2009-12-03 IV Audit AZ Sint-Jozefkliniek - De Standaard

InhoudInhoud..................................................................................................................................................3Artikel I.Inleiding................................................................................................................................41.1. Toepassingsgebieden...............................................................................................................41.2. Definities..................................................................................................................................41.3. Auditproces..............................................................................................................................51.4. Samenstelling van het auditteam............................................................................................6Artikel II.Situering van de instelling .................................................................................................7Artikel III.Leiderschap......................................................................................................................10Artikel IV.Beleid en strategie............................................................................................................12Artikel V.Middelen.............................................................................................................................15Artikel VI.Medewerkers ...................................................................................................................17Artikel VII.Processen........................................................................................................................20Artikel VIII.Resultaten......................................................................................................................31Artikel IX.Zorg voor moeder en kind............................................................................................................................................................35Artikel X.Zorg voor psychiatrische patiënten............................................................................................................................................................41Artikel XI.Zorg voor chirurgische patiënten....................................................................................44Artikel XII.Zorg voor kritieke patiënten...........................................................................................50Artikel XIII.Zorg voor geriatrische patiënten..................................................................................60Artikel XIV.Zorg voor oncologische patiënten.................................................................................65Artikel XV.Zorg bij het levenseinde..................................................................................................68Artikel XVI.Milieu en hygiëne .........................................................................................................70Artikel XVII.Infectieziektenbeheersing ...........................................................................................792

Artikel I.InleidingIn het auditverslag bespreken we vooreerst de ziekenhuisbrede aspecten, vervolgens bespreken wede resultaten van de audit van enkele specifieke zorgtrajecten.Daarna worden de infectieziektepreventie en de medisch milieukundige aspecten besproken.Een voorlopige versie van het auditverslag werd toegelicht en afgegeven op 17/12/2009.Er wordt een periode van 25 kalenderdagen voorzien om opmerkingen en bedenkingen bij debevindingen in het auditrapport d.m.v. een gemotiveerde reactienota te formuleren.Facultatief wordt de mogelijkheid van een slotbespreking geboden waar de opmerkingen diedoorgegeven werden in de reactienota kunnen toegelicht worden. Deze slotbespreking werd geplandop 04/03/2010 in het Ellipsgebouw te Brussel.1.1. Toepassingsgebieden1. Kwaliteit van zorg• toetsing van de federale erkenningsnormen.• evaluatie van het kwaliteitsbeleid i.f.v. het kwaliteitsdecreet.2. Infectieziektepreventie en medisch milieukundige aspecten: deze vaststellingen worden gedaandoor het Toezicht Volksgezondheid.1.2. DefinitiesIn het auditverslag wordt gebruik gemaakt van 5 soorten vaststellingen:Algemene vaststellingen (AV)Deze elementen scoren niet negatief of positief. Ze worden beschouwd als nuttigeachtergrondinformatie, bv. om de context te schetsen.Sterke punten (SP)Dit zijn punten die de auditoren als een meerwaarde voor het ziekenhuis beschouwen.Het minimaal voldoen aan de normen wordt niet als een meerwaarde aanzien.Aanbevelingen (Aanb)De aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebonden aan normering. Het zijn de adviezen die deauditoren wensen mee te geven ter verbetering van de kwaliteit van zorg.Non-conformiteiten (NC)Dit zijn de elementen die volgens het team niet aan de wettelijk bepaalde norm voldoen.Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie3Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

ervan dienen deze non-conformiteiten te worden gelezen als een "voorstel van nonconformiteit".Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen.Tekortkomingen (TK)Dit zijn net als de non-conformiteiten aspecten waarvoor het ziekenhuis onvoldoende scoort, maarde auditoren baseren zich hiervoor niet op erkenningsnormen. Gezien het agentschap Zorg enGezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen ook dezetekortkomingen te worden gelezen als een "voorstel van tekortkoming". Het agentschap Zorg enGezondheid kan deze kwalificatie wijzigen.Het agentschap Zorg en Gezondheid zal op basis van deze informatie de definitieve kwalificatie vande vaststellingen alsook, met betrekking tot sommige non-conformiteiten, de uiterlijke termijnenbepalen tegen wanneer de instelling gevolg moet gegeven hebben aan de opmerkingen. Indien ergeen termijn aan gekoppeld werd, dient de non-conformiteit weggewerkt te worden tegen devolgende audit.Non-conformiteiten en tekortkomingen zullen steeds opgevolgd worden.1.3. AuditprocesTer voorbereiding van de audit werd door het ziekenhuis een zelfevaluatie gemaakt aan de hand vanzelfevaluatie-instrumenten die door IVA Inspectie werden ontwikkeld.De Sint-Jozefkliniek heeft zelfevaluaties gemaakt voor de thema’s algemeen beleid, medisch beleid,verpleegkundig beleid, ethisch beleid, patiëntenrechten, centrum voor chronische nierinsufficiëntie,chirurgisch dagziekenhuis, apotheek, centrale sterilisatie afdeling, materniteit en N*, melkkeuken,opvang van kinderen, zorgprogramma geriatrie, revalidatie, palliatieve functie, gespecialiseerdespoedgevallen, intensieve zorgen en operatiekwartier en recovery.Daarnaast werden heel wat documenten opgevraagd, bv. als bijlage van de zelfevaluaties. Enkelevoorbeelden hiervan zijn visieteksten, vergaderverslagen van beleid- en overlegorganen,procedures, interne reglementen en het kwaliteithandboek.De audit vond plaats op volgende data:3 december 2009 Audit8 december 2009 Audit14 december 2009 Opmaak verslag4

17 december 2009 Presentatie verslagTijdens de auditgesprekken werd dieper ingegaan op de informatie die tijdens de voorbereidendefase bekomen werd. Deze informatie was niet enkel afkomstig uit de zelfevaluaties, deaangeleverde documenten en de voorstelling door het ziekenhuis, maar ook bv. uit vorigeauditverslagen, uit het bij de overheid ingediende zorgstrategisch plan, de website van hetziekenhuis, …Er werden 55 uren interview en rondgang in het ziekenhuis georganiseerd. Tijdens de interviewswaren er gesprekken met 4 directieleden, 5 stafleden, 8 artsen, 31 verpleegkundigen waarvan 20hoofdverpleegkundigen, 1 verzorgende, 1 ergotherapeut, 1 apotheker, 1 psycholoog, 1ombudspersoon, 1 kwaliteitscoördinator en 1 FONA-verantwoordelijke.De vaststellingen in het auditverslag zijn gebaseerd op informatie uit de geraadpleegde documenten,op informatie verkregen tijdens de interviews, op observaties tijdens de rondgang van diensten enop steekproeven (van bv. patiëntendossiers, medicatievoorschriften, registratiegegevens).In het eerste deel van het verslag staan ziekenhuisbrede zorgaspecten beschreven. Leiderschap,beleid en strategie, middelen, medewerkers, processen en resultaten binnen het ziekenhuis wordenin kaart gebracht.Daarna wordt er dieper ingegaan op zorgtrajecten voor specifieke patiëntengroepen. De zorg voormoeder en kind, psychiatrische, chirurgische, kritieke, geriatrische en oncologische patiëntenkomen achtereenvolgens aan bod. Tenslotte wordt ook de zorg bij het levenseinde besproken.Bij elk zorgtraject kan u, na een korte situering (d.i. neutrale informatie als algemene vaststelling),terugvinden hoe de aspecten beleid en strategie, middelen, medewerkers, processen en resultateningevuld worden voor deze doelgroep.1.4. Samenstelling van het auditteamKoenraad FierensHoofdauditor IVA Inspectie WVGMichaëla DaelemansAuditor IVA Inspectie WVGVeerle MeeusAuditor IVA Inspectie WVG5Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

Nele Van CauterenAuditor IVA Inspectie WVGTania VandommeleAuditor IVA Inspectie WVGInge MaesAuditor IVA Z&G, afd. Toezicht VolksgezondheidFrank NoortsAuditor IVA Z&G, afd. Toezicht VolksgezondheidKoen SchoetersAuditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid6

Artikel II.Situering van de instellingNaamSint-JozefkliniekAdres Kasteelstraat 23Gemeente2880 BornemTelefoon 03/890 16 11Fax 03/890 16 08Websitewww.sjk.bee-mailinfo@sjk.beErkenningsnummer 104Inrichtende machtVZW Sint-JozefkliniekKasteelstraat 23 – 2880 BornemOndernemingsnummer: 0416.851.659Oprichtingsdatum: 22/11/1976Voorzitter van de Raad van BestuurDhr. M. HeyvaertDirectiecomité:Algemeen directeur:Directeur verpleging:Hoofdgeneesheer:Administratief directeur:Directeur gebouwen, techniek en hoteldiensten:Directeur beleidsinformatie, informatica en telecommunicatie (BIT):Jan HertogKristin TinelDr. M. CallaertInge BlondeelMarcel ZoonsPeter Van HoyeRecente ontwikkelingen:De vzw Sint-Jozefkliniek verkreeg op 24 januari 2003 een goedkeuring van haar zorgstrategischplan. Hierdoor kon de voorziening haar masterplan uitwerken. Progressief worden de ouderegedeelten (jaren 50 en 70 van vorige eeuw) in Bornem vervangen door nieuwbouw.Op 30 juni 2006 heeft deze vzw de ziekenhuiscampus Willebroek van het voormaligeDodoensziekenhuis overgenomen. De minister keurde de fusie tussen de Sint-Jozefkliniek teBornem en het Dodoensziekenhuis A.V. campus Willebroek goed met exploitatie op de 2vestigingsplaatsen. Beide campussen hebben nu een acuut karakter. Men wil campus Willebroek7Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

uiteindelijk integreren in campus Bornem. Hiertoe werd eind 2007 een bijlage toegevoegd aan hetzorgstrategisch plan.Op 12 januari 2009 werd het eerste project gestart. De afwerking van het nieuwbouwgedeelte isvoorzien midden 2010. Het ziekenhuis wenst zonder onderbreking het masterplan verder te kunnenafwerken. De voorziening hoopt de bouw van project 2 te kunnen starten op 01 januari 2011.Men wil de campus in Willebroek ten laatste tegen 2015 ontruimen. Hier zou dan enkel nogpoliklinische activiteit behouden blijven.De Sint-Jozefkliniek is erkend voor 239 bedden onder volgende kenletters:CampusBornemCampusWillebroekC D G M SplocomotTotaal42 60 15 20 13730 72 102239Van de 72 G-bedden worden er op het moment van de audit slechts 41 uitgebaat.De Sint-Jozefkliniek is ook erkend voor:- Ziekenhuisapotheek- Palliatieve functie- N* (Bornem)- Chirurgisch en niet-chirurgisch dagziekenhuis (Bornem en Willebroek)- Geriatrisch dagziekenhuis (Willebroek)- Gespecialiseerde Spoedgevallenzorg (Bornem)- Eerste opvang spoed (Willebroek)- Intensieve zorgen (3C + 3D) (Bornem)- 10 bedden van intensieve aard (i)- Oncologisch basisprogramma (Bornem en Willebroek)- Cardiale pathologie A (Bornem en Willebroek) en P (Bornem)- Bloedbank (Bornem en Willebroek)- CT-scan (Bornem en Willebroek)- Geriatrisch ZP: Bornem: geriatrisch consult.Willebroek: erkende G-dienst, geriatrisch consult, externe liaison.8

Artikel III. LeiderschapBeleidsorganen• Er is een formele beschrijving van de bevoegdheden van de Raad van Bestuur en van hetdirectiecomité. (AV)• De Raad van Bestuur van de Sint-Jozefkliniek telt momenteel 10 leden. Het elfde lid (eenadvocate) verliet recent de Raad. In de RvB wordt het OCMW van beide gemeentenvertegenwoordigd, naast de oorspronkelijke religieuze orde, de onderwijswereld, bestuurdersvan het AZ Nikolaas, een arts en de algemene directeur van de Sint-Jozefkliniek dieafgevaardigd bestuurder is. (AV)• De medische raad telt 9 leden en vergadert 14 maal per jaar. De verslagen zijn beschikbaar vooralle medische stafleden en voor de algemene directeur. De hoofdgeneesheer wordt soms voorspecifieke onderwerpen uitgenodigd op de vergaderingen van de medische raad. (AV)• Er zijn tal van overlegstructuren waardoor het medisch departement betrokken is bij het beleidvan het ziekenhuis. (SP) Naast de vergaderingen van de wettelijk verplichte financiëlecommissie is er 6 maal per jaar een overlegraad medische raad - Raad van Bestuur, er zijn tweemaal per maand vergaderingen van het medisch strategisch kerncomité tussen directie enmedische raad en er is een jaarlijkse vergadering van de adviesraad voor financiële regelingenmet de artsen (ARFRA).• De wettelijk verplichte comités betreffende medicatie- en medisch materiaalbeleid zijnonvoldoende actief waardoor een kwaliteitsvol beleid onvoldoende kan gegarandeerd worden.In 2008 waren er 2 vergaderingen van het medisch farmaceutisch comité, er werd slechts éénverslag opgemaakt. Er was de voorbije twee jaar één vergadering van het medischmaterialencomité, hiervan werd geen verslag gemaakt. De antibioticatherapiebeleidsgroep komtslechts één maal per jaar samen. Overleg is nog te veel georganiseerd via informele contacten.(TK)• Via de werking met stuurgroepen (algemeen directeur, hoofdgeneesheer, directeur verpleging,directeur administratie en een bestuurlijk coördinator) en kerncomités (artsen, verpleegkundigdiensthoofd, hoofdgeneesheer, hoofdverpleegkundigen,…) tracht men de multidisciplinairewerking van bepaalde zorgaspecten te verbeteren. Zo is er de stuurgroep geriatrische zorg,diabeteszorg, het PSST en heel recent ook de stuurgroep operatiekwartier. Een stuurgroep beslistover fundamentele en structurele onderwerpen die vooral een departementeel overschrijdendkarakter hebben. Een kerncomité komt (maandelijks of minstens om de 2 maanden) samen enbespreekt de dagelijkse werking en aangelegenheden en bereiden de onderwerpen voorwaarover in de stuurgroep moet beslist worden. (SP)• De lokale ethische commissie, die vorig jaar vier maal vergaderde, telt zes artsen (waarondereen huisarts), een verpleegkundige, een apotheker, een ethicus en een pastor. De voorzitter isneuropsychiater in de Sint-Jozefkliniek. Tijdens de vergaderingen van 2009 werden, naast debeoordeling van klinische studies, een aantal algemeen ethische thema’s uitgewerkt zoals DNR,euthanasie, prenatale diagnostiek en abortus. (SP) Er worden weinig vragen van artsen en9Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

zorgverleners ontvangen door het ethische comité. Advies om het ethisch comité bekender entoegankelijker te maken op de werkvloer. Een scherpere profilering kan bijdragen aan eengrotere belangstelling. Dit is mogelijk via infobrochures, vermelding in de opnamebrochure enop de website, of een eigen stek op het intranet. De oprichting van een specifiek ethischmeldpunt waar iedere medewerker ethische problemen kenbaar kan maken zou ook een optiekunnen zijn. (Aanb)Er is een ethische reflectiegroep in opstart waarin het verpleegkundig departement meer aan bodzou kunnen komen. (AV)Organisatiestructuur• De Sint-Jozefkliniek functioneert volgens een klassieke departementale organisatie, zowel voorhet medische als voor het verpleegkundige luik. Het organogram is zeer uitgebreid en beslaatzes pagina’s. Beide campussen vinden hier nog een afzonderlijke plaats, hoewel het om éénziekenhuis gaat. We adviseren om het organogram te actualiseren zodat het eenvoudiger wordten in overeenstemming met de reële toestand. (Aanb)• De hoofdgeneesheer is sinds 2007 halftijds aangesteld in deze functie; daarnaast is zij halftijdsziekenhuishygiënist. Concreet besteedt zij 7 halve dagen per week aan hethoofdgeneesheerschap. (AV) Zij wordt bijgestaan door een voltijds stafmedewerker aan wie eenaantal taken zijn gedelegeerd. (SP)• Naast de wettelijk voorziene medisch diensthoofden, zijn er voor de organisatie van elkeverpleegafdeling ook medische afdelingshoofden aangesteld. Per subdiscipline is verder eendisciplineverantwoordelijke aangesteld als aanspreekpunt voor beleidsoverleg. (AV)Er bestaat op sommige afdelingen een vermenging van verantwoordelijkheden, bevoegdhedenen taken. Taakafbakening op het gebied van medische aansturing is niet steeds even duidelijkvoor de verpleegkundigen of voor externen (bv. huisartsen). (Aanb)• De voltijdse directeur van het verpleegkundig departement is ook directeur van de laboranten ende ergotherapeuten. Andere, zelfstandige paramedici worden aangestuurd door dehoofdgeneesheer. De diëtisten worden aangestuurd door de directeur hoteldiensten. Deverpleegkundige directrice wordt bijgestaan door drie verpleegkundige diensthoofden die eengecombineerde lijn en staffunctie vervullen. Daarnaast zijn er drie verpleegkundige staffunctiesdie allen instaan voor het bewaken en bevorderen van de kwaliteit van de verpleegkundige zorgen voor de aankoop van verpleegkundig materiaal. Voor de Campus Willebroek is er eenverpleegkundig operationeel manager die campusverantwoordelijke is en daarnaast ook defunctie van ombudspersoon voor Willebroek op zich neemt. (AV) Eén verpleegkundigdiensthoofd heeft zijn bureau op de campus te Willebroek om ook daar ‘aanwezig’ te zijn. (SP)• Men beschikt niet over een schriftelijk opgestelde verpleegkundige directiewacht. (NC)• Er is geen duale of multidisciplinaire sturing op afdelingsniveau. De onduidelijkheid betreffendetaakafbakening van medische afdelingshoofden en medische diensthoofden compliceert dezesituatie nog. Het medische departement staat bijna overal los van het verpleegkundige. Debeleidsplannen en de jaarverslagen zijn meestal exclusief verpleegkundige documenten. Webevelen aan om de multidisciplinaire samenwerking structureel in de organisatie te verankeren.(Aanb)10

• Communicatie naar de werkvloer gebeurt via verschillende kanalen, zoals rechtstreeksetoelichting op de werkvloer door de verpleegkundige staffunctionarissen, ZINET en ZIDOC,hoofdverpleegkundigenvergaderingen, via mail en nieuwsbrieven. (AV)11Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

Artikel IV. Beleid en strategieBeleidscyclus• De missie en de visie van de Sint-Jozefkliniek werd geactualiseerd in 2007, na de fusie metcampus Willebroek. Deze werden vertaald in strategische en operationele doelstellingen. Ergebeurde een SWOT-analyse (Kwadrant-kompas) van het ziekenhuis door de directie en demiddenkaders. Het algemeen beleidsplan opgemaakt voor het ziekenhuis, met doelstellingenper departement. Het beleidsplan werd niet verder operationeel gemaakt op afdelingsniveau.Doelstellingen worden omschreven met één woord en zijn enkel voor de betrokkenen duidelijkverstaanbaar. (Aanb)In 2009 werd gestart met de opmaak van beleidsplannen per medische discipline. Dezebeleidsplannen variëren sterk qua inhoud en zijn nog niet gestructureerd opgemaakt.Aan de hand van een schema maken de hoofdverpleegkundigen van elke afdeling eenverpleegkundig jaarverslag en beleidsplan op. (AV) Naast het verpleegkundig jaarverslag(overzicht van activiteiten) en een SWOT analyse stelde de verpleegkundige directrice ook eenverslag op i.v.m. opvolging van de kwaliteit betreffende verpleegkundige zorg. (SP)• Het algemeen jaarverslag van het ziekenhuis bestaat uit activiteitsgegevens, de beschrijvingvan de beschikbare middelen en de organisatiestructuur.Het jaarverslag 2008 van het medisch departement geeft een overzicht van deoverlegvergaderingen die georganiseerd werden, met de respectieve behandelde thema’s.Het verpleegkundig jaarverslag gaat een stap verder en beschrijft verschillende processenwaarmee doelstellingen werden bereikt.We bevelen aan om, naast een overzicht gegeven van activiteitscijfers, ook de bestaandemeetgegevens en kwaliteitsindicatoren te integreren.. (Aanb)Op afdelingsniveau werden geen multidisciplinaire jaarverslagen aangetroffen die zowel eenbeeld gaven van de organisatie en de activiteiten als van de kwaliteit van de zorg.We bevelen aan om jaarverslagen en beleidsplannen zoveel mogelijk multidisciplinair op testellen (medisch-verpleegkundig-paramedisch-…) en dit meer te kaderen in een geheel. (Aanb)• Er werd geen klinische sterkte-zwakte analyse opgemaakt door het ziekenhuis. Naast eensterkte-zwakte analyse gebaseerd op MKG gegevens, is het belangrijk dat het ziekenhuis zelfactief op zoek gaat naar gegevens en informatie over hun klinische performantie. Het isbelangrijk om op basis van deze gegevens en analyses een duidelijk zicht te krijgen op dehuidige stand van zaken van de klinische activiteiten in deze instelling. Het is op basis van dezeinzichten dat gemotiveerde keuzes kunnen gemaakt worden naar verbetering. Dezebesprekingen moeten volgens het kwaliteitsdecreet leiden tot minstens één verbeterdoelstellingbinnen de klinische performantie. (NC)Lerende omgevingSituering• Tot voor de fusie in juni 2006 had de Sint-Jozefkliniek enkel een campus te Bornem. Dit heeftzijn weerslag op het beschreven kwaliteitsbeleid en het kwaliteitshandboek. De algemeneevaluatie van het gevoerde kwaliteitsbeleid (1997-2004) is het gevoerde kwaliteitsbeleid van de12

toenmalige Sint-Jozefkliniek te Bornem. Van de campus Willebroek van het voormaligeDodoensziekenhuis is geen informatie beschikbaar voor deze periode. (AV).• Het kwaliteitsbeleid dat sinds 1997 werd gevoerd kreeg gestalte door kwaliteitsprojecten. Hetziekenhuis beperkte zich niet tot de opgelegde projecten, maar werkte nog andere projecten uitmet als doel de kwaliteit van zorg te verbeteren. Momenteel gaat de aandacht ruimer dan deverbeteracties gekozen binnen de 4 opgelegde domeinen. (AV)Beleid en strategie• In de loop van 2004 werd de kwaliteitsstructuur in vraag gesteld. Het comité kwaliteit werd alsgevolg hiervan ontbonden. De taken werden verdeeld onder de stuurgroep kwaliteit en de(multidisciplinaire) werkgroepen. Er werd eveneens gekozen om kwaliteit vorm te geven viahet managementmodel Kwadrant. Alle leden van de stuurgroep (met inbegrip van de directie)volgden hier omtrent een opleiding en er werd aan de hand van Kwadrant een zelfevaluatieopgezet. (SP)• De ziekenhuisbrede missie en visie werd concreet vertaald naar doelstellingen metbijbehorende strategie. Verschillende projecten vloeien hieruit voort. (SP)• De stuurgroep kwaliteit bestaat uit het voltallige directiecomité, de kwaliteitscoördinator(tevens ombudsvrouw), de medewerker kwaliteit en de hoofdapotheker. (AV)• Binnen de vier domeinen van het kwaliteitsdecreet worden volgende projecten uitgewerkt:(AV)o Klinische performantie: decubituspreventie.o Operationele performantie: schoonmaakproject (meting en verbeteracties), enkel decampus Bornem. Het is de bedoeling de meting nog dit jaar uit te breiden naar decampus Willebroek.o Evaluatie door de gebruikers: via beoordelingsformulieren is er een continuealgemene patiëntentevredenheidsbevraging. De resultaten worden teruggekoppeldnaar de respectieve diensten, departementen. Enkel de overkoepelende acties wordenopgevolgd door de kwaliteitscoördinator/stuurgroep Q. Het is tevens de bedoelingdat ook verbeteracties opgestart worden op afdelingsniveau. De stuurgroep Q /kwaliteitscoördinator heeft geen volledig zicht op deze opgestarte acties.o Evaluatie door de medewerkers: in 2007 gebeurde een tevredenheidsbevraging vanmedewerkers via Delta. Deze zal in 2011 herhaald worden.Naast de gekozen onderwerpen binnen de vier domeinen zijn er tal van andereverbeterprojecten lopende in het ziekenhuis. (SP)• Het kwaliteitshandboek is onvolledig uitgewerkt. De verschillende stappen, zoals deregelgeving voorschrijft, zijn niet allemaal even goed uitgewerkt. De gegevensverzamelingwaarop een analyse en een gemotiveerde keuze naar verbeterdoelstellingen dient te gebeuren,ontbreekt voor alle onderdelen binnen het kwaliteitshandboek. Momenteel is het niet duidelijkwelke knelpunten het ziekenhuis voor elk domein heeft opgelijst, hoe zij hiertoe gekomen zijnen waarop men de uiteindelijke selectie heeft gebaseerd. (TK)13Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

• Men heeft geen volledig zicht op alle kwaliteitsinitiatieven binnen het ziekenhuis. Hierdoor kanhet gebeuren dat soortgelijke projecten los van elkaar in ontwikkeling gebracht worden en dat erzo onnodig en dubbel werk geleverd wordt. (TK) Het is belangrijk te streven naar een systeemwaardoor projecten gelokaliseerd kunnen worden en projecten gebruik kunnen maken van hetQ-team als facilitator bij de uitbouw van hun project. (Aanb)Medewerkers• De kwaliteitscoördinator is sinds 1999 aangesteld en situeert zich in het organogram alsstafmedewerker van de directie. Zij is tevens ombudsvrouw. De kwaliteitscoördinator wordtbijgestaan door een stafmedewerker vanuit het verpleegkundig departement, die zich eveneenstoespitst op Q projecten en tal van werkgroepen begeleidt. Deze beide functies zijnoverkoepelend voor beide campussen. Op de campus Willebroek is tevens een halftijdsekwaliteitscoördinator aanwezig. Deze persoon combineert dit met de functie vancampusverantwoordelijke. Een naderende pensionnering van deze campusverantwoordelijke eneen groot aantal op te volgen kwaliteitsprojecten binnen het gehele ziekenhuis zal ervoorzorgen dat een aantal taken begin 2010 anders ingevuld zullen worden. Defunctieomschrijvingen en taakverdelingen werden al uitgeschreven en recent goedgekeurd.Concreet betekent dit dat de huidige kwaliteitscoördinator zich hoofdzakelijk zal toespitsen ophaar functie als ombudsvrouw en de functie van kwaliteitscoördinator overgenomen wordt doorde huidige medewerker kwaliteit. De kwaliteitsverantwoordelijke voor de campus Willebroekverdwijnt op termijn.Er is voldoende aandacht voor een evenwichtige spreiding en samenstelling van beidecampussen in de werkgroepen en projecten. (AV)• Binnen het ziekenhuis is een medewerker belast met de interne controle. Uit gesprek blijkt datdit vooral een financiële aangelegenheid is. We bevelen aan om kwaliteit te linken met zoveelmogelijk verschillende invalshoeken en aspecten. Een financieel uitgangspunt kan mitskadering ook waardevolle informatie bieden naar kwaliteitsvol werken. We bevelen aan om opregelmatige basis ook hier een uitwisseling te doen van informatie. (Aanb)• Hoewel de hoofdgeneesheer voorzitter is van het comité kwaliteit en patiëntveiligheid, zijn hetmedische departement en de artsen nog te weinig actief betrokken bij het verbeterbeleid binnenhet ziekenhuis. (TK)o Een SWOT van de klinische performantie gebeurde niet. (NC)o Een gestructureerde toetsing van de medische kwaliteit gebeurt niet. Er worden geenklinische indicatoren geregistreerd en opgevolgd. Er gebeuren geen medical audits.o Incidenten kunnen gemeld worden via het systeem voor incidentmeldingen. Artsenmaken hier ook gebruik van.oMedische incidenten worden soms in vertrouwen besproken met dehoofdgeneesheer, het is niet duidelijk of hieruit verbeteracties volgen.o Er zijn geen medische initiatieven ontwikkeld op het gebied van patiëntveiligheid.o De medische raad heeft wettelijk gezien ook opdrachten m.b.t. de kwaliteit van dezorg binnen het ziekenhuis. In die zin zou de medische raad wat actiever kunnenparticiperen aan het kwaliteitsbeleid binnen het ziekenhuis. (Aanb)14

Processen• Binnen het ziekenhuis bestaan er momenteel in de twee campussen FONA registraties, waarbijde nadruk vooral ligt op het registreren van fouten, ongevallen en bijna accidenten. (AV)Jaarlijks en per semester wordt er een rapport over de Fona-meldingen (soort incidenten,benadeelden, ongevallen met gevolgen en conclusies) opgemaakt door een verpleegkundigdiensthoofd. In 2008 werden er 50 formulieren ingevuld door verpleegkundigen. Deterugkoppeling bestaat voornamelijk uit een statistische verwerking van de gegevens enfeedback naar de afdelingen. Gestructureerde analyses en verbeteracties werden nietsystematisch georganiseerd. Indien verbeteracties opgestart werden, werden deze nietbijgehouden en gelinkt aan de desbetreffende incidenten, wat een volledige opvolgingbemoeilijkt. (TK)• Het veiligheidsmanagementsysteem is in uitbouw, implementatie wordt pas volgend jaarvoorzien. Momenteel is men het eens over welk software programma gebruikt zal worden omde incidenten te registreren. De uitgebreidheid van de vragenlijst en de verschillendemogelijkheden hierin, maken nog volop deel uit van discussie. Uit gesprek blijkt dat heel watmogelijke knelpunten op het gebied van communicatie, registratie, gedragenheid enimplementatie vooraf goed ingeschat worden. (AV)De instelling is mee ingestapt in het FOD-project rond de patiëntenveiligheid. De uitbouw vanhet nieuwe incidenten-meldingssysteem is goed doordacht met aandacht voor anonimiteit. Erzijn lessen getrokken uit de ervaringen met de FONA-registratie en de cultuurmeting. (SP)• We bevelen aan het volledige project rond incidentenmelding als project uit te werken metduidelijke acties, doelstellingen en hieraan gekoppelde timing. Belangrijk hierbij is deinschatting van mogelijke knelpunten en weerstanden duidelijk mee te verwerken in hetproject, zodat heel gericht naar een optimale implementatie kan toe gewerkt worden. (Aanb)• Naast tal van procedures beschikt men op de verpleegafdelingen overstandaardverpleegplannen bv. per chirurgische dagingreep, zorgpad baby, zorgpad vaginalebevalling, … De procedures i.v.m. decubitus en malnutritie worden onderworpen aan eeninterne audit. (SP) Aanbeveling om implementatie van procedures te controleren. (Aanb)Resultaten• Het kwaliteitshandboek geeft onvoldoende zicht op het gevoerde kwaliteitsbeleid in hetZiekenhuis. (TK)o Er is geen duidelijke link terug te vinden, voor de campus Willebroek, tussen hetgevoerde kwaliteitsbeleid in het verleden en het huidige kwaliteitsbeleid. Er is geeninformatie beschikbaar in het kwaliteitshandboek van de kwaliteitsprojecten die menbinnen het vorige kwaliteitsdecreet had opgezet.o De motivatie betreffende de keuze van verbeterprojecten ontbreekt vaak: welkeverschillende gegevensbronnen werden geanalyseerd? Hoe gebeurde de analyse vandeze gegevens? Welke knelpunten werden hiermee gedetecteerd? Wat waren de criteriavoor prioritering? (bv. de bespreking van Navigatorindicatoren ontbreekt, hoewel dezewel gebeurde)15Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

o Projecten zijn niet steeds voldoende SMART (specifiek, meetbaar, aanvaardbaar,realistisch en tijdsgebonden) geformuleerd. Zo ontbreken soms duidelijk meetbaredoelstellingen en is er geen timing met actieplannen opgesteld. (bv.X)o Verbeterresultaten van projecten zijn niet steeds terug te vinden in het handboek.o In het kwaliteitshandboek wordt slechts een fractie weergegeven van allekwaliteitsinitiatieven die lopende zijn.Het is belangrijk om een overzicht te behouden over het geheel van projecten en over hetgevoerde beleid doorheen de tijd.• Een SWOT van de klinische performantie gebeurde niet. Klinische performantie-indicatorenworden niet systematisch verzameld, gegroepeerd en geanalyseerd binnen het medisch departement.(NC)• We bevelen aan het incidentenmeldingsysteem te beschouwen als één van de kanalen waarlangsmogelijke risico’s kunnen gedetecteerd worden. Het is aangewezen om los van het meldingsysteemook andere kanalen aan te spreken. Zo is de link met klachten en met kwaliteitsverbetering in hetziekenhuis noodzakelijk om een ruimer beeld te verkrijgen. Ook de klinische aspecten moetenvoldoende aan bod komen binnen het globale risicomanagement van het ziekenhuis. Het isbelangrijk om naast het meldingsysteem ook actiever op zoek te gaan naar mogelijke klinischerisico’s (bv. onderzoek van onverwachte overlijdens, …). (Aanb)Formele afspraken• De algemene regeling, het medisch reglement en de financiële regeling werden in 2008geactualiseerd.In het medisch reglement zijn de functieomschrijvingen terug te vinden van een medischdiensthoofd, een medisch afdelingshoofd en de disciplineverantwoordelijke. (AV)Het medisch reglement werd op dienstniveau verder uitgewerkt voor de materniteit, neonataleafdeling, geriatrie, revalidatie, spoedgevallen en operatiekwartier. (SP)• Er zijn duidelijke afspraken gemaakt i.v.m. de organisatie van zaalrondes. Artsen dienen hunpatiënten te bezoeken voor 14u30. (SP) Op sommige afdelingen houden artsen zich niet aan dezeafspraken. (TK)• Er zijn door het management heel wat keuzes gemaakt betreffende beleid en visie (opnamebeleidkinderen, vorming, centralisatie toediening chemotherapie, organisatie zaalrondes, …). (AV) Heelwat afspraken bestaan enkel informeel, andere zijn neergeschreven. In de praktijk slaagt men er nietin om deze volledig te implementeren op de werkvloer. Afspraken dienen geformaliseerd engeautoriseerd te worden zodat ze afdwingbaar zijn bij alle medewerkers (volledige cyclus van hetformaliseren van beleid, communiceren, controle van toepassing). (TK)16

