Decubitus doorgelicht: richtlijn onvoldoende in praktijk ... - BTSG

Decubitus doorgelicht: richtlijn
onvoldoende in praktijk toegepast
Een onderzoek naar de kwaliteit van de decubituszorg in Nederland
en maatregelen om het aantal patiënten met decubitus te verminderen.
Den Haag, februari 2004

Aan de bewindslieden van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Hierbij bied ik u het inspectierapport aan over een onderzoek naar de kwaliteitszorg van
decubituspreventie en -behandeling in Nederland. Decubitus of doorliggen veroorzaakt veel
leed bij patiënten; de wonden zijn pijnlijk, kunnen infecteren en zelfs tot de dood leiden.
Daarnaast kost de behandeling de gezondheidszorg volgens de Gezondheidsraad ongeveer
een half miljard euro per jaar omdat patiënten langer in het ziekenhuis moeten blijven of
thuis intensief behandeld moeten worden. Decubitus wordt gezien als een belangrijke
indicator voor de kwaliteit van de zorg en kan door een goede preventie dikwijls voorkomen
worden.
Hoewel binnen de gezondheidszorg vele initiatieven worden ontplooid met betrekking tot de
preventie en behandeling van decubitus komt uit het onderzoek naar voren dat afhankelijk
van het type zorginstelling tussen de 15 en 35% van de risicopatiënten decubitus heeft en
dat de kwaliteitszorg op diverse punten verbeterd dient te worden. Zo zijn vaak geen
gegevens beschikbaar over het aantal patiënten met decubitus en ontbreekt een gerichte
controle op de naleving van de richtlijn decubitus van het Kwaliteitsinstituut voor de
gezondheidszorg, het CBO.
De inspectie zal de komende jaren een actief beleid voeren om de kwaliteitszorg met
betrekking tot decubituspreventie en -behandeling te verbeteren. Zo zal bij een groot aantal
zorgaanbieders getoetst worden of de kwaliteitszorg verantwoord is en zullen zonodig
maatregelen opgelegd worden wanneer dit niet het geval is.
Daarnaast zal de inspectie in 2004 met koepelorganisaties van zorgaanbieders, zorgverleners,
patiëntenorganisaties en zorgverzekeraars afspraken maken over de te meten
prestatie-indicatoren met betrekking tot decubitus.
Hoogachtend,
Prof. dr. J. H. Kingma
Den Haag, februari 2004

5 RAPPORT
Inhoudsopgave
Samenvatting 7
1 Inleiding 9
1.1 Aanleiding 9
1.2 Doelstelling inspectieonderzoek 11
1.3 Vraagstellingen 11
2 Conclusies 12
3 Te nemen maatregelen om decubitus te verminderen 15
3.1 Te nemen maatregelen door management zorgaanbieders 15
3.2 Te nemen maatregelen door zorgverleners 15
3.3 Te nemen maatregelen door patiëntenverenigingen 15
3.4 Te nemen maatregelen door fabrikanten en wederverkopers 16
3.5 Vervolgacties door de inspectie 16
4 Methode van onderzoek 17
4.1 Werkwijze 17
4.2 Vragenlijsten 18
5 Resultaten 20
5.1 Bevindingen onderzoek bij zorgaanbieders 20
5.2 Bevindingen onderzoek fabrikanten en wederverkopers
antidecubitusmatrassen 23
6 Summary 25
Bijlage
1 Literatuur

6 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

7 RAPPORT
Samenvatting
Decubitus of doorliggen veroorzaakt veel leed bij patiënten en kost de gezondheidszorg
ongeveer een half miljard euro per jaar omdat patiënten langer in het ziekenhuis blijven of
thuis intensief behandeld moeten worden.
Hoewel binnen de gezondheidszorg een groot aantal partijen actief zijn om de kwaliteit van
de decubituspreventie en -behandeling te verbeteren blijkt uit verschillende onderzoeken dat
de prevalentie nog steeds hoog is (tussen de 15 en 35%). Om het aantal patiënten met
decubitus te verminderen zijn maatregelen nodig van onder meer zorgaanbieders, beroepsgroepen,
patiëntenverenigingen, zorgverzekeraars en van fabrikanten van antidecubitusmatrassen.
Dit inspectierapport geeft voor al deze partijen handvatten om deze
vermindering te realiseren.
De doelstelling van dit onderzoek is daarom inzicht krijgen in de kwaliteitszorg met
betrekking tot decubituspreventie en behandeling, aanbevelingen te formuleren voor
verbetering en waarnodig corrigerend op te treden.
Aan 94 zorgaanbieders waar patiënten verblijven met een risico op decubitus werd een
bezoek gebracht zoals ziekenhuizen (20), revalidatiecentra (5), verpleeg- en verzorgingshuizen
(25), thuiszorginstellingen (10), en instellingen voor gehandicaptenzorg (19) en
psychiatrie (5). Er is gesproken met ongeveer 450 personen zoals verzorgenden, verpleegkundigen,
artsen en managers.
Geconcludeerd kan worden dat de herziene decubitusrichtlijn van het CBO uit 2002 nog
onvoldoende in de praktijk wordt toegepast en dat de kwaliteitszorg op diverse punten
verbetering behoeft. Belangrijke conclusies zijn:
− Er is nog onvoldoende controle of de handelingen die beschreven worden in het
decubitusprotocol, ook daadwerkelijk worden toegepast. In zorgplannen staat dikwijls
niet aangegeven welke preventieve maatregelen genomen moeten worden, in
rapportages ontbreken veelal gegevens of wisselligging ook daadwerkelijk is gegeven.
− Het meten van het aantal patiënten met decubitus vindt slechts in 35% van de onderzochte
zorgaanbieders op een gestructureerde wijze plaats. Een uitzondering hierop zijn
ziekenhuizen en revalidatiecentra waar dit percentage 90% is.
− De managementlaag boven het afdelingshoofd dragen taken met betrekking tot het
decubitusbeleid vaak geheel over aan afdelingsmanagers en/of de decubitusconsulent of
de -commissie zonder dat er sprake is van een actieve sturing en/of controle of het
decubitusbeleid effectief wordt uitgevoerd.
− Het decubitusprotocol is niet altijd goed bruikbaar. Het geeft bijvoorbeeld geen duidelijke
werkinstructies. Ook zijn niet alle protocollen aangepast aan de tweede herziene richtlijn
decubitus van het CBO. Schapenvachten, hielringen en het weglaten van blokken uit het
matras worden nog steeds op afdelingen gebruikt ter preventie van decubitus terwijl de
richtlijn decubitus deze handelingen niet zinvol of zelfs soms schadelijk acht.
− Binnen sommige afdelingen van ziekenhuizen kan volgens diverse deskundigen het aantal
patiënten met decubitus nog sterk verminderd worden zoals: de spoedeisende hulp, de
operatiekamers en de functieafdelingen. Binnen ziekenhuizen ontbreekt over het
algemeen een gericht beleid om hier verandering in aan te brengen.
− Patiënten en/of hun verzorgers worden veelal onvoldoende gestructureerd geïnformeerd
over de preventie en behandeling van decubitus.
− Antidecubitusmatrassen zijn niet overal in voldoende mate voorhanden. Het komt voor
dat patiënten door het beleid van de zorgaanbieder of van de zorgverzekeraar te lang
moeten wachten op een antidecubitusmatras.

8 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
− Fabrikanten en wederverkopers van antidecubitusmatrassen voldoen volstrekt
onvoldoende aan het Besluit medische hulpmiddelen. Dit blijkt ondermeer uit de beperkte
bschikbaarheid van goede gebruiksaanwijzingen, technische documentatie en
procedures.
De inspectie zal de komende jaren een actief beleid voeren om de kwaliteitszorg met
betrekking tot decubituspreventie en -behandeling te verbeteren. Zo zal bij zorgaanbieders
getoetst worden of de kwaliteitszorg verantwoord is en zullen zonodig maatregelen
opgelegd worden wanneer dit niet het geval is.
Daarnaast zal de inspectie in 2004 met koepelorganisaties van zorgaanbieders, zorgverleners,
patiëntenorganisaties en zorgverzekeraars afspraken maken over de te meten
prestatie-indicatoren met betrekking tot decubitus.

