Income and assets - Department of Human Services

Income and assetsInkomen en bezittingenIAYour partnerUw partnerMODFor more informationVoor meer informatiePurpose of this formDoelstelling van dit formulierThis form is part of your claim for an Australian Age Pension.Dit formulier is onderdeel van uw pensioenaanvraag.From 1 July 2009, Centrelink recognises both opposite-sex and same-sex relationships. This includesde facto relationships and relationships registered under Australian state or territory law.You must answer all questions and provide all requested information about your partner, even if yourpartner has never been to Australia or is not claiming or receiving an Australian pension.Vanaf 1 juli 2009 erkent Centrelink relaties van zowel verschillend als gelijk geslacht. Dit omvat defacto-relaties en volgens Australische wetgeving geregistreerde relaties.U moet alle vragen beantwoorden en alle gevraagde informatie over uw partner leveren, ook als uwpartner nooit in Australië is geweest of geen Australisch pensioen aanvraagt of ontvangt.Call Centrelink on +61 3 6222 3455. If you call between 0800 and 1700 (Australian Eastern Standardtime), Monday to Friday, you can reverse the charges through your local operator (if they provide thisservice) and you will not have to pay for the call.If you call outside these hours you can leave a message and we will return your call. Please leave yourname, your Australian Centrelink Reference Number (CRN) and your phone number (including countryand area code).Information online – If you would like further information on Centrelink services and payments, youcan go to our website at www.centrelink.gov.auBel met Centrelink op +61 3 6222 3455. Als u belt tussen 08.00 en 17.00 uur (Australische EasternStandard Time), maandag t/m vrijdag, kunt u collect call bellen via uw plaatselijke operator (als dezeservice wordt geboden) en hoeft u niet voor dit gesprek te betalen.Als u buiten deze uren belt, kunt u een bericht achterlaten. Wij bellen u dan later terug. Vermeld uwnaam, uw Australische Centrelink referentienummer (CRN) en uw telefoonnummer (met landnummeren kengetal).Informatie online – Als u meer informatie wilt over diensten en betalingen van Centrelink, kunt u naaronze website op www.centrelink.gov.au gaan.Mod(iA)BE(D).10051 of 29

What else you will needto provideWat wij verder nog vanu nodig hebbenFilling in this formDit formulier invullenReturning your form(s)Uw formulier(en)opsturenCentrelink may not be able to pay you until you provide this form and the documents requested.Please provide documents relating to your, and your partner’s investments and/or income, asrequested in this form (e.g. investment certificates/share certificates).Centrelink zal u niet kunnen betalen totdat u dit formulier heeft ingevuld en de documenten waaromis gevraagd zijn overlegd.Gelieve documenten te overleggen die betrekking hebben op inkomsten en beleggingen van u en uwpartner zoals verzocht via dit formulier. (b.v. waardepapieren/aandelen).Please use black or blue pen.Mark boxes like this with a tick or .Where you see a box like this Go to 5 skip to the question number shown. You do not need toanswer the questions in between.Gebruik een zwarte of blauwe pen.Markeer vakjes als met een vinkje of .Ga wanneer u een vakje ziet als Ga naar 55 verder naar de vraag met dat nummer. U kunt detussenliggende vragen overslaan.• Take your completed Income and assets form (Mod (IA)), Claim for Australian Age Pensionform (PART 2) and any supporting documentation to your local RVP Office. Your RVP Office will copyoriginal documents and return them to you. The claim forms do not need to be copied. If you docopy the claim form, please ensure you keep the copy, not the original. The RVP Office will forwardPART 2, Mod (IA) and any supporting documentation to Centrelink International Services inAustralia.OR• Post Mod (IA) and any supporting documentation to:Centrelink International ServicesGPO Box 273Hobart TAS 7001AUSTRALIAIf you send original documents Centrelink International Services will copy these and return theoriginal documents to you.If you need advice call Centrelink International Services on +61 3 6222 3455. You may reversecharges through your local operator if they provide this service.• Dien uw ingevulde formulier Inkomsten en bezittingen (Mod (IA)), uw Aanvraag voorAustralisch ouderdomspensioen (DEEL 2) en eventuele ondersteunende documentatie in bij uwplaatselijke RVP-kantoor. Uw RVP-kantoor maakt een kopie van de originele documenten en zendtdeze naar u terug. De aanvraagformulieren hoeven niet te worden gekopieerd. Zorg wanneer u ditwel doet, dat u de kopie behoudt en niet het origineel. Uw RVP-kantoor zendt DEEL 2, Mod (IA) eneventuele ondersteunende documentatie door naar Centrelink International Services in Australië.OF• Zend Mod (IA) en eventuele ondersteunende documentatie naar:Centrelink International ServicesGPO Box 273Hobart TAS 7001AUSTRALIAAls u originele documenten verzendt, zal Centrelink International Services deze kopiëren en deoriginele documenten aan u terugzenden.Bel voor advies met Centrelink International Services op +61 3 6222 3455. U kunt collect call bellenals deze service beschikbaar is.Mod(iA)BE(D).10052 of 29

Personal detailsPersoonlijke gegevens1Your nameUw naamMrDe heerFamily nameAchternaamMrsMevrFirst given nameVoornaamSecond given nameTweede voornaamMissMej.MsMwOtherAnders7 Please read this before answering the following questions.Lees dit eerst voordat u de volgende vragenbeantwoordt.8If you are CURRENTLY in a relationship, Centrelinkrequires your partner’s details to assess your entitlement.Indien u MOMENTEEL een relatie heeft, heeft Centrelinkde gegevens van uw partner nodig om uw rechten tebeoordelen.Is your partner also claiming an Australian pension?Vraagt uw partner ook een Australisch pensioen aan?NoNeeYesJaYou must still answer all the questions about them.U moet toch de vragen betreffende hem/haarbeantwoorden.Go to next questionGa naar de volgende vraag2Your sexUw geslachtMaleManFemaleVrouw3 Your date of birthUw geboortedatum4Day/dag Month/maand Year/jaar/ /Your Customer Reference Number (if known)Uw klantreferentienummer (indien bekend)9Is your partner using this form or a separate form for aclaim or to provide their details?Gebruikt uw partner dit of een afzonderlijk formulier vooreen aanvraag of om zijn/haar gegevens te verstrekken?This formDit formulierSeparate formAfzonderlijkformulier10 Your partner’s nameDe naam van uw partnerMr Mrs MissDe heer Mevr Mej.Family nameAchternaamMsMwOtherAnders56Your contact phone numberTelefoonnummer voor contactIt is important that you include the complete number(including country and area codes) as Centrelink mayneed to contact you on this number.Het is belangrijk dat u het volledige nummer opgeeft(inclusief landnummer en kengetal), omdat Centrelink uop dit nummer moet kunnen bereiken.CountryArea code( ) ( )Land kengetalDo you have a partner (married, registered partner, or defacto of the opposite-sex or same-sex)?Heeft u een partner (getrouwd, geregistreerde partner, ofde facto van het andere of gelijke geslacht)?NoNeeYesJaGo to 14Ga naar 14Go to next questionGa naar de volgende vraagFirst given nameVoornaamSecond given nameTweede voornaam11 Your partner’s sexHet geslacht van uw partnerMaleManFemaleVrouwCLK0MODiABED 1005Mod(iA)BE(D).10053 of 29

12 Your partner’s date of birthDe geboortedatum van uw partnerDay/dag Month/maand Year/jaar/ /14ContinuedVervolg1 Name of employerNaam van de werkgever13Do you give your partner permission to make enquiries onyour behalf with Centrelink?Geeft u uw partner toestemming om namens u inlichtingenbij Centrelink in te winnen?You can change this authority at any time.Ik heb begrepen dat ik deze toestemming op elk momentkan intrekken.NoNeeYesJaAddressAdresCountryLandJob descriptionFunctieomschrijvingWorkplace (if different from your employer’s address)Werklocatie (indien anders dan uw werkgevers adres)EarningsInkomsten14Do you (and/or your partner) CURRENTLY receive anyincome from work?Bent u (en/of uw partner) MOMENTEEL in loondienst?NoNeeYesJaGo to 16Ga naar 16Give details in the next columnVermeld de gegevens in de volgende kolomANDENPlease attach a copy of your most recentpayslip(s).Gelieve een afschrift van uw meestrecente loonstrookje(s) aan te hechten.Who works for this employer?Wie werkt voor deze werkgever?You Your partnerUUw partnerType of workSoort werkzaamhedenFull-timeFulltimePart-time How many hours do you work?Parttime Hoeveel uur werkt u?Amount earned before tax and other deductionsVerdiend bedrag vóór aftrek van belasting en andereaftrekpostenper weekper weekAmount earned annually including all bonuses andadditional payments, before tax and other deductionsJaarinkomen inclusief alle bonussen en overigeuitkeringen, vóór belasting en andere aftrekpostenCurrencyValutaper yearper jaarper weekper weekDo you plan to stop working soon?Bent u van plan om binnenkort te stoppen met werken?No Yes Date you plan to stop workingNee Ja Datum waarop u van plan bentte stoppen met werkenDay/dag Month/maand Year/jaar/ /Mod(iA)BE(D).10054 of 29

