Automatische telling van bloedplaatjes - UZ Leuven

Critically Appraised Topic 

PSEUDOTROMBOCYTOPENIE 

Sarah Resseler 

12/06/2007

1. Evaluatie van trombocytopenie 

2. Automatische telling van bloedplaatjes 

a. Inleiding 

b. Situaties die aanleiding geven tot een vals verlaagd aantal 

bloedplaatjes 

c. Situaties die aanleiding geven tot een vals verhoogd aantal 


d. Accuraatheid van automatische tellingen bij ernstige 

trombopenie 

3. To do/actions



a. Inleiding 

b. Situaties die aanleiding geven tot een vals verlaagd 

aantal bloedplaatjes 

c. Situaties die aanleiding geven tot een vals 

verhoogd aantal bloedplaatjes 


trombopenie 

3. To do/actions

Evaluatie van trombocytopenie 

• Referentiewaarden: 150 000-450 000/µL 

→ trombocytopenie


• Frequente oorzaken van trombocytopenie 

1. Idiopatische trombocytopenische purpura (ITP) 

• Relatief frequent (5.8-6.6 per 100 000/jaar in VS en GB) 

• Ab tegen plaatjesantigenen thv GP IIb/IIa en GP Ib/IX 

• Verhoogde afbraak van bloedplaatjes, vnl thv milt 

• Labo: geïsoleerde trombopenie 

• Uitsluitingsdiagnose 

• Beenmerg (>60j, splenectomie) 

2. Drug-induced trombocytopenie 

• Zeer veel geneesmiddelen 

• Mechanisme: 

– Directe inhibitie van de megakaryocyten 

– Verhoogde afbraak immuungemedieerd 

• Heparine-geïnduceerde trombocytopenie 

– HIT type 1 en type 2



3. Sepsis/infectie 

• Mechanisme: 

– multifactorieel (verhoogd verbruik, onderdrukking productie, 

immunologische destructie,…) 

– specifieke infecties (CMV, EBV) 

4. Trombotische trombocytopenische purpura-hemolytisch 

uremisch syndroom (TTP-HUS) 

• Zeldzaam, potentieel levensbedreigend 

• Deficiëntie protease (ADAMTS13) → accumulatie grote 

multimeren von Willebrand factor → spontane aggregatie BP met 

stolsels in microcirculatie. 

• Klinische diagnose (pentade: trombopenie, microangiopathische 

hemolytische anemie, koorts, nierins., neurol.) 

• Labo: 

– Trombopenie (mediaan 20 000/µL) 

– Hemolyse (LDH, bilirubine, fragmentocyten) 

– Dir Coombs: negatief



5. Diffuse intravasale coagulatie (DIC) 

• Complicatie onderliggende aandoening 

• Activatie stollingscascade → trombocytopenie 

• Labo: 

– Trombocytopenie 

– Fragmentocyten 

– Verlenging PT en aPTT 

– Gedaald fibrinogeen 

– Fibrine degradatieprodukten 

6. Splenomegalie 

• Normale omstandigheden: 1/3 bloedplaatjes gesequestreerd thv 

milt 

• Splenomegalie → trombocytopenie 

• Labo: 

– Trombocytopenie (matig, zelden

George JN. The Lancet 2000;355:1531-1539

Questions 

1. Betrouwbaarheid van automatische tellingen 

van bloedplaatjes: mogelijke valkuilen 

2. Is de huidige test voor het opsporen van 

pseudotrombopenie geschikt en wordt deze 

optimaal aangevraagd door de clinici



a. Inleiding 

b. Situaties die aanleiding geven tot een vals 

verlaagd aantal bloedplaatjes 



d. Accuraatheid van automatische tellingen bij 

ernstige trombopenie 

3. To do/actions

Automatische telling van bloedplaatjes: inleiding 

1. Microscopische telling 

• Fase contrast microscoop en telkamer 

• Tijdrovend 

• Lange tijd de referentiemethode 

2. Elektronische telling: impedantiemethode 

• Elk signaal is een cel, grootte van het signaal is 

proportioneel met de grootte van de cel. 

• RBC en BP worden in hetzelfde kanaal geanalyseerd, 

onderscheid op basis van celvolume. 

