trimbos-instituut, 1997.
Gal89 Gal TJ. Naloxone reversal of buprenorphine-induced respiratory depression. Clin Pharmacol Ther 1989;
45 (1): 66-71.
Gar00 Garavan H, Pankiewicz J, Bloom A, e.a. Cue-induced cocaine craving: neuroanatomical specificity for
drug users and drug stimuli. Am J Psychiatry 2000; 157: 1789-98.
Gas99 Gasior M, Ungard JT, Witkin JM. Preclinical Evaluation of Newly Approved and potential Antiepileptic
Drugs Against Cocaine-Induced Seizures. J Pharmacol Exp Ther 1999; 290: 1148-56.
Gaw84 Gawin FH, Kleber HD. Cocaine abuse treatment: an open pilot with desipramine and lithium carbonate.
Arch. Gen. Psychiatry 1984; 41: 903-9.
Gaw85 Gawin F, Riordan C, Kleber H. Methylphenidate Treatment of Cocaine Abusers without Attention Deficit
Disorder: A Negative Report. Am J Drug Alcohol Abuse 1985; 11(3 &4): 193-7.
Gaw88 Gawin FH, Ellinwood EH. Cocaine and other stimulants; Actions, Abuse and Treatment. N Engl J Med
1988; 318: 1173-82.
Gaw89a Gawin FH, Allen D, Humblestone B. Outpatient treatment of “crack”cocaine smoking with flupenthixol
decanoate: a preliminary report. Arch Gen Psychiatry 1989; 46: 322-5.
Gaw89 Gawin FH, Kleber HD, Byck R e.a. Desipramine facilitation on initial cocaine abstinence. Arch Gen
Psychiatry 1989; 46: 117-21.
Gaw91 Gawin FH. Cocaine Addiction: Psychology and Neurophysiology. Science 1991; 251: 1580-6.
GCM99 Guidelines on Clinical Management. Drug Misuse and Dependence. Department of Health, The Scottish
Office Department of Health, Welsh Office, Department of Health and Social Services, Northern Ireland.
213 Literatuur

Gee96 Geerlings PJ. Drugs of Abuse. Elsevier Science 1996; 88-102.
Gee00 Geerlings PJ. Neuropsychiatrische aspecten van verslaving. Neuropraxis 2000; 6: 207-11.
Gee01 Geelen K, van der Veen C. Support workers-project. Procesevaluatie. Utrecht: Trimbos-instituut, 2001.
Geij90 Geijer, Barends, van Limbeek e.a. Methadonverstrekking door huisartsen en psychiaters in Amsterdam
1990; GGZ-reeks-90.3 Amsterdam.
Gel95 Gelberg L, Stein JA, Neumann CG. Determinants of Undernutrition Among Homeless Adults. Public
Health Rep 1995; 110 (4): 448-54.
Ger00 Gerrits M. Endorfinen en verslaving. Neuropraxis 2000; 4(6): 179-83.
Ger95 Gerrits M. Initiation of drug addiction. Implication of brain dopamine and endogenous opioids in drug
self-administration in rats (Proefschrift). Utrecht, Universiteit Utrecht, 1995.
Ger95a Gerra G, Marcato M, Caccavari R, e.a. Clonidine and opiate receptor antagonists in the treatment of heroin
addiction. J Subst Abuse Treat 1995; 12(1): 35-41.
Gfr93 Gfroerer JC, Brodsky MS. Frequent Cocaine Users and Their Use of Treatment. Am J Public Health 1993;
83(8): 1149-54.
GGZ01 GGZ Nederland. Persoonlijke mededeling, 2001.
Gib01 Gibson PG. Implementing evidence-based guidelines. Med J Aust 2001; 174: 377-8.
Gie90 Giel R. Waarom een psychiatrische diagnose? 3e geactualiseerde dr. Alphen aan den Rijn: Samsom
Stafleu, 1990.
Gir96 Giros B, Jaber M, Jones SR, e.a. Hyperlocomotion and indifference tot cocaine and amphetamine in mice
lacking the dopamine transporter. Nature 1996; 379: 606-12.
Goe97 Goedegebuure ML, van den Dool EC. Afkicken onder narcose in combinatie met een naltrexon-kuur.
Dordrecht: Evangelisch Centrum voor Verslaafden De Hoop, oktober 1997.
Gol71 Goldberg SR, Woods JH, Schuster CR. Nalorphine-induced changes in morphine self-administration in
rhesus monkeys. J Pharmacol Exp Ther 1971; 176: 464-71.
Gol97 Gold MS. Cocaine (and crack): Clinical aspects. Substance Abuse: A Comprehensive textbook 3rd edition.
Baltimore: Williams & Wilkins, 1997.
Gol98 Gold MS, Herko MJ. Tobacco smoking and nicotine dependence: biological basis for pharmacotherapy
from nicotine to treatments that prevent relapse. J Addict Dis. 1998; 17 (1): 23-34.
Goo99 Goodman SN. Probability at the bedside: the knowing of chances or the chances of knowing? Ann Intern
Med 1999; 130 (7): 604-6.
Gor97 Gorelick DA. Enhancing cocaine metabolism with butyrylcholinesterase as a treatment strategy. Drug
Alcohol Depend 1997; 48: 159-65.
Gor98 Gorelick DA. Enhancing cocaine metabolism with butyrylcholinesterase as an approach to cocaine
addiction treatment. Peripheral Blockers as Treatments for Substance Abuse and Dependence- Abstracts.
Program Book, April 27, 1998
Gos86 Gossop M, Johns A. Green L. Opiate withdrawal inpatient versus outpatient programmes and preferred
versus random assignment of treatment. Br Med J 1986; 293: 103-4.
Gos87 Gossop M, Green L. Philips G, e.a. What happens to opiate addicts immediately after treatment: a
prospective follow-up study. Br Med J 1987; 294: 1377-80.
214 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Gos89 Gossop M, Green L Philips G, e.a. Lapse, relapse and survival among opiate addicts after treatment: a
prospective follow-up study. Br J Psychiatry 1989; 154: 348-53.
Gos00 Gossop M, Marsden J, Stewart D e.a. Patterns of drinking and drinking outcomes among drug misusers
1-year follow-up results. J Subst Abuse Treat 2000; 19: 45-50.
Gou99 Gourlay SG, Stead LF, Benowitz NL. Clonidine for smoking cessation. The Cochrane Library 1999; 3;
1-10.
Gov02 Government’s Drugs Policy: Is it working?
(www.parliament.thw-stationery-office.co.uk/pa/cm/cmhaff.htm).
Gow99 Gowing L, Ali R, White J. Opioid dependence: combined use of opioid antagonists and adrenergic
agonists to induce withdrawal from heroin and other short acting opiates without sedation or anaesthesia
(protocol). Cochrane Library 1999; Issue 1: 1-7.
Gow00 Gowing LR, Ali RL, White JM. The management of opioid withdrawal: an overview of research literature.
DASC Monograph No 9 Research Series.Drug & Alcohol Services Council South Australia. Drug and
Alcohol Services Council: Parkside SA 5063 Australia, 2000.
Gow00a Gowing L, Ali R, White J. Buprenorphine for the management of opioid withdrawal (Cochrane
Review).The Cochrane Library, 2000.
Gow02 Gowing L, Ali R, White J. Buprenorphine for the Management of opioid withdrawal (Cochrane Review).
In: The Cochrane Library 2002, Issue 2 (www.update-software.com).
Gow02a Gowing L, Farrell M, Ali R, e.a. Alpha2 adrenergic agonists for the management of opioid withdrawal
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library 2002, Issue 2 (www.update-software.com).
Gow02b Gowing L, Ali R, White J. Opioid antagonists with minimal sedation for opioid withdrawal (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library 2002, Issue 2 (www.update-software.com).
GR76 Gezondheidsraad. Advies inzake behandeling van verslaafden aan opiaten c.q. wekaminen. Rijswijk:
Gezondheidsraad, 1976.
GR93 Gezondheidsraad. Advies Alternatieve behandelwijzen. Den Haag: Gezondheidsraad, 1993: 95-109;
(publicatie nr 1993/13).
GR95 Gezondheidsraad. Advies inzake het voorschrijven van heroïne aan verslaafden aan heroïne. Den Haag:
Gezondheidsraad, 1995 (publicatie nr 1995/12).
GR98 Gezondheidsraad. Advies inzake onderzoek op druggebruik. Rijswijk: Gezondheidsraad, 1998 (publicatie
nr 1998/04).
GR00 Gezondheidsraad. Van implementeren naar leren. Den Haag: Gezondheidsraad, 2000; publicatienr.
2000/18.
GR02 Gezondheidsraad. Behandeling van drugverslaafde gedetineerden. Den Haag: Gezondheidsraad, 2002,
publicatienr 2002/08.
Gra95 Grabowski J, Rhoades H, Elk R. Fluoxetine is ineffective for treatment of cocaine dependence of
concurrent opiate and cocaine dependence: two placebo-controlled double-blind trials. J Clin
Psychopharmacol 1995; 15: 163-74.
Gra96 Grant S, London ED, Newlin DB e.a. Activation of memory circuits during cue-elicited cocaine craving.
Proc Natl Acad Sci U S A 1996; 93: 12040-5.
215 Literatuur

Gra00 Grant S, Contoreggi C, London AD. Drug abusers show impaired performance in a laboratory test of
decision making. Neuropsychologia 2000; 38: 1180-7.
Gra01 Graham CA, McNaugton GW, Ireland AJ e.a. Take home naloxone for opiate addicts: Drug misusers may
benefit from training in cardiopulmonary resuscitation. Br Med J 2001; 323(7318): 934.
Gre88 Green L, Gossop M. Effects of information on the opiate withdrawal syndrome. Br J Addict 1988; 83:
305-9.
Gre97 Greenwald MK, Stitzer ML, Haberny KA. Human Pharmacology of the Opioid Neuropeptide Dynorphin
A (1-13). J Pharmacol Exp Ther 1997; 281: 1154-63.
Gre01 Greetham E. Geciteerd door Alan Dove, Philadelphia. In: New addiction research unlikely to be applied.
Nat Med 2001; 7 (7): 757.
Gri00 Griffith JD, Rowan Szal GA, Roark RR e.a. Contingency management in outpatient methadone treatment:
a meta-analysis. Drug Alcohol Depend 2000; 58: 55-66.
Gro00 Grosenick JK, Hatmaker CM. Perceptions of the importance of physical setting in substance abuse
treatment. J Subst Abuse Treat 2000; 18: 29-39.
Hab95 Haberny KA, Walsh SL, Ginn DH, e.a. Absence of acute cocaine interactions with the MAO-B inhibitor
selegiline. Drug Alcohol Depend 1995; 39: 55-62.
Hal94 Hall M, Tunis S, Triffleman E e.a. Continuity of care and desipramine in primary cocaine abusers. J Nerv
Ment Dis 1994; 182: 570-5.
Hal97 Halikas JA, Crosby RD, Pearson VL e.a. A randomized double-blind study of carbamazepine in the
treatment of cocaine abuse. Clin Pharmacol Ther 1997; 62: 89-105.
Hal98 Hall SM, Wasserman DA, Havassy BE, e.a. Relapse to cocaine use. In: Cocaine Abuse. Behavior,
Pharmacology and Clinical Applications. Higgins ST, Katz JL (Eds), Acad. Press, San Diego, USA 1998:
389-408.
Hal98a Hall W, Ward J, Mattick RP. The future of opioid replacement therapy. Hoofdstuk 18 uit: Ward J e.a.
Methadone maintenance treatment and other opioid replacement therapies. Amsterdam: Overseas
Publishers Association, 1998.
Ham00 Hamilton RJ, Perrone J, Hoffman R, e.a. A descriptive study of an epidemic of poisoning caused by heroin
adulterated with scopolamine. J Toxicol Clin Toxicol 2000; 38 (6): 597-608.
Häm01 Hämmig RB. ROD/RAI developments. Persoonlijke mededeling, juli 2001.
Häm01a Hämmig RB, Tschacher W. Effects of High-Dose Heroin versus Morphine in Intravenous Drug Users:
A Randomised Double-Blind Crossover Study. J Psychoactive Drugs 2001; 33 (2): 105-10.
Har95 Hartel DM, Schoenbaum EE, Selwyn PA, e.a. Heroin Use during Methadone Maintenance Treatment: The
Importance of Methadone Dose and Cocaine Use. Am J Public Health 1995; 85: 83-8.
Har00 Harris DS, Jones RT, Welm S, e.a. Buprenorphine and naloxone co-administration in opiate-dependent
patients stabilized on sublingual buprenorphine. Drug-Alcohol-Depend 2000; 61: 85-94.
Har00a Hardus P, Engelsman M, Veelen CWM van e.a. Vigabatrine: laveren tussen effectiviteit en (irreversibele)
gezichtsvelduitval als bijwerking. Ned Tijdschr Geneeskd 2000; 144 (43): 2066-9.
Hat96 Hatsukami DK, Fischman MW. Crack cocaine and cocaine hydrochloride. JAMA 1996; 276 (19): 1580-8.
216 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Hav98 Havassy BE, Arns PG. Relationship of cocaine and other substance dependence to well-being of high-risk
psychiatric patients. Psychiatr Serv 1998; 49 (7): 935-40.
Hay98 Hays LR, Farabee D, Miller W. Caffeine and nicotine use in an addicted population. J Addict Dis 1998; 17
(1): 47-54.
Hay02 Haynes RB, Devereaux PJ. Physicians’ and patients’ choices in evidence based practice. Br Med J 2002;
324: 1350.
Hea91 Hearn WL, Flynn DD, Hime GW, e.a. Cocaethylene: a unique cocaine metabolite displays high affinity
for the dopamine transporter. J Neurochem 1991; 56: 698-701.
Hee79 Heel RC, Brodgen RN, Speight TM e.a. Buprenorphine: a review of its pharmacological properties and
therapeutic efficacy. Drugs 1979; 17(2): 81-110.
Hel94 Helzer J. The relationship of psychoactive substance abuse to dependence. Washington D.C.: American
Psychiatric Association, 1994.
Her97 Herning RI, King DE, Better W e.a. Cocaine dependence:a clinical syndrome requiring neuroprotection.
Ann N Y Acad Sci 1997; 825: 323-7.
Her98 Hersch D, van Kirk JR, Kranzler HR. Naltrexone treatment of comorbid alcohol and cocaine use
disorders. Psychopharmacology 1998; 139: 44-52.
Her98a Hermanides R, van Eck HA, de Jong CAJ, e.a. Opiaatdetoxificatie onder algehele anesthesie. Een
ongekende zorgcombinatie? Med Contact 1998; 53 (7): 224-6.
Hey96 Heyman GM. Resolving the contradictions of addiction. Behav Brain Sci 1996; 19 (4): 561-610.
Hey98 Heyman GM. On the science of substance abuse. Science 1998; 279: 65-6.
Hic01 Hickie IB, Koschera A, Davenport TA, e.a. Comorbidity of common mental disorders and alcohol or other
substance misuse in Australian general practice. Med J Aust 2001; 175: S31-6.
Hig91 Higgins ST, Delaney DD, Budney AJ e.a. A behavioral approach to achieving initial cocaine abstinence.
Am J Psychiatry 1991; 148: 1218-24.
Hig93 Higgins ST, Budney AJ, Bickel WK, e.a. Achieving cocaine abstinence with a behavioral approach. Am J
Psychiatry 1993; 150(5): 763-9.
Hig94 Higgins ST, Budney AJ, Bickel WK e.a. Incentives improve outcome in outpatient behavioral treatment of
cocaine dependence. Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 568-76.
Hig94a Higgins ST, Budney AJ, Hughes JR e.a. Influence of cocaine use on cigarette smoking. JAMA 1994; 272:
1724.
Hig94b Higgins ST, Budney AJ, Bickel WK, e.a. Incentives imporve outcome in outpatient behavioral treatment
of cocaine dependence. Arch Gen Psychiatry 1994; 51(7): 568-76.
Hil01 Hillebrand J, Marsden J, Finch E, e.a. Excessive alcohol consumption and drinking expectations among
clients in methadone maintenance. J Subst Abuse Treat 2001; 21: 155-60.
Hor95 Horsburgh CR. Occasional notes: Healing by design. N Engl J Med 1995; 333 (11): 735-40.
Hse01 Hser YI, Hoffman V, Grella CE e.a.. A 33-year Follow-up of narcotics Addicts. Arch Gen Psychiatry
2001; 58: 503-8.
Hul97 Hulse GK, Milne E, English e.a. The relationship between maternal use of heroin and methadone and
infant birth weight. Addiction 1997; 92 (11): 1571-9.
217 Literatuur