Artikel V.MiddelenInfrastructuur• De vzw Sint-Jozefkliniek verkreeg op 24 januari 2003 een goedkeuring van haar zorgstrategischplan. Hierdoor kon de voorziening haar masterplan uitwerken. Progressief worden de ouderegedeelten (jaren 50 en 70 van vorige eeuw) in Bornem vervangen door nieuwbouw.Op 30 juni 2006 heeft deze vzw de ziekenhuiscampus Willebroek van het voormaligeDodoensziekenhuis overgenomen. De minister keurde de fusie tussen de Sint-Jozefkliniek teBornem en het Dodoensziekenhuis A.V. campus Willebroek goed met exploitatie op de 2vestigingsplaatsen. Beide campussen hebben nu een acuut karakter. In overeenstemming met hetadvies van de overheid wil men campus Willebroek uiteindelijk integreren in campus Bornem.Hiertoe werd eind 2007 een bijlage toegevoegd aan het zorgstrategisch plan.Op 12 januari 2009 werd het eerste project gestart. De afwerking van het nieuwbouwgedeelte isvoorzien midden 2010. De voorziening hoopt de bouw van project 2 te kunnen starten op 01januari 2011. Dit zal voor een stuk afhangen van het vrijkomen van de toegezegde gelden(VIPA).Men wil de campus in Willebroek ten laatste tegen 2015 ontruimen. Hier zou dan enkel nogpoliklinische activiteit behouden blijven. (AV)• De Sint-Jozefkliniek heeft een geldig brandweerattest voor beide campussen. (AV)• Er is op verschillende afdelingen (IZ, verpleegafdelingen) in het ziekenhuis een tekort aangespreksruimtes. (TK)• De campus in Willebroek is verouderd en wordt niet volledig gebruikt, sommige lokalenbevinden zich in lege onverwarmde gangen. Op de geriatrische afdeling en op de recoveryvertonen muren duidelijke gebreken (afbladderende muren, gaten in deuren …) waardoor eronvoldoende garantie is op een volledige reiniging volgens de hygiënische normen. (NC)• Advies om voldoende aandacht te besteden aan de veiligheid van infrastructuur opverpleegafdelingen (bv. toegankelijke leegstaande gangen, kaarsen in speelhoek M,kuisproducten in niet afgesloten berglokalen, automatische deuren zonder beveiliging, toegangtot oude traphal). (Aanb)• Er is in de sanitaire cellen van de kamers geen oproepsysteem bereikbaar voor patiënten die zichaan de wastafel bevinden.Er is een tekort aan bergruimte. (TK) Hierdoor wordt op enkele afdelingen de badkamergebruikt als opslagruimte voor infuusstandaarden en rolstoelen.Patiëntendossier• Het ziekenhuis leverde reeds grote inspanningen op vlak van het elektronisch patiëntendossier.Niet alle artsen en medewerkers maken optimaal gebruik van deze mogelijkheden. Op tal vandiensten werd een versnipperd patiëntendossier aangetroffen. (TK)17Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

o Sinds 2003 wordt een medisch elektronisch dossier gebruikt in het ziekenhuis (C2M).Op moment van de audit gebruikt 90% van de artsen dit dossier. 10% gebruikt andereelektronische pakketten, die soms zelf werden ontwikkeld binnen een discipline. (bv.orthopedie, ORL) Daarnaast bestaan er nog papieren documenten als onderdeel van hetmedisch dossier (bv. verwijsbrieven). Sommige artsen wensen enkel een papierendossier te gebruiken.Het medisch dossier is toegankelijk voor verpleegkundigen zolang de patiënt op deafdeling verblijft. (AV)o Naast het elektronisch medisch dossier (C2M) waar ook verpleegkundige observaties enverslagen van multidisciplinaire patiëntenbesprekingen en medicatieschema’s worden ingerapporteerd is er een papieren verpleegkundig dossier waar men o.a. de planning voorde zorg in maakt en parameters in weergeeft.o Op sommige afdelingen noteren kinesisten niet in het verpleegkundig dossier of in C2M;Verpleegkundigen hebben geen zicht op de behandeling of evolutie van de patiënt. (TK)o De sociale dienst, de geriatrische interne liaison, het PSST en de overige paramedicigebruiken elk eigen onderdelen van C2M.o Medicatiebeleid wordt op de meeste afdelingen elektronisch genoteerd. Zowel artsen alsverpleegkundigen kunnen medicatie invoeren, maar medicatie wordt niet afgeleverdvoor de arts gevalideerd heeft. Enkele afdelingen gebruiken papieren medicatieorders envoorschriften.o Bij ontslag van de patiënt worden alle papieren documenten, zoals verwijsbrieven enverpleegkundig dossier, ingescand. (AV)o Voor de geriatrische afdelingen en de revalidatie-afdeling werden pluridisciplinairepatiëntdossiers ontworpen in C2M. (SP)• Het patiëntendossier is niet steeds nauwkeurig ingevuld. (TK)18o De verpleegkundige anamnese is niets steeds even nauwkeurig ingevuld. Allergieën ensociale gegevens ontbreken soms, één dossier was zelfs blanco. (5 van de 6 ingekekendossiers op D1 en Sp-loco).o Medische dossiers zijn zeer wisselend ingevuld.Bij nazicht bleek er op spoed door de spoedartsen goed genoteerd te worden. Bijconsulterende artsen bleek dit echter heel wat minder uitgebreid of soms niet aanwezigte zijn.Sommige medische dossiers bevatten quasi geen gegevens. Zo werden op dechirurgische afdelingen een aantal dossiers ingekeken waarbij medischeanamnesegegevens ontbraken, de notities i.v.m. klinisch onderzoek en evolutie van depatiënt, evenals het operatieverslag. (NC)Het anesthesieblad is echter wel erg gestructureerd uitgewerkt en zeer volledig. (SP)Geriaters noteren zeer uitvoerig en transparant in het multidisciplinair geriatrischdossier. (SP)Bij nazicht van 4 dossiers van eenzelfde arts op een afdeling waren er bij 3 dossiers geenmedische notities terug te vinden, zelfs vijf dagen na opname. In één dossier beperkte de

informatie zich tot 1 lijn.Sommige artsen noteren rechtstreeks in ontslagbrieven, maar hierbij is niet duidelijkwelke informatie dateert van vroegere opnames en welke informatie over de huidigeopname handelt.Bij nazicht van 11 elektronisch medische dossiers in het chirurgisch dagziekenhuis teBornem, bleken 6 dossiers van verschillende behandelende chirurgen (NKO, stomato,oftalmo, 1 van de gynaecologen) de week na ontslag blanco te zijn. Hierin was noch eenOK-verslag, noch een ontslagbrief in terug te vinden. (NC)De anesthesieverslagen waren bij alle gecontroleerde patiëntendossiers steeds aanwezigen uitgebreid opgesteld. (SP)o DNR codes zijn niet steeds ingevuld in het dossier. Niet bij elke patiënt wordt een DNRcode besproken, waardoor het niet correct is om patiënten bij wie er geen code ingevuldis, gelijk te stellen met code 0.Zo werd er bij een terminale patiënt die gevolgd werd door het PSST en waarbij deslechte prognose zowel met patiënt en familie besproken was, geen notitieteruggevonden over bespreking van de DNR code. (TK)19Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

Artikel VI. MedewerkersPersoneelsbeleid• In het directiecomité van de Sint-Jozefkliniek is geen aparte HRM-functie voorzien. (AV)• De aansturing van paramedici en psychologen gebeurt vanuit het medische en hetverpleegkundige departement. Paramedici in loondienst worden vanuit het verpleegkundigedepartement aangestuurd, paramedici op zelfstandige basis worden vanuit het medischedepartement aangestuurd. (AV)o Kinesitherapeuten en logopedisten werken in het ziekenhuis op zelfstandige basis enworden vanuit het medisch departement aangestuurd.o Ergotherapeuten werken in loondienst en worden aangestuurd door het verpleegkundigdepartement.o Er zijn zowel diëtisten en psychologen in loondienst als op zelfstandige basisaangeworven, zij worden door de verschillende departementen aangestuurd naargelanghun contract. Voor psychologen in loondienst zijn functieomschrijvingen opgemaakt.o Laboranten werken in loondienst, worden aangestuurd door het verpleegkundigdepartement en beschikken over een functieomschrijving.Ergotherapeuten en kinesitherapeuten zijn toegewezen aan afdelingen (geriatrie, orthopedie,materniteit, revalidatie). Ze nemen er deel aan patiëntenbesprekingen.Enkel voor de ergotherapeuten in loondienst zijn er functieomschrijvingen opgemaakt. (Aanb)• De functie van hoofdverpleegkundige zou moeten evolueren naar een meer superviserende rolwaarbij de verpleegkundigen hun eigen verantwoordelijkheid zien toenemen. (Aanb)o Hoofdverpleegkundigen hebben in 2007 allen een tweedaagse opleiding genoten voorhet voeren van functioneringsgesprekken. Voor het voeren van functioneringsgesprekkenwerd overeengekomen dat binnen de drie jaar iedereen een functioneringsgesprek moetgehad hebben. (Streefcijfer is 8 gesprekken op 1 jaar). Er zijn grote verschillen tussen deafdelingen. Op bv. materniteit, C1,C2, D1, mobiele equipe, en de spoedgevallendienstenheeft men in 2008 geen functioneringsgesprekken gevoerd. Op andere afdelingen werdmaximum met 6 personen een functioneringsgesprek gevoerd. (AV) Aanbeveling om ditstrikter op te volgen. (Aanb)Voor de verslagen van deze gesprekken werd een sjabloon ontworpen. De inhoud vanhet gesprek is vertrouwelijk tussen de hoofdverpleegkundige en de medewerker. Hetverslag komt niet bij de directie terecht. (AV)Nog niet op alle afdelingen worden systematisch functioneringsgesprekken gevoerd metalle medewerkers. (bv. G1: 10 % en G2: 30%)20o Hoewel men streeft naar een werking met patiëntentoewijzing aan een team vanzorgverleners, waarbij de eindverantwoordelijkheid rust bij de verpleegkundige, slaagtmen hier niet steeds in. Niet op alle afdelingen is het werken volgens dit principevolledig doorgedreven, bv. medicatiebedeling is op sommige afdelingen nogtaakverpleegkunde.Zo zijn wegens een tekort aan verpleegkundigen hoofdverpleegkundigen genoodzaaktom mee in te staan voor medicatiebedeling en het verzorgen van wonden, waardoor menop sommige momenten naar taakverpleging over gaat. Men dient erover te waken dat het

afgesproken concept ten allen tijde gehanteerd wordt. (TK)Zaalrondes en overleg met artsen gebeuren systematisch met hoofdverpleegkundigen.Over het tijdstip van de zaalrondes werden in 2007 afspraken gemaakt tussen dehoofdverpleegkundigen en de medische diensthoofden.o Naast de terugkoppeling van maandelijkse verblijfsstatistieken en VG-MZG gegevenszullen in de nabije toekomst semesterieel per afdeling overzichtelijke rapporten(ZIDOC) worden opgemaakt over de opvolging van de organisatie en werking van deverblijfsafdelingen a.d.h.v. indicatoren. Zo kunnen hoofdverpleegkundigen beter zichtkrijgen op hun functioneren en over de werking van hun dienst. Benchmarking zalhierbij mogelijk zijn. (AV)• Op heel wat afdelingen (bv. M, Sp, D2, Spoed Willebroek, C3, G2 en G1) werkenverpleegkundigen in vast nachtdienstverband. Deze verpleegkundigen werken geen enkeleperiode in dagverband. Vaste nachten nemen deel aan de dienstvergaderingen en bijscholingen.Het verdient aanbeveling om alle verpleegkundigen in vast nachtdienstverband op regulierebasis in dagdienst te laten werken. Dit moet betrokkenen toelaten om bij te blijven op hetgebied van afspraken in het ziekenhuis en technieken op afdelingsniveau. Een gestructureerdprogramma voor deze dagen is aangeraden, zodat dit door de betrokken personeelsleden als eeneffectieve meerwaarde kan worden gezien. (Aanb)• Deeltijdse personeelsleden in de zorg worden soms ingezet voor halve dagen om pieken in dezorg op te vangen. (D1) (SP)• Het hoofd van het verpleegkundig departement is volgens de wetgeving rechtstreeksverantwoordelijk voor de organisatie en de coördinatie van de verpleegkundige verzorging vooralle diensten.Er zijn heel wat (20) verpleegkundigen tewerkgesteld door artsen die assisteren in hetoperatiekwartier of de polikliniek.(gynaecologie, orthopedie, stomatologie, …) Deverpleegkundige directrice heeft wel zicht op hun diploma, maar niet over het functioneren,volgen van vorming en inzetbaarheid op de dienst. Deze verpleegkundigen staan niet vermeld inhet organogram. (NC)• Het aanwervingsbeleid is actief via verschillende kanalen: (AV)o Op de website van het ziekenhuis, van CareJobs en de VDAB kan men allevacatures terugvinden.o Jaarlijks neemt men deel aan een jobbeurso Tweemaal wordt er een jobdag georganiseerd.o Voor nieuwe medewerkers voor de G en Sp-afdelingen wordt voorzien in eenbijzondere attractiviteitspremie. Men maakt plannen om een promoteam Geriatrie opte starten, waarbij medewerkers van het ziekenhuis in de scholen zich gaanprofileren en zo studenten warm te maken voor de geriatrische patiënten. Eenpromotietekst voor Carejobs i.v.m. de ‘geboorte van een revalidatiedienst’ werd doorde hoofdverpleegkundige opgesteld. (AV)o Naast een aantal extra legale voordelen (hospitalisatieverzekering, fietsvergoeding,maaltijdcheques, …) legt men meer het accent op het behoud van medewerkers. Zorealiseerde men een aantal verbeterpunten na de Delta-medewerkersbevraging (bv.werken met verantwoordelijken i.v.m. materiaal en middelenbeheer, opleiding i.v.m.communicatie). (AV)21Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

o In het kader van toekomstige potentiële aanwerving worden jobstudenten ingezet alszorgkundigen. Het ziekenhuis streeft er naar een goede begeleiding en optimaleleermogelijkheden te geven. Dit vertaalt zich in het beperkt aantal studenten dattegelijkertijd op een afdeling toegelaten wordt. Op de afdelingen wordt er voldoendetijd besteed aan de evaluatie en bijsturing van de student. door regelmatige contactentussen de stagementor (van het ziekenhuis) en de stagebegeleider (van de school).goede opvolging van de stagementor op de afdeling. De evaluatie van iedere studentwordt doorgegeven aan de personeelsdienst die deze bijhoudt in een bestand. Dezeinformatie is nuttig bij een eventuele aanwerving later. (SP)o Referentieverpleegkundigen en verpleegkundig specialisten krijgen geen extraverloning maar krijgen wel de mogelijkheid om meer vorming te volgen. (AV)• Exitinterviews worden systematisch afgenomen door het betrokken verpleegkundig diensthoofdof door de verpleegkundige directrice. De rede van uitdiensttreding wordt vermeld in eengedeeld personeelsbestand (Zidoc) door de verpleegkundige directrice, de verpleegkundigediensthoofden en de personeelsdienst. (AV)• Voor medewerkers is er geen gestructureerd aanbod debriefing na schokkende gebeurtenissen(bv. reanimatie, doodgeboorte …). (TK) Men geeft wel aan dat het PSST team op vraagondersteuning kan bieden en dat het vaak verpleegkundige diensthoofden zijn dieondersteuning bieden. (AV)Artsen• In het Sint-Jozefziekenhuis werken 109 artsen. Er zijn in principe geen artsen-specialisten-inopleiding(ASO’s) vanuit het ziekenhuis. (AV) In het OK werd tijdens de audit een ASOaangetroffen die, onder supervisie, een heelkundige ingreep uitvoerde. Individuele chirurgenvan de Sint-Jozefkliniek zouden hiervoor afspraken maken met het UZ Gent. Het is onduidelijkof de directie hier zicht op heeft. (TK)• Nieuwe artsen worden een jaar op proef aangesteld. Het proefjaar wordt afgesloten door eenevaluatiegesprek door een evaluatiecomité (bestaande uit hoofdgeneesheer, voorzitter medischeraad, medisch diensthoofd en eventueel disciplineverantwoordelijke). Bij twijfel wordt deproefperiode verlengd met een extra jaar. (SP)We bevelen aan om op regelmatige basis ook voor de artsen functioneringsgesprekken teorganiseren. (Aanb)• Advies om brede associatievorming te stimuleren vanuit het ziekenhuisbeheer. (Aanb)Vrijwilligers• Er zijn 9 vrijwilligers actief binnen de pastorale dienst van het ziekenhuis. (AV)22

Vorming, Training en Opleiding (VTO)• Er is weinig aandacht voor de permanente vorming van de ziekenhuisartsen. Men laat ditgrotendeels over aan hun persoonlijk initiatief. Op directieniveau heeft men geen duidelijk zichtop de bijscholingen die artsen volgen. Er werden door het ziekenhuis slechts enkele specifiekevormingen voor artsen georganiseerd (bv. medicatiebeheer, ICT)We bevelen aan om voor alle medische diensthoofden een opleiding betreffende management,kwaliteit, communicatie en het omgaan met klachten te organiseren. We bevelen aan om eenaantal artsen te stimuleren om de opleiding ziekenhuismanagement te volgen. (Aanb)• Begeleiding van nieuwe medewerkers kent nog ruimte voor verbetering:o Men opteerde om de voltijdse functie van begeleider (her)-intreders (verpleegkundigbegeleider) te verdelen over verschillende verpleegkundigen op de afdelingen die hiervoor1 à 2 uur vrijgesteld zijn van hun normale dienstactiviteiten. Bepaalde diensten hebben geenverpleegkundig begeleider: polikliniek, diabeteszorg, low care, palliatieve dienst en socialedienst. Een verpleegkundig diensthoofd is coördinator en organiseert overlegvergaderingen(3 keer in 2008) met de verpleegkundige begeleiders en de stagementoren. Eenfunctieomschrijving verpleegkundige begeleider en een jaarverslag werd opgesteld. (AV)o De eerste opvang en rondleiding van een nieuwe werknemer gebeurt 14 dagen voordatde werknemer van start gaat. Er is een algemeen inscholingsprogramma dat aan actualisatietoe is. (TK)o Introductiedagen organiseert men voorlopig niet meer. Trimesterieel organiseert men eenbroodjeslunch voor nieuwkomers (worden aangenomen door verpleegkundigdiensthoofden) waar de verpleegkundige directrice en de algemeen directeur ook aanwezigis. Elke nieuwkomer geeft dan één maand na indiensttreding en via een voorgedruktformulier 3 sterke en zwakke feedbackpunten op i.v.m. de opvang. (AV)o Op afdelingsniveau verloopt de inscholing minder gestructureerd. Slechts op een aantalafdelingen is er een individueel afdelingsspecifiek begeleidingsinstrument maar dezeworden niet steeds gebruikt als continu werkinstrument, wegens o.a. tijdsgebrek. (TK) Menbeschikt op het operatiekwartier in Willebroek, D1 en spoed Bornem niet over eendienstspecifiek inscholingsprogramma. Het inscholingsprogramma voor OK Willebroek isin ontwikkeling. Het OK van Bornem beschikt wel over een uitgewerktinscholingsprogramma, maar dat wordt nooit uitgevoerd door tijdgebrek. (TK)o Nieuwkomers krijgen in het eerste jaar drie evaluatiegesprekken. Deze worden meeopgevolgd door de personeelsdienst. (AV)• Het beleid rond permanente vorming van personeelsleden is onvoldoende uitgewerkt en gekend.(TK)o Sommige personeelsleden volgen veel vorming, andere geen of zeer weinig.o Er zijn streefdoelen vastgelegd in verband met een minimum aantal uren vorming perjaar. Het is voor personeel niet steeds duidelijk of er een streefdoel is voor een minimumaantal uren vorming per jaar.Personeelsleden die niet het aantal verplichte uren bijscholing volgen, worden hieropniet aangesproken.o Op verschillende afdelingen (D1, OK, spoed, G) wordt vastgesteld dat er onvoldoenderuimte is om vorming toe te laten wegens personeelstekorten.o Vorming is geen vast onderwerp van functioneringsgesprekken.o Het streefdoel voor het aantal medewerkers met BBT is telkens de ganse equipe. Ditwordt stelselmatig opgebouwd. (AV)23Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

o Hoofdverpleegkundigen hebben zicht op de gevolgde vorming van hun medewerkers.(Zidoc) (AV)Bestaffing• Voor iedere dienst werd bepaald wat de minimumbestaffing is per dag (week en weekend).Hiernaast wordt jaarlijks de ‘interne norm’ per dienst bepaald. Deze ligt hoger dan deerkenningsnorm. Voor de berekening van de interne norm wordt rekening gehouden met devereiste minimumbestaffing en een aantal elementen:o Een medewerker werkt slechts 85% effectiefo ADV-dageno Uren externe bijscholingen die zijn toegekendo Uren opleidingo 12u/medewerker voor het bijwonen van dienstvergaderingen, werkgroepen enfunctioneringsgesprekkeno …Op deze manier kan men de nood aan bestaffing spiegelen t.o.v. de werkelijke bestaffing. (SP)• Er is tekort aan verpleegkundigen: (NC)o op de afdeling Sp-locomotorisch: 1,9 VTE bachelors verpleging.o Op G1: 3,49 VTE verpleegkundigen.• De ploeg van anesthesisten is onderbemand. Er zijn 6.1 VTE voor een uitgebreidtakenpakket. Er zijn in totaal 7 OK-zalen, 2 in Willebroek en 5 in Bornem, die gelijktijdigoperationeel kunnen zijn. Eén anesthesist is medisch diensthoofd spoedgevallen, éénanesthesist is medisch diensthoofd IZ en de anesthesisten staan grotendeels in voor demedische permanentie van IZ. Er gebeuren peridurale verdovingen op het verloskwartier. Hetgebeurt dat twee patiënten gelijktijdig onder narcose zijn onder toezicht van slechts éénanesthesist. Af en toe komen ‘freelance’ anesthesisten van elders in het OK van Bornemwerken. (TK) Het aantal anesthesisten en/of de organisatie van hun werking dient aangepast teworden aan de reële werkbelasting.• In de nabije toekomst zullen er op campus Willebroek (G-)bedden extra opgesteld worden. Mendient er over te waken dat het personeelsbestand zodanig uitgebreid wordt dat de bestaffingoverdag in functie van de activiteiten is en er ook ’s nachts indien vereist een bijkomendeverpleegkundige aanwezig is. (Aanb)Artikel VII. ProcessenOrganisatie van zorg• Niet op alle hospitalisatieafdelingen worden de afspraken in verband met zaalrondesgerespecteerd.o Artsen binnen een zelfde discipline hebben niet steeds afspraken over zaalrondes,waarbij elke arts zijn eigen patiënten toert op allerhande tijdstippen van de dag.24

o Binnen eenzelfde discipline zijn er soms afspraken tussen een beperkt aantal artsen inverband met zaalrondes waarbij 1 arts alle patiënten toert. De andere arts toert zijn eigenpatiënten.o Artsen toeren soms alleen, waarbij ze de wijzigingen aanbrengen in C2M zonder deverpleegkundigen te briefen.Goede afspraken betreffende zaalrondes die haalbaar zijn voor alle partijen, zouden deverpleegkundigen kunnen toelaten om de zorg voor de patiënt beter te plannen. (TK)• Niet alle patiënten worden multidisciplinair besproken (bv. IZ, C3). (Aanb) Waarmultidisciplinaire patiëntenbesprekingen georganiseerd worden, is er soms geen deelname vanartsen.(TK) Verslaggeving van multidiciplinaire patiëntbesprekingen is vaak niet terug tevinden in het patiëntdossier. (TK)• Secundair (niet gemedicaliseerd en medisch begeleid) en intercampustransport, wordt uitbesteedaan externe firma’s. (AV)Procedurebeheer• Via het intranet (Zinet/Zidoc) hebben medewerkers zicht op de procedures die in het ziekenhuisvan toepassing zijn.• Procedures verschillen binnen eenzelfde specialisme per arts. (TK)o Er is geen overeenstemming tussen de artsen onderling over wat de behandelwijze is bijeen bepaalde pathologie. Er zijn bv. verschillen per arts wat betreft materiaal(chirurgische instrumenten) en positionering van patiënten tijdens een ingreep.Procedureboeken op OK zijn opgemaakt per arts.o Een uroloog hanteert eigen klinische padeno Bestaande ziekenhuisbrede protocols worden door spoedartsen niet gerespecteerd (vbdiabeteszorg, wondzorg).In een ziekenhuis moet de medische activiteit zo georganiseerd worden dat ze in optimalevoorwaarden kan geschieden. Dit houdt ondermeer in dat de nodige onderlinge afsprakengemaakt worden om zorgprocessen zoveel mogelijk te uniformiseren, met oog op een zo laagmogelijk risico op fouten bij de behandeling en verzorging. Dit weliswaar met respect voor dediagnostische en therapeutische vrijheid van de arts, waarbij de arts omwille vanpatiëntgebonden redenen in individuele gevallen van de gemaakte afspraken kan afwijken.Fixatiebeleid• Er bestaat in het ziekenhuis sinds 2005 een procedure ‘Lichamelijk letsel voorkomen doorfixatie, isolatie, beveiliging en toezicht’. Deze is van toepassing op alle verpleegafdelingen.(AV)Deze procedure is onvolledig en dient verder aangevuld te worden. (TK)o Een visie op een fixatiearm beleid is er onvoldoende in uitgewerkt.o Beperkte duur van fixatie wordt niet benadrukt als streefdoel.o Alternatieven voor fixatie zijn niet benoemd.25Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

o Artsen en paramedici worden onvoldoende betrokken bij het fixatiebeleid, fixatie wordt alseen zuiver verpleegkundige handeling gezien, zonder inbreng van bv. de behandelende arts.Zo zijn artsen bv niet betrokken bij het zoeken naar achterliggende oorzaken en hetuitproberen van alternatieven. Volgens de procedure wordt de behandelende arts enkelingelicht over het ‘waarom’ van de fixatie.Bespreking van de fixatiemaatregel in een multidisciplinaire context wordt niet vernoemdin de procedure.o Overleg met patiënt en familie wordt niet vermeld in de procedure. Strikt genomen moetenpatiënt en familie volgens de wet op de patiëntenrechten voor deze maatregelentoestemming geven. Er is enkel vermeld dat familie ingelicht wordt over het ‘waarom’ vande fixatie. (NC)o Verhoogd toezicht van gefixeerde patiënten is niet uitgewerkt: om de hoeveel tijd controle,van welke parameters?Ook het verhoogd toezicht van patiënten in de isolatiekamer dient verder uitgewerkt teworden. De frequentie van toezicht wordt niet toegelicht en het is niet duidelijk hoe hettoezicht georganiseerd wordt. Enkel observatie via camera of het kijkgat in de deur kan nietals een degelijk toezicht beschouwd worden.o Er is onvoldoende bepaald welke gegevens precies in het patiëntendossier dienen genoteerdte worden. In het verpleegdossier is bovendien geen plaats voorzien om gedetailleerdenota’s neer te schrijven.o Niet voor alle materiaal zijn gebruiksaanwijzingen voorhanden (bv. niet voor trappelzak).Voor- en nadelen van de verschillende fixatietechnieken zijn niet beschreven.o Gebruik van voorzettafel wordt in de procedure in principe niet als fixatie beschouwd endient door verpleegkundigen zelf beoordeeld te worden.o Er zijn geen verantwoordelijken aangesteld voor de controle van fixatiemateriaal nagebruik.• In de fixatieprocedure wordt de mogelijkheid voorzien om enkel te fixeren met een lendenriemin bed, met onrusthekkens (risico op verstikking).Daarnaast wordt de mogelijkheid van fixatie enkel d.m.v. polsbandjes of enkel met enkelbandjesvooropgesteld.Deze fixatiemethoden houden risico’s in naar patiëntveiligheid. Bij fixatie dient steeds minstenseen driepuntsfixatie voorzien te worden. (TK)• Er worden regelmatig dwangmaatregelen toegepast op de afdeling IZ. In principe wordthiervoor de fixatieprocedure van het ziekenhuis toegepast. De meest voorkomende indicatieszijn: agressie, delirium, vermijden uittrekken katheter, vermijden autoextubatie en wanen. Defixatie wordt bijna altijd door een verpleegkundige ingesteld. Dit wordt zeer summier genoteerdop het verpleegdossier. Men beschikt niet over een specifiek document voor fixatie, er wordtniet geregistreerd, er is geen verhoogd toezicht voorzien, er is geen zicht op een eventuelecontrole van een arts, men noteert niet met wie de dwangmaatregel eventueel besproken werd.Meestal wordt geopteerd voor tweepuntsfixatie, in combinatie met opstaande bedsponden.Quasi alle (postoperatieve) beademde patiënten worden met de polsen aan de zijkanten van hunbed vastgemaakt. (TK)• Er gebeurt in het ziekenhuis geen registratie van fixatiemaatregelen met het oog op analyse enverbetermogelijkheden. (TK)26

