Nut en gevaar van protocollen en richtlijnen - Cardio

O.P. Bleker
Nut en gevaar van protocollen
en richtlijnen
De ouderen onder ons zijn nog opgeleid
volgens de principes van de
‘opinion based medicine’. De
noodzakelijke kennis van het vak was aanwezig
in de hoofden van de stafleden van
de Vrouwenkliniek en in het bijzonder in
het hoofd van de professor en dat was voldoende.
De overige kennis was de moeite
van het weten niet waard. Met de tijdens
de opleiding verkregen kennis kon je eigenlijk
best toe voor de rest van het beroepsleven.
Dat is historie.
Evidence-based medicine
Er zijn thans omstreeks 40.000 medischwetenschappelijke
tijdschriften met totaal
meer dan één miljoen artikelen per jaar.
Om bij te blijven moet u tien tot vijftien
artikelen per dag lezen. Dat wilt u niet en
dat kunt u niet. Toch wordt van u verwacht
dat u beschikt over solide informatie
over de oorzaken van ziekte, de waarde van
diagnostische bevindingen, de prognose
van de patiënt en de verwachte gevolgen
van therapeutische opties [1]. Het is dus
zaak een oplossing te vinden voor het probleem
hoe uit de overweldigende hoeveelheid
beschikbare gegevens een antwoord te
vinden op een specifieke vraag in de klinische
praktijk.
Evidence-based medicine (EBM) kan daarbij
behulpzaam zijn. EBM berust op de
volgende belangrijke principes:
– Het klinische probleem vertalen in een
beantwoordbare vraag.
– Het efficiënt zoeken naar het beste bewijsmateriaal.
– Het wegen van de gevonden evidence op
methodologische kwaliteit en toepasbaarheid
in de eigen praktijksituatie.
– Het nemen van een beslissing op grond
van de beschikbare evidence.
– Het regelmatig evalueren van de kwaliteit
van dit proces.
Bij het op de juiste wijze stellen van de klinische
vraag is het PICO-systeem een goede
leidraad gebleken. PICO staat voor patient
intervention comparison outcome:
wat heeft mijn patiënt, welke interventie
(diagnostisch of therapeutisch) wil ik vergelijken
met welke andere interventie en
wat is de uitkomst daarvan? [2]
Kwaliteitsbevordering
Het evalueren van de kwaliteit van het proces
van toepassen van EBM staat niet op
zichzelf. Het spreekt vanzelf dat voortdurende
evaluatie van de gevolgen en uitkomsten
van ons medisch handelen een belangrijk
middel kan zijn om dat handelen te
bewaken en vooral ook te verbeteren.
‘Quality assessment and improvement’ zal
een vanzelfsprekend onderdeel zijn van de
praktijk van morgen [3].
Richtlijnen
Een richtlijn of aanbeveling is een typisch
voorbeeld van kwaliteitsbevordering op basis
van EBM, maar ook andere bronnen
van bewijs. Het opstellen van een richtlijn
is een tijdrovend en intensief proces. Een
goede richtlijn gaat over een vraag die door
het veld belangrijk wordt geoordeeld. Een
goede richtlijn stelt een heldere vraag en
geeft de antwoorden, gewogen naar de
kracht van het bewijs en naar relevantie.
Een richtlijn geeft ook alternatieven ter
overweging.
De NVOG heeft een uitstekend systeem
329

Nut en gevaar van protocollen en richtlijnen
ontwikkeld, waarbij een richtlijn eerst in
een kleine groep wordt ontwikkeld en vervolgens
aan een grotere groep en tenslotte
aan alle gynaecologen wordt aangeboden
voor aanvullingen en correcties. Andere
goede bronnen voor richtlijnen van ons
specialisme zijn:
– www.rcog.org.uk: Good Medical Practice,
Guidelines, Clinical Guidelines, bijvoorbeeld
over instrumental vaginal delivery.
– www.acog.com: Professional, Guidelines,
bijvoorbeeld over evaluation of cesarean
delivery.
– www.matweb.hcuge.ch/matweb/endo/
cours 4e MREG/Obstertrics and gynecology
link, een database van richtlijnen en
protocollen.