Hul98 Hulse GK, Milne E, English e.a. Assessing the relationship between maternal opiate use and neonatal
mortality. Addiction 1998; 93 (7): 1033-42.
Hul01 Hulse GK, O’Neill G. Methadone and the pregnant user: a matter for careful clinical consideration. Aust N
Z J Obstet Gynaecol 2001; 41: 3: 329-32.
Hun97 Hung OL, Hoffman RS. Reversal of opioid Intoxication: therapeutic guidelines. CNS Drugs 1997; 7 (3):
176-86.
Hur95 Hurtado-Gumucio J. Lezing Jellinek, Amsterdam, 1995.
Hur96 Hurt RD, Offord KP, Croghan IT e.a. Mortality Following Inpatient Addictions Treatment: role of
Tobacco Use in a Community-based Cohort. JAMA 1996; 275 (14): 1097-103.
Hur98 Hurk AA van den. Tussen de helpende en de harde hand. Een studie naar mogelijkheden van succesvolle
zorg voor verslaafde gedetineerden (Proefschrift). Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen, 1998.
Hur00 Hurtado-Gumucio J. Coca leaf chewing as therapy for cocaine maintenance. Ann Med Interne 2000; 151
(suppl B) 44-8.
Igu97 Iguchi MY, Belding MA, Morral AR, e.a. Reinforcing operants other than abstinence in drug abuse
treatment: an effective alternative for reducing drug use. J Consult Clin Psychol 1997; 65(3): 421-8.
IGZ99 Inspectie voor de Gezondheidszorg. Zorg achter tralies. Een onderzoek naar de kwaliteitsaspecten van de
gezondheidszorg in penitentaire inrichtingen. Den Haag: IGZ / RIVM, 1999.
Ina74 Inaba DS, Newmeyer JA, Gay GR e.a. “I got a yen for that darvon-N”: a pilot study on the use of
propoxyphene napsylate in the treatment of heroin addiction. Am J Drug Alcohol Abuse 1974; 1(1):
67-78.
Ina74a Inaba DS, Gay GR, Whitehead CA e.a. The use of propoxyphene napsylate in the treatment of heroin and
methadone addiction. Western J Med 1974; 121(2): 106-11.
Ito88 Ito JR, Donovan DM, Hall JJ. Relapse prevention in alcohol aftercare: effects on drinking outcome,
change progress, and aftercare attendance. Br J Addict 1988; 83: 171-81.
Ito90 Ito JR, Donovan DM. Predicting drinking outcome: demography, chronicity, coping, and aftercare. Addict
Behav 1990; 15: 553-9.
Jaf89 Jaffe JH, Cascella NG, Kumor KM e.a. Cocaine induced cocaine craving. Psychopharmacology 1989; 97:
59-64.
Jaf92 Jaffe JH. Drug addiction and drug abuse. In: Goodman & Gilman’s The pharmacological basis of
therapeutics. Volume 1, eighth edition, McGraw-Hill Medical Series 1992: 522-73.
Jel60 Jellinek EM. Alcoholism: a genus and some of its species. Can Med Assoc J 1960; 83: 1341-5.
Joh93 Johns A. No rationale for prescribing cocaine to addicts. Br Med J 1993; 307: 1565.
Joh95 Johanson DE. Why publish three negative articles on carbamazepine as a medication for the treatment of
cocaine dependence? Drug Alcohol Depend 1995; 38: 201-2.
Joh00 Johnson RE, Chutuape MA, Strain EC, e.a. A comparison of levomethadyl acetate, buprenorphine, and
methadone for opioid dependence. N Engl J Med 2000; 343(18): 1290-7.
Jon02 Jong CAJ de, Krabbe PMF. Snelle detoxificatie van opiaten. Wat voegt anesthesie toe? Korte termijn
resultaten van een gerandomiseerde vergelijking tussen twee methoden van snelle detoxificatie bij
afhankelijkheid van opiaten. Novadic Netwerk voor Verslavingszorg 2002.
218 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Jon87 Jones RT. Psychopharmacology of cocaine. In: Washton AM, Gold MS, eds. Cocaine: a clinicians
handbook. New York: Guilford Press, 1987: 55-72.
Jon94 Jonge L de. Ibogaïne: Goddelijk kruid of gevaarlijk gif? Mainline 1994; 26-7.
Jon94a Jongerius J, Hull H, Derks J. Hoe scoort de verslavingszorg? Utrecht: NcGv, 1994: 9; (publicatie nr 94-4).
Jon99 Jones S, Kauer JA. Amphetamine depresses excitatory synaptic transmission via serotonin receptors in the
ventral tegmental area. J Neurosci 1999; 19 (22): 9780-7.
Jon99a Jong W de, Weber U. The professional acceptance of drug use: a closer look at drug consumption rooms
in the Netherlands, Germany and Switzerland. Int J Drug Policy 1999; 10: 99-108.
Kal98 Kaltenbach K, Berghella V, Finnegan L. Opioid dependence during pregnancy. Obstet Gynecol North Am
1998; 25(1): 139-51.
Kal99 Kalant H. Differentiating drugs by harm potential: the rational versus the feasible. Subst Use Misuse 1999;
34 (1): 25-34.
Kam96 Kampman K, Volpicelli JR, Alterman A, e.a. Amantadine in the early treatment of cocaine dependence: a
double-blind, placebo-controlled trial. Drug Alcohol Depend 1996; 41 (1): 25-33.
Kam00 Kampman KM, e.a. Amantadine in the treatment of cocaine-dependent patients with severe withdrawal
symptoms. Am J Psychiatry 2000; 157 (12): 2052-4.
Kam00a Kampman KM, Rukstalis M, Pettinati H, e.a. The combination of phentermine and fenfluramine reduced
cocaine withdrawal symptoms in an open trial. J Subst Abuse Treat 2000; 19: 77-9.
Kam01 Kampman KM, e.a. Cocaine withdrawal symptoms and initial urine toxicology results predict treatment
attrition in outpatient cocaine dependence treatment. Psychol Addict Behav 2001; 15 (1): 52-9.
Kam01a Kampman KM, Volpicelli JR, Mulvaney F e.a. Effectiveness of propranolol for cocaine dependence
treatment may depend on cocaine withdrawal symptom severity. Drug Alcohol Depend 2001; 63: 69-78.
Kam01b Kampman KM, e.a. Effectiveness of propranolol for cocaine dependence treatment may depend on
cocaine withdrawal symptom severity. Drug Alcohol Depend 2001; 63: 69-78
Kam02 Kampman KM, Volpicelli JR, Mulvaney F, e.a. Cocaine withdrawal severety and urine toxicology results
from treatment entry predict outcome in medication trials for cocaine dependence. Addict Behav 2002;
27(2): 251-60.
Kan95 Kandall SR. Treatment options for drug-exposed infants in: CHANG, CN & Finnegan, LP (Eds)
Medications development for the Treatment of Pregnant Addicts and their Infants. NIDA Res Monogr
1995; 149: 78-99.
Kan98 Kantak KM, Collins, SL, Lipman EG, e.a. Evaluation of anti-cocaine antibodies and a cocaine vaccine in a
rat self-administration model. Peripheral Blockers as Treatments - Abstracts. Program Book, April 27,
1998.
Kan99 Kandel DB, Johnson JG, Bird HR e.a. Psychiatric comorbidity among adolescents with substance use
disorders: findings from the MECA study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999; 38 (6): 693-9.
Kan00 Kandel ER, Squire LR. Neuroscience: breaking down scientific barriers to the study brain and mind.
Science 2000; 290: 1113-20.
Kan01 Kantak K. Geciteerd door Alan Dove, Philadelphia. In: New addiction research unlikely to be applied. Nat
Med 2001; 7 (7): 757.
219 Literatuur

Kay98 Kaye S, Darke S, Finlay-Jones R. The onset of heroin use and criminal behaviour: does order make a
difference? Drug Alcohol Depend 1998; 53 (1): 79-86.
Kid96 Kidorf M, Stitzer ML. Contingent use of take-homes and split-dosing to reduce illicit drug use of
methadone patients. Behav Ther 1996; 27(1): 41-51.
Kil00 Kilicarslan T, Sellers EM. Lack of interaction of Buprenorphine With Flunitrazepam Metabolism. Am J
Psychiatry 2000; 157: 1164-6.
Kle82 Kleber HD, Riordan CE. The treatment of narcotic withdrawal: a historical review. J Clin Psychiatry
1982; 43: 30-4.
Kle86 Kleber H, Gawin F. Psychopharmacological trials in cocaine abuse treatment. Am J Drug Alcohol Abuse
1986;12: 235-46.
Kle92 Kleinman PH, Kang SY, Lipton DS, e.a. Retention of cocaine abusers in outpatient psychotherapy. Am J.
Drug Alcohol Abuse 1992; 18: 29-43.
Kle98 Klein M. Research Issues Related to Development of Medications for Treatment of Cocaine Addiction.
Ann N Y Acad Sci 1998; 844: 75-91.
KNMG98 Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG). Taken, rollen en
verantwoordelijkheden van artsen bij drugs gerelateerde problemen. Slotdocument. Invitational
conference. Domus Medica Utrecht, 18 september 1998.
KNMG99 KNMG Drugsproject. Taken, rollen en verantwoordelijkheden van artsen bij drugs gerelateerde
problemen. Beleidsdocument. Eindrapportage van de Stuurgroep van het KNMG Drugsproject, Domus
Medica, Utrecht, juni 1999.
Koe98 Koeter MWJ, Luhrman GC. Verslavingsproblematiek bij justitiabele drugsverslaafden. Amsterdam:
AIAR, 1998; (AIAR-reeks 5)
Kok92 Kokkevi A, Madianou D, Stefanis C. Drug abuse in Greece: substance use in the school population.
Athens Bibl Psychiatry 1992; 147.
Kok93 Kokkevi A, Liappas J, Boukouvala V. Criminality in a sample of drug abusers in Greece. Drug Alcohol
Depend 1993; 31: 111-21.
Kok95 Kokkevi A, Stefanis C. Drug abuse and Psychiatric Comorbidity. Compr psychiatry 1995; 36 (5): 329-37.
Kol92 Kolar AF, Brown BS, Weddington WW, e.a. Treatment of cocaine dependence in methadone maintenance
clients: a pilot study comparing the efficacy of desipramine and amantadine. Int J Addict 1992; 27(7):
849-68.
Kon95 Konings E, Dubois-Arber F, Narring F e.a. Indentifying adolescent drug users: Results of a national
survey on adolescent health in Switzerland. J Adolesc Health 1995; 16: 240.
Koo97 Koob GR, Moal M le. Drug abuse: hedonic homeostatic dysregulation. Science 1997; 278: 52-8.
Koo99b Koob GF, Caine SB. Cocaine addiction therapy - Are we partially there? Nat Med 1999; 5(9): 993-5.
Koo00 Koob GF. Neurobiology of addiction: Toward the development of new therapies. Ann N Y Acad Sci 2000;
909(17): 170-85.
Kor95 Kort M. de, Tussen patient en delinquent: geschiedenis van het Nederlandse drugsbeleid (Proefschrift,
Erasmus Universiteit Rotterdam). Hilversum: Uitgeverij Verloren, 1995.
220 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Kor98 Korf DJ, Nabben T, Lettink D e.a. Methadondosering in Nederland: Een exploratief onderzoek onder
verstrekkers en cliënten naar hoge en lage doseringen methadon. Amsterdam,O+S, Juni 1998.
Kor99 Korf DJ, Nabben T. Lettink D, e.a. Trends in alcohol, tabak, drugs en gokken bij jonge Amsterdammers.
Antenne 1998. Amsterdam: Jellinek, 1998.
Kor01 Korf DJ. Voordracht tijdens Nationaal Verslavingsdebat Utrecht, maart 2001.
Kos87 Kosten TR, Rounsaville BJ, Kleber HD. A 2.5 year follow-up of cocaine use among treated opioid addicts.
Arch Gen Psychiatry 1987; 44: 281-4.
Kos87a Kosten TR, Schumann B, Wright D, e.a. A preliminary study of desipramine in the treatment of cocaine
abuse in methadone maintenance patients. J Clin Psychiatry 1987; 48: 442-4.
Kos89 Kosten TA, Kosten TR. Cocaine abuse and opioid withdrawal [letter]. Lancet 1989; 2(8655): 165-6.
Kos90 Kosten TR. Recent Developments in Pharmalogical Treatments for Drug Abuse. Psychopharmacol Bull
1990; 26 (1): 69-74.
Kos92 Kosten T, Gawin FH, Silverman DG e.a. Intravenous cocaine challenges during desipramine maintenance.
Neuropsychopharmacology 1992; 7: 169-76.
Kos96 Kosten TR, McCance E. A review of Pharmacotherapies for Substance Abuse. Am J Addict 1996; 5:
58-65.
Kos98 Kosten TR, Markou A, Koob GF. Depression and Stimulant Dependence: Neurobiology and
Pharmacotherapy. J Ment Dis 1998; 186 (12): 737-45.
Kos02 Kosten TR, Rosen M, Bond J, e.a. Human therapeutic cocaine vaccine: safety and immunogenicity.
Vaccine 2002; 20: 1196-1204.
Kou96 Kouri EM, Lukas SE, Mendelson JH. P300 assessment of opiate and cocaine users: effects of
detoxification and buprenorphine treatment. Biol Psychiatry 1996; 40(7): 617-28.
Kra95 Kranzler HR, Bauer LO, Hersh D e.a. Carbamazepine treatment of cocaine dependence:
A placebo-controlled trial. Drug Alcohol Depend 1995; 38: 203-11.
Kra97 Kraft MK, Rothbard AB, Hadley TR e.a. Are Supplementary Services Provided during Methadone
Maintenance Really Cost-Effective? Am J Psychiatry 1997; 154(9): 1214-9.
Kra98 Krausz M, Degkwitz P, Kühne A, e.a. Comorbidity of opiate dependence and mental disorders. Addict
Behav 1998; 23(6): 767-83.
Kra99 Kranzler HR, Amin H, Modesto-Lowe V, e.a. Pharmacologic Treatments for Drug and Alcohol
Dependence. Psychiatr Clin North Am 1999; 22: 401-23.
Kre74 Kreek MJ, Schecter A, Gutjahr CL, e.a. Analysis of methadone and other drugs in maternal and neonatal
body fluids: use in evaluation of symptoms in a neonate of mother maintained on methadone. Am J Drug
and Alcohol Abuse 1974; 1: 409-19.
Kre97 Kreek MJ.Opiate and cocaine addictions: challenge for pharmacotherapies. Pharmacol Biochem Behav.
1997 Juli; 57(3): 551-69.
Kre98 Kreek MJ. United States and Europe: perspectives for the future treatment for opium addiction provided
by diverse medical resources using methadone, LAAM and buprenorphine. Lyon Mediterr Med Med Sud
Est 1998; 34(1): 12-8.
221 Literatuur