• Bij controle van patiëntendossiers op de verschillende verpleegafdelingen bleek een grotevariatie te bestaan in het gehanteerde fixatiebeleid. De praktijk bleek niet steeds inovereenstemming met de procedure en soms was de procedure zelfs niet gekend doorverpleegkundigen.o Op G1 werd een voorbeeld van fixatie arm beleid geobserveerd. Bij een patiënt bleek er inoverleg met de familie afgesproken te zijn om de patiënt – indien nodig- te fixeren na hetuitvoeren van een chirurgische ingreep om te voorkomen dat de patiënt redons zouuittrekken, wat bij een vorige ingreep de genezing aanzienlijk bemoeilijkt had. Dit overlegwas gedocumenteerd in het patiëntendossier en de patiënt was op moment van de audit nietgefixeerd omdat dat op dat moment als niet nodig geëvalueerd werd. (SP)o Op de verpleegafdeling C2 werd een verpleegdossier ingekeken van een geriatrische patiëntdie gedurende een week gefixeerd werd (er was 1 gefixeerde patiënt op deze afdeling). Defixatie gebeurde ’s nachts met een lendengordel en onrusthekkens aan het bed en overdagmet een lendengordel in de zetel (deze fixatiemaatregel is niet voorzien in de procedure).De reden voor de fixatie was wegloopgedrag bij dementie. Deze verpleegafdeling beschiktniet over toegangscontrole. In het verpleegdossier werden slechts summiere gegevens overde fixatiemaatregel genoteerd: FI, ON en aanduiding van lendengordel in het keuzelijstje.Er zijn in het dossier tijdens deze week opname geen gegevens genoteerd i.v.m.alternatieven, verhoogd toezicht, over de bespreking met familie en de evaluatie van defixatiemaatregel (de interne liaison heeft in zijn verslag wel vraagtekens gesteld bij dezefixatiemaatregel, maar het is niet duidelijk of er iets werd ondernomen n.a.v. dezeopmerking). (TK)o Bij nazicht van 2 dossiers van patiënten waarbij een voorzettafel gebruikt werd op deverpleegafdelingen van D2 en van revalidatie bleek hier niets over terug te vinden in hetdossier. Voor de hoofdverpleegkundigen was het niet duidelijk of het hier nu wel of nietover fixatie ging. (TK)o Op D1 werd er bij navraag of er momenteel patiënten gefixeerd waren, ontkennendgeantwoord. Nochtans bleek een dementerende patiënt, opgenomen voor de neuroloog, vanbij opname gefixeerd te zijn (5 dagen) wegens desoriëntatie, wegloopgedrag en naaktrondlopen op de gang. Enkel de reden en het gebruikte materiaal werden genoteerd in hetdossier. Er waren duidelijke veiligheidsrisico’s aanwezig. Het gebruikte fixatiemateriaalwas niet steeds volgens de procedure aangebracht en bleek afwisselend te gaan om fixatiemet een lendengordel, buikgordel en trappelzak of voorzettafel. Het fixeren met eenlendengordel zonder minimum een driepuntsfixatie, houdt een reëel risico in op verstikking.Bij navraag bleek dit in combinatie te zijn met onrusthekkens, wat een verhoogd risico opvalincidenten met ernstige letsels tot gevolg inhoudt. Het combineren van een lendengordelen een trappelzak is geen handeling die de procedure voorschrijft (en ook niet wenselijk is)en houdt opnieuw (verhoogd) risico op verstikking in. Fixatie met voorzettafel was nietgenoteerd in het dossier. Er was geen enkele observatie terug te vinden waaruit eenverhoogd toezicht af te leiden was. Bovendien bleek de maatregel niet besproken te zijnmet de familie (geen notities in dossier), werd de maatregel niet systematisch geëvalueerdin team en beschouwt de arts deze maatregel niet als zijn verantwoordelijkheid.Alternatieven of uitlokkende factoren werden niet besproken (constipatie en volle blaas).(TK)• Het isolatiebeleid van psychiatrische patiënten op de dienst spoedgevallen is ontoereikend. (TK)27Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

o Men beschikt niet over een procedure afzondering.o Bij isolaties wordt de neuropsychiater niet steeds in consult gevraagd of kan niet steedsbereikt worden.o Het registratieformulier voor isolaties, dat bewaard wordt in een isolatiemap, wordt nietsteeds ingevuld. (NC)o De ingevulde registratieformulieren bevatten niet alle wettelijk verplichte onderwerpen enkent ruimte voor verbetering: Formulieren worden losbladige bewaard in een map Men kent geen volgnummers toe per jaar. Er is niet steeds een start en einduur ingevuld, waardoor men geen zicht heeftop de duur van de isolatie. Er was niet steeds een handtekening van de verantwoordelijkeverpleegkundige aanwezig. Er was niet steeds een handtekening van de verantwoordelijke arts aanwezig. De follow-upgegevens zijn niet steeds beschikbaar.o In de praktijk blijken artsen niet steeds even betrokken te zijn bij isolatie. Bij éénpatiënt (reden opname delier, epistaxis) was er geen enkele medische observatie aangaandede isolatie zelf in het medisch dossier terug te vinden en beperkte de notities zich tot debehandeling van de epistaxis. Bij een andere patiënt was er geen enkele medisch gegeventerug te vinden.• Naast een degelijke procedure is er nood aan vorming i.v.m. dwangmaatregelen en fixatie zowelvoor artsen en verpleegkundigen, als voor andere zorgverleners. (TK)MedicatiedistributieSituering• De apotheek van campus Bornem levert ook medicatie aan de campus Willebroek. Er zijn drieleveringen per dag, waarvan de eerste om 11u30 is. De wachtdienst is sinds ’94 geregeld metde ziekenhuizen AZ-Nikolaas en AZ Lokeren. (AV)• De apotheek beschikt over 2,71 VTE apothekers en 3,8 VTE (apotheek assistenten, logistiekeassistenten en administratieve medewerkers). Er is een subspecialisatie binnen de groep vanapothekers. (AV)Beleid en strategie• De hoofdapotheker neemt niet systematisch deel aan het directiecomité. Op vraag, zowel vanuithet directiecomité als op vraag van de apotheker zelf, kan een deelname wel. Er bestaat geengestructureerd overleg tussen de hoofdgeneesheer en de apotheker. Er is verder een goedoverleg tussen de algemene directeur en de apotheker. (AV)• Er zijn verschillende overlegmomenten zowel binnen de apotheek als tussen de apotheek endiensten/afdelingen/werkgroepen/comités, … Niet alle overlegmomenten worden formeelbekrachtigd door een verslag en agenda. Het is belangrijk naar opvolging en efficiëntie dat deze28

vergaderingen een formeler karakter krijgen toebedeeld en er steeds een schriftelijke neerslagwordt opgemaakt. (Aanb)• De apotheek is actief in verschillende comités en werkgroepen binnen het ziekenhuis. O.a.comité ziekenhuishygiëne, transfusiecomité, comité rampenplan, stuurgroep kwaliteit,wondzorg werkgroep, pijn werkgroep, nutritieteam, patiëntenveiligheid, … (SP)• De werking van de antibioticabeleidgroep is recent terug op poten gezet en resultaatsgerichtuitgebouwd. Er is een halftijdse apotheker specifiek hiervoor in dienst genomen, welke opkorte tijd al heel wat verwezenlijkt heeft en als aanspreekpunt aanvaard is binnen hetartsenkorps. (SP)Middelen• De beschikbare oppervlakte voor de apotheek te Bornem voldoet niet aan de norm i.f.v. hetaantal bedden. De som van de oppervlakten van alle apotheeklokalen is 229 vierkante meter.Dit is een tekort van ongeveer 57 vierkante meter. Houdt men hierbij rekening dat:o de apotheeklokalen niet aan elkaar aansluiten en zelfs op verschillende verdiepingen gelegenzijn,o Er geen rechtstreeks toezicht is op de picking- en distributieruimte vanuit deapothekersruimte,o De bereidingsruimtes voor steriele en cytostatica bereidingen niet over een sas beschikken,Men kan stellen dat de optimale organisatie binnen de apotheek bemoeilijkt wordt door deinfrastructurele tekortkomingen. (TK)• Het ziekenhuis beschikt niet over een herverpakkingsmachine. Medicatie welke nietverkrijgbaar is in unit dosis wordt in de apotheek manueel herverpakt en voorzien vanvervaldata. (AV) Op de afdelingen worden deze er soms weer uitgehaald waardoor controle nietmeer mogelijk is. (TK)Processen• Volgende risico’s in de medicatiedistributie werden tijdens de audit gedaan: (TK)o Verpleegkundigen noteren de medicatie in het elektronisch medicatiebeheerpakket.Deze worden niet steeds dagelijks gevalideerd door de artsen.Hierdoor zijn verpleegkundigen genoodzaakt om medicatie uit de afdelingsvoorraadte gebruiken.Op deze manier wordt door verpleegkundigen medicatie toegediend vooraleer decontrolefunctie van de arts en de apotheek vervuld werd. Bij nazicht bleek dit vooreen patiënt te gaan over een 20-tal toedieningen op 5 dagen (gemiddeld 4toedieningen per dag).o Medicatie wordt niet vooraf klaargezet (bv. C3). Verpleegkundigen halen net voortoediening de medicatie uit de individuele voorraad van de patiënt. Men beschiktover verpleegkarren met laptop en medicatiebakjes per patiënt. (SP) Niet allemedicatie voor de patiënt wordt echter in deze karren bewaard. Toediening van29Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

medicatie wordt achteraf elektronisch genoteerd, niet steeds op de kamer bijtoediening.o Medicatie IV wordt soms vooraf klaargezet. Op moment van audit werden viervooraf klaargemaakte perfusies teruggevonden in de verbeddingsruimte van OK inWillebroek.o Er worden ampulles KCl bewaard in de algemene medicatievoorraden opverpleegafdelingen.o De hoofdverpleegkundige heeft geen zicht op de volledigheid van de stockverdovende medicatie. Stockcontrole gebeurt volledig vanuit de apotheek.o Controle van vervaldata van medicatie op verpleegafdelingen gebeurt door deapotheek.o Er werden losse en gehalveerde pillen teruggevonden in de individuele voorraad vanpatiënten.o Bij “zo nodig”-medicatie staat niet steeds het minimum aantal uren tussen tweetoedieningen vermeld.o Men werkt met naschriften i.p.v. voorschriften wanneer men medicatie uit deafdelingsvoorraden neemt.o In de vuile utility stond een medicatiekar met inhoud.o Er werden geopende flacons H 2 O 2 aangetroffen zonder vermelding vanopeningsdatum.o Verknipte blisters werden teruggevonden in de individuele voorraad van de patiëntenen in de afdelingsvoorraad, waardoor controle van vervaldata niet meer mogelijk is.(D1) Medicatie uit blister in een afgesloten potje met enkel kamernummer op.o In de individuele voorraad van patiënten werden losse pillen en gehalveerde pillenteruggevonden. (D1)o Allergieën zijn niet opgenomen in de elektronische medicatiefiche.o Afdelingen (D1) beschikken over een aanzienlijke afdelingsvoorraad.Persfusievloeistoffen, oplosmiddelen en bepaalde medicatie (bv. Fraxiparine®)wordt steeds uit de afdelingsvoorraad gehaald en niet uit de individuele voorraad vande patiënt.o Reden voor het niet geven van medicatie is niet steeds weergegeven in het dossier.• Voorbeeld van sterkte in het proces van medicatiedistributie: (SP)o Er wordt geen orale medicatie op voorhand klaargezet op de afdelingen. Demedicatie wordt op het moment van toediening uit de individuele voorraad van depatiënt gehaald. Men beschikt hiervoor over gespecialiseerde karren met laptop voorhet elektronisch medicatievoorschrift.Alle verblijfsafdelingen beschikken over een elektronisch patiëntendossier, dit dossier is gelinktaan een software programma voor apotheek, welke voorziet om medicatie elektronisch voor teschrijven. Het voorschrijfprogramma laat controle toe op de voorschrijver (SP). De medischtechnischediensten werken met klassieke voorschriften. (AV)Wanneer een arts de medicatie voorschrijft in het elektronische programma, wordt ditautomatisch gevalideerd door het programma (via icoontjes). Wanneer een verpleegkundigemedicatie voorschrijft (volgens de afspraken kan dit enkel voor: inbrengen thuismedicatie,staande orders, telefonische orders), wordt deze medicatie als niet gevalideerd weergegeven inhet programma. Bijgevolg wordt deze medicatie ‘in wacht geplaatst’ (via icoontjes). De artsdient deze medicatie te controleren en te valideren zodat deze medicatie kan vrijgegeven30

worden. Apotheek stelt enkel gevalideerde medicatie af te leveren. Controle op apotheek vanverschillende voorschriften bevestigen deze werkwijze.Tijdens de audit werd vastgesteld dat deze werkwijze en afspraken op verschillende afdelingenniet nageleefd wordt. (TK) Zo blijkt het valideren door artsen nog steeds een probleem te zijnen brengen de verpleegkundigen vaak de volledige voorschriften in in het elektronischesysteem.Een aantal medicatie (uit de noodkasten) wordt bijgevolg toegediend aan de patiënt vooraleerde medicatie gevalideerd werd door de arts en dit zowel bij de elektronische als bij de klassiekevoorschrijfmethodes. (AV)Medicatie voorschrijven is een medische handeling. (NC)• Het software programma zal eerstdaags (januari 2010) toelaten om ookgeneesmiddeleninteracties elektronisch te signaleren aan de apothekers (AV).• Er is één uniform voorschrift voor de bereiding van cytostatica. Nazicht van de voorschriftenleert dat gewicht, lengte, vaak niet ingevuld wordt door de arts en de voorschriften zo naarapotheek doorgestuurd worden. Een juiste bereiding van cytostatica kan enkel gegarandeerdworden als ook deze belangrijke parameters mee gecontroleerd kunnen worden. Eenpatiëntveilige zorg komt zo in het gedrang. Artsen dienen de cytostatica voorschriften correcten volledig in te vullen. (NC)• We bevelen aan over te schakelen naar een elektronisch cytostaticavoorschrift waaringebouwde controles zitten. (Aanb)• De bereiding van de cytostatica gebeurt door apotheek assistenten zonder rechtstreeks toezichtvan de apotheker. (NC) De voorbereiding en het eindproduct wordt wel gecontroleerd door deapotheker, de eigenlijke bereiding niet. Deze controle momenten kunnen nooit volledig sluitendzijn en houden bijgevolg een risico in.Resultaten• Er werd een jaarverslag opgemaakt met een analyse van het volledige geneesmiddelenverbruik,per dienst en per arts. (AV)• We bevelen aan om meer metingen te doen en onderbouwing door cijfers. O.a. het registrerenvan correct ingevulde cytostatica voorschriften; cijfers over validatie artsen (o.a. tijd tussenvoorschrijven en autoriseren); … (Aanb)• In februari 2009 werd er in het ziekenhuis een dubbele studie uitgevoerd, enerzijds naar deproblemen bij toedienen van medicatie en anderzijds naar voorschrijffouten bij het gebruik vanhet elektronisch voorschrift. Deze studie vergeleek de resultaten van de klassiekevoorschrijfmethodes met de elektronische voorschrijfmethodes. De resultaten werdenteruggekoppeld naar het directiecomité en wegen in het voordeel van de elektronischewerkwijze. (AV)• De apotheek heeft een start genomen om structureel te werk te gaan, zo werd een SWOTopgemaakt en wordt in het jaarverslag vermelding gemaakt van de doelstellingen en realisatiesvoor het betreffende jaar. (SP) Het is belangrijk deze manier van werken nog verder uit te31Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

ouwen , meer cijfergegevens (van werking, onregelmatigheden, incidenten ..) te registreren endeze te gebruiken om de werking objectief en onderbouwd richting te geven. (Aanb)• De apotheek neemt niet deel aan de FONA-registraties binnen het ziekenhuis.Onregelmatigheden worden wel geregistreerd voor de federale overheid. Een link ofterugkoppeling naar de eigen FONA is niet voorzien. (TK)Sterilisatie- en desinfectieprocessenSituering• Momenteel beschikt het ziekenhuis over 2 CSA’s, één op elke campus. Het is de bedoeling ombinnen het masterplan in 2014 de CSA’s te centraliseren tot 1 centrale sterilisatie afdeling.Tijdens de audit werd de CSA van Willebroek bezocht, de CSA van Bornem werd bevraagd viade apotheker. (AV)• Op campus Willebroek is de centrale sterilisatie eenheid geïntegreerd in het operatiecomplex.(AV)• Er is geen wachtdienst voor de CSA in Willebroek. (AV)Beleid en strategie• Hoewel de samenwerking van CSA met de apotheek vlot verloopt, zijn de overlegmomenten teschaars en te informeel. De apotheker (verantwoordelijk voor CSA) dient actiever op te tredenen in overleg te gaan met andere diensten zoals OK, endoscopie, … zodat de belangen van deCSA ten volle verdedigd kunnen worden en de kwaliteit van het proces maximaalgegarandeerd. Verder dient zij een actievere inbreng te hebben bij het mee uitwerken van CSAprocedures.(TK)• We bevelen aan een structureel overkoepelende werkgroep CSA op te richten, waarbijbelangrijke ziekenhuisbrede thema’s/procedures uitgewerkt kunnen worden. De nodigeexpertise van ziekenhuishygiëne kan ingeroepen worden zodat ook het totale overzicht op dehigh level desinfectie en sterilisatie duidelijk wordt en de samenwerking formeel geregeldwordt, evenals de kritische controles en opvolging. (Aanb) Dit orgaan kan een bijdrage leverenaan de voorziene centralisatie van de beide CSA’s tegen 2014.• De CSA’s hebben slechts een minimale inspraak in de OK-planning. We bevelen aan om dit teherbekijken zodat men een garantie heeft dat het nodige instrumentarium steeds ter beschikkingkan zijn voor de geplande ingrepen. (Aanb)• Op de campus Willebroek worden de dienstvergaderingen samen met het operatiekwartiergeorganiseerd. In 2008 waren er drie overlegmomenten.(AV)• Overleg met de artsen betreffende aankoop van materiaal wordt niet structureel georganiseerd.(TK)32

Middelen• Er is geen scheiding tussen de vuile, reine en steriele zone voor de CSA te Bornem. Deafbakening gebeurt door lijnen op de grond. (NC)• De CSA (Willebroek) binnen het OK ligt in de kritische zone. De CSA bevindt zich rechttegenover een operatiekamer. Wanneer beide deuren tegelijkertijd opengaan is de afstand tussenbeide ruimten zeer klein.Er is geen scheiding tussen de vuile, reine en steriele zone. (NC)o De afdeling bestaat uit twee ruimtes: enerzijds is er de reine / steriele ruimte dierechtreeks aansluit op de gang van het operatiekwartier. Een tweede lokaal herbergtde wasstraat maar is achter de eerste ruimte gelegen waardoor het vuile materiaalmoet aangevoerd worden via de reine / steriele zone.o De autoclaaf die van het doorgeeftype is, wordt niet als dusdanig benut. Deuitlaadzone voor het steriele materiaal bevindt zich in de aanvoerzone van het vuilemateriaal.• Er is geen sluitend traceersysteem op de CSA’s. Momenteel beperkt de traceerbaarheid zich totop niveau van de set, en dit nog niet voor alle sets (60 à 70%) (TK). Een ideaal traceersysteemmaakt het mogelijk om te traceren tot op niveau van de patiënt. (Aanb)• Er is een tekort aan materialen voor de disciplines orthopedie, urologie,NKO, algemene chirurgie. (TK)• De CSA in Willebroek werd gerenoveerd in 2006. Men beschikt over 1 wasmachine, 1ultrasoonapparaat en 1 autoclaaf. Daarnaast wordt er gebruik gemaakt van onderdompeling vanrigide scopen in chloordioxide (Tristel®). (AV)• Ondanks het feit dat beschermmaatregelen beschikbaar zijn, worden deze niet steeds gebruikt.Men beschikt over handschoenen, schorten, beschermbril en spatraam. Op moment van deaudit droeg het personeelslid bij de manuele reiniging van het materiaal enkel handschoenen.(TK)Medewerkers• We bevelen aan de beschikbare tijd voor de schoonmaakploeg van de apotheek en de CSA teherbekijken. Momenteel kan binnen de voorziene tijd enkel een basis schoonmaak uitgevoerdworden. Het is belangrijk om systematisch ook in een grondige schoonmaak te voorzien.(Aanb)• Aangezien op verschillende plaatsen in het ziekenhuis gesteriliseerd wordt, wordenmedewerkers van buiten de CSA ingeschakeld in dit proces. Deze personeelsleden zijn nietopgeleid hiervoor. Ook de personeelsleden op de CSA zelf zijn niet steeds even goed opgeleidtot sterilisatiedeskundigen. Ook een dienstspecifiek inscholingsprogramma is niet uitgewerktvoor de centrale sterilisatie afdeling. Het is belangrijk dat voorzien wordt in een opleiding vooralle medewerkers , die sterilisatieactiviteiten uitvoeren. (TK)33Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

• De CSA in Willebroek beschikt over 2.75 VTE personeel (verzorgenden). (AV)Niemand van hen heeft een specifieke opleiding op het gebied van sterilisatietechniekengenoten. (TK)Er is geen inscholingsprogramma voor nieuwe medewerkers uitgewerkt. (TK)Er is weinig aandacht voor permanente vorming. Twee van de drie personeelsleden haddenminder dan 3 u vorming in 2008. (TK)• De aansturing van het personeel van de sterilisatie eenheid van Willebroek gebeurt door dehoofdverpleegkundige van het operatiekwartier. (AV)• Het operatieprogramma en de capaciteit van de CSA (Willebroek) zijn niet op elkaar afgestemd.Hierdoor komt het regelmatig voor dat het personeel na openingsuren verder werkt om hetgebruikte materiaal te steriliseren voor de volgende dag. (TK)• Bij ziekte van het CSA personeel (Willebroek) worden personeelsleden van OK ingeschakeld opde CSA. Deze personeelsleden hebben geen specifieke opleiding genoten. (TK) Bovendien ishun ervaring veel beperkter. Gezien sterilisatie in steeds toenemende mate een professioneleaangelegenheid wordt, dient deze werkwijze in vraag gesteld te worden.Processen• Er wordt nagenoeg in alle campussen buiten de CSA materiaal gereinigd en gedesinfecteerd,o.a. op het dagziekenhuis, endoscopie en op OK. (AV)De CSA heeft onvoldoende zicht zowel op het volledige verloop van deze activiteiten als op dekwaliteit van het eindproduct. (NC) Er wordt op sommige afdelingen gebruik gemaakt vanonderdompelsystemen (perazijnzuur). Men heeft geen zicht op de validatie van desterilisatietoestellen opgesteld buiten de CSA. (NC)Er zijn geen (volledige) procedures opgemaakt voor alle verschillende activiteiten en methodesop al deze locaties. Bovendien hebben de personeelsleden op de verschillende afdelingen geenopleiding rond sterilisatie genoten. (TK)• Er werd tijdens de audit gepeild naar de sterilisatie van de endoscopen doorheen het ziekenhuis.De rigide endoscopen worden behandeld in de CSA, de flexibele endoscopen wordenbehandeld op de consultaties. (AV) De CSA heeft onvoldoende zicht op de reiniging en dedesinfectie van alle endoscopen. (NC) Er is geen volledige procedure uitgeschreven voor debehandeling van de endoscopen. (TK) De bestaande procedures zijn niet rigide genoegopgemaakt en missen een aantal basisprincipes en uitgangspunten. Een procedure dient sluitendopgemaakt te zijn zodat de eindproducten voldoen aan dezelfde kwaliteitseisen als deeindproducten afkomstig vanuit CSA. Het is belangrijk dat de apotheek (en CSA) een duidelijkzicht krijgt op de kwaliteit van al deze behandelingen op OK, verpleegafdelingen, enconsultaties. Duidelijke acties dienen alle verplichte stappen te beschrijven in een procedure,met inbegrip van richtlijnen (wat, wanneer wel, wanneer niet, hoe, keuze programma…) enprincipes (wanneer steriel en high level desinfectie) en ingebouwde controle entoetsingsmomenten. (TK)34

• Er wordt binnen het ziekenhuis niet aan snelsterilisatie gedaan. Van de ‘snelsterilisatoren’ werdhet snelprogramma afgehaald, zodat enkel de volledige cyclus kan ingesteld en gebruiktworden. (SP)• Dezelfde opmerking geldt voor de procedure hersterilisatie van wegwerpmateriaal. Momenteelschat men de hersterilisatie van wegwerpmateriaal op een 200 tal shavers op de campusBornem een 50 tal op de campus Willebroek (2008). Voor deze werkwijze is geen procedureuitgewerkt. Er zijn wel een aantal richtlijnen hieromtrent. Ook hier dient men een sluitendeprocedure uit te werken, zodat men met voldoende zekerheid kan stellen dat alle stappenconsequent uitgevoerd worden. De verantwoordelijkheid verdient hierbij bijzondere aandacht.De fabrikant kan niet verantwoordelijk gesteld worden bij hersterilisatie van eenwegwerpmateriaal tenzij met uitdrukkelijke toestemming van de fabrikant. (TK)• Er is onvoldoende gesystematiseerd en formeel overleg tussen de apotheek en de CSA’s entussen de CSA’s onderling. Het is belangrijk richtlijnen en processen formeel te bespreken enwerkwijzen af te stemmen. Zodat deze richtlijnen en processen dan ook officieel alsziekenhuisbrede richtlijnen erkend kunnen worden. Het is belangrijk een update te maken vanalle procedures en uit te filteren wat behouden dient te blijven en wat veranderd moet worden.Er dient een duidelijk statuut toegekend te worden aan de procedures. (TK) Verder dient mende samenstelling van bepaalde werkgroepen te bewaken, zo is het belangrijk dat rondprocedures welke de CSA aanbelangen, naast de CSA verantwoordelijken ook steeds deapotheker aanwezig is en in de meeste gevallen ook de expertise van de ziekenhuishygiënistenen OK-verantwoordelijken een meerwaarde kunnen betekenen. (Aanb)• Er is onvoldoende materiaal beschikbaar voor sommige disciplines (orthopedie en urologie) omhet operatieprogramma te ondersteunen. Hierdoor wordt instrumentarium dat machinaalgereinigd kan worden, onder tijdsdruk vaak handmatig gereinigd. (TK) Het materiaal datmanueel gereinigd werd, is niet thermisch ontsmet en moet steeds beschouwd worden alspotentieel risicohoudend bij het verder behandelen. Machinaal reinigen draagt de voorkeur wegboven het handmatig reinigen.• De opslag van de steriele goederen te Willebroek biedt geen garantie op steriliteit aangezien zeeen risico inhoudt tot scheuring van verpakkingen en ze opgeslagen worden samen met andereniet-steriele (en bevuilde ) materialen. (TK)o Instrumentensets voor de oftalmologische ingrepen en de door de eigen CSAgesteriliseerde leensets worden opgeslagen in de vuile utility waar ook debedpannenspoeler geïnstalleerd is. De sets zijn daarbij rechtstreeks op elkaar gestapeldwegens plaatsgebrek.o De steriele berging voor instrumentensets doet eveneens dienst als bureau voorde anesthesisten. Daarnaast wordt dit lokaal ook gebruikt als gesprekslokaal bij gebrekaan een apart afsluitbaar lokaal voor de hoofdverpleegkundige.o Steriele sets worden vooraf klaargezet in de operatiezalen.Resultaten• De helixtest wordt niet uitgevoerd binnen de CSA’s. Deze test is belangrijk aangezien hij garantstaat voor de steriliteit binnen de holle instrumenten. (TK)35Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

• Niet alle autoclaven worden jaarlijks gevalideerd. (TK) Men heeft geen zicht of de desinfectieaparaten opgesteld buiten de CSA over de nodige jaarlijkse validatie attesten beschikken. (TK)De sterilisatoren binnen de CSA krijgen ook jaarlijks geen validatie, enkel bij aanpassingen aande sterilisatoren wordt een validatie aangevraagd. Dit betekent dat een aantal sterilisatoren eenvalidatie attest hebben van ongeveer 5 jaar oud. Een attest dat aantoont dat de sterilisator werktin overeenstemming met de specificaties en dat de ijking van de toestellen zich binnen degedefinieerde limieten voor de afstelling, de weergave en de registratie bevinden, isonontbeerlijk. (momenteel enkel technische en onderhoudscontroles)• De werkingen en organisatie van de beide CSA’s wordt te weinig in cijfergegevens omgezet.Cijfergegevens worden te weinig gebruikt en kenbaar gemaakt om het beleid binnen de CSAvorm te geven. (TK) Het is belangrijk dat via objectieve metingen en cijfers bepaaldeafspraken en het naleven van afspraken bedongen en onderbouwd kunnen worden.• De apotheek berekent jaarlijks de totale kostprijs van de dienst sterilisatie en de kostprijs permand (bij gemiddelde belading) (SP). Men zou dit systeem/berekening kunnen uitbreiden metverschillende wegingscoëfficiënten (grootte, tijd, complexiteit, …). De verkregen informatiekan gebruikt worden om objectief de noodzaak en de financiële meerwaarde van hetherbekijken van de samenstelling van sets aan te tonen of om bepaalde onregelmatighedenobjectief en tevens financieel aan te kaarten bij de directie. Zo zou men de kostprijs kunnenberekenen voor deze sets die vlug gesteriliseerd moeten worden en waarbij niet gewacht wordtop een volledige optimale belading van de autoclaven. (Aanb)• In 2008 werden 1192 sets gesteriliseerd in de CSA Willebroek. (AV)• Er is op de CSA in Willebroek slechts 60%, in Bornem 70% traceerbaarheid op het niveau vande set. We bevelen aan om 100 % traceerbaarheid tot op niveau van de patiënt en tot op niveauvan het instrument na te streven. (Aanb)KlachtenmanagementSituering• Klachtenmanagement werd bevraagd op campus Bornem bij de ombudspersoon en op campusWillebroek met de dagelijkse verantwoordelijke van deze campus.Beleid en strategie• Tweemaal per jaar wordt de ombudsvrouw formeel uitgenodigd op het directiecomité omfeedback te geven i.v.m. klachtenmanagement. Daarnaast verlopen contacten met directievooral informeel. (AV)Middelen36

• De ombudsdienst is met contactgegevens vermeld in de algemene onthaalbrochure van hetziekenhuis en op de website. Daarnaast hangt er centraal in de inkomhal van elke campus eeneigen postbus voor de ombudsdienst met voorgedrukte invulformulieren voor het noteren vanklachten of opmerkingen. (SP) De ombudsdienst heeft geen eigen informatiefolder om patiëntenin te lichten over de klachtenbemiddeling. (Aanb)• Op campus Bornem heeft de ombudsdienst geen eigen ruimte. De ombudsvrouw deelt eenbureau met andere collega’s. Dit bureau is gelegen buiten het eigenlijke ziekenhuis, in eentijdelijk prefabgebouw aan de overzijde van de straat waar tal van bureaus zijn gelokaliseerd,o.a. van directie. Gesprekken met klagers worden gevoerd in een gemeenschappelijkgesprekslokaal in het tijdelijke bureelgebouw.Er is in de inkomhal van beide campussen geen signalisatie naar het bureel van deombudsdienst. (TK)• De klachtenprocedure is onvolledig en dient verder uitgewerkt te worden op het gebied van:(TK)o Klagers moeten steeds de mogelijkheid hebben om hun ongenoegen rechtstreeks bij deombudsdienst te uiten (ook als het gaat om ‘klachten betreffende de dienst zelf’ die deklager niet wenst uit te praten op die dienst);o Het verschil tussen formele en informele klachten is niet duidelijk;o De mogelijkheid om een klacht mondeling te melden is niet beschreven;o Bij de fases van behandeling is de mogelijkheid van bemiddelingsgesprek met klager enbetrokkenen niet vermeld;o De medewerker op campus Willebroek is niet vermeld in de klachtenprocedure;o De procedure vermeldt niet wie de ombudspersoon vervangt bij afwezigheid of ziekte.• Er is in het ziekenhuis geen procedure voor inzage in het medisch patiëntendossier, overvragen rond dit onderwerp worden geen gegevens geregistreerd. (TK) Er is enkel eenprocedure afschrift van medisch dossier. Regelmatig zijn er artsen die vragen hebben bij derichtlijnen voor inzage van een medisch dossier. (AV)Medewerkers• De ombudsdienst bestaat uit een ombudsvrouw die aanwezig is in Bornem, en een medewerkerop campus Willebroek.o De ombudsvrouw combineert de ombudsfunctie (0,25 VTE) met de taak vankwaliteitscoördinator en verantwoordelijke PR. Zij is voor 0.8 VTE in dienst van hetziekenhuis.o De medewerker op campus Willebroek is er ook dagelijks verantwoordelijke enverantwoordelijke kwaliteitsbeleid.In 2010 is, na de pensionnering van de dagelijkse verantwoordelijke van campus Willebroek,een herschikking van taken voorzien en zal de ombudsvrouw haar tijdsbesteding voorklachtenmanagement uitbreiden naar 0.5 VTE. (AV)• De ombudsvrouw heeft geen specifieke opleiding klachtenbemiddeling gevolgd, advies om ditte voorzien.Verder lijkt het aangewezen om een vorming over het beleid van klachtenmanagement tevoorzien voor directie, personeel en artsen. Dit vanuit het oogpunt van de mogelijkheden op het37Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

gebied van verbeterbeleid voor het ziekenhuis. (Aanb)• Op het vorige symposium voor specialisten, huisartsen en thuiszorg dat tweejaarlijks wordtgeorganiseerd, werd een workshop communicatie gegeven. Op deze vorming was een grotebelangstelling van artsen. (SP)Processen• Klachten die op campus Willebroek worden geuit, worden behandeld door deombudsmedewerker daar. De ombudsvrouw behandelt de klachten van campus Bornem en deklachten die rechtstreeks aan haar worden geformuleerd. (AV)• Niet alle klagers krijgen een schriftelijke ontvangstmelding, dit gebeurt niet bij mondelinge entelefonische meldingen. (Aanb)Resultaten• In 2008 werden 132 klachtendossiers behandeld. (AV)• Uit het grote aandeel telefonische (48%) en mondelinge (24%) meldingen kan delaagdrempeligheid van de ombudsdienst vermoed worden. (SP)38

