(Petro)Chemie 2009 - Eindrapport - Inspectie SZW

Eindrapport
(Petro)Chemie 2009
Resultaten inspectieproject
naar aanleiding van de BP
Texas City ramp

Inhoudsopgave
Introductie 3
1. Samenvatting, conclusies en follow up 5
2. Projectopzet en uitvoering 7
2.1 BP Texas City ramp:
de aanleiding voor dit rapport 7
2.2 Uitvoering van het inspectieproject 8
2.3 Communicatie 10
3. Resultaten van het inspectieproject 11
3.1 Zelfwerkzaamheid bedrijven 11
3.2 Totaaloverzicht inspectieresultaten 13
3.3. Beperken risico’s verblijfsgebouwen 14
3.4. Incidenten 15
3.5 Aanzienlijke impact BPTC-ramp 16
4. Verklarende woordenlijst 17
5. Bijlagen 18
Bijlage 1 Korte beschrijving BP Texas City incident 19
Bijlage 2 Kritische factoren BP Texas City incident 21
Bijlage 3 Inspectie/aandachtpuntenlijst inspectieproject
(Petro)Chemie 2009 23
2 | Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Arbeidsinspectie

Introductie
Eindrapport Inspectieproject
(Petro)Chemie 2009
De directie Arbeidsinspectie - Major Hazard Control
heeft in 2009 onderzocht of het betreurenswaardige BP
Texas City-incident uit 2005 ook kan optreden bij
Nederlandse (petro)chemiebedrijven.
Veel Nederlandse bedrijven blijken de risico’s in kaart te
hebben gebracht en maatregelen te hebben getroffen.
Dit geldt echter nog niet voor alle bedrijven.
In dit inspectierapport geeft de Arbeidsinspectie aan welke
maatregelen bedrijven moeten nemen om het BPTC-scenario
te voorkomen en/of de gevolgen ervan te beperken.
Daarnaast doet de Arbeidsinspectie aanbevelingen om
procesapparatuur effectief te beveiligen en de risico’s van
het verblijf van werknemers in permanente en tijdelijke
gebouwen nabij chemische procesinstallaties in beeld te
krijgen.
Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Arbeidsinspectie | 3

1. Samenvatting, conclusies en
follow up
Op 23 maart 2005 vond in een raffinaderij van British
Petroleum (BP) in Texas City in de Verenigde Staten door
overdruk in een destillatiekolom een krachtige explosie
plaats waarbij vijftien doden en 180 gewonden vielen.
De directie Arbeidsinspectie Major Hazard Control voerde
tussen maart en november 2009 een landelijk onderzoek
uit naar het risico dat Nederlandse (petro)chemische bedrijven
lopen op een vergelijkbare catastrofe. Doel van het
inspectieproject was om te inventariseren bij hoeveel
bedrijven het risico op zo’n hoge drukscenario bestaat en
dit risico via goede voorlichting en zo nodig via handhaving
weg te nemen. Een tweede aandachtspunt betreft de locatie
en kwaliteit van verblijfsgebouwen nabij locaties waar
een hoge druk/overvulscenario zich kan voordoen. Landelijk
zijn er 58 (petro)chemische bedrijven geïnspecteerd. In
deze managementsamenvatting zet de Arbeidsinspectie de
belangrijkste conclusies en aanbevelingen van het inspectierapport
uiteen.
Naar een veiligere procesindustrie
Van de 58 bezochte bedrijven gaven er 17 aan in het verleden
één of meerdere malen overdruk te hebben gehad
waarbij gevaarlijke stoffen vrijkwamen. Meestal ging het bij
deze incidenten om veel kleinere hoeveelheden dan bij de
BPTC-ramp. Bovendien vond in nagenoeg alle gevallen
geen ontsteking plaats.
Hoe dan ook geeft dit beeld aan dat het overdruk/overvulscenario
een reëel scenario is dat ook in Nederland kan
optreden. Daarom zullen zowel het bedrijfsleven als de
overheid aan dit scenario (blijvend) aandacht moeten
besteden. De Arbeidsinspectie wil met het inspectieproject
(petro)chemie bijdragen aan een veiligere procesindustrie.
Het BPTC-scenario voorkomen
Om BPTC-incidenten te vermijden dienen bedrijven maatregelen
te treffen waarmee zij het hoge druk-/overvulrisico
kunnen voorkomen, dan wel beperken. Ook is het belangrijk
dat zij de risico’s van het werken in verblijfsgebouwen
nabij procesinstallaties inventariseren en aanpakken. Tijdens
het BPTC-incident vielen de meeste doden en gewonden,
namelijk in verblijfsgebouwen die te dicht op de procesinstallaties
stonden.
Hoofdaspecten van het toezicht
• de feitelijke technische mogelijkheid tot het optreden
van het zogeheten ‘hoge drukscenario’ en de getroffen
maatregelen om dit scenario te voorkomen;
• de maatregelen die het bedrijf treft om de effecten te
beperken indien het onverhoopt misgaat. Hierbij is vooral
gekeken naar het veiligheidsbeleid ten aanzien van de
locatie van en de eisen aan permanente en tijdelijke
verblijfsgebouwen.
Zelfwerkzaamheid bedrijven
Uit het inspectieproject van de Arbeidsinspectie blijkt dat
ruim de helft van de bezochte bedrijven naar aanleiding van
het BPTC-scenario zelf een intern onderzoek heeft uitgevoerd.
Zo’n 40% van de onderzochte bedrijven heeft aanvullende
technische en/of organisatorische maatregelen
getroffen om het BPTC-scenario te voorkomen.
Een derde van de bedrijven schiet tekort
De Arbeidsinspectie heeft bij tweederde van de bezochte
58 bedrijven geen tekortkomingen vastgesteld. Bij deze
bedrijven is de werking van het veiligheidbeheersysteem
aangetoond. De Arbeidsinspectie acht de aanwezige technische
en organisatorische maatregelen om het hoge druk/
overvulscenario te voorkomen of de gevolgen ervan te
beperken bij deze bedrijven voldoende.
Bij een derde van de bezochte bedrijven zijn wel tekortkomingen
of verbeterpunten vastgesteld. De Arbeidsinspectie
heeft hierover met het bedrijf gecommuniceerd en aanbevelingen
gedaan of afspraken gemaakt over het opheffen
van die tekortkomingen. Bij zeven bedrijven is handhaving
ingezet.
Deze inspectieresultaten staan los van de zelfwerkzaamheid
van bedrijven. Tijdens de inspectie zijn ook met diverse
bedrijven die een grote mate van zelfwerkzaamheid vertoonden,
afspraken gemaakt over aanvullende acties en/of
maatregelen. Andersom bezocht de Arbeidsinspectie
bedrijven die naar aanleiding van de BPTC-ramp geen
expliciete acties hadden ondernomen, maar van wie het
aanwezige beheerssysteem wel voor de benodigde beveiliging
zorgt.
Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Arbeidsinspectie | 5