Kre99 Kreek MJ, Schluger L, Borg L, e.a.. Dynorphin A1-13 Causes Elevation of Serum Levels of Prolactin
Through an Opioid Receptor Mechanism in Humans: Gender Differences and Implications for Modulation
of Dopaminergic Tone in the Treatment of Addictions. J Pharmacol Exp Ther 1999; 288: 260-9.
Kuh91 Kuhar MJ, Ritz MC & Boja JW. The dopamine hypothetis of the reinforcing properties of cocaine. Trends
Neurosci 1991; 14: 299-302.
Kus99 Kushner MG, Sher KJ,& Erickson DJ. Prospective analysis of the relation between DSM- III anxiety
disorders and alcohol use disorders. Am J Psychiatry 1999; 156: 723-32.
Lad99 Ladewig D. Die Bedeutung de Substitution auf Schwangerschaftsverlauf und Entzugssymptome
Neugeborener. Sucht 1999; 45(5): S 315-7.
Lah00 Laheij RJF, Krabbe PFM, de Jong CAJ. Rapid heroin detoxification under general anesthesia. JAMA
2000; 283(9): 1143.
Lan93 Landry DW, Zhao K, Yang GXQ, e.a. Antibody catalyzed degradation of cocaine. Science 1993; 259:
1899-1901.
Lan97 Landry DW. Immunotherapy for cocaine addiction. Sci Am 1997; 276 (2): 42-5.
Lan01 Lange RA, Hillis LD. Cardiovascular complications of cocaine use. N Engl J Med 2001; 345 (5): 351-8.
Las65 Lasagna L. Drug interaction in the field of analgesic drugs. Proc R Soc med 1965; 58: 978-83.
Las98 Las SJ. Increasing participation in substance abuse aftercare treatment. Am J Drug Alcohol Abuse 1998;
24: 31-6.
Las99 Lash SJ, Blosser SL. Increasing adherence to substance abuse aftercare group therapy. J Subst Abuse Treat
1999; 16(1): 55-60.
Lat96 Latowsky M. Improving Detoxification Outcomes from Methadone Maintenance Treatment: The
Interrelationship of Affective States and Protracted Withdrawal. J Psychoactive Drugs 1996; 28: 251-7.
Lea01 Leavitt SB. The Safety of Methadone, LAAM, Buprenorphine in the Treatment of Opioid Dependency.
Addiction Treatment Forum On-Line 2001 (http://www.atforum.com/siteroot/pages/current_pastissues/
methadone_heart.shtml).
Lec00 Leccese AP, Pennings EJM, Wolff FA de. Combined use of alcohol and other psychotropic drugs a review
of the literature. Toxicology Laboratory, LUMC, Leiden, 2000.
Lel98 Lelij B van der, Driessen FMHM. Psychosociale hulpverlening voor de doelgroep van het
heroineverstrekkingsexperiment. Utrecht: Bureau Driessen, Sociaal Wetenschappelijk Onderzoek, 1998.
Len00 Lenton SR, Hargreaves KM. Should we conduct a trial of distributing naloxone to heroin users for peer
administration to prevent fatal overdose? Med J Aust 2000; 173: 260-3.
Les97 Leshner AI. Addiction is a brain disease, and it matters. Science 1997; 278: 45-7.
Les97a Leshner AI. Drug abuse and addiction are medical problems. In: New Understanding of Drug Addiction,
Proceedings From a Symposium Cosponsored by the National Institute on Drug Abuse and Hospital
Practice. Hospital Practice, A Special report, p 22-26, april 1997. McGraw-Hill Healthcare Information
Group, Minneapolis, MN.
Les99 Leshner AI. Science is revolutionizing our view of addiction and what tot do about it. Editorial. Am J
Psychiatry 1999; 156: 1-3.
Les99a Leshner AI. Science-Based Views of Drug Addiction and Its Treatment. JAMA 1999; 282: 1314-6.
222 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Lev95 Levin JM, Mendelson JH, Holman BL, e.a. Improved regional cerebral blood flow in chronic cocaine
polydrug users treated with buprenorphine. J Nucl Med 1995; 36(7): 1211-5.
Lev98 Levin FR, Evans SM, Kleber HD; Prevalence of adult attention-deficit hyperactivity disorder among
cocaine abusers seeking treatment; Drug Alcohol Depend 1998; 52: 15-25
Lew99 Lewis D. The stigma associated with drug addiction is the core of the problem. Ann Intern Med 1999; 130:
541-4.
Lie95 Lieber CS. Medical disorders of alcoholism. Seminars in medicine of the Beth Israel Hospital, Boston.
N Engl J Med 1995; 333 (16): 1058-65.
Lim00 Lima AR, Lima MS, Soares BGO e.a. Carbamazepine for cocaine dependence (Cochrane Review). The
Cochrane Library, Issue 3, 2000. (www.update-software.com).
Lim02 Lima MS, Reisser AAP, Soares BGO, e.a. Antidepressants for cocaine dependence (Cochrane Review).
In: The Cochrane Library 2002, Issue 2 (www.update-software.com).
Lim02a Lima AR, Lima MS, Soares BGO, e.a. Carbamazepine for cocaine dependence (Cochrane Review). In The
Cochrane Library 2002, Issue 2 (www.update-software.com).
Lin98 Lindesmith Center. Ibogaine Seminar, March 1998. Drug Policy Seminar Series 1998, New York.
Lin99 Ling W. A review of US studies. Research and Clinical Forums 1999; 21(3): 37-49.
Lin01 Lintzeris N, Clark N, Muhleisen P e.a. Clinical guidelines: buprenorphine treatment of heroin dependence;
Australia, march 2001 (www/dhs.vic.gov.au/phb/buprenorphine/bupguidelines.pdf).
Lin02 Linssen L, Graaf I de, Wolf J.Gebruiksruimten in beeld.Trimbos-instituut en Landelijk Steunpunt
Druggebruikers in samenwerking met Ontwikkelcentrum Sociaal Verslavingsbeleid van Resultaten
Scoren. Utrecht: GGZ Nederland, 2002.
Lip94 Lipton D, Brewington V, Smith MO. Acupuncture for crack-cocaine detoxification: experimental
evaluation of efficacy. J Subst Abuse Treat 1994; 11: 205-15.
Lit96 Litten RZ. International update: new findings on promising medications. Alcohol Clin Exp Res 1996; 20:
216A-8A.
Lit99 Litten RZ, Allen JP. Medications for Alcohol, Illicit Drug, and Tobacco Dependence: an Update of
Research. J Subst Abuse Treat 1999; 16 (2): 105-12.
Loc98 Lockridge O, Xie WH, Altamirano CV, e.a. An improved cocaine hydrolase: the A328Y mutant of human
butyrylcholinesterase is fourfold more efficient. Peripheral Blockers as Treatments for Substance Abuse
and Dependence - Abstracts. Program Book, April 27, 1998.
Lub98 Lub R. Crack en Cocaïne: verschillen in samenstelling, effecten en gezondheidsrisico’s. Faculteit
Farmacie Universiteit Utrecht,1998.
Lug96 Lugt K van der. Zwangerschap & Drugs. Mainline september/oktober 1996: 8-9.
Maa97 Maas PJ van der, Kramer PGN. Volksgezondheid Toekomst Verkenning 1997; deel III: Gezondheid en
levensverwachting gewogen. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom, 1997.
Mad95 Maddux JF, Desmond DP, Kenneth N, e.a. Patient-regulated methadone dose and optional counseling in
methadone maintenance. Am J Addict 1995; 4 (1): 18-32.
Mag98 Magura S, Sung-Yeon K, Nwakeze e.a. Methadone Treatment: Temporal Patterns of Heroin and Cocaine
Use among Methadone Patients. Subst Use Misuse 1998; 33 (12): 2441-67.
223 Literatuur

Mai96 Mainline. Mainline: coke special, maart/april 1996.
Mar95 Margolin A, Kosten TR, Avants SK. A multicenter trial of bupropion for cocaine dependence in
methadone-maintained patients. Drug Alcohol Depend 1995; 40: 125.
Mar97 Margolin A, Avants SK, Rounsaville B, e.a. Motivational factors in cocaine pharmacotherapy trials with
methadone-maintained patients: problems and paradoxes. J Psychoactive Drugs 1997; 29(2): 205-12.
Mar98 Margolin A, Avants SK, DePhillipis D, e.a. A preliminary investigation of lamotrigine for cocaine abuse
in HIV-seropositive patients. Am J Drug Alcohol Abuse 1998; 24(1): 85-101.
Mar01 Martin SD, Martin E, Rai S e.a. Brain Blood Flow Changes in Depressed Patients Treated With
Interpersonal Psychotherapy or Venlafaxine Hydrochloride. Arch Gen Psychiatry 2001; 58: 641-8.
Mar02 Margolin A, Kleber HD, Avants SK, e.a. Acupuncture for the Treatment of Cocaine Addiction.
A randomized controlled trial. JAMA 2002; 287 (1): 55-63.
Mas98 Mason BJ, Kocsis JH, Melia D e.a. Psychiatric Comorbidity in Methadone Maintained Patients. J Addict
Dis 1998; 17(3): 75-89.
Mas98a Mash DC, Kovera CA, Buck BE, e.a. Medication Development of Ibogaine as a Pharmacotherapy for
Drug Dependence. Ann N Y Acad Sci 1998; 844: 274-92.
Mat95 Mattick RP, Darke S. Drug replacement treatments: is amphetamine substitution a horse of a different
colour? Drug Alcohol Rev 1995; 14: 389-94.
Mat96 Mattick RP,Hall W. Are detoxification programmes effective? Lancet 1996; 347: 97-100.
Mat98 Mattick RP, Bell J, Daws LC, e.a. Review of the evidence on the effectiveness of antagonists in managing
opioid dependence. National Drug and Alcohol Researuch Centre (NDARC). University of New South
Wales, Australia 1998; monograph no.34.
Mat98a Mattes CE, Belendiuk GW, Lynch TJ, e.a. Butyrylcholinesterase: An enzyme antidote for cocaine
intoxication. Addict Biol 1998; 3: 171-88.
Mat01 Mathias R. Alcohol-Treatment Medication May help Reduce Cocaine Abuse among Heroin Treatment
Patients. NIDA Notes 2001; 16: 1-3.
Mau98 Maude-Griffin PM, Hohenstein JIM, Humfleet GL e.a. Superior efficacy of cognitive-behavioral therapy
for crack cocaine abusers. J Consult Clin Psychol 1998; 66: 832-7.
McC98 McCance-Katz EF, Kosten TR. (Eds). New treatments for chemical addiction. Rev Psychiatry, vol 17.
Washington D.C.: American Psychiatric Press, 1998.
McC98a McCann UD, Wong DF, Yokoi F e.a. Reduced striatal dopamine transporter density in abstinent
methamphetamine and methcathinone users: evidence from PET studies with [11C]WIN-35,428.
J Neurosci 1998; 18(20): 8417-22.
McC01 McCann UD, Ricaurte GA, Hopkins J, e.a. ‘Ecstasy’ and serotonin neurotoxicity. New findings raise more
questions. Arch Gen Psychiatry 2001; 58: 907-8.
McK97 McKay JR, Alterman Al, Cacciola JS e.a. Group counseling versus individualized relapse prevention
aftercare following intensive outpatient treatment for cocaine dependence. J Consult Clin Psychol 1997;
65: 778-788.
McL83 McLellan AR, Luborsky L, Woody GE e.a. Predicting response to alcohol and drug abuse treatments: role
of psychiatric severity. Arch Gen Psychiatry 1983; 40: 620-5.
224 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