• Plaatjes volume distributie histogram

Figure i P/otelet vo/urne 

distribu- rion histogrorn 

frorn 

SYSMEX XE2100. 

PL lower discriminotor 

forplote]et volurne 

distribution; 

PDW = plotelet dìstribution 

viidth; P-LCR 

plotelet-lorge ce] totìo; 

PU = Upper discriminotor 

forplotelet volurne distribution.


3. Elektronische telling: optische methode 

• Lichtverstrooiing in verschillende hoeken 

• Cellen worden op basis van verschillende 

eigenschappen onderscheiden van elkaar 

• Sysmex XE2100: optische telling van bloedplaatjes 

samen met reticulocytentelling na RNA-kleuring; het 

reticulocyten scattergram laat een mooie scheiding 

toe van de plaatjes.


4. Flowcytometrie 

• Monoklonale Ab (Anti-CD41 en anti-CD61) labeling BP 

• Scattergrammen: RBC/PLT ratio 

• Telling RBC 


• Nieuwe referentiemethode sinds enkele jaren (ICSH en ISLH)

Situaties die aanleiding geven tot een vals verlaagd 


1. EDTA-afhankelijke pseudotrombopenie 

2. Satellitisme 

3. Macro/reuzebloedplaatjes 

4. Pre-analytische oorzaken

EDTA-afhankelijke 

pseudotrombopenie 

1. Inleiding 

2. Pathofysiologie 

3. Prevalentie 

4. Diagnose


pseudotrombopenie: : inleiding 

• Fenomeen waarbij bloedplaatjesaggregaten gevormd 

worden in aanwezigheid van EDTA. 

• 1969: Gowland et al 

– Tarijke trombocytenaggregaten op perifeer bloeduitstrijkje 

bij patiënt met trombopenie 

– Normaal aantal BP bij herhaling van de telling onmiddellijk 

na afname zonder anticoagulans 

– Afname in citraat en heparine toonde een progressieve 

daling van de BP, echter niet meer uitgesproken dan 

normaal 

– Conclusie: EDTA-afhankelijke aggregatie is de oorzaak 

van lage plaatjestellingen. 

• Pseudotrombopenie (en pseudoleukocytose) 

• Steeds uitsluiten in de investigatie van trombopenie


pseudotrombopenie: pathofysiologie 

• Auto-Ab gericht tegen bepaalde antigenen op de BP. 

‣ Antigeen 

− Cryptantigenen thv GP-IIb-IIIa complex 

− Komen vrij te liggen door effect EDTA (discoïd→sferisch) 

‣ Antilichaam (heterogene groep) 

− IgG, IgM, IgA 

− Meestal koude agglutininen, echter ook T°-onafhankelijk of actief 

37°C. 

− Meestal IgG, reageren op kamerT°. Indien actief op 37°C bijna altijd 

IgM. 

− Natuurlijk versus verworven 

‣ Citraat 

− Minderheid vertoont ook agglutinatie van BP in aanwezigheid van 

citraat als anticoagulans.


pseudotrombopenie: : prevalentie 

• Algemeen: 0.07-0.20% 

• Gehospitaliseerde patiënten: 0.1-2.0% 

• Tot 17% binnen groep ambulante patiënten verwezen 

geïsoleerde trombocytopenie (Cohen et al, Silvestri et al), 

tweede belangrijkste oorzaak.


pseudotrombopenie: : diagnose 

• Microscopisch opsporen van 

trombocytenaggregaten. 

• Hematologische analysers 

– BP-aggregaten vaak zeer groot 

– WBC scattergram, niet geïdentificeerd 

als een WBC populatie

Aanvraag pseudotrombopenie (formulier 3001 nr.121) 

• Afname in drie verschillende tubes: 

–EDTA 

– Citraat 

– Heparine 

• Automatische telling bloedplaatjes drie tubes 

(optisch) 

• Drie uitstrijkjes microscopisch beoordeeld 

aanwezigheid van aggregaten. 

• Cytologisch onderzoek perifeer bloed met 

differentiatie WBC.

