Download de praktijkgids Sepsis - VMS

Het VMS Veiligheidsprogramma isbedoeld voor alle Nederlandse ziekenhuizen.Door de deelname van maarliefst 82 ziekenhuizen, belooft het VMSVeiligheidsprogramma een succesvollestap richting de doelstelling ‘50%reductie van vermijdbare onbedoeldeschade’ te worden. Vakinhoudelijkekennis wordt tijdens conferenties en inde vorm van tools op www.vmszorg.nlaangeboden. De combinatie van een inde NTA 8009 geborgd veiligheidsmanagementsysteem én tien grotendeelsevidence based medisch inhoudelijkethema’s, maakt het programmawereldwijd vooruitstrevend.Tot december 2012 stellen ziekenhuizenzich ten doel 1 of meerdere risico’s inhun eigen ziekenhuis beter te beheersenen fouten te voorkomen mede doordeelname aan 10 thema’s van hetVMS Veiligheidsprogramma.Per thema is vanuit het VMS Veiligheidsprogrammaeen expertteam geformeerddie bundels van interventies voor uheeft samengesteld in praktijkgidsenzoals deze. Door het toepassen van deinterventies uit deze praktijkgids kuntu de vermijdbare onbedoelde schadedirect reduceren! Versie: februari 2009

InhoudInleiding 7Deel 1Voorkomen van lijnsepsis12Voorkomen van lijnsepsis 101.1 Achtergrond 101.2 Afbakening 111.3 Doelstelling 12Lijnsepsis-interventiebundel 142.1 Selectie van de optimalekatheterplaats 152.2 Desinfectie van de huid metchloorhexidine 162.3 Handhygiëne 162.4 Maximale voorzorgsmaatregelenbij insertie 192.5 Dagelijkse controle op juistheidindicatie 202.6 Controleren van de insteekopeningop ontstekingsverschijnselen 202.7 Additionele maatregelen 21345Doelstelling, indicatoren en meten 223.1 Doelstelling 223.2 Indicatoren voor het VMSVeiligheidsprogramma 223.3 Meten 243.4 Registreren en PREZIES 243.5 Vertrouwelijke behandelingresultaten 25Stappenplan voor implementatie 264.1 Implementatiestrategie 264.2 Veranderen 264.3 Implementatie lijnsepsisinterventiebundel27Literatuurlijst 304

Deel 2Behandeling van ernstige sepsis1Behandeling van ernstige sepsis 361.1 Achtergrond 361.2 Afbakening 391.3 Doelstelling 394Stappenplan voor implementatie 584.1 Implementatiestrategie 584.2 Veranderen 584.3 Praktische tips 5923Interventiebundels 402.1 Achtergrond 402.2 Screeningsdocument 422.3 Bundel 1: Resuscitatiebundel 422.4 Bundel 2: Managementbundel 49Doelstelling, indicatoren en meten 523.1 Doelstelling 523.2 Indicatoren voor het VMSVeiligheidsprogramma 523.3 Meten 563.4 Registreren en NICE 573.5 Vertrouwelijke behandelingresultaten 575Literatuurlijst 60Deel 3 BijlagenBijlage 1Definities 66Bijlage 2Onderbouwing behandeling vanernstige sepsis 67Bijlage 3Bundels 71Bijlage 4Screeningsdocument ernstige sepsis 73Bijlage 5Voorbeeld registratieformulieren 74Bijlage 6Stappenplan implementatie 765

InleidingVoor u ligt de praktijkgids ‘Voorkomen vanlijnsepsis en behandeling van ernstige sepsis’.Het thema sepsis is vanwege zijn omvang endiverse patiëntenpopulatie gesplitst in tweeonderdelen:• ‘Voorkomen van lijnsepsis’ (in deel 1) en• ‘Behandeling van ernstige sepsis’ (deel 2).Rond dit thema hebben experts adviezen terverbetering van de preventie van lijnsepsis enbehandeling van ernstige sepsis geformuleerdop basis van beschikbare literatuur, bestaanderichtlijnen, nationale ‘good practices’ eninternationale veiligheidscampagnes als SaferHealthcare Now! (Canada) en de 100.000Lives Lives van het Instituut for HealthcareImprovement (VS).Voor het deelthema ‘Voorkomen van lijnsepsis’is daarnaast nog voortgebouwd op ervaringenuit het verbeterproject in het kader van ‘MoveYour Dot’ (www.cbo.nl).Het deelthema ‘Behandeling van ernstige sepsis’is tevens gebaseerd op de internationaleSurviving Sepsis Campaign (SSC). Alle adviezenvindt u in deze praktijkgids.De praktijkgids en bijbehorende instrumentenzijn bedoeld om u als professional op dewerkvloer te ondersteunen bij het voorkomenvan lijnsepsis en reduceren van sterfte aanernstige sepsis. Naast deze gids worden deadviezen van de expertgroep gepresenteerden toegelicht tijdens landelijke conferenties.Alle beschikbare informatie vindt u ook op dewebsite www.vmszorg.nl.7

Deel 18

Voorkomen van lijnsepsis1 Voorkomen van lijnsepsis2 Lijnsepsis-interventiebundel3 Doelstelling, indicatoren en meten4 Stappenplan voor implementatie5 Literatuurlijst9

1 Voorkomen van lijnsepsis1.1 AchtergrondWat is lijnsepsis?Lijnsepsis is een in de praktijk veel gebruikte termdie staat voor een infectie van een intravasculairekatheter. De meeste infecties treden op bijhet gebruik van centraal veneuze katheters. Eencentraal veneuze kathetergerelateerde infectiekan ernstig verlopen en aanleiding geven tot eensepsis. In de dagelijkse praktijk noemen we diteen lijnsepsis. In het vervolg gebruiken we dezeterm om een centraal veneuze kathetergerelateerdeinfectie aan te duiden. Voor het vaststellenvan lijnsepsis hanteren we in deze praktijkgidsde definities zoals deze in het PREZIES-netwerkworden gebruikt (www.prezies.nl). Van deincidentie van sepsis die is ontstaan in het ziekenhuismaakt lijnsepsis ongeveer 15% uit van hettotaal (Martin 2003, Zeylemaker 2001).De volgende intravasale katheters worden inhet ziekenhuis frequent gebruikt:perifeer veneuze katheters, centraal veneuzekatheters en arteriële katheters.Er bestaan grote verschillen in de incidentie vanlijnsepsis bij deze soorten katheters. Zo is deincidentie van lijnsepsis relatief laag bij gebruikvan perifeer veneuze katheters. Lijnsepsis komthet meest frequent voor bij het gebruik vancentraal veneuze katheters, die gedurende eenbeperkt aantal dagen in situ zijn, zoals subclavia-en jugulariskatheters. Ervaringen in hetbuitenland (Pronovost 2006, www.IHI.org,www.saferhealthcarenow.ca) laten zien datgerichte interventies de frequentie van lijnsepsisbij deze katheters sterk kan doen dalen.De praktijkgids is dan ook gericht op centraalveneuze katheters (verder afgekort als CVK).Een CVK eindigt met de tip in een grote vene,meestal de Vena cava superior, de Vena cavainferior of de Vena femoralis, en kan onderandere worden gebruikt om via de bloedbaangeneesmiddelen, totale parenterale voeding envocht toe te dienen. Een CVK kan ook gebruiktworden voor andere toepassingen, zoals hetmeten van de centraal veneuze druk.Wat zijn de gevolgen van lijnsepsis?(Lijn)sepsis is een acute levensbedreigendeaandoening, die onmiddellijk ingrijpen vereist.Lijnsepsis verhoogt de morbiditeit, en daarmeede kosten van een ziekenhuisopname, aanzienlijk.De kans om aan lijnsepsis te overlijden, is sterkafhankelijk van het onderliggend lijden van de10

patiënt, de veroorzakende micro-organismenen de ingestelde (antibiotica)behandeling. De inde literatuur beschreven sterfte als gevolg vanlijnsepsis varieert dan ook aanzienlijk (4 tot 20%,Saint 2000). Bij het vermoeden van lijnsepsisverwijdert u indien mogelijk het katheter en dientu zonodig antibiotica toe.Preventie van lijnsepsisOp basis van ervaringen met interventieprojectenin het buitenland is een bundel van belangrijkehandelingen in het zorgproces ter preventie vanlijnsepsis gedefinieerd. Van de onderdelen uitde bundel is de effectiviteit ter voorkomingvan lijnsepsis bewezen en zijn de maatregelenin vrijwel alle situaties toepasbaar (Pronovost2006). Door de onderdelen van de bundel in dedagelijkse praktijk nauwgezet na te leven en temeten, blijkt het mogelijk om de incidentie vanlijnsepsis aanzienlijk te reduceren. Het betreftdus geen nieuwe interventies, maar het nauwgezettoepassen van bewezen interventies, zoalsal opgenomen in de bestaande richtlijnen vande Werkgroep Infectie Preventie(WIP, www.wip.nl).1.2 AfbakeningMet betrekking tot het thema sepsis is degrootste winst te behalen bij het voorkomenvan lijnsepsis en de optimale en tijdigebehandeling van ernstige sepsis. In dit deelvan de praktijkgids is het voorkomen vanlijnsepsis hoofdonderwerp.Het onderwerp preventie van lijnsepsisbeperkt zich tot:• Alle ongetunnelde CVK’s die zijn ingebrachtin de V. jugularis, de V. subclavia of de V.femoralis (perifere en arteriële intravasculairekatheters zijn in dit thema niet meegenomen).• Swan-Ganz katheters (thermodilutiekatheter)zijn in het programma meegenomen.Als een Swan-Ganz katheter door eensheath is ingebracht, registreert u dezeals CVK en telt u het aantal dagen dat hetSwan-Ganz katheter in situ is. De dagendat een sheath eventueel nog langer insitu blijft, telt u niet mee.• CVK’s bij patiënten die zijn opgenomenin ziekenhuizen (dus geen poliklinischepatiënten of patiënten in dagbehandelingof thuisbehandeling vanuit het ziekenhuis).11

• CVK’s ingebracht bij volwassen patiënten(≥18 jaar op moment van insluiten inprogramma).• CVK’s die minimaal 48 uur (2 achtereenvolgendenachten) in situ zijn.• CVK’s tot uiterlijk de eerste 28 dagenna insertie (daarna worden zij niet verdergevolgd op het ontstaan van infecties).PM: De registratie vindt plaats per CVK.Een patiënt kan dus meerdere keren ingeslotenworden als meerdere CVK’s zijn ingebracht.Per CVK hanteert u een maximale termijn van28 dagen.1.3 DoelstellingDe hoofddoelstelling is het optredenvan lijnsepsis te verminderen tot< 3 gevallen van lijnsepsis per 1000katheterdagen.Het meten van het optreden van lijnsepsis(uitkomstindicator) is de effectmeting op langetermijn. Metingen op procesniveau (bundel)geven een goed beeld van de naleving van debundelonderdelen in de dagelijkse praktijk enmaken het mogelijk snel maatregelen te treffenals de naleving onvoldoende is.Doel ten aanzien van de uitkomstHet streven is als volgt:Excellent < 3 gevallen van lijnsepsis per1000 katheterdagenAcceptabel 3-5 gevallen van lijnsepsis per1000 katheterdagenOnacceptabel > 5 gevallen van lijnsepsisper 1000 katheterdagenUit een recente, grote studie blijkt dat doortoepassing van de interventies ter voorkomingvan lijnsepsis, zoals genoemd in het huidigeprogramma, het gemiddeld aantal gevallen vanlijnsepsis per 1000 katheterdagen is gedaaldvan 7,7 naar 1,4 (Pronovost 2006). Het expertteamis van mening dat dit ook in Nederlandseziekenhuizen haalbaar is door toepassing vande lijnsepsis-interventiebundel.Doel ten aanzien van het procesniveau:naleving van de lijnsepis-interventiebundelDe naleving van een bundel meten we alstotaalpakket (‘alles of niets’). Het expertteamis van mening dat een hoge naleving van debundel mogelijk moet zijn bij electief ingebrachteCVK’s. Het streven is dat de bundel bij tenminste90% van al deze CVK’s correct wordt toegepast.Bij spoedgevallen is de naleving van de bundelwellicht niet altijd haalbaar.12