McL93 McLellan AT, Arndt IO, Metzger DS, e.a. The effects of psychosocial services in substance abuse
treatment. JAMA 1993; 269: 1953-9.
McL93a McLellan AT, Grossman DS, Blaine JD, e.a. Acupuncture treatment for drug abuse: a technical review.
J Subst Abuse Treat 1993; 10: 569-76.
McL97 McLellan AT, Hagan TA, Meyers K, e.a. ‘Intensive’ outpatient substance abuse treatment: comparisons
with ‘Traditional’ outpatient treatment. J Addict Dis 1997; 16(2): 57-84.
McL00 McLellan AT, Lewis DC, O’Brien CP, e.a. Drug dependence, a chronic medical illness; JAMA 2000; 284
(13): 1689-95
McN00 McNicholas L, Howell EF. Buprenorphine clinical practice guidelines: Field Review Draft November 17,
2000 (mcnichols@research.tru.upenn.edu).
Mee96 Meerten R van, Bie E de. Gecracked door de coke: cocaïne, effecten, problemen en behandelwijze.
Groningen: Intraval, 1996.
Mel85a Mello NK, Lokas SE, Mendelson JH. Buprenorphine effects on cigarette smoking. Psychopharmacology
1985; 86: 417-25.
Mel93 Mello NK, Mendelsohn JH, Lukas SE, e.a. Buprenorphine treatment of opiate and cocaine abuse: clinical
and preclinical studies. Harvard Rev Psychiatry 1993; 1: 168-83.
Mel94 Meldrum B, Leach M. The mechanisms of action of lamotrigine. Reviews of Contemporary
Pharmacotherapy 1994; 5: 107-114.
Men95 Mendelson J, Jones RT, Upton R, e.a. Methamphetamine and ethanol interactions in humans. Clin
Pharmacol Ther 1995; 57(5): 559-68.
Men99 Mensink C, Spruit IP. Jaarboek verslaving 1998: over gebruik en zorg. Utrecht, Trimbos-instituut.
Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum, 1999.
Men99a Mendelson J, Jones RT, Welm S, e.a. Buprenorphine and naloxone combinations: the effects of three dose
ratios in morphine-stabilized, opiate-dependent volunteers. Psychopharmacol 1999; 141: 37-46.
Mer99 Merrill J, Alterman A, Cacciola J, e.a. Prior Treatment History and Its Impact on Criminal Recidivism. J
Subst Abuse Treat 1999; 17: 313-9.
Met98 Metrebian N, Shanahan W, Wells B, e.a. Feasibility of prescribing injectable heroin and methadone to
opiate-dependent drug users: associated health gains and harm reductions. Med J Aust 1998; 168:
596-600.
Mey96 Meyer RE. The disease called addiction: emerging evidence in a 200-year debate. Lancet 1996;
347(8993): 162-6.
Mil91 Miller WR, Rollnick S (Eds). Motivational interviewing: preparing people for change. New York:
Guilford Press, 1991.
Mio97 Miotto K, McCann MJ, Rawson RA e.a. Overdose, suicide attempts and death among a cohort of
naltrexone -treated opioid addicts. Drug Alcohol Depend 1997; 45: 131-4.
Mod97 Modesto-Lowe V, Burleson JA, Hersh D, e.a. Effects of naltrexone on cue-elicited craving for alcohol and
cocaine. Drug Alcohol Depend 1997; 49: 9-16.
Mol94 Moliterno DJ, Willard JE, Lange RA e.a. Coronary-artery vasoconstriction induced by cocaine, cigarette
smoking, or both. N Engl J Med 1994; 330: 454-9.
225 Literatuur

Mon95 Montoya ID, Levin FR, Fudala PH e.a. Double-blind comparison of carbamazepine and placebo for
treatment of cocaine dependence. Drug Alcohol Depend 1995; 38: 213-9.
Mor98 Morgan D, Picker MJ. The mu opioid irreversible antagonist beta-funaltrexamine differentiates the
discriminative stimulus effects of opioids with high and low efficacy at the mu opioid receptor.
Psychopharmacology 1998; 140: 20-8.
Mor98a Morris K. Seeking ways to crack cocaine addiction. Lancet 1998; 352: 1290.
Muc98 Mucchielli A. Paper presented at the European Harm Reduction Conference 3, 4 & 5 June, Utrecht, The
Netherlands, 1998.
Mul99 Mulvaney FD, Alterman AI, Boardman CR, e.a.. Cocaine Abstinence Symptomatology and Treatment
Attrition. J Subst Abuse Treat 1999; 16: 129-35.
Mut02 Mutschler NH, Stephen Bj, Teoh SK e.a. An inpatient study of the effects of buprenorphine on cigarette
smoking in men concurrently dependent on cocaine and opioids. Nicotine Tob Res 2002; 4 (2): 223-8.
Nac93 Nace EP, Davis CW. Treatment outcome in substance abusing patients with a personality disorder. Am J
Addict 1993; 2: 26-33.
NaV01 Nationaal Verslavingsdebat. Jaarbeurs Utrecht, 27 Maart 2001 (www.verslavingsdebat@med.uu.nl).
Nav90 Navaratnam V, Foong K. Adjunctive drug use among opiate addicts. Curr Med Res Opin 1990;11 (10):
611-9.
NDM99 Nationale Drugmonitor. Jaarbericht 1999. Utrecht, Bureau NDM, oktober 1999.
NDM01 Nationale Drugmonitor. Jaarbericht 2000. Utrecht, Bureau NDM, januari 2001.
NDM01a Nationale Drugmonitor. Jaarbericht 2001. Utrecht, Bureau NDM, september 2001.
Nee94 Neeteson K. Verslaving aan harddrugs: kernpunten van de Nederlandse laagdrempelige hulpverlening.
Kampen: Kok, 1994.
Nes97 Nestler EJ, Aghajanjan GK. Molecular and cellular basis of addiction. Science 1997; 278: 58-63.
NHS01 NHS Centre for reviews and dissemination. Acupuncture. Eff Health Care 2001; 7(2): 1-12.
NIAD95 Nederlands Instituut voor Alcohol en Drugs (NIAD). Overlast door drugsgebruik; een literatuurstudie.
Utrecht 1995.
NIDA99 National Institute on Drug Abuse (NIDA). Cocaine Abuse and Addiction. U.S Department of Health and
Human Services, National Institute of Health 1999; No. 99-4342.
NIDA01 National Institute on Drug Abuse 2001. Infofax Marijuana; nr:13551 (www.drugabuse.gov).
NIDA01a National Institute on Drug Abuse 2001. Cocaine Abuse and Addiction, Research Report
(www.drugabuse.gov).
NIDA01b National Institute on Drug Abuse 2001. Infofax Methylphenidate (Ritalin), nr 13555
(www.drugabuse.gov).
NIDA01c National Institute on Drug Abuse 2001. Infofax Crack and Cocaine, nr13546 (www.drugabuse.gov).
NIH97 National Institutes of Health. Consensus Development Conference Statement Acupuncture, November 3-5,
1997.
Nir92 Nirenberg TD, Cellucci T, Liepman MR, e.a. Cannabis versus other illicit drug use among methadone
maintenance patients. Psychol Addict Behav 1996; 10: 222-7.
226 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Noo95 Noorlander EA. Psychiatrische consequenties van verslaving. Ned Tijdschrift Geneeskd 1995; 139:
2623-6.
NSc01 NewScientist. Can’t quit, won’t quit: what many addicts need is a safe supply of drugs. Editorial. New Sci
2001; 172(2316): 3.
Nun91 Nunes EV, Quitkin FM, Brady R e.a. Imipramine Treatment of Methadone Maintenance Patients With
Affective Disorder and Illicit drug use. Am J Psychiatry 1991; 148 (5): 667-9.
Nun95 Nunes EV, McGrath PJ, Quitkin FM e.a. Imipramine of cocaine abuse: possible boundaries of efficacy.
Drug Alcohol Depend 1995; 39: 185-95.
Nun98 Nunes EV, Quitkin FM, Donovan SJ e.a Imipramine treatment of opiate-dependent patients with
depressive disorders: A placebo-controlled trial. Arch Gen Psychiatry 1998; 55: 153-60.
Nur88 Nurco DN, Kinlock TW, Hanlon TE e.a. Nonnarcotic drug use over an addiction career—a study of heroin
addicts in Baltimore and New York City. Compr Psychiatry 1988; 29 (5): 450-9.
Nut96 Nutt DJ. Addiction: brain mechanisms and their treatment inplications. Lancet 1996; 347(8993): 31-6.
O’Br77 O’Brien CP. Conditioned narcotic withdrawal in humans. Science 1977; 195: 1000-2.
O’Br95 O’Brien CP. Drug addiction and drug abuse. In: Goodman & Gilman’s The Pharmacological basis of
therapeutics. Volume 1, ninth edition, 1995: 557-77.
O’Br96 O’Brien CP, McLellan T; Myths about the treatment of addiction. Lancet 1996; 347: 237-40.
O’Br96a O’Brien CP, Recent developments in the pharmacotherapy of substance abuse. J Consult Clin Psychol
1996; 4: 677-86
O’Br97 O’Brien CP. A Physician’s Approach to Treating Addiction. In: New Understanding of Drug Addiction,
Proceedings From a Symposium Cosponsored by the National Institute on Drug Abuse and Hospital
Practice. Hospital Practice, A Special report, p.29-33, april 1997. McGraw-Hill Healthcare Information
Group, Minneapolis, MN.
O’Br97a O’Brien CP. A range of research based pharmacotherapies for addiction. Science 1997; 278: 66-70.
O’Co95 O’Connor PG, Waugh ME, Carroll KM, e.a. Primary care-based ambulatory opioid detoxification: the
results of a clinical trial. J Gen Intern Med 1995; 10(5): 255-60.
O’Co96 O’Connor PG, Oliveto AH, Shi JM, e.a. A Pilot Study of Primary-Care-Based Buprenorphine
Maintenance for Heroin Dependence. Am J Drug Alcohol Abuse 1996; 22: 523-31.
O’Co97 O’Connor PG, Carroll KM, Shi JM, e.a. Three methods of opioid detoxification in a primary care setting.
Ann Intern Med 1997; 127: 526-30.
O’Co98 O’Connor PG, Oliveto AH, Shi JM, e.a. A Randomized Trial of Buprenorphine Maintenance for Heroin
Dependence in a Primary Care Clinic for Substance Users versus a Methadone Clinic. Am J Med 1998;
105: 100-5.
O’Co00 O’Connor PG. Treating Opioid Dependence - New Data and New Opportunities. N Engl J Med 2000; 343:
1332-4.
O’Co00a O’Connor P, Fiellin DA; Pharmacologic treatment of heroin-dependent patients; Ann Intern Med 2000;
133: 40-54.
O’Co00b O’Connell JJ. Clonidine: Use, risks and abuse. Paper presented at the American Methadone Treatment
Association Conference, San Fransisco April 9-12, 2000.
227 Literatuur