14ContinuedVervolg2 Name of employerNaam van de werkgeverAddressAdresCountryLandJob descriptionFunctieomschrijvingWorkplace (if different from your employer’s address)Werklocatie (indien anders dan uw werkgevers adres)15Do you (and/or your partner) receive a fringe benefitprovided by this employer?Ontvangt u (en/of uw partner) enig ander inkomen van eenwerkgever of enige andere bron?Fringe benefit means a benefit you receive as part ofyour earned income but not as a wage or salary(e.g. use of a car as part of a salary package).Bijkomende vergoedingen (fringe benefits) betekentinkomen dat u geniet als onderdeel van uwlooninkomsten maar niet in de vorm van loon of salaris(bijv. gebruik van een auto als onderdeel van eensalarispakket).NoNeeYesJaGo to next questionGa naar de volgende vraagPlease attach documents which indicatethe type of fringe benefit and its value.Gelieve documenten aan te hechten diede soort van bijkomende vergoedingenverduidelijkt.Who works for this employer?Wie werkt voor deze werkgever?You Your partnerUUw partnerType of workSoort werkzaamhedenFull-timeFulltimePart-time How many hours do you work?Parttime Hoeveel uur werkt u?per weekper weekAmount earned before tax and other deductionsVerdiend bedrag vóór aftrek van belasting en andereaftrekpostenper weekper weekAmount earned annually including all bonuses andadditional payments, before tax and other deductionsJaarinkomen inclusief alle bonussen en overigeuitkeringen, vóór belasting en andere aftrekpostenper yearper jaarCurrencyValutaDo you plan to stop working soon?Bent u van plan om binnenkort te stoppen met werken?No Yes Date you plan to stop workingNee Ja Datum waarop u van plan bentte stoppen met werkenDay/dag Month/maand Year/jaar/ /If you (and/or your partner) work for more than 2 employers,attach a separate sheet with details.Voeg een afzonderlijk blad met gegevens bij als u (en uwpartner) voor meer dan 2 werkgevers werkzaam is/zijn.Mod(iA)BE(D).10055 of 29

Household contentsWaarde huishoudelijke bezittingen16Please read this before answering the following question.Lees dit eerst voordat u de volgende vraagbeantwoordt.Market value is what you would get if you sold yourhousehold contents and personal effects. It is not thereplacement or insured value.Household contents include:• all normal furniture such as soft furnishings(e.g. curtains)• electrical appliances (other than fixtures such asstoves and built-in items)• antiques and works of art.Personal effects include:• jewellery for personal use• hobby collections (e.g. stamps, coins).Marktwaarde betreft de ontvangsten die u zou hebbenbij verkoop van uw huishoudelijke en persoonlijkebezittingen. Dus niet de vervangingswaarde ofverzekerde waarde.Huishoudelijke bezittingen omvatten• alle gewone huisraad zoals zachte bekleding(bijvoorbeeld gordijnen)• elektrische apparatuur (behalve roerend goed zoalsfornuizen en ingebouwde apparaten)• antiek en kunstobjecten.Persoonlijke bezittingen omvatten• sieraden voor persoonlijk gebruik• hobbyverzamelingen (bijv. postzegels, munten).What is your estimate of the net market value of your (andyour partner’s) normal household contents and personaleffects?Wat is de geschatte netto waarde van uw (en uw partners)normale huishoudelijke en persoonlijke bezittingen?AmountBedragCurrencyValutaLife insurance policiesLevensverzekeringspolissen17Do you (and/or your partner) have any life insurancepolicies that can be cashed in?Heeft u (en/of uw partner) levensverzekeringspolissen dieverzilverd kunnen worden?Do NOT include details of life office or friendly societyinsurance bonds in this question. You will be asked aboutthese in a later question.Vermeld bij deze vraag geen gegevens overkoopsompolissen of obligaties van eenlevensverzekeringsmaatschappij of vereniging vanonderlinge bijstand. Hierover wordt verderop een vraaggesteld.NoNeeYesJa1Name of insurance companyNaam van verzekeringsmaatschappijPolicy numberPolisnummerCurrencyValuta2Go to next questionGa naar de volgende vraagGive details belowVermeld gegevens hieronderANDENPlease attach the policy document andthe latest statement for each policy listedbelow.Voeg de polis bij en het meest recentebetalingsafschrift voor elke hierondervermelde polis.Surrender valueAfkoopwaardeName of insurance companyNaam van verzekeringsmaatschappijOwned by:In bezit van:You Your partnerU Uw partnerPolicy numberPolisnummerSurrender valueAfkoopwaardeCurrencyValutaOwned by:In bezit van:You Your partnerU Uw partnerMod(iA)BE(D).10056 of 29

17ContinuedVervolg3 Name of insurance companyNaam van verzekeringsmaatschappij18ContinuedVervolg1 MakeMerkModelModelPolicy numberPolisnummerSurrender valueAfkoopwaardeYearJaarMarket valueHuidige marktwaardeCurrencyValuta4Name of insurance companyNaam van verzekeringsmaatschappijPolicy numberPolisnummerOwned by:In bezit van:You Your partnerU Uw partnerSurrender valueAfkoopwaardeAmount owingVerschuldigd bedrag2Your shareUw aandeelMakeMerkCurrencyValuta%Partner’s shareAandeel van%partnerModelModelVehiclesVoertuigen18CurrencyValutaIf you require more space, attach a separate sheet with details.Voeg een afzonderlijk blad met gegevens bij als u meer ruimtenodig hebt.Do you (and/or your partner) own any motor vehicles,boats, caravans or trailers?Bezit u (en/of uw partner) motorvoertuigen, boten, caravansof aanhangers?Do NOT include a vehicle, boat, caravan or trailer inwhich you live.NIET een motorvoertuigen, boten, caravans ofaanhangers waarin u woont opgeven.NoNeeYesJaOwned by:In bezit van:You Your partnerU Uw partnerGo to next questionGa naar de volgende vraagGive details in the next columnVermeld de gegevens in de volgende kolomYearJaarAmount owingVerschuldigd bedrag3Your shareUw aandeelYearJaarMakeMerkAmount owingVerschuldigd bedragYour shareUw aandeelMarket valueHuidige marktwaardeCurrencyValuta%Partner’s shareAandeel van%partnerModelModelMarket valueHuidige marktwaardeCurrencyValuta%Partner’s shareAandeel van%partnerIf you require more space, attach a separate sheet with details.Voeg een afzonderlijk blad met gegevens bij als u meer ruimtenodig hebt.Mod(iA)BE(D).10057 of 29

Bank accountsBankrekeningen19Give details of all your (and/or your partner’s) bankaccounts, including term deposits, joint accounts andaccounts you hold under any other name, inside andoutside Australia.Verstrek bijzonderheden omtrent al uw (en/of uw partners)bankrekeningen, met inbegrip van spaarrekeningen,gemeenschappelijke rekeningen, en rekeningen die u in ofbuiten Australië onder een andere naam heeft lopen.Please attach the latest statement for each account.Voeg voor elke rekening het laatste afschrift bij.1 Name of institutionNaam van instellingType of account (e.g.savings, cheque)Soort rekening(bijv. Spaarrekeningof rekening courant)Account numberRekeningnummerAccount balanceSaldoCurrencyValutaName of account holder(s)Naam van rekening houder(s)2 Name of institutionNaam van instellingType of account (e.g.savings, cheque)Soort rekening(bijv. Spaarrekeningof rekening courant)Account numberRekeningnummerAccount balanceSaldoCurrencyValutaName of account holder(s)Naam van rekening houder(s)19ContinuedVervolg3 Name of institutionNaam van instellingType of account (e.g.savings, cheque)Soort rekening(bijv. Spaarrekeningof rekening courant)Account numberRekeningnummerAccount balanceSaldoCurrencyValutaName of account holder(s)Naam van rekening houder(s)4 Name of institutionNaam van instellingType of account (e.g.savings, cheque)Soort rekening(bijv. Spaarrekeningof rekening courant)Account numberRekeningnummerAccount balanceSaldoCurrencyValutaName of account holder(s)Naam van rekening houder(s)If you require more space, attach a separate sheet with details.Voeg een afzonderlijk blad met gegevens bij als u meer ruimtenodig hebt.Mod(iA)BE(D).10058 of 29