BundelEen bundel is een set van specifieke handelingenop procesniveau, die gelijktijdig worden ingezet.Het in combinatie uitvoeren van deze handelingenschept de optimale voorwaarde om hetdoel, voorkomen van lijnsepsis, te bereiken.Optimale zorg leveren we als de bundel bij allepatiënten volledig wordt toegepast (zie bijlage 3).Implementatie van de genoemde bundel biedtook de kans om met alle betrokkenen gezamenlijkgoede afspraken te maken over het procester voorkoming van lijnsepsis. Deze afsprakenmoeten vervolgens goed en duidelijk wordenvastgelegd. Dit bevordert het draagvlak en denaleving van de bundel.2.1 Selectie van de optimalekatheterplaatsVerschillende risicofactoren zijn in verbandgebracht met lijnsepsis. Eén hiervan is delocatie van het CVK. Om het infectierisico zoveel mogelijk te beperken, dient u de optimalekatheterplaats te selecteren. De volgorde vanvoorkeur, op basis van infectiepreventie, is:1 V. subclavia2 V. jugularis3 V. femoralisVan deze voorkeursvolgorde kunt u gedocumenteerdafwijken, bijvoorbeeld wanneer hetrisico op mechanische complicaties bij de V.subclavia zwaarder weegt.15

2.2 Desinfectie van de huidmet chloorhexidineDe expertgroep sluit voor de keuze van hetdesinfectans aan bij de ervaringen uit hetbuitenland met de bundel ter preventie vanlijnsepsis. Voor het inbrengen van een CVKdesinfecteert u de insteekplaats met 0,5%chloorhexidine in 70% alcohol.Laat het desinfectans volledig opdrogen,voordat u de insteekplaats aanprikt (ongeveer2 minuten).TipVoeg eventueel een kleurstof (bijvoorbeeldazurobine) toe aan de chloorhexidine, zodatgezien kan worden waar gedesinfecteerd is.2.3 HandhygiëneEen goede hygiënische discipline vormt de basisvoor het verminderen van de kans op lijnsepsis.De hygiënemaatregelen die u in acht moetnemen zijn ondermeer: een goede handhygiëneen het niet dragen van (hand)sieraden. Van dehygiënemaatregelen is de desinfectie van dehanden voorafgaand aan het inbrengen vaneen CVK een goed meetbare component. Om dekans op overdracht van micro-organismen viade handen tot een minimum te beperken, dientiedereen die actief betrokken is bij het inbrengenvan een CVK, of daar op enigerlei wijze bijassisteert, direct voor het inbrengen zijn of haarhanden te desinfecteren met handalcoholconform de WIP-richtlijn (2006).Tips• Zorg dat dispensers met handalcoholprominent aanwezig zijn.• Zorg voor een omgeving waarin mensenelkaar aansporen en herinneren aangoede handhygiëne.16

2.4 Maximale voorzorgsmaatregelenbij insertieEen belangrijke interventie om het optredenvan lijnsepsis te verminderen, is het toepassenvan maximale voorzorgsmaatregelen tijdenshet inbrengen van het CVK.Van groot belang is het creëren van een ruim,steriel werkveld, voor plaatsing van het CVK,zodat aseptisch met het katheter kan wordengemanipuleerd. Dek het lichaam van de patiëntvoor 80% af met een steriele doek, waarbij hetvan belang is dat het hoofd en de haren geheelafgedekt zijn bij insertie in de V. subclavia of inde V. jugularis (Maki 1992).Voor degene die het CVK plaatst en voor depersonen die daarbij direct assisteren, geldtdat zij een muts, een mondneusmasker, eensteriele jas en steriele handschoenen dragen.De muts moet al het hoofdhaar bedekken enhet mondneusmasker moet de neus en demond geheel bedekken.De patiënt is dus voor tenminste 80% afgedektmet een steriele doek, met alleen een kleineopening op de locatie van de insertie.Het verdient de voorkeur deze doek aan de huidte fixeren.Indien de toestand van de patiënt het niet toelaathet hoofd af te dekken, draagt de patiëntindien mogelijk een muts en mondneusmasker.In twee onderzoeken bleken de kansen op hetontwikkelen van lijnsepsis toe te nemenwanneer geen maximale barrières als voorzorgsmaatregelenwerden toegepast. Voor dearteria pulmonalis katheters bleek de oddsratio op het ontwikkelen van een infectie meerdan tweemaal zo groot bij plaatsing zonderde maximale barrières (Mermel 1991). Uit eenvergelijkbaar onderzoek bleek deze incidentievan infectie bij de plaatsing van CVK’s zesmaal zo hoog (Raad 1994).19

2.5 Dagelijkse controle opjuistheid indicatieElke dag dat een CVK in situ is, loopt de patiënthet risico op een lijnsepsis. De meest effectievemaatregel om dit risico te beperken, is het zosnel mogelijk verwijderen van het CVK als deindicatie voor het gebruik is vervallen.Wanneer u de indicatie voor een CVK dagelijksbeoordeelt, voorkomt u dat deze onnodig langin situ blijft. Controleer dus dagelijks of deindicatie voor een CVK nog aanwezig is. Indiende indicatie is vervallen, moet u het CVK binnen24 uur verwijderen.Anders dan de eerste vier interventiemaatregelenmoet u deze interventie dagelijks scoren.Daartoe dient u een registratie bij te houden.U beantwoordt de indicator uitsluitend met ‘ja’als de indicatie op alle dagen correct was enhet CVK binnen 24 uur is verwijderd, nadat deindicatie is komen te vervallen.TipNoteer dagelijks de indicatie voor hetgebruik van een CVK in de medischeverslag legging.2.6 Controleren van deinsteekopening opontstekingsverschijnselenHet dagelijks controleren van de insteekopeningop ontstekingsverschijnselen maakt vroegtijdigeherkenning van een locale infectie vande insteekopening mogelijk. U dient het CVKzo snel mogelijk te verwijderen, wanneer pusbij de insteekopening zichtbaar is (RichtlijnIntravasale therapie, WIP 2006).Net als maatregel 5 moet u deze interventieook dagelijks scoren. Daartoe dient u een registratiebij te houden. U beantwoordt de indicatoruitsluitend met ‘ja’ als de insteekopeningop alle dagen is gecontroleerd en het CVK zosnel mogelijk, maar binnen 24 uur is verwijderd,nadat tekenen van infectie zichtbaar werden.Tips• Dek de insteekopening af met eentransparante infuusfolie.• Controleer dagelijks op tekenen van eeninfectie.• Noteer de bevindingen dagelijks in demedische verslaglegging.20

2.7 Additionele maatregelenBovengenoemde lijnsepsis-interventiebundelis bewezen effectief. Het expertteam adviseertdan ook om hiermee te starten. Andere interventieskunt u pas overwegen als, na toepassingvan de beschreven bundel, de doelstelling voorhet optreden van lijnsepsis niet wordt gehaald.Denk in dat geval bijvoorbeeld aan het gebruikvan met antibiotica geïmpregneerde katheters(Casey 2008) of aan een zogenaamde ‘lock’met antimicrobiële middelen (Raad 2007,Yahav 2008).21

3 Doelstelling, indicatoren en meten3.1 DoelstellingHet doel voor het thema ‘Voorkomen vanlijnsepsis’ luidt:Het optreden van lijnsepsisverminderen tot < 3 gevallen vanlijnsepsis per 1000 katheterdagen.Dit doel bereikt u door op procesniveau eenaantal bewezen effectieve maatregelen teimplementeren als een zogenaamde bundel.De naleving van de bundel definiëren we alsseparate doelstelling.Doel ten aanzien van het uitkomstniveauExcellent < 3 gevallen van lijnsepsis per1000 katheterdagenAcceptabel 3-5 gevallen van lijnsepsis per1000 katheterdagenOnacceptabel > 5 gevallen van lijnsepsisper 1000 katheterdagenDoel ten aanzien van het procesniveauDe naleving van de lijnsepsis-interventiebundelmeten we als totaalpakket (‘alles ofniets’). Het streven is dat u de bundel bij tenminste90% van alle CVK’s correct toepast.3.2 Indicatoren voor hetVMS VeiligheidsprogrammaDoor meting kunt u nagaan in hoeverre dedoelstelling is behaald.ProcesindicatorMetingen op procesniveau geven een goedbeeld van de naleving van de verschillendeinterventies in de dagelijkse praktijk en makenhet mogelijk snel maatregelen te treffen alsde naleving onvoldoende is. Met onderstaandeformule kunt u uw procesindicator berekenen:Het streven is dat bij minimaal 90% van deingebrachte CVK’s de lijnsepsis-interventiebundelvolledig en juist is toegepast.22

ProcesindicatorAlle ingebrachte CVK’s waarbij de bundelvolledig en juist is toegepastAlle ingebrachte CVK’sx 100% = …% CVK’s waarbij de lijnsepsis-interventiebundelvolledig is toegepastHet streven is dat bij minimaal 90% van deingebrachte CVK’s de lijnsepsis-interventiebundelvolledig en juist is toegepast.UitkomstindicatorMetingen op uitkomstniveau geven een beeldvan het effect van de toegepaste interventies.UitkomstindicatorAantal gevallen van lijnsepsisAantal katheterdagenx 1000 = Aantal gevallen van lijnsepsis per 1000katheterdagen23

3.3 MetenWat meten we?De naleving van de lijnsepsis-interventiebundeldient u te meten op het niveau van het CVK.Voor een gestandaardiseerde meting is peronderdeel van de bundel een norm vastgesteld.Bij alle ingebrachte CVK’s dient u vast te leggenof alle interventies van de bundel zijn uitgevoerdvolgens de norm. U volgt het CVK tot deze wordtverwijderd, met een maximum van 28 dagen.RegistrerenHet registreren van lijnsepsis gebeurt in hetPREZIES-netwerk. Binnen de PREZIES-moduleLijnsepsis is het mogelijk om per geregistreerdeCVK de naleving van de lijnsepsis-interventiebundelvast te leggen. De uitkomst van desurveillance is niet bruikbaar voor interpretatie,wanneer deze is gebaseerd op te weinigwaarnemingen. Het verdient daarom aanbevelingin de komende vijf jaar alle CVK’s bijpatiënten continu te registreren. Als dit nietmogelijk is, kan periodiek worden gemeten.Een periodieke meting dient tenminste 500CVK’s te bevatten. De meting moet alleconsecutief (in tijdsorde op elkaar volgend)ingebrachte CVK’s bevatten om selectiebiaste voorkomen.MonitorenDe data worden op geaggregeerd niveau (deresultaten van alle deelnemende ziekenhuizentezamen) binnen het VMS Veiligheidsprogrammagemonitord. Voor de procesindicatorgebeurt dit ieder kwartaal, voor de uitkomstindicatorjaarlijks.De rapportage van PREZIES geeft u inzicht inde naleving van de lijnsepsis-interventiebundelen het aantal gevallen van lijnsepsis per 1000katheterdagen.3.4 Registreren en PREZIESHet VMS Veiligheidsprogramma sluit voor deregistratie zoveel mogelijk aan bij bestaandeindicatoren om voor u de werkdruk rond hetverzamelen van gegevens zo laag mogelijk tehouden. Voor het meten van lijnsepsis(op uitkomst- en procesniveau) sluiten wedaarom aan bij de module Lijnsepsis van hetPREZIES-netwerk.24

3.5 Vertrouwelijke behandeling resultatenDe resultaten van de naleving van de lijnsepsis-interventiebundelen de incidentie vanlijnsepsis worden geregistreerd binnen hetPREZIES-netwerk. De gegevens worden,zowel binnen het VMS Veiligheidsprogrammaals binnen het PREZIES-netwerk, vertrouwelijkbehandeld en alleen in geaggregeerde vorm(de resultaten van alle deelnemende ziekenhuizentezamen) naar buiten gebracht.Deze zijn op geen enkele wijze herleidbaarnaar individuele ziekenhuizen.Zoals gebruikelijk in het PREZIES-netwerkontvangt uw ziekenhuis een terugrapportagevan de lokale resultaten, gespiegeld aan deresultaten van alle geanonimiseerde deelnemendeziekenhuizen tezamen. Daarnaastwordt aan uw ziekenhuis de naleving van debundel teruggerapporteerd. In de PREZIESrapportageis ook de score zichtbaar opafzonderlijke onderdelen van de lijnsepsisinterventiebundel.25