ODCCP01 United Nations Office for Drug Control and Crime Prevention (ODCCP). World Drug Report 2000
(www.undcp.org).
Ohu97 Ohuoha DC, Maxwell JA, Thomson LE, e.a. Effect of Dopamine Receptor Antagonists on Cocaine
Subjective Effects: A Naturalistic Case Study. J Subst Abuse Treat 1997; 14: 249-58.
Okr01 Okruhlica L, Klempova D, Timulakova K e.a. Reduction of Tobacco Smoking among Heroin Users after
Stabilization on Methadone Maintenance Treatment. Paper presented at the American Methadone
Treatment Association Conference. St Louis, USA, October 2001.
Oli01 Oliver P, Keen J, Rowse G, e.a. Deaths from drugs of abuse in Sheffield, 1998: the role of prescribed
medication. Br J Gen Pract 2001: 394-6.
Oli95 Oliveto A, Kosten TR, Schottenfeld R, e.a. Desipramine, amantadine, or fluoxetine in
buprenorphine-maintained cocaine users. J Subst Abuse Treat 1995; 12(6): 423-8.
Ols01 Olsen Y. Smoking in Methadone Maintenance Treatment: a Missed Opportunity. Poster presented at the
American Methadone Treatment Association (AMTA) coneference, St Louis, October 2001.
Oss84 Ossip DJ, van Landingham WP. Increasing attendence at alcohol aftercare using calendar prompts and
home based contracting. Addict Behav 1984; 9: 85-9.
Oud01 Oude Voshaar RC, Gorgels WJM, Mol AJJ, e.a. Behandelmethoden om langdurig benzodiazepinegebruik
te staken. Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145(28): 1347-50.
Ouw97 Ouwehand-AW, Cruts-G, Boonzajer Flaes-S. LADIS gegevens selectiecriteria CCBH. Houten, IVV 1997;
1-12.
Ouw99 Ouwehand AW, Alem VCM van, Vetten LJ de e.a. Kerncijfers Landelijk Alcohol en Drugs Informatie
Systeem (LADIS) 1998. Houten, Stichting Informatievoorziening Verslavingszorg IVV 1999.
Ouw00 Ouwehand AW, Alem VCM van, Vetten LJ de, e.a. Kerncijfers Verslavingszorg 1999. Houten, IVV 2000;
1-29.
Per98 Perneger TV, Giner F, del Rio M e.a. Randomized trial of heroin maintenance programme for addicts who
fail in conventional drug treatments. Br Med J 1998; 317: 13-8.
Pet00 Petrakis IL, Carroll KM, Nick C e.a. Disulfiram treatment for cocaine dependence in
methadone-maintained opioid addicts. Addiction 2000; 95 (2): 219-28.
Phi86 Phillips G, Gossop M, Bradley M. The influence of psychological factors on the opiate withdrawal
syndrome. Br J Psychiatry 1986; 149: 235-8.
Pil99 Pilla M, Perachon S, Sautel F, e.a. Selective inhibition of cocaineseeking behaviour by a partial dopamine
D 3
receptor agonist. Nature 1999; 400: 371-5.
Pio00 Piomelli D, Giuffrida A, Calignano e.a. The endocannabinoid system as a target for therapeutic drugs.
Trends Pharmacol. Sci 2000; 21: 218-224.
Pio01 Piomelli D. Cannabinoid activity curtails cocaine craving. Nat Med 2001; 7 (10): 1099-100.
Pir95 Pirwitz MJ, Willard JE, Landau C, e.a. Influence of cocaine, ethanol, or their combination on epicardial
coronary arterial dimensions in humans. Arch Intern Med 1995; 155: 1186-91.
Poe01 Poel A van der, Barendregt C. Drug Consumption Rooms in Rotterdam. A description and evaluation of
four drug consumption rooms. Rotterdam, Instituut voor Onderzoek naar Leefwijzen & Verslaving, januari
2001.
228 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Pom98 Pomerleau OF. Endogenous opioids and smoking: a review of progress and problems. Psychoneuroendoc
trinology 1998; 23(2): 115-30.
Pop95 Pop-Purceleuna M. Drug dependence in pregnancy- an audit of the multidisciplinary approach in
Rotterdam 1983-1992. Proefschrift Erasmus Universiteit, Rotterdam 1995.
Pre93 Preston KL, Sullivan JT, Berger P, e.a. Effects of cocaine alone and in combination with mazindol in
human cocaine abusers. J Pharmacol Exp Ther 1993; 267(1): 296-307.
Pre96 Preston KL, Sullivan JT, Strain EC. Enhancement of cocaine’s abuse liability in methadone maintenance
patients. Psychopharmacology 1996; 123: 15-25.
Pre99 Preston KL, Silverman K, Umbricht A, e.a. Improvement of naltrexone treatment compliance with
contingency management. Drug Alcohol Depend 1999; 54: 127-35.
Pro92 Prochaska JO & DiClemente CC, Norcross JC. In search of how people change. Am Psychol 1992; 47:
1102-14.
Pul98 Pulvirenti L, Balducci C, Piercy M, e.a. Characterization of the effects of the partial dopamine agonist
terguride on cocaine self-administration in the rat. J Pharmacol Exp Ther 1998; 286(3): 1231-8.
Qui97 Quinn DI, Wodak A, Day RO. Pharmacokinetic and Pharmacodynamic Principles of IIIicit Drug Use and
Treatment of IIIicit Drug Users. Clin Pharmacokinet 1997; 33 (5): 344-400.
Ree87 Ree JM van, Ramsey N. The dopamine hypothesis of opiate reward challenged. Eur J Pharmacol
1987;134: 239-43.
Ree99 Ree JM van, Gerrits MAFM, Vanderschuren LJMJ. Opioids, Reward and Addiction: An Encounter of
Biology, Psychology, and Medicine. Pharmacol Rev 1999; 51: 341-96.
Reh01 Rehm J, Geschwend P, Steffen T e.a. Feasibility, safety and efficacy of injectable heroin prescription for
refractory opioid addicts: a follow-up study. Lancet 2001; 358 : 1417-20.
Rei99 Reid MS, Mickalian JD, Delucchi KL, e.a. A nicotine antagonist, mecamylamine, reduces cue-induced
cocaine craving in cocaine-dependant subjects. Neuropsychopharmacology 1999; 20(3): 297-307.
Ren01 Reneman L. Investigating the potential neurotoxicity of Ecstacy. An imaging approach. Proefschrift,
Universiteit van Amsterdam. Amsterdam: Thela Thesis, 2001.
Ren01a Reneman L, Booij J, de Bruin K, e.a. Effects of dose, sex, and long-term abstention from use on toxic
effects of MDMA (excstasy) on brain serotonin neurons. Lancet 2001; 358: 1864-9.
Ren01b Reneman L, Lavalaye J, Schmand B, e.a. Cortical serotonin transporter density and verbal memory in
individuals who stopped using 3,4-Methylenedioxymethamphetamine (MDMA of ‘Ecstasy’). Arch Gen
Psychiatry 2001; 58: 901-6.
Rey98 Reynaud M, Petit G, Potard D e.a. Six deaths linked to concomitant use of buprenorphine and
benzodiazepines. Addiction 1998; 93 (9): 1385-92.
Rho99 Rhoen M. Wij vragen wat iemand leuk vindt aan drinken. Intermediair, Werk&Bedrijf 1999; 13: 139.
Ric00 Richter KP, Ashluwalia JS. A Case for Adressing Cigarette Use in Methadone and other Opioid Treatment
Programs. J Addict Dis 2000; 19 (4): 35-52.
Ric00a Richter KP, Bammer G. A hierarchy of strategies heroin-using mothers employ to reduce harm to their
children. J Subst Abuse Treat 2000; 19: 403-13.
229 Literatuur

Ric01 Richter KP, Gibson CA, Ahluwalia JS, Schmelzle KH. Tobacco use and quit attempts among methadone
maintenance clients. Am J Public Health 2001; 91 (2): 296-9.
Rie90 Riet G ter , Kleijnen J, Knipschild P. A meta-analysis of studies into the effect of acupuncture on
addiction. Br J Gen Pract 1990; 40: 379-82.
Rob93 Robinson TE, Berridge KC. The neural basis of drug craving: an incentive-sensitization theory of
addiction. Brain Res Brain Res Rev 1993; 18: 247-91.
Rob95 Robins LN. The natural history of substance use as a guide to setting drug policy. Am J Public Health
1995; 85: 12-3.
Rob98 Robinson TE, Berridge KC. The psychology and neurobiology of addiction: an incentive sensitization
view. Br Research Reviews 1998.
Rob98a Robles E, Silverman K, Strain EC, e.a. Voucher-based reinforcement of opiate abstinence during
methadone detoxification. CPDD 1998; Annual Meeting, Scottsdale AZ; 121.
Rob98b Robinson TE, Browman KE, Crombag H, e.a. Modulation of the induction or expression of
psychostimulant sensitization by the circumstances surrounding drug administration. Neurosci Biobehav
Rev 1998; 22: 347-54.
Rob99 Robbins TW, Everitt BJ; Drug addiction: bad habits add up; Nature 1999; 398: 567-70.
Rob00 Robinson TE, Berridge KC; Animal models in craving research; The psychology an neurobiology of
addiction: an incentive-sensitization view; Addiction 2000; 95 (Suppl.2): S91-S117.
Roc98 Rocha BA, Fumagalli F, Gainetdinov e.a. Cocaine self-administration in dopamine-transporter knockout
mice. Nat Neurosci 1998; 1 (2): 132-7.
Rog99 Rogers RD, Everitt BJ, Baldachinno A, e.a. Dissociable Deficits in the Decision-Making Cognition of
Chronic Amphetamine Abusers, Opiate Abusers, Patients with Focal Damage to Prefrontal Cortex, and
Tryptophan-Depleted Normal Volunteers: Evidence for Monoaminergic Mechanisms.
Neuropsychopharmacology 1999; 20: 322-39.
Rom99 Romach MK, Glue P, Kampman K, e.a. Attenuation of the euphoric effects of cocaine by the dopamine
D 1
/D 5
antagonist ecopipam (SCH 39166). Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 1101-6.
Roo96 Room R. WHO cross-cultural applicability research on diagnosis and assessment of substance use
disorders: an overview of methods and selected results. Addiction 1996; 11: 199-200.
Roo97 Roozen HG, Deden AL, Kerkhof AJFM, e.a. Ontgifting bij opiaatverslaving en het voorkomen van
terugval: toepassing van naltrexon en cognitieve gedragstherapie. Ned Tijdschr Geneskd 1997; 141(49):
2377-80.
Roo00 Roozen HG, Kerkhof AJFM , van den Brink W. Ervaringen met een terugvalpreventieprogramma (CRA)
gecombineerd met naltrexon bij opiaatafhankelijken: effect op verslavingsgedrag en predictieve waarden
van psychiatrische comorbiditeit. Tijdschrift voor Psychiatrie 2000; 5: 307-17.
Roo01 Roozen HG, Geerlings PJ, Kerkhof AJFM. Een integratieve behandeling van verslaving: de Community
Reinforcement Approach. In: Trijsburg RW, Colijn S, Collumbien E en Lietaer G (red), Handboek
Integratieve Psychotherapie. Inventarisatie en Perspectief 2001; VI 9.1: 1-26. Leusden: De Tijdstroom.,
2001.
230 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Roo01a Rooij MFAM van, Vleugels CMM, Kortmann FAM e.a. Gedwongen opname in de verslavingszorg:
Onderzoek naar de toepassing van de Wet BOPZ. Tijdschrift voor Psychiatrie 2001; 43(4): 265-70.
Roq98 Roques B. Problemes posés par la dangerosité des “drogues”. Secrétaire d’Etat à la Santé, Paris, Mai 1998.
Ros97 Ross J, Darke S, Hall W. Research report: Transitions between routes of benzodiazepine administration
among heroin users in Sydney. Addiction 1997; 92(6): 697-705.
Ros98 Rosen MI, Rowland Pearsall H, Kosten TR. The effect of lamotrigine on naloxone-precipitated opiate
withdrawal. Drug Alcohol Depend 1998; 52: 173-6.
Ros99 Rosenblum A, Magura S, Palij M e.a. Enhanced treatment outcomes for cocaine-using methadone patients.
Drug Alcohol Depend 1999; 54: 207-18.
Rot99 Rothfleisch J, Elk R, Rhoades H e.a. Use of Monetary Reinforcers by Cocaine-Dependent Outpatients.
J Subst Abuse Treat 1999; 17 (3): 229-36.
Rot00 Rothman RB, Gorelick DA, Heishman SJ e.a. An open-label study of a functional opioid kappa antagonist
in the treatment of opioid dependence. J Subst Abuse Treat 2000; 18: 277-81.
Rou98 Rounsaville BJ, Kranzler HR, Ball S e.a. Personality Disorders in Substance Abusers: Relation to
substance use. J Nerv Ment Dis 1998; 186(2): 87-95.
Row94 Rowan-Szal G, Joe GW, Chatman LR e.a. A Simple Reinforcement System for Methadone Clients in a
Community-Based Treatment Program. J Subst Abuse Treat 1994; 11 (3): 217-23.
Row00 Rowan-Szal GA, Chatman LR, Simpson DD. Importance of Indentifying Cocaine and Alcohol Dependent
Methadone Clients. Am J Addict 2000; 9: 38-50.
Rus98 Rustin TA. Incorporating Nicotine Dependence into Addiction Treatment. J Addict Dis 1998; 17 (1)
83-108.
RvZ99 Raad voor de Volksgezondheid en Zorg/ Raad voor de Maatschappelijke Ontwikkeling. Dossier verslaving
en verslavingszorg. Zoetermeer/ Den Haag, 1999.
Sac97 Sackett KL. Richardson WS, Rosenberg W, e.a. Evidence-based medicine: How to practice and teach
EBM. New York: Churchill Livingstone, 1997.
SAM99 Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Centre for Substance Abuse Treatment.
Treatment for Stimulant Use Disorders. Treatment Improvement Protocol (TIP) Series 33. DHHS
Publication 1999, 99-3296.
SAM99a Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Center for Substance Abuse Treatment.
Enhancing Motivation for Change In Substance Abuse Treatment. Treatment Improvement Protocol (TIP)
Series 35, DHHS Publication 1999; 99-3354.
SAM00 Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Drug Abuse warning Network Annual
Medical Examiner Data 1999. Washington D.C.: Government Printing Office 2000.
Sat91 Satel SL, Price LH, Palumbo JM e.a. Clinical phenomenology and neurobiology of cocaine abstinence:
a prospective inpatient study. Am J Psychiatry 1991; 148 (12): 1712-6.
Sat94 Satel SL, Kosten TR, Schuckit MA e.a. Should protracted withdrawal from drugs be included in
DSM-IV?. Am J Psychiatry 1994; 151 (5): 785-6.
231 Literatuur