Artikel VIII.ResultatenKwaliteitsindicatoren• Naast de terugkoppeling van maandelijkse verblijfsstatistieken en VG-MZG gegevenszullen in de nabije toekomst semesterieel per afdeling overzichtelijke rapporten (ZIDOC)worden opgemaakt over de opvolging van de organisatie en werking van de verblijfsafdelingena.d.h.v. indicatoren. Zo kunnen hoofdverpleegkundigen beter zicht krijgen op hun functionerenen over de werking van hun dienst. Benchmarking zal hierbij mogelijk zijn. (AV)Toegankelijkheid van zorg• De financiële toegankelijkheid van de zorg wordt goed bewaakt. Alle artsen hanterenconventietarieven en ereloonsupplementen op eenpersoonskamers zijn beperkt tot 100%. Erworden in principe geen voorschotten gevraagd bij opname van de patiënt, bij ontslag wordtaan de patiënt een voorafbetaling gevraagd op basis van een voorlopige kostenraming. (SP)• De campus Willebroek is zeer moeilijk te bereiken met het openbaar vervoer. Er zijn momenteelbesprekingen tussen de ziekenhuisdirectie en de lijn om mogelijkheden tot verbeteracties teonderzoeken. (AV)Patiëntgeoriënteerde zorg• Het beleid i.v.m. informeren van patiënten kan nog verder uitgewerkt worden.o Er zijn tal van brochures voor patiënten beschikbaar via de website, o.a. een hele lijstmedische informatieve folders. (SP)o Advies om infofolders te vertalen in functie van de doelgroepen en hierbij het gebruikvan medisch jargon te vermijden. (Aanb)o Weinige (verpleeg)afdelingen hebben een specifieke onthaalbrochure. Advies om ditvoor alle afdelingen te ontwikkelen. (Aanb)o Op de spoeddienst beschikt men over geen enkele infofolder voor patiënten. (TK)• Op de campus Willebroek werkt men sinds 1 december 2009 met maaltijdbedeling aan bed inbuffetvorm, waarbij er een groot aanbod is voor normale en dieetvoeding en waarbij de patiënteen keuze kan maken op het moment van de maaltijd zelf. De bediening aan de kar wordtverzorgd door een voedingsdeskundige vanuit de centrale keuken. Deze wordt bijgestaan dooreen logistieke medewerker van de afdeling zelf. Een lijst met diëten wordt steeds meegenomen.39Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

Er is veel aandacht voor ondervoeding. Bij geriatrische patiënten op de geriatrische afdelingenis er bij opname systematisch een screening op ondervoeding. Het project malnutritie (vanuit deFOD) wordt eveneens geïntegreerd in de werking van het interne liaisonteam geriatrie, zodatook geriatrische patiënten op niet G afdelingen gescreend en opgevolgd kunnen worden. (SP)• Men heeft voor het chirurgische dagziekenhuis in de nieuwbouw de keuze gemaakt om in detoekomst te gaan werken volgens het klantvriendelijke en patiëntgeoriënteerde concept vanCambridge. (AV)Continuïteit van zorg• Op de campus Bornem bestaat de medische permanentie enerzijds uit een 24-uurs permanentievan een spoedarts. Daarnaast is er een medische permanentie voor IZ. Deze bestaatvoornamelijk uit anesthesisten, aangevuld met chirurgen en internisten. De spoedarts staat ookin voor de urgenties in het beddenhuis (zoals reanimatie-oproepen).Op de campus Willebroek en de functie eerste opvang spoedgevallen daar is er overdag vanmaandag tem donderdag een geneesheerspecialist die verantwoordelijk is voor de permanentie(anesthesisten, chirurgen en internisten). Vrijdag overdag, tijdens het weekend en ’s nachts zijner inslapende poortartsen, omnipractici. (AV)• Er wordt bij transfer van IZ naar een verpleegafdeling een gestructureerd papierentransferdocument gehanteerd voor informatieoverdracht. (SP) Medicatie dient van ditdocument door de verpleegkundige overgetypt te worden in het elektronischmedicatiebeheersysteem, dit kan een risico inhoud qua overtypfouten. (TK)Voor transfers vanuit de dienst spoedgevallen wordt een transferblad van het elektronischdossier gebruikt. (SP)• Verpleegkundigen van sommige afdelingen hebben geen zicht op welke patiënten ergotherapieen/of kinesitherapie krijgen. (TK)• Door het multidisciplinair karakter van het geriatrisch dossier en de grote toegankelijkheid voorde verschillende zorgverstrekkers die bij de zorg voor de patiënt betrokken zijn, wordt decontinuïteit van de zorg sterk gegarandeerd tijdens het verblijf van de patiënt. Het individuelebehandelplan en de evolutie van de patiënt zijn zeer duidelijk op te volgen. De mogelijkheidom automatisch een multidisciplinaire ontslagbrief te generen, draagt bij tot verzekeren van dezorgcontinuïteit na ontslag. (SP)• Op de meeste afdelingen wordt het dossier niet meegenomen tijdens de zorg. (TK) Door hetgebruik van overdrachtformulieren bestaat het risico dat deze informatie niet altijd evenconsequent overgenomen wordt in het patiëntendossier. Men zou tot een werking moetenkomen waar de zorgplanning gebeurt aan het bed van de patiënt en de uitgevoerde zorg directzijn weerslag vindt in het patiëntendossier. Op de afdelingen op campus Willebroek wordt hetdossier meegenomen tijdens de zorg. (SP) Hierdoor vindt de uitgevoerde zorg direct zijnweerslag in het patiëntendossier.• De patiëntenbespreking op Sp-loco gaat wekelijks door op de kamer van de patiënt. (SP)Ergotherapeut, logopedist, kinesist, arts en hoofdverpleegkundige zijn hierbij aanwezig. In het40

verpleegdossier is terug te vinden wie aanwezig was bij de bespreking en in C2M is er eenverslag van de bespreking terug te vinden.Samenwerking• De Sint-Jozefkliniek heeft tal van samenwerkingsverbanden/associaties met anderegezondheidszorgstructuren: (AV)o Samenwerkingsovereenkomst met volgende R.V.T.-diensten:Seniorencentrum Onze Lieve Vrouw Bornem (voorheen O.L.Vrouwtehuis):23/1/1998 De Vlietoever Bornem: 30/1/1998 Sint-Pieter Puurs: 1/3/2005 OCMW rusthuis St. Amands: 1/2/2005 Herfstdroom Buggenhout: nog in bespreking Berkenhof Willebroek: februari 2003 ’s Gravenkasteel Lippelo: 24/4/2009 De Reiger Temse: 24/4/2009 Blauwhof Steendorpo Overeenkomst met E-dienst van A.Z. Maria Middelares voor het heelkundigdaghospitaal vanaf februari 2002.o Overeenkomst met Intensieve Neonatale dienst (NIC) van A.Z. Middelheim.o Overeenkomst met P*-functie van UZA MIC (maternele intensive care) NIC (neonatale intensive care)o Overeenkomst met UZA voor Trommelvlies- en Gehoorbeentjestransplantatie.o Overeenkomst met Bloedtransfusiecentrum Antwerpen.o Overeenkomst met NMR-dienst Sint-Niklaas.o Overeenkomst met Cedri BVBA voor radio-isotopendiensto Samenwerking met hartcatheterisatiedienst Imeldaziekenhuis Bonheideno Samenwerkingsovereenkomst voor het zorgprogramma cardiale pathologie A & P met: Imeldaziekenhuis Bonheiden (erkend zorgprogramma cardiale pathologie B, P enE) UZA Antwerpen (erkend zorgprogramma cardiale pathologie B, P, E en T) O.L.Vrouwziekenhuis Aalst (erkend zorgprogramma cardiale pathologie B, P, Een T)o Samenwerkingsovereenkomst voor het zorgprogramma oncologie met: UZA, consulentschap medisch oncoloog Sint-Augustinus Wilrijk Sint-Maarten Duffel AZ Middelheim Antwerpen UZ Brussel O.L.Vrouwziekenhuis Aalsto Universitaire Radiotherapie Antwerpen, samenwerkingsverband (UZA/ZNA),consulentschap radiotherapeuto Samenwerkingsovereenkomst met PET-scandienst UZAo Overeenkomst met regionaal screeningcentrum UZA Antwerpen in het kader vanborstkankerscreening in de Vlaamse Gemeenschap41Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

o Samenwerkingsovereenkomst met Palliatief Netwerk Mecheleno Samenwerkingsovereenkomst met de Vlaamse Liga tegen Kanker VZWo Samenwerking met Elite voor extern interkliniekenvervoer van ziekeno Overeenkomst met Gemeente Bornem voor de ambulancediensto Overeenkomst met Kind & Gezin voor prenatale voorlichtingo Overeenkomst met Sp-palliatieve dienst AZ Maria Middelares Sint-Niklaaso Overeenkomst met Sp-palliatieve dienst AZ Sint-Blasius Dendermondeo Overeenkomst met IDEWE betreffende de aanduiding van een preventieadviseurpsychosociale belasting, geweld, pesterijen, ongewenst seksueel gedrag op het werk.o Samenwerkingsovereenkomst met ThuiszorgOverleg Mechelen vzw. (T.O.M.) vanaf2004.o Aansluiting samenwerkingsplatform op het gebied van ziekenhuishygiëne bij regioAntwerpen (AZ Monica) in kader van KB van 25/04/2002.o Lid Samenwerkingsverband Palliatief Netwerk Arrondissement Mechelen vzw.o Lid van overlegplatform suïcidepreventie provincie Antwerpen vanaf 2004.o Lid van de Commissie Dringende Geneeskundige Hulpverlening Antwerpen.o Orgaandonatieproject onder coördinatie van Rudy Van Den Mooter.o Participatie aan het Netwerk Klinische Paden sedert 1/9/2006o Overeenkomst tussen de gemeente Bornem en de Sint-Jozefkliniek voor de uitbating vande dienst dringende geneeskundige hulpverlening ook dienst 100 genoemd.Overeenkomst voor 9 jaar met ingang van 1/1/2005, per jaar opzegbaar mits vooropzegvan 6 maanden.o Samenwerkingsakkoord i.k.v. radiotherapeutische oncologie tussen ZNA Middelheim enSint-Jozefkliniek. Overeenkomst voor onbepaalde duur met ingang van 1/10/2006,opzegbaar mits vooropzeg van 3 maanden.o Samenwerkingsovereenkomst tussen mammografische eenheid en regionaalscreeningscentrum betreffende het Vlaamse bevolkingsonderzoek naar borstkanker,overeenkomst met Centrum voor Borstkankeropsporingscentrum van de provincieAntwerpen (campus Willebroek).o Participatie aan pilootproject inzake het aanstellen van een voedingsverantwoordelijkeen een voedingsteam in het kader van het Nationaal Voedings- en Gezondheidsplan voorBelgië.• In Bornem is een gemengde artsenkring actief van huisartsen en specialisten. (AV)Er is geen gestructureerd overleg van de Sint-Jozefkliniek met de verwijzende huisartsen.Overleg gebeurt ad hoc n.a.v. specifieke onderwerpen (bouw, nieuwe afdelingen) met elkehuisartsenkring individueel. Meer systematiek in zulk overleg met schriftelijk vastleggen vanafspraken lijkt aangewezen. (Aanb)• Er is geen overleg van de Sint-Jozefkliniek met de omringende ziekenhuizen in de regio. Er issoms contact op beheersniveau met enkele ziekenhuizen waarmee eensamenwerkingsovereenkomst werd afgesloten.Afstemming rond zorgtrajecten met andere ziekenhuizen lijkt nochtans onontbeerlijk voor eenklein basisziekenhuis. Zo is de zorg voor psychiatrische patiënten een onderwerp waarrondmeer afspraken nodig zijn, gezien de moeilijkheden die de Sint-Jozefkliniek ondervindt voordoorverwijzing van deze patiëntengroep. (TK)• Er is 2 keer per jaar een gestructureerd overleg met rusthuizen. Hiervan wordt een verslaggemaakt ter opvolging van de gemaakte afspraken en de knelpunten. (SP)42

43Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

Artikel IX. Zorg voor moeder en kind9.1 Zorg voor zwangere vrouwenSituering• De materniteit van het Sint-Jozefkliniek bevindt zich op de eerste verdieping van de campus teBornem en bestaat uit het verloskwartier (drie gecombineerde arbeids-bevallingskamers), deN*dienst, de postpartumafdeling en de consultatie vroedvrouw. De melkkeuken bevindt zichook op deze afdeling.Op het moment van de audit staan er 18 bedden opgesteld op de postpartumafdeling, verdeeldover 2 tweepersoonskamers en 13 eenpersoonskamer. De materniteit heeft 15 erkende bedden.(AV) De verpleegafdeling, het verloskwartier, N* en de melkkeuken werden er bezocht.• Sectio’s gebeuren in het operatiekwartier.Sinds september 2009 kan peridurale anesthesie plaatsvinden in het verloskwartier, waardoorfoetale monitoring en opvolging mogelijk is. Voordien gebeurde dit in het operatiekwartier.(AV)Beleid en strategie• I.v.m. het borstvoedingsbeleid is er een vroedvrouw lactatiedeskundige vrijgesteld waarbij menop afspraak terecht kan voor advies. Zij gaat ook langs op de kamers bij alle moeders dieborstvoeding geven. (SP)Het borstvoedingsbeleid is nog niet helemaal in overeenstemming met de WHO-richtlijnen.o Vroedvrouwen hebben slechts een beperkte vorming i.v.m. borstvoeding gevolgd.Aanbeveling om het borstvoedingsbeleid en het praktische advies dat gegeven wordtdoor de lactatieverpleegkundige kenbaar te maken bij alle vroedvrouwen zodat iedereenhet nodige advies kan geven bij afwezigheid van de lactatieverpleegkundige (=vuistregel 2 van WHO i.v.m. borstvoedingsbeleid). (Aanb)o Men slaagt er niet in om na een sectio de baby binnen het uur na de geboorte aan teleggen bij de moeder voor borstvoeding (= vuistregel 4 van WHO). Moeders verblijvenna een sectio tijdens de dag 1 à 2 uur op de recovery, terwijl de baby met de vader naarde neonatologie gaat en daarna naar de kamer. (TK) Tijdens de nacht slaagt men hierwel in.o Naast prenatale infoavonden georganiseerd door Kind en Gezin (grote groepen) en hetziekenhuis (kleinere groepen) zijn er ook borstvoeding infoavonden. (SP) Advies om tebewaken dat deze informatie op elkaar afgestemd is. (Aanb)• Men beschikt over een verpleegkundig jaarverslag en beleidsplan (doel, indicatoren, actieplanen middelen). (SP)44

• Het laatste overleg met de P*-functie van UZA en ZNA Middelheim waarmee eensamenwerkingsovereenkomst is gesloten kan de hoofdverpleegkundige zich niet meerherinneren. (NC) Dit dient minstens twee maal per jaar te gebeuren.• In de toekomst wil men op de neonatologieafdeling ook overgaan tot de toepassing vanCPAP. (AV)• De hoofdverpleegkundige delegeerde een aantal verantwoordelijkheden naar anderevroedvrouwen. (o.a. lactatieverpleegkundige, verantwoordelijke verloskwartier,verantwoordelijke neonatologie) Op de dienstvergaderingen (2008: 4 en 2009:5) komen deze‘verantwoordelijken’ systematisch aan bod. Dit vindt ook zijn weerslag in het verslag. (SP)• Het verdient aanbeveling om de gegevens, aangereikt door het Studiecentrum voorPerinatale Epidemiologie, niet alleen met de gynaecologen en hoofdvroedvrouw, maar ook metde vroedvrouwen kritisch te bespreken waarbij mogelijke werk- en aandachtspunten voor allemedewerkers kunnen worden uitgelicht. (Aanb)Om de werking van de vroedvrouwen op de dienst en de activiteiten van de gynaecologenminder te storen bestaat de mogelijkheid om voor ambulante monitoring en advies, ook opafspraak te komen bij een vroedvrouw. Observaties worden ingevoerd in C2M. Dit israadpleegbaar door de vroedvrouwen en gynaecologen. (SP)Middelen• In het verloskwartier beschikt men over 3 gecombineerde arbeidsverloskamers met eenrelaxatiebad. De meeste technische toestellen worden opgeborgen onder het huiselijke bredebevallingsbed, de lievelingsmuziek van de mama kan worden gespeeld. (AV)• Op M, verloskamer en N* beschikt men over te weinig bergruimte. Hierdoor staan linnenkarrenen verzorgingskarren opgesteld in de gang en moet men vaak een ruimte (bv.consultatiebureau) vrij maken voordat men kan beginnen werken. (TK)Eén patiëntenkamer beschikt niet over een badkamer; deze moeder en baby moeten door degang naar hun badkamer. (TK)Rooming-in van de partner kan in de eenpersoonskamers. Er wordt dan in de kamer een anderziekenhuisbed van de afdeling (indien er één vrij is) bij gezet, of men maakt gebruik van dezetel of brengt zelf een veldbed mee. (AV)Een gesprekslokaal en dagzaal zijn er niet. (NC)Kinderartsen en hoofdverpleegkundigen hebben geen eigen bureau en doen administratievetaken in de verpleegpost. (TK)• De neonatologieafdeling bestaat uit een knuffelhoek met relaxzetels en gordijnen voor privacy,4 medium care bedjes en 4 low care bedjes. Alle kinderen geboren via een sectio worden hiergewassen en samen met de papa opgevangen. Daarna gaan ze naar de kamer. (AV)De afdeling is niet toegankelijk met een bed. (TK) Instructies i.v.m. handhygiëne hangen nietuit. (NC)• Op aanraden van de kinderartsen werd in de gang van de materniteit een speelhoekje voorzienvoor kinderen die op bezoek komen. (SP) Vlak naast dit speelhoekje branden 2 kaarsjes bij een45Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

eligieus beeld. In het kader van de veiligheid bevelen we aan om deze situatie te herbekijken.(Aanb)Medewerkers• Men beschikt over 1 medisch diensthoofd en 5 gynaecologen. Er zijn 2 kinderartsen. (AV)• Men beschikt in totaal over 18,81 VTE (7,96 VTE van de 18,81 VTE zijn toegewezen aan deN*) vroedvrouwen, van wie er 5 de opleiding neonatologie gevolgd hebben, 1 vroedvrouwpediatrische verpleegkundige en 1 vroedvrouw lactatiedeskundige is. Er zijn 1,5 VTEkinderverzorgsters. Men beschikt over 0,5 VTE logistiek assistente. (AV)• Sinds eind augustus 2009 voorziet men in een permanentie van 3 vroedvrouwen voor hetverloskwartier, de materniteit en de neonatologie.(AV) Uit gesprek en het uurrooster blijkt dater niet steeds (bv. 25 december 2009 slechts 2 vroedvrouwen) een permanentie van 3vroedvrouwen is. (NC)• Iedere vroedvrouw volgde in 2008 de bijscholing i.v.m. NIDCAP (neonatal individualizeddevelopmental care and assessment) en beschikt over een STAN- certificaat. (SP)• De kinderartsen geven jaarlijks bijscholing i.v.m. CPR van de neonatus (2x praktijkles en 1xtheorie). (SP)Processen• De pas bevallen moeders en hun baby gaan na de bevalling in het verloskwartier in bad. (AV)• Op de kraamafdeling worden gynaecologische chirurgische patiënten (o.a. laparoscopie,curettage, hysterectomie, …) opgenomen. In 2008 waren dat 33 chirurgische en 6geneeskundige patiënten. (NC)Er is geen advies van het Comité voor Ziekenhuishygiëne met richtlijnen i.v.m. exclusiecriteriavoor opname op de kraamafdeling, noch zijn er richtlijnen uitgeschreven voor dekamertoewijzing en de verzorging i.f.v. patiëntentoewijzing. (TK)Op een kraamafdeling mogen volgens de ziekenhuiswetgeving enkel kraamvrouwen wordenopgenomen.• Men beschikt over een uitgebreid onthaalmapje. Hierin zit informatie over zwangerschap,arbeid en bevalling, verloop verzorging van de baby, ouderparticipatie, borstvoeding,wiegendood, … (SP)• Er zijn verpleegkundige zorgpaden in gebruik op de materniteit voor vaginale bevalling, sectio,baby en observatie. Daarnaast zijn er zeer veel procedures uitgeschreven. (AV)• Men heeft op de afdeling zelf geen zicht op het technisch onderhoud van de monitors enreanimatieapparatuur. Dit wordt momenteel centraal manueel opgevolgd. We bevelen aan omdit ook via de facilitymanager online op te volgen zodat de frequentie van halfjaarlijksecontrole gegarandeerd kan worden. (Aanb)46

• In het verloskwartier en voor baby’s wordt een papieren medicatievoorschrift gebruikt, voor depostpartums een elektronisch. (AV)• Advies om anderstalige patiëntenbrochures op te stellen, wegens het groeiende aantalanderstaligen op deze afdeling. (Aanb)Resultaten• Het inductiecijfer in 2008 bedroeg 28,96% (Vlaams gemiddelde 2008 = 25,3%). Het sectiocijferwas 23,39% (Vlaams gemiddelde 2008 = 19,5%). (AV) Aanbeveling om wegens het hogesectio- en inductiecijfer de criteria te bespreken en per arts te registreren, zodat er gericht actieskunnen ondernomen worden. (Aanb)• Op het moment van de audit bedraagt het borstvoedingspercentage bij start 69,51%. Hetbezettingspercentage van de materniteit was in 2008 87,59%. (AV) Aanbeveling om teregistreren hoeveel % borstvoeding wordt gegeven bij ontslag van de moeder. (Aanb)• Naast de algemene beoordelingsformulieren van het verblijf worden de infoavonden ookgeëvalueerd. En worden er verbeterpunten getraceerd waar acties aan worden gekoppeld. (SP)MELKKEUKENSituering• Er is een melkkeuken op de afdeling materniteit. De melkvoedingen worden klaargemaakt voor24u door de vroedvrouwen van de afdeling.Middelen• De melkkeuken gelegen is ruim en bestaat uit een rein en onrein gedeelte. (AV)• Men maakt sinds kort gebruik van wegwerpflesjes. 100% is eigen bereide voeding. (AV)Medewerkers• Enkel bij indiensttreding wordt vorming i.v.m. het bereiden van melkvoeding en HACCPgegeven. We bevelen aan om ook voor deze personeelsleden permanente vorming te voorzien.(Aanb)Processen47Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

• De klaargemaakte flesjes worden enkel voorzien van een voornaam of van een kamernummer.(TK)9.2 Zorg voor kinderenSituering• De Sint-Jozefkliniek heeft geen kinderafdeling. Er zijn twee pediaters verbonden aan dematerniteit met N* van de Sint-Jozefkliniek. Zij hebben enkel activiteiten op campus Bornem.Kinderen worden voor dagingrepen opgenomen in het dagziekenhuis. Volgens de proceduregebeuren dagingrepen in principe steeds op campus Bornem en enkel bij uitzondering opcampus Willebroek.Kinderen komen ook terecht op de spoedgevallendiensten op de campussen Bornem enWillebroek.• Er is een samenwerkingsovereenkomst met AZ Nikolaas voor het zorgprogramma voorkinderen.• Opvang van kinderen werd bevraagd op beleidsniveau, op het gemengd dagziekenhuis vancampus Willebroek, het chirurgisch dagziekenhuis van campus Bornem, despoedgevallendiensten van beide campussen en op enkele verpleegafdelingen.Het ziekenhuis stelde gedetailleerde cijfers ter beschikking over opnames van kinderen.Beleid en strategie• Er werd geen globale visie betreffende een kindvriendelijk beleid in de Sint-Jozefkliniekuitgeschreven. (NC)Er is geen uitgeschreven beleid voor opvang van kinderen op de dienst spoedgevallen.De directie gaat er van uit dat alle artsen de ziekenhuisvisie over het opnamebeleid vankinderen kennen: dat er in principe geen kinderen opgenomen worden in klassiekehospitalisatie. Deze visie is niet neergeschreven, bv. in een procedure of visienota.(TK)Er bestaat wel een procedure voor opvang van kinderen in het dagziekenhuis: ‘opnamebeleidchirurgisch daghospitaal voor kinderen < 15 jaar’ als bijlage 57 bij het medisch reglement en deprocedure MED 113 heelkundig daghospitaal: opname en behandeling van kinderen < 15 jaar’.Een aantal aspecten van kindvriendelijkheid komen in deze procedure aan bod. (AV)• Hoewel het beleid van de Sint-Jozefkliniek op het gebied van dagingrepen bij kinderen stelt datdit in principe dient te gebeuren op campus Bornem, blijkt uit de activiteitscijfers dat er tochregelmatig kinderen op campus Willebroek worden opgenomen voor een dagingreep, voor 14verschillende artsen (92 in 2008, 75 tem 30/11/2009). Op campus Willebroek is geen pediateraanwezig, ook niet tijdens de dagopnames van kinderen. (NC)• Kinderen worden voor een hospitalisatie niet steeds doorverwezen naar de kinderafdeling vaneen ander ziekenhuis. Kinderen worden regelmatig gehospitaliseerd in de Sint-Jozefkliniek, opalle verpleegafdelingen voor volwassenen. Dit gebeurt bij een onvoorziene overnachting nadaghospitaal, bij een overnachting na een urgente ingreep via spoed of bij een overnachting na48

een geplande ingreep in daghospitaal, maar waarbij op voorhand al geweten is dat eenovernachting nodig zal zijn. Volgens de directie dient het verblijf dan beperkt te blijven tot 1nacht.Kinderen mogen niet gehospitaliseerd worden op verpleegafdelingen voor volwassenen. (NC)Middelen• Er is geen volledig gescheiden zorgtraject voor dagingrepen bij kinderen en volwassenen: (TK)o Voor de opvang van kinderen beschikt het dagziekenhuis in Willebroek niet over eenaparte wachtzaal voor kinderen. (NC) Een stukje van de gang is ingericht met eenbeperkte speelhoek maar kinderen die hier opgenomen worden, verblijven hier nooit.Kinderen worden gescheiden van volwassenen in een kamer opgenomen doordat mensteeds een eenpersoonskamer dicht bij de verpleegpost voorziet. (AV)o Het chirurgisch dagziekenhuis in Bornem heeft geen wachtzaal, noch voorvolwassenen, noch voor kinderen. (NC)Kinderen worden er nooit samen met een volwassene in een patiëntenkamer opgenomen:ofwel gebruikt men eenpersoonskamers, ofwel worden twee kinderen samen opgenomenop een tweepersoonskamer. (AV)o De dagziekenhuizen zijn op het gebied van infrastructuur niet kindvriendelijkingericht. Er is geen specifiek kindvriendelijk materiaal ter voorbereiding van kinderenop het dagziekenhuis voorzien. (TK)o Kinderen kunnen in de recovery van het OK in Willebroek en Bornem niet visueel enauditief gescheiden worden van volwassenen. (NC)In Willebroek legt men kinderen bij voorkeur op de laatste plaats, waarbij er inkijk is inde gang van OK.• Men beschikt over twee infobrochures voor kinderen die opgenomen worden voor eenchirurgische dagingreep, één voor kinderen

• Ouders mogen steeds bij hun kind blijven op de dagziekenhuizen in Bornem en Willebroek.(AV)• Ouders mogen in de operatiekwartieren van beide campussen mee tot inductie van hun kind. InBornem gaat 99% van de ouders mee tot in inductie, in Willebroek 80% van de ouders. Tijdensde operatie wachten ouders in het daghospitaal. (AV)• Op campus Willebroek kunnen ouders op recovery bij hun kind aanwezig zijntijdens het ontwaken na de ingreep. Op campus Bornem kan dit niet, kinderen worden er bij hetontwaken overgebracht naar het chirurgisch dagziekenhuis. (AV)• De opvang van kinderen is niet optimaal georganiseerd op de spoedafdelingen. (TK)o Er zijn geen afspraken over wanneer de pediater in consult wordt gevraagd (“als despoedarts het noodzakelijk vindt”) en in praktijk gebeurt dit wisselend, afhankelijkvan de spoedarts die de permanentie opneemt.- Bij kinderen die opgenomen worden voor heelkundige pathologie, wordt depediater in praktijk nooit in consult geroepen.- De pediater komt zelden naar spoed om het kind te zien op moment dat hetkind zich aanbiedt. Frequent gebeurt het dat ouders op de spoed van Bornemgevraagd wordt om de dag nadien tijdens kantooruren met het kind naarspoed terug te komen,waar de pediater het kind dan komt “consulteren”.- De poortarts van spoed Willebroek kan een telefonisch consult vragen aan depediater, in de praktijk komt de pediater het kind nooit onderzoeken op despoed. Kinderen worden voor onderzoek door een pediater doorgestuurd naarde campus Bornem of naar een ander ziekenhuis (bv. het kinderziekenhuisvan ZNA Middelheim). Er waren geen cijfers beschikbaar over het aantalkeren dat de poortarts telefonisch contact had met een pediater en deconsulten door pediaters.- Kinderen worden soms doorgestuurd naar andere ziekenhuizen met eenkinderafdeling, hierbij kunnen ouders (naar keuze) zelf instaan voor hettransport. Doorverwijzing gebeurt op basis van telefonisch contact met depediater, zonder dat deze het kind op spoed kwam zien.o Er is een pijnprotocol voor kinderen beschikbaar, gebaseerd op pijnscores, maar dezeworden bijna nooit uitgevoerd. Er is een procedure “Kalinox” beschikbaar, maardeze wordt niet door alle spoedartsen of poortartsen in Willebroek gebruikt.o Lessen in verband met pediatrische urgenties werden niet gevolgd door hetpersoneel.o Ouders mogen enkel bij hun kind blijven op voorwaarde dat ze “niet obstructief zijnvoor de behandeling”. Er is geen specifieke opvang voorzien voor de opvang van deouders en de kinderen.• Hoewel er een degelijke procedure bestaat in het ziekenhuis voor vermoeden vankindermishandeling, is men op geen van beide spoedgevallenafdelingen op de hoogte hiervan enis de werkwijze sterk variabel. (TK)o Op de eerste opvang spoed Willebroek doet men bij “vermoeden” enkelvaststellingen en onderneemt men verder geen stappen. Men stelt dat men bij“overduidelijk bewijs” stappen zou ondernemen, maar kan geen werkwijzebeschrijven. Indien begeleidende personen een vermoeden uitspreken verwijst men50

door naar de politie. Noch de pediater, noch het vertrouwenscentrum wordtingeschakeld.o Op de gespecialiseerde spoedgevallen in Bornem is, door gebrek aan kennis over derichtlijnen en het ontbreken van een uniforme gedragscode, de werkwijze afhankelijkvan de spoedarts die de permanentie opneemt (soms contact met de psycholoog vanhet ziekenhuis, soms een verwijzing naar vertrouwensartscentrum). Men stelt datdeze problematiek zich niet zo vaak voordoet.o Noch artsen, noch verpleegkundigen van beide spoedgevallendiensten hebbenvorming gehad op het gebied van herkennen van kindermishandeling.Belangrijk is dat alle actoren, betrokken bij de zorg voor kinderen, op de hoogte zijn vansignalen die kindermishandeling doen vermoeden en dat ze handelen volgens een voorafafgesproken gedragscode.Resultaten• In 2008 werden in de Sint-Jozefkliniek 358 kinderen opgenomen voor een dagingreep, 266 inBornem en 92 in Willebroek. In 2009 (tem 30/11/2009) werden er 453 kinderen opgenomenvoor een dagingreep, 378 in Bornem en 75 in Willebroek.Er zijn geen specifieke registratiecijfers over kinderen voorhanden i.v.m. onvoorzieneovernachtingen na een dagingreep. (AV)• In 2008 werden van de dienst spoedgevallen 27 kinderen doorverwezen naar andereziekenhuizen. In 2009 (tem 30/11/2009) werden 51 kinderen doorverwezen naar andereziekenhuizen.In 2008 hebben 656 kinderen zich aangemeld op de spoeddienst van campus Willebroek,hiervan werden er 8 doorgestuurd naar een ander ziekenhuis. In 2009 (tem 30/11/2009) warener op spoed van campus Willebroek 578 kinderen, van wie er 11 werden doorgestuurd naar eenander ziekenhuis. (AV)• In 2008 bedroeg het aantal hospitalisaties (exclusief N*) van kinderen op campus Bornem 48,met een gemiddelde ligduur van 2.5 dagen. In 2009 (tem 30/11/2009) werden er in Bornem 35kinderen gehospitaliseerd voor gemiddeld 2.8 dagen.Op campus Willebroek werden in 2008 17 kinderen gehospitaliseerd voor gemiddeld 2.8ligdagen, in 2009 (tem 30/11/2009) waren er 6 hospitalisaties in Willebroek van kinderen meteen zelfde gemiddelde ligduur als in 2008. (AV)• Indien kinderen gehospitaliseerd worden in het ziekenhuis, bestaat steeds de mogelijkheid vooréén van beide ouders om te blijven overnachten op de kamer van het kind. Hiervoor wordt eenprijs van 8.5 Euro (exclusief maaltijden) aangerekend. (AV)51Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

