Delta Lloyd Schadeverzekering NV Postbus 1000 1000 ... - Rensen

Delta Lloyd Schadeverzekering NV Postbus 1000
1000 BA Amsterdam
1
Aanvraag
Beroepsaansprakelijkheidsverzekering
(vermogensschadeverzekering)
Naam tussenpersoon
Nummer:
Extern indicatief
1 Aanvrager
Naam kantoor/bedrijf
Ondernemingsvorm
Adres
Postcode en plaatsnaam
Telefoon
Jaar oprichting/vestiging
Bank-/postrekeningnr
2 Gegevens over Naam Geboorte- Opleiding/ Huidige In dienst
eigena(a)r(en), datum ervaring functie sinds
firmant(en), maten en
bestuurder(s) van
verzekeringnemer
a Wie van de hierboven genoemden zijn ingeschreven
in een register of lid van een beroepsvereniging.
Zo ja, welk register of welke beroepsvereniging
(Indien mogelijk lijst van personeel met opleiding,
inschrijving, nevenfuncties bijsluiten)
b Werd ooit iemand van de hierboven genoemden Ja Nee
inschrijving in enig register geweigerd
c Bekleedt één van de leden van het kantoor/bedrijf Ja Nee
nevenfuncties (zoals secretaris, lid van een
scheidsgerecht, commissaris van een B.V. of N.V.)
Zo ja, graag bijzonderheden. Of het risico kan worden
meeverzekerd wordt per geval bekeken
d Welk beroep c.q. bedrijf wordt door u uitgeoefend.
Graag zo nauwkeurig mogelijk opgave van de
werkzaamheden
e Hanteert u leveringsvoorwaarden Ja Nee
Zo ja, dan graag bijvoegen
ME 01.2.03/0102

3 Te verzekeren kantoor/bedrijf
a Aantal personeelsleden (totaal)
b Hoeveel van de onder 3a genoemde personeelsleden
(totaal) zijn:
– gekwalificeerd, met diploma/getuigschrift
– gekwalificeerd, zonder diploma/getuigschrift
c Maakt u gebruik van externe adviseurs Ja Nee
Zo ja, graag toelichten
d Werkt uw onderneming in internationaal verband Ja Nee
Zo ja, graag omschrijven
e Bent u een onderdeel van een buitenlands bedrijf Ja Nee
Zo ja, welk bedrijf
f Heeft uw onderneming buitenlandse activiteiten Ja Nee
Zo ja, welke activiteiten
Wenst u deze risico's (onder d, e en f ) mee te verzekeren Ja Nee
g Graag uw opgave van
– Jaaromzet incl. BTW over afgelopen boekjaar 1
– Prognose van omzet over lopend boekjaar 1
h Voor accountants
De vragen 1 t/m 5 dienen ingevuld te worden
1 Hoeveel en welke van de onder de bij vraag 2 genoemde
personen zijn medewerker:
– Met procuratie
– Zonder procuratie
2 Hoeveel overige personeelsleden hebben een diploma
en hoeveel van hen zijn eerste assistent
3 Zijn er academici onder uw personeel Ja Nee
Zo ja, hoeveel en welke studierichting(en)
4 Zijn er belastingconsulenten onder uw personeel Ja Nee
Zo ja, hoeveel en welke studierichting(en)
5 Zijn er andere disciplines in het belang van uw bedrijf Ja Nee
vertegenwoordigd
Zo ja, hoeveel en welke
i Voor belastingconsulenten
De vragen 6 en 7 dienen te worden ingevuld
6 Zijn er academici onder de bij vraag 2 genoemde Ja Nee
personen
Zo ja, hoeveel en welke studierichting(en)
7 Zijn er andere disciplines vertegenwoordigd, Ja Nee
bijvoorbeeld AA's/RA's
Zo ja, hoeveel en welke

4 Bijzonderheden
a Bent u de laatste 5 jaar aansprakelijk gesteld voor schade Ja Nee
in het kader van de beroepsaansprakelijkheidsverzekering
Zo ja, voor welke bedragen
b Hebt u ooit, zonder dat u hiervoor aansprakelijk was, Ja Nee
schade vrijwillig vergoed
Zo ja, graag bijzonderheden
c Zijn er redenen om aan te nemen dat u aansprakelijk zal Ja Nee
worden gesteld of dat zich omstandigheden voordoen op
grond waarvan u tot een vrijwillige schadevergoeding
zult overgaan. Zo ja, graag bijzonderheden
d Is het kantoor of bedrijf reeds verzekerd tegen schade Ja Nee
als gedekt door de aangevraagde verzekering. Zo ja:
– Op wiens naam
– Tot welke datum en tot welk bedrag 1
– Bij welke maatschappij
– Is deze reeds opgezegd Ja Nee
e Bent u ten aanzien van een verzekering als thans
aangevraagd ooit geconfronteerd met:
– een afwijzing van een aanvraag daartoe Ja Nee
– een opzegging Ja Nee
– het opleggen van bijzondere voorwaarden Ja Nee
Zo ja, dan graag bijzonderheden vermelden
5 Gewenste dekking 1 250.000,-
a Verzekerd bedrag per gebeurtenis 1 500.000,-
1 1.250.000,-
b Wenst u tevens een aansprakelijkheidsverzekering Ja Nee
ter dekking van het 'kantoorrisico' van uw bedrijf
Zie volgende pagina voor de slotvragen en ondertekening