Sau01 Saunders JB, Jones R, Lawford BR e.a. Comparison of rapid opiate detoxification and naltrexone therapy
with methadone maintenance in the treatment of opiate dependence: A randomised controlled trial. Paper
presented at The Stapleford Trust & The Stapleford Centre 6th International Conference, Royal Society of
Medicine, London, April 11&12, 2001.
Sch83 Schoenmaker J, Swart-Sprenger AM, Vries D de. Samenwerking ten behoeve van hulpverlening aan
heroïne-verslaafde jongeren in de eerste lijn. In: Hulpverlenen in samenwerking. Cate RS ten, Dijk JPA
van, Togt-De Ruyt MAM van der (Red). Alphen a/d Rijn, Samsom 1983.
Sch93 Schottenfeld RS, Pakes J, Ziedonis D, Kosten TR. Buprenorphine: dose-related effects on cocaine and
opioid use in cocaine-abusing opioid-dependent humans. Biol Psychiatry 1993; 34: 66-74.
Sch93a Schrank KS. Cocaine-related emergency department presentations. In: Sorer, H, ed. Acute Cocaine
Intoxication: Current Methods of Treatment 1993; 123: 110-28.
Sch94 Schmitz JM, Grabowski J, Rhoades H. The effects of high and low doses of methadone on cigarette
smoking. Drug Alcohol Depend 1994; 34: 237-42.
Sch95 Schubiner H, Tzelepis A, Isaacson JH. The dual diagnosis of attention-deficit hyperactivity disorder and
substance abuse: case reports and literature review. J Clin Psychiatry 1995; 56: 146-50.
Sch97 Schmidt LG, Dufeu P, Heinz A, e.a. Serotonergic dysfunction in addiction: Effects of alcohol, cigarette
smoking and heroin on platelet 5-HT content. Psychiatr Res 1997; 72: 177-85.
Sch97a Schoenmaker C, Zessen G van. Psychische stoornissen bij gedetineerden. Een verkennend onderzoek in
Penitentair Complex Scheveningen. Utrecht: Trimbos-Instituut, 1997; (Trimbos- reeks 97-13).
Sch97b Schottenfeld RS, Pakes JR, Oliveto A, e.a. Buprenorphine vs Methadone Maintenance Treatment for
Concurrent Opioid Dependence and Cocaine Abuse. Arch Gen Psychiatry 1997; 54: 713-20.
Sch99 Schoffelmeer ANM, Geïnterviewd door: Busato V. In: ‘We kunnen verslaving straks genezen’.
Intermediair 1999, 3 juni, 35e jaargang, nummer 2.
Sch00 Schoffelmeer T. Overgevoeligheid en verslaving. Neuropraxis 2000; 4(6): 184-8.
Sch00a Schippers GM. De dynamiek in verslaving (Universiteit van Amsterdam: rede). Amsterdam, Vossiuspers
AUP, 2000.
Sch01 Schwetz BA. Labeling changes for Orlaam; JAMA 2001; 285: 2705.
Sch01a Schmitz JM, Stotts AL, Rhoades HM, e.a. Naltrexone and relapse prevention treatment for
cocaine-dependent patients. Addict Behav 2001; 26: 167-80.
Sch01b Schottenfeld R, geciteerd door Mathias R. in: Alcohol-Treatment Medication May Help Reduce Cocaine
Abuse Among Heroin Treatment Patients. NIDA Notes 2001; 16: 1-3.
Sch02 Schoffelmeer ANM, de Vries TJ, Wardeh G, e.a. Psychostimulant-induced behavorial sensitization
depends on nicotinic receptor activation. J Neurosci 2002; 22(8): 3269-76.
Scho94 Schorling JB, Gutgesell M, Klas P e.a. Tobacco, alcohol and other drug use among college students.
J Subst Abuse 1994; 6: 105.
Sea01 Seal KH, Kral AH, Gee L e.a. Predictors and Prevention of Nonfatal Overdose Among Street-Recruited
Injection Heroin Users in the San Fransisco Bay Area, 1998-1999. Am J Public Health 2001; 91 (11):
1842-6.
232 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Sek01 Sekine Y, Iyo M, Ouchi Y, e.a. Methamphetamine-related psychiatric symptoms and reduced brain
dopamine transporters studied with PET. Am J Psychiatry 2001; 158: 1206-14.
Sel95 Self DW. Cocaine abuse takes a shot. Nature 1995; 378: 666-7.
Sel97 Self DW. Neurobiological Adaptations to Drug Use. In: New Understanding of Drug Addiction,
Proceedings From a Symposium Cosponsored by the National Institute on Drug Abuse and Hospital
Practice. Hospital Practice, A Special report, p.5-9, april 1997. McGraw-Hill Healthcare Information
Group, Minneapolis, MN.
Sel97a Sell L, Farrell M, Robson P. Prescription of diamorphine, dipipanone and cocaine in England and Wales.
Drug Alcohol Rev 1997; 16: 221-6.
Ser97 Sershen H, Hashim A, Lajtha A. Ibogaine and Cocaine Abuse: Pharmacological Interactions at Dopamine
and Serotonin Receptors. Brain Res Bull 1997; 42: 161-8.
Sha95 Shaner A, Eckman TA, Roberts LJ, e.a. Disability income, cocaine use, and repeated hospitalization
among schizophrenic cocaine abusers. N Eng J Med 1995; 333 (12): 777-83.
She89 Sherer MA, Kumor KM, Jaffe JH. Effects of intravenous cocaine are partially attenuated by haloperidol.
Psychiatry Res 1989; 27 (2): 117-25.
She94 Sheppard SG. A preliminary investigation on ibogaine: Case Reports and Recommendations for Further
Study. J Subst Abuse Treat 1994; 11: 379-85.
She01 Shekelle P, Eccles MP, Grimshaw JM, e.a. When should clinical guidelines be updated? Br Med J 2001;
323: 155-7.
Shi01 Shinderman M. ROD/RAI developments. Persoonlijke mededeling, juli 2001.
Sho96 Shoptaw S, Jarvik ME, Ling W e.a. Contingency Management for tobacco smoking in
methadone-maintained opiate addicts. Addict Behav 1996; 21(3): 409-12.
Sho98 Shoaib M, Swanner LS, Beyer CE e.a. The GABA-B Agonist Baclofen Modifies Cocaine Selfadministration
in Rats. Behav Pharmacol 1998; 9: 195-206.
Sil96 Silverman K, Higgins ST, Brooner RK, e.a. Sustained cocaine abstinence in methadone maintenance
patients through voucher-based reinforcement therapy. Arch Gen Psychiatry 1996; 53(5): 409-15.
Sim97 Simon DL. Rapid opioid detoxification using opioid antagonists: history, theory and the state of the art.
J Addict Dis 1997; 16(1): 103-22.
Sim98 Simini B. Naloxone supplied to italian heroin addicts. Lancet 1998; 352: 967.
Sim99 Simpson DD, Joe GW, Fletcher BW, e.a. A National Evaluation of Treatment Outcomes for Cocaine
Dependence. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 507-14.
Sin99 Sinha R, Catapano D, Malley O. Stress-induced craving and stress response in cocaine dependent
individuals. Psychopharmacology 1999; 142 (4): 343-51.
Slu96 Slusher BS, Jackson PF. A shot in the arm for cocaine addiction. Could immunization against cocaine be a
viable prophylaxis for cocaine addiction? Nat Med 1996; 2 (1): 26-7.
Smi92 Smith M. The Lincoln Clinic Program: an alternative approach to detoxification and treatment. New York:
Lincoln Hospital Substance Abuse Division, 1992.
Soa02 Soares BGO, Lima MS, Reisser AAP, e.a. Dopamine agonists for cocaine dependence (Cochrane Review).
In: The Cochrane Library 2002, Issue 2 (www.update-software.com).
233 Literatuur

Sor98 Sora I, Wichems C, Takahashi N, e.a. Cocaine reward models: conditioned place preference can be
established in dopamine - and in serotonin-transporter knockout mice. Proc Natl Acad Sci U S A 1998; 95:
7699-704.
Sor01 Sora I, Hall FS, Andrews AM, e.a. Molecular mechanisms of cocaine reward: Combined dopamine and
serotonin transporter knockouts eliminate cocaine place preference. Proc Natl Acad Sci U S A 2001; 98:
5300-5.
Spe95 Spear SF, Skala SY. Posttreatment services for chemically dependent adolescent. NIDA Res Monogr
1995; 156: 341-64.
Spi98 Spiga R, Schmitz J, Day J. Effects of nicotine on methadone self-administration in humans. Drug Alcohol
Depend 1998; 50: 157-65.
Spo99 Sporer KA; Acute Heroin Overdose; Am Coll Phys 1999; 130(7): 584-90.
Sri02 Srisurapanont M, Jarusuraisin N, Kittirattanapaiboon P. Treament for amphetamine dependence and abuse
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library 2002, Issue 2. Oxford, Update Software
(www.update-software.com).
Sri02a Srisurapanont M, Jarusuraisin N, Kittirattanapaiboon P. Treatment for amphetamine withdrawal (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library 2002, Issue 2. Oxford, Update Software (www.update-software.com).
Sri02b Srisurapanont M, Jarusuraisin N, Kittirattanapaiboon P. Treatment for amphetamine psychosis (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library 2002, Isuue 2. Oxford, Update Software (www.update-software.com).
Sta93 Stark MJ, Campbell B. Drug use and cigarette smoking in applicants for drug abuse treatment. Subst
Abuse 1993; 3: 175-81.
Sta95 Standaert DG, Young AB. Treatment of central nervous system degenerative disorders. Hoofdstuk 22 uit:
Goodman & Gilman’s The Pharmacological basis of therapeutics, ninth edition, 1995. McGraw-Hill,
Health Professions Division.
Sta01 Stapleford Trust and The Stapleford Centre 6th International Conference. A two-day conference on
advances in antagonist-assisted abstinence, rapid opiate detoxification and naltrexone treatment. London,
April 2001.
Ste92 Stewart J. Neurobiology of conditioning to drugs of abuse. Ann N Y Acad Sci 1992; 654: 335-46.
Ste99 Steiner JF. Talking about treatment: the language of populations and the language of individuals. Ann
Intern Med 1999; 130: 618-22.
Ste99a Steffen Th, Kaufmann B, Blättler R e.a. Die heroingestützte Behandlung von Opiatabhängigen - bisherige
und aktuelle Forschungsschwerpunkte. Gesundheitswesen 1999; 61: 407-12
Ste00 Steffen Th, Berthel T, Zimmer A e.a. Die Entwicklung der psychischen Gesundheit in der
heroingestützten Behandlung - Ergebnisse aus der Schweizerischen Studie PROVE. Suchttherapie 2000;
1: 27-33.
Ste01 Stein MD, Friedmann PD. Generalist Physicans and Addiction Care: from Turfing to Sharing the Turf.
JAMA 2001; 286 (14): 1764-5.
STG98 Stichting Toekomstscenario’s Gezondheidszorg ( STG) Verkenning drugsbeleid in Nederland: feiten,
opinies en scenarios., Schreuder RF, Broex VMF e.a., Zoetermeer, 1998.
234 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Sti92 Stine SM, Freeman MS, Burns B, e.a.. The effects of methadone dose on cocaine abuse in methadone
programs. Am J Addict 1992; 1: 294-303.
Sti94 Stine SM, Kosten TR. Reduction of opiate withdrawal-like symptoms by cocaine abuse during methadone
and buprenorphine maintenance. Am J Drug Alcohol Abuse 1994; 20(4): 445-58.
Sti97 Stitzer ML, Walsh SL. Psychostimulant abuse: the case for combined behavioral and pharmacological
treatments. Pharmacol Biochem Behav 1997; 57(3): 457-70.
Sti98 Stine SM. Opiate dependence and current treatments. In: New treatments for chemical addiction.
McCance-Katz EK, Kosten TR eds. Rev Psychiatry 1998; vol 17; 75-111.
Sti98a Stimmel B. Smoking and Illicit Drug use - a lesson yet to be learned. J Addict Dis 1998; 17: 1-5.
Sti00 Stimmel B, Kreek MJ. Neurobiology of Addictive Behaviors and its Relationship to Methadone
Maintenance. Mt Sinai J Med 2000; 67 (5&6): 375-80.
Sto91 Story J, Stark MJ. Treating Cigarette Smoking in Methadone Maintenance Clients. J Psychoactive Drugs
1991; 23(2): 203-15.
Sto99 Stocker S. Cocaine’s Pleasurable Effects may Involve Multiple Chemical Sites. NIDA Notes 1999; 14: 2.
Str93 Strang J, Farrell M. Drug regiments that break a country’s drug laws. Br Med J 1993; 307: 1010.
Str94 Strain EC, Stitzer ML, Liebson IA, e.a. Buprenorphine versus methadone in the treatment of
opioid-dependent cocaine users. Psychopharmacology 1994; 116(4): 401-6.
Str94a Strang J, Griffiths P, Abbey J, e.a. Survey of use of injected benzodiazepines among drug users in Britain.
Br Med J 1994; 408: 1082.
Str96 Struyvenberg A, van den Brink W, Goppel MA. Het medisch perspectief van drugsgebruik. In: Naar een
consistent drugsbeleid. Een congresverslag. SI-EUR-reeks, deel 11, 1996. Blom T, de Doelder H. Hessing
DJ (red).
Str96a Strang J, Darke S, Hall W e.a. Heroin overdose: the case for take-home naloxone. Br Med J 1996; 312:
1435-6.
Str96b Strickland TL, Stein RA, Khalsa-Denison ME e.a. Neuropsychological effects of chronic cocaine use
following sustained abstinence. Arch Clin Neuropsychol 1996; 11(5): 456-7.
Str97 Strang J, Sheridan J. Research report. Prescribing amphetamines to drug misusers: data from the 1995
national survey of community pharmacies in England and Wales. Addiction. 1997; 92(7): 833-8.
Str98 Strang J, Bearn J, Farrell M, e.a. Route of drug use and its implications for drug effect, risk of dependence
and health consequences. Drug Alcohol Rev 1998; 17: 197-211.
Str99 Strain EC. Psychosocial Treatments for Cocaine Dependence: Rethinking Lessons Learned. Arch Gen
Psychiatry 1999; 56: 503-4.
Str99a Strang J, Powis B, Best D e.a. Preventing opiate overdose fatalities with take-home naloxone: pre-launch
study of possible impact and acceptability. Addiction 1999; 94 (2): 199-204.
Str00 Strang J, Marsden J, Cummins M e.a. Randomised trial of supervised injectable versus oral methadone
maintenance: report on feasibility and 6-month outcome. Addiction 2000; 95: 1631-45.
Str00a Strang J, Best D, Man L e.a. Peer-initiated overdose resuscitation: fellow drug users could be mobilised to
implement resuscitation. Int J Drug policy 2000; 11(6): 437-45.
235 Literatuur

