NTvO JUN 2006 ED_2 - Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie

Juni 2006, 13e jaargang, nr. 2Nederlands TijdschriftrthopaedievoorOfficieel orgaan van deNederlandse OrthopaedischeVereniging

It fits exactly like I planned.The shell’s in the socket precisely. Good.Now for the liner. Perfect. It’s locking tight.Time to start preparing the canal for the stem.The minimally invasive procedure was the right way to go.When it all comes together, this job’s so rewarding.And the patient’s life gets a lot better.Precise joining: orthopaedic surgeons do it confidently everyday. And two of the world’s leaders in orthopaedic devices have donethe same. Centerpulse and Zimmer have come together, creating asingle company devoted to collaborative relationships, continuousdevelopment, and advancement of surgical skills and knowledge.The new Zimmer: the fit is perfect, the potential unlimited.©2004 Zimmer, Inc.www.zimmer.comZimmer Netherlands B.V.Blaeulaan 60, Postbus 3070, 3502 GB Utrecht

Juni 2006, 13e jaargang, nr. 2Er wordt aardig wat gepubliceerd de laatste tijd in orthopedisch Nederland.Het ene na het andere proefschrift valt door de brievenbus en een behoorlijkestroom van internationale artikelen van Nederlandse hand ziet het daglicht.De Nederlandse aios dient sinds 1 januari 2005 te voldoen aan de nieuweopleidingseisen en heeft zich daarmee de verplichting op de hals gehaald temoeten publiceren. Het Nederlands Tijdschrift voor orthopedie is een geschikteoefenvijver voor de aios. In het algemeen wordt de aios enthousiast gemaaktdoor stafleden uit de opleidingsgroep die dan ook bereid zijn de aios bij hetschrijven te ondersteunen. Hier wringt toch vaak de schoen een beetje, erblijven toch wat kansen liggen om een smetteloos manuscript volgens derichtlijnen aan te leveren. Daar wil ik de aios’s graag ook een handje helpen;in dit Tijdschrift vinden zij, maar ook alle anderen, een artikel waarinbeschreven wordt wat de redactie redelijkerwijs verwacht van door aspirantauteursaangeleverde epistels. Ik hoop van harte dat het een stimulans is vooreen ieder die zich in het NTvO wil profileren. De kwaliteit van de artikelenblijft namelijk toenemen en aois’s, agnios en medisch studenten worden steedsvaker bijgestaan door leidende figuren in de orthopedie. Dat is een primaontwikkeling. Een uitstekend voorbeeld van een goed aangeleverd manuscriptmet fraaie illustraties wordt gegeven door collega Holla.Lastiger is en blijft het navolgen van de Richtlijnen voor auteurs, kennelijkzijn ze te uitgebreid, te complex of te bewerkelijk. Ik weet het niet precies.Wellicht gaat de website van dit Tijdschrift daar in het najaar veranderingin brengen. Helaas nog niet te bezichtigen, maar fraai gaat het worden.Naar alle verwachting zal het NTvO zich dan ook bij onze Zuiderburen verderkunnen profileren. Spannend.In deze editie maakt collega Bellemans, hoogleraar orthopedie in Leuven,al een stap in de richting van het NTvO. Samen met collegae uit deMaastrichtse groep rapporteert hij over computergestuurde implantatie vantotaleknieprothesen versus conventionele implantatie. Ook bijzonder is debijdrage van fysiotherapeuten Hol en van Grinsven, die met op de achterhoedede collegae Rijnberg, van Susante en van Loon berichten over de variatie inNederland in de nabehandeling na posterolaterale implantatie van de totaleheupprothese.Daarmee is deze editie nog lang niet klaar, u treft nog 2 andereoriginele artikelen van behoorlijk gewicht en 3 ziektegeschiedenissen. Kortomu hoeft zich deze zomer in de hangmat echt niet te vervelen. Buiten dehangmat ook niet want ik reken op een nieuwe stroom van manuscripten omuw Tijdschrift nog meer ‘body’ te geven.Ik ontmoet u weer in de 3 e editie van het NTvO dat geheel gewijd zal zijnaan het thema osteotomie. Tot die tijd wens ik u allen een zorgeloze zomervakantie.Gedurende de gehele zomer zal de redactie bereikbaar blijven onderhet bekende e-mailadres: redactie-ntvo.org@vumc.nl.Arthur de Gast, hoofdredacteurInhoudVoorwoordA. de GastOorspronkelijke artikelenPubliceren in het Nederlands Tijdschriftvoor OrthopaedieA. de GastComputergestuurde versus conventioneleimplantatie van een totaleknieprotheseP.N.J. Bollars, M.J.A. van Steijn,P. Deckers en J. BellemansGroei van de wervelkolom na scoliosecorrectiebij kinderen met spinalespieratrofie (SMA)S.F. van Vugt, R.J.B. Sakkers,R.M. Castelein en J.E.H. PruijsSnelle mobilisatie en kortere opnameduurmet continue intra-articulaireropivacaïne bij de Oxford® medialeunicompartimentele knieprothese - eenprospectieve cohortstudieD.J. Bruijn, G.S. de Wolf, H.J. Achterberg,J.A.M. de HaasVariatie in nabehandeling van de primairetotaleheupprothese via de posterolateralebenaderingA.M. Hol, S. van Grinsven, W.J. Rijnberg,J.L.C. van Susante en C.J.M. van LoonCasuïstiekDe congenitale knieluxatieM. Holla, E. de Visser, W.J. Rijnberg,A.van Kampen en J.W.M. GardeniersAvasculaire femurkopnecrose bijM. BehçetR.J.L. Boden, J.J. Nieuwenhuis,T. Gosens en C. DiekerhofEen gezwollen kuit na artroscopie vande knieJ.P.A.H Onderwater, W.P. Zijlstra enJ.J.A.M. van RaaySelectie van verslagen uit deVoorjaarsvergadering van de NOVop 19 mei 2006 te UtrechtProefschriftbesprekingenT. GosensNederlands onderzoek in buitenlandsetijdschriftenVerenigingsnieuwsRichtlijnen voor auteursCongresagenda797981859298105114120124127132135137141142

ONederlands TijdschriftvoorrthopaedieNederlandse Orthopaedische VerenigingVol.13juni’06REDACTIEDr. A. de Gast, hoofdredacteurDr. C.F.A. BosDr. T. GosensDr. I.C. HeyligersDr. J.W. MorrenhofDr. J.J.A.M. van RaaijDr. J. RoordaDr. H.M. SchüllerDr. A.J. ToninoDr. C.C.P.M. VerheijenRedactiesecretariaat:Dr. A. de GastVrije Universiteit Medisch CentrumDe Boelelaan 11171081 HV AmsterdamTel.: 020-4442987 (werk)Tel.: 030-6970970 (privé)E-mail: redactie-ntvo.org@vumc.nlOPLAGE1.175, verschijnt 4 x per jaar.ABONNEMENTENHet Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie wordtgratis toegezonden aan alle leden en buitengewoneleden van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging.Overige abonnementen Beneluxlanden: € 51,28 perjaar. Studenten: € 25,64 per jaar (Excl. 6 % BTW).COPYRIGHT© 2006 Nederlandse Orthopaedische Vereniging& Serendipity Publishing.INZENDEN VAN KOPIJDe richtlijnen voor auteurs worden regelmatig in dit tijdschriftvermeld of zijn op verzoek verkrijgbaar bij deredactie.UITGEVERSerendipity PublishingDorpsweg 81, 1676 GE TwiskTelefoonnummer: 0651-174410E-mail: ntvo@serendipity-publishing.nlISSN 1 380-653XDe Nederlandse Orthopaedische Vereniging werd op1 mei 1898 in Amsterdam opgericht.De Vereniging heeft als doel:- Het bevorderen van studie en het verbreiden vankennis van de conservatieve en operatieve orthopedieonder artsen.- Het behartigen van de sociale belangen van de artsendie de orthopedie uitoefenen, zowel binnen de verenigingals daar buiten.Het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie is hetofficiële orgaan van de Nederlandse OrthopaedischeVereniging.Het heeft ten doel de leden van de Vereniging en anderegeïnteresseerden te informeren over ontwikkelingen oporthopedisch gebied, waarbij zowel klinische als fundamenteleaspecten worden belicht.Deze doelstelling wordt verwezenlijkt in de vorm vanoorspronkelijke artikelen, editorials en verslagen vanwetenschappelijke vergaderingen, met name die van deNOV.Naast verenigingsnieuws wordt ook aandacht besteedaan recent verschenen literatuur en proefschriften.Voorts worden congressen, symposia en workshops ophet gebied van de orthopedie aangekondigd.Beweringen en meningen geuit in de artikelen en mededelingenin deze publikatie zijn die van de auteur(s) en niet(noodzakelijkerwijs) die van de redactie. Grote zorgvuldigheidwordt betracht bij de samenstelling van de artikelen.Fouten (in de gegevensverwerking) kunnen echter niet altijdvoorkomen worden. Met het oog hierop en omdat de ontwikkelingenin de medische wetenschap snel voortschrijden,wordt de lezer aangeraden onafhankelijk inlichtingen in tewinnen en/of onderzoek te verrichten wat betreft devermelde diagnostische methoden, doseringen van medicijnen,enz. De redactie wijst elke verantwoordelijkheid of aansprakelijkheidvoor (de juistheid van) dergelijke gegevensvan de hand en garandeert noch ondersteunt enig produktof enige dienst geadverteerd in deze publikatie, noch staat deredactie garant voor enige door de vervaardiger van dergelijkeprodukten gedane bewering.80 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

Nederlands Tijdschriftvoor OrthopaediePubliceren in het Nederlands Tijdschrift voorOrthopaedieA. de GastDe redactie van het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie(NTvO) ontvangt in toenemende hoeveelheid terpublicatie aangeboden manuscripten. Veel van die manuscriptenworden geschreven door artsen in opleidingtot specialist (aios) in de orthopedie, doorgaans ondersupervisie van een orthopedisch specialist. De kwaliteitvan de aangeboden manuscripten is zeer wisselend. Deredactie van het NTvO wil aspirant-auteurs van dienstzijn met dit overzicht waarin de richtlijnen voor auteursnader onder de loep worden genomen.De kwaliteit van een wetenschappelijke publicatie hangtsamen met de aard en uitvoering van het onderzoek en dewijze waarop hierover gerapporteerd wordt. Hoewel erspaarzaam goede artikelen zijn over medische rapportageen schrijfwijzen, is geen hiervan gericht op het NTvO. 1-6Zowel de normen voor het uitvoeren van wetenschappelijkonderzoek als normen voor het schrijven van wetenschappelijkepublicaties zijn aan verandering onderhevig.Zo kunnen veranderende maatschappelijke,ethische en juridische kaders hun invloed uitoefenen opde wijze waarop met het uitvoeren en rapporteren vanwetenschappelijk onderzoek wordt omgegaan. 7-14 Aspirant-auteursvan het NTvO worden daarom uitgenodigdom eens de publicaties van de ‘InternationalSociety of Medical Editors’ en van ‘The Committee onPublication Ethics’ hierop na te lezen. 7,14De laatste jaren valt in de internationale literatuur eenpositieve ontwikkeling te bespeuren ten aanzien van degebruikte onderzoekmethoden, de structuur van destudieopzet, het gebruik van meer geavanceerde statistischemethoden en het gebruik van modernere en meerrelevante uitkomstmaten. Deze ontwikkelingen vragensteeds meer creativiteit van auteurs en een schrijfproceswaarmee door het opstellen van goed geformuleerdehypothesen de studieopzet en vraagstellingen reciproquegetoetst kunnen worden. Een goede hypothese kanimmers alleen beantwoord worden met een gedegenstudieopzet en een goed opgezette studie biedt antwoordop goed geformuleerde vragen. De effectiviteitvan een wetenschappelijke publicatie hangt nauw samenDr. A. de Gast, hoofdredacteur Nederlands Tijdschrift voorOrthopaedie, orthopedisch chirurg, Afdeling orthopedie, VUmedisch centrum, de Boelelaan 1117, 1081 HV, Amsterdam.Correspondentie: Dr. A. de GastE-mail: a.degast@vumc.nlmet een bondige en heldere rapportage. Hierin speeltbeknoptheid een doorslaggevende rol. Beknoptheid iste bereiken met heldere korte formuleringen, het voorkomenvan (onnodige) herhaling en een juist taalgebruik(stijl en grammatica). 5,6,14 Originele artikelenhoeven zelden langer te zijn dan 3000 woorden. Langereartikelen zijn gerechtvaardigd in het geval van baanbrekendonderzoek of een uitgebreid literatuuroverzicht.Hoewel overvloedigheid voorkomen dient te worden,is het van belang de essentiële informatie in het artikel tebenadrukken. Zo dienen de onderzoeksvragen en sleutelonderwerpente verschijnen in de Samenvatting,Introductie en Discussie; de antwoorden in de Samenvatting,Resultaten en Discussie.Zoveel auteurs, zoveel schrijfstijlen. Hoewel veel internationaletijdschriften richtlijnen ten aanzien van schrijfstijluitvaardigen voor auteurs, is een grote diversiteit aanstijlen te herkennen in de gepubliceerde artikelen. Eenbekende richtlijn staat weergegeven in de ‘AmericanMedical Association Manual of Style’. 15 Het naleven vandeze richtlijn kost auteurs veel extra inspanning en tijd envooral dat laatste ontbreekt het hen vaak aan. Daarbij wilde redactie van het NTvO niet te hoog van de torenblazen. Om die reden worden ook manuscripten toegestaandie niet briljant geschreven zijn, maar zich welbewegen binnen de grenzen van een juiste grammaticaen een heldere beknopte schrijfstijl. In het navolgendegedeelte van dit artikel wordt per artikelsectie een aantalrichtlijnen voor het publiceren in het NTvO besproken.Inleiding (500 woorden)De introductie is doorgaans de kortste sectie van hetartikel, maar tegelijkertijd waarschijnlijk het meest essentieel.Het is van belang om op een effectieve wijzehet onderwerp van de studie te belichten, in een contextte plaatsen en de vraagstellingen te formuleren. Uiteraardzijn er verschillen in de opbouw van de Introductietussen een klinisch wetenschappelijk onderzoek, de beschrijvingvan een ziektegeschiedenis, een basaal wetenschappelijkonderzoek of de introductie van een nieuwe(behandel)methode. Niettemin gaan de meeste artikelenover (1) nieuwe bevindingen (ziektegeschiedenissen,basaal wetenschappelijk onderzoek, maar ook klinischonderzoek), (2) het bevestigen of tegenspreken vaneerder gedane onderzoeksbevindingen (ziektegeschiedenissen,kleine klinische vooronderzoeken of (3) hetVol.13juni’06NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 81

Vol.13juni’06aan de kaak stellen van onduidelijkheden of tegenstellingenin de literatuur.De eerste paragraaf van de Inleiding dient het studieonderwerpin een context te plaatsen een het belang ervanaan te geven, de tweede en mogelijk een derde paragraafde beweegredenen voor het uitvoeren van de studie. Delaatste paragraaf beschrijft de vraagstelling, hypothese ofhet doel van de studie.De context van de studie wordt meestal gevormd doorin de literatuur beschikbare gegevens. De uitspraken diehierop gebaseerd zijn dienen voorzien te zijn vanrelevante literatuurverwijzingen. In bepaalde omstandighedenontbreken deze echter en dient er gebruikgemaakt te worden van een logische argumentatie,consensus of opinie. Bij het gebruik van literatuurverwijzingendient het uitgebreid benoemen van de namenvan de auteurs en de werkwijze van het geciteerdeonderzoek te worden voorkomen. Uitzonderingen zijnals de studieopzet van het gerefereerde artikel juist alsbasis heeft gediend voor de huidige studie, of als de naamvan de gerefereerde auteur van groot historisch belang is.Zo beogen onderzoekers met het gebruik van nieuwegewrichtsimplantaten doorgaans het elimineren van deproblemen van hun voorgangers. In de rapportage vandergelijke studies dienen juist deze problemen in maaten getal uitgebreid aan bod te komen, het liefst voorzienvan voldoende relevante literatuurverwijzingen.Onderwerpen die niet aan bod komen in de Inleidingkunnen niet goed aan de orde worden gesteld in (de restvan) het artikel. Ook dient te worden voorkomen dat ervragen gesteld worden die lang en breed in de literatuurbeantwoord zijn.Materiaal en Methode (1000-1500 woorden)In principe moet iedere onderzoeker met deze beschrijvingvan het onderzoek in de hand het onderzoek kunnenherhalen. In de praktijk is dit noch haalbaar nochwenselijk omdat dit een welhaast onbruikbare en onleesbaredetaillering met zich meebrengt. Daarenbovenzijn vaak deelmethoden elders in detail gepubliceerd.Indien deze methoden aangepast zijn, dient dit vanzelfsprekendvermeld te worden. Niettemin is Materiaal enMethode vaak de langste sectie van het hele artikel. Hetmoet de lezer in staat stellen een goed beeld te krijgenvan de studieopzet.Bij klinisch wetenschappelijk onderzoek wordt van deonderzoekers verwacht dat er goedkeuring is van demedisch ethische commissie van het instituut waar hetonderzoek uitgevoerd is. Wanneer van toepassing geldtdit ook voor het kenbaar maken van ‘informed consent’.Bij dierexperimenteel onderzoek is doorgaans toestemmingvan een dierexperimentele commissie of een equivalenthiervan noodzakelijk. Ook dit dient aan deradactie van het NTvO kenbaar gemaakt te worden.Bovenstaande verklaringen kunnen in de eerste paragraafvan Materiaal en Methode genoemd worden.In klinische studies dienen de patiëntenpopulatie en demografischegegevens genoemd te worden. Ook dienende inclusie- en exclusiecriteria als ook de methode vanpatiëntenselectie (achtereenvolgende patiënten of eenbepaalde selectie van patiënten) beschreven te worden.Retrospectieve studies worden meestal bekritiseerd opgrond van het zich beroepen op historische data, maardat op zich zegt niet steeds iets over de validiteit van eenstudie. Vooral in de Nederlandse situatie ontbreekt hetvaak aan de middelen, menskracht en tijd om prospectieve,gerandomiseerde klinische studies op te zetten.Daarenboven haalt - ook wereldwijd- de clinicus nogsteeds het grootste deel van de informatie uit goedopgezette retrospectieve studies. Van belang bij dergelijkestudies is dat de lezer een goed inzicht krijgt inzaken als het aantal patiënten dat verloren is gegaanvoor verdere follow-up, heterogeniteit van de onderzoekspopulatie,ontbrekende onderzoeksgegevens enverschillende vormen van onderzoeksbias.Indien er gebruik gemaakt wordt van statistischeanalyses dan dienen de gebruikte methoden aan heteind van Materiaal en Methode vermeld worden endaarbij op welk deel van de onderzoeksgegevens detesten betrekking hebben. Eveneens dient de keuze vanhet niveau van statistische significantie te worden toegelicht.Hoewel het gebruikelijk is om voor bijvoorbeeldde P-waarde 0,05 te kiezen, is dit niet steeds toepasbaar.De klinische of biologische relevantie dient hierbij goedin de gaten gehouden te worden. Als bijvoorbeeld degevolgen van een bepaalde uitkomst van groot belangzijn (bijvoorbeeld het onverwacht overlijden vanpatiënten met een acute appendicitis onder een nieuwbehandelregime), leidt deze uikomst doorgaans tot hetkiezen van een andere P-waarde. Naast gezond verstandis hulp van een staticus hierbij van grote waarde.Resultaten (500 woorden)Over het algemeen volstaan enkele paragrafen. De eersteparagraaf kan gebruikt worden om de lezer te overtuigenop het gebied van de validiteit van de onderzoeksmethode.De eerste zin van iedere verdere paragraaf dient inprincipe al een (deel)antwoord te geven op de onderzoeksvraag.Die eerste zin per paragraaf wordt dangevold door een verwijzing naar tabellen en figuren dierelevante onderzoeksuitkomsten weergeven. Een voorbeeldvan een dergelijke statement is: ‘Het gebruik vangewrichtprothese X gaat met weinig complicatiesgepaard. Voor details zie Tabel y. en Figuur z.’Speciale aandacht verdient het noteren van de statistischeuitkomsten van het onderzoek. Het beweren dateen bepaalde uitkomst toe- of afgenomen is (of groterof kleiner is) met daarachter de P-waarde (of andere statistischeparameter) tussen haakje verdient de voorkeurboven het vermelden dat een uitkomst significant hogerof lager is. Daarbij stelt het vermijden van de termen‘statistisch anders’ of ‘significant anders’, de lezer in de82 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

gelegenheid zelf een inschatting te doen van de klinischeof biologische relevantie van de onderzoekuitkomsten.‘When you read that a result is not significant,don’t stop thinking…. First, look at the confidenceinterval…. Second, ask about the power of the study tofind a significant difference if it were there.’ 16Discussie (1000 woorden)De discussie bevat steeds de volgende elementen: (1) eenherhaling van de bewering of de vraagstelling, (2) eenbeschrijving van vermeende beperkingen en veronderstellingen,(3) een vergelijking met resultaten uit de literatuuren (4) de uitkomsten van het huidige onderzoekop grond waarvan de auteur bepaalde conclusies trekt.Het herhalen van de bewering of de vraagstelling moetbeknopt zijn. Hierna volgt bij voorkeur de besprekingvan de vermeende beperkingen en veronderstellingen.Door een juiste weergave hiervan kan de schrijver delezer ervan overtuigen dat de conclusies die volgen (nogsteeds) te rechtvaardigen zijn.Vervolgens kunnen de onderzoeksuitkomsten vergelekenworden met gegevens uit de literatuur. Logischerwijskomen ook referenties terug uit de Inleiding. Eenkwantitatief vergelijk van onderzoeksuitkomsten en hetbespreken van de overeenkomsten of juist verschillen inonderzoeksopzet dragen bij aan de relevantie van dehuidige onderzoeksuitkomsten. Figuren en tabellenlenen zich bij uitstek voor een dergelijk vergelijk.Belangrijke verschillen in uitkomst tussen het huidigeonderzoek en de gegevens uit de literatuur dienen teworden beschreven en verklaard. Ook het eventueelontbreken van een verklaring dient expliciet genoemd teworden. Een goed vergelijk van de eigen onderzoekgegevensmet die van anderen zegt vaak iets over dekwaliteit van het artikel.Ten slotte dient er tegen de achtergrond van de literatuurgegevenseen conclusie verbonden te worden aande onderzoeksuitkomsten.Samenvatting (200 woorden)De Samenvatting dient geschreven te worden als hetschrijven van het manuscript is afgerond. Tijdens hetschrijfproces verandert er immers veel aan de ruwe rapportagedie er aan ten grondslag heeft gelegen. Slechtsna het afronden van het manuscript, het trekken vanweloverwogen conclusies kan de Samenvatting geschrevenworden. Een goede samenvatting is van belangaangezien (potentiële) lezers zich (tegenwoordig meestal)via het Internet een toegang tot de Samenvattingvan een artikel verschaffen. Een aanzet tot het lezen vanhet gehele artikel kan alleen voortkomen uit een fascinerendeSamenvatting (en titel uiteraard). Een fascinerendeSamenvatting bevat de onderzoeksvraagstelling ofhet –doel, de methode, kwantitatieve resultaten en deconclusies. Voor ieder onderdeel één of twee heldere enkrachtige zinnen.Titel (80 leestekens inclusief spaties)Even belangrijk als een fascinerende Samenvatting is eenpakkende Titel. Titels waarin een vraag gesteld wordt ofin een paar woorden wordt beantwoord, trekken meerde aandacht dan Titels die slechts het onderwerp aanduiden.Dus ‘Meer heupfracturen door gebruik scharnierwandelstok’heeft de voorkeur boven ‘Loophulpmiddelenen de oudere patiënt’.LiteratuurLiteratuurverwijzingen hebben bij voorkeur betrekkingop peer-reviewed tijdschriften, standaard tekstboeken,monografieën of algemeen geaccepteerde elektronischebronnen (bijvoorbeeld de NIH/NLM websites). Juistvoor die verwijzingen die relevant zijn voor de onderzoeksuitkomstenvan het eigen onderzoek is dit vanbelang. Het verwijzen naar Abstracts van symposia encongressen, ingediende manuscripten en persoonlijkemededelingen is zelden gepast. Voor het ‘format’ van deverwijzingen wordt verwezen naar de richtlijnen voorauteurs van het NTvO.Figuren en TabellenFiguren en tabellen dienen de tekst van het artikel teondersteunen zonder de tekst te dupliceren. Hetdienen compacte informatiebronnen te zijn die de lezerhelpen complexe informatie helder en overzichtelijkweer te geven. Een tabel met demografische patiëntgegevensis van belang voor de interpretatie van de resultaten,maar zelden van doorslaggevend belang voor deonderzoeksvragen. Goed op een onderwerp toegespitsteartikelen bevatten doorgaans slechts één of tweefiguren en tabellen. Goed opgestelde tabellen verklarenzichzelf aan de lezer en behoeven slechts een eenvoudigetitel. Iedere kolom heeft een titel al dan niet meteenheden. Figuren daarentegen verlangen meestalmeer uitleg, inclusief een verklaring van gebruiktesymbolen. Uitleg van de figuur dient in completezinnen te gebeuren. Dus niet bij een röntgenfoto: ‘Deafwijking zoals bij patiënt geconstateerd’, maar wel‘Voor-achterwaartse röntgenfoto van het bekken. Juistboven het rechter acetabulum wijst de pijl naar een kleinesclerotische afwijking met een daaromheen een radiolucentezone. Dit radiologische beeld is typisch voor eenosteoïd osteoom.’In een goed opgesteld manuscript dient de lezer de onderzoeksvraagte kunnen halen uit de laatste paragraafvan de Inleiding en vervolgens de antwoorden te vindenin de eerste zinnen van de paragrafen van de Resultatenen de figuurlegenda’s.Praktische tips bij het schrijven van een manuscriptvoor het NTvO1. Lees eerst de meest recente versie van de Richtlijnenvoor auteurs voor het NTvO.Vol.13juni’06NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 83

Vol.13juni’062. Lees van iedere paragraaf in manuscript de eerste zin enwees ervan overtuigd dat de zinnen helder zijn en essentieel.Ook dient de informatie logisch geordend te zijn.3. Vermijd te algemeen woordgebruik in de Samenvatting,zoals ‘Dit artikel beschrijft…’.4. Vermijd literatuurverwijzingen en statistische waardenin de Samenvatting.5. Vermijd het gebruik van auteursnamen in de tekst bijliteratuurverwijzingen, tenzij de naam van historischbelang is.6. Vermijd te algemeen woordgebruik in de laatste paragraafvan de Inleiding, zoals ‘Hierbij presenteren wijonze data.’7. Verwijs alleen naar Figuren en Tabellen door een verwijzingtussen haakjes aan te geven. Vermijd zinnenwaarin een Tabel of Figuur onderwerp van gesprek is.8. Lees nogmaals de meest recente versie van deRichtlijnen voor auteurs voor het NTvO.LITERATUUR1. Carter SP. Writing for your peers. New York, Praeger 1987.2. Day RA. How to write and publish a scientific paper.Philadelphia, ISI Press 1979.3. DeBackey L. The scientific journal: editorial policies andpractices: Guideline for editors, reviewers, and authors. StLouis, The CV Mosby Company 1976.4. Huth EJ. How to write and publish papers in the medicalsciences. Philadelphia, ISI Press 1982.5. King LS. Why not say it clearly: a guide to expositorywriting. Boston, Little, Brown and Company 1991.6. Strunk W Jr, White EB. The elements of style. Ed3. NewYork, Macmillan Publishing Company 1979.7. Committee on publication ethics. Committee on publicationethics. http://www.publicationonethics.org.uk 2003.8. Cowell HR. Ethical responsibilities of editors, reviewers,and authors. Clin Orthop 2000;378:83-9.9. Engler RL, Covell JW, Friedman PJ, Kitcher PS, Peters RM.Misrepresentation and responsibility in medical research.N Engl J Med. 1987;317:1383-9.10. Reidenberg MM. Sponsorship, authorship, and accountability.N Engl J Med. 2002;346:290-2.11. Relman AS. Lessons from the Darsee affair. N Engl J Med.1983;308:1415-7.12. Relman AS. Responsibilities of authorship: where does thebuck stop? N Engl J Med. 1984;310:1048-9.13. Relman AS. New "Information for Authors" and readers.N Engl J Med. 1990;323:56.14. International Committee of Medical Editors: Uniform requirementsfor manuscripts submitted to biomedicaljournals. N Eng J Med 1997;336:309-15.15. American Association Manual of style: a guide for authorsand editors. Chicago, Williams & Wilkens, 1997.16. Motulski H. Intuitive biostatistics. New York, Oxford universitypress, 199584 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

Nederlands Tijdschriftvoor OrthopaedieComputergestuurde versus conventionele implantatievan een totaleknieprotheseP.N.J. Bollars, M.J.A. van Steijn, P. Deckers en J. BellemansSAMENVATTINGEen totaleknieprothese is een gevestigde behandelmethodevoor de behandeling van ernstige gonartrose. Om te zorgenvoor een grotere nauwkeurigheid bij het plaatsen van deprothesen zijn er navigatiesystemen ontwikkeld die de chirurgtijdens de operatie kunnen assisteren. De toegenomen precisiein protheseplaatsing met dergelijke systemen werd inmiddelsaangetoond in verscheidene publicaties, maar er is tot op hedenweinig of geen informatie voorhanden wat betreft andere voorofnadelen in vergelijking met de conventionele techniek. Indeze studie werd dit in kaart gebracht, met name wat betreft hetaantal complicaties, opnameduur, operatieduur en bloedverlies.Hiertoe hebben we de resultaten van operaties 77 genavigeerdepatiënten vergeleken met die van 134 conventionele patiënten.Afgezien de kans op een stressfractuur, waarvan zich er éénvoordeed in de computergestuurde groep, zijn er geen significanteverschillen wat betreft het optreden van complicatiestussen beide technieken. De duur van de operatie is 31 minutenlanger met de computergestuurde techniek, de opnameduur isvoor beide technieken hetzelfde. Echter, het totale bloedverliestijdens operatie is met de computergestuurde navigatie techniek100 ml minder dan bij de conventionele techniek.INLEIDINGDrs. P.N.J. Bollars, medisch student, Sint-Maartenstraat 24,3770 Riemst.Drs. M.J.A. van Steijn en drs. P. Deckers, orthopedisch chirurgenafdeling orthopedie, Academisch Ziekenhuis Maastricht,Debyelaan 25, 6202 AZ Maastricht.Prof. dr. J. Bellemans, orthopedisch chirurg, afdeling orthopedie,K.U.Leuven, UZ Pellenberg, Weligerveld 1, 3212 Leuven –Pellenberg, België.Correspondentie: Drs. M.J.A. van SteijnE-mail: mst@sort.azm.nlEen totaleknieprothese (TKP) is een veelgebruiktetechniek bij patiënten met degeneratieve gewrichtsafwijkingenin de knie. Het vermindert de pijn aan de knieen verbetert de functie van de knie. Hoewel dezetechniek meestal leidt tot goede resultaten, treden er bij5% tot 8% van de gevallen toch complicaties als loslating,instabiliteit, malpositionering, infecties of fracturenop. 1-3 Het succes van een TKP is afhankelijk van devolgende factoren: patiëntselectie, ontwerp van deprothese, wekedelenbalans, positionering van de prothesecomponentenen correctie van de mechanischebeenas. 4Een slecht geplaatst implantaat kan resulteren in eenversnelde slijtage van prothesecomponenten, een vroegtijdigeloslating van ervan en vermindering van kniefunctie.1,3,4,5-6 In het algemeen geldt dat iedere malpositioneringkan leiden tot beschadiging van hetimplantaat en zo kan resulteren in een verslechteringvan de kwaliteit van de TKP. Hierdoor zal de ‘survival’van de TKP dalen.De mechanische intra- of extramedullaire positioneringbegeleiding(conventionele techniek) heeft een grotemate van zekerheid en juistheid voor het plaatsen vanTKP. Toch heeft deze techniek fundamentele problemendie er toe bijdragen dat deze techniek nooit kanleiden tot ultieme zekerheid betreffende de positioneringvan de componenten. 4 Zo treedt bij 10% van depatiënten die met behulp van deze techniek geholpenzijn, een tibiale of femorale plaatsingsfout van meer dan3 graden op, zelfs wanneer de operatie werd uitgevoerddoor een ervaren chirurg. 4Computergestuurde positioneringsystemen zijn ontwikkeldom de tekorten van de conventionele techniekte verminderen. Het doel van deze computernavigatietechniekis een zo nauwkeurig mogelijke implantatie.Dit wordt bereikt door gebruik te maken van digitalebeelden gebaseerd op standaard anatomische oriëntatiepunten(‘landmark’) en kinematische analyses. Eenaantal studies hebben reeds aangetoond dat dezetechniek leidt tot een verbeterde positionering van decomponenten. 1,4,6-10 Zo toonde Chauhan et al. aan dater een significante verbetering optrad bij het gebruikvan de computernavigatietechniek voor wat betreft defemorale varus/valgus, de femorale rotatie, de tibialevarus/valgus, de tibiale rotatie, de tibiale hellingsgraad(‘tibial slope’) en de femorotibiale wanverhouding(‘mismatch’). 7In ons retrospectief onderzoek is onderzocht of de computernavigatietechnieknaast een betere positioneringvan de TKP ook andere voordelen oplevert in vergelijkingmet de conventionele techniek. Hierbij nemen decomplicaties, de opnameduur, de operatieduur en hetbloedverlies een centrale plaats in.Vol.13juni’06NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 85

