Uitgebreide brandverzekering Horeca - Rensen

Delta Lloyd Schadeverzekering NV Postbus 10001000 BA Amsterdam3Aanvraag/MutatieUitgebreide BrandverzekeringHorecaNaam tussenpersoonNummer:Extern indicatiefVerzekeringAanvraag verzekeringAanvraag offerteMutatie, polisnummer:AanvragerHandelsnaamPostadresPostcode en plaatsnaamTelefoon:Bank- / PostrekeningnummerKamer van Koophandel Inschrijvingsnummer: Datum:BTW-plichtig Ja NeeNaam en voorlettersbedrijfsleider / directeur /eigenaarGeboortedatumBedrijfslokatie(s)Nationaliteit:Op welke risico-adres(sen) wordt het bedrijf uitgeoefendRisico-adres 1Postcode en plaatsBestemmingRisico-adres 2Postcode en plaatsBestemmingGewenste dekking Uitgebreid Inclusief inductieObject Waarderingsgrondslag Verzekerd bedragOpstal Herbouwwaarde Vaste taxatie * 1* taxatierapport bijvoegen Indexvoorwaarden Ja NeeFundering meeverzekeren Ja NeeHuurdersbelang Herstelkosten 1Inventaris Nieuwwaarde Dagwaarde 1Vaste taxatie (taxatierapport bijvoegen) 1Goederen Inkoopprijs 1Overige 1Bedrijfsschade Omzet min variabele kosten 1Maximum uitkeringstermijn 52 weken 78 weken 104 weken wekenNB Bij een verzekerd bedrag vanaf 1 50.000,- is de 30% overdekkings- en restitutieregelingvan toepassing, in welk geval de vervaldatum op 1 januari wordt gesteld.1BE 01.2.23/0102

ObjectgegevensSoort horeca bedrijf* doorhalen wat niet van toepassing isOprichtingsdatumHoe groot is de bezoekerscapaciteitCafe / Grandcafe *Brasserie / Eetcafe *Hotel / Motel *RestaurantIJssalonBroodjeszaakEspressobarLunchroomAnders, namelijk:Aantal personen:TheehuisSnookercentrumAfhaalrestaurantAutomatiekCafetaria / Snackbar *ShoarmazaakPensionVindt er zaalverhuur plaats Ja, aantal zalen: NeeAantal personeelsleden Vast: Part time:OpeningstijdenWie voert de dagelijkse leiding in het bedrijf Naam: Leeftijd:Horeca opleiding:Horeca ervaringGeenMinder dan 5 jaar5 jaar of meerIs het pand waarin het bedrijf gevestigd is uw eigendom Ja NeeLiggingCentrumBedrijventerreinBinnen de bebouwde komBuiten de bebouwde komAfgelegenIs het risico gelegen in een saneringsgebied Ja NeeMaakt het risico deel uit van een gebouwencomplexNeeJaBedrijvencomplexOpen winkelcentrumGesloten winkelcentrumZo ja, naam en adres complexBelendingen Links RechtsAfstand m mGevels Hout HoutSteenachtigSteenachtigStaalStaalDakbedekking Geen riet Riet Geen riet RietBestemmingLeegstand Ja Nee Ja NeeAan- of verbouw Ja Nee Ja NeeTechnische gegevens opstalBouwjaar pand(en)Materiaal gevels Hout Staal SteenachtigMateriaal dakbedekking Pannen Bitumen RietMateriaal (verdiepings)vloeren Hout SteenachtigIs de opstal in staat van aan- of verbouw Ja NeeStaat de opstal leeg Ja NeeIs de opstal afgesloten van nutsvoorzieningen Ja Nee