Bonds and debenturesEffecten en obligaties20Do you (and/or your partner) have any bonds or debentures?Bezit u (en/of uw partner) obligaties of heeft u gelduitgeleend aan iemand?Include investments inside and outside Australia.Do NOT include friendly society bonds or life insurancebonds. You will be asked about these in a later question.Vermeld investeringen binnen en buiten Australië.GEEN obligaties van verenigingen van onderlinge bijstandof levensverzekeringsmaatschappijen opgeven. Hieroverwordt verderop een vraag gesteld.NoNeeYesJa1Go to next questionGa naar de volgende vraagGive details belowVermeld gegevens hieronderANDENType of investmentSoort investeringName of companyNaam van bedrijfPlease attach the latest statement foreach investment listed below.Voeg voor elke hieronder vermeldeinvestering het laatste afschrift bij.Money on loanGeleend geld21Do you (and/or your partner) have money on loan to anotherperson or organisation?Heeft u (en/of uw partner) van iemand geld geleend?Include all loans, whether they are made to familymembers, other people or organisations or trusts.Vermeld alle leningen, ongeacht of ze bij familieleden,derden, organisaties of trusts zijn aangegaan.NoNeeYesJa1Go to next questionGa naar de volgende vraagGive details belowVermeld gegevens hieronderANDENWho did you lend the money to?Aan wie heeft u geld geleend?Date lentDatum leningDay/dag Month/maand Year/jaar/ /Current balance of loanHuidig saldo van leningenPlease attach a document which givesdetails for each loan (if available).Voeg een document bij met gegevensover iedere lening (indien beschikbaar).Amount lentGeleend bedragCurrencyValutaCurrent amount invested CurrencyHuidig bedrag geinvesteerd Valuta2Your shareUw aandeelType of investmentSoort investeringName of companyNaam van bedrijfCurrent amount invested CurrencyHuidig bedrag geinvesteerd ValutaYour shareUw aandeel%Partner’s shareAandeel van%partner%Partner’s shareAandeel van%partnerIf you require more space, attach a separate sheet with details.Voeg een afzonderlijk blad met gegevens bij als u meer ruimtenodig hebt.Lent by youGeleend door u2Who did you lend the money to?Aan wie heeft u geld geleend?Date lentDatum leningDay/dag Month/maand Year/jaar/ /Current balance of loanHuidig saldo van leningenLent by youGeleend door u%Lent by yourpartner%Geleend dooruw partnerAmount lentGeleend bedragCurrencyValuta% %Lent by yourpartnerGeleend dooruw partnerIf you (and/or your partner) have more than 2 loans, attacha separate sheet with details.Voeg een afzonderlijk blad met gegevens bij indien u (en/ofuw partner) meer dan twee leningen heeft.Mod(iA)BE(D).10059 of 29

SharesAandelen22Do you (and/or your partner) own any shares, options,rights, convertible notes, warrants or other securitiesLISTED on any stock exchange, inside or outside Australia?Bezit u (en/of uw partner) aandelen, opties, rechten,converteerbare aandelen, warrants of andere obligaties diezijn GENOTEERD op een Australische of overzeeseaandelenbeurs?Include shares traded in exempt stock markets.* ASX means Australian Stock Exchange.Vermeld aandelen die op vrijgestelde effectenmarktenzijn verhandeld.* ASX betekent Australian Stock Exchange.NoNeeYesJa1Go to next questionGa naar de volgende vraagGive details belowVermeld gegevens hieronderANDENName of companyNaam van bedrijfType of share/investment (e.g. ordinary share, option)Soort aandeel/belegging (bijv, gewoon aandeel, optie)ASX* code (if known)ASX* code (indien bekend)Country (if share is NOTlisted on the ASX*)Land (indien aandeel nietgenoteerd staat opAustralische aandelenbeurs)Your shareUw aandeelPlease attach the latest statement(s)detailing your share holding for eachshare listed below.Voeg het(de) meest recente afschrift(en)met gegevens over uw aandelenbezit bijvoor elk hieronder vermeld aandeel.Current market value (if shareis NOT listed on the ASX*)Huidige marktwaarde(indien aandeel nietgenoteerd staat opAustralische aandelenbeurs)Number of shares or othersecuritiesAantal aandelen ofwaardepapieren%Partner’s shareAandeel van%partner22ContinuedVervolg2 Name of companyNaam van bedrijfType of share/investment (e.g. ordinary share, option)Soort aandeel/belegging (bijv, gewoon aandeel, optie)ASX* code (if known)ASX* code (indien bekend)Country (if share is NOTlisted on the ASX*)Land (indien aandeel nietgenoteerd staat opAustralische aandelenbeurs)3Your shareUw aandeelName of companyNaam van bedrijfCurrent market value (if shareis NOT listed on the ASX*)Huidige marktwaarde(indien aandeel nietgenoteerd staat opAustralische aandelenbeurs)Number of shares or othersecuritiesAantal aandelen ofwaardepapieren%Partner’s shareAandeel van%partnerType of share/investment (e.g. ordinary share, option)Soort aandeel/belegging (bijv, gewoon aandeel, optie)ASX* code (if known)ASX* code (indien bekend)Country (if share is NOTlisted on the ASX*)Land (indien aandeel nietgenoteerd staat opAustralische aandelenbeurs)Your shareUw aandeelCurrent market value (if shareis NOT listed on the ASX*)Huidige marktwaarde(indien aandeel nietgenoteerd staat opAustralische aandelenbeurs)Number of shares or othersecuritiesAantal aandelen ofwaardepapieren%Partner’s shareAandeel van%partnerIf you require more space, attach a separate sheet with details.Voeg een afzonderlijk blad met gegevens bij als u meer ruimtenodig hebt.Mod(iA)BE(D).100510 of 29

23Do you (and/or your partner) own any shares, options orrights issued in a PUBLIC company NOT listed on any stockexchange, inside or outside Australia?Bezit u (en/of uw partner) aandelen, opties of enig recht opaandelen in een NAAMLOZE VENNOOTSCHAP die NIET opeen Australische of overzeese aandelenbeurs genoteerdstaan?Include shares traded in exempt stock markets.Vermeld aandelen die op vrijgestelde effectenmarktenzijn verhandeld.NoNeeYesJa1Type of sharesSoort aandelenCurrent market valueHuidige marktwaarde2Go to next questionGa naar de volgende vraagGive details belowVermeld gegevens hieronderANDENName of companyNaam van bedrijfYour shareUw aandeelName of companyNaam van bedrijfType of sharesSoort aandelenCurrent market valueHuidige marktwaardePlease attach the latest statement(s)detailing your share holding for eachshare listed below.Voeg het(de) meest recente afschrift(en)met gegevens over uw aandelenbezit bijvoor elk hieronder vermeld aandeel.CurrencyValutaNumber of sharesAantal aandelen%Partner’s shareAandeel van%partnerCurrencyValutaNumber of sharesAantal aandelenManaged investments and superannuationInvestering onder management en pensioengelden24Do you (and/or your partner) have any managedinvestments?Bezit u (en/of uw partner) beleggingen in trusts?Include investment trusts, personal investment plans,life office and friendly society bonds.Do NOT include life insurance policies or superannuationand rollover investments.*APIR is a commonly used code for fund managers inAustralia to identify individual financial products.Vermeld beleggingen in trusts, persoonlijkeinvesteringsplannen, levensverzekeringen en 'friendlysociety bonds'.Vermeld GEEN levensverzekerings-polissen ofbedrijfspensioenen en rollover-investeringen.* APIR is een veelvuldig gebruikte code van fondsmanagersom diverse financiële producten te onderscheiden.NoNeeYesJa1Go to next questionGa naar de volgende vraagGive details belowVermeld gegevens hieronderANDENName of companyNaam van bedrijfName of product (e.g. investment trust)Naam van product (bijv. investeringstrust)Type of product/option (e.g. balanced, growth)Soort product/optie (zoals balanced, growth)APIR* code (if known)APIR* code (indien bekend)Please attach documents which showdetails for each investment listed below.Voeg documenten bij die gegevens voorelke hieronder vermelde investeringaantonen.Number (if applicable)Nummer (indien vantoepassing)Your shareUw aandeel%Partner’s shareAandeel van%partnerCurrent market valueof investmentHuidig marktwaardeCurrencyValutaIf you require more space, attach a separate sheet with details.Voeg een afzonderlijk blad met gegevens bij als u meer ruimtenodig hebt.Your shareUw aandeel%Partner’s shareAandeel van%partnerMod(iA)BE(D).100511 of 29