Vol.13PATIËNTEN EN METHODENIn dit retrospectief onderzoek zijn de patiëntengegevensonderzocht van patiënten die tussen februari 2002 endecember 2004 zijn geopereerd. Gegevens over deoperatie zijn afkomstig uit de medische dossiers. Voordemografische gegevens wordt verwezen naar Tabel 1.De onderzoeksgroep bestond uit 211 patiënten (58mannen en 153 vrouwen, met een gemiddelde leeftijdvan 67 jaar) die een TKP gekregen hebben. In totaal(‘trackers’) of fixatiepinnen met de infrarood ‘probes’,in aansluiting op de gemaakte huidincisie. Eén ‘tracker’werd ventraal op de distale femurcortex geplaatst en eenandere ventraal op de proximale tibiacortex.Vervolgens werden de anatomische oriëntatiepuntenbepaald. Het centrum van de femurkop werd doormiddel van bovengenoemde ‘trackers’ tijdens hetbewegen van het been in heup en kniegewricht bepaalddoor een ‘rotatoire calculatie’. Enkelvoudige puntdigitalisatiedoor middel van een infrarood pointer werdgebruikt om de femur-epicondylen, ‘white-sides’s line’,juni’06Tabel 1. Demografische gegevens van de patiënten.Computergestuurd (N=83)Conventioneel (N=140)Man/vrouw 18/64 46/94Leeftijd 67,8 jaar 66,1 jaarLinks/rechts 41/42 69/71Follow up 307 dagen 327 dagenZiekenhuis Maastricht=38/Leuven=45 Maastricht=39/Leuven=101Reeds TKP andere knie 19 26Tabel 2. Gemiddelde opnameduur, operatieduur, verschil in flexie en extensie en bloedverlies van de navigatiegestuurde operaties en conventionele operaties opgesplitst naar behandelcentrum.ComputergestuurdConventioneelAZL AZM Totaal AZL AZM TotaalOpnameduur (dagen) 12 8 10 12 8 11Operatieduur (minuten) 99 133 115 76 105 84Bloedverlies bellovac (ml) / 570 570 / 879 879Bloedverlies Redon (ml) 157 / 157 285 / 285Totaal bloedverlies (ml) 314 839 524 415 935 570werden er 223 ingrepen uitgevoerd in 2 centra. 77Ingrepen (71 patiënten) werden in het AcademischZiekenhuis te Maastricht uitgevoerd, waarvan 38 genavigeerden 39 uitgevoerd volgens de conventioneletechniek. 146 Ingrepen (139 patiënten) vonden plaats inhet Universitair Ziekenhuis te Leuven, hiervan werdener 45 genavigeerd en 101 uitgevoerd volgens de conventioneletechniek. In Maastricht werd gebruik gemaaktvan het Stryker/Leibinger navigatiesysteem, in Leuvenvan het Metronic en het Brainlab navigatiesysteem.Operatietechniek A (computergestuurde techniek)De computergenavigeerde techniek maakt gebruik vaneen CT-vrij systeem waarbij data van de knie wordtovergebracht via infrarood peilstiften (‘probes’) naareen computer (Figuur 1). 1,6,10,11 Deze zet de verkregeninformatie om in digitale beelden, geeft feedback enleidt de chirurg door de operatie. Deze techniekbehoeft geen extra preoperatieve voorbereidingen.De eerste stap was het plaatsen van de twee spoorvolgershet centrum van de femur en tibia, de beide malleoli enhet centrum van de enkel aan te duiden. Oppervlaktedigitalisatie wordt toegepast op defecten om de femurcondylenen het tibia plateau te detecteren. De correctheidvan de registratie is uiterst belangrijk voor de juisteweerspiegeling van de werkelijke anatomie van de individueleknie. Als al de gegevens verzameld zijn, berekentde software de huidige klinische status en de mechanischeassen van het femur en de tibia en brengt deze gedigitaliseerdin beeld.Daarna wordt een ‘probe’ geïnstalleerd op de tibiale enfemorale snijblokken. De software is nu voorzien vaneen on-line registratie over de oriëntatie van het snijblokin verhouding met de mechanische assen van de femuren tibia en de chirurg beschikt nu over een feedbacksysteem dat hem controle geeft over zijn handelingen.Operatietechniek B (conventionele techniek)De tibiale en femorale snijblokken werden intra– of extramedullairuitgelijnd aan de hand van preoperatief uit-86 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

Tabel 3: Optreden van complicaties.Computergestuurde groepConventionele groepVol.13juni’06Infecties 2,4% 1,4%DVT 0% 0%Embolie 0% 0%Manipulatie 2,4% 4,3%Stressfractuur 1,2% /Hematoom 4,8% 4,3%Peroperatieve complicatie 3,6% 4,3%Figuur 1. Opstelling tijdens computernavigatietechniek bij implantatie van een TKP.De peilstiften (‘probes’) zijn aangebracht aan de voorzijde van femur en tibia. De ‘probes’worden gevolgd door een infraroodcamera zoals deze op het statief rechts in beeld tezien is. De chirurg volgt de aanwijzingen op van de computer via het beeldscherm.gerekende frontale hoeken (gemeten op lange beenopnamen) om zo de mechanische as te herstellen. 10De statistische uitkomsten van het onderzoek werdenverkregen door gebruik te maken van de T-toets en deoddsratio in SPSS, om zo een significant verschil per onderzoeksvraagte achterhalen tussen beide groepen.RESULTATENOperatieduurDe operatieduur is gemeten als de duur van de bloedleegtevan de te opereren knie. Deze bedroeg in de computergestuurdegroep gemiddeld 115 minuten, de duurvan de operatie van de conventionelegroep was gemiddeld84 minuten. InMaastricht was er tussen beidegemiddelden van de 2 groepeneen statistisch significantverschil (P≤95%=0,0001).De operaties die uitgevoerdzijn met het navigatiesysteemduurden gemiddeld 133 minuten,in de conventionelegroep gemiddeld 105 minuten.Ook in Leuven bestonder een statistisch significantverschil (P≤95%=0,0001) tussende tijden van beidegroepen. Dit was 99 minutenvoor de computergestuurdegroep en 76 minuten voor deconventionele groep. Hetverschil in duur tussen beideziekenhuizen was te verklarendoordat in Leuven de bloedleegteongedaan wordt gemaaktvoordat men de wondbegint te hechten, in Maastrichtgebeurde dit pas nadatde wond al gesloten was. Wanneer een TKP geplaatstwordt met behulp van het computernavigatiesysteemduurt de operatie gemiddeld 31 minuten langer(P≤95%=0,0001) inclusief de leercurve. Later kon ditverschil tot 10-15 minuten worden teruggebracht.OpnameduurTussen beide technieken was er geen verschil betreffendede duur van de opname van de patiënt. In Maastrichtwas de gemiddelde opnameduur zowel voor de conventioneleals voor de genavigeerde groep 8 dagen. InLeuven was dit gemiddeld 12 dagen.BloedverliesIn Maastricht werd gebruik gemaakt van een autoloogbloedtransfusiesysteem (Bellovac © ) om postoperatief88 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

loed uit de knie op te vangen. Er was een significantverschil in het gemiddelde bloedverlies tussen de 2 operatietechnieken(P≤95%=0,007). Voor de computernavigatiegroepwas dit 570 ml, voor de conventionelegroep 879 ml, een verschil van 309 ml ten nadele van deconventionele techniek.Het postoperatief bloed uit de geopereerde knie wordtin Leuven opgevangen door een Redon-drain. Ook hierwas er een significant verschil wat betreft postoperatiefbloedverlies (P≤95%=0,044). Het gemiddelde postoperatievebloedverlies met behulp van het computernavigatiesysteemwas 157 ml tegenover 285 ml met de conventioneletechniek; een verschil van 128 ml ten nadelevan de conventionele techniek.Het totale bloedverlies werd berekend uit de som vanhet peroperatieve en postoperatieve bloedverlies. InMaastricht was het totale bloedverlies in de genavigeerdegroep 839 ml en in de conventionele groep 935 ml(P≤95%=0,614). In Leuven was deze 315 ml in de genavigeerdegroep en 415 ml (P≤95%=0,075) in de conventionelegroep. In beide ziekenhuizen was het totalebloedverlies ongeveer 100 ml meer bij de conventioneletechniek dan bij de computernavigatietechniek.Overige complicaties:Wat betreft het optreden van infecties, diepe veneuzetrombose (DVT), longembolie, peroperatieve complicatiesen manipulaties onder narcose was er geen significantverschil tussen beide technieken.Er was bij de genavigeerde groep 1 supracondylaire femurfractuurontstaan. Alhoewel de lokalisatie van defractuur en de lokalisatie van de ‘tracker’ niet overeenkwamen,beschouwen we dit als een stressfractuur aangeziende patiënt geen trauma heeft doorgemaakt.Peroperatief opgetreden complicaties in de genavigeerdegroep waren een ‘transcient ischaemic attack’ (TIA),een tibiafissuur en een barst in een femurcondyl. In deconventionele groep waren dat 2 bandletsels, een neurapraxievan de nervus peroneus, een patellapees beschadigingen twee tibiafissuren.DISCUSSIEMet deze studie hebben wij de voor - en nadelen vaneen computergestuurde techniek en de conventioneletechniek beschreven. Recente studies toonden aan datdoor gebruik te maken van de navigatietechniek, de positioneringvan de prothesecomponenten preciezer isdan met de conventionele techniek. 1,4,6-10Het doel van een TKP is de patiënt te bevrijden van pijnen ervoor te zorgen dat hij de patiënt mobieler wordt,waardoor de levenskwaliteit verbeterd voor een zo langmogelijke periode.12 Eerdere onderzoeken toondenaan dat 80% tot 95% van de patiënten met een TKP,geplaatst op de conventionele manier, een survival heeftvan meer dan 10 jaar. 3,8 Op dit moment is het nog tevroeg om de langetermijnresultaten van de computergenavigeerdeTKP vast te kunnen stellen. Niettemin lijkthet toch de techniek van de toekomst, met name door demeer correcte manier van uitlijning van tibia en femur.De nieuwe techniek bleek zeer gebruiksvriendelijk envergde voor beide chirurgen (MvS en JB) een korteleercurve. Als de anatomische oriëntatiepunten eenmaalgelokaliseerd zijn, krijgt de chirurg feedback van hetsysteem, zodat hij zijn verrichtingen kan controleren eneen preëxistente deformaties met grote precisie kan corrigeren.Met name in geval van extra-articulaire deformiteiten,eerdere kniechirurgie, revisies en in hetbijzonder minimaal-invasieve operatietechnieken, kancomputernavigatie een belangrijke rol spelen.Onze studie heeft duidelijk aangetoond dat er, buiteneen stressfractuur, geen extra complicaties optreden diegerelateerd zijn aan het gebruik van de computergestuurdetechniek. Tussen beide groepen was er geen significantverschil betreft optreden van DVT, longembolieën,infecties, peroperatieve complicaties en hetuitvoeren van manipulaties onder narcose. Wel ontstonder een stressfractuur die resulteerde in een supracondylairefemurfractuur bij een patiënt die een TKP had gekregenmet behulp van het navigatiesysteem.De langere operatieduur voor de navigatiegroep inclusiefleercurve is te verklaren doordat de individuele kniegedigitaliseerd moet worden.De computergestuurde groep had minder bloedverliesdan de conventionele groep. We denken dat dit deels tewijten is doordat bij de navigatietechniek een zorgvuldigermet de weke omgesprongen wordt en doordat demergholte niet geopende hoedt te worden, zoals dit hetgeval is bij het intramedullair uitlijnen van de zaagblokken.Ondanks een variabele invoer van de anatomische oriëntatiepuntenis door algoritmische berekeningen van hetnavigatiesysteem de nauwkeurigheid zeer hoog. 1,11Een ander belangrijk punt is de kosten-batenanalyse.Een computernavigatiesysteem is duur in aanschafevenals de langere operatieduur. Tussen de beide techniekenis er echter geen verschil in opnameduur.Vooralsnog dient de naar verwachting langere survivalvan de TKP te prevaleren boven deze bezwaren. 11Geconcludeerd kan worden dat de computergestuurdetechniek uit zijn kinderschoenen is gegroeid. Dezetechniek verschaft een hogere mate van accuraatheidaangaande de correcte plaatsing van een TKP, zonderdat er extra risico’s op complicaties mee verbonden zijn.Vol.13juni’06NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 89

ABSTRACTA total knee athroplasty is a common technique for thetreatment of severe osteoarthritis of the knee. In order toachieve improved accuracy in placing of the prosthetic componentsa computer guided navigation system has been developedto assist the surgeon during the operation. In this study we haveinvestigated the advantages and disadvantages of this computerguided navigation system as compared to the conventionaloperating techniques. We have compared the results of 77computer guided operations with 134 conventional operationsin 2 academic hospitals. In the computer guided group onestress fracture occurred, possibly as a result of the navigationtechnique. There were no other differences in complicationsbetween the groups. In addition blood loss was reduced by approximately100 ml in the navigated operative group. On theother hand the navigated operation was on average 31 minuteslonger than the conventional technique.LITERATUUR1. Sparmann M, Wolke B, Czupalla H, Banzer D, Zink A.Positioning of total knee arthroplasty with and without navigationsupport. J Bone Joint Surg 2003;85-B:830-5.2. Aglietti P, Buzzi R. Posterior stabilised total condylar kneereplacement: three to eight year follow-up of 85 knees. JBone Joint Surg 1988;70-B:211-6.3. Stern SH, Insall JN, Kelly MA. Posterior stabilized prostheses:results after follow-up of 9-12 years. J Bone Joint Surg1992;74-A:980-6.4. Delph SL, Stulberg DS, Davies B, Picard F, Leitner F.Computer assisted knee replacement. Clin Orthop1998;354:49-58.5. Wasielewski RC, Galante JO, Leighty R, Natarajan RN,Rosenberg AG. Wear patterns on retrieved polyethylenetibial inserts and their relationship to technical considerationsduring total knee arthroplasty. Clin Orthop1994;299:31-43 .6. Stulberg SD, Loan P, Sarin V. Computer-assisted navigationin toal knee replacement: results of an initial experience inthirty-five patients. J Bone Joint Surg 2002;84-A:90-8.7. Chauhan S, Scott R, Breidahl W, Beaver R. Computerassistedknee arthroplasty versus a conventional jig-basedtechnique. J Bone Joint Surg 2004;86-B:372-7.8. Meikle RK, Clemens U, Jens JDH, Kershally S. Navigationin knee endoprothesis implantation; preliminary clinical experiencesand prospective comparative study with conventionalimplantation technique. Z Orhtop Ihre Genzgeb2001;139:109-16.9. Saragaglia D, Picard F, Chaussard C et al. Computerassistedknee arthroplasty: comparison with a conventionalprocedure: results of 50 cases in a prospective randomisedstudy. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot2001;87:18-28.10. Jenny J, Boeri C. Navigiert implantierte Knietotalendoprothesen:Eine Vergleichstudie zum konventionellen Instrumentarium.Z Orthop 2001;139:117-119.11. Sikorski JM, Chauhan S. Computer-assisted orthopaedicsurgery: do we need caos? J Bone Joint Surg 2003;85-B:319-23.12. Norman-Taylor FH, Palmer CR, Villar RN. Quality-of-lifeimprovement compared after hip and knee replacement. JBone Joint Surg 1996; 78-B:74-7.Vol.13juni’06NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 91

Nederlands Tijdschriftvoor OrthopaedieGroei van de wervelkolom na scoliosecorrectie bijkinderen met spinale spier atrofie (SMA)S.F. van Vugt, R.J.B. Sakkers, R.M. Castelein en J.E.H. PruijsVol.13juni’06SAMENVATTINGHet dilemma bij de op jonge leeftijd optredende scoliose is deremming van de groei van de wervelkolom bij een vroegtijdigespondylodese versus de toename van de scoliose bij het uitstellenervan. Naast de mogelijkheid om een specifiek groeisysteem tegebruiken, is ook de Luque segmentale spinale instrumentatie(SSI) zonder spondylodese een variant. In een retrospectiefonderzoek hebben we de resultaten betreffende de groei van dewervelkolom na deze SSI geanalyseerd. Naast informatie overde groei van de rug, worden ook de gebruikelijke kenmerken,zoals correctie van de scoliose en complicaties gepresenteerd.Retrospectief werden 33 kinderen onder de 11 jaar in deze studiebetrokken (totaal 90 kinderen met SMA en scoliose).De gemiddeldgemeten groei na de spinale instrumentatie was 1,82 cmbij een gemiddelde follow-up van 54 maanden. De gemeten groeina SSI is in dezelfde orde van grootte als de resultaten met anderesystemen die verdere groei toelaten. Deze zogenaamde groeisystemenvragen in het algemeen meerdere interventies om hetsysteem in situ te verlengen en daardoor ook meer complicaties.Het uiteindelijke bereikte resultaat met de Luque SSI zonderspondylodese laat weinig verschil zien in de mate van correctie vande Cobb-hoek vergeleken met andere instrumentaties.De postoperatieve longfunctie (vitale capaciteit;VC) verbeterdepostoperatief met 19% en bij follow-up 17% achteruitgang, eenverbetering ten opzichte van het natuurlijk beloop van 1-5%daling per jaar. In totaal werden 16 complicaties genoteerd; hetgrootste deel (27%) bedroeg pulmonale problemen. De intraeninterindividuele meetvariatie bleek geen significante verschillenop te leveren.Conclusie: Deze resultaten laten zien dat er na de SSI volgensLuque nog groei van de wervelkolom mogelijk is. Hoe jongerde patiënt ten tijde van de operatie, hoe meer groei verwachtmag worden en hoe kleiner de restscoliose.INLEIDINGSpinale Musculaire Atrofie (SMA) is een autosomaal recessieveneuromusculaire ziekte, gekarakteriseerd dooreen progressieve degeneratie van de voorhoorncellen inDrs. S.F. van Vugt, student geneeskunde, Universitair MedischCentrum Utrecht, Heidelberglaan 110, 3584 CX Utrecht.Dr. R.J.B Sakkers, Prof. dr. R.M. Castelein en J.E.H. Pruijs,orthopedisch chirurgen, afdeling kinderorthopedie, WilhelminaKinderziekenhuis Utrecht, Lundlaan 6, 3584 EA Utrecht.Correspondentie: Dr. J.E.H. PruijsE-mail: pruijs@knoware.nlFiguur 1. Typische (klok)vorm van de thorax bij kinderenmet SMA.het ruggenmerg en motor nuclei laag in de hersenstam.Uitval van de intercostaal spieren resulteert in een buikademhalingmet het diafragma en veroorzaakt de karakteristiekeklokvormige thorax (Figuur 1). Door progressievan de ziekte is ademhalingsondersteuning vaaknodig en kan in het ergste geval een cardiopulmonaledecompensatie volgen. 1-5Bij deze kinderen treedt vaak een ernstige scoliose opdie, zelfs na maturatie van het skelet, nog progressief is.De optredende scoliose veroorzaakt een toename vande al aanwezige invaliditeit in de vorm van versterkteafname van de longfunctie en verstoorde zitbalans.Om dit proces te vertragen kan de scoliose bij dezekinderen operatief gecorrigeerd worden. Een van dehuidige mogelijkheden die daarbij worden toegepast isde segmentale spinale instrumentatie (SSI) volgensLuque, een techniek die in de jaren tachtig beschikbaaris gekomen. 3,5,6 Bij deze ingreep worden 2 staven langsde wervelkolom geplaatst. Deze staven worden gefixeerd92 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

door het aanbrengen van sublaminaire staaldraden(cerclages) op ieder segment. Hierna worden facetgewrichtengeaviveerd en wordt botmassa aangeboden terbevordering van de spondylodese.In de literatuur wordt aanbevolen de spinale fusie zovroeg mogelijk uit te voeren, voordat de scoliose teernstig is geworden. 3,5 Vroege fixatie en fusie betekentechter wel het einde van de groei van de wervelkolomen bij jonge kinderen een verhoogde kans op de ontwikkelingvan het z.g. ‘crankshaft’ fenomeen. 7 Fixatie zonderfusie kan met SSI en met andere groei systemen. DeSSI volgens Luque is ontwikkeld om snel een stevigefixatie te verkrijgen zonder de noodzaak tot postoperatieveuitwendige ondersteuning in de vorm van eenkorset. Voordeel van de methode is dat groei nog welmogelijk is: de wervels met cerclages kunnen namelijkmin of meer vrij langs de staaf schuiven, mits geen spondylodesegedaan wordt.In dit onderzoek worden de resultaten beschreven van hetonderzoek naar de groeiontwikkeling na uitvoering vansegmentale spinale instrumentatie volgens Luque zonderspondylodese bij een groep van 33 patiënten jonger dan11 jaar, met een scoliose op basis van spinale spieratrofie.PATIËNTEN EN METHODENHet onderzoek betrof een cohort SMA-patiënten diegedurende de periode 1988-2004 geopereerd werdenvolgens de SSI methode van Luque. Inclusiecriteriawaren een leeftijd van onder de 11 jaar, de aanwezigheidvan SMA type 2 en goed gedocumenteerde röntgenologischefollow-up.Data werden verzameld doormiddel van retrospectief statusonderzoek met beoordeling vande röntgenfoto’s van de wervelkolom.Spanwijdte, gewicht,Body Mass Index (BMI), matevan scoliose en bekkenscheefstand,hart- en longfunctie werdengenoteerd. De hartfunctiewerd gekwantificeerd met behulpvan de verkortingsfractie enLVED. Longfunctie is beoordeeldnaar de vitale capaciteit(VC), de maximale inspiratoirecapaciteit (VCinsp) en de ForcedExpiratoir Volume in 1 seconde(FEV1). Verder werden de complicatiesgeregistreerd.Op iedere foto is de dikte van deaanwezige Luque staaf gemetenter bepaling van de schaal op alle foto’s (Figuur 2).Uitgangspunt hierbij is dat de gebruikte staven in werkelijkheidallemaal een dikte van 4 mm (dunne staaf), danwel 6 mm (dikke staaf) hebben: uit het operatieverslag isbekend welke staafdikte gebruikt is.Lengtewinst werd bepaald aan de hand van de positievan de proximale cerclagedraden ten opzichte van hetproximale einde van de Luquese staaf in mm gemeten.Er is hierbij afgerond op halve millimeters. Voor eventuelemigratie van de staaf naar distaal werd gecorrigeerd.Alle metingen (255) zijn 2 maal uitgevoerd terbepaling van de intra-observer variatie. Door middelvan een steekproef (36 metingen) is de meting herhaalddoor een tweede persoon, ter bepaling van de interobservervariatie.De resultaten van deze metingen worden met behulpvan beschrijvende statistiek (SPSS) gepresenteerd.RESULTATENVan de 90 kinderen die in het Wilhelmina Kinderziekenhuiste Utrecht zijn behandeld in de periode van1988-2004 waren er 33 onder de 11 jaar. De groepbestond uit 13 (39%) jongens en 20 (61%) meisjes(Tabel I). De gemiddelde leeftijd was 7 jaar (spreidingvan 4 tot 10 jaar). Drie patiënten konden niet wordenmeegenomen in de uiteindelijke analyse, wegens hetontbreken van voldoende röntgenfoto’s van de wervelkolom(vernietigd wegens ouderdom of zoekgeraakt).Zij zijn echter wel terug te vinden in de tabel met patiëntkarakteristieken,om een zo volledig mogelijk beeldte hebben van de geopereerde patiëntenpopulatie. Deduur van follow-up varieerde van 5 tot 153 maanden,Figuur 2. Voorbeeld pre- en postoperatieve röntgenfoto’s, het schuiven van dedraden langs de staven is goed te zien.met een gemiddelde van 54 maanden. Geen enkelepatiënt is uit het oog verloren gedurende de follow-up,Vol.13juni’06NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 93

wel zijn 6 patiënten overleden. Dit was in alle gevallenten gevolge van pulmonale insufficiëntie.De gemiddelde groei bedroeg 1,82 cm (0,08-4,22)over de follow-up periode, een groei van gemiddeld0,64 cm per jaar (figuur 3).De gemiddelde correctie van de scoliose postoperatiefen tijdens follow-up was respectievelijk 27 (54%) gradenen 12 graden (24%), een verlies van gemiddeld 15graden gedurende follow-up. De bekkenscheefstandverbeterde met gemiddeld 5 graden (30%) postoperatief,welke winst verloren ging gedurende follow-up(gemiddeld 1 graad toename).De postoperatieve longfunctie (VC en FEV1) verbeterdeaanvankelijk met respectievelijk 19% en 4%, waarna eendaling tijdens follow-up werd gezien van gemiddeld 17 %.Er werden geen ernstige cardiale problemen gevonden.Vol.13juni’06Tabel 1: Gegevens 33 patiënten met scoliose op basis van spinale spieratrofie.A Leeftijdscategorie 4-7 jaar oud ten tijde van ingreepN Leeftijd Geslacht BMI Cobb Pelvic Tilt VC % Cobb PO Cobb FU PT FU LF FU Groei (cm)1 4 V 16,3 41 12 x 22 30 8 1,43 6 V 15,7 46 9 21 42 45 13 22 1,547 5 M 10,9 68 28 63 20 25 20 60 3,9110 6 M 18,6 18 5 68 8 20 3 75 2,9613 7 V 23,4 55 10 61 9 28 10 42 4,2216 7 V 17,4 50 9 23 5 34 2,3917 7 V 14 45 15 58 20 23 10 54 0,418 7 V 15,1 10 8 68 13 20 12 32 1,619 5 V 26,5 86 38 44 23 41 19 74 1,4120 5 M 10,4 100 21 30 55 72 21 32 1,1821 5 M 13,2 63 27 27 36 17 0,0823 5 M 15,8 44 6 42 46 48 12 2624 5 M 11,7 38 9 64 25 60 25 36 0,6825 6 V 11,3 39 5 88 7 11 526 7 V 13,4 13 2 90 7 5 4 70 3,3627 6 M 11,3 53 15 37 14 40 15 39 2,7728 6 M 16,7 38 11 52 15 19 8 51 1,8830 7 V 9,9 90 50 55 71 37 33 0,2231 7 V 21,3 25 3 61 17 27 6 47 2,1133 4 V 13,7 42 5 15 15 5 2gemiddelde 16,3 48,2 12,5 56,1 23,2 33,0 12,8 45,4 1,90B Leeftijdscategorie 8-10 jaar oud ten tijde van ingreepN Leeftijd Geslacht BMI Cobb Pelvic Tilt VC % Cobb PO Cobb FU PT FU LF FU Groei (cm)2 9 V 16,5 75 27 55 35 39 25 2,274 8 V 20,1 28 10 38 21 37 6 36 1,935 9 M 25,1 35 6 75 10 10 10 64 1,16 9 V 16,9 50 18 81 35 50 30 82 3,98 9 M 18,8 50 10 15 15 3 30 0,919 8 V 10,9 56 10 64 25 48 3 26 0,4511 8 M 17,1 40 7 32 46 7 3,5812 9 V 20,0 64 9 28 29 31 13 36 0,214 10 M 24,9 43 13 61 35 42 20 48 0,3115 10 V 13,6 45 10 40 18 34 5 30 1,6822 9 V 10,4 90 4529 9 M 23,9 52 9 80 13 55 23 50 2,232 10 V 24,9 40 0 71,5 10 48 5 2,28gemiddelde 20,0 51,4 10,8 58,0 23,2 37,9 12,5 44,7 1,73totaal gemiddelde 16,7 50 12 57,1 23 38 13 47,4 1,8294 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

In totaal traden 24 complicaties op bij 18 patiënten(54%). In 3 gevallen was er sprake van een optredendecomplicatie gedurende de operatie los van de techniek.Bij 9 patiënten was postoperatief verlengde beademingnodig. Bij 8 patiënten ontstonden er na langere tijd nogcomplicaties samenhangend met de uitgevoerde operatie.In 5 gevallen was er sprake van materiaalproblemen,zonder verdere gevolgen. Bij 1 patiënt was later eenFU mnd cm/jr Complicaties12 1,4013 1,42 circulatoir insufficient, beademing100 0,47 implantaatstoornis51 0,70 incontinent, implantaatstoornis64 0,79 beademing35 0,82 infectie5 0,96 beademing144 0,13 pijn19 0,89102 0,148 0,12 beademing, infectieurineretentie81 0,10 beademing41 0,9899 0,349 2,51 beademing, implantaatstoornis6 0,4421 1,2136 0,6747,0 0,78FU mnd cm/jr Complicaties97 0,28 implantaatstoornis39 0,59 beademing30 0,4462 0,75 pijn9 1,2113 0,4275 0,57153 0,02 implantaatstoornis24 0,16 beademing, traumatische intubatie74 0,27 beademing, pijn85 0,31 bloederige catheterisatie27 1,0161 0,5054 0,64 totaal 24 complicatiesFiguur 3. Plotdiagram van de individuele groei.operatieve correctie nodig vanwege de toename vanbekkenscheefstand. Er was geen perioperatieve mortaliteiten waren er geen neurologische complicaties.Er werden geen significante intra- en inter-individuelevariaties gevonden in de steekproef. De intra-individuelemeetvariatie (N=255) varieerde van 0,013 mm voorde staafdiktemeting tot 0,07 mm voor lengtemeting.Inter-individuele variatie (N=36) was 0,082 mm voorhet meten van de staafdikte en 0.26 mm voor de lengte.DISCUSSIEIn deze studie van 33 kinderen met SMA en scoliose, isde gemiddelde postoperatieve groei 1,82 cm ( spreiding0,12-4,22 cm) over een gemiddelde periode van 54maanden (spreiding 5-153). Dit betekent een gemiddeldegroei van 0,64 cm (spreiding 0,02-2,51) per jaar.Deze uitkomst is gemeten over het traject van de fixatieen dus over gemiddeld 15 wervels. Dit betekent een gemiddeldegroei van deze wervels van 0,04 cm per jaarper wervel, normaal is dat 0,07 cm. 8 Vergelijkendonderzoek is niet bekend. De gemiddelde groei van dewervelkolom (zithoogte) bij gezonde kinderen is bijkinderen van 4-7 jaar 2,30 cm per jaar; voor 8-10jarigen ligt dit op 1,69 cm. 9 Dit verschil in groei werdook gevonden in deze studie bij kinderen onder enboven de 8 jaar (zie tabel). Hoewel geen gegevensbekend zijn over de gemiddelde groei bij SMApatienten,zijn er wel vergelijkbare patiëntencategorieënonderzocht. De zithoogte bij 78 kinderen met een myelomeningoceleblijkt duidelijk verlaagd; 4-7 jarigengroeiden 0,96 cm per jaar, 8-10 jarigen 0,78 cm per jaar(-1,80 SD). 10 Kinderen met een paraplegie blijken quagroei gemiddeld 2 SD achter te lopen op gezonde leeftijdsgenoten.11 Recent gepubliceerde resultaten betreffendede effectiviteit van een scoliosecorrectie meteen groeisysteem gaf een gemiddelde groei van 1,21 cmper jaar. 12 De groei is hierbij echter bepaald in 23Vol.13juni’06NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 95