Aanvullende bijzonderhedenHeeft een maatschappij u ooit een verzekering voor bedrijven, Ja Neeinstellingen of praktijken geweigerd, opgezegd of bijzonderevoorwaarden gesteld. Zo ja, bijzonderheden vermeldenLopen er nog verzekeringen elders. Zo ja, bij welke maat- Ja Neeschappij, op welke onderdelen, voor welke bedragen, tegenwelke risico’s en tot wanneerStrekt de aangevraagde verzekering ter vervanging van reeds Ja Neebestaande verzekeringen bij Delta LloydZo ja, polisnummers van die verzekeringen vermeldenHebt u eerder schade geleden. Ja NeeZo ja, op welke onderdelen en tot welke bedragenIngangsdatumVoorlopige dekking verleend door Delta Lloyd Ja NeeZo ja, wanneer en door wieAlgemene slotvragen (zie ook ‘Toelichting artikel 251 WvK’)Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering,in de laatste acht jaar in aanraking geweest met politie ofjustitie? Bijvoorbeeld omdat u, of een andere belanghebbende,werd verdacht van het plegen van een misdrijf? Ja NeeZo ja, geef dan aan om welk misdrijf het ging, of het tot eenrechtzaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en ofeventuele (straf)maatregelen al zijn uitgevoerd. (U kunt dezeinformatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.)NB Bij de beantwoording van deze vraag is niet alleen deeigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ookdie van de andere belanghebbenden.Indien deze verzekering wordt gesloten door of mede tenbehoeve van een rechtspersoon, dan geldt de vraag ook voor:– de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon;– de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meeren - zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) - de statutairdirecteur(en)/bestuurder(s) daarvan.SlotverklaringDoor ondertekening verklaart aanvrager dat de gegevenantwoorden juist en volledig zijn. Voorts verklaartondergetekende zich akkoord met de toepassing van dealgemene voorwaarden op de aangevraagde verzekering.Belangrijke informatieToelichting artikel 251 Wetboek van KoophandelDit artikel bepaalt dat een verzekeringsovereenkomst ongeldigworden verklaard en schadevergoeding kan worden geweigerd,indien bij het aanvragen ervan onjuiste of onvolledige informatieis verstrekt (zgn. verzwijging). De plicht om informatiete verstrekken omvat alles wat voor Delta Lloyd van belangkan zijn voor de beoordeling van zowel het te verzekerenrisico als van de persoon van aanvrager en/of verzekerde(n).Privacy-reglementDe op dit formulier ingevulde persoonsgegevens en de eventueelnader te overleggen persoonsgegevens kunnen wordenopgenomen in de door de maatschappij (of, als de verzekeringis aangevraagd via een gevolmachtigd agent: de gevolmachtigdagent) gevoerde persoonsregistratie. Op deze registratieis een privacy-reglement van toepassing. Aanmelding van dedoor de maatschappij gevoerde registratie bij de Registratiekameris gedaan op 29 juni 1990. Een afschrift van hetformulier van aanmelding ligt voor een ieder ieder ter inzagebij de maatschappij.Nederlands rechtOp deze verzekering is het Nederlands recht van toepassing.Deze worden desgewenst voor het sluiten van de verzekeringtoegezonden, maar in elk geval met de polis meegestuurd.Ook uw verzekeringsadviseur kan u over de inhoud van dealgemene voorwaarden informeren.IngangsdatumIndien Delta Lloyd niet binnen 14 dagen na ontvangst vande aanvraag kenbaar maakt dat de aanvraag niet of nog nietwordt aanvaard, zal de dekking ingaan op de door ondergetekendeondergetekende voorgestelde ingangsdatum.KlachteninstantiesKlachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomstmoeten eerst aan de directie van Delta Lloyd SchadeverzekeringNV, Spaklerweg 4, Postbus 1000, 1000 BAAmsterdam worden voorgelegd. Wanneer het oordeel vande maatschappij voor u niet bevredigend is, kunt u zich tot deStichting Klachteninstituut Verzekeringen wenden. Dezestichting is door de verzekeringsbedrijfstak opgericht en erwerken verschillende Ombudsmannen. Zij proberen doorbemiddeling de klacht op te lossen. Daarnaast is er de Raadvan Toezicht die toetst of de verzekeraar de goede naamvan de bedrijfstak heeft geschaad. Adres: KlachteninstituutVerzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN Den Haag. Wiegeen gebruik wil maken van de klachtenbehandelingsmogelijkhedenbinnen de bedrijfstak, of de behandeling door hetklachteninstituut niet bevredigend vindt, kan het geschilvoorleggen aan de rechter.Plaats Datum Handtekening aanvragerBij aanvraag offerteOndergetekende verzoekt Delta Lloyd aan de hand vanvorenstaande gegevens een verzekeringsvoorstel metpremie-opgave te verstrekken.Plaats Datum Handtekening aanvrager