Meldingsformulier Vrijstellingsregeling Grondverzet - Gemeente ...

Datum ontvangst:
nr:
Meldingsformulier Vrijstellingsregeling
Grondverzet
Bestemd voor melding van grondverzet binnen of
tussen zones van de bodemkwaliteitskaart van
Lelystad.
Deze melding is gericht aan de Burgemeester en Wethouders van de gemeente Lelystad
1 Deze melding vindt gelijktijdig plaats met: Een aanvraag voor een bouwvergunning
Een melding van een bouwvoornemen
Een aanvraag voor een Wet milieubeheer vergunning
Een melding in het kader van de Wet milieubeheer
Een aanvraag voor een aanlegvergunning
Geen van deze (ga verder met vraag 3)
2 Datum van de vergunningsaanvraag of de melding
die bij vraag 1 is aangekruist:
Gegevens over de meldingsplichtige en de eventuele gemachtigde
3 Wie is de meldingsplichtige Naam:
Adres:
Postcode, woonplaats:
Telefoonnummer:
Faxnummer:
Contactpersoon:
4 Wie is eventueel de gemachtigde?
Vaak voert de meldingsplichtige niet zelf de feitelijke
toepassing uit, maar laat dit doen door bijvoorbeeld
een adviesbureau, een aannemer of een
projectontwikkelaar. In dat geval kan het
adviesbureau, de aannemer of projectontwikkelaar
optreden als de gemachtigde die namens de eigenaar
of opdrachtgever het meldingsformulier indient en
mede ondertekent.
Naam:
Adres:
Postcode, woonplaats:
Telefoonnummer:
Faxnummer:
Contactpersoon:
Functie:
Gegevens herkomstlocatie grond
5 Wat is de herkomstlocatie van de grond?
Op plantekening aangeven (zie bij bijlagen).
Adres:
Postcode, woonplaats:
Gebiedscode Lelystad:
6 Hoe is de locatie waar grond wordt ontgraven
kadastraal bekend?
Sectie:
Sectie:
Sectie:
nummer(s):
nummer(s):
nummer(s):
7 Wat is het doel van de ontgraving?
8 Welke hoeveelheid grond wordt ontgraven? m3 (vast)
9 Wie transporteert de grond Naam:
Adres:
Postcode, woonplaats:
10 Welk(e) document(en) wordt(en) bij de melding
gevoegd?
Historisch onderzoek
Bodemonderzoek
Partijkeuring
1

Gegevens bestemmingslocatie grond
11 Wat is de bestemmingslocatie van de grond?
Op plantekening aangeven (zie bij bijlagen).
Adres:
Postcode, woonplaats:
Gebiedscode Lelystad:
12 Hoe is de locatie waar grond wordt toegepast
kadastraal bekend?
Sectie:
Sectie:
Sectie:
nummer(s):
nummer(s):
nummer(s):
Verklaring eigenaar en eventuele gemachtigde
De eigenaar van het perceel waarop de grond wordt hergebruikt en de eventuele gemachtigde:
1. melden het ontgraven van de grond van de herkomstlocatie en het hergebruik van de grond op de bestemmingslocatie
tenminste 5 werkdagen tevoren aan burgemeester en wethouders (zie ook “indienen formulier” onder aan de pagina);
2. verklaren bekend te zijn met het Bodembeheerplan van de gemeente Lelystad en de procedures rondom het ontgraven en
vervoeren van licht verontreinigde grond;
3. erkennen alle verantwoordelijkheden en aansprakelijkheden van het hergebruik van diffuus verontreinigde grond conform de
vrijstellingsregeling grondverzet;
4. verklaren dat de grond na afgraving zonder verdere bewerking, het uitzeven van grove bestanddelen daargelaten, wordt
toegepast;
5. melden, indien dit zich voordoet, direct aan de afdeling Milieu van de gemeente Lelystad dat bij ontgraven of toepassen van
de grond bodemvreemd materiaal of andere bodemverontreinigingen zijn waargenomen;
6. verklaren alle door de daartoe bevoegde ambtenaren eventueel te geven aanwijzingen op te volgen;
7. verklaren dat dit formulier naar waarheid en volledig is ingevuld. Deze verklaring geldt tevens voor de hieronder aangegeven
bijlagen.
Ondertekening
Als er sprake is van een gemachtigde moeten zowel de
meldingsplichtige als de gemachtigde het formulier
ondertekenen.
Plaats:
Datum:
Handtekening meldingsplichtige:
Plaats:
Datum:
Handtekening gemachtigde:
Ruimte voor opmerkingen en toelichting
Bijlagen
Bij dit formulier moet in ieder geval de volgende tekening worden toegevoegd
• Een zwart/wit kaart (schaal 1:5.000 of 1:2.500) van de locatie van herkomst en bestemming met onderliggende bestaande
topografie waarop schetsmatig door middel van pijlen wordt aangegeven van welk deel van het herkomstgebied de diffuus
verontreinigde grond afkomstig is en op welk deel van het bestemmingsgebied de diffuus verontreinigde grond wordt
toegepast.
• Document(en) bij vraag 10.
Indienen formulier
Dit formulier dient tijdig en volledig ingevuld te worden, en voorzien te zijn van bovengenoemde bijlagen en opgestuurd te worden
naar:
Burgemeester en Wethouders van de gemeente Lelystad, afdeling Ruimtelijke Dienstverlening, team Toezicht en Handhaving,
Postbus 91, 8200 AB Lelystad.
Februari 2003
2