'Evidence based' nabehandeling van - Nederlands Tijdschrift voor ...

Juli 2008, Vol. 15, Nummer 2
rthopaedie
Nederlands Tijdschrift
voor
Officieel orgaan van de Nederlandse Orthopaedische
Vereniging

Inspired by Individual
Anatomy
Fitmore Hip Stem
• Curved, uncemented shortened stem
• Innovative offset concept: Increase in offset is
independent of stem size
• Bone-sparing design: Preserves the greater
trochanter and soft tissues
• Built on proven design elements
• Short curved design facilitates MIS procedures
Shortened stem
for primary THA
Different medial curvatures
for a more accurate reconstruction
of the patients anatomy
Porolock ® Ti-Plasma Coating
for improved osteointegration
Innovation on the move. Zimmer is a worldwide leader in orthopaedic reconstructive,
spinal and trauma devices, dental implants, and related orthopaedic
surgical products. Zimmer has operations in more than 25 countries around the
world and sells products in more than 100 countries. Our mission is to develop,
produce and globally market the highest quality orthopaedic products that
repair, replace and regenerate. We are supported in that mission by the efforts
of more than 7,500 employees worldwide.
©2008 Zimmer GmbH
Zimmer Netherlands B.V.
Blaeulaan 60, 3528 AD Utrecht
www.zimmer.nl

oorwoord
De grote wetenschappelijke bladen maken veelal gebruik van mooie
en zeer functionele websites. Deze websites tonen informatie over
het tijdschrift en bieden veelal de mogelijkheid van het online insturen
van manuscripten en de bijbehorende illustraties. Een voordeel
van die systemen is dat het mogelijk is om afbeeldingen met een hoge
resolutie in te sturen zonder dat mailboxen oververhit raken of zelfs
onbruikbaar worden. Achter de schermen van de meest gebruikte
systemen (zoals EditorialManager en ScholarOne) is het gehele
redactieproces geautomatiseerd. Auteurs krijgen een unieke inlogcode
en het manuscript wordt automatisch (op grond van het door de software
herkennen van keywords) doorgestuurd naar de meest geschikte
referenten. De software verstuurd de nodige e-mails en ‘schrijft’
zonodig aanvullende referenten aan. Een bijzonder groot nadeel van
deze systemen is dat ze onbetaalbaar zijn voor kleinere journals zoals
ons eigen Tijdschrift, het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie.
Toch heb ik naar oplossingen gezocht voor ons Tijdschrift en ben in het
gelukkige bezit gekomen van een online-systeem waarmee projecten/
manuscripten beheerd kunnen worden. Het beheersysteem wordt op
dit moment aangepast voor het gebruik voor het NTvO en is gedoopt
tot OMS (Online Manuscripten Service). In de komende maanden zal er
achter de schermen door mij en de uitgever hard gewerkt worden om
het systeem goed te laten werken. Bij de vorige editie functioneerde
het goed voor de overdracht van de bewerkte kopij van hoofdredacteur
naar uitgever. Voor de aspirant-auteurs werkt het als volgt:
Inloggen is alleen mogelijk voor auteurs en redactie.
Uw inloggegevens kunt u verkrijgen door ons een e-mail
(redactie-ntvo.org@vumc.nl) te sturen met een abstract van uw
manuscript. U ontvangt daarna uw inloggegevens, waarmee u toegang
heeft tot onze Online Manuscripten Service. Voordat u kunt inloggen
kunt u bij sommige browsers een extra melding krijgen over beveiligingscertificaten.
De Online Manuscripten Service is echter volledig
veilig. Vanuit het OMS worden de redacteuren dan gevraagd om de
manuscripten te beoordelen en de commentaren terug te plaatsen op
het OMS. Hiermee komen ze dan weer voor alle geautoriseerde personen
die betrokken zijn bij een bepaald manuscript. Een groot voordeel
is dat de gegevens steeds op 1 plaats blijven staan (namelijk op de
ftp-server van het OMS) en steeds vanaf iedere plek op de wereld (dus
ook Nederland) beschikbaar zullen zijn. In de 3e editie van 2008 kom
ik er op terug, dan zijn de eerste ervaringen met auteurs en redactieleden
een feit. In de loop van 2008 zal ik op grond van de opgedane
ervaringen kunnen beslissen of het OMS daadwerkelijk bruikbaar is
voor het NTvO.
Juli 2008, Vol. 15, Nummer 2
Inhoud
Voorwoord
A. de Gast
Oorspronkelijke artikelen
Oxford unicondylaire knieprothese
-de eerste 100 patiënten met minimaal
invasieve techniek.
D. Koppens, W.J. Rijnberg en
C.J.M. van Loon
Goede Resultaten van de Universal Total
Wrist prothese bij rheumatoïde arthritis
P.J.T.S. van Winterswijk en
P.A.G.M. Bakx
‘Evidence based’ nabehandeling van
voorstekruisbandreconstructie
S. van Grinsven, C.J.M. Holla,
R.E.H. van Cingel en C.J.M. van Loon
Casuïstiek
Ernstige werveldeformiteiten bij een
patiënt met sikkelcelanemie
M.M.E Coolsen, R.Timmermans en
A. van Ooij
Een kind met synovitis villonodularis
pigmentosa
R.J. Timmermans, A.D. Verburg,
M.O.J.M. Visser en W.Vos
Traumatische posterieure luxatie
van de knie
K.M. Thijs, L. Verlaan en I.C. Heyligers
Commentaren
dr.B.W. Schreurs en dr.J.W.M. Gardeniers
Proefschriftbesprekingen
dr. M. de Kleuver
dr. H. Ch. Vogely
Verenigingsnieuws
Congresagenda
57
57
59
66
70
82
87
91
95
97
101
103
De tweede editie van het NTvO heeft weer 3 originele artikelen en
3 casusbeschrijvingen. Het is een gevarieerde editie geworden. Rest
mij de lezers van het Tijdschrift een goede (na)zomer te wensen en ik
hoop dat u eens een kijkje neemt op de steeds mooier wordende website
(www.ntv-orthopaedie.nl) van het Tijdschrift. Daar vindt u ook
de button van het OMS. Erop drukken mag alvast, het brengt uw PC of
Apple computer geen schade toe.
Arthur de Gast, hoofdredacteur

ONederlands Tijdschrift
voor
rthopaedie
Nederlandse Orthopaedische Vereniging
V o l
15
juli
’08
REDACTIE
Dr. A. de Gast, hoofdredacteur
Dr. C.F.A. Bos
Dr. T. Gosens
Dr. I.C. Heyligers
Dr. J.W. Morrenhof
Dr. J.J.A.M. van Raaij
Dr. J. Roorda
Dr. H.M. Schüller
Dr. A.J. Tonino
Dr. C.C.P.M. Verheijen
Redactiesecretariaat:
Dr. A. de Gast
Vrije Universiteit Medisch Centrum
De Boelelaan 1117, 1081 HV Amsterdam
Tel.: 020-4442987 (werk)
Tel.: 030-6970970 (privé)
E-mail: redactie-ntvo.org@vumc.nl
WEBSITE www.ntv-orthopaedie.nl
INZENDEN VAN KOPIJ
De richtlijnen voor auteurs worden regelmatig in dit
tijd schrift vermeld of zijn op verzoek verkrijgbaar
bij de redactie.
U vindt ze ook op www.ntv-orthopaedie.nl
De Nederlandse Orthopaedische Vereniging werd op
1 mei 1898 in Amsterdam opgericht.
De Vereniging heeft als doel:
- Het bevorderen van studie en het verbreiden van
kennis van de conservatieve en operatieve orthopedie
onder artsen.
- Het behartigen van de sociale belangen van de
artsen die de orthopedie uitoefenen, zowel binnen
de vereniging als daar buiten.
Het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie is het
officiële orgaan van de Nederlandse Orthopaedische
Vereniging. Het heeft ten doel de leden van de
Vereniging en andere geïnteresseerden te informeren
over ontwikkelingen op orthopedisch gebied,
waarbij zowel klinische als fundamentele aspecten
worden belicht. Deze doelstelling wordt verwezenlijkt
in de vorm van oorspronkelijke artikelen,
editorials en verslagen van wetenschappelijke vergaderingen,
met name die van de NOV. Naast verenigingsnieuws
wordt ook aandacht besteed aan
recent verschenen literatuur en proefschriften.
Voorts worden congressen, symposia en workshops
op het gebied van de orthopedie aangekondigd.
OPLAGE 1.055, verschijnt 4 x per jaar
ABONNEMENTEN
Het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie wordt
gratis toegezonden aan alle leden en buitengewone
leden van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging.
Overige abonnementen Beneluxlanden: 53,77
per jaar. Studenten: 26,89 per jaar (Excl. 6 % BTW)
UITGEVER
Serendipity Publishing
Dorpsweg 81, 1676 GE Twisk
Telefoonnummer: 0651-174410
E-mail: ntvo@serendipity-publishing.nl
COPYRIGHT
© 2008 Nederlandse Orthopaedische Vereniging
& Serendipity Publishing
ISSN 1 380-653X
Beweringen en meningen geuit in de artikelen en mededelingen
in deze publikatie zijn die van de auteur(s) en niet
(noodzakelijkerwijs) die van de redactie. Grote zorgvuldigheid
wordt betracht bij de samenstelling van de artikelen.
Fouten (in de gegevensverwerking) kunnen echter niet altijd
voorkomen worden. Met het oog hierop en omdat de ontwikkelingen
in de medische wetenschap snel voortschrijden,
wordt de lezer aangeraden onafhankelijk inlichtingen in te
winnen en/of onderzoek te verrichten wat betreft de
ver-melde diagnostische methoden, doseringen van medicijnen,
enz. De redactie wijst elke verantwoordelijkheid of
aansprakelijkheid voor (de juistheid van) dergelijke gegevens
van de hand en garandeert noch ondersteunt enig produkt of
enige dienst geadverteerd in deze publikatie, noch staat de
redactie garant voor enige door de vervaardiger van dergelijke
produkten gedane bewering.
58 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 2, juli 2008

Nederlands Tijdschrift
voor Orthopaedie
Oxford unicondylaire knieprothese -de eerste
100 patiënten met minimaal invasieve techniek
D. Koppens, W.J. Rijnberg en C.J.M. van Loon
Doel
Het beschrijven van de uitkomst van de implantatie van een mediale unicondylaire knieprothese (UKP) in een groep
van 100 patiënten geopereerd door 2 orthopedisch chirurgen, gebruik makend van een minimaal invasieve techniek
en met een minimale follow-up van twee jaar.
Patiënten en Methode
Een retrospectief onderzoek werd uitgevoerd, waarvoor honderd patiënten (109 knieën) die tussen 2001 en 2004 in
ziekenhuis Rijnstate, Arnhem een UKP kregen, werden geïncludeerd. Gekeken werd naar eerdere ingrepen, operatie
gegevens en complicaties. Tevens zijn de WOMAC SF en de Oxford 12-item kniescore schriftelijk afgenomen bij 88
patiënten (97 knieën). Hieruit werden een leercurve en overlevingskansen berekend.
Vol
15
juli
’08
Resultaten
Bij 15 (14%) patiënten trad een complicatie na UKP op, waarvoor 10 maal een re-operatie volgde; bij 7 patiënten werd
een totaleknieprothese geplaatst. De gemiddelde score voor de WOMAC SF was 80 (SD = 21) en die voor de Oxford
12-item kniescore 22 (SD = 10). De overlevingskans na 27 maanden voor revisie naar een totaleknieprothese was 93%
en voor revisie naar een totaleknieprothese of re-operatie 87%.
Conclusies
Patiënten zijn redelijk tevreden over het functioneren van de UKP. De overleving van de Oxford UKP komt overeen
met de literatuur en is slechter dan die van de totaleknieprothesen. Het faal percentage kan worden teruggebracht
door betere patiëntenselectie met het strikt in acht nemen van de indicaties.
Inleiding
De Oxford unicondylaire knieprothese (UKP) wordt
sinds 1978 gebruikt om het mediale gewrichtscompartiment
van de knie te vervangen. 1 De prothese
bestaat uit een sferische femur component en
een platte tibia component waartussen zich een
mobiele, congruente polyethylene insert bevindt
(figuur 1). In eerste instantie werd de prothese met
een conventionele open techniek geplaatst, sinds
1998 bestaat er een minimaal invasieve techniek
voor de implantatie. 1 Voordelen van de minimaal
invasieve techniek zijn dat er een kleinere incisie
gebruikt wordt, de patella niet gedisloceerd
wordt, er minder bloedverlies optreedt en er een
betere functionele uitkomst is. 2,3,4 Nadeel is dat
het aantal chirurgische herkenningspunten vermindert,
waardoor oriëntatie en positionering moeilijker
zijn dan bij de conventionele open techniek. 2,4
Onderzoek wijst echter uit dat er een functioneel
Drs. D. Koppens, anios orthopedie, dr. W.J. Rijnberg en
dr. C.J.M. van Loon orthopedisch chirurgen,
Ziekenhuis Rijnstate, Postbus 9555, 6800 TA Arnhem.
Correspondentie: drs. D.Koppens
E-mail: dkoppens@gmail.com
Figuur 1. Röntgenopnames (AP en lateraal) van de linker
knie van patiënt 38, status na unicondylaire knieprothese
(Oxford) van het mediale gewricht met een
normale stand van de prothese.
beter en sneller herstel plaatsvindt zonder dat
de nauwkeurigheid van plaatsing in het gedrang
komt. 2,4 Het blijkt dat de ervaring van de operateur
van invloed is op de uitkomst van de ingreep, die
technisch ingewikkeld is. 4,5,6 Gedacht wordt dat
dit veroorzaakt wordt door de mate van schade aan
weke delen. 5 Om deze reden wordt deze ingreep
in ons ziekenhuis slechts door 2, in de kniechirurgie
ervaren, orthopedisch chirurgen uitgevoerd,
beiden hebben de ‘instructional course’ gevolgd.
In de literatuur worden hoge overlevingskansen,
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 2, juli 2008 ■ 59

■ Oxford unicondylaire knieprothese -de eerste 100 patiënten met minimaal invasieve techniek
Tabel 1: Criteria voor de Oxford UKP. De uiteindelijke indicatie wordt per-operatief vastgesteld
Criteria
Contra-indicaties
Mediale compartimentsarthrose
Laterale compartimentsarthrose
Intacte voorste en achterste kruisband Flexie contractuur >15 °
Corrigeerbare varus afwijking
Inflammatoie arthritis
Status na tibia kop osteotomie
V o l
15
juli
’08
van 97% na 7 jaar, beschreven van de Oxford UKP
geplaatst met de minimaal invasieve techniek. 1 De
meeste complicaties (50-76%), zoals luxatie van de
insert en aseptische loslating, vinden binnen 2 jaar
na de operatie plaats. 1,7,8
Doel van dit onderzoek is het beschrijven van de
uitkomst van de implantatie van een mediale UKP
in een groep van 100 patiënten geopereerd door
2 ervaren orthopedisch chirurgen, gebruik makend
van een minimaal invasieve techniek en met een
minimale follow-up van 2 jaar.
Patiënten en methoden
Het onderzoek betrof twee delen, een retrospectief
statusonderzoek en het schriftelijk afnemen
van twee vragenlijsten.
Voor het retrospectieve onderzoek werden 100
patiënten (109 knieën) die tussen 2001 en 2004 in
ziekenhuis Rijnstate, Arnhem een UKP kregen, geïncludeerd.
De indicatie voor het plaatsen van een
UKP was mediale gonartrose (105 knieën) of osteonecrose
(4 knieën) van de mediale femurcondyl
(tabel 1). De ingrepen werden uitgevoerd door 2
orthopedisch chirurgen (WJR en CJML). Van de 100
patiënten hadden, ten tijde van het afnemen van
de vragenlijsten, 7 patiënten een revisie naar een
totaleknieprothese (TKP) ondergaan en 5 patiënten
waren overleden.
De uitkomsten van het retrospectieve deel werden
gemiddeld (follow-up) dan wel werd de mediaan
(insert maat, duur van de opname) bepaald en
werd de spreiding weergegeven.
Vragenlijsten werden gestuurd aan 88 patiënten (97
knieën). De vragenlijsten bestonden uit de WOMAC
SF en de Oxford 12-item kniescore, beide in het
Nederlands gevalideerd. 9,10 De WOMAC SF bevat
vragen naar het functioneren van de geopereerde
knie in het algemeen dagelijks leven. De Oxford
12-item kniescore vraagt daarnaast ook naar het
ervaren van pijn aan de knie. Uitkomsten van de
WOMAC SF varieerden tussen de 0 en 100, waarbij
100 de beste score is. Uitkomsten van de Oxford
12-item kniescore varieerden tussen de 12 en 60,
waarbij 12 de beste score is.
Van de uitkomsten van de WOMAC SF en de Oxford
12-item kniescore werden gemiddelde en standaarddeviatie
berekend. Tevens werd met behulp
van een t-toets gekeken of een eerdere operatieve
ingreep aan de betreffende knie van invloed
was op de uitkomst van de WOMAC SF dan wel de
Oxford 12-item knie score. Ook werd gekeken naar
het leereffect van de operatieve techniek bij 1 van
de orthopedisch chirurgen (CJML). Een t-test werd
uitgevoerd, waarbij de gemiddelden van de WOMAC
SF en de Oxford 12-item knie score van de eerste
10 operaties werden vergeleken met de daaropvolgende
operaties. Significantie werd geacht bij p <
0,05.
De overlevingscurven voor de UKP werden berekend
volgens de Kaplan-Meier methode. Eindpunten
waren revisie naar een totaleknieprothese en reoperatie.
Tabel 2: Gegevens van 109 unicondylaire knieprothesen in 100 patiënten
Operateur Prothese maat Insert Duur opname Follow up
WJR/CJML S/M/L/missing Mediaan Mediaan Gemiddelde
(range)/missing (range)/missing (range)
(%) (mm) (dagen) (maanden)
22/78 6/88/13/2 4/(3-9)/1 8/(2-23)/2 44,7 (4-74)
60 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 2, juli 2008

D. Koppens, W.J. Rijnberg en C.J.M. van Loon ■
Tabel 3: Details van de patiënten bij wie re-operatie plaats heeft gevonden
Casus Tijd tot re- Reden voor re-operatie Operatieve bevindingen Revisie
operatie
(maanden)
9 7 Luxatie insert (Figuur 2) Insert ligt suprapatellair, de Insert maat 6 in
achterrand is beschadigd. plaats van 5.
40 11 Luxatie insert Insert maat 7 in
plaats van 5.
46 13 Acute luxatie femurcomponent Revisie tot totale
knieprothese.
47 27 Losraking tibiacomponent Insert bevindt zich te ver Revisie tot totale
naar mediaal en prikt met knieprothese.
de punt in het kapsel.
48 23 Pijn na verdraaiing knie Revisie tot totale
knieprothese elders.
61 4 Recidiverende insert luxatie Insert maat 8 in
Plaats van 7.
7 Onbloedige repositie.
7 Forse synovitis met Revisie tot totale
haemarthros.
knieprothese.
89 22 Losraking tibiacomponent Makkelijk uithalen van Revisie tot totale
zowel tibia- als
knieprothese.
Femurcomponent.
91 7 Fractuur mediale Femurcomponent ligt Inbrengen
femurcondyl. geroteerd in de knie. gentamycine spacer.
8 Verwijderen spacer
en plaatsen totale
knieprothese.
95 11 Persisterende pijnklachten Voorzijde insert licht Revisie tot totale
beschadigd, mogelijk op knieprothese.
basis van impingement met
het kapsel.
107 0 Haemarthros Fors haemarthros en Ontlasten
subcutaan haematoom haematoom
Vol
15
juli
’08
Resultaten
De patiëntenpopulatie bestond voor 36% uit mannen
en 64% uit vrouwen, de gemiddelde leeftijd was
69 jaar (spreiding 45-86). De rechter knie werd 53
keer geopereerd, de linker knie 56 keer.
Gegevens van de operatie zijn weergegeven in
tabel 2.
Eerdere ingrepen
Bij 34 patiënten vond vooraf een ingreep plaats.
Een artroscopie was bij 30 patiënten uitgevoerd.
In 19 gevallen vond hierbij een partiële mediale
meniscectomie plaats en in één geval werd een
corpus liberum verwijderd. Drie keer vond er een
herhaalde artroscopie in eenzelfde knie plaats,
eenmaal vonden deze artroscopieën elders plaats
en was de uitslag ons onbekend. Bij 3 patiënten (4
knieën) werd een open totale meniscectomie uitgevoerd
en 1 patiënt had een correctieosteotomie
van de tibia ondergaan.
Complicaties
Er waren 15 (14%) complicaties. Vier patiënten
kregen een oppervlakkige wondinfectie, die
behandeld werd met orale flucloxacilline. Eén
patiënt kreeg tijdens opname een ileus, waarvoor
een conservatief beleid gevoerd is. Tien patiënten
hebben een re-operatie gehad, waarvan zeven een
revisie naar een totaleknieprothese (TKP) (tabel 3).
Eén patiënt had postoperatief een hemartros, die
operatief ontlast is. Drie maal luxeerde een insert
(figuur 2), waarvan 1 recidiverend. Er vond een
insertwissel plaats naar een grotere maat. In het
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 2, juli 2008 ■ 61

■ Oxford unicondylaire knieprothese -de eerste 100 patiënten met minimaal invasieve techniek
WOMAC SF en de Oxford 12-item knie score voor
de eerste 10 unicondylaire knieprothesen en de
daaropvolgende knieprothesen, gebruikt voor de
leercurve, zijn terug te vinden in tabel 5. Er werd
geen significant verschil gevonden tussen de groep
met de eerste 10 patiënten en de groep met de
daaropvolgende patiënten (p = 0,15 en p = 0,07).
V o l
15
juli
’08
Figuur 2. Röntgenopnames (AP en lateraal) van de
rechter knie van patiënt 9, status na unicondylaire
knieprothese (Oxford) van het mediale gewricht waarbij
een luxatie van de insert is opgetreden welke zich
bevindt in de bursa suprapatellaris.
geval van de recidiverende insertluxaties, vond
daarnaast een onbloedige repositie plaats en uiteindelijk
een revisie naar een TKP. Drie patiënten
ondergingen een revisie naar een TKP op basis van
pijnklachten, waarvan 1 in een ander ziekenhuis.
In 1 geval was er loslating van de tibiacomponent
en in 1 de femurcomponent, beiden ondergingen
een revisie naar een TKP. Eén patiënt liep een periprothetische,
mediale femurcondylfractuur op.
Bij deze patiënt is, met als tussenstap gentamycine
spacers, een TKP geplaatst.
Vragenlijsten (tabel 4)
De respons voor zowel de WOMAC SF12 als de
Oxford 12-item knie score, was 86%. Er werden 4
formulieren onvolledig teruggestuurd en 1 patiënt
had net een CVA doorgemaakt waardoor de vragenlijsten
niet ingevuld konden worden. Zeven
patiënten hadden niet gereageerd op de schriftelijke
vragenlijsten, bij telefonische navraag bleek
er geen re-operatie te hebben plaatsgevonden. De
uitkomsten van de WOMAC SF en de Oxford 12-item
knie score staan weergegeven in tabel 3. Er werd
geen verschil gevonden tussen de groepen die wel
of niet vooraf een ingreep hadden ondergaan (p =
0,11 en p = 0,25).
De gemiddelden en standaarddeviaties van de
Overlevingscurven
De overlevingscurven zijn weergegeven in figuur
3 en 4. De overlevingskans na 27 maanden voor
revisie naar een totale knieprothese was 93%. De
overlevingskans voor revisie naar een TKP of reoperatie
was 87%.
Discussie
Deze studie beschrijft de uitkomst van de implantatie
van de Oxford UKP in een groep van 100 patiënten
geopereerd door 2 orthopedisch chirurgen, gebruik
makend van een minimaal invasieve techniek met
een minimale follow-up van 2 jaar. Een beperking
van het onderzoek is, dat er slechts een subjectieve
uitkomstmaat is voor het functioneren van
de UKP, in de vorm van twee vragenlijsten. De
patiënten werden niet opnieuw teruggezien op de
polikliniek voor een klinische score. Complicaties
en re-operatie zijn echter wel objectieve uitkomstmaten.
Verder is de follow-up periode relatief
kort, gemiddeld 44,7 maanden. Echter, de meeste
complicaties (50-76%) doen zich binnen twee jaar
na operatie voor. 1,7 De reden hiervoor is waarschijnlijk
verkeerde patiëntselectie en incorrecte
plaatsing van de prothese. 1,7 Gebleken is dat bij de
conventionele open techniek, doordat er slechts
beperkte slijtage optreedt, er zich na 7 jaar nog
zelden problemen voor doen. 1
De gemiddelde score voor de WOMAC SF is 80 en
die voor de Oxford 12-item knie score is 22. Dit
houdt in dat de patiënten redelijk tevreden zijn
over het functioneren van de UKP. Er zijn echter
geen preoperatieve metingen gedaan waarmee
een vergelijking gemaakt kan worden. Hierdoor
kan niet bepaald worden of de patiënten daadwerkelijk
een verbetering in het functioneren van
Tabel 4: Gemiddelden en standaarddeviaties van de uitkomsten van de WOMAC SF12 en de Oxford Q12
vragenlijsten. (* p = 0,11, **p = 0,25)
WOMAC SF12
Oxford Q12
Gemiddelde gehele groep (SD) 80 (21) 22 (10)
Gemiddelde groep zonder eerdere ingreep (SD) 78 (21)* 22 (10) **
Gemiddelde groep met eerdere ingreep (SD) 84 (19)* 21 (10)**
62 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 2, juli 2008