Vol.13juni’06kinderen met verschillende vormen van scoliose enbepaald over de T1-S1 afstand en met een wisselendaantal wervels betrokken in de instrumentatie. Van dezediverse groep scoliosen is geen gemiddelde groeibekend, zodat de gevonden gemiddelde lengte winstniet gerelateerd kan worden aan de specifieke groeizoals bijvoorbeeld bij kinderen met SMA..Gezien de ernst van de ziekte bij deze kinderen metSMA, allen volledig rolstoel gebonden, lijkt de gevondengroei passend in hun natuurlijk beloop. De initiëlelengtewinst door de scoliosecorrectie is in dit onderzoekniet meegenomen als lengtewinst. Het eerste meetmomentvan de groei werd 1 week na de operatie gekozenom mogelijke lengtewinst en/of verdere scoliosecorrectie door de veerkracht van de staven direct postoperatiefuit te sluiten.De periode van actieve groei kon slechts in 3 patiëntenbepaald worden. Bij deze 3 kinderen stopte de groei 4jaar na de operatie. Bij de resterende groep was nogsteeds lengtewinst te meten bij de laatste follow-up ofwas er vrijwel geen groei gemeten. Een langere followupis nodig om een uitspraak te kunnen doen over determijn waarop de wervelkolom niet meer groeit na eenSSI zonder fusie.In deze studie was de gemiddelde scoliosecorrectiedirect postoperatief 54% (spreiding 0-83%) ; met eengemiddeld correctieverlies van 15 graden (spreiding 3-38) tijdens de follow-up periode. Deze cijfers komenovereen met de resultaten van andere onderzoeken dieook de correctie van de neuromusculaire scoliose hebbengemeten na een ingreep volgens Luque. 5,16,17,18,19Het uiteindelijke correctieverlies is inherent aan degebruikte Luque techniek: bij deze techniek zorgen deseparate cerclages voor enige mobiliteit, in tegenstellingtot andere stabiliserende operaties die de wervelkolomgeheel vastzetten. Het substantiële correctieverlies indeze studie kan worden verklaard door een aantalpatiënten bij wie nauwelijks enige operatieve correctiebereikt werd en die gedurende de follow-up nog verderverslechterden.Van geopereerde patiënten met een neuromusculairescoliose is bekend dat de longfunctie postoperatiefenigszins verbetert, dat wil zeggen, niet verder afneemt.Deze stabilisatie houdt tot gemiddeld 2 jaar postoperatiefaan. Daarna neemt de longfunctie toch weer verderaf. 2,4,13,14 In dit onderzoek gevonden resultaten gevenhetzelfde beeld met een gemiddelde toename van deVC met 19% postoperatief en stabilisatie of achteruitgang(gemiddeld 17% verlies ten opzichte van preoperatief) bij de laatste follow-up. De FEV1 verbeterde ineerste jaren postoperatief gemiddeld met 4% (1-5%). Ditwordt voornamelijk veroorzaakt doordat de groei vande longen pas voltooid is op 11-jarige leeftijd. Door hetstrekken van de wervelkolom kunnen de longen zichverder ontwikkelen. In deze studie zijn geen patiëntenopgenomen die aan longfunctieverbeterende technieken,zoals ‘airstacken’ doen. Zoals te verwachten is detoename beduidend minder dan de natuurlijke groeivan de longfunctie bij gezonde kinderen, die 10 tot 15%per jaar bedraagt. 15Postoperatief traden er 24 complicaties op bij 18 patiënten(54%), met name pulmonaal. Bij 1 patiënt was eenreoperatie nodig wegens een implantaatstoornis. Ditcomplicatiepercentage is vergelijkbaar met in de literatuurgevonden waarden. 5,16,17,18,19In dit onderzoek is de inter-individuele meetvariatie meteen gemiddeld meetverschil van 0,023 mm beperkt.Andere studies waar de inter-individuele observer-variatiebij metingen op röntgenfoto’s werd bepaald, betroffensteeds het meten van de Cobb-hoek. 20,21 Er isdus geen kwantitatieve vergelijking beschikbaar quameten van groei. Net als in de genoemde eerderestudies, blijkt ook in dit onderzoek dat de meting tussenverschillende onderzoekers vrij goed reproduceerbaaris; de intra-individuele variabiliteit is nog kleiner.Hoewel de meetonnauwkeurigheid beperkt lijkt,moeten de resultaten van dit onderzoek toch kritischgeïnterpreteerd worden. Factoren die hierbij een rolgespeeld zullen hebben, zijn de vergrotingsfactor(kleine projectie is lastig meten), afgrensbaarheid enkromming van de staven. Ook zullen de resultatenbeïnvloed zijn door enige productvariatie van de röntgenfoto’s,met name veroorzaakt door de houding vande patiënt. Er is geprobeerd steeds foto’s te gebruikenvan zittende patiënten. Als echter enkel liggende foto’saanwezig waren, is hier toch gebruik van gemaakt.Tevens is het goed te beseffen dat dit een moeilijk te positionerenpatiëntengroep is; een factor die zeker ook zalbijdragen aan de productievariatie.ConclusieNa de scoliosecorrectie volgens de SSI van Luque, was bijde bestudeerde groep van kinderen met SMA de postoperatievegroei gemiddeld bijna 2 cm. Deze groei vindtvooral plaats bij de kinderen die op jongere leeftijd(jonger dan 8 jaar) geopereerd worden. Een voldoendecorrectie van de scoliose kan in de meeste gevallenworden bereikt, met een gering risico op ernstige complicaties.Op basis hiervan lijkt het dan ook aangewezen omde operatieve scoliosecorrectie zo vroeg mogelijk uit tevoeren. De nadelen van de techniek, correctieverlies zijneveneens minder naarmate de scoliosehoek kleiner is.ABSTRACTThirty-three patients with scoliosis secondary to Spinal MuscularAtrophy (SMA), who underwent spinal stabilisation withoutfusion, with sublaminar wiring using segmental spinal instrumentation(Luque technique), were retrospectively analysed todetermine postoperative growth. Various pre- and postoperativedata of the patients were registered, to be able to determine otherbenefits and risks of the surgical management as well.96 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

The average growth measured was 1.82 cm, with an averagefollow-up of 54 months (5 – 153). The average postoperativecorrection of scoliosis achieved was 27degrees (54%). At followupa correction of 12 degrees (24%) remained (a correction lossof 15 degrees).The direct post-surgical pulmonary function (VC and FEV1)improved with 19% and 4% respectively; which is more thannatural history (1-5 percent decrease annually). However, thisimprove was smaller than their normal peers. The intra- and interobservermeasurement error turned out not to be significant.A total of 24 complications have been registered; the greatestpart (27%) of which were pulmonary problems.Conclusion: These results show that the Luque rod instrumentationwithout spondylodesis provides certain benefits with maintenanceof some spinal growth. The younger the patient by timeof corrective spinal surgery, the more growth can be expected.LITERATUUR1. Forst R, Forst J, Heller KD, Hengstler K. Characteristics inthe treatment of scoliosis in muscular diseases. Z OrthopIhre Grenzgeb. 1997;135(2):95-105. Review.2. Loos C, Leclair-Richard D, Mrad S, Barois A, Estournet-Mathiaud B. Respiratory capacity course in patients withinfantile spinal muscular atrophy. Chest. 2004;126(3):831-7.3. Phillips DP, Roye DP Jr, Farcy JP, Leet A, Shelton YA.Surgical treatment of scoliosis in a spinal muscular atrophypopulation. Spine. 1990;15(9):942-5.4. Samaha FJ, Buncher CR, Russman BS, White ML,Iannaccone ST, Barker L, Burhans K, Smith C, Perkins B,Zimmerman L. Pulmonary function in spinal muscularatrophy. J Child Neurol. 1994;9(3):326-9.5. Taddonio RF. Segmental Spinal Instrumentation in theManagement of Neuromuscular Spinal Deformity. Spine1982;7:305-11.6. Luque ER. The Anatomic Basis and Development ofSegmental Spinal Instrumentation. Spine 1982;7: 256-9.7. Dubousset J, Herring JA, Shufflebarger H. The crankshaftphenomenon. J Pediatr Orthop 1989;9(5):541-50.8. Gerver WJM, Bruin R. Paediatric Morphometrics, a ReferenceManual. Universitaire Pers Maastricht, Maastricht2001:40-69.9. Nordwall A. Studies in idiopathic scoliosis relevant toetiology, conservative and operative treatment. Acta OrthopScand Suppl. 1973:1-17810. Duval-Beaupere G, Kaci M, Lougovoy J, Caponi MF,Touzeau C. Growth of trunk and legs of children with myelomeningocele.Dev Med Child Neurol. 1987;29(2):225-31.11. Duval-Beaupere G, Lougovoy J, Trocellier L, Lacert P.Trunk and leg growth in children with paraplegia caused byspinal cord injury. Paraplegia. 1983;21(6):339-50.12. Breakwell LM, Akbarnia BA, Tambe T, Marks DS, CanaleSK, Kostial P, McCarthy RE, Burton DC, Asher MA. Endresults of dual growing rod technique folllowed for four to12 years until final fusion: the effect of frequency of lengthening.Euro Spine J 2005;14:7-813. Jaeger-Denavit O, Duval-Beaupere G, Grossiord A.Longitudinal study of vital capacity during the growth of 69poliomyelitics (author's transl) Rev Epidemiol SantePublique. 1978;26(2):171-81.14. Robinson D, Galasko CS, Delaney C, Williamson JB, BarrieJL. Scoliosis and lung function in spinal muscular atrophy.Eur Spine J. 1995;4(5):268-73.15. Smeets M, Brunekreef B, Dijkstra L, Houthuijs D. Lunggrowth of pre-adolescent children. Eur Respir J.1990;3(1):91-6.16. Boachie-Adjei O, Lonstein JE, Winter RB, Koop S, vandenBrink K, Denis F. Management of neuromuscular spinal deformitieswith Luque segmental instrumentation. J BoneJoint Surg Am. 1989;71(4):548-62.17. Brown JC, Zeller JL, Swank SM, Furumasu J, Warath SL.Surgical and functional results of spine fusion in spinalmuscular atrophy. Spine. 1989;14(7):763-70.18. Sussman MD, Little D, Alley RM, McCoig JA. Posterior instrumentationand fusion of the thoracolumbar spine fortreatment of neuromuscular scoliosis. J Pediatr Orthop.1996;16(3):304-13.19. Broom MJ, Banta JV, Renshaw TS. Spinal fusion augmentedby luque-rod segmental instrumentation for neuromuscularscoliosis. J Bone Joint Surg 1989;71-A:32-44.20. Loder RT, Spiegel D, Gutknecht S, Kleist K, Ly T, MehbodA. The assessment of intraobserver and interobserver errorin the measurement of noncongenital scoliosis in children10 years of age or younger. Spine. 2004;29(22):2548-53.21. Pruijs JE, Hageman MA, Keessen W, van der Meer R, vanWieringen JC. Variation in Cobb angle measurements inscoliosis. Skeletal Radiol. 1994;23(7):517-20.Vol.13juni’06NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 97

Nederlands Tijdschriftvoor OrthopaedieSnelle mobilisatie en kortere opname duur met continueintra-articulaire ropivacaïne bij de Oxford ® mediale unicompartimenteleknieprothese - een prospectieve cohortstudieD.J. Bruijn, G.S. de Wolf, H.J. Achterberg, J.A.M. de Haas.Vol.13juni’06SAMENVATTINGDoel: het bepalen van het effect van continue intra-articulaireinfusie van ropivacaïne bij de mediale unicompartimentele knieprotheseop de morbiditeit en direct postoperatieve pijn, snelheidvan mobilisatie, kniefunctie en opnameduur.Methode: in een prospectieve cohortstudie werden 80 opeenvolgendepatiënten, die gepland waren voor een mUKP, geïncludeerd.De eerste groep van 40 patiënten bestond uit 25vrouwen en 15 mannen met een gemiddelde leeftijd van 66,4jaar (51-85). Ze werden minimaal invasief geopereerd onderspinaal anesthesie met 2 cc bupivacaïne 0,5% en 1 cc morfine 1%.Naast de standaard postoperatieve pijnbestrijding kregen zijzonodig piritramide intramusculair. Fysiotherapie startte op de1e postoperatieve dag.De tweede groep bestond uit 28 vrouwen en 12 mannen met eengemiddelde leeftijd van 67,9 jaar (53,5-81). Allen werden geopereerdvia dezelfde operatietechniek. De perioperatieve anesthesiebestond uit spinaal anesthesie met 3cc bupivacaïne 0,5% zondermorfine, gecombineerd met locale infiltratie van al het doordissectie aangetaste weefsel en 3 cm in het omgevende subcutaneweefsel met 80 cc ropivacaïne 0,2% voor het sluiten van de wond.Een epiduraalkatheter met bacteriefilter werd aan het eind van deoperatie intra-articulair achtergelaten en subcutaan uitgeleid. Deeerste 25 patiënten uit deze groep (subgroep 2a) kregen devolgende ochtend om 8.00 uur 20 cc ropivacaïne 0,75% toegediend,tijdens het verwijderen van de pijnkatheter. Er werd opgelet dat 10 cc hiervan intra-articulair en 10 cc subcutaan werdgegeven. De 15 daaropvolgende patiënten (subgroep 2b) kregenmet behulp van een continue pompinfusie 4 cc ropivacaïne 0,2%per uur toegediend via deze pijnkatheter. Hiermee werd gestartaansluitend aan de operatie en deze werd beëindigd op de 1e postoperatievedag om 6 uur s’ochtends. Ook deze 15 patiëntenkregen bij het verwijderen van de catheter nog eens 20 cc ropivacaïne0,75% ingespoten, waarvan 10 cc intra-articulair en 10 ccsubcutaan. Morfine werd in groep 2 niet gegeven. Wel werd destandaard postoperatieve pijnbestrijding, met diclofenac en paracetamoloraal als bij groep 1, gegeven.De mobilisatie begon op de operatiedag met het, onder begeleiding,zelf actief heffen van het been en actief flecteren en extenderenvan de geopereerde knie op de bedrand. Op de 1e dagwerd belast gemobiliseerd met krukken.Dr. D.J. Bruijn, orthopedisch chirurg en drs. G.S. De Wolf,bewegingswetenschapper, afdeling orthopedie, HagaZiekenhuis,locatie Leyenburg, Postbus 40551, 2504LN Den Haag.Drs.H.J. Achterberg, aios anesthesie en Drs.J.A.M. de Haas,anesthesioloog, afdeling anesthesiologie, HagaZiekenhuis,Postbus 40551, 2504 LN Den Haag.Correspondentie: Dr. D.J. BruijnE-mail: j.bruijn@hagaziekenhuis.nlResultaten: Groep 1: Bij 8 van de 40 patiënten verliep de mobilisatievertraagd vanwege misselijkheid en soms ook braken watnaast de morbiditeit gemiddeld een dag niet oefenen betekende.De NRS pijnscore gedurende de eerst 24-uur was gemiddeld3,3 (2-8) bij deze groep. De gemiddelde opname duur bij dezegroep bedroeg 6,6 dagen (4-11).Groep 2. Bij 36 van de 40 patiënten functioneerde de pijnkathetergoed en hoefde naast de protocollair afgesproken orale analgeticageen extra pijn medicatie gegeven te worden. De NRSpijnscore gedurende de eerste 24-uur was gemiddeld 2 (0-7) bijdeze groep. Relevante verschillen tussen subgroep 2a en 2bwaren voor ons niet meetbaar.De gemiddelde opnameduur bij groep 1 bedroeg 3,8 dagen (2-7). Andere opvallende verschillen in resultaten werden tussendeze groepen niet gezien.De Knee Society Score (KSS-score) en de patiënttevredenheidwaren excellent in beide groepen.Conclusie: Wij vonden bij patiënten met per- en postoperatieveintra-articulaire ropivacaïne als pijnbestrijding minder morbiditeiten pijn, een snellere mobilisatie met goed functiebereik, bijeen onverminderd laag complicatiepercentage en uitstekendepatiënttevredenheid.INLEIDINGPostoperatieve pijn kan een snelle mobilisatie belemmeren.Het gebruik van morfinepreparaten tegen pijn kanechter morbiditeitsverhogend werken en daardoor snellemobilisatie verhinderen. 1 Een beperkte kniefunctie enlangere ziekenhuisopname kunnen het gevolg zijn.Badner toonde aan dat een eenmalige intra-articulaireinjectie van bupivacaïne na het sluiten van de wond depostoperatieve behoefte aan analgetica vermindert eneen toename van knieflexie kent na totalekniearthoplastiek.2 Rasmussen zag een toegenomen knieflexie enkortere opnameduur met continue intra-articulaireinfusie van morfine en ropivacaïne na primaire totalekniearthroplatiek.3 Reilly kwam tot goede resultaten eneen opnameduur van gemiddeld 1,5 dag in een studiemet een relatief kleine patiëntengroep na implantatievan de Oxford ® unicompartimentele knieprothese. 4Snelle mobilisatie vermindert het risico op complicatiesals trombose, longembolie, longontsteking, urineweginfectiesen blaasretentie. 5 Vroeg ontslag uit het ziekenhuiskan bijdragen aan een afname van het aantal ziekenhuisinfectiesen bovendien kostenbesparend zijn.98 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

ARTHROTECvertrouwdepijnstilling (1-4)Meer dan 10 jaar ervaring 5

Vol.13juni’06Doel van deze studie is het bepalen van het effect vancontinue intra-articulaire infusie van ropivacaïne, zondermorfine, op de direct postoperatieve pijn, de kniefunctie,het complicatiepercentage en de opnameduur bij deOxford mediale unicompartimentele knieprothese(mUKP; Oxford ® , Biomet, Bridgend, United Kingdom).METHODEAlle patiënten met een anteromediale osteoartrose, dievoldeden aan de criteria voor een mUKP kwamen inaanmerking voor de studie. Deze criteria waren: eenintacte voorste en achterste kruisband, een manueel corrigeerbarevarusknie, goed kraakbeen (maximaal chondropathiegraad 2) in het laterale kniecompartiment enmaximaal 10-15 graden flexiecontractuur. Patiëntenmet jicht, rheumatoïde arthritis, psoriasis of osteonecrosevormden een exclusiecriterium voor een mUKP. 4Een invaliderende aandoening welke zou kunnen interfererenmet een goede mobilisatie vormde een exclusiecriteriumvoor deze studie.Alle patiënten werden op de dag van de operatie nuchteropgenomen en minimaal invasief geopereerd, waarbij eenOxford mUKP werd geplaatst. De details van de minimaalinvasieve operatietechniek worden beschreven in deoperatiehandleiding. 6 Zij werden allen nabehandeldzonder wonddrain en met een blaaskatheter gedurendede eerste 24 uur. Alle patiënten kregen als tromboseprofylaxefraxiparine subcutaan totdat zij goed wareningesteld op acenocoumarol oraal (op geleide van deINR). Dit werd gecontinueerd tot 6 weken postoperatief.De eerste 40 opeenvolgend geïncludeerde patiënten(februari 2002-maart 2004) waren 25 vrouwen en 15mannen met een gemiddelde leeftijd van 66,4 jaar (54-85)(Groep 1). Ze werden verdoofd middels spinaalanesthesie met 2 cc bupivacaïne 0,5% met 1 cc morfine1%. De postoperatieve pijnbestrijding bestond uitNSAID’s (diclofenac 3 d.d. 50mg) en paracetamol (4d.d. 1 gram) met zonodig piritramide intramusculair.Fysiotherapie startte op de 1e postoperatieve dag.Groep 2 bestond uit 40 opeenvolgend geïncludeerdepatiënten (maart 2004-december 2005), 28 vrouwenen 12 mannen, met een gemiddelde leeftijd van 67,9jaar (53,5-81). De perioperatieve anesthesie bestond uitspinaalanesthesie met 3cc bupivacaïne 0,5% zondermorfine, gecombineerd met locale infiltratie van dediepe weefselstructuren (mediale band, posterior kapsel,lichaam van Hoffa en synovium) en 3 cm in hetomgevende subcutane weefsel met in totaal 80 cc ropivacaïne0,2% voor het sluiten van de wond. Eenepidurale katheter met bacteriefilter werd aan het eindvan de operatie intra-articulair achtergelaten ensubcutaan uitgeleid. De eerste 25 patiënten uit dezegroep (subgroep 2a) kregen de volgende ochtend om8.00 uur 20 cc ropivacaïne 0,75 toegediend, onder hetverwijderen van de pijnkatheter. Er werd op gelet dat 10cc hiervan intra-articulair en 10 cc subcutaan werdgegeven. De 15 daaropvolgende patiënten (subgroep2b) kregen met behulp van een continue pompinfusie 4cc ropivacaïne 0,2% per uur toegediend via deze pijnkatheter.Hiermee werd gestart aansluitend aan deoperatie en deze werd beëindigd op de 1e postoperatievedag om 6 uur s’ochtends. Ook deze 15 patiëntenkregen bij het verwijderen van de katheter nog eens 20cc ropivacaïne 0,75% ingespoten, waarvan 10 cc intraarticulairen 10 cc subcutaan.Morfine werd in groep 2 niet gegeven. Wel werd destandaard postoperatieve pijnbestrijding, met diclofenacen paracetamol oraal als bij groep 1, gegeven.De mobilisatie begon op de operatiedag met het, onderbegeleiding, zelf actief heffen van het been en actiefflecteren en extenderen van de geopereerde knie op debedrand. Op de 1e dag werd dit verder uitgebreid enwerd belast gemobiliseerd met krukken.Uitkomsten waren: functie van de geopereerde knie,aantal dagen ziekenhuis opname, waarbij de operatiedagen de ontslagdag beide werden meegeteld, dagelijkseen ‘Numeric Rating Scale’ voor pijn (NRS; eenpijnscore van 0-10, waarbij 0 geen pijn en 10 maximalepijn betekent) werd afgenomen. 7 Ook werden hetaantal dagen (bed)rust als gevolg van misselijkheiden/of braken alsook het feit of de patiënt met krukkenof een looprekje liep. De operatiewond werd dagelijksgeëvalueerd op ischemie, cellulitis en wondlekkage.Wij kozen voor een liberaal ontslagbeleid, waarbijminder dan gebruikelijk directief werd toegewerkt naareen snel ontslag en waarbij meer dan gebruikelijk aan depatiënt werd gevraagd of hij /zij er al aan toe was naarhuis te gaan.Bij alle patiënten werd na 3 maanden de Knee SocietyScore (KSS) ingevuld en werd hun tevredenheidgescoord. (zeer tevreden= 4, tevreden= 3, matig= 2, ontevreden=1). 8Een complicatieregistratie werd bijgehouden.RESULTATENEr waren geen patiënten lost voor follow-up in dezegroepen en ze waren vergelijkbaar voor wat betreftleeftijd, geslacht, lengte en in mindere mate gewicht. Bijallen was de indicatie invaliderende pijn en functieverliesveroorzaakt door knieartrose. In groep 1 waren 3patiënten met een secundaire artrose (postmeniscectomie),in groep 2 waren dat er 5 (Tabel 1).Groep 1: Bij 8 van de 40 patiënten verliep de mobilisatievertraagd vanwege misselijkheid en soms ook brakenwat naast de morbiditeit gemiddeld een dag (bed)rusten niet oefenen betekende.100 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

Tabel 1. PatiëntkarakteristiekenGroep1 (N=40)Groep 2 (N=40)Leeftijd (jaren) 66,4 (51-85) 67,9 (53,5-81)Geslacht V 25 28M 15 12Lengte (cm) 170 (154-196) 168,2 (150- 195)Gewicht (kg) 88,5 (59-130) 79,1 (45-124)Primaire artrose 37 35Secundaire Artrose 3 5ASA groep 1/2/3 9/28/3 11/27/2De NRS gedurende de eerst 24-uur was gemiddeld 3,3(2-8) bij deze groep. 1 patiënt ging naar huis op de 3epostoperatieve dag, 8 patiënten op de 4e, 13 patiëntenop de 5e, 9 patiënten op de 6e en 9 op de 7e postoperatievedag of later (gemiddeld 6,6 dagen opname;spreiding 4-11). Allen waren op de dag van ontslag goedgemobiliseerd met krukken en hadden een flexie vangemiddeld 90 graden (80-110) en een volledige of bijnavolledige extensie. Bij 2 patiënten ontwikkelde zich 2weken postoperatief een haemarthros in de geopereerdeknie als gevolg van doorgeschoten antistolling, waarvoorde knieën gepuncteerd werden en de antistolling werdgecoupeerd. 1 van deze patiënten en 1 andere patiënt(reactieve knie) moest na 4 weken onder anesthesiedoorbewogen worden. Andere complicaties werdengedurende een follow-up van 3 maanden niet gezien.Groep 2. Bij 36 van de 40 patiënten functioneerde depijnkatheter goed en hoefde naast de protocollair afgesprokenorale analgetica geen intramusculaire morfineals pijn medicatie gegeven te worden. Bij 5 patiënten,waarvan 4 in subgroep 2a, werd met goed resultaat 20cc 0,75% ropivacaïne extra intra-articulair ingespotenvanwege pijn gedurende de avond/nacht.Forse misselijkheid en braken werden in deze groep nietgezien. 10 patiënten klaagden over misselijkheid, echterzonder dat dit hun functioneren in de weg stond.Complicaties gerelateerd aan de ropivacaïne infiltratiewerden niet gezien, noch locaal, noch algemeen.De NRS gedurende de eerste 24-uur was gemiddeld 2(0-7) bij deze groep. Relevante verschillen tussensubgroep 2a en 2b waren voor ons niet meetbaar.5 Patiënten gingen op de 1e postoperatieve dag naarhuis, 11 patiënten (29%) op de 2e, 12 op de 3e, 4 op de4e en 8 op de 5e postoperatieve dag of later (gemiddeld3,8 dagen opname; spreiding 1-7) Allen waren op dedag van ontslag goed gemobiliseerd met krukken enhadden een flexie van gemiddeld 90 graden (80-110)en een volledige of bijna volledige extensie. 1 patiëntwerd 6 weken postoperatief doorbewogen onder anesthesiena terugval van de kniefunctie door een reactieveknie. Andere complicaties werden niet gezien gedurendeeen follow-up van 3 maanden.De wondgenezing was in beide groepen vergelijkbaaren wondgenezingstoornissen werden niet gezien. Inbeide groepen waren de wonden na gemiddeld 2 dagen(1-5) droog.De KSS score was na 3 maanden in beide groepen vergelijkbaaren in alle gevallen goed tot zeer goed (85-100punten voor alignement en geen pijn en 85-100 puntenvoor de functionele score).De patiënttevredenheid was in beide groepen vergelijkbaar.72 van de 80 patiënten (90%) waren tevreden totzeer tevreden, 6 patiënten waren matig en 2 (in groep1) waren ontevreden over de mate van pijn.DISCUSSIEIn deze studie leidde een nieuw pijnprotocol metcontinue intra-articulaire ropivacaïne bij de Oxford ®mUKP tot snelle mobilisatie en tot een gemiddeldehalvering van de opnameduur. De direct postoperatievemorbiditeit was beduidend minder, doordat geenmorfine werd gebruikt. De kniefunctie was onveranderdgoed en het complicatiepercentage bleef onveranderdlaag.Ropivacaïne is een langwerkend anestheticum met mindercardiovasculaire en neurotoxische bijwerkingen danbupivacaïne. 9 Lokale bijwerkingen van de ropivacaïne infiltratie,zoals wondgenezingstoornissen of ischemierondom de wond werden niet gezien. Mogelijke systemischereacties op ropivacaïne, zoals wazig zien, stoornissenvan het gehoor, tintelingen, duizeligheid, spierspasmen,convulsie, hypotensie, bradycardie, hoofdpijn enjeuk kwamen bij onze patiënten niet voor. Wij gingenmet onze toegepaste doseringen niet boven het door defabrikant geadviseerde maximum van 3 mg/ kg, maarzelfs hogere doseringen zijn beschreven als veilig. In eenstudie naar een pijnprotocol voor de totaleknieprothesevan Vendittoli worden geen complicaties gerelateerd aanropivacaïne-infiltratie, zelfs niet met een gemiddeldedosering van 4,7 ± 0,8 mg/ kg (3,3 – 6,9 mg/kg). 10De gemeten plasmaconcentraties bleven ook bij dieVol.13juni’06NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 101