– Pubmed, limits: practice guidelines,
thans 40 hits, onder andere van ACOG,
RCOG en FIGO.
– www.obgyn.net, Gold Services geeft toegang
tot de Cochrane database.
Er zijn in de praktijk belangrijke belemmeringen
voor het werkzaam worden van een
richtlijn zoals: [4]
– onbekendheid met het bestaan van de
richtlijn
– onvoldoende kennis van de inhoud van
de richtlijn
– onvoldoende overeenstemming over de
richtlijn
– onvoldoende vertrouwen in het nut (de
uitkomst) van de richtlijn
– eerdere slechte ervaring met een richtlijn
– slechte toegankelijkheid in de praktijk
Richtlijnen in praktijk
Er zijn thans al heel veel richtlijnen beschikbaar.
Het lijkt voor de praktijk verstandiger
om enkele goede bladen te lezen
zoals The Lancet en de Obstetrical and
Gynecological Survey en de overige leestijd
te gebruiken voor het bestuderen en binnen
de maatschap bespreken van richtlijnen
om de resultaten daarvan te gebruiken
voor het aanpassen of maken van eigen, lokale
protocollen. Een richtlijn die niet
wordt bestudeerd en niet besproken is een
zinloze onderneming van de opstellers geweest.
In het ideale geval zijn de eigen protocollen
via het intranet van het ziekenhuis altijd en
op iedere plaats te bereiken. In de toekomst
zal een richtlijn direct annex aan het
elektronisch patiënten dossier online beschikbaar
zijn, op de computer of zelfs op
de handheld computer, direct aan het bed
van de patiënt of in de polikliniek [5].
Even belangrijk is de voortdurende toetsing
van de toepassing en het nut van de
richtlijn. Het evalueren van het effect van
een richtlijn lijkt vanzelfsprekend, maar
wordt nog maar mondjesmaat toegepast.
Een richtlijn om in een laag risico verloskundige
populatie de incidentie van episiotomie
te verminderen resulteerde in een
vermindering van 44,5% naar 33,3%, een
significant resultaat, maar minder dan beoogd
[6]. Bij evaluatie van de richtlijn dat
alle gynaecologen de eigen rubellaserologiestatus
dienen te kennen bleek dat 20%
dat niet wist [7]. Een richtlijn om kinderen
na een vaginale geboorte binnen een half
uur de eerste borstvoeding te geven bleek
succesvol in slechts 14,3 % van de gevallen
[8]. Het zal duidelijk zijn dat evalueren van
richtlijnen essentieel is. Overigens is het
van groot belang als uitkomstmaat een
meetbaar nut voor de patiënt te kiezen.
Audit is een goede methode om het effect
van overeengekomen gezamenlijke richtlijnen
te evalueren[9].
Onnut en gevaar van richtlijnen
Het is een groot misverstand dat een richtlijn
of een protocol een beperking zou betekenen
van het eigen praktisch handelen.
Na discussie besluiten tot een gemeenschappelijk
beleid en dat beleid vervolgens
samen evalueren is een belangrijke stap
330

Nut en gevaar van protocollen en richtlijnen
voorwaarts in verbetering van de praktijkvoering
en kan juist inspirerend zijn. Rekenschap
geven biedt mogelijkheid tot reflectie
en juist reflectie is noodzakelijk om
ook de nieuwe uitdagingen van morgen
aan te kunnen.
Echter, richtlijnen en protocollen zijn niet
nuttig en worden als een gevaar ervaren als
zij ongevraagd over ons worden uitgestort
en als het effect ervan ook nog eens niet
door de eigen beroepsgroep wordt beoordeeld.
Een voorbeeld hoe dat verkeerd kan
gaan is de implementatie van Medicare in
de USA [10]. Die ontwikkeling heeft geleid
tot demotivatie van artsen en ook de
patiënten zijn er de dupe van geworden,
doordat minder tijd beschikbaar is voor het
arts-patiëntcontact. Een ander voorbeeld is
een audit die niet door de beroepsgroep
zelf wordt gehouden, maar ons door anderen
wordt aangedaan. Audits moeten uiteraard
transparant zijn, maar zullen alleen
maar bijdragen tot verbetering van de kwaliteit
van de zorg als de zorgverleners zelf
onderwerp en onderdeel zijn van de audit.