24ContinuedVervolg2 Name of companyNaam van bedrijfName of product (e.g. investment trust)Naam van product (bijv. investeringstrust)Type of product/option (e.g. balanced, growth)Soort product/optie (zoals balanced, growth)APIR* code (if known)APIR* code (indien bekend)Number (if applicable)Nummer (indien vantoepassing)25Please read this before answering the following question.Lees dit eerst voordat u de volgende vraagbeantwoordt.Answer this question only if you are over age pension age.If you have a partner, your partner should answer thisquestion only if over age pension age.This question relates to Australian funds ONLY.Include any money held in a Self ManagedSuperannuation Fund (SMSF) and Small APRA Fund (SAF)only if these are a complying fund.These are funds in the accumulation phase from whichpayments are not being made.Beantwoord deze vraag alleen als u depensioengerechtigde leeftijd hebt bereikt Als u eenpartner hebt, hoeft uw partner deze vraag alleen tebeantwoorden als hij/zij de pensioengerechtigde leeftijdheeft bereikt.Deze vraag heeft ALLEEN betrekking op Australischefondsen.Inclusief geld belegd in een Self ManagedSuperannuation Fund (SMSF) en Small APRA Fund (SAF)alleen als het een complying fund betreft.Dit zijn fondsen die zich in accumulatiefase bevinden envan waaruit geen uitbetalingen worden gedaan.Current market valueof investmentHuidig marktwaarde3Your shareUw aandeelName of companyNaam van bedrijfCurrencyValuta%Partner’s shareAandeel van%partnerName of product (e.g. investment trust)Naam van product (bijv. investeringstrust)Type of product/option (e.g. balanced, growth)Soort product/optie (zoals balanced, growth)APIR* code (if known)APIR* code (indien bekend)Current market valueof investmentHuidig marktwaardeNumber (if applicable)Nummer (indien vantoepassing)CurrencyValutaDo you (and/or your partner) have any money invested inapproved deposit funds, deferred annuities, orsuperannuation funds (where you do not receive asuperannuation pension from the fund)?Heeft u (en/of uw partner) geïnvesteerd in goedgekeurdedeposito’s of uitgestelde lijfrente (waarbij u geenbedrijfspensioen uit het fonds ontvangt)?NoNeeYesJaGo to next questionGa naar de volgende vraagGive details on the next pageVermeld de gegevens op de volgende bladzijdeANDENPlease attach documents which showdetails for each fund listed.Voeg documenten bij die gegevens voorelke hieronder vermeld fonds aantonen.Your shareUw aandeel%Partner’s shareAandeel van%partnerIf you require more space, attach a separate sheet with details.Voeg een afzonderlijk blad met gegevens bij als u meer ruimtenodig hebt.Mod(iA)BE(D).100512 of 29

25ContinuedVervolg1 Name of companyNaam van bedrijfName of product (e.g. investment trust)Naam van product (bijv. investeringstrust)Type of product/option (e.g. balanced, growth)Soort product/optie (zoals balanced, growth)APIR code (if known)APIR code (indien bekend)Current market valueof investmentHuidig marktwaarde2Your shareUw aandeelName of companyNaam van bedrijfNumber (if applicable)Nummer (indien vantoepassing)CurrencyValuta%Partner’s shareAandeel van%partnerName of product (e.g. investment trust)Naam van product (bijv. investeringstrust)Type of product/option (e.g. balanced, growth)Soort product/optie (zoals balanced, growth)APIR code (if known)APIR code (indien bekend)Current market valueof investmentHuidig marktwaardeYour shareUw aandeelNumber (if applicable)Nummer (indien vantoepassing)CurrencyValuta%Partner’s shareAandeel van%partnerIf you require more space, attach a separate sheet with details.Voeg een afzonderlijk blad met gegevens bij als u meer ruimtenodig hebt.Income stream productsRegelmatige inkomstenbron26Please read this before answering the following question.Lees dit eerst voordat u de volgende vraagbeantwoordt.An income stream is a regular series of payments whichmay be made for a lifetime or fixed period by a financialinstitution or employer subject to Australian prudentialregulations.Where the income stream is from a country other thanAustralia it will be assessed differently than if it werefrom a source inside Australia.Hiermee wordt bedoeld regelmatige uitkeringen die ugedurende het leven of bepaalde periode ontvangt viaeen financiële instelling of werkgever die onderAustralische financiële reglementen vallen.Als de regelmatige bron van inkomsten uit een anderland dan Australië komt, dan zal deze anders beoordeeldworden dan wanneer deze uit een bron in Australië zoukomen.Do you (and/or your partner) receive income from incomestream products?Heeft u (en/of uw partner) een regelmatige bron vaninkomsten?NoNeeYesJaGo to next questionGa naar de volgende vraagGive details on the next pageVermeld de gegevens op de volgende bladzijdeANDENPlease attach your latest schedule ofinformation for each income streamproduct you currently hold. (A schedule isa document usually given to a customerby the product provider showing detailsof the investment purchased such aspurchase price, payment frequency etc.)Gelieve het meest recenteinformatieschema inzake elke regelmatigeinkomstenbron aan te hechten. (Eenschema is een document dat gewoonlijkaan een klant wordt overhandigd door deproductleverancier, waarin details wordenuiteengezet inzake het aangekochtebeleggingsproduct zoals aankoopprijs,regelmaat van uitbetaling enz.)Mod(iA)BE(D).100513 of 29

26ContinuedVervolg1 Please indicate which kind of income stream productyou (and/or your partner) receive:Geef aan welke vorm van inkomen u (en/of uwpartner) ontvangt:Allocated pensionToegewezen pensioenRollover immediate annuityRollover onmiddellijke lijfrenteSuperannuation pension (defined benefit)Bedrijfspensioen (bepaalde uitkering)Allocated annuityToegewezen lijfrenteOrdinary annuityNormale lijfrenteSuperannuation pensionBedrijfspensioenOther (give details below)Ander (vermeld gegevens hieronder)26ContinuedVervolg2 Please indicate which kind of income stream productyou (and/or your partner) receive:Geef aan welke vorm van inkomen u (en/of uwpartner) ontvangt:Allocated pensionToegewezen pensioenRollover immediate annuityRollover onmiddellijke lijfrenteSuperannuation pension (defined benefit)Bedrijfspensioen (bepaalde uitkering)Allocated annuityToegewezen lijfrenteOrdinary annuityNormale lijfrenteSuperannuation pensionBedrijfspensioenOther (give details below)Ander (vermeld gegevens hieronder)Received by:Ontvangen door:YouUYour partnerUw partnerReceived by:Ontvangen door:YouUYour partnerUw partnerIncome stream provider’s detailsGegevens leverancier inkomstenbronProvider’s nameNaam leverancierIncome stream provider’s detailsGegevens leverancier inkomstenbronProvider’s nameNaam leverancierProvider’s addressAdres leverancierProvider’s addressAdres leverancierCountryLandCountryLandIf you (and/or your partner) receive income from more than2 providers, attach a separate sheet with details.Voeg een afzonderlijk blad met gegevens bij indien u(en/of uw partner) inkomen ontvangt van twee of meerinstanties.Mod(iA)BE(D).100514 of 29

Other investmentsAndere investeringen27Do you (and/or your partner) have any money invested in,or do you receive income from, any other investments notdeclared elsewhere on this form?Heeft u (en/of uw partner) belegd in, of ontvangt u inkomenuit andere investeringen die niet elders in dit formulier zijnopgegeven?Include all investments inside and outside Australia notdeclared elsewhere on this form.Do NOT include real estate inside or outside Australia,private trusts, private companies or business. You will beasked about these in later questions.Met inbegrip van alle binnenlandse en buitenlandse nieteerder genoemde investeringen.Vermeld geen onroerend goed in of buiten Australië,particuliere trusts of particuliere bedrijven. Hieroverworden verderop vragen gesteld.NoNeeYesJa1Go to next questionGa naar de volgende vraagGive details belowVermeld gegevens hieronderANDENType of investmentSoort beleggingPlease attach documents which showdetails for each investment listed below.Voeg documenten bij die gegevens voorelke hieronder vermelde investeringaantonen.27ContinuedVervolg2 Type of investmentSoort beleggingName of organisation/companyNaam van organisatie/bedrijfCurrent value of investmentHuidige waarde vaninvesteringCurrencyValuta3Type of investmentSoort beleggingName of organisation/companyNaam van organisatie/bedrijfCurrent value of investmentHuidige waarde vaninvesteringIncome received inlast 12 monthsInkomsten ontvangenGedurende afgelopen12 maandenYour shareUw aandeelPartner’s shareAandeel vanpartner% %Income received inlast 12 monthsInkomsten ontvangenGedurende afgelopen12 maandenName of organisation/companyNaam van organisatie/bedrijfCurrent value of investmentHuidige waarde vaninvesteringIncome received inlast 12 monthsInkomsten ontvangenGedurende afgelopen12 maandenCurrencyValutaYour shareUw aandeelPartner’s shareAandeel vanpartner% %If you require more space, attach a separate sheet with details.Voeg een afzonderlijk blad met gegevens bij als u meer ruimtenodig hebt.CurrencyValutaYour shareUw aandeelPartner’s shareAandeel vanpartner% %Mod(iA)BE(D).100515 of 29