Blijven inspecteren
Uit de inspecties blijkt dat de (petro)chemische industrie
overwegend redelijk voortvarend te werk is gegaan met
deze leerpunten uit de BP Texas City ramp. Dit geldt zeker
voor de (middel)grote bedrijven uit deze bedrijfstak. Een
meerderheid van de bedrijven heeft naar aanleiding van de
ramp een specifiek onderzoek ingesteld en op eigen initiatief
technische en/of organisatorische maatregelen getroffen
om het hoge drukscenario te voorkomen.
Het beeld dat met name de kleinere chemische bedrijven
enigszins achterblijven in de adoptie van de leerpunten uit
de ramp, vraagt om continuering van het toezicht op deze
bedrijven. De Arbeidsinspectie zal dan ook tijdens de preventieve
BRZO- en ARIE-inspecties de inspectiepunten uit
dit project blijven continueren.
Met het bekendmaken van de inspectieresultaten in dit
rapport vraagt de Arbeidsinspectie bij individuele bedrijven
opnieuw aandacht voor het BPTC-scenario. Samen met
brancheverenigingen en regionale veiligheidsnetwerken
zullen we bedrijven aansporen voldoende maatregelen te
treffen om de kans op en de mogelijke effecten van een
dergelijk scenario te minimaliseren.
Veiligheid van gebouwen laat nog vaak te wensen
over
De inspectieresultaten wijzen verder uit dat slechts de helft
van de 58 onderzochte bedrijven voldoende maatregelen
treft om verblijfsgebouwen veilig te positioneren ten
opzichte van risicovolle procesinstallaties.
Door de BPTC-ramp is een ander beeld ontstaan ten aanzien
van de eisen die bedrijven moeten stellen aan verblijfsgebouwen
in relatie tot de gevolgen van een mogelijke
explosie, brand en/of toxische gaswolk. Veel bedrijven treffen
onvoldoende maatregelen om de veiligheid van hun
medewerkers in verblijfsgebouwen nabij risico-installaties
te garanderen. De criteria die deze bedrijven hanteren om
veilige locaties te bepalen (en de eisen die zij aan de gebouwen
zelf stellen) lopen bovendien erg uiteen.
Specifieke Nederlandse richtlijnen ontbreken
Handhaving op dit punt wordt bemoeilijkt doordat er nog
geen specifieke Nederlandse regelgeving of normering
voorhanden is. Wel zijn er goed bruikbare internationale
normen beschikbaar, waaronder de CIA-normen (richtlijnen
van de Chemical Industries Association) en API-richtlijnen
(American Petroleum Institute Standards 752/753).
Ook zijn er zorgplichtregels. Op basis van de (zorgplicht)
artikelen in de Arbeidsomstandighedenwet (artikel 5) en
het Besluit Risico’s Zware Ongevallen (artikel 5, lid 1 en 3)
wordt van bedrijven gevraagd om de risico’s voor werknemers
in verblijfsgebouwen te inventariseren en evalueren
en op basis hiervan passende maatregelen te treffen.
RI&E verblijfsgebouwen vastleggen in VBS
De Arbeidsinspectie dringt er bij de industrietak op aan om
actief invulling te geven aan deze zorgplicht. Een risicoinventarisatie
voor verblijfsgebouwen nabij procesinstallaties
zou een vast onderdeel moeten zijn van het veiligheidsbeheersysteem
(VBS) van bedrijven. Bedrijven kunnen deze
RI&E’s en de daaruit voortvloeiende maatregelen standaard
vastleggen in hun veiligheidbeheersysteem
(element-c).
Verder onderzoek naar API-richtlijnen
Een kwart van de bezochte bedrijven hanteert de Amerikaanse
API-richtlijnen als basismethodiek voor het bepalen
van veilige locaties en de vereisten die aan tijdelijke en permanente
verblijfsgebouwen worden gesteld.
Omdat Nederlandse richtlijnen vooralsnog ontbreken, start
de Vereniging van de Nederlandse Chemische Industrie
(VNCI) in 2010 een onderzoek naar de toepasbaarheid van
de genoemde API- en CIA-normen in Nederland. VNCI
betrekt de Arbeidsinspectie ook bij dit project.
De Arbeidsinspectie heeft het ontbreken van specifieke
Nederlandse richtlijnen aangekaart bij de beleidsdirecties
van de ministeries van Sociale Zaken en Werkgelegenheid
en van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer.
Alsnog inspecties bij niet-geïnspecteerde bedrijven
Nog een beperkt aantal BRZO- en ARIE-bedrijven die onder
de scope van het inspectieproject (petro-)chemie vallen,
zullen in 2011, tijdens preventieve inspecties, worden
geïnspecteerd.
Voorlichtingscampagne
De Arbeidsinspectie start in 2010 een voorlichtingscampagne
om BRZO- en ARIE-bedrijven, brancheorganisaties en
de bevoegde gezagen voor de Wet Milieubeheer en het
Bouwbesluit te informeren over:
• de risico’s van onvoldoende (technische) beveiliging van
procesapparatuur tegen te hoge druk en/of overvullen;
• de risico’s van het verblijven in gebouwen nabij risicovolle
procesinstallaties.
6 | Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Arbeidsinspectie

2. Projectopzet en uitvoering
Dit hoofdstuk gaat nader in op de aanleiding voor dit
inspectierapport en de scope van het project. Ook de uitvoering
van de inspecties bij bedrijven en de hoofdaspecten
van het toezicht komen aan bod.
2.1 BP Texas City ramp:
de aanleiding voor dit rapport
Op 23 maart 2005 vond er een explosie plaats in de raffinaderij
van British Petroleum (BP) in Texas City in de Verenigde
Staten. Tijdens het opstarten van een installatie tegen
het einde van een onderhoudsstop is door een te hoge druk
(hoge drukscenario) als gevolg van het overvullen van een
destillatiekolom (splitter) een grote hoeveelheid vloeistof/
dampmengsel via de drukveiligheden naar een blow down
vat gedwongen en daar als een geiser weer uit geblazen.
Het explosieve mengsel is in de omgeving vrijgekomen en
ontstoken. De daarop volgende ontploffing en brand hebben
op de site aan vijftien mensen het leven gekost en 180
mensen (ernstig) verwond. Nagenoeg alle dodelijke slachtoffers
verbleven in tijdelijke verblijfsgebouwen die zich te
dicht bij de procesinstallatie bevonden. 1
Onderzoek bij raffinaderijen verbreed
De Arbeidsinspectie Major Hazard Control heeft eind 2005/
begin 2006 een onderzoek uitgevoerd bij vijf raffinaderijen
in Nederland, om na te gaan of een dergelijk scenario ook in
ons land zou kunnen optreden. Uit dit onderzoek bleek dat
de raffinaderijen zelf voldoende aanvullende maatregelen
hadden getroffen na deze ramp. 2
Gezien het risico dat werknemers lopen bij een dergelijk
hoge drukscenario, heeft de Arbeidsinspectie gemeend dat
het onderzoek zich breder moest richten dan alleen op de
raffinaderijen. In de periode maart tot en met november
2009 onderzocht de Arbeidsinspectie daarom landelijk de
1
Een uitgebreide beschrijving van het BPTC-incident is opgenomen in
Bijlage 1.
2
Rapport Inspectie Raffinaderijen, directie Major Hazard Control
Arbeidsinspectie, oktober 2006
risico’s van een BP Texas City (BPTC)-scenario binnen de
Nederlandse (petro)chemische industrie.
Doelstellingen landelijk inspectieproject
Het inspectieproject had tot doel te inventariseren bij hoeveel
bedrijven het risico op zo’n hoge drukscenario bestaat
en dit risico via goede voorlichting - en waar nodig via
handhaving - weg te laten nemen. Uitgangspunt hierbij
was dat de potentieel denkbare scenario’s niet altijd de
ernst en omvang van de BPTC-ramp hoefden te benaderen.
Vooral slachtoffers in verblijfsgebouwen
De meeste slachtoffers verbleven tijdens het BPTC-incident
in de tijdelijke verblijfsgebouwen die dicht bij de procesinstallatie
waren geplaatst. Tijdens het inspectieproject is
informatie verzameld om vast te stellen of en op welke
wijze de industrie de risico’s ten aanzien van het verblijf van
werknemers in tijdelijke en permanente gebouwen inventariseert,
evalueert en waar nodig wegneemt.
2.2 Uitvoering van het
inspectieproject
Het inspectieproject heeft zich gericht op de bedrijven vallend
onder het Besluit Risico’s Zware Ongevallen 1999
(BRZO 1999) en de regeling Aanvullende Risico Inventarisatie
en –Evaluatie (ARIE). Voor dit project zijn 118 bedrijven
geselecteerd waarvan bekend was (of de verwachting
Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Arbeidsinspectie | 7