4 Stappenplan voor implementatieVoor een succesvolle implementatie van hetthema ‘Voorkomen van lijnsepsis’ biedt deexpertgroep u graag de volgende adviezen aan.4.1 ImplementatiestrategieHet model dat we binnen het VMS Veiligheidsprogrammagebruiken om veranderingen in dezorg te implementeren, is het Nolan-verbetermodel.Dit model bestaat uit de Plan Do StudyAct (PDSA)-cyclus en drie kernvragen:• Wat willen we bereiken?• Hoe weten we dat een verandering eenverbetering is?• Welke veranderingen kunnen we invoerendie resulteren in een verbetering?Meer informatie over dit onderwerp vindt u inde praktijkgids ‘Continu Verbeteren’ en in dee-learningmodule op www.vmszorg.nl.Bijlage 6 van deze praktijkgids bevat algemenetips voor implementatie.4.2 VeranderenVoor het invoeren van een verandering is hetbelangrijk dat u de volgende stappen (Kotter1996) in acht neemt. Deze zijn van belangvoor succesvolle veranderingsprocessen.Bereid de weg voor1 Creëer een gevoel van urgentie:help anderen inzien waarom veranderingnoodzakelijk is en waarom het belangrijk isom meteen te handelen.2 Verzamel een leidend team van ‘kartrekkers’:u kunt het niet alleen. Zorg daarom dat ereen sterke groep is, die de veranderingstuurt met leiderschapsvaardigheden,geloofwaardigheid, communicatievevaardigheden, autoriteit, analytische vaardighedenen urgentiebesef.Maak een plan van aanpak3 Ontwikkel een visie en strategie voor deverandering: maak duidelijk hoe detoekomst verschilt van het verleden en hoedie toekomst kan worden gerealiseerd.Leg uw visie en strategie vast in een plan vanaanpak, waarin u concreet de activiteiten,de betrokkenen en uw meetplan benoemd.26

Zorg dat het gebeurt4 Communiceer om draagvlak en betrokkenheidte creëren: zorg dat zo veel mogelijkanderen de visie en strategie begrijpen enaccepteren.5 Maak het anderen mogelijk om te handelen:neem zo veel mogelijk obstakels weg, zodatdegenen die de visie willen realiseren ditook kunnen doen.6 Genereer korte termijn successen:creëer zo snel mogelijk een aantal zichtbare,overtuigende successen.7 Houd het tempo hoog: voer de druk en hettempo op na de eerste successen, blijfveranderingen doorvoeren, totdat de visie isgerealiseerd.4.3 Implementatie lijnsepsisinterventiebundelVoor de implementatie van de lijnsepsisinterventiebundelis het voor u van belangdat de Raad van Bestuur zorg draagt voor derandvoorwaarden die noodzakelijk zijn voorde invoering van het verbeterplan. Aan devolgende randvoorwaarden moet binnen uwziekenhuis gedacht worden:• Het vastleggen van taken, verantwoordelijkhedenen bevoegdheden van de verschillendedisciplines.• Het scheppen van voorwaarden voor eenstructurele verzameling en opslag van data.• Het voldoende vrijmaken van formatie voorde implementatie van de verbeterstrategie.Bestendig de nieuwe situatie8 Creëer een nieuwe cultuur: houd vast aande nieuwe benaderingen en zorg dat dezeresultaten opleveren, totdat ze sterk genoegzijn om oude tradities te vervangen;de verandering moet zich wortelen in hetDNA van de organisatie.27

Praktische adviezenVoor een succesvolle implementatie van delijnsepsis-interventiebundel geeft het expertteamu graag de nodige praktische adviezen.Advies 1Stel een multidisciplinair team samenHet verdient de aanbeveling om te werkenvanuit een (bestaand) multidisciplinair teamvan direct bij het proces betrokken personen.Voor implementatie op de IC kunt u denkenaan een intensivist, hoofd IC, IC-verpleegkundige,arts-microbioloog, adviseur infectiepreventieen een kwaliteitsmedewerker.Advies 2Inventariseer uw uitgangssituatie (nulmeting)Bij het beoordelen van de uitgangssituatie ishet voor u van belang om de huidige proceduresvan ieder bundelonderdeel in kaart tebrengen en indien gegevens beschikbaar zijnretrospectief de naleving te meten.28

Advies 3Gebruik een time-out procedureBij de implementatie van de bundel kunt uhet naleven van de interventies uit de lijnsepsis-interventiebundelalleen bereiken als erduidelijke afspraken worden gemaakten er een aanspreekcultuur is op de afdeling.De naleving van de interventies van debundel kunt u controleren tijdens een timeoutprocedure.Advies 4Voer de lijnsepsis-interventiebundel stapsgewijsinVoor de lijnsepsis-interventiebundel geldtdat deze in eerste instantie op de IC ingevoerdwordt. Voor alle patiënten gelden dusdezelfde interventies. De registratie van debundel kunt u eventueel stapsgewijsinvoeren. Ook kunt u kiezen eerst te focussenop bepaalde onderdelen van de bundel,bijvoorbeeld waar een knelpunt binnen uwziekenhuis gesignaleerd is.Advies 5Gebruik een CVK-checklistVersterk de verpleegkundige zorg doorgebruik te maken van een ‘CVK-checklist’ omde uitvoering van alle onderdelen van de zorgrond de plaatsing van een CVK zeker testellen, zoals:• de keuze van de optimale katheterlocatie• de desinfectie van de huid• handhygiëne voor het inbrengen van het CVK.Advies 6Integreer de lijnsepsis-interventiebundelU kunt de bundel het beste integreren viabestaande ICT-registratieprogramma’s. Optermijn is het immers de bedoeling dat u denaleving van de lijnsepsis-interventiebundelbij alle CVK’s registreert.TipEen format voor een plan van aanpakvindt u op de website van het VMS Veiligheidsprogrammawww.vmszorg.nl.29

5 LiteratuurlijstCasey AL, Mermel LA, Nightingale P,Elliot TSJAntimicrobial central venous catheters inadults: a systematic review and meta-analysis.The Lancet Infectious Diseases. December2008; 8 (12): 763 – 776.Berenholtz SM, Pronovost PJ, Lipsett PA,Hobson D, Earsing K, Farley JE, et al.Eliminating catheter-related bloodstreaminfections in the intensive care unit.Crit Care Med. 2004 Oct;32(10):2014-20.CDC, Guidelines for the prevention of intravascularcatheter-related infections.MMWR 2002;51(No. RR-10).Chaiyakunapruk N, Veenstra DL, Lipsky BA,Saint S.Chlorhexidine compared with povidone-iodinesolution for vascular catheter–site care:A meta analysis.Ann Intern Med. 2002;136:792-801.Getting Started Kit: Prevent Central Line Infections,How-to Guide. Versie 2008. Websitewww.ihi.org, bezocht d.d. 30 januari 2009.Kotter, J.Leading Change (Leiderschap bij verandering).1996.Maki DG, Ringer M, Alvarado CJ.Prospective randomised trial of povidoneiodine,alcohol, and chlorhexidine for prevention ofinfection associated with central venous andarterial catheters.Lancet. 1991;338(8763):339-343.Maki, DG.Infections due to infusion therapy. Bennett JVand Brachman PS, editors.Hospital Infections, 1992. 3rd rev.ed.:849-898.Maki DG, Kluger DM, Cornich CJ.The risk of bloodstream infection in adults withdifferent intravascular devices: a systematicreview of 200 published prospective studies.Mayo Clin Proc. 2006;81(9):1159-71. Review.30

Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M.The epidemiology of sepsis in the United Statesfrom 1979 through 2000.N Engl J Med 2003;348:1546–54.Mermel LA, McCormick RD, Springman SR,Maki DG.The pathogenesis and epidemiology of catheter-relatedinfection with pulmonary arterySwan-Ganz catheters: a prospective studyutilizing molecular subtyping.Am J Med. Sep 16 1991;91(3B):197S-205S.Pronovost PJ, Berenholtz SM, Goeschel C,Thom I, Watson SR, Holzmueller CG.Improving patient safety in intensive care unitsin Michigan.J Crit Care 2008;23(2):207-21.Pronovost PJ, Needham D, Berenholtz SM,Sinopoli D, Chu H, Cosgrove S, et al.An intervention to decrease catheter-relatedbloodstream infections in the ICU.N Engl J Med. 2006:28;355(26):2725-32.Raad II, Hanna H, Maki D.Intravascular catheter-related infections: advancesin diagnosis, prevention, and management.Lancet Infect Dis. 2007 Oct;7(10):645-57.Raad II, Hohn DC, Gilbreath BJ, et al.Prevention of central venous catheter-relatedinfections by using maximal sterile barrier precautionsduring insertion.Infect Control Hosp Epidemiol.Apr 1994;15(4 Pt 1):231-238.Richtlijn Intravasale therapie, WIP 2006.Saint S, Veenstra DL, Lipsky BA.The clinical and economic consequences ofnosocomial central venous catheter-relatedinfection: are antimicrobial catheters useful?Infect Control Hosp Epidemiol.2000 Jun;21(6):375-80.31

Yahav D, Rozen-Zvi B, Gafter-Gvili A,Leibovici L, Gafter U, Paul M.Antimicrobial lock solutions for the preventionof infections associated with intravascularcatheters in patients undergoing hemodialysis:systematic review and meta-analysis of randomized,controlled trials.Clin Infect Dis. 2008 Jul 1;47(1):83-93.Websiteswww.ihi.orgwww.saferhealthcarenow.cawww.prezies.nlZeylemaker MM, Jaspers CA, van Kraaij MG,Visser MR, Hoepelman IM.Long-term infectious complications and theirrelation to treatment duration in catheterrelatedStaphylococcus aureus bacteremia.Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2001Jun;20(6):380-4.32

Deel 234

Behandeling van ernstige sepsis1 Behandeling van ernstige sepsis2 Interventiebundels3 Doelstelling, indicatoren en meten4 Stappenplan voor implementatie5 Literatuurlijst35

1 Behandeling van ernstige sepsis1.1 AchtergrondSepsis is een gegeneraliseerde ontstekingsreactieveroorzaakt door een infectie. Er is sprakevan een gegeneraliseerde ontstekingsreactie(Systemic Inflammatory Response Syndrome,SIRS) bij aanwezigheid van ≥ 2 van de volgendesymptomen:1 temperatuur >38 of 90/min3 ademfrequentie >20/min4 leukocyten >12 of

Temperatuur >38 of 90/minAdemfrequentie >20/minLeukocyten >12 of

In de zogenaamde ‘golden hours’ kan eenbeginnende infectie zich ontwikkelen tot eenmassale septische shock met multi-orgaanfalenten gevolge van een overmatige cytokinegemedieerde immuunrespons. In dit continuümvan infectie, sepsis, ernstige sepsis tot en metseptische shock daalt de overlevingskansprogressief. Daarnaast stijgt de mortaliteit met7% per uur bij vertraging in de toediening vanadequate antibiotica (Kumar 2006). De kansop het ontwikkelen van multi-orgaanfalen(Multiple Organ Dysfuntion Syndrome, MODS)zal toenemen, wanneer een ernstige sepsiste laat wordt herkend en dus de behandelingte laat wordt geïnitieerd. Het aantal organenmet een gestoorde functie is direct gecorreleerdmet een hogere mortaliteit, langere ligduur,meer complicaties en langere beademingsduur(Vincent 2006). Dit gaat gepaard met hogereziektekosten.De afgelopen jaren zijn interventies gepubliceerd,die resulteerden in een betere overlevingvan ernstige sepsis. Deze studies waren vooralgericht op vroege diagnostiek en behandelingvan ernstige sepsis (Annane 2002, Kumar2006, Rivers 2001, Van den Berghe 2001,Van den Berghe 2006 en The Acute RespiratoryDistress Syndrome Network 2000).Om de vroege diagnostiek en behandelingvan ernstige sepsis te verbeteren en daarmeede mortaliteit te reduceren, werd in 2002 deinternationale Surviving Sepsis Campaign (SSC)gelanceerd onder auspiciën van de EuropeanSociety of Intensive Care Medicine (ESICM),de Society of Critical Care Medicine (SCCM) enhet International Sepsis Forum (ISF) (Dellinger2004). In de declaratie van Barcelona werdeen oproep gedaan om de strijd tegen sepsiswereldwijd aan te gaan. Na de intentieverklaringenwerden internationale ‘evidencebased’-richtlijnenover sepsisdiagnostiek en-behandeling opgesteld en in 2004 werd metde implementatie van deze SSC richtlijnenbegonnen.Het doel van de SSC is om door een internationaalopgestelde richtlijn, met de bestbeschikbare evidence voor de behandeling vanernstige sepsis, een mortaliteitsreductie tebereiken. In de praktijk blijken er tal vanredenen te bestaan, waardoor de patiënt debehandeling die in de richtlijnen is geadviseerdniet of te laat krijgt. Alleen door het metenvan toepassing van elementen uit richtlijnenkan duidelijk worden op welke domeinenverbeteringen kunnen en moeten wordengerealiseerd.38