‘Providing Value To Life’by bringing medical innovations to the world.Waarom zou een knieprothese maar 10-15 jaar meegaan ?In “Mobile Bearing” knieprothesen is“ abrasive wear” de belangrijkste vorm van slijtage.(afb. 3)De Ceramic Coated Implant (CCI) oplossing:Het “Mobile Bearing” ontwerp voorkomt tehoge belasting van het polyethyleen door:- optimale congruentie tussen femurcomponent en de polyethyleen bearing.- volledige congruentie tussen de polyethyleenbearing en het tibiacomponent.In de Clinical Orthopaedics van mei 2006 staat hetartikel “Current Etiologies and Modes of Failure in Total KneeArthroplasty” van Kevin J. Mulhall et al. Polyethyleenslijtageen loslating (waarschijnlijk veelal ook veroorzaaktdoor polyethyleen slijtage) zijn, zoals blijkt uit bovenstaandediagram, de belangrijkste redenen om een prothese tereviseren. (CORR Number 446, pp 44-50)“Polyethylene wear particle induced osteolysis has beenidentified as the main cause of failure of total kneearthroplasty and especially the occurrence of fatigue-typewear that can destroy a tibial inlay in less than 10 years is amajor concern”.“Although a lifespan of 10-15 years sufficed in earlier days,current (patient) demands are that a Total Knee Arthroplastyshould last for a minimum of 20 or even 30 years”.Een keramische (Titanium-Nitride)coating reduceert de slijtage door zijngrotere hardheid en het afdekken van metaalcarbidenaan de oppevlakte van deprothese.Keramisch gecoate prothesen zijnelectrisch neutraal, waardoor eenlagere oppervlaktespanning ontstaat,die resulteert in een betere smeringen articulatie. (afb. 5-6)afb. 4Bovenstaande uitspraken komen uit:Orthopedics. 2002 Feb;25 (2 Suppl): S235-42. en zijnvan Markus S. Kuster et al. in het artikel: “FactorsAffecting Polyethylene Wear in Total Knee Arthroplasty”. Fatique(materiaalmoeheid) door herhaaldelijk wisselende en tehoge belasting van het polyethyleen is de voornaamste vormvan slijtage in knieprothesen met een vast tibiaplateau.(afb. 2)afb. 5 afb. 6Keramisch gecoate prothesen hebben een optimale ingroeimogelijkheid(afb. 7) bij cementloze plaatsing enbeschermen tegen eventuele metaalovergevoeligheid voorChroom of Cobalt. (afb. 8)afb. 2 afb. 3afb. 7 afb. 8P.O. Box 44, 3430 AK Nieuwegein, The Netherlands T. +31 (0)30 602 30 55 F. +31 (0)30 602 38 33E. mail@vanstratenmedical.com I. www.vanstratenmedical.com

patiënten beneden de toxisch grens van 1,5 _g/ ml. 9,10Zij infiltreerden echter in combinatie met adrenaline(0,5 mg, 1:200.000 in 100 ml), hetgeen de release vande ropivacaïne in de bloedbaan vertraagd en de werkingsduurverlengd.De tevredenheid was in beide groepen goed; echter inde snelle groep was relatief een groter enthousiasmemerkbaar, maar niet objectief meetbaar. Datzelfde constateerdeReilly in een studie waarin UKP patiënten viaeen versneld protocol, gericht op snel ontslag, werdengemobiliseerd en ontslagen. 4 Zij hanteerden een leeftijdvan 75 jaar of ouder als exclusiecriterium. Hun gemiddeldeopnameduur bedroeg 1,5 dagen, waarbij echtereen andere telling werd gehanteerd. Gecorrigeerd naaronze tellingmethode zouden zij op gemiddeld 2,8dagen zijn uitgekomen, tegenover onze 3,8 dagen. (inonze telling worden de opnamedag/operatiedag en deontslagdag als volledige opnamedagen geteld). In onzestudie werden patiënten met hoge leeftijd gewoon geïncludeerd.Wij voerden een liberaal ontslagbeleid nietgericht op snel ontslag, waarbij meer dan gebruikelijkaan de patiënt werd gevraagd of hij /zij er al aan toe wasnaar huis te gaan. Wij kozen voor dit beleid om denieuwe procedure beter te kunnen observeren enmeten. Bij een meer gebruikelijk directiever ontslagbeleiden goede voorlichting op de te volgen procedurelijkt het zeer wel mogelijk in onze setting een verderereductie van opnameduur zonder kwaliteitsverminderingte bereiken.Een ‘rapid recovery’ protocol gebaseerd op een 24-uursopname waarbij gebruik gemaakt wordt van langwerkende locaal anesthetica (zoals bij onze subgroep2a) werd reeds in 2003 gepropageerd door Kohen enKerr. 11 Zij selecteerden gezonde patiënten, net alsReilly, die patiënten met diabetes mellitus, COPD eneen voorgeschiedenis met hartoperatie of diepe veneuzetrombose excludeerde. 4 Wij maakten daarin geen onderscheid;slechts 11 van onze patiënten hadden eenblanco voorgeschiedenis (ASA 1).Een belangrijke kostenreductie kan via deze behandelmethodehaalbaar zijn. Reilly (4) berekende voor deEngelse situatie een kostenreductie tot 27%. Anderevoordelen van dit protocol zijn de gemakkelijke toepasbaarheiden efficiëntie in de operatiekamer. De operatietijdnam niet of nauwelijks toe door het aanleggen vande intra-articulaire katheter en de infiltratie. Dit is eenvoordeel boven het geven van perifere zenuwblokkades,hetgeen tijdrovend kan zijn. Bovendien kunnen die hetpostoperatieve mobiliseren vertragen.Onze studie kent een aantal methodologisch zwakkepunten. Beide groepen hadden een ander mobilisatieprotocol postoperatief, mogelijk gemaakt door anderepijnstilling. Dit zou op zichzelf de resultaten kunnenbeïnvloeden. De studie was niet gerandomiseerd; eenfactor die bijvoorbeeld van invloed kan zijn geweest ishet verschil in kalenderperiode waarin beide groepenzijn behandeld. Groep 1 was gemiddeld ±12% zwaarderdan groep 1; er blijkt echter in onze studie geen relatietussen overgewicht en de gemeten uitkomsten. Voorhet overige lijken beide groepen wel goed vergelijkbaar.De studie is niet geblindeerd; dit kan ook niet naar depatiënten toe, maar had wel gekund voor de bepalingvan de functie, de KSS en de patiënttevredenheid.Objectief maten wij geen verschillen in uitkomstentussen de subgroepen 2a en 2b. Subjectief kiezen wij nuechter voor de pijnbestrijding zoals toegepast bijsubgroep 2b welke een beter te controleren continuepijnvrij resultaat mogelijk lijkt te maken.Concluderend observeerden wij bij patiënten die eenmUKP geïmplanteerd kregen, met per- en postoperatieveintra-articulaire ropivacaïne als pijnbestrijding,goede resultaten. Wij zagen minder morbiditeit en pijn,een snellere mobilisatie met goed functiebereik, bij eenonverminderd laag complicatiepercentage en uitstekendepatiënttevredenheid.ABSTRACTGoal: to determine the effect of continuous intra articularinfusion of ropivacaine after the Oxford medial unicompartmentalknee arthroplasty (UKP) on morbidity and postoperativepain, range of motion and length of hospital stay.Method: in a prospective cohort-study we included 80 consecutivepatients, planned for an Oxford medial UKP. The firstgroup of 40 patients comprised of 25 women en 15 men with amean age of 66,4 years (51-85). A minimal invasive approachwas used, under spinal anesthesia with 2,5 cc bupivacaïne 0,5percent and 0,5 cc morphine 2 percent.They received standard postoperative analgesics and morphineintramuscular as needed. Physiotherapy started on the first daypostoperatively.The second group comprised of 28 women en 12 men with amean age of 67,9 years (53,5-81). They were operated, usingthe same minimal invasive approach, under the same spinal anesthesia,however without morphine, but combined with intraoperative local injection of 80 cc of ropivacaine 0,2 percent intoany damaged soft tissue and 3 cm out under the skin beforeclosing the wound. They received the same postoperative analgesics,but no morphine intramuscular. The next morning at 8am, while removing the intra articular catheter, 20 cc ropivacaine0,75 percent was injected, 10 cc intra articular en 10 cc subcutaneously(subgroup 2a, 25 patients). Subgroup 2b (15patients) received 4 cc ropivacaine 0,2 percent hourly intraarticular from the operation until six o’clock the next morning.Again while removing the intra articular catheter, 20 cc ropivacaine0,75 percent was injected, 10 cc intra articular en 10 ccsubcutaneouslyMobilisation started with active leg raising and knee flexion andextension on the bedside in the afternoon on the operation day.Walking with crutches followed on the next day.Results: Group 1: 8 patients lost a day of mobilisation postoperativelybecause of nausea and sometimes vomiting. The‘Numeric Rating Scale’ (NRS) during the first 24-hours was amean 3,3 (2-8) in this group. The mean hospital stay was 6,6Vol.13juni’06NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 103

Vol.13juni’06days (4-11). Group 2. 36 patients didn’t need any extra analgesicsabove the mentioned protocol. The NRS during the first24-hours was a mean 2 (0-7) in this group (no objective differencewas measured between subgroup 2a and 2b, but subjectively2b seemed better in being continuously pain free).The mean hospital stay was 3,8 days (2- 5). No other significantdifference in outcomes was found between groups.The KSS and patient satisfaction were excellent in both groups.Conclusion: In this study per- and postoperative intra-articularropivacaine reduced postoperative morbidity and pain and acceleratedmobilisation. The complication rate remained low andpatient satisfaction was excellent.LITERATUUR1. Hartrick CT, Martin G, Kantor G, Koncelik J, Manvelian G.Evaluation of a single-dose extended release epiduralmorphine formulation for pain after knee arthroplasty. JBJS2006; 88A:273-81.2. Badner NH, Bourne RB, Rorabeck CH, MacDonald SJ,Doyle JA. Intra-articular injection of bupivacaine in knee replacementoperations. JBJS 1996;78A:734-8.3. Rasmussen S, Kramhoft MU, Sperling KP, Pedersen JH.Increased flexion and reduced hospital stay with continuousintraarticular morphine and ropivacaine after primary totalknee replacement. Acta Orthop Scand 2004;75(5):606-9.4. Reilly KA, Beard DJ, Barker KL, Dodd CAF, Price AJ,Murray DW. Efficacy of an accelerated recovery protocol forOxford unicompartmental knee arthroplasty. Knee2005;12:351-7.5. Beard DJ, Murray DW, Rees JL, Price AJ, Dodd CAF.Feasibility of day surgery for knee replacement in the NHS.Knee 2002;9:221-4.6. Goodfellow JW, O’Conner JJ. The Oxford Knee phase 3unicompartmental knee: manual of surgical technique.Biomet Merck Ltd, UK, 1999.7. Gagliese L, Weizblit N, Ellis W, Chan VW. The measurementof postoperative pain: a comparison of intensity scales inyounger and older surgical patients. Pain 2005;117:412-20.8. Insall JN, Dorr LD, Scott RD, Scott WN, Rationale of TheKnee Society clinical rating system. Clin Orthop RelRes.1989;248:13-14.9. Scott DB, Lee A, Fagan D, Bowler GM, Bloomfield P,Lundh R. Acute Toxicity of ropivacaine compared with thatof bupivacaine. Anesth Analg 1989; 69:563-9.10. Vendittoli PA, Makinen P, Drolet P, Lavigne M, Fallaha M,Guertin MC, Varin F. A multimodel analgesia protocol fortotal knee arthropasty. JBJS 2006; 88A:282-9.11. Kohen and Kerr. Sydney, Australië, PersoonlijkeCommunicatie. 2003.104 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

Nederlands Tijdschriftvoor OrthopaedieVariatie in nabehandeling van de primaire totaleheupprothesevia de posterolaterale benaderingA.M. Hol, S. van Grinsven, W.J. Rijnberg, J.L.C. van Susante en C.J.M. van LoonSAMENVATTINGDoor het grote verschil in ligdagen (10.4 gemiddeld t.o.v. 5-7bij gezamenlijke herstelprojecten) is het vermoeden ontstaandat er variatie bestaat in de klinische nabehandeling vanpatiënten met een primaire totaleheupprothese (THP) via deposterolaterale benadering in de Nederlandse ziekenhuizen.Om inzicht te verkrijgen in deze variatie werd een enquêteverstuurd, gericht aan de vakgroepen orthopedie van 110Nederlandse ziekenhuizen. 70 vragenlijsten werden ingevuldgeretourneerd. Bijna alle (55 van de 70) respondenten, dieprimaire THP via de posterolaterale benadering plaatsen, makengebruik van een protocollair nabehandelingtraject. Van dezeprotocollen is echter slechts ca. 20% ‘evidence based’.Uit de resultaten van deze enquête blijkt dat er grote variatiebestaat in de fysiotherapeutische nabehandeling bij patiënten meteen THP wat betreft de startdag van postoperatieve mobilisatie,keuze van loophulpmiddel, toegestaan belastingsniveau, aangeleerdlooppatroon en duur van de ondersteuning met krukken.Gezien het grote aantal primaire THP’s dat jaarlijks via de posterolateralebenadering wordt geïmplanteerd is een zo praktisch,zinvol en eenduidig mogelijk klinisch nabehandelingtraject vanbelang. Het uitvoeren van een systematische review is daarbij demeest passende eerste stap. Op basis van ‘evidence’ kan danconsensus worden bereikt tussen de Nederlandse ziekenhuizen.INLEIDINGIn 2004 zijn er in Nederland 24.271 totaleheupprothesen(THP’s) geplaatst. 1 Uitgaande van een revisiepercentagevan 10% bedroeg het totale aantal primaireTHP’s ca.22.000, waarvan de meeste (21%) werdengeïmplanteerd bij 70-74 jarigen. 2,1 Verwacht wordt dathet totale aantal te plaatsen primaire THP’s, door de vergrijzingvan de Nederlandse bevolking en de toenemendevraag van patiënten jonger dan 65 jaar, zou kunnenstijgen tot 26.000 - 45.000 per jaar in 2020. 3,4,5De laatste jaren wordt in steeds meer ziekenhuizen bijhet plaatsen van een primaire THP, een gezamenlijkherstelplan aangeboden. Hierbij worden goed voorgelichtepatiënten in groepsverband, m.b.v. snelle postoperatievemobilisatie en intensieve fysiotherapie, kortdurendklinisch gerevalideerd (5-7 ligdagen). Hoeweler sinds 2001 een dalende trend wordt geconstateerd inhet aantal ligdagen na het plaatsen van een primaireTHP in Nederlandse ziekenhuizen, was het gemiddeldeaantal ligdagen in 2004 nog altijd 10,4. 1Gezien dit grote verschil in ligdagen (10,4 t.o.v. 5-7) ishet vermoeden gerezen dat er in de Nederlandse ziekenhuizengrote variatie bestaat in de klinische nabehandelingvan patiënten die een primaire THP krijgen. Hetdoel van dit onderzoek was om d.m.v. een enquête,gericht aan de vakgroepen orthopedie in alle Nederlandseziekenhuizen, inzicht te verkrijgen in deze variatie eninzichtelijk te maken waarop deze variatie is gebaseerd.METHODENIn de enquête werden 18 (vooral gesloten) vragen opgenomen.De enquête werd in december 2004 verstuurdaan alle vakgroepen orthopedie van 110 Nederlandseziekenhuizen en was geadresseerd aan 1 van destafleden.De eerste 8 vragen van de enquête waren gericht aan deorthopedisch chirurg, met als doel per ziekenhuis inzichtte krijgen in de gebruikte operatietechniek en in de wetenschappelijkeonderbouwing van het nabehandelingtrajectvan patiënten met een primaire THP. De overige10 vragen waren gericht aan de fysiotherapeut van hetziekenhuis om inzicht te krijgen in de variatie tussen ziekenhuizent.a.v. de fysiotherapeutische nabehandelingvan patiënten met een primaire THP (Tabel 1).Na 2 maanden werd een herinneringsbrief verstuurd.De enquêteresultaten werden anoniem verwerkt m.b.v.het softwareprogramma Microsoft ® Excel ® .Vol.13juni’06A.M. Hol en S. van Grinsven Msc, fysiotherapeuten, afdeling fysiotherapie,Ziekenhuis Rijnstate, Wagnerlaan 55, 6815 AD Arnhem.Dr. W.J. Rijnberg, dr. J.L.C. van Susante en dr. C.J.M. vanLoon, orthopedisch chirurgen, afdeling orthopedie, ZiekenhuisRijnstate, Wagnerlaan 55, 6815 AD Arnhem.Correspondentie: A.M. HolE-mail: ahol@alysis.nlRESULTATENVan de 110 verstuurde enquêtes werden er 70 (64%) geretourneerd.De resultaten van deze enquêtes zijnverwerkt in tabel 1.Operatietechniek primaire THP: De overgrote meer-NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 105

Tabel 1. Antwoorden van 70 ingevulde enquêtesVol.13juni’06Vraag 1:Vraag 2:Vraag 3:Vraag 3a:Vraag 4:gebruikt uw vakgroep de posterolaterale benadering (n=70)?ja: 55 nee: 15gebruikt uw vakgroep een van onderstaande benaderingen (2 antwoorden mogelijk) (n=70)?straight lateral: 26 anterolateral: 28is er op uw afdeling een protocol aanwezig voor nabehandeling van gecementeerdetotaleheupprothesen via posterolaterale benadering (n=55)?ja: 54 nee: 1is dit protocol (n=54)?empirie based:43evidence based: 9beide:2is er op uw afdeling een protocol aanwezig voor nabehandeling van ongecementeerdetotaleheupprothesen via posterolaterale benadering (n=55)?ja: 53 nee: 2Vraag 4a: is dit protocol (n=53)?empirie based: 43evidence based: 8beide: 2Vraag 5:Vraag 6:zijn deze protocollen identiek (n=55)?ja: 46 nee: 6 nvt: 3indien nee, wat is het verschil (n=6)?2 respondenten: gecementeerd = 100% / ongecementeerd = 50%3 respondenten: gecementeerd = 100% / ongecementeerd = aantippen1 respondent: gecementeerd = 100% / ongecementeerd = 20%Vraag 7: op welke dag postoperatief wordt gestart met lopen (operatiedag is dag 0)?gecementeerd (n=54) ongecementeerd (n=53)dag 0: 1 dag 0: 1dag 1: 35 dag 1: 34dag 2: 17 dag 2: 17dag 3: 0 dag 3: 0dag 4: 1 dag 4: 1Vraag 8:Vraag 9:met welk hulpmiddel wordt gestart bij het lopen (sommige respondenten hebbenmeerdere antwoorden aangekruist)?gecementeerd (n=54) ongecementeerd (n=53)loopfiets: 6 loopfiets: 6looprek: 28 looprek: 272 krukken: 29 2 krukken: 28loopbrug: 2 loopbrug: 2op welke dag postoperatief (operatiedag is dag 0) wordt gestart met 2 krukken)?gecementeerd (n=54) ongecementeerd (n=53)dag 1: 22 dag 1: 21dag 2: 21 dag 2: 21dag 3: 6 dag 3: 6dag 4: 2 dag 4: 2dag 5: 2 dag 5: 2106 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

THE POWER TO MOVE YOURaadpleeg de volledige productinformatie alvorens het product voor te schrijven.Zie ook de verkorte spc-tekst elders in dit blad.ARCOXIA is een geregistreerd handelsmerk van Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, USAPostbus 581, 2003 PC Haarlem, Telefoon 023 - 5153153, www.msd.nl1005 ACX04NL643J 1004

Vraag 10: indien met 2 krukken wordt gestart met lopen, welke belasting wordt in principe aangehouden?gecementeerd (n=54) ongecementeerd (n=53)100%: 43 100%: 3875%: 2 75%: 050%: 8 50%: 1020%: 0 20%: 1aantippen: 0 aantippen: 3anders: 1 anders: 1Vol.13juni’06Vraag 11: indien 2 krukken, welk looppatroon wordt in principe aangeleerd?gecementeerd (n=54)ongecementeerd (n=53)alternerende gang: 15 alternerende gang: 16(4-punts)(4-punts)geop. been tussen 2 krukken: 35 geop. been tussen 2 krukken: 33(3-punts)(3-punts)Vraag 12: hoe lang wordt ondersteuning met 2 krukken voorgeschreven?gecement. (n=54) ongecement. (n=53) gecement. (n=54) ongecement. (n=53)1 week: 1 1 week: 0 6 weken: 30 6 weken: 302 weken: 4 2 weken: 4 3-6 weken: 3 3-6 weken: 33 weken: 1 3 weken: 1 4-6 weken: 4 4-6 weken: 44 weken: 3 4 weken: 3 6-8 weken: 1 6-8 weken: 15 weken: 0 5 weken: 0 anders: 7 anders: 7Vraag 13: het overschakelen naar 1 kruk gaat volgens?gecementeerd (n=54) ongecementeerd (n=53)vast protocol: 11 vast protocol: 11per patiënt indiv.: 43 per patiënt indiv.: 42Vraag 14: wanneer wordt op 1 kruk overgeschakeld?gecement. (n=54) ongecement. (n=53) gecement. (n=54) ongecement. (n=53)1 week: 3 1 week: 2 2-6 weken: 1 2-6 weken: 12 weken: 3 2 weken: 3 3-6 weken: 2 3-6 weken: 23 weken: 2 3 weken: 2 4-6 weken: 3 4-6 weken: 34 weken: 6 4 weken: 6 3-12 weken: 1 3-12 weken: 15 weken: 0 5 weken: 0 anders: 9 anders: 96 weken: 25 6 weken: 24Vraag 15: welke criteria worden gehanteerd om naar 1 kruk over te schakelen (meerdere antwoordenmogelijk) (n=55)?goede rechtstandige belasting mogelijk met 1 kruk: 27goede spierkracht van de bekkenmusculatuur: 22beperking in ADL t.g.v. lopen met 2 krukken: 14statisch / dynamisch evenwicht voldoende / goed: 35geen pijn bij belasten van de heup: 28anders: 8Vraag 16: wordt er volgens protocol na ontslag fysiotherapeutisch nabehandeld (n=55)?altijd: 29nooit: 8soms: 18Vraag 17: op welke indicatie wordt fysiotherapie na ontslag voorgeschreven (sommige respondentenhebben meerdere antwoorden gegeven) (n=55)?standaard / status na THP: 18mobiliteitsproblemen / spierkracht: 12trendelenburg / afwijkend looppatroon: 11trage mobilisatie / ADL onvoldoende: 10coaching nodig / onvoldoende zelfvertrouwen: 8Vraag 18: is er een gezamenlijk revalidatietraject in uw ziekenhuis (n=55)?ja: 33 nee: 22108 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

Figuur 1. Postoperatief start lopen bij gecementeerde THP.Protocollair nabehandelingtraject primaire THP, empirieof ‘evidence based’: bijna alle respondenten, die viade posterolaterale benadering een gecementeerde ofongecementeerde primaire THP plaatsen, maken gebruikvan een protocollair nabehandelingtraject. Bij degecementeerde THP’s is volgens de respondentenslechts 20% van de protocollen op ‘evidence’ gebaseerden bij de ongecementeerde THP’s slechts 19%.Variatie in protocollaire fysiotherapeutische nabehandelingbij de gecementeerde THP’s: uit de enquête bleekdat de variatie in fysiotherapeutische nabehandelinggroot was bij de 54 respondenten die een gecementeerdeprimaire THP plaatsen. Hoewel er postoperatiefmeestal op dag 1 gestart wordt met lopen, zijn er ookziekenhuizen die starten op dag 4 (Figuur 1). Over hetVol.13juni’06Figuur 2. Loophulpmiddel bij gecementeerde THP.derheid, namelijk 55 van de 70 respondenten (79%),maakt gebruik van een posterolaterale benadering bij deimplantatie van een primaire THP, 26 maken gebruikvan een ‘straight lateral’-benadering en 28 van een anterolateralebenadering. Sommige vakgroepen makengebruik van meerdere benaderingen. Gezien het feit dathet gebruik van verschillende operatietechnieken de uitkomstenzou kunnen vertekenen, is gekozen om alleende resultaten van de posterolaterale benadering in deberekeningen te verwerken.Figuur 3. Belastingsniveau bij gecementeerde THP.Figuur 5. Overschakelen naar 1 kruk bij gecementeerde THP.Figuur 6. Belastingsniveau bij ongecementeerde THP.Figuur 4. Duur ondersteuning met 2 krukken bij gecementeerdeTHP.hierbij te gebruiken hulpmiddel en belastingsniveau zijnde respondenten het niet eens. De meeste ziekenhuizenstarten het lopen met een looprek (52%) of met 2krukken (54%), maar er zijn ook respondenten die ineen loopbrug starten (4%) of met een loopfiets (11%)(Figuur 2). De meeste ziekenhuizen (43) staan tijdenshet lopen met een loophulpmiddel een belastingsniveauvan 100% toe, terwijl andere respondenten (8) slechts50% toestaan (Figuur 3). Ook wanneer de patiëntenwordt toegestaan om met 2 krukken te lopen is ertussen de ziekenhuizen variatie in het aangeleerde looppatroonen de benodigde tijdsduur. 35 van de 54 ziekenhuizenleren patiënten een 3-puntgang aan, terwijl15 respondenten een alternerend looppatroon instrueren.Ongeveer de helft van de respondenten (56%) laatde patiënten 6 weken met 2 krukken lopen maar er zijnNEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 109

Preserving Strength Reducing Wear Resisting OxidationCompromisloze Revolutie in Heup en Knie TechnologieX3 Polyethyleen is het eerste highly crosslinked polyethyleen datde drie voornaamste oorzaken voor het falen van heup- en knieimplantatenaanpaktVoor meer informatie over X3 kunt u bellen met: 0418 569 800Stryker Nederland BV Koeweistraat 8 4181CD Waardenburg www.stryker.nlA surgeon is the best person to decide with the patient which treatments and products are right for them. Surgeons must always relyon their own clinical judgment when deciding which treatments and procedures to use with patients. Copyright ©2005 Stryker. StrykerCorporation or its divisions or other corporate affiliated entities own, use or have applied for the following trademarks or service marks:Stryker, Stryker Orthopaedics, X3.

Introducing•Ultieme sterkte•Grote reductie van slijtage•Weerstand tegen oxidatie

Vol.13juni’06er ook die 1 week of 8 weken voorschrijven (Figuur 4).Ondanks het feit dat het overschakelen van 2 krukkennaar het lopen met ondersteuning van 1 kruk in demeeste gevallen protocollair is geregeld, wordt het in depraktijk per patiënt bepaald (80%). De respondentenzijn het echter niet eens over het tijdstip van overschakelennaar 1 kruk. Meestal wordt na 6 weken overgeschakeldop het lopen met 1 kruk maar ook 12 weken komtvoor (Figuur 5).Over de noodzaak patiënten poliklinisch fysiotherapeutischte vervolgen verschillen de meningen eveneens.54% van de ziekenhuizen schakelt altijd na ontslag fysiotherapiein, terwijl 15% van de respondenten nooit eenfysiotherapeut inschakelt na ontslag uit het ziekenhuis.Variatie in protocollaire fysiotherapeutische nabehandelingbij de ongecementeerde THP: 53 van de 55 respondentenplaatsen (ook) ongecementeerde primaire THP’svia een posterolaterale benadering. Ondanks het feit datde nabehandeling van de ongecementeerde THP in demeeste gevallen identiek is aan die van de gecementeerdeTHP, is de variatie in toegestaan belastingsniveau bij deongecementeerde THP groter. Bij de ongecementeerdeTHP staan 38 van de 53 respondenten een belastingsniveauvan 100% toe, 10 respondenten accepteren 50%, 1respondent 20% en 3 respondenten laten hun patiëntenslechts aantippend belasten (Figuur 6).DISCUSSIEUit de resultaten van de enquête blijkt dat er geenconsensus is tussen de ziekenhuizen t.a.v. het optimalefysiotherapeutische nabehandelingtraject bij patiëntenmet een THP, die via de posterolaterale toegangsweg isingebracht. De variatie in nabehandeling tussen de ziekenhuizenis groot bij belangrijke onderwerpen zoals:welke postoperatieve dag wordt gestart met lopen,welk loophulpmiddel wordt gebruikt, welk looppatroonwordt aangeleerd, welk belastingsniveau wordttoegestaan, wanneer wordt er overgeschakeld op 1kruk en in welke gevallen wordt fysiotherapie poliklinischvoortgezet (Tabel 1).De keuze voor alleen de posterolaterale benadering kaneen beperking zijn van deze enquête. Hoewel niet allerespondenten de enquête hebben teruggestuurd is derespons redelijk hoog (70/110). De antwoordenvormen waarschijnlijk een goede afspiegeling van desituatie in de Nederlandse ziekenhuizen.Omdat ongeveer 80% van de respondenten gebruikmaakt van op empirie gebaseerde protocollen, is het onduidelijkwaar de geconstateerde variatie op berust. Zelfswanneer de protocollen op ‘evidence’ zijn gebaseerd is ernauwelijks sprake van consensus: het ene ziekenhuis meteen op ‘evidence’ gebaseerd protocollair fysiotherapeutischnabehandelingtraject staat een belastingsniveau van100% toe tijdens het lopen met 2 krukken, terwijl hetandere ziekenhuis kiest voor 6 weken 50% belasten. Ditroept de vraag op welk wetenschappelijk bewijs er tengrondslag ligt aan deze protocollen.Een snelle zoektocht in de beschikbare literatuur leertdat er wel degelijk publicaties zijn te vinden die keuzesin fysiotherapeutisch nabehandelen kunnen onderbouwen.Uit literatuur blijkt bijvoorbeeld dat de keuze vooreen 3-puntsgang of 2-puntsgang vooral moet wordenbepaald door de mogelijkheid om de geopereerde heuptijdens het lopen te stabiliseren. 6 Sonntag et al. beschrijftverder dat het lopen met 2 krukken weliswaareen symmetrisch en dynamisch looppatroon faciliteert,maar dat er tevens sprake is van een verminderde activiteitvan de pelvitrochantere musculatuur en een verstoordbewegingspatroon van de abductoren van de geopereerdeheup. 7 Dit pleit voor zo snel mogelijkafbouwen van het lopen met krukken waardoor despierkracht van relevante gewichtdragende spieren, diemogelijk preoperatief al is verminderd, efficiënter kanworden opgebouwd.Partieel belasten gedurende een periode van 6 weken bijde ongecementeerde THP werd vooral geadviseerd omde stabiliteit en de ingroei van de prothese niet in gevaarte brengen, maar uit een studie van Rao et al. blijkt ookdat direct postoperatief volledig belasten van een ongecementeerdeTHP na 2 jaar geen nadelig effect heeft opde ingroei van de prothese en dat partieel belasten hetrevalidatietraject van een patiënt kan vertragen. 8 Meerrecent is de publicatie in 2004 van Bodén en Adolphson,waarin ze eveneens concluderen dat er geen nadeligeeffecten zijn t.g.v. direct postoperatief 100% belasten bijde ongecementeerde THP. 9Gezien de grote aantallen primaire THP’s die per jaarworden geïmplanteerd en de verwachting dat door detoenemende vergrijzing van de Nederlandse bevolkingdeze aantallen in de toekomst alleen maar zullen toenemen,is het van groot belang dat de Nederlandse ziekenhuizenpatiënten een praktisch, zinvol en zoeenduidig mogelijk (fysiotherapeutisch) nabehandelingtrajectaanbieden. 3,4 Essentieel hierbij is dat hieroverconsensus bereikt wordt op basis van al het beschikbarebewijs in de literatuur. Het uitvoeren van een systematische‘review’, waarbij wordt gezocht naar studies met eenzo hoog mogelijk niveau van bewijs, is hierbij de meestpassende eerste stap. Deze ‘review’ is inmiddels gestart.ConclusieUit deze enquête blijkt dat er geen consensus is tussende Nederlandse ziekenhuizen t.a.v. het fysiotherapeutischenabehandelingtraject bij patiënten met een primaireTHP die via de posterolaterale benadering is geïmplanteerd.De vakgroepen orthopedie verschillen vanmening over het gewenste belastingsniveau. Dit terwijler in de literatuur wel degelijk publicaties te vinden zijndie keuzes in fysiotherapeutisch nabehandelen kunnen112 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

onderbouwen. Het aantal primaire THP’s dat per jaarwordt geïmplanteerd rechtvaardigt de uitvoering vaneen systematische ‘review’, zodat in de toekomst een zopraktisch, zinvol en eenduidig mogelijk nabehandelingtrajectvoor de patiënten voorhanden is.ABSTRACTThe large difference in length of hospital stay (mean 10.4 withregard to 5-7 in joint recovery projects) suggests variability inclinical treatment of patients who have undergone primary TotalHip Arthroplasty (THA) by posterolateral approach in Dutchhospitals.To obtain insight in this variability a survey was mailed to theOrthopaedic Surgery Departments of 110 Dutch hospitals. 70surveys were returned completed. The majority (55 out of 70)of the respondents, using a posterolateral approach in THA, usea post-operative protocol. Only about 20% of these protocols is“evidence based” .The information derived from this survey shows a large variabilityin physiotherapy following THA in terms of first day of postoperativemobilisation, choice of assistive device, permitted levelof weight bearing, instructed gait pattern and duration of usingcrutches.Considering the large number of primary THA operations performedannually, implanted by posterolateral approach, it is importantto create a post-operative clinical treatment that ispractical, meaningful and as unambiguous as possible. Conductinga systematic review is the most appropriate first step toachieve evidence based consensus between the Dutch hospitals.LITERATUUR1. Prismant, landelijke medische registratie 2004. Postbus85200, 3508 AE Utrecht, Nederland.2. Swedish National Hip Arthroplasty Register, JointReplacement Unit, Department of orthopaedics, Faculty ofmedicine, Göteborg University.3. Wagemakers A. Vergrijzing en de kosten van de gezondheidszorg.LBL, expertisecentrum leeftijd en maatschappij,Utrecht, 2003.4. Ostendorf M, Johnell O, Malchau H, Dhert W, SchrijversA, Verbout J. The epidemiology of total hip replacement inthe Netherlands and Sweden. Acta Orthop Scand 2002; 73(3): 282-86.5. Okhuijsen S, Dhert W, Faro L, Schrijvers A, Verbout A. Detotaleheupprothese in Nederland. Ned. Tijdschr Geneesk1998; 142 (25): 1434-37.6. Wirtz D C, Heller K D, Niethard F U. BiomechanischeAspekte der Belastungsfähigkeit nach totalendoprothetischemErsatz des Hüftgelenkes. Z Orthop Ihre Grenzgeb1998; 136: 310-16.7. Sonntag D, Uhlenbrock D, Bardeleben A, Käding M, HesseS. Gait with and without forearm crutches in patients withtotal hip arthroplasty. Int J Rehabil Res 2000; 23: 233-43.8. Rao R R, Sharkey P F, Hozack W J, Eng K, Rothman R H.Immediate weightbearing after uncemented total hip arthroplasty.Clin Orthop 1998; 349: 156-62.9. Bodén H, Adolphson P. No adverse effects of early weightbearing after uncemented total hip arthroplasty. ActaOrthop Scand 2004; 75 (1): 21-29.Vol.13juni’06NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 113