estond) dat deze over procesapparatuur beschikken die
onder de scope van dit inspectieproject valt.
Hoge respons geselecteerde bedrijven
De geselecteerde bedrijven zijn eind november 2008 aangeschreven
met informatie over het inspectieproject. Daarbij
is ook een verzoek gedaan om vóór 1 februari 2009 een
aantal vragen te beantwoorden. Het merendeel (ca. 88%)
van de bedrijven heeft via een speciaal voor dit project ontwikkelde
website geantwoord. Deze hoge respons is mede
te danken aan de Vereniging van de Nederlandse Chemische
Industrie (VNCI) die haar achterban gestimuleerd heeft
de vragen van de Arbeidsinspectie te beantwoorden.
De Arbeidsinspectie heeft de respons gebruikt om te toetsen
of bedrijven binnen de scope van het inspectieproject vielen.
Op die manier kon de Arbeidsinspectie de noodzaak voor
een inspectiebezoek vaststellen. Daarnaast is de verstrekte
informatie gebruikt bij de voorbereiding van de inspecties.
Hoofdaspecten van het toezicht
Oorspronkelijk selecteerde de Arbeidsinspectie 118 bedrijven.
De scope bleek op 72 van hen van toepassing te zijn.
Van deze bedrijven zijn er 58 (= 80% van de 72) geïnspecteerd.
Dit waren tegelijkertijd de meest relevante bedrijven.
De nog niet-bezochte bedrijven worden uiterlijk in 2011
geïnspecteerd.
Het toezicht richtte zich op twee hoofdaspecten:
• de feitelijke technische mogelijkheid tot het optreden
van het hoge drukscenario en de getroffen maatregelen
om dit scenario te voorkomen;
• de maatregelen die het bedrijf treft om de effecten te
beperken indien het onverhoopt toch misgaat. Tijdens
het BPTC-incident zijn veel doden en gewonden gevallen
in nabij de explosie opgestelde verblijfsgebouwen. Daarom
is er vooral ook gekeken naar het veiligheidsbeleid
ten aanzien van de locatie van en eisen aan permanente
en tijdelijke verblijfsgebouwen.
Hierbij stonden de volgende vragen centraal:
Kansbeperkende maatregelen:
• welke barrières/maatregelen (lines of defence: LoD’s/
maatregelen) zijn reeds aanwezig die de gebeurtenissenketen
uit het BPTC-scenario kunnen doorbreken
• zijn er na de BPTC-ramp aanvullende maatregelen getroffen
of noodzakelijk gebleken
• zijn deze LoD’s/maatregelen betrouwbaar en worden ze
betrouwbaar gehouden
Gevolgenbeperkende maatregelen:
• welk beleid of welke normering wordt gehanteerd met
betrekking tot de locatie van en eisen aan permanente en
tijdelijke verblijfsgebouwen
• houdt dit beleid rekening met brand, drukgolven door
gaswolkexplosies en toxische wolken
Ook is nagegaan of de bezochte bedrijven naar aanleiding
van de BPTC-ramp zelf al onderzoeken hebben uitgevoerd,
aanvullende technische of organisatorische maatregelen
hebben getroffen en additionele installatiescenario’s hebben
opgesteld. Daar waar mogelijk zijn de inspecties uitgevoerd
tijdens de preventieve BRZO- of ARIE-inspecties. De
Arbeidsinspectie ontwikkelde voor dit inspectieproject een
speciaal inspectiedocument als hulpmiddel voor de inspecteurs.
3 De kritische factoren geïdentificeerd bij het incidentonderzoek
door British Petroleum en het Chemical Safety
Board (zie Bijlage 2) vormden de basis voor dit document
en de daarin opgenomen inspectiepunten.
Afbakening inspectiescope
De Arbeidsinspectie heeft gekozen voor bovengenoemde
afbakening van het inspectieproject. Onderwerpen als cultuur,
menselijke factoren, de kwaliteit van het veiligheidsbeheersysteem
- die ook door de onderzoeken aangemerkt zijn als bijdragende
oorzaken aan de BPTC-ramp - zijn buiten de scope
van dit project gelaten. Deze onderwerpen hebben overigens
wel de aandacht van de directie Major Hazard Control. De uitwerking
daarvan vindt echter plaats in andere activiteiten. De
Arbeidsinspectie ontwikkelt voor deze onderwerpen bijvoorbeeld
inspectiemodules die later onderdeel zullen worden van
de landelijke BRZO-inspectiemethodiek.
3
Zie voor dit inspectiedocument Bijlage 3.
Onderzochte procesapparatuur
Het inspectieproject heeft zich gericht op bedrijven met de volgende procesapparatuur:
Vaten, drums, reactoren, kolommen (destillatiekolommen/ fractionators/splitters, etc.);
• waarvan de drukveiligheden niet zijn aangesloten op een verwerkingsinstallatie (bv. fakkelinstallatie) én;
• die voorzien zijn van warmtetoevoer (bijv. reboiler/fornuis/jacketed vessels/insteekheaters, etc.) én;
• waarin zich brandbare (ontvlambare) en/of toxische stoffen bevinden.
8 | Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Arbeidsinspectie

Uitgevoerde inspecties
Het merendeel van de geïnspecteerde bedrijven vervaardigt
basischemicaliën. De verdeling van de 58 inspecties
over Nederland was als volgt:
• 30 inspecties zijn uitgevoerd in de BRZO-regio West
(Zuid- en Noord Holland);
• 18 inspecties zijn uitgevoerd in de BRZO-regio Zuid
(Brabant, Zeeland en Limburg);
• 7 inspecties zijn uitgevoerd in de BRZO-regio Midden-
Oost (Overijssel, Gelderland, Flevoland, Utrecht);
• 3 inspecties zijn uitgevoerd in de BRZO-regio Noord
(Drenthe, Friesland, Groningen).
Procentueel geeft dit de volgende verdeling:
5 %
12 %
52 %
31 %
regio Noord
regio Midden-Oost
regio Zuid
regio West
Bron: indeling op basis van de regio-indeling zoals op www.Brzo99.nl
De geïnspecteerde bedrijven hebben een inspectierapport
ontvangen. De resultaten van het inspectieproject zijn in
deze eindrapportage niet te herleiden naar de individuele
bedrijven.
Tijdens de inspecties identificeerde de Arbeidsinspectie
circa 800 vaten en 45 knock out/blown down drums met
een risicopotentieel. Niet al deze procesapparatuur had
echter hetzelfde risicopotentieel als de splitterkolom uit de
BPTC-ramp. De inspecteurs hebben uit het totaal aantal
geïdentificeerde vaten steekproeven genomen. Uiteraard
hebben de inspecteurs ook gekeken naar het beleid van
deze bedrijven ten aanzien van de overige procesapparatuur
die tijdens de inspecties niet in detail aan bod is
geweest.
Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Arbeidsinspectie | 9