Het expertteam heeft daarom interventies inbundels overgenomen van de SSC en is vanmening dat met toepassing van de interventiesin bundelvorm, het meest optimale effect kanworden bereikt. De interventies binnen hetVMS Veiligheidsprogramma zijn gebaseerdop de laatste versie van de gereviseerde internationalerichtlijnen vanwege het ontbrekenvan natio-nale richtlijnen (Dellinger 2008). Oponderdelen waar wel Nederlandse richtlijnenbestaan, wordt daarnaar verwezen (bijvoorbeeldRichtlijn geactiveerd proteïne C bijsepsis, NVIC).1.2 AfbakeningIn dit deel van de praktijkgids is de behandelingvan ernstige sepsis hoofdonderwerp.De focus met betrekking tot het thema‘Behandeling van ernstige sepsis’ is gericht oppatiënten van 18 jaar of ouder, die in Nederlandseziekenhuizen op de IC worden opgenomen meternstige sepsis (ongeacht de bron).Het voorkomen van lijnsepsis is in deel 1van deze praktijkgids beschreven. De vroegeherkenning van sepsispatiënten met eenIC-indicatie die nog op een verpleegafdelingof SEH verblijven, wordt bevorderd doorherkenning van de vitaal bedreigde patiënt.Immers, sepsispatiënten hebben stoornissenvan vitale functies. Deze identificatie isseparaat beschreven in de praktijkgids ‘Vroegeherkenning en behandeling van de vitaalbedreigde patiënt’.1.3 DoelstellingDe doelstelling is door de expertgroep vastgestelden luidt als volgt:Voor december 2012 heeft door hettoepassen van de resuscitatie- enmanagementbundel landelijk eenrelatieve reductie van 15% plaatsgevondenvan:• ziekenhuissterfte aan ernstige sepsis• sterfte aan ernstige sepsis binnen 30dagen na diagnose ernstige sepsis.Om na te gaan of een reductie plaatsvindtwanneer de resuscitatie- en managementbundelworden toegepast, raadt het expertteamaan om uit te gaan van de volgendebeginwaarde: de sterfte geclassificeerd naarAPACHE IV score, zoals gebruikt in 2008(Zimmerman 2006).39

2 Interventiebundels2.1 AchtergrondDe Surviving Sepsis Campaign (SSC) maaktgebruik van bundels voor diagnostiek enbehandeling, die in de eerste 24 uur van debehandeling van sepsis dienen te wordentoegepast. Het naleven van elke bundelinterventiewordt gemeten om te bepalen ofde individuele behandeling van de patiëntconform de richtlijnen is uitgevoerd. Voorelke behaalde bundelinterventie kan een puntworden verkregen. Deze gegevens worden ineen internationale database verzameld. Alsdit leidt tot sterfteverlaging in de Nederlandseklinische praktijk - zoals ook internationaallijkt te gebeuren - zou daarmee bewezen zijndat het implementeren van een of meerderevan deze bundelinterventies ook in Nederlandeen gunstig effect heeft op de overleving vanernstige sepsis (Townsend 2008).BundelEen bundel is een set van specifieke handelingenop procesniveau, die u gelijktijdig moetinzetten. De kans op succes is het grootst,wanneer u deze handelingen in combinatieuitvoert. Het getuigt van optimale zorg alsde bundel bij alle patiënten volledig wordttoegepast (zie bijlage 3). De implementatie vande hierna genoemde bundels biedt u tevensde kans om met alle betrokkenen gezamenlijkgoede afspraken te maken over het proces terbevordering van de behandeling van ernstigesepsis. We raden aan de verschillende bundelelementenprotocollair goed vast te leggen.Dit bevordert het draagvlak en de naleving vande bundels.Een bundelelement scoort positief als hetdoel is bereikt. Wanneer bij een bestaandeindicatie of ontbrekende contra-indicatie hetbundelelement niet of niet tijdig is uitgevoerd,dan dient u een negatieve bundelelementscore in te vullen. Indien om goede redenen inhet individuele geval besloten is het bundelelementniet uit te voeren vanwege contraindicatiesof het ontbreken van een juisteindicatie, scoort u op dit onderdeel een ‘nietvan toepassing’.Om praktische redenen zijn de bundelelementenin deze gids beknopt beschreven.40

Bundels voor de ‘Behandeling vanernstige sepsis’In de richtlijn ‘Behandeling van ernstige sepsis’(Dellinger 2004) wordt gebruik gemaaktvan twee bundels: een resuscitatiebundel enmanagementbundel. Bij de behandeling vansepsis zijn meer behandelingsaspecten aande orde dan de tien bundelelementen die zijnaangegeven. In bijlage 2 zijn meer gegevenste vinden die ook andere aspecten vanoptimale behandeling van ernstige sepsisbenoemen.De expertgroep heeft voor de resuscitatie- enmanagementbundel acroniemen opgesteldom de bundelelementen makkelijker teonthouden.Bundel 1: Resuscitatiebundel (BAL VVV)• Bloedkweken• Antibiotica• Lactaat• Veneuze saturatie (centraal)• Vullingstatus optimaliseren• VasopressorenBundel 2: Managementbundel (PANG)• Protectieve beademing• Activated proteine C (aPC)• Normoglycemie• Glucocorticoiden41

2.2 ScreeningsdocumentElke acute patiënt die op de IC wordtopgenomen, dient u te screenen op (ernstige)sepsis. Dat geldt ook voor elke vitaal bedreigdepatiënt buiten de IC (zie praktijkgids ‘Vroegeherkenning en behandeling van de vitaalbedreigde patiënt’). Daarbij kunt u gebruikmaken van een screeningsdocument (zievoorbeeld bijlage 4), waarmee u minimaal devolgende onderdelen checkt:1 Is er een verdenking op een nieuwe infectie?2 Zijn er twee of meer van de SIRS-criteriaaanwezig?3 Is er sprake van orgaandisfunctie(en niet chronisch bestaand)?Zijn de vragen 1 en 2 met ‘ja’ beantwoord, danvoldoet de patiënt aan de sepsiscriteria.Zijn de drie vragen met ‘ja’ beantwoord, danvoldoet de patiënt aan de criteria van ernstigesepsis of septische shock. In dat geval dientu de twee sepsisbundels toe te passen. Daarbijmerken we aan dat de behandeling en toepassingin het kader van het VMS Veiligheidsprogrammaalleen patiënten op de IC betreft(zie afbakening hoofdstuk 1.2 van deel 2).2.3 Bundel 1: ResuscitatiebundelDe resuscitatiebundel bevat zowel diagnostische-als behandelingsstrategieën.De diagnostische strategie bestaat uit afnamevan kweken en evaluatie van mogelijkehypoperfusie van organen door het lactaaten de centraal veneuze saturatie (ScVO2) temeten.De behandelingsstrategie bestaat uit hetzo snel mogelijk toedienen van antibiotica(na kweken) en het optimaliseren van demacro- en microcirculatie, onder andere doorde vullingstatus, bloeddruk en oxygenatie teverbeteren. Chirurgisch behandelbare infectiebronnen(bijvoorbeeld necrotiserende fasciitis,gastro-intestinale naadlekkage en abcessen)dient u binnen 6 uur te saneren, bijvoorbeelddoor middel van chirurgische drainage,debridement of door het verwijderen vangeïnfecteerd materiaal. Kies hiervoor de bestemethode van bronsanering en verwijder bijIC-opname aanwezige centraal veneuzekatheters die verdacht zijn voor infectie zosnel mogelijk.42

De resucitatiebundel dient u zo snel mogelijktoe te passen, in ieder geval binnen 6 uur nahet optreden van ernstige sepsis. Er is zowelnationaal als internationaal veel discussieover het moment waarop deze 6 uur moetingaan (t=0). Voor het thema ernstige sepsisadviseert de expertgroep hiervoor de volgendeindeling:• wanneer de diagnose ernstige sepsis bijopname op de IC is gesteld, dan is het tijdstipvan opname op de IC t=0• wanneer de diagnose ernstige sepsis (bijopname) op de SEH is gesteld, dan is hettijdstip van opname op de SEH t=0• wanneer de diagnose ernstige sepsis op deverpleegafdeling is gesteld, dan is hettijdstip van een positieve screeningstest +een indicatie voor IC opname t=0.De resuscitatiebundel (acroniem BAL VVV)bevat de volgende interventies:Interventie 1Tenminste 2 bloedkweken en anderekweken op indicatie (voorafgaand aanantibiotica) (B)Afname van bloedkweken en kweken van elkeverdachte infectiebron zijn essentieel voorde diagnostiek. Hiermee kunt u de verwekkervan de infectie opsporen en de antibiotischetherapie zonodig aanpassen.Interventie 2Toedienen breedspectrum antibiotica (A)Noodzakelijk is dat u de antibiotica zo snelmogelijk na afname van de kweken toedient,in ieder geval binnen 1 uur na optreden vanernstige sepsis of een septische shock(bij opname via SEH < 3 uur na optreden).Elk uur vertraging van de adequate toedieningvan antibiotica leidt tot een verhoging van demortaliteit met 7% (Kumar 2006). Startempirisch met een of meerdere antibioticategen de meest waarschijnlijke verwekker.44

Houd hierbij rekening met het resistentiepatroonin de omgeving en in het ziekenhuis,met voorgaand antibioticagebruik enwaarschijnlijke verwekkers gerelateerd aan devermoedelijke focus van de infectie. Herevalueerna 48-72 uur en versmal het spectrumop basis van de kweekuitslagen en hetresistentiepatroon. Stop de antibiotica direct,wanneer is aangetoond dat er geen sprake isvan een bacteriële infectie.Interventie 3Lactaat bepalen en vervolgen (L)Bij een lactaat hoger dan 4 mmol/L kan ersprake zijn van een inadequate microcirculatieof hypoperfusie van organen. Vervolg hetlactaat, totdat het is genormaliseerd.Interventie 4Veneuze saturatie meten en vervolgen (V)Bij septische shock is het van belang om opgeleide van de veneuze saturatie de orgaanperfusiete beoordelen. Een meting kan zowelcontinu als met tussenpozen worden uitgevoerduit het centraal veneuze katheter dieboven het diafragma gelokaliseerd dient te zijn.Streef daarbij naar een ScVO2 > 70% uitcentrale lijn (of > 65% uit een arteria pulmonaliskatheter). Indien een ScVO2 < 70% veroorzaaktwordt door een anemie (hematocriet < 30%)dan bevelen we een bloedtransfusie aan.Na of in samenhang met het optimaliserenvan de vullingstatus en het hematocriet kuntu medicamenteuze therapieën overwegen omde bloeddruk en de weefselperfusie te verhogen.NB: Bij een extreem hoge ScVO2 kan ersprake zijn van shunting ten gevolge van eeninsufficiënte microcirculatie of stoornissen inde zuurstofutilisatie. Ook dan zou menmaatregelen kunnen treffen om de microcirculatiete verbeteren waarbij de waarde kandalen, maar niet onder de eerder gestelde doelwaardezou moeten komen. Over dit laatsteaspect is geen goede wetenschappelijkebewijsvoering voorhanden.45