Nederlands Tijdschriftvoor OrthopaedieDe congenitale knieluxatieM. Holla, E. de Visser, W.J. Rijnberg, A.van Kampen en J.W.M. GardeniersVol.13juni’06SAMENVATTINGDe congenitale knieluxatie is een zeldzame aandoening waarbijde tibia naar ventraal is geluxeerd ten opzichte van het femur.De luxatie kan een onderdeel zijn van een syndroom.Er dient zo spoedig mogelijk gestart te worden met een maximaalflecterend redressie gips.Als de knie hierbij reponeert dient deze behandeling gedurendeenkele maanden met regelmatige gipswisselingen gecontinueerdte worden. Behoudens milde instabiliteit en resterende hyperextensieis de prognose hierbij gunstig.Indien er na enkele weken twijfel bestaat over de repositie biedteen artrogram uitkomst.Bij een persisterende luxatie en een onmogelijkheid tot repositiein narcose dient men over te gaan op een open repositie. Meteen V-Y-plastiek van de quadricepspees, een release van detractus iliotibialis en resectie van de fibrose in de fossa suprapatellariskan een goede repositie verkregen worden.INLEIDINGFiguur 1. Patiëntje B, een week na de geboorte. Let op deabnormale hyperextensie van beide knieën.De congenitale knieluxatie komt zelden voor. Vroegeherkenning en adequate behandeling kan in de meestegevallen een operatieve ingreep voorkomen.Aan de hand van een tweetal casus en literatuur, beschrijvenwij een behandelopzet bij congenitale knieluxaties.ZIEKTEGESCHIEDENISPatiënt A, een jongen, werd na een ongecompliceerde zwangerschapthuis geboren. Direct hierna werd door de ouders een overstrekkingvan beide knieën gezien (vergelijkbaar met Figuur 1).Twee dagen na de geboorte presenteerde het kind zich op de polikliniekorthopedie.De moeder was reeds bekend bij de afdeling orthopedie in verbandmet instabiliteit van meerdere gewrichten. Twee ouderebroers van het kind waren gezond.Bij lichamelijk onderzoek kort na de geboorte werd de rechterDrs. M.Holla, aios orthopedie, dr. E. de Visser, aios orthopedie,prof. dr. A. van Kampen en dr. J.W.M. Gardeniers, orthopedischchirurgen, Afdeling Orthopedie, Universitair Medisch CentrumSint Radboud, Theodoor Cranenlaan 7, 6500 HB Nijmegen.Dr. W.J. Rijnberg, orthopedisch chirurg, Rijnstate Ziekenhuis,Wagnerlaan 55, 6815 AD Arnhem.Correspondentie: Dr. J.W.M. Gardeniers.E-mail: j.gardeniers@orthop.umcn.nlFiguur 2. Laterale röntgenopname van casus A, 2 dagenna geboorte. Er is rechts een volledige luxatie zichtbaarvan de tibia, ventraal ten opzichte van het femur.knie in hyperextensie en exorotatie gehouden. Bij passief bewegenwas een hyperextensie van 55 graden en een flexie van 30graden haalbaar.Op de röntgenfoto van de knie was een ventrale verplaatsing vande tibia ten opzichte van het femur zichtbaar (Figuur 2). Delinker knie toonde behoudens enige laxiteit geen afwijkingen.114 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

Figuur 3. Het gezicht van casus B, met typischekenmerken passend bij het syndroom van Larsen: eenprominerend voorhoofd, een grote afstand tussen depupillen (hypertelorisme) en een platte brede neusrug.De diagnose ‘congenitale knieluxatie’ werd gesteld.De behandeling bestond uit een bovenbeengips met 30 gradenflexie in de rechter knie. Na een week werd het gips gewisseld enkon de tibia naar dorsaal gereponeerd worden. Een nieuw bovenbeengips werd aangelegd met de knie in 90 graden flexie.Een half jaar lang werd om de 3 weken dit bovenbeengipsgewisseld. Röntgenonderzoek liet zien dat in rust, de knie gereponeerdbleef staan. Bij actieve extensie persisteerde nog eenluxatietendens. Om de knieën geflecteerd te houden, werd nog3 maanden een Pavlik-bandage voorgeschreven.Bij poliklinische controle op 10-jarige leeftijd waren er instabiliteitklachten,die in het dagelijks leven echter geen beperkingenop leverden. Wel werden een opvallende taalachterstand, leer-Vol.13juni’06Figuur 4A. Casus A, 10 jaar na een conservatief behandeldecongenitale luxatie van de rechter knie. Een mildehyperextensie is blijven bestaan.Figuur 4B. Casus A, 10 jaar na een conservatief behandeldecongenitale luxatie van de rechter knie. Er is eenvolledige flexie mogelijk.problemen en contactstoornissen door de ouders gemeld.Bij lichamelijk onderzoek werd een typisch aangezicht gezienmet een prominerend voorhoofd, een grote afstand tussen depupillen (hypertelorisme) en een platte brede neusrug (Figuur3). De thorax was ventraal ingetrokken (pectus excavatum). Bijauscultatie van het hart was een hartruis hoorbaar.Alle gewrichten lieten een toegenomen bewegelijkheid zien. Bijhet staan overstrekten beide knieën zich (genua recurvata). Deknieën konden beide tot 160 graden flecteren. Bij passiefstrekken was rechts een hyperextensie van 35 graden aanwezigen links een hyperextensie van 20 graden (zie afbeelding 4A en4B). De schuifladetest en de Lachman-test waren beide positief,passend bij een insufficiënte voorste kruisband.Figuur 5. Laterale röntgenfoto met intra-articulaircontrast van de rechter knie van casus B in maximaleflexie. Let op persisterende luxatie en de deformatie vanhet tibiaplateau.NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 115

Figuur 6. Situatie na het V-vormig klieven van dequadricepspees, resectie van de fibrose in de fossa suprapatellarisen een partiële release van de tractus iliotibialisen repositie van de tibia naar dorsaal. Let op deafwezige voorste kruisband.Vol.13juni’06Op röntgenfoto’s van de knie werden geen ossale afwijkingengezien (Figuur 5).In verband met de ruis over het hart werd een echocardiogramgemaakt, waarop een hartklepafwijking werd gediagnosticeerd.Op basis van de knieluxatie in combinatie met de gelaatskenmerkenen het hartklepdefect werd de diagnose syndroom vanLarsen gesteld. Gezien de slechts milde functionele beperkingenwerd voor een verder afwachtend beleid gekozen.Patiënt B, een meisje, werd na een ongecompliceerde zwangerschapà terme geboren.Figuur 7. Verschillende gradaties van congenitale knieluxaties, positie van de tibia bij flexie. A: Milde hyperextensievan de knie. B: ventrale subluxatie van de tibiawaarbij de flexoren neigen naar extensie van de knie. C:Volledige luxatie waarbij de flexoren van de knie alsextensor gaan functioneren. D: repositie van de tibiawaarbij de flexoren weer als buigers functioneren. E: persisterendeluxatie met deformatie van het tibiaplateau.Drie weken na de geboorte zagen wij haar op onze polikliniekmet een duidelijke overstrekking van beide knieën (Figuur 1).Bij passief bewegen was een hyperextensie van 55 graden en eenflexie van maximaal 10 graden haalbaar. Röntgenfoto’s lieteneen volledige luxatie van beide tibiae naar ventraal zien.Er werd gestart met gipsredressie van beide benen met maximaalmogelijke flexie. Ondanks wekelijkse gipswissels bleef eenvolledige luxatie bestaan. Derhalve werd het kind, inmiddels 8weken oud, opgenomen voor schuimtractie aan beide onderbenen.Er trad geen verbetering op.Op een knieartrogram werd gezien dat de suprapatellaire ruimtezich niet met röntgencontrast vulde. Bij testen onder narcosebleek het onmogelijk beide knieën onbloedig te reponeren.(Figuren 6 en 7E). Gezien de leeftijd, de persisterende knieluxatiesen de drukplekken werd besloten de conservatieve behandelingte staken. Ruim 4 maanden na de geboorte vond in 1 operatiesessieeen open repositie plaats van beide knieën.In rugligging werd een longitudinale huidincisie gemaaktcraniaal van de patellae. De pees van de quadriceps femorisstond abnormaal gespannen. Deze werd V-vormig gekliefd(Figuur 8A). Hierna konden we de patella naar caudaal omklappenen kregen we zicht op de femurcondylen (Figuur 6).Tussen het femur en de quadriceps was ter plaatse van de fossasuprapatellaris, een forse hoeveelheid fibrotisch weefsel aanwezig(Figuur 8B). Rechts was de voorste kruisband geheelafwezig. Links was een rudimentaire voorste kruisband aan-Figuur 8. De operatieve behandeling van een congenitaleknieluxatie. A. V-vormige incisie van de quadricepspees.B. het omklappen van de distale quadricepspees enhet losmaken van de verklevingen in de fossa suprapatellaire.C. V-Y vormige verlengingsplastiek van de quadricepspees.116 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

wezig. Na het klieven van de quadricepspees, resectie van desuprapatellaire fibrose en een partiele release van de tractus iliotibialiswas repositie van de tibia naar dorsaal mogelijk. Derepositie bleef behouden bij 30 graden flexie van beide knieën.In deze positie werd de quadricepspees met een V-Y-plastiekverlengd (Figuur 8C). Vervolgens werd een gipsbroekaangelegd, die tot 3 maanden post operatief werd gedragen.Hierna werd het kind behandeld met oefentherapie en afneembarebovenbeenspalken.Op 2-jarige leeftijd zagen wij patiënte terug op onze polikliniek.Zij was net begonnen met lopen. Met hulp van een fysiotherapeutewerd een postoperatief aanwezige extensiebeperking van20 graden gereduceerd naar 5 graden. Flexie van beide knieënwas mogelijk tot 90 graden. Er was opvallend weinig voor/achterwaartseinstabiliteit. Röntgenfoto’s toonde goede positiesvan de tibiae ten opzichte van het femora.Gezien het klinische resultaat werd verder een conservatiefbeleid besproken.Vol.13juni’06DISCUSSIEFiguur 9. Röntgenfoto van de knie van casus A, 10jaar na conservatieve behandeling van de congenitaleknieluxatie. De luxatie is volledig verdwenen.De congenitale knieluxatie is een aangeboren afwijking,waarbij de tibia abnormaal naar ventraal verplaatst is tenopzichte van het femur. De incidentie van aangeborenknieluxaties wordt geschat op 1 per 59.000 geboorten. 9De oorzaak van een congenitale knieluxatie kan wordentoegeschreven aan verkorting van de quadriceps in combinatiemet een congenitaal afwezige of insufficiëntevoorste kruisband. 12,13Een verkorte quadriceps kan het gevolg zijn van eengenetisch te bepaalde korte aanleg, langdurige hyperextensievan de knie in utero, neurogene spasmus bij spinabifida of arthrogryposis.Oorzaken voor een niet-functionele voorste kruisbandzijn een gegeneraliseerd hyperlaxiteitssyndroom of eenafwezige aanleg van de voorste kruisband.Enkele genetische syndromen met congenitale knieluxatiezijn beschreven.Larsen et al. was de eerste auteur die in 1950 zespatiënten beschreef met typische gelaatskenmerken (hypertelorismebrede neusbrug en een prominerendvoorhoofd), hyperlaxiteit en een knieluxatie. 1 Laterwerd opgemerkt dat bij dit syndroom tevens frequenthartklepgebreken, gedrags- en leerproblemen voorkomen.2 Ook is de aandoening beschreven bij mensen meteen XXXY-chromosoom. 3In de literatuur wordt geen eenduidige indeling beschreven.Een indeling op basis van reponeerbaarheid ishet meest waardevol voor de prognose.Bij een milde vorm is de knie direct na de geboorte tereponeren door flexie van de knie. 6-8 Bij de ernstigeknieluxatie is gesloten repositie niet altijd mogelijk. Ditis mogelijk het gevolg van fibrosevorming in de suprapatellaireholte. Tevens gaan bij forse hyperextensie, deflexoren van de knie als extensoren functioneren. Hierdoorwordt de dorsale zijde van het tibiaplateau tegende femurcondylen geduwd (Figuur 9C). Bij een langdurigeluxatie kan hierdoor een osteochondrale misvormingontstaan.Bij de anamnese, direct na de geboorte, is het relevant tevragen naar bijzonderheden tijdens de zwangerschap(oligohydramnion), en de familie anamnese (knieklachten,hyperlaxiteit, hart afwijkingen).Een volledig lichamelijk onderzoek dient te geschiedenom syndromale afwijkingen op te sporen. Het is aan tebevelen hiervoor de kinderarts en/of klinisch geneticuste consulteren.Röntgenfoto’s kunnen de eerste maanden moeilijk teinterpreteren zijn. Bij twijfel over de repositie, levert eenartrogram onder narcose aanvullende informatie op.MRI is niet zinvol, aangezien de reponeerbaarheid van deknie bij flexie en tractie met dit onderzoek niet te beoordelenis. Over het gebruik van echografie bij congenitaleknieluxaties zijn tot op heden geen publicaties bekend.Na het stellen van de diagnose congenitale knieluxatiedient men zo spoedig mogelijk een maximaal flecterendredressiegips aan te leggen. Bij gipswissels gedurende deeerste weken is reeds een inschatting te maken of de kniete reponeren zal zijn. Indien er problemen zijn met degipsredressie, kan een Pavlik-bandage gebruikt wordenom de knieën geflecteerd te houden. 10Indien na enkele weken blijkt dat de knie niet onbloedig tereponeren is, is verdere conservatieve therapie niet zinvol.Het gebruik van tractie is in de literatuur niet eerder beschreven.Bij patiënte B was tractie niet succesvol.Gezien de progressieve misvorming van de tibia bij eenniet te reponeren luxatie, is zo spoedig mogelijke openrepositie geïndiceerd. Behandeling voor het 2 e levensjaaris wenselijk. 11NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 117

Vol.13juni’06Er zijn meerdere goede resultaten beschreven na geslotenrepositie. 6-8 Behoudens milde instabiliteitsklachtenen milde hyperextensie, worden op lange termijnweinig klachten beschreven.Over de niet-reponeerbare knieluxaties zijn weinig resultatengepubliceerd.Bij patiëntje B hadden wij 2 jaar na een open repositiemet een V-Y-plastiek van de quadricepspees een acceptabelresultaat. Langetermijnresultaten blijven tot opheden onbekend. Over de uiteindelijke stabiliteit van dekniegewrichten valt nu nog geen uitspraak te doen.ABSTRACTCongenital dislocation of the knee is very rare. In such cases thetibia is ventrally dislocated relatively to the femur. Congenitaldislocation of the knee can be a part of a syndromal abnormality.As soon as possible treatment by closed reduction with theflexed knee in a plaster should begin. When successful, furtherclosed reduction by progressive flexion and immobilisation ofthe knee can be performed. Usually in such cases the functionalprognosis is favourable.If however, after several weeks the knee dislocation persists, andreduction under general anaesthesia fails, open reduction shouldbe performed. A V-Y plasty of the quadriceps femoris tendon,release of the iliotibial tract and resection of suprapatellarfibrosis usually lead to a good joint reduction.Onze dank gaat uit naar de kinderen en de ouders, voor hetverlenen van toestemming voor publicatie van de foto’s.LITERATUUR1. Larsen LJ, Schottstaedt ER, Borst FC. Multiple congenitaldislocations associated with facial anormality. J Pediatr1950; 78:291-8.2. CD Liang, CL Hang. Elongation of the aorta and multiplecardiovascular abnormalities associated with LarsenSyndrome. Pediatric cardiol 2001; 22:245-6.3. RH Sijmons, AJ van Essen, JD Visser, M Iprenburg, GFNelck, ML Vos-Bender, B de Jong. Congenital knee dislocationin a 49, XXXXY boy. J Med Genet 1995; 32:309-11.4. Bensahel H., Dal Monte A, Hjelmsted A et al. Congenitaldislocations of the knee. J Pediatr Orthop 1989; 9:174-7.5. Jacobsen K, Vopalecky F. Congenital dislocation of theknee. J Pediatr Orthop 1987;7:194-200.6. Jih-Yang K, Chun-Hsiung S, Dennis R. Congenital dislocationof the knee. J Pediatr Orthop 1999; 19:252-9.7. Haga N, Nakamura S, Sakaguachi R. CongenitalDislocation of the knee Reduced Spontaneously or withMinimal Treatment. J Pediatr Orthop 1997;17:59-628. Platt JL. Congenital Bilateral Hipand Knee DislocationTreated Without Surgery: 18-Year Follow up. J PediatrOrthop 1982; 2:577-81.9. Jacobson K., Vopalecky F. Congenital dislocation of theknee. Acta Orthop Scandinavica. 1985; 56:1-7.10. Iwaya T, Sakaguchi R, Tsuyama N. The treatment of congenitaldislocation of the knee with the Pavlik harness. IntOrthop 1983; 7:25-30.11. Johnson E, Andell R, Oppenheim W.L: congenital dislocationof the knee. J.Pediatr Orthop 1987; 7:194.12. Katz MP, Grogono JS, Soper KC. The ethiology andtreatment of congenital dislocations of the knee. J Bone andJoint Surg Br 1967; 49:112-20.13. Curtis BH, Fisher RL. Congenital hyperextension withanterior subluxation of the Knee. J Bone and Joint Surg Am1969; 51:255-69.118 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

NexGen ®Complete Knee SolutionOne Decade Ahead• Ten years of successful clinical history• Documented Zimmer ® Minimally Invasive Solutions (MIS)clinical application since 1999 1• Six-year market leadership with safe high-flexion designs• Lowest revision risk ratio 2• Clinical feedback system currentlyenrolling more than 50,000patients worldwide 3The NexGen MIS Tibial Component was designed to facilitateminimally invasive surgical approaches while providing the samereliability as the traditional stemmed tibial component. By collaboratingwith surgeons worldwide, Zimmer puts industry-leading, MISspecific procedures, implants, instruments, and education in yourhands, helping you return patients to their desired quality of life.1Luke M. Vaughan, MD, “Total Knee Arthroplasty: A Short(er) Incision Technique”.New Technology and Techniques in Total Joint Arthroplasty. Rancho Mirage, CA, Oct 20002Swedish Knee Arthroplasty Register 20043The European and Asia-Pacific clinical feedback study, enrolling 25,000 patients, is runby an independent institution (University of Dundee, UK) ©2005 Zimmer GmbHZimmer Netherlands B.V.Blaeulaan 60, 3528 AD Utrechtzimmer.nederland@zimmer.comwww.zimmer.com

Nederlands Tijdschriftvoor OrthopaedieAvasculaire femurkopnecrose bij M. BehçetR.J.L. Boden, J.J. Nieuwenhuis, T. Gosens en C. DiekerhofVol.13juni’06SAMENVATTINGAvasculaire necrose van de femurkop is een veel voorkomendeaandoening, maar in combinatie met M. Behçet een zeldzaamheid. Aan de hand van een ziektegeschiedenis wordt deze aandoeninggeïllustreerd. Een literatuuroverzicht wordt gegeven.INLEIDINGAvasculaire necrose (AVN) van de femurkop is een veelvoorkomende aandoening. De reden ervan ligt hetmeest waarschijnlijk in een verstoorde vascularisatie. 1 Debelangrijkste aanleidingen hiervoor zijn fracturen vanhet collum femoris (met name de intracapsulairefracturen), heupluxaties, corticosteroïdgebruik, alcoholabususen systeemaandoeningen zoals systemische lupuserythematodes (SLE) en sikkelcelanemie. 1,2Het voorkomen van AVN van de femurkop bij de ziektevan Behçet is slechts een enkele keer beschreven. Dezeziektegeschiedenis illustreert deze aandoening en biedteen overzicht van de in de literatuur beschreven gevallen.ZIEKTEGESCHIEDENISEen 39-jarige man uit het Middellandse Zeegebied werd verwezennaar de polikliniek Orthopedie in verband met sindsenkele weken bestaande progressieve hevige pijn in de linkerheup. De man was sinds enkele jaren bekend met de ziekte vanBehçet, waarbij hij recidiverend pijnklachten had van linkerheup, knieën, enkels, rechter pols en de MTP-gewrichten links.Daarnaast had hij last van recidiverende aften, oogontstekingen,papuleuze huidafwijkingen en enkele erythema nodosumlaesies. Hij werd behandeld met azathioprine, colchicine ennaproxen. Er waren nog nooit corticosteroïden voorgeschrevenen hij was niet bekend met overmatig alcoholgebruik.Bij lichamelijk onderzoek had hij een antalgisch looppatroonmet pijn in de linker lies. Het bewegingsonderzoek van de linkerheup toonde een lichte bewegingsbeperking ten opzichte van derechter heup: flexie en endorotatie waren 10 graden minder enDrs. R.J.L. Boden, co-assistent, drs. J.J. Nieuwenhuis, aios orthopedie,dr. T. Gosens en drs. C. Diekerhof orthopedischchirurgen, afdeling Orthopedie St. Elisabeth Ziekenhuis,Hilvarenbeekseweg 60, 5022 GC Tilburg.Correspondentie: Dr. T. GosensE-mail: t.gosens@elisabeth.nlFiguur 1: Röntgenfoto van het bekken toont een dubbelzijdigefemurkopnecrose en een ‘crescent sign’ in delinker femurkop.de eindstand was pijnlijk. Ook was het endo- en exoroteren vande linker heup pijnlijk. Er was drukpijn op het trochanter majorlinks. De huid ter plaatse liet geen afwijkingen zien, evenminwaren er huidafwijkingen elders op het lichaam.Röntgenonderzoek toonde sclerose van de femurkop links metgebieden met radiolucentie en het zogenaamde ‘crescent-sign’ten teken fractuur van het subchondrale bot van de femurkop(Figuur 1). In de rechter femurkop werden in mindere matesoortgelijke afwijkingen gezien, maar dan zonder ‘crescentsign’. Er was beiderzijds een goede gewrichtspleet. MRIonderzoekvan het bekken toonde vocht aan in beide femurkoppenmet een guirlandevormige tekening en de inzakking van defemurkop aan de linker zijde (Figuur 2).Laboratoriumonderzoek toonde een BSE van 10 mm/1 e uur,het leukocytenaantal was 10.1/nL met 81% neutrofielen en 13lymfocyten. De concentratie C-reactieve proteïne bedroeg 16mg/L. Nier- en leverfuncties waren normaal. Patiënt washepatitis-B positief.De diagnose avasculaire kopnecrose beiderzijds werd gesteld,links Ficat stadium 3, rechts Ficat stadium 2, voor details zieTabel 2. 3 En werd besloten om zowel bij de rechter, als bij delinker heup een decompressie uit te voeren door middel van hetopboren van de beide femurkoppen. Aan de linkerzijde op uitdrukkelijkverzoek van de patiënt zelf, hoewel in dit in het Ficat3 stadium niet geïndiceerd is. 4Ruim een jaar na de ingreep heeft hij nog wisselende pijnklachtenvan de linker heup. Een bekkenfoto laat hetzelfde beeld zienals voor de decompressie, namelijk een ‘crescent sign’. Hetinbrengen van een prothese wordt zo lang mogelijk uitgesteld.120 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

Tabel 1. Stadiering osteonecrose volgens Ficat 3Stadium 0 Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3 Stadium 4Asymptomatisch pijn en pijn en toegenomen pijn en verder toegenomen pijnfunctie be- functie be- functiebeperking en functiebeperkingperking perkingverhoogde intraossale druk verhoogde intraossale drukRöntgen: diffuse osteoporose, Röntgen: collaps Röntgen: versmallinggb Röntgen: sclerose of cystengewrichtsspleet enen ‘crescent sign’osteofytvormingVol.13DISCUSSIEMorbus Behçet is een chronische, recidiverende ontstekingsziekte,gekarakteriseerd door orale ulcera en enkeleernstige systemische aandoeningen (waaronder genitaleen gastrointestinale ulcera, oogaandoeningen, huidlaesies,neurologische aandoeningen, vasculaire aandoeningenen artritiden alsmede cardiale, pulmonale en renaleaandoeningen. 5 Deze aandoening, waarvan de onderliggendeoorzaak nog onbekend is, werd voor het eerst beschrevendoor Hulushi Behçet in 1936 en komt vakervoor bij mensen uit het Midden-Oosten en Azië. Het isook in die populaties een zeldzame aandoening.Waarschijnlijk is er sprake van een multisysteemvasculitis,waarvan de klinische presentatie per patiënt en perpopulatie verschilt. 6 Deze vasculitiscomponent hebbenwij echter niet in het boormeel kunnen aantonen.Ondanks de grote diversiteit aan complicaties die zichbij M. Behçet kunnen voordoen, wordt AVN van defemurkop hierbij in de literatuur slechts zelden beschreven.In 1981 beschreven Ronco et al. 4 patiënten van24, 32, 39 en 42 jaar oud, die in verband met de ziektevan Behçet hoge doses corticosteroïden haddengekregen gedurende gemiddeld 21 maanden. 7 Dezepatiënten ontwikkelden alle 4 een AVN van de femur-Figuur 2: MRI-onderzoek van het bekken toont de guirlandevormigeafwijkingen in de signaalintensiteit vande beide femurkoppen.kop(pen). De conclusie luidde dat corticosteroïden nuttigzijn bij de behandeling van M. Behçet, maar dat menalert moet zijn op AVN.In 1999 beschreven Yapar et al. een casus van een 35-jarige man bekend met M. Behçet. 8 Ter behandelingvan uveitis bij M. Behçet had deze man zowel ciclosporineals corticosteroïden gebruikt. Daarnaast werd hemeen NSAID voorgeschreven voor de behandeling vanTabel 2. Risicofactoren geassocieerd met osteonecroseCorticosteroïden (10-30%)Alcoholabusis (10-40%)TraumaHemoglobinopathie(zoals Sikkelcelanemie, Thalassemie)HyperlipidemiePancreatitisHyperurikemieRadiotherapieZwangerschapChemotherapie bij carcinoombehandelingIdiopathischzijn pijnklachten in verschillende gewrichten. Deauteurs stellen dat de AVN bij deze patiënt veroorzaaktwerd door ofwel het gebruik van corticosteroïden,ofwel door de vasculitis.Chang et al. beschreven in 2000 1 patiënt met AVN vande femurkop. 9 Deze 30-jarige man was bekend met M.Behçet en was voor verschillende complicaties behandeldmet hoge doses corticosteroïden, azathioprine enciclosporine. Hij ontwikkelde een AVN van defemurkop en werd daarvoor behandeld met een totaleheupprothese.Tot slot beschreven Jäger et al. in 2002 een casus vaneen 49-jarige vrouw met M. Behçet. 10 Zij was bekendmet hypothyreoïdie waarvoor ze met L-Thyroxine werdgesubstitueerd. Na een 25-jarig ziektebeloop, waarbijverschillende complicaties behandeld werden met corticosteroïdenen azathioprine, ontstond een AVN van defemurkop, waarvoor zij behandeld werd met een totaleheupprothese.juni’06NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 121

Metaal-op-metaalHoog Carbiden gehalte in het CobaltChroom voor betere resistentie tegenslijtage.PorocastEen unieke oppervlaktebehandelingmet Hydroxylapatiet coating welkesnelle botingroei bevordert.NavigatieDe BHR kan met behulp van Brainlabnavigatie worden geplaatst.Een betere kwaliteit van levenvoor uw jonge, actieve patiënten!*smith&nephewBHRResurfacing heupprotheseDe BHR Resurfacing heupprothese is gemaakt van gegoten Cobalt Chroom enheeft een metallurgie waar al meer dan 30 jaar klinische ervaring mee isopgedaan. De prothese is zo ontwikkeld dat slijtage van de oppervlakkenminimaal is en staat op deze manier borg voor een lange levensduur.De BHR prothese heeft van alle resurfacing implantaten, als enige, bewezenklinische resultaten met een survival rate van 99,2%.Smith & Nephew B.V. • Postbus 525 • 2130 AM • Hoofddorp • T 020-6543999 • www.smithnephew.nl • Handelsmerk van Smith & Nephew