Aanvraag pseudotrombopenie (formulier 3001 nr.121) 

• mei 2006 – april 2007: 292 aanvragen pseudotrombopenie 

– 8 patiënten met pseudotrombopenie (2.7%) 

– 244 patiënten met een reële trombopenie (+/-84%) 

– 34 patiënten normaal bloedplaatjesaantal (150 000- 

450000/µL) 

– 3 patiënten met trombocytose (>450 000/µL) 

→13% onterechte aanvragen 

• 8 patiënten met pseudotrombopenie 

– 4 patiënten normale plaatjesaantallen citraat en heparine, 4 

patiënten trombopenie drie anticoagulantia (microscopisch 

aggregaten variërend)

Aantal bloedplaatjes 

(x10*9/L) 

Aanwezigheid van aggregaten 

EDTA Citraat Heparine EDTA Citraat Heparine 

1 98 212 223 meerdere enkele meerdere 

2 71 153 169 meerdere enkele afwezig 

3 126 104 104 enkele afwezig meerdere 

4 106 138 142 meerdere meerdere meerdere 

5 64 136 meerdere enkele 

6 138 198 198 meerdere meerdere meerdere 

7 43 213 209 meerdere enkele enkele 

8 81 98 92 meerdere meerdere

1. Is een aanvraag pseudotrombopenie nodig of 

kunnen we vertrouwen op de rules gegenereerd 

door de Sysmex 

• Twee mogelijke rules: 

• Bij differentiatie WBC aberrante populatie (aggregaten) 

• Trombopenie, normaal hemoglobine en normaal aantal WBC 

• Sandhaus et al: efficiëntie drie analysers voor het genereren 

vlag bloedplaatjesaggregaten: 

→ Sysmex XE2100: sensitiviteit 67%; specificiteit 84% 

• 8 patiënten pseudotrombopenie: 

→ 3 patiënten rule pseudotrombopenie, 5 patiënten geen rule

2. Is het nodig een plaatjestelling in drie verschillende 

tubes uit te voeren + microscopisch aggregaten op 

te sporen 

• Analyse enkel uitvoeren bij BP

Alternatieven voor een betrouwbare plaatjestelling 

• Tijdstip 

– Vorming aggregaten is tijdsafhankelijk: tijdstip 0 normaal aantal 

BP, na 60 min. aggregaten, na 4 uur nog meer uitgesproken. 

– Betrouwbare telling onmiddellijk na bloedafname. 

• Temperatuur 

– Bewaring en analyse op 37°C 

↔ er is ook aggregaatvorming mogelijk op 37°C 

• Citraat 

− Goed alternatief 

↔ rekening houden met mogelijkheid agglutinatie 

• Andere 

− Diverse anticoagulantie 

− Aminoglycosiden (kanamycine)

Andere oorzaken van pseudotrombopenie 

2. Satellitisme rond WBC 

• BP hechten zich in aanwezigheid 

van EDTA vast aan de WBC 

• Zeldzaam (1/12 000) 

• Pathofysiologie en klinische 

betekenis: onbekend 

• Matige afname van de BP, 

soms resulterend in trombopenie


2. Satellitisme rond WBC 

• Microscopisch: afhankelijk van de tijdsduur satellitisme of 

bloedplaatjesaggregaten


3. Macro/reuzebloedplaatjes 

• Volume buiten de bovengrens plaatjes. 

• Beperkte aantallen bij gezonde personen. 

• Bepaalde omstandigheden kunnen er grotere aantallen 

aanwezig zijn met eventueel een (belangrijke) onderschatting 

van het reële plaatjesaantal: 

− 

− 

− 

stimulatie trombopoïese 

genetische afwijkingen 

primaire stoornissen hematopoïese.


4. Pre-analytische 

oorzaken 

• Dilutie tgv afname distaal infuus of via infuuslijn. 

• Overvulling tube, inadequate menging bloed-anticoagulans. 

• Vertraagd contact bloed en anticoagulans, moeilijke 

bloedafname → coagulatie → macroscopisch stolsels.

Situaties die aanleiding geven tot een vals verhoogd 


1. Fragmentocyten 

2. Cytoplasmafragmenten van gekernde cellen 

3. Micro-organismen 

4. Lipiden 

5. Cryoglobulinen

Situaties die aanleiding geven tot een vals verhoogd aantal 


1. Fragmentocyten/microcyten 

• Impedantie: telling RBC en BP in hetzelfde kanaal, 

differentiatie op basis van partikelgrootte. 