Interventie 5Optimaliseren vullingstatus (V)Start met het toedienen van vocht bij hypotensie(een systolische bloeddruk < 90 mmHgof de Mean Arterial Pressure (MAP) < 65mmHg), of als er sprake is van intravasculaireondervulling of metabole acidose met eenlactaat > 4 mmol/L. Vullen kan met minstens1 liter crystalloïden of 0,5 liter colloïden in 30minuten. Bij een goede reactie op vulling, doorgaantot de beoogde vullingstatus is bereikt.Een goede vullingstatus is meestal bereiktbij een Centraal Veneuze Druk (CVD) > 8-12mmHg (indien onbeademd). De CVD meet umet behulp van een centraal veneuze katheter.Interventie 6Vasopressoren toedienen (V)Start met het toedienen van vocht bij hypotensie(een systolische bloeddruk < 90 mmHgof de Mean Arterial Pressure (MAP) < 65mmHg), of als er sprake is van intravasculaireondervulling of metabole acidose met eenlactaat > 4 mmol/L. Vullen kan met minstens1 liter crystalloïden of 0,5 liter colloïden in 30minuten. Start bij persisterende hypotensieondanks adequate vulling of bij hypotensieniet reagerend op vulling met vasopressorenen/of inotrope medicatie tot de MAP > 65mmHg is.46

Tips bij toepassing van deresuscitatiebundel• Vervroeg en prioriteer de bundelelementendie essentieel zijn voor deuitkomst.• Start de resuscitatiebundel zo snel alsmogelijk na herkenning/diagnoseernstige sepsis, bij voorkeur al op deSEH of de verpleegafdeling, wacht niettot de overplaatsing naar de ICU.• Let goed op de volgorde vanhandelingen bij opname van eenseptische IC-patiënt:- eerst bloed afnemen voor de kweken,lactaat en overig laboratoriumonderzoeknaar orgaanfalen, indienmogelijk de ScVO2- aansluitend de eerste antibioticatoedienen- pas daarna andere verpleegkundigehandelingen verrichten, zoals hetinbrengen van een blaaskatheter ofhet maken van een ECG.• Zorg voor een goede overdracht naarde volgende dienst van de bundelelementendie binnen de aangegeventijd moeten zijn verricht.Tips bij implementatie van deresuscitatiebundel• Introduceer de bundels bij het gehelebehandelteam.• Zorg voor consensus binnen het behandelteamover de opgestelde bundels.• Gebruik van acroniemen vereenvoudigende richtlijn.• Werk met een checklist om de volledigebundel te implementeren.• Overweeg de inzet van het SpoedInterventie Systeem voor een vroegtijdigeherkenning en behandeling vande septische patiënt buiten de IC.• Gebruik een screeningsdocument.47

2.4 Bundel 2:ManagementbundelDe managementbundel dient u bij voorkeurzo snel mogelijk toe te passen, maar in iedergeval uiterlijk binnen 24 uur na het optredenvan ernstige sepsis. Het startmoment waaropdeze 24 uur ingaat (t=0) is identiek aan hetstartmoment van de resuscitatiebundel.De managementbundel (acroniem PANG)bevat de volgende interventies:Interventie 1Protectieve beademing (P)Streef bij mechanische beademing bij sepsisgeïnduceerde Acute Lung Injury (ALI) en/ofAcute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)naar protectieve beademing. Dit ter voorkomingvan late longschade ten gevolge van deinflammatoire respons bij grote teugvolumia(ARDSnet 2000). Bij protectieve beademingstreven we naar:• Beademing met teugvolumina van6-8 ml/kg IBW• Beademing met maximale inspiratoireplateaudrukken van 30 cm H2O• Accepteer hypercapnie indien noodzakelijk(permissive hypercapnia)• Bied voldoende PEEP aan om eind-expiratoirde collaps van alveoli te voorkomen.Interventie 2Toedienen geactiveerd proteïne C (aPC) (A)Bij septische shock en uitval van 2 of meerorganen of bij een APACHE II score ≥ 25 kunt uaPC toedienen. De relatieve contra-indicaties(bijvoorbeeld bloeding of een sepsis indicatiebinnen 30 dagen na operatie) dient u welmee te nemen in de beslissing om aPC toe tedienen. Over deze interventie bestaat internationaalcontroverse. In de Surviving SepsisCampagne heeft deze interventie tot veelweerstand geleid. De expertgroep adviseertdaarom om de huidige NVIC-richtlijn (Girbes2005) te hanteren. Ieder ziekenhuis bepaaltzelf of men deze interventie wel of niet toepast.49

Interventie 3Normoglycemie door Intensieve InsulineTherapie (IIT) (N)Bij sepsispatiënten streven we naar eenplasmaglucose van 4,0-8,3 mmol/L, indiende verwachte behandelingsduur met insulinemeer dan 3 dagen is. Vermijd het ontstaanvan een hypoglykemie (arteriële glucosespiegel< 3.9 mmol/l) door frequente glucosecontroles(Vriesendorp 2008). Vergelekenmet andere IC-patiënten is de incidentie vanhypoglykemieen bij IIT bij sepsispatiëntenzeer hoog (15-20%, Van den Berghe 2006,Brunkhorst 2008, Van den Berghe 2001). Bijoptreden van hypoglykemieen scoort dezeinterventie negatief, ondanks dat anderewaarden allen onder de 8,3 mmol/L kunnenzijn gebleven.Interventie 4Glucocorticoiden toedienen (G)Behandel patiënten met een septische shockdie ondanks vulling langer dan 2 uur hogedoses vasopressoren nodig hebben (refractaireshock) met 3dd 100 mg hydrocortison intraveneustot de inotropie/vasopressor behandelingis beëindigd. Bij een behandelduur van meerdan 7 dagen kunt u een afbouwschemaoverwegen. Een hogere dosering hydrocortison(>300 mg per dag) voor de behandeling vansepsis bevelen we niet aan. Over deze interventiebestaat internationaal controverse natwee studies met ogenschijnlijke tegenstrijdigeresultaten maar met verschillende patiëntengroepen(Annane 2002, Sprung 2008). Deexpertgroep adviseert glucocorticoïden alleentoe te passen bij refractaire shock zoals ookbeide auteurs in een consensus statementhebben gesuggereerd (Marik 2008).50

Daarnaast kunnen andere indicaties danseptische shock bestaan voor intraveneuzesteroïden in een stressdosering (hydrocortison3dd 100 mg of prednisonpomp 50 mg per 24uur), bijvoorbeeld bij absolute bijnierschorsinsufficientie(primair of secundair), chronischsteroïd gebruik of ernstige COPD. Deze behandelingcontinueert u over het algemeen totde patiënt van de IC ontslagen is of in samenhangmet de indicatie bij de onderliggendeaandoening. Daarna bouwt u deze behandelingaf tot de onderhoudsdosering van voor deIC-opname.Tip bij toepassing van demanagementbundel• Verhoog de controlefrequentie van glucoseen voorkom hypoglykemieen.Tips bij implementatie van demanagementbundel• Bereik overeenstemming binnen hetbehandelteam over het toepassen vande bundelelementen waarvan de wetenschappelijkeonderbouwing zwak is.• Het is raadzaam eerst met de implementatievan de resuscitatiebundel tebeginnen en vervolgens beide bundelsteimplementeren. Dit vergroot de kans opeen succesvolle implementatie.• Geef regelmatig onderwijs over debehandelstrategie.• Presenteer resultaten van de afdeling,zo mogelijk maandelijks.• Beoordeel waar de hiaten liggen entref maatregelen ter verbetering van desnelheid waarmee de bundels wordengestart en uitgevoerd.51

3 Doelstelling, indicatoren en meten3.1 DoelstellingDe doelstelling voor de ‘Behandeling vanernstige sepsis’ is door de expertgroep vastgestelden luidt als volgt:Voor december 2012 heeft door hettoepassen van de resuscitatie- enmanagementbundel landelijk eenrelatieve reductie van 15% plaatsgevondenvan:• ziekenhuissterfte aan ernstige sepsis• sterfte aan ernstige sepsis binnen 30dagen na diagnose ernstige sepsis.3.2 Indicatoren voor hetVMS VeiligheidsprogrammaDoor meting kunt u nagaan in hoeverre dedoelstelling is behaald.ProcesindicatorMetingen op procesniveau geven een goedbeeld van de naleving van de verschillende interventiesin de dagelijkse praktijk en makenhet mogelijk snel maatregelen te treffenals de naleving onvoldoende is. Met onderstaandeformules kunt u uw procesindicatorenberekenen:52

Procesindicator screeningAantal patiënten van 18 jaar en ouder dat bijopname op de IC is gescreend op sepsis doormiddel van het screeningsdocumentAlle patiënten van 18 jaar en ouderopgenomen op de ICx 100% =…% patiënten van 18 jaar enouder dat bij opname op de IC isgescreend op sepsis door middelvan het screeningsdocumentProcesindicator toepassing bundelelementenAantal patiënten van 18 jaar en ouderopgenomen op de IC met ernstige sepsiswaarbij element X van de bundel is toegepastAlle patiënten van 18 jaar en ouderopgenomen op de IC met ernstige sepsisx 100% =…% patiënten van 18 jaar enouder opgenomen op de IC meternstige sepsis waarbij element Xvan de bundel is toegepastHet streven is om ieder element (X) van deresuscitatie- en managementbundel bijminimaal 80% van de patiënten met ernstigesepsis toe te passen. Het gaat hierbijom toepassing van elk van de tien bundelelementenafzonderlijk.53

UitkomstindicatorenMetingen op uitkomstniveau geven een goedbeeld van het effect van de toegepaste interventies.Bij onderstaande uitkomstindicatorenrekenen we per patiënt slechts de eersteepisode van ernstige sepsis mee.Uitkomstindicator ziekenhuissterfteAantal patiënten van 18 jaar en ouderopgenomen op de IC met ernstige sepsis diegedurende de ziekenhuisopname zijn overledenAlle patiënten van 18 jaar en ouderopgenomen op de IC met ernstige sepsisx 100% =…% patiënten van 18 jaar enouder opgenomen op de IC meternstige sepsis die gedurende deziekenhuisopname zijn overledenUitkomstindicator 30 dagen sterfteAantal patiënten van 18 jaar en ouderopgenomen op de IC met ernstige sepsis diebinnen 30 dagen na diagnose zijn overledenAlle patiënten van 18 jaar en ouderopgenomen op de IC met ernstige sepsisx 100% =…% patiënten van 18 jaar enouder opgenomen op de IC meternstige sepsis die binnen 30dagen na diagnose zijn overleden54

3.3 MetenWat meten we?Procesindicator toepassing bundelelementenDe naleving van de bundels dient u te metenop het niveau van de patiënt. Voor eengestandaardiseerde meting is per onderdeelvan de bundel een norm vastgesteld.Bij alle patiënten van 18 jaar en ouderopgenomen op de IC met ernstige sepsis dientu vast te leggen of de interventies van deresuscitatie- en managementbundel correctzijn uitgevoerd. De observatie van de tweesepsisbundels eindigt exact 24 uur na t=0.Uitkomstindicator ziekenhuissterfteDe patiënt wordt na de diagnose tot ziekenhuisontslaggevolgd voor de uitkomstmaat sterfte.Uitkomstindicator 30 dagen sterfteAanvullende gegevens voor deze indicatorworden door NICE verzameld in een centraledatabase.Meten en registrerenHet registreren van een patiënt met ernstigesepsis gebeurt in samenwerking met deStichting Nederlandse Intensive Care Evaluatie(NICE). Binnen de NICE-registratie zal hetmogelijk zijn om per patiënt de naleving vande bundels te registreren.Door middel van de APACHE IV diagnosesystematiek is een casemix correctie voorverschillende sepsisbronnen mogelijk.Daarnaast kan door middel van de overigegegevens uit de Minimale Data Set van deNICE-registratie een casemix correctie voorziekte-ernst, leeftijd en comorbiditeit wordengerealiseerd en is benchmarking met andereIC-afdelingen mogelijk.Bovenstaande proces- en uitkomstindicatorenmeten we continu ofwel gedurende de gehelelooptijd van het VMS Veiligheidsprogrammabij patiënten met ernstige sepsis.56

