Vasoplegie tijdens cardiopulmonale bypass - UZ Leuven
Vasoplegie tijdens cardiopulmonale bypass - UZ Leuven
Vasoplegie tijdens cardiopulmonale bypass - UZ Leuven
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Koen Bos
Indeling:<br />
Definitie<br />
Cardiopulmonale <strong>bypass</strong><br />
Pathofysiologie<br />
Verschil vasoplegie <strong>tijdens</strong> en na <strong>cardiopulmonale</strong> <strong>bypass</strong><br />
Regulatie van de vaattonus<br />
Katp-kanalen, NO synthase, vasopressine<br />
Risicofactoren<br />
Behandeling<br />
Conclusie
Definitie vasoplegie:<br />
Kenmerken:<br />
Significante hypotensie<br />
Hoge of normale cardiac output<br />
Lage systeem vasculaire weerstand<br />
Toegenomen nood aan vocht en vasopressoren<br />
Incidentie tussen de 5 en 25%
Cardiopulmonale <strong>bypass</strong>:<br />
Fig 1. Schematische tekening van een typisch cardopulmonaal <strong>bypass</strong> circuit
Pathofysiologie:<br />
Fig 2. Illustratie berekening van de AAC (area above the curve)
Verschil vasoplegie <strong>tijdens</strong> en na<br />
<strong>cardiopulmonale</strong> <strong>bypass</strong>:<br />
Groep 1:<br />
Lange, maar meer geleidelijke afname in mean arterial<br />
pressure<br />
Onmiddellijk bij start van <strong>cardiopulmonale</strong> <strong>bypass</strong><br />
Slechte en gedeeltelijke respons op klinische interventie<br />
Groep 2:<br />
Steile initiële daling<br />
Hemodynamisch stabiel gedurende eerste minuten, maar<br />
daarna onmiddellijke en diepe afname in mean arterial<br />
pressure<br />
Goede respons op klinische interventie
Verschil vasoplegie <strong>tijdens</strong> en na<br />
<strong>cardiopulmonale</strong> <strong>bypass</strong>:<br />
Groep 1:<br />
Tijdens <strong>cardiopulmonale</strong> <strong>bypass</strong><br />
Activatie Katp kanalen, NO synthase, tekort aan vasopressine<br />
Groep 2:<br />
Hypersensitiviteit door blootstelling aan <strong>cardiopulmonale</strong><br />
<strong>bypass</strong><br />
Overexpressie van inflammatoire mediatoren<br />
Voorbeschikt op ontwikkelen van vasoplegie na<br />
<strong>cardiopulmonale</strong> <strong>bypass</strong>
Regulatie vaattonus:<br />
Fig 3. regulatie tonus vasculaire gladde spiercel
Katp kanalen:<br />
Activatie door:<br />
ATP<br />
pH<br />
Lactaat<br />
Hyperpolarisatie<br />
Daling van intracellulair calcium<br />
Activatie Katp kanalen vasodilatatie
NO synthase:<br />
Katalyseert de productie van NO<br />
Mechanisme:<br />
NO-guanylate cyclase-cGMP pathway<br />
Activatie van kalium-kanalen<br />
vasodilatatie
Vasopressine:<br />
Stijging intracellulair calcium<br />
Sarcoplasmatisch reticulum of extracellulair<br />
Tekort aan vasopressine vasodilatatie
Risicofactoren:<br />
Pre-operatieve inname ACE-inhibitors<br />
Lagere concentraties: angiotensine II, aldosteron,<br />
vasopressine<br />
Pre-operatieve inname angiotensine receptor blokkers<br />
Lagere concentraties: aldosteron, vasopressine<br />
Andere risicofactoren?
Algoritme:
Behandeling:<br />
Agent Action/Receptor Site Dosage Side Effects<br />
Phenylephrine α1-agonist 40-100 μg bolus<br />
0.5-10 μg/min infusion<br />
Norepinephrine α1, α2, and β1-agonist 4-10 μg bolus<br />
10-300 ng/kg/min<br />
Peripheral vasoconstriction, no<br />
inotropic action<br />
Potent vasoconstrictor with<br />
potential gut ischemia, increases<br />
pulmonary vascular resistancy,<br />
arrhythmias<br />
Vasopressin<br />
V1, independent of adrenergic<br />
receptors<br />
1-6 U/h infusion Mesenteric ischemia at doses >6<br />
U/h<br />
Methylene blue Inhibition of guanylate cyclase 2 mg/kg bolus<br />
0.5 mg/kg/h for 6 h<br />
Hemolytic anemia in<br />
patients with G6PD<br />
deficiency<br />
Tabel 1. Lijst van vaak gebruikte vasopressoren voor de behandeling van vasoplegie<br />
Greenish-blue coloration<br />
of urine and skin
Behandeling:<br />
1 e keus:<br />
Phenylephrine, norepinephrine<br />
2 e keus:<br />
Vasopressine, (terlipressine)<br />
Verdere opties?<br />
Methylene blue<br />
Glucocorticoiden?
Behandeling:<br />
Vasopressine<br />
Studie (Serpa Neto et al.): vasopressine/terlipressine vs<br />
cathecholamines<br />
Veilig<br />
Verminderde mortaliteit<br />
Minder nood aan cathecholamines
Behandeling:<br />
Methylene blue<br />
Treedt in competitie met NO<br />
Studie (Maslow et al.): placebo vs methylene blue<br />
Beter behoud van systeem vasculaire weerstand, bloeddruk<br />
Minder nood aan phenylephrine<br />
Studie (Ozal et al.): profylactisch methylene blue vs<br />
placebo<br />
Hogere systeem vasculaire weerstand<br />
Minder nood aan norepinephrine
Behandeling<br />
Glucocorticoiden<br />
Potentierende werking cathecholamines<br />
Onderdrukt vrijzeting van bepaalde vasodilatoren<br />
Toenemende calcium mobilisatie, hogere gevoeligheid van<br />
myofilamenten voor calcium<br />
(Invloed op centraal zenuwstelsel)<br />
Studie (Dieleman et al.): éénmalig dexamethasone vs<br />
placebo<br />
Geen verminderde incidentie van majeure events (dood,<br />
nierfalen etc.)
Conclusie:<br />
Katp-kanalen, NO synthase en vasopressine<br />
Meer onderzoek is nodig<br />
Risicostratificatie, pre-operatief methylene blue<br />
Gebruik maken van algoritme<br />
Behandeling:<br />
Phenylephrine, norepinephrine<br />
Vasopressine/(terlipressine), methylene blue
Change language