Registratieformulier overlast

Registratieformulier overlast
Uw naam : telefoonnummer :
Adres : mobiele telefoonnummer :
Postcode : e-mailadres :
Wat is de naam en het adres van de overlastveroorzaker
Naam veroorzaker :
Straatnaam : Huisnummer :
Om wat voor klacht gaat het
[ ] geluid [ ] tuin [ ] asociaal gedrag
[ ] vervuiling [ ] trappenhuis [ ] afwijkend gedrag
[ ] stank [ ] illegale onder(ver)huur [ ] bedreiging/ geweld
[ ] drugsoverlast
[ ] anders, nl.: ………………………………………………..
Heeft u contact opgenomen met de overlastveroorzaker
[ ] ja
[ ] nee
Zo ja, wat was het resultaat
Zo nee, waarom niet
Heeft u de klacht doorgegeven aan de politie
[ ] nee [ ] ja, op …………………………………………

Pagina • 2 van 2
Omschrijving klacht:
Data & tijdstippen waarop overlast plaatsvindt:
Datum:
Handtekening:
. . - . . - . . . . ………………………
Dit formulier kunt u per post aan ons toesturen:
De Key
Postbus 2643, 1000 CP Amsterdam.
Of afgeven bij de balie van ons kantoor op de Hoogte Kadijk 179;