Artikel X. Zorg voor psychiatrische patiëntenSituering• Het ziekenhuis beschikt niet over een PAAZ afdeling. Patiënten met psychiatrischeproblematiek komen op spoedgevallen en op niet-PAAZ verpleegafdelingen (IZ enpreferentieel D1) terecht.• Er zijn 2 neuropsychiaters en 5 psychologen verbonden aan het ziekenhuis.• Tijdens de audit werd de opvang van psychiatrische patiënten beoordeeld op basis van hetgesprekken op beleidsniveau en de audit op verschillende afdelingen waar patiënten metpsychiatrische problemen worden opgenomen (bv. D1, D2, IZ en G1).Tijdens het bezoek aan de spoeddienst was de zorg voor psychiatrische patiënten een specifiekaandachtspunt. Er werden 7 isolatieregistraties ingezien.Beleid en strategie• Het beleid op het gebied van opvang van psychiatrische patiënten is onvoldoende uitgewerkt(opnamecriteria, zorgtraject, samenwerking met andere ziekenhuizen, vorming personeel,infrastructuur).o Er is geen nauwe samenwerking met psychiatrische ziekenhuizen of algemeneziekenhuizen met PAAZ afdeling in de regio. Er gaat geen systematisch overleg doormet deze instellingen. Doorverwijzing van patiënten met acute psychiatrische pathologieblijkt eerder moeilijk te verlopen. (TK)o Op de afdeling voor intensieve zorgen worden volgens de opnamecriteria psychiatrischepatiënten (bv. toxicomanie, ethylisme, depressie) opgenomen en behandeld. Deopnamecriteria en ontslagcriteria dienen duidelijker geformuleerd te worden in functievan een high care profiel van de patiënt. (TK) Als deze beademd worden, neemt deanesthesist de coördinatie van de behandeling over en blijft de neuropsychiater inconsult komen.o Patiënten met psychiatrische problemen (depressie, middelengebruik, suïcidepoging,psychose …) worden opgenomen op niet PAAZ afdelingen. Zij worden opgevolgd doorde neuroloog. Patiënten gaan dagelijks langs bij de psychologen op consultatie. (AV)o Er is geen ziekenhuisbreed suïcidepreventiebeleid ontwikkeld. Er is geen zorgtrajectvoor suïcidepogers uitgewerkt. (TK)Middelen52

• De niet PAAZ afdelingen waar psychiatrische patiënten worden opgenomen, zijn quainfrastructuur niet aangepast voor de opvang van patiënten met suïciderisico (bv. handgrepen,gordijnenrails en handdoekenrek in de sanitaire cellen van de kamers). Het is eveneens nietduidelijk of de glazen deuren bestaan uit veiligheidsglas. We bevelen aan om de afdelingentechnisch te laten screenen op suïciderisico en in het kader van veiligheid voor patiënten enpersoneel. (Aanb)Medewerkers• Op de afdelingen (hoofdzakelijk IZ en D1) en op spoed waar psychiatrische patiënten wordenopgenomen, zijn geen psychiatrische verpleegkundigen tewerkgesteld. Verpleegkundigenbeschikken er niet over de nodige expertise of een specifieke opleiding opvang vanpsychiatrische patiënten of een vorming rond omgaan met agressie (bv. op D1 niemand) en.(TK) In het verleden werden verpleegkundigen geconfronteerd met een aantal agressieincidentenwaarbij bleek dat ze niet over de nodige expertise beschikten. Uit gesprek blijkt ditbij verpleegkundigen een groot onveiligheidsgevoel te geven. (suïcidepoging waarbij eenpatiënt een raam had stukgeslagen, brandstichting, extreme agressie….)Processen• Op de afdeling voor intensieve zorgen worden psychiatrische patiënten (bv. toxicomanie,ethylisme, depressie) opgenomen en behandeld, ook zonder high care zorgprofiel. Als dezebeademd worden, neemt de anesthesist de coördinatie van de behandeling over en blijft deneuropsychiater in consult komen. De verpleegkundigen hebben geen vorming noch expertisein het opvangen van psychiatrische patiënten. (TK)• Er worden regelmatig dwangmaatregelen toegepast op de afdeling IZ. In principe wordthiervoor de fixatieprocedure van het ziekenhuis toegepast. De meest voorkomende indicatieszijn: agressie, delirium, vermijden uittrekken katheter, vermijden autoextubatie en wanen. Defixatie wordt bijna altijd door een verpleegkundige ingesteld. Dit wordt zeer summiergenoteerd op het verpleegdossier. Men beschikt niet over een specifiek document voor fixatie,er wordt niet geregistreerd, er is geen verhoogd toezicht voorzien, er is geen zicht op eeneventuele controle van een arts, men noteert niet met wie de dwangmaatregel eventueelbesproken werd. Meestal wordt geopteerd voor tweepuntsfixatie, in combinatie met opstaandebedsponden. Quasi alle (postoperatieve) beademde patiënten worden met de polsen aan dezijkanten van hun bed vastgemaakt. (TK)• De opvang van psychiatrische patiënten op spoed is niet optimaal georganiseerd (TK)o Bij acute zuiver psychiatrische problematiek wordt de patiënt vanuit spoed nagenoeg nooitdoorverwezen naar een ziekenhuis met PAAZ afdeling of naar een Psychiatrisch ziekenhuisin de regio. (SP)o De neuroloogpsychiater wordt niet steeds in consult gevraagd bij patiënten metpsychiatrische problemen op spoed of komt niet steeds naar spoed wanneer hijgecontacteerd wordt. Tijdens de audit werd op spoed een dossier ingekeken van een patiëntdie zich aandiende op spoed met een acute psychose en ethylabusus. Na contact met eengespecialiseerde psychiatrische eenheid bleek deze patiënt niet verwezen te kunnen worden.53Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

Patiënt werd ambulant ontslagen na een nacht in de isolatiecel. De neuroloog was tweemaaltelefonisch gecontacteerd, maar was niet langs geweest.o Voor gemengde somatisch – psychiatrische problematiek wordt eerst de neuropsychiatergecontacteerd, waarna deze andere disciplines in consult dient te vragen.o Suïciderisico bij patiënten wordt momenteel ingeschat door de spoedartsen. Men hanteerthiervoor geen gestandaardiseerd instrument of men heeft geen specifieke opleidinggenoten. (TK) De neuroloogpsychiater wordt bij suïciderisico op spoed niet in consultgevraagd. De patiënten worden opgenomen op de buffereenheid of op een interne afdeling,waar de dag na opname een psychiatrische analyse uitgevoerd wordt door de psycholoog.o Wanneer patiënten met psychiatrische pathologie ambulant (bv. na nachtje roes uitslapen inde buffereenheid) op spoed gezien worden, wordt de neuropsychiater enkel telefonisch opde hoogte gebracht de volgende dag.• Het isolatiebeleid van psychiatrische patiënten is ontoereikend. (TK)o Men beschikt niet over een procedure afzondering. (TK)o Bij isolaties wordt de neuropsychiater niet steeds in consult gevraagd of kan niet steedsbereikt worden. (TK)o Het registratieformulier voor isolaties, dat bewaard wordt in een isolatiemap, wordt nietsteeds ingevuld. (NC)o De ingevulde registratieformulieren bevatten niet alle wettelijk verplichte onderwerpen enkent ruimte voor verbetering: Formulieren worden losbladige bewaard in een map Men kent geen volgnummers toe per jaar. Er is niet steeds een start en einduur ingevuld, waardoor men geen zicht heeftop de duur van de isolatie. Er was niet steeds een handtekening van de verantwoordelijkeverpleegkundige aanwezig. Er was niet steeds een handtekening van de verantwoordelijke arts aanwezig. De follow-upgegevens zijn niet steeds beschikbaar.o Het toezicht is onvoldoende geregeld. De frequentie van toezicht wordt nietgespecificeerd en het is niet duidelijk hoe het toezicht georganiseerd wordt. Enkelobservatie via camera of het kijkgat in de deur kan niet als een degelijk toezicht beschouwdworden.o Verpleegkundige observaties in het kader van verhoogd toezicht zijn nagenoeg nooitingevuld.o Van toegediende medicatie is niet steeds een tijdstip van toediening terug te vinden.o In praktijk blijken artsen niet steeds even betrokken te zijn isolatie. Bij één patiënt(reden opname delier, epistaxis) was er geen enkele medische observatie aangaande deisolatie zelf in het medisch dossier terug te vinden en beperkte de notities zich tot debehandeling van de epistaxis. Bij een andere patiënt was er geen enkele medisch gegeventerug te vinden.Resultaten• Verpleegkundigen beschikken over onvoldoende medische gegevens of richtlijnen om zicht tehebben over de evolutie en de risico’s bij individuele patiënten. Dit is nochtans noodzakelijk omadequaat te kunnen reageren op gedrag van patiënten of in geval van incidenten. Zo was er vooreen patiënt die al 15 dagen was opgenomen wegens depressie (psychische decompensatie en54

weinig copingstrategieën), geen multidisciplinair overleg (arts – verpleegkundigen –psychologen) geweest.55Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

Artikel XI. Zorg voor chirurgische patiëntenSituering• Het dagziekenhuis te Willebroek is een gemengd dagziekenhuis en beschikt over 24 posities,waarvan 20 bedden en 4 zetels. Op campus Bornem is er een apart chirurgisch en internistischdagziekenhuis. Het chirurgisch dagziekenhuis beschikt er over 11 bedden. Dezedagziekenhuizen hebben geen eigen operatiezalen maar benutten het gewone operatiekwartiervan hun site.• Het operatiekwartier van campus Bornem telt vijf operatiezalen en vijf posities voor recovery(TK).In Willebroek heeft men twee operatiezalen ter beschikking en vier recoveryplaatsen.De respectieve CSA’s zijn architectonisch geïntegreerd in de operatiekwartieren.• Tijdens de audit werden het operatiekwartier en het chirurgisch dagziekenhuis van campusBornem bezocht. Het operatiekwartier en het dagziekenhuis van Willebroek werden kortbezocht in het kader van onderlinge afspraken en planning en de opvang van kinderen. Deverpleegafdelingen C1, C2 te Bornem en C3 in Willebroek werden bezocht.Beleid en strategie• De campusoverschrijdende OK-commissie bestaat in zijn huidige vorm ongeveer een half jaar.Deelnemers: medische diensthoofden chirurgie + anesthesie, medisch afdelingshoofdanesthesie, hoofdgeneesheer, verpleegkundig diensthoofd (middenkader cluster) en dehoofdverpleegkundigen OK (Bornem en Willebroek). De commissie doet 6 vergaderingen perjaar met verslaggeving. Tot nu toe handelden de vergaderingen alleen over de uitbouw van hetnieuwe OK in het kader van het masterplan. (AV) We adviseren om deze commissie voldoendeslagkracht te geven en evenwichtig uit te bouwen met ook vertegenwoordiging van CSA enchirurgisch dagziekenhuis. Het lijkt ook wenselijk om met één duidelijk medisch diensthoofdvoor het OK te werken. (Aanb)• Buiten de OK-commissie is er geen gestructureerd interdisciplinair overleg voor OK. Zulkoperationeel platform van artsen en verpleegkundigen kan een meerwaarde hebben voor dedagelijkse werking en het snel aanpakken van opduikende problemen op dienstniveau. (Aanb)Er is wel 4x/j overleg tussen verpleegkundigen (met verslag) en 2x/j overleg tussen artsen(zonder verslag).• De dienstvergaderingen van het operatiekwartier en de centrale sterilisatieafdeling in Willebroekgaan 4 maal per jaar samen door om de werking op elkaar af te stemmen. (AV) Er is geengestructureerd overleg tussen het operatiekwartier en het dagziekenhuis in Willebroek. Hetdagziekenhuis heeft geen inspraak in de OK-planning en heeft geen zicht op het traject van dechirurgische patiënt in het operatiekwartier.56

Middelen• Het instrumentarium niet uniform voor dezelfde ingrepen. Procedures voor eenzelfde ingreep opOK verschillen per arts. (TK)Elke arts kan zelf zijn chirurgische sets samenstellen en is verantwoordelijk voor de aankoop.Slechts 5% van het materiaal is eigendom van het ziekenhuis. Indien het materiaal voor eenbepaalde ingreep van een arts niet beschikbaar is, kan hij een set van een collega (onderlingeafspraken) gebruiken voor dezelfde ingreep met een mogelijks verschillende inhoud. Uitgesprekken en documenten blijkt dat er een tekort is aan chirurgisch materiaal voor meerderedisiplines. Het verdiend aanbeveling om dit laatste te objectiveren en te kwantificeren zodatgericht actie kan ondernomen worden.In een ziekenhuis moet de medische activiteit er zo georganiseerd worden dat ze in optimalevoorwaarden kan geschieden. Dit houdt ondermeer in dat de nodige onderlinge afsprakengemaakt worden om zorgprocessen, inclusief materiaal, zoveel mogelijk te uniformiseren, metoog op een zo laag mogelijk risico op fouten bij de behandeling en verzorging. Dit weliswaarmet respect voor de diagnostische en therapeutische vrijheid van de arts, waarbij de artsomwille van patiëntgebonden redenen in individuele gevallen van de gemaakte afspraken kanafwijken.• Het operatiekwartier te Bornem is klein en onaangepast aan de vereisten van een hedendaagsOK.o Er is geen goede scheiding van verschillende zones (sluiszone, reine zone enaseptische zone) binnen het operatiekwartier. Er zijn geen gescheidencirculatiestromen mogelijk, noch voor materiaal (steriel, vuil), noch voorpersonen (geopereerden, preoperatieve patiënten) die elkaar in de enige gangmoeten kruisen. De kleedkamers vervullen geen sasfunctie vermits hun enigetoegang ook naar dezelfde gang is.o De “septische zaal” is te smal voor majeure ingrepen. Nochtans moeten daarsoms dringende ingrepen doorgaan zoals sectio’s of abdominale chirurgie.o De scrubruimte van operatiezaal 4 te Bornem ligt aan de overzijde van de enigegang op meer dan 10 meter afstand. De steriele chirurg moet tussen bedden enmateriaalkarren laveren om dan via en niet-automatische deur zijn operatiezaal tekunnen betreden. Er is hierbij een verhoogd risico op accidentele contaminatie.o Er is geen verbeddingsruimte. Patiënten wachten in hun afdelingsbed, zonderprivacy, op de enige gang. Afdelingsbedden worden systematisch in deoperatiezalen binnengereden.o Men beschikt over onvoldoende bergruimte zodat materiaal en apparatuurverspreid opgesteld staat. De manoeuvreerruimte, bv. in de enige gang, wordthierdoor beperkt.o Er zijn te weinig en te kleine afsluitbare kastjes in de kleedkamers.o Er is geen bureau voor de hoofdverpleegkundige.o De nooduitgang van OK Bornem is niet aangeduid en de doorgang is versperdmet afbraakmateriaal.• Van de vijf beademingstoestellen in Bornem zijn er drie dezelfde en telkens één verschillend inde twee overige zalen.57Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

• Het operatiekwartier van campus Willebroek geeft een verouderde indruk. Op recovery was ereen gat in de deur, waardoor de hygiënische voorwaarden niet vervuld zijn (gemakkelijkafwasbaar). (NC)• Het operatiekwartier in Willebroek kampt met een groot gebrek aan bergruimte. (TK)o Ontsmettingsvloeistoffen, steriel materiaal, medicatie en steriele instrumentensets wordengestockeerd in de vuile utility waar ook de bedpannenspoeler opgesteld staat.o Materiaal en toestellen worden opgeslagen in de scrubruimte tussen de twee operatiezalen,waardoor één van de twee wasbekkens niet bereikbaar is.o De steriele berging voor instrumentensets doet tevens dienst als bureau voor anesthesisten.o Materiaal (bv. operatietafel, infuusstandaard) wordt in de verbeddingsruimte geplaatst,waardoor de wastafel het op moment van de audit moeilijk bereikbaar was wat dehandhygiëne bemoeilijkt.o Door het gebrek aan bergruimte is er veel materiaal in de zalen aanwezig.• Er zijn geen aparte kleedkamers voor mannen en vrouwen in het OK te Willebroek. Voor hetOK te Bornem werd dit een tijdje geleden gecorrigeerd. (TK)• Er is een noodzaak om een ander opbergsysteem te voorzien voor het steriele materieel in hetOK te Bornem. De huidige rekken nemen relatief veel plaats in voor de bergruimte die zebieden en ze bevatten scherpe uitsteeksels die het personeel kunnen kwetsen en deverpakkingen van steriele sets kunnen beschadigen. (TK)• Bij nazicht van 11 elektronisch medische dossiers in het chirurgisch dagziekenhuis te Bornem,bleken 6 dossiers van verschillende behandelende chirurgen (NKO, stomato, oftalmo, 1 van degynaecologen) de week na ontslag blanco te zijn. Hierin was noch een OK-verslag, noch eenontslagbrief in terug te vinden. (NC)De anesthesieverslagen waren bij alle gecontroleerde patiëntendossiers steeds aanwezig enuitgebreid opgesteld. (SP)• Eén van de tweepersoonskamers van het chirurgisch dagziekenhuis van Bornem bevindt zich opde verpleegafdeling C2. Het chirurgisch dagziekenhuis dient een architectonisch geheel tevormen. (NC)• Op de dagziekenhuizen van Bornem en Willebroek worden een 30-tal gestandaardiseerdeverpleegdossiers gebruikt voor specifieke chirurgische ingrepen. (SP)Medewerkers• Er zijn 21,90 VTE chirurgen verbonden aan het ziekenhuis met campusoverschrijdendeactiviteit op OK. Er werd tijdens de audit in Bornem een assistent heelkunde aangetroffen dieonder supervisie van een chirurg een ingreep uitvoerde. Het gaat om een privéarrangement vande chirurgen zelf met het UZ Gent, zonder controle van het ziekenhuis. (TK)• Alle 7 anesthesisten (6,1 VTE) zijn zowel in Bornem als in Willebroek in het OK actief. (SP)Er zijn steeds twee anesthesisten aanwezig in het operatiekwartier te Willebroek. Deze staannaast het operatiekwartier ook in voor de pijnkliniek en voor de bedden van intensieve aard. Er58

is een gemeenschappelijke wachtdienst van de anesthesisten, die gecumuleerd wordt met depermanentie voor IZ. Af en toe komen freelance anesthesisten van elders werken op het OK teBornem. Het is onduidelijk hoe vertrouwd ze zijn met de organisatie en de apparatuur in hetOK. Het gebeurt dat een patiënt onder narcose in de operatiezaal ligt zonder direct toezicht vaneen anesthesist. Dit betekent een risico voor de patiënt en druist in tegen het good practiceadvies van de beroepsvereniging van anesthesisten. (TK)• Drie van de zes anesthesisten zijn verbonden aan de pijnkliniek en houden aparte consultaties.Infiltraties gaan door op het operatiekwartier (zonder scopie op recovery en onder scopie in deoperatiezaal). (AV)• Er is een klein normatief personeelsgebrek en een onderkwalificatie van het personeel voor hetchirurgisch dagziekenhuis in Bornem. (NC)Op basis van het aantal chirurgische dagingrepen (3431 in 2008) is er normatief nood aan 5.3VTE personeelsleden, van wie 4.3 VTE gegradueerde verpleegkundigen. Op het moment vande audit beschikt men er 5 VTE personeel, waarvan 2.73 gegradueerde verpleegkundigen, 0.8VTE gebrevetteerde verpleegkundigen, 0.47 VTE logistieker en 1 VTE administratie.• Alle instrumenterenden (verpleegkundigen of artsen) werkzaam op het OK zijn privétewerkgesteld door de chirurgen. Het vaste team verpleegkundigen van OK werkt enkel alsomloop- of als recoveryverpleegkundige. Buiten de normale werkuren verzorgen deze vasteverpleegkundigen de permanentie voor OK te Bornem. Dan moeten ze wel instrumenteren,hoewel ze op dit vlak quasi geen expertise hebben. Er bestaat geen functiebeschrijving voorinstrumenterende verpleegkundige. (TK)Men heeft hierbij zicht op het opleidingsniveau van deze personen (deels verpleegkundigen ofartsen), maar niet op gevolgde bijscholing in het kader van permanente vorming. Zij nemen nietdeel aan intern georganiseerde vormingen. Er worden geen functioneringsgesprekken gevoerdmet dit personeel. Hun aanwezigheid is vooraf gekend. Alle verpleegkundigen dienen deel uitte maken van het verpleegkundige team onder toezicht en controle van dehoofdverpleegkundige (vorming, functioneringsgesprekken, overleg, controle op het nalevenvan algemeen geldende afspraken, …). Aangezien alle verpleegkundige activiteiten die in deinstelling gesteld worden, vallen onder de eindverantwoordelijkheid van de directeurverpleging en hij de verpleegkundige activiteit dient te integreren in het geheel van hetziekenhuis, dient deze minimaal zicht te hebben op deze personeelsleden.• De hoofdverpleegkundige van het chirurgisch dagziekenhuis Bornem is tevenshoofdverpleegkundige van het internistisch dagziekenhuis.Een deel van de verpleegequipe (0.8 VTE) wordt zowel op het chirurgisch als op hetinternistisch dagziekenhuis ingezet, afhankelijk van de werkdruk en het aantal afwezigepersoneelsleden, deze verpleegkundigen worden de mobiele equipe van het dagziekenhuisgenoemd. (AV)• Slechts één verpleegkundige op OK van Willebroek heeft de opleiding radioprotectie gevolgd.Voor het OK van Bornem volgden vijf verpleegkundigen deze vorming. (TK)• Er wordt te weinig interne vorming georganiseerd op het OK. De artsen zouden hier meer tijden energie kunnen insteken. (Aanb)Er was in 2008 onvoldoende ruimte voor permanente vorming door personeelsgebrek op OK.Meerdere personeelsleden van beide campussen hadden geen enkele vorming gevolgd, terwijlanderen minder dan 4 uur volgden. Men kan geen beroep doen op de mobiele equipe voor de59Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

operatiezalen, wegens te weinig expertise, maar wel voor recovery. Ook op afdeling C3 was erhet voorbije jaar ook onvoldoende ruimte voor vorming. (TK)• Bij ziekte van het CSA personeel worden personeelsleden van OK ingeschakeld op de CSA.Deze personeelsleden hebben geen specifieke opleiding genoten. Bovendien is hun ervaringveel beperkter. Gezien sterilisatie in steeds toenemende mate een professionele aangelegenheidwordt, dient deze werkwijze in vraag gesteld te worden. (TK)• Men beschikt op het operatiekwartier in Willebroek niet over een dienstspecifiekinscholingsprogramma. Het OK van Bornem beschikt wel over een uitgewerktinscholingsprogramma, maar dat wordt nooit uitgevoerd door tijdgebrek. (TK)• De werkdruk op C3 wordt als hoog ervaren.o Gezien de veelheid aan pathologie is het zeer belastend voor het verpleegkundig personeelom expertise op te bouwen binnen al deze specialiteiten.o In 2009 volgden niet alle personeelsleden voldoende vorming (11/15 volgden minder dan7uur)o Bij overbezetting, verblijven patiënten overdag tijdelijk op het dagziekenhuis en wordengetransfereerd naar C3 na ontslag van patiënten op C3 en de openingsuren van hetdagziekenhuis. Hierdoor is er een hergebruik van bedden op de afdeling, wat de turnoverzeer hoog maakt en een zware administratieve belasting vormt.o De inscholing van nieuwe medewerkers is belastend voor de equipe. Men hanteert eenprogramma dat over 1 jaar loopt en waarbij men eerst dubbel loopt met een collega.o Hoewel men dagelijks een score moet geven op het gebied van werklast, kan men weinigberoep doen op de mobiele equipe. Het meetinstrument geeft geen reëel beeld van dewerklast doordat heel wat activiteiten, eigen aan deze afdeling (vele kleinere verbanden,voorbereiding pre operatief en handelingen in het kader van een snelle revalidatie postoperatief) niet steeds worden in rekening gebracht.We bevelen aan om de werklast nauwgezet in kaart te brengen en op te volgen. (Aanb)Processen• Er is een centrale opnameplanning die zich in het onthaal in Bornem bevindt. Artsen plannendaar hun te opereren patiënten en moeten dan nog eens de hoofdverpleegkundige van OKverwittigen. Er bestaan verschillende aanvraagformulieren (sommige artsen gebruiken C2M,sommigen doen het op het officiële manueel in te vullen opnameblad, nog anderen gebruikeneigen software), waarvan telkens minstens een kopie in opnameplanning en een kopie bij HVPKOK blijft. De hoofdverpleegkundige plant vervolgens de patiënt en de ingreep voor de arts inhet Access-planningssysteem van het OK. (AV)• Het huidige planningssysteem (eigen ontwikkeling in Access) is onvoldoende efficiënt en nietgelinkt met andere applicaties buiten het OK. (TK) Deze Access-planning wordt slechts doorenkele medewerkers van OK voldoende beheerst om het te kunnen gebruiken.Operatietijden worden toegekend per chirurg. Alle zalen van het OK (te Bornem) wordendagelijks vol gepland. Het planningssysteem laat overboeking toe. Meerdere keren per weekloopt het programma in één of meerdere zalen uit, terwijl andere zalen soms voor het einde van60

het geplande programma vrijkomen. In sommige gevallen is het uitlopen te wijten aan urgentebijkomende interventies, maar ook gebeurt het regelmatig dat chirurgen hun benodigdeoperatietijd onderschatten. Men heeft zicht op de operatieduur per chirurg en per ingreep maardeze gegevens worden onvoldoende gebruikt om de toewijzing van de operatietijden bij testuren. Ook wordt er bij de samenstelling van het operatieprogramma niet steeds rekeninggehouden met de capaciteit van de sterilisatie of de opnamecapaciteit van het dagziekenhuis.Het registeren van objectieve gegevens, zoals operatietijden, voorbereidingstijden, wachttijden,in een al dan niet geïnformatiseerd (plannings)systeem kan het werk aangaande planningvergemakkelijken en een aantal problemen of tekortkomingen helpen voorkomen ofdetecteerbaar en bespreekbaar maken. De installatie van een geautomatiseerd elektronischplanningssysteem, liefst met links naar de verpleegafdelingen, met CSA en met IZ, kan hieraantegemoet komen en zal de administratieve last van het huidige systeem verminderen. (Aanb)• 20% van de patiënten die in Bornem opgenomen worden voor een chirurgische dagingreepkomen niet terecht op het chirurgisch dagziekenhuis, maar verblijven op het internistischdagziekenhuis of op een verpleegafdeling (cijfers jaarverslag chirurgisch dagziekenhuisBornem). (TK)• Er is een goed uitgewerkt pijnprotocol voor het ziekenhuis, hierin is premedicatie opgenomen,pijnprotocol voor recovery en opsplitsing kinderen en volwassenen. Er komt dagelijks eenpijnverpleegkundige langs op het chirurgisch dagziekenhuis. (SP)Naast het pijnprotocol met luik premedicatie wordt nog een andere aparte procedure gebruiktvoor premedicatie bij kinderen. Vanuit het oogpunt patiëntveiligheid dient men de verschillendezorgaspecten op elkaar af te stemmen en lijkt het nuttiger om beide procedures te integreren.(Aanb)• Na ontslag uit het dagziekenhuis krijgt de patiënt telefoonnummers van het dagziekenhuis en de(eerste opvang) spoed mee. Men dient één van de twee diensten te verwittigen bij problemen ofcomplicaties. Wanneer een patiënt zich aanbiedt op spoed, heeft men daar echter geen zicht ophet verloop van de uitgevoerde ingreep. Men wordt niet gebrieft over relevante inhoud van hetpatiëntendossier, noch heeft men toegang tot het dossier dat zich op het medisch secretariaatbevindt na sluitingsuren van het dagziekenhuis. (TK)• Er is geen verbeddingsruimte in het OK te Bornem. Patiënten wachten in hun afdelingsbed,zonder privacy, op de enige gang en worden dan in de regel verbed in de operatiezaal. Er is indit verband geen formele goedkeuring of richtlijnen van het comité voor ziekenhuishygiënegekend op OK. (TK)• Patiënten worden verbed in de ruimte naast recovery te Willebroek. De verpleegkundige vanrecovery staat in voor het toezicht op gepremediceerde patiënten, maar rechtstreeks toezicht isniet mogelijk zonder het openzetten van de tussendeur. Patiënten beschikken niet over eenoproepsysteem. Patiënten die wachten op een operatie worden geconfronteerd met geopereerdepatiënten aangezien er geen scheiding is van beide patiëntenstromen. (TK)• Chirurgen staan in voor het ontslag van de patiënten in het dagziekenhuis. Doordat sommigeartsen pas toeren na het afwerken van hun operatieprogramma, kunnen wachttijden voorpatiënten sterk oplopen, waardoor patiënten pas ontslagen worden na de openingsuren van hetdagziekenhuis. (TK)Enkele artsen komen na een lang operatieprogramma niet meer langs op het dagziekenhuis om61Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

patiënten te zien voor ontslag, zij regelen dan het ontslag telefonisch met de verpleegkundige.(NC)• Er wordt in het chirurgisch dagziekenhuis een goed opnamebeleid gehanteerd. Zo zijn deactiviteiten en de werkdruk evenredig verdeeld over de week en worden patiënten gespreid overde voormiddag opgenomen i.f.v. het tijdstip van de ingreep. (SP)• Ouders mogen steeds bij hun kind blijven op het dagziekenhuis. Kinderen hebben voorrang inde planning: ze worden eerst ingeschreven en naar de afdeling begeleid. Kinderen worden eerstopgenomen in de operatieplanning. De pediater wordt telefonisch gewaarschuwd van deaanwezigheid van een kind op het dagziekenhuis, maar is niet aanwezig op de campus. (NC)• Op het operatiekwartier worden sets en materiaal voor volgende operaties al in de zaalklaargezet. We bevelen aan om dit buiten de zaal te doen en enkel het materiaal dat nodig isvoor de ingreep zelf in de zaal te hebben. (Aanb)• In de verbeddingsruimte naast recovery worden perfusies vooraf klaargemaakt. (TK) Opmoment van de audit waren er vier perfusies klaargemaakt, terwijl er 1 patiënt in deverbeddingsruimte aanwezig was.• Van ontsmettingsvloeistoffen, vloeistoffen voor sterilisatie, medische gassen en sterielevloeistoffen zijn veiligheidsvoorschriften betreffende gebruik voorhanden in een map in hetoperatiekwartier. (SP)• Er is een uitgebreid overkoepelend reglement van inwendige orde (RIO) voor deoperatiekwartieren binnen de Sint-Jozefkliniek (versie juni 2009). Dit document werd recentgoedgekeurd door de medische raad. Men slaagt er echter niet in om dit RIO te implementerenop OK, omdat een aantal artsen sommige bepalingen die erin opgenomen zijn niet willentoepassen. (TK)De nieuwe OK-commissie, die dient toe te zien op de toepassing van het RIO, moet een(faciliterende) rol spelen door met de artsen een discussie aan te gaan en gezamenlijk tot eencorrect en aanvaard reglement te komen waar iedere betrokkene zich kan en moet achter zetten.In een reglement van inwendige orde, dat ook de bepalingen van het huishoudelijk reglementbevat, zijn duidelijke afspraken tussen OK management, chirurgen en algemene directieopgenomen met betrekking tot de dagelijkse planning van het operatieschema. Daarnaastworden best ook de afspraken met alle andere actoren waarmee men samenwerkt, hierinvermeld. Men kan best het comité voor ziekenhuishygiëne, CSA en de apotheek hierbij tebetrekken.Bijzondere aandacht moet besteed worden aan (Aanb):o Toewijzing van de operatietijdeno Functiebeschrijvingeno De modaliteiten voor personen- en goederenverkeer in het operatiekwartier;o De maatregelen die moeten worden getroffen om te beletten dat het vuil of nietsteriel materiaal in aanraking zou komen met rein of steriel materiaal;o De reinigingstechnieken van het operatiekwartier;o De maatregelen die moeten worden getroffen i.g.v. besmetting van een lokaal van hetoperatiekwartier.o Het beschikken over de resultaten en de te volgen procedure i.g.v. afwijkendewaarden van preoperatieve onderzoeken62

o Afspraken met het daghospitaal (bv. voorrang aan kinderen bij de programmatie)o Regeling van de medische en verpleegkundige permanentieo Beschikbaarheid van intensieve beddeno Afspraken met de centrale sterilisatie afdelingo Afspraken met betrekking tot ingrepen bij patiënten met allergieëno Traject kindereno Maatregelen in geval van overbezetting• Gezien het beperkte aantal zalen is er niet steeds een aparte zaal beschikbaar voor urgenteingrepen. Men wacht dan tot een zaal vrijkomt om de urgente ingreep daar te laten plaatsvinden.Dit betekent niet alleen uitstel van een geplande ingreep, maar kan vooral ook leiden totdiscussies en tijdverlies en houdt zo een risico in bij hoogdringende ingrepen. Men dient teonderzoeken hoe een zaal kan vrijgehouden worden voor urgente ingrepen en te bewaken datdeze ingrepen steeds binnen de “kortst mogelijke tijd” kunnen plaatsvinden. (Aanb)Resultaten• Beleidsplannen en jaarverslagen voor OK zijn zeer summier. (TK) Het zijn documenten dieopgesteld werden door de hoofdverpleegkundige, quasi zonder inbreng van de artsen. Hetopstellen van een jaarverslag en de daarop gebaseerde ontwikkeling van en beleidsplan voor OKzou een taak kunnen zijn van de operatiecommissie. Een (multidisciplinair samengesteld)jaarverslag dat een kritische kijk geeft op de verwezenlijkingen van het afgelopen jaar maareveneens een start kan zijn van de nieuwe doelstellingen voor het komende jaar, kan hetkwaliteits- en vormingsbeleid helpen structureren. Daarin worden best ook de resultaten vanregistraties, die een beeld geven van de kwaliteit van zorg, opgenomen (infectieziekten,wachttijden, ongeplande heringrepen…). Het Kwadrantmodel biedt hiertoe mogelijkheden.(Aanb)• In 2008 gebeurden op campus Bornem 3431 chirurgische dagingrepen, op campus Willebroekwaren het er 1669. Er waren in Bornem 49 onvoorziene overnachtingen na dagingrepen, inWillebroek 40. (AV)• Advies om te onderzoeken welke activiteitscijfers, registratiegegevens en kwaliteitsindicatorengegenereerd kunnen worden uit het elektronisch patiëntendossier. Op dit moment worden ophet dagziekenhuis dagelijks manueel gegevens bijgehouden voor evaluatie. Deanalysemogelijkheden van deze gegevens zijn erg beperkt en bovendien brengt dit manueelregistreren veel onnodige werklast mee. (Aanb)• De jaarverslagen van het chirurgisch dagziekenhuis en van de OK’s bevatten weinig gegevensm.b.t. kwaliteitstoetsing. Knelpunten komen er niet in aan bod en analyses van cijfermateriaalworden niet gemaakt. (TK)• Er zijn heel wat infofolders opgemaakt per chirurgische ingreep, die bij ontslaggeïndividualiseerd worden en meegegeven aan de patiënt. (SP)We bevelen aan om de inhoud van deze infofolders te linken met de gegevens van hetelektronisch patiëntendossier en zo te komen tot een alomvattende en geautomatiseerdeontslagbrief na dagingrepen. (Aanb)63Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