GiftingGeschenken28In the last five years have you (and/or your partner) givenaway, sold for less than their value, or surrendered a rightto, any cash, assets, property or income?In de afgelopen vijf jaar, heeft u (en/of uw partner) geld,bezit, eigendom of inkomen geschonken?Include forgiven loans and shares in private companies.Vermeld kwijtgescholden leningen en aandelen inparticuliere bedrijven.NoNeeYesJa1Go to next questionGa naar de volgende vraagGive details belowVermeld gegevens hieronderWhat you gave away or sold for less than its value(e.g. money, care, second home, land, farm)Wat gaf u weg of verkocht u voor minder danmarktwaarde (bijv, geld, auto, huis, grond, boerderij)Date given or soldDatum van weggavetweede verkoopDay/dag Month/maand Year/jaar/ /Amount you receivedfor the itemWat ontving u ervoorWhat it was worthWat was het waardCurrencyValuta28ContinuedVervolg2What you gave away or sold for less than its value(e.g. money, care, second home, land, farm)Wat gaf u weg of verkocht u voor minder danmarktwaarde (bijv, geld, auto, huis, grond, boerderij)Date given or soldDatum van weggavetweede verkoopDay/dag Month/maand Year/jaar/ /Amount you receivedfor the itemWat ontving u ervoorCurrencyValutaWas this gift to a Special DisabilityTrust (SDT)?Was dit een gift aan een SpecialDisability Trust (SDT)?3Your shareUw aandeelWhat it was worthWat was het waard%Partner’s shareAandeel van%partnerNoNeeYesJaWhat you gave away or sold for less than its value(e.g. money, care, second home, land, farm)Wat gaf u weg of verkocht u voor minder danmarktwaarde (bijv, geld, auto, huis, grond, boerderij)Your shareUw aandeelWas this gift to a Special DisabilityTrust (SDT)?Was dit een gift aan een SpecialDisability Trust (SDT)?%Partner’s shareAandeel van%partnerNoNeeYesJaDate given or soldDatum van weggavetweede verkoopDay/dag Month/maand Year/jaar/ /Amount you receivedfor the itemWat ontving u ervoorWhat it was worthWat was het waardCurrencyValutaYour shareUw aandeelWas this gift to a Special DisabilityTrust (SDT)?Was dit een gift aan een SpecialDisability Trust (SDT)?%Partner’s shareAandeel van%partnerNoNeeYesJaIf you require more space, attach a separate sheet with details.Voeg een afzonderlijk blad met gegevens bij als u meer ruimtenodig hebt.Mod(iA)BE(D).100516 of 29

Other pension-type payments from outside AustraliaAndere soorten betalingen van buiten Australië29Do you (and/or your partner) receive income from outsideAustralia?Ontvangt u (en/of uw partner) inkomsten van buitenAustralië?Include:• payments for retirement or old age• payments for disability or invalidity• payments for widowhood or survivorship• payments for children• superannuation payments• payments for war injury• payments for war service• payments as a war widow• war restitution payments• compensation payments• other pensions, benefits or allowances from outsideAustralia.Vermeld:• Betalingen voor pensioen of ouderdom• Betalingen voor handicap of invaliditeit• Betalingen aan weduwe of nabestaande• Betalingen voor kinderen• Betalingen van bedrijfspensioen• Betalingen voor oorlogsletsel• Betalingen voor militaire dienst• Betalingen als oorlogsweduwe• Oorlogsschadeloosstellingen• Andere buitenlandse schadeloosstellingen• Andere pensioenen, uitkeringen of toelagen van buitenAustralië.NoNeeYesJaGo to next questionGa naar de volgende vraagGive details in the next columnVermeld de gegevens in de volgende kolomANDEN29ContinuedVervolg1 Type of paymentSoort betalingPaid in name ofBetaald op naam vanAuthority paying itInstantie die betaaltCountry paying itLand dat betaaltAmount of payment beforedeductionsBedrag vóór inhoudingenHow often paid?Hoe vaak uitbetaald?2Type of paymentSoort betalingPaid in name ofBetaald op naam vanAuthority paying itInstantie die betaaltCountry paying itLand dat betaaltReference numberKenmerkCurrency of paymentValutaReceived by:Ontvangen door:You Your partnerU Uw partnerReference numberKenmerkPlease attach the most recent documentshowing payment details for each of thepensions, benefits or allowances paid(e.g. pension certificate).Sluit het meest recente document bij metbetalingsgegevens van de pensioenen,uitkeringen of toelagen die u ontvangt(bijv. pensioenbewijs).Amount of payment beforedeductionsBedrag vóór inhoudingenHow often paid?Hoe vaak uitbetaald?Currency of paymentValutaReceived by:Ontvangen door:You Your partnerU Uw partnerIf you (and/or your partner) have more than 2 types ofpayments, attach a separate sheet with details.Voeg een afzonderlijk blad met gegevens bij indien u(en/of uw partner) meer dan twee types betalingenontvangt.Mod(iA)BE(D).100517 of 29

30 Will you (and/or your partner) be claiming any pension,benefit, allowance, superannuation, compensation orsimiliar payment in the next 12 months?Zult u (en/of uw partner) enige vorm van pensioen,uitkering, toelage, lijfrente, compensatie of soortgelijkebetaling ontvangen in de komende twaalf maanden?NoNeeYesJa1Go to next questionGa naar de volgende vraagGive details belowVermeld gegevens hieronderType of paymentSoort betalingCountry claiming fromLand waar u de betaling aan gaat vragenWhen are you goingto claim?Wanneer gaat u deaanvraag indienen?Day/dag Month/maand Year/jaar/ /2Type of paymentSoort betalingWhen are you goingto claim?Wanneer gaat u deaanvraag indienen?Day/dag Month/maand Year/jaar/ /Who is claiming thispayment?Wie maakt aanspraak opdeze betaling?YouUCountry claiming fromLand waar u de betaling aan gaat vragenYour partnerUw partnerWho is claiming thispayment?Wie maakt aanspraak opdeze betaling?YouUYour partnerUw partnerIf you (and/or your partner) have more than 2 types ofpayments, attach a separate sheet with details.Voeg een afzonderlijk blad met gegevens bij indien u(en/of uw partner) meer dan twee types betalingenontvangt.Money from boarders and lodgersInkomen van Kostgangers en Onderhuurders31Do you (and/or your partner) receive money from anyboarders or lodgers living with you?Ontvangt u (en/of uw partner) geld van kostgangers ofonderhuurders die bij u inwonen?Include boarders or lodgers who live with you or inaccommodation at the property you live in (e.g. granny flat).Do NOT include family members (e.g. son, daughter,parent).Vermeld kostgangers of huurders die bij u wonen of ineen accommodatie bij u in het gebouw wonen(bijvoorbeeld een bejaardenflat).Vermeld GEEN familieleden (bijv. zoon, dochter, ouder).NoNeeYesJa1Go to next questionGa naar de volgende vraagGive details belowVermeld gegevens hieronderName of boarder or lodgerNaam kostganger of onderhuurderRelationship to you(e.g. friend, cousin)Relatie t.o.v. u(bijv, kennis, neef)Amount paid for board orlodgingBedrag betaald aankostgeld of huur elke weekHow often paidHoe vaak betaald?Number of meals youprovide each dayAantal maaltijden per dagdoor u verzorgdCurrencyValutaeach dayper dagDate boarder or lodgerstarted payingDatum waarop kostgangerof onderhuurder begon metbetalenDay/dag Month/maand Year/jaar/ /Mod(iA)BE(D).100518 of 29

