Pdf-bestand, opent in een nieuw venster - VDAB
Pdf-bestand, opent in een nieuw venster - VDAB
Pdf-bestand, opent in een nieuw venster - VDAB
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Inschrijv<strong>in</strong>gsformulier Ervar<strong>in</strong>gsbewijs<br />
(Titel van beroepsbekwaamheid)<br />
VAK I: Alle velden verplicht <strong>in</strong> te vullen door de erkende testcentra. Indien er sprake is van <strong>een</strong><br />
partnerschap waarbij de begeleid<strong>in</strong>g en beoordel<strong>in</strong>g door verschillende testcentra worden genoteerd <strong>in</strong> het<br />
dossier, dan dient dit vak voor beide testcentra te worden aangevuld door dit kader te kopiëren.<br />
Naam promotor/organisatie: BOMA nv.................................................................................................<br />
Contactpersoon: Karl Totté ........................................................................................................................<br />
Contactpersoon / telefoonnummer: Tel: 03/2313389 E-mail adres: karl.totte@boma.be<br />
Bedrijfsidentificatienummer: IKP 49087/0<br />
OE-nr: 10010181<br />
Uitbested<strong>in</strong>gsnummer: 99JN500................................................................................................................<br />
VAK II: Alle velden verplicht <strong>in</strong> te vullen door de klant:<br />
NAAM:.......................................................... VOORNAAM: ........................................................<br />
MAN VROUW <br />
GEBOORTEDATUM:............................................<br />
NATIONALITEIT: ....................................... GEBOORTEPLAATS: ...........................................<br />
RIJKSREGISTERNUMMER: .....................<br />
(zie achterzijde identiteitskaart <strong>in</strong> het midden of SIS kaart bovenaan)<br />
Officieel adres (volgens identiteitskaart)<br />
STRAAT: ................................................................................NR:............. BUS:..........................<br />
POSTCODE: ..................... GEMEENTE:......................................................................................<br />
TELEFOONNUMMER: .........................................................BIJ:.................................................<br />
(Vermeld <strong>een</strong> nummer waar wij u kunnen bereiken)<br />
MOEDERTAAL:…………………………………………………………………………………..<br />
HOOGSTE DIPLOMA:……………………………………………………………………………<br />
HUIDIGE JOB + SECTOR: ……………………………………………………………………….<br />
EXTRA INFORMATIE ……………………………………………………………………………<br />
Verblijfsadres (enkel <strong>in</strong> te vullen <strong>in</strong>dien verschillend van officieel adres)<br />
STRAAT: ................................................................................NR:............. BUS:..........................<br />
POSTCODE: ..................... GEMEENTE:......................................................................................<br />
Ik wens <strong>een</strong> ervar<strong>in</strong>gsbewijs aan te vragen voor het volgende beroep;<br />
POETSHULP<br />
Ik doe deze aanvraag op eigen <strong>in</strong>itiatief.
Gegevens voor de terugbetal<strong>in</strong>g van de gemaakte kosten<br />
Ik wens betaald te worden via<br />
Bankreken<strong>in</strong>g nr.:<br />
..........-…………………….-…… (bijv. 123-4567890-12)<br />
Ik verplaats me met:<br />
eigen vervoer (auto, fiets)<br />
het openbaar vervoer (tre<strong>in</strong>, tram, bus)<br />
Deze dienst wordt door BOMA nv en <strong>VDAB</strong> voor elke deelnemer gratis aangeboden.<br />
Hierbij geef ik het recht aan BOMA nv en de erkenn<strong>in</strong>gs<strong>in</strong>stantie (Subsidieagentschap voor Werk en<br />
Sociale economie) om <strong>in</strong> functie van dit project mijn <strong>VDAB</strong>-dossier te beheren via het Cliëntvolgsysteem<br />
(Dossiermanager).<br />
De hier verzamelde persoonsgegevens worden door de erkenn<strong>in</strong>gs<strong>in</strong>stantie gebruikt <strong>in</strong> het kader van dit project.<br />
Met het oog op <strong>een</strong> zo snel en correct mogelijke dienstverlen<strong>in</strong>g worden deze gegevens verwerkt en bewaard <strong>in</strong><br />
gegevensbanken (AMI/CVS) die eigendom zijn van de <strong>VDAB</strong>, Keizerslaan 11, 1000 Brussel.<br />
U heeft het recht om kennis te krijgen van die gegevens en om zo nodig de verbeter<strong>in</strong>g ervan aan te vragen<br />
over<strong>een</strong>komstig de wet van 8 december 1992. Elke bijkomende <strong>in</strong>licht<strong>in</strong>g kan bekomen worden bij de<br />
Commissie voor de bescherm<strong>in</strong>g van de persoonlijke levenssfeer. Verdere toelicht<strong>in</strong>g kan u bekomen bij de<br />
plaatselijke <strong>VDAB</strong>-kantoren.<br />
Datum<br />
Naam en handteken<strong>in</strong>g klant<br />
Gelieve dit document volledig <strong>in</strong>gevuld terug te sturen naar:<br />
BOMA nv<br />
Dienst Ervar<strong>in</strong>gsbewijzen<br />
Tav Karl Totté<br />
Noorderlaan 131<br />
2030 Antwerpen<br />
België<br />
Testcentra: Orig<strong>in</strong>eel exemplaar opsturen naar:<br />
<strong>VDAB</strong> - Plann<strong>in</strong>g en klantenbeheer AMB<br />
t.a.v. An Vanderplancke<br />
Guido Gezellelaan 7<br />
8800 Roeselare
Change language