9 RAPPORT
1 Inleiding
1.1 Aanleiding
Decubitus of doorliggen veroorzaakt veel leed bij patiënten. De wonden zijn pijnlijk, kunnen
infecteren en zelfs tot de dood leiden. Decubitus ontstaat door druk-, schuif- of wrijvingskrachten
op de huid en komt over het algemeen voor bij inactieve patiënten die veel in bed
liggen of op een stoel zitten. Een verhoogd risico is aanwezig bij oudere patiënten daar bij
deze de weerstand van de huid en spieren tegen druk-, schuif- of wrijvingskrachten zijn
verminderd. Oorzaken hiervan zijn het normale verouderingsproces, maar ook de vaak
slechtere voedingstoestand en een verminderde doorbloeding door arteriosclerose (CBO,
2002).
Decubitus kost de gezondheidszorg ongeveer een half miljard euro per jaar (CBO, 1999)
omdat patiënten langer in het ziekenhuis blijven of thuis intensief behandeld moeten
worden.
Decubitus wordt gezien als een belangrijke indicator voor de kwaliteit van de verpleegkundige
zorg (Bours, 2003) en kan door een goede verpleegkundige zorg dikwijls voorkomen
worden.
De afgelopen jaren zijn verschillende initiatieven ontplooid om de preventie en de
behandeling van decubitus te verbeteren zoals:
− Het kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg (CBO) heeft in 1992 een multidisciplinaire
richtlijn decubitus opgesteld die in 2002 herzien is. De richtlijn heeft tot doel
de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren, de klinische besluitvorming te
ondersteunen, de diversiteit in handelen van professionals te verminderen en een beter
inzicht te geven in dit handelen (CBO, 2002).
− In 1996 is het European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) opgericht met als doel
alle Europese landen te ondersteunen om de preventie en behandeling van decubitus te
verbeteren.
− Sinds 1998 verzamelt de Universiteit Maastricht, op initiatief van de landelijke
stuurgroep decubitus, jaarlijks het voorkomen (prevalentie) van decubitus (Bours, 2002).
Daarnaast worden elf kwaliteitsindicatoren gescoord die van belang zijn voor een goede
decubituszorg zoals de aanwezigheid van een decubituscommissie, het registreren van
het aantal patiënten met decubitus en het geven van bijscholing. In 2002 namen 153
instellingen deel. Een van de conclusies die naar voren kwam was dat het aantal
patiënten met decubitus afneemt bij organisaties die meedoen aan de jaarlijkse meting
(Bours, 2003).
− In 1999 verscheen het rapport ‘Decubitus’ van de Gezondheidsraad. In het rapport
wordt gesteld dat er nog onvoldoende gebeurt om het aantal patiënten met decubitus te
verminderen. Er worden hiervoor verscheidene redenen aangegeven zoals: een tekort aan
kennis over decubitus bij zorgverleners en het feit dat decubitus te weinig als een groot
probleem wordt gezien. Daarnaast is het volgens de Gezondheidsraad onduidelijk wie
verantwoordelijk is voor de decubituszorg binnen een organisatie; de kwaliteit van zorg
hangt te veel af van de individuele zorgverlener.
− De Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen heeft op basis van de richtlijn van
het CBO in 2003 de richtlijn uitgegeven: ‘Samenwerking en logistiek rond decubitus.’ De
richtlijn is opgesteld in samenwerking met patiëntenorganisaties, zorgverzekeraars en
beroepsorganisaties voor verpleegkundigen en verzorgenden.

10 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
− Per 1 januari 2003 is het decubituscentrum NIGZ opgericht. Het centrum heeft als
belangrijke taak kennis uit de wetenschap en ervaringen uit de praktijk te bundelen en
door te geven.
− De afgelopen jaren zijn diverse symposia en congressen georganiseerd over decubitus.
Ook hebben een groot aantal zorgaanbieders decubitusconsulenten in dienst die als
belangrijke taak hebben het decubitusbeleid te implementeren en te bewaken. Deze
consulenten hebben ook op landelijk niveau contact met elkaar.
Ondanks deze initiatieven blijkt uit verscheidene onderzoeken dat de zorg voor decubituspreventie
en -behandeling nog niet optimaal is.
Het landelijk prevalentieonderzoek decubitus (stuurgroep decubitus, 2002) laat nog steeds
verontrustende decubitusprevalentiecijfers zien. Afhankelijk van het type zorginstelling heeft
tussen de 15 en 35% van de risicopatiënten decubitus. Onderzoek tussen diverse landen
laten per land uiteenlopende cijfers zien, die door de verschillende meetmethoden en
patiëntenpopulaties moeilijk te vergelijken zijn.
Het geven van wisselligging en het gebruik van een antidecubitusmatras zijn belangrijke
maatregelen om decubitus te voorkomen. Uit onderzoek van Bours (2003) blijkt dat slechts
één op de drie risicopatiënten wisselligging krijgt en slechts de helft van de risicopatiënten
op een antidecubitusmatras ligt.
Uit onderzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ, 2002) blijkt onder meer dat
fabrikanten en wederverkopers van medische hulpmiddelen (Zweedse banden) niet voldoen
aan het Besluit medische hulpmiddelen. Zo ontbreken dikwijls duidelijk opgestelde gebruiksaanwijzingen
en doet de fabrikant te weinig met signalen uit het veld om het product te
verbeteren. In hoeverre fabrikanten en wederverkopers van antidecubitusmatrassen voldoen
aan het Besluit medische hulpmiddelen is nog onduidelijk.
Uit het bovenstaande kan geconcludeerd worden dat er binnen de gezondheidszorg
aandacht is voor decubitus, maar dat de kwaliteitszorg met betrekking tot de preventie en
behandeling van decubitus verbeterd kan worden.
Met kwaliteitszorg wordt een cyclisch complex van activiteiten bedoeld, gericht op het
verbeteren of het handhaven van de kwaliteit van zorg (Hollands e.a., 2000). Het betreft
onder meer activiteiten zoals:
− Het identificeren van mogelijke problemen in de kwaliteit van zorg.
− Het definiëren van het gewenste niveau in de vorm van richtlijnen en standaarden.
− Het beoordelen of de beoogde kwaliteit wordt gerealiseerd.
− De stappen die worden ondernomen om de kwaliteit te verbeteren.
− Het scheppen van voorwaarden om de beoogde kwaliteit en kwaliteitszorg te realiseren.
De Inspectie voor de Gezondheidszorg dient, conform haar taakopdracht op basis van de
Gezondheidswet, toezicht te houden op de volksgezondheid. Het toetsingkader voor dit
onderzoek wordt voornamelijk bepaald door de Kwaliteitswet zorginstellingen, de Wet op de
beroepen in de individuele gezondheidszorg en het Besluit medische hulpmiddelen.
Om het aantal patiënten met decubitus te verminderen zijn maatregelen nodig van onder
meer zorgaanbieders, beroepsgroepen, patiëntenverenigingen, zorgverzekeraars, fabrikanten
van antidecubitusmatrassen en van de inspectie. Dit inspectierapport moet voor al deze
partijen handvatten bieden om deze vermindering te realiseren. Er zullen op termijn met
bovenstaande partijen afspraken worden gemaakt met hoeveel procent decubitus
verminderd kan worden.