■ Oxford unicondylaire knieprothese -de eerste 100 patiënten met minimaal invasieve techniek
WOMAC SF en de Oxford 12-item knie score voor
de eerste 10 unicondylaire knieprothesen en de
daaropvolgende knieprothesen, gebruikt voor de
leercurve, zijn terug te vinden in tabel 5. Er werd
geen significant verschil gevonden tussen de groep
met de eerste 10 patiënten en de groep met de
daaropvolgende patiënten (p = 0,15 en p = 0,07).
V o l
15
juli
’08
Figuur 2. Röntgenopnames (AP en lateraal) van de
rechter knie van patiënt 9, status na unicondylaire
knieprothese (Oxford) van het mediale gewricht waarbij
een luxatie van de insert is opgetreden welke zich
bevindt in de bursa suprapatellaris.
geval van de recidiverende insertluxaties, vond
daarnaast een onbloedige repositie plaats en uiteindelijk
een revisie naar een TKP. Drie patiënten
ondergingen een revisie naar een TKP op basis van
pijnklachten, waarvan 1 in een ander ziekenhuis.
In 1 geval was er loslating van de tibiacomponent
en in 1 de femurcomponent, beiden ondergingen
een revisie naar een TKP. Eén patiënt liep een periprothetische,
mediale femurcondylfractuur op.
Bij deze patiënt is, met als tussenstap gentamycine
spacers, een TKP geplaatst.
Vragenlijsten (tabel 4)
De respons voor zowel de WOMAC SF12 als de
Oxford 12-item knie score, was 86%. Er werden 4
formulieren onvolledig teruggestuurd en 1 patiënt
had net een CVA doorgemaakt waardoor de vragenlijsten
niet ingevuld konden worden. Zeven
patiënten hadden niet gereageerd op de schriftelijke
vragenlijsten, bij telefonische navraag bleek
er geen re-operatie te hebben plaatsgevonden. De
uitkomsten van de WOMAC SF en de Oxford 12-item
knie score staan weergegeven in tabel 3. Er werd
geen verschil gevonden tussen de groepen die wel
of niet vooraf een ingreep hadden ondergaan (p =
0,11 en p = 0,25).
De gemiddelden en standaarddeviaties van de
Overlevingscurven
De overlevingscurven zijn weergegeven in figuur
3 en 4. De overlevingskans na 27 maanden voor
revisie naar een totale knieprothese was 93%. De
overlevingskans voor revisie naar een TKP of reoperatie
was 87%.
Discussie
Deze studie beschrijft de uitkomst van de implantatie
van de Oxford UKP in een groep van 100 patiënten
geopereerd door 2 orthopedisch chirurgen, gebruik
makend van een minimaal invasieve techniek met
een minimale follow-up van 2 jaar. Een beperking
van het onderzoek is, dat er slechts een subjectieve
uitkomstmaat is voor het functioneren van
de UKP, in de vorm van twee vragenlijsten. De
patiënten werden niet opnieuw teruggezien op de
polikliniek voor een klinische score. Complicaties
en re-operatie zijn echter wel objectieve uitkomstmaten.
Verder is de follow-up periode relatief
kort, gemiddeld 44,7 maanden. Echter, de meeste
complicaties (50-76%) doen zich binnen twee jaar
na operatie voor. 1,7 De reden hiervoor is waarschijnlijk
verkeerde patiëntselectie en incorrecte
plaatsing van de prothese. 1,7 Gebleken is dat bij de
conventionele open techniek, doordat er slechts
beperkte slijtage optreedt, er zich na 7 jaar nog
zelden problemen voor doen. 1
De gemiddelde score voor de WOMAC SF is 80 en
die voor de Oxford 12-item knie score is 22. Dit
houdt in dat de patiënten redelijk tevreden zijn
over het functioneren van de UKP. Er zijn echter
geen preoperatieve metingen gedaan waarmee
een vergelijking gemaakt kan worden. Hierdoor
kan niet bepaald worden of de patiënten daadwerkelijk
een verbetering in het functioneren van
Tabel 4: Gemiddelden en standaarddeviaties van de uitkomsten van de WOMAC SF12 en de Oxford Q12
vragenlijsten. (* p = 0,11, **p = 0,25)
WOMAC SF12
Oxford Q12
Gemiddelde gehele groep (SD) 80 (21) 22 (10)
Gemiddelde groep zonder eerdere ingreep (SD) 78 (21)* 22 (10) **
Gemiddelde groep met eerdere ingreep (SD) 84 (19)* 21 (10)**
62 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 2, juli 2008

■ Oxford unicondylaire knieprothese -de eerste 100 patiënten met minimaal invasieve techniek
Tabel 5: Gemiddelden en standaarddeviaties van de eerste 10 unicondylaire knieprothesen, uitgevoerd door
1 orthopaedisch chirurg (CJML), vergeleken met de daaropvolgende. (*p = 0.15, **p = 0.07)
WOMAC SF12
Oxford Q12
Gemiddelde eerste 10 UKP (SD) 76 (26)* 26 (13)**
Gemiddelde rest (SD) 83 (18)* 20 (9)**
V o l
15
juli
’08
hun knie ervaren. Tevens wordt er geen rekening
gehouden met eventuele comorbiditeit, waarvan
beschreven wordt dat deze van invloed zijn op de
uitkomst van de vragenlijsten. 11,12 Er werden geen
verschillen gevonden in scores van de WOMAC SF
en de Oxford 12-item knie score voor patiënten die
voorafgaand aan de UKP een ingreep ondergaan
hebben, ten opzichte van de groep die dat niet
heeft. Een verklaring hiervoor is dat in de meerderheid
van de gevallen een artroscopie plaats
heeft gevonden, waar geen negatieve gevolgen van
verwacht worden.
Figuur 3. Overlevingscurve met als eindpunt revisie tot
TKP van 109 unicondylaire knieprothesen.
overeen met in de literatuur beschreven langetermijnoverlevingskansen,
welke variëren voor
de conventionele open techniek van 94 tot 100%
in 10 jaar en 95% na 15 jaar. 1,3,8 Door kleinere onderzoeksgroepen
worden echter ook lagere overlevingskansen
genoemd, als 84% na 10 jaar. 5 Price
et al laten een 15-jaarsoverleving zien van 93%,
waarbij Phase I,II en III Oxford UKP als één groep
bekeken zijn. 14 Voor de plaatsing met een minimaal
invasieve techniek worden overlevingskansen van
97% na 7 jaar en 88% na 2-7 jaar beschreven. 1,4
Overlevingskansen van verschillende totale knieprothesen
variëren van 88 tot 98% in periodes
tussen de 8 en 12 jaar.15 De overlevingskans in
deze studie is echter over een kortere periode
berekend, dan de meeste in de literatuur gemelde
overlevingskansen. Ervan uitgaande dat de meeste
complicaties en daaropvolgende revisies zich
binnen 2 jaar na operatie voordoen, kan er vanuit
gegaan worden dat deze kans een goede afspiegeling
geeft voor de langere termijn. 1,7 Natuurlijk
zal verdere follow-up moeten volgen om te zien of
deze aanname juist is.
De overlevingskans met als eindpunt revisie naar
een TKP of re-operatie is 87%. In deze groep
Als gekeken wordt naar de leercurve, is er in de
groep na de eerste 10 ingrepen, een lichte verbetering
in zowel de score voor de WOMAC SF als
de Oxford 12-item knie score. Deze verbetering
is niet significant, maar komt wel overeen met
de resultaten beschreven door Rees et al., waar
sprake was van verbetering bij meer ervaring van
de operateur. 5 Zij gebruiken echter de American
Knee Society knee score en een functionele score.
Ook vergelijken zij een groep samengesteld uit 16
patiënten geopereerd door arts-assistenten onder
supervisie van een ervaren orthopedisch chirurg,
en de eerste 10 patiënten van twee orthopedisch
chirurgen, met de groep daaropvolgende patiënten
van dezelfde orthopedisch chirurgen. Om een steile
leercurve te waarborgen, is het ons inziens een
vereiste om de instructional course te volgen.4
De overlevingskans na 27 maanden is 93%, waarbij
het eindpunt revisie naar een TKP is. Dit komt
Figuur 4. Overlevingscurve met als eindpunten revisie
tot TKP of re-operatie van 109 unicondylaire knieprothesen.
bevinden zich echter 2 patiënten die er na een insertwissel
en één patiënt die er na het chirurgisch
uitruimen van een hemartros, een goed functionerende
unicondylaire knieprothese aan over hebben
gehouden.
63 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 2, juli 2008

D. Koppens, W.J. Rijnberg en C.J.M. van Loon ■
Hoewel het relatief hoge revisie percentage een
reden voor bezorgdheid is, zien wij wel een plaats
voor de unicondylaire knieprothese. Om het faalpercentage
zo laag mogelijk te houden, is strikte patiëntselectie
noodzakelijk. Een voorafgaand trauma
van de knie moet de arts alert maken op mogelijk
ligamentair letsel. Lichamelijk onderzoek (intacte
voorste kruisband, bewegingsbeperking, varus/valgus
stabiliteit) en röntgenonderzoek zijn vanzelfsprekend
ook van belang. De definitieve indicatie voor
UKP wordt peroperatief gesteld, als alle compartimenten
beoordeeld kunnen worden. 4 De operatie
is veel minder belastend dan een TKP en de functie
van de knie is als regel beter met beter behoud van
proprioceptie. Een revisie naar een TKP is bovendien
relatief eenvoudig. 4,16 Wij denken dat het faalpercentage
bij een TKP bovendien wat geflatteerd is. Bij
onverklaarde pijnklachten bij een patiënt met een
TKP is er geen alternatief, bij een patiënt met een
UKP wordt al snel besloten tot revisie naar een TKP.
Conclusie
Patiënten zijn redelijk tevreden over het functioneren
van de UKP. De overleving van de Oxford
UKP komt overeen met de literatuur en is slechter
dan die van de totale knieprothesen. Het faal percentage
kan worden teruggebracht door betere patiëntenselectie
met het strikt in acht nemen van
de indicaties.
Abstract
Goal
To describe the outcome of the implantation of a medial
unicompartmental knee prosthesis (UKP) in a group of
100 patients operated by 2 orthopaedic surgeons, using a
minimal invasive approach with a minimal follow up of two
years.
Patients and Methods
A retrospective study was performed, 100 patients (109
knees) who received a UKP between 2001 and 2004 in
Rijnstate hospital, Arnhem were included. Recorded were
earlier operations, data of the operation and complications.
Also, the WOMAC SF and the Oxford 12-item knee score
were obtained by mail enquiry of 88 patients (97 knees). A
learning curve and survival chances were calculated from
the results.
Results
Complications were seen in 15 cases, in 10 a re-operation
was necessary; in 7 cases conversion to a total knee prosthesis
occurred. The mean score for the WOMAC SF was 80
(SD = 21) and for the Oxford 12-item knee score was 22 (SD
= 10). Survival chance after 27 months was 93% with the
endpoint being conversion to total knee prosthesis and 87%
with the endpoint being conversion to total knee prosthesis
or re-operation.
Conclusion
Patients are fairly pleased with the functioning of their
UKP. Survival chances are comparable to the ones found in
the literature, though they not as good as survival chances
for total knee prosthesis. Failure can be reduced by better
patient selection and keeping strict to the selection
criteria.
Literatuur
1. Pandit H, Jenkins C, Barker K, Dodd C, Murray D. The
Oxford medial unicompartmental knee replacement
using a minimally-invasive approach. J Bone Joint Surg
2006;88-B:54-60.
2. Müller P, Pellengahr C, Witt M, Kircher J, Refoir H, Jansson
V. Influence of minimally invasive surgery on implant
positioning and the functional outcome for medial unicompartmental
knee arthroplasty. J Arthroplasty 2004
Apr;19(3):296-301.
3. Rajasekhar C, Das S, Smith A. Unicompartmental knee
arthroplasty, 2- to 12-year results in a community
hospital. J Bone Joint Surg 2004; 86-B:983-5.
4. Kort N. Unicompartmental knee arthroplasty, thesis
University of Groningen, the Netherlands, 2007.
5. Rees J, Price A, Beard D, Dodd C, Murray D. Minimally
invasive Oxford unicompartmental knee arthroplasty:
functional results at 1 year and the effect of surgical
inexperience. Knee. 2004 Oct;11(5):363-7.
6. Robertsson O, Knutson K, Lewold S, Lidgren L. The
routine of surgical management reduces failure after
unicompartmental knee arthroplasty. J Bone Joint Surg
2001 83-B :45-9.
7. Keys G, Ul-Abiddin Z, Toh E. Analysis of first forty
Oxford medial unicompartmental knee replacement
from a small district hospital in the UK. Knee 2004
Oct;11(5):375-7.
8. Werner P., Lacroix H. Een zeldzame complicatie na een
Oxford phase III unicompartimentele knieartroplastiek.
Ned Tijdschr Orthop. 2007; 14: 21-23.
9. Auw Yang K, Raijmakers N, Verbout A, Dhert W, Saris
D. Validation of the short-form WOMAC function scale
for the evaluation of osteoarthritis of the knee. J Bone
Joint Surg. 2007 ;89-B:50-6
10. Haverkamp D, Breugem S, Sierevelt I, Blankevoort L, Van
Dijk C. Translation and validation of the Dutch version of
the Oxford 12-item knee questionnaire for knee arthroplasty.
Acta Orthopaedica 2005; 76 (3): 347-352.
11. Dunbar M, Robertsson O, Ryd L. What’s all that noise
The effect of co-morbidity on health outcome questionnaire
results after knee arthroplasty. Acta Orthop Scand
2004; 75 (2): 119-126.
12. Jahromi I, Walton N, Dobson P, Lewis P, Campbell D.
Patient-percieved outcome measures following unicompartmental
knee arthroplasty with mini-incision. Int
Orthop 2004 Oct;28(5):286-9.
13. Vorlat P, Putzeys G, Cottemie D, Van Isacker T, Pouliart
N, Handelberg F, Casteleyn P-P, Gheysen F, Verdonk R.
The Oxford unicompartmental knee prosthesis: an independent
10-year survival analysis. Knee Surg Sports
Traumatol Arthrosc 2006 Jan;14(1):40-5.
Vol
15
juli
’08
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 2, juli 2008 ■ 64

■ Oxford unicondylaire knieprothese -de eerste 100 patiënten met minimaal invasieve techniek
14. Price A, Waite J, Svard U. Long-term clinical results of
the medial Oxford unicompartmental knee arthroplasty.
Clin Orthop Relat Res. 2005 Jun;(435):171-80.
15. Worland R, Johnson G, Alemparte J, Jessup D, Keenan J,
Norambuena. Ten to fourteen year survival and functional
analysis of the AGC total knee replacement system.
Knee. 2002 May;9(2):133-7.
16. Saldanha K, Keys G, Svard U, White S, Rao C. Revision of
Oxford medial unicompartmental knee arthroplasty to
total knee arthroplasty results of a multicentre study.
Knee. 2007 Aug;14(4):275-9. Epub 2007 May 23.
65 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 2, juli 2008

Nederlands Tijdschrift
voor Orthopaedie
Goede Resultaten van de Universal Total Wrist
prothese bij rheumatoïde arthritis
P.J.T.S. van Winterswijk en P.A.G.M. Bakx
Het doel van deze studie was om de resultaten te evalueren van de Universal Total Wrist prothese.
Zeventien pols artroplastieken werden uitgevoerd bij 15 patiënten gebruik makend van de Universal Total Wrist
prothese. De 11 vrouwen en 4 mannen in de studiegroep waren tussen de 45 en 86 jaar. Veertien patiënten hadden
reumatoïde artritis en een patiënt had artrose van de pols. Follow-up was tussen de 20 en 74 maanden. Patiënten
werden geëvalueerd in beweging, röntgenologisch en door middel van de DASH (dissabilities of the Arm, Shoulder and
hand) scorelijst.
Alle bewegingen verbeterden na chirurgie. De gemiddelde postoperatieve bewegelijkheid was: 29° dorsoflexie, 38°
volaire flexie, 7° radiaire deviatie en 17° ulnaire deviatie. De DASH score verbeterde met 29%. De pijnscores verbeterden
in alle 15 patiënten. De prothese moest bij 1 patiënt verwijderd worden door losraking van de carpale plaat.
Bij andere patiënten was er röntgenologisch geen sprake van loslating. Eén patiënt had een vroege prothese luxatie en
werd conservatief behandeld.
De Universal Total Wrist prothese zorgt voor goede uitkomsten bij patiënten met rheumatoïde arthritis.
Inleiding
Rheumatoïde arthritis heeft een prevalentie van
1 % wereldwijd. 1 De aandoening komt drie keer
vaker voor bij vrouwen en heeft een piekincidentie
tussen de 40 en 60 jaar. 2 De pols is een locatie
die vaak is aangedaan in rheumatoïde arthritis.
Indicaties voor chirurgie zijn progressieve pijn, deformiteit
en verlies van functie.
Drs. P.J.T.S. van Winterswijk, anios orthopedie en drs.
P.A.G.M. Bakx, orthopedisch chirurg, afdeling Orthopedie,
Medisch Centrum Rijnmond-Zuid, Groene Hilledijk 315,
3075 EA Rotterdam.
Correspondendie: Drs. P.J.T.S. van Winterswijk
E-mail: goaliepeter@hotmail.com
Het verrichten van een artrodese van de pols is een
effectieve manier om pijn en deformiteit te behandelen,
echter door verlies aan beweging kan de
functie aanzienlijk verslechteren. Zeker wanneer
de schouder, elleboog en hand ook zijn aangedaan
door reumatoïde artritis. 3 Wanneer een totalepolsartroplastiek
(TPA) wordt verricht wordt de functie
behouden. Uit de literatuur blijkt dat patiënten
met rheumatoïde arthritis de voorkeur geven aan
een TPA ten opzichte van artrodese. 4,5 Een nadeel
van TPA zijn complicaties zoals polsonbalans en
protheseloslating.
De Universal Total Wrist prothese (KMI, San Diego,
CA) werd ontworpen door middel van een uniek
concept voor distale component fixatie en een anatomisch
gevormd gewricht om deze problemen te
voorkomen (figuur 1). 6 Menon beschreef goede resultaten
in zijn eerste serie van deze polsprothese. 6
Het doel van deze studie is om de resultaten van
de Universal Total Wrist prothese bij patiënten met
reumatoïde artritis te evalueren in onze kliniek.
Patiënten en methode
Tussen november 2001 en juni 2006 werden 17
polsprothesen geplaatst bij 15 patiënten. Bij 9
patiënten werd de Universal1 Total Wrist geplaatst
en bij 8 patiënten de Universal2 Total Wrist. Er
waren 11 vrouwen en 4 mannen met een gemiddelde
leeftijd tijdens operatie van 64 jaar (45-84).
Veertien patiënten werden geopereerd vanwege
rheumatoïde arthritis en 1 patiënt vanwege
artrose. Bij twee vrouwen werd er bilateraal een
prothese geplaatst. De gemiddelde follow-up was
46 maanden (20-74).
Röntgenfoto’s van alle patiënten preoperatief liet
radiocarpale en midcarpale destructie zien van het
polsgewricht.
Patiënten werden opgeroepen en beoordeeld op
basis van functie, röntgenfoto’s van de pols en
door middel van de DASH (dissabilities of the Arm,
Shoulder and hand) score lijst in de Nederlandse
vertaling. 7 In tabel 1 ziet u uit welke onderdelen
deze lijst is samengesteld.
Patiënten vulden twee lijsten in. Een lijst van hoe
het was preoperatief en een lijst voor hoe het nu is.
Onderdeel van deze scorelijst zijn vragen over pijn.
De preoperatieve röntgenfoto’s werden beoordeeld
evenals de röntgenfoto’s tijdens de laatste nacontrole.
Toen patiënten werden teruggezien werd er
een controle röntgenfoto gemaakt.
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 2, juli 2008 ■ 66

■ Goede Resultaten van de Universal Total Wrist prothese bij rheumatoïde arthritis
V o l
15
juli
’08
Figuur 1: Universal Total Wrist prothese.
De Universal Total Wrist prothese (figuur 1) is
gefixeerd aan de carpus met titanium schroeven.
De Universal1 heeft een gecementeerde radiare
component terwijl de Universal2 een ongecementeerde
component heeft. De chirurgische techniek
die werd gebruikt is hetzelfde als die beschreven
werd door Menon. 6
De nabehandeling bestaat uit gipsimmobilisatie
voor de duur van 6 weken. Vanaf de derde postoperatieve
week mag de afneembare spalk af en
toe worden verwijderd om de pols te oefenen.
Daarnaast kregen patiënten het advies om niet
meer dan 5 kilogram te tillen.
Resultaten
Alle bewegingen verbeterden na chirurgie (tabel 1).
De gemiddelde postoperatieve beweging was: 29°
dorsoflexie, 38° volaire flexie, 7° radiaire deviatie
en 17° ulnaire deviatie. De DASH scores verbeterde
met 29% ten opzichte van voor de operatie. Alle
patiënten hadden preoperatief veel pijnklachten.
De pijnklachten verdwenen volledig bij 88%. Twee
patiënten hadden nog milde pijnklachten, echter
voor de operatie was de pijn bij deze patiënten
ernstig tot extreem. Drie van de zeventien polsprothese
plaatsingen waren aan de niet dominante
kant geplaatst.
Bij een patiënt moest de prothese worden verwijderd
doordat de carpale plaat naar volair was gedisloceerd
en los was geraakt. Patiënt heeft toen een
artrodese van de pols ondergaan. Een patiënt had
een paar dagen postoperatief een luxatie van de
prothese. Onder lokaal anesthesie is deze gereponeerd.
Ze heeft toen voor de duur van 6 weken gips
immobilisatie gehad. De pols is sindsdien niet meer
geluxeerd. Bij 2 andere patiënten was er sprake van
een suboptimale plaatsing van de carpale plaat. De
positie van de carpale plaat week 10°- 30° af van
de optimale positie. Beide patiënten hadden geen
klachten hiervan en er was geen positieverandering
opgetreden in de jaren na de operatie.
Geen van de controle röntgenfoto’s toonde
loslating van de prothese (figuur 2 en 3). In onze
serie is bij een patiënt een van de schroeven niet
goed geplaatst en deze zit vooral in de weke delen.
Ondanks deze verkeerde plaatsing is de carpale
plaat goed op zijn plaats gebleven.
Een patiënt met artrose is behandeld. Deze patiënt
is pijnvrij en heeft een verbeterde functie, echter
niet zo veel verbetering als de patiënten met reumatoïde
artritis. Bij 3 patiënten was al een artrodese
verricht aan de niet-dominante kant. Patiënten die
geopereerd waren aan hun dominante hand waren
nog meer tevreden dan de patiënten die geopereerd
waren aan hun niet-dominante had.
Discussie
De eerste totalepolsartroplastiek werd uitgevoerd
in 1890 door Thermistokles Gluck. 8 Swanson ontwikkelde
de eerste prothese gemaakt van silicone. 9
De vroege resultaten van deze prothese waren
goed, echter bij langere follow-up was er een hoge
incidentie van het breken van de prothese van 52%
bij 72 maanden.
4,10, 11
In de jaren erna zijn er meerdere protheses ontwikkeld.
Biaxal (Depuy, Warsaw, Ind.), Meuli (Sulzer
Orthopaedics Ltd.,Winterthur, Switzerland) 14-16 ,
Volz (Howmedica Company, Rutherford, NJ) en
Trispherical (Osteonics, Allendale, NJ) zijn de meest
gebruikte prothesen in Noord-Amerika. 12,13,17-19,20,21
Het losraken van de carpale plaat, periprothetische
bot resorptie van de distale radius en polsonbalans
zijn problemen die beschreven zijn bij deze
prothesen.
De Universal Total Wrist prothese werd ontworpen
door Menon om deze problemen te voorkomen. 6 In
zijn eerste verslag van 37 Universal prothesen met
Tabel 1. Gemiddelde bewegelijkheid en DASH scores
Dorsoflexie Volaire flexie Radiaire deviatie Ulnaire Deviatie DASH
Preoperatief 21 30 5 12 91
Postoperatief 29 38 7 17 65
67 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 2, juli 2008

P.J.T.S. van Winterswijk en P.A.G.M. Bakx ■
Vol
15
juli
’08
Figuur 2: Preoperatieve röntgenfoto.
een gemiddelde follow-up van 6.7 jaar was er geen
radiologisch bewijs van distale plaat loslating. 6 Hij
vond een goede pijn verlichting van 90% en een
goede functie van de pols met 36° extensie, 41°
flexie, 7° radiaire deviatie en 13° ulnaire deviatie.
Dislocatie was de meest voorkomende complicatie,
met 5 volaire dislocaties in 37 prothesen. Menon
gaf aan dat de slechte beschikbaarheid van verschillende
prothese maten een reden was voor die
hoge dislocatie. Tevens bekritiseerde hij zichzelf
omdat hij bij de eerdere casussen teveel bot had
verwijderd. 6
Een prospectieve studie van 22 Universal prothesen
met een 1-2 jaar follow-up liet resultaten zien
die gelijk waren als die van Menon’s. Patiënten
bereikten een gemiddelde van 41° flexie en 35°
extensie. 3 De DASH score verbeterde met 24
punten in 2 jaar. Drie prothesen waren onstabiel
en hadden verdere behandeling nodig. In een multicenter
studie van 82 patiënten werden er goede
Figuur 3: Postoperatieve röntgenfoto.
1-5 jaar follow-up resultaten geboekt, dislocatie in
9% van de gevallen en in 4 patiënten was er sprake
van loslating van de distale component. 22
Resultaten van de Universal2 Total Wrist in 25
patiënten zijn bemoedigend. 22 Alle protheses zijn
ongecementeerd. Alle patiënten hadden een goede
pijnverlichting. Gemiddelde DASH scores verbeterde
20%. Er waren geen dislocaties, protheseloslatingen
of revisies gemeld.
De resultaten in onze serie komen overeen met die
in de literatuur zijn beschreven aangaande pijnverlichting,
polsbeweging en distale component
loslating. 3,6,22 Bij 1 patiënt was er sprake van
carpale plaat loslating en bij 1 patiënt was er
sprake van een dislocatie. Deze dislocatie kon conservatief
worden behandeld. Alle patiënten hadden
pijnverlichting en in 88% van de gevallen was de
pijn verdwenen in de pols. We hebben een patiënt
behandeld met artrose. Ondanks dat zijn functie
en pijn verbeterde was deze patiënt niet tevreden
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 2, juli 2008 ■ 68