In de hierboven beschreven gevallen wordt steeds gebruikgemaakt van corticosteroïden en andere ontstekingsremmersom de aan M. Behçet gerelateerde afwijkingenbehandelen. De patiënt in de door ons beschrevencasus heeft deze medicijnen niet gekregen. Ook is in de literatuurgeen duidelijke relatie aangetoond tussen AVNen de door hem gebruikte immunosuppressiva colchicineen azathioprine. Wel is sporadisch een relatie tussenNSAID’s (Voltaren en Indocid) en AVN beschreven. Erwordt aangenomen dat dit samenhangt met het analgetischeeffect, wat predisponerend is voor microfracturen.Door de inhibitie van de genezing bij gebruik van zeerhoge doses NSAID’s kan dan avasculaire necroseontstaan. 11,12 Gezien het kortdurende gebruik en de lagedosis van de NSAID die door de patiënt in de door onsbeschreven casus werd gebruikt, lijkt een relatie met hetontstaan van AVN niet waarschijnlijk.De behandeling van AVN is afhankelijk van het stadiumwaarin de ziekte verkeert. In het stadium waarin depatiënt heupklachten ondervindt, zonder dat de röntgenfotoafwijkingen laat zien is een afwachtend beleid (observatieof partieel belast mobiliseren) gerechtvaardigd.Genezing van de ziekte kan hier niet mee worden bereikt,maar in enkele gevallen kan wel inzakking wordenvoorkomen. 13 Het opboren ter decompressie van defemurkop (‘core decompression’) al dan niet in combinatiemet gevasculariseerde bottransplantaten kent goederesultaten, mits de laesie niet te groot is (15-30% van defemurkop, Ficat stadium 1 en 2). 14 Bij een collaps van defemurkop kan een artroplastiek geïndiceerd zijn. Dekeuze voor een decompressie bij AVN Ficat stadium 3, inde door ons beschreven casus is gemaakt op uitdrukkelijkverzoek van patiënt zelf. We hebben voor de ingreep aangegevengeen gunstig effect hiervan te verwachten op delange termijn, omdat door het opboren geen verbeteringvan de congruentie zal ontstaan. Lieberman et al. meldtin 2004 dat opboren effectiever is naarmate de AVNeerder wordt gediagnosticeerd en behandeld. Wanneerde femurkop nog niet is gecollabeerd, de laesie klein is enhet necrotische bot zit afgekapseld geeft opboren van defemurkop het beste resultaat. 15Patiënt was hepatitis-B positief maar er zijn geen aanwijzingenin de literatuur dat dit een oorzaak zou kunnenzijn voor AVN. Naar alle waarschijnlijkheid is de AVNvan de femurkoppen bij onze patiënt veroorzaakt doorM. Behçet, bij uitsluiting van andere oorzaken.Aangezien M. Behçet een vasculitis is (vergelijkbaar metandere systemische vasculitiden zoals SLE) lijkt hetwaarschijnlijk dat het ontstaan van AVN hierbij veroorzaaktwordt door trombose van de intracapitale microvascularisatie.1,4In de differentiaal diagnose van gewrichtspijnen bij M.Behçet dient AVN te worden overwogen.ABSTRACTOsteonecrosis of the femoral head is a common disease. It ishowever a rarity in combination with Behçet’s disease. A casereport illustrates this ailment. An overview of the literature isprovided.LITERATUUR1. Van Der Meer J, Stehouwer CDA, Den Ottolander GJH.Interne geneeskunde 11e druk; Bohn Stafleu Van Lochem.Houten/Diegem.2. Donohue JP. Osteonecrosis (avascular necrosis of bone).UpToDate Vol.12 No.3.3. Ficat RP. Idiopathic bone necrosis of the femoral head.Early diagnosis and treatment. J Bone Joint Surg1985;67(1):3-9.4. Lieberman JR, Berry DJ, Mont MA, Aaron RK, CallaghanJJ, Rajadhyaksha AD, Urbaniak JR. Osteonecrosis of thehip: management in the 21st century. Instr Course Lect2003;52:337-55.5. Smith EL, Schur PH. Clinical manifestations and diagnosisof Behçet´s disease. UpToDate Vol 12 No3.6. Smith EL, Schur PH. Pathogenesis of Behçet´s disease.UpToDate Vol.12 No 3.7. Ronco P, Wechsler B, Saillant G, Godeau P. Aseptic osteonecrosisduring corticosteroid treatment of Behçet's disease.Nouv Presse Med 1981;10(21):1707-10.8. Yapar Z, Kibar M, Soy M, Ozbek S. Osteonecrosis inBehcet's disease seen on bone scintigraphy. Clin Nucl Med2001;26(3):267-8.9. Chang HK, Choi YJ, Baek SK, Lee DH, Won KS.Osteonecrosis and bone infarction in association withBehcet's disease: report of two cases. Clin Exp Rheumatol2001;19(5, Suppl 24):S51-4.10. Jager M, Thorey F, Wild A, Voede M, Krauspe R.Osteonecrosis of Behcet's disease: diagnosis, therapy, andcourse. Z Rheumatol. 2003;62(4):390-4.11. Prathapkumar KR, Smith I, Attara GA. Indomethacininduced avascular necrosis of head of femur. Postgrad Med J2000;76(899):574-5.12. Liebergall M, Floman Y, Milgrom C. NSAID inducedavascular necrosis and arthropathy of femoral head. OrthopRev 1987;16(9):652-3.13. Musso ES, Mitchell SN, Schink-Ascani M, Bassett CA.Results of conservative management of osteonecrosis of thefemoral head. A retrospective study. Clin Orthop Relat Res1986; 207:209-215.14. Hungerford DS, Jones LC. Asymptomatic osteonecrosis:should it be treated? Clin Orthop Relat Res 2004;429:124-130.15. Lieberman JR. Core decompression for osteonecrosis of thehip. Clin Orthop Relat Res 2004;418:29-33.Vol.13juni’06NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 123

Nederlands Tijdschriftvoor OrthopaedieEen gezwollen kuit na artroscopie van de knieJ.P.A.H Onderwater, W.P. Zijlstra en J.J.A.M. van RaayVol.13juni’06SAMENVATTINGEen pijnlijke gezwollen kuit na artroscopie van de knie kan naasteen diepe veneuze trombose ook ontstaan door extravasatie vanspoelvocht of bloed. Dit kan uiteindelijk leiden tot een posterieurcompartimentsyndroom. In tegenstelling tot het anterieurecompartimentsyndroom kan naar onze mening in eerste instantieeen expectatief beleid worden gevoerd en is fasciotomie nietonmiddellijk geïndiceerd, zij het nooit uitgesloten.INLEIDINGEen pijnlijke gezwollen kuit na artroscopie van de kniekan naast een diepe veneuze trombose ook ontstaandoor extravasatie van spoelvocht of bloed. Onderstaandeziektegeschiedenis illustreert een dergelijk voorvalwaarbij differentiaal diagnostisch bij een gezwollen kuitna artroscopie van de knie het compartimentsyndroomsteeds overwogen dient te worden.ZIEKTEGESCHIEDENISOp de polikliniek orthopedie zagen wij een jongeman van 16jaar in verband met knieklachten links, die waren ontstaantijdens basketbal. Er was sprake van hydrops en pijn ter plekkevan de laterale gewrichtsspleet. Het bewegingstraject van deknie was ongestoord. De aanvullende anamnese en voorgeschiedenisvan patiënt waren niet relevant voor de huidige klachten.Op conventionele röntgenfoto’s werden geen ossale afwijkingengeconstateerd. Een MRI-scan toonde scheurvorming in delaterale meniscus.Bij artroscopie van de knie werd onder algehele anesthesie enbloedleegte een flapscheur gevonden in de achterhoorn van delaterale meniscus, waarvoor partiële laterale meniscectomiewerd verricht, met artroscopisch instrumentarium en shaver.Een drukpomp werd niet gebruikt tijdens de procedure. HetMw.drs. J.P.A.H. Onderwater, orthopedisch chirurg, VieCuriMedisch Centrum voor Noord Limburg, Locatie Venlo,Tegelseweg 210, 5912 BL Venlo.Drs. W.P. Zijlstra, aios orthopedie en dr. J.J.A.M. van Raay,orthopedisch chirurg, afdeling orthopedie Martini Ziekenhuis,Locatie Van Swieten, Van Swietenlaan 4, 9728 NZ Groningen.Correspondentie: drs. W.P. ZijlstraE-mail: wpzijlstra@hotmail.comFiguur 1. MRI onderbeen links. T2-gewogen sagittalecoupe. Vochtcollectie met verbinding tot in het posterolateralecompartiment van de knie.direct postoperatieve beloop was ongecompliceerd. Patiënt werddezelfde dag ontslagen. De nabehandeling was functioneel metbelasten op geleide van de pijn.Twee dagen na de ingreep werd patiënt op de spoedeisendehulp gezien in verband met pijn en een toegenomen kuitomvang.Bij onderzoek had patiënt een temperatuur van 38 gradenCelsius met een gezwollen drukpijnlijke kuit zonder erytheem. Erwas hydrops van de knie met een bewegingstraject van 50°-20°-0°.Neurovasculaire afwijkingen ontbraken. Echografisch waren ergeen aanwijzingen voor trombose, waarna een expectatief beleidwerd ingesteld.Op de negende postoperatieve dag zagen wij patiënt opnieuw,nu met koorts en koude rillingen, pijnklachten en toegenomenomvang van de linker kuit. Bij onderzoek zagen we een warmesterk gespannen kuit zonder verkleuring en met een hematoomrond de enkel. Actieve plantair- en dorsoflexie van de voet enhallux waren mogelijk, maar de passieve dorsoflexie van de voetwas pijnlijk. De temperatuur bedroeg 37,4 graden Celsius. Deknie vertoonde hydrops bij een bewegingstraject van 50°-20°-0°.De sensibiliteit van de eerste interdigitale ruimte was ongestoord,evenals de sensibiliteit van het dorsum van de voet en dieaan de mediale en plantaire zijde van de voet. De arteria dorsalis124 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

Vol.13juni’06Figuur 2A. Schematische weergave van de 4 compartimentenin een dwarse doorsnede van het rechter onderbeen.A. Extensorenloge. B. Peroneus-spierloge. C. Diepe flexorenloge.D. Oppervlakkige flexorenloge. Het extravasaatbevond zich in loge D. Overgenomen in spiegelbeeld, mettoestemming van de uitgever, uit Van der Werken (Red.).Letsels van het steun en bewegingsapparaat. Maarssen:Elsevier Gezondheidszorg, 2000. T= tibia, F=fibula.Figuur 2B. T2-gewogen MRI-beeld van het linkeronderbeen van de patiënt toont duidelijk de vochtcollectiein het posteriore compartiment.pedis was palpabel. Met een negatief Grampreparaat van eenpunctaat van de knie kon een septische artritis worden uitgesloten.Echo-onderzoek sloot opnieuw een trombosebeen uit,maar toonde uitgebreid subcutaan oedeem in het geheleonderbeen. Laboratoriumonderzoek toonde verhoogde infectieparameters(leukocyten 8.5, CRP 108, BSE 53). Bloedkwekenwaren negatief. Onder verdenking van infectie in de wekedelen, c.q. een geïnfecteerd hematoom werd een klinische behandelingingesteld met bedrust en intraveneuze toediening vancefuroxim, het breedspectrumantibioticum cefalosporine.Twee dagen later was er sprake van klinische verbetering, al liethet laboratorium een toename van CRP en BSE zien, tot respectievelijk115 en 69; het leukocytengetal was 7.0. Ter objectiveringvan de zwelling in het onderbeen vond MRI-onderzoekplaats (Figuur 1). Dorsolateraal in de kuit, tussen musculussoleus en gastrocnemius, werd een afwijking gezien over eenlengte van 19 cm, maximaal 3,8 cm bij 7,7 cm in doorsnede.Het beeld paste bij vocht, en leek een verbinding met de posterolateralezijde van het gewricht te hebben. Aangezien erklinisch geen aanwijzingen waren voor een compartimentsyndroom,werd een expectatief beleid gevoerd en werd het antibioticumgecontinueerd.In het verdere beloop nam de kuitomvang niet toe, en werd dedorso- en plantairflexie in het enkelgewricht beter uitvoerbaar.De pijn was afgenomen en er was geen sprake meer van koorts.Het CRP daalde tot 35 en de BSE tot 60. Patiënt kon met fysiotherapieworden gemobiliseerd, en het antibioticum werdoraal gecontinueerd.Verdere poliklinische controles toonden afname van kuitom-vang en dalende infectieparameters tot binnen normaalwaarden.Het bovenbeen knie liet nog een quadricepsatrofie zien. De knievertoonde geen hydrops meer, bij een normaal bewegingstraject.Patiënt kon inmiddels zonder beperking of hulpmiddelenmobiliseren.DISCUSSIEArtroscopie van de knie is een frequent uitgevoerdeingreep met relatief weinig complicaties. Zo zou de incidentievan complicaties na artroscopie van de knie liggentussen 0.8% en 8.2%. 1 Menig arts denkt bij een postoperatievepatiënt met een sterk gespannen, rode, warmekuit direct aan een diep veneuze trombose (DVT). Decombinatie van koorts, verhoogde infectieparameters ende echo-uitslag deed ons allereerst denken aan een wekedeleninfectie,c.q. een geïnfecteerd hematoom nadat deecho een DVT reeds had uitgesloten.Naast DVT bestaat de differentiële diagnose van eenpostoperatieve gezwollen kuit uit een geruptureerdepopliteale (Bakerse) cyste, infectie, hematoom, spoelvloeistof-extravasatie,en compartimentsyndroom. 2-5Bovendien is gebleken dat onjuist geïndiceerde DVTbehandeling(antistolling) zelfs kan ontaarden in eencompartimentsyndroom. 6NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 125

Vol.13juni’06Het onderbeen bevat een viertal compartimenten(Figuur 2). Het anterieure compartiment bevat onderandere de m. extensor digitorum longus, m. extensorhallucis longus, m. tibialis anterior, de a. tibialis anterior,en de n. peroneus profundus. Lateraal bevinden zich demm. peroneus longus en brevis, en de n. peroneus superficialis.Het diepe posterieure compartiment bestaatuit de diepe flexoren (m. tibialis posterior, m. flexordigitorum longus, m. flexor hallucis longus), en de n.tibialis, alsmede de a. peronea en a. tibialis posterior. Inhet oppervlakkige posterieure compartiment bevindenzich de oppervlakkige flexoren, te weten de m. soleus,m. gastrocnemius en m. plantaris. 7Gezien de oplopende infectieparameters onder antibioticawerd de indicatie gesteld voor een MRI-onderzoek.Hierbij werd een forse vochtcollectie gezien tussen m.gastrocnemius en m. soleus, dat wil zeggen in het posterieurecompartiment. Hoewel er klinisch geen verdenkingop een compartimentsyndroom bestond, vondenwe een dergelijke diagnose toch voorstelbaar gezien deomvang van de vochtcollectie op de MRI-beelden.De literatuur beschrijft enkele casus waarbij na artroscopievan de knie extravasatie van vocht optreedt. Zowordt extravasatie van spoelvloeistof in de kuit en eldersbeschreven, bijvoorbeeld na een defecte drukpompregulatieof in combinatie met een ruptuur van eenBakerse cyste. 8,9 Uit kadaveronderzoek is gebleken dater 2 uittredemogelijkheden bestaan, namelijk de recessussuprapatellaris en de bursa semimebranosa. 10In onze casus is een perforatie of een vaatlaesie van hetposterolaterale kapsel (bijvoorbeeld de a. geniculatalateralis inferior) waarschijnlijk, mede gezien hetgebruik van de shaver en de intra-articulaire continuïteitvan de vochtcollectie.Over de behandeling van een dergelijke vochtcollectie inhet posterieure compartiment bestaat geen consensus.Om een compartimentsyndroom te vermijden is de vierkwadrantfasciotomiebeschreven, maar ook een geïsoleerdesubcutane fasciotomie van het flexorencompartiment.3,4,9 Daarentegen is conservatief beleid ooksuccesvol gebleken. 8 Deze beleidskeuze wordt ondersteunddoor dierexperimenteel onderzoek. Zo blijkt uitspierbiopten, druk- en EMG-metingen dat het risico ophet ontwikkelen van compartimentsyndroom na artroscopievan de knie minimaal is, zelfs als er significantevochtextravasaties en verhoogde compartimentdrukkenzijn. 11 Een en ander is wellicht te verklaren uit het relatiefgrote volume van het posterieure compartiment tenopzichte van het anterieure compartiment, waardoor demusculatuur en de n. tibialis minder snel onder drukkomen te staan. Marti & Jakob adviseren zorgvuldigeobservatie zonder onmiddellijke fasciotomie. 3ABSTRACTA painful swollen calf after arthroscopy of the knee can becaused by deep venous thrombosis, but can also be due to extravasationsof arthroscopy-fluid or blood. Eventually this canresult in posterior compartment syndrome. In contrast to theanterior compartment syndrome, the posterior compartmentsyndrome does not require immediate fasciotomy, although itcan never be ruled out.LITERATUUR1. Complications of arthroscopy and arthroscopic surgery:results of a national survey. Committee on Complications ofArthroscopy Association of North America. Arthroscopy1985; 1: 214-20.2. Radford DM. Schuh ME. Nambisan RN. Karakousis CP.Pseudo-tumor of the calf. Eur.J.Surg.Oncol. 1993; 19: 300-1.3. Marti CB. Jakob RP. Accumulation of irrigation fluid in thecalf as a complication during high tibial osteotomycombined with simultaneous arthroscopic anterior cruciateligament reconstruction. Arthroscopy 1999; 15: 864-66.4. Bomberg BC. Hurley PE. Clark CA. McLaughlin CS.Complications associated with the use of an infusion pumpduring knee arthroscopy. Arthroscopy 1992; 8: 224-28.5. Peek RD. Haynes DW. Compartment syndrome as a complicationof arthroscopy. A case report and a study of interstitialpressures. Am.J.Sports Med. 1984; 12: 464-68.6. Forstner R. Rendl KH. Doringer E. Schmoller HJ.Differential diagnosis of the ‘fat leg’; a case report. Vasa1991; 20: 402-5.7. Heinrich SD. Fractures of the shaft of the tibia and fibula.In: Rockwood CA et al (Eds), ed. Fractures in children.Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996;1331-75.8. Romero J. Smit CM. Zanetti M. Massive intraperitonealand extraperitoneal accumulation of irrigation fluid as acomplication during knee arthroscopy. Arthroscopy 1998;14: 401-4.9. Walchli B. Molnar J. Inderbitzi R. Rupture of a Baker cystwith compartment syndrome. A rare complication of kneearthroscopy. Chirurg 1998; 69: 306-9.10. Noyes FR. Barber-Westin SD. Hewett TE. High tibialosteotomy and ligament reconstruction for varus angulatedanterior cruciate ligament-deficient knees. Am.J.SportsMed. 2000; 28: 282-96.11. Ekman EF. Poehling GG. An experimental assessment ofthe risk of compartment syndrome during knee arthroscopy.Arthroscopy 1996; 12: 193-9.126 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

Nederlands Tijdschriftvoor OrthopaedieSelectie van verslagen uit de Voorjaarsvergadering van deNOV op 19 mei 2006 te Utrecht(onder de verantwoordelijkheid van de wetenschappelijk secretaris van de NOV)Opbrengst van preoperatieve planning in primaire totale heupartroplastiekInleidingPreoperatieve planning voor totale heupartroplastiek(THA) wordt verricht om te komen tot het beheersenvan het beenlengteverschil (BLV) en een goed passendeprothese in een juiste positie en oriëntatie. Ook zou heteen belangrijke rol kunnen vervullen bij voorraadbeheer.Doel van deze studie is het bepalen van de bruikbaarheiden nauwkeurigheid van de analoge preoperatieveplanning (2D, op papier).MethodenDe gegevens van 218 patiënten (234 heupen) die in deperiode 1999-2005 waren geopereerd voor primaireTHA (anterolaterale benadering) onder supervisie van ofdoor één operateur (CV), waarbij een gestandaardiseerdepreoperatieve planfoto en postoperatieve opnameaanwezig waren, werden geanalyseerd. Geplande en geplaatstegrootte van de verschillende componenten enhet poliklinisch pre- en postoperatief gemeten BLVwerden genoteerd. Röntgenologisch BLV werd zowelop de pre- als postoperatieve röntgenfoto gemeten. Opde postoperatieve röntgenfoto werd ook anteversie eninclinatie van de cup en eventuele varus- of valgusstandvan de steel gemeten.ResultatenHet gemiddelde postoperatief klinisch en röntgenologischBLV was respectievelijk 3,4 mm (SD=5,8) en 9,2mm (SD=9,4) ten nadele van contralaterale zijde. Hetröntgenologisch postoperatieve BLV was kleiner dan 1cm in 55,4% en kleiner dan 2 cm in 90,2% van degevallen. Geplaatste grootte van de ongecementeerdecup en steel kwam in respectievelijk 25,4% en 27,1%overeen met de geplande grootte. Dit was voor de gecementeerdecup en steel respectievelijk 48,0% en 31,5%.Anteversie van de cup was gemiddeld 7,0º en de inclinatiein 86,3% van de gevallen tussen de 35º en 55º(safe zone volgens Lewinnek). De steel werd in 95,3%van de gevallen binnen 2º varus of valgus geplaatst;geen luxaties.DiscussieEen gemiddeld BLV van 9,2 mm ten nadele van de contralateralezijde is in overeenstemming met de resultatenbeschreven in de literatuur. De geplande maat van desteel en cup kwam matig overeen met die van de uiteindelijkgeplaatste component.ConclusieAnaloge preoperatieve planning is niet een succesvol instrumentin het beheersen van het beenlengteverschilnoch ondersteunend in voorraadbeheer. Wel wordt hetin onze (opleidings)kliniek als een nuttig instrumentgezien om de gedachten over de ingreep te ordenen.B.M. Kuipers en C.C.P.M. Verheyen,Vakgroep Orthopedie, Isala klinieken, ZwolleVol.13juni’06Antibioticaprofylaxe bij patiënten met een gewrichtsprothese die een tandheelkundigeingreep ondergaanInleidingEr bestaat veel onduidelijkheid omtrent de noodzaakvoor antibiotica-profylaxe bij patiënten met een gewrichtsprothesedie een tandheelkundige ingreepondergaan. De huidige stand van zaken werd onderzochtdoor middel van een literatuurstudie.MethodeIn april 2006 werd een zoekactie in de PubMeddatabase ondernomen. Abstracts werden gescreend,relevante artikelen werden opgevraagd en op referentieswerd verder gezocht.ResultatenEr bestaan geen structurele studies naar dit onderwerp;aanbevelingen zijn gebaseerd op expert opinions.Wereldwijd blijkt veelal op historische of anekdotischegronden een antibioticaprofylaxe voorgeschreven teworden. Veel van de antibiotica die worden geadviseerdNEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 127

Vol.13juni’06als profylaxe zijn hiervoor niet geregistreerd. De richtlijnvan de American Association of Orthopaedic Surgeons(AAOS, 2003), adviseert uitsluitend een profylaxe voorte schrijven in de eerste twee jaar na implantatie van deprothese en aan patiënten met een gecompromitteerdeimmunostatus. Middelen van eerste voorkeur zijn:Amoxicilline (2 gram p.o.) of Cefazoline (1 gram i.v.).Bij penicilline overgevoeligheid wordt Clindamycine(600 mg. p.o. of parenteraal) aanbevolen. Steeds 1 uurvóór de tandheelkundige ingreep toe te dienen.ConclusieEr is geen bewijs, ondersteund door gedegen wetenschappelijkonderzoek, dat het toepassen van antibioticaprofylaxebij patiënten met een gewrichtsprothese dieeen tandheelkundige ingreep ondergaan ondersteunt.Een degelijke prospectieve studie naar dit onderwerp isniet haalbaar door de vereiste grote aantallen patiënten.Op dit moment is de richtlijn van de AAOS (2003), samengestelddoor een expert panel bestaande uit tandartsen,orthopeden en infectiologen, het meestpraktisch toepasbare protocol.J.C. Rompen en C.C.P.M. VerheyenVakgroep Orthopedie en Traumatologie, Isala Klinieken, ZwolleLangetermijn follow-up bij een vroege Imhauser intertrochantere femurosteotomiein patiënten met matig tot ernstig epifysiolyseInleidingPatiënten met matig tot ernstige epifysiolyse ontwikkelenmeestal artrose op jonge leeftijd.In het AMC wordt een Imhauser osteotomie uitgevoerdin dezelfde sessie als de epifysiodese bij dezepatiënten.Door het voorkomen van beschadiging van de anterieurerand van het acetabulum door de geprononceerdemetafyse zou het risico van artrose verminderd kunnenworden.Doel van deze studie is om de functionele en radiologischeresultaten op lange termijn te bepalen van dezepatiënten groepMethode28 patiënten (M: F= 16:12) met 32 geopereerdeheupen waren betrokken in deze retrospectieve followupstudie.Vragenlijsten: SF-36, Harris Hip Score (‘HHS’) werdennaar de patiënten verstuurd en zij werden gevraagd omklinisch en radiologisch geëvalueerd te worden.Statussen en oude röntgenfoto’s zijn onderzocht voorperioperatieve data.Resultaten86% retourneerden de vragenlijsten en 79% kwam terugvoor klinische en radiologische evaluatie. De mediaanleeftijd bij follow-up was 19 (15-41) jaar met eenmediane follow-up van 8.2 (2-25.7) jaar.De HHS had een mediaan score van 93 (49-100); 71%scoorde uitstekend/goed and 29% scoorde matig/slecht.The SF36 scoorde binnen de Nederlandse norm. TheKellgren and Lawrence score (0-5) van de AP X-rayscoorden 80% ≤ 1 en de faux profiel 100% ≤1. Dit betekendedat geen significante symptomen van artrose zijnontwikkeld. AVN werd niet gezien.DiscussieDe functionele en de radiologische resultaten vanpatiënten met matig tot ernstige epifysiolyse waarbij eenImhauser osteotomie in dezelfde sessie als de epifysiodeseuitgevoerd wordt, hebben over het algemeen goederesultaten met een mediane follow-up van 8 jaar.M.M.E.H. Witbreuk, M. Bolkenbaas, I.N. Sierevelt,P.P. BesselaarAfdeling orthopedie AMC, AmsterdamArthroscopic capsular shrinkage for chronic ankle instability with thermalradiofrequencyIntroductionA new development in the treatment of mechanicaljoint instability is arthroscopic thermal capsularshrinkage. Results with shoulder and knee instability aremoderate, but retrospective surveys evaluating thetreatment of ankle instability are promising. In thisstudy, the outcome of capsular shrinkage for chronicankle instability is prospectively evaluated.MethodsThe study was designed as a prospective multicenterlongitudinal trial. Adult patients with symptomatic mechanicalchronic ankle instability, not improving withconservative therapy, were included and operated on.128 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

The primary outcome measures were radiological andmanually tested mechanical laxity. Secondary outcomemeasures were number of complications, re-operationsand symptoms, range of motion, and functional (ankle)scores (Karlsson and SF-36 score). The latest follow-upwas nine months for each patient.ResultsThirty-nine patients were operated (19 male, 16 rightankles, median age: 27 years). Mechanical stabilityshowed no clinically relevant improvement whereaspractically all secondary outcome measures showed asubstantial and statistically significant improvement.There was one operation related complication withoutfunctional consequences and three patients underwent asecondary procedure. One was considered as a treatmentfailure, requiring an open anatomic ligament reconstruction.The second patient sustained a severe supinationtrauma during a too early start of intensive training,also requiring an open anatomic reconstruction. Thethird patient suffered from posterior ankle pain, whichwas successfully treated by means of a posterior anklearthroscopy.ConclusionArthroscopic thermal capsular shrinkage of the ankle is asafe procedure, leading to resolution of symptoms in themajority of patients with chronic ankle instability.J.S. de Vries, R. Krips, L. Blankevoort, C.N. van DijkAfdeling Orthopaedie, AMC, AmsterdamVol.13juni’06Ostitis fibrosa cystica: een ongewone oorzaak van een fractuur van het distale femurIntroductieEen 40-jarige Turkse man kwam op de SEH, met acuutontstane pijn in zijn linker bovenbeen. Deze pijn isontstaan nadat hij is opgestaan uit een stoel.Materialen en methodenBij lichamelijk onderzoek geeft de patiënt veel pijn aanter hoogte van zijn linker dijbeen. In de rechter kaak iseen grote, pijnlijke tumor palpabel. Tevens is een tumorpalpabel ter plaatse van rechter proximale tibia.Röntgenfoto’s laten meerdere osteolytische botlaesieszien en een pathologische fractuur van het distale femur.Bedrust wordt voorgeschreven en het linker been wordtgeïmmobiliseerd in een bovenbeengips. Vervolgenswordt er een biopt genomen van de tumor t.p.v. deproximale tibia rechts.ResultatenLaboratoriumwaarden tonen een hyperparathyreoïdieaan en het biopt van de tibia past bij de diagnose ostitisfibrosa cystica, ook wel bekend als ‘bruine tumor’.Een parathyroïdectomie wordt verricht en de histopathologietoont adenomen van drie bijschildklieren aan.Postoperatief krijgt de patiënt intraveneus calcium en1,25(OH)2 vitamine D toegediend. Drie maanden nade parathyroïdectomie is er röntgenologisch sprake vanconsolidatie van de fractuur en kan de patiënt het beenweer volledig belasten.Conclusie’Bruine tumoren’, inclusief kaaktumoren, genezen vaakspontaan na een parathyroïdectomie. Patiënten met eenpathologische fractuur moeten een parathyroïdectomieondergaan. Hoewel een pathologische fractuurbehandeld kan worden d.m.v. curettage, spongiosaplastieken profylactische stabilisatie werd onze patiënt daarentegen,met goed resultaat, conservatief behandeld.L. Verlaan, B.C.H. van der Wal, G.H.R. de Maat, G.H.Walenkamp, A. van Ooy Afdeling orthopedie, AcademischMedisch Centrum, MaastrichtL. Nollen-López Afdeling pathologie, Academisch MedischCentrum, MaastrichtKnielaxiteit in flexie en extensie in de gezonde oudere knieInleiding en vraagstellingDe stabiliteit van het kniegewricht is een belangrijkefactor om een goed functioneel resultaat te bereiken naeen totale knie prothese (TKP). Echter, het is nog nietduidelijk wat de optimale stabiliteit na een TKP zoumoeten zijn. Het doel van deze studie is het vaststellenvan de laxiteit van een gezonde knie zonder artrose inextensie en flexie in proefpersonen met eenzelfdeleeftijd als patiënten die een TKP krijgen.MethodeTweeëntwintig gezonde proefpersonen (12 mannen, 10vrouwen) in de leeftijd 50-75, zonder (een verledenmet) knieklachten namen deel aan de studie. Bij elkeproefpersoon werd een gerandomiseerd geselecteerdeknie in extensie onderworpen aan een stresstest met hetTelos instrument (15 Nm). Voor de stresstest in 70graden flexie werd een zelfgebouwd stressapparaatgebruikt. Op röntgenfoto’s werd mediale en laterale knielaxiteit bepaald en vergeleken met de neutrale situatie.NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 129

Vol.13ResultatenGemiddelde mediale laxiteit in extensie was 2.3 (±0.8)graden, variërend van 0.2 tot 3.9 graden. Gemiddeldelaterale laxiteit in extensie was 2.8 (±1.3) graden, metrange van 0.8 tot 5.4 graden. In flexie, gemiddeldemediale laxiteit was 2.5 (±1.4), met range 0.0 tot 4.7graden en gemiddelde laterale laxiteit was 3.4 (±2.0),met range van 0.1 tot 7.0 graden.ConclusieMediale en laterale knie laxiteit in extensie was vergelijkbaar,terwijl laterale flexie laxiteit groter was dan medialelaxiteit in flexie. Laterale laxiteit in flexie had de grootstevariabiliteit tussen proefpersonen. Deze resultatenkunnen als referentie worden gebruikt ter vergelijking enoptimalisering van de totale knie implantatie techniek.P.J.C. Heesterbeek, MSc, Sint Maartenskliniek, Research,Development & Education, NijmegenA.B. Wymenga, Afdeling orthopedie, Sint Maartenskliniek,Nijmegenjuni’06Kan een voorstekruisbandreconstructie toch artrose voorkomen?IntroductieHet heersende dogma is dat een voorste kruisband(VKB) reconstructie een knie kan stabiliseren, maarartrose niet kan voorkomen. Centrale vraag in dezestudie is of er een verschil in artroseprogressie is tussenknieën na een vroege of een late VKB reconstructie.Materiaal en methodesHet betreft patiënten die een VKB reconstructie hebbenondergaan in het Martini ziekenhuis, Groningen. Er zijntwee groepen geïdentificeerd: In groep I (n=46) werdbinnen 1 jaar na trauma, in groep II (n=42) tussen 5 en10 jaar na trauma een VKB-reconstructie met een patellapeesof hamstrings graft uitgevoerd. De patiëntkenmerkenten aanzien van meniscus- en kraakbeenpathologiezijn in beide groepen vergelijkbaar. De follow-up nareconstructie varieert van 1-8 jaar (gemiddeld 3,6 jaar),zonder significante verschillen tussen de (sub)groepen.Gestandaardiseerde pre- en postoperatieve belaste knieopnameszijn volgens Kellgren & Lawrence beoordeeld.Resultaten8 van de 46 patiënten in groep I toonden progressie vanartrose (Kellgren 0,14 naar 1,88). In groep II was dit 9van de 42 patiënten (Kellgren 0,44 naar 1,67).Opvallend was, dat in groep I de patellapeesreconstructiesin 24 van de 25 patiënten geen artroseprogressietoonden. De hamstrings reconstructies leidden in 7 van21 gevallen tot artroseprogressie (P=0.036).In groep II waren de verhoudingen omgekeerd. 6 van de21 patellapees en 3 van de 21 hamstrings knieën toondenartroseprogressie (P=0,28) (Kellgren: Patellapees 0,50naar 1,67; hamstrings 0,33 naar 1,67).ConclusieMet een patellapeesreconstructie, binnen een jaar natrauma, was het mogelijk, additionele schade en gonartroseprogressiete voorkomen.E.A. Campagnard, M.P. Arnold, M. Stevens, R.L. DiercksAfdeling Orthopedie, Universitair Medisch Centrum GroningenJ.J.A.M. van Raay Afdeling Orthopedie, Martini ZiekenhuisGroningen130 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