SVR97 Stivoro. Roken: de harde feiten. Cijfers over het roken in Nederland. Factsheet Rookverslaving.
(www.stivoro.nl)
SVR00 Stivoro. Jaarverslag 2000. (www.stivoro.nl)
Tac01 Tacke U, Wolff K, Finch E e.a. The effect of tobacco smoking on subjective symtoms of inadequacy (“not
holding”) of methadone dose among opiate addicts in methadone maintenance treatment. Addict Biol
2001; 6: 137-45.
Tai97 Tai B, Blaine J. Naltrexone - An antagonist therapy for heroin addiction. NIDA Treatment Workgroup:
November 12-13, 1997. http://www.nida.nih.gov/meetsum/naltrexone.
Tay90 Taylor WA, MS Gold. Pharmacologic Approaches to the Treatment of Cocaine Dependence. West J Med
1990; 152 (5): 573-7.
Tay00 Taylor RC, Harris NA, Singleton EG e.a.Tobacco Craving: Intensity-related Effects of Imagery Scripts in
Drug Abusers. Exp Clin Psychopharmacol 2000; 8 (1) 75-87.
Tem82 Tempel A, Zukin RS, Gardner EL. Supersensitivity of brain opiate receptor subtypes after chronic
naltrexone treatment. Life Sci 1982; 31: 1401-4.
Ten75 Tennant FS, Russell BA, Casas SK e.a. Heroin detoxification. A comparison of propoxyphene and
methadone. JAMA 1975; 232 (10): 1019-22.
Ten82 Tennant FS Jr, Rawson RA. Propoxyphene napsylate maintenance treatment of narcotic dependence: use
of a non-methadone model. NIDA Res Monogr 1982; 41: 246-52.
Teo93 Teoh SK, Mendelson JH, Mello NK, e.a. Acute Interactions of Buprenorphine with Intravenous Cocaine
and Morphine: An Investigational New Drug Phase I Safety Evaluation. J Clin Psychopharmacol 1993;
13: 87-99.
Ter74 Terenius L, Whalström A. Inhibitor(s) of narcotic receptor binding in brain extracts and cerebrospinal
fluid. Acta Pharmacol 1974; 35: 15.
Tho68 Thompson IG, Rathod NH. Aversion therapy for heroin dependents. Lancet 1968; ii: 382-3.
Thu00 Thun M, Glynn TJ. Improving the treatment of tobacco dependence: simple messages and an
infrastructure to deliver them are needed. Br Med J 2000; 321: 311-2.
Tif90 Tiffany ST. A cognitive model of drug urges and drugs-use behavior: Roles of automatic and
nonautomatic processes. Psychol Rev 1990; 97(2): 147-68.
Tif97 Tiffany ST New perspectives on the measurement, manipulation and meaning of drug craving. Hum
Psychopharmacol 1997; 12: S103-S113.
TK93 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Nota inzake het beleid gericht op het verminderen van
door verslaafden veroorzaakte overlast. Vergaderjaar 1992-93, kamerstuk 22684, nr 12. Rijswijk,
Ministerie van VWS, 1993.
TK95 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Nota Het Nederlandse Drugbeleid; continuïteit en
verandering. Vergaderjaar 1994-1995, kamerstuk 24077, nrs 2-3. Den Haag, Sdu, 1995.
Tra98 Tracqui A, Tournoud C, Flesch F. Acute poisening during substition therapy based on high-dosage
buprenorphine: 29 clinicals cases; 20 fatal cases (in French, English abstract). Presse Med 1998; 27 (12):
557-61.
236 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Tro99 Trollor JN. Attention deficit hyperactivity disorder in adults: conceptual and clinical issues. Med J Aust
1999; 171: 421-5.
Tut93 Tutton CS, Crayton JW. Current Pharmacotherapies for Cocaine Abuse: A Review. J Addict Dis 1993; 12
(2): 109-27.
Uch94 Uchtenhagen A. Verschreibung von Betäubungsmitteln an Heroinabhängige: Ziele und Programm der
Pilotversuche in der Schweiz. Sucht 1994; 5: 342-9.
Uch96 Uchtenhagen A, Dobler-Mikola A, Gutzwiller F e.a. Program for a medical prescription of narcotics:
Interim report of the research representatives. Zürich: Institut für Suchtforschung in Verbindung mit der
Universität, Zürich 1996.
Uch99 Uchtenhagen A, e.a. Prescription of narcotics to heroin addicts. Karger Basel 1999.
Ueh98 Uehlinger C, Deglon J, Livoti S, e.a. Comparison of buprenorphine and methadone in the treatment of
opioid dependence. Swiss multicentre study. Eur Addict Res 1998; 4: 13-8.
Uhl97 Uhl GR. Rate and duration of drug activity play major roles in drug abuse, addiction, and treatment.
Geciteerd door: Mathias R. In: Nida notes 1997; 12 (2): 1-6.
Unt94 Unterwald EM, Rubenfield JM, Kreek MJ. Repeated cocaine administration upregulates κ and µ, but not
δ, opioid receptors. Neuroreport 1994; 5: 1613-6.
Van78 Vanescelli M. Impact of Aftercare in the Treatment of Alcoholics. A cross-lagged panel analysis. J. Stud
Alcohol 1978; 39: 1875-86.
Var97 Varela P, Marcos A, Ripoll S, e.a. Effects of human immunodeficiency virus infection and detoxification
time on anthropometric measurements and dietary intake of male drug addicts. Am J Clin Nutr 1997; 66:
509S-14S.
Vas01 Vastag B. Pay attention: Ritalin Acts Much like Cocaine. JAMA 2001; 286 (8): 905-6.
Vas01a Vastag B. Talking with Alan I Leshner, PhD, National Institute on Drug Abuse Director. JAMA 2001; 285
(9): 1141-3.
Ver99 Verheul R, Brink W van den, Geerlings PJ. A three-pathway psychobiological model of craving for
alcohol. Alcohol & Alcoholism 1999; 34: 197-222.
Ver01 Verheul R. Co-morbidity of personality disorders in individuals with substance use disorders. Eur
Psychiatry 2001; 16: 274-82.
Ver01a Verster A. Literatuurstudie Nazorg - werkdocument - Resultaten Scoren (thans in discussie en nog niet
algemeen beschikbaar), Jellinek, Amsterdam.
Vil98 Villemagne V, Yuan J, Wong D, e.a. Brain dopamine neurotoxicity in baboons treated with doses of
methamphetamine comparable to those recreationally abused by humans: evidence from
(11C)WIN-35,428 positron emission tomography studies and direct in vitro determinations. J Neurosci
1998; 18: 419-27.
Voc00 Vocci FJ. The efficacy of benefits of methadone maintenance treatment for the management of opiate
addiction. Paper presented at the Colloquim The effectiveness of medication in treating drug addicts,
Stichting EBAR, Amsterdam, June 7, 2000.
Vol91 Volkow ND, Fowler JS, Wolf AP.Changes in brain glucose metabolism in cocaine dependence and
withdrawal. Am J Psychiatry 1991; 148: 621-6.
237 Literatuur

Vol97 Volkow ND. The Role of the Dopamine System in Addiction. In: New Understanding of Drug Addiction,
Proceedings From a Symposium Cosponsored by the National Institute on Drug Abuse and Hospital
Practice. Hospital Practice, A Special report, p 22-26, april 1997. McGraw-Hill Healthcare Information
Group, Minneapolis, MN.
Vol01 Volkow ND. Drug abuse and Mental illness: Progress in Understanding Comorbidity. Am J Psychiatry
2001; 158, 8: 1181-3.
Vol01a Volkow ND, L Chang, GJ Wang e.a. Low level of Brain Dopamine D 2
Receptors in Methamphetamine
Abusers: Association With Metabolism in the Orbitofrontal Cortex. Am J Psychiatry 2001; 158, 12:
2015-21.
Vol01b Volkow ND, Chang L, Wang G-J, e.a. Association of Dopamine transporter reduction with psychomotor
impairment in methamphetamine abusers. Am J Psychiatry 2001; 158: 377-82.
Vol01c Volkow ND, Chang L, Wang G-J, e.a. Higher cortical and lower subcortical metabolism in detoxified
methamphetamine abusers. Am J Psychiatry 2001; 158 (3): 383-9.
Vol01d Volkow ND, Chang L, Wang G-J, e.a. Loss of dopamine transporters in methamphetamine abusers
recovers with protracted abstinence. J Neurosci 2001; 21 (23): 9414-8.
Vri99 De Vries TJ, Schoffelmeer ANM, Binnekade R e.a. Dopaminergic mechanisms mediating the incentive to
seek cocaine and heroin following long-term withdrawal of i.v drug self-administration.
Psychopharmacology 1999; 143: 254-60.
Vri00 Vrieling-I, Alem-VCM-van, Mheen-H-van de. Drop-out onder allochtonen in de ambulante
verslavingszorg. IVO/IVV, Houten 2000; 1-90.
Vri01 Vries TJ de, Shaham Y, Homberg JR e.a. A cannabinoid mechanism in relapse to cocaine seeking. Nat
Med 2001; 7 (10): 1151-4.
VWS97 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Crack/ gekookte coke in Nederland. Rijswijk,1997.
VWS00 VWS: Alcoholnota. Nota over de intensivering van het beleid tegen alcoholmisbruik (2001-2003).
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag, 2000.
VWS00a VWS: Zorgnota 2001. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Den Haag, Sdu, 2000.
VWS01 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Directie Geestelijke Gezondheidszorg,
Verslavingszorg en Maatschappelijke Zorg. Notitie Landelijke Centrale Middelen Registratie
(GVM/2214257). Den Haag, 27 september 2001.
Wag01 Wagena EJ, Huibers MJH, van Schayck CP. Therapieën voor stoppen met roken (antidepressiva,
nicotinevervanging en counseling) en implicaties voor de behandeling van patiënten met chronische
obstructieve longziekte. Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145 (31): 1492-6.
Wal97 Walter DS, Chapleo CB, Reisinger M. European forum on buprenorphine: a new substitution agent for the
treatment of opioid addiction. Discussion Forum. In: Research and Clinical Forums 1997; 19 (3): 39-46.
Wan97 Wang GJ, Volkow ND, Hitzemann R e.a. Behavioral and cardiovascular effects of intravenous
methylphenidate in normal subjects and cocaine abusers. Eur Addict Res 1997; 3: 49-54.
Wan99 Wang EC. Methadone treatment during pregnancy. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1999; 28(6): 615-22.
Wan99a Wang NS, Stewart RB, Meisch RA. Orally delivered methadone as a reinforcer: Effects of the opioid
antagonist naloxone. Drug Alcohol Depend 1999; 55: 79-84.
238 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

War97 Warner EA, Kosten TR, O’Connor PG. Pharmacotherapy for opioid and cocaine abuse. Alcohol and other
substance abuse 1997; 81 (4): 909-917. Med Clin North Am 1997; 81: 909-25.
Web00 Weber W; Heroin prescription for addicts in Switzerland improves quality of life. Lancet 2000; 356: 1177.
Wed90 Weddington WW, Brown BS, Haertzen CA, e.a. Changes in mood, craving, and sleep during short-term
abstinence reported by male cocaine addicts. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 861-8.
Wed91 Weddington WW Jr, Brown BS, Haertzen CA, e.a. Comparison of amantadine and desipramine combined
with psychotherapy for the treatment of cocaine dependence. Am J Drug Alcohol Abuse 1991; 17: 137-52.
Wee00 Weert GH de - van Oene. Dropping out: Prevelance and determinants of noncompliance in inpatient
substance dependence treatment. Proefschrift, Universiteit Utrecht. Utrecht: Drukkerij Labor, 2000.
WHO92 World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Clinical
descriptions and diagnostic guidelines. Geneve: World Health Organization, 1992.
WHO93 WHO. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: diagnostic criteria for research.
Geneve: World Health Organization, 1993.
WHO98 WHO. WHO Expert Committee on Drug Dependence. Geneve: WHO, 1998 (30th Report).
Wik61 Wikler A. On the nature of addiction and habituation. Br J Addict 1961; 57: 73-9.
Wik73 Wikler A. Dynamics of drug dependence: impications of a conditioning theory for research and treatment.
Arch Gen Psychiatry 1973; 28: 611-6.
Wit81 Wit H de, Stewart J. Reinstatement of cocaine-reinforced responding in the rat. Psychopharmacology
1981; 75: 134.
Wit95 Withers NW, Pulvirenti L, Koob GF, e.a. Cocaine Abuse and Dependence. J Clin Psychopharmacol 1995;
15: 63-78.
Woo83 Woody GE, Luborsky L, McLellan AT e.a. Psychotherapy for opiate addicts: does it help? Arch Gen
Psychiatry 1983; 40: 639-45.
Woo98 Woolverton WL, Weiss SRB. Tolerance and sensitization to cocaine: an integrated view. In: Cocaine
Abuse. Behavior, Pharmacology and Clinical Applications. Higgins ST, Katz JL (Eds), 1998: 107-34.
Wu99 Wu WR, Zhu XZ. The amphetamine-like reinforcing effect and mechnism of L-deprenyl on conditioned
place preference in mice. Eur J Pharmacol 1999; 364: 1-6.
Wyv01 Wyvell CL, Berridge KC. Incentive Sensitization by Previous Amphetamine Exposure: Increased Cue-
Triggered “Wanting”for Sucrose Reward. J Neurosci 2001; 21(19): 7831-40.
Xu00 Xu F, Gainetdinov RR, Wetsel WC e.a. Mice lacking the norepinephrine transporter are supersensitive to
psychostimulants. Nat Neurosci 2000;3 (5): 465-71.
Yam92 Yamamura T, Hishida S, Hatake K., e.a. Effects of methamphetamine and ethanol on learning and brain
neurotransmitters in rats. Pharmacol Biochem Behav 1992; 42: 389-400.
Yan96 Yang G, Chun H, Arakawa-Uromoto X e.a. Anti-Cocaine Catalytic Antibodies: A Synthetic Approach to
Improved Antibody Diversity. J Am Chem Soc 1996; 118 (25): 5881-90.
Yob95 Yoburn BC, Shah S, Chan K, e.a. Supersensitivity to opioid analgesics following chronic opioid
antagonist treatment: relationship to receptor selectivity. Pharmacol Biochem Behav 1995; 51: 535-9.
Zer97 Zernig G, O’Laughlin IA, Fibiger HC. Nicotine and heroin augment cocaine-induced dopamine overflow
in nucleus accumbens. Eur J Pharmacol 1997; 337: 1-10.
239 Literatuur

Zie97 Ziedonis D, Brady K. Dual diagnosis in primary care: detecting and treating both the addiction and mental
illness. Med Clin North Am, 1997; 81: 1017-36.
Zin84 Zinberg NE. Drug, set, and setting, the basis for controlled intoxicant use. London, New Haven, 1984.
Zub96 Zubieta JK, Gorelick DA, Stauffer R, e.a. Increased mu opioid receptor binding detected by PET in
cocaine-dependent men is associated with cocaine craving. Nat Med 1996; 2 (11): 1125-9.
240 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

A
Adviesaanvraag ‘Toepassing van (genees-)middelen bij de behandeling van
drugverslaving’ dd 6 april 1993
B Aangescherpte adviesaanvraag dd 31 maart 1994
C
D
E
Aanvraag voor rapportage over ‘medicamenteuze interventies bij
drugverslaving’ dd 29 februari 1996
Samenstelling commissie
Bestanden en trefwoorden
Bijlagen
241