■ Goede Resultaten van de Universal Total Wrist prothese bij rheumatoïde arthritis
V o l
15
juli
’08
over het behaalde resultaat. Dit in tegenstelling
tot de 14 patiënten met rheumatoïde arthritis.
Hiervan had slechts een patiënt nog matige pijn.
Patiënten die aan hun dominante kant waren geopereerd
zijn nog meer tevreden dan patiënten bij
wie de niet-dominante hand werd behandeld. Dit
kwam doordat men hun dagelijkse werkzaamheden
beter kon verrichten. Bij 3 patiënten was al eerder
een artrodese verricht. Deze patiënten gaven
aan meer tevreden te zijn over hun polsprothese
dan over hun artrodese. De enige beperking die
patiënten hebben is een tilbeperking van maximaal
5 kilogram.
Onze studie heeft een retrospectief karakter. Dit
is tevens ook het nadeel van onze studie. De DASH
scorelijst preoperatief is retrospectief ingevuld.
Hierdoor kan het zijn dat de 29% verbetering in de
DASH score minder zou kunnen zijn. Echter wat
opviel was dat patiënten zich nog als de dag van
gisteren kunnen herinneren hoeveel pijnklachten
ze voor de operatie hadden.
Concluderend, laat de Universal Total Wrist
prothese goede resultaten zien bij patiënten met
rheumatoïde arthritis.
Abstract
The purpose of this study was to evaluate the results of the
Universal Total Wrist prosthesis.
17 wrist arthroplasties were performed in 15 patients using
the Universal Total Wrist prosthesis. The 11 women and 4 men
in the study group ranged in age from 45 to 86 years. Fourteen
patients had rheumatoid arthritis and one had arthrosis. Follow
up ranged from 20 to 74 months. Patients were evaluated for
range of motion, with the Disabilities of the Arm, Shoulder,
and Hand (DASH) survey and radiographically.
All range of motion values improved after surgery. Average
postoperative motion was 29° dorsiflexion, 38° volar
flexion, 7° radial deviation and 17° ulnar deviation. The
DASH scores improved with 29 %. Pain score improved in
all 15 patients. One prosthesis had to be removed due to
component loosening of the carpal plate. The other cases
showed no radiographic signs of loosening. One patient had
an early prosthetic dislocation and was treated conservatively
with success.
The Universal Total Wrist prosthesis provides a good outcome
in patients with rheumatoid arthritis.
Literatuur
1. Wolfe AM, Kellgren JH, Masi AT. The epidemiology of
rheumatoid arthritis: a review. II. Incidence and diagnostic
criteria. Bull Rheum Dis. Nov 1968;19(3):524-529.
2. Alarcon GS. Epidemiology of rheumatoid arthritis.
Rheum Dis Clin North Am. Aug 1995;21(3):589-604.
3. Divelbiss BJ, Sollerman C, Adams BD. Early results of
the Universal total wrist arthroplasty in rheumatoid
arthritis. J Hand Surg [Am]. Mar 2002;27(2):195-204.
4. Goodman MJ, Millender LH, Nalebuff ED, Phillips CA.
Arthroplasty of the rheumatoid wrist with silicone
rubber: an early evaluation. J Hand Surg [Am]. Mar
1980;5(2):114-121.
5. Vicar AJ, Burton RI. Surgical management of the rheumatoid
wrist--fusion or arthroplasty. J Hand Surg [Am].
Nov 1986;11(6):790-797.
6. Menon J. Universal Total Wrist Implant: experience
with a carpal component fixed with three screws. J
Arthroplasty. Aug 1998;13(5):515-523.
7. http://www.dash.iwh.on.ca/.
8. Ritt MJ, Stuart PR, Naggar L, Beckenbaugh RD. The
early history of arthroplasty of the wrist. From amputation
to total wrist implant. J Hand Surg [Br]. Dec
1994;19(6):778-782.
9. Swanson AB. Flexible implant arthroplasty for arthritic disabilities
of the radiocarpal joint. A silicone rubber intramedullary
stemmed flexible hinge implant for the wrist
joint. Orthop Clin North Am. Apr 1973;4(2):383-394.
10. Jolly SL, Ferlic DC, Clayton ML, Dennis DA, Stringer EA.
Swanson silicone arthroplasty of the wrist in rheumatoid
arthritis: a long-term follow-up. J Hand Surg [Am]. Jan
1992;17(1):142-149.
11. Stanley JK, Tolat AR. Long-term results of Swanson
silastic arthroplasty in the rheumatoid wrist. J Hand
Surg [Br]. Jun 1993;18(3):381-388.
12. Cobb TK, Beckenbaugh RD. Biaxial total-wrist arthroplasty.
J Hand Surg [Am]. Nov 1996;21(6):1011-1021.
13. Cobb TK, Beckenbaugh RD. Biaxial long-stemmed
multipronged distal components for revision/bone
deficit total-wrist arthroplasty. J Hand Surg [Am]. Sep
1996;21(5):764-770.
14. Meuli HC. Meuli total wrist arthroplasty. Clin Orthop
Relat Res. Jul-Aug 1984(187):107-111.
15. Meuli HC, Fernandez DL. Uncemented total wrist arthroplasty.
J Hand Surg [Am]. Jan 1995;20(1):115-122.
16. Meuli HC. Total wrist arthroplasty. Experience with a
noncemented wrist prosthesis. Clin Orthop Relat Res.
Sep 1997(342):77-83.
17. Volz RG. The development of a total wrist arthroplasty.
Clin Orthop Relat Res. May 1976(116):209-214.
18. Volz RG. Total wrist arthroplasty. A clinical review. Clin
Orthop Relat Res. Jul-Aug 1984(187):112-120.
19. Menon J. Total wrist replacement using the modified Volz
prosthesis. J Bone Joint Surg Am. Sep 1987;69(7):998-
1006.
20. Figgie MP, Ranawat CS, Inglis AE, Sobel M, Figgie HE,
3rd. Trispherical total wrist arthroplasty in rheumatoid
arthritis. J Hand Surg [Am]. Mar 1990;15(2):217-223.
21. Figgie HE, 3rd, Ranawat CS, Inglis AE, Straub LR, Mow C.
Preliminary results of total wrist arthroplasty in rheumatoid
arthritis using the Trispherical total wrist arthroplasty.
J Arthroplasty. 1988;3(1):9-15.
22. Adams BD. Total wrist arthroplasty. Orthopedics. Mar
2004;27(3):278-284.
69 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 2, juli 2008

Nederlands Tijdschrift
voor Orthopaedie
‘Evidence based’ nabehandeling van
voorstekruisbandreconstructie
S. van Grinsven, C.J.M. Holla, R.E.H. van Cingel en C.J.M. van Loon
V o l
15
juli
’08
Om eenduidige, praktische en zinvolle revalidatie na een voorstekruisbandreconstructie mogelijk te maken is met een
systematisch literatuuronderzoek gecombineerd met achtergrondinformatie een zo optimaal mogelijk en op evidence
gebaseerd nabehandelingprotocol ontwikkeld.
Uit de literatuur blijkt dat een gefaseerd versneld protocol zonder postoperatieve bracing, waarin reductie van pijn,
zwelling en ontstekingsreactie, herwinnen van ‘range of motion’, kracht en neuromusculaire controle de belangrijkste
doelen zijn, niet tot stabiliteitsproblemen leidt en belangrijke voordelen heeft. Voor een ongecompliceerd revalidatieverloop
mogen enkele preklinische sessies, duidelijke starttijdstippen en controle van de gefaseerde revalidatiedoelen
m.b.v. objectieve en subjectieve meetinstrumenten, echter niet ontbreken.
Inleiding
Knieklachten zijn na rugklachten de meest voorkomende
klachten van het bewegingsapparaat in
de huisartspraktijk. De prevalentie is 48 per 1000
patiënten per jaar. 1 In 9% is er sprake van een
letsel van één of meerdere ligamenten, waarbij de
voorstekruisband (VKB) het vaakst is aangedaan.
De meeste VKB-rupturen ontstaan tijdens sportactiviteiten
bij 15 tot 25 jarigen, waarbij het valgus
met exorotatietrauma met een gebogen knie het
meest voorkomt. 1-4
Omdat de VKB overmatige anterieure translatie van
de tibia ten opzichte van het femur tegengaat en
een rol speelt bij het voorkomen van hyperextensie,
rotatie en varusvalgus angulatie, veroorzaakt
een VKB-ruptuur functionele instabiliteit van het
kniegewricht. Conservatief of operatief herwinnen
van deze stabiliteit is essentieel om weer op het
oude functionele niveau te komen. 1-6
Een VKB-ruptuur kan op langere termijn verdere
intra-articulaire schade veroorzaken zoals meniscusscheuren,
kraakbeenlaesies en artrose.
Aangezien tweederde van de conservatief nabehandelde
patiënten alsnog een VKB-reconstructie
Drs. S. van Grinsven, MSc, fysiotherapeut en
C.J.M. Holla, BHS, student fysiotherapie,
afdeling fysiotherapie, Ziekenhuis Rijnstate,
Wagnerlaan 55, 6800 TA, Arnhem.
Dr. R.E.H. van Cingel, sportfysiotherapeut,
Sport Medisch Centrum Papendal, Papendallaan 3,
6816 VD Arnhem.
Dr. C.J.M. van Loon, orthopedisch chirurg,
afdeling orthopedie, Ziekenhuis Rijnstate Wagnerlaan 55,
6800 TA, Arnhem.
Correspondentie: drs. S. van Grinsven
E-mail: SvanGrinsven@Alysis.nl
blijkt te ondergaan, lijkt intensieve training alleen
niet voldoende. Hoe jonger en actiever de patiënt
hoe eerder operatie is geïndiceerd. 1-3,5-10
Uit een recente meta-analyse blijkt dat er tussen
de 2 meest gebruikte operatietechnieken slechts
marginale verschillen zijn in klinische en functionele
uitkomsten. De ‘bone-patellar tendonbone’
autograft (BPTB) geeft vaker een normale
Lachman, vaker een normale pivot-shift, vaker een
KT-1000 uitslag van minder dan 3 mm en minder
verlies van flexie. De four-stranded semitendinosus/gracilis
tendons autograft (ST/G) geeft vaker
minder pijn bij knielen, minder patellofemorale
crepitaties en minder verlies van extensie. Door
verbeterde fixatiemethoden werden er, ondanks
de langere incorporatietijd van de ST/G-methode
(12 in plaats van 8 weken), geen significante verschillen
in stabiliteit (elongatie of ruptuur van de
plastiek) aangetoond. 2,5,11-15
Na een VKB-reconstuctie wordt de snelheid en veiligheid
van sporthervatting (of herwinnen van het
oude functionele niveau) mede bepaald door het
gevolgde revalidatieprogramma. 4,11,16 Gezien de
grote verschillen in klinische en poliklinische protocollen,
bestaat er over de inhoud van zo’n revalidatieprogramma
geen consensus. Daarom is een
systematische review uitgevoerd met als doel een
zo optimaal mogelijk en op evidence gebaseerd
nabehandelingprotocol te ontwikkelen, zodat
eenduidige, praktische en zinvolle nabehandeling
mogelijk wordt.
Methode
Zoekstrategie
M.b.v. een gestructureerde zoekstrategie (zie
tabel 1) is gezocht in de Cochrane Library, MEDLINE
(PubMed), EMBASE en PEDro naar relevante artikelen
70 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 2, juli 2008

S. van Grinsven, C.J.M. Holla, R.E.H. van Cingel en C.J.M. van Loon ■
Tabel 1. Zoektermen gebruikt in deze review
Anterior cruciate ligament, ACL
AND
Reconstruction, Ligament surgery, Tendon graft,
Interference screw, Orthopaedic procedures,
Tendon transfer
AND
Physiotherapy, Physical therapy, Postoperative
care, Rehabilitation, Intervention, Instruction,
Exercise movement techniques, Exercise therapy,
Exercise, Kinesiotherapy
AND
Limits: English, French, German, Dutch, Humans,
published between 1 January 1995 and December
31 2006, RCT’s, reviews
gepubliceerd tussen 01-01-1995 en 31-12-2006.
Op basis van informatie uit titel, samenvatting en
volledige tekst werden onderbouwde revalidatieprogramma’s,
RCT’s en reviews geïncludeerd waarin
gangbare fysiotherapeutische therapievormen of
revalidatieprogramma’s geëvalueerd werden na een
VKB-reconstructie met een BPTB of ST/G-plastiek.
Referenties van de geïncludeerde artikelen zijn onderzocht
op aanvullende publicaties.
Beoordeling artikelen
Voor de beoordeling van de kwaliteit van RCT’s en
reviews is gebruik gemaakt van de checklists van
de Cochrane Library. De checklists zijn beschikbaar
op www.cochrane.nl. Na deze boordeling werd
per geïncludeerd artikel een eindoordeel gegeven
(voldoende, twijfelachtig of onvoldoende) ten
aanzien van de inschatting van de validiteit en toepasbaarheid.
Per artikel werd vervolgens op systematische wijze
data geëxtraheerd naar onderzoeksvraag, geïncludeerde
patiënten, operatietechniek, fysiotherapeutische
interventie, uitkomstmaten, resultaten,
conclusie onderzoek en/of uiteindelijk revalidatieprogramma.
De zoekstrategie, artikelselectie, kwaliteitsbeoordeling
en data-extractie werden door 2 reviewers
(SvG en CH), onafhankelijk van elkaar, uitgevoerd.
Eventuele verschillen van mening werden
in consensus opgelost. Indien dit niet mogelijk zou
zijn diende een derde partij (CvL) te beslissen.
Informatie uit achtergrondartikelen, de onderbouwde
revalidatieprogramma’s, RCT’s en reviews
werd ten slotte door de twee reviewers (SvG en
CH) gebundeld om tot een zo optimaal mogelijk en
op evidence gebaseerd behandelingsprotocol na
een VKB-reconstructie te komen.
Resultaten
De gestructureerde zoekstrategie leverde 1096
citaties op. Op basis van de inclusiecriteria werden
uiteindelijk 32 onderbouwde revalidatieprogramma’s,
RCT’s of reviews geïncludeerd en 20 achtergrondartikelen
toegevoegd. Twee reviews waren
van onvoldoende kwaliteit. Alle verschillen van
mening tussen de 2 reviewers (SvG en CH) konden
in consensus worden opgelost.
Bij de samenstelling van een zo optimaal mogelijk
behandelingsprotocol (zie bijlage) na een VKBreconstructie
is uitgegaan van een versneld revalidatieprogramma
(sporthervatting 4 tot 6
maanden). Terwijl er geen bewijs is voor elongatie
of ruptuur van de BPTB of ST/G-plastiek bij een
versneld programma zijn belangrijke voordelen beschreven
t.o.v. conservatieve programma’s (sporthervatting
9 tot 12 maanden): lagere kosten,
snellere sporthervatting en plastiekheling, sneller
hestel van ‘range of motion’ (ROM), kniefunctie en
spierkracht, minder complicaties zoals artrofibrose.
5,13-15,17-22
Preoperatief
Het behalen van de preoperatieve trainingsdoelen
(minimale pijn, zwelling en ontstekingsreactie,
volledige ROM en neuromusculaire controle (optimaliseren
spierkracht en looppatroon) is een voorwaarde
voor operatie en verminderd herstelvertraging
door postoperatieve problemen zoals artrofibrose
te voorkomen. Op zijn vroegst vindt reconstructie
6 tot 8 weken na het trauma plaats. 1-3,13,14,23-25
Voorlichting (ten aanzien van postoperatieve oefeningen,
kruklopen en programma-inhoud) vergroot
de zelfredzaamheid tijdens de revalidatie, stimuleert
vroeg kniefunctieherstel, vermindert
verwachte postoperatieve pijn en creëert een realistisch
beeld ten aanzien van het revalidatieproces.
11,14,24,26
Postoperatief
Fase I (week 1):
Postoperatieve bracing is niet in het revalidatieprotocol
opgenomen omdat het op langere termijn
geen voordelen heeft. 5,27-33
De belangrijkste doelen van fase 1, ter preventie
van postoperatieve complicaties, zijn: controleren
van pijn, zwelling en ontstekingsreactie,
ROM herstel en herwinnen van neuromusculaire
controle. 11,14,24,25
Agressieve bestrijding van pijn, zwelling en ontstekingsreactie
voorkomt quadricepsinhibitie, behoudt
de kniestrekking en maakt onmiddellijke belasting
mogelijk. 11,13,14,23 Naast medicatie, oefentherapie,
postoperatief drukverband en elevatie wordt
Vol
15
juli
’08
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 2, juli 2008 ■ 71

WWW.OIM.NL
Gaan en staan waar je wilt
Uw specialist in:
• Therapeutisch elastische kousen
• Orthopedische schoenen
• Schoeninlays
• Schoenaanpassingen
• Voetzorg
•(Sport)braces
• Spalken, korsetten en helmen
• Arm- en beenprothesen
• Overige orthesen
Almere, Amsterdam, Arnhem, Assen, Beetsterzwaag, Dokkum, Ede, Emmen, Groningen, Haren, Hoogeveen,
Leeuwarden, Uden, Veendam, Velserbroek, Winschoten, Zwolle. Voor adressen zie www.oim.nl
Adv.Pas205x137:Layout 1 05-03-2008 14:58 Pagina 1
www.buchrnhornen.nl
www.footcare.nl
www.federatie-pas.nl
www.pendersvoetzorg.nl www.pomnijmegen.nl www.oim.nl
PAS | altijd een passend antwoord
Samenwerkende producenten van orthopedische maatschoenen en voethulpmiddelen

S. van Grinsven, C.J.M. Holla, R.E.H. van Cingel en C.J.M. van Loon ■
hierbij ook cryotherapie geadviseerd omdat het,
volgens een recente meta-analyse, postoperatieve
pijn significant vermindert. 34
Direct ROM herstel (volledige extensie en 90 graden
flexie) na een VKB-reconstructie leidt tot pijnreductie,
bevordert kraakbeenhomeostase en voorkomt
patellofemorale problemen, afwijkend looppatroon,
quadricepsatrofie en arthrofibrose. De ROM
kan met actieve en passieve oefeningen worden uitgebreid
(zie bijlage 1 en www.ntv-orthopaedie.nl).
Multidirectionele patellamobilisatie mogen daarbij
niet ontbreken omdat patella-immobiliteit tot
verminderderde ROM en quadricepsinhibitie
leidt. 5,11,13,14,18,23-25,35
Omdat pijn en zwelling reflexmatig de quadriceps
inhiberen is de quadriceps, van alle dynamische
kniestabilisatoren, het meest verzwakt. Zonder de
VKB-plastiek in gevaar te brengen kan spiercontrole
worden herwonnen door isometrische, rustige
geslotenketen- (GKO) en veilige openketen(OKO)-
oefeningen zonder extra gewicht: muscle setting
exercises (MSE), straight leg raising (SLR), heel
slides, minisquads (0 tot 30 graden flexie), gewichtverplaatsen,
extenderende OKO (90 tot 40 graden)
en flecterende OKO (geïsoleerde hamstring oefeni
ng). 6,11,13,14,18,20,24,35,36
Directe belasting verbetert de quadricepsfunctie,
voorkomt patellofemorale pijn en heeft geen
invloed op de kniestabiliteit. Daarom wordt er, op
geleide van de pijn, gestreefd naar een normaal
looppatroon zonder krukken binnen 10 dagen. Pijn,
zwelling, onvoldoende ROM en quadricepszwakte
zijn de meest voorkomende oorzaken van een
afwijkend looppatroon. 5,11,14,18,20,35
Fase 2 (week 2 t/m week 8):
Cryotherapie wordt gecontinueerd omdat persisterende
pijn, zwelling en ontstekingsreactie
mogelijk resulteren in postoperatieve complicaties
zoals verminderde ROM, verminderde quadricepscontrole,
afwijkend looppatroon en een verlengd
revalidatieproces. 11,13,14,37
Flexie wordt gradueel uitgebreid (zie bijlage fase
1 en 2), terwijl volledige extensie en patellamobiliteit
worden onderhouden. Inadequate progressie
van ROM wordt, na het in kaart brengen van
onderliggende oorzaken (pijn, zwelling, patellaimmobiliteit,
enz.), agressief bestreden om postoperatieve
complicaties waaronder arthrofibrose
te voorkomen. 11,13,14,21,24,35
In fase 2 is de plastieksterkte niet optimaal. 2,5,11-
14
Efficiënte progressie van kracht, zonder de
plastiek in gevaar te brengen, is daarom essentieel.
Quadricepsatrofie, persisterende actieve
strekkingsbeperking bij SLR, onvolledige extensie
en afwijkend looppatroon in week 5 zijn predisponerend
voor quadricepszwakte na 6 maanden. De
spierkracht van de quadriceps (en andere kniestabilisatoren)
kan d.m.v. isometrische, isotonische
en isokinetische oefeningen worden opgebouwd.
Isokinetische oefeningen zijn echter, ondanks de beschreven
voordelen, niet in ons protocol opgenomen
omdat er nauwelijks apparatuur voorhanden is. 5,6
,11,13,14,18,20,24,35,36,38
Isotonische krachttraining in
de veilige range (GKO: 0tot 60 graden en OKO: 90
tot 40 graden) en gericht op uithoudingsvermogen
(veel repetities en geen extra gewicht) verhoogd
de quadricepskracht significant en heeft geen
negatieve effecten t.a.v. anteriore kniepijn en
knielaxiteit. 4-6,13,14 Omdat er, zowel bij BPTB- als
ST/G-reconstructies, steeds meer bewijs is t.a.v. de
veiligheid van GKO en OKO buiten de veilige range
(GKO: 0 tot 90, OKO: 90 tot 0) is er voor de voorgestelde
opbouw gekozen (zie bijlage 1). 39-44
Propriocepsis verlies bij VKB-deficiëntie is goed
beschreven in de literatuur. Ondanks gelimiteerd
bewijs met variërende uitkomsten wordt algemeen
aanvaart dat neuromusculaire training essentieel is
voor functioneel herstel na een VKB-reconstructie
en nieuw trauma kan voorkomen, omdat het de
intermusculaire samenwerking verbetert. De
training bestaat uit statische en dynamische balanstraining,
plyometrie, wendbaarheidtraining
en sportspecifieke oefeningen en start als lopen
zonder hulpmiddel mogelijk is met rustige niet
complexe oefeningen met weinig gewicht (zie
bijlage 1). 4,5,11,13,14,20,21,37,45-47
Ondanks een op het oog normaal bewegingsverloop
wordt het lopen zonder krukken m.b.v. looptraining
op de loopband of vlakke ondergrond in fase 2
getraind (zie bijlage 1), omdat een protectief looppatroon
lang kan blijven bestaan.11,35
N.a.v. de vermelde starttijdstippen in de verzamelde
literatuur zijn t.a.v. fase 2 de volgende
keuzes gemaakt: loopbandtraining, fietsen op een
hometrainer en zwemmen vanaf week 3, stepapparaat
vanaf week 4, rustig joggen in een rechte
lijn en buiten fietsen opbouwen vanaf week
8. 11,13,14,20,21,37,48
Fase 3 (week 9 t/m week 15):
Gezien het gevaar op postoperatieve complicaties,
zoals arthrofibrose, blijft het behalen en
onderhouden van volledige ROM een belangrijk
doel. 11,13,14,21,24,35
Omdat in deze fase de initiële stabiliteit van de
plastiek wordt bereikt kan de spierkracht van de
kniestabilisatoren verder worden opgebouwd
m.b.v. GKO en OKO (zie ook fase 2). 2,5,11-14 Pijn
en zwelling bepalen de progressie van veel repetities
/ geen gewicht (uithoudingsvermogen) naar
weinig repetities / toenemend gewicht. GKO en
Vol
15
juli
’08
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 2, juli 2008 ■ 72

■ ‘Evidence based’ nabehandeling van voorstekruisbandreconstructie
BIJLAGE 1: Revalidatieprotocol na VKB-reconstructie (BPTB en ST/G methode)
V o l
15
juli
’08
PREOPERATIEF:
Bij voorkeur worden revalidanten preoperatief minimaal drie keer gezien door een fysiotherapeut en daarbij
komt het volgende aan bod:
Voorlichting over revalidatie (wederzijdse verwachtingen doorspreken). Benadrukken dat knierevalidatie meer
is dan alleen krachttraining van de bovenbeenspieren. De (neuromusculaire) revalidatie richt zich op de gehele
onderste extremiteit, de rompstabiliteit en training van de kinetische keten.
Afname van pijn, zwelling en ontstekingsreactie.
Behalen / behouden normale range of motion (ROM) met aandacht voor een goede patellamobiliteit.
Behalen / behouden normaal looppatroon.
Spierkracht behouden, atrofie voorkomen.
Oefeningen voor eerste dagen post-ok doornemen. (b.v.: heel slides, Straight Leg Raising (SLR), squads, beenelevatie
met kussen onder de hiel). Hierbij het belang van en volledige extensie benadrukken.
Kruklopen in kruispas voor de eerste dagen post-ok doornemen.
Testen: VAS-score pijn; ROM; hydropsmeting; IKDC vragenlijst en hoptesten (indien de knie goed belastbaar
is). Verder is het mogelijk om isokinetische testen (kracht en uithoudingsvermogen) uit te laten voeren (b.v. op
Sport Medisch Centrum Papendal).
FASE I (WEEK 1):
Pijnbestrijding en ontstekingsreactie controleren. (b.v.: cryotherapie en oefentherapie).
Behalen van ROM 0º-90º, met de nadruk op behalen volledige extensie. (b.v.: CPM, oefentherapie: patellamobilisatie
in alle richtingen, heel slides en been elevatie met kussen onder hiel).
Veilige isometrische en isotonische krachtoefeningen aanbieden om spiercontrole terug te winnen met een
opbouw in zowel open keten (bewegingsuitslag van 90º-40º), als in gesloten keten (bewegingsuitslag van
0º-60º). (b.v.: SLR, minisquads, gewichtverplaatsen).
Looppatroon opbouwen op geleide van pijn naar 100% belast zonder krukken vanaf dag 4. Voldoende spiercontrole
en een goed looppatroon zonder manken is een voorwaarde om te stoppen met kruklopen.
• Voorwaarden om te starten met fase II:
- Pijnklachten knie zijn gelijk aan vorige week of afgenomen (VAS-score pijn).
- Minimale zwelling (meting m.b.v. meetlint).
- Volledige extensie en 90º flexie zijn mogelijk (ROM-goniometer).
- Goede mobiliteit patella in vergelijking met andere zijde.
- Voldoende quadricepscontrole om minisquad 0º-30º en SLR in div. richtingen uit te voeren.
- Zelfstandig kunnen lopen met of zonder krukken.
FASE II (WEEK 2 T/M WEEK 8):
Cryotherapie toepassen bij pijn of zwelling (eventueel na elke training).
Streven naar volledige ROM (onderhoud van volledige extensie, 120 graden flexie vanaf week 2 en 130 graden
vanaf week 5) en blijvende aandacht voor een goede patellamobiliteit.
Lopen 100% belast, zonder krukken vanaf dag 4 – 10. Normaliseren van het looppatroon d.m.v. loopoefeningen
(loopband vanaf week 3 en rustig joggen in een rechte lijn vanaf week 8).
In intensiteit toenemende isometrische en isotonische krachttraining (quadriceps, hamstring, gastrocnemius en
soleus) met een opbouw in bewegingsuitslag voor zowel open keten als gesloten keten oefeningen zonder extra
gewicht. Voor open keten oefeningen geldt: in week 2 t/m 4: 90°-40°, daarna elke week met 10° naar extensie uitbreiden.
Voor gesloten keten oefeningen geldt: in week 2 t/m 7 opbouwen naar 0°-60°, vanaf week 8 naar 0°-90°.
Neuromusculaire training starten met een langzame opbouw van statische stabiliteit naar dynamische stabiliteit.
M.b.v. onstabielere ondergrond en afname visuele input toewerken naar vertrouwen op vestibulaire en
sensomotorische systeem om in evenwicht te blijven.
Vanaf week 3 mag er gestart worden met een opbouw in fietsen op een hometrainer en zwemmen.
Vanaf week 4 mag er gestart worden met een opbouw in steppen op stepapparaat.
Vanaf week 8 mag er gestart worden met een opbouw in buiten fietsen.
Let op: bij blijvende pijn, ontstekingsreacties of beperking in ROM adequaat handelen
• risico op arthrofibrose (bij twijfel overleg met de behandelend orthopaed)!
73 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 2, juli 2008

THE POWER TO MOVE YOU
Raadpleeg de volledige productinformatie alvorens het product voor te schrijven.
Zie ook de verkorte spc-tekst elders in dit blad.
ARCOXIA is een geregistreerd handelsmerk van Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, USA
Postbus 581, 2003 PC Haarlem, Telefoon 023 - 5153153, www.msd.nl
0308ACX06NL661J0307