11 RAPPORT
1.2 Doelstelling inspectieonderzoek
Inzicht krijgen in de kwaliteitszorg met betrekking tot decubituspreventie en behandeling,
aanbevelingen formuleren voor verbetering en waarnodig corrigerend optreden.
1.3 Vraagstellingen
De bovenstaande doelstelling is uitgewerkt in de volgende onderzoeksvragen:
1 In hoeverre voldoet de kwaliteitszorg met betrekking tot decubituspreventie en
behandeling in Nederland aan de huidige inzichten?
2 Wat zijn de factoren die van invloed zijn op een adequate kwaliteitszorg ten aanzien van
de preventie en behandeling van decubitus?
3 Voldoen fabrikanten en wederverkopers van antidecubitusmatrassen aan het Besluit
medische hulpmiddelen?
4 Welke maatregelen moeten genomen worden om het aantal patiënten met decubitus te
verminderen?
Voor het beantwoorden van de derde onderzoeksvraag werd in opdracht van de Inspectie
voor de Gezondheidszorg door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM &
IGZ, 2003) een onderzoek uitgevoerd. Het onderzoeksrapport hiervan is te vinden op de
internetsite van de inspectie (www.igz.nl). In het u voorliggende rapport zijn de belangrijkste
conclusies uit dit rapport opgenomen.

12 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
2 Conclusies
Op basis van het onderzoek kan geconcludeerd worden dat er binnen de gezondheidszorg
op een groot aantal plaatsen aandacht is voor de kwaliteitszorg met betrekking tot
decubitus. Vele zorgaanbieders hebben een decubitusprotocol opgesteld, er zijn op
meerdere plaatsen gemotiveerde decubitusconsulenten actief en vooral ziekenhuizen meten
gestructureerd het aantal patiënten met decubitus en rapporteren hierover. Positief is ook
dat over het algemeen zorgverleners aangeven voldoende tijd te hebben om op een
professionele wijze decubituszorg te geven die voldoet aan de decubitusrichtlijn van het
CBO, 2002.
Naast deze positieve bevindingen kan ook gesteld worden dat de herziene decubitusrichtlijn
van het CBO uit 2002 nog onvoldoende wordt nageleefd en dat de kwaliteitszorg met
betrekking tot decubitus verbetering behoeft.
In het hiernavolgende wordt deze conclusie verder uitgewerkt.
2.1 Weinig controle op naleving decubitusprotocollen
Er is nog onvoldoende controle of de handelingen die beschreven worden in het decubitusprotocol,
ook daadwerkelijk worden toegepast. Afdelingsmanagers vertrouwen dikwijls te
veel op hun eigen intuïtie of op subjectieve gegevens om te bepalen of handelingen ook
daadwerkelijk zijn uitgevoerd. In zorgplannen staat dikwijls niet aangegeven welke
preventieve maatregelen genomen moeten worden, in rapportages ontbreken veelal
gegevens of wisselligging ook daadwerkelijk is gegeven.
2.2 Gegevens over aantal patiënten met decubitus niet voorhanden
Het meten van het aantal patiënten met decubitus vindt, met uitzondering van veel
ziekenhuizen en revalidatiecentra, niet overal op een gestructureerde wijze plaats. Slechts
35% van de bezochte zorgaanbieders doen dit. Waar gegevens bekend zijn worden deze
dikwijls niet teruggekoppeld naar medewerkers op de werkvloer.
Uit de literatuur, maar ook uit bevindingen van dit onderzoek blijkt dat door het
management, maar ook door hulpverleners zelf, het aantal patiënten met decubitus
stelselmatig wordt onderschat. Daarnaast blijkt uit diverse onderzoeken dat het meten van
het aantal patiënten met decubitus een belangrijke stimulans is om zaken te verbeteren. Zo
worden de effecten van preventieve maatregelen bekend, kunnen afdelingen met elkaar
vergeleken worden en is het voor managers beter mogelijk gericht beleid voeren om het
aantal decubituspatiënten te verminderen.
2.3 Management weinig sturend op decubitusbeleid
De managementlaag boven het afdelingshoofd (vaak cluster- of sectormanagers genoemd)
dragen taken met betrekking tot het decubitusbeleid vaak geheel over aan
afdelingsmanagers en/of de decubitusconsulent of de –commissie zonder dat er sprake is
van een actieve sturing of controle of het decubitusbeleid effectief wordt uitgevoerd.
2.4 Kwaliteit decubitusprotocollen kan beter
Het decubitusprotocol is niet altijd goed bruikbaar. Het geeft bijvoorbeeld geen duidelijke
werkinstructies. Ook zijn niet alle protocollen aangepast aan de tweede herziene richtlijn
decubitus van het CBO, er staan soms handelingen in beschreven die volgens deze richtlijn

13 RAPPORT
als niet zinvol, of zelfs als schadelijk worden omschreven zoals het gebruik van hielringen en
het weglaten van blokken uit het matras. Daarnaast wordt er in protocollen te weinig
aandacht besteed aan instructies over de juiste houding om decubitus te voorkomen.
2.5 Niet zinvolle handelingen nog steeds uitgevoerd
Schapenvachten, hielringen en het weglaten van blokken uit het matras worden nog steeds
op afdelingen gebruikt ter preventie van decubitus terwijl de richtlijn decubitus deze
handelingen niet zinvol of zelfs soms schadelijk acht. Via thuiszorgwinkels, al of niet
onderdeel van een thuiszorginstelling, worden dikwijls hielringen en schapenvachten
verkocht. Personeel van deze winkels geven niet altijd goede voorlichting aan patiënten hoe
deze materialen te gebruiken en dat ze decubitus kunnen veroorzaken.
2.6 Decubituspreventie niet overal prioriteit
Binnen sommige afdelingen van ziekenhuizen kan volgens diverse deskundigen het aantal
patiënten met decubitus nog sterk verminderd worden zoals: de spoedeisende hulp, de
operatiekamers en de functieafdelingen. Dit is ook al geconstateerd door de stuurgroep
decubitus (CBO, 2002). Binnen ziekenhuizen ontbreekt over het algemeen een gericht beleid
om hier verandering in aan te brengen.
Decubituspreventie heeft niet binnen alle sectoren in de gezondheidszorg een even grote
prioriteit. In bijvoorbeeld de verstandelijke, de lichamelijke gehandicaptenzorg en de
psychiatrie wordt weinig gedaan op het gebied van kwaliteitszorg met betrekking tot
decubitus. Zo wordt zelden het aantal patiënten met decubitus op instellingsniveau
gemeten, wordt er weinig met een protocol gewerkt en zijn er nauwelijks decubitusconsulenten
of een werkgroep decubitus actief. Binnen de verstandelijke en lichamelijke
gehandicaptenzorg komt decubitus volgens de ondervraagde zorgverleners weinig voor
vooral omdat patiënten in deze sectoren veelal gericht worden geactiveerd. Een gerichte
meting ontbreekt echter vaak in deze sectoren. Daarnaast vindt scholing en bijscholing
omtrent decubitus soms onvoldoende plaats.
2.7 Gerichte voorlichting aan patiënten kan beter
Patiënten en/of hun verzorgers worden veelal onvoldoende gestructureerd geïnformeerd
over de preventie en behandeling van decubitus. Zo doen zij wellicht te weinig om
doorliggen te voorkomen. Ook is het voor de patiënt onduidelijk dat door een adequate
preventie, decubitus dikwijls voorkomen kan worden. Patiënten met een risico op decubitus
of hun vertegenwoordigers missen de kennis op basis waarvan zij de zorgverlener kunnen
aan spreken wanneer preventieve handelingen achterwege blijven.
2.8 Antidecubitusmatrassen niet altijd in voldoende mate aanwezig
Antidecubitusmatrassen zijn niet overal in voldoende mate voorhanden. Het komt voor dat
patiënten door het beleid van de zorgaanbieder of van de zorgverzekeraar te lang moeten
wachten op een antidecubitusmatras.
2.9 Fabrikanten en wederverkopers van antidecubitusmatrassen voldoen niet aan
wettelijke eisen
Een meerderheid van fabrikanten en wederverkopers voldoen volstrekt onvoldoende aan het
Besluit medische hulpmiddelen. De kwaliteit en veiligheid van de geleverde producten is niet
structureel geborgd. Dit blijkt ondermeer uit de beperkte beschikbaarheid van goede

14 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
gebruiksaanwijzingen, technische documentatie en procedures (post market surveillance en
vigilantieprocedures). De kans is aanwezig dat het product verkeerd wordt toegepast. Dit
kan mogelijk als gevolg hebben dat het drukreducerende vermogen van het matras wordt
verminderd of dat de kans op verspreiding van infecties wordt verhoogd. Daarnaast is het
mogelijk dat wanneer het antidecubitusmatras bovenop een ander matras wordt geplaatst,
door de hoogte, de patiënt over het bedhek valt.