2.3 Communicatie
De Arbeidsinspectie heeft de bedrijven, brancheorganisaties
en de bij het BRZO-toezicht betrokken overheden via
diverse kanalen en media vooraf geïnformeerd over dit
inspectieproject. Ook is er tussentijds regelmatig overleg
gevoerd met de Vereniging van de Nederlandse Chemische
Industrie over de voortgang van het project. De Arbeidsinspectie
zal bovengenoemde partijen op de hoogte stellen
van de inspectieresultaten. In de tweede helft van 2010
gaat er bovendien een voorlichtingscampagne van start die
alle BRZO- en ARIE-bedrijven, de brancheorganisaties en
de bevoegde gezagen Wet Milieubeheer en Bouwbesluit
informeert over:
• de risico’s van onvoldoende (technische) beveiliging van
procesapparatuur tegen te hoge druk en/of overvullen;
• de risico’s van het verblijven in gebouwen nabij risicovolle
procesinstallaties.
10 | Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Arbeidsinspectie

3. Resultaten van het
inspectieproject
Dit hoofdstuk biedt een overzicht van de inspectieresultaten.
Centraal staan de aanbevelingen van de Arbeidsinspectie,
de afspraken die met de onderzochte bedrijven
zijn gemaakt en de gehanteerde handhavingingsinstrumenten.
Meer dan de helft van de onderzochte bedrijven heeft
naar aanleiding van het BPTC-incident zelf een intern
risico-onderzoek uitgevoerd en maatregelen getroffen
om een ramp te voorkomen. Studies naar de veiligheid
van werknemers in verblijfsgebouwen nabij procesinstallaties
blijven echter nog achter. Dit komt hoofdzakelijk
doordat in Nederland specifieke regelgeving en richtlijnen
op dit terrein nagenoeg ontbreken.
3.1 Zelfwerkzaamheid bedrijven
Tijdens het inspectieproject heeft de Arbeidsinspectie geïnventariseerd
of bedrijven naar aanleiding van de BPTCramp
op eigen initiatief een intern onderzoek hebben ingesteld
en maatregelen hebben getroffen om een rampscenario
te voorkomen.
Bedrijfsinterne onderzoeken
54% van de bezochte bedrijven heeft naar aanleiding van
het BPTC-scenario zelf een intern onderzoek uitgevoerd. De
onderzoeken van deze bedrijven waren daarbij met name
gericht op:
• het voorkomen van het BPTC-scenario, bijvoorbeeld
door het uitvoeren van (aanvullende) veiligheids- en
LOPA-studies;
• de locatie van en de eisen aan permanente en tijdelijke
verblijfsgebouwen.
De bedrijven die geen intern onderzoek hebben ingesteld,
gaven veelal aan dat het risico op een hoge druk/overvulscenario
in hun bedrijfsprocessen voldoende is geïnventariseerd
en geëvalueerd, bijvoorbeeld door middel van periodiek
te herziene veiligheidsstudies. Tijdens de inspecties
moesten zij dit aantoonbaar maken.
Aanvullende scenario’s en maatregelen
33% van de bezochte bedrijven heeft naar aanleiding van
de BPTC-ramp aanvullende installatie- of LOPA-scenario’s
opgesteld. Met dit soort scenario’s kan een ongewenste
gebeurtenis in beeld worden gebracht en worden bepaald
of er voldoende maatregelen/LoD’s zijn getroffen om die
gebeurtenis te voorkomen en de eventuele gevolgen ervan
te beperken.
Van de bezochte bedrijven heeft 39% aanvullende technische
maatregelen en 36% aanvullende organisatorische
maatregelen getroffen.
Hieronder het overzicht van door bedrijven getroffen technische
en organisatorische maatregelen:
Overzicht door bedrijven getroffen technische en organisatorische maatregelen:
% van het totaal
getroffen maatregelen
Studies inzake de locatie van en eisen aan verblijfsgebouwen (facility siting studies) 25%
Beveiligingen tegen te hoge druk/niveau/temperatuur met ingrijpmogelijkheid (bijvoorbeeld op
verwarming of toevoer voeding)
22%
Tijdelijke gebouwen verplaatst of verwijderd 19%
Overige:
• aanpassen/actualiseren van de opstartprocedure(s)
• aanpassen/actualiseren van de procedures verblijfsgebouwen
• oplijnen afblaas van de veiligheidsmechanismen naar een verwerkingsinstallatie
• onderzoek naar safe location van het afblazen van veiligheidsmechanismen
• uitbreiden van de gasdetectie
• actualisatie van de noodprocedures
• introductie/aanscherping van de ‘aanwezigheidsregels m.b.t. personen’ tijdens de start/stopfase
34%
Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Arbeidsinspectie | 11

Betrouwbaarheid maatregelen
Tijdens de inspecties is ook nagegaan of de bedrijven een
systematiek hanteren voor het vaststellen van de benodigde
betrouwbaarheid van de technische beveiligingen om
het hoge druk/overvulscenario te voorkomen. De mate van
betrouwbaarheid wordt meestal uitgedrukt in de mate
waarin de beveiliging ‘beschikbaar’ is.
Een steeds vaker toegepaste methode om de betrouwbaarheid
te bepalen is Safety Integrity Level (SIL). Deze methode
vormt een onderdeel van de normeringen IEC 61508 en
IEC 61511. Met behulp van de SIL-classificatie kunnen
bedrijven de functionele veiligheid van instrumentele (proces)beveiligingen
toetsen en de beschikbaarheid aangeven
met percentages voor vier verschillende klassen.
Van de bezochte bedrijven past 44% SIL toe en 9% hanteert
vaste waarden voor beschikbaarheid (availability/integrity
rates). De bedrijven die SIL toepassen baseren ook hun
testprotocollen op deze methodiek.
De overige bedrijven baseren de betrouwbaarheid van de
beveiligingsinstrumentatie veelal op de jarenlange ervaring
die er is met de instrumentatie (op basis van inspectie-/
testresultaten).
Veel bedrijven kunnen nog niet aantoonbaar maken of de
betrouwbaarheid is afgestemd op het risico. Ook bedrijven
die geen SIL toepassen, dienen de samenhang tussen
maatregel en risico’s aantoonbaar te maken en de benodigde
betrouwbaarheid van de instrumentatie vast te
stellen.
Eigen onderzoek
De Arbeidsinspectie concludeert dat een meerderheid van
de bedrijven na de BPTC-ramp zelf een onderzoek heeft
ingesteld of aanvullende maatregelen heeft getroffen.
Toelichting inspectieresultaten
In de volgende paragraaf komen de inspectieresultaten aan
bod. Deze inspectieresultaten en bovengenoemde conclusies
over de zelfwerkzaamheid van bedrijven, zijn niet één
op één met elkaar te vergelijken. Er zijn namelijk bedrijven
bezocht met een grote mate aan zelfwerkzaamheid, waar
echter tijdens de inspecties gebleken is dat zij toch aanvullende
acties en/of maatregelen moesten treffen. Andersom
zijn er bedrijven geïnspecteerd die naar aanleiding van de
BPTC-ramp geen expliciete acties hadden ondernomen,
maar die wel voldoende maatregelen hadden getroffen.
12 | Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Arbeidsinspectie