■ ‘Evidence based’ nabehandeling van voorstekruisbandreconstructie
BIJLAGE 1: Revalidatieprotocol na VKB-reconstructie (BPTB en ST/G methode) VERVOLG
• Voorwaarden om te starten met fase III:
- Minimale pijn en zwelling (VAS-score pijn, hydropsmeting m.b.v. meetlint).
- Volledige extensie en minimaal 130º flexie mogelijk (ROM-goniometer).
- Er is sprake van een normaal looppatroon.
- Oefeningen van voorgaande weken worden kwalitatief goed uitgevoerd.
- IKDC afnemen (vragenlijst).
V o l
15
juli
’08
FASE III (WEEK 9 T/M WEEK 15):
Behalen en behouden volledige ROM.
Optimaliseren van spierkracht en uithoudingsvermogen. Bij zowel open keten als gesloten keten oefeningen
mag er vanaf week 9 opgebouwd worden met gewichten.
Neuromusculaire training met steeds meer de nadruk op dynamische stabiliteit en plyometrie, waarbij duur
en snelheid langzaam worden opgebouwd. Starten met 2-benig springen en langzaam uitbreiden naar 1-benig
springen. Normalisatie van het rennen met vanaf week 13 een opbouw in buiten joggen.
• Voorwaarden om te starten met fase IV:
- Geen pijn of zwelling in de knie (VAS-score pijn, hydropsmeting m.b.v. meetlint).
- Volledige flexie en extensie van de knie (ROM-goniometer).
- IKDC opnieuw afnemen.
- Quadricepskracht en hamstringkracht meer dan 75% in vergelijking met de andere zijde; hamstring/quadriceps
ratio ≥ 70% (facultatieve isokinetische meting (kracht): op 180º per seconde).
- Hoptesten meer dan 75% in vergelijking met de andere zijde.
- Oefeningen voorgaande weken worden kwalitatief goed uitgevoerd.
FASE IV (WEEK 16 T/M WEEK 22):
Maximaliseren van spieruithoudingsvermogen en spierkracht.
Neuromusculaire controle maximaliseren met nadruk op springen, behendigheidstraining en sportspecifieke
taken. Variatie in renvormen, draai- en kap bewegingen zijn toegestaan. Duur en snelheid worden opgebouwd
en gemaximaliseerd.
• Voorwaarden voor terugkeer sport:
- Geen pijnklachten of zwelling meer aanwezig (VAS-score pijn, hydropsmeting m.b.v. meetlint).
- Volledige flexie en extensie mogelijk (ROM-goniometer).
- Quadricepskracht en hamstringkracht meer dan 85% in vergelijking met de andere zijde; hamstring/quadriceps
ratio > 70% (facultatieve isokinetische krachtmetingen op 60°,180° en 300° / sec. (kracht) en een
duurtest op 180° / sec.).
- Hoptesten meer dan 85% in vergelijking met de andere zijde.
- Revalidant voert oefeningen van voorgaande weken kwalitatief goed uit, tolereert sportspecifieke
activiteiten en behendigheidstraining met maximale duur en snelheid.
- IKDC opnieuw afnemen.
OKO vormen de ideale basis voor sportspecifieke
functionele training in fase 4. 6,14,35,44
Door langzaam zwaarder wordende functionele
dynamische balanstraining en plyometrie wordt
de neuromusculaire controle verder opgebouwd.
De training van functionele bewegingspatronen
is nodig omdat het de interactie tussen de stabiliserende
structuren van de kinetische keten
(enkel, knie, heup en romp) verbetert. Plyometrie
is een goede voorbereiding op wendbaarheidtraining
(fase 4) omdat het de concentrische spiercontractie
verbetert (kracht per tijdseenheid),
waardoor sneller veranderen van richting mogelijk
wordt. Omdat er hogere eisen worden gesteld
aan de afferente en efferente informatieverwerking
kunnen oefeningen verzwaard worden door
variatie in visuele input, stabiliteit ondergrond,
uitvoeringssneldheid oefening, situatiecontrole,
taakcomplexiteit, gewicht, 2- of 1-benige uitvoering,
enz.. Pijn en zwelling bepalen de progressie.
11,14,37,47
Gebaseerd op de vermelde starttijdstippen in de
74 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 2, juli 2008

S. van Grinsven, C.J.M. Holla, R.E.H. van Cingel en C.J.M. van Loon ■
verzamelde literatuur zijn voor fase 3 de volgende
keuzes gemaakt: rennen normaliseren (langzaam
duur en snelheid opbouwen om neuromusculaire
adaptatie en hersteltijd te verminderen) vanaf week
9, vanaf week 13 buiten joggen opbouwen. 11,13,37
Fase 4 (week 16 t/m week 22):
Uithoudingsvermogen en spierkracht van de kniestabilisatoren
worden gemaximaliseerd (zie ook
fase 3).
D.m.v. plyometrie, wendbaarheidtraining en sportspecifieke
oefeningen wordt de neuromusculaire
controle geoptimaliseerd. Door in duur en snelheid
toenemende en steeds sportspecifieker wordende
wendbaarheidtraining (renvariaties, draai- en kapbewegingen,
versnellen en afremmen) worden reflexmatige
bewegingspatronen getraind waardoor
nieuw trauma tijdens competitie voorkomen kan
worden. 11,14,37,47
Tussenfasetesten en criteria terugkeer naar sport:
Om periodiek herstel (t.a.v. pijn, zwelling, ontstekingsreactie,
ROM, kracht en neuromusculaire
controle) na een VKB-reconstructie te meten en
het sporthervattingstijdstip te bepalen worden objectieve
en subjectieve meetinstrumenten geadviseerd
die gestandaardiseerd, betrouwbaar, valide,
klinisch relevant, uitvoerbaar en sensitief zijn voor
verandering in de tijd. 11,49 Gebaseerd op de literatuur
is gekozen voor:
Visual Analogue Scales (VAS): meting acute en chronische
pijn. 49
Omtrekmeting met een meetlint: ondanks gebrek
aan validiteitstudies lijkt hiermee zwelling na een-
VKB-reconstructie gemeten te kunnen worden. Het
niet-geopereerde been fungeert daarbij als controle
en ter standaardisatie van de meting per persoon. 49
De goniometer: voor actieve en passieve ROMmetingen.
49
International Knee Documentation Committee
Subjective Knee Form (IKDC): knie-specifieke
vragenlijst die stoornissen en beperkingen t.a.v.
functie en sportactiviteit, na kniegeralateerd ligamenttrauma,
in kaart brengt. 50
Hoptesten: meet beenfunctie na operatie. Om
sensitief t.a.v uitvoeringsproblemen te kunnen
zijn worden minstens 2 hoptesten uitgevoerd. De
onderliggende oorzaak (tekort aan kracht, vertrouwen
of neuromusculaire controle) blijft echter
onbekend. 49
Isokinetische testen: meet kracht en uithoudingsvermogen
van de kniestabilisatoren. Documentatie
van beweginggerelateerde factoren, pretest procedures,
testcondities, data-analyse methode, en
patiëntvariabelen is nodig omdat deze de uitkomst
van de meting beïnvloeden. 49,51
Voor tijdstip meting en uitvoering van de meetinstrumenten
zie bijlage 2. Indien de revalidatiedoelen
van de voorgaande fase zijn behaald (zie bijlage
1) kan de volgende fase worden ingezet. Hoptesten
en isokinetische testen worden alleen uitgevoerd
met een stabiele knie. Sporthervatting kan plaatsvinden
(zie bijlage 1) wanneer volledige ROM is
bereikt, de hoptesten en kracht van de hamstring
/ quadriceps minstens 85% zijn (vergeleken met de
contralaterale zijde), bij voldoende balans tussen
de spieren (hamstring / quadriceps ratio >70%) en
de patiënt sportspecifieke activiteiten tolereert
(geen toename van pijn of zwelling). 11,13,14,18,37,49
Discussie
Gezien het ontbreken van bewijs ten aanzien van
complicaties, zoals elongatie of ruptuur van de
plastiek en de vermelde voordelen in de literatuur
zijn we bij de samenstelling van een behandelingprotocol
na een VKB-reconstructie (BPTB of ST/G),
uitgegaan van een versneld programma van 22
weken. 5,13-15,17-22
Een optimaal revalidatieprogramma begint echter
voor de VKB-reconstructie. Door voorlichting (t.a.v.
het gehele revalidatieproces) wordt een realistisch
revalidatiebeeld gecreëerd en de zelfredzaamheid
vergroot. Met preklinische behandeldoelen kan
het optimale operatietijdstip beter worden vastgesteld.
Omdat hierdoor het postoperatieve revalidatieverloop
ongecompliceerder kan verlopen,
dienen enkele preklinische sessies in het protocol
opgenomen te worden. 1-3,11,13,14,23-26
Uitkomsten in de literatuur kunnen niet altijd
worden gegeneraliseerd. Ondanks het feit dat er bij
een versneld protocol geen significant stabiliteitsverschil
is tussen de twee plastiektypen worden
er wel degelijk subtiele verschillen ten aanzien
van laxiteit, pijn bij knielen, ROM en extensie-/
flexieverlies vermeld. 15 Het blijft daarom belangrijk
om de plastiekkeuze zo goed mogelijk aan te
laten sluiten bij de functionele verwachtingen, ten
aanzien van sport en werk, van de patiënt.
De effectiviteit van een versneld protocol bij de
meest gebruikte fixatiemethoden (interferentieschroeven
en endobutton) is bij beide plastiektypen
uitgebreid gedocumenteerd. 15,22 Het is
mogelijk dat andere fixatiemethoden tot andere
klinische en functionele uitkomsten leiden. Goede
aanvullende RCT’s met een versneld revalidatieprogramma
bij BPTB- en ST/G- reconstructies zijn
nodig om de langetermijnresultaten bij andere
fixatiemethoden vast te kunnen stellen.
Een optimale samenwerking tussen orthopedisch
chirurg, fysiotherapeut en patiënt is noodzakelijk
voor een succesvol herstel na een VKB-
Vol
15
juli
’08
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 2, juli 2008 ■ 75

■ ‘Evidence based’ nabehandeling van voorstekruisbandreconstructie
BIJLAGE 2: Overzicht van de te gebruiken testen
1) Pijn te meten via de VAS-score: Meting: Pre-operatief
Dag 2
Eind week 8
Eind week 15
Eind week 22
De revalidant geeft de mate van pijn aan d.m.v. een verticaal streepje op de horizontale lijn van 100 mm. Links betekent geen
pijn, rechts betekent onuitstaanbare, nauwelijks verdraagbare pijn. De uitkomst in mm wordt niet verteld aan de revalidant.
V o l
15
juli
’08
GEEN PIJN
VAS-score: ............ mm
2) Hydropsmeting m.b.v. een meetlint: Meting: Pre-operatief
Dag 2
Eind week 8
Eind week 15
Eind week 22
ONDRAAGLIJKE PIJN
De revalidant zit in langzit met rugsteun en ontspannen been. De onderzijde van een niet rekbaar meetlint 1 cm boven de
bovenrand van de patella aanleggen en de omtrek meten in mm.
Omtrek knie: ............ mm
3) ROM TE meten m.b.v. een goniometer: Meting: Pre-operatief
Dag 2
Eind week 8
Eind week 15
Eind week 22
De revalidant ligt in ruglig en beweegt de hak van het aangedane been over de behandelbank richting de bil. Het maximale
aantal graden flexie m.b.v. een goniometer (draaipunt goniometer op laterale gewrichtsspleet aanleggen) in graden meten.
De revalidant strekt het aangedane been maximaal waarna het aantal graden extensie op dezelfde wijze wordt gemeten.
Flexie: ............... °
Extensie: ............ °
4) IKDC 2000 vragenlijst: Meting: Pre-operatief
Eind week 8
Eind week 15
Eind week 22
Naam: _________________________________________________________________________
Huidige datum: ______/_______/______ Datum van letsel: ______/________/_____
Dag Maand Jaar Dag Maand Jaar
Symptomen:
Beoordeel de symptomen op het hoogste niveau van activiteiten waarop u kunt functioneren zonder significante klachten of
symptomen, ook al voert u geen activiteiten uit op dit niveau.
1. Wat is het hoogste niveau van activiteiten dat u kunt bereiken zonder aanzienlijke pijn in uw knie.
Erg inspannende activiteiten, zoals springen, of draaibeweging zoals in basketbal of voetbal.
Inspannende activiteiten, zoals zwaar lichamelijk werk, skiën of tennis.
Matige activiteiten, zoals matig lichamelijk werk, rennen of joggen.
Lichte activiteiten zoals lopen, huishoudelijk werk of werken in de tuin.
Geen van de bovengenoemde activiteiten door pijn in de knie.
2. Hoe vaak hebt u in de laatste 4 weken, of sinds uw ongeval, pijn gehad
Nooit
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Constant
76 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 2, juli 2008

S. van Grinsven, C.J.M. Holla, R.E.H. van Cingel en C.J.M. van Loon ■
BIJLAGE 2: Overzicht van de te gebruiken testen VERVOLG
3. Als u pijn heeft, hoe erg is deze dan
Geen pijn
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ergst voorstelbare pijn
4. Hoe stijf of gezwollen was uw knie in de laatste 4 weken, of sinds uw ongeval
Niet
Mild
Matig
Erg
Zeer erg
5. Wat is het hoogste niveau van activiteiten dat u kunt bereiken zonder een aanzienlijke zwelling van uw knie
Erg inspannende activiteiten, zoals springen, of draaibeweging zoals in basketbal of voetbal.
Inspannende activiteiten, zoals zwaar lichamelijk werk, skiën of tennis.
Matige activiteiten, zoals matig lichamelijk werk, rennen of joggen.
Lichte activiteiten zoals lopen, huishoudelijk werk of werken in de tuin.
Geen van de bovengenoemde activiteiten vanwege zwelling van de knie.
Vol
15
juli
’08
6. Heeft u in de laatste 4 weken, of sinds uw ongeval, last gehad van slot en/of zwikklachten
Ja Nee
7. Wat is het hoogste niveau van activiteiten dat u kunt bereiken zonder dat u door uw knie zwikt
Erg inspannende activiteiten, zoals springen, of draaibeweging zoals in basketbal of voetbal.
Inspannende activiteiten, zoals zwaar lichamelijk werk, skiën of tennis.
Matige activiteiten, zoals matig lichamelijk werk, rennen of joggen.
Lichte activiteiten zoals lopen, huishoudelijk werk of werken in de tuin.
Geen van de bovengenoemde activiteiten door knie-instabiliteit.
Sport activiteiten:
8. Wat is het hoogste niveau van activiteiten waaraan u regelmatig kunt deelnemen
Erg inspannende activiteiten, zoals springen, of draaibeweging zoals in basketbal of voetbal.
Inspannende activiteiten, zoals zwaar lichamelijk werk, skiën of tennis.
Matige activiteiten, zoals matig lichamelijk werk, rennen of joggen.
Lichte activiteiten zoals lopen, huishoudelijk werk of werken in de tuin.
Geen van de bovengenoemde activiteiten door de knie.
9. Hoe moeilijk zijn de volgende activiteiten voor u, door uw knieklachten
Niet moeilijk Iets moeizaam Moeilijk Erg moeilijk Onmogelijk
a. Trap oplopen
b. Trap aflopen
c. Op uw knieën zitten
d. Hurken
e. Zitten (met gebogen knieën)
f. Opstaan uit een stoel
g. Rechtdoor hardlopen
h. Springen en neerkomen
op het aangedane been
i. Snel starten en stoppen bij lopen
Functie:
10. Hoe wilt u de functie van uw knie beoordelen op een schaal van 0 tot 10, als 10 normaal/perfecte functie betekent,
en 0 betekent dat uw kniefunctie ervoor zorgt dat u geen van uw normale activiteiten kunt uitvoeren (inclusief sport).
FUNCTIE VOOR UW KNIELETSEL:
Kan geen dagelijkse 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Geen beperking in
activiteiten uitvoeren
dagelijkse activiteiten
HUIDIGE FUNCTIE VAN UW KNIE:
Kan geen dagelijkse 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Geen beperking in
activiteiten uitvoeren
dagelijkse activiteiten
IKDC score: ...............
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 2, juli 2008 ■ 77

■ ‘Evidence based’ nabehandeling van voorstekruisbandreconstructie
BIJLAGE 2: Overzicht van de te gebruiken testen VERVOLG
Het IKDC subjectief knie evaluatie formulier wordt gescoord door alle punten bij elkaar op te tellen en dit puntentotaal om
te zetten naar een schaal van 0-100. Let op: De uitslag van vraag 10 “Functie voor uw knieletsel” wordt niet meegeteld voor
de eindscore. Met de volgende stappen berekent u de IKDC subjectief knie evaluatie formulier score:
1. Geef iedere vraag punten, waarbij de laagste punten zijn voor het antwoord dat het laagste niveau van functioneren of het
hoogste niveau van klachten weergeeft (b.v. vraag 1: 1 t/m 5 punten, vraag 2: 1 t/m 11 punten, vraag 6: 1 t/m 2 punten).
V o l
15
juli
’08
2. Bereken de ‘ruwe’ score door alle toegekende punten bij elkaar op te tellen.
(met uitzondering van vraag 10 “Functie voor uw knieletsel”)
3. Reken de ruwe score om naar een schaal van 0-100 met de volgende methode:
Ruwe score -
Laagst mogelijke score
IKDC Score = ---------------------------------------------- x 100
Bereik van Scores
Hierbij is de laagst mogelijke score 18 en het bereik van de mogelijke scores 87 (105 – 18).
Dus als de ruwe score voor de 18 vragen 60 is, dan wordt de IKDC score als volgt berekend:
60-18
IKDC Score = --------------------- x 100 = 48.3
87
De berekende score wordt geïnterpreteerd als een maat voor de functie waarbij een hogere score een hoger niveau van functioneren
en een lager niveau van klachten weergeeft. Een score van 100 betekent geen beperkingen in de dagelijkse activiteiten
en sportactiviteiten met de afwezigheid van symptomen.
Het IKDC subjectief knie evaluatie formulier kan ook berekend worden als vragen niet beantwoord zijn, zolang er minimaal
maar 90% van de vragen beantwoord is (op zijn minst 16 vragen moeten dan beantwoord zijn). Om de ruwe score te
berekenen bij missende vragen, dient u de gemiddelde score van de overige vragen bij de missende vragen in te vullen.
Als u de ruwe score heeft berekend dan kunt u op bovengenoemde manier de IKDC subjectieve knie score berekenen.
5) Hoptesten (functionele testen): Meting: Pre-operatief
Eind week 15
Eind week 22
One legged time hop test:
Instructie: hup zo snel mogelijk (met grote krachtige huppen), zonder inzet van de armen (armen op de rug houden) over
een afstand van 6 meter. Eerst met het aangedane been en daarna opnieuw met het gezonde been. Deze test wordt 2x uitgevoerd.
Berekening: het gemiddelde van de twee tijden van het aangedane been wordt gedeeld door het gemiddelde van de twee
tijden van het gezonde been en vermenigvuldigd met 100.
One legged time hop test: ……%
Single hop for distance:
Instructie: 1 hup zover mogelijk, zonder inzet van de armen (armen op de rug houden) en sta ten minste 2 seconden stil.
Eerst met het aangedane been en daarna opnieuw met het gezonde been. Deze test wordt 2x uitgevoerd.
Berekening: het gemiddelde van de twee afstanden van het aangedane been wordt gedeeld door het gemiddelde van de
twee afstanden van het gezonde been en vermenigvuldigd met 100.
Single hop for distance: ……%
Triple hop for distance:
Instructie: 3 huppen zover mogelijk, zonder inzet van de armen (armen op de rug houden) en sta ten minste 2 seconden stil.
Eerst met het aangedane been en daarna opnieuw met het gezonde been. Deze test wordt 2x uitgevoerd.
Berekening: de som van de twee afstanden van het aangedane been wordt gedeeld door de som van de twee afstanden van
het gezonde been en vermenigvuldigd met 100.
Triple hop for distance: ……%
6) Facultatieve isokinetische testen
(quadriceps en hamstring): Meting: Pre-operatief
Eind week 15
Eind week 22
78 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 2, juli 2008

COPAL ®
Dubbele bescherming en
betrouwbaarheid bij revisies.
Weer verkrijgbaar
COPAL ®
dir e ct v a n d e p r o d u c e n t
COPAL ® van Heraeus.
Het revisiecement op basis van PALACOS ® .
De eersteklas kwaliteit grondstoffen, de goede verwerkingseigenschappen en de hoge
stabiliteit van PALACOS ® is nu verkrijgbaar in combinatie met twee antibiotica. Door de
combinatie van gentamicine and clindamycine heeft COPAL ® een antibacteriële werking
op meer dan 90 % van de voor ziekenhuizen relevante kiemen die tot een septische loslating
van de prothese kunnen leiden.
COPAL ® botcement is alleen verkrijgbaar bij Heraeus. Vertrouw op de ervaring van de
fabrikant van het originele PALACOS ® botcement.
Heraeus Kulzer Benelux BV · Postbus 986 · 2003 RZ Haarlem · Nederland · Tel.: +31 (0)23 543 42 56 · www.palacos.com

■ ‘Evidence based’ nabehandeling van voorstekruisbandreconstructie
V o l
15
juli
’08
reconstructie. Het nauwlettend monitoren van
progressie maakt vroeg ingrijpen mogelijk en
voorkomt postoperatieve complicaties waaronder
artrofibrose. Pas als de gestelde revalidatiedoelen
van de voorgaande fase zijn behaald en bevestigd
worden door de objectieve en subjectieve testen
(zie bijlage) kan de volgende fase worden ingezet.
Het is mogelijk (b.v. omdat oudere patiënten meer
tijd nodig hebben) dat de algemene tijdslijn van
22 weken aangepast dient te worden om maatwerk
per patiënt te kunnen leveren. 11-14,20,24,36,49
Ondanks het feit dat het gepresenteerde protocol
samengesteld is uit informatie uit achtergrondartikelen,
onderbouwde revalidatieprogramma’s,
RCT’s en reviews uit de vier belangrijkste
databases is het geen sluitend bewijs. Bij gebrek
aan in vivo studies zullen onzekerheden over het
herstelmechanisme van de plastiek na een VKBreconstructie
blijven bestaan. 2,5,11-14 Soms is
aanvullend bewijs nog niet voorhanden. Ondanks
groeiende consensus dat OKO met de nadruk
op uithoudingsvermogen, ook buiten de veilige
range, de laxiteit van de plastiek niet vergroot
en gunstige effecten heeft ten aanzien de quadricepskracht
is er vooral bij ST/G plastieken
nog onzekerheid over het optimale tijdstip van
introductie. 4-6,13,14,39-44,52 Aanvullende RCT’s,
met een voldoende lange follow-up, zijn nodig
om te bepalen welke combinatie van GKO en OKO
de quadricepskracht het meest effectief is en de
consequenties van vroege introductie van OKO bij
ST/G plastieken beter te kunnen inschatten.
Om een betere bewijskracht van toekomstige
RCT’s te verkrijgen is het essentieel consensus over
het meest optimale (en uitgeschreven) klinische en
poliklinische nabehandelingprotocol, de follow-up
tijdstippen, de te gebruiken objectieve en subjectieve
testen, de te meten uitkomstmaten en een
gestandaardiseerde rapportage.
Abstract
To facilitate univocal, practical and useful rehabilitation
after an anterior cruciate ligament reconstruction (BPTB
or ST/G) we conducted a systematic review and combined
this with background information, to develop an evidence
based protocol.
Previous studies showed that a phased accelerated protocol
without postoperative bracing, in which reduction of pain,
swelling and inflammation, regaining ROM, strength and
neuromuscular control are the most important aims, has
important advantages and do not lead to stability problems.
However, to facilitate an uncomplicated rehabilitation
course, some preclinical sessions, clear starting times and
control of the phased rehabilitation aims with objective
and subjective outcome measures, may not be lacking.
Literatuur
1. Plas C van der, Dingjan R, Hamel A, Jonker J, Postema
PH, Smorenburg H, et al. NHG-standaard traumatische
knieproblemen 2002.
2. Insall J, Scott W. Surgery of the knee, Third edition,
Volume 1. New York, Edinburgh, London, Philadelphia,
San Francisco: Churchill Livingstone, 2001.
3. Beynnon B, Johnson R, Abate J, Fleming B, Nichols C.
Treatment of anterior cruciate ligament injuries, Part I.
Am J Sports Med 2005;33(10):1579-1602.
4. Trees A, Howe T, Dixon J, White L. Exercise for treating
isolated anterior cruciate ligament injuries in adults
(review). Cochrane Database Syst Rev 2005;4:1-41.
5. Beynnon B, Johnson R, Abate J, Fleming B, Nichols C.
Treatment of anterior cruciate ligament injuries, Part 2.
Am J Sports Med 2005;33(11):1751-1767.
6. Ross M, Denegar C, Winzenried J. Implementation of
open and closed kinetec chain quadriceps strengthening
exercises after anterior cruciate ligament reconstruction.
J Strength Cond Res 2001;15(4):466-473.
7. Strehl A, Eggli S. The value of conservative treatment
in ruptures of the anterior cruciate ligament (ACL). J
Trauma 2007;62(5):1159-1162.
8. Frosch KH, Habermann F, Fuchs M, Michel A, Schmidtmann
U, Stürmer K. Ist die erweiterte ambulante physiotherapie
(EAP) nach vorderer kruezbandersatzplastik
indiziert. Unfallchirurg 2001;104:513-518.
9. O’Connor D, Laughlin M, Woods G. Factors related to
additional knee injuries after anterior cruciate ligament
injury. Arthroscopy 2005;21(4):431-438.
10. Tandogan R, Taser O, Kayaalp A, Taskiran E, Pinar H,
Alparslan B, et al. Analysis of meniscal and chondral
lesions accompanying anterior cruciate ligament
tears, relationship with age, time from injury, and
level of sport. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc
2004;12(4):262-270.
11. Cascio B, Culp L, Cosgarea A. Return to play after
anterior cruciate ligament reconstruction. Clin Sports
Med 2004;23:395-408.
12. Lahav A, Burks R. Evaluation of the failed ACL reconstruction.
Sports Med Arthrosc Rev 2005;13:8-16.
13. Mc Carty L, Bach B. Rehabilitation after patellar tendon
autograft anterior cruciate ligament reconstruction.
Techniques in Orthopaedics 2005;20(4):439-451.
14. Wilk K, Reinold M, Hooks T. Recent advances in the rehabilitation
of isolated and combined anterior cruciate
ligament injuries. Orthop Clin North Am 2003;34:107-137.
15. Goldblatt J, Fitzsimmons S, Balk E, Richmond J.
Reconstruction of the anterior cruciate ligament, meta-analysis
of patellar tendon versus hamstring tendon
autograft. Arthroscopy 2005;21(7):791-803.
16. Beynnon B, Johnson R, Fleming B. The science of
anterior cruciate ligament rehabilitation. Clin Orthop
2002;402:9-20.
17. Beynnon B, Benjamin S, Johnson R, Abate J, Nichols C,
Fleming B, et al. Rehabilitation after anterior cruciate
ligament reconstruction, a prospective, randomized,
double-blind comparison of programs administered
over 2 different time intervals. Am J Sports Med
2005;33(3):347-359.
79 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 2, juli 2008