MIT-H ®Minimally Invasive Technique-Hip- patients carethat delivers * :HIP• short recovery time• fast mobilization• early pain freedom• small scar• little blood loss674-A 2004(3)/14.05.04Link* from a presentation by Prof. P. Mouret:“Erfahrungen mit einer schenkelhalserhaltendenProthese und minimal invasiver OP-Technik”,Orthopädische Klinik,Städt. Kliniken Frankfurt-Höchst, 2003LINK ® C.F.P. / T.O.P. Hip Prosthesis Systemis successfully implanted worldwide usingminimally invasive techniques.The MIT-H ® development group includesinternationally known surgeons.LINK Nederland · Postbus 244 · NL-3100 AE SchiedamPhone +31(0)10 246 26 95 · Fax +31(0)10 246 26 96info@linknederland.nlProduction: WALDEMAR LINK GmbH & Co. KG · Germany · www.linkhh.de

Nederlands Tijdschriftvoor OrthopaedieProefschriftbesprekingVol.13juni’06J.J.C. Arts. New developments in bone impaction grafting.Academisch proefschrift, 6 april 2006 te Nijmegen.Dit proefschrift van Chris Arts is het meest recente uitde succesvolle Nijmeegse school van ‘bone impactiongrafting’.Na een inleiding en overzicht van de eerdere publicatiesop dit gebied worden in hoofdstuk 2 de resultaten van‘femoral bone impaction’ na 8 tot 13 jaar op klinisch enradiologisch gebied bij 23 (uit een originele groep van33) patiënten met een gemiddelde leeftijd van 63 jaarten tijde van de operatie beschreven. Een succespercentage(dat wil zeggen: geen revisie van de indexoperatie)van 100% wordt beschreven, waarbij opgemerkt moetworden dat 8 patiënten waren overleden voor de 8-jaarsevaluatie en 2 patiënten niet geëvalueerd werden.Hoofdstuk 3 vermeldt dat het wassen van de ‘bonechips’ een betere initiële stabiliteit geeft, maar dat degrootte van de chips belangrijker is in het bepalen van deinitiële stabiliteit van het acetabulaire deel van deprothese. Dit betreft een sawbone-studie met RSAmetingen.In hoofdstuk 4 wordt het toevoegen van OP-1 aan eenacetabulair impactie in een geitmodel beschreven: erwerd geen significante verbetering van de ingroei gezienin de groep met botgroeistimulerende middelen. Destelling wordt geponeerd dat de carrier van het OP-1door het impacteren wordt beschadigd, waardoor hetOP-1 reeds is verdwenen tijdens de revascularisatiefase.De hoofdstukken 5 t/m 9 richten zich op de toepasbaarheidvan keramische calciumfosfaten voor het opvullenvan groet acetabulaire defecten. In hoofdstuk 5 concludeertdr, Arts dat het mengen van ‘bone chips’ metTCP-HA-granulae in een 50-50 en een 25-75 verhoudingeen goede stabiliteit van de constructie geeft. Dezein vitro studie wordt in een konijnmodel in hoofdstuk 6dunnetjes overgedaan door de ‘bone chips’ te mengenmet een TCA-HA-pasta. Het betreft hier een studie naarde technische mogelijkheid en deze is bevredigend. Inhoofdstuk 7 wordt de mogelijke waarde van kunstmatigetoevoegingen aan de ‘bone chips’ beschreven in een konijnenmodel.Hierbij wordt opgemerkt dat de geïmpacteerdegranulae langzamer incorporeren dan de allograft,maar dat mengsels ervan een goede incorporatie tonen.In hoofdstuk 8 wordt beschreven dat de osteoconductiviteitniet afhankelijk is van de ratio van TCA-HA enallograft ‘bone chips’. In hoofdstuk 9 wordt in een geitenmodelde veiligheid van het gebruik van TCA-HAgranulaebestudeerd en hieruit blijken geen negatieveeffecten als ‘third-body-wear’.Een en ander overziend beschrijft collega Arts demogelijke stap naar de toekomst van het impaction132 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

grafting. De goede resultaten van de Nijmeegse schoolmet betrekking tot impaction grafting zouden dus ookmogelijk zijn met kunstmatige materialen ter opvullingvan grote defecten in met name het acetabulum. Dehumane studies moeten uiteraard volgen, maar dat ernog vooruitgang zit in een techniek die sinds de 70-erjaren wordt toegepast, wordt duidelijk bij het lezen vandit proefschrift.Dr. Taco GosensVol.13juni’06NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 133

Relieving pain.Empowering lives.CELEBREX ® : waardevolle behandeling bij OA en RA• duidelijk cardiovasculair profiel*• effectieve pijnverlichting en ontstekingsremmingbij OA en RA 1-4(CELEBREX (200 mg per dag) verlicht de pijn bij artrose net zo goed als de maximumdosis naproxen) 2,4• voordelen met betrekking tot het optreden vanGI-bijwerkingen ten opzichte van conventionele NSAID’s:- gunstiger GI-verdraagbaarheidsprofi el 2,3,5,6- minder ziekenhuisopnames wegens GI-bloedingen 7,8Geeft u het vertrouwen dat uw patiënten hun dagelijkseactiviteiten kunnen hervatten.* CELEBREX en cardiovasculaire veiligheid:Registratierichtlijnen voor het gebruik van selectieve COX-2-remmers staan in de SPC en op de website van de EMEA:http://www.emea.eu.int/pdfs/human/press/pr/20776605en.pdf.Na analyse van de veiligheidsaspecten zijn de contra-indicaties en waarschuwingen voor alle COX-2-remmers geactualiseerden nu vormen aangetoonde ischemische hartziekten en/of cerebrovasculaire aandoeningen, alsmede perifeer arterieelvaatlijden ook een contra-indicatie.

Nederlands Tijdschriftvoor OrthopaedieNederlands onderzoek in buitenlandse tijdschriftenLarger bone graft size and washing of bone graft prior to impaction enhancesthe initial stability of cemented cups. Experiments using a synthetic acetabularmodel.Vol.13juni’06JJC Arts, N Verdonschot, P Buma en BW SchreursActa Orthopaedica 2006;77:227-233.Vraagstelling Wat is het effect van spoelen of de groottevan botchips op de stabiliteit van een gecementeerdecup bij de techniek van geïmpacteerde botgrafts?Opzet In vitro proefopstelling met ‘saw bones’.Locatie Universitair Medisch Centrum St. Radboud.Methode Twintig acetabulummodellen met segmentaaldefect (AAOS type III), metalen mesh, RSA-markers,botchips (humaan), impacteren, cup incementeren.Vier groepen met elk 5 ‘saw bone’-modellen:Grote botchips (8-12mm), gespoeld (pulslavage).Grote botchips, ongespoeld.Kleine botchips, gespoeld.Kleine botchips, ongespoeld.Interventie/Uitkomstmaat Compressietest (cupverplaatsing-mm-), uitdruktest (stabiliteit -Nm-) en cementpenetratie(mm op CT).Resultaten Compressie- en uitdruktest: groep grotechips gespoeld laten significant de hoogste waarden/stabiliteitzien. Spoelen had een positieve invloed op deinitiële cupstabiliteit maar grotere botchips hadden eengrotere positieve invloed. Cementpenetratie werd beïnvloeddoor grootte van de botchips maar niet doorspoelen.Conclusie Uit mechanisch oogpunt is het advies om bijde botimpactie-techniek grotere botchips te gebruikendie gespoeld zijn om initieel een optimale cupstabiliteitte bereiken.Commentaar Weer een uitmuntend artikel uit de serievan Schreurs et al. 1-4 De discussie is intelligent opgezeten vermeldt b.v. dat een verregaande cementpenetratieweliswaar mechanisch gezien van voordeel is maar de revascularisatievan de botplastiek kan compromitteren.Eerder toonde deze Nijmeegse groep al aan met eenvergelijkbare in vitro compressietest dat de groterebotchips minder cupverplaatsing tot gevolg hebben. 5Uit dezelfde koker kwam een artikel waar in een geitenmodel(botkamers) werd aangetoond dat spoelen vanallograft botchips de botincorporatie verbetert. 6 Hieraanafgemeten brengt dit artikel geen evident nieuweboodschap. Wel is het zo dat nu de invloed van chipgrootteen spoelen op de initiële mechanische cupstabiliteitwordt aangetoond in een in vitro model.Opmerkelijk is dat dezelfde onderzoeksgroep in eenparallel JBJS[Am]-nummer met het volgende statementafsluit:“In light of our very satisfacory long-term results withuse of unwashed grafts both on the acetabular andfemoral side, we currently continue that practice. Weacknowledge, however, that there is evidence thatwashing is beneficial for immediate stability, longertermincorporation, and reducing the risk ofinfection.” 7 Stemt toch tot nadenken ...........1. Schreurs BW et al. Femoral component revision with use ofimpaction bone-grafting and a cemented polished stem. JBone Joint Surg 2005;87A:2499-2507.2. Schreurs BW et al. Bone impaction grafting and a cementedcup after acetabular fracture at 3-18 years. Clin OrthopRelat Res 2005;437:145-51.NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 135

3. Schreurs BW et al. Acetabular reconstruction withimpaction bone-grafting and a cemented cup in patientsyounger than fifty years old. J Bone Joint Surg2004;86A:2385-92.4. Schreurs BW et al. Acetabular revision with impacted morsellisedcancellous bone grafting and a cemented cup. A 15-20 year follow-up. J Bone Joint Surg 2004;86B;492-7.5. Bolder SBT, Schreurs BW et al. Bone graft particle size andmethod of impaction influence initial stability of cementedcups in bone impaction grafting. Acta Orthop Scand2003;74:652-7.6. van der Donk S, Schreurs BW et al. Rinsing morselized allograftsimproves bone and tissue ingrowth. Clin OrthopRelat Res 2003;408:302-10.7. Schreurs BW et al. Author reply ”Letter to the Editor” JBone Joint Surg 2006;88A:1162.C.C.P.M. VerheyenVol.13juni’06Medische vragen over een Pfizer geneesmiddel?Bel gratis 0800-MEDINFO (633 46 36) of kijk voor meer informatie op www.pfizer.nl.1) IMS Data NSAIDs 2) Verdickt W et al. Scand J Rheumatol 1992; 21: 85-91. 3) Melo Gomes JA et al. Ann Rheam Dis 1993; 52: 881-885. 4) Bocanegra et al. J Rheumatol 1998;25:1602-1611. 5) SPC ArthrotecVerkorte productinformatie Arthrotec (oktober 2004) Samenstelling: Arthrotec 50 en Arthrotec 75 bevatten 200 mcg misoprostol en respectievelijk 50 en 75 mg diclofenac. Indicaties: Arthrotec is bestemd voor patiënten die het NSAIDdiclofenac nodig hebben met misoprostol. Diclofenac in Arthrotec is bestemd voor de symptomatische behandeling van osteoartrose en reumatoïde artritis. Misoprostol in Arthrotec is bedoeld voor patiënten die dit nodig hebben voor depreventie van door NSAID’s geïnduceerde maag- en duodenumulceratie. Farmacotherapeutische groep: anti-inflammatoire middelen/ antireumatica in combinatie met andere middelen, ATC-code: M01BX. Dosering: Arthrotec 50: 2 tot 3xper dag 1 tablet. Arthrotec 75: 2x per dag 1 tablet. Tabletten niet kauwen of oplossen, heel doorslikken en met voedsel innemen. Contra-indicaties: Actieve maag- of duodenum ulcera of actieve gastro-intestinale bloeding of andere actievebloedingen; zwangerschap, zwangerschapswens of borstvoeding; overgevoeligheid voor diclofenac, acetylsalicylzuur, andere NSAIDs, misoprostol, andere prostaglandinen of andere bestanddelen van het product; astma aanvallen, urticaria ofacute rhinitis veroorzaakt door acetylsalicylzuur of andere NSAIDs Waarschuwingen en voorzorgen: Nier/hart/lever: Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met nier-, hart- of leverinsufficiëntie, bij ouderen, bij gelijktijdig gebruik met ciclosporine,bij patiënten die met diuretica worden behandeld of op een andere manier risico lopen op hypovolemie of vochtretentie en bij gelijktijdig gebruik met ACE-remmers. Bloed/maagdarmkanaal: Vanwege verminderde plaatsjesaggregatiewordt extra aandacht aanbevolen bij hematopoëtische aandoeningen of bij afwijkingen met onvolledige stolling of bij patiënten met een cerebrovasculaire bloeding in de voorgeschiedenis. Voorzichtigheid isgeboden bij patiënten die lijdenaan colitis ulcerosa of de ziekte van Crohn, bij ouderen en bij patiënten die langdurig behandeld worden met corticosteroïden, andere NSAIDs of anti-coagulantia. Overgevoeligheid: NSAIDs zouden het optreden van bronchospasme kunnenuitlokken bij patiënten die lijden aan of een voorgeschiedenis hebben van bronchiale astma of een allergische aandoening. Langdurige behandeling: Patiënten die langdurig behandeld worden met NSAIDs moeten uit voorzorg gecontroleerdworden. Hoofdpijn veroorzaakt door langdurige, hoog gedoseerde behandeling met analgetica dient niet behandeld te worden met hogere doses van het geneesmiddel. Arthrotec zou koorts en dus de onderliggende infectie kunnen maskeren.Bijwerkingen: Trombocytopenie, leukopenie, agranulocytose, hemolytische anemie, aplastische anemie. Slaperigheid, paresthesie, geheugenstoornis, desoriëntatie, gezichtsstoornissen, tinnitus, slapeloosheid, prikkelbaarheid, convulsies,depressie, angst, nacht-merries, tremoren, psychotische reacties, smaakstoornis, hoofdpijn, duizeligheid en vermoeidheid. Symptomen van aseptische meningitis. Hypotensie, hypertensie, oedeem, hartkloppingen, pijn op de borst en hartfalen.Abdominale pijn, diarree, misselijkheid, dyspepsie, flatulentie, braken, gastritis en oprisping. Maagzweer, stomatitis, verlaging van hemoglobine als gevolg van gastrointestinaal bloedverlies, slokdarmbeschadigingen. Anorexia, drogemond, bloeding, geperforeerd ulcus, glossitis, andere gastrointestinale klachten, obstipatie. Gastro-intestinale ulcera, mogelijk met bloeding en intestinale perforatie. Verhogingen van SGPT, SGOT, alkaline fosfatase of bilirubine. Hepatitismet of zonder geelzucht. In geïsoleerde gevallen zou ernstige, snel optredende hepatitis kunnen voorkomen. Uitslag (urticaria, erythema multiforme), fotosensitiviteitsreacties, Steven-Johnson’s syndroom, acute toxische epidermale necrolyse,overgevoeligheid waaronder astma en angio-oedeem, purpura waaronder allergische purpura en haaruitval, ontsteking van de bloedvaten en pneumonitis. Overgevoeligheidsreacties zoals pruritus. Het uitbreken van huiduitslag metblaasjesvorming, roodkleuring van de huid en vermeerdere afschilfering. Anafylactische/ anafylactoïde systemische reacties; oedeem van het gelaat en de tong, hypotensie en shock. Oedeem. Het gebruik van NSAIDs kan gepaard gaan metrenale pathologie inclusief papillaire necrose, interstitiële nefritis, nefrotisch syndroom, proteïnurie, hematurie, acute nierinsufficiëntie en nierfalen. Menorragie, tussentijdse bloedingen en vaginale bloedingen zijn gemeld bij premenopausalevrouwen en vaginale bloedingen bij postmenopausale vrouwen. In incidentele gevallen is een verergering van de ontstekingsverschijnselen geassocieerd met infecties gerapporteerd in samenhang met de behandeling met NSAIDs. Afl everingsstatus:U.R. Registratienummers: RVG 16410 en 20871. Vergoeding en prijzen: Arthrotec wordt volledig vergoed binnen het GVS. Voor prijzen wordt verwezen naar de Z-Index taxe. Voor medische informatie over dit product belt u met0800-MEDINFO (6334636). De volledige productinformatie (SPC van 23 september 2004) is op aanvraag verkrijgbaar bij de registratiehouder: Pfizer bv, Postbus 37, 2900 AA Capelle a/d IJssel.Postbus 372900 AA Capelle aan den IJsselwww.pfizer.nlART-05-006VERKORTE PRODUCTINFORMATIEARCOXIA ® 60, ARCOXIA ® 90, ARCOXIA ® 120, tablettenSamenstelling60, 90 of 120 mg etoricoxib.IndicatiesSymptomatische verlichting van artrose, reumatoïde artritis (RA) en de pijn enverschijnselen van ontsteking bij acute jichtartritis. De beslissing om een selectieveCOX-2-remmer voor te schrijven dient gebaseerd zijn op een beoordeling van het totalerisico van de individuele patiënt.DoseringArtrose, de aanbevolen dosis is 60 mg eenmaal daags. Reumatoïde artritis, deaanbevolen dosis is 90 mg eenmaal daags. Acute jichtartritis, de aanbevolen dosis is120 mg eenmaal daags en moet alleen voor de acute symptomatische periode wordengebruikt met maximaal 8 dagen behandeling. De aanbevolen dosering bij elke indicatieis tevens de maximale dosering voor die indicatie.Aangezien de cardiovasculaire risico's van etoricoxib kunnen toenemen met de dosis enduur van de blootstelling, dient de kortst mogelijke behandelingsduur en de laagsteeffectieve dagdosis toegepast te worden. De behoefte van de patiënt aansymptomatische pijnverlichting en zijn respons op de behandeling dienen periodiekworden geherevalueerd te worden, in het bijzonder bij patiënten met artrose.Nierinsufficiëntie: voor patiënten met een creatinineklaring >_ 30 ml/min hoeft dedosering niet te worden aangepast.Leverinsufficiëntie: Bij patiënten met lichte leverinsufficiëntie (Child-Pugh-score 5-6)mag de dosering van 60 mg eenmaal daags niet worden overschreden. Bij patiënten metmatige leverinsufficiëntie (Child-Pugh-score 7-9) mag de aanbevolen dosering van60 mg om de dag niet worden overschreden.Contra-indicatiesVoorgeschiedenis van overgevoeligheid voor een van de bestanddelen; actief ulcuspepticum of GI-bloeding; ernstige leverdisfunctie (Child-Pugh-score >_ 10); een geschattecreatinineklaring < 30 ml/min; patiënten die tekenen van astma, acute rhinitis,neuspoliepen, angioneurotisch oedeem of urticaria na toediening van acetylsalicylzuur ofandere NSAIDs hebben ontwikkeld; zwangerschap en borstvoeding; kinderen enadolescenten beneden 16 jaar; een inflammatoire darmziekte; congestief hartfalen(NYHA II-IV); patiënten met niet voldoende gereguleerde hypertensie; aangetoondeischemische hartziekte, perifeer arterieel vaatlijden en/of cerebrovasculaire ziekte.Waarschuwingen/voorzorgenVoorzichtigheid is geboden bij patiënten met een voorgeschiedenis van gastro-intestinaleaandoeningen, zoals ulceratie en GI-bloeding. Het risico op gastro-intestinalebijwerkingen neemt verder toe als etoricoxib gelijktijdig wordt gebruikt metacetylsalicylzuur (zelfs bij lage doses). Bij patiënten met een voorgeschiedenis vanischemische hartziekte; bij patiënten met een al bestaande aanzienlijk verminderdenierfunctie, onbehandeld hartfalen, of cirrose moet controle van de nierfunctie wordenoverwogen. De resultaten van klinische studies suggereren dat het gebruik vangeneesmiddelen uit de klasse van de selectieve COX-2-remmers gepaard kan gaan meteen verhoogd risico op trombotische voorvallen, in het bijzonder myocardinfarct enberoerte ten opzichte van placebo en sommige NSAIDs. Aangezien de cardiovasculairerisico's van etoricoxib kunnen toenemen met de dosis en duur van de blootstelling, dientde kortst mogelijke behandelingsduur en de laagste effectieve dagdosis toegepastte worden.Patiënten met belangrijke risicofactoren voor cardiovasculaire voorvallen (b.v.hypertensie, hyperlipidemie, diabetes mellitus, roken) dienen slechts na zorgvuldigeoverweging te worden behandeld met etoricoxib.Gezien het ontbreken van een plaatjesremmend effect zijn COX-2-selectieve remmersgeen substituut voor acetylsalicylzuur ter profylaxe van trombo-embolischecardiovasculaire ziekten. Daarom dienen behandelingen met aggregratieremmers nietgestopt te worden. Voorzichtigheid moet worden betracht bij patiënten met eenvoorgeschiedenis van hartfalen, linkerventrikeldisfunctie of hypertensie en bij patiëntenbij wie oedeem al om een andere reden bestond.Etoricoxib gaat mogelijk gepaard met frequentere en sterkere hypertensie dan sommigeandere NSAIDs en selectieve COX-2-remmers, vooral bij hoge doses. Daarom moettijdens behandeling met etoricoxib speciale aandacht worden gegeven aan controle vande bloeddruk. Als de bloeddruk aanzienlijk stijgt, moet een alternatieve behandelingworden overwogen.Als tijdens de behandeling bij patiënten de functie van een van de bovengenoemdeorgaansystemen achteruitgaat, dienen passende maatregelen genomen te worden endient stopzetting van de behandeling met etoricoxib te worden overwogen.Ouderen en patiënten met een nier-, lever- of hartfunctiestoornis die etoricoxib gebruikenmoeten onder passend medisch toezicht blijven.Voorzichtigheid moet worden betracht bij de instelling van behandeling met etoricoxib bijpatiënten met dehydratie. Etoricoxib kan koorts en andere ontstekingsverschijnselenmaskeren.Via post-marketing surveillance werden ernstige huidreacties, waarvan sommige fataal,waaronder exfoliatieve dermatitis, syndroom van Stevens-Johnson en toxischeepidermale necrolyse zeer zelden gerapporteerd in verband met het gebruik van NSAIDs,waaronder etoricoxib en enkele selectieve COX-2-remmers.De hoeveelheid lactose in iedere tablet is waarschijnlijk niet voldoende omintolerantieverschijnselen op te wekken.InteractiesWarfarine, ACE-remmers, angiotensine II-antagonisten, cyclosporine of tacrolimus,lithium, methotrexaat, ethinylestradiol/norethindron, digoxine, rifampicine,hormoonsubstitutie. Comedicatie met geneesmiddelen die vooral door sulfotransferasenof door CYP-iso-enzymen worden gemetaboliseerd.De meest voorkomende bijwerkingenOedeem/vochtretentie, hypertensie, duizeligheid, hoofdpijn, maagdarmstoornissen,diarree, dyspepsie, epigastrische pijn, misselijkheid, asthenie/vermoeidheid, griepachtigeaandoening.AfleverstatusURRaadpleeg de volledige productinformatie (SPC) voor meer informatie overARCOXIA.januari 2006MPostbus 581, 2003 PC Haarlem,Telefoon 023 - 5153153, www.msd.nlARCOXIA (etoricoxib, MSD) is een geregistreerd handelsmerk van Merck & Co., Inc.,Whitehouse Station, NJ, USA136 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

Nederlands Tijdschriftvoor OrthopaedieVerenigingsnieuwsLancering website medische vervolgopleidingenVol.13De Stuurgroep Modernisering Opleidingen en Beroepsuitoefeningin de gezondheidszorg(MOBG) ende KNMG Colleges hebben de website www.medischevervolgopleidingen.nlgelanceerd.De site is sinds 25 april 2006 in de lucht. WetenschappelijkeVerenigingen, opleiders en artsen in opleidingtot specialist (aios) kunnen via de site ervaringen met deontwikkeling van het moderniseren van vervolgopleidingenuitwisselen. Aios kunnen hier terecht voor ondermeer een opleidingsplan per specialisme. Verder vindtmen er relevante documentatie en interviews met deskundigen.Ook biedt de site een overzicht van devoortgang met de moderniseringsplannen per specialismenworden regelmatig specifieke onderdelen en vraagstukkenbelicht, zoals het omgaan met Korte Praktijkbeoordelingen,portfolio en voortgangsgesprekken.In 2005 is de Stuurgroep MOBG, samen met deKNMG Colleges, de Orde van Medisch Specialisten, deNVZ en de NFU, het project Modernisering MedischeVervolgopleidingen gestart. Het doel van de moderniseringis alle opleidingen tot specialist transparant enflexibel te maken. Dit wordt bereikt door de opleidinggericht te maken op het verwerven van competenties.Aan het einde van de opleiding moet elke aios beschikkenover die competenties. Dat betekent dat de specialistvan straks niet alleen vaardig is in medisch handelenen wetenschappelijk onderzoek, maar ook in communiceren,samenwerken, maatschappelijk handelen, werkenin een organisatie en professioneel handelen. Wat dezecompetenties concreet inhouden,is in 2005 vastgelegdin diverse besluiten van de KNMG Colleges.juni’06Verslag EFORT Spring Traveling Fellowship, Turkije, 14 – 21 mei 2006InleidingTurkije was van 14 t/m 21 mei 2006 gastland voor hetjaarlijkse EFORT traveling fellowship. De TurkishSociety of Orthopaedics and Traumatology (TSOT)had een interessant wetenschappelijk en sociaal programmageorganiseerd in Ankara en Istanbul. Er warenacht deelnemers uit verschillende Europese landen(Engeland, Litouwen, Nederland, Portugal, Slowakije,Spanje, Zweden, Zwitserland).Zondag 14 mei 2006’s Avonds rond 21:00 uur lokale tijd arriveer ik inAnkara. Het vliegveld is klein en verouderd maar nietlang meer. Pal naast het huidige gebouw wordt eenvolledig nieuwe moderne terminal gebouwd. Hetproject lijkt inmiddels in de afbouwfase te zijn. Vanaf hetvliegveld tot in het centrum van Ankara staat file. Degloednieuwe bus stuitert van de ene kuil in de andere.Over de gehele afstand van zo’n 25 km. wordt eennieuwe snelweg aangelegd. Ook op dit tijdstip op zondagavondis men hier volop mee bezig. De meesteandere fellows arriveren nog later, de kennismaking zaldus pas de volgende morgen plaatsvinden.Maandag 15 mei 2006Om half acht vertrekken we naar het Hacettepe UniversitairCentrum Ankara. We worden er ontvangendoor Prof. Muharrem Yazici, penningmeester van deTSOT. Een flamboyante man, spreekt uitstekendEngels en komt zeer gedreven over. We zullen de geheledag doorbrengen op het gloednieuwe hypermoderneOK complex van deze Universitaire kliniek, ontworpenen geïnstalleerd door Duitse bedrijven. Alles is nieuw,ook instrumentarium en apparatuur. In de kleedkamer(stafleden, assistenten en verpleging hebben elk huneigen kleedkamers) ontvangen wij ons OK pak. Nieuw,verpakt in folie. Vervolgens heet het hoofd van deafdeling, Prof. Mumtaz Alpaslan, ons officieel welkom.De man heeft zelf diverse orthopedische afwijkingenwaaronder een ernstige kyfoscoliose. Zijn looppatroonis zodanig afwijkend dat het zich niet gemakkelijk laatbeschrijven. Een bijna literair begin van deze week. Deafdeling orthopedie werkt in vier teams. Het reconstructieteam houdt zich bezig met microchirurgie, hetprothese team beoefent prothesiologie in de breedstezin van het woord verder is er het rug/oncologie teamen het kinderorthopedie team. Allen participeren inNEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 137

Vol.13juni’06traumachirurgie. In dit universitair centrum zijn 25operatiekamers waarvan de orthopeden er dagelijks driefull time in gebruik hebben. Dat wil zeggen van 7:30uur tot zo’n 19:00 uur en daarna de mogelijkheid voortraumachirurgie op een daarvoor bestemde OK. Allebinnenkomende trauma patiënten worden op zo kortmogelijke termijn geopereerd en dat zou in de meestegevallen nog dezelfde nacht of avond zijn. Meestalgebeurt dit door de assistenten van wie er altijdminstens drie in het ziekenhuis aanwezig zijn. De drieorthopedische OK’s hebben elk hun eigen vaste OK assistenten,omloop, anesthesist en anesthesie assistent.Dat maakt het wel zo overzichtelijk.Om staflid te zijn in dit ziekenhuis is een buitenlands fellowshipvan tenminste een jaar vereist. Het grootstedeel van de staf heeft dit in de Verenigde Staten gedaan.Van de assistenten wordt verwacht dat ze het UnitedStates Medical Licensing Examination (USMLE)tijdens hun opleiding halen zodat ook zij aansluitendaan hun opleiding een fellowship in de VS kunnendoen, natuurlijk gebruikmakend van de kennelijk goedeconnecties die de stafleden in de VS hebben.Er volgt nu een aantal voordrachten over onder anderelate gevolgen van niet behandelde heupontwikkelingsstoornissen(DDH), een algoritme voor DDH en operatievebehandeling van obstetrischplexus brachialis letsel. DDH komt in Turkije veel voor,mogelijk vanwege de nog altijd bestaande traditie vanhet inbakeren van kinderen. Er wordt wel gewerkt aanpreventie maar dit lukt tot nu toe nog onvoldoende. Devoordrachten zijn meer dan alleen casuïstiek, er wordengrote series gepresenteerd en er wordt door deze groepveel gepubliceerd in internationale tijdschriften.Voor wat betreft de behandeling van orthopedische oncologischepatiënten is de staf hier nog in hoge mate ontevredenmet de behaalde resultaten. Ze wijten hetvoorlopig aan onvoldoende goede protocollering.Vermeldenswaardig is dat de allografts die ze gebruikenworden geïmporteerd uit de VS, Turkije heeft zelf geenbotbank.In een van de twee koffiekamers wordt ons een lunchgeserveerd. Er is hier duidelijk meer hiërarchie dan bijons, stafleden en de rest van het personeel lunchen gescheiden.’s Middags twee live surgery sessions: Scoliose correctieen een totale heupprothese bij onbehandelde heupdysplasiemet volledige luxatie. Er wordt een inkortingsosteotomievan het femur verricht. Daarna een bezoek aanhet International Doping Control Center, een van de 32laboratoria in de wereld met officiële IOC certificering.’s Avonds diner in de Hacettepe Jazz Club, een buitensociëteitvan de universiteit. Ik spreek een aantal Turkseassistenten die mij vertellen dat ze na afronding van hunspecialisatie naast een jaar dienst in het leger, volgenseen recent ingevoerde wet één tot twee jaar voor deoverheid moeten werken in een staatsziekenhuis. Eenniet geringe eis. Het klinkt mij haast ongelofelijk in deoren en ik heb het niet kunnen verifiëren.Bij terugkomst in het hotel belt mijn Engelse collegafellowmet zijn vrouw: “They put our hospitals to shamereally” is een zin die ik opvang uit zijn gesprek. Ook hijis onder de indruk van wat we gezien hebben.Dinsdag 16 mei 2006Om 8:00 uur worden we ontvangen in het AnkaraUniversity Ibni Sina Hospital. Een ziekenhuis met 2500bedden, 60 OK’s, 11 professoren orthopedie, drieassociate professors en dagelijks vijf operatiekamers voororthopedische ingrepen. We worden ontvangen doorde decaan van de faculteit. Op zijn kantoor, zittendachter een massief bureau van een donkere houtsoort,heet hij ons welkom. Voor dit bureau staat een drietalChesterfield banken opgesteld waarop wij geïnviteerdworden. Nadat ons één voor één gevraagd is waar wevandaan komen voert de decaan een gesprek van enkeleminuten met het hoofd van de afdeling orthopedie,Prof. Ertan Mergen, tevens voorzitter van de TSOT.Dit gesprek wordt abrupt afgebroken als de decaanenergiek opspringt en roept dat er een groepsfotogemaakt moet worden. Hiervoor komt een fotograafbinnen die een en ander in goede banen leidt. Al met aleen mooie ceremonie.Hierna gaat het wetenschappelijke programma vanstart. De gemiddelde leeftijd van de stafleden in dezekliniek is duidelijk hoger en de sfeer formeler dangisteren. Vandaag meer ‘how I do it’ voordrachten. Devoordrachten over percutane discectomie onder doorlichtingvia twee dorsale portals en over externe fixatieszijn erg interessant. Verder wordt ons het een en andergetoond over de ervaring in deze kliniek met discusprothesen en ‘interspinous devices’. Geen groteaantallen en weinig gegevens over de follow-up. Hetwerd niet helemaal duidelijk of patiënten die dit soortingrepen ondergaan nauwkeurig vervolgd worden metonderzoeksprotocollen.Voor de lunch gaan we met de door een liftboybediende doktorenlift naar een soort penthouse op de16e verdieping van het ziekenhuis alwaar de staf hunlunchruimte heeft. Prachtig uitzicht over Ankara, eenuitgestrekte stad met voornamelijk laagbouw, gelegenop een aantal heuvels.Na de lunch volgt een rondleiding over de verpleegafdeling.Eerst bezoeken we een zojuist gerenoveerdeafdeling. Hier zijn nu uitsluitend één- en tweepersoonskamers gerealiseerd. Ze zien er fraai uit. Modernebedden, ruime badkamers en een zithoek voorbezoekers. Het ziet eruit zoals een goede hotelkamer.Mijn vraag of dit soms kamers voor privé verzekerdenzijn wordt met enige trots ontkennend beantwoord.Voor iedereen. Vervolgens een bezoek aan een oudeverpleegafdeling. Renovatie heeft inderdaad al even opzich laten wachten.138 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