3.2 Totaaloverzicht
inspectieresultaten
De inspecties hebben aangetoond, dat tweederde van de
bezochte bedrijven een voldoende werkend veiligheidsbeheersysteem
heeft dat technische en organisatorische
maatregelen borgt om het hoge druk-/overvulscenario te
voorkomen dan wel te beperken. Bij een derde van de
bedrijven zijn tekortkomingen en/of te verbeteren punten
vastgesteld. De Arbeidsinspectie heeft deze bevindingen
aan de desbetreffende bedrijven gerapporteerd en hen
aangespoord om actie te ondernemen.
De onderwerpen van de gemaakte afspraken en aanbevelingen
zijn als volgt onder te verdelen:
Handhaving
Bij zeven van de 58 geïnspecteerde bedrijven is handhaving
ingezet. In alle gevallen ging het om de “eis tot naleving van
de wet”. Met dit handhavinginstrument geeft de Arbeidsinspectie
aan hoe de wet moet worden geïnterpreteerd. Aan
het bedrijf wordt de mogelijkheid geboden om binnen een
vastgestelde termijn de nodige maatregelen te treffen zodat
de aangetroffen overtreding wordt opgeheven. Na afloop
van de nalevingtermijn heeft de inspecteur gecontroleerd of
het bedrijf inderdaad de overtreding ongedaan heeft
gemaakt. Bij enkele bedrijven zijn meerdere eisen gesteld.
Alle bedrijven hebben inmiddels invulling gegeven aan de
nalevingeisen, zodat er geen zwaardere handhaving nodig
was.
De belangrijkste aanbevelingen en afspraken
% van het totaal aantal
aanbevelingen/
afspraken
Identificatie van gevaren en evaluaties van de risico’s met betrekking tot de procesinstallaties:
het uitvoeren, uitbreiden of actualiseren van veiligheidsstudies met betrekking tot het hoge drukscenario
ten gevolge van overvullen en hoge temperatuur
Additionele technische maatregelen/beveiligingen op installaties,
voorbeelden:
• interlocks op hoge druk, niveau of temperatuur die ingrijpen op bijvoorbeeld de toevoer van
voeding, energie, etc.
• oplijnen van de afblaas van veiligheidsmechanismen naar een verwerkingsinstallatie
• verplaatsen van aflaten van veiligheden (zoals veiligheidskleppen en breekplaten) naar een veilige
locatie
Identificatie van gevaren en evaluaties van de risico’s met betrekking tot de verblijfsgebouwen:
• (her)onderzoeken of de permanente en tijdelijke gebouwen zijn geplaatst op een veilige locatie op
het terrein en of de gebouwen voldoende bestand zijn tegen en toegerust zijn op de gevolgen van
een zwaar ongeval.
• zonodig aanpassen van bestaande procedures voor verblijfsgebouwen (op basis van bestaande
(internationale) normen zoals bijvoorbeeld API 752/753).
Betrouwbaarheid instrumentatie:
het uitvoeren van onderzoek naar de (benodigde) betrouwbaarheid van de aanwezige beveiligingsinstrumentatie.
Overige:
• installatiescenario’s opstellen
• ontruimen/vervangen/afbreken van tijdelijke accommodatie
• borging van regels voor de aanwezigheid van werknemers tijdens opstart/shut down
• review opstartprocedure
31%
22%
19%
8%
20%
Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Arbeidsinspectie | 13

Handhaving heeft plaatsgevonden op de volgende overtredingen:
Onderwerpen van handhaving
Ontbreken beleid of toepassing
normen voor het bepalen van de
locatie van en de eisen aan
permanente en tijdelijke
verblijfsgebouwen
Onvoldoende beveiligingen/
interlocks
Ontbreken van gevaarsidentificatie
en risico-evaluatie op het hoge
drukscenario (bijvoorbeeld in de
vorm van veiligheidsstudies)
% van het totaal
aantal overtredingen
63%
24%
13%
3.3 Beperken risico’s
verblijfsgebouwen
Bij de BPTC-ramp vielen de meeste dodelijke slachtoffers
in de tijdelijke verblijfsgebouwen vlakbij het blow down
vat van waaruit de gevaarlijke stoffen buiten de installatie
zijn getreden. De Arbeidsinspectie vindt dat bedrijven
de risico’s voor werknemers in verblijfsgebouwen nabij
procesinstallaties standaard in kaart zouden moeten
brengen en waar nodig adequate maatregelen moeten
treffen.
Internationale voorbeelden
Uit de internationale casuïstiek van zware ongevallen blijkt
dat bij veel rampen dodelijke slachtoffers zijn gevallen tijdens
hun werkzaamheden in (tijdelijke) verblijfsgebouwen
nabij chemische procesinstallaties. 4
Enkele betreurenswaardige rampen zijn:
• Flixborough, Engeland, 1974; (29 doden, 36 gewonden),
• DSM NAK2, Nederland, 1975; (14 doden, 119 gewonden),
• Shell Norco, Amerika, 1988; (8 doden, meer dan 40
gewonden),
• Philips Pasedena, Amerika, 1989; (23 doden en meer dan
300 gewonden)
• Hickson and Welch, Engeland, 1992; (5 doden).
Deze casuïstiek zegt ons dat de locatie, de constructie en de
voorzieningen van gebouwen aspecten moeten zijn van het
veiligheidsbeleid van een bedrijf. Het identificeren van de
gevaren en het evalueren van de risico’s voor werknemers,
die verblijven in verblijfsgebouwen nabij procesinstallaties
en het treffen van maatregelen hiertegen, is een onderdeel
van een goed werkend veiligheidsbeheersysteem. Zeker
daar waar brandbare, explosieve en/of toxische stoffen
kunnen vrijkomen.
Toezicht op verblijfsgebouwen
Er is geen geratificeerde Nederlandse richtlijn of norm
voorhanden voor het bepalen van een veilige locatie vanen
de eisen aan permanente en tijdelijke verblijfsgebouwen.
Wel bestaat er bouw wet- en regelgeving, maar hierin
zijn geen specifieke (afstands)eisen opgenomen voor verblijfsgebouwen
nabij risicovolle installaties. Onduidelijk is
ook of er in Nederland op basis van bouwwet- en regelgeving
op bovengenoemde aspecten toezicht bestaat.
De Arbeidsinspectie heeft deze lacune bij de beleidsdirecties van de
ministeries van Sociale Zaken en Werkgelegenheid en van Ministerie
van Infrastructuur en Milieu aanhangig gemaakt.
Overzicht van richtlijnen voor verblijfsgebouwen
Deze paragraaf biedt een overzicht van (internationale)
richtlijnen voor de locatie van en de eisen aan permanente
en tijdelijke verblijfsgebouwen.
Oppassen voor de damp-wolkexplosie
De BPTC-ramp werd veroorzaakt door een damp-wolkexplosie. De Vapour Cloud Explosion (VCE) wordt als meest
zware gaswolkexplosie aangeduid, waarbij de volgende factoren de kracht/energie van de explosie sterk kunnen
beïnvloeden:
• de mate van opsluiting van de gaswolk;
• de mate waarin het vlamfront gehinderd wordt door obstakels, met turbulentie van de gaswolk tot gevolg;
• de reactiviteit van de brandstof.
4
Onder verblijfsgebouwen vallen alle ruimten waarin arbeid verricht
wordt of werknemers zich ophouden. Dit zijn bijvoorbeeld
controlekamers, werkplaatsen, kantoren, laboratoria en kantines.
14 | Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Arbeidsinspectie