3.4 Registreren en NICEHet VMS Veiligheidsprogramma sluit voor deregistratie zoveel mogelijk aan bij bestaanderegistratiesystemen om voor u de werkdrukrond het verzamelen van gegevens zo laagmogelijk te houden. Met betrekking tot hetmeten van de procesindicator (bundelelementenvan de resuscitatie- en managementbundel)en de uitkomstindicatoren sluiten we daaromaan bij de NICE-registratie. Binnen het NICEprogrammawordt een module aangemaaktvoor de centrale opslag, verwerking en analysevan de proces- en uitkomstindicatoren.Zo kan gestandaardiseerde monitoring enrapportage plaatsvinden. Uw data wordengeanonimiseerd opgenomen in de landelijkeNICE database.3.5 Vertrouwelijke behandeling resultatenAlle gegevens die betrekking hebben op hetVMS Veiligheidsprogramma en binnen NICEzijn geregistreerd worden vertrouwelijkbehandeld en alleen in geaggregeerde vorm(de resultaten van alle deelnemende ziekenhuizentezamen) naar buiten gebracht. Degegevens zijn op geen enkele wijze herleidbaarnaar individuele ziekenhuizen.57

4 Stappenplan voor implementatieVoor een succesvolle implementatie van hetthema ‘Behandeling van ernstige sepsis’ biedt deexpertgroep u graag de volgende adviezen aan.4.1 ImplementatiestrategieHet model dat we binnen het VMS Veiligheidsprogrammagebruiken om veranderingen inde zorg te implementeren, is het Nolanverbetermodel.Dit model bestaat uit de PlanDo Study Act (PDSA)-cyclus en drie kernvragen:• Wat willen we bereiken?• Hoe weten we dat een verandering eenverbetering is?• Welke veranderingen kunnen we invoerendie resulteren in een verbetering?Meer informatie over dit onderwerp vindt u inde praktijkgids ‘Continu Verbeteren’ en in dee-learningmodule op www.vmszorg.nl.4.2 VeranderenVoor het invoeren van een verandering, zoalshet optimaliseren van de behandeling vanernstige sepsis, is het belangrijk dat u de volgendestappen (Kotter 1996) in acht neemt.Deze zijn van belang voor succesvolle veranderingsprocessen.Bereid de weg voor1 Creëer een gevoel van urgentie:help anderen inzien waarom veranderingnoodzakelijk is en waarom het belangrijk isom meteen te handelen.2 Verzamel een leidend team van ‘kartrekkers’: u kunt het niet alleen. Zorg daaromdat er een sterke groep is, die de veranderingstuurt met leiderschapsvaardigheden,geloofwaardigheid, communicatievevaardigheden, autoriteit, analytische vaardighedenen urgentiebesef.Maak een plan van aanpak3 Ontwikkel een visie en strategie voor deverandering: maak duidelijk hoe de toekomstverschilt van het verleden en hoe dietoekomst kan worden gerealiseerd.Leg uw visie en strategie vast in een planvan aanpak, waarin u concreet deactiviteiten, de betrokkenen en uw meetplan benoemd.58

Zorg dat het gebeurt4 Communiceer om draagvlak en betrokkenheid te creëren: zorg dat zo veel mogelijkanderen de visie en strategie begrijpenen accepteren.5 Maak het anderen mogelijk om te handelen:neem zo veel mogelijk obstakels weg,zodat degenen die de visie willen realiserendit ook kunnen doen.6 Genereer korte termijn successen: creëerzo snel mogelijk een aantal zichtbare, overtuigende successen.7 Houd het tempo hoog: voer de druk enhet tempo op na de eerste successen, blijfveranderingen doorvoeren, totdat de visieis gerealiseerd.Bestendig de nieuwe situatie8 Creëer een nieuwe cultuur: houd vast aande nieuwe benaderingen en zorg dat dezeresultaten opleveren, totdat ze sterk genoeg zijn om oude tradities te vervangen;de verandering moet zich wortelen in hetDNA van de organisatie.4.3 Praktische tips• Verzeker u van draagvlak en stimulansvanuit de Raad van Bestuur.• Laat een ‘kartrekker’ in het ziekenhuiszorgen voor de start van dit thema.• Stel enkele verantwoordelijken aan of steleen stuurgroep samen die zicht houdt op deimplementatie en borging.• Stel een multidisciplinair team samen voorde opzet en implementatie van dit thema inhet ziekenhuis.• Neem de indicatoren mee in het ziekenhuisinformatiesysteem om dit thema te borgen inde bestaande structuren van het ziekenhuis.• Leg processen en afspraken rond dit themaprotocollair vast.• Maak duidelijk welke verantwoordelijkheidbij wie ligt in dit proces.In bijlage 6 vindt u een verdere uitwerking vande tips bij het organiseren van de optimalebehandeling van sepsispatiënten.59

5 LiteratuurlijstAnnane D, Sebille V, Charpentier C, BollaertPE, Francois B, Korach JM, et al.Effect of treatment with low doses of hydrocortisoneand fludrocortisone on mortality inpatients with septic shock.JAMA 2002; 288(7):862-871.ARDSnet.Ventilation with lower tidal volumes ascompared with traditional tidal volumes foracute lung injury and the acute respiratorydistress syndrome. The Acute RespiratoryDistress Syndrome Network.N Engl J Med. 2000 May 4;342(18):1301-8.Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, Meier-Hellmann A, Ragaller M, Weiler N, et al.Intensive insulin therapy and pentastarchresuscitation in severe sepsis.N Engl J Med 2008; 358(2):125-139.Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H,Calandra T, Cohen J, et al.Surviving Sepsis Campaign guidelines formanagement of severe sepsis and septic shock.Crit Care Med 2004; 32(3):858-873.Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J,Parker MM, Jaeschke R, et al.Surviving Sepsis Campaign: internationalguidelines for management of severe sepsis andseptic shock: 2008.Crit Care Med 2008; 36(1):296-327.Girbes ARJ, Bakker J., Van Deuren M., VanHout BA, Van Leeuwen SJ, Levi MM, et al.Toepassing drotrecogin alpha, geactiveerdproteïne C (APC) bij de behandeling vanernstige sepsis.Neth J Critical Care 2005; 9 (5): 328-331.(Versie 2.1)Kotter, J.Leading Change (Leiderschap bij verandering).1996.60

Kumar A, Roberts D, Wood KE, Light B,Parrillo JE, Sharma S, et al.Duration of hypotension before initiation ofeffective antimicrobial therapy is the criticaldeterminant of survival in human septic shock.Crit Care Med 2006; 34(6):1589-1596.Marik PE, Pastores SM, Annane D, MeduriGU, Sprung CL, Arlt W, etal.:American College of Critical Care Medicine.Recommendations for the diagnosis andmanagement of corticosteroid insufficiency incritically ill adult patients: consensus statementsfrom an international task force by theAmerican College of Critical Care Medicine.Crit Care Med. 2008; 36(6):1937-49.Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J,Muzzin A, Knoblich B, et al.Early goal-directed therapy in the treatment ofsevere sepsis and septic shock.N Engl J Med 2001; 345(19):1368-1377.Sprung CL, Annane D, Keh D, Moreno R,Singer M, Freivogel K, et al.; CORTICUSStudy Group.Hydrocortisone therapy for patients withseptic shock.N Engl J Med. 2008; 358(2):111-24.The Acute Respiratory Distress SyndromeNetwork.Ventilation with lower tidal volumes ascompared with traditional tidal volumes foracute lung injury and the acute respiratorydistress syndrome.N Engl J Med 2000; 342(18):1301-1308.Townsend SR, Schorr C, Levy MM, Dellinger RP.Reducing mortality in Severe Sepsis:The Surviving Sepsis Campaign.Clinics in Chest Medicine 2008; 29(4):721-733.61

Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F,Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, et al.Intensive insulin therapy in the criticallyill patients.N Engl J Med 2001; 345(19):1359-1367.Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G,Meersseman W, Wouters PJ, Milants I, et al.Intensive insulin therapy in the medical ICU.N Engl J Med 2006; 354(5):449-461.Van Gestel A, Bakker J, Veraart CP,van Hout BA.Prevalence and incidence of severe sepsis inDutch intensive care units.Crit Care 2004; 8(4):R153-R162.Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL, Ranieri VM,Reinhart K, Gerlach H, et al.Sepsis Occurrence in Acutely Ill PatientsInvestigators. Sepsis in European intensive careunits: results of the SOAP study.Crit Care Med. 2006 Feb;34(2):344-53.Vriesendorp TM, DeVries JH, Hoekstra JB.Hypoglycemia and strict glycemic control incritically ill patients.Curr Opin Crit Care 2008; 14(4):397-402.Zimmerman JE, Kramer AA, McNair DS,Malila FM.Acute Physiology and Chronic Health Evaluation(APACHE) IV: hospital mortality assessment fortoday’s critically ill patients.Crit Care Med 2006; 34(5):1297-1310.Websiteswww.survivingsepsis.comwww.survivingsepsis.nlwww.ihi.orgwww.nvic.nl62

Deel 364

BijlagenBijlage 1 DefinitiesBijlage 2 Onderbouwing behandelingernstige sepsisBijlage 3 BundelsBijlage 4 ScreeningsdocumentBijlage 5 Voorbeeld registratieformulierenBijlage 6 Stappenplan voor implementatie65

Bijlage 1DefinitiesBundelEen bundel is een set van specifieke handelingenop procesniveau, die gelijktijdig wordeningezet om een bepaalde doelstelling op uitkomstniveaute realiseren. Het meten van denaleving van de bundel biedt een aangrijpingspuntom verbeteringen te bewerkstelligen.De kans op succes is het grootst, wanneer udeze handelingen in combinatie uitvoert. Hetgetuigt van optimale zorg als de bundel bijalle patiënten volledig wordt toegepast.Deel 1 Voorkomen van lijnsepsisCentraal veneuze kathetergerelateerde(CVK) infectieEen reactie van het lichaam op de aanwezigheidvan micro-organismen op een CentraalVeneuze Katheter.LijnsepsisKlinische verschijnselen van infectie in debloedbaan (koorts (>38 °C) of koude rilling ofhypotensie (overgenomen uit de CDC definitiesAm J Infect Control 1988; 16:128-140)en:• kweek van perifeer bloed uit venapunctieis positief• kweek van een kathetersegment via de(semi)-kwantitatieve methode is positiefmet hetzelfde micro-organisme• afwezigheid van infectiebron elders inhet lichaam voor sepsis met hetzelfdemicro-organisme(zie www.prezies.nl).Deel 2 Behandeling van ernstige sepsisSepsisEen gegeneraliseerde ontstekingsreactie(Systemic Inflammatory Response Syndrome,SIRS) veroorzaakt door een infectie. Hiervanis sprake als twee of meer van de volgendesymptomen aanwezig zijn:1 temperatuur > 38 of < 36 °C2 hartfrequentie > 90/min3 ademfrequentie > 20/min4 leukocyten > 12 of < 4 x10 9 /L.Ernstige sepsisDe aanduiding ernstige sepsis hanteren weindien het ziektebeeld gepaard gaat met orgaandisfunctieen hypoperfusie.Septische shock is gedefinieerd als sepsisgeïnduceerdehypotensie ondanks adequatevolumeresuscitatie.66

Bijlage 2Onderbouwing behandeling ernstige sepsisHet deel ‘Behandeling van ernstige sepsis’ indeze praktijkgids is voornamelijk gebaseerdop de internationale CCM-richtlijn (Dellinger2008). De expertgroep heeft daarom beslotengeen uitgebreide weergave van de onderbouwingte geven, maar te volstaan met het ‘abstract’en de ‘summary and future directions’ uit dezerichtlijn. Deze teksten zijn integraal overgenomen.AbstractAbstract ObjectiveTo provide an update to the original SurvivingSepsis Campaign clinical management guidelines,‘Surviving Sepsis Campaign guidelinesfor management of severe sepsis and septicshock’, published in 2004.DesignModified Delphi method with a consensusconference of 55 international experts, severalsubsequent meetings of subgroups and keyindividuals, teleconferences, and electronicbaseddiscussion among subgroups and amongthe entire committee. This process was conductedindependently of any industry funding.MethodsWe used the GRADE system to guide assessmentof quality of evidence from high (A) tovery low (D) and to determine the strength ofrecommendations. A strong recommendation[1] indicates that an intervention’s desirableeffects clearly outweigh its undesirable effects(risk, burden, cost), or clearly do not. Weakrecommendations [2] indicate that the tradeoffbetween desirable and undesirable effectsis less clear. The grade of strong or weak isconsidered of greater clinical importance thana difference in letter level of quality of evidence.In areas without complete agreement, a formalprocess of resolution was developed andapplied. Recommendations are grouped intothose directly targeting severe sepsis,recommendations targeting general care ofthe critically ill patient that are consideredhigh priority in severe sepsis, and pediatricconsiderations.67