15 RAPPORT
3 Maatregelen om decubitus te verminderen
In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de te nemen maatregelen om het aantal patiënten met
decubitus te verminderen. De maatregelen zijn uitgesplitst naar die partijen die volgens de
inspectie het initiatief dienen te nemen met betrekking tot de betreffende maatregel. Dat wil
niet zeggen dat andere partijen hier geen verantwoordelijkheid hebben. Ook worden in dit
hoofdstuk de vervolgacties van de inspectie genoemd.
3.1 Maatregelen voor management zorgaanbieders
Zorgaanbieders die zorg bieden aan patiënten met een verhoogd risico op decubitus dienen
op gestructureerde wijze te meten of patiënten decubitus hebben. Deze gegevens dienen
zowel op patiënt- als instellingsniveau verzameld te worden.
Zorgaanbieders dienen een decubitusprotocol te hebben dat voldoet aan de richtlijn van het
CBO 2002.
Zorgaanbieders dienen op gestructureerde wijze te controleren of medewerkers volgens het
decubitusprotocol werken.
Zorgaanbieders moeten voldoende antidecubitusmatrassen voorhanden hebben. Er dienen
afspraken gemaakt te worden binnen hoeveel uur een risicopatiënt een dergelijk matras
moet hebben.
Zorgaanbieders dienen een protocol te hebben voor het gebruik van antidecubitusmatrassen
gebaseerd op de gebruiksaanwijzing. Het protocol en de gebruiksaanwijzing dienen beschikbaar
te zijn op de werkvloer. In het protocol dient opgenomen te zijn dat incidenten met het
product gemeld dienen te worden bij de fabrikant.
3.2 Maatregelen voor beroepsbeoefenaren
Beroepsbeoefenaren zoals verpleegkundigen, verzorgenden, artsen en paramedici die
werken met patiënten met een risico op decubitus dienen binnen hun instelling een actieve
bijdrage te leveren aan de totstandkoming van een decubitusprotocol dat voldoet aan de
richtlijn van het CBO 2002. Zij dienen zich op de hoogte te stellen van de inhoud en er naar
te handelen. Daarnaast dienen zij hun vakliteratuur bij te houden met betrekking tot de
preventie en behandeling van decubitus.
Verpleegkundigen en verzorgenden dienen in het zorg- of verpleegplan van de patiënt te
beschrijven welke maatregelen moeten worden ondernomen ter preventie en behandeling
van decubitus en dienen verantwoording af te leggen dat deze maatregelen ook uitgevoerd
zijn.
3.3 Maatregelen voor patiëntenverenigingen
Patiëntenverenigingen dienen hun leden op de hoogte te stellen dat bij een verhoogd risico
op decubitus, preventieve maatregelen geboden zijn. Wanneer bij een risicopatiënt geen
preventieve maatregelen zijn genomen, dan kan deze patiënt de zorgaanbieder en/of de
professional hierop aanspreken en eventueel een klacht indienen.

16 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
3.4 Maatregelen voor fabrikanten en wederverkopers
Bedrijven van antidecubitusmatrassen dienen voor zichzelf vast te stellen of ze fabrikant zijn
of wederverkoper. Als die status helder is dienen ze ernaar te handelen.
Fabrikanten dienen de kwaliteitscirkel te verbeteren. Hiervoor dienen onder meer de
volgende maatregelen te worden genomen:
− De gebruiksbestemming dient helder geformuleerd te worden. Dit betekent dat de
risico’s zoals verspreiding van infecties of het gebruik van het antidecubitusmatras in
combinatie met een gewoon matras beschreven staan in de gebruiksaanwijzing.
− De risicoanalyse dient deugdelijk te worden uitgevoerd. De consequenties van deze
analyse dienen terug te vinden te zijn in het ontwerp van het product, het etiket en de
gebruiksaanwijzing.
− De fabrikant volgt actief de prestaties van het product. Er dient gericht beleid gevoerd te
worden op het achterhalen van mogelijke incidenten en bijna-incidenten.
− De resultaten van ervaringen uit de markt dienen structureel gebruikt te worden om
aanpassingen te maken aan de gebruiksbestemming, de risicoanalyse en het ontwerp.
3.5 Vervolgacties door de inspectie
De inspectie zal in 2004 met alle betrokken partijen de resultaten van dit onderzoek
bespreken en afspraken maken over de bovengenoemde maatregelen. Aan deze maatregelen
zal een tijdslimiet gebonden zijn.
In 2003 heeft de inspectie met de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, de Vereniging
van Academische Ziekenhuizen en de orde van medisch specialisten afspraken gemaakt
over de jaarlijks te meten prestatieindicatoren ten aanzien van patiënten met decubitus. In
2004 zal de inspectie ook met andere koepelorganisaties van zorgaanbieders, beroepsbeoefenaren,
patiëntenorganisaties en zorgverzekaars afspraken maken over de te meten
prestatie-indicatoren met betrekking tot decubitus. De prestatie-indicatoren dienen jaarlijks
door zorgaanbieders aan de inspectie overlegd te worden. Daarnaast zullen afspraken
gemaakt worden over maatregelen die tot doel hebben het aantal patiënten met decubitus
te verminderen.
De inspectie zal in 2004, 2005 en 2006 bij een groot aantal zorgaanbieders toetsen in
hoeverre de kwaliteitszorg met betrekking tot decubitus voldoet en zal maatregelen
opleggen wanneer dit niet het geval is.
De inspectie zal beroepsbeoefenaren zoals artsen, verpleegkundigen, verzorgenden en
paramedici aanspreken op hun professionele verantwoordelijkheid inzake decubituspreventie
en -behandeling.

17 RAPPORT
4 Methode van onderzoek
4.1 Werkwijze
In totaal zijn door de Inspectie voor de Gezondheidszorg 94 bezoeken gebracht. De
volgende type locaties werden bezocht: ziekenhuizen (20), revalidatiecentra (5), verpleeghuizen
(15), thuiszorginstellingen (10), verzorgingshuizen (10), verstandelijke (9) en
lichamelijke gehandicaptenzorg (10) en instellingen voor psychiatrie (5).
Binnen de ziekenhuizen is of de afdeling neurologie of interne geneeskunde onderzocht.
Binnen verstandelijke gehandicaptenzorg betrof het afdelingen voor meervoudig
verstandelijk gehandicapten en in de psychiatrie afdelingen voor ouderen. Bij de andere
locaties is niet voor een bepaald type afdeling gekozen.
Tijdens het inspectiebezoek is aan de hand van een interviewschema gesproken met de
volgende personen:
− De eindverantwoordelijke manager van de zorgaanbieder.
− Indien aanwezig een aandachtsfunctionaris decubitus of een lid van de decubituscommissie.
− Het afdelingshoofd en de arts van een afdeling waar zich patiënten bevinden met een
risico op decubitus.
− Minimaal twee zorgverleners van een afdeling waar zich patiënten bevinden met een
risico op decubitus.
In totaal zijn er 223 gespreksrondes geweest en is er met ongeveer 450 personen
gesproken. Van deze personen werkten er ongeveer 350 in de directe zorgverlening. De
overigen waren manager, afdelingshoofd of behandelaar.
Tenslotte zijn het beleidsplan decubitus, het decubituspreventieprotocol en/of het decubitusbehandelprotocol
geanalyseerd aan de hand van de decubitusrichtlijn van het Kwaliteitsinstituut
voor de Gezondheidszorg (CBO, 2002).
Aan alle bezochte zorgaanbieders werden schriftelijk de bevindingen medegedeeld. Zonodig
werden maatregelen genoemd die uitgevoerd moesten worden om de kwaliteitszorg te
verbeteren.
Gelijk met het onderzoek in de instellingen zijn bij 20 fabrikanten en wederverkopers van
veel in Nederland verkochte antidecubitusmatrassen 59 dossiers opgevraagd. Na het
opvragen van aanvullende informatie konden uiteindelijk slechts 36 dossiers geanalyseerd
worden van tien fabrikanten en vijf wederverkopers. De overige 23 dossiers (36%) konden
door gebrek aan voldoende of geen informatie niet geanalyseerd worden.
Per product werd de technische documentatie, de vigilantieprocedures en het aantal
meldingen van incidenten en bijna-incidenten opgevraagd.
De technische documentatie diende te bevatten: de beschrijving van het medisch hulpmiddel,
de gebruiksbestemming, de complete risicoanalyse (onderkende risico’s en getroffen
maatregelen) de gebruiksaanwijzing en het etiket.
Vigilantieprocedures omvatten alle werkwijzen die de fabrikant hanteert om op grond van
ervaringen opgedaan met het afgeleverde product om de kwaliteit van de medische hulpmiddelen
te bewaken en te verbeteren (kwaliteitscirkel). Deze procedures omvatten onder
andere: een systematische procedure om opgedane ervaring te onderzoeken, een klachtenprocedure,
een procedure voor incidenten en een recallprocedure (een procedure voor het
terughalen van het medisch hulpmiddel). Deze procedures zijn alleen verplicht voor de
fabrikanten in de zin der wet, maar het is mogelijk dat wederverkopers daarin een duidelijke
rol krijgen toegewezen. Aan de wederverkopers werd daarom gevraagd aan te geven welke
rol zij in de vigilantieprocedures hebben.