Deltalinqs, belangenbehartiger van bedrijven in het Rotterdamse
haven- en industriegebied, heeft voor haar leden
een richtlijn opgesteld met betrekking tot tijdelijke
accommodaties.
Alle overige bruikbare richtlijnen zijn afkomstig uit het buitenland.
Onderstaand een overzicht van deze richtlijnen: 5
• CIA Guidance for location and design of occupies buildings
on petrochemical manufacturing sites
• API RP 752 management of hazards associated with location
of process plant permanent buildings (permanente
gebouwen)
• API RP 753 management of hazards associated with location
of process plant portable buildings (portable/tijdelijke
gebouwen)
• Appendix 37 BP guidance on practice for design and location
of occupied portable buildings within refineries and
chemical plants (portable/tijdelijke gebouwen)
Hanteren bedrijven deze richtlijnen
Tijdens het inspectieproject heeft de Arbeidsinspectie ook
onderzocht welke van deze richtlijnen door de industrie
worden toegepast.
54% van de bezochte bedrijven voert beleid/past normen
toe bij de plaatsing van en de eisen aan tijdelijke gebouwen.
Deze groep bedrijven past de volgende richtlijnen toe:
• 31 % Deltalinqs richtlijn
• 48 % API-RP-753
• 21 % QRA-risicocontouren of overig (eigen) beleid, bijvoorbeeld
het hanteren van vaste afstanden
46% van de bezochte bedrijven voert beleid/past normen
toe bij de plaatsing van en de eisen aan permanente
gebouwen:
• 52% API-RP-752
• 48 % QRA-risicocontouren of overig (eigen) beleid, bijvoorbeeld
het hanteren van vaste afstanden
De Arbeidsinspectie heeft vastgesteld dat bedrijven, die
beleid of normen hanteren, heel verschillende criteria
gebruiken om te bepalen of een gebouw op een veilige
afstand staat van een risico-installatie. Zo worden er diverse
vaste afstanden gebruikt die niet altijd onderbouwd zijn.
Ook bij bedrijven, die de risicocontouren uit de kwantitatieve
risicoanalyse (QRA) hanteren, ziet de Arbeidsinspectie
5
Dit zijn zogeheten ‘commerciële richtlijnen’. Een link naar deze
richtlijnen is te vinden op de internetcampagnepagina’s
‘Overdrukrisico’s in de Petrochemie’ van de Arbeidsinspectie, over
de beveiliging van procesapparatuur en het in beeld brengen van de
risico’s van verblijfsgebouwen in de nabijheid van chemische
installaties. Zie hiervoor: www.arbeidsinspectie.nl
Overdrukrisico’s in de Petrochemie.
Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Arbeidsinspectie | 15

verschillen in de keuze van de begrenzing waarbinnen het
acceptabel geacht wordt dat verblijfsgebouwen aanwezig
zijn (risicocontour 10-4, 10-5). Bovendien roept het gebruik
van de QRA voor deze toepassing vraagtekens op. De QRA
is in feite bedoeld voor het in kaart brengen van externe
risico’s. Binnen deze methodiek wordt gebruikgemaakt van
de maatgevende scenario’s voor die externe risico’s. Hierdoor
is het mogelijk dat minder maatgevende scenario’s
voor de externe veiligheid niet worden meegenomen in de
berekening, terwijl deze wel maatgevend kunnen zijn voor
de interne risico’s. Kortom: de QRA is niet zonder meer
geschikt als instrument voor het bepalen van de veilige
locatie van gebouwen op fabrieksterreinen.
3.4 Incidenten
Van de bezochte bedrijven geven er 17 aan in het verleden
één of meer malen hoge druk/overvulling te hebben gehad
met een zogeheten ‘Loss of Containment van gevaarlijke
stoffen’. Het ging bij deze incidenten echter om veel kleinere
hoeveelheden dan bij de BPTC-ramp. Bovendien vond
in nagenoeg alle gevallen geen ontsteking plaats. Dit beeld
geeft echter aan dat het overdruk/overvulscenario een
reëel scenario is dat ook in Nederland kan optreden. Zowel
het bedrijfsleven als de overheid zullen aan dit scenario
(blijvend) aandacht moeten besteden. De BPTC-ramp heeft
geleid tot dit nationale inspectieproject, waarmee de
Arbeidsinspectie wil bijdragen aan een veiligere procesindustrie.
3.5 Aanzienlijke impact
BPTC-ramp
Internationaal maar ook nationaal heeft de BPTC-ramp
veel aandacht teweeg gebracht voor het ontwerp en de
plaatsing van verblijfsgebouwen op fabrieksterreinen.
Diverse kenniscentra, waaronder het European Process
Safety Centre 6 , dragen uit dat dit onderwerp de aandacht
verdient. Zij informeren bedrijven over het risico van het
verrichten van werkzaamheden in permanente en tijdelijke
verblijfsgebouwen nabij procesinstallaties. Daarnaast wijzen
zij op manieren waarop je deze risico’s kunt inventariseren,
evalueren en reduceren.
ren van deze risico’s. In Amerika en Engeland dienen de
risico’s en maatregelen ten aanzien van het verblijf in
gebouwen onderdeel te zijn van het veiligheidsbeheersysteem
(VBS). Engeland stelt eisen aan het uitvoeren van
zogeheten Occupied Buildings Risk Assessments (OBRA).
Bedrijven dienen deze vervolgens op te nemen in het
Veiligheidsrapport.
Uit het inspectieproject komt naar voren dat de industrie in Nederland
niet altijd vanzelfsprekend de risico’s van verblijfsgebouwen
inventariseert en evalueert.
De Arbeidsinspectie heeft dit kenbaar gemaakt aan de sector en de
beleidsdirecties van de ministeries van Sociale Zaken en Werkgelegenheid
en van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en
Milieubeheer.
Meest toegepaste richtlijnen
Voor het inventariseren en evalueren van de verblijfsgebouwen-risico’s
zijn er normen voorhanden. Deze zijn
genoemd in paragraaf 3.3.
De API-RP-752 en 753 normen van het American Petroleum
Institute lijken internationaal het meest te worden
toegepast. De API-RP-752 is recent gereviseerd.
De belangrijkste principes van deze richtlijnen zijn:
• positioneer werknemers op een zo groot mogelijke
afstand van procesinstallaties;
• plaats zo min mogelijk gebouwen dichtbij proces-
• installaties;
• beheer en beheers het verblijf in gebouwen dichtbij
procesinstallaties;
• ontwerp, bouw, installeer, modificeer en onderhoud
gebouwen zodanig dat werknemers zoveel mogelijk
worden beschermd;
• manage het gebruik van gebouwen als een integraal
onderdeel van de bedrijfsvoering.
Het voert voor dit eindrapport te ver om in detail in te gaan
op de inhoud van deze normen. De Arbeidsinspectie vindt
echter dat deze normen een duidelijk en gedegen kader
(methodiek) bieden voor het treffen van de juiste veiligheidsmaatregelen
en het kiezen van een zo veilig mogelijke
locatie voor verblijfsgebouwen.
Buitenlandse toezichthouders stellen wel eisen
Internationaal is er een verschil met Nederland betreffende
“het verplichte karakter” van het inventariseren en evalue-
6
EPSC - the European Process Safety Centre – is een onafhankelijke
industriële organisatie, die zich focust op internationale
procesveiligheid binnen de Europese industrie.
16 | Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Arbeidsinspectie

4. Verklarende woordenlijst
API
ARIE
BP
BPTC
Brzo
CIA
CSB
KF
LoD
LoC
LOPA
MoC
MHC
OBRA
QRA
RI&E
SIL
SZW
TA
VBS
VNCI
VCE
VROM
American Petroleum Institute
Aanvullende risico inventarisatie en –evaluatie
British Petroleum (oliemaatschappij)
Britsh Petroleum raffinaderij in Texas City Verenigde Staten
Besluit risico’s zware ongevallen
Chemical Industries Association
Chemical Safety Board
Kritische Factor
Lines of Defence
Loss of Containment
Layers of Protection Analysis
Management of Change
Major Hazard Control
Occupied Buildings Risk Assessment
Kwantitatieve risicoanalyse
Risico-inventarisatie en -evaluatie
Safety Integrity Levels
Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid
Turn Around (onderhoudsstop)
Veiligheidsbeheersysteem
Vereniging van de Nederlandse Chemische Industrie
Vapour Cloud Explosion
Ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer
Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Arbeidsinspectie | 17

5. Bijlagen
1. Korte beschrijving van het BP Texas City incident
2. Kritische factoren BP Texas City incident
3. Inspectie/aandachtspuntenlijst project (Petro)chemie 2009
18 | Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Arbeidsinspectie

