preoperatieve voorbereiding en risico-inschatting van de bejaarde ...

PREOPERATIEVE VOORBEREIDING
EN
RISICO-INSCHATTING
VAN DE
BEJAARDE PATIËNT.
PROF.DR.L.H.D.J. BOOIJ
EN
DR.J.J.DRIESSEN
AFD. ANESTHESIOLOGIE
UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM
RADBOUD UNIVERSITEIT NIJMEGEN

TOENAME AANTAL INGREPEN BIJ OUDEREN:
MEER OUDEREN
MEER AFWIJKINGEN BIJ OUDEREN
INDICATIESTELLING OPGEREKT (o.a. IC-opname)
MOMENTEEL 40% INGREPEN > 65 JAAR

DOEL PREOPERATIEVE BEOORDELING:
1. BEOORDELEN GEZONDHEIDSTOESTAND
2. INSCHATTEN RISICO ANESTHESIE-INGREEP
3. OPTIMALISEREN CONDITIE PATIËNT
4. AANPASSEN BEHANDELING
5. MAKEN ANESTHESIE BEHANDELINGSPLAN
6. GEVEN VOORLICHTING
7. AFSPRAKEN REANIMATIE
8. VERLAGEN MORBIDITEIT EN MORTALITEIT.

BEOORDELEN GEZONDHEIDSTOESTAND
ANAMNESE + LICHAMELIJK ONDERZOEK
DETECTEREN 88% RELEVANTE AFWIJKINGEN
LABORATORIUM ONDERZOEK + TESTEN
GEVEN IN < 2% NIET AL BEKENDE AFWIJKINGEN
EN LEIDEN IN 0,6% TOT AANPASSEN BELEID.
DAAROM LAB + TESTEN ALLEEN
OP INDICATIE
GELDIGHEID 3-4 MAANDEN

BOVEN 65 JAAR IS:
HEMOGLOBINE CONCENTRATIE LAAG BIJ 10%
ELEKTROLIETEN AFWIJKEND BIJ 0,5-5%
CREATININE VERHOOGD BIJ 12%
GLUCOSE VERHOOGD BIJ 7%
ZELDEN CONSEQUENTIES EN VAAK AL BEKEND
MUNRO J, BOOTH A, NICHOLL J. ROUTINE PREOPERATIVE TESTING: A
SYSTEMATIC REVIEW OF THE EVIDENCE.
HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT 1997; 1; NR 12.
SEAR JW, HIGHAM H. ISSUES IN THE PERIOPERATIVE MANAGEMENT OF THE
ELDERLY PATIENT WITH CARDIOVASCULAR DISEASE.
DRUGS-AGING 2002; 19:429-451.
DZANKIC S, PASTOR D, GONZALEZ C, LEUNG JM. THE PREVALENCE AND
PREDICTIVE VALUE OF ABNORMAL PREOPERATIVE LABORATORY TESTS IN
ELDERLY SURGICAL PATIENTS. ANESTH. ANALG. 2001; 93:301-308.

INSCHATTEN ANESTHESIE-RISICO.
MEEST VOORKOMENDE COMPLICATIES:
1. CARDIOVASCULAIR
2. PULMONAAL
3. COGNITIEF
4. DECUBITUS + NEUROPATHIE

JIN F, CHUNG F. MINIMIZING PERIOPERATIVE ADVERSE EVENTS
IN THE ELDERLY. BR. J. ANAESTH. 2001; 87:608-624.
FRACTIE
0,09
0,08
0,07
0,06
0,05
0,04
0,03
0,02
0,01
0
OVERALL 60-69 70-79 > 80 >90
MORTALITEIT

BOVEN 65 JAAR:
INCIDENTIE PERIOPERATIEF INFARCT 0,1 - 0,5 %
BIJ CORONAIR AFWIJKING 4,1 %
BIJ DIABETES, HYPERTENSIE, NIERINS 5,1 %
MI REINFARCT 5,5 %
RESPIRATOIRE MORTALITEIT 0 - 0 6 %
MORTALITEIT LONGEMBOLIE 0,03 - 0,64 %
CEREBROVASCULAIRE MORTALITEIT 0,05 %
JIN F, CHUNG F. MINIMIZING PERIOPERATIVE ADVERSE EVENTS
IN THE ELDERLY. BR. J. ANAESTH. 2001; 87:608-624.

POLANCZYK CA, MARCANTONIO E, GOLDMAN L, ROHDE LEP, ORAV J,
MANGIONE CM, LEE TH. IMPACT OF AGE ON PERIOPERATIVE COMPLICATIONS
AND LENGTH OF STAY IN PATIENTS UNDERGOING NONCARDIAC SURGERY.
ANN. INTERN. MED. 2001; 134:637-643.