Artikel XII. Zorg voor kritieke patiënten12.1 SpoedgevallenSituering• Er zijn binnen het ziekenhuis twee spoedgevallendiensten, waaronder een eerste opvang spoedop campus Willebroek en een gespecialiseerde spoedgevallendienst in Bornem.o Tijdens de audit werd er op de gespecialiseerde spoedgevallen op campus Bornemgesproken met de hoofdverpleegkundige en de spoedarts die op dat moment vanpermanentie was.o De functie eerste opvang spoed in Willebroek werd kort bezocht in het kader vanopnamecriteria en medische en verpleegkundige permanentie. Er werd gesprokenmet de hoofdverpleegkundige en een verpleegkundige op spoed.Beleid en strategie• Het medische diensthoofd van de gespecialiseerde spoedgevallen dienst vult deze functie in depraktijk niet meer in. Hij is niet actief op de spoedgevallendienst. Hij is noch overdag, nochtijdens de nacht of WE permanentie ingeschakeld op spoed en neemt niet deel aan overlegaangaande spoed.(NC). Naast deze arts is er geen enkele andere arts die in het bezit is van debijzondere beroepstitel voor urgentiegeneeskunde. Er is een openstaande vacature.• Er is onvoldoende aandacht voor overleg (TK):o Er is geen gestructureerd overleg tussen beide spoedgevallendiensten.o Er is op spoed Bornem geen formeel overleg tussen de hoofdverpleegkundige en hetmedisch diensthoofd. Artsen zijn niet aanwezig op de dienstvergaderingen.o Er is geen gestructureerd overleg tussen de groep van artsen die de permanentie vanspoed opnemen.o Er is geen gestructureerd overleg met de diensten waarmee men nauw samenwerkt(RX, OK, IZ, opnamedienst …) Gesprekken gaan enkel door op vraag en geven geenaanleiding tot verslaggeving.o Er is geen overlegplatform tussen spoed en de specialisten in het ziekenhuis.Momenteel zijn er enkel informele babbels met individuele artsen en de spoedarts.Er wordt geen verslag opgemaakt.o Er is geen apart overlegplatform tussen spoed en de huisartsen. In het verleden waser een kwaliteitsproject opgestart betreffende verwijzingen door huisartsen waarvoorer een aantal keer overleg plaatsvond, maar dit is de laatste jaren niet meerdoorgegaan.• De ziekenwagen voor het 100 transport is gestationeerd in het ziekenhuis (campus Bornem) enwordt permanent bemand door een ambulancier (brandweer) en een verpleegkundige van degespecialiseerde spoedgevallendienst. Het PIT project van de Federale overheid is nietgoedgekeurd. (AV)65Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

• Het personeel van spoed staat op beide campi in voor de organisatie van de interne MUG. (AV)Middelen• Artsen noteren op beide spoedgevallendiensten in het elektronisch dossier, dat beschikbaar isvoor verpleegkundigen zolang de patiënt op spoed verblijft. (SP)• De eerste opvang spoed op campus Willebroek bestaat uit een verpleegpost en driebehandelboxen die telkens specifiek ingericht zijn als gipskamer, box voor kleine ingrepen enopvang van patiënten met internistische pathologie. Er is geen box specifiek ingericht voorkinderen. In elke box is monitoring aanwezig.Omwille van de nauwe samenwerking streeft men naar uniformiteit tussen de twee diensten(medium care en spoed) in Willebroek: (SP)o de monitoren op spoed en medium care (ook IZ genoemd) zijn identiek, waardoorpatiënten op spoed kunnen gevolgd worden op de centrale monitor van IZ.o De twee reanimatiekarren zijn identiek.o Men beschikt gezamenlijk over een toestel voor bloedgasanalyse.o Gekoelde medicatie en het toestel voor bloedgasanalyse staat opgesteld in degedeelde vuile utility voor spoed en medium care Willebroek. (TK)Controles van materiaal worden in Willebroek structureel ingebouwd in de dagelijkse werkingen gebeuren aan de hand van checklisten. (SP)• De spoedgevallen Bornem bestaat uit een reanimatiezaal, een zaal voor kleine ingrepen, eengipskamer en twee behandelboxen, waarvan er één is ingericht als kinderbox. De boxen zijnuniform ingericht. (SP) De boxen en de 100 ziekenwagen beschikken over een compatibelemonitor van het pick-up type, zodat ook de data van de prehospitale fase niet verloren gaan.(SP)Men beschikt over een isolatiecel en een nachthospitaal bestaande uit een zaal met vier bedden.(AV) Binnen het nachthospitaal zijn de posities van elkaar gescheiden door een gordijn en kande privacy van de patiënten onvoldoende gegarandeerd worden. (TK)• Er is op spoed Bornem geen aparte reanimatiekar voor de interne MUG. (TK) Op moment vaneen oproep is er op spoed enkel een defibrillator en medicatie aanwezig, maar is er geenintubatiemateriaal in de reanimatiebox aanwezig. In de reakar voor interne MUG oproepenbeschikt men niet over reanimatiemateriaal voor kinderen. (TK)Medewerkers• Er is geen uitwisseling tussen het personeel van de twee spoedgevallendiensten. (AV)• Men beschikt over een team van 10.5 VTE verpleegkundigen voor spoed en de medium careafdeling samen in Willebroek, waarbij personeelsleden preferentieel ingezet worden op spoedof op medium care, maar onderling wel hulp bieden. (AV) Vanaf vrijdag avond totmaandagmorgen is de medium care gesloten. Het uurrooster geeft aan dat er minimaal eenverpleegkundige 24-uur permanentie wordt georganiseerd.66

• De verpleegkundige basisbestaffing op spoed in Bornem is 2 verpleegkundigen tijdens devroege shift, 3 verpleegkundigen tijdens de late shift en 2 verpleegkundigen tijdens de nacht (14keer in december 2009, gerealiseerd door bijkomende inzet vanuit mobiele equipe). (AV)• In totaal beschikt men voor de spoed in Bornem over 14 VTE verpleegkundigen, van wie 9 VTEover een BBT beschikt. Op basis van de keuze om de 100 ziekenwagen te bestaffen met eenverpleegkundige vanuit de spoedequipe en tal van andere (niet spoedgerelateerde) taken, kanmen stellen dat er een personeelstekort is. De personeelsleden die vanuit de mobiele equipeingezet worden, kunnen niet meegeteld worden voor de berekening van de basisbestraffing.Normatief, rekening houdend met de activiteiten, beschikt men over onvoldoende personeel.(NC)o Tijdens een uitruk van de ziekenwagen valt de permanentie terug op 1verpleegkundige op spoed tijdens de vroege en nachtshift. Overdag wordt tijdens devroege shift systematisch iemand van de mobiele equipe naar spoed geroepen. ’sNacht is er een bijkomende loopwaak hiervoor ingeschakeld.o De spoedequipe wordt na 18 u en in het weekend ingeschakeld op de dienstmedische beeldvorming. (AV) Iedereen heeft de opleiding stralingsprotectie genoten.(SP)Na 18 uur wordt de verpleegkundige wachtdienst voor medische beeldvormingopgenomen door de spoedequipe. (AV). Overdag in het weekend wordenradiografieën standaard genomen door de spoedequipe en wordt de wachtdienst voormedische beeldvorming (vanuit RX equipe) slechts opgeroepen bij extreme drukte.o De equipe van spoed staat in voor de organisatie van de interne MUG.o Men neemt de portierfunctie waar na openingsuren en aanvaardt leveringen naopeningsuren.o Men biedt hulp op andere afdelingen bij agressie-incidenten.o Men kan geen beroep doen op een administratieve medewerker.De functie spoed dient normatief te beschikken over een eigen specifiek verpleegkundig team,waarbij een permanentie van 24u op 24u wordt verzekerd door ten minste 2 verpleegkundigen,waarvan 1 drager is van de bijzondere beroepstitel van gegradueerde verple(e)ger(ster) in deintensieve zorg en spoedgevallenzorg.Voor de bestaffing van de 100 wagen dient bijkomend personeel te worden voorzien.Gezien de verschillende extra taken dient men de bestaffing en de activiteiten op elkaar af testemmen. Bovenop de al geleverde inspanningen (inzet mobiele equipe, wachtdienst RX tussen18 en 21u vanaf februari 2010) bevelen we aan om de werklast nauwgezet op te volgen.(Aanb)• Op de gespecialiseerde spoedafdeling op campus Bornem verloopt de inscholing weiniggestructureerd. Men beschikt niet over een actuele dienstspecifieke inscholingshandleiding.Eén van de medewerkers staat samen met de hoofdverpleegkundige in om het nieuwepersoneelslid te begeleiden. De duurtijd voor inscholing bedraagt slechts 6 weken. (TK)• Hoewel er volgens het beleidsplan van de gespecialiseerde spoed voor iedereen eenfunctioneringsgesprek gepland was in 2009, is er slechts één gesprek doorgegaan. (TK)Processen67Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

• Op campus Willebroek is er een inslapende poortarts die eveneens instaat voor de opvang vande patiënten op de eerste opvang spoed. (AV)• Er zijn geen (uniforme) afspraken rond het in consult vragen van specialisten op degespecialiseerde spoedgevallendienst op campus Bornem. Dit is verschillend per discipline enzelfs per arts. Het is hierbij niet steeds duidelijk is wie de verantwoordelijkheid voor de patiëntdraagt. (TK)o In principe worden alle patiënten gezien door de spoedarts. Na onderzoeken en het instellenvan de behandeling, waarschuwt de spoedarts de specialist waarvoor de patiënt zalopgenomen worden. Het gebeurt frequent dat specialisten die de patiënt op spoed zienvooraleer hij naar de kamer gaat, bijkomende onderzoeken aanvragen of de ingezettebehandeling wijzigen omdat er onvoldoende afstemming is tussen beide artsen over de tevolgen behandeling.o Bestaande ziekenhuisbrede protocols worden door de spoedartsen niet gerespecteerd (bv.diabeteszorg, wondzorg). Afwijken van deze protocols is arts gebonden en niet gelinkt aanpatiëntgerelateerde factoren.o Men beschikt niet over een intern reglement waarin de modaliteiten opgenomen zijnbetreffende de samenwerking met de arts-specialisten waarop men beroep moet kunnendoen. Het “draaiboek voor artsen”, dat hierover werd opgesteld door de spoedarts, werdnooit goedgekeurd door alle betrokken specialisten en spoedartsen en is niet gedragen doorde volledige groep.o In het draaiboek staat uitdrukkelijk dat de spoedarts verantwoordelijk is voor de patiënt diezich op spoed bevindt tot die opgenomen wordt. De spoedarts wijst alleverantwoordelijkheid van de patiënt die zich op spoed bevindt, af vanaf het moment dat hijde specialist op de hoogte heeft gebracht. (NC)o Patiënten worden opgenomen voor de arts naar wie er verwezen is door de huisarts, ookwanneer de pathologie en vereiste behandeling hiermee niet overeenstemmen, hoewel hethandboek hier duidelijk andere richtlijnen geeft. Men stelt dat het de verantwoordelijkheidvan de specialist is om de patiënt door te sturen.Men dient een gestructureerd overlegplatform tussen spoed enerzijds en de specialisten van hetziekenhuis anderzijds te organiseren, om duidelijke, uniforme afspraken te maken die het belangvan de patiënt voor ogen hebben. Dit moet resulteren in een intern reglement dat door allebetrokken partijen goedgekeurd wordt. Verslaggeving van vergaderingen kunnen een middelzijn om deze afspraken nauwgezet te kunnen opvolgen.• Er is onvoldoende ondersteuning en gestructureerde werking op het gebied van de inzet vanverpleegkundigen bij ritten voor de 100 opdrachten. (TK)o Er zijn nagenoeg geen goedgekeurde staande orders voor de verpleegkundigen die ingezetworden.o Verpleegkundigen hebben geen extra opleiding gehad en beschikken niet allemaal over eenBBT.o De verpleegkundige permanentie op spoed kan niet steeds snel gegarandeerd worden bijeen 100 uitruk waardoor de permanentie op spoed terugvalt op 1 verpleegkundige. De hulpdie ingeroepen wordt om de permanentie te waarborgen wordt ingevuld door personen dieniet steeds een specifieke opleiding voor spoed hebben genoten.• De opvang van psychiatrische patiënten op spoed is niet optimaal georganiseerd (TK)68

o Op campus Willebroek kan de poortarts de neuroloog (actief is op deze campus)consulteren, maar dit gebeurt niet steeds.o Bij acute zuiver psychiatrische problematiek wordt de patiënt vanuit spoed nagenoeg nooitdoorverwezen naar een ziekenhuis met PAAZ afdeling of naar een Psychiatrisch ziekenhuisin de regio. (SP)o De neuroloogpsychiater van campus Bornem wordt niet steeds in consult gevraagd bijpatiënten met psychiatrische problemen op spoed of komt niet steeds naar spoed wanneerhij gecontacteerd wordt. Tijdens de audit werd op spoed een dossier ingekeken van eenpatiënt die zich aandiende op spoed met een acute psychose en ethylabusus. Na contact meteen gespecialiseerde psychiatrische eenheid bleek deze patiënt niet verwezen te kunnenworden. Patiënt werd ambulant ontslagen na een nacht in de isolatiecel. De neuroloog wastweemaal telefonisch gecontacteerd, maar was niet langs geweest.o Voor gemengde somatisch – psychiatrische problematiek wordt eveneens eerst deneuropsychiater gecontacteerd, waarna deze andere disciplines in consult dient te vragen.o Suïciderisico bij patiënten wordt momenteel ingeschat door de spoedartsen. Men hanteerthiervoor geen instrument of heeft geen specifieke opleiding genoten. (TK) De neuroloogpsychiaterwordt bij suïciderisico op spoed niet in consult gevraagd. De patiënten wordenopgenomen op de buffereenheid of op een interne afdeling, waar de dag na opname eenpsychiatrische analyse uitgevoerd wordt door de psycholoog.o Personeel heeft geen vorming gevolgd over psychiatrische urgenties.o Wanneer patiënten met psychiatrische pathologie ambulant (bv. na nachtje roes uitslapen inde buffereenheid) op spoed gezien worden, wordt de neuropsychiater enkel telefonisch opde hoogte gebracht de volgende dag.• Het isolatiebeleid van psychiatrische patiënten is ontoereikend. (TK)o Men beschikt niet over een procedure afzondering. (TK)o Bij isolaties wordt de neuropsychiater niet steeds in consult gevraagd of kan niet steedsbereikt worden. (TK)o Het registratieformulier voor isolaties, dat bewaard wordt in een isolatiemap, wordt nietsteeds ingevuld. (NC)o De ingevulde registratieformulieren bevatten niet alle wettelijk verplichte onderwerpen enkent ruimte voor verbetering: Formulieren worden losbladige bewaard in een map Men kent geen volgnummers toe per jaar. Er is niet steeds een start en einduur ingevuld, waardoor men geen zicht heeftop de duur van de isolatie. Er was niet steeds een handtekening van de verantwoordelijkeverpleegkundige aanwezig. Er was niet steeds een handtekening van de verantwoordelijke arts aanwezig. De follow-upgegevens zijn niet steeds beschikbaar.o Het toezicht is onvoldoende geregeld. De frequentie van toezicht wordt niet gespecificeerden het is niet duidelijk hoe het toezicht georganiseerd wordt. Enkel observatie via camera ofhet kijkgat in de deur kan niet als een degelijk toezicht beschouwd worden.o In praktijk blijken artsen niet steeds even betrokken te zijn isolatie. Bij één patiënt (redenopname delier, epistaxis) was er geen enkele medische observatie aangaande de isolatie zelfin het medisch dossier terug te vinden en beperkte de notities zich tot de behandeling van deepistaxis. Bij een andere patiënt was er geen enkele medisch gegeven terug te vinden.• De opvang van kinderen is niet optimaal georganiseerd op spoed. (TK)69Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

o Op de eerste opvang in Willebroek komt de pediater het kind nooit onderzoeken op despoed. Er waren geen cijfers beschikbaar over het aantal keren dat de poortarts telefonischcontact had met een pediater.o Er is geen pijnprotocol voor kinderen beschikbaar. Er is een procedure Kalinoxbeschikbaar, maar deze wordt niet door alle spoedartsen of poortartsen in Willebroekgebruikt.o Er zijn geen afspraken over wanneer de pediater in consult wordt gevraagd (“als despoedarts het noodzakelijk vindt”) en in praktijk gebeurt dit wisselend, afhankelijk van despoedarts die de permanentie opneemt. Bij kinderen die opgenomen worden voorheelkundige pathologie, wordt de pediater in praktijk nooit in consult geroepen.o Kinderen worden soms doorgestuurd en hierbij kunnen ouders (naar keuze) zelf instaanvoor het transport. Het doorverwijzen gebeurt op basis van telefonisch contact met depediater zonder dat deze het kind op spoed kwam zien.o De pediater komt zelden naar spoed om het kind te zien op moment dat het kind zichaanbiedt. Frequent gebeurt het op de spoed van Bornem dat ouders de dag nadien tijdenskantooruren met het kind naar spoed moeten terugkomen,waar de pediater het kind dankomt “consulteren”.o Lessen in verband met pediatrische urgenties werden niet gevolgd.o Ouders mogen enkel bij hun kind blijven op voorwaarde dat ze “niet obstructief zijn voorde behandeling”. Er is geen specifieke opvang voorzien voor de opvang van de ouders ende kinderen.• Hoewel er een degelijke procedure bestaat in het ziekenhuis voor vermoeden vankindermishandeling, is men op geen van beide spoedgevallenafdelingen op de hoogte hiervan enis de werkwijze sterk variabel. (TK)o Op de eerste opvang spoed Willebroek doet men bij “vermoeden” enkelvaststellingen en onderneemt men verder geen stappen. Men stelt dat men bij“overduidelijk bewijs” stappen zou ondernemen, maar kan geen werkwijzebeschrijven. Indien begeleidende personen een vermoeden uitspreken verwijst mendoor naar de politie. Noch de pediater, noch het vertrouwenscentrum wordtingeschakeld.o Op de gespecialiseerde spoedgevallen in Bornem is, door gebrek aan kennis over derichtlijnen en het ontbreken van een uniforme gedragscode, de werkwijze afhankelijkvan de spoedarts die de permanentie opneemt (soms contact met de psycholoog vanhet ziekenhuis, soms een verwijzing naar vertrouwensartscentrum). Men stelt datdeze problematiek zich niet zo vaak voordoet.o Noch artsen, noch verpleegkundigen van beide spoedgevallendiensten hebbenvorming gehad op het gebied van herkennen van kindermishandeling.Belangrijk is dat alle actoren, betrokken bij de zorg voor kinderen, op de hoogte zijn vansignalen die kindermishandeling doen vermoeden en dat ze handelen volgens een voorafafgesproken gedragscode.• Wachttijden zeer sterk kunnen oplopen voor patiënten op spoed op campus Bornem. (TK)o De vier bedden voor nachthospitalisatie doen vaak dienst als buffer. Door moeilijkedoorstroming naar de verpleegeenheden, verblijven patiënten hier soms lange tijd (tot meerdan 24 uren) in afwachting dat er een kamer vrijkomt of totdat een kamer gepoetst is.o Wachttijden lopen op doordat specialisten lang op zich laten wachten vooraleer ze depatiënt komen zien.70

Naast het feit dat dit een erg patiëntonvriendelijke organisatie is, houdt ze bovendien ernstigerisico’s in m.b.t. patiëntveiligheid. Omwille van de krappe bestaffing moeten deze patiënten hetimmers langere tijd zonder verpleegkundig toezicht stellen.Wacht- en doorstroomtijden worden niet systematisch geregistreerd. Men dient dedoorstromingsproblemen duidelijker in kaart te brengen om geschikte oplossingen naar vorente kunnen brengen. De bedden op de eenheid voor spoedgevallenzorg dienen voorbehouden teworden voor tijdelijke hospitalisatie met het oog op observatie.• Men kan voor de opvang van familie beroep doen op de pastorale dienst, de sociale dienst of deklinisch psychologen. Geen van hen kan ingeschakeld worden na kantooruren. (AV)Slechte nieuwsgesprekken worden in principe gevoerd door de spoedarts en de verpleegkundigesamen. (SP) Enkel de hoofdverpleegkundige beschikt over een specifieke opleiding hierover.We bevelen aan om meerdere leden van de equipe een soortgelijke opleiding te laten volgen.(Aanb)Resultaten• In 2008 waren er 7596 patiënten op de gespecialiseerde spoed. Dit komt gemiddeld neer op een21 patiënten per dag. Het aantal patiënten stijgt elk jaar. Er waren 975 ritten in 100 opdracht.(gemiddeld 2.7 ritten per dag). (AV)• Er kan meer aandacht besteed worden aan het informeren van de patiënt. (TK) Zo gebruikt menop dit moment geen infofolders voor patiënten en worden patiënten niet systematischgeïnformeerd over wachttijden. Enkele maanden geleden werden een drietal folders ontwikkeld(wondhechting, skintears, gips) en voorgelegd aan de directie. Deze werden nog nietgoedgekeurd. We bevelen aan om verder infobrochures te ontwikkelen over frequentvoorkomende urgenties. (Aanb)• Door het personeel van spoed, IZ en medische beeldvorming worden jaarlijks lessen CPRbinnen het ziekenhuis georganiseerd (sinds 2009 gekoppeld aan de dienstvergaderingen vanafdelingen). (AV) Pediatrische BLS wordt niet voorzien, hoewel er binnen het ziekenhuiskinderen worden opgenomen. (TK)• Op de spoedgevallendiensten wordt men soms geconfronteerd met agressie vanwege patiëntenen/of hun begeleiders. (AV) Er is onvoldoende aandacht voor de veiligheid van het personeel:o Men beschikt niet over een procedure voor omgang met agressieve en geagiteerdepatiënten.o Slechts 2 medewerkers van spoed volgden een opleiding omgaan met agressie. We bevelenaan om dit jaarlijks te herhalen voor de volledige equipe (Aanb).o Agressie-incidenten worden geregistreerd via de agressiemonitor op intraneto Momenteel heeft men de mogelijkheid om bijstand van de politie te vragen, maar moet ditvia de telefoon (geen verkort nummer).• Er worden geen kwaliteitsparameters opgevolgd. (TK) We bevelen aan om het jaarverslag vanspoed uit te breiden met activiteitengegevens en ook gegevens op te nemen die een beeldkunnen geven van de kwaliteit van zorg (bv. wachttijden, opname intensieve zorgen, %ongeplande terugkeer naar de spoeddienst, % doorverwijzingen, aantal activiteiten en71Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

tijdsinvestering bij gehospitaliseerden, aantal en duur van de isolaties, resultaten uit lopendekwaliteitsprojecten, medewerkers- patiëntentevredenheid …) (Aanb)12.2 Intensieve zorgenSituering• De Sint-Jozefkliniek beschikt over zes erkende bedden voor intensieve zorgen. Deze bevindenzich in de eenheid IZ op de campus Bornem. Daarnaast zijn er op de verpleegafdelingen nogacht bedden van intensieve aard te Bornem en twee bedden van intensieve aard te Willebroekopgesteld. Deze zijn bestemd om patiënten met een medium care zorgprofiel op te vangen.In Bornem werd enkel de eenheid IZ bezocht tijdens deze audit. In Willebroek werden debedden van intensieve aard bezocht in het kader van opnamecriteria en permanentie. (AV)• Er worden nooit kinderen opgenomen op de eenheid IZ te Bornem, noch in de bedden vanintensieve aard te Willebroek. (AV)Beleid en strategie• Een coherent en duidelijk ziekenhuisbreed beleid op het gebied van de opvang van kritiekepatiënten ontbreekt. (TK) Men beschikt op de eenheid voor intensieve zorgen te Bornem envoor de overige bedden van intensieve aard niet over uitgeschreven opname- en exclusiecriterianoch over expliciete transfercriteria.o Naast de intensivist en andere anesthesisten nemen verschillende andere disciplines(cardiologie, pneumologie, neuropsychiatrie, …) patiënten op als er beddenbeschikbaar zijn in IZ Bornem. Er wordt een zeer heterogene patiëntenpopulatieverzorgd op deze dienst met een belangrijk aandeel van patiënten met een mediumcare zorgprofiel. De coördinatie van de behandeling van beademde patiënten inBornem wordt systematisch door een anesthesist behartigd.o Op campus Willebroek worden de intensieve bedden hoofdzakelijk ingevuld doorpostoperatieve patiënten en voor het stabiliseren van intensieve patiënten voortransport naar IZ in Bornem. Daardoor verblijven er soms voor beperkte periodebeademde patiënten. Men beschikt over alle apparatuur hiervoor (bv. een eigentoestel voor bepalen van bloedgaswaarden). Men spreekt in verschillendedocumenten over de IZ afdeling, terwijl er tijdens het gesprek de term medium caregehanteerd wordt. Deze eenheid beantwoordt niet aan de normen voor een functie IZen is niet als dusdanig erkend. Er mogen dus geen high care patiënten behandeldworden.• Er bestaat geen uitgeschreven procedure voor te nemen maatregelen bij overbezetting van dedienst intensieve zorgen. In zulke procedure dient minstens vermeld te worden welke stappenmoeten worden gezet en welke personen moeten worden verwittigd indien geen bedbeschikbaar is. In het geval van afkondigen van een “opnamestop” moeten de criteria en debevoegde personen duidelijk vastgelegd zijn. (TK)72

• Er is geen systematisch interdisciplinair overleg. Beleidsmatig overleg tussen dehoofdverpleegkundige en het medische diensthoofd gebeurt op een ad hoc basis. Er is geenverslaggeving van dit overleg. (TK) Een gestructureerd multidisciplinair overleg met goedeverslaggeving is belangrijk voor de opvolging van de genomen beslissingen. (Aanb)• Het jaarverslag voor de functie Intensieve Zorgen is niet multidisciplinair uitgewerkt. Er is geenopvolging van indicatoren betreffende kwaliteit van de zorg. (TK)Een (multidisciplinair samengesteld) jaarverslag dat een kritische kijk geeft op deverwezenlijkingen van het afgelopen jaar maar eveneens een start kan zijn van de nieuwedoelstellingen voor het komende jaar kan het kwaliteitsbeleid helpen structureren. Hierinworden, naast een activiteitenverslag, best ook de resultaten van registraties die een beeld gevenvan de kwaliteit van zorg opgenomen (infectieziekten, decubitus, sterfte na verblijf opintensieve zorgen, ongeplande heropnames…). (Aanb)Middelen• De eenheid voor intensieve zorgen te Bornem beantwoordt niet aan de architectonischevereisten voor een hedendaagse functie IZ. (NC)Deze dienst is veel te klein, zowel wat betreft de enige “multifunctionele” personeelsruimte alsbetreffende de plaats waar de bedden opgesteld staan. Men beschikt niet over sanitair,luchtverversing moet gebeuren door het openzetten van de ramen naast de patiënt, er is geenafgescheiden vuile utility, er is bijna geen bergruimte, er is geen gespreksruimte, geenwachtzaal, geen ontspanningsruimte, geen bureau voor artsen of verpleegkundigen. Patiëntenhebben op hun posities geen daglicht of staan met hun hoofdeinde naar het raam geplaatst. Er iseen gebrek aan privacy omdat de bedden dicht bij elkaar staan en enkel gescheiden zijn doorgordijnen. In de kamer met sas is geen visueel toezicht mogelijk van op de verpleegpost.De apparatuur is wel actueel en grotendeels uniform. Deze zal meegenomen worden bij deverhuis naar een nieuwe IZ-eenheid, voorzien in april 2010. Op plan is deze nieuwe afdelingmodern en conform.• De medium care afdeling te Willebroek bestaat uit 1 zaal waar twee patiënten opgenomenkunnen worden. De verpleegpost bevindt zich in dezelfde ruimte en de posities worden vanelkaar gescheiden door een gordijn. (AV) De privacy van patiënten kan hierbij onvoldoendegegarandeerd worden. (TK)Medewerkers• Anesthesisten zijn verantwoordelijk voor de patiënten op de medium care afdeling teWillebroek. De medische permanentie wordt verzorgd door de inslapende poortwacht voor decampus. De anesthesist geeft voor zijn vertrek aan welke patiënt kan getransfereerd worden bijoverbezetting.In IZ Bornem wordt de medische permanentie verzekerd door de zeven anesthesisten, van wieer vier ook intensivist zijn. Deze wachtlijst wordt gepubliceerd op Zinet. (AV)• Men beschikt over een team van 10.5 VTE verpleegkundigen voor spoed en de medium careafdeling samen in Willebroek, waarbij personeelsleden preferentieel ingezet worden op spoedof op medium care, maar onderling wel hulp bieden. (AV) Vanaf vrijdag avond tot73Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

maandagmorgen is de medium care gesloten. Het uurrooster geeft aan dat er minimaal eenverpleegkundige 24-uur permanentie wordt georganiseerd.Op IZ te Bornem werken 16 (12 met BBT) verpleegkundigen (12,6 VTE) en 1 VTEverzorgende die een gedetailleerde functiebeschrijving heeft. De minimumpermanentie vantwee verpleegkundigen wordt steeds gewaarborgd.• Op de IZ-afdeling te Bornem zijn er indicaties voor een relatief personeelstekort.o Er is op moment van de audit een zwangere en een langdurig zieke medewerker.o De mobiele equipe is onvoldoende gespecialiseerd om ingezet te worden op IZ.o Het aantal overuren loopt gestaag op en bedraagt meer dan 400.o De hoofdverpleegkundige moet meewerken in de zorg en zijn administratieve takenna de werkuren mee naar huis nemen of uitstellen.o Men kan het gevraagde verlof niet steeds toekennen.o De recent toegevoegde zorgkundige verlicht aanzienlijk de last op logistiek vlakvoor de verpleegkundigen, maar toch blijft de perceptie van de werkdruk hoog, zekerals de zorgkundige er niet is.We bevelen aan om met een gestandaardiseerde (bv. NAS/TISS) meting van dezorgzwaarte/workload voor de functie IZ objectieve gegevens te verzamelen en te analyserenom te bekijken of de bestaffing in proportie is. (Aanb)Men hecht, niettegenstaande de werkdruk, veel belang aan de opleiding van het personeel. Menbeschikt over een uitgewerkt inscholingsprogramma met stappenplan voor de functie IZ. Menslaagt er in om alle medewerkers minstens 16u vorming per jaar te gunnen. Men tracht deverpleegkundigen aan te moedigen tot het behalen en behouden van de BBT spoed enintensieve zorg. (SP)Processen• Voor de meeste kritieke patiënten gebeurt er geen multidisciplinaire bespreking. Men doet ditenkel indien de behandelende arts oordeelt dat hij de problemen niet alleen kan oplossen. (TK)Van dit overleg wordt niet steeds een verslag gemaakt. Verslagen kunnen zich bevinden inC2M, op het verpleegkundig volgblad of in het verpleegdossier.• Men werkt met een systeem van patiënttoewijzing. De zaalrondes gebeuren met deverantwoordelijke verpleegkundige en de coördinerende arts. Artsen kunnen op elk momentkomen toeren, hoewel men tracht tot betere afspraken te komen. (Aanb)• Op de afdeling voor intensieve zorgen worden volgens de opnamecriteria psychiatrischepatiënten (bv. toxicomanie, ethylisme, depressie) opgenomen en behandeld. De opnamecriteriaen ontslagcriteria dienen duidelijker geformuleerd te worden in functie van een high careprofiel van de patiënt. (TK) Als deze beademd worden, neemt de anesthesist de coördinatie vande behandeling over en blijft de neuropsychiater in consult komen.• Er worden regelmatig dwangmaatregelen toegepast op de afdeling IZ. In principe wordthiervoor de fixatieprocedure van het ziekenhuis toegepast. De meest voorkomende indicatieszijn: agressie, delirium, vermijden uittrekken katheter, vermijden autoextubatie en wanen. Defixatie wordt bijna altijd door een verpleegkundige ingesteld. Dit wordt zeer summiergenoteerd op het verpleegdossier. Men beschikt niet over een specifiek document voor fixatie,74

er wordt niet geregistreerd, er is geen verhoogd toezicht voorzien, er is geen zicht op eeneventuele controle van een arts, men noteert niet met wie de dwangmaatregel eventueelbesproken werd. Meestal wordt geopteerd voor tweepuntsfixatie, in combinatie met opstaandebedsponden. Quasi alle (postoperatieve) beademde patiënten worden met de polsen aan dezijkanten van hun bed vastgemaakt. (TK)• Slecht-nieuwsgesprekken, functioneringsgesprekken gebeuren in de keuken van de nabijgelegenverpleegafdeling of, indien de keuken bezet is, op de gang. (NC)• De procedure voor therapeutische beperkingen (DNR) wordt niet steeds gevolgd. Bij controlevan een dossier van een patiënt met een gewijzigde code (van 2 naar 0) werd vastgesteld datnoch de datum van de wijziging, noch de identificatie van de arts aanwezig was op hetverpleegdossier. In C2M was evenmin informatie hierover terug te vinden. Er werd geenspecifiek DNR-formulier in het dossier teruggevonden. Verpleegkundigen moeten ofwel op hetintranet de procedure nakijken, ofwel een aangeplakte print-out in de multifunctionelepersoneelsruimte consulteren indien de toestand van de patiënt achteruit gaat. (TK)• Er is te weinig aandacht voor interne vorming vanuit het medische departement. Deintensivisten zijn te weinig beschikbaar om dit (mee) te organiseren en te begeleiden. (TK)• De functie IZ beschikt niet over een RIO (reglement van inwendige orde) / huishoudelijkreglement waarin alle aspecten aan bod komen. (TK) We bevelen aan om de bestaandeonvolledige versie waar nodig te actualiseren en aan te vullen. In een degelijk RIO, dat best ookde bepalingen van het huishoudelijke reglement kan bevatten, zijn duidelijke afspraken tussenhet IZ-management, behandelende artsen en de directie opgenomen met betrekking tot dedagelijkse werking en de permanentie. Daarnaast worden best ook de afspraken met alle andereactoren waarmee men samenwerkt, hierin vermeld. Het comité voor ziekenhuishygiëne kanactief deelnemen aan de opmaak van dit reglement. Bijzondere aandacht kan o.a. besteedworden aan:o De opname- en exclusiecriteriao De definities van high-care en medium-care patiënto De algemene organisatie van de dagelijkse werking, o.a. zaalrondeso De ontslagregelingo De regeling van medische en verpleegkundige permanentieo Afspraken met het OK, spoed en de andere afdelingeno De lijst met protocols, procedures, standing orders, klinische padeno De reinigingstechnieken van de diensto De maatregelen die moeten worden getroffen i.g.v. besmettelijkheidsrisico van een patiënto De modaliteiten voor personen- en goederenverkeer en -stockage op de diensto De afspraken met betrekking tot opname of bezoek van kindereno De procedure i.g.v. overbezetting (eventueel afkondigen van opnamestop)Het reglement wordt best ook formeel door de medische raad geautoriseerd. (Aanb)• Steriel materiaal en vuil materiaal blijven niet strikt apart in de huidige architectuur van dedienst. Vuil en rein materiaal en vooral steriel materiaal dient gescheiden te worden. (TK)75Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