ResultsKey recommendations, listed by category,include: early goal-directed resuscitation ofthe septic patient during the first 6 hrs afterrecognition (1C); blood cultures prior to antibiotictherapy (1C); imaging studies performedpromptly to confirm potential source of infection(1C); administration of broadspectrumantibiotic therapy within 1 hr of diagnosis ofseptic shock (1B) and severe sepsis withoutseptic shock (1D); reassessment of antibiotictherapy with microbiology and clinical datato narrow coverage, when appropriate (1C); ausual 7–10 days of antibiotic therapy guidedby clinical response (1D); source control withattention to the balance of risks and benefitsof the chosen method (1C); administration ofeither crystalloid or colloid fluid resuscitation(1B); fluid challenge to restore mean circulatingfilling pressure (1C); reduction in rate offluid administration with rising filing pressuresand no improvement in tissue perfusion(1D); vasopressor preference for norepinephrineor dopamine to maintain an initial targetof mean arterial pressure ≥ 65mm Hg (1C);dobutamine inotropic therapy when cardiacoutput remains low despite fluid resuscitationand combined inotropic/vasopressor therapy(1C); stress-dose steroid therapy given only inseptic shock after blood pressure is identifiedto be poorly responsive to fluid and vasopressortherapy (2C); recombinant activatedprotein C in patients with severe sepsis andclinical assessment of high risk for death (2Bexcept 2C for postoperative patients).In the absence of tissue hypoperfusion, coronaryartery disease, or acute hemorrhage,target a hemoglobin of 7–9 g/dL (1B); a lowtidal volume (1B) and limitation of inspiratoryplateau pressure strategy (1C) for acutelung injury (ALI)/ acute respiratory distresssyndrome (ARDS); application of at least aminimal amount of positive endexpiratorypressure in acute lung injury (1C); head of bedelevation in mechanically ventilated patientsunless contraindicated (1B); avoiding routineuse of pulmonary artery catheters in ALI/ARDS (1A); to decrease days of mechanicalventilation and ICU length of stay, a conservativefluid strategy for patients with establishedALI/ARDS who are not in shock (1C);protocols for weaning and sedation/analgesia(1B); using either intermittent bolus sedationor continuous infusion sedation with dailyinterruptions or lightening (1B); avoidance ofneuromuscular blockers, if at all possible (1B);institution of glycemic control (1B) targetinga blood glucose < 150 mg/dL after initialstabilization ( 2C ); equivalency of continu-68

ous veno-veno hemofiltration or intermittenthemodialysis (2B); prophylaxis for deep veinthrombosis (1A); use of stress ulcer prophylaxisto prevent upper GI bleeding using H2 blockers(1A) or proton pump inhibitors (1B); andconsideration of limitation of support whereappropriate (1D).Recommendations specific to pediatric severesepsis include: greater use of physical examinationtherapeutic end points (2C); dopamineas the first drug of choice for hypotension(2C); steroids only in children with suspectedor proven adrenal insufficiency (2C); a recommendationagainst the use of recombinantactivated protein C in children (1B).ConclusionThere was strong agreement among a largecohort of international experts regardingmany level 1 recommendations for the bestcurrent care of patients with severe sepsis.Evidenced-based recommendations regardingthe acute management of sepsis and septicshock are the first step toward improved outcomesfor this important group of criticallyill patients.Summary and future directionsAlthough this document is static, the optimumtreatment of severe sepsis and septicshock is a dynamic and evolving process. Newinterventions will be proven and, as stated inthe current recommendations, establishedinterventions may need modification. Thispublication represents an ongoing process.The Surviving Sepsis Campaign and theconsensus committee members are committedto updating the guidelines regularly as newinterventions are tested and published.Although evidence-based recommendationshave been published frequently in the medicalliterature, documentation of impact onpatient outcome is limited. However, there isgrowing evidence that protocol implementationassociated with education and performancefeedback does change clinician behaviour andmay improve outcomes and reduce costs insevere sepsis. Phase III of the Surviving SepsisCampaign targets the implementation of acore set of the previous recommendations inhospital environments where change inbehaviour and clinical impact are being measured.The sepsis bundles were developed incollaboration with the Institute of HealthcareImprovement.69

Concurrent or retrospective chart review willidentify and track changes in practice and clinicaloutcome. Software and software support areavailable at no cost in seven languages, allowingbedside data entry and allowing creation ofregular reports for performance feedback. TheSSC also offers significant program support andeducational materials at no cost to the user(www.survivingsepsis.org).Engendering evidence-based change inclinical practice through multifaceted strategieswhile auditing practice and providingfeedback to healthcare practitioners is thekey to improving outcomes in severe sepsis.Nowhere is this more evident than in theworldwide enthusiasm for phase III of theSSC, a performance improvement programusing SSC guideline-based sepsis bundles.Using the guidelines as the basis, the bundleshave established a global best practice forthe management of critically ill patients withsevere sepsis. As of November 2007, nearly12,000 patients had been entered into theSSC central database, representing effortsof 239 hospitals in 17 countries. Changes inpractice and potential effects on survival arebeing measured.De volledige tekst van deze richtlijn kunt uvinden in: Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM,Bion J, Parker MM, Jaeschke R, et al. SurvivingSepsis Campaign: international guidelinesfor management of severe sepsis and septicshock: 2008. Crit Care Med 2008; 36(1):296-327 en op www.survivingsepsis.com70

Bijlage 3BundelsWat is een bundel?Een bundel is een set van specifieke handelingenop procesniveau (meestal 3 tot 5), die gelijktijdigworden ingezet en waarbij de naleving op hetniveau van de individuele patiënt wordt gemeten(de combinatie van handelingen is wel of nietuitgevoerd). De meting van de naleving van debundel is een procesindicator.De expertgroep heeft interventies voor hetvoorkomen van lijnsepsis en de behandeling vanernstige sepsis opgesteld en geclusterd op basisvan de bundelmethode. De bundels bestaanuit verschillende onderdelen. Deze onderdelenzijn niet nieuw, ze zijn gebaseerd op literatuuren goede voorbeelden uit de praktijk. Door deinterventies van een bundel als één geheel teimplementeren, kan een optimaal effect wordenbereikt.De naleving van deze bundels wordt gecontroleerddoor te beoordelen of alle handelingenvan de bundel bij een patiënt zijn toegepast (procesindicator,effectmeting op de korte termijn).Deze benadering is het meest succesvol geblekenals alle handelingen tegelijk worden toegepast -een ‘alles of niets’ strategie. De naleving van debundels moet periodiek worden teruggekoppeldnaar de betrokkenen in de praktijk.Handeling 1 2 3 4 5 6 TotaalCVK 1 X OK X OK OK OK XCVK 2 OK OK OK OK X X XCVK 3 OK OK OK OK OK OK OKCVK 4 OK X X OK X OK XCVK 5 X OK OK X OK X XTotaal 60% 80% 60% 80% 60% 60% 20%Tabel 1 Bundelschema Voorkomen van lijnsepsis71

Interventie 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 TotaalCVK 1 OK X OK X OK OK OK X OK OK XCVK 2 X OK OK X OK OK X OK X X XCVK 3 OK X X OK X X OK OK OK OK XCVK 4 X OK OK OK X OK X OK X X XCVK 5 OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK OKTotaal 60% 60% 80% 60% 60% 80% 60% 80% 60% 60% 20%Tabel 2 Bundelschema Behandeling ernstige sepsisTabel 1 en 2: Uitgevoerde handelingen perpatiënt met daaronder de naleving van de totalebundelDeze voorbeelden laten zien dat zelfs als deafzonderlijke handelingen (procesmaten) bij 60tot 80% van de patiënten zijn uitgevoerd, de nalevingvan de handelingen op het niveau van deindividuele patiënt cq de afzonderlijke CVK nogsterk verbeterd kan worden. In deze voorbeeldenzijn de handelingen uit de betreffende bundelslechts bij één patiënt cq CVK allemaal correctuitgevoerd!72

Bijlage 4Screeningsdocument ernstige sepsisSepsis screeningsdocument1 Bestaat er op basis van de anamnese een verdenking op een infectie? ja / neePneumonie / empyeemUrineweginfectieAcute abdominale infectieMeningitisHuid / weke deleninfectieWondinfectieBot / gewrichtsinfectieEndocarditisCVK gerelateerde infectie (Centraal Veneuze Katheter)Implantaat / prothese infectieAndere infectie2 Zijn er twee of meer van de volgende symptomen aanwezig? ja / nee• Lichaamstemperatuur ≥38°C of ≤36°C• Tachycardie >90/min• Tachypnoe >20/min of pCO2 40 mmHg gedaald?Respiratoir bilaterale longinfiltraten met een oxygenatie-index (PaO2/FiO2 ratio) < 40Renaalcreatinine >176umol/L of oligurie (diurese60 sec)Metabool verhoogd lactaat (> 4 mmol/L)Hepatogeen bilirubine >34 mmol/LZenuwstelsel plotselinge achteruitgang in mentale status of bewustzijnZijn de drie vragen met ja beantwoord, dan voldoet de patiënt aan de criteria vanernstige sepsis of septische shock.Locatie SEH Verpleegafdeling ICU/MCUDatum: __ / __ / ____Tijd: __ :___73

Bijlage 5Voorbeeld registratieformulierenVoorbeeld Registratieformulier Voorkomen van lijnsepsisPatiëntgegevensNaleving van de lijnsepsis-interventiebundelBundelTe registreren variabelenAntwoordcategorieën1HandhygiëneHeeft iedereen die actief betrokken is bij het inbrengen van deCVK zijn/haar handen gedesinfecteerd?Ja / Nee2Maximale voorzorgsmaatregelenbij de insertieZijn ALLE voorzorgsmaatregelen bij insertie toegepast?Ja / Nee3Desinfectie van de huidmet chloorhexidineIs de huid gedesinfecteerd met 0,5% chloorhexidine in70% alcohol?Ja / Nee4Selectie van de optimalekatheterplaatsIs de optimale katheterplaats geselecteerdvolgens onderstaande volgorde van voorkeur?:1. V. subclavia; 2. V. jugularis; 3. V. femoralisJa / Nee5Dagelijkse controle opjuistheid indicatieIs bij de patiënt dagelijks gecontroleerd of de indicatie vooreen CVK nog aanwezig is?EN: Indien indicatie niet meer aanwezig, is de CVK binnen24 uur verwijderd?Ja / Nee6Controleren van deinsteekopening op ontstekingsverschijnselenIs de CVK-insteekopening dagelijks gecontroleerd opverschijnselen van infectie? EN: Indien pus bij de insteekopening zichtbaar is, is de CVK zo snel mogelijk verwijderd?Ja / Nee74

Voorbeeld Registratieformulier Behandeling ernstige sepsisPatiëntgegevensNaleving van de Resuscitatiebundel (< 6 uur na diagnose ernstige sepsis)BundelTe registreren variabelenAntwoordcategorieën1BloedkwekenZijn tenminste 2 bloedkweken afgenomen voorafgaand aan antibioticatoediening? (< 6 uur na diagnose ernstige sepsis)Ja / Nee2AntibioticaIs binnen 1 uur na het optreden van ernstige sepsis een breedspectrumantibioticum toegediend? (Bij opname op SEH: binnen 3 uur)Ja / Nee3LactaatHeeft een lactaat meting plaatsgevonden? (< 6 uur na diagnose ernstige sepsis)Ja / Nee4Veneuze saturatie(centraal)Heeft een veneuze saturatiemeting plaatsgevonden? (< 6 uur na diagnoseernstige sepsis)Ja / Nee5VullingstatusoptimaliserenIndien hypotensie (systolische bloeddruk