Na het wetenschappelijke programma worden we inonze minibus naar het Anatolian Civilisation Museumgebracht. Een museum, in 1997 Europees museum vanhet jaar, waarin een schat aan archeologische vondstenuit Turkije tentoongesteld is. We hebben een uitstekendegids die zelf vroeger archeologische onderzoeksteamsgeleid heeft. Hij weet de voor een leek andersweinig toegankelijke artefacten boeiend te presenteren.Voor het diner in de dependance van het Rahmi Kocmuseum in de citadel van Ankara komt een opvallendgroot aantal stafleden opdagen. Tussen een aantal oudeT-Ford modellen in dit museum voor geschiedenis vantransport, industrie en communicatie is een meterslangetafel opgesteld. In dit gezelschap van uitsluitend orthopedenen assistenten praten we de hele avond over orthopediezonder dat we daarmee ergernis wekken vaneventuele buitenstaanders. Die zijn er namelijk niet bij.Woensdag 17 mei 2006Vandaag brengen we een bezoek aan het Turkish ArmyRehabilitation Center in Ankara. Als we arriveren bij dituitgestrekte moderne complex blijkt de Engelse fellowwederom verrast als hij zegt: “Seems to be no shortageof money again.” In het prachtige auditorium wordteen uitgebreide documentaire over dit revalidatiecentrumvoor veteranen getoond, vol patriottisme natuurlijk,zoals mag worden verwacht bij defensie. De bouwvan het complex eind jaren ’90 heeft 105 miljoen dollargekost, volledig opgebracht door particuliere giften.Momenteel zou hier kostendekkend gewerkt worden.Op het 3,5 hectare grote terrein zijn werkelijk prachtigefaciliteiten. Ik noem er een aantal: Werkplaats voor allevormen van prothesiologie voor geamputeerde ledematen,diverse zwembaden met verstelbare bodem,sportvelden voor gehandicaptensport, een operatiekamerdie dagelijks wordt gebruikt door de orthopedischestaf, een intensive care unit met drie bedden, logeermogelijkheidvoor familie in een apart gebouw en uitgebreideresocialisatie- en omscholingsprogramma’s.De eerste voordracht gaat over gecompliceerde crurisfracturen. Er wordt een aantal indrukwekkende Gustilograad IIIb casussen getoond waarbij reconstructiesd.m.v. bottransporten met Ilizarov fixateurs en gevasculariseerdevrije lappen zijn uitgevoerd. Ook hier valtweer op hoe goed klinische foto’s en filmpjes van depatiënten worden gemaakt, zowel van de situatie directna het trauma als tijdens de follow-up. Iets dat in dezetijd van digitale fotografie natuurlijk heel gemakkelijk terealiseren is maar in Nederland denk ik nog relatiefweinig gebeurt. Het is in ieder geval heel illustratief, wekunnen er een voorbeeld aan nemen.Na een uitgebreide rondleiding door het complex volgteen lunch met de staf. De directeur van de instelling iszelf een van de stafleden orthopedie. Hij vertelt hoofdverantwoordelijkgeweest te zijn voor het geheleontwerp; zowel exterieur als interieur alsmede de aanschafvan alle apparatuur en benodigdheden. In samenspraakmet de architect en diverse adviseurs uiteraard.Hij is met recht trots op zijn revalidatiecentrum.’s Middags bezoeken we het Atatürk Mausoleum. Er iseen uitgebreide tentoonstelling over de Turkse geschiedeniswaarvoor we veel te weinig tijd hebben. Het blijftbij een eerste, bloedige indruk.Laat in de middag vliegen we naar Istanbul waar we derest van de week zullen doorbrengen.Donderdag 18 mei 2006Ons hotel ligt op slechts vijf minuten lopen van demedische faculteit maar de organisatie staat erop dat wij deafstand in de minibus afleggen. Door het onbeschrijfelijkchaotische verkeer in Istanbul doen we er op deze manierdrie keer zo lang over. De oudste medische faculteit van deuniversiteit van Istanbul is een rommelig geheel vangebouwen midden in het oude centrum van deze miljoenenstad.De ontvangst is hier veel minder georganiseerddan in Ankara maar niet minder gastvrij. De onderwerpenoverlappen voor een deel met wat we eerder deze weekgehoord hebben. Ook deze groep publiceert veel over eenheel breed scala aan orthopedische onderwerpen. De presentatievan Prof. Goksan over de behandeling van klompvoetenvolgens de Ponseti methode is erg goed. Hij heefteen grote serie met lange follow-up en ook zijn voordrachtis weer ruim voorzien van illustratieve klinische foto’s.Overigens niet zodanig dat dit afbreuk doet aan het wetenschappelijkekarakter ervan.De rondleiding ontbreekt ook vandaag niet. De orthopedischeafdeling is gehuisvest in een zwaar verouderdgebouw dat 30 jaar geleden al aan vervanging toegeweest moet zijn. Er wordt ons tijdens de rondleidingdoor prof. Kocaoglu een tweetal patiënten getoond bijwie met succes grote beenverleningen zijn gedaan metIlizarov fixateurs. Met deze methode heeft hij tot nu toezo’n 2000 patiënten behandeld. Prof. Yalcin heeft eenzeer bewogen verhaal over behandeling van volwassenenmet cerebrale spasticiteit. Hij benadrukt dat dezecategorie patiënten sociaal nogal gemakkelijk in eenisolement raakt omdat bijna niemand het aantrekkelijkemensen vindt om mee om te gaan. Een spastisch kindmag altijd nog wel op aandacht rekenen maar bij volwassenenligt dit anders. Als arts moeten we ervoorwaken niet dezelfde houding jegens deze patiënten aante nemen. Tijdens het diner zit ik naast prof. Aydingoz.Hij raakt niet uitgesproken over de wereldpolitiek envraag zich af of Turkije bij de Europese Unie kankomen. Dit alles op het terras met uitzicht over degouden hoorn en de grote moskeeën in het historischecentrum van Istanbul, een stad die in de geschiedenismenigmaal een hoofdrol speelde in de wereldpolitiek.Vrijdag 19 mei 2006De laatste dag brengen we door op de CerraphasaMedical Faculty van de universiteit van Istanbul. OokVol.13juni’06NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 139

Vol.13juni’06hier treffen we een zwaar verouderd gebouw aan.Niemand durft nieuwbouw aan in het historische deelvan Istanbul. Zodra je hier graaft vind je archeologischeartefacten en wordt de bouw stilgelegd totdat de archeologenklaar zijn met graven. Vandaag voordrachtenover chronische osteomyelitis, oncologische chirurgie,tuberculose van de wervelkolom en posterieure wigresectieosteotomie voor rigide kyfose. Indrukwekkendepathologie, niet van het soort dat wij gemiddeld oponze polikliniek zien. De chirurgische oplossingen zijnal even indrukwekkend. Mijn Engelse collega-fellowdrukt zich op zijn kenmerkende indirecte manier uit:“They did some amazing things, didn’t they?”In dit ziekenhuis geen rondleiding en geen ceremoniëleontvangst of uitgebreide staflunch. Na de afgelopen intensievedagen is onze groep een beetje uitgepraat enuitgevraagd. Er is deze dag daarom wat minder interactiemet de gastheren.’s Avonds worden we weer geweldig ontvangen in eenuniversiteitsvilla aan de Bosporus waar we uitgebreiddineren. Daarna volgt een bizarre rit in onze luxeminibus met lederen stoelbekleding, de drukte is ook opdit uur ongekend. Het uitgaansleven op de boulevardaan de Bosporus is mondain, vergelijkbaar met wat jeziet aan de Côte d’Azur. De chauffeur die sinds acht uur’s morgens met ons op stap is heeft er genoeg van enmaakt er een dollemansrit van.Zaterdag 20 mei 2006Vandaag heeft de organisatie een rondleiding doorIstanbul geregeld. Onze gids leidt ons langs een aantalbekende bezienswaardigheden als de Blauwe Moskeeen Topkapi palace. Een ontspannende dag met de achtfellows en het is prachtig weer.Als klap op de vuurpijl heeft de TSOT ’s avonds voorons een diner georganiseerd in restaurant Del Mare, aande Aziatische kant van de Bosporus. We worden metonze groep van acht met een privé boot overgevarenvan Europa naar Azië en genieten een fantastisch afsluitenddiner.Tot slotAl met al een geweldige week. Veel nieuwe indrukken,veel geleerd, gelachen met de groep en diep onder deindruk van de fantastische ontvangst in Turkije. Hetniveau van de orthopedische chirurgie is in de door onsbezochte universitaire klinieken denk ik hoog tenoemen en de orthopedie wordt in de breedste zin vande leerboeken uitgevoerd. Het valt op dat met namedoor de minder ontwikkelde preventieve geneeskundein dit land de orthopedische pathologie indrukwekkenderis. De soms uitgebreide afwijkingen worden metzoveel lef geattaqueerd dat de gedachte ‘het mag er af entoe eentje kosten’ toch niet onuitgesproken kan blijven.Overigens is deze week ook nadrukkelijk gesproken overcomplicatie percentages, daar werd niet geheimzinnigover gedaan. Er is ons voornamelijk universitaire orthopediegetoond in een heel uitgestrekt land met 65 à 70miljoen inwoners. De klinieken die we bezochten vervulleneen centrumfunctie hetgeen de concentratie vanernstige uitgebreide pathologie kan verklaren. Zondagaan de rand van het zwembad van het hotel bedenk ikhoe je in Nederland een groep buitenlandse assistentenzo goed zou kunnen ontvangen. Ik kom er niet meteenuit. 48 lezingen van tenminste 20 minuten, bijna zonderuitzondering uitstekend voorbereid en gepresenteerddoor 47 verschillende stafleden, meestal professorgenoemd, uit heel Turkije. Een zeer gastvrije tot in dedetails perfect georganiseerde ontvangst en een heelgeïnteresseerde opstelling door de bestuursleden van deTSOT. Een geweldig sociaal programma met diners opspectaculaire locaties. Naast dit drukke programma isnog ruimte gevonden voor een aantal toeristische rondleidingendoor de meest bekende bezienswaardighedenvan Ankara en Istanbul. Het deelnemen aan dit fellowshipbeschouw ik als het ontvangen van een waardevolblijvend geschenk. Dank aan Dr. C.C.P.M. Verheyen diemij op dit fellowship attendeerde en het bestuur van deNOV voor het vergoeden van de reiskosten.Christiaan RompenMedische vragen over een Pfizer geneesmiddel? Bel gratis 0800-MEDINFO (633 46 36) of kijk voor meer informatie over CELEBREX op www.celebrex.nl.Referenties:1. McKenna F et al. Celecoxib versus diclofenac in the management of osteoarthritis of the knee. A placebo-controlled, randomised, double-blind comparison. Scand J Rheumatol 2001; 30:11-18. 2. Bensen WG et al. Treatment of osteoarthritis with celecoxib, a cyclooxygenase-2 inhibitor: a randomized controlled trial. Mayo Clin Proc 1999;74:1095-1105. 3. Emery P et al. Celecoxib versus diclofenac in long-term management of rheumatoid arthritis: randomised double-blind comparison. Lancet 1999; 354:2106-2111. 4. Kivitz A.J et al. Comparative efficacy and safety of celecoxib and naproxen in the treatment of osteoarthritis of the hip. J. int. Med. Res. 2001;29:467-79. 5.Deeks JJ et al. Efficacy, tolerability, and upper gastrointestinal safety of celecoxib for treatment of osteoarthritis and rheumatoid arthritis: systematic review of randomised controlled trials. BMJ 2002; 325:619- 623. 6. Moore RA et al. Tolerability and adverse events in clinical trials of celecoxib in osteoarthritis and rheumatoid arthritis: systematicreview and meta-analysis of information from company clinical trial reports. Arthritis Research & Therapy 2005; 7:R644-R665. 7. Mamdani M et al. Observational study of upper gastrointestinal haemorrhage in elderly patients given selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors or conventional non-steroidal anti-inflammatory drugs. BMJ 2002; 325:624-627. 8. Nørgård B et al. COX-2-selective inhibitors and the risk of upper gastrointestinal bleeding in high-risk patients with previous gastrointestinal diseases: a population-based case-control study. Aliment Pharmacol Ther 2004;19:817-825. Verkorte productinformatie Celebrex (februari 2006) Samenstelling: Celebrex 100 mg enCelebrex 200 mg capsules bevatten respectievelijk 100 en 200 mg celecoxib. Indicaties: Symptomatische behandeling van artrose of reumatoïde artritis. De beslissing om een selectieve COX-2-remmer voor te schrijven dient gebaseerd te zijn op een beoordeling van het totale risico van de individuele patiënt. Farmacotherapeutischegroep: Selectieve COX-2 (cyclo-oxygenase-2) remmers, ATC-code: M01AH01. Dosering: Artrose: 200 mg eenmaal daags of in twee doses verdeeld over de dag. Bij sommige patiënten kan 200 mg tweemaal daags de werkzaamheid verhogen. Reumatoïde artritis: 200 mg per dag in twee doses verdeeld over de dag. De dosis kanindien nodig later verhoogd worden tot 200 mg tweemaal daags. Voor beide indicaties geldt dat bij uitblijven van een toename van het therapeutisch effect na twee weken andere therapeutische opties overwogen dienen te worden. Zie verder rubriek Waarschuwingen. Voor doseringen bij speciale patiëntengroepen wordt verwezen naarde volledige productinformatie. Contra-indicaties: Voorgeschiedenis van overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Bekende overgevoeligheid voor sulfonamiden. Actief ulcus pepticum of gastro-intestinale bloeding. Patiënten bij wie astma, acute rhinitis, neuspoliepen, angioneurotisch oedeem,urticaria of allergie-achtige reacties zijn opgetreden na gebruik van acetylsalicylzuur of NSAIDs, waaronder COX-2 remmers. Zwangerschap en vrouwen die zwanger kunnen worden, tenzij een effectieve methode van anticonceptie wordt gebruikt. Borstvoeding. Ernstige leverdysfunctie (serumalbumine < 25 g/l of Child-Pugh score ≥ 10).Patiënten met een geschatte renale creatinineklaring van < 30 ml/min. Inflammatoire darmziekte. Congestief hartfalen (NYHA II-IV). Aangetoonde ischemische hartziekte, perifeer arterieel vaatlijden en/of cerebrovasculaire ziekte. Waarschuwingen/ voorzorgen: Bij patiënten behandeld met celecoxib zijn complicaties (perforaties,ulcera of bloedingen) van het bovenste deel van het maagdarmkanaal opgetreden, in sommige gevallen met fatale afloop. Voorzichtigheid is geboden bij de behandeling van patiënten die het meeste risico lopen om een gastro-intestinale complicatie met NSAIDs te ontwikkelen: ouderen, patiënten die tegelijk een ander NSAID ofacetylsalicylzuur gebruiken of patiënten met een voorgeschiedenis van gastro-intestinale aandoeningen. Er is een extra verhoging van het risico op gastro-intestinale bijwerkingen (gastro-intestinale ulceratie of andere gastro-intestinale complicaties) wanneer celecoxib tegelijk met acetylsalicylzuur (zelfs in lage doses) wordt ingenomen.Een significant verschil in gastro-intestinale veiligheid tussen selectieve COX-2 remmers + acetylsalicylzuur en NSAIDs + acetylsalicylzuur is niet aangetoond in klinische langetermijnstudies. Een verhoogd aantal ernstige cardiovasculaire voorvallen, voornamelijk myocardinfarct, werd vastgesteld in een placebogecontroleerdelangetermijnstudie bij personen met sporadische adenomateuze poliepen behandeld met celecoxib in doses van 200 mg tweemaal daags en 400 mg tweemaal daags in vergelijking met placebo. Aangezien de cardiovasculaire risico’s van celecoxib kunnen toenemen met de dosis en duur van de blootstelling, dient de kortst mogelijkebehandelingsduur en de laagste effectieve dagdosis toegepast te worden. De behoefte van de patiënt aan symptomatische pijnverlichting en zijn respons op de behandeling dienen regelmatig geherevalueerd te worden, vooral bij patiënten met artrose. Patiënten met significante risicofactoren voor cardiovasculaire voorvallen (bv.hypertensie, hyperlipidemie, diabetes mellitus, roken) dienen slechts behandeld te worden met celecoxib na zorgvuldige overweging. Gezien het ontbreken van een effect op de bloedplaatjesaggregatie zijn selectieve COX-2 remmers geen substituut voor acetylsalicylzuur ter profylaxe van trombo-embolische cardiovasculaire ziekten.Daarom dienen behandelingen met aggregatieremmers niet gestopt te worden. Celecoxib dient met voorzichtigheid gebruikt te worden bij patiënten met een voorgeschiedenis van hartfalen, linkerventrikeldysfunctie of hypertensie en bij patiënten met een bestaand oedeem. Voorzichtigheid is ook vereist bij patiënten die diuretica gebruikenof bij wie anderszins een risico op hypovolemie bestaat. Ouderen, bij wie een verminderde lever- of nierfunctie en vooral hartdisfunctie vaker voorkomt, dienen onder gepast medisch toezicht te blijven. Indien patiënten gedurende de behandeling een verslechtering vertonen van één van de bovengenoemde orgaansysteemfuncties,dienen gepaste maatregelen te worden genomen en dient het stopzetten van de behandeling met celecoxib te worden overwogen. Patiënten die bekend zijn zwakke CYP 2C9 metaboliseerders te zijn, dienen met voorzichtigheid behandeld te worden. Ernstige huidreacties, waarvan sommige fataal, waaronder exfoliatieve der-matitis,syndroom van Stevens-Johnson en toxische epidermale necrolyse werden zeer zelden gerapporteerd bij patiënten die celecoxib toegediend kregen (zie rubriek bijwerkingen). Patiënten lijken het grootste risico van deze reacties te lopen aan het begin van de behandeling: de eerste symptomen van de reactie traden in de meeste gevallenop in de eerste maand van de behandeling. Ernstige overgevoeligheidsreacties (anafylaxie en angio-neurotisch oedeem) zijn gemeld bij patiënten die celecoxib toegediend kregen. Patiënten met een voorgeschiedenis van allergie voor sulfonamiden of met allergie voor een ander geneesmiddel kunnen een groter risico lopen ernstigehuidreacties of overgevoeligheidsreacties te ontwikkelen. De behandeling met celecoxib dient gestaakt te worden bij de eerste tekenen van huiduitslag, mucosalaesies of enig ander teken van overgevoeligheid. Celecoxib kan koorts en andere tekenen van ontsteking maskeren. Bij patiënten die tegelijkertijd werden behandeld metwarfarine zijn ernstige bloedingen opgetreden. Voorzichtigheid is geboden wanneer celecoxib tegelijk toegediend wordt met warfarine of andere orale anticoagulantia. Celebrex capsules bevatten lactose. Patiënten met de zeldzame erfelijke aandoeningen van galactose-intolerantie, Lapp-lactase deficiëntie of glucose-galactosemalabsorptie mogen dit geneesmiddel niet gebruiken. Bijwerkingen: Vaak (≥1/100,

Nederlands Tijdschriftvoor OrthopaedieRichtlijnen voor auteurs(versie oktober 2005)1. Kopij en illustraties worden in enkelvoud ingezonden.2. De kopij dient eenzijdig te worden afgedrukt op papierformaatA4, met inachtneming van een anderhalve regelafstand en rondomeen marge van 3 centimeter. De tekst dient ook te worden aangeleverdop een floppydisk of Cd-rom volgens het tekstverwerkingsprogramma‘MS Word’. Digitale afbeeldingen dienen niet in hettekstbestand te worden opgenomen, maar in aparte bestandengeplaatst te worden (zie verder onder punt 7).3. De ingediende kopij moet in de Nederlandse taal geschrevenzijn. Plaats het paginanummer in de rechter bovenhoek van elkepagina. Artikelen en casuïstische mededelingen dienen in hetalgemeen de volgende structuur te hebben: Titel, Samenvatting,Inleiding (zonder koptitel), (Patiënten en) Methode, Resultaten,Discussie, Abstract, Literatuur, waarbij elk onderdeel op een nieuwepagina begint. Onder ‘Abstract’ dient een letterlijke vertalingvan de samenvatting in het Engels te worden weergegeven.Er wordt een maximum gesteld aan het aantal woorden peringediend manuscript. De auteur kan dit aantal o.a. controleren inhet tekstverwerkingsprogramma.Voor casuïstische mededelingen dienen maximaal 1500 woordente worden gebruikt, voor oorspronkelijke artikelen maximaal 2000en voor proefschrift/boekbesprekingen maximaal 400 woorden.In de tekst dient telkens een zelfde lettertype en formaat te wordengehanteerd en géén gebruik te worden gemaakt van vet of cursiefgedrukte letters. Alle tekst, inclusief koptitels, moet steeds aan delinkerzijde van de tekstkolom via een ingestelde kantlijn beginnen.Gebruik voor tabellen en onderschriften van figuren of illustratiesafzonderlijke pagina’s. Tabellen, figuren en illustraties wordengenummerd in de volgorde waarin zij in de tekst voorkomen.Naam en (compleet) adres vermelden van de correspondentieauteur.Van de overige auteurs dienen titulatuur en naam, functie eninstituut vermeld te worden.4. Voor de spelling van de Nederlandse taal wordt de voorkeurspellingvolgens de Woordenlijst van de Nederlandse Taal, het zogenaamde‘groene boekje’ gevolgd. De redactie behoudt zich hetrecht voor zonodig veranderingen in woordgebruik, zinsbouw,spelling en indeling aan te brengen. Essentiële veranderingen geschiedenuiteraard in overleg met de auteur.5. Naar literatuur wordt verwezen met een nummer in superscriptdat geplaatst wordt na het leesteken aan het einde van de desbetreffendezin. De nummering verloopt in de volgorde waarin dereferenties in de tekst worden vermeld.6. De literatuurlijst dient te worden gerangschikt naar hetnummer van de verwijsnoot. Maak daarbij geen gebruik van deautomatische nummering van het tekstverwerkingsprogramma.Elk nummer krijgt een nieuwe regel; nummer, namen en voorlettersvan alle auteurs (alleen de eerste 6 noemen, daarna et al.);volledige titel van de publicatie; de naam van het tijdschrift in destandaardafkorting volgens de Index Medicus; jaartal; deelnummer:eerste en laatste bladzijde.Volg onderstaande voorbeelden voor:een tijdschrift (A), een boek (B), een hoofdstuk uit een boekonder redactie (C).A. Pearce C, Hekman W, Nouhuys F van, Spierdijk J. Leverbeschadigingdoor geneesmiddelen, in casu halothane. NedTijdschr Geneesk 1964;109:1069-71.B. Hammes Th. De narcose, Leerboek, 3e druk. Amsterdam:Scheltema & Holkema’s Boekhandel, 1919.C.Wijhe M van. De lachgas-zuurstof narcose volgens Zaaijer. In:Lange JJ de, Mauve M, Reeser LDL, Rupreht J, Smalhout B,Bongertman-Diek JM, red.; Van Aether naar Beter. Utrecht:Wetenschappelijke Uitgeverij Bunge, 1988:39-44.7. Wanneer figuren worden meegezonden, dienen deze de vormvan tekeningen met zwarte inkt of van contrastrijke zwartwitfoto’s(opzichtmodel) te hebben. Ook kunnen digitale afbeeldingenworden meegezonden in het ‘TIFF’-bestandsformaat met eenminimale resolutie van 300 dots-per-inch (dpi) bij een minimumfiguurbreedte van 20 cm. Iedere figuur dient in een apart figuurbestandgeplaatst te worden op de Cd-rom.Op microfoto’s moet een lijnstuk met schaalverdeling wordenaangebracht, waardoor de ware grootte van het object is af telezen. Bij letters en tekens in de figuren dient rekening gehoudente worden met verkleining: gewoonlijk verkleint men de figurennaar de breedte van een kolom. Elke figuur dient een onderschriftte krijgen. Alle onderschriften moeten op een afzonderlijke paginaworden verzameld.Iedere tabel moet worden samengesteld zonder lijnen of hokjes endient derhalve uitsluitend tekst of cijfermateriaal te bevatten, al ofniet in kolommen. Maak dus geen gebruik van de tabelfunctie vanhet tekstverwerkingsprogramma, maar scheid kolommen doormiddel van een enkele druk op de ‘TAB’-toets. Daarbij moet telkenseen zelfde lettertype en formaat worden gehanteerd en géén gebruikworden gemaakt van cursief of vet gedrukte letters. Aan elke tabeldient een eigen pagina en een opschrift te worden gegeven.8. Kopij en illustraties worden ingezonden aan het redactieadres:dr. A. de Gast, hoofdredacteurVrije Universiteit Medisch Centrumde Boelelaan 1117, 1081 HV Amsterdam020-4442987 (werk), 030-6970970 (privé)redactie-ntvo.org@vumc.nl9. Door het aanbieden van kopij verklaart de inzender dat het manuscriptook niet aan een ander tijdschrift wordt aangeboden, datde als auteurs genoemde personen instemmen met hun vermeldingals zodanig en dat de auteurs ermee instemmen dat de redactie dekopij ter beoordeling voorlegt aan haar adviseurs. In een begeleidendschrijven dient de inzender ook te verklaren, dat indien dekopij in het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie wordt gepubliceerd,de inzender alle rechten van bedoelde kopij met betrekkingtot verveelvoudiging en/of openbaarmaking door middel vandruk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook overdraagtaan de Nederlandse Orthopaedische Vereniging.10. Toestemming van de auteur(s) en de uitgever is vereist voorhet gebruik van eerder gepubliceerd materiaal en dient het manuscriptte vergezellen bij de aanbieding voor publicatie.Manuscripten die betrekking hebben op onderzoek bij(proef)personen worden slechts geaccepteerd op voorwaarde datin de tekst vermeld staat dat de studie is goedgekeurd door deMedische Ethische Commissie van de instelling, waar hetonderzoek heeft plaatsgevonden.Manuscripten die betrekking hebben op onderzoek bij proefdierenworden slechts geaccepteerd op voorwaarde dat in de tekstvermeld staat dat de studie is goedgekeurd door de DierExperimenten Commissie van de instelling, waar het onderzoekheeft plaatsgevonden.Vol.13juni’06NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE ■ 141

Nederlands Tijdschriftvoor OrthopaedieCongresagendaVol.13juni’06200612-15.7 13 e International Meeting on Advanced Spine Techniques. (IMAST 2006). Athene, Griekenland.Inl: www.IMASTonline.org6-9.9 7 e European Congress of Trauma and Emergency Surgery. Malmo, Zweden. Inl: www.eates.se14-16.9 6 th Congress of the European Foot and Ankle Society. Praag, Tsjechie.Inl: www.efas.co.uk/prague20-23.9 20 e Congres of the European Society for Surgery of the Shoulder and Elbow. Athene,Griekenland. Inl: www.secec.org20-23.9 EuroSpine 2006: Istanbul Convention and Exhibition Center. Istanbul, Turkije.Inl: www.eurospine2006.co27-29.9 British Othopadic Association Annual congress. Glasgow, Schotland.Inl: www.boa.ac.uk/BOAhome.htm29-30.9 8 th Scientific Meeting Mayo Hand Club. Barcelona, Spanje. Inl: jtraveset@unicongress.com25-28.10 Spine Society of Europe. Istanboel, Turkije. Inl: www.eurospine2006.com6-9.11 81 e SOFCOT meeting. Parijs, Frankrijk. Inl: www.sofcot.fr13.16.12 Current Concepts in Joint Replacement- Winter Meeting. Orlando, FL, USA. Inl: www.ccjr.com200720-23.5 Current Concepts of Joint Replacement, Spring Meeting. Las Vegas, USA. Inl: www.ccjr.com27-31.5 6 e Biennial International Society of Arthroscopy, Knee Surgery and Orthopaedic Sports MedicineCongress. Florence, Italie. Inl: www.isakos.nl2-6.10 EuroSpine 2007; Brussel, Belgie. Inl: www.eurospine2007.com7-10.11 6 th Interdisciplinary World Congress on Low Back and Pelvic Pain. Barcelona, Spanje.Inl: www.congresslbp.com12-15.12 Current Concepts of Joint Replacement- Winter Meeting. Orlando, FL, USA. Inl: www.ccjr.com* verdere informatie beschikbaar op besloten deel website NOV: www. orthopeden.org/net142 ■ NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPAEDIE

STANMORE TM , bewezen én innovatief• Uitstekende klinische resultaten van 20-22 jaar follow-up met 91% tot 93.5% overleving• Keuze tussen standaard en rechte heupstelen in 5 maten en diverse neklengten• Innovatieve acetabulum keuze tussen Arcom ® polyethyleen, keramiek en metaal/metaal combinaties• Eenvoudig instrumentarium, standaard met impactie mogelijkhedenBel 078 - 629 29 29 voor meer informatie, of kijk op www.biomet.nl voor de unieke aanbieding.