• Op de afdeling IZ was er geen geïntegreerd patiëntendossier. Het papieren verpleegdossier isspecifiek voor IZ. Op dit dossier is ruimte voorzien voor paramedische notities, doch dezeworden niet benut. Er is een afzonderlijk elektronisch medisch dossier (C2M) waarin ookresultaten van technische onderzoeken zitten. Er bestaat een verpleegkundig volgblad waaronder andere de kinesist in schrijft. Men heeft geen zicht op de bevindingen van ergotherapeuten logopedist. Medicatie wordt door de artsen voorgeschreven via een eigen, volledig manueel,systeem. Multidisciplinaire gegevens worden niet consequent op eenzelfde plaats opgenomenin het dossier van de patiënt. (TK) Idealiter evolueert men naar een uniform multidisciplinairdossier, zodat men op de eenheid steeds beschikt over alle noodzakelijke informatie, ondermeerom de familie te woord te staan.• Artsen schrijven de medicatie steeds eigenhandig voor. De medische voorschriften zijn altijdondertekend. (SP)Resultaten• Het aantal opnames op de eenheid IZ te Bornem bedroeg 545 in 2008, met een sterftecijfer van35. Het bezettingspercentage was 60,48 %. De gemiddelde ligduur was 2,57 dagen.• Er waren 19 reanimaties in 2008, waarvan 8 geslaagd.• Een psycholoog (PSST) is voor patiënt of familie beschikbaar op vraag, maar ook voor hetpersoneel na potentieel traumatische incidenten. (SP)• We adviseren om voor de functie IZ een eigen onthaalbrochure te ontwikkelen. (Aanb)76

Artikel XIII.Zorg voor geriatrische patiëntenSituering• Het zorgprogramma geriatrie binnen het AZ St Jozefziekenhuis omvat de volgende aspecten:o Geriatrische consultaties worden door beide geriaters georganiseerd op campusWillebroek en niet op campus Bornem.o Het geriatrisch dagziekenhuis (6 posities, 2 bedden en 4 zetels) met beperkteopeningsuren situeert zich voorlopig nog op de afdeling G1, waarbij de eerste kamersvan de korte gang hiervoor worden voorbehouden. In de toekomst zullen 2 kamers ophet gemengd dagziekenhuis hiertoe aangewend worden.o Interne liaison is opgestart op alle afdelingen (laatste was C3 in Willebroek) en opalle afdelingen zijn referentieverpleegkundigen aangeduid.o Externe liaison is opgestart.o Men beschikt over 72 erkende G-bedden, waarvan er momenteel 41 uitgebaatworden op 2 afdelingen te Willebroek, in afwachting van de nieuwbouw.• Er worden op de campus Bornem geen patiënten opgenomen op de naam van de geriaters.• Tijdens de audit werd er gesproken met het medisch diensthoofd, de hoofdverpleegkundigevan het zorgprogramma (tevens verpleegkundige coördinator interne liaison geriatrie), dehoofdverpleegkundige van G1 en de referentieverpleegkundige geriatrie op C3. Bij het bezoekaan de hospitalisatieafdelingen en spoed was de opvang van geriatrische patiënten eenaandachtspunt.Beleid en strategie• Het zorgconcept is uitgeschreven, met de focus op een goede functionele status bij ontslagen een betere pijncontrole om te komen tot een betere levenskwaliteit en een hogere kans opontslag naar huis. Er is ruime aandacht voor uitgebreide, multidisciplinair uitgewerktescreenings naar specifieke geriatrische problemen (visus, gehoor, valrisico, malnutritie,cognitieve stoornissen, mentale en sensoriële toestand en validiteit, …), zowel bij patiënten opde geriatrische afdelingen als bij patiënten die gevolgd worden door het interne liaisonteam. Opdeze manier kan er van bij opname een individueel zorgprofiel opgemaakt worden. (SP)• We bevelen aan om het geriatrisch handboek verder uit te schrijven en alle praktische afsprakenmet betrekking tot alle aspecten van het zorgprogramma erin op te nemen. (Aanb)• Er is geen differentiatie tussen de twee geriatrische afdelingen. Hiervoor werd gekozen om dewerklast te verdelen en omdat de grootte van de afdelingen dit niet ondersteunt. (AV) Webevelen aan om in de toekomst, wanneer alle geriatrische bedden zullen opgesteld staan, teonderzoeken op welke manier dit een meerwaarde kan bieden. (Aanb)• De opnamecriteria voor de geriatrische afdelingen en de interne afdelingen zijn duidelijkuitgeschreven en goedgekeurd sinds juni 2009. Ze werden bekendgemaakt op dehoofdverpleegkundigenvergadering en de medische diensthoofdenvergadering van deinternisten. (SP) Deze worden niet steeds opgevolgd. (TK) Eén op zes patiënten weigert een77Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

opname op de geriatrische afdelingen in Willebroek omwille van historisch gegroeidecultuurverschillen en de slechte verbinding met openbaar vervoer naar deze campus. Daarnaastweigeren ook sommige artsen om hun patiënten te laten transfereren naar de geriatrieafdeling inWillebroek.• Complementaire doelgroepen voor Sp en G werden in samenwerking met het diensthoofd Spbepaald. (AV) Er is een procedure voor de gezamenlijke opvolging van de Sp patiënten door derevalidatie arts en de geriater.• De bekendmaking van het zorgconcept en de deelaspecten van het zorgprogramma naarverwijzers gebeurde via verschillende kanalen (via het overleg met de thuisvervangendeinstellingen en op verschillende huisartsenkringen en op de website). (AV) Ook patiëntendienen correct en volledig geïnformeerd te worden. (TK) We bevelen aan om de verschillendeaspecten van het geriatrisch zorgconcept te integreren in de recent ontwikkelde brochure voorde geriatrische afdelingen. (Aanb) Het geriatrisch handboek ligt niet ter inzage van patiëntenen hun vertegenwoordigers. Het is ter beschikking op het bureau van de interne liaison teBornem, maar dit wordt nergens bekendgemaakt. (NC).• Er is veel aandacht voor overleg. (SP)o Wekelijks en maandelijks (beleidsmatig) overleggen de twee geriaters onderling.o Maandelijks komt het kerncomité geriatrie samen. Hierin zetelen de geriaters, hetverpleegkundige diensthoofd, de beide hoofdverpleegkundigen, verpleegkundigecoördinator van het zorgprogramma en de hoofdgeneesheer.o Er is twee maal per jaar overleg met de rustoorden en RVT’s. Hiervan wordt eendocument gemaakt ter opvolging van de gemaakte afspraken en de knelpunten.o Per onderdeel van het zorgprogramma zijn er multidisciplinaire overlegstructuren.• Het interne liaisonteam staat niet alleen in voor het geven van adviezen, maar neemt ook detaak op om de patiënt tot ontslag te blijven opvolgen. (AV)• Op G1 werd een patiënt opgemerkt waarbij het fixatiearme beleid toegepast werd. Bij dezepatiënt bleek er in overleg met de familie afgesproken te zijn om de patiënt – indien nodig- tefixeren na het uitvoeren van een chirurgische ingreep om te voorkomen dat de patiënt redonszou uittrekken, wat bij een vorige ingreep de genezing aanzienlijk bemoeilijkt had. Dit overlegwas gedocumenteerd in het patiëntendossier en de patiënt was op moment van de audit nietgefixeerd omdat dat op dat moment als niet nodig geëvalueerd was. (SP)Middelen• De afdeling G1 geeft een sterk verouderde en verwaarloosde indruk. Er zijn volgendearchitecturale tekortkomingen:o De aanwezige eet- en zitplaats is te klein en biedt geen plaats aan alle patiënten.(TK)o De muren zijn op verschillende plaatsen stuk (bv. in de kamers t.h.v. het hoofdeindevan het bed). (NC)o De gangen ogen niet huiselijk en gezellig. Er zijn onvoldoende rustmogelijkhedenvoor de patiënten in de gang. (NC)78

o De oefenzaal voor ergo bevindt zich aansluitend aan G1 en is gelegen in een gang dieverder niet wordt gebruikt, waardoor het temperatuursverschil bij transfer groot is.(TK) de zaal beschikt over een hoog-laagkeuken. (SP)o Spiegels zijn niet aanpasbaar voor rolstoelgebruikers.(NC)o Er is geen onderzoekskamer op de dienst aanwezig. (NC)o De badkamer is gelegen buiten de afdeling. Ze is klein, sterk verouderd en door hetvaste, hoge bad, niet aangepast aan noden van de doelgroep. (NC) Ondanksinspanningen in het verleden om een vaste tillift te installeren (wat niet mogelijk bleekwegens onvoldoende draagkracht van het plafond) en de aankoop van eendouchebrancard, kan men onmogelijk het comfort bieden dat volgens hedendaagsenormen verwacht kan worden. Dit heeft zijn weerslag op de badfrequentie voor depatiënten (baden wordt niet gepromoot, maar enkel aangeboden wanneer striktnoodzakelijk uit hygiënische overwegingen of verstrekt op vraag van patiënten zelf).o In de sanitaire cel van de patiëntenkamers is geen oproepsysteem bereikbaar vooreen patiënt die zich aan de wastafel bevindt. (NC)o De oefenzaal voor kinesitherapie is buiten de afdeling gelegen en er zijn geenrolstoeltoegankelijke toiletten in de buurt ervan. (NC)• We bevelen aan om de berging met onderhoudsproducten af te sluiten voor patiënten. (Aanb)• De geriatrieafdelingen zijn beveiligd tegen wegloopgedrag. (AV)• Het elektronisch geriatrisch dossier is multidisciplinair opgebouwd in C2M en toegankelijk voorde verschillende zorgverstrekkers die bij de zorg voor de patiënt betrokken zijn. Het individuelebehandelplan en de evolutie van de patiënt zijn zeer duidelijk op te volgen.(SP) Demultidisciplinaire voorbereiding en het verslag van de multidisciplinaire patiëntenbesprekingenzijn hierin opgenomen. Een uitgebreid verslag wordt de dag na opname verstuurd naar dehuisarts. De mogelijkheid om automatisch een multidisciplinaire ontslagbrief te generen, draagtbij tot verzekeren van de zorgcontinuïteit na ontslag. (SP)Medewerkers• Er zijn twee voltijds geriaters die samenwerken en in beurtrol verantwoordelijk zijn voor deafdelingen zodat alle patiënten gekend zijn door de geriaters. Beide doen consultaties opcampus Willebroek. Op campus Bornem worden geen consultaties georganiseerd. Daarnaastvolgen de geriaters de patiënten van de Sp afdeling op, in samenwerking met de revalidatiearts.(AV)• Gezien gemiddeld 50 % van de doelgroep dementerende geriatrische patiënten zijn, is denood aan een specifieke hulpverlening reëel. Momenteel kan men beroep doen op de neuroloogen de neuropsycholoog. In samenwerking met hen is de dementiescreening op vrijdag in hetdagziekenhuis opgestart. (SP)• De medische permanentie wordt verzekerd door de permanentie voor interne. (AV)• Voor de kinesisten, logopedisten en psychologen die geen deel uitmaken van de vastezorgequipe op de geriatrieafdelingen, is het niet steeds duidelijk wat hun tijdsbesteding op dezeafdelingen is.79Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

o Op moment van de audit zijn er problemen met de tijdsbesteding van de kinesist(niet aanwezig op patiëntenbespreking, onvoldoende uren therapie) op afdeling G1.In de contracten met deze personeelsleden op zelfstandige basis wordt hettakenpakket eerder vaag omschreven als “instaan voor de permanentie van debehandelingen en dagelijks aanwezig zijn”.o Op psychologen kan nagenoeg geen beroep gedaan worden.o Logopedisten zijn tewerkgesteld op zelfstandige basis en komen op vraag.Het niet deel uitmaken van de zorgequipe op de geriatrische afdeling en de verschillendeaansturingen bemoeilijken de multidisciplinaire en uniforme aanpak. (TK) We bevelen aan omdeelname aan multidisciplinaire patiëntenbesprekingen op te nemen in de contracten metpersoneelsleden die op zelfstandige basis tewerkgesteld worden. (Aanb)• Er is een normatief personeelstekort van 3.49 VTE verpleegkundigen op G1. Men dient voor26 G bedden te beschikken over 10.84 VTE verpleegkundigen, van wie 5.42 VTE met eenbijzondere beroepstitel in de geriatrie. Men beschikt over 7.35 VTE verpleegkundigen. Er iseen kwalitatief personeelstekort op de geriatrische afdelingen door de verhoudingverpleegkundigen/verzorgenden. (NC)Omwille van deze personeelstekorten werden er minder bedden opgesteld dan het aantalerkende bedden (AV) en niet voor alle medewerkers kon voldoende permanente vormingaangetoond worden. (TK) Om een antwoord te bieden op langdurig openstaande vacaturesbiedt men vanaf 1 oktober 2009 een attractiviteitpremie aan contractuele personeelsleden,werkzaam op hospitalisatieafdelingen geriatrie en Sp-locomotorische revalidatie. (AV)• De hoofdverpleegkundige van G2 beschikt niet over een BBT. (TK)Processen• Het zorgconcept voor de geriatrische patiënt is nog niet volledig gerealiseerd. Er isonvoldoende aandacht en de mogelijkheden ontbreken voor het optimaal organiseren van hetpsychosociale klimaat en revalidatiemogelijkheden.(TK)o Op G1 kunnen patiënten wegens gebrek aan een voldoende grote eetzaal demaaltijden onvoldoende gezamenlijk gebruiken (slechts 3 patiënten op moment van deaudit).o Men slaagt er onvoldoende in om de patiënten dagkledij te laten dragen. Op momentvan de audit niemand op G1 en naar schatting gemiddeld 10% op G2.o Op moment van de audit verbleven nagenoeg alle patiënten op hun kamer (vierpatiënten in de dagzaal op G1 op moment van de audit). De gangen wordenonvoldoende vrij gehouden van verzorgingskarren en er zijn geen rustplaatsen voorzienom veilig wandelen toe te laten.o Het therapieaanbod en aanbod van socioculturele activiteiten is onvoldoendeuitgewerkt. Kinesitherapie gebeurt hoofdzakelijk individueel; er zijn geen therapieën ingroepsverband. Ergotherapie beperkt zich voornamelijk tot ADL training (een 4-talpatiënten per dag). Animatie of socioculturele activiteiten gaan voor de patiëntenslechts 1 maal per week door. Slechts een beperkt deel van de patiënten (naar schattingeen derde) wordt hiermee bereikt.o Oriëntatietraining beperkt zich tot een klok op de gang, een seizoensbord in deeetzaal en kalenders op de kamers.80

• We bevelen aan om bij de plannen voor de nieuwbouw na te gaan welke infrastructureleondersteuning noodzakelijk is voor de doelgroep (bv. aandacht voor belichting,doorloopmogelijkheid voor onrustige patiënten, aanduiding lokalen en dagindeling … in hetkader van revalidatiemogelijkheden vanaf dag 0, een fixatie arm beleid, valpreventie en ROT(Realiteits Oriëntatie Training)). (Aanb)• Elke patiënt die gevolgd wordt door het GST, wordt wekelijks multidisciplinair besproken.Het verslag van de patiëntenbespreking van het GST wordt genoteerd in C2M en is transparantvoor de verpleegkundigen op de afdelingen. (SP)Op de afdelingen geriatrie wordt elke patiënt wekelijks multidisciplinair besproken.• Het ontslagmanagement verloopt gestructureerd. (SP)o Voor de geriatrische patiënten is er een netwerk uitgebouwd voor samenwerking metde verwijzende instellingen. Tweemaal per jaar is er overleg met de verschillenderustoorden en RVT’s, waarbij niet enkel de ontslagmanager maar ook dehoofdgeneesheer aanwezig is.o Ontslag wordt voorbereid van bij opname.o Thuisbezoeken worden wanneer nodig uitgevoerd door de ergotherapeuten en desociale verpleegkundige ter voorbereiding van het ontslag.o Door de dienst ergotherapie werden tal van informatiebrochures voor patiënten enfamilie ontwikkeld die de terugkeer naar huis ondersteunen (goede schoenen,valpreventie, huren en aankopen van hulpmiddelen …)o Volgens duidelijk uitgeschreven criteria kan er een zorgoverleg gepland worden metthuisdiensten, huisarts, familie …. bij ontslag. Dergelijke overlegmomenten zijnbelangrijk voor de continuïteit van zorg. Op G1 werden er in 2008 vijfzorgoverlegmomenten gepland.o Ontslagdocumenten zijn multidisciplinair opgesteld en bevatten alle noodzakelijkeinformatie om de continuïteit te waarborgen.Resultaten• De bedbezetting voor de geriatrische afdelingen op campus Willebroek is 80.35%. Degemiddelde ligduur bedraagt 20.72 dagen. (AV)• Nog niet alle 75-plussers worden gescreend op geriatrisch zorgprofiel (NC), maar menkende een sterke stijging sinds vorig jaar.o Van de 2208 75-plussers in 2008 werden er 1646 gescreend met het ISAR instrument(Identification of Seniors At Risk). Daarvan werden 1149 patiënten met eengeriatrisch risicoprofiel weerhouden vanaf score 3. Hiervan werden 60 patiëntenopgevolgd door het interne liaisonteam (IL nog maar twee maanden actief).o In 2009 werden van de 1682 75 plussers die niet opgenomen werden op eengeriatrische afdeling 1615 patiënten gescreend en hadden 696 patiënten een ISARscore van 3 of meer. Daarvan werden er 607 patiënten opgevolgd.• Het dagziekenhuis is open op dinsdag en vrijdag. Men focust voornamelijk op diagnostiek(95%) en minder op therapeutische behandelingen en revalidatie. Enkel de huisarts kan eenaanvraag doen tot opname in het geriatrisch dagziekenhuis. In onderlinge afspraak wordt het81Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

volledige rapport na multidisciplinair overleg (resultaten en adviezen) verstuurd naar dehuisarts die instaat voor de bespreking met de patiënt en familie. (SP) In 2008 waren er 24patiëntencontacten. (AV)Er werd een specifieke brochure voor patiënten en huisartsen ontwikkeld. (SP)• Er loopt een kwaliteitsproject rond voeding. Sinds begin december 2009 is men gestart methet aanbieden van de broodmaaltijden in buffetvorm. Patiënten kunnen hierbij kiezen wat zewillen eten op moment van de maaltijd zelf. Er is een ruim aanbod voor gewone maaltijden endieetmaaltijden. Hierbij wordt een voedingsassistente vanuit de keuken ter beschikking gesteldom de bediening aan de gekoelde buffetkar te organiseren en staat de logistieke assistente vande afdeling voor de distributie naar de patiënten. (SP)Bij opname op de geriatrische afdelingen worden patiënten systematisch gescreend opondervoeding. Verder is het opsporen van malnutritie geïntegreerd in de werking van hetinterne liaisonteam. (SP)82

Artikel XIV.Zorg voor oncologische patiëntenSituering• De Sint-Jozefkliniek is op beide campussen erkend voor een zorgprogramma vooroncologische basiszorg. Tijdens de audit werden de afdelingen D1 en D2 bezocht:Verschillende artsen behandelen hier een gevarieerde internistische pathologie. Ook hetdagziekenhuis en de apotheek werden bekeken in het kader van de behandeling vankankerpatiënten.• Pneumologen en gastroenterologen volgen hun oncologische patiënten zelf op, waarbij deoncoloog een consulterende functie vervult bij de bespreking van deze patiënten op dewekelijkse MOC vergaderingen. (AV) Binnen de groep van pneumologen en gastroenterologenis het steeds dezelfde arts die deze patiënten opvolgt. (SP)Beleid en strategie• Toediening van cytostatica is gecentraliseerd op het internistisch dagziekenhuis in Bornem.Gehospitaliseerde patiënten gaan van de verpleegafdelingen in Bornem naar het dagziekenhuisvoor hun chemotherapie. Indien er uitzonderlijk geen plaats is op het dagziekenhuis, komtpersoneel van het dagziekenhuis de chemotherapie toedienen op de verpleegafdeling. (SP)Op campus Willebroek wordt in principe (maar niet in praktijk) geen chemotherapietoegediend. (AV)• Op campus Willebroek worden in het dagziekenhuis oncologische patiënten opgenomen voor detoediening van chemotherapie. Sinds het vertrek van één van de oncologen beperkt dit zich totde patiënten van één van de pneumologen ( 55 patiënten sinds begin 2009). De opvang is nietoptimaal georganiseerd. (TK)o Het personeel is niet opgeleid voor de opvang van oncologische patiënten of hettoedienen van chemotherapie, noch kan men, gezien het lage aantal patiënten, de nodigeexpertise opbouwen. (TK)o Doordat de eerste levering vanuit de apotheek om 11u30 is, kan chemotherapie paslaattijdig opgestart worden of wordt de medicatie de avond vooraf bereid en op hetdagziekenhuis bewaard. (AV)o De arts schrijft de chemobehandeling voor op basis van bloedresultaten die de dagvooraf gekend zijn, maar niet op basis van een klinisch onderzoek aangezien hij / zij depatiënt niet ziet voor de start van de behandeling.o Op campus Willebroek is er, vanuit de beleidsoptie tot concentratie van oncologischepatiënten op campus Bornem, geen actief aanbod georganiseerd van het PSST naaroncologische patiënten. (AV)Oncologische patiënten die behandeld worden op het dagziekenhuis in Willebroekkregen tot nog toe geen aanbod van het PSST. (TK)83Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

• Chemopatiënten op D1 en D2 gaan voor de toediening van de chemotherapie naar hetdaghospitaal en komen enkel voor naspoelen en de overnachting naar de afdeling. (AV)• Het Sint-Jozefziekenhuis heeft een breed psychosociaal support team (PST) dat instaat voorverschillende doelgroepen (palliatieve patiënten, oncologische patiënten, perinatale sterfte,begeleiding personeel). Alle oncologische patiënten krijgen van het PST een actief aanbod voorpsychosociale ondersteuning binnen een visie van ‘continuing care, van cure tot waar nodigook care’. (SP)Middelen• Hoewel er vraag is vanuit de patiënten, wordt de badkamer op D1 niet als dusdanig gebruiktomwille van de slechte staat waarin ze zich bevindt. Men gebruikt ze als bergruimte voorrolstoelen. (Aanb)• De zitplaats op D1 is niet beschikbaar voor verblijvende patiënten omdat ze wordt gebruikt voorhet onthaal van patiënten in het kader van diabetesconventie en men het materiaal daar heeftopgeslagen. We bevelen aan om op de momenten dat de medewerkers van de conventie nietactief zijn, de zitplaats open te stellen voor patiënten op de afdeling. (Aanb)• Men beschikt op de afdeling D1 over een extravasatiekit. Voor de toediening van chemotherapiebeschikt men op het daghospitaal over gesloten toedieningssystemen. (AV)• De zitplaats van D1 wordt tijdens de nacht soms gebruikt om patiënten met storend gedrag af tezonderen van medepatiënten. De zitplaats is rechttegenover de verpleegpost gelegen, laatrechtstreeks toezicht mogelijk en beschikt over een sanitaire cel. De patiënt kan echter nietbeschikken over een oproepsysteem dat vanuit het bed bereikbaar is. (NC) We bevelen aan omeen geschikt en efficiënt oproepsysteem te voorzien, naar analogie van het systeem dat gebruiktwordt op G1.• Er is een gebrek aan gespreksruimtes in het ziekenhuis. Slecht nieuws gesprekken dienen zo tegebeuren in de keukentjes van de verpleegafdelingen of in de gang. (TK)Medewerkers• Het brede psychosociaal support team bestaat uit 3.2 VTE personeelsequipe: 3 palliatief artsen(gastro-enteroloog, pneumoloog en anesthesist), 2 verpleegkundigen, 2 psychologen en eensociaal verpleegkundige en een pastor op vraag. Voor de oncologische patiënten is er daarnaasteen oncologisch verpleegkundige / borstverpleegkundige aangesteld. (AV)• Advies om de bestaffing kritisch te bewaken. Door de verbreding van de doelgroep van hetPSST (nu ook alle oncologische patiënten) en het grote takenpakket, staat de bestaffing nu alonder druk. Zo zijn snelle ad hoc patiëntenbesprekingen in team bij acute problemen (naast dewekelijkse patiëntenbesprekingen) om deze reden niet mogelijk. Aangezien het brede aanbodvoor oncologische patiënten nog van recente datum is, zal het aantal patiënten in de toekomst84

nog groeien. (Aanb)• De coördinator van het PSST volgt de opleiding van psycho-oncologie. (SP)• De medewerkers van D1 staan mee in voor de educatie van diabetespatiënten (vb. inspuitingenleren zetten). Men voorziet hiervoor een 20-tal minuutjes per dag en bouwt leermomenten intijdens de zorg. (SP)• In 2010 zal er extra nadruk gaan van het PSST naar vorming. Zo zal er specifiek voor artsenvorming rond waarheidsmededeling georganiseerd worden. (AV)Processen• Er zijn wekelijkse multidisciplinaire patiëntenbesprekingen van de oncologische patiënten.(SP) Aan deze patiëntenbesprekingen nemen de behandelende artsen niet deel. (TK)• Hoewel het beleid stelt dat er in principe geen chemotherapie wordt toegediend op campusWillebroek, houden sommige artsen zich niet aan deze afspraken. (TK)Op campus Willebroek worden in het dagziekenhuis oncologische patiënten opgenomen voor detoediening van chemotherapie. De opvang is er niet optimaal georganiseerd. (TK)o Het personeel is niet opgeleid voor de opvang van oncologische patiënten of hettoedienen van chemotherapie, noch kan men, gezien het lage aantal patiënten, de nodigeexpertise opbouwen. (TK)o Doordat de eerste levering vanuit de apotheek om 11u30 is, kan chemotherapie paslaattijdig opgestart worden of wordt de medicatie de avond vooraf bereid en op hetdagziekenhuis bewaard. (AV)o De arts schrijft de cytostaticabehandeling voor op basis van bloedresultaten die de dagvooraf gekend zijn, maar niet op basis van een klinisch onderzoek aangezien hij / zij depatiënt niet ziet voor de start van de behandeling.o Op campus Willebroek is er vanuit de beleidsoptie tot concentratie geen actief aanbodgeorganiseerd van het PSST naar oncologische patiënten. (AV)Oncologische patiënten die behandeld worden op het dagziekenhuis in Willebroekkregen tot nog toe geen aanbod van het PSST. (TK)• Er is één uniform voorschrift voor de bereiding van cytostatica. Nazicht van de voorschriftenleert dat gewicht, lengte, vaak niet ingevuld wordt door de arts en de voorschriften zo naarapotheek doorgestuurd worden. Een juiste bereiding van cytostatica kan enkel gegarandeerdworden als ook deze belangrijke parameters mee gecontroleerd kunnen worden. Eenpatiëntveilige zorg komt zo in het gedrang. Artsen dienen de cytostatica voorschriften correct envolledig in te vullen. (NC)• We bevelen aan over te schakelen naar een elektronisch cytostaticavoorschrift waariningebouwde controles zitten. (Aanb)• De bereiding van de cytostatica gebeurt door apotheek assistenten zonder rechtstreeks toezichtvan de apotheker. (NC) De voorbereiding en het eindproduct wordt wel gecontroleerd door deapotheker, de eigenlijke bereiding niet. Deze controle momenten kunnen nooit volledig sluitendzijn en houden bijgevolg een risico in.85Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

• Er is onvoldoende aandacht voor het neerschrijven van observaties in het kader van preventievan decubitus. Bij een patiënt met bedrust, waarbij er geen wisselhouding kon toegepast wordenen waar de patiënt een alternating matras weigerde, was er geen enkele observatie terug tevinden betreffende niet wegdrukbare roodheid. (TK)Resultaten• In 2008 kregen 140 patiënten cytostatica toegediend op campus Willebroek, in 2009 (tem30/11/2009) kregen 55 patiënten er cytostatica toegediend. (AV)• We bevelen aan per soort chemotherapeuticum een fiche te ontwerpen met informatie over deverschillende mogelijke nevenwerkingen. Dergelijke fiche kan dan toegevoegd worden aan eenindividuele patiënten/communicatiemap. (Aanb)86