S. van Grinsven, C.J.M. Holla, R.E.H. van Cingel en C.J.M. van Loon ■
18. Gale T, Richmond J. Bone patellar tendon bone anterior
cruciate ligament reconstruction. Techniques in Knee
Surgery 2006;5(2):72-79.
19. Majima T, Yasuda K, Tago H, Tanabe Y, Minami A.
Rehabilitation after hamstring anterior cruciate ligament
reconstruction. Clin Orthop 2002;397:370-380.
20. Risberg M, Lewek M, Snyder-Mackler L. A systematic
review of evidence for anterior cruciate ligament rehabilitation,
how much and what type. Physical Therapy in
Sport 2004;5:125-145.
21. Shaw T. Accelerated rehabilitation following anterior
cruciate ligament reconstruction. Physical Therapy In
Sport 2002;3:19-26.
22. Pinczewski L, Lyman J, Salmon L, Russell V, Roe J,
Linklater J. A 10-year comparison of anterior cruciate
ligament reconstructions with hamstring tendon and
patellar tendon autograft, a controlled, prospective
trial. Am J Sports Med 2007;35(4):564-574.
23. Allum R. Aspects of current management, complications
of arthroscopic reconstruction of the anterior cruciate
ligament. J Bone Joint Surg Br 2003;85-B:12-16.
24. DeHaven K, Cosgarea A, Sebastianelli W. Arthrofibrosis
of the knee following ligament surgery. Instr Course Lect
2003;52:369-381.
25. Shelbourne K, Patel D. Treatment of limited motion
after anterior cruciate ligament reconstruction. Knee
Surg Sports Traumatol Arthosc 1999;7:85-92.
26. Maddison R, Prapavessis H, Clatworthy M. Modelling and
rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction.
Ann Behav Med 2006;31(1):89-98.
27. Harilainen A, Sandelin J. Post-operative use of knee
brace in bone-tendon-bone patellar tendon anterior
cruciate ligament reconstruction, 5-year follow-up
results of a randomized prospective study. Scand J Med
Sci Sports 2006;16:14-18.
28. Henriksson M, Rockborn P, Good L. Range of motion
training in brace versus plaster immobilization after
anterior cruciate ligament reconstruction, a prospective
randomized comparison with a 2-year follow up.
Scand J Med Sci Sports 2002;12:73-80.
29. Mikkelsen C, Cerulli G, Lorenzini M, Bergstrand G,
Werner S. Can a post-operative brace in slight hyperextension
prevent extension deficit after anterior cruciate
ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol
Arthosc 2003;11:318-321.
30. Möller E, Forssblad M, Hansson L, Wange P, Weidenhielm
L. Bracing versus nonbracing in rehabilitation after
anterior cruciate ligament reconstruction, a randomized
prospective study with 2-year follow-up. Knee Surg
Sports Traumatol Arthrosc 2001;9:102-108.
31. Pförringer W, Kremer C. Die nachbehandlung operativ
versorgter frischer vordere kreuzbandrupturen,
eine randomisierte prospective studie. Sportverletz
Sportschaden 2005;19:134-139.
32. Risberg M, Holm I, Steen H, Eriksson J, Ekeland A. The
effect of knee bracing after anterior cruciate ligament
reconstruction, a prospective, randomized study with
two years follow up. Am J Sports Med 1999;27(1):76-83.
33. Wu G, Ng G, Mak A. Effects of knee bracing on the
sensorimotor function of subjects with anterior
cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med
2001;29(5):641-645.
34. Raynor M, Pietrobon R, Guller U, Higgins L. Cryotherapy
after ACL reconstruction. J Knee Surg 2005;18:123-129.
35. Potter N. Complications and treatment during rehabilitation
after anterior cruciate ligament reconstruction.
Operative Techniques in Sports Medicine 2006;50-58.
36. Shaw T, Williams M, Chipchase L. Early quadriceps
exercises affect the outcome of ACL reconstruction,
a randomised controlled trial. Australian Journal of
Physiotherapy 2005;51:9-17.
37. Risberg M, Mork M, Jenssen H, Holm I. Design and implementation
of a neuromuscular training program
following anterior cruciate ligament reconstruction. J
Orthop Sports Phys Ther 2001;31:620-631.
38. Tsaklis P, Abatzides G. ACL rehabilitation program using a
combined isokinetic and isotonic strengthening protocol.
Isokinetics and Exercis Science 2002;10:211-219.
39. Fleming B, Oksendahl H, Beynnon B. Open- or closed
kinetic chain exercises after anterior cruciate ligament
reconstruction. Exerc Sport Sci Rev 2005;33(3):134-140.
40. Hooper D, Morrissey M, Drechsler W, Morrissey D, King
J. Open and closed kinetic chain exercises in the early
period after anterior cruciate ligament reconstruction.
Am J Sports Med 2001;29(2):167-174.
41. Mikkelsen C, Werner S, Eriksson E. Closed kinetic chain alone
compared to combined open and closed kinetic chain exercises
for quadriceps strengthening after anterior cruciate ligament
reconstruction with respect to return to sport, a prospective
matched follow-up study. Knee Surg Sports Traumatol Arhrosc
2000;8:337-342.
42. Morrissey M, Hudson Z, Drechsler W, Coutts F, Knight
P, King J. Effects of openversus closed kinetic chain
training on knee laxity in the early period after anterior
cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports
Traumatol Arthrosc 2000;8:343-348.
43. Morrissey M, Drechsler W, Morrissey D, Knight P, Armstrong
P, McAuliffe T. Effects of distally fixated versus nondistally
fixated leg extensor resistance training on knee
pain in the early period after anterior cruciate ligament
reconstruction. Phys Ther 2002;82:35-43.
44. Perry M, Morrissey M, King J, Morrissey D, Earnshaw P.
Effects of closed versus open kinetic chain knee extensor
resistance training on knee laxity and leg function in
patients during the 8- to 14-week post-operative period
after anterior cruciate ligament reconstruction. Knee
Surg Sports Traumatol Arthrosc 2005;13:357-369.
45. Cooper R, Taylor N, Feller J. A randomised controlled trial
of proprioceptive and balance training after surgical reconstruction
of the anterior cruciate ligament. Research
In Sports Medicine 2005;13:217-230.
46. Liu-Ambrose T, Taunton J, MacIntyre D, McConkey P, Khan
K. The effects of proprioceptive or strength training on
the neuromuscular function of the ACL reconstructed
knee, a randomized clinical trial. Scand J Med Sci Sports
2003;13:115-123.
47. Rebel M. Koordinatives training nach VKB-operationen.
Sportverletz Sportschaden 2000;14:12-19.
48. Meyers M, Sterling J, Marley R. Efficacy of stairclimber
versus cycle ergometry in postoperative anterior
cruciate ligament rehabilitation. Clin J Sport Med
2002;12:85-94.
Vol
15
juli
’08
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 2, juli 2008 ■ 80

Lifestyle Recovery
Met Single Radius
Single Radius
Knie Systemen
Triathlon ®
Scorpio NRG
Voor meer informatie omtrent bovenstaande producten kunt u contact opnemen met uw
Stryker vertegenwoordiger of Stryker Nederland B.V. – Tel. 0418 569 700

vertrouwen
Stabiliteit
Bij een juiste balancing, levert de Single Radius knie u passieve stabiliteit door
de isometrisch spanning van de collateralen 5
De Single Radius zorgt ervoor dat de knie in flexie minder actieve stabilisatie
behoeft, dan een prothese met een multi radius ontwerp 4,12,9
De patiënt heeft een betere lichaamsbalans door een kleinere variatie in het
centrum van zwaartekracht van het lichaam; dankzij de Single Radius 12,10
vrijheid
Functie
De grotere patello femorale offset
vermindert de benodigde kracht om tot
extensie te komen, in vergelijking tot
een knieprothese met een multi radius
3, 4, 7, 8, 10, 11
ontwerp
Lagere reactieve krachten door het
patello femorale gewricht geven een
gunstiger uitgangssituatie tav patello
femorale pijn 8,10,11
Patiënten kunnen sneller tot flexie
komen en sneller revalideren
dankzij de verbeterde stabiliteit
en beter functioneren van het
8, 10
extensormechanisme
gemoedsrust
Levensduur
Dankzij de Single Radius is er minder paradoxale anterieure beweging. Het
meer consistente bewegingspatroon wordt geassocieerd met minder slijtage. 5
Er is minder stress op het polyethyleen van de patella door een verlengde
patello femorale offset. 7, 8
Het contactvlak van een Single Radius femurprothese op het polyethyleen is
constant, waar dit bij de diverse overgangen naar de verschillende radii van
een multi radiusprothese niet zo is.
De publicaties met nummer 3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11 zijn op te vragen bij Stryker Nederland B.V.

■ ‘Evidence based’ nabehandeling van voorstekruisbandreconstructie
49. Shaw T, Chipchase L, Williams M. A users guide to
outcome measurement following reconstruction.
Physical Therapy in Sport 2004;5:57-67.
50. Haverkamp D, Sierevelt I, Breugem S, Lohuis K,
Blankevoort L, Dijk N van. Translation and validation of
the Dutch version of the international knee documentation
committee subjective knee form. Am J Sports Med
2006;34(10):1680-1684.
51. Keating J, Matyas T. The influence of subject and test
design on dynamometric measurements of extremity
muscles. Phys Ther 1996;76(8):866-889.
52. Heijne A, Werner S. Early versus late start of open
kinetic chain quadriceps exercises after ACL reconstruction
with patellar tendon or hamstring grafts, a prospective
randomized outcome study. Knee Surg Sports
Traumatol Arthosc 2007;15(4):402-421.
V o l
15
juli
’08
ARC_SPC 160x60 '06.qxd 07-06-2007 15:01 Pagina 1
VERKORTE PRODUCTINFORMATIE
ARCOXIA ® 60, ARCOXIA ® 90, ARCOXIA ® 120, tabletten
Samenstelling
60, 90 of 120 mg etoricoxib.
Indicaties
Symptomatische verlichting van artrose, reumatoïde artritis (RA) en de pijn en
verschijnselen van ontsteking bij acute jichtartritis. De beslissing om een selectieve
COX-2-remmer voor te schrijven dient gebaseerd zijn op een beoordeling van het totale
risico van de individuele patiënt.
Dosering
Artrose, de aanbevolen dosis is 60 mg eenmaal daags. Reumatoïde artritis, de
aanbevolen dosis is 90 mg eenmaal daags. Acute jichtartritis, de aanbevolen dosis is
120 mg eenmaal daags en moet alleen voor de acute symptomatische periode worden
gebruikt met maximaal 8 dagen behandeling. De aanbevolen dosering bij elke indicatie
is tevens de maximale dosering voor die indicatie.
Aangezien de cardiovasculaire risico's van etoricoxib kunnen toenemen met de dosis en
duur van de blootstelling, dient de kortst mogelijke behandelingsduur en de laagste
effectieve dagdosis toegepast te worden. De behoefte van de patiënt aan
symptomatische pijnverlichting en zijn respons op de behandeling dienen periodiek
worden geherevalueerd te worden, in het bijzonder bij patiënten met artrose.
Nierinsufficiëntie: voor patiënten met een creatinineklaring >_ 30 ml/min hoeft de
dosering niet te worden aangepast.
Leverinsufficiëntie: Bij patiënten met lichte leverinsufficiëntie (Child-Pugh-score 5-6)
mag de dosering van 60 mg eenmaal daags niet worden overschreden. Bij patiënten met
matige leverinsufficiëntie (Child-Pugh-score 7-9) mag de aanbevolen dosering van
60 mg om de dag niet worden overschreden.
Contra-indicaties
Voorgeschiedenis van overgevoeligheid voor een van de bestanddelen; actief ulcus
pepticum of GI-bloeding; ernstige leverdisfunctie (Child-Pugh-score >_ 10); een geschatte
creatinineklaring < 30 ml/min; patiënten die tekenen van astma, acute rhinitis,
neuspoliepen, angioneurotisch oedeem of urticaria na toediening van acetylsalicylzuur of
andere NSAIDs hebben ontwikkeld; zwangerschap en borstvoeding; kinderen en
adolescenten beneden 16 jaar; een inflammatoire darmziekte; congestief hartfalen
(NYHA II-IV); patiënten met niet voldoende gereguleerde hypertensie; aangetoonde
ischemische hartziekte, perifeer arterieel vaatlijden en/of cerebrovasculaire ziekte.
Waarschuwingen/voorzorgen
Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een voorgeschiedenis van gastro-intestinale
aandoeningen, zoals ulceratie en GI-bloeding. Het risico op gastro-intestinale
bijwerkingen neemt verder toe als etoricoxib gelijktijdig wordt gebruikt met
acetylsalicylzuur (zelfs bij lage doses). Bij patiënten met een voorgeschiedenis van
ischemische hartziekte; bij patiënten met een al bestaande aanzienlijk verminderde
nierfunctie, onbehandeld hartfalen, of cirrose moet controle van de nierfunctie worden
overwogen. De resultaten van klinische studies suggereren dat het gebruik van
geneesmiddelen uit de klasse van de selectieve COX-2-remmers gepaard kan gaan met
een verhoogd risico op trombotische voorvallen, in het bijzonder myocardinfarct en
beroerte ten opzichte van placebo en sommige NSAIDs. Aangezien de cardiovasculaire
risico's van etoricoxib kunnen toenemen met de dosis en duur van de blootstelling, dient
de kortst mogelijke behandelingsduur en de laagste effectieve dagdosis toegepast
te worden.
Patiënten met belangrijke risicofactoren voor cardiovasculaire voorvallen (b.v.
hypertensie, hyperlipidemie, diabetes mellitus, roken) dienen slechts na zorgvuldige
overweging te worden behandeld met etoricoxib.
Gezien het ontbreken van een plaatjesremmend effect zijn COX-2-selectieve remmers
geen substituut voor acetylsalicylzuur ter profylaxe van trombo-embolische
cardiovasculaire ziekten. Daarom dienen behandelingen met aggregratieremmers niet
gestopt te worden. Voorzichtigheid moet worden betracht bij patiënten met een
voorgeschiedenis van hartfalen, linkerventrikeldisfunctie of hypertensie en bij patiënten
bij wie oedeem al om een andere reden bestond.
Etoricoxib gaat mogelijk gepaard met frequentere en sterkere hypertensie dan sommige
andere NSAIDs en selectieve COX-2-remmers, vooral bij hoge doses. Daarom moet
tijdens behandeling met etoricoxib speciale aandacht worden gegeven aan controle van
de bloeddruk. Als de bloeddruk aanzienlijk stijgt, moet een alternatieve behandeling
worden overwogen.
Als tijdens de behandeling bij patiënten de functie van een van de bovengenoemde
orgaansystemen achteruitgaat, dienen passende maatregelen genomen te worden en
dient stopzetting van de behandeling met etoricoxib te worden overwogen.
Ouderen en patiënten met een nier-, lever- of hartfunctiestoornis die etoricoxib gebruiken
moeten onder passend medisch toezicht blijven.
Voorzichtigheid moet worden betracht bij de instelling van behandeling met etoricoxib bij
patiënten met dehydratie. Etoricoxib kan koorts en andere ontstekingsverschijnselen
maskeren.
Via post-marketing surveillance werden ernstige huidreacties, waarvan sommige fataal,
waaronder exfoliatieve dermatitis, syndroom van Stevens-Johnson en toxische
epidermale necrolyse zeer zelden gerapporteerd in verband met het gebruik van NSAIDs,
waaronder etoricoxib en enkele selectieve COX-2-remmers.
De hoeveelheid lactose in iedere tablet is waarschijnlijk niet voldoende om
intolerantieverschijnselen op te wekken.
Interacties
Warfarine, ACE-remmers, angiotensine II-antagonisten, cyclosporine of tacrolimus,
lithium, methotrexaat, ethinylestradiol/norethindron, digoxine, rifampicine,
hormoonsubstitutie. Comedicatie met geneesmiddelen die vooral door sulfotransferasen
of door CYP-iso-enzymen worden gemetaboliseerd.
De meest voorkomende bijwerkingen
Oedeem/vochtretentie, hypertensie, duizeligheid, hoofdpijn, maagdarmstoornissen,
diarree, dyspepsie, epigastrische pijn, misselijkheid, asthenie/vermoeidheid, griepachtige
aandoening.
Afleverstatus
UR
Raadpleeg de volledige productinformatie (SPC) voor meer informatie over
ARCOXIA.
januari 2006
M
Postbus 581, 2003 PC Haarlem,
Telefoon 023 - 5153153, www.msd.nl
ARCOXIA (etoricoxib, MSD) is een geregistreerd handelsmerk van Merck & Co., Inc.,
Whitehouse Station, NJ, USA
81 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 2, juli 2008

Nederlands Tijdschrift
voor Orthopaedie
Ernstige werveldeformiteiten bij een patiënt
met sikkelcelanemie
M.M.E Coolsen, R.Timmermans en A. van Ooij
Aantasting van het skelet is een van de meest voorkomende complicaties bij sikkelcelanemie met als onderliggende
oorzaak ischaemie door vaso-occlusie en beenmerghyperplasie. Rugafwijkingen bij sikkelcelanemie presenteren zich
radiologisch voornamelijk met de voor microcytaire anemie typerende ‘H- en vis-vertebra’. Wij beschrijven hier een
ziektegeschiedenis van een 22-jarige man met sikkelcelanemie die naast H- en vis-vertebra ernstige werveldeformiteiten
en destructie van de SI-gewrichten heeft ontwikkeld. Een kort literatuuroverzicht wordt gegeven en de moeilijkheden
wat betreft het vaststellen van de oorzaken en behandeling van de osteoarthopathie bij deze patiënt worden
met oog op de literatuur beschreven.
Vol
15
juli
’08
Inleiding
Sikkelcelanemie is een erfelijke bloedziekte waarbij
een puntmutatie in het hemoglobinemolecuul zorgt
voor een rigide vervorming van erytrocyten. Vele
organen zijn betrokken bij sikkelcelanemie, echter
de meest voorkomende symptomen die gezien
worden bij deze aandoening zijn van musculoskeletale
aard. De pijnlijke botcrises die geassocieerd
zijn met deze aandoening worden verantwoordelijk
gehouden voor meer dan 80% van de ziekenhuisopnamen
bij patiënten met sikkelcelanemie. 1
Twee verschillende pathologische processen liggen
ten grondslag aan het optreden van deze pijnlijke
botcrises. Allereerst predisponeert de kenmerkende
rigide sikkelvorm van erytrocyten voor occlusie
van de microvasculatuur, resulterend in ischaemie,
infarcering en aseptische botnecrose. Dit gaat in
een grote hoeveelheid van de gevallen ook met osteomyelitis
gepaard. 1-4 Bovendien leidt haemolyse
van de sikkelcellen tot chronische anaemie met
secundair verhoging van de erytropoëtische activiteit
in het beenmerg. Hierdoor ontstaat beenmerghyperplasie
met expansie van de beenmergholte
en ter plekke een hogere druk. Dit verschijnsel
zorgt op zijn beurt weer voor haemostase in de
Drs. M.M.E Coolsen, co-assistant, Faculteit der
Geneeskunde, Universiteit Maastricht en afdeling
orthopedie Academisch Ziekenhuis Maastricht,
Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht.
Drs. R.J. Timmermans, arts assistent orthopedie,
sportarts in opleiding, afdeling Orthopedie, Laurentius
Ziekenhuis, Mgr.Driessenstraat 6, 6043 CV Roermond.
Dr. A. van Ooij, orthopedisch chirurg, afdeling orthopedie,
Academisch Ziekenhuis Maastricht, Postbus 5800,
6202 AZ Maastricht.
Correspondentie: dr. A. van Ooij
E-mail: avoo@sort.azm.nl
sinusoïdale ruimtes met een voortschrijdende sikkelcelaggregatie,
vaso-occlusie en infarcering tot
gevolg. 5
De wervelkolom is een van de plekken waar
dit proces van infarcering vaak wordt gezien.
Vertebrale ischemie veroorzaakt door sikkelcelanemie
presenteert zich röntgenologisch voornamelijk
in twee verschillende vormen; genoemd
het vertebrale ‘H’- en ‘Vis-fenomeen’. De typische
H-vorm, welke het beste zichtbaar is op een APröntgenopname,
is het resultaat van infarcering en
opeenvolgende centrale collaps van de sluitplaat
van het wervellichaam. Het ‘Vis-fenomeen’, gezien
Figuur 1. Schematische tekening van zijdelingse Visvormige
(links) en voorachterwaartse H-vormige vertebrae
(rechts).
op een zijdelingse röntgenfoto, wordt gekenmerkt
door een biconcave werveldeformatie als gevolg
van de met beenmerghyperplasie gepaard gaande
osteoporose (figuur 1). 6,7 Bij een aantal patiënten
treedt een compensatoire toename in verticale
hoogte van de thoracale wervellichamen op, ook
wel het ‘toren’-fenomeen genoemd. 6
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 2, juli 2008 ■ 82

Tension Controlled Tissue-to-Bone Fixation,
without Arthroscopic Knot Tying
Introducing the Arthrex
PushLock Suture Anchors
actual size
3.5 mm x 14 mm
*44.7 lbf. ultimate tensile
load (Data on file)
• Place FiberWire ® through capsule
or glenoid labrum
• Drill hole to anchor depth
• Pass FiberWire tails through
distal end of the anchor
• Anatomically tension
tissue to drill hole
• Tap barbed sleeve
to lock in place
• Cut suture tails
Available now in PLLA
and PEEK materials
Innovative Solutions in
Minimally Invasive Orthopaedics
‘t Kempke 1
5845 GB Sint Anthonis, Netherlands
info@arthrex.nl • www.arthrex.com
© Copyright Arthrex Inc., 2008.
All rights reserved.
PATENT PENDING

M.M.E Coolsen, R.Timmermans en A. van Ooij ■
Vol
15
juli
’08
Figuur 2. Laterale röntgenopname van de lumbale
wervelkolom van patiënt toont forse deformatie van
de lumbale wervels met onregelmatige dek- en sluitplaten.
Tevens zijn er biconcave Vis-vertebrae (zwarte
pijlen) zichtbaar.
Figuur 3. AP-röntgenopname van de LWK en het bekken
toont forse destructie van de SI-gewrichten. Hiernaast
is er sprake van sclerosering van de wervels L2 t/m
L4, een collaps van de wervellichamen L3 en L4 en
H-vormige vertebra op het niveau Th10-Th12 en L1.
Wij beschrijven hier een casus van een patiënt met
sikkelcelanemie die zich naast bovengenoemde
röntgenologische afwijkingen tevens presenteerde
met ernstige werveldeformaties en destructie
van de SI-gewrichten, voor zover ons bekend niet
eerder beschreven.
Ziektegeschiedenis
Een 22-jarige man van Kongolese afkomst werd verwezen
naar de polikliniek Orthopeedie in verband met sinds enkele
weken bestaande progressief hevige pijn in de onderrug. De
man, die sinds 7 jaar in Nederland verbleef, was bekend
met homozygote sikkelcelanemie met sinds enkele jaren
intermitterende lage rugklachten. Eerder werd een compressiefractuur
op het niveau L4 vastgesteld waarschijnlijk
in het kader van sikkelcelanemie. Tot aan de verwijzing was
een redelijk resultaat verkregen met oefentherapie en een
lumbale orthese.
Recent was sprake van een sikkelcelcrise, waarbij betrokkene
aan ernstige gegeneraliseerde botpijnen leed die
ongeveer een week aanhielden. Nadien ontstonden progressieve
rugklachten die met name waren gelokaliseerd
ter hoogte van de lumbaalwervels. Soms trad er uitstraling
naar het rechterbeen op, zonder krachtsverlies of paresthesiën.
Medicamenteuze behandeling bestond uit ibuprofen,
foliumzuur, omeprazol en hydroxycarbamide, een cytostaticum
met een bewezen gunstig effect op de afname van
het aantal pijncrisen bij sikkelcelanemie. Uit bloedonderzoek
bleek dat de man een Epstein-Barrvirusinfectie, een
cytomegalovirusinfectie, een hepatitis-B- en een hepatitis-
C-infectie had doorgemaakt. Eerdere analyse met betrekking
tot tuberculose bleek negatief.
Bij lichamelijk onderzoek werd een aanzienlijke rigide
kyfose hoog in de lumbale wervelkolom gezien. Anteflexie
was beperkt tot 30° bij een retroflexie van 20°. Lateroflexie
en rotatie waren niet afwijkend. Er was sprake van drukpijn
over de lumbale wervels alsook paravertebraal op deze
hoogte. Neurologisch werden geen afwijkingen gevonden.
Het onderzoek van de heup was pijnloos en onbeperkt.
Röntgenologisch onderzoek toonde naast de kenmerkende
H- en Vis-vertebra laag thoracaal, een lumbale kyfose van
22° veroorzaakt door forse deformiteiten van de lumbale
wervels met vrijwel verdwenen disci op de niveau’s L2-L3,
L3-L4 en L4-L5 (figuur 2). Er was sprake van sclerosering
van de wervels L2 t/m L4, waarbij naast de bekende compressiefractuur
van L4 er nu tevens een laterale collaps van
wervellichaam L3 was ontstaan. Erg opvallend was verder
de forse destructie van de SI-gewrichten (figuur 3). MRIonderzoek
van de rug toonde diffuus verhoogde signaalintensiteit
in wervels L2 en L3 alsook een aankleurende discus
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 2, juli 2008 ■ 83

■ Ernstige werveldeformiteiten bij een patiënt met sikkelcelanemie
V o l
15
juli
’08
L2-L3 die aan een spondylodiscitis deed denken (figuur 4).
Laboratorium onderzoek liet een CRP van 6 mg/L zien, de BSE
was 25 mm/1e uur en het leucocytenaantal was 9,8/nL met
7% staafkernige neutrofiele granulocyten. Met een botscintigrafie
werd een diffuus actief beenmerg en een aspecifieke
afwijking op L3-L4 gezien, passend bij sikkelcel anemie. Er
was niet duidelijk sprake van een spondylodiscitis.
De diagnose ernstige werveldeformaties bij sikkelcelanemie
werd gesteld. Gezien de uitgebreidheid van de afwijkingen
en een bijkomend groot operatierisico werd besloten tot
een expectatief beleid met monitoring van de afwijkingen.
De man wordt op onze polikliniek verder vervolgd.
Discussie
Sikkelcelanemie werd in 1910 voor het eerst beschreven
door Herrick en was in 1949 de eerste
ziekte die beschreven werd op moleculair niveau. 8,9
Het betreft een autosomaal recessief erfelijke hemoglobinopathie,
waarbij een puntmutatie in het
DNA zorgt voor de substitutie van het aminozuur
valine door glutaminezuur in de ß–keten van het
hemoglobinemolecuul (hemoglobine S, afgekort:
SS). Andere vormen van deze aandoening worden
veroorzaakt door een combinatie van hemoglobine
(Hb) S met Hb C (SC) of met ß-thallasemie
(Sß Thal). Echter, SS is de meest voorkomende en
ernstige variant met een hoge prevalentie in Afrika
voornamelijk in gebieden waar malaria endemisch
voorkomt, omdat heterozygoot dragerschap van
het sikkelcelgen een zekere bescherming tegen
malaria biedt.
Progressieve destructie van botten en gewrichten
is een bekende complicatie bij sikkelcelanemie
en is het gevolg van avasculaire necrose (AVN) die
optreedt na herhaaldelijke infarceringen van de
microvasculatuur en de hiermee frequent gepaard
gaande osteomyelitis. Hoewel de femurkop en de
humerus de meest beruchte plaatsen zijn voor het
optreden van AVN wordt AVN ook in de vertebrae
gezien. De incidentie van AVN van de vertebrae bij
patiënten met sikkelcelanemie loopt uiteen in verschillende
studies van 0,6 tot 40%.
1,4,10, 11,12
AVN van de vertebrae kan zich zowel met chronische
of acute symptomen presenteren. Chronische
rugklachten bij AVN zijn geassocieerd met het
optreden van H- en Vis-vormige vertebra. Deze
ontstaan door ischemische schade van het centrale
deel van de dekplaat. De centrale dekplaat is het
meest frequent aangedaan omdat deze, in tegenstelling
tot het perifere deel van de dekplaat
slechts door een enkele arterie en vene gevasculariseerd
wordt. Onder lokale druk van de tussenwervelschijven
ontstaat centrale depressie van
het geïnfarceerde deel en vormt zich een H- of
een Vis-vertebra. Dit fenomeen is bijna pathognomonisch
voor sikkelcelanemie, het wordt enkel
Figuur 4. Op de T1-gewogen MRI-opname van de lumbale
wervelkolom is een aankleurende discus op niveau
L2-L3 te zien, verdacht voor een spondylodiscitis.
ook sporadisch gezien bij de ziekte van Gaucher,
een zeldzame erfelijke stofwisselingsziekte. 13 Uit
verschillende studies blijkt dat patiënten met sikkelcelanemie
een sterk verminderde botdensiteit
hebben. 14-17 Met name vertebrale osteoporose
lijkt veel voor te komen. 15 AVN bij pre-existente
vertebrale osteoporose kan resulteren in een acute
situatie zoals vertebrale collaps met een acute
kyfose, mogelijk gepaard gaande met neurologische
uitval. 12
Onze patiënt presenteerde zich radiologisch met
de voor sikkelcelanemie kenmerkende H en Visvertebra,
maar hiernaast was ook sprake van sclerosering
van de lumbale vertebra met een collaps
van de wervellichamen L3-L4 en forse destructie
van de SI-gewrichten. De afwijkingen zijn hoogstwaarschijnlijk
het gevolg van herhaaldelijke infarceringen
van de vertebrale arteriën door obstructie
met sikkelcellen en mogelijk doorgemaakte osteomyelitis
op deze locaties. Differentiaal diagnostisch
kan bij deze afwijkingen nog gedacht worden
aan botdestructie door een maligniteit. Hierbij zijn
de afwijkingen echter niet zo uitgebreid aanwezig.
Bovendien is een maligniteit onwaarschijnlijk
gezien de leeftijd en specifieke klachtenpatroon
van de patiënt. Een wat gegeneraliseerder beeld
van afwijkingen aan de wervelkolom wordt soms
gezien bij aangeboren afwijkingen zoals achondroplasie,
congenitale blokwervelvorming of osteogenesis
imperfecta. Bij deze patiënt was hiervan
echter geen sprake. Vertebrale sclerosering, zoals
die werd gezien bij de patiënt uit de casus, wordt
beschreven bij sikkelcelanemie als gevolg van
osteomyelitis en spondylodiscitis. 7
Verscheidene case reports vermeldden vertebrale
complicaties bij sikkelcelanemie. Wervelafwijkingen
84 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 2, juli 2008