18 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
4.2 Vragenlijsten
Voor het onderzoek bij de zorgaanbieders werden drie vragenlijsten ontwikkeld: een
vragenlijst die ingevuld moest worden door zorgverleners die direct werken met risicopatiënten,
een interviewschema (semi-gestructureerde vragenlijst) die tijdens het gesprek
door de inspecteur werd ingevuld en één checklist voor het decubitusprotocol en het
beleidsplan.
Voor het onderzoek bij de fabrikanten en wederverkopers van antidecubitusmatrassen werd
een checklist ontwikkeld om het toegestuurde dossier te beoordelen.
4.2.1 Vragenlijst zorgverleners die direct werken met risicopatiënten
De vragenlijst ‘zorgverleners die direct werken met risicopatiënten’ bestond uit twee delen.
In het eerste deel werd gevraagd of een bepaalde handeling of middel op een afdeling werd
toegepast ter preventie of behandeling van decubitus. In totaal werden 26 handelingen
beschreven. De handelingen kunnen in de CBO richtlijn 2002 als zinvol of als niet zinvol
omschreven zijn. Voorbeelden van handelingen/middelen waren: schapenvacht, inpakken
hielen met vette watten en zwachtels, ijzen en föhnen en low air loss systeem (matras waar
continue lucht door wordt geblazen).
Het tweede deel bevatte 26 factoren die in meer of mindere mate van invloed konden zijn
op de preventie en de behandeling van decubitus. De factoren zijn genoemd in de literatuur
of zijn naar voren gekomen tijdens inspectieonderzoeken. De zorgverlener moest invullen in
hoeverre ze het eens of oneens waren met de betreffende stelling. Voorbeelden van
stellingen zijn: ”Het aantal gevallen van decubitus op mijn afdeling wordt onderschat.”
“Artsen op mijn afdeling hebben aandacht voor decubituspreventie en behandeling.” “Er is
op de afdeling een gebruiksaanwijzing aanwezig hoe een anti-decubitus matras te
gebruiken.” “Er is op mijn afdeling voldoende personeel aanwezig om decubituspreventie
goed uit te voeren.”
4.2.2 Interviewschema bezoek inspecteur
Het interviewschema werd gebruikt tijdens de verschillende gesprekken die de inspecteur
had. Bij alle gesprekken werd hetzelfde schema gebruikt zodat antwoorden met elkaar
vergeleken konden worden. Het schema bestond uit 33 open en gesloten vragen. De vragen
hadden betrekking op het decubitusbeleid binnen de instelling, over knelpunten in de
decubituszorg en over oplossingen om de decubituszorg te verbeteren. Voorbeelden van
vragen zijn: “Is er binnen uw instelling sprake van een prevalentie of incidentieonderzoek
naar decubitus”? Van welke methode werd gebruik gemaakt en wat is er met de uitkomst
gedaan”? Ook werd er gevraagd naar de aanwezigheid van een decubituscommissie en naar
het functioneren er van.
4.2.3 Checklist beleidsplan decubitus en decubitusprotocol
De checklist beleidsplan decubitus en decubitusprotocol bevatte 25 gesloten vragen. Met
behulp van deze checklist werd door de inspecteur nagegaan in hoeverre het protocol
voldoet aan de richtlijn van het CBO, tweede herziening uit 2002. Daarnaast werden een
aantal kwaliteitscriteria gevraagd zoals staat op het protocol vermeld wanneer deze is
vastgesteld, wie de protocolhouder is en wanneer de evaluatie dient plaats te vinden?

19 RAPPORT
4.2.4 Checklist technisch dossier fabrikanten wederverkopers van
antidecubitusmatrassen
De checklist technisch dossier bevatte vragen om te bepalen of werd voldaan aan het
Besluit medische hulpmiddelen en aan de Europese richtlijn betreffende medische hulpmiddelen.
In dit besluit, dat sinds 1998 in Nederland van kracht is, worden nadere regels
gesteld aan onder meer fabrikanten van medische hulpmiddelen, aan wederverkopers van
medische hulpmiddelen (groothandels, leveranciers, etc.) en aan gebruikers van medische
hulpmiddelen (Europese Unie, 1993). Het Besluit medische hulpmiddelen geeft de fabrikant
expliciet de verantwoordelijkheid voor het ontwerp, de vervaardiging, de verpakking, de
gebruiksaanwijzing en de etikettering van het medisch hulpmiddel, alsmede het opstellen en
volgen van enkele procedures. Deze procedures zijn:
− Het opstellen van een verklaring van overeenstemming.
− Het bijhouden van technische documentatie.
− Het opstellen en volgen van de opgedane ervaringen met het hulpmiddel.
− Het afhandelen van incidenten met het medisch hulpmiddel en het terughalen, wijzigen
of vervangen van het medisch hulpmiddel naar aanleiding van deze incidenten .
Al deze taken kan een fabrikant uitbesteden. Hij blijft echter verantwoordelijk voor het juist
uitvoeren van deze processen. Uit de technische documentatie zijn de volgende onderdelen
beoordeeld:
− Beschrijving van het medisch hulpmiddel. Hier laat de fabrikant zien om welk product het
gaat. Aan de hand van deze beschrijving is het medisch hulpmiddel te identificeren.
− Gebruiksbestemming. De fabrikant dient aan te geven waarvoor het medisch hulpmiddel
bedoeld is. Hier moet gedacht worden aan zaken als beschrijving van de patiënt,
indicaties en contra-indicaties, criteria om te stoppen met gebruik en combinaties met
andere medische hulpmiddelen. Vaak is de gebruiksbestemming beschreven in de
gebruiksaanwijzing van een medisch hulpmiddel.
− Complete risicoanalyse. De fabrikant laat zien dat hij overdacht heeft welke risico's bij
het dagelijkse gebruik te verwachten zijn en welke maatregelen hij getroffen heeft om de
risico's te beperken.
− Gebruiksaanwijzing en etiket. Deze dienen de door het Besluit beschreven gegevens te
bevatten en in het Nederlands te zijn opgesteld. De wederverkoper dient een medisch
hulpmiddel te voorzien van het juiste etiket en met de Nederlandstalige gebruiksaanwijzing
af te leveren.
Wederverkopers mogen medische hulpmiddelen alleen afleveren wanneer deze aan de
essentiële eisen voldoen. Dit betekent onder meer dat een wederverkoper een product dient
af te leveren met een Nederlandstalige gebruiksaanwijzing.
Gebruikers van medische hulpmiddelen mogen deze niet toepassen als niet voldaan wordt
aan de wettelijke eisen. Dit betekent onder meer dat bij een antidecubitusmatras een
Nederlandstalige gebruiksaanwijzing beschikbaar moet zijn.