Bijlage 6Stappenplan implementatieEr zijn verschillende methoden bruikbaar om een verandering succesvol te implementeren. In navolgendekaders leest u concrete tips, gebaseerd op tien stappen. Deze vormen samen een ‘how-to-do-it’ leidraad.12345678910Stel een veranderteam samenDefinieer het probleem, de uitdaging of de kansStel de doelen van de interventie vastBeschrijf de interventie in detailOntwikkel een plan om de effectiviteit van de interventie te testenOntwikkel een implementatieplan voor teamtraining en interventieOntwikkel een monitoringplan voor continue beoordeling van deeffectiviteit van de interventieOntwikkel een communicatieplanCombineer de eerste acht stappen tot een concreet plan van aanpakBespreek het plan van aanpak met sleutelpersonenDit stappenplan is overgenomen uit de praktijkgids ‘Vroege herkenning en behandeling van de vitaalbedreigde patiënt’.76

1Stel een veranderteam samenDoelFormeer een team met autoriteit, expertise,geloofwaardigheid en motivatie noodzakelijkom deze veranderkar te trekken.Hoofdpunten• Stel een multidisciplinair veranderteamsamen met de juiste mix van vaardighedenen kennis.• De meest optimale samenstelling vanhet veranderteam bestaat uit professionalsdie betrokken zijn bij: hetvoorkomen van lijnsepsis door toepassingvan de lijnsepsis-interventiebundelen/of de behandeling vanernstige sepsis door toepassing vande resuscitatie- en managementbundel.Tips voor succes• Neem professionals uit verschillendedisciplines op in het team: IC-verpleegkundigen,medisch specialisten,kwaliteitsmedewerkers en management.• Verzeker je direct van commitment ensteun van management en Raad vanBestuur en vraag direct formatieruimteom een dergelijk team te formeren.• Maak het team niet te groot: 5-6 personen.2Definieer het probleem,de uitdaging of de kansDoelOmschrijf specifiek het probleem, deuitdaging of de kans voor verbetering datwordt aangepakt door de interventie enidentificeer het betrokken proces.Hoofdpunten• Laat zien waardoor ook in uw kliniekonbedoelde schade optreedt alsgevolg van lijnsepsis en ernstige sepsisen waardoor deze optreedt.• Laat de gevolgen zien: complicaties bijde patiënt, chronische klachten, langereligduur en overlijden.• De uitdaging: juiste en zorgvuldigetoepassing van de bundels.Tips voor succes• Gebruik data uit de eigen kliniek.Laat u hierbij ondersteunen door deafdeling kwaliteit.• Gebruik casussen ter illustratie.• Creëer een sense of urgency.• Wat is de visie en het doel van het zieken -huis op het thema patientveiligheid?77

3Stel de doelen van deinterventie vastDoelVerklaar in meetbare termen exact datgenewat u hoopt te bereiken met de interventie.Hoofdpunt• Hoofddoelstelling bij het voorkomenvan lijnsepsis is: het optreden van lijnsepsiste verminderen tot < 3 gevallenvan lijnsepsis per 1000 katheterdagen.• Hoofddoelstelling bij de behandelingvan ernstige sepsis is: dat voordecember 2012 door het toepassenvan de resuscitatie- en managementbundellandelijk een relatieve reductievan 15% heeft plaatsgevonden van:- ziekenhuissterfte aan ernstige sepsis- sterfte aan ernstige sepsis binnen 30dagen na diagnose ernstige sepsis.Tips voor succes• Maak de doelen uitdagend.• Zorg dat resultaten op korte termijnaantoonbaar zijn. Dit is met namemogelijk op procesniveau (toepassingvan de bundelelementen).4Beschrijf de interventie in detailDoelOntwerp een interventie die uw probleem,uitdaging of kans aanpakt en waarmee uuw doelen zal halen.Hoofdpunten• De interventie bestaat bij het voorkomenvan lijnsepsis uit: het implementerenvan de lijnsepsis-interventiebundel.• De interventie bestaat bij de behandelingvan ernstige sepsis uit: het implementerenvan de resuscitatie- enmanagementbundel.• Maak hiervoor protocollen. Deze dienenzo snel mogelijk ziekenhuisbreed teworden vastgelegd en te wordengeaccordeerd door medische staf enRaad van Bestuur.Tips voor succes• Houd focus op het probleem, het einddoelen hoe u dit het beste kunt bereiken.• Probeer de interventies zo simpelmogelijk te houden.• Ga na wat er mogelijk is in uw ziekenhuisorganisatie.• Benadruk de autonomie en de eigenverantwoordelijkheid van de specialist.78

5Ontwikkel een plan om de effectiviteitvan de interventie te testenDoelOntwikkel een methode waarmee u kuntbepalen of de interventie geleid heeft tothet halen van de doelen.Hoofdpunten• Stel iemand aan die verantwoordelijkis voor dataverzameling en -analyse.• Verzeker u van steun van de afdelingkwaliteit.• Ga zo snel mogelijk na of en hoelijnsepsis en ernstige sepsis in uw huisgeregistreerd wordt.Tips voor succesmeting van naleving v -• Opstarten van meting via NICE voor debehandeling van ernstige sepsis.• Opstarten van meting via PREZIES voorhet voorkomen van lijnsepsis.• Meting van naleving van de bundels.• Opstellen van protocollen voor bundelnaleving.6Ontwikkel een implementatieplanvoor teamtraining en interventieDoelOntwikkel een plan voor teamtraining eneen implementatieplan voor de interventie.Hoofdpunten• School de teamleden voor het voorkomenvan lijnsepsis over de lijnsepsisinterventiebundelen voor de behandelingvan ernstige sepsis over de resuscitatie-en managementbundel.• School verpleegkundigen en medischestaf in het protocol.• Maak gebruik van communicatietechnieken,zoals SBAR.Tips voor succes• Start kleinschalig met een pilot.• Stel aan de hand van een evaluatie vande pilot het protocol van de bundels bij.• Breid vervolgens uit.79

7Ontwikkel een monitoringplanvoor continue beoordeling van deeffectiviteit van de interventieDoelOntwikkel een plan voor continue procesverbeteringmet uw interventie.Hoofdpunten• Registreer de naleving van de bundelelementen• Maak evaluatieformulieren voor artsenen verpleegkundigen en anderebetrokkenen.Tip voor succes• Toon de resultaten.8Ontwikkel een communicatieplanDoelCreëer een communicatieplan gericht opde belangrijkste stakeholders waarvanu verwacht dat ze het veranderinitiatiefzullen ondersteunen en promoten.Hoofdpunten• Wie zijn de belangrijkste stakeholders?• Maak een communicatieplan: wat ishet doel van de informatievoorziening,welke informatie wilt u verstrekken, hoegaat u de informatie verstrekken.• Stel een persoon aan die verantwoordelijkis voor de informatieverstrekking.Tips voor succes• Houd de focus op het doel van de informatieverstrekking:wat wilt u ermeebereiken?• Communiceer veel en vaak over het team.Doe dit systematisch en grondig. Hiermeewordt een continue bewustwordingmet betrekking tot lijnsepsis en ernstigesepsis en de aanpak door toepassingvan de bundels gehandhaafd.• Maak gebruik van zoveel mogelijkcommunicatiemiddelen: nieuwsbrieven,posters, kaartjes.80

9Combineer de eerste acht stappentot een concreet plan van aanpakDoelStel een concreet plan van aanpak samenmet tijdslijnen.Hoofdpunten• Het plan van aanpak moet de bij punt1-8 genoemde elementen bevatten enmoet een duidelijk tijdspad hebben.• Het plan beschrijft welke resources nodigzijn: materialen, verpleegkundige formatieIC moet op peil zijn, formatie artsen in dediensten moet op peil zijn.Tips voor succes• Blijf benadrukken dat het toepassen en(breed) implementeren van een bundeleen gezamenlijke inspanning is.• Geef aan management en Raad vanBestuur aan welke resources nodig zijn.• Probeer zo snel mogelijk een ‘kostenplaatje’te maken. Het maken van een‘business case’ is slechts gedeeltelijkmogelijk, omdat vaak nog onduidelijk iswaar en hoeveel winst er exact tebehalen is.10Bespreek het plan van aanpak metsleutelpersonenDoelGenereer steun en ontlok ideeën vanbelangrijke stakeholders en identificeertegelijk barrières voor het implementerenvan het plan.Hoofdpunten• Identificeer de stakeholders die wezenlijkkunnen bijdragen aan het plan.• Laat die stakeholders het planbeoordelen en input geven.• Pas het plan van aanpak aan opgeleide van hun adviezen.81

Colofon‘Voorkomen van lijnsepsis en de behandelingvan ernstige sepsis’ is een uitgavevan het VMS Veiligheids programma.U kunt de praktijkgids downloaden en/ofbestellen via de website van het VMSVeiligheidsprogramma www.vmszorg.nl.Publicatienummer2009.0101ISBN978-94-90101-01-5VormgevingSOGOOD, Haarlem.www.sogooddesign.nlRedactieAngelique Spaan Tekstproducties, Den Haagwww.angeliquespaan.nlDeze uitgave kwam tot stand dankzijinspanningen van de expertgroep ‘Voorkomenvan lijnsepsis en de behandeling van ernstigesepsis’:Dr. A.R.H. (Arthur) van ZantenVoorzitter expertteam, Internist-intensivistZiekenhuis Gelderse ValleiDr. S. (Sesmu) ArbousAnesthesioloog-intensivist LUMC LeidenDr. H.S. (Hazra) Biemond-MoeniralamInternist-intensivist/endocrinoloog St. AntoniusZiekenhuis NieuwegeinDrs. A.J.H. (Ton) van BoxtelVerpleegkundig specialist UMC Utrecht, DIGDM. (Monique) BrunsIC- en researchverpleegkundige Canisius-Wilhelmina ZiekenhuisDr. I. (Imro) DawsonChirurg IJsselland Ziekenhuis82

Drs. B. Th. (Brigit) HeemskerkProgrammamanager VMS VeiligheidsprogrammaMr. Drs. M.M. (Maartje) HoutsmaProgrammamedewerker tien thema’sVMS VeiligheidsprogrammaProf. Dr. J.A.J.W. (Jan) KluytmansArts-microbioloog Amphia Ziekenhuis en VUmcDr. F.J. (Jeannette) SchoonderbeekChirurg Ikazia ziekenhuisDrs. R.M. (Roos) TroosterProjectleider tien thema’sVMS VeiligheidsprogrammaDr. E.R. (Eric) van der VormArts-microbioloog Reinier de Graaf GroepC. (Christine) WallenborgPhysician assistent IC St. Antonius ZiekenhuisNieuwegeinJ. (Jan) WilleSenior Adviseur PREZIES Kwaliteitsinstituutvoor de gezondheidszorg CBOMet medewerking van:Drs. J. (Jolanda) WittenbergProgrammamedewerker tien thema’sVMS VeiligheidsprogrammaVerenigingen• Landelijk Expertisecentrum Verpleging &Verzorging• Nederlandse Vereniging voor MedischeMicrobiologie• Nederlandse Vereniging voor Intensive Care• Nederlandsche Internisten Vereeniging• Nederlandse Vereniging voor AnesthesiologieCopyrightsAan de inhoud van deze uitgave kunnen geenrechten worden ontleend. Ondanks de uiterstezorgvuldigheid waarmee deze uitgave tot standis gekomen, is het VMS Veiligheidsprogrammaniet aansprakelijk voor eventuele drukfouten.Noch voor het gebruik van de inhoud van deteksten en de daaruit voortvloeiende feiten,omstandigheden en gevolgen. Overname vanteksten is uitsluitend toegestaan na schriftelijketoestemming van de uitgever.83

Het VMS Veiligheidsprogramma wordtgeïnitieerd door:NVZ vereniging van ziekenhuizen (NVZ),Nederlandse Federatie van UniversitairMedische Centra (NFU),Orde van Medische Specialisten (Orde),Landelijk ExpertisecentrumVerpleging & Verzorging (LEVV) enVerpleegkundigen & VerzorgendenNederland (V&VN)

www.vmszorg.nl