Een ander gevaar van richtlijnen zou kunnen
zijn dat men door er zich niet aan te
houden zichzelf gemakkelijker dan vroeger
blootstelt aan de mogelijkheid van juridische
procedures. De praktijk wijst gelukkig
tot dusver eerder op het tegendeel. Sedert
de invoering van de eerste NVOG-richtlijn,
‘Nota beleid bij sterilisatie van de
vrouw’ van januari 1993 [11], is het aantal
schadezaken met betrekking tot mislukte
sterilisaties veel minder toegenomen dan
verwacht. Overigens is afwijken van een algemeen
aanvaarde richtlijn vanzelfsprekend
toegestaan, alleen dwingt zulk gedrag
wel tot een redelijke argumentatie waarom.
Dat kan toch nooit een bezwaar zijn, want
onberedeneerd praktijk doen kon eigenlijk
nooit.
Conclusie
Richtlijnen en protocollen zijn het logisch
gevolg van de snel ontwikkelende kennis
binnen de geneeskunde. Om goed op de
hoogte te blijven van de medische praktijk
is het noodzakelijk gebruik te maken van
evidence-based medicinetechnieken, en
waar nodig en nuttig kennis te nemen van
richtlijnen en protocollen en die na discussie
en aanpassing om te vormen tot eigen,
lokale belangrijke hulpmiddelen. Evaluatie
en bijstellen van de eigen richtlijnen en
protocollen zijn een essentieel onderdeel
van het kwaliteitsproces en kunnen een
nieuwe en inspirerende dimensie geven aan
de praktijkvoering. Op deze wijze zijn
richtlijnen en protocollen wel nuttig en
niet gevaarlijk. Implementatie van richtlijnen
gaat niet vanzelf, maar moet worden
geleerd door de opleiders en door de opgeleiden
van de toekomst [12].
Literatuur
1. Offringa M, Assendelft WJJ, Scholten RJPM. Inleiding.
In: Inleiding in evidence-based medicine.
Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 2000. pp. 1-
10.
2. Koopmans RP, Offringa M. De juiste vargen stellen.
In: Inleiding in evidence-based medicine. Bohn
Stafleu Van Loghum, Houten, 2000. pp. 11-17.
3. Quality assessment & improvement. ACOG,
Washington, 1994.
4. Cabana MD, Rand CS, Powe NR e.a. Why
Don£t Physicians Follow Clinical Practice Guidelines?
JAMA 1999; 282: 1458-65.
5. Shiffman RN, Freudigman KA, Brandt CA, Liaw
Y, Navedo DD. A guideline implementation system
handheld computers for office management of asthma
: Effects on adherence and patient outcomes.
Pediatrics 2000; 105: 767-73.
6. Reynolds JL. Reducing the frequency of episiotomies
through a continuous quality improvement
program. CMAJ 1995; 153(3): 275-82.
7. Schoenhoff DD, Lane TW, Hansen CJ. Primary
prevention and rubella immunity: overlooked issue
in the outpatient obstetric session. Infect Control
Hosp Epidemiol 1997; 18(9): 633-6.
8. Dasgupta A, Bhattacharya S, Das M, Chowdhury
KM, Saha S. Breast feesding practices in a teaching
hospital of Calcutta before and after the adoption
of BFHI (Baby Friendly Hospital Initiative). J Indian
M Assoc 1997; 95(6): 169-71.
9. Effective procedures in gynaecology suitable for audit.
RCOG, Londen, 1999.
10. Ludmerer KM. Time to Heal, American medi-
331

Nut en gevaar van protocollen en richtlijnen
cal education from the turn of the century to the
era of managed care. Oxford University Press, Oxford,
1999.
11. Nota beleid bij sterilisatie van de vrouw.
NVOG, Utrecht, 1992 (inwerkingtreding 1 januari
1993).
12. Ockene JK, Zapka JG. Provider education to
promote implementation of Clinical Practice
Guidelines. Chest 2000; 118: 33S-39S.
332