M.M.E Coolsen, R.Timmermans en A. van Ooij ■
blijken voornamelijk veel voor te komen bij adolescenten
12 . Een artikel beschreef een patiënt met
een “verdwenen” wervellichaam met een acute
lumbale kyfose door vertebrale collaps. 18 Een ander
case report meldde gegeneraliseerde ankylose van
het skelet bij een patiënt met sikkelcelanemie. 19
Ook calcificatie van de intravertebrale discus is beschreven
bij sikkelcelanemie. 20 Echter, deformatie
van lumbale wervels in combinatie met ernstige
destructie van de SI-gewrichten zoals we die zagen
bij onze patiënt, is voor zover ons bekend niet
eerder vermeld in de literatuur.
Botinfectie en -infarcering beïnvloeden elkaar in
een neerwaartse spiraal. Elke infectie zorgt voor
een lagere zuurstofspanning in de weefsels en
hemostase met als gevolg een verhoogde kans op
microtrombose. Infarcering en necrose zijn op hun
plaats weer een nidus voor bacteriën en dus predisponerend
voor een infect.
Het maken van onderscheid tussen botinfectie en
botinfarct is zeer lastig aangezien de klinische verschijnselen
bij beiden vergelijkbaar zijn. 2-5 Ook op
diagnostisch gebied zijn de mogelijkheden beperkt.
Infectieparameters in het bloed zijn doorgaans niet
alleen bij een botinfectie maar ook bij een botinfarct
verhoogd4. Botscans blijken niet specifiek
in het onderscheiden van een botinfarct van osteomyelitis,
bij beiden kan namelijk een normale
of verhoogde opname zichtbaar zijn. 4,5 Met MRI
is het soms moeilijk te differentiëren tussen een
infarct of een infectie, daar bij beiden reactief
oedeem van het beenmerg kan optreden. 21 De definitieve
diagnose osteomyelitis is nog steeds het
meest betrouwbaar te stellen met een botbiopt
en een positieve bloedkweek in combinatie met
de klinische presentatie. Echter, ten tijde van een
positief biopt en bloedkweek heeft de infectie
het bot al vaak onomkeerbaar aangetast met alle
gevolgen van dien. Het voorkomen van (ver)gevorderde
osteomyelitis is daarom wenselijk. Om deze
reden pleiten sommige auteurs voor een agressieve
behandeling van infectieuze complicaties met een
volledig antibiotisch beleid en vroeg chirurgisch
ingrijpen. 12 Operatief ingrijpen bij spondylodiscitis
wordt aanbevolen indien met zekerheid een
diagnose verkregen dient te worden, als sprake is
van een significant abces, bij een niet op antibiotische
behandeling reagerende infectie, bij durazakcompressie
met neurologische uitval danwel
substantiële deformiteiten of instabiliteit. 22
Chirurgie op zichzelf brengt al een verhoogd risico
op infectie met zich mee. Hiernaast zijn perioperatieve
complicaties veel voorkomend bij patiënten
met sikkelcelanemie en is er een aanzienlijk anesthetisch
risico. 1,19,23 Een Cochrane review onderzocht
de waarde van chirurgische behandeling in
AVN bij patiënten met sikkelcelanemie, deze vond
echter onvoldoende bewijs om een evidence-based
uitspraak te kunnen doen. 9 Een multicenter studie
die 138 patiënten includeerde, bekeek het aantal
perioperatieve complicaties tijdens orthopedische
ingrepen en vond een percentage van 67%.
De meest voorkomende complicatie was overmatig
bloedverlies gevolgd door vaso-occlusieve crises. 23
Twee patiënten overleden postoperatief aan
pulmonale complicaties van sikkelcelanemie. Een
ander argument om terughoudend te zijn met chirurgisch
ingrijpen is een verhoogd risico op infectie
en loslating van protheses en instrumentarium,
hetgeen vaak een heroperatie vereist. 24
Naast de afwijkingen op lumbaal niveau is bij de
patiënt uit onze casus forse destructie van de SIgewrichten
aanwezig. De differentiaal diagnose van
(inflammatoire) afwijkingen aan het SI gewricht is
omvangrijk en bestaat onder andere uit degeneratieve
en posttraumatische artritis, spondylarthropathieën
en andere reumatologische ziektes, inflammatoire
darmziekten, metabole ziektes zoals
jicht en infectieuze aandoeningen. Bilaterale SIafwijkingen
komen meestal voor in het kader van
een spondylarthropathie, terwijl infecties eerder
gepaard gaan met een unilaterale afwijking. 25
Infectie van het SI-gewricht komt meestal hematogeen
tot stand. De stroomsnelheid van het bloed in
het os ilium is langzaam, wat predisponeert tot osteomyelitis
in deze regio met mogelijk uitbreiding
naar het SI-gewricht. 26 In de literatuur wordt eenzijdige
betrokkenheid van het SI-gewricht gemeld
bij een sikkelcelpatiënt met Salmonella infectie. 27
De ernstige tweezijdige destructie die bij onze
patiënt gezien werd, is voor zover ons bekend niet
eerder beschreven. Omdat het gaat om tweezijdige
afwijkingen is het de vraag of de SI-destructie
door osteomyelitis tot stand is gekomen. Mogelijk
zijn de afwijkingen een rechtstreeks gevolg van de
recidiverende botcrises.
De lumbale deformaties en destructie van de SIgewrichten
zijn bij deze patiënt in een vergevorderd
stadium beland. Hoewel de diagnose spondylodiscitis
nu niet met zekerheid uitgesloten kon
worden, was er wel sprake van de klassieke tekenen
van doorgemaakte spondylodiscitis: osteolyse van
eindplaten en verminderde hoogte van de lumbale
disci. Desalniettemin lijkt er op dit moment geen
harde indicatie te zijn voor operatief ingrijpen.
Wel is een zorgvuldige follow-up geïndiceerd. Bij
aanhoudende koorts, verhoogde ontstekingsparameters
of neurologische symptomatologie in aansluiting
op een vaso-occlusieve crisis dient men
bedacht te zijn op infectieuze complicaties van de
wervelkolom en/of SI-gewrichten. Vroege detectie
en behandeling hiervan is essentieel om progressie
Vol
15
juli
’08
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 2, juli 2008 ■ 85

■ Ernstige werveldeformiteiten bij een patiënt met sikkelcelanemie
V o l
15
juli
’08
van bot- en gewrichtsdestructie voorkomen. 12,13
Verder dient de behandeling met hydroxycarbamide
gecontinueerd te worden om het aantal
botcrises te reduceren.
Dr. R. Weijers, radioloog, bood hulp bij de het
vervaardigen van de figuren en bij de beoordeling
ervan.
Abstract
Bone and joint abnormalities with associated pain crises
are one of the most common complications in patients with
sickle cell disease and occur due to bone marrow hyperplasia
and tissue ischemia caused by sickle cells occluding
vasculature. Vertebral abnormalities in sickle cell disease
radiologically present themselves as so-called H-vertebrae
and fish-vertebrae. A case report illustrates these features
but also shows severe vertebral bone destruction and destruction
of the SI-joints in a 22 year old patient with sickle
cell disease. A short overview of literature is provided and
the difficulties of establishing the causes and treatment of
the osteoarthropathy are discussed.
Literatuur
1. Onuba O. Bone disorders in sickle-cell disease. Int
Orthop 1993;17(6):397-9.
2. Bennett OM, Namnyak SS. Bone and joint manifestations
of sickle cell anaemia. J Bone Joint Surg Br
1990;72(3):494-9.
3. William RR, Hussein SS, Jeans WD, Wali YA, Lamki ZA.
A prospective study of soft-tissue ultrasonography in
sickle cell disease patients with suspected osteomyelitis.
Clin Radiol 2000;55(4):307-10.
4. Almeida A, Roberts I. Bone involvement in sickle cell
disease. Br J Haematol 2005;129(4):482-90.
5. Kooy A, de Heide LJ, ten Tije AJ, Mulder AH, Tanghe HL,
Kluytmans JA, et al. Vertebral bone destruction in sickle
cell disease: infection, infarction or both. Neth J Med
1996;48(6):227-31.
6. Marlow TJ, Brunson CY, Jackson S, Schabel SI. "Tower
vertebra": a new observation in sickle cell disease.
Skeletal Radiol 1998;27(4):195-8.
7. Madani G, Papadopoulou AM, Holloway B, Robins A, Davis
J, Murray D. The radiological manifestations of sickle
cell disease. Clin Radiol 2007;62(6):528-38.
8. Isselbacher KJ BE, Wilson JD, et al. Harrison’s principles
of internal medicine. 12th edition. ed: New
York:McGraw-Hill Inc, 1994.
9. Marti-Carvajal A, Dunlop R, Agreda-Perez L.
Treatment for avascular necrosis of bone in people
with sickle cell disease. Cochrane Database Syst Rev
2004(4):CD004344.
10. Mukisi-Mukaza M, Elbaz A, Samuel-Leborgne Y, Keclard
L, Le Turdu-Chicot C, Christophe-Duchange E, et al.
Prevalence, clinical features, and risk factors of osteonecrosis
of the femoral head among adults with sickle
cell disease. Orthopedics 2000;23(4):357-63.
11. Bahebeck J, Atangana R, Techa A, Monny-Lobe M, Sosso
M, Hoffmeyer P. Relative rates and features of musculoskeletal
complications in adult sicklers. Acta Orthop
Belg 2004;70(2):107-11.
12. Sadat-Ali M, Ammar A, Corea JR, Ibrahim AW. The spine
in sickle cell disease. Int Orthop 1994;18(3):154-6.
13. Grainger R. Diagnostic Radiology, an Anglo-American
Textbook of Imaging. 2 ed: Churchill Livingstone, 1992.
14. Sarrai M, Duroseau H, D'Augustine J, Moktan S, Bellevue
R. Bone mass density in adults with sickle cell disease.
Br J Haematol 2007;136(4):666-72.
15. Brinker MR, Thomas KA, Meyers SJ, Texada T, Humbert
JR, Cook SD, et al. Bone mineral density of the lumbar
spine and proximal femur is decreased in children with
sickle cell anemia. Am J Orthop 1998;27(1):43-9.
16. Lal A, Fung EB, Pakbaz Z, Hackney-Stephens E, Vichinsky
EP. Bone mineral density in children with sickle cell
anemia. Pediatr Blood Cancer 2006;47(7):901-6.
17. Miller RG, Segal JB, Ashar BH, Leung S, Ahmed S,
Siddique S, et al. High prevalence and correlates of low
bone mineral density in young adults with sickle cell
disease. Am J Hematol 2006;81(4):236-41.
18. Ozoh JO, Onuigbo MA, Nwankwo N, Ukabam SO,
Umerah BC, Emeruwa CC. "Vanishing" of vertebra in
a patient with sickle cell haemoglobinopathy. Bmj
1990;301(6765):1368-9.
19. Dumarey N, Martin P, Jayankura M, Putz P, Verhas M,
Peretz A. A 'made in one piece' skeleton in a 22-year-old
man suffering from sickle cell anaemia. Clin Rheumatol
2000;19(4):287-90.
20. Kati M, Tsironi M, Meletis I, Farmakis D, Giakoumis A,
Aessopos A. Intervertebral disc calcification in a sickle cell
thalassemia patient. Ann Hematol 2006;85(12):875-7.
21. Umans H, Haramati N, Flusser G. The diagnostic role
of gadolinium enhanced MRI in distinguishing between
acute medullary bone infarct and osteomyelitis. Magn
Reson Imaging 2000;18(3):255-62.
22. Swanson AN, Pappou IP, Cammisa FP, Girardi FP. Chronic
infections of the spine: surgical indications and treatments.
Clin Orthop Relat Res 2006;444:100-6.
23. Vichinsky EP, Neumayr LD, Haberkern C, Earles AN,
Eckman J, Koshy M, et al. The perioperative complication
rate of orthopedic surgery in sickle cell disease:
report of the National Sickle Cell Surgery Study Group.
Am J Hematol 1999;62(3):129-38.
24. Hickman JM, Lachiewicz PF. Results and complications
of total hip arthroplasties in patients with sickle-cell
hemoglobinopathies. Role of cementless components. J
Arthroplasty 1997;12(4):420-5.
25. Papagelopoulos PJ, Papadopoulos E, Mavrogenis AF,
Themistocleous GS, Korres DS, Soucacos PN. Tuberculous
sacroiliitis. A case report and review of the literature.
Eur Spine J 2005;14(7):683-8.
26. Bernard TJ. The sacroiliac joint syndrome.
Pathophysiology, diagnosis, and management. In:
Frymoyer J, editor. Adult spine: principles and practice.
Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997:2343–2366.
27. Bachmeyer C, Ammouri W, M'Bappe P, Combescure L,
Lionnet F, Girot R, et al. Unusual sites of Salmonella
osteoarthritis in patients with sickle cell disease: two
cases. Clin Rheumatol 2007;26(8):1356-8.
86 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 2, juli 2008

Nederlands Tijdschrift
voor Orthopaedie
Een kind met synovitis villonodularis pigmentosa
R.J. Timmermans, A.D. Verburg, M.O.J.M. Visser en W.Vos
Monoartritis bij kinderen kan vele oorzaken hebben. Wij bespreken de ziektegeschiedenis van een 8-jarige jongen
waarbij dit bleek te berusten op een synovitis villonodularis pigmentosa. De mogelijke relatie met de positieve laboratoriumtesten
passend bij een infectie met Borrelia Burgdorferi wordt toegelicht.
Inleiding
Vol
15
juli
’08
Het stellen van de juiste diagnose bij inflammatoire
enkelvoudige gewrichtsaandoeningen op
kinderleeftijd is vaak niet eenvoudig. De differentiaaldiagnose
van monoartritis is omvangrijk
en bestaat onder andere uit septische artritis,
reactieve artritis, acuut reuma, hemofilie, jicht,
juveniele chronische artritis met pauci-articulair
begin, Lyme-artritis en synovitis villonodularis pigmentosa.
In dit artikel bespreken wij een casus waarbij een
recidiverende eenzijdige gonartritis op kinderleeftijd
het gevolg bleek te zijn van de zeldzaam
voorkomende aandoening synovitis villonodularis
pigmentosa (in de Engelstalige literatuur afgekort
als PVNS).
Ziektegeschiedenis
A
Patiënt A, een 8-jarige jongen met in de voorgeschiedenis
eerdere episodes met gewrichtsklachten zonder dat daar
een diagnose werd gesteld, werd gezien op de afdeling
kindergeneeskunde in verband met een fors gezwollen,
warm aanvoelende rechter knie. Anamnestisch was er
geen tekenbeet, er was geen erythema migrans gezien en
er waren geen neurologische of cardiale verschijnselen.
Laboratoriumonderzoek liet een C-reactive proteïne (CRP)
van 8 mg/l en een bezinking (BSE) van 15 mm/uur zien.
Het leucocytenaantal bedroeg 10.1 * 109/l . Serologisch
Drs. R.J. Timmermans, arts assistent orthopedie,
sportarts in opleiding, afdeling Orthopedie, Laurentius
Ziekenhuis, Mgr.Driessenstraat 6, 6043 CV Roermond.
Dr. A.D. Verburg, orthopedisch chirurg, afdeling orthopedie,
Maasland Ziekenhuis, Walramstraat 23,
6131 BK Sittard.
Drs. M.O.J.M. Visser, kinderarts, afdeling kindergeneeskunde,
Maasland Ziekenhuis, Walramstraat 23,
6131 BK Sittard.
Drs. W.Vos, klinisch patholoog, afdeling pathologie,
Maasland Ziekenhuis, Walramstraat 23, 6131 BK Sittard.
Correspondentie: drs. R.J. Timmermans
Email: r.timmermans@lzr.nl
B
Figuur 1A en 1B. T1-gewogen sagittale MRI-opnames
van de knie, waarbij een verminderde signaalintensiteit
en een grillig corpus adiposum infrapatellare
wordt gezien.
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 2, juli 2008 ■ 87

het natuurlijke lopen®
De C.F.P. ®
heupprothese
Dé eerste keuze als het gaat om behoud van femoraal en
acetabulair bot met respect voor de omgevende weefsels.
Havenstraat 30 3115 HD Schiedam Postbus 244 3100 AE Schiedam www.linknederland.nl

R.J. Timmermans, A.D. Verburg, M.O.J.M. Visser en W.Vos ■
A
2 dagen bestaande gonartritis rechts. Andere gewrichten
waren niet aangedaan. Er was sprake van algehele malaise
en symptomen passend bij een bovenste luchtweginfectie.
Bij onderzoek werd een subfebriele temperatuur en een
functiebeperking van de rechter knie gevonden. Onderzoek
van hart, longen, keel, neus en oren toonde geen bijzonderheden.
Bij laboratoriumonderzoek bedroeg de CRP 41
mg/l en de BSE 36 mm/uur. Er was geen sprake van leucocytose.
Het urinezuurgehalte was niet verhoogd en de
protrombinetijd en de geactiveerde tromboplastinetijd
waren niet afwijkend. Serologisch onderzoek liet dezelfde
resultaten zien als 11 maanden eerder. De AST en anti-
DNase B bedroegen respectievelijk 1800 IU/ml (positief
indien >116 IU/ml) en 859 U/ml (positief indien > 187 U/
ml). Keelkweken op streptokokken waren negatief. Er werd
een punctie verricht, waarbij een ruime hoeveelheid serosanguinolent
vocht werd verkregen. De kweek hiervan
was echter negatief. Na 2 dagen daalden de CRP- en BSEwaarden.
Aanvullend werd magnetic resonance imaging
(MRI) verricht, waarbij een verminderde signaalintensiteit
werd gezien in de T1- en T2-gewogen opnames. Verder was
sprake van verdikt synovium en een inhomogeen corpus
adiposum, aankleurend na toediening van gadolinum. Het
beeld zou kunnen passen bij synovitis villonodularis pigmentosa
(figuur 1 en 2).
Vol
15
juli
’08
B
Figuur 2A en 2B. T2-gewogen sagittale opnames van
de knie na toediening van gadolinum met aankleurend
corpus adiposum infrapatellare en verdikt synovium.
onderzoek toonde een positieve totale antistoftiter met
betrekking tot Borrelia burgdorferi. Reumafactoren waren
negatief. De antistreptolysinetiter (AST) en anti-DNase B
bedroegen respectievelijk 461 IU/ml (positief indien >116
IU/ml) en 223 U/ml (positief indien > 187 U/ml). Omdat
mogelijk sprake was van borreliose werd gestart met amoxicilline.
De IgG en IgM titers met betrekking tot Borrelia
burgdorferi bleken echter negatief te zijn en de antibiotica
werden gestopt. De klachten verdwenen na enkele dagen.
Ruim een maand later was de BSE-waarde gedaald tot 5
mm/uur, terwijl het leucocytenaantal was gedaald tot 8.0
* 109/l . Serologisch onderzoek was conform de resultaten
van een maand eerder. De HLA-B27 bepaling was negatief.
Na 11 maanden werd het kind opnieuw gezien met een sinds
Figuur 3. Synoviumbiopt: histopathologisch beeld toont
submembraneuze nodulaire mononucleaire reuscelproliferatie.
Vijftien maanden na de eerste episode trad een tweede
recidief gonartritis op. Er was geen sprake van voorafgaand
trauma, ziek-zijn of koorts. CRP- en BSE-gehalte waren
nu niet verhoogd, er was ook geen leucocytose. ELISA liet
positieve IgG en IgM titers zien met betrekking tot Borrelia
burgdorferi en ook Western blot was positief. Ook nu was
er anamnestisch geen sprake van een tekenbeet, er was
ook geen erythema migrans. Er werd een artroscopische
synovectomie van de rechter knie verricht, waarbij geen
evidente hydrops, maar wel een forse synovitis met lange
villi en plompe pseudotumoren gezien werd. Er werden
biopten genomen van het synovium, welke werden opgestuurd
voor pathologisch onderzoek (zie figuren 3 t/m
5). Macroscopisch was sprake van roestbruinig synovium.
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 2, juli 2008 ■ 88

■ Een kind met synovitis villonodularis pigmentosa
V o l
15
juli
’08
Figuur 4. Synoviumbiopt: histopathologisch beeld toont
histiocytaire en reuscellen met hemosiderinepigment
(Perls kleuring).
Figuur 5. Synoviumbiopt, histopathologisch beeld
toont aankleuring histiocytaire en reuscellen
(CD68 kleuring).
Microscopisch werd grofstoffig hemosiderinepigment gezien,
voornamelijk van de onderlaag, doch eveneens van de synovialaag.
Verder waren diffuus groeiende mononucleaire
cellen in combinatie met reuscellen aanwezig. De bevindingen
pasten bij PVNS. Er waren geen klinische argumenten
voor Borrelia infectie.
De patiënt werd antibiotisch behandeld met doxycycline
en na enkele dagen verdwenen de klachten. Gedurende de
follow-up van 1 jaar deden zich geen klachten meer voor.
Discussie
Gezien het verhaal van acute, intermitterende
episoden van pijn en zwelling met hemartros en de
resultaten van het beeldvormend onderzoek werd
bij het kind gedacht aan PVNS. Het histologisch
onderzoek van de tijdens artroscopie verkregen
biopten bevestigde deze diagnose.
PVNS wordt gekenmerkt door een langzaam progressieve
tumoreuze proliferatie van het synovium. 1 De
incidentie van PVNS wordt geschat op 2 gevallen
per 1 miljoen mensen per jaar. 2 PVNS komt voornamelijk
voor bij volwassenen in de derde en
vierde decade. 3,4 In de literatuur worden slechts
enkele tientallen gevallen van PVNS beschreven
bij kinderen jonger dan 12 jaar. 3-6 De klachten zijn
meestal monoarticulair, waarbij de knie het meest
frequent is aangedaan. 7 Als gevolg van spontane recidiverende
hemartros komen acute episoden met
pijn en zwelling voor. PVNS komt in twee verschillende
vormen voor: een locale nodulaire vorm, ook
wel giant cel tumor of tendon sheaths genoemd,
en een diffuse vorm. Met name de diffuse vorm
kan een agressief karakter hebben, waarbij het
subchondrale bot wordt geïnvadeerd en boterosies
en cysten kunnen ontstaan. De etiologie van PVNS
is niet volledig opgehelderd. Aanvankelijk werd
de aandoening beschouwd als een inflammatoire
reactie van het synovium. 4 In meer recente studies
werden echter aanwijzingen voor een benigne neoplastisch
ontstaansmechanisme gevonden. 1
Radiologisch onderzoek draagt bij tot het stellen
van de diagnose PVNS. Röntgenfoto’s zijn meestal
normaal, soms kunnen echter boterosies en cystes
gezien worden. 8 MRI-beelden, die gekenmerkt
worden door een lage signaalintensiteit in de T1
en T2 gewogen opnames als gevolg van hemosiderine
deposities, kunnen naast een hyperplastisch
synovium, forse effusie en boterosies, meerdere
tumoreuze massa’s laten zien. 8,9 De diagnose PVNS
wordt bevestigd met biopten van het synovium.
Macroscopisch wordt PVNS gekenmerkt door proliferatief
synovium met bruine villonodulaire
laesies. Histologisch worden mononucleaire cellen,
multinucleaire reuscellen en schuimcellen gezien.
De karakteristieke bruine kleur wordt veroorzaakt
door de aanwezigheid van met hemosiderine
gevulde macrofagen. 1
Synovectomie is de behandeling van eerste keus
bij PVNS . Met name de diffuse vorm van PVNS
gaat gepaard met een grote kans op recidieven.
Indien synovectomie de klachten en botdestructie
niet voldoende tegengaat, moet plaatsing van
een totale knieprothese of artrodese overwogen
worden. 8
De primaire episode van artritis bij het kind uit bovengenoemde
casus werd kortdurend antibiotisch
behandeld omdat aan borreliose gedacht werd. De
totale antistoftiter gericht op Borrelia burgdorferi
was namelijk positief. Omdat zowel het IgG als ook
het IgM negatief waren moet deze uitslag echter
als vals-positief beschouwd worden. 10
89 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 2, juli 2008

Revisies laten zich niet voorspellen
Door de variëteit aan stelen en wedges, gecombineerd met de zeer
korte offset couplers, altijd een optimale plaatsing.
Oxinium, bij metaal overgevoeligheid en zeer slijtvast.
Deskundigheid van Smith & Nephew, marktleider in revisiechirurgie
van de knie.
Orthopaedie
Smith & Nephew B.V., Postbus 525, 2130 AM, Hoofddorp
T 020-6543999, F 020-6532099, E holland.info@smith-nephew.com www.smithnephew.nl Handelsmerk Smith & Nephew