Artikel XV. Zorg bij het levenseindeSituering• De Sint-Jozefkliniek heeft een breed psychosociale support team (PSST). Naast de palliatievezorgen, worden ook oncologische patiënten psychosociaal bijgestaan, staat men in voor opvangna slecht nieuws gesprekken en geeft men begeleiding bij perinatale sterfte en bij beslissingenbij het levenseinde. Verder staat het PSST ook in voor nazorg van nabestaanden bij euthanasieen voor de opvang van personeel, verpleegkundigen, verzorgenden en artsen, na euthanasie.• Er werd tijdens de audit gesproken met de coördinator van het palliatief team. Zorg bij hetlevenseinde was ook een aandachtspunt tijdens de bezoeken aan de algemeneverpleegafdelingen.Beleid en strategie• Er is al sinds 1997 een palliatieve equipe in het ziekenhuis. In 2002 werd een visietekst overpalliatieve zorgen opgemaakt. In 2004 werd in de Sint-Jozefkliniek een visietekst over eenzorgzaam euthanasiebeleid uitgeschreven, naast een procedure ‘leidraad voor het handelen bijeen euthanasievraag’. (SP)• In 2009 ging veel aandacht naar het verbreden van psychosociaal support voor oncologischepatiënten. Alle oncologische patiënten krijgen een aanbod van het PSST binnen een visie van‘continuing care, van cure tot waar nodig ook care’. (SP)Middelen• Palliatieve zorgen staan vermeld in de algemene onthaalbrochure en op de website van hetziekenhuis. Het PSST beschikt daarnaast over een folder palliatieve zorgen en een folder ‘voorpatiënten met kanker en hun familie’. (SP)• De procedure voor inschakeling van het palliatief team is aan actualisatie toe. Hierin wordt nogvermeld dat de behandelende arts een akkoord dient te geven voor opstart van een palliatievebegeleiding. Ondertussen is men al geëvolueerd naar een werkwijze waarbij de behandelendearts geïnformeerd wordt over de palliatieve begeleiding. De informatie in de patiëntenfolder iswel actueel. (Aanb)• De palliatieve equipe beschikt over een ‘Palliatief mobiele kamer’. Het gaat om extra meubilairen materiaal (een relaxzetel met eettafel, een zetelbed, een salontafeltje met 4 bijpassendestoelen, een commode, een sfeerlamp met leeslampje, een muziekinstallatie, een waterkoker,een ventilator, zesdelig koffieservies en bestek, aangepast tafelkleed) waarmee een kamercomfortabeler kan ingericht worden. Het is de bedoeling om een tweepersoonskamer vrij temaken voor 1 patiënt en de extra ruimte huiselijker in te richten. Omdat men het belangrijkvindt dat de patiënt op de afdeling kan blijven waar hij is opgenomen, heeft men geopteerdvoor een mobiele kamerinrichting, zodat op elke afdeling deze kamer kan ingericht worden.87Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

(SP)• Er zijn leidraden beschikbaar voor verpleegkundigen en artsen over braken, dyspnoe,mondzorg en reutel. (SP)• Er is sinds 2007 een procedure DNR orders en codering. (AV)Deze DNR-procedure wordt door de behandelende artsen onvoldoende toegepast. Vaak is deDNR-procedure enkel in het papieren verpleegkundig dossier genoteerd en niet in hetelektronisch medisch dossier. Bij sommige patiënten werd vastgesteld dat de problematiek welmet patiënt en familie werd besproken, maar dat er hierover geen notities werdenneergeschreven in het dossier. (TK)• Er is een gebrek aan gespreksruimtes in het ziekenhuis. Slecht nieuws gesprekken dienen zo tegebeuren in de keukentjes van de verpleegafdelingen. (TK)Medewerkers• Het brede psychosociaal support team bestaat uit 3.2 VTE personeelsequipe: 3 palliatief artsen(gastro-enteroloog, pneumoloog en anesthesist), 2 verpleegkundigen, 2 psychologen en eensociaal verpleegkundige en een pastor op vraag. Beide internisten wisselen maandelijks af alspalliatief arts van de equipe en zijn zo beurtelings aanwezig bij de patiëntenbesprekingen. (AV)• Advies om de bestaffing kritisch te bewaken. Door de verbreding van de doelgroep van hetPSST (nu ook alle oncologische patiënten) en het grote takenpakket, staat de bestaffing nu alonder druk. Zo zijn snelle ad hoc patiëntenbesprekingen in team bij acute problemen (naast dewekelijkse patiëntenbesprekingen) om deze reden niet mogelijk. Aangezien het brede aanbodvoor oncologische patiënten nog van recente datum is, zal het aantal patiënten in de toekomstnog groeien. (Aanb)• In 2010 zal er extra nadruk gaan van het PSST naar vorming. Zo zal er specifiek voor artsenvorming rond waarheidsmededeling georganiseerd worden. (AV)Processen• Er zijn wekelijkse multidisciplinaire patiëntenbesprekingen, adviezen of besluiten wordengenoteerd in het elektronisch patiëntendossier.Maandelijks zijn er beleidsmatige teamvergaderingen van het PSST. (AV)• Nog niet alle palliatieve patiënten krijgen de palliatieve zorgen waar ze recht op hebben.Sommige artsen zien palliatieve begeleiding nog te eng als terminale zorg. (TK)Resultaten• In 2008 waren er 238 overlijdens in de Sint-Jozefkliniek. Er waren 236 begeleidingen en erwerden 197 patiënten begeleid, hiervan waren 165 patiënten in een palliatieve fase en 32oncologische patiënten in een curatieve fase. Gemiddeld duurde een begeleiding 19 dagen. Er88

overleden 93 patiënten met palliatieve begeleiding in het ziekenhuis, 141 begeleide patiëntenwerden naar huis ontslagen.Er werden 10 euthanasieprocedures uitgevoerd. (AV)• Vanaf 2009 werden nieuwe definities gehanteerd voor registratie van oncologische versuspalliatieve patiënten die begeleid worden door het PSST. (AV)• In 2008 werd de palliatief mobiele kamer 17 keer gebruikt, voor gemiddeld 5 dagen. Vaak (13keer) wordt enkel de relaxzetel gebruikt voor het verhogen van het comfort van inslapendefamilie. (AV)89Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

Artikel XVI.Milieu en hygiëneMilieuvergunningenAlgemene vaststellingen• De vergunningstoestand van de Sint Jozefkliniek campus Bornem met betrekking tot deexploitatie van het ziekenhuis:o een ARAB-vergunning werd door de deputatie afgeleverd op 11 mei 1983 voor eentermijn verstrijkend op 22 september 2010o een lozingsvergunning verleend op 20 december 1984o uitbreidingen toegestaan door college van burgemeester en schepenen voor eentermijn verstrijkend op 22 september 2010o een milieuvergunning voor het uitbreiden van een ziekenhuis werd verleend vooreen termijn die eindigt op 22 september 2010 en omvat de Vlaremrubriek 51.2.1(ingeperkt gebruik van pathogene organismen, laboratorium voor activiteiten vanmaximaal risiconiveau 2 in het labo klinische biologie).• Er bestaat een ontwerp voor een nieuwe milieuvergunningsaanvraag voor de campus Bornemmet een actualisering van de huidige toestand. Het voorwerp van de aanvraag bevat de volgendeG-rubrieken:o rubriek 49.2: algemeen ziekenhuis met 137 beddeno rubriek 51.2.1: ingeperkt gebruik van pathogene organismen, laboratorium vooractiviteiten van maximaal risiconiveau 2 in het labo klinische biologie• De nieuwe milieuvergunning voor het exploiteren van de Sint Jozefkliniek campus Willebroekwerd verleend voor een termijn die eindigt op 29 maart 2027 en omvat onderstaande G-rubrieken:o Rubriek 49.2: algemeen ziekenhuis met 102 bedden.o Rubriek 51.2.1: ingeperkt gebruik van pathogene organismen, laboratorium voor activiteiten vanmaximaal risiconiveau 2 in het labo klinische biologie.Non-conformiteit• Op dit ogenblik is op de campus Bornem de actuele toestand met betrekking tot devergunningsplichtige activiteiten zodanig gewijzigd dat een nieuwe milieuvergunning moetaangevraagd worden. Er wordt aangenomen dat de veranderingen van dien aard zijn dat ze eenbijkomend risico voor de mens of een aantasting van het leefmilieu inhouden en waarschijnlijkook de bestaande hinder vergroten.Verbouwingen (campus Bornem)Algemene vaststellingen90

• In de toekomst worden nog belangrijke wijzigingen en verbouwingen uitgevoerd: o.a. intensievezorgen, operatiekwartier, administratieve en technische diensten, afdeling geriatrie,laboratorium, e.a. Einde van de bouwfasen is 2015.• Wij namen kennis van de procedures met preventieve maatregelen betreffende hygiëne enhinder bij nieuwbouw en verbouwingen.• De directie van het ziekenhuis sluit een schriftelijke overeenkomst af met de aannemer(s) ingeval van verbouwingen die een potentiële bron kunnen vormen voor hinder aan patiënten,bezoekers, personeel en het milieu.Sterk punt• Wegens het reële risico van stofhinder en van overdracht van ziektekiemen houden deverantwoordelijken voor ziekenhuishygiëne deskundig toezicht tijdens verbouwingswerken. Decontroles van aanwezigheid op micro-organismen gebeuren op luchtstalen. Op kritieke locatieszoals operatiekwartier worden drukverschillen aangehouden en gaat de luchtgroep zelfs overHEPA-filters.Aanbevelingen• De Vlaamse overheid moet kunnen vaststellen dat een verandering aan een vergunningspichtigeinrichting van dien aard is dat zij een bijkomend risico voor de mens of een aantasting van hetleefmilieu inhoudt of de bestaande hinder vergroot. Wij stellen daarom voor dat elke belangrijkewijziging aan het ziekenhuis altijd en tijdig gemeld wordt aan de bevoegde overheid.Ziekenhuisafval (campus Bornem)Algemene vaststellingen• Er bestaan geschreven procedures ivm afvalsortering en –verwijdering.• Ordelijke sortering van de volgende afvalcomponenten: risicohoudend medisch afval, TLlampen,glas, papier en karton, niet risicohoudend medisch afval, restafval, e.a. .• Het personeel wordt geïnformeerd aan de hand van procedures op het intranet.• Er is regelmatige ophaling van de afval van de verpleeg- en technische afdelingen naar hetcontainerpark. Deze site is gelegen binnen het terrein van het ziekenhuis, op één centrale plaats, aanhet zicht onttrokken en op een locatie die gemakkelijk bereikbaar is voor de interne en externetransportmiddelen. De toegang tot de site is niet afgesloten voor onbevoegde personen.• Het lokaal voor risicohoudend medisch afval is permanent gesloten en goed verlucht. Aan debuitenzijde zijn alle vermeldingen aangebracht.91Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

• Er gebeurt preventieve ongediertebestrijding door een professioneel bedrijf in en rond deafvalopslagplaatsen.Tekortkoming• De opslagplaatsen voor niet risicohoudend afval (containerpark) moeten verboden worden vooronbevoegden. Dit moet duidelijk aangeduid worden aan de ingang van de centrale locatie.Aanbevelingen• De constructie van de plaatsen waar afvalstoffen vóór de definitieve ophaling zijn opgestapeldmoet zodanig uitgevoerd zijn dat accidenteel ontsnappende vloeistoffen, morsvloeistoffen enuitlogingen op een vloer terecht komen. Deze vloer moet voorzien zijn van opvanggoten envervolgens naar één of meerdere opvangputten kunnen geleid worden.• Om het ontstaan van microbiële broeihaarden te voorkomen moeten de inzamelruimten en delocaties waar de containers of perscontainers staan na elke ophaling gereinigd en indien nodiggedesinfecteerd worden.We bevelen aan om reinigingsschema’s op te stellen en toe te voegen aan de schriftelijkerichtlijnen over het opslaan en behandelen van ziekenhuisafval.• Wij bevelen aan dat de personeelsleden via duidelijke affiches met gekleurde flow-charts(stroomdiagrammen) kunnen kennis nemen van de interne instructies inzake de verschillendeafvalstromen. Het principe achter de stroomdiagrammen is gebaseerd op de prioriteiten die in dewetgeving worden vastgelegd voor de verwerking van afvalstoffen en voor risico’s tijdens hettransport en de manipulatie van het afval (cf. de aanbevelingen van OVAM).Drinkwaterdistributie (campus Bornem)Algemene vaststellingen• Patiënten en bezoekers krijgen flessenwater aangeboden.• Er zijn geen drinkwaterfonteinen aanwezig in het ziekenhuis.Aanbeveling• Het drinkwater uit het openbare waterleidingnet ondergaat op de terreinen van het ziekenhuisnog een ontkalkingbehandeling. Er bestaat dus een risico op bacteriële contaminatie van hetwater. Daarom bevelen wij aan om dit water regelmatig te analyseren op de microbiologischekwaliteitsnormen. De monsters moeten zodanig genomen zijn dat ze representatief zijn voor dekwaliteit van het verbruikte drinkwater in het ziekenhuis.92

Biotechnologie en bioveiligheidCampus BornemAlgemene vaststellingen• Wij noteren dat een toelating eerste gebruik werd verleend voor het uitvoeren van activiteiten inde L2-faciliteiten van het klinisch labo (tot 22 september 2010).• In het labo worden enkel biologische agentia gemanipuleerd met als maximale risicoklasse 2.Stalen voor BK-onderzoek worden niet geopend doorgestuurd naar UZ Brussel.• Risicohoudend medisch afval wordt in gele containers gedeponeerd en afgevoerd met deafvalstromen van het ziekenhuis.• Voor de hygiënische handontsmetting wordt gebruik gemaakt van desinfecterende gel. Hetpersoneel heeft de beschikking over een lavabo met niet-manuele bediening.Tekortkomingen• Er wordt beschermende kleding gedragen (vb. labojas). Deze beschermende kleding mag nietbuiten de ingeperkte zone gedragen worden (vb. tijdens de koffiepauze).• Het biorisicoteken staat niet op alle toestellen die biologisch materiaal van risicoklasse 2 ofhoger kan bevatten (vb. Eppendorf-centrifuge).Aanbevelingen• De arbeidsgeneeskundige dienst vormt een belangrijke schakel in de bioveiligheidsmaatregelentussen het personeel en de buitenwereld. Er moet een intensieve betrokkenheid van dearbeidsgeneesheer aanwezig zijn met regelmatige contacten tussen de arbeidsgeneeskundigedienst en het personeel van het bacteriologisch labo.• De beginselen van goede microbiologische praktijk bepalen dat de blootstelling van dewerkplek en het milieu aan pathogenen tot een minimum moet beperkt blijven. Dit verklaartondermeer waarom een L2-labo een voorbehouden toegang heeft, een zelfsluitendetoegangsdeur, de ramen gesloten blijven tijdens de manipulaties en het personeel een labojasdraagt. Dit betekent ook dat de administratieve activiteiten fysisch moeten gescheiden zijn vanhet laboratorium waar de manipulaties gebeuren en dat er geen bureaus binnen het laboratoriumgeplaatst worden.• Om ongewenste contaminatie met pathogene organismen te vermijden, mogen er geen papierendocumenten uitgewisseld worden tussen het L2-labo en andere administratieve kantoren.93Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

Campus WillebroekAlgemene vaststellingen• Wij noteren dat een toelating eerste gebruik werd verleend voor het uitvoeren van activiteiten inde L2-faciliteiten van het klinisch labo (tot 04 september 2018).• In het labo worden enkel biologische agentia gemanipuleerd met als maximale risicoklasse 2.Stalen voor BK-onderzoek worden niet geopend doorgestuurd naar UZ Brussel.• In het bacteriologisch labo staat een laminair-flowkast. Laatste keuring op 07/10/2009.• Risicohoudend medisch afval wordt in gele containers gedeponeerd en afgevoerd met deafvalstromen van het ziekenhuis.• In de ingeperkte L2-ruimte worden zeer veel papieren documenten bewaard (boeken,analyseverslagen, notitiebladen, boeken, bibliotheken, e.a.).• Voor de hygiënische handontsmetting wordt gebruik gemaakt van desinfecterende gel. Hetpersoneel heeft de beschikking over een lavabo met niet-manuele bediening.Tekortkomingen• Er wordt beschermende kleding gedragen (vb. labojas). Deze beschermende kleding mag nietbuiten de ingeperkte zone gedragen worden (vb. tijdens de koffiepauze).• Het biorisicoteken staat niet op alle toestellen die biologisch materiaal van risicoklasse 2 ofhoger kan bevatten (vb. centrifuge, broedstoof, koelkast, e.a.).Aanbevelingen• De arbeidsgeneeskundige dienst vormt een belangrijke schakel in de bioveiligheidsmaatregelentussen het personeel en de buitenwereld. Er moet een intensieve betrokkenheid van dearbeidsgeneesheer aanwezig zijn met regelmatige contacten tussen de arbeidsgeneeskundigedienst en het personeel van het bacteriologisch labo.• De beginselen van goede microbiologische praktijk bepalen dat de blootstelling van dewerkplek en het milieu aan pathogenen tot een minimum moet beperkt blijven. Dit verklaartondermeer waarom een L2-labo een voorbehouden toegang heeft, een zelfsluitendetoegangsdeur, de ramen gesloten blijven tijdens de manipulaties en het personeel een labojasdraagt. Dit betekent ook dat de administratieve activiteiten fysisch moeten gescheiden zijn vanhet laboratorium waar de manipulaties gebeuren en dat er geen bureaus binnen het laboratoriumgeplaatst worden.• Om ongewenste contaminatie met pathogene organismen te vermijden, mogen er geen papierendocumenten uitgewisseld worden tussen het L2-labo en andere administratieve kantoren.94

Bestrijding en preventie van ongedierteAlgemene vaststellingen• In het ziekenhuis worden de preventieve maatregelen uitgevoerd door een professioneel bedrijfvoor ongediertebestrijding.• Het betreft maatregelen tegen knaagdieren, kruipende en vliegende insecten.Aanbeveling• Op, in en rond de vier volgende locaties is het toepassen van preventieve maatregelenbetreffende ongediertebestrijding aanbevolen:o centrale afvalopslagplaats (inclusief de verzamelplaats voor etensresten)o mortuariumo centrale keukeno laboratoriaOpslag gevaarlijke productenAlgemene vaststellingen• Aan de hand van de verkregen inlichtingen en de documenten die ons werden gegeven, kunnenwij niet nagaan of de aanwezige gevaarlijke stoffen overeenstemmen met de aard en dehoeveelheden, zoals ze voorkomen op de lijst van als hinderlijk beschouwde inrichtingen (zierubrieken 16 en 17 van de bijlage 1 in titel I van het Vlarem).Tekortkoming• Er moet een lijst (register) opgehangen worden van alle gevaarlijke stoffen (irriterende,corrosieve, explosieve, oxiderende en schadelijke, Vlaremrubrieken 16 en 17) waarop vermeldstaan het gebruik, de hoeveelheden en de exacte plaats waar het product is opgeslagen.Aanbevelingen• Wij adviseren om het gemiddelde verbruik van gevaarlijke stoffen per jaar en per verbruiker teregistreren, op te volgen en grondig te evalueren.• Op een verpleegafdeling mag slechts een voorraad opgeslagen worden die nodig is voor hetverbruik van 1 week.• Afvullen naar kleine verpakkingen moet vermeden worden.95Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

MortuariumAlgemene vaststellingen• Enkel campus Bornem beschikt over een vergund mortuarium. De Vlaremnormen worden nietnageleefd. De directie heeft besloten om in de toekomst de activiteiten van de Vlaremrubriek35 (rouwkamers) niet langer op te nemen in de milieuvergunning.• De volgende procedure wordt toegepast op 2 campussen: bij overlijden van een patiënt in hetziekenhuis worden de lijken zo snel mogelijk en ten laatste binnen de 3 uur overgebrachtworden naar een rouwkamer, een afdeling anatomo–pathologie of naar een afzonderlijk enhiervoor geschikt lokaal. In dit laatste geval wordt het lijk binnen de 24 uur na het vaststellenvan het overlijden overgebracht naar een externe en vergunde rouwkamer.Aanbevelingen• De manipulaties van de stoffelijke overschotten mag enkel gebeuren door ziekenhuispersoneelmet kennis van de hygiënische aspecten in verband met overdraagbare aandoeningen.• Lijkverzorging door familieleden of door geestelijke begeleiders mag alleen toegestaan wordenonder toezicht van het ziekenhuispersoneel.LegionellabeheersingAlgemene vaststellingen• Het ziekenhuis maakt uitsluitend gebruik van stadswater.• Het water wordt onthard.• Er worden geen alternatieve beheersmaatregelen gebruikt.• Er zijn geen koeltorens aanwezig.• Er zijn tandartsunits aanwezig.• Er is een beheersplan aanwezig opgesteld in 2004.• Het sanitair warmwater wordt verwarmd door middel van boilers.Non-conformiteit96

• Er is een beheersplan aanwezig in het ziekenhuis, maar dit dateert van 2004. Sindsdien zijn erpraktisch geen wijzigingen meer aangebracht alhoewel de installatie reeds wijzigde. Eengrondige herziening van het beheersplan en de risicoanalyse is noodzakelijk. Ook het registermoet overeenstemmen met de risicoanalyse en het beheersplan. De installatie wordt niet grondigopgevolgd. Dit kan leiden tot risicovolle situaties in het kader van de legionellaproblematiek.97Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

Artikel XVII.InfectieziektenbeheersingAlgemene vaststellingen• De arts ziekenhuishygiëne, die ook hoofdgeneesheer is, werkt 0,5 FTE voor ziekenhuishygiëne.Er zijn 2 verpleegkundigen ziekenhuishygiëne, die respectievelijk 0,75FTE en 0,25FTE werkenvoor ziekenhuishygiëne. In de praktijk wordt één verpleegkundige als “gezicht” vanziekenhuishygiëne naar het personeel voorgesteld.• Het comité ziekenhuishygiëne komt 4x per jaar samen. Het team ziekenhuishygiëne komtwekelijks samen en overlegt ook regelmatig informeel.• De ziekenhuishygiënisten zijn vertegenwoordigd op het regionaal platform ziekenhuishygiëneen in verscheidene werkgroepen in en buiten het ziekenhuis.• Volgende verslagen zijn door het comité ziekenhuishygiëne besproken en goedgekeurd: hetjaarlijks beleidsplan 2009, jaarlijks activiteitenverslag 2008, jaarlijks werkingsverslag teamziekenhuishygiëne.• Er is gekozen om niet met referentieverpleegkundigen ziekenhuishygiëne te werken. Enerzijdsomdat er referentieverpleegkundigen voor andere thema’s werkzaam zijn, anderzijds omdat deomvang van het ziekenhuis het toelaat om met deze bezetting qua team ziekenhuishygiëne allesop te vangen.• Het ziekenhuis deed mee aan de campagnes handhygiëne. De informatie van de sensibiliseringhierrond is nog steeds duidelijk zichtbaar in het ziekenhuis.• De ABTBG kwam in 2008 en 2009 slechts 1 keer samen. Het jaarrapport werd ingediendvolgens het model BAPCOC.• De keuken van Bornem verzorgt sinds 1 december ook de maaltijden van Willebroek. InWillebroek zijn enkele hostessen die de voedselbedeling in goede banen leiden. Zij kregen eenopleiding en worden begeleid door de verantwoordelijke van de keuken in Bornem. De afwasvan Willebroek wordt in Bornem verwerkt na de maaltijden.• De verantwoordelijke pendelt in deze opstartfase dagelijks tussen Bornem en Willebroek waterg belastend is. De keuken in Bornem zorgt ook voor de warme maaltijden van hetkinderdagverblijf. De maaltijden worden koud naar het kinderdagverblijf gebracht, en wordendaar opgewarmd in 2 regeneratieovens.• Het laatste verslag van het FAVV dateert van oktober 2008.• Er zijn in 2009 twee gedocumenteerde vergaderingen geweest van het HACCP-team.• De opvolging van de MRSA-procedure gebeurt voornamelijk door de verpleegkundigeziekenhuishygiëniste die de isolatiemaatregelen checkt, en ook de transportfiches en98

ontslagdocumenten in orde brengt. Bij ontslag van een positieve patiënt wordt ook telefonischcontact opgenomen met de thuiszorg of de instelling.• Via het labopakket Glims wordt bij bepaalde positieve laboresultaten een automatische mailverstuurd naar het team ziekenhuishygiëne zodat isolatiemaatregelen snel kunnen opgevolgdworden.• Naast de verplichte registratie van MRSA en Clostridium registreert het ziekenhuis ookpneumonieën en bacteriemieën op intensieve zorgen.Sterke punten• De verpleegkundige ziekenhuishygiëne is zeer intens aanwezig op de werkvloer voor opleidingen controles, informatie en opvolging van isolaties.• Ze neemt initiatief om op al dan niet ludieke manier de verschillende personeelsgroepeninteractief te betrekken bij het verbeteren van de kwaliteit van ziekenhuishygiëne. Deziekenhuishygiëniste is zeer goed gekend op de werkvloer en de drempel om haar tecontacteren is bijgevolg klein.• Bevraagde medewerkers op de afdelingen heelkunde en geneeskunde op campus Bornemvonden vlot de verschillende procedures ziekenhuishygiëne. Er werd op de verschillendeafdelingen aangetoond dat er regelmatig controles handhygiëne geweest zijn en dat hieroverteruggekoppeld werd.• De verpleegkundige ziekenhuishygiëniste helpt ook in de praktijk om praktische problemen opte lossen op de werkvloer (vb. opnieuw inpakken van alle sets op OK na stofwolk) en ze zettezich actief in tijdens de campagne griepvaccinatie, in en buiten het ziekenhuis, bij personeel énpatiënten.• Op ZINET is veel informatie inzake procedures ziekenhuishygiëne gebundeld. Zo wordt er perkiem een overzicht gegeven van de recentste procedure en isolatiemaatregelen, extraachtergrondinformatie, folders en typebrieven die in het ziekenhuis gebruikt worden.• De drie verpleegkundigen in het comité zijn bewust uit verschillende settings gekozen om eenzo breed mogelijke input te hebben vanuit het werkveld.Non conformiteiten• Er werden in de keuken verschillende personen gezien met juwelen en horloges. Om een goedehandhygiëne te kunnen toepassen moeten de handen en onderarmen juwelenvrij zijn.• De keuken moet gesloten zijn voor onbevoegden zonder uitzondering voor personen waarvoorhet tot nu toe oogluikend werd toegestaan. Het keukenpersoneel en de dienst ziekenhuishygiënehebben dit al herhaaldelijk aangekaart. Het is aan de directie om een duidelijk standpunt in tenemen en stappen te ondernemen naar onbevoegden.99Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

• Het is niet toegelaten dat persoonlijke voedingswaren in de koelkast van de ziekenhuiskeukengestockeerd worden.• Daarnaast is het niet toegelaten dat iemand voedingswaren uit de keuken voor persoonlijkgebruik recupereert. Dit gebeurt momenteel door een zuster die voeding recupereert om uit tedelen aan bekenden.• In de koelkast van de ziekenhuiskeuken werden verschillende geopende verpakkingen vanlevensmiddelen (kaas) opgemerkt die niet correct verpakt waren en niet geëtiketteerd waren.Daarnaast was er een vervallen product aanwezig (Actimel).• Het comité ziekenhuishygiëne moet toezicht houden op de methode van wassen van linnen. Erkan geen document voorgelegd worden om de kwaliteit van de interne wasmethode tegaranderen.Tekortkomingen• Volgens het KB van 26/4/2007 (wijziging erkenningsnormen) moeten alle beslissingen diebinnen het comité ziekenhuishygiëne genomen worden, geacteerd worden in een register en alsadvies overgemaakt worden aan de directeur van het ziekenhuis. Er werd binnen ToezichtVolksgezondheid een standpunt ingenomen over de vorm van dit register, zodat bij controlessnel en overzichtelijk kan gezocht worden naar bepaalde thema’s zonder de volledige verslagente moeten doornemen. Dit stramien werd tijdens de audit overhandigd aan deziekenhuishygiëniste.• Het algemeen strategisch plan ziekenhuishygiëne is zeer summier opgesteld, niet besproken ofgoedgekeurd op het comité ziekenhuishygiëne en niet SMART opgemaakt.• Het is aan de directie en hoofdgeneesheer om stappen te ondernemen om de strikte toepassingvan de procedure handhygiëne ook te garanderen bij de artsen. Hierbij zijn het dragen van kortemouwen en het volledig vrijhouden van de handen en voorarmen, alsook het gebruik vanalcoholgel essentieel.• Noch in de procedure handhygiëne, noch in een aparte procedure Clostridium difficile, noch inprocedures voor het onderhoudspersoneel wordt de aandacht gevestigd op Clostridium difficileals indicatie voor het wassen van handen met zeep (zoals geformuleerd in de adviezen van deHoge Gezondheidsraad.)• In de procedure handhygiëne staat niet vermeld dat enkel korte mouwen aanvaardbaar zijn vooreen goede handhygiëne. Handen en voorarmen moeten vrij zijn. Dit geldt voor alleberoepsgroepen, inclusief artsen.• De zin: “Bij patiënten met een normale weerstand is handhygiëne niet noodzakelijk voorlichamelijk onderzoek, verpleegkundige handelingen als pols tellen, wassen van de patiënt enrecht leggen van kussens en dekens of sociale contacten zoals een hand geven.” die vermeldstaat in de procedure handhygiëne (binnen procedure bronisolatie) is in strijd met de100

aanbevelingen van de Hoge Gezondheidsraad ivm de indicaties voor handhygiëne, en hoortbijgevolg niet thuis in de procedure.• In 2005 al gaf de Hoge Gezondheidsraad volgend advies van : “Identificatie van gekoloniseerdeen /of geïnfecteerde patiënten en gezondheidswerkers is een zeer belangrijke stap in hetopsporen en controleren van MRSA-epidemieën. Het screenen van patiënten leidt tot eenvroegtijdige identificatie van ongekende dragers en zal het risico van blootstelling verminderendoor vroegtijdige isolatie en decontaminatie.”• In het ziekenhuis worden enkel gekende MRSA-dragers gescreend (uitgezonderd op Sp loc).Hierdoor resulteert het huidige MRSA-screeningsbeleid in een niet-realistisch beeld van MRSAin het ziekenhuis, met een onjuist cijfer voor nosocomiale MRSA. Te weinigeenpersoonskamers mogen geen reden zijn om niet te screenen. Het MRSA-beleid moetaangepast worden aan de realiteit binnen het ziekenhuis en niet omgekeerd. Om een realistischbeeld te krijgen is screening nodig.• De temperaturen van de koelkasten in de ziekenhuiskeuken moeten geregistreerd worden. Delaatste gedocumenteerde controle gebeurde op 23 oktober 2009.• De ingangscontroles van geleverde voedingsmiddelen in de ziekenhuiskeuken gebeurenonvoldoende, volgens de nota’s in de keuken ongeveer eens per maand of minder.• Er is slechts één handwasbak voorzien in de ziekenhuiskeuken, en deze staat in de ruimte waarmen charcuterie verdeeld. Deze ruimte is met plastiek afgesloten van de grote keuken. Deuitgietbak in de keuken wordt volgens de verantwoordelijke van de keuken niet als handwasbakgebruikt, enkel als uitgietbak. Bij verbouwingen moet hier rekening mee gehouden worden. Intussentijd is het belangrijk voldoende alcoholgel aan te bieden op verschillende plaatsen in dekeuken om handen te ontsmetten als ze niet zichtbaar bevuild zijn, zoals nu gebeurt.Aanbevelingen• De laatste opleiding ziekenhuishygiëne voor keukenpersoneel dateert van eind 2007-begin2008. Rekening houdend met de non-conformiteiten en tekortkomingen die vastgesteld werdenin de keuken raden we aan om een opleiding in te plannen in 2010.• Om handhygiëne nog beter te implementeren op de werkvloer raden we aan om allespoelruimten en afdelingskeukens te voorzien van de nodige alcoholdispensers, zeep,wegwerphanddoeken en reminders.• We raden aan de inhoud van de procedures voor het onderhoudspersoneel logisch op te bouwen.Het onderhoudspersoneel beschikt over de nodige informatie maar de richtlijnen (van propernaar vuil, WC als laatste poetsen) komen niet overeen in de opbouw van de procedure waareerst info wordt gegeven over het poetsen van het toilet en toiletbril, dan over deurklinken enlichtknopjes (punt 2.4. in procedure).101Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

• Aangifteplichtige infectieziekten worden momenteel niet doorgegeven aan ToezichtVolksgezondheid, noch via de behandelende artsen noch door het labo. We raden aan dat dehoofdgeneesheer in het kader van het besluit van de Vlaamse regering en het bijhorendeMinisterieel Besluit van 19/6/2009, waar de aangepaste lijst van te melden infectieziektenwordt opgelijst, de nodige stappen neemt om de procedure aan te passen en te implementeren.De hoofdauditor,De auditoren,Fierens KoenraadDaelemans MichaëlaMeeus VeerleVan Cauteren NeleVandommele Tania102