31ContinuedVervolg2 Name of boarder or lodgerNaam kostganger of onderhuurderRelationship to you(e.g. friend, cousin)Relatie t.o.v. u(bijv, kennis, neef)Amount paid for board orlodgingBedrag betaald aankostgeld of huur elke weekHow often paidHoe vaak betaald?3CurrencyValutaName of boarder or lodgerNaam kostganger of onderhuurderRelationship to you(e.g. friend, cousin)Relatie t.o.v. u(bijv, kennis, neef)Amount paid for board orlodgingBedrag betaald aankostgeld of huur elke weekNumber of meals youprovide each dayAantal maaltijden per dagdoor u verzorgdeach dayper dagDate boarder or lodgerstarted payingDatum waarop kostgangerof onderhuurder begon metbetalenDay/dag Month/maand Year/jaar/ /Number of meals youprovide each dayAantal maaltijden per dagdoor u verzorgdCurrencyValutaeach dayper dagLump sum paymentBedrag ineens32In the last 12 months, have you (and/or your partner)received a lump sum payment that is not declaredelsewhere on this form?Heeft u (en/of uw partner) over de afgelopen 12 maandeneen bedrag ineens ontvangen dat niet elders op ditformulier gedeclareerd is?Do NOT include compensation, insurance or damageslump sum payments. You will be asked about these in alater question.Vermeld GEEN betalingen ineens betreffendecompensatie, verzekering of schade Hierover wordtverderop een vraag gesteld.NoNeeYesJa1Amount paidBedrag betaaldGo to next questionGa naar de volgende vraagGive details belowVermeld gegevens hieronderType of lump sumSoort bedrag ineensDate paidDatum uitbetalingDay/dag Month/maand Year/jaar/ /2Type of lump sumSoort bedrag ineensAmount paidBedrag betaaldCurrencyValutaPayment received by:Betaling ontvangen door:You Your partnerU Uw partnerCurrencyValutaHow often paidHoe vaak betaald?Date boarder or lodgerstarted payingDatum waarop kostgangerof onderhuurder begon metbetalenDay/dag Month/maand Year/jaar/ /Date paidDatum uitbetalingDay/dag Month/maand Year/jaar/ /3Type of lump sumSoort bedrag ineensPayment received by:Betaling ontvangen door:You Your partnerU Uw partnerIf you (and/or your partner) have more than 3 boarders orlodgers, attach a separate sheet with details.Voeg een afzonderlijk blad met gegevens bij indien u (en/of)uw partner drie of meer kostgangers of huurders heeft.Amount paidBedrag betaaldDate paidDatum uitbetalingDay/dag Month/maand Year/jaar/ /CurrencyValutaPayment received by:Betaling ontvangen door:You Your partnerU Uw partnerIf you (and/or your partner) have more than 3 lump sumpayments, attach a separate sheet with details.Voeg een afzonderlijk blad met gegevens bij indien u (en/of uwpartner) drie of meer betalingen van een som ineens ontvangt.Mod(iA)BE(D).100519 of 29

Other paymentsAndere uitbetalingen33Do you (and/or your partner) receive any income from othersources?Ontvangt u (en/of uw partner) inkomsten uit anderebronnen?Include income from:• gratuities• other government departments (e.g. study allowance,War Widow’s/ Service Pension)• match or sporting payments• other payments made from inside or outside Australia• any other income you have not included elsewhere onthis form.Note: Income includes any payment in kind, such asnon-monetary payments for services.Do NOT include compensation or damages payments.You will be asked about these in a later question.Vermeld inkomen uit:• geschenken• andere overheidsinstellingen (bijv, studietoelage,oorlogsweduwe-of militair pensioen)• wedstrijd- of sportinkomen• Andere uitkeringen uit Australië of het buitenland• andere nog niet eerder in dit formulier genoemdebronnen.N.B.: inkomen houdt ook in betalingen in natura, zoalsbetaling in natura voor diensten.Vermeld GEEN compensatie- of schadebetalingen.Hierover wordt verderop een vraag gesteld.NoNeeYesJaGo to next questionGa naar de volgende vraagGive details in the next columnVermeld de gegevens in de volgende kolomANDENPlease attach documents which showdetails of the payment (e.g. statementfrom other Government departments).Voeg documenten bij die gegevens overde uitbetalingen aantonen (bijv. verklaringvan andere overheidsinstellingen).33ContinuedVervolg1 Type of paymentSoort betalingWho pays itWie betaalt hetAmount received before taxand other deductionsBedrag ontvangen vóórbelasting en andereaftrekpostenHow often paidHoe vaak betaaldPaid to:Betaald aan:2Type of paymentSoort betalingWho pays itWie betaalt hetYouUAmount received before taxand other deductionsBedrag ontvangen vóórbelasting en andereaftrekpostenHow often paidHoe vaak betaaldCurrencyValutaIf part of amount is forchildren – how muchIndien gedeelte van bedragvoor kinderen hoeveelCurrencyValutaYour partnerUw partnerIf part of amount is forchildren – how muchIndien gedeelte van bedragvoor kinderen hoeveelPaid to:Betaald aan:YouUYour partnerUw partnerIf you (and/or your partner) have more than 2 otherpayments, attach a separate sheet with details.Voeg een afzonderlijk blad met gegevens bij indien u (en/ofuw partner) meer dan twee andere betalingen ontvangt.Mod(iA)BE(D).100520 of 29

Cash holdingsContante bezittingen34 Do you (and/or your partner) have any cash holdings?Beschikken u (en/of uw partner) over contante bezittingen?Include notes and coins you have in a safety deposit box,or you are holding instead of putting it into a bankaccount, or someone else is looking after for you.Do NOT include cash you have for shopping and otherday to day expenses.Vermeld bankbiljetten en muntgeld opgeslagen in eenkluis, door u gehouden in plaats van op eenbankrekening gezet, of door iemand anders voor ubewaard.Vermeld GEEN huishoudgeld of geld voor anderedagelijkse uitgaven.NoNeeYesJaTotal amountTotaal bedragGo to next questionGa naar de volgende vraagGive details belowVermeld gegevens hieronderCurrencyValutaPropertyOnroerend goed36 Do you (and/or your partner) own or partly own anyproperty inside or outside Australia, other than the home inwhich you live?Bent u (en/of is uw partner) eigenaar of gedeeltelijkeigenaar van enig land of onroerend goed in of buitenAustralië, met uitzondering van het huis waarin u woont?NoNeeYesJaGo to next questionGa naar de volgende vraagYou will need to complete and attach aReal estate details form (Mod R). Aseparate form must be used for eachproperty. If you do not have this form, goto our website at www.centrelink.gov.auor call Centrelink International Services.U moet een formulier Real estate details(Mod R) invullen en aanhechten. Voorieder onroerend goed moet eenafzonderlijk formulier worden ingevuld.Bent u niet in het bezit van dat formulier,contacteer dan Centrelink InternationalServices of raadpleeg de websitewww.centrelink.gov.auYour shareUw aandeel%Partner’s shareAandeel van%partnerCompensationCompensatie35 Are you (and/or your partner) receiving or entitled to claiman insurance payout, damages, or compensation (if madewholly or partly in respect of lost earnings or lost capacityto earn resulting from personal injury)?Ontvangt u (en/of uw partner) of hebt u recht op hetaanvragen van verzekeringsgeld, schadevergoeding ofschadeloosstelling (geheel of deels aangevraagd wegensinkomstenderving of wegens letsel waardoor u geeninkomsten meer kunt verdienen)?NoNeeYesJaGo to next questionGa naar de volgende vraagYou will need to complete and attach aCompensation and damages form(Mod C). If you do not have this form, goto our website at www.centrelink.gov.auor call Centrelink International Services.U moet een formulier Compensation anddamages (Mod C) invullen enaanhechten. Bent u niet in het bezit vandat formulier, contacteer dan CentrelinkInternational Services of raadpleeg dewebsite www.centrelink.gov.auMod(iA)BE(D).100521 of 29

Private trust/private company/businessParticulier trust/besloten vennootschap/bedrijf37 Are, or have you (and/or your partner), been involved in aprivate trust?Bent u (en/of is uw partner) betrokken (geweest) bij eenparticuliere trust als:You may be, or have been:• a trustee• an appointor• a beneficiaryor have:• made a loan to a private trust• made a gift of cash, assets, or private property to aprivate trust in the last 5 years• relinquished control of a private trust since1 January 2002• a private annuity• a life interest• an interest in a deceased estate.U bent of bent geweest:• beheerder• appointor• begunstigdeof heeft u:• een lening gedaan aan een particuliere trust• een geschenk gemaakt in contanten, of van bezitting,privé onroerende goederen, aan een particuliere trustin de laatste 5 jaren• het beheer opgegeven van een particuliere trust sinds1 januari 2002• een particuliere lijfrente• levenslang vruchtgebruik• een belang in een nalatenschap.NoNeeYesJaGo to next questionGa naar de volgende vraagYou will need to complete and attach aPrivate Trust form (Mod PT). If you donot have this form, go to our website atwww.centrelink.gov.au or callCentrelink International Services.U moet een formulier Private Trust(Mod PT) invullen en aanhechten. Bent uniet in het bezit van dat formulier,contacteer dan Centrelink InternationalServices of raadpleeg de websitewww.centrelink.gov.au38 Are, or have you (and/or your partner), been involved in aprivate company?Bent u (en/of is uw partner) betrokken (geweest) bij eenvennootschap als:You may be, or have been:• a director• a shareholderor have:• made a loan to a private company• transferred shares in a private company since1 January 2002• made a gift of cash, assets or property to a privatecompany in the last 5 years.U bent of bent geweest:• directeur• aandeelhouder/houdsterof heeft u:• een lening gedaan aan een vennootschap• sinds 1 januari 2002 aandelen overgemaakt aan eenvennootschap• een geschenk geschonken aan een vennootschap vancontanten, bezittingen, onroerende goederen, in delaatste 5 jaren.NoNeeYesJaGo to next questionGa naar de volgende vraagYou will need to complete and attach aPrivate Company form (Mod PC). If youdo not have this form, go to our websiteat www.centrelink.gov.au or callCentrelink International Services.U moet een formulier Private Company(Mod PC) invullen en aanhechten. Bent uniet in het bezit van dat formulier,contacteer dan Centrelink InternationalServices of raadpleeg de websitewww.centrelink.gov.auMod(iA)BE(D).100522 of 29