20 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
5 Resultaten
In dit hoofdstuk worden de belangrijkste resultaten van het onderzoek beschreven. In de
eerste paragraaf betreft het de bevindingen van het onderzoek verricht bij de zorgaanbieders.
De tweede paragraaf geeft de belangrijkste bevindingen weer uit het onderzoek
bij fabrikanten en wederverkopers van antidecubitusmatrassen.
5.1 Bevindingen onderzoek bij zorgaanbieders
5.1.1 Inhoud beleidsplan decubitus en decubitusprotocol
Zorgaanbieders hebben in 30% van de gevallen een beleidsplan decubitus, terwijl 75% een
decubitusprotocol heeft. Bij nader onderzoek naar de inhoud van het decubitusprotocol
kwam het volgende naar voren:
In 34% van de protocollen ontbreekt de datum van vaststelling, in 48% staat niet
omschreven wie de verantwoordelijke protocolhouder is en in 73% staat niet vermeld
wanneer het protocol weer geëvalueerd dient te worden.
In 91% wordt de gradatie in vier stadia van decubitus beschreven en in 60% de classificatie
in drie kleuren van de Woundcare Consultant Society.
Roodheid die niet wegdrukbaar is (zogenaamde ‘niet-wegdrukbare roodheid’, graad 1 van
decubitus) wordt in 35% van de protocollen niet omschreven. In 40% staat niet aangegeven
welke houding in bed of stoel het beste is om decubitus te voorkomen en in 32%
ontbreekt de frequentie hoe vaak wisselhouding moet worden gegeven.
De decubitusrichtlijn van het CBO 2002 geeft een aantal handelingen aan die niet zinvol zijn
voor de preventie van decubitus. Sommige handelingen staan toch in het protocol genoemd.
Zo worden een schapenvacht en het weglaten van delen van het matras in 14% van de
protocollen genoemd als zinvolle handelingen.
In 45% van de protocollen staat niet dat de patiënt en of de mantelzorgers gestructureerd
geïnformeerd dienen te worden over decubituspreventie en behandeling.
In alle decubitusprotocollen worden preventieve handelingen omschreven. De behandeling
van decubitus (vanaf graad 2) wordt dikwijls omschreven in een apart wondprotocol.
5.1.2 Het meten van het aantal patiënten met decubitus
Van de ondervraagden vindt 84% dat decubitus op de afdeling niet wordt onderschat.
Echter uit onderzoek (Bours, 2003) blijkt dat het aantal decubituspatiënten wordt onderschat
wanneer er concreet, met een meetinstrument, gemeten wordt. Vooral ‘niet-wegdrukbare
roodheid’ wordt dikwijls niet opgemerkt.
In 35% van de onderzochte instellingen wordt een prevalentiemeting gedaan. Bij een
prevalentiemeting worden op instellingsniveau het aantal decubituspatiënten op een bepaald
tijdstip gemeten. Dit gebeurt in het bijzonder in ziekenhuizen (95%) en revalidatiecentra
(75% ) en in mindere mate in verpleeghuizen (42%) en de thuiszorg (27%). In verzorgingshuizen,
de verstandelijk gehandicaptenzorg de lichamelijke gehandicaptenzorg en de
psychiatrie wordt dit maar door enkele zorgaanbieders gedaan.
Binnen de lichamelijke en verstandelijk gehandicaptensector wordt aangegeven dat
decubitus weinig voorkomt, hoewel het aantal patiënten met decubitus niet op gestructureerde
wijze wordt bepaald. Volgens de ondervraagden komt dit omdat patiënten op diverse
wijzen geactiveerd worden. Zo is het in de verstandelijk gehandicaptensector gebruikelijk
om met patiënten (bewoners) met een meervoudige complexe handicap uit bed of de

21 RAPPORT
(rol)stoel te halen om bijvoorbeeld te snoezelen. Ook wordt er regelmatig gebruik gemaakt
van een zogenaamde staplank welke de patiënt ondersteunt in het goed rechtop staan.
Daarnaast zijn er volgens de ondervraagden veelal op maat gemaakte rolstoelen aanwezig
die als het nodig is in verschillende standen kunnen worden gezet. De patiënt kan op deze
manier niet of nauwelijks onderuit zakken en is het gemakkelijk van druk te wisselen.
Van de zorgaanbieders die prevalentiemetingen verrichten, doen 58% dit via het landelijke
prevalentieonderzoek decubitus uitgevoerd door de Universiteit van Maastricht, 4% via
Hilrom en 29% met een andere methode. Slechts 5% van de onderzochte zorgaanbieders
verrichten een incidentieonderzoek. Bij een incidentieonderzoek wordt continue op
instellingsniveau gegevens verzameld met betrekking tot decubitus.
Opvallend is dat van de ondervraagde verpleegkundigen/verzorgenden 42% aangeeft dat ze
niet op de hoogte zijn van de score van de laatste meting of weten wat er met de score is
gedaan binnen de organisatie.
Bij het bepalen of een patiënt een verhoogd risico heeft op decubitus, wordt in 43% gebruik
gemaakt van een scoringslijst. Dikwijls wordt aangegeven dat deze niet gebruikt worden
omdat de validiteit en betrouwbaarheid van scoringslijsten ter discussie staan (CBO, 2002).
Verschillende partijen geven aan dat decubitus vooral in het ziekenhuis ontstaat. Ziekenhuizen
geven dikwijls aan dat zij patiënten met een slechte conditie vanuit de thuissituatie
krijgen, waarvan sommigen ook thuis al decubitus hadden.
5.1.3 Decubituscommissie en aandachtsfunctionaris decubitus
In bijna de helft van de onderzochte instellingen is een decubituscommissie aanwezig en in
43% een aandachtsfunctionaris decubitus. Disciplines die hier zitting in hebben zijn:
verpleegkundigen (92%), artsen (65%), fysiotherapeut (39%), ergotherapeut (19%) en een
diëtist (8%).
In de onderzochte ziekenhuizen hadden 90% een werkgroep decubitus en in 84% van de
gevallen een aandachtsfunctionaris decubitus. In de lichamelijk en verstandelijk
gehandicaptensector komen zowel een werkgroep decubitus als een aandachtsfunctionaris
decubitus bijna niet voor. In de andere sectoren varieerde dit tussen de 20 en 40%. Over
het algemeen waren de ondervraagden tevreden over het functioneren van de commissie
en/of de aandachtsfunctionaris. Wel was de weinige tijd die de leden van de decubituscommissie
konden besteden aan commissiewerkzaamheden soms een probleem.
In een afstudeeronderzoek dat in het kader van dit inspectieonderzoek werd uitgevoerd (van
Helden, 2004) werd gevonden dat een decubituscommissie en/of een decubitusconsulent
door het management een belangrijke rol toebedeeld krijgt bij het gehele decubitusbeleid.
Het management heeft in deze dikwijls een beperkte rol, terwijl het zelf aangeeft een meer
stimulerende of controlerende rol te willen hebben. Ook tijdens de gesprekken tussen deze
managers en de inspecteurs kwam dit naar voren.
5.1.4 Preventieve maatregelen
Van de ondervraagden geeft 80% aan dat binnen hun team voldoende personeel is om de
preventieve handelingen op een adequate, professionele manier uit te voeren.
In het zorgplan wordt volgens 89% van de ondervraagden geen aandacht besteed aan
decubitus. Tijdens de gesprekken met de inspecteurs werd dit beeld bevestigd.
Van de ondervraagden zegt 86% dat er wisselligging wordt gegeven aan een patiënt met
een risico op decubitus. In 93% wordt deze wisselligging door één zorgverlener gegeven,
terwijl de kans op schuifkrachten bij de patiënt, en rugklachten bij de zorgverleners hierdoor
worden vergroot. Daarnaast geeft 65% aan dat de houding van de patiënt wordt
omschreven in het decubitusprotocol of het zorgdossier. De frequentie van deze wissel-