242 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Bijlage
A
Adviesaanvraag ‘Toepassing van
(genees-)middelen bij de behandeling
van drugverslaving’ dd 6 april 1993
De Voorzitter van de Gezondheidsraad ontving de volgende brief, gedateerd 6 april
1993, nr GGB/ADT 93.896 van de toenmalige Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid
en Cultuur.
Hierbij vraag ik uw bijzondere aandacht voor het volgende.
Achtergrond
In de nota Verslavingsproblematiek heb ik aan de Tweede Kamer toegezegd een advies te zullen vragen
aan de Gezondheidsraad over de toepassing van geneesmiddelen bij de behandeling van verslaving (bijlage
1). De Minister van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur heeft dit herbevestigd tijdens het debat met
de Tweede Kamer naar aanleiding van mondelinge vragen van het lid Middelkoop (bijlage 2). Bovendien
heb ik onlangs in mijn antwoorden op de 110 schriftelijke vragen van de Tweede Kamer over de nota Verslavingsproblematiek
nog eens het grote belang aangegeven van een advies ter zake door de Gezondheidsraad
(bijlage 3).
De huidige praktijk van de medicamenteuze behandeling van verslaving kan als volgt kort worden geschetst.
Bij de behandeling van alcoholverslaving wordt soms het middel disulfiram toegepast. Wellicht zijn
er ook andere middelen voorhanden, die in de ambulante en/of intramurale hulpverlening aan alcoholverslaafden
een rol zouden kunnen spelen.
243 Adviesaanvraag ‘Toepassing van (genees-)middelen bij de behandeling van drugverslaving’ dd 6
april 1993

In de hulpverlening aan drugverslaafden staat, ondanks toenemend poly-druggebruik en verslaving
aan niet-opiaten, de verstrekking van methadon nog steeds centraal, hoewel dit middel farmacologisch
gezien slechts werkzaam is als vervangend middel voor opiaten, zoals heroïne. Op bescheiden
schaal is geëxperimenteerd met alternatieven voor methadon (LAAM/Levo Alfa Acetyl Methadol,
clonidine, morfine et cetera), hetgeen wisselende resultaten opleverde.
Voor het ondersteunen van pogingen tot stoppen met roken (tabaksverslaving) zijn in de afgelopen jaren
enkele nieuwe middelen (onder meer nicotine-kauwgum en -pleisters) beschikbaar gekomen.
Tot slot is er, in samenhang met een toegenomen belangstelling voor biologische psychiatrie, sprake
van een ruimere toepassing van psychiatrische geneesmiddelen. Dat is in dit verband eveneens van
belang, want er is een hoge co-morbiditeit tussen verslaving en psychiatrische aandoeningen.
Beleidsmatig heb ik thans echter slechts behoefte aan een specifiek advies over de toepassing van geneesmiddelen
bij de behandeling van drugverslaving. Mede gelet op het advies, dat de Gezondheidsraad in
1976 uitbracht over de behandeling van verslaafden aan opiaten en wekaminen, acht ik een advies hierover
zéér nuttig.
Vraagstelling
Gelet op het voorgaande leg ik u de volgende vragen voor.
Welke geneesmiddelen verdienen (een ruimere) toepassing bij de behandeling van drugverslaving?
Welke verstrekkingsmodaliteiten zijn daarbij mogelijk en wenselijk?
Aan welke randvoorwaarden, met name in medische, juridische, personele en facilitaire zin, moet
daartoe worden voldaan?
In welke ‘vorm(en)’ kunnen de onderhavige geneesmiddelen het beste worden verstrekt?
Welke hoogte van ‘dosering’ is het meest aangewezen?
Mede in samenhang hiermede rijst de vraag van de optimale ‘afhaalfrequentie’ en, in verband daarmee,
het beheer en de houdbaarheid van het geneesmiddel.
Wat is de functie van ‘urinecontrole’ in dit kader? Zouden met moderne analysetechnieken goedkoper
en/of sneller dan thans urinebepalingen kunnen worden verricht?
Aandachtspunten
Inzake ‘geneesmiddelen’ en ‘medicamenteuze behandeling’ geef ik er de voorkeur aan om uit te gaan
van een ruime interpretatie. Dat wil zeggen: inclusief die middelen, die in de strikte zin des woords
geen geneesmiddelen zijn, en inclusief die behandelingsmodaliteiten die strikt genomen géén medische
behandeling zijn.
Uw advies is in het bijzonder mede bedoeld voor de werkers in de verslavingszorg. De concrete toepasbaarheid
en bruikbaarheid van uw advies zijn derhalve uitermate belangrijk.
De huidige verstrekking van methadon is in de praktijk van de hulpverlening de methode bij uitstek
gebleken om in contact te komen met druggebruikers. Dat zou óók een belangrijke functie zijn van de
244 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

eventuele verstrekking van andere vervangende middelen. Ik ga er daarom van uit dat het advies in
het bijzonder rekening zal houden met deze functie.
Gezien de positieve ervaringen uit het verleden ga ik er op voorhand vanuit dat uw advies een belangrijke
bijdrage zal kunnen leveren aan de noodzakelijke, beleidsmatige heroriëntatie van de toepassing van geneesmiddelen
in het kader van het drugbeleid van de regering.
In het licht van de politieke actualiteit mag ik u verzoeken mij aan het eind van de komende zomer van advies
te dienen.
Eind 1993 zal ik een standpunt bepalen over de vraag of het beleidsmatig opportuun is om eveneens uw
advies te vragen over de toepassing van geneesmiddelen bij de behandeling van alcohol-, tabaks- en psychotrope
geneesmiddelenverslaving.
Hoogachtend,
de Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur,
(w.g.)
Hans J Simons
245 Adviesaanvraag ‘Toepassing van (genees-)middelen bij de behandeling van drugverslaving’ dd 6
april 1993

246 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Bijlage
B
Aangescherpte adviesaanvraag dd 31
maart 1994
Bij brief van 31 maart 1994, kenmerk GVC/ADT/94.1469, zond de toenmalige Minister
van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur een aangescherpte adviesaanvraag aan de
Voorzitter van de Gezondheidsraad, met de volgende tekst:
Geachte heer Professor Ginjaar,
Hierbij vraag ik uw dringende aandacht voor het volgende.
Bij brief van 6 april 1993 heeft de voormalige Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur
advies gevraagd aan de Gezondheidsraad over de toepassing van (genees-)middelen bij de behandeling
van drugverslaving. Gezien de politieke discussie ter zake is een afschrift van deze adviesaanvraag destijds
aan de beide kamers der Staten-Generaal toegezonden.
In de adviesaanvraag is u verzocht om eind zomer 1993 een advies te realiseren. Toen deze termijn vorig
najaar niet haalbaar bleek, is dezerzijds op ambtelijk niveau aan de Gezondheidsraad gevraagd om eind
1993/begin 1994 mij van advies te dienen. Daarbij is benadrukt dat, in geval van eventuele capaciteitsproblemen
uwerzijds, een voorlopig advies, specifiek gericht op heroïneverstrekking, óók zeer op prijs zou
worden gesteld. Inmiddels is de maatschappelijke, beleidsmatige èn politieke discussie over de verstrekking
van heroïne, als één van de opties in het drugbeleid, recent geïntensiveerd.
Tegen deze achtergrond heeft op 18 maart j.l. opnieuw overleg plaatsgevonden tussen het Hoofd van de
Hoofdafdeling Alcohol-, Drug- en Tabaksbeleid en de secretaris van de door u in te stellen commissie,
247 Aangescherpte adviesaanvraag dd 31 maart 1994

mevrouw M.A. Goppel. Daarbij is nogmaals gewezen op het belang van spoedige advisering, en is ter nadere
toelichting gesteld dat uw (eerste) advies een overzicht dient te bevatten van de thans bekend zijnde
middelen die in het kader van de hulpverlening aan verslaafden toegepast worden of toegepast zouden
kunnen worden (inclusief heroïne en palfium), waarbij per middel de in de adviesaanvrage d.d. 6 april
1993 vermelde vragen worden beantwoord, en tevens een antwoord wordt gegeven op de vraag onder welke
voorwaarden toepassing van het betreffende middel als een verantwoorde medische behandeling gezien
kan worden.
De Minister van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur
(w.g.)
drs H d’Ancona
248 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Bijlage
C
Aanvraag voor rapportage over
‘medicamenteuze interventies bij
drugverslaving’ dd 29 februari 1996
Op 29 februari 1996 deed de Minister van Welzijn, Volksgezondheid en Sport schriftelijk,
bij brief kenmerk GVC/ADT/96710, de Gezondheidsraad een nadere aanvraag
voor rapportage over medicamenteuze interventies bij drugverslaving toekomen. De
tekst van deze aanvraag luidde als volgt:
Geachte heer Sixma,
Bij schrijven d.d. 7 juni 1995 mocht ik van uw voorganger ontvangen het Deeladvies inzake het Voorschrijven
van Heroïne aan Verslaafden aan Heroïne. Ik ben u daarvoor zeer erkentelijk.
In de door mij, mijn ambtgenote van Justitie en de Staatssecretaris van Binnenlandse Zaken in september
1995 aan de Voorzitter van de Tweede Kamer aangeboden nota inzake het Nederlandse Drugbeleid
is aangegeven dat wij in grote lijn instemmen met de in dit deeladvies verwoorde aanbevelingen.
In zijn aanbiedingsbrief bij genoemd deeladvies heeft de vice-voorzitter van uw Raad de oorspronkelijke,
in 1993 aan de Raad gerichte ‘adviesaanvraag toepassing van (genees-)middelen bij de behandeling van
drugverslaving’ (kenmerk GGB/ADT 93.896) in herinnering gebracht. Het op mijn verzoek gevoerd overleg
terzake tussen de Directeur-Generaal van de Volksgezondheid en uw vice-voorzitter heeft inmiddels
geleid tot de afspraak dat uw Raad zich bij de beantwoording zal beperken tot de recente ontwikkelingen
op het gebied van de medicamenteuze behandeling van verslaafden aan opiaten, en van verslaafden aan
cocaïne, naast de bestaande methadonprogramma’s en de plannen voor een medisch-wetenschappelijk experiment
met heroïne. Tevens zal uw Raad ingaan op de behandeling van patiënten die aan beide stoffen
— en soms daarnaast nog aan andere middelen — verslaafd zijn.
249 Aanvraag voor rapportage over ‘medicamenteuze interventies bij drugverslaving’
dd 29 februari 1996

Apart punt van aandacht wordt gevormd door de toxicologische, medisch-ethische en juridische problematiek
rondom het gebruik van drugsanalyses. In december 1994 is aan mij en aan mijn ambtgenoot van Justitie
een Voorstel voor richtlijnen voor het testen op drugs voorgelegd dat, volgens het begeleidende
schrijven, in afschrift aan de Commissie Medicamenteuze Interventies bij Drugverslaving van uw Raad is
verzonden. Ik verwacht dat dit voorstel uitgangspunt zal kunnen vormen voor het desbetreffende onderdeel
van uw rapportage.
Hoogachtend,
de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
(w.g.)
dr E Borst-Eilers
250 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Bijlage
D
Samenstelling commissie
De commissie die het advies heeft opgesteld bestond uit:
prof. dr W van den Brink, voorzitter
bijzonder hoogleraar klinische epidemiologie op het gebied van
de verslavingszorg; Universiteit van Amsterdam / AIAR**, Amsterdam
prof. dr JM van Ree, vice-voorzitter
hoogleraar psychofarmacologie; Rudolf Magnus Instituut voor
Neurowetenschappen, Rijksuniversiteit Utrecht
drs GHA van Brussel
sociaal geneeskundige; hoofd drugsafdeling GG en GD, Amsterdam
dr JTM Derks
psycholoog; Amsterdam
prof. dr HFL Garretsen
bijzonder hoogleraar verslavingsziekten; Katholieke Universiteit Brabant/Faculteit
der Sociale Wetenschappen, Tilburg
drs PJ Geerlings
psychiater; eerste geneesheer Jellinek, Amsterdam
J van der Haar
algemeen directeur ARTA, Staphorst
dr AM van Kalmthout
jurist, Vakgroep Strafrecht Katholieke Universiteit Brabant, Tilburg
* AIAR: Amsterdam Institute for Addiction Research
251 Samenstelling commissie

drs S Mahesh
verslavingsarts; Boumanhuis, Centrum Verslavingszorg Zuid-Holland-Zuid,
Rotterdam
mw mr LF Markenstein
Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
(KNMG)
mw drs EA Noorlander
psychiater; TBS kliniek De Kijvelanden, Rhoon
mw drs HA Rasker-Prins
apotheker; Amsterdam
drs D de Vries
huisarts; Amsterdam
prof. dr FA de Wolff
hoogleraar klinische en forensische toxicologie; Leids Universitair Medisch
Centrum, Rijksuniversiteit Leiden
Adviseur:
drs AFW Kok
klinisch psycholoog; Hoofdinspectie voor de Gezondheidszorg, Den Haag
Secretariaat:
mw MA Goppel, secretaris
Gezondheidsraad, Den Haag
mw DAP van Bladel, secretaresse
Gezondheidsraad, Den Haag
252 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Bijlage
E
Bestanden en trefwoorden
Bestanden
Bij het zoeken naar onderbouwende literatuur heeft de commissie gebruik gemaakt van
onderstaande geautomatiseerde bestanden:
Base-Nahl
Biosis
Cab Health
Current Contents
Dewent Drug File
Elsevier Biobase
Embase
Health
Medline
Pascal
Toxline
Trefwoorden
Gezocht is op een groot aantal trefwoorden en combinaties daarvan. Naast de in dit advies
genoemde drugs en geneesmiddelen is onder meer gezocht op:
Abuse
Addiction
253 Bestanden en trefwoorden

Antagonists
Cafein
Cocaine related disorders
Comorbidity
Crack
Craving
Dependence
Depression
Depressive disorder
Detoxification
Diet
Drug
Drug abuse
Drug addiction
Drug therapy
Food
High dosage buprenorphine
High dosage methadone
Inmates
Jail
Liver
Maintenance treatment
Morbidity
Mortality
Narcotic antagonists
Neurophysiology
Opioid related disorders
Overdose
Pharmacotherapy
Polydrug use
Prison
Prisoners
Relapse
Sensitization
Smoking
Stimulants
Substance related disorders
Tolerance
Withdrawal
254 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

255 Bestanden en trefwoorden