■ Een kind met synovitis villonodularis pigmentosa
V o l
15
juli
’08
De eerste episode van artritis ging gepaard met
verhoging van de AST en DNase B. Ook de tweede
episode van gonartritis trad op met een aanzienlijke
verhoging van de AST en de DNAse B in combinatie
met een bovenste luchtweginfectie. Dit
zou kunnen passen bij acuut reuma. De negatieve
keelkweek, de afwezigheid van een verspringende
polyartritis en andere diagnostische criteria voor
acuut reuma maken deze diagnose echter onwaarschijnlijk.
11
Bij de laatste episode van artritis werd opvallenderwijs
een seroconversie met betrekking tot Borrelia
burgdorferi gevonden. ELISA liet positieve IgG- en
IgM-titers zien en ook Western blot was positief. De
specificiteit van een positieve ELISA in combinatie
met een positieve Western blot is significant groter
dan die van ELISA alleen en benadert in sommige
laboratoria 100 %. 12 De kans dat sprake is geweest
van infectie met Borrelia burgdorferi bij bovengenoemde
patiënt voorafgaand aan de laatste episode
van artritis is derhalve aanzienlijk. In theorie
zou infectie met Borrelia burgdorferi de trigger
geweest kunnen zijn voor een reactivatie van
artritis bij een reeds kwetsbare patiënt. Borreliosis
kan namelijk aanleiding geven tot een zeer heterogene
gastheerrespons variërend van reactieve
artritis tot chronische, auto-immuun artritis of
zelfs reactivatie van in remissie zijnde juveniele
chronische artritis. 13,14 Infectie met Borrelia burgdorferi
leidt echter slechts in een minderheid van
de gevallen tot ziekte. 15,16,17 Bovendien is reactivatie
van PVNS door de ziekte van Lyme in de literatuur
niet eerder beschreven. Gezien de afwezigheid
van andere symptomen passend bij de ziekte
van Lyme, is het daarom sterk de vraag of infectie
met Borrelia burgdorferi daadwerkelijk een rol
heeft gespeeld bij de laatste episode van artritis.
Synovitis villonodularis pigmentosa is een proliferatieve
aandoening van het synovium en
komt, zeker op kinderleeftijd, zelden voor. De
symptomen bestaan uit recidiverende artritiden
met hemartros. Bij verdenking op PVNS is beeldvormend
onderzoek geïndiceerd in de vorm van
MRI. De diagnose wordt uiteindelijk gesteld met
behulp van pathologisch-anatomisch onderzoek en
synovectomie is de therapie van eerste keus.
Abstract
Mono arthritis in children can have many causes. We describe
an 8-year old boy with a monoarthritis of his knee that was
caused by pigmented villonodular synovitis. The possible
relationship between this disease and positive laboratory
findings indicating an infection with Borrelia Burgdorferi is
discussed.
Literatuur
1. Imhof H, Nöbauer-Huhmann IM,Gahleitner A, et al.
Pathophysiology and imaging in inflammatory and blastomatous
synovial diseases. Skeletal Radiol. 2002;31:313-33
2. Myers BW, Masi AT. Pigmented villonodular synovitis
and tenosynovitis: a clinical epidemiologic study of 166
cases and literature review. Medicine 1980;59:223-38.
3. Rao AS, Vigorita VJ. Pigmented villonodular synovitis
(giant-cell tumor of the tendon sheath and synovial
membrane): a review of eighty-one cases. J Bone Joint
Surg Am 1984;66:76–94
4. Dorwart RH, Genant HK, Johnston WH, Morris JM.
Pigmented villonodular synovitis of synovial joints:
clinical, pathologic, and radiologic features. Am J
Roentgenol 1984;143:877-85.
5. Soifer T, Guirguis S, Vigorita VJ, Bryk E. Pigmented villonodular
synovitis in a child. J Pediatr Surg. 1993;28:1597-
600.
6. Eckhardt BP, Hernandez RJ. Pigmented villonodular
synovitis: MR imaging in pediatric patients. Pediatr
Radiol. 2004;34:943-7.
7. Bravo SM, Winalski CS, Weissman BN. Pigmented villonodular
synovitis. Radiol Clin North Am 1996;34:311-26
8. Frassica FJ, Bhimani MA, McCarthy EF, Wenz J.
Pigmented villonodular synovitis of the hip and knee.
Am Fam Physician. 1999;60:1404-10
9. Bhimani MA, Wenz JF, Frassica FJ .Pigmented villonodular
synovitis: keys to early diagnosis. Clin Orthop
Relat Res. 2001;386:197-202 Hengge UR, Tannapfel A,
Tyring SK, Erbel R, Arendt G, Ruzicka T. Lyme borreliosis.
Lancet Infect Dis. 2003;3:489-500
10. Van der Meer J, Stehouwer CDA. Interne geneeskunde.
12e dr. Houten:Bohn Stafleu Van Loghum, 2001. p.810
11. DePietropaolo DL, Powers JH, Gill JM, Foy AJ.. Diagnosis
of lyme disease. Am Fam Physician. 2005;72:297-304
12. Weinstein A, Britchkov M. Lyme arthritis and post-Lyme
disease syndrome. Curr Opin Rheumatol. 2002;14:383-7
13. Hendrickx G, De Boeck H, Goossens A, Demanet C,
Vandenplas Y. Persistent synovitis in children with
Lyme arthritis: two unusual cases. An immunogenetic
approach. Eur J Pediatr. 2004;163:646-50
14. Kuiper H, Jongh BM de, Nauta AP, Houweling H, Wiessing
LG, Moll van Charante AW, et al. Lyme Borreliosis in
Dutch Forestry Workers. J Infection 1991;23:279-86.
Berglund J, Eitrem R, Norrby SR. Long-term study of
Lyme Borreliosis in a highly endemic area in Sweden.
Scand J Infect Dis 1996;28:473-8.
15. Rath PM, Ibershof B, Mohnhaupt A, Albig J, Eljaschewitsch
B, Jurgens D, et al. Seroprevalence of Lyme Borreliosis
in forestry workers from Brandenburg, Germany. Eur J
Clin Microbiol Infect Dis 1996;15:372-7
90 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 2, juli 2008

Nederlands Tijdschrift
voor Orthopaedie
Traumatische posterieure luxatie van de knie
K.M. Thijs, L. Verlaan en I.C. Heyligers
Posteriore luxatie van het kniegewricht is een zeldzame afwijking. Aan de hand van een ziektegeschiedenis en literatuuroverzicht
beschrijven wij dit ziektebeeld.
Vol
15
Inleiding
De traumatisch posterieure knieluxatie is een
zeldzaam letsel. Dit letsel ontstaat in de meeste
gevallen na een hoogenergetisch trauma. Belangrijk
is de herkenning van het probleem en het inschatten
van de mate van ligamentaire, vasculaire en
neurologische schade. Het vervaardigen van een
angiogram is niet noodzakelijk als bij lichamelijk
onderzoek de vasculaire status intact lijkt te
zijn. De behandeling van voorkeur is chirurgisch en
is gericht op herstel van de ligamentaire schade
in het acute stadium. Er bestaat echter weinig
consensus over deze ingreep. In dit artikel presenteren
wij een recente casus en een overzicht van
de relevante literatuur.
Ziektegeschiedenis
Op de afdeling spoedeisende hulp presenteerde zich een
vrouw van 51 jaar met een pijnlijke rechter knie na een
laag energetisch trauma. Patiënte was gevallen met de
fiets en had direct veel pijn. Het been was onbelastbaar
en patiënte constateerde een standsafwijking van het
onderbeen naar posterieur. Met de ambulance werd ze naar
de spoedeisende hulp vervoerd.
Hier was er bij lichamelijk onderzoek sprake van posterieure
luxatie van de rechter knie. Er was geen varus- of valgusstandsafwijking.
De huid was intact en de patella was
geluxeerd naar lateraal. De voet en het onderbeen bleken
neurovasculair intact. Doppler-onderzoek van de arteria
tibialis posterior gaf een normaal signaal. De capillaire
refill was niet verlengd.
AP en laterale röntgenfoto’s bevestigden een posterieure knieluxatie.
Er werden geen (avulsie)fracturen gezien (figuur 1).
Op de spoedeisende hulp vond onder dormicum een onbloe-
Drs. K.M. Thijs en drs. L. Verlaan, geneeskunde studenten,
afdeling orthopedie, Atrium medisch Centrum Heerlen,
Henri Dunantstraat 5, 6419 PC, Heerlen.
Dr. I.C. Heyligers, orthopedisch chirurg,
afdeling orthopedie, Atrium Medisch Centrum Heerlen,
Henri Dunantstraat 5, 6419 PC, Heerlen.
Correspondentie: drs. L. Verlaan
E-mail: l.verlaan@gmail.com
Figuur 1. Laterale röntgenfoto van het rechter kniegewricht
met een posterieure verplaatsing van de tibia
ten opzichte van het femur.
A
Figuur 2. A. Voor-achterwaartse röntgenfoto van het
rechter kniegewricht na onbloedige repostie met een goede
stand. B. Laterale röntgenfoto van het rechter kniegewricht
na onbloedige repositie met een goede stand.
dige repositie plaats. In eerste instantie lijkt het resultaat
goed te zijn, maar na het aanleggen van een gipsspalk bleek
er op de controlefoto’s sprake te zijn van een subluxatie
naar posterieur en mediaal (figuren 2 en 3).
B
juli
’08
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 2, juli 2008 ■ 91

K.M. Thijs, L. Verlaan en I.C. Heyligers ■
A
Figuur 3. A. Voor-achterwaartse röntgenfoto van het
rechter kniegewricht in gipsspalk met een subluxatie
van de tibia ten opzichte van het femur naar lateraal.
B. Laterale röntgenfoto van het rechter kniegewricht
in gipsspalk met een subluxatie van de tibia ten
opzichte van het femur naar posterieur.
A
Figuur 4. A. Voor-achterwaartse röntgenfoto van het
rechter kniegewricht na bloedige repositie met een goede
stand. B. Laterale röntgenfoto van het rechter kniegewricht
na bloedige repositie met een goede stand.
Er werd besloten om open te reponeren en peroperatief de
omvang van de ligamentaire letsels te bepalen. Een angiografie
werd niet vervaardigd omdat vasculair onderzoek
geen afwijkingen liet zien. Lichamelijk onderzoek onder
narcose toonde in extensie een klinisch intacte laterale
collateraal ligament (LCL) en een graad 3 laxiteit van het
mediale collaterale ligament (MCL) aan. Hyperextensie van
de knie was mogelijk met daarbij een positieve schuiflade
naar dorsaal en ventraal.
Er werd een artrotomie verricht via een midlijn incisie.
Hierbij werd een totaalruptuur gezien van de voorste
kruisband en het mediale retinaculum. De achterste
kruisband werd niet in zicht gebracht. De mediale meniscus
was intact. Het MCL werd gehecht en leek goed op spanning
te komen. De mediale zijde van het retinaculum werd teruggehecht.
Het postoperatieve beloop was ongestoord. De nabehandeling
bestond uit 3 dagen achterspalk en daarna gedurende
6 weken belast mobiliseren met loopkoker. Controlefoto’s
met loopkoker toonde een goede stand aan van het kniegewricht
(figuur 4). Er ontwikkelden zich geen neurovasculaire
of andere complicaties.
B
B
Discussie
Traumatische knieluxaties komen zelden voor, met
een incidentie variërend van 0.001% tot 0.013%. 1
Het aantal knieluxaties wordt hoogst waarschijnlijk
onderschat vanwege de spontane reposities die
plaatsvinden voor dat evaluatie door een arts heeft
plaatsgevonden. 2 De classificatie van dit trauma
wordt ingedeeld naar de richting van de dislocatie
van de tibia ten opzichte van het femur. 3 De
volgende vijf typen zijn bekend: anterior (40%),
posterior (33%), mediaal (4%), lateraal (18%) en
rotatoir (5%). 3,4,5 Anterieure luxatie wordt veroorzaakt
door een hyperextensie van meer dan 30°. 3,5
Het mechanisme van posterieure luxatie is vaak
een anterioposterieure kracht, zoals bij een ‘dashboard’-trauma.
Varus- of valguskrachten veroorzaken
mediale of laterale luxaties. Gecombineerde
krachten zijn oorzaak van rotatoire luxaties. 5
Een andere classificatie is een indeling naar
oorzaak, te weten: hoog-energetisch en laag-energetisch
trauma. 4
In onze casus is er sprake van een posterieur luxatie
van het kniegewricht bij een laagenergetisch
trauma. Het traumamechanisme van deze casus is
een direct inwerkende kracht op de tibia in dorsale
richting met het kniegewricht in flexie.
Bij een knieluxatie zijn meestal de voorste
kruisband (ACL) en/of achterste kruisband (PCL)
in combinatie met de mediale of laterale collaterale
ligamenten aangedaan. Bij een posterieure
luxatie van de knie is de achterste kruisband altijd
aangedaan. 6 Een onderzoek uit 2003 naar wekedelenschade
bij knieluxaties wijst uit dat tenminste
twee ligamenten beschadigd moeten zijn voordat
er sprake kan zijn van een luxatie. 7
Fracturen van het distale femur of proximale tibia
komen in 16% van alle knieluxaties voor. 8 Ongeveer
van 1/3 van alle knieluxaties gaat gepaard met zenuwletsel,
met name van de nervus peroneus. 6
Röntgenfoto’s van de knie moeten vervaardigd
worden in anteroposterieure en laterale richting
zowel voor als na repositie. Middels MRI-opnamen
kunnen de ernst en de locatie van ligamentaire beschadigingen,
meniscusscheuren en musculotendineuze
aandoeningen worden weergegeven. 9 Deze
bevindingen zijn met MRI-onderzoek nauwkeuriger
vast te stellen dan bij lichamelijk onderzoek
en tijdens de operatie en maakt het mogelijk een
gedetailleerd chirurgisch plan pre-operatief op te
stellen. 10
Complicaties
Door de anatomische positie van de arteria poplitea
is een stoornis in de bloedcirculatie een veel voorkomende
complicatie bij dit traumamechanisme.
Vol
15
juli
’08
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 2, juli 2008 ■ 92

■ Traumatische posterieure luxatie van de knie
V o l
15
juli
’08
Schade aan de arteria poplitea treedt op in 32%
van de gevallen van knieluxaties. 5 Dit vereist acuut
handelen van een medisch specialist. Het amputatiepercentage
is 86% wanneer het herstel van
de vascularisatie pas na 8 uren plaatsvindt. 5 Bij
een posterieure luxatie is er vaak sprake van een
complete ruptuur van arteria poplitea en bij een
anterieure luxatie wordt vaker een intimascheur
van deze arterie gezien. 5,11
Lichamelijk onderzoek moet bestaan uit palpatie
van de arteria dorsalis pedis en arteria tibialis
posterior, temperatuur en kleur van de huid, beoordelen
capillary refill en Doppler-onderzoek. De
bevindingen moeten worden vergeleken met het
onderzoek van het niet-aangedane been. 11,12,13
Het wel of niet standaard uitvoeren van een angiografie
om schade aan de arteria poplitea aan te
tonen danwel uit te sluiten, is punt van discussie.
Recente onderzoeken wijzen uit dat niet bij elke
patiënt met een knieluxatie een angiografie geïndiceerd
is. Lichamelijk onderzoek is een veilige
methode om de vasculaire status van de patiënt
te beoordelen. Herhaaldelijk onderzoek (elke 2
uur gedurende 48 uur) en het meten van de enkel-armindex
verhoogt de specificiteit om vascularisatiestoornissen
uit te sluiten. 14 Angiografie is
alleen aangewezen bij die patiënten met een voorgeschiedenis
met ischemie, of wanneer er bij het
lichamelijk onderzoek tekenen zijn van vascularisatiestoornissen
of in geval van twijfel. 8,15
Intimascheuren zijn met lichamelijk onderzoek niet
te objectiveren, maar alleen via angiografie vast
te stellen. Deze vaatschade kan leiden tot trombusvorming
en zorgen voor een complete occlusie
van de arteria poplitea. Uit een dierproefmodel
en klinische studies kwam naar voren dat een intimascheur
zonder hemodynamische significante
stenose (

K.M. Thijs, L. Verlaan en I.C. Heyligers ■
tion of the damaged ligaments in the acute phase. There is
little consensus about the optimal operative treatment. We
describe a patient with posterior knee dislocation following
a low velocity trauma and discus the literature on this
subject.
Literatuur
1. Wong CH, Tan JL, Chang HC, Khin LW, Low CO. Knee dislocations
– a retrospective study comparing operative
versus closed immobilization treatment outcomes. Knee
Surg Sports Traumatol Arthrosc 2004;12:540-44.
2. Cady CE, Cardoni AL, Berger MJ. An irreducible posterior
knee dislocation. Am J Emerg Med, 2007;25(2):240-42.
3. Kennedy JC. Complete dislocation of the knee joint. J
Bone Joint Surg Am 1963;45:889-904.
4. Henrichs A. A review of knee dislocations. J Athl Train
2004;39(4):365-69.
5. Green NE, Allen BL. Vascular injuries associated
with dislocation of the knee. J Bone Joint Surg Am
1977;59A(2):236-39.
6. Brautigan B, Johnson DL. The epidemiology of knee dislocations.
Clin Sports Med 2000;19(3):387-97.
7. Twaddle BC, Bidwell TA, Chapman JR. Knee dislocations:
Where are the lesions A prospective evaluation
of surgical findings in 63 cases. J Orthop Trauma
2003;17(3):198-202.
8. Robertson A, Nutton RW, Keating JF. Disclocation of the
knee. Aspects of current management. J Bone Joint Surg
Br 2006;88-B:706-11.
9. Wascher DC. High-velocity knee dislocation with
vascular injury. Treatment principles. Clin Sports Med
2000;19(3):457-77.
10. Twaddle BC, Hunter JC, Chapman JR, Simonian PT,
Escobedo EM. MRI in acute knee dislocation, A prospective
study of clinical, MRI and surgical findings. J Bone
Joint Surg 1996;78-B(4):573-79.
11. Klineberg EO, Crites BM, Flinn WR, Archibald JD,
Moorman CT. The role of arteriography in assessing
popliteal artery injury in knee dislocations, J Trauma
2004;56:786-90.
12. Stannard JP, Sheils TM, Lopez-Ben RR, McGwin G,
Robinson JT, Volgas Da. Vascular injuries in knee dislocations:
the role of physical examination in determining
the need for arteriography. J Bone Joint Surg Am
2004;86(5):910-15.
13. Henrichs A. A review of knee dislocations. J Athletic
Training 2004;39(4):365-69.
14. Mills WJ, Barei DP, McNair P. The value of the ankle-brachial
index for diagnosing arterial injury after knee dislocation:
a prospective study. J Trauma 2004;56(6):1261-
65.
15. Hollis JD, Daley BJ. 10-year review of knee dislocations:
is arteriography always necessary J Trauma
2005;59(3):672-76. Frassica FJ, Sponseller PD, Wilckens
JH. 5-Minute Orthopaedic Consult, 2nd edition.
Lippincott Williams & Wilkins, 2007.
16. Richter M, Bosch U, Wippermann B, Hofmann A, Krettek
C. Comparison of surgical repair or reconstruction of
the cruciate ligaments versus nonsurgical treatment in
patients with traumatic knee dislocations. Am J Sports
Med 2002;30(5):718-27.
17. Ibrahim SA. Primary repair of the cruciate and collateral
ligaments after traumatic dislocation of the knee. J
Bone Joint Surg Br 1999;81(6) :987-90.
18. Shelbourne KD, Klootwyk TE. Low-velocity knee dislocation
with sports injuries. Treatment principles. Clin
Sports Med 2000;19(3):443-56
19. Dedmond BT, Almekinders LC. Operative versus nonoperative
treatment of knee dislocations : a meta-analysis.
Am J Knee Surg 2001;14:33-38.
20. Bin SI, Nam TS. Surgical outcome of 2-stage management
of multiple knee ligament injuries after knee dislocation.
Arthroscopy 2007;23(10):1006-72. Liow RYL,
McNicholas MJ, Keating JF, Nutton RW. Ligament repair
and reconstruction in traumatic dislocation of the knee.
J Bone Joint Surg Br 2003;85(6):845-51.
21. Harner CD, Waltrip RL, Bennett CH, Francis KA, Cole B,
Irrgang JJ. Surgical management of knee dislocations. J
Bone Joint Surg Am 2004;86(2):262-73.
22. Stannard JP, Sheils TM, McGwin G, Volgas DA, Alonso JE.
Use of a hinged external knee fixator after surgery for
knee dislocations. Arthroscopy 2003;19(6):626-31.
23. Chuang TY, Ho WP, Hsieh PH, Yu SW, Chen YJ, Chen
CH. One-stage posterior cruciate ligament inlay reconstruction
combining anterior cruciate ligament reconstruction
following knee dislocation. Arthroscopy 2006;
22(3):339.e1-339.e7.
24. Robertson A, Nutton RW. The dislocated knee. Current
Orthop 2006;20(2):95-102.
25. Schenck R, Mercer D. Surgical Reconstruction of the
Dislocated Knee. Tech Knee Surg 2006;5(3):174-186.
Vol
15
juli
’08
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 2, juli 2008 ■ 94

Nederlands Tijdschrift
voor Orthopaedie
Commentaren
V o l
15
juli
’08
High rate of failure rate of impaction grafting in large acetabular defects
E.H. van Haaren, I.C. Heyligers, F.G.M. Alexander en P.I.J.M. Wuisman, J Bone Joint Surg 2007;89 B:296-300.
Graag willen wij reageren op de uitstekende bespreking
door collega Verheijen in het Nederlands
Tijdschrift voor Orthopedie (Juli 2007) van het
artikel van de collega’s uit Amsterdam waarin zij
hun ervaringen rapporteren met de botimpactietechniek.
Dit artikel heeft ook in Nijmegen stof tot
nadenken opgeleverd.
Allereerst willen wij collega van Haaren et al.
hartelijk danken voor de studie. Het is in het kader
van de toetsbaarheid van de kwaliteit van zorg belangrijk
dat afdelingen hun ervaringen en resultaten
bekend maken. Duidelijk is dat de resultaten
van acetabulaire revisies in Amsterdam met de beschreven
reconstructie methode tegenvallen.
Na bestudering van het artikel hebben wij de
auteurs een aantal schriftelijke vragen gesteld om
aanvullende informatie te verkrijgen. Helaas is het
antwoord op onze vragen sterk vertraagd, mede
door het onverwachte en tragische overlijden van
Professor Wuisman. Uiteindelijk is de gevraagde informatie
aangeleverd in februari 2008 en nu willen
wij graag vanuit de Nijmeegse hoek reageren.
Er zijn voor ons op statistisch gebied enige onduidelijkheden.
De auteurs rapporteren dat de gemiddelde
follow-up 7.2 jaar is (1.7-9.7). Dit is echter
niet goed voorstelbaar omdat dit zou impliceren
dat bij vele patiënten in de beginperiode van de
studieperiode (1994-2002) zouden zijn geopereerd.
Ook is de berekening van het percentage van het
aantal heupen dat faalt door aseptische loslating
incorrect. Van de gehele groep van 76 revisies zijn
71 revisies beschikbaar voor analyse. Vijf infecties
worden in de verdere analyse uitgesloten. In het
artikel worden 21 aseptische of mechanische loslatingen
gemeld. Dit betekent natuurlijk dat het
percentage aseptische loslatingen dan 21 van de 66
(32%) is en niet 21 van de 71 (30%).
Helaas gaan de auteurs in het artikel niet in op het
faalmechanisme dat wordt geobserveerd bij de
21 gefaalde reconstructies. Bij navraag omtrent
nadere details van het faalmechanisme blijkt dat
bij 10 van de 21 gefaalde reconstructies de polyethyleen
cup uit het cement is gebroken, waarbij
het cement en de onderliggende botreconstructie
intact bleken te zijn. Natuurlijk hebben we ook in
Nijmegen gefaalde reconstructies gezien met deze
techniek. Het faalmechanisme dat wij altijd zien
is dat de cup met de cementmantel uitbreekt of
migreert door de laag van de bottransplantaten en
vervolgens instabiel wordt. Bij navraag bij andere
groepen die ook veel ervaring hebben met deze
techniek (G.A. Gie, Princess Elisabeth Orthopaedic
Center Exeter UK; M.A. Buttaro, Italian Hospital
Buenos Aire, Argentinië) blijken ook deze groepen
dit faalmechanisme van een cup die uitbreekt uit
het cement niet te kennen bij deze techniek. Een
verklaring voor dit blijkbaar typisch Amsterdamse
faalmechanisme hebben wij niet. Exclusie van dit
faalmechanisme maakt echter wel dat de overleving
dan 84 % wordt voor eindpunt aseptische
loslating, hetgeen beter overeen komt met andere
vermelde resultaten van deze techniek in de literatuur.
We zijn het met collega Verheijen eens dat een
factor die mee kan spelen bij het verklaren van
de tegenvallende data in Amsterdam de leercurve
kan zijn. Ter verdediging van dit argument voor de
verklaring van de tegenvallende resultaten voeren
de auteurs aan dat collega Gardeniers frequent
heeft mee geopereerd en daardoor wordt,
mogelijk onbedoeld, de suggestie gewekt dat de
Nijmeegse groep betrokken zou zijn bij de tegenvallende
Amsterdamse resultaten. In de beginfase
bij het introduceren van de botimpactietechniek
in Amsterdam is er zeker sprake geweest van operatieve
ondersteuning door collega Gardeniers
vanuit Nijmegen. In hun reactie op onze vragen
wordt aangegeven dat hij vooral werd betrokken
bij de technisch lastige revisies. Bij deze navraag
blijkt echter dat hij slechts in 6 van de 76 gevallen
betrokken is geweest bij de operatie. Geen enkele
van deze 6 revisies is gefaald.
Een andere factor die zeker kan meespelen is het
nabehandelschema. Zeker bij de hele grote recon-
95 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 2, juli 2008

Wanneer het beter kan,
is goed niet goed genoeg
Tergooiziekenhuizen is een modern ziekenhuis op twee locaties: Blaricum
en Hilversum. Onze missie is: mensen het veilige gevoel geven dat de beste
medische zorg altijd dichtbij is. Tergooiziekenhuizen wil tot de top vijf van beste
ziekenhuizen in Nederland behoren, ook als werkgever.
Tergooiziekenhuizen is een groot algemeen ziekenhuis, met twaalf medisch
specialistische opleidingen. Het streven is op meer vakgebieden opleidingen te
verwerven. Het ziekenhuis telt 900 erkende bedden, 200 specialisten, en 3400
medewerkers verdeeld over twee locaties. In de toekomst wordt op locatie Blaricum
de acute en complexe zorg geconcentreerd en op locatie Hilversum de dagbehandeling.
De poliklinische functies blijven op beide locaties bestaan. Er is een open cultuur
waarin goede samenwerking op de voorgrond staat.
De maatschap Orthopedie locatie Hilversum bestaat uit vier orthopedisch chirurgen.
De orthopedie wordt in de volle breedte uitgeoefend. Er is een volledige P-3
opleidingsbevoegdheid Orthopedie. Omdat een van de orthopedisch chirurgen de
pensioengerechtigde leeftijd heeft bereikt, is er een vacature voor:
Orthopedisch chirurg, Chef de Clinique
(aanstelling voor maximaal 1 jaar) (m/v: 1.0 fte)
Wij zoeken een ambitieuze collega met affiniteit voor de opleiding Orthopedie.
Van de kandidaat orthopedisch chirurg wordt een belangrijke bijdrage verwacht bij het
verder uitbouwen van de Orthopedie in Tergooiziekenhuizen. U krijgt de mogelijkheid
u te specialiseren in een van de speerpunten van de afdeling, te weten: traumatologie,
voet-enkel, wervelkolom, schouderpathologie, prothesiologie, arthroscopische
chirurgie en sporttraumatologie.
Van de beoogde kandidaat verwachten wij:
- Aantoonbare belangstelling voor wetenschappelijk onderzoek
- Motivatie voor het opleiden van AIOS en co-assistenten
- Een flexibele instelling en allround vaardigheden.
Voor meer informatie over deze functie kunt u contact opnemen met dr. G.H.R. Albers,
dr. R.A.W. Verhagen of dr. H.M. v.d. Vis, via het secretariaat Orthopedie, telefoon
(035) 688 75 97. Of kijk op www.tergooiziekenhuizen.nl.
Schriftelijke sollicitaties vergezeld van uw cv kunt u binnen drie weken
richten aan Tergooiziekenhuizen, t.a.v. mevrouw drs. C.J.G. Zuiderwijk - Jacobs,
voorzitter raad van bestuur, postbus 900, 1250 CA Laren of via e-mail naar
rgentenaar@tergooiziekenhuizen.nl.

