Departement Controle en Toezicht - Federaal Agentschap voor ...

Departement Controle en Toezicht
Dienst ingedeelde inrichtingen en
natuurlijke radioactiviteit
Ravensteinstraat 36
1000 Brussel
Uw brief van:
Brussel,
Uw ref.:
Onze ref.: 4-1-NVM-
Bijlagen:
Betreft: Stopzetting van activiteiten met röntgentoestellen.
Geachte
Naar aanleiding van uw stopzetting/verwijdering wensen wij de latere bestemming van uw
röntgentoestel(len) te kennen.
Wij zouden u dan ook willen vragen het formulier aan de ommezijde in te vullen en te ondertekenen
en terug te sturen naar :
Via post : Federaal Agentschap voor Nucleaire Controle
T.a.v. Mevr. VANMECHELEN Nadia
Ravensteinstraat 36
1000 Brussel
Via fax :
Via e-mail :
02/289.21.72 t.a.v. Nadia Vanmechelen
nadia.vanmechelen@fanc.fgov.be
of
Rita.latour@fanc.fgov.be
Voor bijkomende inlichtingen kan u steeds contact met ons opnemen.
Hoogachtend,
Nadia VANMECHELEN
Administratief Medewerkster
i.o.v.
An WERTELAERS
Diensthoofd
Bijkomende inlichtingen over dit document kunnen verkregen worden bij :
Rita Latour 02/289.2040
Nadia Vanmechelen 02/289.2088 Fax : 02/289.2172

FANC
Departement Controle & Toezicht
Dienst Ingedeelde Inrichtingen en
natuurlijke radioactiviteit
Ravensteinstraat 36
1000 Brussel
Betreft : Stopzetting of verwijdering van toestellen die ioniserende stralingen uitzenden.
Ik, ondergetekende, …………………………….……….……(Naam) ………………………….(Voornaam)
o Handelend in eigen naam,
o Handelend , in naam van een derde :
………………………………………………………….(Naam) ………………………………..(Voornaam),
houder van een oprichtings- en exploitatievergunning van een inrichting van klasse II of klasse III,
gelegen op het volgende adres:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Overeenkomstig artikel 17 van het ARBIS * , gebeurt er een stopzetting en/of verwijdering van
toestellen die ioniserende stralingen uitzenden :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….……………………………….(beschrijving, waaronder merk, model en serienr)
De volgende bestemming werd aan dit toestel gegeven (indien meerdere toestellen stopgezet worden,
gelieve deze gegevens per toestel te willen vermelden) :
o Het toestel functioneert nog maar werd overgedragen aan:
Naam: ….…………………………………………………………………………………………….
Adres: ………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
o Confrater
o Bedrijf
o Liefdadigheidsinstelling
o ……………………………..
o Het toestel is buiten gebruik gesteld of werd vernietigd
o en blijft in mijn bezit (voorzien van een foto als bewijs)
o en werd verwijderd als schroot (bv.: in het containerpark).
Datum:
Handtekening:
* Algemeen Reglement voor Bescherming tegen Ioniserende Stralingen (ARBIS – koninklijk besluit van 20 juli 2001 - M.B.
30.08.2001)
Bijkomende inlichtingen over dit document kunnen verkregen worden bij :
Rita Latour 02/289.2040
Nadia Vanmechelen 02/289.2088 Fax : 02/289.2172