Download het onderzoek - VMS

ONDERZOEK
patient). Uitgebreide uitleg over het SIS staat verderop in
dit artikel.
Veel, maar niet alle, prospectieve cohortstudies die de
effectiviteit van het SIS bestudeerden, laten positieve
effecten zien in de zin van vermindering van onverwachte
hartstilstand en onverwachte sterfte. 11-19 Prospectieve
studies zijn relatief makkelijk uit te voeren. Er is echter
een aanzienlijke kans dat een eventueel positief effect ten
onrechte aan het SIS wordt toegeschreven, maar in werkelijkheid
veroorzaakt wordt door miskende verstorende
factoren.
Er zijn slechts 2 gerandomiseerde studies: 1 studie waarbij
binnen een ziekenhuis gerandomiseerd werd tussen
afdelingen waar een SIT kon worden opgeroepen en afdelingen
waar dat niet kon, toonde een vermindering van
de ziekenhuissterfte door het SIT aan. 20 In een multicenter
studie waarbij gerandomiseerd werd tussen ziekenhuizen
die wel of geen SIT hadden werd geen verschil
gevonden in het aantal onverwachte hartstilstanden of
ongeplande IC-opnames. 21
De meest recente van de 4 meta-analyses besluit dat het
SIS het aantal patiënten met een onverwachte hartstilstand
reduceert, maar geen effect heeft op de totale ziekenhuissterfte.
22-25 De algemene tendens in de literatuur
is dat de voordelen van het spoedinterventiesysteem
misschien niet overtuigend te bewijzen zijn in epidemiologisch
onderzoek, maar dat de aanwezige data en het
gezond verstand de invoering rechtvaardigen. 4,7,8,22
Er is in de literatuur slechts 1 Nederlandse studie, een
retrospectief cohortonderzoek, van de hand van de SISpioniers
in het Rijnstate Ziekenhuis in Arnhem, waarin
een vermindering van het aantal reanimaties in het ziekenhuis
wordt gezien sinds de introductie van het SIS. 12
De resultaten van een grote gerandomiseerde Nederlandse
studie (COMET-studie, ‘Cost-effectiveness analysis
of medical emergency teams’) worden in 2012 verwacht
(www.comet-studie.nl).
In ons ziekenhuis is het SIS in 2004 geïmplementeerd. 26
De beslissing om tot invoer van een SIS over te gaan werd
niet alleen genomen op grond van de toen beschikbare
literatuur maar ook op grond van de ervaring dat patiënten
soms pas na aanzienlijke verslechtering van hun klinische
toestand werden gemeld bij de intensive care.
In dit artikel beschrijven we de wijze waarop het spoedinterventiesysteem
in ons ziekenhuis werd ingevoerd en
wat er gebeurde met de patiënten voor wie de hulp van
het SIT werd ingeroepen. We doen dit aan de hand van
de procesindicatoren van het expertteam ‘vitaal bedreigde
patiënt’ van het landelijke veiligheidsmanagementsysteem
(www.vmszorg.nl/10-Themas/Vitaal-bedreigdepatient/Mijn-monitor).
Wij hebben nadrukkelijk niet geprobeerd om de effectiviteit
van het SIS aan te tonen in termen van vermindering
van onverwachte sterfte. Onze data zijn daarvoor
ontoereikend en alleen een groot gerandomiseerd onderzoek
kan nog bijdragen aan de bewijskracht van de
bestaande literatuur. Gezien de actuele landelijke invoering
van het SIS bestaat er volgens ons wel behoefte aan
beschrijvende data over implementatie en de te verwachten
werklast.
Het spoedinterventiesysteem
Het SIS, zoals beschreven door de internationale consensusgroep
en door het expertteam van het veiligheidsmanagementsysteem,
bestaat uit 3 componenten. 4,9,10 Het
eerste deel wordt het ‘afferente been’ van het SIS genoemd:
de vitaal bedreigde patiënt die op de huidige plek onvoldoende
zorg krijgt moet eerst als zodanig geïdentificeerd
worden. Het tweede deel is het ‘efferente been’: de juiste
zorg moet naar de bedreigde patiënt toe. In de literatuur
wordt onderscheid gemaakt tussen teams die bestaan uit
verpleegkundigen en teams waar ook artsen aan toegevoegd
zijn. Meestal wordt gesproken van ‘critical care
outreach’ als het gaat om verpleegkundige teams en van
‘medical emergency teams’ als er artsen bij zijn. Deze
teams moeten in staat zijn de toestand van de patiënt te
beoordelen, behandeling te starten en vlot te beslissen
over het verdere beleid. Het derde deel van het systeem,
het ‘borgingsbeen’, bestaat uit scholing, onderhoud,
organisatie en terugkoppeling. Dit derde deel moet resulteren
in continue verbetering en aanscherping van procedures.
Het belang van dit been wordt vaak onderschat,
maar kan niet genoeg benadrukt worden. 4,9,10 Ter verheldering
wijzen wij nog op het onderscheid tussen het
spoedinterventiesysteem (SIS) en het spoedinterventieteam
(SIT): met het team wordt slechts het efferente deel
van het systeem bedoeld.
Implementatie in Delft Op initiatief van de afdeling
Intensive Care is eind 2004 is in ons ziekenhuis de implementatie
van het SIS gestart, na goedkeuring door het
management en de medische staf. Alle specialismen, met
uitzondering van hartchirurgie en neurochirurgie, zijn
in de Reinier de Graaf Groep aanwezig. Het ziekenhuis is
lid van de vereniging ‘Samenwerkende topklinische ziekenhuizen’
en beschikt over 500 operationele bedden. De
Intensive Care is op 1 locatie en beschikt over 10 bedden.
De afdeling voldoet aan de eisen voor een niveau 2-IC
volgens de CBO-richtlijn. 27 De intensivist is hoofdbehandelaar
en beslist over opname en ontslag. Jaarlijks worden
650-700 patiënten behandeld gedurende 3000-3500
behandeldagen. De SMR (de verhouding tussen werkelijke
mortaliteit en de op grond van de ziekte-ernst verwachte
mortaliteit) was van 2005-2009 0,64-0,78 voor het
scoresysteem ‘Acute physiology and chronic health
evaluation II’ (APACHE II), waarin naast de leeftijd, de
indicatie voor IC-opname en de algehele gezondheids-
2
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3257