Algemene slotvragen (zie ook ‘Toelichting artikel 251 WvK’)
Bent u, of zijn andere personen van wie een belang wordt meeverzekerd
op deze verzekering (denk hierbij ook aan privaatrechtelijke
samenwerkingsverbanden zoals de maatschappij en
de VOF), in de laatste acht jaar in aanraking geweest met politie
of justitie? Bijvoorbeeld omdat u, of een andere belanghebbende,
werd verdacht van het plegen van een misdrijf?
Zo ja, geef dan aan om welk misdrijf het ging, of het tot een
rechtzaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of
eventuele (straf)maatregelen al zijn uitgevoerd (U kunt deze
informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.)
NB Bij de beantwoording van deze vraag is niet alleen de
eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook
die van de andere belanghebbenden.
Indien deze verzekering wordt gesloten door of mede ten
behoeve van een rechtspersoon, dan geldt de vraag ook voor
– de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon
– de aandeelhouders(s) met een belang van 33,3% of meer
en - ze deze zelf een rechtspersoon is (zijn) - de statutair
directeur(en)/bestuurder(s) daarvan
Hebt u ten aanzien van het te verzekeren risico dan wel
ten aanzien van uzelf of een (andere) verzekerde feiten te
melden, die voor het beoordelen van de verzekeringsaanvraag
van belang zouden kunnen zijn.
Ja
Ja
Nee
Nee
Slotverklaring
Door ondertekening verklaart aanvrager dat de gegeven
antwoorden juist en volledig zijn. Voorts verklaart ondergetekende
zich akkoord met de toepassing van de algemene
voorwaarden op de aangevraagde verzekering.
Belangrijke informatie
Toelichting artikel 251 Wetboek van Koophandel
Dit artikel bepaalt dat een verzekeringsovereenkomst ongeldig
kan worden verklaard en schadevergoeding kan worden geweigerd,
indien bij het aanvragen ervan onjuiste of onvolledige
informatie is verstrekt (zgn. verzwijging). De plicht om informatie
te verstrekken omvat alles wat voor Delta Lloyd van belang kan
zijn voor de beoordeling van zowel het te verzekeren risico als
van de persoon van aanvrager en/of verzekerde(n).
Privacy-reglement
De op dit formulier ingevulde persoonsgegevens en de eventueel
nader te overleggen persoonsgegevens kunnen worden
opgenomen in de door de maatschappij (of, als de verzekering is
aangevraagd via een gevolmachtigd agent: de gevolmachtigd
agent) gevoerde persoonsregistratie. Op deze registratie is een
privacy-reglement van toepassing. Aanmelding van de door de
maatschappij gevoerde registratie bij de Registratiekamer is
gedaan op 29 juni 1990. Een afschrift van het formulier van
aanmelding ligt voor een ieder ieder ter inzage bij de
maatschappij.
Nederlands recht
Op deze verzekering is het Nederlands recht van toepassing.
Deze worden desgewenst voor het sluiten van de verzekering
toegezonden, maar in elk geval met de polis meegestuurd. Ook
uw verzekeringsadviseur kan u over de inhoud van de algemene
voorwaarden informeren.
Ingangsdatum
Indien Delta Lloyd niet binnen 14 dagen na ontvangst van de
aanvraag kenbaar maakt dat de aanvraag niet of nog niet wordt
aanvaard, zal de dekking ingaan op de door ondergetekende
ondergetekende voorgestelde ingangsdatum.
Klachteninstanties
Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst
moeten eerst aan de directie van Delta Lloyd Schadeverzekering
NV, Spaklerweg 4, Postbus 1000, 1000 BA Amsterdam worden
voorgelegd. Wanneer het oordeel van de maatschappij voor u
niet bevredigend is, kunt u zich tot de Stichting Klachteninstituut
Verzekeringen wenden. Deze stichting is door de verzekeringsbedrijfstak
opgericht en er werken verschillende Ombudsmannen.
Zij proberen door bemiddeling de klacht op te lossen. Daarnaast
is er de Raad van Toezicht die toetst of de verzekeraar de goede
naam van de bedrijfstak heeft geschaad. Adres: Klachteninstituut
Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN Den Haag. Wie geen
gebruik wil maken van de klachtenbehandelings-mogelijkheden
binnen de bedrijfstak, of de behandeling door het klachteninstituut
niet bevredigend vindt, kan het geschil voorleggen aan
de rechter.
Plaats
Datum
Handtekening aanvrager