39 Are you (and/or your partner) involved in any type ofbusiness?Bent u (en/of uw partner) betrokken bij enige vorm vanbedrijfsactiviteiten?Include:• farming• self-employed• sole-trader• partnership• sub-contractor.Vermeld:• landbouw• zelfstandige• zelfstandig ondernemer• maatschap• onderaannemerNoNeeYesJaGo to next questionGa naar de volgende vraagYou will need to complete and attach aBusiness details form (Mod F). If thebusiness owns real estate you will alsoneed to complete and attach a Real estatedetails form (Mod R) for each property. Ifyou do not have these forms, go to ourwebsite at www.centrelink.gov.au or callCentrelink International Services.U moet een formulier Business details(Mod F) en een formulier Real estatedetails (Mod R) invullen en aanhechten.Bent u niet in het bezit van dat formulier,contacteer dan Centrelink InternationalServices of raadpleeg de websitewww.centrelink.gov.auOther assetsOverige bezittingen40 Do you (and/or your partner) own or partly own any otherassets not previously mentioned on this form?Bent u (en/of uw partner) eigenaar of gedeeltelijk eigenaarvan ander bezit, dat nog niet eerder op dit formulier tersprake is gekomen?Include assets inside or outside Australia.Vermeld activa binnen of buiten Australië.NoNeeYesJa1Description of assetBeschrijving van bezittingCurrent market valueHuidige marktwaardeAsset owned by:Bezitting eigendom van:2Go to next questionGa naar de volgende vraagGive details belowVermeld gegevens hieronderYouUDescription of assetBeschrijving van bezittingCurrent market valueHuidige marktwaardeAsset owned by:Bezitting eigendom van:3YouUDescription of assetBeschrijving van bezittingCurrencyValutaCurrencyValutaYour partnerUw partnerYour partnerUw partnerCurrent market valueHuidige marktwaardeCurrencyValutaAsset owned by:Bezitting eigendom van:YouUYour partnerUw partnerIf you (and/or your partner) have more than 3 other assets,attach a separate sheet with details.Voeg een afzonderlijk blad met gegevens bij indien u (en/ofuw partner) meer dan 3 activa bezit.Mod(iA)BE(D).100523 of 29

AccommodationHuisvesting41 Which of the following best describes where you live?Wat is de beste omschrijving van uw huisvesting?In a home you (and/or your partner) ownThis includes paying it off (mortgage).Een huis dat in uw bezit is (en/of in datvan uw partner)Dit is ook van toepassing wanneer u hetnog afbetaalt (hypotheek).Go to 42Ga naar 42Your principal homeUw woonhuis42 Is your principal home, or the land on which your principalhome stands, used for commercial (business) purposes?Wordt uw woonhuis, of de grond waarop uw woonhuisstaat, voor commerciële (zakelijke) doeleinden gebruikt?NoNeeYesJaGo to 44Ga naar 44Go to next questionGa naar de volgende vraagIn a place where you pay privaterent or board and lodgingEen onderkomen waarvoor u particulierehuur of kost en inwoning betaaltIn a retirement villageEen bejaardencentrumIn accommodation which you have theright to use free for lifeSuch as a granny flat to use for life.Een onderkomen waarvoor utoestemming heeft om er uw leven langgratis te wonenZoals een zg. granny flat, een zelfstandigewoonruimte waar u uw leven lang magwonen.In a residential aged care home (nursinghome or hostel) which provides nursingcareEen verzorgingstehuis voor bejaardenwaar verpleegkundige zorg aanwezig isOther (give details below)Ander (vermeld gegevens hieronder)Go to 56Ga naar 56Go to 46Ga naar 46Go to 48Ga naar 48Go to 49Ga naar 49Go to 56Ga naar 5643 Have you previously told Centrelink about your principalhome, or the land on which it stands, which is used forcommercial (business) purposes?Heeft u Centrelink eerder op de hoogte gesteld van uwwoonhuis, of de grond waar het op staat, dat voorcommerciële (zakelijke) doeleinden gebruikt wordt?NoNeeYesJaGo to next questionGa naar de volgende vraagAttach a copy of the latest balance sheet,profit and loss statements, tax returns andyour (and/or your partner’s) latestpersonal tax return.Sluit een kopie bij van de meest recentebalans, winst-en-verliesrekening,belastingaangifte en uw (en/of uwpartners) meest recente privébelastingaangifte.44 Is the land on which your principal home stands more thantwo hectares (five acres) in area?Heeft de grond waarop uw hoofdwoning staat eenoppervlakte van meer dan 2 hectare groot?NoNeeYesJaGo to next questionGa naar de volgende vraagYou will need to complete and attach aReal estate details form (Mod R). If youdo not have this form, go to our website atwww.centrelink.gov.au or call CentrelinkInternational Services.U moet een formulier Real Estate details(Mod R) invullen en aanhechten. Bent uniet in het bezit van dat formulier,contacteer dan Centrelink InternationalServices of raadpleeg de websitewww.centrelink.gov.auMod(iA)BE(D).100524 of 29

45 Is the land on which your principal home stands on morethan one title?Staat de grond waarop uw woonhuis staat op meer danéén eigendomsakte?NoNeeYesJaGo to 56Ga naar 56You will need to complete and attach aReal estate details form (Mod R). If youdo not have this form, go to our websiteat www.centrelink.gov.au or callCentrelink International Services.U moet een formulier Real Estate details(Mod R) invullen en aanhechten. Bent uniet in het bezit van dat formulier,contacteer dan Centrelink InternationalServices of raadpleeg de websitewww.centrelink.gov.auGo to 56Ga naar 56Life interestLevenslang vruchtgebruik48 Did you pay a sum of money or transfer any assets toanother person in return for this accommodation for life?Heeft u een som geld betaald of bezittingen aan iemandanders overgedragen in ruil voor levenslang vruchtgebruikvan deze huisvesting?NoNeeYesJaName of person or organisationNaam van persoon of organisatieAddressAdresGo to 56Ga naar 56Give details belowVermeld gegevens hieronderRetirement villageBejaardencentrum46 Did you pay an entry contribution for your accommodationin the retirement village?Heeft u een deelnamebedrag betaald voor uwaccommodatie in het bejaardencentrum?NoNeeYesJaHow much?Hoeveel?CurrencyValuta47 Do you still own your former home?Is uw vorige huis nog steeds in uw bezit?NoNeeYesJaGo to next questionGa naar de volgende vraagGive details belowVermeld gegevens hieronderGo to 56Ga naar 56You will need to complete and attach aReal estate details form (Mod R). If youdo not have this form, go to our websiteat www.centrelink.gov.au or callCentrelink International Services.U moet een formulier Real Estate details(Mod R) invullen en aanhechten. Bent uniet in het bezit van dat formulier,contacteer dan Centrelink InternationalServices of raadpleeg de websitewww.centrelink.gov.auGo to 56Ga naar 56CountryLandDate paid/transferredDatum uitbetaling/ Datum van betaling/overdrachtDay/dag Month/maand Year/jaar/ /Amount paidCurrencyBedrag betaaldValutaOROFWhat asset was transferredWelke bezittingen heeft u overgedragenMarket value of assetstransferredMarktwaarde vanovergeboekte activaGo to 56Ga naar 56CurrencyValutaMod(iA)BE(D).100525 of 29