COMORBIDITEIT OUDEREN:
HYPERTENSIE 48 %
CARDIALE AFWIJKINGEN 47 %
DIABETES MELLITUS 19 %
PULMONALE AFWIJKING 13 %
VASCULAIRE AFWIJKING 12 %
KANKER 12 %
DEZE ZIJN ECHTER AL IN 99% BEKEND !!!!

INSCHATTEN CARDIAAL RISICO BIJ
NIET CARDIALE INGREPEN:
1.GOLDMAN CARDIAC RISK INDEX
2.DETSKY REVISED CARDIAC RISK INDEX
3.LEE MODIFIED CARDIAC RISK INDEX

Risico categorie
GOLDMAN CARDIAC RISK INDEX.
Leeftijd > 70 jaar
Myocard infarct binnen 6 maanden
S3 galop ritme of vena jugularis stenose
Significante aortaklep stenose
Ander dan sinus ritme of premature atrium
contracties
Premature ventrikel contracties > 5 / min
Slechte algemene conditie
Abdominale of thoracale aorta operatie
Acute ingreep
TOTAAL
Punten
5
10
11
3
7
7
3
3
4
53
Risico klasse
Punten
Risico
%
complicaties
% mortaliteit
I
0-5
0,7
0,2
II
6-12
5,0
2,0
III
13-25
11
2,0
IV
>26
22
56
Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR et al. Multifactorial index of cardiac risk in
non-cardiac surgical procedures. New Engl. J. Med. 1977; 297:845-850.

VOORSPELLENDE WAARDE
ALLE CARDIAC RISK INDEXEN
IS ZEER BEPERKT.
DAAROM MEER FUNCTIONELE GUIDELINE
ONTWIKKELD DOOR AHA / ACC.

AM.COLLEGE CARDIOLOGY / AM. HEART ASSOCIATION
1.PATIËNT GEBONDEN FACTOREN
2.FUNCTIONELE CAPACITEIT PATIËNT
3.OPERATIEGEBONDEN FACTOREN
American college of Cardiology / American Heart Association Task Force
on Practice Guidelines. Guidelines for preoperative cardiovascular evaluation
for noncardiac surgery. Circulation 1996; 93:1278-1317.

PATIËNT GEBONDEN FACTOREN
MAJOR: INFARCT < 6 WK, ANGINA KLASSE III-IV, ECG-ISCHEMIE,
DECOMPENSATIO CORDIS, ERNSTIGE ARITMIE, CABG / PTCA < 6 WK
INTERMEDIATE: INFARCT > 6 WK- < 3 MND, ANGINA KLASSE I-II ONDER THER,
ASYMPTOM. POSTINFARCT ONDER MAXIMALE THERAPIE,
EERDER PERIOPERATIEVE ISCHEMIE, CABG / PTCA >6 WK - < 3 MND
VENTRIC. ARITMIE, > 70 JAAR, DIABET.MELL., EJECTIE < 0.35
EERDER DECOMPENS.CORDIS.
MINOR: CORON. AFW. FAMILIE, POLYVASCULAIRE STATUS, ROKEN,
ONGECONTROLEERDE HYPERTENSIE, HYPERCHOLESTROLEMIE,
ECG AFWIJKINGEN, ASYMPTOM. NA INFARCT ZONDER MEDICATIE
CABG / PTCA > 3 MND GEEN SYMPTOMEN MEER

FUNCTIONELE CAPACITEIT
VASTGESTELD MET DUKE ACTIVITY STATUS INDEX
UITGEDRUKT IN MET-EQUIVALENTEN (O2 CONSUMPTIE
PERSOON IN RUST 3,5 ML/KG/MIN).
1- 4 MET.:
STANDAARD LICHTE HUISACTIVITEITEN, WANDELEN
RONDOM HUIS. BLOKJE GRONDNIVEAU 3-5 KM/UUR.
5-9 MET.:
TRAPKLIMMEN, HELLING OPLOPENB, WANDELEN
> 6KM/UUR, GEMIDDELD ACTIVITEITEN
> 10 MET.:
INSPANNENDE SPORT, LICHAMELIJKE ARBEID.