22 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
houding wordt volgens 86% aangegeven in het protocol of het zorgplan. Daarnaast worden
verschillende handelingen verricht om de huid te beschermen zoals: zinkoxidezalf (89%),
barrièrespray (59%), folieverband (57%) en eusolparaffine (41%).
Van de ondervraagden vindt 51% dat er geen sprake is van een gestructureerde voorlichting
van patiënten waarbij bijvoorbeeld gebruik wordt gemaakt van een informatiefolder.
Van de ondervraagden zegt 88% dat de wisselhouding wordt gecombineerd met een drukreducerend
matras en 89% geeft aan dat de patiënt aangepaste voeding krijgt. Uit onderzoek
(Bours, 2003) blijkt dat slechts eenderde van de risicopatiënten ook daadwerkelijk
aangepaste voeding krijgen.
Binnen de gezondheidszorg worden verschillende typen van antidecubitusmatrassen
gebruikt. Tussen haakjes staat hoeveel procent van de ondervraagden aangaf deze typen te
gebruiken:
− Drukreducerende matrassen die bovenop gebruikelijke ziekenhuismatrassen kunnen
worden gelegd (28%).
− Matrassen bestaande uit een enkele of verschillende lagen polyetherfoam (50%).
− Low-air-loss bedden die bestaan uit verschillende compartimenten waardoor continue
lucht wordt geblazen (70%).
− Bij een alternerend systeem is een matras opgebouwd uit verschillende compartimenten
die afwisselend worden opgeblazen of leeggedrukt (69%).
− Het air-fluidised of zandbed bestaat uit een kuip die gevuld is met gesiliconeerde korrels
die door een luchtstroom in ‘halfvloeibare’ vorm gebracht kunnen worden (22%).
Het college voor zorgverzekeringen heeft in haar rapport anti-decubitusmaterialen onder
druk (CVZ, 2002) een eerste stap gezet om te komen tot richtlijnen voor het voorschrijven
van anti-decubitusmatrerialen. Vervolgonderzoek is echter volgens het CVZ nog nodig om
tot een verantwoorde en doelmatige productkeuze te komen.
Van de ondervraagden vindt 68% dat er geen controle is of het decubitusprotocol wordt
nageleefd. Ook bleek tijdens de gesprekken dat er veelal geen aftekenlijsten gebruikt
worden waarin aangetekend staat of wisselligging is gegeven.
5.1.5 Welke niet-zinvolle preventieve maatregelen worden uitgevoerd?
Van de in de richtlijn decubitus (CBO, 2002) genoemde niet zinvolle handelingen worden de
volgende volgens de ondervraagden medewerkers op de afdeling toegepast (n=354):
inpakken van hielen met vette watten en zwachtels (20%); hielringen ( 23%); met water
gevulde operatiehandschoen voor onder de hiel (7%); ijzen en föhnen (2%); windringen
(9%); weglaten delen (blokken) van het matras (29%); weglaten delen (blokken) van een
kussen in een (rol)stoel, (23%); schapenvacht (49%); blaaskatheter ter preventie van
decubitus (38%); ultrageluid, ultraviolet lichtbestraling en low-levellaser behandeling (2%).
Via thuiszorgwinkels, al of niet onderdeel van een thuiszorginstelling, worden hielringen en
schapenvachten verkocht. Aangegeven wordt dat het personeel van deze winkels niet altijd
goede voorlichting geeft aan patiënten hoe deze materialen te gebruiken. Schapenvachten
worden niet alleen gebruikt ter preventie van decubitus, maar ook voor de warmte en/of de
behaaglijkheid. In de richtlijn van het CBO wordt aangegeven dat het gebruik van een
schapenvacht kan leiden tot een vermindering van het drukspreidend effect van het
onderliggende matras.
5.1.6 Behandeling van decubitus
Artsen geven over het algemeen aan betrokken te worden wanneer er decubitus is
ontstaan. Dit gebeurt meestal vanaf graad 2 van decubitus (oppervlakkig huiddefect van de
opperhuid, al dan niet met aantasting van de huidlaag daaronder). Verpleegkundigen en

23 RAPPORT
verzorgenden geven aan dat artsen over het algemeen te weinig betrokken zijn bij de
decubituspreventie en -behandeling. Decubituspreventie wordt door hen echter wel als een
belangrijke verpleegkundige en verzorgende taak gezien.
In de thuiszorg en de verzorgingshuiszorg hebben zorgverleners met een groot aantal
huisartsen te maken. Aangegeven wordt dat voor de behandeling van decubitus soms
verschillend beleid wordt gevoerd dat niet altijd voldoet aan de richtlijn van het CBO.
5.1.7 Scholing en bijscholing
Van de ondervraagden vindt 58% dat er voldoende bijscholing wordt gegeven betreft
decubitus terwijl 28% dit niet vindt. 89% vindt echter dat binnen de beroepsopleidingen
onvoldoende aandacht is voor het onderwerp decubitus. Binnen de opleidingen voor
verpleegkundigen en verzorgenden is decubitus thans een onderwerp dat aandacht krijgt in
het curriculum. In hoeverre dit het geval is bij andere opleidingen in de gezondheidszorg
dient nog nader onderzocht te worden.
In Nederland zijn verschillende bijscholingsprogramma’s op het gebied van decubitus
waaronder programma’s die te volgen zijn via het internet (e-learning).
5.2 Bevindingen onderzoek fabrikanten en wederverkopers
antidecubitusmatrassen
5.2.1 Gebruiksbestemming
In de gebruiksaanwijzing, op het etiket en in de overige informatie in de dossiers werden
veel tekortkomingen aangetroffen. In meer dan de helft van de gevallen ontbrak informatie
over de zorgomgeving en in 86% ontbrak informatie over de situaties waarin het product
niet mag worden toegepast of de toepassing gestopt dient te worden. Dit betekent indirect
dat in deze gevallen geen informatie wordt gegeven over de vereiste professionaliteit van de
zorgverleners en niet wordt gewaarschuwd voor situaties waarin het gebruik van het hulpmiddel
nadelig kan zijn voor de patiënt.
Er kan over de noodzaak van het leveren van informatie over de gebruiksbestemming
worden gediscussieerd, omdat deze informatie wellicht voor de meeste gebruikers door de
fabrikanten duidelijk wordt verondersteld. Dit houdt echter in dat in ieder geval het kennisniveau
van de beoogde gebruiker (dus de zorgomgeving) omschreven moet zijn, terwijl dat
in veel gevallen niet wordt gedaan. Ook werd in ongeveer eenderde van de dossiers niet
gesproken over de combinatie met andere medische hulpmiddelen. Dit is verontrustend,
omdat er in het nabije verleden incidenten zijn voorgevallen die samenhingen met onjuiste
combinaties van (antidecubitus) matrassen en bedhekken (IGZ, 2000).
5.2.2 Risicoanalyse en de gebruiksaanwijzing
De voor de beoordeling geselecteerde risico’s spelen een rol bij vrijwel alle onderzochte
typen antidecubitusmatrassen. Toch werden deze risico’s in ongeveer tweederde van de
risicoanalyses niet aangetroffen. De kwaliteit van de risicoanalyses liep sterk uiteen en
varieerde van de opmerking ‘geen risico’s geïdentificeerd’ tot goed uitgewerkte
documenten, maar de meeste analyses waren matig van kwaliteit. Voor een deel is dit
verschil in kwaliteit wellicht terug te voeren op een verschil in de complexiteit van het
hulpmiddel. Voor de actieve producten bleken de risicoanalyses beter van kwaliteit te zijn
dan voor de andere twee groepen. In een aantal risicoanalyses werd aan technische
problemen (productfalen) meer aandacht besteed dan aan mogelijke fouten bij de
toepassing.