Bijlage 1
Korte beschrijving BP Texas City incident
Op 23 maart 2005 vond er een explosie plaats in de BP-raffinaderij in Texas City in de Verenigde Staten. Tijdens het opstarten
van een installatie tegen het einde van een onderhoudsstop is door een te hoge druk, als gevolg van het overvullen van
een splitter, een grote hoeveelheid vloeistof/dampmengsel via de drukveiligheden naar een blow down vat gedwongen en
daar als een geiser weer uit geblazen. Het explosieve mengsel is vrijgekomen en ontstoken. De daarop volgende explosie
en brand hebben op de site 15 mensen het leven gekost en 180 mensen (ernstig) verwond.
Ilustratieve film over BPTC-ramp
De Chemical Safety Board (CSB) heeft een zeer illustratieve film gemaakt over de BPTC-ramp (zie www.esb.gov). Het
betreft een animatie waarin stap voor stap wordt weergegeven wat er op die dag in de isomeriatie-unit van BP fout is
gegaan.
De ramp nader verklaard
Onderstaand wordt het BPTC-scenario kort verwoord. Het ongeval is op 23 maart 2005 ontstaan in de isomerisatie-unit
van BP in Texas. Het betrof de splitter E1101. Zie ook de schets op de volgende pagina.
1. De Splitter is een destillatiekolom met 70 schotels, 54 meter hoog en met een diameter van ongeveer 4 meter. De splitter
was voorzien van drie safety’s afgesteld op 2,4 barg. De safety’s blazen af naar een verticaal opgesteld blow down
vat voorzien van een schoorsteen met open einde op 34 meter.
2. De splitter heeft een inhoud van ongeveer 630 m 3 .
3. De splitter was met stikstof geïnertiseerd (i.v.m. TA turn around/onderhoud)
4. De splitter werd in gebruikgenomen door er een koolwaterstoffenmengsel (cold feed) aan toe te voegen. Hierbij is de
splitter opgevuld tot het 100%. Dit level komt overeen met een niveau van ongeveer 3 meter bodemkolom (38 m 3 ).
Daarna is het product opgewarmd via het reboilerfornuis.
5. Twee maal is de splitter handmatig van druk gelaten door een afsluiter te openen en het gasmengsel (inert en KW) naar
het blow down vat F-20 af te laten. Er is geen gebruikgemaakt van de leiding naar de gasplant.
6. Aan de splitter werd tijdens het opwarmen gedurende lange tijd 125 m 3 /uur cold feed toegevoegd terwijl de afvoer dicht
stond. De splitter is hierdoor overvuld geraakt.
7. De splitter was voorzien van een niveau-indicator en een hoog niveau-alarm. Het niveau-alarm functioneerde slecht en
het HLA functioneerde niet.
8. Normaal is de druk ongeveer 1,2 bar, echter de druk liep op tot 4 bar. Het oplopen van de druk is veroorzaakt door het
opwarmen, het te hoge niveau en de aanwezige inertdeken.
9. De safety’s zijn opengegaan en hebben het product naar het blow down vat F-20 geleid. Getuigen hebben verklaard dat
zij een geiser uit het blow down vat (45 meter hoog) zagen komen.
10. Op ongeveer 50 meter afstand van het blow down vat was een bouwkeet (trailer) geplaatst.
11. De geiser genoemd onder punt 10 boog af richting bouwkeet.
12. Nabij de bouwkeet stonden auto’s geparkeerd. De ontstekingsbron is vermoedelijk een startende auto geweest.
13. Het blowdown vat was voorzien van een 6 duims drain die via een zwanenhals verbonden was met de chemical sewer.
14. Het high level alarm van de F-20 is vlak voor de explosie afgegaan. Het niveau was toen echter al ver boven de geoorloofde
waarde.
15. Het KW-mengsel kwam terecht in de chemical sewer, die onder een bouwkeet doorliep.
16. Er zijn meerdere explosies geweest.
17. Er zijn door dit incident 15 doden en ongeveer 180 gewonden gevallen.
Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Arbeidsinspectie | 19

Samengevat zijn er eigenlijk twee catastrofale gebeurtenissen geweest:
• de eerste heeft geleid tot het opengaan van de drie safety’s van de splitter. De directe oorzaak van deze gebeurtenis is
te hoge druk door overvullen en te hoge temperatuur.
• de tweede heeft geleid tot het vrijkomen van brandbare stoffen in een te hoge concentratie uit blow down vat F-20,
gevolgd door de ontsteking van de brandbare stoffen en daarna door brand.
Belangrijkste oorzaken
De belangrijkste oorzaken van deze ramp waren:
• onjuist ontwerp met betrekking tot de directe oorzaak ‘te hoge druk’;
• onvoldoende toezicht tijdens de startup;
• onvoldoende naleving van de startup-procedures;
• de onveilige plaatsing van tijdelijke accommodaties (op onvoldoende veilige afstand van het risicogebied).
Meer informatie
Meer informatie over de BP-ramp is te vinden via:
• www.bp.com (Via deze website zijn de onderzoeksrapporten inzake de Texas-City ramp te downloaden)
• de Chemical Safety Board (CSB) US: www.csb.gov (Op deze site is, naast het CSB-onderzoeksrapport, de film over de
ramp te downloaden).
20 | Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Arbeidsinspectie

Bijlage 2
Kritische factoren BP Texas City incident
1. Kansbeperkende maatregelen
Hierbij staat de vraag centraal:
Welke maatregelen zijn er voor de scenario’s
• het openen van de safety’s door te hoge druk met als basisoorzaak het overvullen tijdens de opstart (na
onderhoudsstops)
• het openen van de safety’s door te hoge druk met als basisoorzaak te hoge temperatuur tijdens de opstart (na onderhoudsstops)
Kritische factoren
(KF1):
Het openen van de safety’s door te hoge druk met als basisoorzaak het overvullen tijdens opstart vanuit
onderhoudsstops.
Te onderzoeken LoD’s/maatregelen:
• aanwezigheid, geschiktheid en borging van een hoog niveau beveiliging (incl. onafhankelijkheid en betrouwbaarheid);
• aanwezigheid, geschiktheid en borging van de opstartprocedure;
• eventuele andere van toepassing zijnde LoD’s/maatregelen;
• het restrisico van dit scenario.
(KF2):
Het openen van de safety’s door te hoge druk met als basisoorzaak te hoge temperatuur tijdens de opstart vanuit
onderhoudsstops.
Te onderzoeken LoD’s/maatregelen:
• aanwezigheid, geschiktheid en borging hoge druk en/of hoge temperatuurbeveiliging (inclusief onafhankelijkheid en
betrouwbaarheid);
• aanwezigheid, geschiktheid en borging van de opstartprocedure;
• eventuele andere van toepassing zijnde LoD’s/maatregelen;
• het restrisico van dit scenario.
2. De gevolgen van beperkende maatregelen
Hierbij staan de volgende vragen centraal:
• zijn er blowdown vaten of knock-out drums in gebruik met een open verbinding naar de buitenlucht (geen aansluiting
op verwerkingsinstallatie/fakkel)
• is er beleid, of welke richtlijnen worden toegepast ten aanzien van de locatie van en de eisen aan permanente en tijdelijke
verblijfsgebouwen
Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Arbeidsinspectie | 21