OPERATIE RISICO FACTOREN.
Hoog cardiaal risico:
EVA
Kans >5%
Intermediair risico:
CHOPIN
Kans 1-5%
Laag cardiaal risico:
ABCDE
Kans < 1%
Emergency major operation in elderly
Vascular procedures
Anticipated long procedure associated fluid shift
Carotis endarterectomie
Hoof/hals ingrepen, KNO
Orthopedische ingrepen
Prostaat en urologie
Intraperiotoneale en intrathoracale ingrepen
Neurochirurgie
Ambulatory (Dagbehandeling)
Breast (Plastisch chirurgische ingrepen)
Catarract, andere oogheelkunde
Dermatologic (Oppervlakkige en huid ingrepen)
Endoscopische ingrepen

BESLISBOMEN BIJ PATIËNTEN MET
PREOPERATIEVE CARDIALE AFWIJKINGEN
IN TOENEMENDE MATE GEBRUIKT
OM BELEID TE BEPALEN.

FLEISHER LA, EAGLE KA. LOWERING CARDIAC RISK IN NONCARDIAC SURGERY.
NEW ENGL. J. MED. 2001; 345:1677-1682.

INSCHATTEN RISICO CARDIALE INGREPEN:
1. CARDIAC ANESTHESIA RISK EVALUATION
(CARE)
2. EUROPEAN SYSTEM FOR CARDIAC OPERATIVE
RISK EVALUATION (EuroSCORE)
3. TU-SCORE.

CARE
KLASSE
1
2
3
4
5
E
CARE-SCORE
BESCHRIJVING
Stabiele cardiale ziekte zonder andere
medische problemen. Simpele operatieve
ingreep verwacht
Stabiele cardiale ziekte met een of meer
andere gecontroleerde medische problemen.
Niet gecompliceerde ingreep verwacht
Ongecontroleerd medisch probleem
aanwezig of complexe operatieve ingreep
verwacht
Ongecontroleerd medische probleem en
gecompliceerde operatieve ingreep verwacht
Chronische of vergevorderde cardiale
afwijking waarbij een cardiale operatie
wordt uitgevoerd als laatste redmiddel.
Acute ingreep.
Dupuis JY, Wang F, Nathan H, Lam M, Grimes S, Bourke M. The cardiac anesthesia
risk evaluation score: A clinically useful predictor of mortality and morbidity after
cardiac surgery. Anesthesiology 2001; 94:194-204.

TU-score
65-74 jaar
> 75 jaar
Acuut < 24 uur
Urgent
LV dysfunctie
EF 35-50%
EF 20-34%
EF 60 jaar
Acuut < 24 uur
EF 30-50%
EF > 30%
Niet CABG
Aorta Thorac
Post MI VSD repair
Reoperatie
1
2
1
3
2
3
4
3
RISICO-INSCHATTING
CARDIO-VASCULAIRE
INGREPEN
Tu JV, jaglal SB, Naylor D,
the steering committee of
the Provincial Adult Cardiac
Care Network of Ontario:
Multicentre validation of a
risk index for mortality,
intensive care unit stay, and
overall hospital length of
stay after cardiac surgery.
Circulation 1995; 91:677-684.
Vrouwelijk geslacht
1
COPD
Syst PAP >60 mmHg
Perif. Vaatziekte
Ernstige neurol. Afw.
Creatinine > 200µM
Actieve endocarditis
Kritische preoperatieve afw.
Instabiel angina + nitroglycerine
Infarct < 90 dagen
1
2
2
2
2
3
3
2
2
Nashef SA, Roques F,
Michel P, Gauducheau E,
Lemeshow S, Salamon R,
the EuroSCORE study
group: European system
for cardiac operative risk
evaluation (EuroScore).
Eur. J. Cardiothorac. Surg.
1999; 16:9-13.

FREQUENTE PULMONALE COMPLICATIES:
1. PNEUMONIE
2. ADEMINSUFFICIËNTIE
3. BRONCHOSPASME
4. ATELECTASE
5. TOENAME COPD
6. LONGFIBROSE (OVERREKKING)
BIJ 4-70% VAN DE PATIËNTEN !!!

HOGER RISICO BIJ:
ROKEN
SLECHTE GEZONDHEIDSTOESTAND
OUDEREN
OBESITFAS
BESTAANDE COPD-ASTMA
INGREPEN BOVENBUIK / THORAX
LANGE OPERATIEDUUR

Type operatie
Leeftijd
Functionele status
Gewichtverlies
INSCHATTEN PULMONAAL RISCIO
Variabele
Abdominale aorta
aneurysma
Thoracale ingreep
Bovenbuik ingreep
Nek
Neurochirurgie
Vaatoperatie
Anderen
> 80 jaar
70-79 jaar
60-69 jaar
50-59 jaar
< 50 jaar
Volledig hulpbehoevend
Deels hulpbehoevend
Onafhankelijk
> 10 % in 6 maanden
Odds ratio
4,29
3,92
2,68
2,30
2,14
1,29
1,0
5,63
3,58
2,38
1,49
1,00
2,83
1,83
1,00
1,92
Punten
15
14
10
8
8
3
0
17
13
9
4
0
10
6
0
7
Arozullah AM, Khuri
SF, Henderson WG,
Daley J, National
Veterans Affairs
Surgical Quality
Improvement
Program.
Ann. Intern. Med.
2001; 135:847-857.