24 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
De tekortkomingen in de risicoanalyses kunnen ook veroorzaakt worden door een gebrek
aan deskundigheid of ervaring bij het opstellen van de analyse. Ook is het mogelijk dat een
fabrikant niet doordrongen is van het belang van een goede analyse.
Opvallend was dat nagenoeg alle onderzochte risico's in de gebruiksaanwijzing vaker
werden behandeld dan in de risicoanalyse. Eén verklaring zou kunnen zijn, dat er meer
aandacht besteed wordt aan het opstellen van een goede gebruiksaanwijzing dan aan het
opstellen van een risicoanalyse. Wellicht zijn verschillende afdelingen binnen een bedrijf
verantwoordelijk voor het opstellen van de documenten. Een andere verklaring kan zijn, dat
naar aanleiding van ervaringen wél de gebruiksaanwijzing wordt aangepast, maar niet de
risicoanalyse. Feit blijft wel dat bepaalde risico's in de gebruiksaanwijzingen toch nog vaak
ontbraken.
5.2.3 Gebruikersinformatie
Op 20 van de 36 etiketten werd een volledig adres aangetroffen en op 8 een onvolledig. Bij
de gebruiksaanwijzingen waren de resultaten 25 volledig en 7 onvolledig. Het etiket en de
gebruiksaanwijzing waren meestal opgesteld in de Nederlandse taal. Sommige etiketten,
hoewel niet in de Nederlandse taal, werden voor de gebruikers toch begrijpelijk geacht
vanwege de zeer beknopte informatie. Overigens ontstond uit een nadere beoordeling een
minder positief beeld. Dit wordt veroorzaakt doordat er een aantal aspecten (zoals naam en
adres van fabrikant en de naam van het product op etiket én gebruiksaanwijzing) zijn
samengenomen. Slechts een kwart van de fabrikanten had alles op orde.
In de dossiers was soms onduidelijkheid over de status van de betrokken bedrijven
(fabrikant of wederverkoper). Dit zou uit de naam op het etiket of de gebruiksaanwijzing
duidelijk moeten zijn, maar soms gaf het bedrijf in het dossier of de aanbiedingsbrief aan dit
anders te zien. Er is bij de beoordeling uitgegaan van de namen op het etiket en de gebruiksaanwijzing.
5.2.4 Post Market Surveillance en vigilantieprocedures
Er zijn weinig procedures aangetroffen, die gebruikt worden om ervaringen van gebruikers
met het product systematisch te onderzoeken. Er zijn 6 klachtenprocedures aangetroffen en
3 post market surveillance procedures (van 10 fabrikanten en 5 wederverkopers). Een
klachtenprocedure is een passieve manier van het verzamelen van ervaringen. Hoewel uit
een aantal dossiers bleek dat er wel informeel binnen bedrijven veel overleg plaatsvindt over
de ervaring met producten, biedt een formele en systematische procedure structuur en
garanties voor continuïteit. Het merendeel van de leveranciers gaf aan dat zij geen
meldingen hadden gekregen van incidenten over de afgelopen twee jaar.

25 RAPPORT
6 Summary
Decubitus causes considerable suffering to patients and costs the health service
approximately half a billion euros each year because patients must remain in hospital longer
than otherwise required, or must be given intensive treatment at home. Although there are
many parties active in improving the quality of decubitus prevention and treatment
methods, various studies have revealed a persistently high prevalence (between 15% and
35%). In order to reduce the number of patients who succumb to decubitus (also known as
bedsores or pressure ulcers), measures must be taken by healthcare providers, professional
bodies, patient associations, healthcare insurers and the manufacturers of pressure-relief
mattresses. This report offers a number of suggestions for ways in which the number of
decubitus patients can be reduced. The objective of this study is therefore to gain a better
insight into quality management practices with regard to the prevention and treatment of
decubitus, and to present recommendations for improvement. Where necessary, corrective
action will be taken.
Ninety-four care institutes in which patients at increased risk of developing decubitus were
visited. These included hospitals (20), rehabilitation centres (5), nursing homes (25),
homecare services (10), institutes for the care of the disabled (19) and psychiatric institutes
(5). Some 450 people were interviewed, including care assistants, nurses, doctors and
managers.
It may be concluded that the revised Decubitus Prevention Directive, published by the
Dutch Institute for Healthcare (CBO) in 2002, is still not being applied in practice to a
satisfactory degree. Quality management requires improvement in a number of areas. The
main specific conclusions are:
− There is still insufficient supervision to ensure that the action recommended in the
guidelines is actually being taken. Care plans rarely state what preventative measures
are required, while reports seldom indicate whether the patient has been moved in the
prescribed manner.
− Only 35% of the care institutes studied make any structured attempt to monitor the
number of patients who develop decubitus. (Hospitals and rehabilitation centres form
notable exceptions, the figure here being 90%).
− The level of management immediately above the heads of department (or ward
managers) often leave all tasks relating to the decubitus policy to their subordinates, the
decubitus consultant or decubitus committee, without any active management or control
to ensure that decubitus policy is being implemented effectively.
− The decubitus protocol is not ideal in every situation. For example, there are no clear
working instructions. Moreover, not all protocols have been amended in line with the
CBO’s second revised Directive. Sheepskin underblankets, heel rings and the removal of
blocks from mattresses are still among the measures used on the wards to prevent
decubitus, while the Directive describes these measures as being of limited usefulness
or, in some cases, harmful.
− Various experts believe that the number of decubitus patients can be significantly
reduced by certain hospital departments. These include A&E, operating theatres and the
specialist medical wards. In general, hospitals have no specific policy in this regard.
− Patients and/or their carers are often not given adequate information about the
prevention and treatment of decubitus.

26 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
− Special anti-decubitus mattresses are not in adequate supply at some locations. In some
cases, the patient must wait too long for a mattress to become available, due to the
policy of the healthcare provider or health insurer.
− Manufacturers and distributors of anti-decubitus mattresses do not comply fully with the
terms of the Medical Devices Decree. This is apparent from the limited availability of
clear instructions for use, technical documentation and procedures.
In the years to come, the Health Care Inspectorate will take active measures to ensure that
quality management with regard to decubitus prevention and treatment is significantly
improved. The quality management procedures of healthcare providers will be assessed to
ascertain their effectiveness and, where necessary, corrective measures will be imposed
should the procedures be found wanting. Moreover, in 2004 the Inspectorate will make firm
agreements with healthcare providers, care staff, patient organizations and health insurers
with regard to the performance indicators to be measured in connection with decubitus.

27 RAPPORT
BIJLAGE 1
Literatuur
− Bours, G., Pressure Ulcers: Prevalence measurements as a tool for improving care,
Proefschrift, Universiteit Maastricht, 2003.
− CBO, Richtlijn decubitus, tweede herziening, Utrecht, 2002.
− CVZ, anti-decubitusmaterialen onder druk, Den Haag, 2002.
− Gezondheidsraad, Decubitus, Den Haag, 1999.
− Helden, van, A., De implementatie van richtlijnen in de gezondheidszorg: de rol van de
(eind) verantwoordelijke manager bij de implementatie van de decubitusrichtlijn,
Afstudeerwerkstuk, Maastricht, 2004.
− Hollands, L., Hendriks, L., Ariens, H., Elementen van kwaliteitszorg, Maastricht, 2000.
− Inspectie voor de Gezondheidszorg, Veiligheidsrisico’s bij het gebruik van bedden,
bedhekken en fixatiemateriaal in verpleeghuizen, Den Haag, 2000.
− Inspectie voor de Gezondheidszorg, Risico’s bij het gebruik van de Zweedse band in de
Gehandicaptenzorg, Den Haag, 2002.
− NVVA, Samenwerking en logistiek rond decubitus, Utrecht, 2003.
− RIVM & Inspectie voor de gezondheidszorg, Beoordeling dossiers van antidecubitusligprodukten,
Bilthoven, 2003.
− Stuurgroep decubitus, Landelijk prevalentie onderzoek decubitus, Universiteit Maastricht,
Maastricht, 2002.

28 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
IGZ 04-12 / oplage 400 exemplaren