3. Onderzoek de kritische factoren
(KF3):
Het afblazen via een blow down vat/knock out.
Te onderzoeken:
• zijn er blow down/knock out vaten die uitmonden in de buitenlucht
• de capaciteitsberekening (waar is dimensie van het systeem op gebaseerd)
• aanwezigheid, geschiktheid en borging van hoog niveau, alarmering/beveiliging vloeistofniveau knock-out/blow down
vat;
• laatste controle van de conditie van vloeistofkeringen (voldoende vloeistofafscheiding);
• de wijze van drainen (drainprocedure; voorkomen van KW’s naar sewer);
• de aanwezigheid van een quench-systeem.
(KF4):
De locatie van en eisen aan (tijdelijke) gebouwen.
Te onderzoeken:
• welk beleid hanteert het bedrijf met betrekking tot de locatie van en eisen aan permanente en tijdelijke verblijfsgebouwen
• wordt er een bepaalde norm of richtlijn gehanteerd
• laat de opstartprocedure of praktijk het toe dat er voor het einde van de onderhoudsstop installatiedelen worden
opgestart
• welk beleid wordt gehanteerd met betrekking tot de aanwezigheid van werknemers en contractors in de plant tijdens
de opstart
• de procedure voor (het bepalen van de locatie van) tijdelijke verblijfsgebouwen tijdens een onderhoudsstop:
- houdt deze procedure rekening met het rioleringsstelsel
- welke afstanden worden voorgeschreven tussen de bouwketen en de installaties Waar zijn deze op gebaseerd (druk/
QRA) Welke risicocontour wordt aangehouden
- wordt rekening gehouden met hittestraling door brand
- wordt rekening gehouden met drukgolven door damp-wolkexplosies op basis van effect (druk) of risico (QRA)
- wordt rekening gehouden met de toxiciteit van de dampwolk
22 | Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Arbeidsinspectie

Bijlage 3
Inspectie/aandachtpuntenlijst inspectieproject (Petro)Chemie 2009
De inspecteurs van de directie Arbeidsinspectie-Major Hazard Control hebben tijdens het inspectieproject (Petro)
Chemie onderstaande inspectie/aandachtpuntenlijst gehanteerd:
inspectiepunten Project Petrochemie 2009
Algemeen
1 Naam inrichting:
2 Plaats inrichting:
3 Zaaknr. I-net:
4 Zaak-nr. GIR:
5 Datum toetsing:
6 Uitkomst toetsing:
7 Datum inspectie:
Identificatie
8 Identificatie
procesapparatuur
A. Aantal vaten dat niet is aangesloten op fakkelinstallatie
of eventueel andere verwerkingsinstallatie
9 B. Aantal vaten waarvan de drukveiligheden naar de
atmosfeer afblazen en die zijn voorzien van warmte-inbreng;
10 C. Idem B, met (een) onafhankelijke beveiligingen tegen te
hoge druk (als gevolg van hoog niveau en/of temperatuur).
11 D. Idem B, met alleen alarmen op een bemenste plaats en
die een operationele actie vereisen
12 E. Aantal (atmosferische) blow down vaten of knock-out
drums die aflaten naar de atmosfeer
13 Identificatie
stoffen
Welke stofcategorieën bevinden zich in voornoemde
procesapparatuur:
Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Arbeidsinspectie | 23

Bedrijfsintern onderzoek
14 Algemeen Is het bedrijf bekend met het risico op te hoge druk t.g.v.
te hoog niveau (overvullen) en te hoge temperatuur
15 Casuïstiek Is een met het BP-Texas city incident vergelijkbaar incident al
eens opgetreden bij het bedrijf (bv.: hoge druk tgv overvullen
en/of verwarming, al dan niet zonder ontsteking)
16 Bedrijfsintern
onderzoek
Heeft het bedrijf n.a.v. het BP Texas incident een intern
onderzoek ingesteld naar de mogelijkheid tot optreden
van het scenario binnen het eigen bedrijf
Indien ja, dan svp op hoofdlijnen
conclusies onderzoek vermelden (details
op maatregelenniveau kunnen onderstaand
vermeld worden)
17 Scenario’s Zijn er door het bedrijf (additionele) scenario’s opgesteld
m.b.t. hoge druk t.g.v. hoog niveau en hoge temperatuur,
n.a.v. het BP-Texas-scenario
Maatregelen
18 Technisch Welke bestaande technische maatregelen zijn getroffen
t.a.v:
- hoge druk
- hoge temp
- hoog niveau
Uitvoering (soort/enkelvoudig/meervoudig) / onafhankelijkheid
19 Is de benodigde betrouwbaarheid van de beveiligingen/
maatregelen bepaald en vastgelegd
(uitvoering/SIL-classificatie)
20 Op welke wijze worden de beveiligingen betrouwbaar
gehouden
- Testregime/protocol
- Indeling categorie (kritisch)
21 Zijn er n.a.v. het BP Texas City incident aanvullende
technische maatregelen getroffen (of gepland om nog te
treffen)
Hoe/waarop is de betrouwbaarheid
vastgesteld/gebaseerd
22 Organisatorisch Opgave bestaande organisatorische maatregelen
23 Zijn er n.a.v. het BP Texas City incident aanvullende
organisatorische maatregelen getroffen (of gepland om
nog te treffen)
24 Zijn de start-up procedures gereviewd n.a.v. de BP-Texasramp
- Starten, stoppen
- check op vullen van procesapparatuur/check op afloop
vloeistof
- functioneren beveiligingen
>
24 | Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Arbeidsinspectie

Beleid/toepassing normen t.a.v. de locatie van en eisen aan permanente en tijdelijke verblijfsgebouwen
25 Welke normering c.q. beleid hanteert het bedrijf ten
aanzien van de locatie van en de eisen aan permanente
en tijdelijke verblijfsgebouwen
26 Wordt rekening gehouden met hittestraling door vuur en
zo ja op welke wijze (afstanden)
27 Wordt rekening gehouden met drukgolven door
dampwolk explosies op basis van effect (druk in bar) of
QRA (risicocontour)
28 Wordt rekening gehouden met de (eventuele) toxiciteit
van de wolk
29 Wordt bij plaatsing rekening gehouden met rioleringsstelsels
30 Worden regels gehanteerd voor aanwezigheid van
personen in plant tijdens in- en uit bedrijf name
Voorbeelden van bestaande richtlijnen
zijn:
- CIA Guidance for location and design of
occupies buildings on petrochemical
manufacturing sites
- API 752 (permanente gebouwen)
- API 753 (portable/tijdelijke gebouwen)
- Appendix 37 BP (portable/tijdelijke
gebouwen)
- Deltalinqs-richtlijn tijdelijke accommodatie
- CV14-Arbeidsinspectie (vervallen)
Let op: svp beantwoording vraag voor
zowel permanente als tijdelijke
verblijfsgebouwen
Zo ja, vermelding van de wijze waarop
Zo ja, vermelding van de wijze waarop
Zo ja, vermelding van de wijze waarop
Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Arbeidsinspectie | 25

Colofon
Directie:
Arbeidsinspectie Major Hazard Control
Project:
(Petro)Chemie 2009
Opdrachtgever:
Gerard Oostveen, manager inspectie
Projectleider:
Leo van Tatenhove, senior inspecteur specialist
Projectsecretaris:
Lenny Holsheimer-van Noot
Auteur:
Leo van Tatenhove
Redactie:
Jan van der Meer, Paul van Lieshout, Leo van Tatenhove
Eindredactie:
Linda Peeters
Fotografie:
Marc Blommaert
Vormgeving en drukwerk:
Vijfkeerblauw
Directie Arbeidsinspectie Major Hazard Control
Postbus 820
3500 AV Utrecht
Telefoon 0800 - 27 00 000
© 2010, Directie Arbeidsinspectie - Major Hazard Control, ministerie
van Sociale Zaken en Werkgelegenheid

Directie Arbeidsinspectie - Major Hazard Control
Postbus 820
3500 AV Utrecht
Telefoon 0800 - 27 00 000
vijfkeerblauw.nl | s07-281663