V o l
15
juli
’08
structies is dit mogelijk een cruciale factor. Bij hele
grote defecten met een uitgebreide mediale wand
reconstructie en laterale rand opbouw schrijven wij
ook nu nog wel 6 weken bedrust voor. Het faalpercentage
wegens aseptische loslating is in Nijmegen
is duidelijk lager, zoals ook is beschreven in een
recent artikel in het Nederlands Tijdschrift voor
Geneeskunde waarbij wij de complicaties van alle
heuprevisies die werden verricht in 2002 en 2003
worden vermeld.
Nogmaals willen wij de auteurs complimenteren
met het artikel. Het is uitermate belangrijk
dat de uitkomsten van deze botimpactietechniek
buiten de erkende centra wordt gerapporteerd.
De botimpactietechniek is zeker geen gemakkelijke
techniek, maar het wel een van de weinige
technieken die een biologische reconstructie
mogelijk maakt. Juist bij de jongere patiënt met
een gefaalde heupprothese moet worden gestreefd
naar dit soort biologische reconstructies. Mogelijk
is daarom centralisatie van de zorg voor jonge
patiënten met een gefaalde heupprothese noodzakelijk
in klinieken met veel ervaring met deze
techniek.
Witjes S, Schrier JCM, Gardeniers JWM, Schreurs
BW. Complicaties tijdens en 2 jaar na revisie van
een totaleheupprothese. Ned Tijdschr Geneeskd
2007;151:1928-34.
dr. BW Schreurs
dr. JWM Gardeniers
96 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 2, juli 2008

Nederlands Tijdschrift
voor Orthopaedie
Proefschriftbespreking
The role of intrinsic spinal mechanisms in the pathogenesis of adolescent
idiopathic scoliosis. Kouwenhoven JWM. Academisch proefshrift.
UMC Utrecht, 21 juni 2007
In dit proefschrift worden dorsale schuifkrachten
en pre-existente rotatie van de wervelkolom onderzocht
in relatie tot de ontwikkeling van adolescente
idiopathische scoliose (AIS). Helaas kon
ik zelf niet aanwezig zijn bij de verdediging, want
dit werk vormt een zeer welkome en innovatieve
bijdrage aan de kennis naar de etiologie van AIS. In
2 jaar heeft Kouwenhoven 5 artikelen in Spine gepubliceerd,
het hoogste klinisch orthopedisch blad.
De snelheid van dit onderzoek geeft aan dat er in
het UMCU een zeer sterke onderzoeksgroep staat
en in dit werk komen een aantal ‘Utrechtse’ orthopedische
onderzoekslijnen zichtbaar naar voren,
zoals de wervelkolom en de samenwerking met de
radiologie (zie ook het proefschrift van Verlaan).
Hoofdstuk 2 beschrijft een ‘review of the literature’
. In het proefschrift is het niet zoals de titel
stelt een ‘systematic’ review zoals daar meestal
onder wordt verstaan, er wordt niet gekeken naar
‘level of evidence’, en de zoekstrategie van de literatuur
wordt niet vermeld. Hoofdstuk 2 is dus een
overzicht van de stand van zaken over de mogelijke
oorzaken van AIS, maar de auteurs kunnen zelf de
literatuur filteren, omdat we de zoekmethode
niet weten. Hierdoor wordt naar mijn mening de
toenemende kennis over de genetische aspecten
van AIS onvoldoende belicht. De belangrijkste
boodschap is echter zeer helder, namelijk dat de
laatste 10 jaar weinig nieuws is gevonden. Daarom
zijn de volgende hoofdstukken zo interessant. Het
werk gaat vervolgens door op de biomechanische
onderzoekslijn naar de oorzaken van AIS, waar de
promotor al in 2005 een hypothese over heeft gepubliceerd.
In feite begint het interessante deel van het proefschrift
dan op pagina 62. In de volgende 63 bladzijden
wordt heel overzichtelijk de mechanistische
lijn uiteengezet,
Vol
15
juli
’08
Hoofdstuk 4, 6 en 7 zijn samen te zien als 3 studies
naar de rol van pre-existente rotatie in de thoracale
wervelkolom in de latere vatbaarheid voor het ontwikkelen
van een scoliose. De in rugligging met CT
gemeten rotatie patronen in figuur 3 en 4 van nietscoliotische
mensen komt sterk overeen met de
veel meer uitgesproken patronen bij AIS patiënten.
Een herhaling van deze studies in verticale positie
(dus onder axiale belasting) zou wellicht nog
sterker uitgesproken rotaties kunnen aantonen.
Zelfs bij gezonde honden (hoofdstuk 6) is er een
rotatie naar rechts, en bij mensen met een situs
inversus totalis (hoofdstuk 7) is er een gespiegeld
patroon met een rotatie naar links. De inwendige
thoracale organen die asymmetrisch gelegen zijn,
zouden de oorzaak kunnen zijn van deze geringe
pre-existente rotatie die bij mensen en dieren op
treedt in de wervelkolom. Prachtig aangetoond!
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 2, juli 2008 ■ 97

www.djo.eu
Benelux.orders@djortho.com
Belgie T 0800 18 246
Nederland T 0800 022 9442
Luxemburg T 0800 27 42
“House of Quality Brands”
Wereldwijd toonaangevend in het
leveren van innovatieve
oplossingen voor
musculoskeletale &
vasculaire aandoeningen
Voor verdere informatie over ons
bedrijf of over onze producten:
DJO Benelux BVBA, NCI Business Center
Twin Squares - Building Vendôme, Culliganlaan 1B
B-1831 Diegem, BELGIUM

Alleen bij de positionering van de honden in de
CT studie heb ik enige twijfel: de honden liggen
natuurlijk nooit precies symmetrisch op hun buik
(zie ook figuur 1, waarin de thorax asymmetrisch is
vervormd), wat de flexibele borstkas en sternumpositie
kan beïnvloeden. Hierdoor zijn de rotatiemetingen
(die gebruik maken van de wervels en
het sternum) wellicht minder nauwkeurig, en door
de proefdierpositionering in de CT wellicht biased
naar rechts of links.
Hoofdstuk 3: In verticale stand van het lichaam
staan de laag-thoracale en hoog-lumbale wervels
onder de apex van de thoracale kyphose achterovergekanteld.
Hierdoor bestaan er hier naar
achter gerichte ‘dorsale schuifkrachten’ tussen
de wervels, die zich uiten op de discus en facetgewrichten.
De gevolgen hiervan voor de rotatiestabiliteit
van de wervelkolom worden op een
elegante manier getoond middels biomechanische
in vitro testen in de humane en varken wervelkolom.
Bij een in de midlijn aangebrachte
schuifkracht is er geen verschil tussen ventraal en
dorsaal gerichte schuifkrachten. Bij excentrisch
aangebrachte schuifkrachten is de wervelkolom
rotatoir veel minder stabiel onder dorsale schuifkrachten
dan onder ventrale schuifkrachten. Bij
verticale belasting zoals in de humane situatie, is
de laagthoracale en thoracolumbale overgang van
de wervelkolom als gevolg van deze dorsale schuifkrachten
dus rotatoir minder stabiel dan de rest
van de wervelkolom door de naar achter gerichte
schuifkrachten.
Deze onderzoeken combinerend kan men postuleren
dat de pre-existent aangetoonde rotatie in
de thoracale wervelkolom (Hoofdstuk 4,6,7) zal
lijden tot asymmetrische dorsale schuifkrachten
in de laagthoracale wervelkolom (hoofdstuk 3), en
dat op die manier een scoliose kan ontwikkelen in
een deel van de groeiende kinderen. Dit is een zeer
vernieuwende hypothese, die in deze onderzoeken
wordt onderbouwd. Kanttekening is wel dat de
dorsale schuifkrachten vooral rond L1 optreden, en
de pre-existente rotatie zich vooral rond de midthoracale
regio bevindt.
Alleen hoofdstuk 5 valt iets uit de toon, omdat het
over neuromusculaire scoliose gaat. Dit artikel vind
ik de minst sterke. Het beschrijft 198 patiënten
met een neuromusculaire scoliose, ‘with no asymmetric
muscle weakness’. De beschrijving van de
patiënten is te summier: zijn er dus patiënten met
asymmetrische spierkracht geëxcludeerd Hebben
die patiënten dan andere curve patronen Zitten
er lopende patiënten bij Werden de curven beoordeeld
over meerdere jaren, want curve patronen
willen nogal eens veranderen over de jaren bij
deze patiënten. Wat is het verschil tussen een
‘single non C shaped curve’, en een ‘C shaped
curve’. Dit artikel probeert de AIS hypothese te
onderbouwen dat pre-existente rotatie een rol zou
kunnen spelen, en dat daarom ook bij neuromusculaire
scoliose een meerderheid van de curven
thoracaal rechts convex zijn, maar ik ben daar niet
van overtuigd.
Kouwenhoven heeft een goed proefschrift geschreven,
dat voor alle in de wervelkolom geïnteresseerde
chirurgen zeer lezenswaardig is. Idiopathische
adolescente scoliose heeft een multifactoriële
etiologie, waarbij tot op heden weinig aandacht is
geschonken aan mogelijke mechanische oorzaken.
In deze onderzoeken zijn een aantal vernieuwende
hypothesen verder uitgewerkt en natuurlijk roept
dit weer veel vervolgvragen op. Ik wens hem succes
in zijn verdere orthopedische opleiding, wellicht
tot wervelkolomchirurg.
dr. M. de Kleuver
Vol
15
juli
’08
Histatin and lactoferrin-derived antimicrobial peptides; in vitro and in
vivo studies on the treatment and prevention of osteomyelitis. Faber C.
Academisch proefschrift, Vrije Universiteit Amsterdam. 5 april 2007.
Op 5 april 2007 promoveerde Chris Faber bij aan
de Vrije Universiteit Amsterdam op zijn onderzoek
over antimicrobiële peptiden. Zijn promotor was
de recent veel te vroeg overleden professor P.I.J.M.
Wuisman.
Antimicrobiële peptiden (AMPs) zijn een onderdeel
van het evolutionaire immuunsysteem van gewervelde
en ongewervelde dieren. Zij worden hiermee
in staat gesteld om direct micro-organismen te
bestrijden. AMPs zijn gevonden in veel weefsels,
cellen en afscheidingsvochten. Zo zijn ze onder
meer ontdekt in slijm van padden, zweet, tranen,
huis, maag-darmkanaal, speeksel, melk en afweercellen.
Een belangrijke eigenschap is dat zij nauwelijks
resistentie induceren.
Het onderzoek van Faber heeft zich gericht op 2 van
deze AMPs, namelijk een eiwit gebaseerd op een
aminozuurcompositie van histamine-5 (Dhvar-5) en
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 2, juli 2008 ■ 98

V o l
15
juli
’08
humaan lactoferrine 1-11 (hLF1-11). Dhvar-5 komt
in menselijk speeksel voor en in vitro is er een antimicrobiële
en antifungale werking aangetoond.
hLF1-11 komt uit het menselijk lactoferrine wat te
vinden is in speeksel en moedermelk. Het heeft ook
een (brede) antimicrobiële en antifungale werking in
vitro. Ook zijn voor hLF1-11 al in een aantal in vivo
studies antimicrobiële eigenschappen aangetoond.
In hoofdstuk 2 is een onderzoek naar de mate van
afgifte van Dhvar-5 uit standaard commercieel verkrijgbaar
botcement beschreven. Dit werd gedaan
door 28 dagen lang de afgifte vanuit met verschillende
hoeveelheden Dhvar-5 geïncorporeerde PMMA
minikralen te meten. Er bleek een exponentiële
relatie te bestaan tussen de geïncorporeerde hoeveelheid
Dhvar-5 en de afgifte hiervan te bestaan.
Daarnaast bleek dat deze afgegeven Dhvar-5 nog
steeds werkzaam te zijn tegen MRSA.
Om het afgifte mechanisme en de kinetica van
Dhvar-5 na te gaan werd er een in vitro onderzoek
gedaan naar de afgifte vanuit PMMA kralen geïncorporeerd
met Dhvar-5 al dan niet in combinatie
met gentamicine (hoofdstuk 3). Daartoe werden
nu vanuit PMMA kralen met verschillende dosis
Dhvar-5 en verschillende dosis Dhvar-5 met een
standaard hoeveelheid gentamicine de afgifte
gemeten. Het bleek dat de afgifte van gentamicine
verviervoudigde wanneer de kralen ook meer
Dhvar-5 bevatte. Faber verklaarde dit door vergroting
van de porositeit van het PMMA botcement
door Dhvar-5, waardoor er meer afgifte plaatsvindt
van de gentamicine.
Hierop werden de structurele en mechanische
eigenschappen van Dhvar-5 en gentamicine
bevattend PMMA botcement nagegaan en beschreven
in hoofdstuk 4. De kralen met de verschillende
hoeveelheden Dhvar-5 al dan niet gecombineerd
met een standaard hoeveelheid gentamicine werd
onderzocht met elektronenmicroscopie en met de
zgn. ‘mercury intrusion’-methode. De bevindingen
suggereerden een zeer klein poreus netwerk in de
aanwezigheid van Dhvar-5, waardoor gentamicine
kristallen gelegen dieper van het oppervlak van de
kralen ook kunnen oplossen. De nagegane compressiesterkte
van de verschillende kralen lieten een
daling van de sterkte zien wanneer Dhvar-5 was
toegevoegd. De sterkte voldeed echter nog wel aan
de internationale standaard waaraan botcement
dient te voldoen. Buig- en treksterkte zijn helaas
niet onderzocht.
In een MRSA osteomyelitis preventie model werd
vervolgens de werking van Dhvar-5 al dan niet gecombineerd
met gentamicine in vivo onderzocht
(hoofdstuk 5). Er werd hierbij gebruik gemaakt van
een modificatie van het osteomyelitis model wat
door Nijhof et al. is ontwikkeld. In de femora van
konijnen werden, direct na contaminatie met MRSA,
kralen geplaatst. Deze bevatten geen, een verschillende
dosis Dhvar-5 of een verschillende dosis gentamicine.
Na opoffering van de konijnen na 1 week
werd er microbiologisch en histologische onderzoek
verricht. Het resultaat was wat teleurstellend:
Dhvar-5 verlaagde het aantal bacteriën significant,
maar geen van de femora werd volledig bacterie vrij.
Gentamicine verlaagde het aantal bacteriën significant
meer en steriliseerde de 50% van de femora,
ondanks de sterke resistentie tegen deze MRSA stam.
De onbekende farmacokinetische eigenschappen
zoals de kortere halfwaardetijd ten opzichte van
gentamicine, mogelijke binding aan serumeiwitten
en makkelijke afbraak door prototypische enzymen
werden hiervoor als verklaring gegeven.
In hoofdstuk 6 werd nu een in vivo studie de therapeutische
werking van hLF1-11 bevattende calciumfosfaat
botcement bij een osteomyelitis beschreven.
Stallmann en Faber toonden al eerder
in vitro aan dat hLF1-11 kan worden afgegeven uit
calciumfosfaat botcementen. Daarnaast toonden
zij ook in vivo aan dat hLF1-11 effectief was om
osteomyelitis te voorkomen. Er werd nu gebruik
gemaakt van een modificatie op het osteomyelitis
model van Norden et al. In de rechter tibia
99 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 2, juli 2008

van konijnen werd een standaard hoeveelheid
MRSA ingebracht. Na 3 weken werden de geïnfecteerde
tibiae (op de controles na) “behandeld”
door debridement gecombineerd met of calciumfosfaat
botcement alleen, of met calciumfosfaat
botcement met hLF1-11 of gentamicine. Drie
weken later werden de konijnen opgeofferd en
vond radiologisch, microbiologisch en histologisch
onderzoek plaats. De resultaten lieten een vermindering
van de osteomyelitis zien bij calciumfosfaat
botcement met hLF1-11 of gentamicine. De
effectiviteit was vergelijkbaar tegen de gebruikte
MRSA stam, die in dit geval niet resistent was voor
gentamicine. De bewering dat hLF1-11 waarschijnlijk
een beter effectiviteit heeft dan gentamicine
als een gentamicine-resistente S.aureus stam was
gebruikt, gaat vooralsnog te ver.
Gezien de toenemende resistentie van bacteriën
en de beperkte belangstelling voor de ontwikkeling
van nieuwe antibiotica heeft Chris Faber heeft met
zijn onderzoek naar AMPs voor preventie en behandeling
van orthopedische infecties een interessante
weg ingeslagen. Hoewel er op dit terrein naar mijn
mening nog een lange weg te gaan is, zijn de ontwikkelingen
binnen het gebied van de AMPs veelbelovend.
Zoals Faber stelt is het ook zeker aan te
bevelen om na te gaan in hoeverre AMPs synergistisch
werken met de klassieke antibiotica.
Dr. H.Ch. Vogely
Vol
15
juli
’08
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 2, juli 2008 ■ 100

Nederlands Tijdschrift
voor Orthopaedie
Verenigingsnieuws
V o l
15
NOF Congres in Amsterdam zeer succesvol
juli
’08
Begin juni 2008 werd het NOF Congress 2008 in
de RAI te Amsterdam gehouden. Dit 3 daagse
evenement (11-13 juni) verliep zeer succesvol. Alle
lof was het voor het wetenschappelijk programma
en de organisatie. Meer dan 700 deelnemers participeerden
met daarbij nog bijna 200 vertegenwoordigers
van de orthopedische industrie. Het
volgende NOF Congress wordt gehouden van 5 - 7
Mei 2010, in Aarhus (Denemarken).
Medewerking gevraagd voor 50Plus Beurs
De NOV gaat in 2008 weer naar de 50PlusBeurs. Dit
jaar vindt dit evenement plaats van woensdag 17 t/m
zondag 21 september 2008 in de Jaarbeurs te Utrecht
(zie figuur beneden). Ongeveer 100.000 mensen
bezoeken deze beurs en het biedt de NOV een unieke
gelegenheid om het publiek te tonen wat de orthopedisch
chirurg kan. Daarnaast geeft het de orthopedisch
chirurg een geweldig kans om direct te vernemen wat
het publiek en de patiënt ervaart en wil weten van
een orthopeed. Graag verzoeken wij u om één of twee
dagdelen in de periode van woensdag 17 september
t/m zondag 21 september 2008, de stand te helpen
bemensen. Uw steun wordt zeer gewaardeerd.
Aanmelden of meer informatie
U kunt zich opgeven via ons secretariaat (024-365
9134 of via nov@orthopeden.org).
Chris van der Togt
Call for abstracts Najaarsvergadering 2008 en Jaarvergadering 2009
Graag nodig ik u uit om uw abstracts in te dienen
voor de najaarsvergadering van de NOV op vrijdag 10
oktober 2008 in de Jaarbeurs te Utrecht. Abstracts
kunnen worden ingestuurd tot 18 augustus 2008.
Tevens breng ik u bij deze op de hoogte van de jaarvergadering
2009 die op 15 en 16 januari in het Autotron
nabij 's Hertogenbosch plaats zal vinden. Het onderwerpen
is Voet- en Enkelchirurgie. Abstracts voor
deze jaarvergadering kunnen ingestuurd worden tot 6
oktober 2008. Voor de instructie/richtlijnen verwijs ik
u naar het deel op onze site getiteld 'NOV congressen'/
'indienen van abstracts' .
Met collegiale groet,
Dr. L.C.M. Keijser, secretaris Commissie voor het
Wetenschappelijk Werk.
101 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 2, juli 2008

Oproep aanmelding voor MSD Prijs voor Sportgeneeskunde 2008
De Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG) stimuleert
wetenschappelijk onderzoek op het gebied
van de sportgeneeskunde en looft de ‘MSD Prijs
voor Sportgeneeskunde’ (t.w.v. €2750,-) uit op het
Wetenschappelijke Sportmedisch Congres van de
VSG op 28 november 2008. Onderzoekers worden
uitgenodigd om vóór 1 september 2008 een wetenschappelijk
proefschrift en/of wetenschappelijk
tijdschriftartikel met praktische relevantie voor de
sportgeneeskunde (afgerond/gepubliceerd/geac-
cepteerd in 2005, 2006 of 2007) in tienvoud aan te
bieden aan de jury die staat onder voorzitterschap
van prof. dr H. Kuipers.
Adres voor inzending:
Vereniging voor Sportgeneeskunde t.a.v.
de Jury van de MSD Prijs voor Sportgeneeskunde
Postbus 52
3720 AB BILTHOVEN
E-mail: vsg@sportgeneeskunde.com
Nieuwe nationale vertegenwoordiger in European Hip Society
Vol
15
juli
’08
Vanaf 2008 is Dr. Wim Schreurs, orthopedisch
chirurg, verbonden aan het Universitair Medisch
Centrum St. Radboud te Nijmegen, de nationale
vertegenwoordiger van de NOV in de European
Hip Society. In die hoedanigheid volgt hij prof.
dr S.K. Bulstra op. Sjoerd Bulstra wordt hartelijk
dank gezegd voor zijn werk voor de Nederlandse
Orthopedie in de European Hip Society.
BTW bij onder andere keuringen
De Orde van Medisch Specialisten heeft het volgende
bekendgemaakt: De Nederlandse Zorgautoriteit
(NZa) heeft op maandag 30 juni 2008 besloten dat
in de tarieven die zijn vastgesteld in verband met
werkzaamheden van medisch specialisten, die niet
zijn gericht op de gezondheidskundige verzorging
van de mens, geen BTW-component zit. Dit heeft
tot gevolg dat de thans geldende tarieven vanaf
1 juli 2008 met de BTW (19%) moeten worden
verhoogd. Deze BTW dient vervolgens te worden
afgedragen. Specificatie op de nota is nodig. Een
en ander wordt door de NZa vastgelegd in een beleidsregel
alsmede in een tariefbeschikking. Nader
nieuws volgt.
René vogels-stipendium voor kankeronderzoek
Dankzij financiële steun van de René Vogels Stichting
zal de Nederlandse Vereniging voor Oncologie in
staat zijn om voor 2008 een aantal beurzen beschikbaar
te stellen aan jonge onderzoekers. In maart
zijn al zes aanvragen gehonoreerd, in oktober is
een tweede beoordelingsronde. De deadline voor
aanvragen hiervoor is 1 september 2008.
De René Vogels-beurs is bedoeld om de onderzoeker
in staat te stellen ervaringen op te doen c.q.
technieken aan te leren, die van belang zijn in
het kader van reeds lopend oncologisch onderzoek
(fundamenteel of klinisch). Voor AIO(S), postdoc en
fellow bedraagt de subsidie maximaal € 4000,- voor
student-stagiar is dit € 2000,-.
De kandidaat dient aan de volgende criteria te
voldoen:
• jonger dan 35 jaar
• tenminste 1 jaar werkzaam op het bedoelde
project.
Procedure:
Aanmelding (in tweevoud: een papieren versie per
post en een elektronische versie per e-mail) vóór 1
september 2008 bij de René Vogels-Stichting / secretariaat
NVvO t.a.v. mw. dr. Margo A. Kusters-van
SomerenAmbachtsring 253981 TA Bunnik
E-mail: secretariaat@nvvoncologie.nl
Naast een persoonlijk curriculum vitae dient de
volgende informatie te worden verstrekt:
• Beschrijving van het onderzoek (2x A4)
• Doel van de reis en belang voor het lopend
onderzoek
• Begroting
• Aanbevelingsbrief van de vakgroepvoorzitter
• Een uitnodigingsbrief van het te bezoeken instituut
• De aanvraag moet mede door de projectleider
zijn ondertekend.
De beurswinnaars verplichten zich om na afloop van
hun reis een verslag te schrijven voor de René Vogels
Stichting. Bij gebleken geschiktheid zal dit verslag
worden aangeboden aan het Tijdschrift Kanker.
Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 2, juli 2008 ■ 102

Nederlands Tijdschrift
voor Orthopaedie
Congresagenda*
V o l
15
juli
’08
25-07 NCVB Leiden
20-08 AO Advances Handsymposium Joint Injuries Soestduinen
24-08 SICOT/SIROT 2008, XXIV Triennial World Congress Hong Kong
29-08 NCVB Leiden
08-09 AO Principes van Fractuur Behandeling Oisterwijk
10-09 SRS 43rd Annual Meeting & Pre-meeting Course Salt Lake City
12-09 Onderwijsdag/avond cluster orthopedie regio Oost Arnhem
18-09 27th Annual Meeting European Bone & Joint Infection Society Barcelona
18-09 Acute zorg Trauma Regio Oost Nijmegen
18-09 27th Annual Meeting of the European Bone & Joint
Infection Society
Barcelona, Spanje
26-09 Basiscursus Osteotomie Nijmegen
26-09 NCVB Leiden
29-09 Exeter Course
01-10 Kwaliteitsdag Orthopedie Soestduinen
08-10 Trauma Regio Oost Nijmegen
10-10 Najaarsvergadering NOV Utrecht
19-10 Symposium heuparthroscopie Amsterdam
20-10 Trauma Cadaver Course Rotterdam
25-10 VOCA Congres Utrecht
29-10 Ao Advances Symposium Fractures Around the Elbow Garderen
29-10 Onderwijsdag/avond cluster orthopedie regio Oost Nijmegen
31-10 NCVB Leiden
12-11 Trauma Regio Oost Boxmeer
13-11 CTOS
20-11 Arthroscopy and minimally invasive surgery of the upper limb Griekenland
21-11 9e Cursus Knieprothesiologie voor assistenten. Amsterdam
26-11 In de Kurt Bos Hand en Pols Serie: Diagnostiek van de Pols Amsterdam
26-11 EFOST Antalya, Turkije
27-11 Wetenschappelijk Sportmedisch Congres Noordwijkerhout
28-11 NCVBLeiden 28-11 Onderwijsdag Cluster orthopedie regio Oost Nijmegen
10-12 Trauma Regio Oost Nijmegen
10-12 Current concepts of joint replacement U.S.A.
12-12 NCVB Leiden
* Voor gedetailleerde informatie zie besloten gedeelte van de website van de NOV (www.orthopeden.org)
103 ■ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 2, juli 2008

Shoulder to Shoulder
«We are the team leaders responsible at Mathys for the
development and product management of shoulder
endoprosthesis. Since 1990 Mathys has been working
together with doctors from the whole of Europe to find
new solutions – such as our new Affinis Fracture,
which has: an anatomical design, simple adjustment
possibilities and a bioactive coating, as its most
important characteristics.
Curious Interested Contact us under:
affinis@mathysmedical.com.
We look forward to hearing from you!»
Frank Dallmann • Head of development shoulder
Roger Baumgartner • Product manager upper extremities
Mathys Orthopaedics B.V. • Dolderse weg 2 • 3712 BP Huis ter Heide • Tel: +31 (0)306 934 590
info.nl@mathysmedical.com • www.mathysmedical.com

One Step Beyond HXLPE...
...the First Vitamin E Stabilised Polyethylene
- Ultra-low wear with large femoral heads 1
- Greater strength than first generation remelted HXLPE 1-3
- True oxidative protection without remelting 1
1. Data on file at Biomet. Bench test results not necessarily indicative of clinical performance.
2. Wannomnnomae, K. Environmental Stress Cracking of Two-Tocopherol Doped, Irradiated UHMWPEs and Two Contemporary UHMWPEs. Report
Provided by the Orthopaedic Biomechanics and Biomaterials Laboratory at Massachusetts General Hospital. January 12, 2007.
3. Bhambri, S. et al. The effect of aging on mechanical properties of melt-annealed highly crosslinked UHMWPE. Crosslinked and Thermally Treated
Ultra-High Molecular Weight Polyethylene for Joint Replacements. 171–82, 2004.