→ 

Microangiopathische hemolyse met talrijke fragmentocyten en 

ernstige microcytaire anemie: mogelijk vals verhoogde 

plaatjesaantallen. 

• Optisch: naast volume ook andere eigenschappen 

(fluorescentie Sysmex XE2100). 

→ Mogelijke interferenties fragmentocyten / uitgesproken 

microcytose worden uitgeschakeld/sterk geminimaliseerd.

Voorbeeld:uitgesproken microcytaire anemie 

(MCV: 43.2 fL) 

PLT-I: 9 966x10*9/L 

PLT-O: 356x10*9/L



2. Cytoplasmafragmenten van gekernde cellen 

•



3. Micro-organismen 

• Bacteriën: 

− 

− 

sepsis (extreme klinische situaties, microscopisch) 

bacteriële overgroei tgv vertraging staalafname en staalanalyse 

(pre-analytisch) 

• Fungi: 

− Candida glabrata sepsis: automatische telling trombocytose, reële 

trombopenie. 

• Parasieten: 

− Plasmodium falciparum trofozoïeten (impedantie+optisch)

Voorbeeld:Streptococcus pyogenes sepsis 

PLT-I: 30x10*9/L 

PLT-O: 87x10*9/L 

Manueel: 5x10*9/L 

Abnormaal scattergram (bact., 

fragmenten neutrofielen) 

Abnormaal PLT-histogram (bact.)



4. Lipiden 

• Hyperchylomicronemie, staalafname na maaltijd of na 

parenterale voeding → lipiden in vitro druppeltjes → BP-telling 

verstoren (grootte en lichtverstrooiing). 

• optische methode > impedantiemethode 

• toename 2-40x10*9/L (cave patiënten met verlaagde BP)



5. Cryoglobulinen 

• circulerende Ig of Ig-complexen reversibele precipitatie bij 

afkoeling 

• afhankelijk van de grootte pseudotrombocytose en/of 

pseudoleukocytose

Accuraatheid van automatische tellingen bij ernstige 

trombocytopenie 

• Bloedplaatjestransfusiebeleid 

– profylactisch > therapeutisch 

– transfusiegrens 20x10*9/L 

– Recente studies: verlagen transfusiegrens 10x10*9/L of zelfs 5x10*9/L 

zonder klinische gevolgen. 

– Probleem: potentieel inaccurate resultaten bij uitgesproken 

trombocytopenie met ondertransfusie tot gevolg. 

– Diagnostische en therapeutische gids: 

Profylactisch transfusiegrens 20x10*9/L (heelkundige ingrepen 

50x10*9/L).

Accuraatheid van automatische tellingen bij ernstige 

trombocytopenie 

• Studies: overschatting van hematologische analysers in 

vergelijking met de huidige referentiemethode 

(flowcytometrie). 

– Segal et al (2004): accuraatheid van diverse technieken voor 

plaatjestelling in vergelijking met IRM (flowcytometrie) voor 

hypothetisch gebruik van transfusiegrenzen van 5, 10 en 

15x10*9/L. 

→ er is een tendens tot overschatting plaatjestelling 

→“onder-transfusie” van bloedplaatjes



a. Inleiding 

b. Situaties die aanleiding geven tot een vals verlaagd 





trombopenie 

3. To do/actions

To do/Actions 

• Wijzigingen van het uitvoeren van de test 

pseudotrombopenie: 

1. Enkel uitvoeren indien trombopenie 

DUS bij normaal bloedplaatjesaantal is er een annulatie van 

de test (niet uitgevoerd wegens bloedplaatjesaantal binnen 

normale grenzen)

To do/Actions 

• Wijzigingen van het uitvoeren van de test 

pseudotrombopenie: 

2. Pseudotrombopenie: EDTA-buis + citraat-buis 

→ 

→ 

→ 

Automatische telling bloedplaatjes EDTA + citraat 

Perifeer bloeduitstrijkje EDTA voor cytologisch onderzoek en 

differentiatie WBC 

Indien pseudotrombopenie + verlaagd aantal BP citraat: perifeer 

bloeduitstrijkje citraat opsporen bloedplaatjesaggregaten.

Automatische telling van bloedplaatjes - UZ Leuven

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?