Residential aged care home (nursing home or hostel) whichprovides nursing careVerzorgingstehuis voor bejaarden waar verpleegkundige zorgaanwezig is49 On what date did you move into your accommodation inthe nursing home or hostel?Op welke datum bent u naar uw accommodatie in hetbejaardentehuis of pension verhuisd?Day/dag Month/maand Year/jaar/ /50 Do you still own your former home?Is uw vorige huis nog steeds in uw bezit?NoNeeYesJaGo to 56Ga naar 56Go to next questionGa naar de volgende vraag54 Did your partner leave your former home more than twoyears ago?Heeft uw partner uw voormalige woning langer dan tweejaar geleden verlaten?NoNeeYesJaGo to 56Ga naar 56You will need to complete and attach aReal estate details form (Mod R). If youdo not have this form, go to our websiteat www.centrelink.gov.au or callCentrelink International Services.U moet een formulier Real Estate details(Mod R) invullen en aanhechten. Bent uniet in het bezit van dat formulier,contacteer dan Centrelink InternationalServices of raadpleeg de websitewww.centrelink.gov.auGo to 56Ga naar 5651 Do you have a partner?Heeft u een partner?NoNeeYesJaGo to 55Ga naar 55Go to next questionGa naar de volgende vraag52 Does your partner still live in your former home?Woont uw partner nog steeds in uw vorige huis?NoNeeYesJaGo to next questionGa naar de volgende vraagGo to 56Ga naar 5653 What date did your partner leave your former home?Wanneer heeft uw partner uw vorige huis verlaten?Day/dag Month/maand Year/jaar/ /55 Did you leave your former home more than two years ago?Heeft u uw voormalige woning langer dan twee jaargeleden verlaten?NoNeeYesJaGo to next questionGa naar de volgende vraagYou will need to complete and attach aReal estate details form (Mod R). If youdo not have this form, go to our websiteat www.centrelink.gov.au or callCentrelink International Services.U moet een formulier Real Estate details(Mod R) invullen en aanhechten. Bent uniet in het bezit van dat formulier,contacteer dan Centrelink InternationalServices of raadpleeg de websitewww.centrelink.gov.auMod(iA)BE(D).100526 of 29

ChecklistChecklijst56Use this checklist to remind you which documents youmust attach.Gebruik deze checklist om u eraan te herinneren welkedocumenten moeten worden bijgevoegd.If you are unsure, check the question to see if you shouldattach the documents.Wanneer u daar niet zeker van bent, kunt u bij de vraagcontroleren of u documenten moet bijvoegen.Most recent payslip(s)(If you answered Yes at question 14)Meest recente betalingsbewijzen(Indien u Ja heeft geantwoord op vraag 14)Documents which show details of fringebenefits(If you answered Yes at question 15)Documenten die gegevens overbijverdiensten aantonen(Indien u Ja heeft geantwoord op vraag 15)Latest insurance policy documents andlatest statements(If you answered Yes at question 17)Meest recente documentenverzekeringspolis en betalingsafschriften(Indien u Ja heeft geantwoord op vraag 17)Latest bank account statements(If required at question 19)Meest recente bankafschriften(Indien gevraagd bij vraag 19)Latest statements for bonds and debentures(If you answered Yes at question 20)Meest recente afschriften voor obligatiesen uitgeleend geld(Indien u Ja heeft geantwoord op vraag 20)Loan contract and latest statements(If you answered Yes at question 21)Leencontract of meest recente overzichten(Indien u Ja heeft geantwoord op vraag 21)Latest statements for shares listed on astock exchange(If you answered Yes at question 22)Meest recente afschriften van op eenaandelenbeurs genoteerde aandelen(Indien u Ja heeft geantwoord op vraag 22)Latest statements for shares NOT listed ona stock exchange(If you answered Yes at question 23)Meest recente afschriften van NIET op eenaandelenbeurs genoteerde aandelen(Indien u Ja heeft geantwoord op vraag 23)YouUYourpartnerUwpartnerMod(iA)BE(D).100527 of 2956ContinuedVervolgDocuments which show details ofmanaged investments(If you answered Yes at question 24)Documenten die gegevens overbeleggingen in trusts aantonen(Indien u Ja heeft geantwoord op vraag 24)Latest statements which show details ofapproved deposit funds, deferred annuitiesand superannuation funds(If you answered Yes at question 25)Meest recente afschriften die gegevensaantonen over goedgekeurde deposito's ofuitgestelde lijfrente(Indien u Ja heeft geantwoord op vraag 25)Latest schedule of information for incomestream products(If you answered Yes at question 26)Meest recent overzicht van regelmatigebronnen van inkomsten(Indien u Ja heeft geantwoord op vraag 26)Documents which show details of otherinvestments(If you answered Yes at question 27)Documenten die gegevens over andereinvesteringen aantonen(Indien u Ja heeft geantwoord op vraag 27)Documents which show details ofpayments from outside Australia(If required at question 29)Documenten die gegevens overuitkeringen in of buiten Australië aantonen(Indien gevraagd bij vraag 29)Documents which show details of otherpayments(If you answered Yes at question 33)Documenten die gegevens over anderebetalingen aantonen(Indien u Ja heeft geantwoord op vraag 33)A Compensation and damages form(Mod C)(If you answered Yes at question 35)Een formulier Compensation anddamages (Mod C)(Indien u Ja heeft geantwoord op vraag 35)A Real estate details form (Mod R)(If you answered Yes at questions 36, 39,44, 45, 47, 54 and 55)Een formulier Real estate details (Mod R)(Indien u Ja heeft geantwoord op vraag36, 39, 44, 45, 47, 54 en 55)A Private Trust form (Mod PT)(If you answered Yes at question 37)Een formulier Private Trust (Mod PT)(Indien u Ja heeft geantwoord op vraag 37)YouUYourpartnerUwpartner

56ContinuedVervolgA Private Company form (Mod PC)(If you answered Yes at question 38)Een formulier Private Company (Mod PC)(Indien u Ja heeft geantwoord op vraag 38)A Business details form (Mod F)(If you answered Yes at question 39)Een formulier Business details (Mod F)(Indien u Ja heeft geantwoord op vraag 39)A copy of the latest balance sheet, profit andloss statements, tax returns and your (and/oryour partner’s) latest personal tax return(If you answered Yes at question 43)Een kopie van de meest recente balans,winst-en-verliesrekening, belastingaangifteen uw (en/of uw partners) meest recenteprivé belastingaangifte(Indien u Ja heeft geantwoord op vraag 43)YouUYourpartnerUwpartnerStatementVerklaring57 StatementI declare that:• the information I have given on this form is correct.I understand that:• giving false or misleading information is a seriousoffence.• Centrelink can make relevant enquiries necessary toensure I receive the correct entitlement.VerklaringIk verklaar dat:• de informatie die ik heb verstrekt volledig en juist is.Ik heb begrepen dat:• het opzettelijk verstrekken van onjuiste of misleidendeinformatie een ernstige overtreding is.• Centrelink kan eventueel relevante informatie inwinnendie nodig is voor het verzekeren van het voor mij juisteuitkeringsrecht.Your signatureHandtekening van cliëntDateDatumDay/dag Month/maand Year/jaar/ /Your partner’s signatureHandtekening van partnerDateDatumDay/dag Month/maand/ /Year/jaarMod(iA)BE(D).100528 of 29

What to do nowWat u nu te doen staat• Take your completed Income and assets form (Mod (IA)),Claim for Australian Age Pension form (PART 2) and anysupporting documentation to your local RVP Office. Your RVPOffice will copy original documents and return them to you.The claim forms do not need to be copied. If you do copy theclaim form, please ensure you keep the copy, not the original.The RVP Office will forward PART 2, Mod (IA) and anysupporting documentation to Centrelink International Servicesin Australia.OR• Post Mod (IA) and any supporting documentation to:Centrelink International ServicesGPO Box 273Hobart TAS 7001AUSTRALIAIf you send original documents Centrelink InternationalServices will copy these and return the original documents toyou.If you cannot attach all of the required documents when youreturn this form, please let Centrelink know when they will beavailable.If you are having difficulty obtaining documents, let CentrelinkInternational Services know.If you need advice call Centrelink International Services on+61 3 6222 3455. You may reverse charges through your localoperator if they provide this service.• Dien uw ingevulde formulier Inkomsten en bezittingen(Mod (IA)), uw Aanvraag voor Australischouderdomspensioen (DEEL 2) en eventuele ondersteunendedocumentatie in bij uw plaatselijke RVP-kantoor. Uw RVPkantoormaakt een kopie van de originele documenten enzendt deze naar u terug. De aanvraagformulieren hoeven niette worden gekopieerd. Zorg wanneer u dit wel doet, dat u dekopie behoudt en niet het origineel. Uw RVP-kantoor zendtDEEL 2, Mod (IA) en eventuele ondersteunende documentatiedoor naar Centrelink International Services in Australië.OF• Zend Mod (IA) en eventuele ondersteunende documentatienaar:Centrelink International ServicesGPO Box 273Hobart TAS 7001AUSTRALIAAls u originele documenten verzendt, zal CentrelinkInternational Services deze kopiëren en de origineledocumenten aan u terugzenden.Als u niet alle vereiste documenten kunt bijvoegen bij hetterugzenden van dit formulier, moet u Centrelink meldenwanneer deze beschikbaar zullen zijn.Laat het Centrelink weten als u problemen hebt bij het leverenvan de documenten.Bel voor advies met Centrelink International Services op+61 3 6222 3455. U kunt collect call bellen als deze servicebeschikbaar is.Mod(iA)BE(D).100529 of 29