PULMONAAL MORBIDITEIT RISCIO
Risicoklasse
I
0-15 punten
0,24 %
II
16-25 punten
1,18 %
III
26-40 punten
4,6 %
IV
41-55 punten
10,8 %
V
> 55 punten
15,9 %
AROZULLAH AM, KHURI SF, HENDERSON WG, DALEY J.
NATIONAL VETERANS AFFAIRS SURGICAL QUALITY IMPROVEMENT PROGRAM.
ANN. INTERN. MED. 2001; 135:847-857.

RISICO OP COGNITIEVE STOORNISSEN
BIJ 15% VAN DE OUDERE PATIËNTEN

RISICOFACTOREN:
SEPSIS
HYPOXIE
ELEKTROLIETSTOORNISSEN
PIJN
STOPPEN MEDICATIE / ALCOHOL
METABOLE STOORNISSEN
SOCIALE FATOREN (INSTITUTIONALISATIE)
LEEFTIJD > 70 JAAR
OPERATIEDUUR-OPNAME DUUR
GEHOOR-VISUSSTOORNISSEN
ANGST-SLAAPSTOORNISSEN
BESTAANDE DEMENTIE / DEPRESSIVITEIT
Canet J, Raeder J, Rasmussen LS, Enlund M, Kuipers HM, Hanning CD, Jolles J,
Kortilla K, Siersma VD, Dodds C, Abildstrom H, Sneyd JR, Vila P, Johnson T,
Munoz Corsini L, Silverstein JH, Nielsen IK, Moller JT. Cognitive dysfunction after
minor surgery in the elderly. Acta Anaesthesiol. Scand. 2003; 47:1204-1210.

GEKOZEN ANESTHESIETECHNIEK
GEEN INVLOED OP OPTREDEN
COGNITIEVE FUNCTIESTOORNISSEN
WILLIAMS-RUSSO P, SHARROCK NE, MATTIS S, et al. COGNITIVE
EFFECTS AFTER EPIDURAL VERSUS GENERAL ANESTHESIA IN
OLDER ADULTS: A RANDOMIZED TRIAL. JAMA 1995; 274:44-50.

OPTIMALISEREN VAN DE
GEZONDHEIDSTOESTAND.

DIABETEN
“INSULINE AFHANKELIJKEN”:
INSTELLEN OP INSULINE EN GLUCOSE INFUUS
ELKE 2 UUR SPIEGELBEPALEN.
“INSULINE ONAFHANKELIJKEN”:
STOPPEN ORALE ANTIDIABETICA
ELKE 2 UUR GLUCOSE BEPALEN
METFORMINE 24 UUR PREOP STOPPEN i.v.m.
LACTAAT ACIDOSE
PLODKOWSKI R, EDELMAN SV. PRE-SURGICAL EVALUATION OF DIABETIC
PATIENTS. CLIN. DIAB. 2001; 19:92-95.

CARDIOVASCULAIR BESCHADIGDE PATIËNTEN:
ANTIHYPERTENSIEVE THERAPIE OPTIMALISEREN
EN/OF
INSTELLEN BETA-BLOKKERS
CORONAIR PERFUSIE/OXYGENATIE HERSTELLEN.

FLEISHER LA, EAGLE KA. LOWERING CARDIAC RISK IN NONCARDIAC
SURGERY. N. ENGL. J. MED. 2001; 345:1677-1682.

PULMONALE CONDITIE OPTIMALISEREN:
ANTIBIOTICA
BRONCHODILATATIE
VOORBEHANDELEN MET CORTICOSTEROIDEN
STOPPEN ROKEN TENMINSTE 8 WEKEN VOOR
DE INGREEP.

VEEL OUDEREN ZIJN GEDEHYDREERD:
1. VERMINDERING DORSTGEVOEL
2. GEBRUIK DIURETICA
3. AFNAME CONCENTREREND VERMOGEN NIEREN
OPTIMALISEREN MAAR LET OP ONTWIKKELEN
DECOMPENSATIO CORDIS !!!